POLIANGETIS MICROSCPICO

I.

FUNDAMENTOS DEL DIAGNSTICO

Poliangetis microscpica (MPA) es la causa ms comn del sndrome pulmonar-renal de la hemorragia alveolar y glomerulonefritis, y es varias veces ms comn, por ejemplo, que la enfermedad de la membrana basal antiglomerular (enfermedad de Goodpasture).

Por lo general, incluye combinaciones de dos o ms de los siguientes:

Sntomas constitucionales inespecficos, como fatiga, mialgias, prdida de peso y fiebre.

Artralgias o artritis migratoria, ya sea oligoarticular o poliarticular. Prpura palpable, a veces con ulceraciones de la piel. Sensitivomotora mononeuritis mltiple. Hemorragia alveolar asociada con hemoptisis y compromiso respiratorio. La glomerulonefritis.

Anticuerpos frente al citoplasma (ANCA) son un complemento importante para el diagnstico, pero las pruebas serolgicas para estos anticuerpos tiene varios peligros potenciales. La mayora de los pacientes con MPA que son ANCA-positivo tienen anticuerpos dirigidos contra la mieloperoxidasa (MPO-ANCA).

ANCA prueba rara vez obviar la necesidad de confirmar el diagnstico por biopsia de tejido.

II.

CONSIDERACIONES GENERALES

Poliangetis microscpica (MPA) es una forma de vasculitis sistmica que puede afectar a muchos rganos importantes de una manera atroz o incluso mortales. El setenta por ciento de los pacientes con AMP tienen ANCA (ANCA). Ha habido una creciente reconocimiento de esta enfermedad en los Estados Unidos desde la Conferencia de Consenso de Chapel Hill en 1994 la nomenclatura de las vasculitis sistmicas. Muchos de los casos antes de entonces se considera que las formas de la poliarteritis nodosa, una enfermedad con la que comparte caractersticas sustanciales MPA. Una relacin an ms estrecha es la enfermedad de la granulomatosis de Wegener, que a menudo es muy difcil de distinguir de la MPA por motivos clnicos. Sin embargo, existen diferencias significativas entre MPA, poliarteritis nodosa y granulomatosis de Wegener en la afectacin de rganos, el tratamiento, la respuesta al tratamiento y el pronstico, por lo que

es importante distinguir entre estas formas principales de vasculitis sistmica. Tabla 34-1 compara las caractersticas de MPA con estas otras dos enfermedades.

El trmino "poliangetis" se prefiere a "poliarteritis" para MPA debido a la tendencia de la enfermedad a implicar venas, as como las arterias. La Conferencia de Consenso de Chapel Hill MPA definido como un proceso que (1) implica vasculitis necrotizante con depsitos inmunes pocas o ninguna, (2) afecta a los vasos sanguneos pequeos (capilares, arteriolas o vnulas) y, posiblemente, los buques de tamao medio, as, y (3) muestra un tropismo por los riones y pulmones. Con una incidencia de 4 casos por milln por ao, MPA es ms comn que la poliarteritis nodosa clsica, pero un poco menos comn que la granulomatosis de Wegener. MPA se presenta en personas de todos los orgenes tnicos, pero los estudios epidemiolgicos en los Estados Unidos muestran una predileccin por los blancos. La razn hombre: mujer es de aproximadamente 1:1. El paciente tpico es de mediana edad, pero la enfermedad puede afectar a personas de todas las edades. Varios estudios epidemiolgicos han tratado de dilucidar los factores ambientales asociados con el inicio de la vasculitis. Algunos autores han encontrado asociaciones con slice y la exposicin a disolventes. El vnculo ms fuerte entre una exposicin y MPA se refiere al uso de propiltiouracilo para el tratamiento de hipertiroidismo (un puado de otros medicamentos para otras indicaciones tambin han sido implicados, pero no tan

fuertemente). Anticuerpos anti-MPO se detectan con frecuencia en los pacientes tratados con propiltiouracilo, aunque el desarrollo de vasculitis es manifiesta slo en una pequea minora. III. HALLAZGOS CLNICOS

SNTOMAS Y SIGNOS Aunque MPA se clasifica apropiadamente como un "sndrome pulmn-rin", con respecto a este trastorno exclusivamente como una enfermedad que afecta a los riones y los pulmones es un importante error clnico potencial. Los cinco manifestaciones clnicas ms comunes de MPA son glomerulonefritis (casi 80% de los pacientes), la prdida de peso (> 70%), mononeuritis mltiple (60%), fiebre (55%), y una variedad de alteraciones cutneas (> 60%) .Hemorragia alveolar, en cambio, se produce en una minora comparativa: 12%. Las principales manifestaciones clnicas de MPA se muestran en la Tabla 34-2.

Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta Implicacin del tracto respiratorio superior en MPA se limita a los casos de rinitis o sinusitis leve de no destructiva. Otitis media serosa puede ocurrir en MPA, pero a diferencia de la granulomatosis de Wegener, la inflamacin granulomatosa est ausente. Algunos expertos consideran que la presencia de vasculitis de cualquier implicacin del tracto respiratorio superior como prueba de que el diagnstico es la granulomatosis de Wegener, no AMP. Las lesiones oculares en MPA (por ejemplo, epiescleritis, conjuntivitis, queratitis y escleritis

ocasionalmente) han sido reportados. Pulmones La principal manifestacin pulmonar de MPA es capilaritis, lo que conduce a hemorragia alveolar y, a menudo a hemoptisis (aunque este ltimo puede ser slo una indicacin tarda de sangrado). Las caractersticas radiolgicas tpicas de hemorragia alveolar se muestran en la Figura 34-1 .

Hemorragia alveolar, observado en hasta el 30% de los pacientes, est asociada con un peor pronstico. Fibrosis intersticial y pleuritis ocurrir en algunos pacientes con AMP. La fibrosis pulmonar se asemeja a la neumonitis intersticial usual en la presentacin clnica es cada vez ms reconocido como una manifestacin de la enfermedad del MPA. Muchos casos de fibrosis pulmonar se asocian con hemorragia alveolar anterior, pero la relacin precisa entre la hemorragia alveolar y fibrosis no est claro. Riones La afectacin renal es visto en al menos el 80% de los pacientes con MPA. La presentacin clsica de la enfermedad renal en MPA es una reminiscencia glomerulonefritis rpidamente progresiva de la granulomatosis de Wegener ( figura 34-2A ). Algunos pacientes, sin embargo, tienen deterioro renal que progresa ms lentamente, durante muchos meses. La afectacin renal tambin pueden presentar alteraciones urinarias como la proteinuria, hematuria

microscpica, glbulos rojos y arroja detectado durante la investigacin de otras caractersticas de la enfermedad. Hasta el 40% de los pacientes tienen 24-horas excrecin urinaria de protenas de ms de 3 g. Proteinuria de esta gravedad es considerado como un factor de mal pronstico para el resultado renal. Las caractersticas patolgicas de la enfermedad renal en MPA no se distinguen de otras formas de pauciinmune glomerulonefritis: a saber, una lesin necrosante, semilunar ( Figura 34-2B ). En comparacin con biopsias de pacientes con ANCA dirigidos contra la proteinasa 3, aquellos con MPO-ANCA tienen un patrn ms crnica de la lesin renal, con ms glomeruloesclerosis, atrofia tubular y fibrosis intersticial.

Sistema Nervioso Vascultica neuropata puede ser una complicacin devastadora de la AMP. La implicacin del nervio se produce normalmente en el patrn de una distal, polineuropata asimtrica, axonal (mononeuritis mltiple). Los primeros sntomas de la neuropata vasculitis suelen ser sensorial, con adormecimiento, hormigueo y disestesias. Debilidad muscular y atrofia seguir el infarto de los nervios motores ( Figura 34-3 ). La recuperacin de la neuropata vasculitis puede tardar meses, y algunos pacientes tienen dao nervioso residual despus de la enfermedad est controlada. Aunque las lesiones de los nervios perifricos tienden a dominar las caractersticas neurolgicas de MPA, el sistema nervioso central por vasculitis tambin se describe en esta enfermedad.

Piel Las manifestaciones cutneas de la MPA incluyen todas las lesiones cutneas asociadas con vasculitis de pequeos vasos (prpura palpable, ppulas, lesiones vesculo-ampollosas, y hemorragias en astilla). En la presencia de afectacin de mediano buque, lceras, ndulos, livedo reticularis, y gangrena digital puede ocurrir. Como con la mayora de las formas de vasculitis cutnea, las lesiones favorecer las extremidades inferiores. Sistema Musculoesqueltico Artralgias y artritis franca no especficos por lo general presentan temprano en el curso de MPA y responder muy rpidamente a la terapia. Los sntomas musculoesquelticos tambin pueden anunciar brotes de la enfermedad. La artritis es migratoria de MPA en la naturaleza y pueden asumir una variedad de patrones de conjuntos, de un sndrome pauci-articular de las articulaciones grandes a una poliartritis de pequeas articulaciones. Destructivas lesiones articulares no aparecen en AMP. IV. DATOS DE LABORATORIO

Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina y ensayos especializados en MPA se muestran en la Tabla 34-3 . Todas estas pruebas son adecuadas en la evaluacin inicial de los pacientes que muestran caractersticas compatibles con MPA. La exclusin de la enfermedad renal a travs de la cuidadosa realizacin de un anlisis de orina es esencial en la evaluacin y el seguimiento de todos los pacientes con AMP. La tasa de sedimentacin de eritrocitos y suero C-reactiva nivel de protenas son tiles en la evaluacin longitudinal de la actividad de la enfermedad. ANCA positivos los ensayos son a menudo un papel decisivo en lo que sugiere el diagnstico, pero los ttulos de estos anticuerpos se correlacionan poco en el tiempo con brotes

de la enfermedad. Por otra parte, aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados con MPA en la clnica son ANCA negativo (vase la seccin sobre las pruebas serolgicas , abajo). La capacidad de difusin del monxido de carbono puede ser utilizado como un indicador de hemorragia alveolar, debido a una hemorragia en los alvolos conduce a elevados mediciones de difusin de capacidad. Sin embargo, debido a la mayor sensibilidad de corte fino la tomografa computarizada, la capacidad de difusin del monxido de carbono ha sido reemplazado en gran parte como una pantalla para la hemorragia pulmonar activa.

Tabla 34-3. La evaluacin de laboratorio en poliangetis microscpico

PRUEBAS Biopsia de tejido Por definicin, MPA afecta los vasos sanguneos pequeos: arteriolas, vnulas y capilares. La glomerulonefritis es considerado el equivalente renal de la vasculitis de pequeos vasos (similar a la prpura palpable en la piel y capilaritis en el pulmn). Hallazgos de la biopsia renal, aunque no es especfico para el MPA, son suficientemente caractersticos para establecer el diagnstico en determinados contextos clnicos. Los estudios de inmunofluorescencia de biopsias renales en MPA confirmar la "pauciinmune" la naturaleza de la afectacin renal. MPA tambin puede

implicar arterias de tamao medio y las venas, pero tal medio vaso participacin no es esencial para el diagnstico. MPA es una prioridad en el diagnstico diferencial de las vasculitis leucocitoclstica en los pequeos vasos sanguneos de las lesiones cutneas. La presencia de hallazgos extracutneas y ANCA (particularmente si se dirige contra MPO) aumenta la probabilidad de MPA. Si es suficientemente profundo, biopsias de piel tambin puede demostrar la participacin de buques de tamao medio en la capa de tejido subcutneo dermis profunda. El hallazgo de la participacin de medio vaso elimina ciertas formas de vasculitis cutnea limitada a enfermedad de pequeos vasos (por ejemplo, hipersensibilidad vasculitis [vasculitis leucocitoclstica cutnea]) y Henoch Schnlein-Henoch. La participacin de ambas venas y arterias distingue MPA desde el clsico poliarteritis nodosa, que se limita a las lesiones arteriales. Los estudios de conduccin nerviosa Estudios de conduccin nerviosa son una parte importante de la labor de seguimiento de los pacientes con sntomas neuropticos. Estudios de conduccin nerviosa pueden revelar la caracterstica neuropata asimtrica, axonal sensitivomotora. Los nervios, como el nervio sural, mostrado de participar de esta manera son los principales candidatos para biopsia, con muestreo simultneo de la musculatura adyacente (por ejemplo, los gemelos). En algunos casos, la histopatologa de diagnstico de la vasculitis se limita al msculo en comparacin con el nervio, o viceversa. Aunque la participacin de pulmn puede ser una manifestacin florido del MPA, la demostracin de vasculitis en pulmn toracoscpica o biopsia abierta es a menudo difcil; capilaritis franca puede ser difcil de demostrar. Sin embargo, las biopsias de pulmn son a menudo esenciales para excluir otros procesos (por ejemplo, infecciones o neoplasias) si no existen otras opciones de tejido para una biopsia. Prueba serolgica para ANCA Tres cuartas partes de todos los pacientes con diagnstico clnico de la MPA son ANCApositivo. Una discusin completa de ANCA se encuentra en el captulo sobre la granulomatosis de Wegener. En MPA, el patrn clsico de la reactividad de suero en pruebas de inmunofluorescencia (con neutrfilos humanos como sustrato) es la tincin perinuclear (pANCA). En MPA, el patrn P-ANCA es generalmente causada por anticuerpos a la MPO, un componente de los grnulos primarios de los neutrfilos. Una variedad de condiciones nonvasculitic tambin pueden causar P-ANCA de inmunofluorescencia, pero estos resultados son usualmente causadas por anticuerpos contra antgenos no relacionados con vasculitis (por ejemplo, lactoferrina).

V.

TRATAMIENTO

MPA es uno de un puado de condiciones vasculticos que por lo general requiere que ambos glucocorticoides y un agente citotxico para controlar. El rgimen habitual para inducir la remisin en los pacientes con afectacin grave de rganos incluye altas dosis de prednisona (a menudo precedido por un 3-da "pulso" de metilprednisolona , 1 g / d) ms ciclofosfamida . La ciclofosfamida puede ser administrada ya sea diaria (por va oral) o intermitente (por ejemplo, mensual). Un meta-anlisis de varios ensayos pequeos no demostraron diferencias en la induccin de la remisin entre los dos regmenes de ciclofosfamida bsicos: tratamientos intermitentes (por ejemplo, el pulso intravenoso mensual) versus terapia diaria (dosis ms pequeas administradas por va oral). La tasa de recadas, sin embargo, pareca mayor entre los pacientes tratados con pulsos intermitentes. Ambos regmenes de administracin de ciclofosfamida tienen xito en la induccin de la remisin si se usan con cuidado. Los puntos importantes son que el medicamento se utiliza puntualmente cuando est indicado, y con las precauciones apropiadas. Todos los pacientes que estn recibiendo tratamiento para el MPA debe administrarse una sola fuerza trimetoprim -sulfametoxazol o 100 mg / da de dapsona como profilaxis contra Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii ) neumona.

Despus de la induccin de la remisin, los pacientes pueden cambiarse a cualquiera de azatioprina (hasta 2 mg / kg / d) o metotrexato (hasta 25 mg / semana, en el supuesto de que la disfuncin renal residual no se opone a esta medicacin). La duracin ptima de estos agentes de remisin de mantenimiento no est claro. En general, la continuacin de la azatioprina o metotrexato durante un perodo de 1 ao despus de la consecucin de la remisin es una recomendacin razonable. Una vez que el proceso inflamatorio ha sido controlada con el tratamiento inmunosupresor, los mdicos de atencin primaria puede iniciar terapias renales de conservacin de los pacientes con dao renal (control de la presin arterial, de conversin de angiotensina enzima inhibicin y restriccin de sal). COMPLICACIONES Si MPA se diagnostica y se trata a tiempo, los pacientes tienen una probabilidad alta (> 90%) de lograr remisiones de enfermedades. Aproximadamente un tercio de los pacientes sufren brotes de la enfermedad despus de la consecucin de la remisin. En general, el MPA se considera menos probable que la granulomatosis de Wegener a estallar. Desafortunadamente, con frecuencia produce dao significativo antes del reconocimiento de la enfermedad. Un estudio indic que la supervivencia renal a los 5 aos para los pacientes con esta enfermedad era slo el 55%, pero este pronstico puede haber mejorado un poco desde la amplia disponibilidad de pruebas de ANCA. El pronstico renal en MPA puede ser peor que la de la granulomatosis de Wegener, quizs debido a una mayor probabilidad de retraso en el

diagnstico en MPA, atribuible a la participacin de los rganos y sistemas menos. Otra gran invalidez asociada con la AMP dao de los nervios y la consiguiente debilidad muscular causada por la neuropata vasculitis.Por ltimo, la granulomatosis de Wegener, estrechamente relacionado con MPA a lo largo del espectro de vasculitis asociada a ANCA, ahora se sabe que estn asociadas con un alto riesgo de eventos trombticos venosos. Una mayor sospecha de esta complicacin, posiblemente causada por la afectacin de las venas por el proceso de vasculitis, tambin debe mantenerse en AMP.