HISTORIA CLINICA DATOS GENERALES Hospital: Regional de Ica Lugar: Ica Servicio: Medicina interna -Hospitalizacin N Cama: 10 Elaborador

de la Historia Clnica: ANAMNESIS: Tipo Directa FILIACION : Nombre: Edad: Sexo: Raza: Estado civil: Ocupacin: Religin: Grado de instruccin: Idioma: Fecha de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Ica Lugar de Nacimiento: Domicilio Actual: Ica Fecha de Ingreso: 21 03 12 (7:00 am) Rosa Huallanca Ormeo (hija) 26 03 2012 Mixta Persona responsable: Fecha de Historia Clnica: Tipo de Historia Clnica: Ica Toda su vida Casero de Lujaraja Distrito de Tate Tiempo en el Lugar de Procedencia:

Alicia Ormeo Tipacti 57 aos Femenino Mestiza Viuda Su casa Catlica Primaria incompleta Espaol 29 - 11 - 1954 Casero de Lujaraja Distrito de Tate -

ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Cada, temblor, prdida de fuerza, fiebre 40C, sudoracin, prdida del conocimiento Tiempo de enfermedad: 5 das Forma de inicio: Brusco Curso de la enfermedad: Progresivo Relato de la enfermedad: Familiar revela hace 5 das la paciente presento una cada al dirigirse al bao aproximadamente 1:00 am, luego present temblor en todo el cuerpo, disminucin de la fuerza para caminar y mantenerse en pie siendo ayudada por sus familiares, posteriormente presnt alza trmica cuantificada de 40C, no responda al llamado, se orinaba en la ropa, al despertar no reconoca a sus familiares los cuales decidieron traerla a este hospital ingresando por el servicio de emergencia aproximadamente 7:00 am.

FUNCIONES BIOLGICAS Hambre: Aumentado Sed: Aumentado Sueo: Tranquilo Orina: 4 5 veces al da, en bastante cantidad, como t cargado, espumoso Deposiciones: 1 al da, color amarillo

ANTECEDENTES PERSONALES

ALIMENTACIN: VIVIENDA: Desayuno: leche, t, tostada, pan frito Almuerzo: caldo, arroz con ensalada, poco pollo, sin sal Cena: caldo y arroz Pocas frutas y un promedio de 15 vasos de agua al da

Material: ladrillo y la otra mitad de caa, techo de caa Guayaquil con barro. N de habitaciones: 3 N de habitantes: 4 Servicios: agua y luz, no desage Otros: Tipo de vivienda: Rural Crianza de animales: 1 gato

VESTIMENTA: De acuerdo al sexo y la estacin Frecuencia de cambio: 1 vez al da Limpieza: Regular Higiene

OCUPACIN ACTUAL: Ama de Casa Anteriores: Fundo Agrcola Santa Catalina por ms de 5 aos, cosecha de vid, esprrago, etc Lugar: Campo

RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega HBITOS: Alcohol: niega Tabaco: niega Caf: A veces T: A veces Drogas: Niega Sedantes: Niega

ANTECEDENTES FISIOLGICOS GESTACIN: 9 meses Parto: eutsico en hospital, delgada y con bajo peso (no recuerda la cifra) LUGAR DE PARTO: Hospital ATENCIN DEL PARTO: Mdico DESARROLLO POS-NATAL:

Tipo de lactancia: Materna Tiempo de lactancia: No refiere Primeros pasos: No refiere Inicio de denticin: No refiere Primeras palabras: No refiere Control de esfnteres: No refiere Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Normal y completo Inmunizaciones: Completas

DESARROLLO SEXUAL: INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL: 19 aos APARICIN DE VELLO PUBICO Y AXILAR: No recuerda CAMBIO DE VOZ: No sabe PRIMERA RELACIN SEXUAL: 17 aos ULTIMA RELACION SEXUAL: No recuerda MENARQUA: 11 aos LTIMA MENSTRUACIN: hace 9 aos Nmero de gestaciones: 4 Nmero de partos: 4, todos eutsicos Nmero de abortos: 0

ANTECEDENTES PATOLGICOS ENF. INFANCIA: Ninguna ENF. ADOLESCENCIA, JUVENTUD, ADULTEZ: Fiebre tifoidea a los 15 aos, no recuerda el tratamiento

Diabetes Mellitus Dx hace 18 aos, inici tratamiento con Metfomina 500mg a veces al da durante una semana, luego es cambiada por insulina cristalina

Cataratas bilateral Dx hace 2 meses sin tratamiento Hipertensin arterial Dx hace un ao en tratamiento con captorpil 20mg/3da, tratamiento irregular Cirroris Dx hace 6 meses sin tratamiento, no refiere la causa ni el tipo

HOSPITALIZACIONES: Hospitalizaciones: ms de 15 veces por complicacin de la DM (Hiperglucemia) INTERVENCIONES QUIRRGICAS: Niega ALERGIAS: ninguno VACUNAS: Ninguno TRANSFUCIONES DE SANGRE: Niega ANTECEDENTES FAMILIARES Padre fallecido a los 65 aos, diabtico Madre fallecida de neumona a las 79 aos Hermanos: 4 vivos, 1diabtico Esposo: padeci de neumona hace 3 aos, falleci Hijos: 4 hijos, 1 con Hipertensin arterial, el resto sanos, el mayor de 20 aos y el ltimo de 16 EXAMEN FSICO ECTOSCOPA: Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad cronolgica, lcida, orientada en tiempo espacio y persona, en regular estado de nutricin e hidratacin, sentada, colaboradora, de tipo constitucional normosmico, piel y mucosas semi-hmedas, con va en mano izquierda . FUNCIONES VITALES P.A.: 130/80 mm Hg Frec. Cardaca: 66/min. Frec. Respiratoria: 20/min.

Pulso: 66 pulsaciones/min. T axial: 37 C EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL: De color trigueo, humedad y elasticidad conservada, temperatura de acuerdo al tiempo

FANERAS: CABELLO: Lacio, cantidad normal, distribucin de acuerdo al sexo, buena implantacin UAS: buena implantacin, delgadas de superficie lisa, consistencia dura, con estras longitudinales, regular estado de higiene, con llenado capilar menor a 2 segundos, onicomicosis en dedo gordo del pie izquierdo. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribucin de acuerdo a la edad y el sexo. SISTEMA LINFTICO: No presenta adenopatas. SISTEMA MUSCULAR: Msculo con trofismo, tonicidad y fuerza muscular conservada

EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: Tamao y forma normocfalo sin deformaciones ni movimientos involuntarios. CARA: Frente: Simtricas, pocas arrugas Cejas: Simtricas de color negras, de regular cantidad con buena implantacin y distribucin apropiada.

OJOS: Prpados: Simtricos, mviles, sin alteraciones. Pestaas: Color implantacin. negro, cortas, distribucin normal de buena

 Esclerticas: Con manchas y hmedas Conjuntivas: Plidas Corneas: Catarata bilteral PUPILAS: simtricas, reaccin normal a reflejos de acomodacin, consensual y fotomotor.

NARIZ: central y simtrica, fosas nasales permeables, presencia de vibrisas, sin desviaciones ni lesin alguna. Mucosa nasal: hmeda. OREJAS: Simtricos, el canal auditivo externo sin lesiones, con cerumen, con audicin conservada, en regular estado de higiene, transluminacin adecuada. BOCA: Labios: delgados, simtricos, color rosado, humedad y motilidad conservada, sin alteraciones. Mucosa oral: Color rosado oscuro, sin lesiones descamativas, sin manchas ni ulceraciones. Orofaringe: Mucosa de color rosado oscuro, paladar blando, sin presencia de exudado o lesiones. Encas: Sin alteraciones Lengua: Tamao normal, hmedo, saburral. CUELLO: Cilndrico, corto, se palpa la trquea que es central y mvil, no se palpan tumoraciones, ni adenopatas, no dolor ni aumento de temperatura.

APARATO RESPIRATORIO INSPECCIN Esttica Simtrico, no abovedamientos, no retracciones, ni deformaciones, glndulas mamarias presentes sin alteraciones, no circulacin colateral. Dinmica Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto. Amplitud: dentro de los lmites normales Tipo de respiracin: abdomio-torcico

 Expansin y elasticidad conservadas No presenta tirajes , ni retraccin

PALPACIN Expansin y elasticidad disminuida No tumoraciones, Sensibilidad conservada Vibraciones pulmonares No frmitos vocales conservadas en ambos campos

PERCUSIN Matidez conservada en ambos campos pulmonares

AUSCULTACIN Murmullo vesicular pulmonares pasa normal en ambos campos

Ausencia de ruidos agregados

APARATO CARDIOVASCULAR INSPECCIN Regin precordial sin alteraciones, no se observa choque de punta PALPACIN No se palpa choque de punta PERCUSIN No se realiz AUSCULTACIN Ruidos cardiacos de intensidad y ritmo normal No se auscultan soplos, Ruidos agregados

ABDOMEN INSPECCIN No alteraciones de pigmentacin. No se observan retracciones, ni estras. Ombligo de ubicacin central. No presenta circulacin colateral, hernias, tumoraciones, eventraciones ni araas vasculares PALPACIN No se palpan visceromegalias Sensibilidad conservada Depresible con temperatura conservada Puntos dolorosos: Signo de Blumblerg(-) , signo de Murphy (-)

HIGADO: Dentro de lmites normales. BAZO: Dentro de lmites normales. RION: Dentro de lmites normales. PERCUSIN Sonoridad de caractersticas normales. AUSCULTACIN Ruidos hidroareos 8 por minuto. APARATO GENITO-URINARIO Sin alteraciones, no puntos dolorosos, no globo vesical.

EXMEN NEUROLGICO Estado de conciencia, Glasgow 15/15 Actitud: en decbito dorsal activo Fascies: no caracterstica Marcha con apoyo Motilidad Activa y Fuerza Muscular: Conservado Flexin, extensin abduccin, aduccin, rotacin, pronacin, supinacin, lateralizacin, motilidad fina y cuenta dedos, posible en ambos hemicuerpos.

Fuerza Muscular: Conservada Motilidad Pasiva y Tono Muscular: no lo realiz REFLEJOS osteotendinosos: conservados SENSIBILIDAD: conservada en ambos hemicuerpos. No signos menngeos, ni movimientos involuntarios, no focalizacin. SISTEMA NERVIOSOS NEUROVEGETATIVO: Reflejo motor, consensual, de acomodacin, de convergencia conservado, control de esfnteres conservado. Funciones superiores sin alteraciones EXAMEN DE PARES CRANEALES: No se valor

Dx. De Signos y Sntomas Sntomas Cada Sudoracin Temblor Prdida de fuerza Fiebre Prdida de conocimiento

Signos

Polidipsia Polifagia Orina t cargado espumoso Bajo peso al nacer Dx. Sndromes Sindrome hipoglucmico Sindrome de Insuficiencia renal Sindrome Infeccioso Sindrome metablico ???? Hepatopata de origen a determinar

Dx. Diferencial Infeccin de etiologa a determinar Diabetes Mellitus descompensada Hemlisis Insuficiencia Heptica Dx. Presuntivo Diabetes Mellitus descompensada vs medicamentoso D/C insuficiencia renal crnica en evolucin D/C infeccin D/C hepatopata Dx definitivo Diabetes Mellitus tipo 1 Hipertensin Arterial

Hipoglicemia

de

origen

Plan de trabajo Dieta Control de glucosa en ayuno y post-pandrial Antgenos de superficie y anti-core HAV y anti-HAV Protenas de 24 horas Creatinina en plasma I/C Oftalmologa