SNDROME PIRAMIDAL

Est constituido por el conjunto de sintomas y signos que aparecen despus de la interrupcin parcial o total de la va piramidal (motilidad voluntaria). El haz piramidal nace, en parte, de las clulas piramidales de Betz, situadas en la capa V de la circuivolucin frontal ascendente (rea 4 de Brodmann). El resto de las fibras provienen de otras reas. Desde all, las fibras que constituyen el haz piramidal se dirigen hacia el tronco cerebral y la mdula, atravesando sucesivamente el centro oval, la cpsula interna (donde las fibras ms prximas a la rodilla toman el nombre de HAZ GENICULADO), el pie del pednculo cerebral, el pie de la protuberancia y las pirmides bulbares. En la parte inferior del bulbo, la mayor parte de las fibras cruzan la lnea media y descienden ocupando la profundidad de los cordones antero-laterales. Un pequeo contingente llega a la mdula sin cruzar la lnea media y desciende por la parte antero-interna del cordn anterolateral. El haz piramidal termina de 2 maneras: A)Las fibras que constituyen el haz geniculado abandonan la va piramidal a diferentes niveles del tronco cerebral para alcanzar los ncleos motores de los nervios craneanos (III y IV en el pednculo, Y, VI y VII en la protuberancia y IX, X, XI y XII en el bulbo). B)El contingente cortico-espinal termina en las neuronas del asta anterior de la mdula. El sndrome piramidal se caracteriza por la asociacin de signos deficitarios que traducen el compromiso piramidal y de signos de espasticidad que traducen la liberacin de la actividad motora refleja, normalmente integrada al sistema piramidal. La apancin de estos 2 componentes es habitualmente sucesiva en el tiempo: la parlisis es flccida al inicio y despus espstca. A) Fase flccida: La parlisis predomina en los msculos EXTENSORES (miembros superiores) y en los FLEXOEVERSORES (miembros inferiores). Se afectan mas los msculos mas volitivos (movimientos finos en miembros superiores). Parlisis flccida. Hipotona (se manifiesta ms en los movimientos de extensin). ABOLICIN DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. ABOLICION DE REFLEJOS CUTNEOABDOMINALES. Signo de Babinski presente. Signo de Hoffman presente. Si la lesin es unilateral y por encima de la decusacin bulbar, la parlisis ser CONTRALATERAL. En cambio, si la lesin radica por debajo de la decusacin, ser HOMOLATERAL, porque la mayora de las fibras piramidales se han decusado. B)Fase espstica: Se produce una contractura llamada piramidal o estado espstico. Se debe a la exageracin del reflejo miottico, como consecuencia de la hipertona de las fibras musculares fusoriales liberadas del control piramidal. La contractura espstica interesa a los msculos ms volitivos, con predominio sobre los flexores (miembros superiores) y sobre los extensores (miembros inferiores). HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA. Clonus y sincinesias (movimientos involuntarios que afectan a; un grupo muscular que no interviene normalmente en la accin voluntaria o automtica, ejecutada por el paciente). Marcha en hoz o guadaa.

ALTURA LESIONAL A) Corteza cerebral: Si la lesin es UNILATERAL, habr 1)Hemipleja NO proporcional que predomina (segn la localizacin de la afeccin), sobre el miembro superior, inferior o cara. 2)Crisis comiciales de tipo BRAVAIS-JACKSONIANO. 3)Trastornos sensitivos (astereognosia, abolicin sensitiva). 4)Trastornos del lenguaje (afasia de Broca o de Wernicke). 5)Trastornos de la visin (hemianopsias). Excepcionalmente, la lesin ser BILATERAL, debida a un tumor de la lnea media que comprime los 2 lbulos paracentrales. B)Cpsula interna: Generalmente, de causa vascular (rara vez por un tumor). Hemipleja total y PROPORCIONAL. El miembro superior, el inferior y la cara se encuentran afectados en forma equivalente. En general, es pura (a veces, se asocia a trastornos sensitivos en razn del compromiso simultneo del tlamo) (sndrome capsulo-talmico). C)Tronco cerebral: La hemipleja se denomina ALTERNA, porque al sndrome piramidal contralateral a la lesin, se asocia la parlisis de tipo perifrico de un nervio craneano, que es HOMOLATERAL a la lesin y que est ligada a la destruccin del ncleo de origen o del mismo nervio craneano en su trayecto intraparenquimatoso. 1)En el pednculo: Hemipleja cruzada. Parlisis facial CENTRAL. Parlisis HOMOLATERAL del III par (SNDROME DE WEBER) Parlisis CONTRALATERAL del III ( SNDROME DE FOVILLE PEDUNCULAR) 2)En la protuberancia: Hemipleja cruzada. Parlisis facial CENTRAL. Parlisis facial HOMOLATERAL. SNDROME DE FOVILLE PROTUBERANCIAL SUPERIOR. Si lo que se afecta es la protuberancia inferior habr: Hemiplejia cruzada que RESPETA LA CARA. Parlisis facial perifrica HO MOLATERAL (SNDROME DE MILLARD-GUBLER). Si hay parlisis HOMOLATERAL (SNDROME DE FOVILLE PROTUBERANCIAL INFERIOR). 3)En el bulbo: Trastornos cruzados (hemipleja, hemianestesia con disociacin de tipo siringomilico) + Trastornos directos (sndrome cerebeloso, sndrome de Claude-Bernard-Horner, trastornos de la deglucin por compromiso del velo) (SNDROME DE BABINSKIN-NAGEOTTE). D)Mdula: El compromiso piramidal puede ser uni o bilateral a)Unilateral:

SNDROME DE BROWN-SEQUARD Compromiso directo de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad profunda. Compromiso cruzado de la sensibilidad superficial (tctil, trmica y dolorosa). b)Bilateral: Parapleja o cuadripleja (segn el nivel lesional). Buscar la existencia de signos sensitivos (lmite superior). Presencia o no de reflejos de automatismo medular. SNDROME DE LA NEURONA-MOTRIZ PERIFRICA PARLISIS DE LA SEGUNDA NEURONA MOTORA PARLISIS ESPINOMUSCULAR Si la parlisis se debe a una lesin que asienta en la neurona motriz central (protoneurona o neurona piramidal), se denomina CORTICOESPINAL O SUPRANUCLEAR, mientras que cuando se debe a lesiones de la neurona motriz perifrica, se llama ESPINOMUSCULAR Mientras la neurona central es dinamgena, slo para la motilidad voluntaria e inhibe las otras motilidades, automtica, refleja y esttica, la neurona perifrica es un agente efector o ejecutor (final common path) o va terminal comn, hacia donde convergen las incitaciones de todas las clases de motilidad CUADRO PARA DIAGNSTICO DIFERENCIAL Lesin de la neurona motriz central Lesin de la neurona motriz perifrica (Parlisis corticoespinal) (Para lisis espinomuscular) La lesin asienta en cualquier punto de la va piramidal La parlisis abarca muchos msculos Es polimuscular y nunca monomuscular Hipertona o contractura Hiperreflexia osteotendinosa Abolicin reflejos cutaneoabdominales Clonus y sincinesias Babinski y Hoffman, presentes Atrofia muscular (por desuso) NO La lesin asienta en las astas anteriores medulares Puede afectar msculos aislados Hipo o atona muscular (flaccidez) Arreflexia Conservados NO NO Presencia de fasciculaciones

DIFERENCIAS ENTRE LA VA CORTICOESPINAL Y LA CORTICONUCLEAR O GENICULADA Via Corticoespinal Va Corticonuclear 2/3 superiores de la cuarta circunvolucin ascendente o prerrolndica (Clulas de Betz del rea 4 de Brodman) Brazo posterior de Cpsula interna 1/3 inferior de la cuarta circunvolucin frontal ascendente (Clulas de Betz: rea 8 de Brodman) Rodilla de la Cpsula interna

Base del Pednculo (Pes pedunculi) Ms externo Aqu se separan Desciende por la parte anterior de las estructuras que atraviesa Se cruza en el Bulbo (Decusacin de Las pirmides)

Ms interno (1/5 interno) Aqu se separan Se va hacia atrs (hacia la Calota peduncular) y se junta con la Cinta de Reil media Se cruza en el lmite superior de la protuberancia Se fragmenta en 2 6 3 hacesillos y baja acompaando a la va sensitiva (Cinta De Reil) Aqu da fibras para los ncleos motores bulboprotuberanciales (3, 4, 5, 6 y 7). Por Esto se llama Fascculo Corticonuclear Tambin, pero no ms bajo que el nivel cervical Axones de las clulas de los ncleos motores bulboprotuberanciales - races motoras y nervios motores craneanos que van a la periferia

Llega a la mdula La segunda neurona son los axones de las clulas de los ncleos motores de la cabeza del asta anterior

DIFERENCIAS ENTRE LA VA PIRAMIDAL DIRECTA Y CRUZADA

CRUZADA Se cruza en el BULBO (Decusacin de las pirmides) Lmite bulbomedular En la mdula pasa entre la cabeza y la base de las astas anteriores (Decapitacin de las astas anteriores) En la mdula, va por el cordn lateral contralateral Se cruza todo el contingente Se cruza por la comisura blanca anterior Una a una en el momento de terminar, a todo lo largo de la comisura blanca anterior medular. Cordn anterior homolateral Cruza una a una en la comisura blanca Anterior DIRECTA