ENFERMEDADES PARASITARIAS

TEMA 2: LEISHMANIOSIS

INTRODUCCIN Las leishmaniosis pueden ser definidas como un conjunto de enfermedades causadas por protozoos pertenecientes al gnero Leishmania, parsitos unicelulares que afectan a numerosas especies de mamferos incluido al hombre, siendo sus reservorios principales el perro y algunos roedores. Su transmisin se debe a la picadura infectante de un insecto vector, el flebotomo. En el caso del hombre, las leishmaniosis corresponden a un grupo de enfermedades que presentan diferentes formas clnicas: la visceral o Kala-azar, las cutneas (como el denominado botn d e oriente) y la mucocutnea. En relacin a la leishmaniosis canina, hay que sealar que es posiblemente una de las patologas de mayor frecuencia de presentacin en la clnica diaria. Cursa de forma crnica grave, con seales fenotpicas viscerocutneas y conduce a la muerte de los perros enfermos. Debido a esta elevada frecuencia de presentacin, la dificultad que supone un diagnstico precoz y la escasa eficacia de los tratamientos existentes, la leishmaniosis canina puede ser adems considerada como uno de los problemas sanitarios de mayor importancia, ya que el perro se comporta como el mayor reservorio mamfero del parsito y el responsable directo de la persistencia de la leishmaniosis humana en toda la Cuenca Mediterrnea.

ETIOLOGA Los protozoos del gnero Leishmania estn incluidos en el grupo de los flagelados, presentando dos formas a lo largo de su ciclo biolgico: - Una redondeada, denominada amastigote, localizada en las clulas del Sistema Mononuclear Fagoctico del hospedador vertebrado, carente de flagelo externo y de un tamao comprendido entre 3-5 m. -Otra forma flagelar o promastigote, presente en los hospedadores intermediarios (phlebotomos) y medios de cultivo. La clasificacin de las especies de Leishmania aceptada actualmente por la mayora de los autores es la electroforesis de isoenzimas, basada en la determinacin de los perfiles enzimticos de las distintas cepas. As, los parsitos de la misma especie que poseen idntico patrn enzimtico pertenecen al mismo zimodema (acrnimo MON). Por otra parte, a nivel prctico, las especies de Leishmania pueden ser agrupadas segn su tropismo orgnico en tres grandes bloques.

De todas las especies y subespecies del gnero Leishmania se ha identificado a Leishmania infantum como la nica especie parsita de los pases de la Cuenca Mediterrnea, y es la especie responsable de los procesos caninos y humanos, tanto en su forma cutnea como visceral.

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EPIDEMIOLOGA Distribucin geogrfica de la leishmaniosis Estas enfermedades estn ampliamente presentes por todo el planeta, estimndose que la sufren alrededor de 12 millones de personas en el mundo, aunque debido a la falta de un sistema de diagnstico preciso a nivel poblacional, el nmero de individuos infectados probablemente sea ms elevado. Segn los ltimos datos publicados por el Comit de Expertos de la OMS, aparecen unos 2 millones de nuevos casos al ao y la poblacin mundial en riesgo asciende a 367 millones de personas. TROPISMO Visceral Drmico Mucutneo ESPECIES L. donovani, L. infantum (LEISHMANIOSIS MEDITERRNEA) L. major, L. tropica, L. killicki,, L. mexicana L. amazonensis, L. peruviana, L. guyanensis, L. naiffi, L. lainsoni, etc. L. braziliensis, L. panamensis

En los pases de la Cuenca Mediterrnea el nmero de perros en riesgo de infeccin es de 11 millones. En Espaa se calcula que del 7-20% de los cnidos estn infectados por Leishmania, pudiendo alcanzar en zonas endmicas valores superiores al 35%.

Ciclo de vida de Leishmania spp. El ciclo de vida del parsito Leishmania es asexual y heteroxeno, es decir, tiene lugar en dos hospedadores diferentes: uno intermediario (mosquito flebotomo), que acta como vector, y uno definitivo, que es un vertebrado casi siempre mamfero (roedores, cnidos y hombre, principalmente). A lo largo de su ciclo vital, el parsito presenta distintos tipos morfolgicos que se caracterizan por la posicin relativa del kinetoplasto respecto al ncleo. As, podemos encontrar en este gnero la forma promastigote en el intestino del mosquito, que se caracteriza por tener forma de huso y presentar un flagelo en uno de sus extremos. El resto del ciclo se completa en los tejidos del mamfero, donde se encuentra la forma amastigote, que carece de flagelo visible y tiene aspecto redondeado.

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FLEBOTOMO DIFERENCIACIN A

PICADURA

PROMASTIGOTES
EN LA PARED INTESTINAL

AMASTIGOTES
REINVASIN

PICADURA
FAGOLISOSOMA

RUPTURA DEL MACRFAGO

FAGOCITOSIS

HOSPEDADOR VERTEBRADO MACRFAGO

REPRODUCCIN

El ciclo se inicia cuando las hembras hematfagas de flebotomo ingieren, con su picadura, formas amastigote de la piel del hospedador infectado. Los amastigotes se liberan en el intestino del mosquito y se transforman en promastigotes. Estos, en su primera fase (estadio procclico) no son infectivos, tienen capacidad de dividirse y una alta adherencia a las clulas epiteliales del tramo medio del tubo intestinal del insecto. A partir de los promastigotes procclicos se desarrollan las formas maduras o promastigotes metacclicos (estadio infectivo), que muestran muy poca adherencia a las clulas epiteliales, lo que les permite migrar a la trompa del mosquito. Adems desarrollan una serie de procesos para incrementar la resistencia a los mecanismos microbicidas del hospedador. Cuando el insecto vector pica al mamfero, las formas metacclicas son liberadas en el punto de inoculacin y estn transitoriamente expuestas a los componentes potencialmente letales del suero. En este momento se enfrentan a molculas del complemento, anticuerpos y clulas fagocticas, que van a ser capaces de eliminar hasta el 80% de los parsitos inoculados en la picadura. Sin embargo, un porcentaje de los promastigotes evade la lisis y es ingerido por clulas del Sistema Mononuclear Fagoctico (principalmente macrfagos), localizndose dentro de los fagolisosomas. En ellos los promastigotes se transforman en amastigotes y se mantienen en esta forma en el interior del hospedador, evadiendo o reduciendo el impacto de los mecanismos potencialmente destructivos para el parsito con los que estn equipados los macrfagos, tales como radicales de oxgeno, xido nitroso, enzimas lisosomales, etc.

TEMA 2: LEISHMANIOSIS Elementos que determinan la aparicin de un foco de leishmaniosis

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Los estudios epidemiolgicos cualitativos realizados sobre leishmaniosis han permitido conocer a la perfeccin los elementos estructurales de un determinado foco. Estos elementos principales seran las especies parsitas, los hospedadores susceptibles y reservorios silvestres, y las especies de Phlebotomus transmisoras, coexistiendo en un ambiente de condiciones ecolgicas apropiadas que permitan el contacto ntimo de las tres poblaciones y el desarrollo completo del ciclo biolgico de la leishmaniosis. Los hospedadores vertebrados del parsito sern sobre todo mamferos, siendo los ms frecuentes perros y humanos. De hecho en nuestro pas el reservorio principal de L. infantum es el perro, siendo la incidencia en esta especie independiente de la edad, sexo, raza o de la longitud del pelo. Ser muy importante para contraer la infeccin el hbitat en donde se desenvuelve el animal habitualmente. Adems de la especie canina, no hay que olvidar la importancia de otros reservorios como zorros y roedores en la persistencia del ciclo en hbitats silvestres. Con respecto al hombre, la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad es muy baja en pases desarrollados como el nuestro, debido a correctos estados de inmunocompetencia propiciados por la alta calidad sanitaria y nutricional. Sin embargo, los datos epidemiolgicos apuntan a que existe correlacin directa entre el nmero de casos positivos en perros y la transmisin de los parsitos al hombre, sobre en estados de inmunodeficiencia que facilitan el desarrollo de la enfermedad como son edades muy tempranas (bebs con el sistema inmunitario an inmaduro) o muy avanzadas (ancianos), terapias con corticoides prolongadas (transplantes de rganos, enfermedades autoinmunes), enfermos de SIDA, toxicmanos, etc. Otro eslabn en la cadena epidemiolgica son los vectores naturales de Leishmania, insectos de la Familia Psychodidae y Subfamilia Phlebotominae de la que existen varios centenares de especies en todo el mundo. En Espaa se han citado aproximadamente 10 especies de ellas, siendo P. perniciosus y P. ariasi las ms involucradas en la transmisin. La distribucin de estas poblaciones de dpteros es muy variada, encontrndose desde regiones hmedas hasta zonas ridas, y en altitudes comprendidas entre los 50 y los 1750 metros sobre el nivel del mar, es decir, desde valles y vegas hasta zonas montaosas. Los factores medioambientales necesarios e idneos son temperaturas medias de 15-20 C, zonas protegidas de la luz solar directa con humedad moderada y abundante materia orgnica de origen animal y vegetal (oquedades del terreno o de rboles, viviendas en ruinas, establos, gallineros, etc.). Su periodo de actividad es variable, totalmente dependiente de la climatologa, comenzando sobre el mes de Abril y terminando en Noviembre, aunque la fenologa de los mosquitos adultos depender de las diferentes reas geogrficas. Con estos factores epidemiolgicos mencionados, resulta comprensible la elevada prevalencia de la leishmaniosis canina en los pases de la Cuenca Mediterrnea.

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TEMA 2: LEISHMANIOSIS

PATOGENIA Primoinfeccin: resistencia o susceptibilidad Actualmente no estn perfectamente definidos los factores determinantes de la relacin especfica entre L. infantum y el reservorio canino, y de igual forma, de los mecanismos que intervienen en el desarrollo del proceso, desde la primoinfeccin hasta la terminacin de la enfermedad, y aunque se conocen muchos y variados aspectos de la respuesta inmune desarrollada como consecuencia de la infeccin por Leishmania, no estn claros los mecanismos involucrados en dicha susceptibilidad o resistencia al establecimiento de la infeccin. Una vez liberados los promastigotes infectantes y tras ser fagocitados por los macrfagos, se produce su diferenciacin en amastigotes en el interior de las vacuolas parasitforas. All los parsitos se multiplican, rompiendo los macrfagos, para liberarse e invadir nuevas clulas hospedadoras. Los amastigotes de Leishmania desarrollan una serie de mecanismos de resistencia y supervivencia, intra y extracelular, que posibilitan la diseminacin orgnica de la infeccin, con especial predileccin por rganos ricos en clulas mononucleares fagocticas. El modelo de infeccin por Leishmania condujo a la hiptesis de que la funcin de los anticuerpos in vivo para promover proteccin era limitada, aunque diversos datos que se poseen en la actualidad muestran que estn tambin implicados en el control de la leishmaniosis, aunque, una vez que los amastigotes se encuentran en el interior de los macrfagos, la resolucin de la infeccin depende predominantemente de los mecanismos inmunes mediados por clulas. La respuesta celular viene determinada por la accin conjunta de macrfagos, clulas B, distintas subpoblaciones de clulas T y las diferentes linfoquinas segregadas por todos ellos. El macrfago parasitado procesa los antgenos de Leishmania y los expresa en su superficie por un proceso mediado por el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (MCH-II). Los linfocitos Th se dividen en dos subpoblaciones en funcin de las linfoquinas que secretan: las Th1, encargadas de la produccin de IL-2 e INF-, y las Th2 que secretan IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. En lneas generales, se observa que el desarrollo de la enfermedad est relacionado con la respuesta Th2, mientras que la resistencia viene dada por la respuesta de tipo Th1. En los primeros momentos del establecimiento de la infeccin, el patrn de respuesta se decanta en un sentido o en otro, Th1 o Th2, y las linfoquinas secretadas ejercen su funcin de regulacin, favoreciendo la respuesta iniciada e inhibiendo la contraria. En perros la susceptibilidad cursa con escasa capacidad de linfoproliferacin (inmunidad celular deprimida) y altos ttulos de anticuerpos frente a Leishmania, es decir, se produce una respuesta humoral policlonal y desmesurada frente a los antgenos del parsito. Estas inmunoglobulinas aparecen ya desde las primeras fases de la infeccin, observndose en distintos rganos clulas plasmticas productoras de anticuerpos. Son bsicamente de tipo IgG, y sus niveles circulantes generalmente se corresponden con la intensidad de la infeccin, reflejando el grado y la duracin de la estimulacin antignica determinada por la carga parasitaria.

TEMA 2: LEISHMANIOSIS Por otro lado, las formas de resistencia estn asociadas con un aumento de la respuesta linfoproliferativa especfica con positividad a la Prueba o Test de Montenegro, junto con escasa presencia de anticuerpos circulantes.
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Por ltimo, la gran variabilidad demostrada por el patrn de enfermedad enfatiza la importancia del fondo gentico, de la inmunidad innata propia de cada individuo y de la influencia de multitud de factores externos (nutricionales, enfermedades concomitantes, etc.) en el desarrollo y establecimiento de la infeccin.

Mecanismos patognicos En leishmaniosis canina aparece, como elemento patognico primario, una reaccin inflamatoria de tipo proliferativo que se va extendiendo, produciendo una alteracin estructural y funcional de los rganos afectados. Las poblaciones celulares que constituyen estos focos granulomatosos son macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas. Con posterioridad se constituyen procesos de tipo degenerativo como consecuencia de las alteraciones del metabolismo celular, y que resultan de gran importancia en determinados rganos como el hgado, rin, piel, etc. De igual forma, la hiperplasia retculoendotelial existente, representada en lneas generales por un aumento de clulas plasmticas y macrfagos junto a una disminucin de linfocitos T, desencadena un desequilibrio inmunitario con profundas consecuencias inmunopatolgicas. Se produce una estimulacin policlonal de clulas B, que se traduce en una masiva produccin de inmunoglobulinas especficas e inespecficas, que al unirse a los antgenos del parsito y fracciones del complemento forman inmunocomplejos. Estos inmunocomplejos son detectables en el torrente sanguneo (Ic circulantes) y depositados en diversos tejidos como bazo, hgado, piel y barreras naturales de filtracin (rin, cuerpos ciliares del ojo, plexos coroideos).

SINTOMATOLOGA Clnicamente, la leishmaniosis visceral canina se puede definir como una enfermedad parasitaria de evolucin crnica de muchos meses o aos. Comienza de una forma silente u oculta, ya que su periodo de incubacin es prcticamente asintomtico. Adems es muy variable, oscilando entre pocos meses hasta aos, e incluso la prctica totalidad de la vida del perro. Esta enorme variabilidad es dependiente de complejos mecanismos inmunitarios especficos, que tanto en calidad como en cantidad, condicionan el desenlace de las infecciones. A partir de estos momentos, la parasitosis comienza a hacerse patente, apareciendo de forma seriada un conjunto de variados sntomas que progresivamente van empeorando la salud de los perros. La prdida paulatina de peso, cambio de carcter con apata, tristeza y debilidad, o alteraciones en la piel, son por lo general los primeros sntomas en aparecer. Su evolucin, ms o menos lenta, conduce inexorablemente a la muerte del animal, ya que las graves lesiones producidas en rganos vitales (hgado, rin, sistema inmunitario, etc.) hacen de esta enfermedad una de las ms graves cuando no se 6

TEMA 2: LEISHMANIOSIS diagnostica precozmente. Estos estados de susceptibilidad o predisposicin a padecer la leishmaniosis, (parasitosis) contrastan con aquellos otros perros resistentes que son capaces de portar a los parsitos de por vida (parasitismo), sin padecer los signos evidentes de la enfermedad. La evolucin clnica, por tanto, puede cursar tambin de forma variable. As, existen formas de resistencia, que engloban a individuos que autocuran (Formas Regresivas) y aquellos que mantienen un estado de latencia durante mucho tiempo, siendo calificados como Formas No Evolutivas. Las formas susceptibles tienen que ser entendidas como aquellas infecciones caninas que tras el periodo de incubacin (generalmente corto), evolucionan de una formas ms rpida y grave durante varios meses, alterndose funciones orgnicas vitales consecuencia del mal y desorbitado control inmunolgico del parsito y apareciendo, por consiguiente, el llamativo abanico de sntomas que caracteriza a esta enfermedad.
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EVOLUCIN CLNICA

INFECCIN SUSCEPTIBILIDAD
SINTOMATOLOGA

RESISTENCIA
AUSENCIA O ESCASA SINTOMATOLOGA

PARASITOSIS

PARASITISMO

FORMAS PATENTES

FORMAS LATENTES

FORMAS EVOLUTIVAS
OLIGOSINTOMTICAS
SIN TRATAMIENTO

FORMAS PRECLNICAS

FORMAS NO EVOLUTIVAS

FORMAS REGRESIVAS
CURACIN?

CON TRATAMIENTO

POLISINTOMTICAS

PRONSTICO DESFAVORABLE
(50-60%)

PRONSTICO FAVORABLE
(40-50%)

Hasta la fecha, la cantidad y tipos de sntomas de leishmaniosis, junto a la aparicin de determinadas alteraciones analticas (hematologa y bioqumica sangunea), eran los aspectos ms valorados para una posible puesta en prctica de una terapia especfica. Sin embargo, con frecuencia suelen aparecer perros con sintomatologa externa en los que las funciones orgnicas parecen no estar alteradas, y viceversa, es decir, sujetos con graves signos de insuficiencia (renal, heptica, de coagulacin, etc.) y que por el contrario no muestran los signos de la leishmaniosis. Estos estados de susceptibilidadresistencia tan variables entre individuos, y que dificultan mucho los juicios mdicos en 7

TEMA 2: LEISHMANIOSIS cuanto al pronstico, tienen que ser salvados gracias al uso conjunto de otras herramientas, como son las inmunolgicas, que permitan adems de un diagnstico fiable, predecir el estatus del paciente y su posible evolucin. A pesar de la variabilidad sintomtica, existe una tnica general evolutiva y de correlacin de sntomas, caracterizado en una primera fase o periodo por la aparicin de un sndrome general de hipertermia, apata, debilidad e indiferencia frente a estmulos provocados, estrechamente correlacionado a una paulatina prdida de peso, anorexia y paresia del tercio posterior. En estas primeras fases suelen aparecer otra serie de sntomas bien de tipo gastroentrico (diarreas), poliadenitis, alteraciones hemovasculares (sobre todo en forma de epistaxis) o determinadas alteraciones cutneas. El verdadero inicio patente de la enfermedad o segundo periodo queda caracterizado por la asociacin entre la progresiva prdida de peso y el inicio de las alteraciones cutneas (depilaciones). El pelaje pierde brillo y densidad, apareciendo zonas alopcicas circunscritas en la cara, alrededor de los ojos, orejas o en los relieves seos. En estas zonas y de manera difusa, aparece una descamacin (dermatitis exfoliativa) que suele ser muy llamativa. En los relieves de las extremidades, orejas y prpados, comienzan a aparecer lceras hmedas y rojizas de difcil cicatrizacin que van aumentando de tamao. Conjuntamente suelen estar presentes la hipertrofia ganglionar, onicogriposis y epistaxis. En algunos animales, como consecuencia del desorden inmunitario, pueden aparecer signos evidentes de prdida de visin por la inflamacin de la cornea (queratitis), la cual se vuelve azulada o blanquecina, as como un sensible cambio de conducta motivado por los numerosos daos orgnicos. Por ltimo, el tercer periodo lo comprende la fase terminal de la enfermedad, caracterizado por un estado caquctico y entrando los animales en un estado comatoso de desenlace fatal.
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SNTOMAS
AFECCIONES CUTNEAS (DEPILACIONES, DESCAMACIONES, ULCERACIONES) HIPERTROFIA GANGLIONAR DEBILIDAD, APATA ADELGAZAMIENTO ONICOGRIPOSIS EPISTAXIS ANOREXIA PARESIA EXTREMIDDES POSTERIORES CONJUNTIVITIS RINITIS SIGNOS RENALES DIARREA CATARRO RESPIRATORIO DOLOR HIPOCONDRIAL DERECHO FRECUENCIA 86,27 % 76,47 % 62,34 % 56,86 % 43,13 % 29,41 % 28,57 % 24,99 % 19,60 % 17,64 % 13,72 % 13,63 % 11,76 % 5,88 %

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Anlisis biopatolgicos El estudio analtico en leishmaniosis canina tambin es muy variado y complejo, debido a las mltiples alteraciones acontecidas a nivel orgnico. Destacan la anemia tanto por disminucin del nmero de eritrocitos como hemoglobina. Junto con la trombocitopenia y deplecin de protrombina, se producen hemorragias a nivel de mucosas sobre todo nasal y en forma de epistaxis. Existe tambin aumento de la velocidad de sedimentacin globular. A nivel leucocitario es ms usual detectar leucopenia en fases de estado o avanzadas de enfermedad con linfopenia y neutrofilia relativa. En definitiva una pancitopenia mucho ms acusada conforme transcurre el proceso. Otro dato analtico de gran constancia es el desequilibrio proteico o disproteinemia con hiperproteinemia. El trazado electrofortico es caracterstico, con disminucin de la fraccin albmina (a causa del fallo heptico y a la prdida de protenas por orina), escasas o moderadas alteraciones de las alfas y beta globulinas y significativo aumento de las gammaglobulinas (debido a la exacerbada respuesta inmune de humoral por estimulacin policlonal de clulas B, que da lugar a la produccin de grandes cantidades de anticuerpos o inmunoglobulinas, pertenecientes a la fraccin gamma). Las pruebas de funcionalidad renal tambin son tiles desde el punto de vista clnico, observndose un aumento del nitrgeno ureico en sangre, creatinemia aumentada, presencia de proteinuria, hematuria y cilindros en el sedimento. Por ltimo decir que el metabolismo lipdico y alteraciones del transporte del colesterol son de gran constancia de presentacin.

LESIONES Respecto al cuadro lesional de la leishmaniosis canina, hay que apuntar que una vez generalizada la infeccin se producen alteraciones en la prctica totalidad del organismo. Existe una marcada evolucin a la cronicidad con procesos inflamatorios en primera instancia de tipo proliferativo y posteriormente de tipo degenerativo, junto a lesiones de origen inmunopatolgico sobre todo a nivel de rganos linfoide y rin. La hematopoyesis va alterndose, disminuyendo con el transcurso de la enfermedad dando lugar a una mielopata involutiva arregenerativa con deplecin de las series eritoblstica, leucoblstica y megacarioblstica junto con un aumento de plasmocitos y depsito de hemosiderina. A nivel de rganos linfoides, bazo, ganglio linftico, etc., en procesos agudos e iniciales, predominan los fenmenos hiperplsicos con hipertrofia de folculos linfoides y centros germinativos con abundantes linfoblastos. En zonas paracorticales existe una disminucin en la poblacin de linfocitos y aumento de macrfagos y clulas plasmticas. As mismo se aprecian fenmenos de hemosiderosis que le confiere un aspecto hemorrgico a los ganglios linfticos. En fases avanzadas o crnicas predominan los fenmenos de linfocitolisis a nivel de centros germinativos e intensa plasmocitosis a nivel medular.

TEMA 2: LEISHMANIOSIS A nivel heptico la secuencia lesional comienza con una hepatitis serosa aguda con intenso edema inflamatorio e hiperemia pasiva, que configura un hgado de estasis y que junto a fenmenos de esteatosis pueden dar apariencia de hgado en nuez moscada. Con posterioridad, debido a las alteraciones vasculares y daos endoteliales, se inician los procesos degenerativos. Conjuntamente son observables fenmenos de tipo proliferativo que configuran una hepatitis Hepatits granulomatosa. Finalmente, como consecuencia de los trastornos vasculares y procesos degenerativos, se inician los fenmenos de necrosis simple celular que conducen a una hepatiis necrtica centrolobulillar. A nivel digestivo es muy frecuente la gastritis y enteritis catarral aguda, para con posterioridad observar enteritis necrtico-descamativa y soluciones de continuidad de la lmina epitelial. Este cuadro desencadena un sndrome de malabsorcin. Por ltimo, el hecho inmunopatolgico quizs de mayor importancia en los pacientes parasitados por L. infantum es la instauracin de una insuficencia renal aguda o crnica consecuencia del depsito de inmunocomplejos a nivel glomerular. El cuadro lesional renal puede ser variado, detectndose estados de solo glomerulonefritis de cambios mnimos acompaados generalmente de pocas imunoglobulinas circulantes, en estados precoces de la enfermedad, hasta diferentes tipos de glomerulonefritis membranoproliferativa y nefritis intersticial en pacientes con enfermedad renal crnica ya desarrollada.
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DIAGNSTICO La mejor prevencin de la enfermedad y sus consecuencias, pasa necesariamente por su diagnstico precoz. Los anlisis sistemticos y anuales de los perros que habitan en zonas de riesgo y el diagnstico precoz de los casos sospechosos, garantizaran un control de la endemia canina y de su difusin. Diagnstico clnico-epidemiolgico Clsicamente la leishmaniosis canina ha sido diagnosticada a partir de criterios clnicos basados en la sintomatologa de los perros enfermos. Este hecho motiva forzosamente un diagnstico tardo de la leishmaniosis y por lo tanto un pronstico ms desfavorable. La evolucin lenta que caracteriza esta enfermedad y que puede ser portada durante aos o incluso toda la vida del animal, motiva la aparicin en el tiempo de esos variados y mltiples sntomas que comentbamos de caquexia, alopecias, lceras, anemia, etc. Estos diagnsticos clnicos siempre tardos, pueden ser evitados con el uso de mtodos de diagnstico serolgico, basados en la deteccin de anticuerpos en sangre de una forma rutinaria en los perros que habitan zonas endmicas de leishmaniosis. La extraccin de una muestra sangunea al ao, garantizara el diagnstico precoz de la infeccin y por lo tanto, la eficacia de los tratamientos utilizados. Finalmente, para los propietarios de perros resulta imprescindible conocer el hbitat de desenvolvimiento de sus animales, ya que la existencia de antecedentes de leishmaniosis, tiene que servir de alerta para poner en prctica las convenientes 10

TEMA 2: LEISHMANIOSIS medidas de prevencin. La Pennsula Ibrica es en su prctica totalidad endmica de leishmaniosis canina, existiendo determinados focos de transmisin de alto riesgo.
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Diagnstico parasitolgico Basado en la observacin del parsito, bien en su forma amastigote procedente de los animales parasitados o de promastigote a partir de medios de cultivo especficos. Son utilizados en la actualidad las biopsias por aspiracin de mdula sea o de ganglios linfticos superficiales. En clnica canina se practican generalmente sobre cresta iliaca, esternn y ganglios poplteos o preescapulares. Sobre la base de las lesiones ulceradas tambin puede tomarse material rico en amastigotes de Leishmania. Esta tcnica aunque la ms definitiva para confirmar la infeccin, tiene los inconvenientes de su falta de sensibilidad (diagnstico de falsos negativos) y la imposibilidad de realizacin durante la fase de incubacin, ya que los rganos linfoides en los que se localizan los parsitos todava no se encuentran inflamados. De forma indirecta puede realizarse el diagnstico a travs del cultivo del material obtenido en medios de cultivo no definidos. En estos tras su transformacin a promastigotes y posterior multiplicacin, podrn ser evidenciados a partir de los 3-5 das de cultivo. Actualmente tambin existen tcnicas basadas en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con resultados an muy variables y de poco valor diagnstico para la leishmaniosis canina.

Diagnstico inmunolgico Con toda seguridad, el diagnstico ms fiable para esta enfermedad tiene que ser el basado en la deteccin de respuesta inmunolgica frente al parsito, el cual garantiza su positividad transcurridos aproximadamente dos meses desde que se produce la infeccin del perro. Esta medida preventiva posibilita una mayor efectividad teraputica de los medicamentos empleados, los cuales resultaran poco vlidos en fases avanzadas de la enfermedad. En leishmaniosis visceral, tanto canina como humana, el parsito genera desde las primeras semanas, una fuerte respuesta de anticuerpos que pueden ser puesta de manifiesto mediante determinadas tcnicas de inmunodiagnstico. Existen dos mtodos especialmente utilizados por los laboratorios, llamados inmunofluorescencia indirecta (IFI) e inmunoenzimtica ELISA que permiten fiables y precoces diagnsticos . Para IFI el antgeno utilizado son promastigotes ntegros formolados, utilizando como conjugado una anti-IgG de perro marcada con isotiocianato de fluorescena. El ttulo lmite de seropositividad es variable, siendo generalmente considerado como fiable el mayor o igual a 1/80. En ELISA el antgeno empleado es una protena soluble, pudiendo ser utilizada al completo (SLA) o alguna en concreto obtenida a partir de ingienera gentica. El conjugado empleado es una anti-IgG de perro marcada con peroxidasa.

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TEMA 2: LEISHMANIOSIS Su realizacin requiere de una pequea muestra de sangre del animal sospechoso para su anlisis en laboratorios especializados que cuentan con el aparataje apropiado. La seropositividad de un perro sospechoso, implica por tanto que est infectado por Leishmania, independientemente que manifieste o no la enfermedad, y que tiene que ser analizado en profundidad para determinar la existencia o no de daos orgnicos que imposibiliten la recuperacin total. La determinacin de los niveles de anticuerpos en sangre, permiten no slo la deteccin precoz y segura de los perros con leishmaniosis, sino que adems resulta totalmente necesaria en el seguimiento de los perros tratados, ya que la evidencia de la efectividad teraputica con GlucantimeR (tratamiento leishmanicida de eleccin), se ve reflejada en un descenso de la cantidad de anticuerpos en sangre como consecuencia de la muerte de los parsitos. Adems existen igualmente kits de diagnstico rpido (basados en tcnicas inmunocromatogrficas) que emplean como antgeno extractos solubles totales del parsito (Fig. 5). De los Kits existentes en el mercado ninguno presenta los niveles de seguridad diagnstica apropiados para la prctica clnica diaria. En estudios seroepidemiolgicos, las tcnicas de IFI y ELISA han resultado las ms eficaces y fiables, permitiendo en diferentes pases el conocimiento de la distribucin de esta parasitosis y de su prevalencia. La tcnica de IFI sigue siendo el mtodo de referencia del inmunodiagnstico en la prctica epidemiolgica y clnica, a pesar de ser realizada nicamente en laboratorios equipados. Su casi total especificidad, no emitiendo falsos diagnsticos positivos, y su sensibilidad superior al 90%, han hecho de este mtodo el ms fiable despus de tres dcadas de su desarrollo y puesta en prctica. La evaluacin pronstica de los perros seropositivos, es quizs el punto ms delicado en la prctica clnica, ya que un no despreciable porcentaje de perros an no bien determinado, podra considerarse como poblacin canina resistente, entre los cuales se encuentran las formas latentes no evolutivas y las formas resolutivas o de autocuracin. Segn algunos autores, un 10% de la poblacin canina infectada podra ser resistente, mientras que el resto son formas sintomticas ya establecidas o perros en fases preclnicas de futuras leishmaniosis. Esta clasificacin aunque correcta, es incapaz de discriminar an con las tcnicas existentes entre poblacin resistente y poblacin en fase preclnica o de incubacin (50% aproximadamente), ya que la ausencia de sntomas o alteraciones analticas es comn, as como la presencia de determinados niveles positivos de anticuerpos en sangre. La tcnica de IFI por sus caractersticas y permitir la titulacin de los niveles de anticuerpos anti-Leishmania de forma rutinaria, es la que presenta cierto valor pronstico en el estudio de los casos, ya que bajos niveles de IgG especficas y su descenso (seroconversin) despus del tratamiento, son indicios de la eficacia teraputica. Los anlisis biopatolgicos y el diagnstico asertivo del caso (parasitoscpia e inmunolgico), son las pruebas especficas para el seguimiento de los casos tratados y su evaluacin pronstica. De todos estos, nicamente la tcnica de IFI ha demostrado valor pronstico, ya que la eliminacin de parsitos en los tratamientos exitosos, se ve acompaado de seroconversin hasta niveles por
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TEMA 2: LEISHMANIOSIS debajo del umbral establecido, generalmente de 1/80. El resto de las tcnicas serolgicas no detectan estos cambios o son tcnicas especficas de laboratorios especializados.
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Otros mtodos de inmunodiagnstico A lo largo de los ltimos aos se han desarrollado estudios especficos centrados en la bsqueda de antgenos del parsito reconocidos por perros con Leishmaniosis visceral canina y que puedan ser empleados en el serodiagnstico de la enfermedad. Gracias a estos ensayos, muchos antgenos de Leishmania infantum han sido aislados y caracterizados. Antgenos como las protenas cidas LiP2a y Lip2b, la protena ribosomal P0, las histonas H2A y H3, las protenas de choque trmico Hsp70, Hsp83 y la protena Kmp11. En estos estudios se ha analizado la respuesta inmune humoral contra estos antgenos clonados en perros infectados experimentalmente con L. infantum. La prevalencia de anticuerpos especficos contra estos antgenos recombinantes en perros con leishmaniosis visceral canina ha sido determinada, y los resultados han mostrado que estos antgenos representan herramientas vlidas para el serodiagnstico de la enfermedad, bien por ser reconocidos de forma temprana en la infeccin, bien por ser tiles como marcadores moleculares de valor pronstico en la evolucin clnica de la infeccin. Posteriormente se han realizado diferentes estudios basados en la comparacin entre las dos tcnicas ms frecuentemente utilizadas en el diagnstico de la leishmaniosis canina, IFI y ELISA, utilizando el habitual extracto soluble como antgeno, frente a un antgeno multicomponente recombinante llamado Protena Quimera de Leishmania infantum (formada por las protenas LiP2a, LiP2b, LiP0 y H2A) que es el antgeno utilizado tanto para la tcnica ELISA PQ como para el Kit de diagnstico rpido. En estos estudios se han analizado sueros caninos procedentes de perros sanos, de perros con otras patologas diversas propias de la especie y sueros de perros con leishmaniosis confirmada por otras tcnicas. A travs de estos estudios se pudo observar la fiabilidad diagnstica de la protena Quimera, que viene determinada por su especificidad y sensibilidad, a la que se suma el posible valor pronstico de resultados, por cuanto es capaz de detectar seropositividad en aquellos perros susceptibles con enfermedad establecida (formas sintomticas) o evolutiva (formas latentes en fase preclnica), y ser negativa en aquellos perros presumiblemente con respuesta inmunitaria de control al desarrollo de la enfermedad, como son las formas regresivas y latentes no evolutivas. Adems, la mejora clnica y eliminacin de parsitos que acompaa a un tratamiento leishmanicida efectivo, se traduce en una seroconversin por el mtodo ELISA-PQ hacia la negatividad en los niveles de anticuerpos frente a los componentes de este antgeno recombinante, similar a lo observado por IFI. De manera que el uso de ciertas protenas recombinantes en diferentes modelos animales, y en concreto en el perro, est permitiendo poder diferenciar a los perros infectados a travs de sus respuestas inmunitarias, ya no slo en cantidad, como hasta la fecha se ha venido haciendo, sino en calidad y estado de la infeccin gracias al uso de estos marcadores especficos de la respuesta inmune. La presencia de anticuerpos contra ciertos antgenos del parsito, 13

TEMA 2: LEISHMANIOSIS puede estar correlacionada con respuestas inmunitarias celulares y humorales protectivas o patolgicas, stas ltimas las ms conocidas. As el empleo de la protena Q como antgeno para el diagnstico de la leishmaniosis canina tiene notables ventajas respecto a otros reactivos inmunolgicos tambin empleados para el diagnstico: - La ausencia de reacciones cruzadas con otras patologas impide diagnsticos errneos, permitiendo corroborar aquellos casos que no responden al tratamiento. - Adems, este antgeno permite detectar de forma precoz seropositividad de perros infectados por el parsito y en fases an latentes de futuras formas sintomticas, lo cual aade un valor pronstico al diagnstico. - Desde el punto de vista epidemiolgico y tomando como vlido que un 10% de la poblacin canina infectada desarrolla respuestas inmunitarias de control frente al desarrollo de la enfermedad, slo uno de cada cien perros infectados en zonas endmicas escapara al diagnstico, siendo este un tpico caso de los denominados de parasitismo en los que el pronstico es claremente favorable. - Desde el punto de vista teraputico, la utilizacin de este mtodo podra contribuir a un mejor conocimiento de su eficacia en los distintos casos, por cuanto este antgeno detecta la seroconversin que acompaa a la eliminacin de parsitos y mejora clnica de forma similar a lo descrito para inmuniofluorescencia. El desarrollo y aplicacin futura de estas herramientas diagnsticas, permitirn discriminar con gran exactitud y desde fases tempranas, las tendencias evolutivas o no evolutivas de los perros infectados por Leishmania, es decir, el estado de susceptibilidad o resistencia inmunolgica que est desarrollando el sujeto desde la primoinfeccin y su evolucin en el caso de ser sometidos a tratamiento. Y por ltimo y no menos importante, debido a la variabilidad clnica y lesional que caracteriza a la leishmaniosis canina, el diagnstico diferencial con otras patologas se hace absolutamente necesario. En este sentido pueden confundir el diagnstico diversas dermatopatas de origen parasitario (demodicosis), bacteriano (estafilococias), fngico, nefro y hepatopatas, epistaxis de diverso origen (tumores, cuerpos extraos, ulceraciones, trastornos de la coagulacin, etc.), intoxicaciones, ancylostomatidosis, etc.
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TRATAMIENTO Las consideraciones teraputicas en los casos de leishmaniosis canina, es hoy da uno de los aspectos ms problemticos de la enfermedad. Este problema viene derivado por un lado de la posibilidad de resolucin teraputica medianamente eficaz, y por otro lado, por ser los perros parasitados por Leishmania el reservorio ms importante existente. En atencin a este criterio la OMS en su reunin de Ginebra de 1984, recomienda el sacrificio de los perros infectados como uno de los pilares bsicos para su control y erradicacin, aunque estudios recientes en focos endmicos demuestran que este tipo de actuaciones no repercuten de ninguna manera en la incidencia del proceso. El tratamiento requiere varias semanas de aplicacin y dosis de recuerdo anuales. Las recidivas, bien por la no esterilizacin completa del animal o por reinfecciones son muy frecuentes. Adems es muy importante realizar un continuo seguimiento y control con analticas peridicas, estudio de la cintica de anticuerpos, etc. 14

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TEMA 2: LEISHMANIOSIS

Frmacos empleados Antimoniales Dos derivados pentavalentes son los de eleccin como primer tratamiento y en la mayora de las formas de leishmaniosis: Glucantime o antimoniato de meglumina, utilizado por preferentemente. va subcutnea

Las primeras dosis reducidas de concentracin para evitar problemas de intolerancia. La dosis y pauta es variable. Generalmente entre 50-100 mg/Kg p. v. (sin exceder los 3g/da). Se practican los ciclos necesarios de 15-20 inyecciones (cada 12 horas), con intervalos de descanso de 15 das aproximadamente. Pentostan o estiboglucanato condicionantes al anterior. Otros frmacos Anfotericina B (Fungizona): frmaco de segunda lnea bastante empleado en leishmaniosis mucocutnea americana. En ocasiones con graves efectos secundarios que restringen su uso. Anfotericina B Liposomal Alopurinol (Derivados de las purinas): presenta una importante actividad leishmaniosttica y con buenos resultados en asociacin a los antimoniales. Va oral. Ketoconazol (Derivado del Imidazol). Lepidinas (derivados de la 8-aminoquinolina): con intensa actividad leishmanicida. Frmacos en fase de desarrollo Milteforn (Mitelfosina), inicialmente desarrollada como antitumoral. Sus efectos como leishmanicida fueron puestos de manifiesto en numerosos ensayos aunque tiene importantes efectos teratognicos y muestra una larga vida media pudiendo crear resistencia (registrado en la India y en Fase III en el resto del mundo) Paromomicina (fase III) Sitamaquina (fase III) sdico, menos utilizado y con idnticos

PROFILAXIS Y CONTROL Siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) para la lucha contra esta zoonosis transmisible de distribucin prcticamente mundial, el control de la leishmaniosis tiene que atender para cada zona de riesgo a los tres pilares bsicos sobre los que se sustenta la vida de estos parsitos: los mosquitos vectores del parsito, los reservorios mamferos y el medio ambiente en los que se desenvuelven. 15

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TEMA 2: LEISHMANIOSIS Para la puesta en prctica de las diferentes medidas de lucha, la O.M.S. recomienda la necesidad del estudio en profundidad de cada zona geogrfica, para determinar con exactitud la distribucin de los vectores y periodos de actividad, as como la frecuencia de presentacin de la enfermedad en el perro o en el hospedador humano. Esquemticamente las medidas de control seran:

1. Realizacin de un estudio en profundidad de las especies de flebotomos vectoras de la leishmaniosis, distribucin geogrfica y estacionalidad, para poner en prctica medidas de lucha qumica con insecticidas aplicados sobre los animales y entorno. Las piretrinas son en la actualidad los de eleccin por su elevada eficacia frente a los flebotomos y escasa toxicidad. Se realizarn tratamientos insecticidas de los criaderos y lugares de reposo (vertederos, leeras, perreras, establos, muros de piedra, etc.) mediante el rociado o espolvoreo con piretroides durante los periodos de actividad de los mosquitos, as como la eliminacin o transformacin de los hbitats favorables para los dpteros. 2. Respecto al reservorio animal (Canis familiaris), las medidas profilcticas tienen como objetivo la deteccin precoz de los perros infectados (latentes y patentes) y de su control, bien mediante el tratamiento con los frmacos de eleccin o a travs del sacrificio. Debido a que en la actualidad todava no existen medicamentos totalmente eficaces y que el diagnstico de la enfermedad en la mayora de las ocasiones es tardo, las lesiones de rganos vitales resultan irreversibles, siendo la eutanasia de estos perros la medida ms frecuentemente tomada por los propietarios. Los costes y duracin del tratamiento, la aparicin de recadas y el seguimiento mdico, son tambin factores que influyen negativamente sobre el destino de los perros ya enfermos. Las autoridades sanitarias debern llevar a cabo un control de los perros vagabundos y sacrificio de seropositivos. 3. La formacin y educacin sanitaria mediante la realizacin de campaas peridicas de divulgacin que faciliten a los propietarios una sospecha precoz de la infeccin canina y por lo tanto de su diagnstico. Finalmente, el desarrollo de nuevas tecnologas durante las ltimas dcadas, van a propiciar en un futuro prximo el control de la leishmaniosis canina mediante el uso de kits de diagnstico rpido, que permitan su realizacin sin necesidad de una costosa infraestructura y la aplicacin de vacunas eficaces que consigan controlar la infeccin y propagacin de los parsitos en los perros de zonas endmicas.

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