FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE DEPARTAMENTO DE GENTICA BSICA E CLNICA DISCIPLINA DE GENTICA BSICA

OSTEOGENESIS IMPERFECTA

DENISE B. CASTRO MARLIA ERTEL RACHID A. KARAM RAFAEL BONF FABIANE VARGAS CLUDIO O. P. ALEXANDRE

Porto Alegre, Outubro de 2000

SUMRIO

RESUMO ............................................................................................................................................4 ABSTRACT........................................................................................................................................5 INTRODUO: OSTEOGENESIS IMPERFECTA ......................................................................6 HISTRICO.......................................................................................................................................7 CLASSIFICAO.............................................................................................................................9 EPIDEMIOLOGIA..........................................................................................................................11 COLGENO ....................................................................................................................................13 ESTRUTURA ................................................................................................................................13 SNTESE........................................................................................................................................14 GENES...........................................................................................................................................16 PATOLOGIA MOLECULAR........................................................................................................17 ASPECTOS DA HERANA GENTICA ....................................................................................20 CARACTERSTICAS CLNICAS ................................................................................................23 OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO I ......................................................................................23 OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO II.....................................................................................26 OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO III ...................................................................................29 OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO IV ...................................................................................30 EXPRESSIVIDADE E PENETRNCIA ......................................................................................32 DIAGNSTICO...............................................................................................................................33 2

DIAGNSTICO PR-NATAL ......................................................................................................35 ACONSELHAMENTO GENTICO.............................................................................................37 TRATAMENTO...............................................................................................................................38 MEDIDAS GERAIS ......................................................................................................................38 PAMIDRONATO ..........................................................................................................................40 TERAPIA GNICA.......................................................................................................................40 PROGNSTICO..............................................................................................................................42 MEDIDAS ANTROPOMTRICAS .............................................................................................42 EXPECTATIVA DE VIDA...........................................................................................................42 CAUSAS DE MORTE...................................................................................................................43 CONCLUSO ..................................................................................................................................45 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................................................................46

RESUMO

A Osteogenesis Imperfecta (OI) uma desordem hereditria do tecido conjuntivo que resulta em fragilidade ssea. Mutaes no colgeno tipo I so responsveis por esta doena. Por ser uma doena heterognea classificada em 4 grupos conforme as manifestaes clnicas, radiolgicas e bioqumicas. A maior parte dos casos herdada de maneira autossmica dominante. A incidncia nas populaes mundiais varia de 1:21.000 a 1:50.000 nascidos. O prognstico para uma pessoa portadora de OI varia conforme o nmero e a severidade dos sintomas. Apesar das numerosas fraturas, atividade restrita e baixa estatura, muitos adultos e crianas com OI podem ter vida produtiva e feliz. Palavras-chave: Osteogenesis Imperfecta, fragilidade ssea, colgeno tipo I

ABSTRACT

Osteogenesis Imperfecta (OI) is a heritable disorder of conective tissue that results in bone fragility. Identifications of molecular defects in type I collagen are the major cause of this disease. It is a heterogeneous disease that is classified in 4 groups based on clinical, radiographic and biochemical features. Almost all cases are autossomal dominant inheritance. The population frequency ranges from 1:21.000 to 1:50.000 births. The prognosis for an individual with OI varies greatly depending on the number of symptoms as well as the severity of the symptoms. Despite numerous fractures, restricted activity, and short stature, many adults and children with OI lead productive and happy lives. Key-words: Osteogenesis Imperfecta,bone fragility, type I collagen.

INTRODUO: OSTEOGENESIS IMPERFECTA

Osteogenesis Imperfecta (OI) uma desordem gentica, e, portanto, hereditria, do tecido conjuntivo que afeta a estrutura e a funo dos tecidos que contm colgeno1. Achados indicam que so os defeitos moleculares do colgeno tipo I as principais causas desta doena1. A forma leve da OI causada por anormalidades quantitativas do colgeno tipo I. As outras formas da doena, as quais so mais severas, so causadas tanto por anormalidades quantitativas quanto qualitativas do colgeno tipo I 1,2. Esta entidade caracterizada por diminuio generalizada da massa ssea (osteopenia), produzindo ossos frgeis, e por comprometimento mais ou menos freqente de outros tecidos do tipo conjuntivo. freqentemente associada com esclera azul, anormalidades dentrias (Dentinogenesis Imperfecta), perda progressiva da audio e histria familiar positiva3. A inteligncia normal e os portadores de OI so capazes de adaptar-se s suas limitaes5. O espectro das caractersticas clnicas bastante amplo, e varia desde a forma severa que causam morte intra-tero materno at formas leves que se manifestam tardiamente e permitem vida longa com leve fragilidade ssea2. O curso das formas intermedirias mais varivel com muitos pacientes apresentando-se normais ao nascimento piorando progressivamente3. A extrema variabilidade na OI resulta de heterogeneidade gentica e bioqumica. A maioria dos casos so herdados de maneira autossmica dominante e mutaes novas so freqentes. Poucas resultam de herana autossmica recessiva. Alguns casos resultam de mosaicismo parental e esporadicamente a causa gentica desconhecida4. 6

HISTRICO

A primeira descrio da Osteogenesis Imperfecta (OI) conhecida na literatura mdica a de P. Amand, em 1715, no entanto, existem confirmaes de sua manifestao muito antes disso. No Museu Britnico, em Londres, h uma mmia egpcia, datada do ano 1.000 AC, que mostra alteraes no esqueleto, nos dentes e nos ossos longos tpicas dos portadores da doena. O lder da invaso escandinava na Inglaterra, no ltimo quarto do sculo IX, conhecido como Ivan, o Sem Ossos, era afetado pela doena. Alm disso, um fmur esquerdo, datado do Sculo VII, com caractersticas de OI, foi encontrado na Inglaterra5. Foi Willem Vrolik, um anatomista alemo, que, em 1849, identificou pela primeira vez a doena nos recm-nascidos chamando-a de Osteogenesis Imperfecta. Antes disso, em 1831, o tambm alemo Edmund Axmann descreveu a doena nele mesmo e nos seus irmos, fazendo a primeira meno esclertica azulada5. Em 1859, o ingls Edward Latham Ormedod, relatou o caso de uma mulher de 68 anos, com 1 metro de altura, que passou a doena para uma filha e um filho. O esqueleto dessa mulher est no Real Colgio de Cirurgies de Londres. Mais recentemente, em 1979, o mdico australiano David Sillence, um dos maiores estudiosos da patologia, apresentou a classificao dos quatro tipos de portadores de OI que foi definida na First International Nomenclature of Heritable Disorders of Connective Tissue5,6,7 e at hoje continua sendo uma referncia na literatura mdica. A equipe do dr. Francis Glorieux, do Shriners de Montreal, trabalha, agora, na identificao do tipo V, alterando pela primeira vez a classificao de Silence5,8. 7

CLASSIFICAO

A classificao de Sillence define 4 tipos de Osteogenesis Imperfecta (OI) (Tabela 1). A OI tipo I (OI-I) a forma mais leve e mais comum. uma desordem autossmica dominante caracterizada por esclera azul permanente, surdez prematura e mdia a moderada fragilidade ssea. subdividida como IA, se os dentes so normais, ou IB, se h Dentinogenesis Imperfecta (DI). A OI tipo II (OI-II) a forma mais severa, sendo letal intra-tero ou logo aps o nascimento. Os bebs apresentam fraturas pr-natais, membros pouco desenvolvidos e curvos e extrema fragilidade ssea que acarreta a letalidade perinatal. A OI tipo III (OI-III) uma forma severa no letal1,3,6. Em seu trabalho, Sillence observou que dois teros dos portadores de OI-III tinham fraturas ao nascimento e apresentavam deformidade progressiva severa nos membros e coluna vertebral. A densidade de escleras azuladas vistas neste grupo, foi muito menor do que no grupo de pacientes portadores de OI-I, se aproximando do que visto em a crianas e adultos normais. Alm disso, o azulado tende a diminuir com a idade6. A OI tipo IV (OI-IV) moderadamente severa e apresenta caractersticas similares OI-I e tambm subdividida em A e B1,6. Tabela 1 Classificao de Osteogenesis Imperfecta Esclera azul Dentio anormal Perda auditiva Tipo Fragilidade ssea I Leve Presente Ausente em IA Presente na Presente em IB maioria II Extrema Presente Presente em muitos Desconhecida III Severa Azulada ao nascer Presente em muitos Alta incidncia IV Varivel Ausente Ausente em IVA Alta incidncia Presente em IVB * AD autossmica dominante, AR autosssmica recessiva, E espordica Herana* AD AD ou E AR ou AD AD 9

A equipe do Dr. Glorieux, do Shiners Hospital de Montreal, Canad, definiu recentemente um novo tipo de OI que se acrescenta aos quatro de Sillence. Dentre os pacientes includos no grupo IV de Sillence, o mais heterogneo, Glorieux detectou um subgrupo com caractersticas comuns, entre elas a formao de calo hipertrfico nas zonas de fratura ou de osteotomia8. Apesar de todos os esforos mdicos, essas classificaes no so sempre funcionais ou exatas. H pessoas que apresentam caractersticas dos tipos III/IV, outras que se definem como II/III, e outras que simplesmente no se encaixam na classificao5.

10

EPIDEMIOLOGIA

A incidncia de Osteogenesis Imperfecta (OI) nas populaes mundiais varivel de 1:21.000 a 1:50.000 nascidos5. Nos Estados Unidos, a OI-I, tem uma freqncia de nascimentos na ordem de 1:30.000 nascidos vivos e uma freqncia populacional semelhante3,7. A incidncia relatada de OI-II de aproximadamente 1:60.000 nascimentos3. Um estudo epidemiolgico realizado na Dinamarca mostrou uma prevalncia ao nascimento da OI naquele pas de 21,8:100.000 e prevalncia populacional de 10,6:100,000 habitantes9. Na tabela abaixo, esto dispostos os dados epidemiolgicos da Fundao Europia de Osteogenesis Imperfecta (OIFE)10. Tabela 2 Dados Epidemiolgicos Ano de Estimativa do no estabelecimento Nmero de No de habitantes Pas de pessoas (milhes) da Sociedade de membros portadoras de OI OI Blgica 1985 43 6.4 427 Crocia 2000 60 5 333 Alemanha 1984 955 83.5 5569 Dinamarca 1982 187 5.3 350 Espanha 1995 200 40 2667 Frana 1985 595 60 4000 Reino Unido 1967 823 58.5 3899 Itlia 1984 830 57.5 3831 Noruega 1979 527 4.4 296 Holanda 1983 316 15.6 1037 Finlndia 1979 297 5 333 Sua 1986 127 7.0 469 Europa 1993 4960 348,2 23213 Austrlia 1996 192 18.3 1217 EUA 2000 1000 272,6 18176 TOTAL 6152 639,1 42606
Fundao Europia de Osteogenesis Imperfecta. ltima reviso 27 Fevereiro 2000

11

Em um estudo de pacientes negros portadores de OI em Johannesburg, frica do Sul, a OIIII de herana autossmica recessiva foi reconhecida em 21 pacientes, contrastando com apenas 5 portadores de OI-I. A freqncia populacional estimada foi de 0,6:100.000 para OI-III e de 0,1:100.000 para OI-I. Esta situao o inverso da observada na populao mundial, na qual a razo entre OI-I e OI-III da ordem de 7:111. Outro estudo realizado em Zimbabwe obteve o mesmo resultado. Neste estudo a justificativa para tal foi que os principais grupos tribais desta regio apresentavam uma freqncia gnica similar e relativamente alta para OI-III por descenderem de um progenitor comum12.

12

COLGENO

ESTRUTURA O colgeno a protena mais comum no mundo animal, constituindo o arcabouo extracelular de todos os organismos multicelulares. Sem o colgeno, o ser humano seria reduzido a um conglomerado de clulas interconectadas por alguns neurnios13. Mais de 19 tipos de colgeno podem ser identificados. A maioria so constituintes menores e provavelmente apresentam funes altamente especializadas. O colgeno tipo I, o mais abundante, encontrado como rede de fibras em um grande nmero de tecidos. a principal protena estrutural da matriz extracelular dos ossos, pele e tendes, formando 90% da matriz extracelular ssea3. Ele composto de duas pr-cadeias -1 e uma pr-cadeia -2, que se entrelaam formando uma rgida tripla hlice3,13,14 (Figura 1). Cada cadeia contm pr-peptdios terminais nas extremidades Cterminal (carboxi) e N-terminal (amino) e um domnio central composto de 338 repeties de GlyX-Y, onde o X e o Y representam qualquer outro aminocido que no a glicina3. A glicina, por ser o menor aminocido, o nico resduo capaz de ocupar a posio axial da tripla hlice, de modo que qualquer alterao em um resduo de glicina acarretar desorganizao da estrutura helicoidal1.

13

Figura 1 - Estrutura do colgeno. A hlice do colgeno uma estrutura secundria repetitiva nica e caracterstica desta protena. A) Seqncia repetitiva tripeptdica Gly-X-Y adota uma estrutura orientada esquerda com 3 resduos por volta. B) Modelo espao-cheio da hlice do colgeno mostrada em A. C) Trs destas hlices enrolam-se uma ao redor da outra em uma toro orientada direita. D) A super-hlice de 3 elementos do colgeno mostrada a partir de uma de suas extremidades, em uma representao bola-basto. Os resduos de glicina esto mostrados em vermelho. A glicina, devido ao seu pequeno tamanho, necessria nas junes apertadas onde as 3 cadeias esto em contato.

SNTESE A biossntese do pr-colgeno envolve um processo intracelular complexo e uma recombinao no usual por meio da qual as trs cadeias se enrolam em uma tripla hlice3. Aps a sua sntese em ribosomos, as cadeias sofrem uma srie de modificaes enzimticas13. Os pr-peptdios hidrofbicos sinalizadores da posio N-terminal so clivados e iniciam-se reaes adicionais ps-traducionais. Resduos de prolina na posio Y da seqncia repetitiva Gly-X-Y so convertidos a hidroxiprolina pela propil-hidroxilase em uma reao que requer cido ascrbico. Resduos de lisina na posio Y so igualmente hidroxilados a hidroxilisina pela lisina hidroxilase. Muitos dos resduos de hidroxilisina so glicosilados com galactose ou com galactose e glicose. Um grande oligossacardeo rico em monose associado regio C-terminal de cada cadeia polipeptdica. Quando os ltimos aminocidos so incorporados s pr-cadeias , elas so armazenadas nas cisternas do retculo endoplasmtico rugoso. Neste estgio duas pr-cadeias 1 e uma pr-cadeia -2 so associadas atravs de seus pr-peptdios C-terminais. Aps reunirem-se 14

de maneira correta, a estrutura mantida unida pela formao de pontes dissulfdricas entre as cadeias. As modificaes ps-traducionais das pr-cadeias continuam enquanto cada cadeia adquire aproximadamente 100 resduos hidroxiprolina. Como resultado, a conformao propagada como um zper da posio C-terminal para a posio N-terminal da molcula. A protena passa ento do retculo endoplasmtico rugoso para o complexo de Golgi e secretada3. Nesse estgio, a molcula de pr-colgeno ainda solvel e contm pr-peptdios Nterminais e C-terminais3. Ento, as pr-colgeno-peptidases clivam as cadeias pr-peptdicas Cterminal e N-terminal, promovendo a formao de fibrilas, freqentemente denominadas protocolgeno13, que so praticamente insolveis3. A formao destas fibrilas acompanhada da oxidao de resduos especficos de lisina e hidroxilisina pela enzima extracelular lisina-oxidase. Este processo resulta em ligaes cruzadas entre cadeias das molculas adjacentes, estabilizando o arranjo caracterstico do colgeno (Figura 2). A ligao cruzada o principal fator contribuinte para a fora elstica do colgeno13.

Figura 2 - Sntese do colgeno.

15

GENES Para localizar os genes das pr-cadeias -1 (COL1A1) e -2 (COL1A2) do colgeno, foram utilizados probes de DNA genmico e DNA complementar (cDNA), em tcnicas de hibridizaao in situ na pr-metfase de cromossomos humanos. Estes estudos confirmaram a presena destes genes nos cromossomas 17 e 7, respectivamente. A anlise da distribuio dos probes na pr-metfase dos cromossomos mostrou que a localizao do gene da cadeia -1 do colgeno tipo 1 est na regio 17q21.31-q22. A localizao do gene da cadeia -2 do colgeno tipo 1 foi demonstrada na banda 7q22.115 (Figura 3).

Figura 3 Organizao normal do gene do colgeno. A maior parte dos exons nos genes do colgeno tipo I codificam seis repeties da seqncia de aminocidos Gly-X-Y, onde Gly glicina, X, geralmente prolina e Y, geralmente hidroxiprolina. (Marini, 1997 JAMA)

16

PATOLOGIA MOLECULAR

A glicina o menor aminocido e, portanto, o nico resduo compacto o bastante capaz de adaptar-se perfeitamente posio axial na formao da tripla hlice16. A sua presena a cada trs aminocidos da cadeia do colgeno um pr requisito para o correto entrelaamento das trs cadeias para formar a tripla hlice17. A substituio do resduo de glicina por um aminocido maior altamente desorganizador da estrutura helicoidal18. Vrios aspectos da maturao do pr-colgeno so de interesse especial para a fisiopatologia da Osteogenesis Imperfecta (OI). Primeiro, a montagem das cadeias individuais na tripla hlice comea na extremidade C-terminal (carboxi) e move-se em direo extremidade N-terminal (amino). Assim, mutaes proximais poro C-terminal da molcula so mais desorganizadoras, porque interferem mais cedo na propagao da hlice. Segundo, a modificao ps-traducional do pr-colgeno, ou seja, hidroxilao da prolina e da lisina e glicosilao das hidroxilisinas, continua em qualquer parte de uma cadeia no montada na tripla hlice. Portanto, quando a montagem da hlice diminuda por uma mutao, as sees no montadas das cadeias N-terminais ao defeito so altamente modificadas, reduzindo sua secreo para o espao extracelular e contribuindo para sua instabilidade1. A instabilidade da tripla hlice foi observada em molculas de colgeno tipo I contendo cadeias altamente modificadas de migrao lenta1. Em estudos de pacientes com OI-II19,20, distrbios na conformao do pr-colgeno e formao retardada das pontes dissulfdricas foram revelados. Os polipeptdeos que emergem do ribosomo precisam ter uma conformao 17

tridimensional estvel e manter esta estrutura atravs de suas vidas funcionais. Os mecanismos de controle de qualidade da estrutura e da funo dependem de chaperonas moleculares e de proteases; ambas podem reconhecer regies hidrofbicas expostas em polipeptdeos mal conformados. As chaperonas moleculares promovem a conformao adequada da protena e previnem agregao, e as proteases energia dependentes eliminam as protenas irreversivelmente danificadas21. A chaperona molecular BiP, encontrada no retculo endoplasmtico, est ligada especificamente no pr-colgeno tipo I mutante19,20. Alm disso, estudos com Brefeldin A, que inibe a exportao protica do retculo endoplasmtico, mostraram que pr-cadeias -1 danificadas irreversivelmente eram degradadas seletivamente dentro do prprio retculo endoplasmtico, provavelmente pelas proteases, resultando em uma severa reduo na produo de colgeno por estas clulas. Porm, estes mecanismos de controle de qualidade no so 100% eficazes, e portanto, no apenas o nmero de fibrilas de colgeno reduzido, como muitas das fibrilas so defeituosas. Alm disso, cadeias mutantes mal conformadas tendem a acumular-se no retculo endoplasmtico dos fibroblastos (Figura 4) ou ento so exportados de forma lenta; o retculo endoplasmtico torna-se dilatado e expandido, e a secreo de outras protenas, como o colgeno tipo III, fica prejudicada18. No osso, as cadeias de colgeno anormais e o nmero reduzido levam a uma mineralizao deficiente. A OI-I a forma mais branda de OI e causada por uma quantidade reduzida de colgeno tipo I normal. Portanto, esta uma anomalia quantitativa, j que no detectvel no citoplasma nenhuma protena mutante produzida pelas clulas. Estudos recentes mostraram que a maioria dos pacientes tem cdons de parada prematuros no gene COL1A1 que resulta na reteno do mRNA mutante no ncleo22. As mutaes variam em seu tipo e local no gene, mas o resultado funcional o mesmo. Assim como poderia ser esperado, alguns caso de OI-I ocorrem devido a deleo de todo ou de parte do gene COL1A118, por erros no splicing do mRNA23, ou tambm mutaes ponto. Na OI-I todos os pacientes possuem uma haploinsuficincia do gene COL1A1, j que este gene no apresenta expressividade gnica (alelo nulo)24.

18

Pacientes com substituio da glicina dentro dos domnios das pr-cadeias -1 e -2 podem ter OI-II, III ou IV. Estes pacientes apresentam anomalias qualitativas e quantitativas no colgeno tipo I devido ao efeito dominante negativo da mutao (ver adiante). Um modelo de rato transgnico confirmou que a substituio heterozigtica da glicina era capaz de produzir o fentipo da OI-II por um mecanismo dominante negativo25. Est claro que as anomalias da matriz extracelular so produzidas por uma reduo na quantidade de colgeno tipo I normal e pelos efeitos adversos do colgeno tipo I mutante. Entretanto, os fatores que determinam a severidade do fentipo permanecem desconhecidos. Um gradiente de severidade fenotpica tem sido observado com substituies da glicina por cistena26. Substituies C-terminais podem produzir OI-II; substituies centrais, OI-III e IV; e as substituies N-terminais, fentipos mais leves27. Este gradiente no evidente com outras substituies. Alm disso, os resduos com cadeias laterais grandes ou carregados so altamente desorganizadores da estrutura tripla, no importando onde estejam localizados. A histria gentica e outras influncias parecem ser importantes j que

diferentes fentipos tm sido encontrados com a mesma mutao. Por exemplo, a substituio da glicina na posio 352 e 415 da pr-cadeia -1 por serina pode produzir o fentipo de OI-II, III e IV28.

Figura 4 Eletromicrografia de um fibroblasto da derme de uma criana com substituo Gly-391-Arg na pr-cadeia -1 mostrando o retculo endoplasmtico grosseiramente dilatado.

19

ASPECTOS DA HERANA GENTICA

A maioria das mutaes implicadas na Osteogenesis Imperfecta (OI) so autossmicas dominantes, mas algumas so autossmicas recessivas. Alguns dos mecanismos pelos quais padres de herana diferentes se originam de mutaes diversas numa molcula nica foram revelados por caracterizao dos defeitos bioqumicos. Esta doena ilustra a complexidade gentica resultante de mutaes que alteram protenas estruturais, sobretudo aquelas compostas de mltiplas subunidades diferentes29. O fentipo relativamente leve e a herana dominante da OI-I concorda com o fato de que, embora apenas metade do nmero normal de molculas seja produzida, elas so estruturalmente normais. Os alelos mutados na OI-I no expressam produto gnico, sendo chamados de alelos nulos29. Byers resumiu que a presena de alelos funcionalmente nulos a caracterstica gentica mais comum da OI-I30. As conseqncias mais graves da produo de pr-cadeias -1 estruturalmente defeituosas (versus nenhum defeito) refletem em parte a estequiometria do colgeno tipo I, que formado por duas pr-cadeias -1 e uma pr-cadeia -2. Assim, se uma pr-cadeia -1 for anormal, trs de quatro molculas do colgeno tipo I tero pelo menos uma cadeia anormal; por outro lado, se uma pr-cadeia -2 for defeituosa, apenas uma de duas molculas ser afetada (Figura 5). Portanto, mutaes como o alelo de sentido trocado da pr-cadeia -1 so alelos negativos dominantes, porque reduzem a contribuio do alelo pr-cadeia -1 normal e dos alelos pr-cadeia -2 normais. Em outras palavras, o efeito do alelo mutante ampliado por causa da natureza polimrica da 20

molcula de colgeno31. O efeito dos alelos negativos dominantes uma maneira gentica pela qual as mutaes numa protena multimrica causam doenas herdadas de modo dominante. Ademais, o efeito negativo dominante tambm explica a observao de que em algumas doenas de herana dominante, como a OI, melhor ter uma mutao que resulte em ausncia do produto gnico (alelo nulo) do que uma causadora de um produto gnico anormal29. A maioria dos bebs com a forma letal perinatal, OI-II, tem uma mutao dominante nova e, portanto, a probabilidade de recorrncia na famlia muito baixa. Em eventuais famlias, no entanto, mais de uma criana afetada com a doena OI-II. Recentemente, reconheceu-se que tais recorrncias originavam-se mais amide de mosaicismo parental que afeta a linhagem germinativa alm de alguns tecidos somticos. Assim, embora tenham-se identificado casos autossmicos recessivos verdadeiros da forma OI-II, eles so a minoria32. A grande maioria dos casos de OI-III so dominantes33. Recorrncia na prole e

consanginidade apontam para formas raras de herana autossmica recessiva. Esta deve ser a forma de herana mais comum entre os negros africanos portadores de OI7,34. Casos de mosaicismo parental de clulas germinativas tambm foram relatados como causadores de recorrncia em famlias com OI-III35,36,37. Dissomia uniparental materna foi reportada em um menino com a forma leve de OI-III com marcada diminuio da estatura e osteoporose. A anlise da mutao mostrou uma substituio homozigota da glicina por serina na posio 661 da pr-cadeia 2 do pr-colgeno tipo I. Sua me era heterozigota para este defeito e seu pai era normal. Paternidade foi confirmada por marcadores de DNA38. Por fim, na OI-IV o padro de herana autossmico dominante7. Estudos com sondas e RFLPs (Restriction Fragment Length Polymorphisms) para genes COL1A1 e COL1A2 demonstraram que OI-IV mais freqentemente ligada a mutaes no gene COL1A2, resultando assim na mutao da pr-cadeia -2(I). Entretanto, reconhecidas mutaes em OI-IV podem ocorrer em menor nmero no gene COL1A17,39. 21

Foi documentado que nas formas dominantes de OI o risco de mutaes novas aumenta com a idade paterna, no entanto, esta relao parece ser consideravelmente menor do que, por exemplo, na acondroplasia. No foi demonstrada relao entre o risco de novas mutaes e idade materna40.

Figura 5 - Patogenia das principais classes de mutantes do pr-colgeno tipo I. Coluna 1: os tipos de cadeias do prcolgeno disponveis para montagem numa hlice tripla. Coluna 2: efeito da estequiometria do pr-colgeno tipo I sobre a proporo de molculas de colgeno normais para defeituosas formadas em mutantes com mutaes de pr-cadeias 1 versus pr-cadeias -2. As pequenas barras verticais em cada cadeia do pr-colgeno indicam a modificao pstraducional. Coluna 3: efeito das mutaes sobre o processamento bioqumico do colgeno. Pr-cadeia -1M = prcadeia -1 com uma mutao de sentido trocado; pr-cadeia -2M = pr-cadeia -2 com uma mutao de sentido trocado; pr-cadeia -10 = alelo nulo da pr-cadeia -1.(adaptado de Thompson, 1991).

22

CARACTERSTICAS CLNICAS

OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO I Osteogenesis Imperfecta tipo I (OI-I) (Figuras 6, 7) a forma mais leve e mais freqente de OI e se caracteriza por fragilidade ssea sem deformidades significativas, osteopenia, estatura normal, esclera azul, suscetibilidade para surdez pr-senil e herana autossmica dominante. O fentipo da OI-I resulta de uma variedade de mutaes que alteram a expresso dos genes COL1A1 e COL1A2 que ocasionam, na maior parte dos casos, uma reduo de aproximadamente 50% na sntese do pr-colgeno tipo I7,41. Pacientes com OI-I apresentam raras fraturas no perodo neonatal, aumento da taxa de fraturas na infncia, reduo aps a puberdade e geralmente aumento aps a menopausa em mulheres e aps a sexta dcada nos homens42. Muitos adultos apresentam progressiva

cifoescoliose. Usualmente os portadores de OI-I apresentam excessiva hipermobilidade nas pequenas articulaes, particularmente das mos e ps, mas esta caracterstica menos freqente em adultos7. A esclera destes pacientes geralmente de colorao azul (Figura 8) e permanece assim por toda a vida em contraste com a esclera dos portadores de OI-III e OI-IV, os quais apresentam esclera azul ao nascimento mas a intensidade diminui progressivamente de modo que essas pessoas apresentam esclera de colorao normal na adolescncia e vida adulta42 Esta tonalidade decorre da reduo da espessura da prpria esclertica, por diminuio do contedo de fibras colgenas, o que permite a visualizao do plexo coride3. 23

Aproximadamente metade dos pacientes com OI-I na faixa etria de 50 anos tm perda auditiva7. Esta caracterstica inicia no final da segunda e incio da terceira dcada e progride com o envelhecimento, especialmente aps os 60 anos. Usualmente uma perda condutiva. O ouvido mdio geralmente exibe malformao, ossificao deficiente, persistncia de cartilagem em reas que so normalmente ossificadas e depsitos de clcio anormais3. Pacientes mais idosos apresentam tambm perda neurossensorial, cuja causa no foi determinada45,46 . Envolvimento cardiovascular foi identificado em alguns portadores de OI-I. Dentre as alteraes verificadas encontra-se prolapso mitral , insuficincia valvular artica, estenose artica e dilatao da raiz da aorta. No entanto, no est definido se essas doenas so significativamente mais freqentes em portadores de OI em relao populao em geral45. A Dentinogenesis Imperfecta (DI) observada em algumas famlias com OI-I3,7,46. O esmalte geralmente normal, mas os dentes afetados por DI apresentam colorao mbar, cinza, prpura ou translcidos e quebradios devido deficincia de produo e mineralizao da dentina3,7,47. A DI uma entidade separada da OI, com herana autossmica dominante, que afeta somente os dentes e resulta de uma mutao no cromossomo 4q47. Paterson e cols. mostraram que os pacientes com OI-I portadores de DI diferem dos pacientes que apresentam dentes normais, de modo que a OI-I divide-se em subgrupos IA e IB, dependendo da ausncia ou presena, respectivamente, de DI. Pacientes com DI associada (tipo IB) tm uma forma mais severa de OI-I, com maiores taxas de fraturas, deformidades do esqueleto e menor estatura46. Estudos radiolgicos mostram osteopenia generalizada, evidncias de fraturas prvias e normal formao de calo nos stios de fraturas recentes. Deformidades so geralmente resultantes da angulao nos stios de fraturas prvias. A morfologia dos corpos vertebrais inicialmente normal mas geralmente desenvolve aparncia cnica7.

24

Figura 6 A) criana de 2 meses portadora de OI-I; B) paciente de 17 meses de idade, terceira fratura, note a fina cortical do osso.

Figura 7 OI-I. Pai e filho mostrando leve diminuio da estatura

25

Figura 8 Esclera azul

OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO II A Osteogenesis Imperfecta tipo II (OI-II) (Figura 9 e 10) a forma mais severa da doena, sendo caracterizada por extrema fragilidade ssea, levando a morte intra-uterina ou no incio da infncia18. Alm das caractersticas anomalias no esqueleto, a OI-II tambm tem sido associada a alteraes neuropatolgicas comprometedoras48. Esse grupo clnica e bioquimicamente heterogneo sendo distinguido em 4 subgrupos1. Subgrupo A: Crianas afetadas so comumente prematuras e, exceto quando hidrpicas, apresentam mdia de peso e altura ao nascer menor que o percentil 50. Vinte por cento so natimortos, e o restante morre dentro de horas ou dias (90% morrem at a quarta semana). Fragilidade do tecido conjuntivo est presente de forma generalizada, e ruptura de membranas pode ocorrer durante o parto. As coxas esto caracteristicamente fixas em abduo e rotao externa, o trax pequeno, os membros so marcadamente curtos e freqentemente angulados e curvos. O crnio desproporcionalmente largo em relao face, e h leve micrognatia com nariz pequeno e estreito. Escleras azuis esto presentes em virtualmente todos os afetados7. Estudo de autpsias de casos de OI-IIA mostraram crebros com defeitos migracionais coexistindo com leucomalcia periventricular e gliose48. O estudo radiolgico mostra trax pequeno com costelas levemente encurtadas, que so espessadas e com contornos ondulados. O fmur encontra-se largo e retangular com margens onduladas ou, ento, largo, pouco modelado e muito hipoplsico. Ossos tubulares longos e curtos 26

esto desmineralizados, encurtados, e, s vezes pregueados com mltiplas fraturas. As tbias esto usualmente anguladas, as vrtebras mostram-se achatadas e hipoplsicas em graus variados. O crnio e a face apresentam mineralizao diminuda e mltiplos centros de ossificao no calvrio (ossos wormianos). A plvis mostra-se hipoplsica, com achatamento do acetbulo e das cristas ilacas7. Subgrupo B: Os pacientes do subgrupo B so fenotipicamente similares aos do subgrupo A ao nascerem, mas morte por falncia respiratria no to freqente. Sobrevida por semanas ou meses, e at mesmo anos observada. As alteraes neurolgicas so mais brandas, e o crebro geralmente apresenta desenvolvimento normal48. Radiologicamente as costelas esto encurtadas com nenhuma ou poucas fraturas. Os ossos longos so largos e pregueados assim como no grupo A. Aquelas crianas que sobrevivem ao perodo neonatal desenvolvem ossos tipicamente largos nas primeiras semanas de vida. O acmulo de fraturas das costelas com a formao de calos produz aparncia radiolgica indistingvel daqueles bebs com OI-III severa7. Subgrupo C: O subgrupo C extremamente raro. Os bebs so muito pequenos para a idade gestacional e so natimortos ou morrem no perodo neonatal. A autpsia do crebro de um paciente com tipo C de OI-II mostrou m rotao hipocampal, agiria, laminao neuronal anormal, hemorragia difusa e leucomalcia periventricular48. Radiografias do esqueleto mostram costelas finas e o padro em contas no to uniforme; ossos longos finos com fraturas, fmur com haste curvada e deformidades de angulao so encontrados. H extrema desmineralizao do crnio e face7. Subgrupo D: O subgrupo D foi adicionado mais recentemente classificao de Sillence49. H morte perinatal, severa osteopenia com esqueleto geralmente bem formado. As vrtebras e a plvis geralmente apresentam forma normal1.

27

Figura 9 Criana portadora de OI-IIA com pais normais

Figura 10 Radiografia de um beb com OI-IID, h numerosas fraturas de costelas (aspecto em contas), mas no h fraturas vertebrais

28

OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO III A Osteogenesis Imperfecta tipo III (OI-III) (Figura 11) caracterizada por manifestaes neonatais de fragilidade ssea e deformidades. usualmente no letal49. Esses pacientes apresentam-se ao nascimento ou durante a infncia com severa fragilidade ssea e mltiplas fraturas acarretando deformidades esquelticas progressivas. Eles nascem geralmente a termo, com peso ao nascimento normal e freqentemente com o tamanho tambm normal, embora esse possa estar diminudo por deformidades nos membros inferiores na poca do nascimento7. Embora a esclera possa ser azul ao nascimento, a observao de muitos pacientes com esta sndrome revelou que a esclera inicia progressivamente a perder a cor azulada ao logo dos anos6. Todos os pacientes tm crescimento longitudinal pobre e permanecem abaixo do percentil 3 para idade e sexo7. Desenvolvem cifoescoliose progressiva durante a infncia, que progride durante a adolescncia50. Perda auditiva pode no ser relatada nessas crianas, mas sua ocorrncia no seria surpresa, visto que h severa osteopenia e labilidade para fraturas, com envolvimento significativo das cadeias ossiculares7. Dentinogenesis Imperfecta observada especialmente na primeira dentio6. Aps algumas semanas ou meses, na maioria das crianas, a difise dos ossos longos apresenta diminuio do modelamento, produzindo ossos largos. Desde alguns anos de idade h disfuno progressiva e reparo dos ossos trabeculares na metfise produzindo aparncia similar pipoca, como vista nas vrias formas de encondromatose. As costelas so finas, osteopnicas e compactas. O crnio apresenta mltiplos ossos wormianos, embora isto no possa ser evidenciado at algumas semanas ou meses de idade7.

29

Figura 11 A) Criana com 6 anos mostrando severo nanismo e deformidades dos membros superiores e inferiores, indicativos de um tipo severo e deformante de OI (Sillence III.); B) Raio-X do crnio aos 9 anos, mostrando calvrio fino e pouco mineralizado e ossos wormianos; C) Raio-X dos membros inferiores mostrando severa osteoporose e encurvamento dos ossos longos, e as caractersticas deformidades em pipoca nas regies de metfises do fmur e tbia.

OSTEOGENESIS IMPERFECTA TIPO IV Osteogenesis Imperfecta tipo IV (OI-IV) (Figura 12) caracterizada por incio ps-natal de fraturas, deformidade ssea leve, moderada ou ausente e perda auditiva precoce (antes da senilidade). Indivduos afetados com OI-VI diferem em alguns aspectos clnicos de indivduos com OI-I. Eles no possuem esclera azul e tendem a ser adultos de menor estatura51. Sabe-se que a esclera pode estar azulada ao nascimento na OI-IV, porm h perda progressivamente dessa tonalidade ao longo do desenvolvimento do paciente, e, ao atingirem a maturidade, todos os pacientes possuem esclera normal, podendo freqentemente apresentar uma colorao acizentada. (Paterson et al., 1983)7. OI-IV caracterizada tambm por osteoporose levando a fragilidade ssea7. Estes indivduos possuem idades variadas quanto ao incio das fraturas, podendo estar presentes ao nascimento (aproximadamente 25%) ou ocorrer somente aps a vida adulta. Embora, mltiplas fraturas possam ser observadas no esqueleto ao nascimento e ao longo da vida, de modo geral, estes 30

pacientes tm menos osteopenia e fraturas que crianas com variedades severas de OI7. Significativa curvatura dos membros inferiores, envolvendo principalmente a tbia, tem estado presente no nascimento como a nica caracterstica desta sndrome7,51. Alguns pacientes melhoram com a idade, e a curvatura dos membros diminui. Como na OI-I, estes pacientes aparentam mostrar uma melhora espontnea na puberdade, e pouqussimas fraturas so encontradas em adolescentes e adultos. A maioria dos pacientes permanece, contudo, com baixa estatura7. As deformidades sseas tambm implicam em outras conseqncias como limitaes na locomoo, hipermobilidade articular39 e mais raramente compresso vertebral e impresso basilar decorrente da m formao occipital52. Acredita-se que a impresso basilar possa ocorrer em todas as formas de OI. As manifestaes neurolgicas mais freqentes da impresso basilar so cefalia occipital e neuralgia do trigmio52. Dentina opalescente tem sido observada em algumas famlias, sugerindo que a OI-IV deva ser dividida em dois subgrupos: OI-IV com dentes normais (subgrupo A), e OI-IV com Dentinogenesis Imperfecta (subgrupo B)7,39. A variabilidade clnica um fenmeno bastante conhecido na OI7,39. Lund e cols. encontraram variabilidade clnica considervel entre os membros de uma famlia com OI-IV. O indivduo mais gravemente afetado (19 anos) apresentava severa deformidade, escoliose avanada, altura de 132,4 cm, uso de cadeira de rodas e 10 fraturas ao longo da vida. Apesar do mesmo defeito gentico, o indivduo menos afetado fisicamente (24 anos) possua deformidades muito leves, 3 fraturas ao longo da vida, altura de 161,9 cm, no apresentava escoliose e praticava inclusive esportes de contato. As nicas caractersticas clnicas avaliadas que permaneceram uniformes nos cinco membros acometidos dessa famlia foram a Dentinogenesis Imperfecta e a esclera azul39.

Figura 12 Paciente com OI-IV de 2 anos, no caminha, com membros inferiores levemente curvados.

31

EXPRESSIVIDADE E PENETRNCIA

A variabilidade clnica entre os tipos de Osteogenesis Imperfecta (OI), dentro de um mesmo tipo com os mesmos defeitos moleculares, um fenmeno bem conhecido. Na maioria das famlias com OI autossmica dominante, entretanto, as caractersticas clnicas entre os membros so relativamente constantes. Algumas famlias excepcionalmente mostram uma ampla variabilidade clnica39. Deve ser destacado que a penetrncia e a expressividade so entidades distintas. A penetrncia um fenmeno de tudo ou nada; ou tem o fentipo da doena ou no. A expressividade varivel refere-se extenso da expresso do fentipo da doena. A OI-I herdada de maneira autossmica dominante com expressividade varivel. A penetrncia para fraturas aproximadamente 90% e para a esclera azul 100%7,53. A penetrncia para perda auditiva de 43%, e existe uma clara relao entre idade e a progresso da perda auditiva53. A severidade, medida pela idade de incio das fraturas, freqncia das fraturas enquanto criana e deformidades, correlacionada com o subgrupo, baseado na presena ou ausncia de Dentinogenesis Imperfecta (DI) na famlia do afetado. Pacientes com OI-I e DI apresentam manifestaes mais precoces e mais marcadas que aqueles com OI-I e dentes normais7.

32

DIAGNSTICO

O diagnstico geralmente feito com base em critrios clnicos. A presena de fraturas associada a esclera azul, Dentinogenesis Imperfecta ou histria familiar de doena usualmente suficiente para se fazer o diagnstico3. Outras causas de fraturas patolgicas precisam ser excludas, dentre as quais a sndrome da criana batedora, deficincias nutricionais, neoplasias ou outra desordem inerente do tecido conjuntivo como condrodisplasias e hipofosfatemia3. O raio X usualmente revela diminuio da densidade ssea que pode ser identificada por fton ou densitometria ssea. No h consenso sobre a possibilidade de o diagnstico ser feito pela microscopia do osso3. Com o desenvolvimento de tcnicas de anlise molecular possvel demonstrar os defeitos da molcula do pr-colgeno tipo I e at mesmo mutaes nos genes COL1A1 e COL1A2. A cultura de fibroblastos da derme de pacientes com Osteogenesis Imperfecta (OI) permite obter colgeno para posterior estudo por eletroforese. As mutaes nos genes COL1A1 e COL1A2 podem ser definidas por seqenciamento do DNA complementar, obtido atravs de RNA extrado de cultura de fibroblastos, ou DNA genmico1,3. O DNA das pr-cadeias -1 e -2 amplificado utilizando reao em cadeia da polimerase (PCR). Variantes de peso molecular so encontrados por eletroforese. Produtos anormais encontrados podem ento ser sequenciados1 (Figuras 13). Visto que cada probando ou famlia usualmente tem uma mutao privativa, extensas anlises de 5000 ou mais bases em cada um dos dois genes requerida para a identificao exata da

33

mutao3. Aps uma mutao do gene do pr-colgeno tipo I ser identificada, um teste baseado no PCR pode ser usado para procura de membros sob risco nas famlias ou para diagnstico pr-natal3. A B

Figura 13 Estudo bioqumico e molecular de um paciente com OI-III. A) Anlise por eletroforese (PAGE-SDS) de colgeno tipo I do meio de cultura digerido por pepsina (painel da esquerda) e do colgeno retido no intracelular (painel da direita) dos fibroblastos da cultura. Linha 1, 3, 4 e 6: amostra do controle; linha 2 e 5: amostra do paciente. Alargamento das bandas (flechas) representam padres de migrao lenta das pr-cadeias -1 e -2. As cadeias apresentam modificaes ps-traducionais excessivas, migrando mais lentamente. B) O seqenciamento evidenciou que a mutao ocorreu no gene COL1A2. Uma mudana de G por T alterou o cdon da glicina (GGG) na posio 277 da pr-cadeia -2 por um cdon do triptofano (TGG) como mostrado pela flecha. Com a mutao do gene COL1A2, no houve a correta formao da tripla hlice do colgeno, expondo ambas as pr-cadeias -1 e -2 a excessivas modificaes ps-traducionais.

34

DIAGNSTICO PR-NATAL

A ultrassonografia e estudos radiogrficos pr-natais podem ocasionalmente diferenciar fetos normais de fetos afetados7. A ultrassonografia pr-natal pode detectar fetos com Osteogenesis Imperfecta (OI) com 17 semanas de gestao, atravs do reconhecimento da baixa ecogenicidade de todos os ossos, forma anormal do crnio, arcos costais em forma de sino, costelas finas distalmente, ossos longos disformes ou curtos, metfises largas e difises finas. Movimentos severamente limitados e posicionamento anormal dos membros inferiores tambm so tpicos dessa condio54. O estudo ultrassonogrfico seriado do 4o ao 5o ms gestacional est indicado em todas as gestaes futuras de um casal com criana afetada, com alta probabilidade de diagnosticar OI-II baseada nos membros curtos, fraturas e polihidrmios7. Diagnstico para demonstrar sntese anormal de pr-cadeias ou seqncias de DNA podem ser obtidas de bipsia das vilosidades corinicas com 10 12 semanas de gestao3,7. Este mtodo tem como vantagem o fato de que os vilos corinicos isolados contm quantidade significativa de colgeno na sua matriz extracelular e sintetizam colgeno in vitro. Diferente do colgeno sintetizado pelas clulas cultivadas do lquido amnitico, o colgeno extrado das vilosidades corinicas no sofre modificaes ps-traducionais o que permite melhor identificao de defeitos moleculares. Os resultados so disponveis 3 a 5 dias aps a realizao da bipsia. A anlise direta do colgeno obtido de bipsias de vilosidades corinicas rpida e acessvel e deve ser o mtodo de escolha para o diagnstico pr-natal das desordens do colgeno55. Esse exame deve

35

ser realizado em famlias com um ou mais filhos afetados e a modificao do colgeno comprovada bioquimicamente7. O diagnstico pr-natal pode ser conseguido por: Cultura e anlise do pr-colgeno tipo I para evidenciar excesso de hidroxilao; Anlise direta do DNA quando uma mutao foi detectada no material gentico de um recmnascido previamente afetado ou seqenciamento do DNA quando no h outro afetado na famlia7 Um estudo Belga descreveu dois casos de OI em que o diagnstico gentico foi realizado antes da implantao do zigoto baseado em achados do PCR. Isso possibilita o diagnstico cada vez mais precoce da doena55.

36

ACONSELHAMENTO GENTICO

Para Osteogenesis Imperfecta (OI) tipos I, III e IV com herana autossmica dominante, quando um adulto afetado casado com uma pessoa normal, h 50% de chance de nascer uma criana afetada. Quando dois adultos com OI-I procriam, h 25% de chance de a criana ser afetada de forma homozigota, sendo provvel que desenvolva uma forma letal ou severa da doena7. Considerando OI-II, o risco de recorrncia para a maioria dos casos desta doena de aproximadamente 6%7. Byers e cols. estudaram 65 famlias completas com OI-II e encontraram uma risco emprico de recorrncia de 8,6% (6/70). Isso provavelmente devido a forma rara recessiva alm do mosaicismo de clulas germinativas para as mutaes dominantes, embora a maioria dos casos de OI-II seja causada por mutaes dominantes constitucionais novas56. A recorrncia por mosaicismo parental, com clulas germinativas comprovadamente afetadas em pais fenotipicamente normais ou levemente afetados, est bem documentada na literatura35,36,57,58. Dos quatro trabalhos revisados, em trs deles, o mosaicismo estava exclusivamente presente na linhagem germinativa paterna35,36,58. Cole e Dalgleish encontraram uma taxa de recorrncia de 7% quando um dos pais apresentava mosaicismo de clulas germinativas57. Quanto OI-IV, tambm autossmica dominante, na prole de um pai afetado casado com uma pessoa normal h 50% de afetados7.

37

TRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS O problema teraputico da Osteogenesis Imperfecta (OI) extremamente complexo. O tratamento mdico da OI tem sido largamente inefetivo em alterar o curso da doena59, mas muitos pacientes obtm sucesso a despeito de severas deformidades. Aqueles com desordens leves podem necessitar pouco tratamento aps a puberdade, quando as fraturas diminuem, mas as mulheres requerem ateno especial durante a gestao e aps a menopausa, quando as fraturas aumentam novamente. As crianas mais severamente afetadas necessitam programas abrangentes de fisioterapia, manejo cirrgico das fraturas e deformidades esquelticas e programas de educao vocacional3. O primeiro problema teraputico se apresenta j no momento do parto, quando foi feito o diagnstico pr-natal de OI ou existe um caso de OI na famlia. O parto deve ser realizado em condies menos traumticas possveis, em geral recorrendo-se a cesariana, empregando todo cuidado possvel na extrao da criana. O beb deve ser manejado com precauo, tendose o cuidado de faz-lo mudar freqentemente de posio para evitar deformidade da cabea e problemas pulmonares. Nas formas graves, os perigos maiores para criana so as infeces respiratrias predispostas pelas fraturas e deformidade torcica5. Deve-se ter presente que nesses pacientes a fragilidade ssea determinada pelo defeito estrutural de natureza gentica e tambm pela osteoporose secundria a imobilidade dos segmentos esquelticos, derivada, por sua vez, dos prolongados perodos de imobilizao com gesso devido as 38

fraturas5. Deve-se procurar evitar aparelhos gessados, recorrendo-se a traes e aparelhagens ortopdicas, facilitando sempre a funo muscular, essencial tambm para o trofismo sseo5. Reabilitao intensiva e cuidados ortopdicos devem ser institudos para prevenir deformidade progressiva e providenciar um desenvolvimento normal na medida do possvel7. Se as fraturas forem relativamente sem dor, fisioterapia pode ser iniciada precocemente. Uma judiciosa monta de exerccios previne a perda da massa ssea secundria inatividade fsica3,7. Muitos mdicos advogam a insero de haste intramedular nos ossos longos para corrigir e prevenir fraturas e deformidades dos membros; o risco/benefcio e custo/benefcio de cada procedimento so difceis para se avaliar3,7. Suporte emocional para pacientes e pais importante 3. Deve-se esclarecer a escola e os professores acerca da doena afim de que sejam tomados cuidados necessrios para se evitar fraturas. Sugere-se que os pacientes andem sempre com um carto de identificao e com uma carta dos mdicos explicando como e como se manifesta a doena para se evitar confuses com maus tratos. Pacientes devem manter o peso ideal, porque a obesidade implica em aumento do risco de fraturas. At agora inmeros tratamentos foram sugeridos, mas nenhum mostrou resultado satisfatrio no controle da doena. Foram propostos tratamentos com hormnios de crescimento a partir da observao de que na puberdade ocorre uma diminuio na incidncia de fraturas, ocorrendo um aumento das mesmas aps a menopausa. No entanto, a administrao de estrgenos ou andrgenos no resultou nos efeitos esperados e tambm produziu efeitos indesejveis. Outras substncias como Fluoreto de Sdio, xido de Magnsio, Calcitonina e Vitamina D tambm foram utilizados mas nenhum medicamento foi suficientemente eficaz para uso definitivo no tratamento da OI.

39

PAMIDRONATO Atualmente bifosfonados vm sendo utilizados especialmente com crianas e demonstrado bons efeitos especialmente no aumento da densidade ssea. Recentemente se mostrou que infuses cclicas de pamidronato aumentam a densidade mineral ssea em crianas acima de 2 anos de idade com severa OI60. Entretanto o grupo de pacientes que recebem o maior benefcio desta terapia so crianas abaixo de 2 anos de idade, visto que neste perodo da vida que ocorre crescimento e desenvolvimento mais rpidos56,60. A concluso dos estudos que avaliaram o tratamento com pamidronato foi de que infuses cclicas desta droga melhoram significativamente a densidade ssea e diminuem as taxas de fratura em pacientes portadores de OI severamente afetados com menos de 2 anos de idade. Nenhum efeito colateral foi notado, a no a ser a previamente vista reao de fase aguda. Estes resultados preliminares sugerem que o pamidronato pode ser uma terapia efetiva no tratamento de OI severa em recm-nascidos. Entretanto, at o momento no se sabe os potenciais efeitos adversos a longo prazo, sendo precoce recomendar o amplo uso desta terapia59,60.

TERAPIA GNICA A terapia gnica oferece novas possibilidades para o manejo clnico de doenas crnicas e que prejudicam sobremaneira a qualidade de vida de seus portadores. Graas natureza geneticamente heterognea da OI, ser imperativo desenvolver uma estratgia teraputica mutante-independente afim de burlar tal heterogenecidade61. Na OI-II, III e IV, o colgeno mutante sintetizado, secretado da clula e incorporado matriz extracelular onde sua presena contribui para os defeitos funcionais da matriz. Claramente, a adio de um gene normal, assim como se faz nas doenas autossmicas recessivas, no a opo teraputica nessa situao. Porm, existem duas estratgias teraputicas que podero contribuir futuramente no tratamento de doenas dominantes; reposio celular atravs de transplante de medula ssea e supresso antissense62 . 40

Resultados recentes

levantaram a possibilidade de que a estratgia da terapia gnica

antissense pode ser efetiva no tratamento da doena. A inibio especfica da expresso do gene do colgeno mutado tem sido obtido com oligonucleotdeos antissense em experimentos com culturas celulares63,64 e tambm com o uso de ribozimas in vitro65, mimetizando a situao do alelo nulo com manifestaes mais brandos (Figura 14). fundamental salientar que ambas estratgias esto em fase de desenvolvimento, e obstculos at agora intransponveis devem ser superados. A terapia gnica est na sua infncia e temos muito o que aprender sobre esta tecnologia.

HERANA DOMINANTE Produto do gene defeituoso interfere com funo do produto do alelo normal

REPOSIO CELULAR
Transplante de Medula ssea com clulas normais RNAseH digere RNA/DNA oligonucleotdeos

SUPRESSO ANTISSENSE
ribozimas RNA RNA

Objetivo: clulas normais para normalizar a funo do tecido.

Objetivo: anular a funo do alelo mutante para mimetizar a situao do alelo nulo.
Figura 14 Estratgia para a terapia gnica da OI

41

PROGNSTICO

O prognstico para uma pessoa portadora de Osteogenesis Imperfecta (OI) varia conforme o nmero e a severidade dos sintomas. Apesar das numerosas fraturas, atividade restrita e baixa estatura, muitos adultos e crianas com OI podem ter vida produtiva e feliz5. Nas formas graves existe o perigo de srias complicaes cardiopulmonares, devidas s deformaes da coluna e caixa torcica, com prognstico negativo j na idade infantil. Nas formas mais leves, existe uma notvel melhora com a puberdade. Deste perodo em diante, a situao se estabiliza em nveis quase normais para agravar-se novamente na idade senil.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS A estatura mdia dos portadores de Osteogenesis Imperfecta est abaixo da estatura mdia dos seus parentes de primeiro grau no afetados. A reduo da estatura parece estar relacionada com o tipo de OI e o tipo de defeito do colgeno, sendo mais pronunciada nos pacientes com OI-III e IV com defeitos qualitativos do colgeno do que naqueles com OI-I com defeitos quantitativos do colgeno. O tronco relativamente pequeno, e isto tpico da doena. A circunferncia craniana desproporcionalmente grande para a extenso corporal2.

EXPECTATIVA DE VIDA Paterson e cols. demonstraram que a expectativa de vida da OI-IA semelhante a encontrada para a populao em geral, j os pacientes com as formas OI-IB, OI-IVA e OI-IVB 42

apresentam uma reduo modesta da expectativa de vida. Os pacientes com OI-III tm uma importante reduo na expectativa de vida. Neste grupo, a maioria das mortes ocorre antes dos 10 anos de idade, no entanto, pacientes que sobrevivem aps esta idade parecem ter um melhor prognstico. A taxa de mortalidade, entre estes pacientes varia significativamente com o sexo e idadeD4. (Figura 15) A maioria dos pacientes com OI-II apresentam morte pr ou perinatal, sendo raro o relato de pacientes que sobrevivem por mais tempo7.

Figura 15 Expectativa de vida na OI () em comparao com a populao em geral (). As linhas verticais representam intervalo de confiana de 95%.

CAUSAS DE MORTE McAllion e Paterson realizaram uma pesquisa em 79 indivduos falecidos com Osteogenesis Imperfecta com o objetivo de determinar a causa mortis. Foram excludos os neonatos com a forma letal perinatal (OI-II). Embora o nmero de pacientes mortos com OI seja muito pequeno para 43

permitir uma comparao estatstica formal com a populao em geral, o trabalho mostra-se apto a comparar os achados com a populao em geral em termos de proporo de morte em cada caso4. Dos pacientes que morreram de causa cardiovascular, o nmero com doenas coronarianas foi provavelmente semelhante ao esperado para a populao em geral, mas o nmero muito pequeno para qualquer anlise formal. Nos dois pacientes com doena cardaca cifoescolitica provvel que a OI foi o maior fator reconhecido. Embora problemas com as vlvulas cardacas, particularmente incompetncia artica e mitral, sejam reconhecidas na OI, apenas 1 doente apresentou incompetncia mitral que contribuiu para a morte. Quatro pacientes apresentaram hemorragia intracraniana espontnea. Este nmero , provavelmente, maior do que o esperado para a populao em geral. O aumento do risco para contuses e outros problemas hemorrgicos tambm foi bem reconhecido em pacientes com OI, a causa mais significativa reconhecidamente a fragilidade vascular relacionada com os defeitos do colgeno4. A importncia da doena respiratria, particularmente na desordem severa (OI-III), enfatizada. Nestes pacientes, provvel que a deformidade torcica e a escoliose contriburam para a limitao da funo respiratria. Em 2 casos, fraturas de mltiplas costelas foram pensadas como tendo sido o fator causal. A OI tambm causou 6 mortes, direta ou indiretamente, por invaginao basilar, levando a morte por compresso do centro respiratrio4. Pacientes com os tipos leves de OI, OI-I e OI-IV, praticamente apresentaram um tempo de vida normal e morreram de doenas no relacionadas como infarto agudo do miocrdio e malignidades. Em alguns pacientes deste grupo e pacientes com formas mais severas da doena (OI-III), mostrou-se clara a contribuio da OI para a morte, principalmente para as mortes

causadas por doena respiratria e por falncia cardaca devidas cifoescoliose4.

44

CONCLUSO

A Osteogenesis Imperfecta (OI) uma desordem hereditria do tecido conjuntivo caracterizada por ossos frgeis e osteopenia, resultante de mutaes nos genes que codificam as cadeias de colgeno tipo I, a principal protena da matriz extracelular dos ossos. A maior parte ocorre por herana autossmica dominante. uma doena heterognea com diferentes manifestaes clnicas. Foram identificadas diversas mutaes moleculares que determinam alteraes quantitativas e qualitativas na molcula do colgeno tipo I. Estudos moleculares tiveram importantes aplicaes clnicas. Hoje estas tcnicas contribuem para o diagnstico e para o aconselhamento gentico de famlias afetadas. Atualmente, no se dispe de um tratamento eficaz para esta entidade. O manejo dos pacientes principalmente sintomtico e inclui cirurgias corretivas de deformidades e o uso de frmacos at agora disponveis. Tratamento especfico ter que ser direcionado para as mutaes peculiares de cada indivduo, e parece distante o dia em que a terapia gnica poder auxiliar estes enfermos. Porm, este caminho est sendo trilhado principalmente fundamentado em novos estudos moleculares. Sem dvida h muito a ser aprendido sobre a OI e sobre os fatores que correlacionam as alteraes genticas e a apresentao clnica. A falta de uma relao clara entre o gentipo e fentipo em pacientes com mutaes dominantes negativas, e a heterogenicidade das mutaes contribuem para a dificuldade e aplicabilidade de estratgias teraputicas. 45

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Cole WG. The Molecular Pathology of Osteogenesis Imperfecta. Clin Orthopaedics & Related Research 1997 Oct; 343:235-248. 2. Lund AM, Muller J, Skovby F. Anthropometry of patients with osteogenesis imperfecta. Arch of Disease in Childhood 1999 Jun; 80(6):524-528. 3. Prokop DJ, Kuivaniemi H, Tromp G. Inherited disorders of connective tissue. In: Fauci, Longo. Harrisons principles of Internal Medicine. 14th edition CD-ROM. McGraw-Hill,1998. 4. McAllison SJ; Paterson CR. Causes of death in osteogenesis imperfecta. Journal of Clinical Pathology 1996 Aug; 49(8):627-630. 5. Site da Associao Brasileira de Osteogenesis Imperfecta. 6. Sillence DO, Senn A, Danks DM. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfecta. Jounal of Medical Genetics 1979 Apr; 16(2):101-16. 7. Sillence DO. Disorders of Bone Density, Volume, and Mineralization. In: Rimoin D; Cannor JM e Pyeritz R. Emery and Rimoins Principles and Practice of Medical Genetics. 3th edition. Churchill Livenstone, 1997. 8. Glorieux FH e cols. Osteogenesis Imperfecta tipo V: Uma Nova Forma de Doena dos Ossos Frgeis. J. Bone Miner Res, 2000; 15:1650-8. 9. Andersen PE Jr, Hauge M. Osteogenesis imperfecta: a genetic, radiological, and epidemiological study. Clin Genet 1989 Oct;36(4):250-5. 10. Site da Fundao Europia de Osteogenesis Imperfecta. 46

11. Beighton P, Versfeld GA. On the paradoxically high relative prevalence of osteogenesis imperfecta type III in the black population of South Africa. Clinical Genetics 1985 Apr; 27(4):398-401. 12. Viljoen D, Beighton P. Osteogenesis imerfecta type III: na ancient mutation in Africa? Am J Med enet 1987 Aug; 27(4):907-12 13. Cotran RS; Kumar V; Collins T. Robbins: Patologia Estrutural e Funcional. 6a edio. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000. 14. Bennett JC; Plum F. CECIL: Tratado de Medicina Interna. 20a edio. Editora Guanabara Koogan, Rio de janeiro, 1997. 15. Retief E, Parker e Retief AE. Regional chromosome maping of human collagen genes alpha 2 (I) e alpha 1 (I) (COL1A1 and COL1A2). Hum Genet 1985; 69(4):304-8. 16. Lehninger LL, Nelson DL, Cox MM. Princpios de Bioqumica. 2 ed. Editora Sarvier, So Paulo, 1995. 17. Nuytinck L e cols. Glycine to tryptophan substitution in type I collagen in a patient with OI type III: a unique collagen mutation. Journal of medical genetics 2000 May; 37(5):371-5. 18. Lodish H, berk A, Zipursky SL, matsudaira P, baltimore d, Darnell J. Molecular Cell Biology. 4th. W. H. Freeman and Company, 1999. 19. Baterman JF e cols. A frameshift mutation results in a truncated non-functional pro[alpha] 1 (I) carboxy-terminal propeptide of type I procollagen in osteogenesis impefecta. J Biol Chem 1989; 264:10960-4. 20. Lamande SR, chessler SD, Golub SB e cols. Endoplasmic-reticulum-mediatted quality control of type I collagen production by cells from osteogenesis impefecta patients with mutations in the pro[alpha]1 (I) chain carboxyl-terminal propeptide which impair subunit assembly. J Biol Chem 1995; 270:8642-9. 21. Wickner S, Maurizi MR, Gottesman S. Posttranslational Quality Control: Folding, Refolding and Degrading Proteins. Science 1999 Dec; 286:1888-93. 47

22. Willing MC e cols. Osteogenesis Imperfecta type I: molecular heterogeneity for COL1A1 Null Alleles of type I collagen. Am J Hum Genet 1994; 55:638-47. 23. Sschwarze U, starman Bj, Byers PH. Redefinition of exon 7 in the COL1A1 gene of type I collagen by na intron 8 splice-donor-site mutation in a form of osteogenesis imperfecta: influence of intron splice order on outcome of splice-site mutation. Am J Hun genet 1999 Aug; 65(2):336-4. 24. Redford-badwal DA e cols. Nuclear retention of COL1A1 messenger RNA identifies null alleles causing mild osteogenesis imperfecta. J Clin invest 1996 Feb; 97(4):1035-40. 25. Stacey A, Bateman JF, Choi T. perinatal lethal in transgenic mice bearing na engineered mutant pro-[alpha]1(I) collagen gene. Nature 1988; 332:131-6. 26. Byers PH, Wallis GA, Willing MC. Osteogenesis imperfecta: translation of mutation to phenotype. J Med Genet 1991; 28:433-42. 27. Cole WG, Dalgleis R. Perinatal leyhal osteogenesis. J Med genet 1995; 32: 284-9. 28. Mottes M e cols. Paternal mosaicism for a COL1A1 dominat mutation ([alpha]1 Ser-415) causes recurent osteogenesis imperfecta. Hum Mutat 1993; 2:196-204. 29. Thompson MW, McInnes RR, willard HF. Thompson & Thompson Gentica Mdica. 5 ed. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1991 30. Byers, P. H. Osteogenesis imperfecta. In: Royce, P. M.; Steinmann, B.: Connective Tissue and Its Heritable Disorders: Molecular, Genetic, and Medical Aspects. New York: Wiley-Liss (pub.) 1993. Pp. 317-350. 31. Byers PH. Inheritet disorders of collagen structure and expression. Am J Genet 1989 Sep, 34(1):72-80. 32. Zlotogora J. Recessive os dominant? Reclassification in the molecular age. Clinical Genetics 1998 June; 53(6):423-5. 33. Pruchno CJ e cols. Osteogenesis imperfecta due to recurrent point mutations at CpG dinucleotides in the COL1A1 gene of type I collagen Hum Genet 1991 May; 87(1):33-40. 48

34. Wallis GA e cols. Osteogenesis imperfecta type III: mutations in the type I collagen structural genes, COL1A1 and COL1A2, are not necessarily responsible. Jounal of Medical Genetics 1993 35. Mottes M e cols. Paternal mosaicism for a COL1A1 dominant mutation (alpha 1 Ser-415) causes recurrent osteogenesis imperfecta. Hum Mutant 1993; 2(3):196-204. 36. Namikawa C e cols. Recurrence of osteogenesis imperfecta because of paternal mosaicism: Gly862 Ser substitution ina type I collagen gene (COL1A1). Hum Genet 1995 Jun; 95(6):66670. 37. Cohen-Solal L, Bonaventura J, Marouteaux P. Dominant mutations in familial lethal and severe osteogenesis impefecta. 38. Nuytinck L e cols. Substitution of glycine-661 by serine in the alpha1(I) and alpha2(I) chains of type I collagen results in different clinical and biochemical phenotypes. Hum Genet 1996 Mar; 97(3):324-9. 39. Lund AM, Swartz M, Skoby F. Variable clinical expression in a family with OI tuype IV due to deletion of three base pairs in COL1A1. Clinical genetics 1996 Nov; 50(5):304-9. (R1) 40. Carothers AD, Mc SJ, Paterson CR. Risk of dominant mutation in older fathers: evidence from osteogenesis imperfecta. J Med Genet 1986 Jun;23(3):227-30 41. Willing MC, Pruchno CJ, Byers PH. Molecular heterogeneity in osteogenesis imperfecta type I. Am J Med Genet 1993 Jan 15;45(2):223-7 42. Sillence D, Butler B, Latham M, Barlow K. Natural history of blue sclerae in osteogenesis imperfecta. Am J Med Genet 1993 Jan 15; 45(2):183-6 43. Riedner ED, Levin LS, Holliday MJ. Hearing patterns in dominant osteogenesis imperfecta. J Clin Invest 1992 Feb;89(2):567-73 44. Pedersen U. Hearing loss in patients with osteogenesis imperfecta. A clinical and audiological study of 201 patients. Scan Audiol 1984;13(2):67-74 45. Hortop, J.; Tsipouras, P.; Hanley, J. A.; Maron, B. J.; Shapiro, J. R. Cardiovascular involvement in osteogenesis imperfecta. Circulation 1986;73: 54-61 49

46. Paterson CR, McAllion S, Miller R. Heterogeneity of osteogenesis imperfecta type I. Med Genet 1983 Jun;20(3):203-5 47. Witkop CJ Jr. Hereditary defects of dentin. Dent Clin N Am 1975 19:25-45 48. Emery SC, karpinski NC, Hansen L, Masliah E. Abnormalities in central nervous system development in osteogenesis imperfecta type II. Pediatr Dev Pathol 1999 Mar; 2(2):124-30. 49. Sillence DO e cols. Osteogenesis imperfecta type III. Delineation os the phenotype with reference to genetic heterogeneity. Am J Med Genet 1986 Mar; 23(3):821-32. 50. Peltone L; Palotie a; Prockop DJ. A defect in the structure of type I procollagen in a patient who had osteogenesis imperfecta: excess mannose in the COOH-terminal propeptide. Proc Natl Acad Sci USA 1980 Oct; 77(10):6179-83. 51. Falk CT, Schwartz RC, Ramirez F, Tsipouras P. Use of molecular haplotypes specific for the human pro[alpha]2(I) collagen gene in linkage analitysis of the mild autossomal dominant forms of osteogenesis imperfecta. Am J Hum Genet 1986; 38:267-79 52. Hayes M; Parker G, Ell J e Sillence DO. Basilar impression complicating osteogenesis imperfecta type IV: the clinical and neuroradiological findings in four cases. Journal of Neurology, Neurosurgery, and psychiatry. Mar 1999; 66(3):357-64. 53. Garretsen TJ, Cremers CW. Clinical and genetic aspects in autossomal dominant inherited osteogenesis imperfecta type I. Ann N Y Acad Sci 1991; 630:240-8. 54. Elejalde BR, de Elejalde MM. Prenatal diagnosis of perinatally lethal osteogenesis imperfecta. Am J Med Genet 1983 Feb; 14(2):353-9 55. De Vos A e cols. Two pregnancies after preimplantation genetic diagnosis for osteogenesis imperfecta type I and type IV. Hum genet 2000; 106:605-613. 56. Byers PH e cols. Perinatal osteogenesis imperfecta (OI type II): a biochemically heterogeneous disorder usually due to new mutation in the genes for type I collagen. Am J Hum Genet 1988 Feb;42(2):237-48.

50

57. Cole WG, Dalgleish R. Perinatal lethal osteogenesis imperfecta. J Med Genet 1995 Apr; 32(4):284-9. 58. Cohn DH e cols. Recurrence of lethal osteogenesis imperfecta due to parental mosaicism for a dominat mutation in a human type I collagen gene (COL1A1). Am J Hum Genet 1990 Mar; 46(3):591-601. 59. Plotkin H e cols. Pamidronate treatment of severe osteogenesis imperfecta in children under 3 years of age. The journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2000 May; 85(5):1846-50. 60. Plotkin H e cols. Severe osteogenesis imperfecta: effect of one year of pamidronate treatment in children under 2 years of age. Archieves of Disease in Childhood 1999 May; 80(1S):9A 61. Millington WS e cols. A mutation-independent therapeutic atrategem for osteogenesis imperfecta. Antisense Nucleic Acid Drug Dev 1999 Dec; 9(6):537-42. 62. Marini JC, Gerber NL. Osteogenesis imperfecta: reahabilitation and prospects for gene therapy. JAMA 1997 Mar; 227(9):746-50. 63. Prockop DJ e cols. Mutatons in type 1 procollagen that cause osteogenesis imperfecta: effects of the mutations on the assembly of collagen into fibrils, the basis of phenotypic variations, and potential antisense therapies. J Bone Miner Res 1993 Dec; 8(2): 489-92. 64. Wang Q, Marini JC. Antisense oligodeoxynucleotides selectively suppress expression of the mutant alpha 2(I) collagen allele in type IV osteogenesis imperfecta fibroblasts. A molecular approach to therapeutics of dominant negative disorders. J Clin Invest 1996 Jan; 97(2): 448-54. 65. Grassi G, Forlino A, Marini JC. Cleavage of collagen RNA transcripts by hammerhead ribozymes in vitro is mutation-specific and shows competitive binding effects. Nucleic Acids Res 1997 Sep; 25(17): 3451-8.

51