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PROTOCOLOS DE

COMPLEXIDADE
DIFERENCIADA
MINISTRIO DA SADE
10
Braslia DF
2012
S
A

D
E

D
O

T
R
A
B
A
L
H
A
D
O
R
Leses por esforos
repetitivos (LER)
Distrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho (Dort)
Dor relacionada
ao trabalho
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2012
Leses por esforos repetitivos (LER)
Distrbios osteomusculares
relacionados ao trabalho (Dort)
Sade do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada 10
Dor relacionada
ao trabalho
2012 Ministrio da Sade.
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cial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e
imagens desta obra da rea tcnica.
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acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
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Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:
http://www.saude.gov.br/editora
Tiragem: 1. edio 2012 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade
do Trabalhador
Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador
SCS Quadra 04, bloco A, 5 andar, Edifcio Principal
CEP: 70304-000, Braslia DF
Tels.: (61) 3213-8389
Fax: (61) 3213-8484
Organizao da Srie Sade do Trabalhador:
Carlos Augusto Vaz de Souza
Elizabeth Costa Dias
Marco Antnio Gomes Prez
Maria da Graa Luderitz Hoefel
Terezinha Reis de Souza Maciel
Texto:
Maria Maeno
Vera Salerno
Daniela Augusta Gonalves Rossi
Ricardo Fuller
Colaborao:
Alexandre Beltrami
Carlos Homsi
Cesar Augusto Patta
Mrian Pedrollo Silvestre
Paulo Roberto Kaufmann
Roberto Carlos Ruiz
Fluxogramas:
Cludio Giuliano da Costa
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental
e Sade do Trabalhador.
Dor relacionada ao trabalho : leses por esforos repetitivos (LER) : distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho (Dort) / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade
Ambiental e Sade do Trabalhador. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012.
68 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 10. Protocolos de Complexidade
Diferenciada)
ISBN 978-85-334-1728-1
1. Transtornos traumticos cumulativos. 2. Riscos ocupacionais. 3. Sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.9-057
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0073
Ttulos para indexao:
Em ingls: Work-related pain: Repetitive Strain Injuries (RSI) / Work-related Musculoskeletal Disorders (WRMD)
Em espanhol: Dolor Relacionado ao Trabajo: Lesiones Ocasionadas por Esfuerzo Repetitivo/ Trastornos de Traumas Acumulados
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774/2020
Fax: (61) 3233-9558
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E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Equipe Editorial:
Normalizao: Vanessa Kelly
Reviso: Khamila Silva e Mara Pamplona
Capa, projeto grco e diagramao: Fabiano Bastos
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
SUMRIO
APRESENTAO, 5
1 INTRODUO, 7
2 ESCOPO, 10
2.1 Doena e condio, 10
2.2 Tipo de protocolo, 11
2.3 Pblico-Alvo, 11
2.4 Objetivo, 11
2.5 Benefcios, 11
3 EPIDEMIOLOGIA , 12
4 METODOLOGIA, 15
5 RECOMENDAES, 16
5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort, 24
5.1.1 Na Rede Assistencial da Ateno Bsica, 24
5.1.2 Concluso diagnstica, 43
5.1.3 Concluso e encaminhamento, 43
5.2 Rede Assistencial da Ateno Secundria, 46
5.2.1 O que considerar em um exame clnico reumatolgico?, 47
5.2.2 Diagnstico diferencial com artropatias, 48
5.2.3 Exames complementares, 49
5.2.4 Exames complementares baseados em imagem, 51
5.3 Diretrizes e sugestes, 54
5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento, 55
5.5 Procedimentos teraputicos, 55
REFERNCIAS, 58
ANEXO , 67
Fluxograma, 67
5
APRESENTAO
A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista
do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamenta-
da pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a
sade do trabalhador.
Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avan-
ado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno
sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a
rea comearam a ser implementadas.
Tais diretrizes so:
Ateno lntegral Saude dos 1rabalbadores,
Artlculao lntra e lntersetorlals,
Lstruturao de kede de lnrormaes em Saude do 1rabalbador,
Apolo ao Uesenvolvlmento de Lstudos e esqulsas,
Uesenvolvlmento e Capacltao de kecursos lumanos,
artlclpao da Comunldade na Cesto das Aes em Saude do
Trabalhador.
Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do
Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno
Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo inte-
grar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm
da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em Rede de
Servios Sentinela (BRASIL, 2004)
1, 2
.
________
1
Os agravos sade relacionados ao trabalho de noticao compulsria que constam na Portaria n.
777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com
crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qu-
micas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), leses por esforos repetitivos (LER) e
distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), pneumoconioses, perda auditiva induzida
por rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.
2
Revogada pela Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio Ocial da
Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs 50 e 51, de 1 de setembro de 2010. Revogada pela Portaria GM/
MS n 104, de 25 de janeiro de 2011, no Dirio Ocial da Unio (DOU) n 18, Seo 1, pg. 37 de 26
de janeiro de 2011.
6
Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos
sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos com-
preendidos entre o primeiro atendimento e a notificao, esta srie
de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes
e parmetros para seu diagnstico, seu tratamento e sua preveno.
Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumento
para o cumprimento de seu dever enquanto agente do Estado, contri-
buindo para a melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por
conseguinte, para a garantia de seu direito sade.
Ministrio da Sade
Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador
7
1 INTRODUO
A dor relacionada ao trabalho descrita desde a Antiguidade (DEMBE,
1996), mas o registro clssico sobre a descrio de vrios ofcios e danos
sade a eles relacionados est contido na obra de Ramazzini (1985).
So citadas as afeces dolorosas decorrentes dos movimentos cont-
nuos da mo realizados pelos escribas e notrios, cuja funo era regis-
trar manualmente os pensamentos e os desejos de prncipes e senho-
res, com ateno para no errar.
Com a Revoluo Industrial, tais quadros clnicos configuraram-se cla-
ramente como decorrncia de um desequilbrio entre as exigncias das
tarefas realizadas no trabalho e as capacidades funcionais individuais,
tornando-se mais numerosos. A partir da segunda metade do sculo
XX, adquiriram expresso em nmero e relevncia social, com a racio-
nalizao e a inovao tcnica na indstria, atingindo, inicialmente, de
forma particular, perfuradores de carto. Atualmente, as expresses de
desgaste de estruturas do sistema musculoesqueltico atingem vrias
categorias profissionais e tm vrias denominaes, entre as quais le-
ses por esforos repetitivos (LER) e distrbios osteomusculares rela-
cionados ao trabalho (Dort), adotadas pelo Ministrio da Sade (MS) e
pelo Ministrio da Previdncia Social (MPAS).
A alta prevalncia de LER/Dort tem sido explicada por transformaes
do trabalho e das empresas cuja organizao tem se caracterizado pelo
estabelecimento de metas e produtividade, considerando suas necessi-
dades, particularmente de qualidade dos produtos e servios e aumen-
to da competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhado-
res e seus limites fsicos e psicossociais. Exige-se a adequao dos traba-
lhadores s caractersticas organizacionais das empresas, pautadas por
intensificao do trabalho, aumento real das jornadas e prescrio r-
gida de procedimentos, impossibilitando manifestaes de criativida-
de e flexibilidade. s exigncias psicossociais no compatveis com ca-
ractersticas humanas, nas reas operacionais e executivas, adiciona-se
o aspecto fsico-motor, com alta demanda de movimentos repetitivos,
8
ausncia e impossibilidade de pausas espontneas, necessidade de per-
manncia em determinadas posies por tempo prolongado, ateno
para se evitar erros e submisso ao monitoramento de cada etapa dos
procedimentos, alm de mobilirio, equipamentos e instrumentos que
no propiciam conforto.
Entre os vrios pases que viveram epidemias de LER/Dort esto a Ingla-
terra, os pases escandinavos, o Japo, os Estados Unidos, a Austrlia e o
Brasil. A evoluo das epidemias nesses pases foi variada e alguns deles
continuam ainda com problemas significativos, entre os quais o Brasil.
A ocorrncia de LER/Dort em grande nmero de pessoas, em diferen-
tes pases e em atividades consideradas leves, provocou uma mudana
no conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforo
fsico, mais desgastante do que o trabalho leve. As polmicas em di-
versos pases e as lutas pelo reconhecimento de danos como agravos
relacionados ao trabalho propiciaram a abertura de trincheiras para a
afirmao de um conceito mais amplo do adoecimento no mundo do
trabalho.
Diferentemente do que ocorre com doenas no ocupacionais, as
doenas relacionadas ao trabalho tm implicaes legais que atingem
a vida dos pacientes. O seu reconhecimento regido por normas e le-
gislao, conforme a finalidade. A Portaria GM n. 777 (BRASIL, 2004)
3
,
do Ministrio da Sade, de 28 de abril de 2004, tornou de notificao
compulsria vrios agravos relacionados ao trabalho, entre os quais os
de LER/Dort, cujo protocolo este que se apresenta. Neste caso, no
h implicaes diretas para o paciente, pois a finalidade a notificao
para preveno de novos casos de agravamento dos j existentes e or-
ganizao de servios e especialidades necessrias, por meio de inter-
venes nas reas de assistncia, vigilncia e planejamento. Para os se-
gurados do Seguro Acidente de Trabalho (SAT), alm da notificao
aos sistemas de informaes de sade, necessrio notificar os casos
________
3
Revogada pela Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio Ocial da
Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs 50 e 51, de 1 de setembro de 2010. Revogada pela Portaria GM/
MS n 104, de 25 de janeiro de 2011, no Dirio Ocial da Unio (DOU) n 18, Seo 1, pg. 37 de 26
de janeiro de 2011.
9
Previdncia Social. Neste caso, h consequncias diretas para o pacien-
te, pois a partir do reconhecimento de uma doena ocupacional pela
Previdncia Social e da incapacidade para o trabalho ocorre a con-
cesso de auxlio-doena por acidente de trabalho para os trabalhado-
res com necessidade de afastamentos por mais de 15 dias (auxlio-do-
ena de espcie 91 B91). A concesso de auxlio-doena por acidente
de trabalho implica manuteno do recolhimento do fundo de garan-
tia durante o afastamento do trabalho e estabilidade durante um ano
aps o retorno ao servio.
Os casos de LER/Dort, no Brasil, foram primeiramente descritos como
tenossinovites ocupacionais. Foram apresentados, no XII Congresso
Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho (1973), casos de te-
nossinovites ocupacionais em lavadeiras, limpadoras e engomadeiras,
recomendando-se que fossem observadas pausas de trabalho daque-
les que operavam intensamente com as mos.
No campo social, sobretudo na dcada de 80, os sindicatos dos traba-
lhadores de processamento de dados travaram uma luta pelo enqua-
dramento da tenossinovite como doena do trabalho. Nestes ltimos
anos, vrias outras entidades nosolgicas, alm da tenossinovite, pas-
saram a ser consideradas como LER/Dort pelo Ministrio da Sade
conforme atestam as publicaes Protocolo de Investigao, Diagns-
tico, Tratamento e Preveno (BRASIL, 2000) e Doenas Relaciona-
das ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Servios de Sa-
de (BRASIL, 2001a), captulo XVIII e pelo Ministrio da Previdncia
Social de acordo com o Anexo II do Decreto n. 3.048/99 (BRASIL,
1999a) e a Instruo Normativa n 98/03 (BRASIL, 2003).
Em estudo sobre os benefcios por incapacidade realizado pela Previ-
dncia Social, observou-se que as entidades nosolgicas referentes s
LER/Dort foram estatisticamente associadas a aproximadamente 200
ramos econmicos (BRASIL, 2009).
Em 28 de abril de 2004, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n.
777/04 (BRASIL, 2004), que tornou de notificao compulsria v-
rios agravos sade relacionados ao trabalho. Entre eles, os casos de
LER/Dort.
10
2 ESCOPO
2.1 Doena e condio
Para efeito deste protocolo, so considerados sinnimos leses por es-
foros repetitivos (LER), distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho (Dort), sndrome cervicobraquial ocupacional, afeces mus-
culoesquelticos relacionadas ao trabalho (Amert) e leses por trau-
mas cumulativos (LTC). As denominaes oficiais do Ministrio da
Sade e da Previdncia Social so LER e Dort, assim grafadas: LER/Dort.
As leses por esforos repetitivos e os distrbios osteomusculares re-
lacionados ao trabalho so, por definio, um fenmeno relacionado
ao trabalho (KUORINKA; FORCIER, 1995). Ambos so danos decorren-
tes da utilizao excessiva, imposta ao sistema musculoesqueltico, e
da falta de tempo para recuperao. Caracterizam-se pela ocorrncia
de vrios sintomas, concomitantes ou no, de aparecimento insidioso,
geralmente nos membros superiores, tais como dor, parestesia, sensa-
o de peso e fadiga. Abrangem quadros clnicos do sistema muscu-
loesqueltico adquiridos pelo trabalhador submetido a determinadas
condies de trabalho.
Entidades neuro-ortopdicas definidas como tenossinovites, sinovites
e compresses de nervos perifricos podem ser identificadas ou no.
So comuns a ocorrncia de mais de uma dessas entidades nosolgicas
e a concomitncia com quadros inespecficos, como a sndrome mio-
fascial. Frequentemente so causas de incapacidade laboral tempor-
ria ou permanente.
Os objetivos dos profissionais de sade na abordagem dos casos de
LER/Dort no devem se restringir ao acolhimento humanizado e quali-
ficado nos servios assistenciais; devem, tambm, estar voltados pos-
tura de se manter uma atitude ativa frente s possibilidades de preven-
o que cada caso pode oferecer. Ou seja, a cada caso diagnosticado, o
11
profissional deve buscar a possibilidade de uma ao de vigilncia e in-
terveno, para que se evitem novos casos.
2.2 Tipo de protocolo
Diagnstico e tratamento.
2.3 Pblico-Alvo
Este protocolo destinado aos profissionais da rede de sade que
atendem os trabalhadores, seja no Sistema nico de Sade (SUS) e nos
servios privados, seja nos servios de sade das empresas e nos servi-
os especializados em engenharia de segurana e em medicina do tra-
balho (SESMT).
2.4 Objetivo
Este protocolo tem como objetivo orientar os profissionais que pres-
tam assistncia a trabalhadores no sentido de identificar e notificar os
casos de LER/Dort, conforme determina a Portaria GM/MS n. 104, de
25 de janeiro de 2011, bem como no sentido de oferecer subsdios aos
rgos de vigilncia para intervenes nos ambientes de trabalho.
2.5 Benefcios
A adoo deste protocolo propiciar melhores resultados na identifi-
cao e na abordagem dos casos de LER/Dort.
12
3 EPIDEMIOLOGIA
Estudos tm demonstrado que trabalhadores de diversos ramos de ati-
vidades esto expostos a condies de trabalho que propiciam a ocor-
rncia e/ou o agravamento de quadros relacionados a LER/Dort. A se-
guir, so citados alguns desses estudos, lembrando que devem ser con-
siderados exemplificativos de situaes que podem ser identificadas
em outras populaes de trabalhadores:
Maior prevalncia de
afeces de ombros
Populaes de trabalhadores
Herberts et al. (1981) Soldadores de estaleiros.
Herberts et al. (1984) Chapeadores de estaleiros.
Silverstein (1985)
Trabalhadores industriais expostos a
atividades com alta repetitividade e fora.
Luopajrvi et al. (1979)
Trabalhadores de linhas de montagem de
embalagens.
Mccormack et al. (1990) Trabalhadores de manufatura.
Kukkonen et al. (1983) Trabalhadoras de entrada de dados.
Viikari-Juntura (1983) Trabalhadores de abatedouros.
Maior prevalncia de
epicondilites laterais
Populaes de trabalhadores
Kurppa et al. (1991) Cortadores de carne.
Kurppa et al. (1991) Empacotadoras.
Roto e Kivi (1984) Cortadores de carne.
Mccormack et al. (1990) Trabalhadores de manufatura.
Viikari-Juntura et al. (1991)
Cortadores de carne, empacotadores e
enchedores de linguia.
13
Maior prevalncia de
tendinites de mos e punhos
Populaes de trabalhadores
Kurppa et al. (1991) Empacotadores.
Kurppa et al. (1991) Enchedores de linguia.
Kurppa et al. (1991) Cortadores de carne.
Silverstein (1985)
Trabalhadores industriais submetidos
a atividades com alta repetitividade e
fora, alta fora e baixa repetitividade,
baixa fora e alta repetitividade.
Achados de afeces musculoesquelticas multitissulares
Oxenburgh (1984) Digitadores.
Brisson et al. (1989) Costureiras.
Jonsson, Persson e Kilbom (1988)
Montadores de componentes
eletrnicos.
Berg et al. (1988) Trabalhadores de estaleiros.
Silverstein, Fine e Stetson (1987)
Trabalhadores do setor de
investimentos.
Punnet e Robins (1985)
Trabalhadores do setor de
vesturio.
Ohlsson, Attewell e Skerfving (1989) Montadores de setor plstico.
Hansen e Jeune (1982) Trabalhadores de lavanderias.
Brasseur et al.(2004) estudaram auxiliares de odontologia (que teriam
posturas inadequadas para aplicar polimento nas obturaes) com re-
percusses no sistema musculoesqueltico. Alguns estudos compara-
ram populaes submetidas a atividades de alta repetitividade de mo-
vimentos com outras no expostas, focando a prevalncia de sndrome
do tnel do carpo: Barnhart (1991) (trabalhadores industriais), Chiang
et al. (1990) (trabalhadores de fbrica de comida congelada), Schot-
tland et al. (1991) (trabalhadores do setor avcola).
Outras atividades de risco foram identificadas em servios que aten-
dem trabalhadores, entre as quais as de teleatendimento, caixa, digita-
14
o, escriturao, montagem de pequenas peas e componentes, con-
feco de manufaturados (calados), costura, embalagem, entre ou-
tras. Alm disso, foram identificadas atividades de risco realizadas por
profissionais como telefonistas, passadeiras, cozinheiras, trabalhado-
res de limpeza, auxiliares de odontologia, cortadores de cana, profis-
sionais de controle de qualidade, enfitadeiros, montadores de chicote,
montadores de tubos de imagem, operadores de mquinas e de termi-
nais de computador, auxiliares de administrao, auxiliares de contabi-
lidade, operadores de telex, datilgrafos, pedreiros, secretrios, tcni-
cos administrativos, auxiliares de cozinha, copeiros, eletricistas, escri-
turrios, operadores de caixa, recepcionistas, faxineiros, ajudantes de
laboratrio, viradeiros e vulcanizadores (BRASIL, 1994; MAENO et al.,
2001a, 2001b).
Dados de 2002 do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) eviden-
ciam que 72% dos trabalhadores que receberam benefcios por incapa-
cidade com sndrome cervicobraquial relacionada ao trabalho foram
bancrios. De igual forma, 55,3% dos benefcios por incapacidade con-
cedidos a trabalhadores com tenossinovites e sinovites relacionadas ao
trabalho foram concedidos a bancrios (BRANCO, 2004).
15
4 METODOLOGIA
A partir de levantamento bibliogrfico, foi redigida uma proposta de
protocolo. Formou-se uma equipe de trabalho composta por profis-
sionais do SUS com experincia na abordagem de casos de LER/Dort,
alguns dos quais haviam participado de processos de discusso de ou-
tros protocolos. Especialistas das reas de reumatologia e diagnstico
por imagem, com experincia no tema, integraram a equipe de discus-
so sobre as questes especficas.
Aps a realizao de consulta pblica e discusso com a rea Tcnica
de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade, chegou-se ao forma-
to atual deste protocolo.
16
5 RECOMENDAES
A etiologia dos casos de LER/Dort multifatorial. Diferentemente de
uma intoxicao por metal pesado, cuja etiologia claramente iden-
tificada e mensurvel, nos casos de LER/Dort importante analisar os
vrios fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. Os fatores
de risco no so necessariamente as causas diretas de LER/Dort, mas
podem gerar respostas que produzem as leses ou os distrbios. Na
maior parte das vezes, tais fatores foram estabelecidos por meio de ob-
servaes empricas e depois confirmados com estudos epidemiolgi-
cos (KUORINKA; FORCIER, 1995).
Os fatores de risco no so independentes: interagem entre si e devem
ser sempre analisados de forma integrada. Envolvem aspectos biome-
cnicos, cognitivos, sensoriais, afetivos e de organizao do trabalho.
Por exemplo, fatores organizacionais como carga de trabalho e pau-
sas para descanso podem controlar fatores de risco quanto frequn-
cia e intensidade.
Na caracterizao da exposio aos fatores fsicos de risco no orga-
nizacionais, quatro elementos se destacam:
Regies anatmicas submetidas
aos fatores de risco.
Punho, cotovelo, ombro, mo,
pescoo, etc.
Magnitude ou intensidade dos
fatores de risco.
Para carga musculoesqueletica, por
exemplo, pode ser o peso do objeto
levantado. Para caractersticas
psicossociais do trabalho, pode ser
percepo do aumento da carga de
trabalho.
Variao de tempo dos fatores
de risco.
Durao do ciclo de trabalho,
distribuio das pausas, estrutura de
horrios, etc.
Tempo de exposio aos fatores
de risco.
O tempo de latncia das leses e
dos distrbios pode variar de dias a
dcadas (KIVI, 1984; CASTORINA,
1990).
17
Os grupos de fatores de risco para LER/Dort (KUORINKA; FORCIER,
1995) podem ser relacionados com:
a) O posto de trabalho: embora as dimenses do posto de traba-
lho no causem distrbios musculoesquelticos por si, elas po-
dem forar o trabalhador a adotar posturas, a suportar certas
cargas e a se comportar de forma a causar ou agravar as afec-
es musculoesquelticas. Ex.: mouse com fio curto demais,
obrigando o trabalhador a manter o tronco para frente sem en-
costo e o membro superior estendido; reflexos no monitor que
atrapalham a viso, o que obriga o trabalhador a permanecer
em determinada postura do corpo e da cabea para vencer essa
dificuldade;
b) A exposio a vibraes: as exposies a vibraes de corpo in-
teiro, ou do membro superior, podem causar efeitos vasculares,
musculares e neurolgicos;
c) A exposio ao frio: pode ter efeito direto sobre o tecido expos-
to e indireto pelo uso de equipamentos de proteo individual
contra baixas temperaturas (ex.: luvas);
d) A exposio a rudo elevado: entre outros efeitos, pode produ-
zir mudanas de comportamento;
e) A presso mecnica localizada: a presso mecnica provocada
pelo contato fsico de cantos retos ou pontiagudos de objetos,
ferramentas e mveis com tecidos moles de segmentos anat-
micos e trajetos nervosos ocasionam compresses de estrutu-
ras moles do sistema musculoesqueltico;
f) As posturas: as posturas que podem causar afeces musculo-
esquelticas possuem trs caractersticas, que podem estar pre-
sentes simultaneamente:

posturas extremas, que podem forar os limites da amplitu-


de das articulaes. Ex.: ativao muscular para manter certas
posturas (ZIPP et al., 1983) e postura de pronao do antebra-
o (MARKISON, 1990);
a rora da gravldade, que lmpe aumento de carga sobre os
msculos e outros tecidos. Ex.: ativao muscular do ombro
(HAGBERG, 1981a, 1981b; JONSSON, 1982);
18
x
posturas que modificam a geometria musculoesqueltica e
podem gerar estresse sobre tendes, msculos e outros teci-
dos e/ou reduzir a tolerncia dos tecidos. Ex.: desvio do tra-
jeto de um tendo por contato do punho (TICHAUER, 1966;
ARMSTRONG; CHAFFIN, 1978; KEIR; WELLS, 1992); diminui-
o da perfuso tecidual quando o membro superior direi-
to est acima da altura do corao (HOLLING; VEREL, 1957);
efeito dos movimentos de flexo e extenso e dos movimen-
tos de pronao e supinao do cotovelo (TICHAUER, 1996);
g) A carga mecnica musculoesqueltica: a carga musculoesque-
ltica pode ser entendida como a carga mecnica exercida so-
bre seus tecidos e inclui: (1) a tenso (ex.: tenso do bceps); (2)
a presso (ex.: presso sobre o canal do carpo); (3) a frico (ex.:
frico de um tendo sobre a sua bainha); (4) a irritao (ex.: ir-
ritao de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga
musculoesqueltica, encontramos: a fora, a repetitividade, a
durao da carga, o tipo de preenso, a postura e o mtodo de
trabalho;
h) A carga esttica: est presente quando um membro mantido
numa posio que vai contra a gravidade. Nesses casos, a ativi-
dade muscular no pode se reverter a zero (esforo esttico).
Alguns aspectos servem para caracterizar a presena de postu-
ras estticas: a fixao postural observada, as tenses ligadas ao
trabalho, sua organizao e seu contedo;
i) A invariabilidade da tarefa: implica monotonia fisiolgica e/
ou psicolgica. Assim, a carga mecnica fica restrita a um ou a
poucos segmentos corpreos, amplificando o risco potencial;
j) As exigncias cognitivas: podem ter um papel no surgimento
das leses e dos distrbios, seja causando um aumento da ten-
so muscular, seja causando uma reao mais generalizada de
estresse;
k) Os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho:
so as percepes subjetivas que o trabalhador tem dos fatores
de organizao do trabalho. Ex.: consideraes relativas car-
reira, carga, ao ritmo de trabalho e ao ambiente social e tc-
nico do trabalho. A percepo psicolgica que o indivduo tem
19
das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas
da carga, da personalidade do indivduo, das experincias ante-
riores e da situao social do trabalho.
H que se ter bom senso na anlise de cada caso, no se levando ris-
ca apenas as condies estudadas. Os estudos devem ser vistos como
orientadores e no determinantes, devendo sempre abrir possibilida-
des para novas formas de exposio aos fatores de risco para a ocor-
rncia de LER/Dort.
A seguir, so apresentadas algumas referncias bibliogrficas de estu-
dos sobre fatores de risco posturais.
a) Fatores de risco posturais citados em literatura para os ombros:
Fatores de risco Resultados encontrados
nos estudos
Referncias
Abduo de mais de 60
ou flexo por mais de
1h/dia.
Dor aguda em ombro e
pescoo.
Bjelle, Hagberg
e Michaelson
(1981).
Flexo de menos de
15 e abduo de 10
do brao para trabalho
contnuo com baixa
carga.
Aumento de
afastamentos do trabalho
por problemas do sistema
muculoesqueltico.
Aaras, Westgaard
e Stranden
(1988).
Abduo maior que 30. Fadiga rpida em
abdues maiores.
Chaffin (1973).
Abduo maior que 45. Fadiga rpida a 90. Herberts,
Kadefords e
Broman (1980).
Abduo maior que
100.
Sndrome da
hiperabduo com
compresso de vasos
sanguneos.
Beyer e Wright
(1951).
20
Fatores de risco Resultados encontrados
nos estudos
Referncias
Flexo dianteira de 30
do ombro.
Abduo maior que 30.
Diminuio do fluxo
sanguneo no msculo
supra espinhal.
Jrvholm e col.
(1998).
Jrvholm et al.
(1990).
Mos no mais que a
35 acima do nvel do
ombro.
Incio de fadiga muscular
local.
Wiker, Chaffin e
Langolf (1989).
Flexo ou abduo do
membro superior a mais
de 90.
Sinais eletromiogrficos
de fadiga muscular local
em menos de 1 minuto.
Hagberg (1981a,
1981b).
Mos no nvel dos
ombros ou abaixo
destes.
Tendinite e outros danos
no ombro.
Bjelle, Hagberg
e Michaelson
(1979).
Herberts et al.
(1981).
Herberts et al.
(1984).
Flexo repetitiva do
ombro.
Fadiga aguda. Hagberg (1981a,
1981b).
Abduo ou flexo
repetitiva do ombro.
Sintomas em pescoo e
ombros negativamente
relacionados ao
movimento.
Kilbom, Persson e
Josson (1986).
Posturas que
demandem carga
esttica em ombros.
Tendinite e outros danos
nos ombros.
Luopajrvi et al.
(1979).
Elevao dos membros
superiores.
Dor. Sakakibara et al.
(1987).
Elevao dos ombros. Sintomas no pescoo e
nos ombros.
Jonsson, Persson
e Kilbom (1988).
21
Fatores de risco Resultados encontrados
nos estudos
Referncias
Elevao dos ombros e
abduo dos membros
superiores.
Sintomas no pescoo e
nos ombros.
Kilbom, Persson e
Jonsson (1986).
Abduo e flexo
dianteira demandando
cargas estticas nos
ombros.
Dor nos ombros e
afastamentos do trabalho
devido a problemas
musculoesquelticos.
Aaras e;
Westgaard (1987)
Aaras, Westgaard
e Stranden
(1987).
Alcance superior e
suspenso.
Dor. Bateman (1983).
b) Fatores de risco posturais citados na literatura para o pescoo:
Fatores de risco Resultados encontrados
nos estudos
Referncias
Flexo esttica. Ausncia de dor no
pescoo ou alteraes
eletromiogrficas flexo
de 15 por 6 horas.
flexo de 30, aps 300
minutos, ocorrncia de
dor intensa. flexo de
60, aps 120 minutos,
ocorrncia de dor intensa.
Chaffin (1973).
Flexo. Inclinao da cabea
a mais de 56: dor e
sensibilidade ao exame
fsico em 2/3 dos casos.
Hnting, Lubli e
Grandjean (1981).
Flexo dinmica. Flexo mdia entre 19 e
39: poucos afastamentos
do trabalho por problemas
musculoesquelticos.
Aaras e Stranden
(1988).
22
Fatores de risco Resultados encontrados
nos estudos
Referncias
Flexo esttica
mxima.
Desenvolvimento
rpido de dor e fim da
mobilidade.
Harms-Ringdahl e
Ekholm (1986).
c) Fatores de risco posturais citados na literatura para cotovelos e
antebraos:
Fator de risco Resultados encontrados
na literatura
Referncias
Pronao. Grande aumento de
atividade do pronador
teres e pronador
quadratus a mais de 60
de pronao.
Zipp et al. (1993).
d) Fatores de risco posturais citados na literatura para mos e punhos:
Fatores
de risco
Resultados encontrados
na literatura
Referncias
Flexo dos
punhos.
Sndrome do tnel do carpo.
Exposio por mais de 20 a 40
horas/semana.
De Krom et al. (1990).
Flexo dos
punhos.
Aumento da presso sobre o
nervo mediano.
Smith, Sonstegard e
Anderson (1977).
Flexo dos
punhos.
Aumento da ativao dos
msculos flexores dos dedos
para agarramento.
Moore, Wells e
Ranney (1991).
Flexo dos
punhos.
Compresso no nervo mediano
pelos tendes flexores.
Armstrong e Chaffin
(1978)
Moore, Wells e
Ranney (1991).
23
Fatores
de risco
Resultados encontrados
na literatura
Referncias
Flexo dos
punhos.
Compresso do nervo mediano
pelos tendes flexores.
Keir e Wells (1992).
Extenso dos
punhos.
Sndrome do tnel do carpo.
Exposio por mais de 20 a 40
horas/semana.
De Krom et al. (1990).
Extenso dos
punhos.
Aumento da presso do tnel
intra carpal para extenso
extrema de 90.
Gelberman et al.
(1981).
Extenso dos
punhos.
Aumento do estresse do nervo
mediano para extenso de 45
a 90.
Smith, Sonstegard e
Anderson (1977).
Desvio ulnar
dos punhos.
Desvio maior que 20, aumento
de dor e achados patolgicos.
Hnting, Lubli e
Grandjean (1981).
Posies de
desvio dos
punhos.
Trabalhadores com sndrome
do tnel do carpo usaram esta
postura mais frequentemente.
Armstrong e Chaffin
(1979).
Manipulao
das mos.
Mais de 1.5002.000
manipulaes por hora levam
tenossinovite.
Hammer (1934).
Movimentos
dos punhos.
1.276 movimentos de flexo e
extenso levam fadiga.
Bishu, Manjanunath
e Hallbeck (1990).
Movimentos
dos punhos.
Aceleraes maiores do punho
e velocidades em trabalhos de
alto risco para LER/Dort.
Marras e
Schoenmarklin
(1993).
Fonte: Kuorinka e Forcier (1995).
24
5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort
5.1.1 Na Rede Assistencial da Ateno Bsica
Como em qualquer consulta, deve-se coletar dados fornecidos pelo
paciente, realizar o exame fsico, integr-los com dados epidemiolgi-
cos e fazer uma hiptese diagnstica. A organizao atual dos servios
de sade permite que vrias das etapas de coleta de dados sejam reali-
zadas por outros profissionais alm do mdico. Isso no exime o mdi-
co de seu papel, porm permite a anlise dos casos mediante informa-
es coletadas por equipes de sade, como ocorre no Programa Sa-
de da Famlia (PSF).
Quando se parte do quadro clnico, a sequncia a ser obedecida na
anamnese clnica a seguinte:
a) histria das queixas atuais;
b) indagao sobre os diversos aparelhos;
c) comportamentos e hbitos relevantes;
d) antecedentes pessoais;
e) antecedentes familiares;
f) anamnese ocupacional;
g) exame fsico geral e especfico;
h) exames complementares e/ou avaliao especializada, se
necessrio;
i) investigao do posto e/ou da atividade de trabalho in loco,
se necessrio.
25
Fase de coleta de informaes do paciente (itens "a" a "f")
Escutar o paciente com ateno
Histria das queixas atuais.
Indagao sobre os diversos aparelhos.
Comportamento e hbitos relevantes.
Antecedentes individuais.
Antecedentes familiares.
Anamnese ocupacional.
Antecedentes familiares.
Anamnese ocupacional.
a) Histria das queixas atuais
As queixas mais comuns so dor localizada, irradiada ou generalizada,
desconforto, fadiga e sensao de peso. Muitos relatam formigamento,
dormncia, sensao de diminuio de fora e fadiga, edema e enrije-
cimento muscular, choque e falta de firmeza nas mos. Nos casos mais
crnicos e graves, podem ocorrer sudorese excessiva nas mos e alod-
nea (sensao de dor como resposta a estmulos no nocivos em pele
normal). Geralmente os sintomas so de evoluo insidiosa at que se-
jam claramente percebidos. Com frequncia, so desencadeados ou
agravados aps perodos de maior quantidade de trabalho ou jorna-
das prolongadas e, em geral, o trabalhador busca formas de manter o
desenvolvimento de seu trabalho, mesmo que s custas de dor. A di-
minuio da capacidade fsica passa a ser percebida no trabalho e fora
dele, nas atividades cotidianas.
Devem ser investigados o tempo de durao, a localizao, a intensida-
de, o tipo ou o padro, os momentos e as formas de instalao, os fato-
res de melhora e piora, bem como as variaes no tempo.
26
b) Indagao sobre os diversos aparelhos
Como em qualquer caso clnico, a indagao por outros sintomas e
outras doenas j diagnosticadas faz parte da consulta clnica, deven-
do ser considerados na anlise do quadro clnico. Ateno para trau-
mas, esforos musculares agudos, doenas do tecido conjuntivo, ar-
trites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblstica, algu-
mas neoplasias, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerose
sistmica, polimiosite, gravidez, menopausa.
No achado de qualquer doena, deve-se indagar se sua existncia ex-
plica o quadro clnico. A identificao de uma doena no ocupacio-
nal no descarta a existncia concomitante de LER/Dort. Ressalte-se
que algumas doenas, como o hipotireoidismo, so frequentes en-
tre a populao feminina acima dos 45 anos de idade e, em geral, so
oligossintomticas.
c) Comportamentos e hbitos relevantes
Atividades extralaborais devem ser identificadas, mas geralmente no
so consideradas desencadeadoras de quadros musculoesquelticos
semelhantes aos casos de LER/Dort. Para terem significado como cau-
sa, os fatores no ocupacionais devem ter intensidade e frequncia si-
milares s dos fatores ocupacionais conhecidos, o que raramente acon-
tece. frequente o depoimento de mdicos e profissionais de sade
mais experientes de que, quando as mulheres trabalhavam apenas nos
seus lares, no havia relato de casos to numerosos de tendinites e
nem to graves.
d) Antecedentes pessoais
Traumas, fraturas e outras formas de adoecimento pregresso que pos-
sam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crnica, en-
trando como fator de confuso, devem ser considerados.
27
e) Antecedentes familiares
A existncia de diabetes, outros distrbios hormonais e reumatismos
deve ser considerada, como em qualquer outro caso.
f) Anamnese ocupacional
Esta etapa de coleta de informaes de fundamental importncia
para que situaes de sobrecarga do sistema musculoesqueltico se-
jam identificadas. Os relatos dos pacientes costumam ser ricos em de-
talhes, propiciando a caracterizao das condies de trabalho em
boa parte dos casos. Devem chamar a ateno as atividades opera-
cionais que envolvam movimentos repetitivos, jornadas prolongadas,
ausncia de pausas peridicas, exigncia de posturas desconfortveis
por tempo prolongado, exigncia de produtividade, exigncia de for-
a muscular, identificao de segmentos do corpo com sobrecarga e
maior grau de exigncia, ritmo intenso de trabalho, ambiente estres-
sante de cobranas de metas e falta de reconhecimento profissional,
alm da constatao da existncia de equipamentos e instrumentos
de trabalho inadequados. Postos de trabalho ocupados anteriormente
tambm devem ser considerados.
g) Exame fsico do sistema musculoesqueltico
Primeira etapa: inspeo
A inspeo se inicia entrada do paciente no consultrio. Avaliam-se
as formas de caminhar (uniformidade, simetria e postura dos membros
superiores), de se sentar e se posicionar diante do mdico. Posies an-
tlgicas ou cuidados especiais com determinados segmentos afetados
por dor podem ser percebidos j nesta fase do exame fsico.
A inspeo deve ter como objetivo identificar posturas anormais,
assimetrias, edemas, alteraes de cor da pele, deformidades, caracte-
rsticas de anexos, tais como unhas e pelos.
28
Em fases avanadas de dor complexa regional, por exemplo, simples
inspeo possvel identificar alteraes de cor da pele, sudorese ex-
cessiva e edema e, mais raramente, a assimetria no comprimento de
pelos e unhas.
Segunda etapa: palpao
A palpao permite a identificao de alteraes de consistncia da
pele e dos demais tecidos moles, em particular dos msculos. Podem
ser encontradas nodulaes (csticas ou no), zonas de contraturas em
grupos musculares afetados, e o paciente pode referir sensibilidade do-
lorosa excessiva ao simples toque (alodnea).
Terceira etapa: manobras clnicas
Tenossinovite estenosante (dedo em gatilho): ocorre nos tendes flexo-
res superficiais dos quirodctilos, geralmente na regio da cabea do me-
tacarpo, que contm uma polia contensora. Um espessamento no tendo
o leva a ficar encarcerado em flexo. Manobra: o destravamento ocorre
com um esforo ativo ou passivo, produzindo um movimento sbito e um
estalido acompanhado de dor.
29
Tenossinovite de De Quervain: ocorre nos tendes abdutor longo e extensor
curto do polegar. Manobra de Finkelstein: a mo deve ser fechada com os de-
dos envolvendo o polegar. A flexo radial do carpo provoca dor intensa na
base do polegar, na altura do processo estiloide radial.
Epicondilite lateral (cotovelo de tenista): decorre do envolvimento da ori-
gem dos tendes extensores do carpo. Teste de Cozen: manobra com o coto-
velo fletido em 90 com a mo posicionada em pronao. A extenso do pu-
nho contra resistncia provoca dor no epicndilo lateral.
30
Epicondilite medial (cotovelo de golfista): decorre do envolvimento da ori-
gem dos tendes flexores do carpo. Manobra: cotovelo fletido em 90 com a
mo posicionada em supinao. A flexo do punho contra resistncia provo-
ca dor no epicndilo medial.
Sndrome do pronador redondo: a compresso do nervo mediano no ante-
brao pelo msculo pronador. Manobras: dor palpao do msculo prona-
dor. A percusso da regio (Tinel) provoca parestesia na rea do nervo media-
no, isto , do 1 face radial do 4 quirodctilo.
31
Sndrome do impacto: a com-
presso do tendo supraespinho-
so entre a cabea do mero e o
arco acromial quando o brao
abduzido acima de 60. Mano-
bra: no teste do impacto ou teste
de Neer, feita a abduo passiva
rpida do brao, estabilizando-se
a escpula, o que produz dor no
ombro.
Tendinopatia do supra-espinhoso: no teste de Jobe, feita a abduo dos bra-
os em rotao interna com os antebraos estirados contra resistncia, pro-
vocando dor no ombro no caso de leso do tendo supraespinhoso. O exa-
minador deve tambm observar a reduo da fora do membro afetado.
32
Tendinopatia biciptal: manifesta-
se como dor na regio anterior do
ombro. Manobra de Yergason: co-
tovelos em flexo de 90. A supi-
nao contra resistncia provoca
dor na regio anterior do ombro.
Sndrome do tnel do carpo: na face ventral do punho, o nervo mediano e os
tendes flexores dos dedos atravessam um tnel formado posteriormente
pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento volar do carpo. Na ten-
dinopatia dos tendes flexores ocorre compresso do nervo mediano. Mano-
bra de Tinel: a percusso do ligamento volar provoca dor e parestesias na rea
do nervo mediano, isto , do 1 face radial do 4 quirodctilo.
33
Tendinopatia do subescapular: no
teste de Gerber, o cotovelo deve
ser posicionado em flexo e o om-
bro em rotao interna, com o
dorso da mo atrs da regio lom-
bar. O paciente refere dor e difi-
culdade para afastar a mo poste-
riormente.
Tendinopatia do infraespinhal: manobra com o ombro abduzido em 90 e ro-
dado externamente com a palma da mo voltada anteriormente, com o co-
tovelo fletido em 90. A rotao externa contrarresistncia provoca dor no
ombro.
34
Sndrome do desfiladeiro torcico: decorre da compresso do plexo braquial,
da artria e da veia subclvia quando da passagem pela fenda entre a clavcu-
la e o gradeado costal (costela cervical) e entre as pores anterior e mdia
do msculo escaleno. Teste de Adson: deve-se abduzir o brao com o cotove-
lo em extenso, promovendo leve rotao externa do ombro. A cabea deve
voltar-se para o lado examinado. No caso de compresso vascular, ocorre uma
reduo na impulso do pulso radial.
Tendinopatia biciptal: na manobra de Speed, a flexo do brao contra resis-
tncia, com o antebrao totalmente estendido e a mo em posio supinada,
provoca dor na regio anterior do ombro.
35
Sndrome do tnel de Guyon: diagnosticada com a compresso do nervo ul-
nar na passagem pelo carpo, entre os ossos pisiforme e o hmulo do hamato.
A compresso ou a percusso (Tinel) da regio provoca dor e parestesias na
rea inervada pelo ulnar, ou seja, o 5 e a face ulnar do 4 quirodctilo.
Sndrome do tnel do carpo: no teste de Phalen, os punhos so posiciona-
dos em flexo e os dedos ficam estendidos. As mos devem ser colocadas
em oposio com as faces dorsais. Ocorrem dor e parestesias na rea inerva-
da pelo mediano.
36
NESTE MOMENTO DA CONSULTA, O MDICO J PODE
TER UMA HIPTESE DIAGNSTICA CONSISTENTE.
SE HOUVER DVIDAS, O MDICO DEVE RECORRER
AOS RECURSOS DA ATENO SECUNDRIA.
h) Exames complementares e/ou avaliao especializada, se necessrio
Antes de solicitar os exames, o mdico deve se fazer as seguintes perguntas:
qual e a blpotese dlagnostlca:
qual e o objetlvo dos exames ou da avallao especlallzada:
Aps a realizao dos exames, o mdico deve se fazer as seguintes perguntas:
os acbados dos exames complementares so compatlvels
com os achados da histria clnica e do exame fsico?
as alteraes encontradas expllcam todo o quadro cllnlco do
paciente?
qual e o slgnlrlcado da ausncla de alteraes nos exames:
Descarta minha hiptese diagnstica?
Anlise dos dados coletados, dos aspectos epidemiolgicos e dos acha-
dos de exame fsico
a etapa de juntar os dados e analisar o caso. importante conside-
rar as queixas clnicas, o incio e a evoluo, os casos semelhantes des-
critos em literatura (no mesmo ramo de atividade econmica ou entre
pacientes das mesmas empresas), alm das caractersticas da organiza-
o de trabalho e dos fatores de risco existentes.
Apresentamos, a seguir, algumas doenas que podem ser relaciona-
das ao trabalho e que especificamente podem ser enquadradas como
LER/Dort; elas constam da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho
do Ministrio da Sade (BRASIL, 1999b) e do Ministrio da Previdn-
cia Social:
37
slndrome cervlcobraqulal (M!.!),
dorsalgla (M4.),
cervlcalgla (M4.z),
clatlca (M4.!),
lumbago com clatlca (M4.4),
slnovltes e tenosslnovltes (M6.),
dedo em gatllbo (M6.!),
tenosslnovlte do estllolde radlal (Ue Quervaln) (M6.4),
outras slnovltes e tenosslnovltes (M6.8),
slnovltes e tenosslnovltes no especlrlcadas (M6.9),
transtornos dos tecldos moles relaclonados com o uso, o uso
excessivo e a presso, de origem ocupacional (M70.);
slnovlte crepltante crnlca da mo e do punbo (M70.0),
burslte da mo (M70.!),
burslte do olecrano (M70.z),
outras bursltes do cotovelo (M70.!),
outros transtornos dos tecldos moles relaclonados com o
uso, o uso excessivo e a presso (M70.8);
transtorno no especlrlcado dos tecldos moles relaclonados
com o uso, o uso excessivo e a presso (M70.9);
rlbromatose da rascla palmar. contratura ou molestla de
Dupuytren (M72.0);
leses do ombro (M7.),
capsullte adeslva do ombro (ombro congelado, perlartrlte
do ombro) (M75.0);
slndrome do mangulto rotador ou slndrome do supra espl-
nhoso (M75.1);
tendlnlte blclpltal (M7.z),
tendlnlte calclrlcante do ombro (M7.!),
burslte do ombro (M7.),
outras leses do ombro (M7.8),
leses do ombro no especlrlcadas (M7.9),
outras entesopatlas (M77.),
eplcondlllte medlal (M77.0),
38
eplcondlllte lateral (cotovelo do tenlsta) (M77.!),
outros transtornos especlrlcados dos tecldos moles no clas-
sificados em outra parte (inclui mialgia) (M79.).
Obs.: A lista citada exemplificativa. O captulo XVIII do livro
"Doenas Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para
os Servios de Sade", do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001a), publi-
cado em 2001 e disponvel no site <http://dtr2001.saude.gov.br/edito-
ra/produtos/livros/genero/livros.htm#d>, descreve cada uma das enti-
dades nosolgicas de forma mais detalhada.
Uma entidade nosolgica no especificada na referida publicao, mas
frequente, a sndrome do impacto.
A sndrome do impacto uma leso do tendo supraespinhal e da bur-
sa subacromial subdeltoidea quando comprimidos entre a cabea do
mero e o arco coracoacromial. O pinamento pode decorrer de oste-
fitos originados de osteoartrose acrmio clavicular, alteraes morfo-
lgicas do acrmio e hipertrofia do ligamento coracoacromial. O qua-
dro frequente em indivduos que realizam movimentos de elevao
dos membros superiores acima da cabea de forma repetitiva. O qua-
dro clnico de dor ao elevar o brao, piora com o decbito horizon-
tal, com irradiao para a face lateral do brao, reduo da fora de ro-
tao externa e abduo. Ao exame fsico h dificuldade para eleva-
o do brao, dor elevao sbita do brao (teste de Neer), reduo
da fora e dor na rotao externa quando o brao estiver abduzido em
90 (teste de Jobe).
Da lista anterior, segundo literatura internacional, podem ser citadas ain-
da as seguintes entidades nosolgicas (KUORINKA; FORCIER, 1995):
slndrome do desrlladelro toraclco,
slndrome do suplnador,
slndrome do pronador redondo,
39
slndrome do lnterosseo posterlor,
slndrome do tunel do carpo,
slndrome do tunel ulnar,
slndrome do canal de Cuyon,
tenosslnovlte dos extensores e}ou dos rlexores dos dedos e
do carpo;
tendlnlte do tendo de Aqulles,
mlalglas, dlsturblo multltlssular ou slntomas musculoesque-
lticos inespecficos;
osteoartrlte da artlculao cromloclavlcular, do punbo, das
articulaes interfalangianas distais e/ou proximais, meta-
carpofalangiana, carpometacarpiana, do cotovelo, coxartro-
se, artrite do joelho (tibiofemoral ou gonartrose);
slndrome do dedo branco, enrermldade da vlbrao.
Trs entidades nosolgicas frequentemente relacionadas aos casos
de LER/Dort merecem destaque pelo fato de que so menos conheci-
das e geram confuses, pois refletem processos crnicos de difcil con-
trole sintomtico, mesmo com afastamento dos fatores de risco, exi-
gindo uma abordagem interdisciplinar tanto no tratamento como na
reabilitao profissional.
So elas:
Slndrome dolorosa mlorasclal
Um estudo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hos-
pital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo mostrou que 94,5% dos pacientes com LER/Dort tinham sndro-
me dolorosa miofascial (LIN et al., 1997).
40
Definio: afeco lgica do aparelho msculo-tendneo-ligamentar
que acomete msculos, tendes, fscias e ligamentos.
Sintomas: dor e aumento da tenso dos msculos afetados. Presena
de pontos dolorosos (pontos-gatilho) e bandas musculares. Quando
estimulados ou pressionados, tais pontos reproduzem o padro da dor
referida. So considerados ativos quando presentes na rea de refern-
cia da dor e latentes quando em reas assintomticas. Dependendo do
grau de estmulo, os pontos-gatilho latentes podem tornar-se ativos.
Os sintomas dolorosos crnicos so resistentes a vrias formas de tra-
tamento e frequentemente persistem mesmo quando os pacientes so
afastados dos fatores que ocasionaram o quadro clnico.
Etiologia e fisiopatologia: fadiga e isquemia muscular localizada devi-
do contrao esttica, repeties, posturas inadequadas e estresses
emocionais parecem estar envolvidos em sua gnese. O desequilbrio
entre a demanda e a necessidade metablica predispe o aparelho
fadiga muscular e ao comprometimento de seu desempenho funcio-
nal. O espasmo caracterizado pelo deslizamento concntrico das fi-
bras musculares, das extremidades tendneas, em direo ao ventre
muscular. H desenvolvimento da tenso contnua sem relaxamento.
Nos pacientes com LER/Dort, msculos acessrios so frequentemen-
te solicitados para auxiliar a realizao das atividades laborais. Ocor-
rendo fadiga e dor, o membro contralateral muitas vezes utilizado na
tentativa de compensar as disfunes do membro acometido. A fra-
queza muscular est relacionada ao desbalano entre a atividade que
requerida e a capacidade anatomo funcional dos msculos que esto
envolvidos no movimento. As aes musculares compensatrias po-
dem justificar a ampliao da rea acometida ou mesmo do segmen-
to primariamente no envolvido. As alteraes no mecanismo de con-
trole motor central resultam em desbalano entre a atividade moto-
ra de contrao e relaxamento dos msculos agonistas e antagonistas,
podendo justificar o acometimento das cadeias musculares anterior e
posterior, principalmente nos pacientes de maior gravidade e nos lesa-
dos crnicos.
41
A sndrome dolorosa miofascial pode estar associada ou ser secund-
ria a outras afeces musculoesquelticas e metablicas, como o dia-
betes mellitus e o hipotireoidismo, inflamatrias e/ou infecciosas (LIN;
TEIXEIRA; ROGANO, 1999).
Localizao: os msculos cervicais, escapulares e os do membro supe-
rior como o trapzio, o bceps braquial, os extensores e flexores do
punho, os dedos da mo e os intrnsecos da mo frequentemente
so afetados.
|lbromlalgla
Critrios para a classificao de fibromialgia (1990), do Colgio Ameri-
cano de Reumatologia, que devem ser referncia.
A dor de padro fibromilgico sem o achado de dor nos 11 dos 18 ten-
der points comum nos casos de LER/Dort.
llstorla de dor dlssemlnada
A dor considerada disseminada nas seguintes condies:
quando atinge os lados esquerdo e direito do corpo;
quando atinge os segmentos acima e abaixo da cintura;
quando h dor axial (coluna cervical, trax anterior, coluna
torcica ou coluna lombar);
quando h dor em pelo menos 11 dos 18 tender points pal-
pao digital com fora de aproximadamente 4kg: occipitais,
cervicais, trapzios, supra espinhais, segundas costelas, epi-
cndilos laterais, glteos, grandes trocanteres, joelhos.
Em estudo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospi-
tal das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Pau-
lo, verificou-se que 20,2% dos pacientes com LER/Dort tinham dor ge-
neralizada e 32,7% tinham tender points e trigger points de padro fi-
bromilgico (LIN et al., 1997). Essa concomitncia de acometimentos
localizados com dores generalizadas tem sido frequentemente identi-
ficada entre os servios que atendem o trabalhador, bem como a evo-
42
luo de processos dolorosos delimitados para quadros fibromilgicos.
Em nenhum desses casos pode se descartar, em princpio, a existncia
da relao entre o quadro clnico e o trabalho.
Slndrome complexa de dor reglonal
(LIN; TEIXEIRA; ROGANO, 1999)
Conceito e etiologia: as condies lgicas associadas a anormalida-
des neurovegetativas foram englobadas sob a denominao de sndro-
me complexa de dor regional (SCDR). Sua etiologia ainda polmica.
Ochoa e Verdugo (1993), aps extensa reviso bibliogrfica, conclu-
ram que h diferentes processos neuropticos, centrais, perifricos e
psicognicos que podem produzir sinais e sintomas similares em dife-
rentes doentes e que vrios mecanismos fisiopatognicos podem inte-
ragir no mesmo doente. Concluram tambm que o papel da disfun-
o do sistema nervoso neurovegetativo simptico na gnese da dor
questionvel.
Sintomas e sinais: dor, alodnea, hiperestesia, hiperpatia, hiperalgesia,
alteraes vasomotoras e sudomotoras, comprometimento da fun-
o muscular, amiotrofia, atrofia de pele, anexos, ossos e articulaes,
retraes msculo-tendneas e articulares. A adoo do padro auto-
alimentador de dor-imobilizao-edema-alteraes neurovegetativas-
desuso-dor, quando cronificado, limita a funo motora, causa altera-
es trficas irreversveis, compromete o humor, o sono, o apetite, as
atividades familiares, sociais e profissionais. As variadas apresentaes
clnicas, a incerta fisiopatologia e a impreviso quanto ao padro evo-
lutivo tornam o tratamento dessas entidades um desafio para os estu-
diosos envolvidos no tratamento das sndromes lgicas.
Classificao: distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor
regional tipo I, quando no h leso nervosa, e sndrome complexa de
dor regional tipo II, quando h leso nervosa.
A distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional
do tipo I encontrada com frequncia em pacientes com LER/Dort e
de difcil remisso.
43
A concomitncia de ocorrncia das diversas entidades nosolgicas ci-
tadas comum nos casos de LER/Dort.
5.1.2 Concluso diagnstica
1 hiptese: o paciente tem LER/Dort, apresentando determinadas for-
mas clnicas.
2 hiptese: o paciente tem LER/Dort e concomitantemente tem outro
quadro clnico com sintomas musculoesquelticos.
3 hiptese: o paciente tem sintomas musculoesquelticos no relacio-
nados com o trabalho.
5.1.3 Concluso e encaminhamento
Se:
o paclente apresentar quadro cllnlco caracterlstlco,
a anamnese ocupaclonal evldenclar ratores de rlsco para a
ocorrncia de LER/Dort,
e se o ramo de atlvldade ou a runo rorem conbecldos
como de risco para a ocorrncia de LER/Dort (pois h evi-
dncia epidemiolgica),
o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de
Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previ-
Paciente com distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do
tipo I: edema em membro superior direito e diminuio da mobilidade.
F
o
n
t
e

C
e
r
e
s
t
/
s
p
44
dncia Social, por meio da emisso da Comunicao de
Acidente de Trabalho (CAT).
Se:
o paclente apresentar quadro cllnlco caracterlstlco,
a anamnese ocupaclonal evldenclar ratores de rlsco para a
ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atlvldade ou a runo no rorem conbecl-
dos como de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de
Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previ-
dncia Social, por meio da emisso da Comunicao de
Acidente de Trabalho (CAT) e
o caso deve ser notificado aos rgos de vigilncia sanit-
ria, para anlise das condies de trabalho.
Este o evento sentinela.
Se:
o paclente apresentar quadro cllnlco caracterlstlco,
a anamnese ocupaclonal no permltlr ldentlrlcar ratores de
risco para a ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atlvldade ou a runo rorem conbecldos
pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/
Dort (pois h evidncia epidemiolgica),
o caso deve ser notificado ao Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social
como LER/Dort. Ao mesmo tempo, os rgos de vigiln-
cia sanitria devem ser notificados, para que haja confir-
mao diagnstica de LER/Dort.
Se:
o paclente apresentar quadro cllnlco caracterlstlco,
a anamnese ocupaclonal no permltlr ldentlrlcar ratores de
risco para a ocorrncia de LER/Dort,
e se o ramo de atlvldade ou a runo do paclente no rorem
45
conhecidos pela existncia de fatores de risco para a ocor-
rncia de LER/Dort,
deve-se apenas encaminhar o paciente para tratamento
clnico e acompanhamento.
Se:
o paclente apresentar quadro cllnlco caracterlstlco,
se a anamnese delxar duvldas quanto exlstncla ou no de
fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
e no se tem lnrormao sobre o ramo de atlvldade ou a run-
o do paciente,
deve-se encaminhar o caso para o Centro de Referncia
em Sade do Trabalhador, para a elucidao da relao
do quadro clnico com o trabalho.
Se:
o paclente apresentar quadro cllnlco caracterlstlco,
se a anamnese ocupaclonal delxar duvldas quanto exlstn-
cia ou no de fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort,
mas se o ramo de atlvldade ou a runo rorem conbecldos
pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/
Dort (pois h evidncia epidemiolgica),
o caso deve ser notificado ao Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social
como LER/Dort.
Se:
o paclente no apresentar quadro caracterlstlco ou se bou-
ver dvidas e necessidade de avaliao clnica especializa-
da (reumatologista, neurologista, ortopedista) e/ou exames
complementares (radiografia, ultrassonografia, ressonncia
magntica),
deve-se encaminhar o paciente para as referncias de es-
pecialidades clnicas necessrias e/ou exames comple-
mentares, conforme o Plano Diretor Regional (PDR) e a
Pactuao Programada Integrada (PPI). Dependendo dos
resultados dessa investigao mais aprofundada, investi-
ga-se a etiologia ocupacional.
46
Importante:
A etapa do estabelecimento da relao de causa e/ou agravamento en-
tre o trabalho e o quadro clnico atribuio multidisciplinar; pressu-
pe a tcnica de realizar uma boa anamnese ocupacional, que no
atribuio exclusivamente mdica.
Os casos notificados ao Sinan devem estar acompanhados da CAT
emitida, caso o trabalhador tenha vnculo empregatcio vigente, regi-
do pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), e seja segurado do
Seguro de Acidente de Trabalho (SAT), do INSS, sendo que o mdico
assistente ou o servio de sade pode abrir a CAT ou fazer essa solicita-
o ao empregador, inclusive na suspeio, conforme est previsto no
artigo 169 da CLT, na Instruo Normativa n 98 do INSS e na Resolu-
o n 1.488/98 do Conselho Federal de Medicina.
5.2 Rede Assistencial da Ateno Secundria
O clnico da Unidade de Sade da Ateno Bsica, com dvidas re-
ferentes ao quadro clnico, encaminha os pacientes aos especialistas,
uma vez que os casos de baixa complexidade podem ser diagnostica-
dos e acompanhados na prpria unidade bsica de sade, a exemplo
do que acontece com qualquer especialidade mdica.
Assim, quando for necessrio tal encaminhamento, ele espera dessa
avaliao a confirmao ou no de uma hiptese diagnstica de dife-
rentes campos de conhecimento.
Espera-se dos especialistas uma avaliao clnica bem feita, assim
como a realizao de exames complementares necessrios, escolhidos
de forma criteriosa. Espera-se de um especialista o seu conhecimen-
to especializado e a sua experincia. A simples realizao de um rol de
exames para descartar qualquer problema no uma conduta ade-
quada, ressaltando-se que os exames complementares sempre devem
ser avaliados luz da clnica.
47
Doenas como artrite reumatoide, espondilite anquilosante, polimiosi-
te e esclerose sistmica podem produzir sintomas que podem exacer-
bar aqueles produzidos por LER/Dort.
5.2.1 O que considerar em um exame clnico reumatolgico?
Na avaliao da dor e de outros sintomas musculoesquelticos, uma
anamnese e um exame fsico cuidadosos trazem grande potencial de
esclarecimento etiolgico. Uma dor contnua, que pode persistir mes-
mo ao repouso, sugere um provvel processo inflamatrio. A dor ao
movimento, chamada dor mecnica, sugere LER/Dort. Por outro lado,
a dor protocintica, com melhora no decorrer da persistncia do mo-
vimento, sugere uma osteoartrose. A dor noturna ocorre tambm re-
lacionada inflamao.
Quadros puramente articulares tendem a ter os sintomas restritos ao
local afetado, enquanto reumatismos de partes moles, como as tendi-
nopatias, apresentam sintomas menos restritos a um local anatmi-
co, irradiando-se proximal e distalmente. Nesse segmento, via de re-
gra, h um ponto ou trajeto mais doloroso palpao, que correspon-
de exatamente estrutura lesada. Numa tendinopatia da origem dos
extensores dos punhos, por exemplo, a dor pontual na palpao do
epicndilo lateral, porm pode irradiar-se distalmente no antebrao.
A aplicao de manobras que induzem trao e compresso, ativas
ou passivas, possibilita uma eficiente estratgia de avaliao dinmica,
muitas vezes at fechando diagnsticos.
No de se admirar, portanto, que uma avaliao clnica cuidadosa
possa apontar os diagnsticos, a etiologia e at os mecanismos fisiopa-
tognicos de LER/Dort; e, com alguma frequncia, tal avaliao mais
sensvel e especfica que exames complementares isolados. H casos de
achados clnicos evidentes, com ultrassonografia ou ressonncia mag-
ntica dentro de padres de normalidade, bem como situaes de le-
ses evidenciadas por esses mtodos com pacientes assintomticos.
48
Assim, fundamental a apreciao conjunta e crtica dos exames com-
plementares luz da clnica.
5.2.2 Diagnstico diferencial com artropatias
a) Artrite reumatoide
uma artropatia inflamatria crnica de grandes e pequenas articu-
laes perifricas. Com alguma frequncia, a coluna cervical tambm
atingida. So caractersticas a rigidez matinal por mais de 30 minu-
tos, o carter simtrico e o envolvimento dos punhos e das articula-
es metacarpo-falangeanas e interfalangeanas proximais. Acomete
tambm a bainha sinovial dos tendes, podendo, conforme a topo-
grafia, confundir-se com reumatismos extra-articulares. A radiogra-
fia convencional e a ultrassonografia revelam o caracterstico envolvi-
mento articular erosivo e cstico. A artrite reumatoide tem progresso
frequente para a deformidade.
b) Osteoartrose
uma artropatia decorrente de uma lenta degradao da cartilagem
articular, podendo ou no apresentar alguma grande inflamao arti-
cular. Est muito relacionada a suporte de carga excessiva pela articu-
lao. Existe uma forma generalizada, de natureza gentica, que surge
aps os 45 anos e atinge as mos em 85% dos pacientes, determinando
um alargamento articular de natureza ssea mais comumente nas ar-
ticulaes interfalangeanas distais (ndulos de Heberden) e proximais
(ndulos de Bouchard). Outra forma a secundria hipersolicitao
mecnica local, que nas mos acomete a articulao carpo metacar-
piana do polegar, conhecida como sizartrose, que ocorre em virtude
do movimento de pina do polegar. Pela localizao confunde-se com
a tendinite de De Quervain. Nas radiografias, chama a ateno a remo-
delao ssea, que responsvel pelos ostefitos.
c) Doenas difusas do tecido conjuntivo (lpus eritematoso
sistmico, esclerose sistmica, sndrome de Sjgren e derma-
topolimiosite)
49
A manifestao articular ocasionada por essas doenas, embora infla-
matria, leve, sem eroses e no deformante. O diagnstico diferen-
cial com reumatismo de partes moles feito pela presena significati-
va de manifestaes sistmicas.
d) Artropatias microcristalinas (gota e condrocalcinose)
Caracterizam-se por crises de mono ou oligoartrite com durao de 3
a 7 dias, de forte intensidade e resoluo espontnea, que se repetem
em semanas ou meses. O diagnstico diferencial com reumatismos de
partes moles a evoluo episdica e autolimitada.
e) Dores musculoesquelticas de origem metablica
Alguns pacientes com hipotireoidismo e hiperparatireoidismo podem
manifestar dores difusas pelo corpo que podem ser confundidas com
sndrome miofascial ou fibromialgia. Nos casos suspeitos, avaliam-se os
hormnios tireoidianos, o TSH (thyroid-stimulating hormone ou hor-
mnio estimulador da tireoide), o clcio srico e o urinrio, bem como
o hormnio da paratireoide.
5.2.3 Exames complementares
Pressupostos:
So se deve sollcltar exames complementares se bouver uma
hiptese diagnstica.
Ueve-se conslderar que alteraes de exames complementa-
res sem correspondncia clnica devem ser ignoradas.
A ausncla de alteraes de exames complementares no
descarta a existncia de sintomas incapacitantes.
rovas de atlvldade lnrlamatorla no devem ser sollcltadas,
a no ser nos casos em que h quadro clnico e exame fsico
compatvel com doena reumtica.
30% da populao assintomtica e no adoecida tm deter-
minados indicadores de atividade reumtica presentes.
A atrlbulo de estabelecer nexo de causa e}ou agravamen-
50
to entre as condies de trabalho e o quadro clnico no
exclusividade de nenhum profissional em especial. Quando
h condies de se estabelecer a relao entre o trabalho e o
quadro clnico, deve-se faz-lo. Nos casos mais complexos,
atribuio dos rgos de vigilncia e dos Centros de Refern-
cia em Sade do Trabalhador.
Lsta etapa e multldlsclpllnar, pols pressupe o conbeclmen-
to da tcnica de extrair informaes do trabalhador por
meio de um aprofundamento da anamnese ocupacional e/
ou da avaliao da atividade de trabalho in loco.
Avaliao laboratorial:
Provas de atividade inflamatria
Correspondem velocidade de hemossedimentao, protena
C reativa, ao alfa 2 e s gamaglobulinas, entre outros indicadores.
Quando os resultados so elevados, so indicadores de processo
inflamatrio, e no reumtico, como so frequente e incorreta-
mente interpretados. Dificilmente se elevam nos reumatismos ex-
tra-articulares ou de partes moles. Esto elevados em artropatias
inflamatrias crnicas (artrite reumatoide, por exemplo) e agudas
(artropatias microcristalinas e infecciosas, por exemplo).
A velocidade de hemossedimentao eleva-se tambm em algu-
mas situaes no inflamatrias, tais como nas ocasies em que
houver gestao, anemias, obesidade, hipercolesterolemia e insu-
ficincia renal. Pode estar elevada em mulheres.
Fator reumatoide (FR)
um anticorpo geralmente da classe IgM dirigido contra uma imu-
noglobulina do prprio organismo. O teste utilizado para sua de-
teco o ltex. Est presente em 75% dos casos de artrite reuma-
toide, porm tambm ocorre com menor frequncia e em ttulos
mais baixos em outras doenas crnicas, como tuberculose, mal
51
de Hansen, doenas pulmonares e hepticas. Tambm pode es-
tar presente em 2 a 5% dos indivduos saudveis. Atualmente est
disponvel tambm o teste para deteco de anticorpo antipept-
deo citrulinado, mais sensvel e especfico que o fator reumatoide.
Fator antinuclear (FAN)
Trata-se, na verdade, de uma famlia de autoanticorpos, contra v-
rios antgenos celulares, detectados por diversos mtodos. Cada
elemento dessa famlia tem sua prpria sensibilidade e especifici-
dade para algumas doenas difusas do tecido conjuntivo. Alguns
anticorpos tipo FAN podem ser detectados em baixos ttulos em
at 22,6% dos indivduos saudveis (FERNANDEZ, 2003).
Antiestreptolisina O (Aslo)
Este anticorpo um indicativo de infeco estreptoccica recen-
te, e no um marcador de febre reumtica. Apenas 2% dos indiv-
duos infectados pelo estreptococos A (portanto, com Aslo eleva-
do) desenvolvero febre reumtica.
cido rico
um catablito final das vias das purinas e, quando elevado no
sangue, pode se depositar como cristais nos tecidos, originando a
artrite da gota. Deve ser interpretado criticamente, de forma inte-
grada com a avaliao clnica, pois para cada caso de gota existem
nove de hiperuricemia assintomtica.
5.2.4 Exames complementares baseados em imagem
O papel atribudo ultrassonografia, de rastreadora de leses mioten-
dneas em pacientes portadores de LER/Dort, superestimado no que
tange ao diagnstico e ao acompanhamento evolutivo, gerando ex-
pectativas irreais e custos desnecessrios ao sistema de atendimento
sade. Como outros exames complementares, os resultados ultras-
sonogrficos tambm devem ser sempre interpretados luz do qua-
52
dro clnico. O diagnstico ultrassonogrfico da tenossinovite dos fle-
xores e extensores dos quirodctilos, to emblemtico e frequente nos
pacientes com LER/Dort no final dos anos 80, feito, atualmente, com
frequncia muito menor. No passado, a imagem de halo hipoecogni-
co da disposio anatmica normal da transio miotendnea, com as
fibras musculares terminais que envolvem as fibras tendneas proxi-
mais, era considerada um espessamento da bainha sinovial. Essa inter-
pretao equivocada de uma imagem normal tem sido corrigida gra-
as ao maior poder de resoluo ptica e de contraste tecidual dos
modernos equipamentos e ao aperfeioamento tcnico dos examina-
dores. As leses musculoesquelticas mais frequentemente detecta-
das pela ultrassonografia nos punhos de pacientes portadores de LER/
Dort so, em ordem decrescente: sinovite radiocarpiana e intercarpia-
na, cistos ganglinicos artrossinoviais (comunicantes com o espao ar-
ticular) e tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar (De
Quervain). Nos cotovelos: entesopatia da origem miotendnea, junto
aos epicndilos lateral e medial do mero, e da insero do bceps bra-
quial distal na tuberosidade bicipital do rdio. Nos ombros: contedo
lquido e/ou espessamento sinovial na bolsa serosa subacromial-sub-
deltoidea e tendinopatia no supra espinhal (com ou sem calcificaes).
A ultrassonografia muito eficiente na avaliao da extenso e da gra-
vidade dessas leses.
A deteco ultrassonogrfica de leses miotendneas pertinentes a
LER/Dort nos antebraos, nos braos e na regio cervico escapular
praticamente nula, tornando desnecessria sua solicitao, levando-
se em conta que a dor nessas regies muito frequentemente referi-
da/reflexa s alteraes articulares (punhos, cotovelos e ombros). No
se recomenda, ainda, a solicitao de avaliao de ambos os membros
para anlise comparativa, visto que o examinador a far se for conve-
niente ou necessrio, evitando-se assim a deteco de alteraes eco-
grficas desprovidas de significado clnico no membro contra lateral
assintomtico.
53
A radiografia simples pode demonstrar leses osteoarticulares relacio-
nadas ou no a LER/Dort, como a artropatia degenerativa ou as calci-
ficaes de partes moles nas entesopatias. A artropatia inflamatria,
como a artrite reumatoide, embora no relacionada a LER/Dort, pode,
em sua fase inicial, estar includa no diagnstico diferencial, com sinais
radiogrficos positivos.
A ressonncia magntica apresenta eficcia semelhante da ultrasso-
nografia na deteco de alteraes miotendneas e de tecidos moles
nos membros superiores, a um custo mais elevado. , porm, mais efi-
ciente na avaliao das estruturas intra-articulares, que so inacessveis
ao exame ultrassonogrfico. No contexto dos casos de LER/Dort, a res-
sonncia deve ser reservada pesquisa de alterao articular de difcil
elucidao clnica, radiogrfica ou ultrassonogrfica.
O acompanhamento ultrassonogrfico evolutivo das alteraes mus-
culoesquelticas ligadas a LER/Dort costuma ser mais coerente e con-
cordante com a evoluo clnica nas leses de natureza inflamatria
(sinovites) em comparao com as degenerativas (entesopatias). mui-
to comum haver dissociao clnico-ecogrfica nas entesopatias de co-
tovelo, com alteraes ecogrficas persistentes ou mesmo permanen-
tes em pacientes totalmente assintomticos por longo tempo. Dessa
forma, o controle ecogrfico evolutivo das entesopatias e tendinopa-
tias degenerativas, se necessrio, deve ser realizado em longos interva-
los de tempo, no menos que 12 meses, tendo-se em mente a pereni-
dade das alteraes ecogrficas.
O diagnstico das sndromes compressivas neurais baseado em acha-
dos clnicos e eletromiogrficos. Os mtodos de diagnstico por ima-
gem tm papel secundrio no seu diagnstico, mas podem colaborar
no planejamento teraputico cirrgico ao evidenciar fatores causais
como processos expansivos (tumores, cistos, etc.).
54
5.3 Diretrizes e sugestes
1. Nos punhos, as leses mais frequentemente observadas ul-
trassonografia so articulares e de natureza inflamatria (si-
novite no carpo). Tenossinovite dos flexores e extensores dos
quirodctilos muito raramente diagnosticada.
2. Nos cotovelos, as leses mais frequentemente encontradas
ultrassonografia so de natureza degenerativa (entesopa-
tia junto aos epicndilos umerais).
3. Nos ombros, so inflamatrias (bursites) e mistas degenera-
tivas/inflamatrias (tendinopatias).
4. A solicitao de exame ecogrfico do antebrao, do brao
e da regio crvico-escapular desnecessria e onerosa, as-
sim como a solicitao de avaliao comparativa do mem-
bro contra lateral assintomtico.
5. A ultrassonografia das articulaes clinicamente afetadas
o exame a ser solicitado para rastreamento das leses mus-
culoesquelticas associadas a LER/Dort. As radiografias con-
vencionais e a ressonncia magntica devem ser solicitadas
em casos especficos.
6. Controles ecogrficos evolutivos apresentam maior con-
cordncia com os quadros clnicos nas leses inflamatrias
(sinovites e bursites) em comparao com as degenerativas
(entesopatias e tendinopatias). Tais controles devem ser so-
licitados, quando necessrios, em longos intervalos de tem-
po, levando-se em conta a perenidade das alteraes ecogr-
ficas nas leses degenerativas.
7. O diagnstico das sndromes compressivas neurais basea-
do em achados clnicos e eletromiogrficos. Os mtodos de
diagnstico por imagem podem colaborar no planejamento
teraputico cirrgico.
55
5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento
Com relativa frequncia, os pacientes com LER/Dort procuram a Rede
de Urgncia/ Emergncia e Pronto-Atendimento em crises de dor. Com
diferentes tempos de evoluo geralmente insidiosa, os pacientes apre-
sentam dores que atingem um ou dois membros superiores, de forte
intensidade e cujo controle no obtido por manobras habitualmente
feitas, tais como pelo uso de medicaes analgsicas ou anti-inflamat-
rias, compressas quentes, pela interrupo da atividade laboral, por au-
tomassagens, manobras de alongamento e/ou relaxamento.
Aps a assistncia de pronto-atendimento prestada ao caso, deve
ocorrer um encaminhamento para a investigao e os procedimentos
adequados Rede de Ateno Bsica. Os gestores devem prever que
isso ocorra e devem desenvolver instrumentos de referncia dos pron-
to-atendimentos na Rede Bsica.
5.5 Procedimentos teraputicos
1. O tratamento no exclusividade mdica. desejvel a par-
ticipao de outros profissionais de sade, tais como fisio-
terapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente so-
cial, psiclogo, profissional de terapias complementares e
terapeuta corporal, com domnio de tcnicas diversificadas
para se obter a efetividade no tratamento.
2. Nos casos iniciais, o tratamento pode ser menos complexo e
abrangente; porm, nos casos crnicos, com mltiplas loca-
lizaes, importante se definir um programa de tratamen-
to, com metas.
3. Em qualquer caso, agudo ou crnico, mesmo com regresso
dos sintomas, de fundamental importncia prevenir recidi-
vas e/ou agravamentos.
4. Os medicamentos devem ser prescritos de maneira cautelo-
sa. Os pacientes precisam ser bem orientados quanto for-
ma correta de sua utilizao e o que esperar dos medica-
mentos. Alm disso, importante considerar o tempo de
56
tratamento, que pode ser um fator importante nos medica-
mentos de alto custo. Os medicamentos analgsicos e anti-
inflamatrios so teis no combate dor aguda e inflama-
o, mas, se usados isoladamente, no so efetivos no com-
bate dor crnica. Nesse caso, necessria a associao dos
psicotrpicos (antidepressivos tricclicos e fenotiaznicos),
que proporcionam efeito analgsico e ansioltico, estabili-
zam o humor e promovem alterao na simbologia da dor.
5. A fisioterapia primordial para o tratamento dos pacien-
tes com LER/Dort, tendo como objetivos principais o alvio
da dor, o relaxamento muscular e a preveno de deformi-
dades, proporcionando uma melhoria da capacidade fun-
cional. Para isso, ir utilizar recursos de eletrotermofotote-
rapia, massoterapia e cinesioterapia, sendo que a combina-
o de tcnicas dever ser definida aps a avaliao fisiote-
rpica. No possvel padronizar o tipo nem a durao do
tratamento. A presena ativa do fisioterapeuta fundamen-
tal para uma avaliao contnua da evoluo do caso e para
mudanas de tcnicas ao longo do tratamento. A utilizao
de grupos teraputicos para pacientes crnicos, com abor-
dagem de temas como percepo corporal, automassagem,
alongamento e relaxamento, tem se mostrado eficiente na
reabilitao fsica desses pacientes.
6. A psicoterapia individual ou em grupo essencial para os pa-
cientes de LER/Dort, para que se sintam amparados em sua
insegurana e em seu temor no que se refere s situaes de
conflito no trabalho, s consequncias do adoecimento e s
perspectivas de futuro e reinsero profissional.
7. A terapia ocupacional tem se mostrado bastante til na con-
quista da autonomia dos pacientes adoecidos por LER/Dort.
As atividades relacionadas com a vida cotidiana, o lazer e o
trabalho levam os pacientes a reapropriar suas capacidades
e a ressignificar o seu fazer, considerando todas as mudan-
as decorrentes do adoecimento. O terapeuta ocupacional
57
faz a avaliao, a indicao e a confeco de rteses de posi-
cionamento, para a preveno de deformidades.
8. As terapias complementares, como acupuntura, do-in, shiat-
su, entre outras, tm se mostrado pertinentes ao tratamento
de LER/Dort.
9. As atividades em grupo para pacientes com LER/Dort, de ca-
rter teraputico educativo, realizadas nos servios pblicos
de sade por equipes multiprofissionais, tm obtido resul-
tados significativos, permitindo a reflexo do processo de
adoecimento, a discusso sobre as dvidas e as dificuldades
enfrentadas no estabelecimento do diagnstico e do trata-
mento, proporcionando o estabelecimento dos limites e o
resgate da cidadania.
10. Os procedimentos cirrgicos no tm se mostrado teis nos
casos de LER/Dort. Frequentemente, os pacientes com hist-
ria relativamente longa, submetidos a procedimentos cirr-
gicos, evoluem para dor crnica de difcil controle.
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67
ANEXO
Fluxograma

Sim
Noticar no Sinan
Tratamento e
reabilitao
Educao em
sade
Emitir CAT
No ou Inconclusivo Sim
Noticar os servios
de vigilncia
No
Sim
Sim
No
Acompanhar o
paciente na rede
bsica
Anamnese
ocupacional
O paciente apresenta
quadro clnico
compatvel com
transtorno do sistema
osteomuscular ou
sistema nervoso
perifrico?
Histria clnica e
exame fsico
Inconclusivo
Inconclusivo
caso de transtorno
musculoesqueltico
ou do sistema
nervoso perifrico
Sim No
caso de LER? Sim
No
Encaminh-lo para o
reumatologista,
ortopedista ou
neurologista
A anamnese
evidencia fatores
de risco para a
ocorrncia de
LER/Dort?
Evidncia
epidemiolgica:
o ramo de atividade e a
funo so conhecidos
como de risco para
LER/Dort?
Evidncia
epidemiolgica:
o ramo de atividade e a
funo so conhecidos
como de risco para
LER/Dort?
Encaminh-lo
para o CRST para
elucidao
diagnstica
Paciente com
queixa do sistema
osteomuscular e /ou sistema
nervoso perifrico
Leses por Esforos Repetitivos (LER) Distrbios
Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort)
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
9 7 8 8 5 3 3 4 1 7 2 8 1
ISBN 978-85-334-1728-1