Geriatra

Geria tra

Geriatra

TEMA

l. ASISTENCIA GERI TRICA

Y PACIENTE GERITRICO GERI TRICA GLOBAL.

TEMA 2. PACIENTE ANCIANO TEMA 3. VALORACiN

3.1 . 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

2
3 3 .4 5 6

Evaluacin biomdica Valoracin de la situacin funcionaL Valoracin de la funcin cognitiva Valoracin de la funcin afectiva Valoracin de la situacin social.

TEMA 4. SNDROME CONFUSIONAl

4. I . 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Etiologa Cuadro clnico Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento

AGUDO

7
7 8 8 8 8

TEMA 5. INCONTI N ENCIA U RINARIA

5. I . 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. Mecanismos fisiopatolgicos Etiologa Tipos de incontinencia Diagnstico Tratamiento

9
9 IO 10 1I 12 12 12 I3 13 14 14 14 14 15 15

TEMA 6. INESTABiliDAD
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Causas

Y CADAS

Complicaciones Evaluacin del riesgo de cadas Tratamiento

TEMA 7. SNDROME DE INMOViliDAD

7. I . 7.2. 7.3. . 7.4. Etiologa Complicaciones Diagnstico Tratamiento

TEMA 8. lCERAS POR PRESiN ........................................................................................

8. 1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. Concepto Factores de riesgo Escalas de valoracin y prevencin Estadificacin Localizacin Tratamiento de las lceras por presin

15
15 15 15 15 16 16

MANUAL

CTO 6 Ed.
I6 16 16 17 I7 I7 17 18

TEMA 9. ESTRE IMI ENTO

9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. Concepto Fisiopatologa Etiologa Diagnstico Complicaciones Tratamiento Colon catrtico (sndrome asociado al abuso de laxantes)

TEMA 10. NUTRICiN

10.1. 10.2. 10.3.

EN EL ANCIANO
dietticas

18
18 18 20

Requerimientos nutricionales y recomendaciones Valoracin del estado nutricional en el anciano Tratamiento

TEMA 11. DEPRESiN EN EL ANCIANO

1 l. l. 1 1.2. I I .3. I I .4 1 1.5. Epidemiologa Clnica Diagnstico Curso y evolucin Tratamiento

22
22 22 22 23 23

TEMA 12. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO

12. I . 12.2. 12.3. 12.4 12.5. 12.6. 12.7. Definicin Epidemiologa Evaluacin del deterioro cognitivo Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia por cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal.

24
24 24 24 25 26 27 27 27 27 28 28

12.8. Otros tipos de demencia 12.9. Diagnstico diferencial de la demencia 12.10. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer 12.11. Tratamiento de otros tipos de demencia

Geriatra
TEMA 1. ASISTENCIA GERIAR~~.
liar cercano, haber perdido recientemente a su pareja (situacin de duelo inferior a un ao) y/o tener una enfermedad en fase terminal (ver tablas 2,3 Y4 en la pgina siguiente).
,;.:.~

La Asistencia Geritrica se define como "el conjunto de niveles asistenciales que, desde un punto de vista sanitario y social, debe garantizar la calidad de vida de los ancianos de un rea sectorizada, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquellos presentan". La organizacin general de la asistencia geritrica debe ser integral, con objetivos preventivos, asistenciales, rehabilitadores y sociales (ver tabla 1). En Espaa, en el ao 1993, se public el "Plan Gerontolgico Nacional", por parte del Ministerio de Asuntos Sociales, y las "Bases para la Ordenacin de Servicios para la Atencin Sanitaria a las Personas Mayores", por el 1NSALUD. En 1996, el propio Ministerio de Sanidad y Consumo public los "Criterios de Ordenacin de Servicios para la Atencin Sanitaria a las Personas Mayores" como documento complementario de los dos anteriores. Estos documentos ofrecen un modelo de desarrollo de la especialidad e intentan sacar el mximo partido, a travs sobre todo de programas de evaluacin geritrica, de los recursos existentes tanto en materia sanitaria como social. Otros documentos importantes son las "Recomendaciones del Consejo de Europa" (1985), las de la "Asamblea Mundial del Envejecimiento 1y II" (Viena 1982 y Madrid 2002) y las de la propia Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (1986), en las cuales se insiste en que la organizacin de la asistencia geritrica debe ser integral. .

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Tabla 2. Criterios de Barber.

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Vive solo/a? Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda? Hay ms de dos das a la semana que no come caliente? Necesita de alguien que lo ayude a menudo? Le impide su salud salir a la calle? Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por s mismo? 7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? 8. Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal? 9. Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao? Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o ms sugiere situacin de riesgo.

Tabla 3. Criterios de laOMS.

1. Edad avanzada (la OMS propone que se consideren a los mayores de 85 aos. Pero en la actualidad la tendencia es que se seleccionen a las personas de ms de 80). 2. Vivir solo/a. 3. Viudedad reciente (ltimo ao). 4. Hospitalizacin en los ltimos tres meses. 5. Polimedicado (ms de 5 frmacos). 6. Patologa crnica invalidante (fsica o psquica). 7. Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud. La presencia de "uno" o ms de los 7 criterios ser suficiente para considerar a persona mayor frgil o de alto riesgo.

Tabla I.Niv~,Ies de asistencia geritrica.

Atencin sanitaria: - Asistencia primaria. - Asistencia hospitalaria: Unidades de hospitalizacin. Hospitales de da. Programas de atencin domiciliaria. Atencin social: Cuidados en la comunidad. Cuidados domiciliarios. Cuidados residenciales. Coordinacin sociosanitaria: - Unidad de valoracin geritrica. - Unidades de hospitalizacin. Unidad de agudos. Unidad de media estancia. Unidad de larga estancia. Unidad de psicogeriatra. Hospital de da. Unidad de atencin geritrica

domiciliaria.

TEMA 2.

PACIENTE ANCIANO Y PA-cIENTE GERI TRICO.

Es importante destacar que paciente anciano y paciente geritrico no son conceptos sinnimos. El primero hace alusin de forma exclusiva a la edad. En el segundo, la edad no es el nico ni, tal vez, el fundamental determinante para definir el concepto. En este caso, deben tenerse en cuenta aspectos como la pluripatologa, la presencia de incapacidades fsicas y/ o psquicas y los posibles problemas sociales asociados. De forma genrica e independientemente de su edad, los ancianos se clasifican en uno de los siguientes grupos: Anciano sano, es aquel que no padece enfermedad crnica, ni ningn grado de problemtica funcional, ni social. Anciano enfermo, aquel que se encuentra afectado de una patologa crnica, sin ser anciano de riesgo. De forma transitoria, se incluyen en este grupo sujetos que estn afectados por enfermedades agudas. Anciano en situacin de riesgo, es aquel que presenta uno o ms de los siguientes factores: patologa crnica invalidante, haber sido dado de alta recientemente del hospital, estar confinado en su domicilio, vivir solo, tener ms de 80 aos (aunque algunos autores consideran tener ms de 85 aos), padecer una situacin de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo fami-

La situacin de estar en riesgo debe considerarse con relacin a un alto grado de vulnerabilidad biopsicosocial, que puede determinar la institucionalizacin y/o una prdida de la independencia del anciano. En esta situacin, no todos los factores presentan el mismo peso especfico, si bien una gran parte de estos guardan relacin entre s. La soledad determina por s misma una situacin de riesgo bajo en sujetos independientes y menores de 75 aos, pero es de alto riesgo en los mayores de 75 aos o en ancianos con algn grado de incapacidad. La misma consideracin debe aplicarse al sexo femenino, que algunos autores consideran factor de riesgo a partir de los 80 aos. La coexistencia de diversos factores de riesgo aumenta la intensidad del mismo. La expresin mxima de un anciano en situacin de riesgo es aquel que cumple con las caractersticas de ser "personas mayores de 75 aos, con varias enfermedades en evolucin, que tienden a la cronicidad e invalidez, y con deterioro mental y/o problemtica social asociada". El anciano presenta diversos problemas de salud cuyas peculiaridades clnicas y la relevancia de sus complicaciones merecen especial atencin. Son los grandes sndromes geritricos que se caracterizan por: una alta incidencia y prevalencia en el anciano; pueden estar originados por mltiples y variadas etiologas; condicionan un deterioro funcional en el paciente. El deterioro funcional que producen estos sndromes podr ser tratado siempre y cuando sean reconocidos. En aquellas situaciones en las que no exista un tratamiento efectivo, la utilizacin de distintos servicios sanitarios, la adaptacin del ambiente y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria podrn evitar la aparicin de incapacidades. Los sndromes geritricos ms importantes son: sndrome confusional o delirium, incontinencia, inestabilidad y cadas, inmovilidad y lceras por presin, estreimiento, malnutricin, depresin y demencia. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales, en general son ms frecuentes en ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias.

Pg. I

MANUAL CTO

6a Ed.

Persona mayor sana

Aquella mayor de 65 aos cuyas caractersticas fsicas, funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica. El objetivo es la promocin de la salud y la prevencin.
Persona mayor enferma

Aquella mayor de 65 aos que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geritrico. Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo.
Anciano frgil o de alto riesgo

Aquella persona mayor de 80 aos o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las siguientes condiciones: - Vivirsolo. - Viudedad reciente (menos de un ao). - Cambio de domicilio (menos de un ao). - Ingreso hospitalario (menos de un ao). - Enfermedad terminal. - Necesidad de atencin domiciliaria mdica o de enfermera al menos una vez al mes. - Afeccin crnica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM,ICCreciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, cadas, dficit visual, hipoacusia. - Incapacidad funcional por otras causas para actividades bsicas de la vida diaria: bao, aseo, etc. - Incapacidad para utilizar el telfono, transporte pblico, dinero o medicacin. - Toma de ms de 3 frmaco s, prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos, antidiabticos o psicofrmacos. - Deterioro cognitivo (criterios de demencia segn el DSM-IV). - Depresin. - Situacin econmica precaria o insuficiente. Objetivo: atencin y prevencin, siendo objeto prioritario de los programas de atencin al anciano y visita domiciliaria y lo colaboracin con los equipos de valoracin y cuidados geritricos.
Anciano geritrico

Sera el que cumple 3 mas de los siguientes requisitos: - Edad superior a los 75 aos. - Presencia de pluripatologa relevante. - El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante. - Existe patologa mental acompaante o predominante. - Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud. El objetivo es el asistencial, teraputico y rehabilitador. Son tributarios de atencin y evaluacin geritrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital.

TEMA -3.

VALORAgN

CiERITRICA GLOBAL~
Beneficios hallados en mltiples ensayos clnicos aleatorizados.

La valoracin geritrica global (VGG) o Comprensive Geriatric Assessment (CGA) es un instrumento diagnstico-teraputico consistente en la valoracin de los problemas biolgicos, mentales, funcionales y sociales de las personas mayores, para conseguir un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilizacin de los recursos. La VGG, junto a la atencin continuada y el trabajo en equipo multidisciplinar, forman el trpode sobre el que se sostiene la atencin geritrica de los ancianos frgiles. Sus objetivos son proporcionar las bases para prognimas asistenciales interdisciplinares, hallar y estudiar problemas psicosociales y de salud no diagnosticados previamente, estratificar el riesgo de futura morbilidad, desarrollar medidas preventivas apropiadas y crear programas teraputicos para evitar la incapacidad y fomentar la independencia, reducir el uso innecesario de recursos asistenciales y, por ltimo, aumentar los aos de vida activa y agradable. La VGGpermite encontrar la mayora de los problemas de salud, funcionales, mentales y sociales en un individuo dado y, como consecuencia, permiten iniciar una serie de medidas teraputicas globales para manejar dichos problemas. La eficacia de la valoracin geritrica utilizada por los servicios geritricos est contrastada en la disminucin de la mortalidad, de los ingres9s hospitalarios, de la institucionalizacin definitiva y de la mejora de la situacin funcional (ver tabla 5). LaVGGse basa en la realizacin de una valoracin profunda de las siguientes reas (ver tabla 6 en la pgina siguiente): Biolgica: valora el estado de cada sistema del organismo, sus dficits y capacidades potenciales. Recoge, adems, los medicamentos que consume habitualmente el paciente. Funcional: valora el grado de dependencia en la realizacin de las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. Mental: valora la situacin cognitiva de la persona mediante una entrevista estructurada.
Pg. 2

Disminucin de las tasas de ingresos en residencias de ancianos. Disminucin del uso de medicacin. Disminucin de los costes anuales de asistencia mdica. Disminucin de las tasas de mortalidad. Mejora en la precisin diagnstica. Mejora de la capacidad funcional.
Beneficios hallados con menos frecuencia.

Disminucin del uso de servicios hospitalarios. Disminucin del uso de los servicios de urgencias. Disminucin de las tasas de mortalidad a corto plazo. Mejora de la satisfaccin del paciente. Aumento del uso de servicios domiciliarios y consultas externas. Mejora de las prcticas de prescripcin de frmacos.
Beneficios a largo plazo identificados a los dos aos.

Menos estancias permanentes en residencias de ancianos. Mejora de la supervivencia sin ninguna disminucin de la calidad de vida. Aumento de la capacidad funcional independiente. Psicoafectiva: evala la situacin anmica mediante entrevista, con la utilizacin de diferentes escalas para evaluar el estado afectivo, incluye la valoracin del impacto de los problemas de salud en la vida del anciano y las preferencias sobre los tratamientos. Sociofamiliar: valora la presencia del apoyo familiar estructural y percibido por el anciano, de apoyo social no familiar y de apo-

Geriatra

Datos biomdicos Diagnsticos mdicos actuales y pasados, sealando su duracin y estimando su impacto sobre la capacidad funcional y sobre su esperanza de vida. Datos nutricionales (dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parmetros antropomtricos y bioqumicos). Medicamentos utilizados, incluyendo la duracin de su utilizacin y su efectos secundarios o reacciones adversas. Funcin renal (clculo del aclaramiento de creatinina). Datos funcionales Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) bsicas (alimentacin, bao, vestido ...). - ndice de Katz. - ndice de Barthel. Capacidad para realizar AVD instrumental es (cuidado de la casa, compras, medicamentos, dinero ...). - Escala de Lawton y Brodie. Capacidad para realizar AVD avanzadas (profesionales, culturales, ldicas ...). Trastornos de la marcha, cadas. Funcin perceptiva, incluyendo audicin, visin, habla. Datos mentales Funcin cognitiva, utilizando alguna prueba para la deteccin - Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein. - Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo. - Short Portable Mental Status (SPMSQ) de Pfeiffer. - Set -Test de Isaacs. precoz del deterioro de la memoria y otras funciones

del paciente

superiores:

- Test del dibujo del reloj de Shulman. - Test del informador (TIN). - Test de Hodkinson. - Escala de demencia de Blessed. Funcin afectiva, incluyendo bsqueda de depresin, ansiedad, paranoia - Escala geritrica de Depresin (GDS) de Yesavage. - Escala de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG). - Escala de ansiedad de Taylor. - Escala de ansiedad de Hamilton. - Escala de valoracin psiquitrica de depresin de Hamilton. - Escala de ansiedad de Zung. - Inventario de depresin de Beck. - Test de screening del trastorno por so matizacin de Othmer y de Souza. Capacidad de adaptacin.

o alucinaciones,

y el tipo de personalidad:

Datos sociales Capacidad de relacin social, incluyendo existencia y relacin de pareja, relacin con la familia y amigos, existencia fidente, aceptacin de la ayuda. Sistema de soporte, como la existencia de un cuidador primario, uso de soporte organizado, entorno social. Medios econmicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y sanitarios Necesidades percibidas - Cuestionario OARS-MFAQ. - Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC. - Cuestionario de Apgar -Familiar (Smikstein). - Escala de reajuste social de Holmes y Rahe. Escala de valores Incluyendo directrices de algn con-

para el caso de incapacidad.

yo social formal. Para algunos autores, la valoracin geritrica debe incluir el examen por un profesional de las condiciones del domicilio. En los apartados siguientes se detallan junto al texto algunos de los muchos cuestionarios e ndices empleados en la valoracin geritrica.

3.1.

Evaluacin biomdica.

cuerpo (prdida de la estatura, redistribucin del tejido adiposo, prdida de masa muscular, prdida del contenido total de agua ...), se producen modificaciones en la pared arterial (con modificaciones en la capacidad de aportar sangre a los distintos tejidos, aparicin de arteriosclerosis, depsitos de calcio, prdida de las propiedades elsticas ...), cambios en la respuesta de los distinto receptores (barorreceptores, hormonales, nerviosos ...), modificaciones en el sistema de regulacin hidroelectroltica y el sistema inmunolgico.

Los datos biomdicos se recogen a partir de la historia clnica general y de la exploracin fsica, pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que evite omisiones importantes. Debe incluir los diagnsticos actuales y pasados, sobre todo los procesos crnicos, indicando su duracin y su posible impacto sobre la capacidad funcional, los datos nutricionales, as como una completa historia farmacolgica. Es imprescindible un profundo conocimiento de los cambios normales relacionados con el envejecimiento para poder comprender los hallazgos: aparecen cambios en la configuracin general del

3.2.

Valoracin de la situacin funcional.

La dependencia en la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD) bsicas e instrumentales es uno de los mejores indicadores del estado de salud, predictor de morbimortalidad y de consumo de recursos asistenciales de cualquier naturaleza. Dentro de la valoracin funcional, debemos destacar las actividades de la vida diaria bsicas (AVDB), las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI) y la movilidad. La valoracin de la funcin

Pg. 3

MANUAL CTO fsica debe realizarse de forma conjunta yjerarquizada, entendiendo que los sujetos que tienen deterioro de lasAVDbsicas deben presentar deterioro de las instrumentales, dado que estas ltimas precisan de una integracin neurosensorial ms compleja. Una evaluacin correcta identifica reas deficitarias, que no son evidentes con la eva1uacin tradicional, de modo que, dentro de la valoracin funcional, ser importante detectar de forma temprana aquellos dficits que son predictores de incapacidad (p.e.las dificultades leves-moderadas en la movilidad, expresadas como incapacidad para andar recorridos cortos, actan como predictoras de las cadas y del deterioro en otras AVDinstrumentales), dado que identificar la causa de esta limitacin ser imprescindible para su tratamiento. Las AVDbsicas son aquellas que engloban las capacidades de auto cuidado ms elementales de la funcin fsica; son las ltimas en perderse (la prdida se produce de forma habitualmente ordenada e inversa a su adquisicin en la infancia) y las primeras en recuperarse despus de un deterioro funcional. Su valoracin es extremadamente importante en los ancianos incluidos en programas de visita domiciliaria, as como en aquellos institucionalizados, hospitalizados o en proceso de rehabilitacin. Cuando el dficit funcional del anciano es muy alto, estas escalas no son sensibles a pequeos cambios en la evolucin, por lo que deberan ser completadas con descripciones especficas de las funciones que se modifican. Una escala ampliamente utilizada para su valoracin es el ndice de Katz (ver tabla 7), que valora de forma dicotmica las funciones, de forma que clasifica a las personas en 8 categoras segn su grado de dependencia. La escala de Barthel (ver tabla 8 en la pgina siguiente) y la escala de auto cuidado de Kenny, son tambin escalas que valoran la dependencia en la realizacin de las AVDbsicas y su principal aplicacin se encuentra en los centros de rehabilitacin.

6Q

Ed.

Las AVDinstrumental es son act\idades ms complejas y, por consiguiente, la incapacidad suele ser ms precoz, constituyndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. Su valoracin puede ser ms difcil, en la medida que se trata de actividades para las que no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. La escala ms utilizada e.sla de Lawton y Brody del Philadelphia Geriatric Center (ver tabla 11 en la pgina 8). Para valorar la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda que ello requiere, en Espaa existe una escala global de incapacidad, desarrollada en el Hospital de Cruz Roja, ampliamente utilizada (ver tabla 9), que valora de O (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situacin del anciano. Otra escala frecuentemente utilizada es la Functional Ambulation Classification (FAC). 3.3. Valoracin de la funcin cognitiva.

Llamamos funcin cognitiva o cognoscitiva a la capacidad de realizar funciones intelectuales de forma suficiente para permitir el papel social normal del individuo. La alteracin de la funcin cognitiva constituye un sndrome que necesita una cuidadosa evaluacin diagnstica etiolgica y una actitud teraputica, si es posible, de las causas subyacentes. La valoracin de la funcin cognitiva se puede llevar a cabo desde dos puntos de vista: general, o de cribado, y especializado. La evaluacin de cribado es un tipo de evaluacin breve, que permite inferir la posible existencia o no de un deterioro cognitivo. Elvalor fundamental de esta valoracin general es su capacidad de detectar deterioros en su fase precoz (que es precisamente aquella en la que mayor xito puede esperarse de cualquier intervencin teraputica) y discernir sta de la involucin normal o de otros procesos que se le asemejen (pseudodemencia). Dentro de los diferentes test, uno

El ndice de independencia en Actividades de la Vida Diaria est basado en una evaluacin de la independencia funcional del anciano en el bao, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y la alimentacin. En esta tabla se muestran definiciones especficas de la dependencia e independencia funcional. A. B. C. D. E. F. G. Independencia en las seis actividades. Independencia en todas excepto una de estas actividades. Independencia en todas excepto bao y otra actividad. Independencia en todas excepto bao, vestido y otra actividad. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio y otra actividad. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad. Dependencia en las seis actividades.

OTRA.Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables, como C, D, E, o F. Independencia significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican ms abajo. Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Un anciano que rehusa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz.
Bao (ducha b bao).

Independencia: se le ayuda nicamente en algunas zonas (espalda) o se baa l mismo entero. Dependencia: ayuda en el bao para ms de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la baera o no se baa por s solo.
Vestido.

Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior (adornos y abrigos). Se excluye atarse los zapatos. Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido.
Ir al servicio.

Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Limpia los rganos de excremento (puede manejar su propio orinal, aunque slo por la noche). Puede o no utilizar apoyo mecnico. Dependencia: utiliza orinal o cuas, recibe ayuda para llegar o utilizar el servicio.
Traslado..

Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por s solo, aunque use apoyo mecnico. Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos.
Continencia.

Independencia: control vientre y vejiga. Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catteres o uso regulado de orinales.
Alimentacin .

Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparacin de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se excluyen de la evaluacin). Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda.

Pg. 4

Geriatra
de los ms sencillos es el de Pfeifer (ver tabla 10), que tiene slo diez preguntas (el test de Hodkinson, muy parecido al anterior, requiere una aceptable agudeza visual, por cuanto se pide al paciente que reconozca dos personalidades pblicas por fotografas). Tambin se utiliza ampliamente el Mini Examen Cognoscitivo desarrollado por Folstein (ver tabla 12 en la pgina 9). Ambos son muy sencillos de utilizar, rpidos y moderadamente sensibles en la deteccin del deterioro cognitivo. Ninguno es capaz de detectar deterioros muy incipientes y ambos tienen ciertas limitaciones en personas de nivel cultural previo muy alto o muy bajo. uno de los siguientes tems: colores, animales, frutas y ciudades. El test del reloj de Shulman se basa en cmo el paciente dibuja un reloj, es de extraordinaria facilidad en cuanto a su realizacin, pero con el inconveniente de la subjetividad en cuanto a la interpretacin. La escala de demencia de Blessed no slo valora el deterioro cognitivo, sino que aporta en una de sus subescalas una evaluacin conductual.

10 O5 n cuidar de la sonda rarse supositorios o lavativas zapatos Incontinente ntinente yuda de sin ayuda ra irruedas al WC, pero sepan, etc. Dependiente ente ndiente para cortar carne, un de ~episodio
F: .. _~ ,

:\Mt.'''~.~~

10 5 5 15 5 I I10 5 10 5 15 10 10 5

Grados de incapacidad fsica Totalmente normal. l. Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. 2. Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastn o similar. 3. Grave dificultad para los actos de la vida diaria: Deambula con dificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional. 4. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas. Incontinente habitual. 5. Inmovilizado en cama o silln. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermera.
O.

Grados de incapacidad psquica. O. Totalmente normal.

l.
2.

3.

4.

5.

Algunas "rarezas", ligeros trastornos de desorientacin en el tiempo. Se puede hablar con l sin dificultad. Desorientacin en el tiempo. La conversacin es posible, pero no perfecta. Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna cosa. Trastonos de carcter, sobre todo si se le disgusta. Incontinencia ocasional. Desorientacin. Imposible mantener una conversacin lgica. Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas que no parecen explicables, a veces o a temporadas. Frecuente incontinencia. Desorientacin. Claras alteraciones mentales que la familia o el mdico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o total. Demencia total, con desconocimiento de las personas, etc. Vida vegetativa, agresiva o no. Incontinencia total.

Cul es la fecha de hoy (da, mes y ao)? Qu da de la semana es hoy? Cul es el nombre de este sitio? Cul es su nmero de telfono? 4a. (si no tiene telfono) Cules son sus seas? 5. Qu edad tiene? 6. Dnde naci? 7. Cmo se llama el presidente del gobierno? 8. Cmo se llamaba el anterior presidente del gobierno? 9. Dgame el primer apellido de su madre. 10.Reste de 3 en 3 desde 20.

1. 2. 3. 4.

Cada error suma un punto, 5 o ms puntos sugieren deterioro cognitivo.

La evaluacin especializada analiza de forma pormenorizada las distintas funciones cognoscitivas a fin de establecer un perfil neuropsicolgico del paciente, que ser complementario al diagnstico, permitir determinar las funciones alteradas y grado de deterioro, determinar su repercusin en las actividades de la vida diaria a nivel personal y sociofamiliar y trazar de este modo un plan teraputico. Utiliza bateras extensas de valoracin global o pruebas especficas altamente sensibles a alteracin de funciones concretas.

3.4.
La escala de Cruz Roja tiene tambin un ndice mental o cognitivo, ampliamente utilizado (ver tabla 9). Otro test frecuentemente utilizado es el Set -test de Isaacs, que mide la fluidez verbal de tipo categorial, al solicitar al sujeto que cite hasta un mximo de diez respuestas de cada

Valoracin de la funcin afectiva.

La evaluacin afectiva encuentra problemas particulares en los ancianos, que tienden a negar sus sentimientos de depresin o ansiedad y a presentar con mayor frecuencia molestias somticas.

Pg. 5

MANUAL CTO

6Q

Ed.

A. Capacidad

para usar el telfono:

1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc 2. Marca unos cuantos nmeros bien conocidos 3. Contesta el telfono, pero no marca 4. No usa el telfono en absoluto
B. Ir de compras:

1 1 1 O

1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 2. Compra con independencia cosas pequeas 3. Necesita compaa para realizar cualquier compra 4. Completamente incapaz de ir de compras
C. Preparacin de la comida:

1 O O O

1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda 4. Necesita que se le prepare y sirva la comida
D. Cuidar la casa:

1 O O O 1 1 1 O O 1 1 O

1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda domstica) 2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 3. Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 5. No participa en ninguna tarea domstica
E. Lavado de ropa:

1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado
F. Medio de transporte:

1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche 2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos 3. Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona 4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros 5. No viaja en absoluto
G. Responsabilidad sobre la medicacin:

1 1 1 O O

1. Es responsable en el uso de la medicacin en las dosis correctas y a las horas correctas 2. Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con anticipacin a horas separadas 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin
H. Capacidad de utilizar el dinero:

1 O O

1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos 1 2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc 1 3. Incapaz de manejar dinero O Puntuacin (De un mximo de 8)

Esta evaluacin es importante por la frecuencia con que se altera y por sus efectos sobre las distintas reas funcionales. Existen muy pocas escalas que exploren sentimientos positivos, como la alegra o la capacidad de adaptacin, dado que la mayora buscan slo alteraciones negativas de la funcin afectiva. Depresin: es imprescindible realizar una evaluacin clnica detallada, que nunca podr ser sustituida por un cuestionario breve, aunque stos sern tiles en la deteccin y como ayuda en el diagnstico de los estados depresivos. Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los pacientes ancianos, encontramos la Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage (tabla 14en la pgina siguiente), que suele usarse en el screening general del enfermo geritrico y en el diagnstico diferencial de la pseudodemencia por depresin, aunque ante una demencia establecida sus resultados no son fiables. Ansiedad: es un problema frecuente en el paciente anciano, tanto aislada como asociada a un trastorno depresivo, por lo que el grado de ansiedad debera valorarse expresamente en cada paciente. Existen diversas escalas para medir el grado de ansiedad (escala de depresin y ansiedad de Goldberg), pero ninguna se ha popuPg. 6

larizado lo suficiente como para recomendar su uso de manera rutinaria, dado que el diagnstico sintomtico es relativamente sencillo a travs del interrogatorio habitual.

3.5.

Valoracin de la situacin social.

La evaluacin de la situacin social es fundamental no slo para decidir la futura ubicacin fsica del paciente y la necesidad de cuidados institucionales, sino tambin porque condiciona buena parte de las decisiones teraputicas. No es frecuente el uso de escalas especficas. Las preguntas directas (p.e. tiene alguien a quien recurrir en caso de necesidad?) pueden proporcionar evidencias iniciales a los problemas, si bien, en el interrogatorio, algunos aspectos resultan de especial inters para el cuidado del anciano. Entre ellos destacan los recursos materiales de que dispone (dinero, vivienda, condiciones de sta), las relaciones familiares (existencia de cuidador principal), las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada) que recibe. Ser importante tambin analizar la carga que impone el cuidado del anciano sobre el ncleo familiar.

Geriatra

Nombre y apellidos Escolaridad "Dgame el da Fecha "Dgame donde estamos Examinado por Mes Estacin Ao " Plan ta Ciudad Provincia

Edad

Ocupacin .... .. (5) (5)

. .

Nacin

"

Fijacin. "Repita estas tres palabras: peseta-caballa-manzana"

(Repetidas hasta que las aprenda)

(3)

Concentracin y clculo. "Si tiene 30 pts y me va dando de 3 en 3 cuntas le van quedando?. "Repita estos nmeros: 5-9-2" (hasta que los aprenda) "Ahora hacia atrs" Memoria. "Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?" Lenguaje y construccin. Mostrar un bolgrafo" Qu es esto?" repetido con el reloj "Repita esta frase": "En un trigal haba 5 perros" "Una manzana y una pera son frutas Verdad? Qu son el rojo y el verde?" "Qu son un perro y un gato?" "Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa" "Lea esto y haga lo que dice", CIERRE LOS OJOS "Escriba una frase"

(5)

(3)

(3)

(2)
(1)

(2) (3) (1)

(1)

"Copie este dibujo"

[J=J

1]

* (un punto por cada respuesta correcta) PUNTUACIN TOTAL Nivel de conciencia: alerta, obnuvilacin, estupor, coma (35)

Barthel:

<20: dependencia total. 20-35: dependencia grave. 40-55: dependencia moderada. >60: dependencia leve. 100: independiente.
(30):

el envejecimiento, y al mayor uso de La clasificacin Mental Disorders nologas estrictos

as como a la mayor frecuencia de enfermedades frmacos predisponentes. actual del Diagnostic and Statistical Manual of (DSM-IV; 1994) ha establecido criterios y termi(ver tabla 15 en la pgina siguiente).

SI MMSE de Folstein

SI
SI SI SI SI SI

NO NO
NO

<24: deterioro cognitivo.

NO
NO

MEC de Lobo (35):

<65 a ~ <27: deterioro cognitivo. - >65 a ~ <24: deterioro cognitivo. - Analfabetos: ~ <18: deterioro cognitivo.
SPMSQ de Pfeiffer (10):

SI
SI

SI

NO NO NO NO NO

Estudios superiores <6: deterioro cognitivo. Con estudios primarios <5: deterioro cognitivo. Sin estudios primarios <4. Deterioro cognitivo.

Set test de Isaacs

<27: deterioro cognitivo.

(versin corta de 17 items):

Test del informador

<57: deterioro cognitivo.

0-5 Normal

*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita 6-9 Depresin leve 10 ms Depresin establecida

4.1.
La incidencia del sndrc1me confusional agudo o "delirium" aumenta de forma progresiva con la edad. En el paciente anciano, aparece con ms frecuencia, debido a los cambios fisiolgicos relacionados con

Etiologa.

La fisiopatologa del delirium no es bien conocida. En la mayora de los casos, las causas son mltiples y pueden actuar simultneamente, sin embargo, los principales factores precipitantes en el anciano son:

Pg. 7

MANUAL CTO
Tabla 15. Delirium (criterios de DS.. hlV).

6Q Ed.

,Criterio A: Capacidad reducida para mantener la atencin a estmulos externos y para prestar atencin a otros nuevos estmulos. Criterio B: Alteraciones de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, desorientacin o alteraciones del lenguaje) o alteraciones de la percepcin (ilusiones, alucinaciones) . Criterio C: Comienzo de la clnica de forma aguda y curso fluctuante. Criterio D: Demostracin a travs de la historia clnica, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que esta alteracin est causada por: a) Una enfermedad mdica sistmica. b) Una intoxicacin por alguna sustancia o como efecto secundario a sta. c) Sndrome de abstinencia a una sustancia. d) Por factores mltiples.

cin de la actividad psicomotora y trastornos del ciclo sueo-vigilia, constituyen las manifestaciones principales. Puede acompaarse de prdromos, entre los que destacan: pensamiento alterado, prdida de atencin, de memoria y alteracin del sueo. La seal caracterstica del delirium es la falta de atencin, que ser identificada por la incapacidad del paciente para repetir nmeros o bien para reconocer letras. Adems, es frecuente encontrar anomalas en la percepcin con alteraciones en la interpretacin de estmulos sensoriales, pudiendo aparecer desde ilusiones hasta alucinaciones, con mayor frecuencia visuales, e ideas paranoides pobremente sistematizadas. Tambin podremos observar alteraciones del lenguaje, que irn desde la presencia de parafrasias hasta un lenguaje ilgico e incoherente. En funcin del grado de actividad psicomotora, encontramos tres variantes clnicas diferentes: a) Tipo hiperactivo-hiperalerta, en el que encontramos al paciente inquieto y agitado. b) Tipo hipoactivo-hipoalerta, el paciente se encuentra letrgico. c) Tipo mixto, con un comportamiento impredecible. 4.3. Diagnstico.

l. Patologa orgnica cerebral: hematoma subdural crnico, tumores intracraneales y accidente cerebro-vascular isqumico (con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el rea presilviana). Los cuadros de demencia predisponen al anciano a presentar este proceso. 2. Procesos sistmicos: encontramos con ms frecuencia insuficiencia cardaca, infarto agudo de miocardio, arritmias, procesos infecciosos, trastornos metablicos, deshidratacin, insuficiencia renal, impactacin fecal y malnutricin. Enlospacientesdeedadavanzada,sehanidentiticadocuatro factores de riesgo principales: infeccin urinaria, hipoalbuminemia, proteinuria y leucocitosis; la existencia de uno o ms de estos factores debe alertar al mdico acerca de la alta probabilidad de cuadro confusional. Lasalteracionesmetablicashidroelectrolticas, lahipoxia y la hipoperfusin cerebral tambin son causas que pueden facilitar la aparicin de un sndrome confusional agudo, que si no son diagnosticadas y tratadas, pueden quedar encubiertas en el seno del cuadro de agitacin. Asimismo, enfermedades endocrinas, como la diabetes mal controlada o los trastornos tiroideos, y los antecedentes quirrgicos, especialmente en los casos de fractura de cadera, son frecuentes desencadenantes de cuadros confusionales. 3. Frmacos: la principal causa de cuadro confusional son los efectos secundarios de los frmacos, especialmente aquellos que presentan actividad anticolinrgica. El diagnstico es fundamentalmente clnico. Se realizar una cuidadosa historia clnica, dado que se trata de una manifestacin inespecfica, se proceder a una amplia bsqueda causal para descartar las situaciones desencadenantes y exploracin fsica (taquicardia, trastornos de la regulacin autnoma, temblor, mioclona, etc). Los hallazgos derivados de la historia clnica y del examen fsico determinarn las investigaciones complementarias necesarias.

Exploraciones complementarias bsicas.

- Hemorragia, VSGy coagulacin. - Bioqumica con ionograma, glucemia, creatinina, funcin heptica. - Gasometra arterial. - Sistemtico y sedimento de orina. - Electrocardiograma, radiografa de trax y abdomen.
Exploraciones complementarias avanzadas.

TACo RM cerebral. Niveles de frmacos y txicos. Anlisis de lquido cefalorraqudeo. Electroencefalograma.

4.4. Psicofrmacos: benzodiacepinas, neurolpticos, antidepresivos tricclicos. Analgsicos: opiceos, salicilatos. Antihistamnicos: ranitidina, difenhidramina. Antiarrtmicos: atropina, digoxina,procainamida, propranolol. Antihipertensivos: metildopa, reserpina. Antiparkinsonianos: L-dopa.

Diagnstico

diferencial.

En el diagnstico diferencial de los sntomas que se presentan como delirio, deben estar incluidos la demencia, la depresin, los estados psicticos y la ansiedad (ver tabla 18 en la pgina siguiente). La alteracin intelectual que se observa en las demencias puede ser intermitente, pero no suele ser aguda ni tampoco reversible (ver tabla 19 en la pgina siguiente). 4.5. Tratamiento. Tratamiento etiolgico: de los factores desencadenantes. Tratamiento sintomtico: es importante un ambiente tranquilo y de apoyo, permitiendo la presencia de familiares o cuidadores fcilmente reconocibles, evitando el ruido en exceso, los cambios de habitacin o del personal (que debe estar correctamente preparado para el manejo de estas situaciones). Puede ser necesaria la utilizacin de antipsicticos si existiese agitacin acusada o alucinaciones. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas, que se aumentarn si no se obtienen los efectos deseados y no se desarrollan efectos txicos. El haloperidol, en dosis bajas, tanto por va oral, intramuscular o subcutneo, suele ofrecer una buena respuesta, aunque su uso ha de limitarse a pocos das (por sus efectos extrapiramidales). En la actualidad, los antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina ... ), con menos efectos secundarios, se presentan como una alternativa para estos pacientes.

Loscuadrosconfusionales debidosadeprivadnfannacolgica son frecuentes y se caracterizan por su comienzo brusco y aparecer tpicamente a los 2-3 das de la retirada del frmaco. 4. Factores ambientales: cambios en la ubicacin y privaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusin en el anciano. Entre los factores ambientales estresantes, se incluyen un entorno familiar perturbado, el aislamiento social, los trastornos del sueo, etc. 4.2. Cuadro clnico.

Los sntomas aparecen caractersticamente de forma brusca y con un curso clnico fluctuante, se produce una alteracin de las funciones cognitivas, de la memoria y de la atencin, as como del pensamiento y la percepcin. stas, junto con desorientacin, exaltacin o reduc-

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Geriatra

Predominantemente Fluctuantes, poco sistematizadas Variable (aumentada, disminuida o con cambios predecibles) A menudo incoherente, lento o rpido Desorganizado o incoherente Corta Agudo Fluctuante, periodos de lucidez durante el da Alterada Turbio, alterado y cambiante Alterada, duracin llamativamente corta El empleo de benzodiacepinas no est recomendado, dado que, con frecuencia, pueden provocar mayor agitacin y agravar el cuadro confusional. Sin embargo, sern los frmacos de eleccin en el caso de que la privacin de stas sea la etiologa del delirium. Persistentes y sistematizadas Cambia de hipo actividad a hiperactividad (en la depresin agitada) Normal, lento o rpido Empobrecido y lento Variable Agudo Estable Intacta Normal Puede estar alterada

auditivas

Fijas y extraas Variable segn el tipo Variable Variable Variable Agudo (si bien en ocasiones podremos encontrar una fase de prdromos) Estable Intacta Normal Selectivamente alterada

Su prevalencia vara en relacin con el sexo, la situacin funcional, la comorbilidad y el nivel asistencia!. De este modo encontramos incontinencia urinaria en e123% de las ancianas que viven en la comunidad (14% en varones), 35% de los ancianos hospitalizados y entre 30 y 95% en el mbito residencial.

Tabla I~. Criterios,.de~l:-:Iam par.:-el diagnstico diferencial 5.1 . Mecanismos fisiopatolgicos. entre deliriun'l y demencia. forma caracterstica durante aos otro (a menos a menudo que aparezca despus delirium) de Por lo general irreversible, caractersticamente lade fase terminal tardas La consciencia no se obnubila hasta reducida sin La duracin variaciones forma de horarias la atencin caracterstica no puede est menos llamativos fechar con exactitud inversin da-noche, Alteraciones psicomotoras enfermedad, (a menos que a menudo aparezca despus depresin) de Cambios fisiolgicos Comienzo gradual que no se Alteracin del ciclo sueo-vigilia con El tracto urinario inferior (T.U.l.) est constituido por una cavidad , transcurridos Enfermedad Mucho ms crnica, estable que de un progresa para de 1"''>';;::_ ~ ,,~Dehrtum $."}.t$" f'i'f.>~ J/"'~,,"c,> ~Demencla.,* ' da o\; .;,-.!fj ,<,,~f$ ~~~~~*,~~;;'7~~..;,,~>;:c;r,~:-;'~~f;';7 1 mes "~:"'",":;;'f':~:: ~\':: :~=~:;:'~'~~if:~::::~ ~~ raramente meses ms o brusco, aos durante transcurridos todo de el meses da o *"t aos. Comienzo preciso, Desorientacin en la fase tarda de la de composicin muscular (vejiga), cuya funcin es la de almacenar la orina, y por un conducto de drenaje (uretra) (ver figura 1).
~~~~~~~~~ ~B~~~",~\;;"~~~~.&i_1.a~~Wi~~~~

Figura l.

Estructuras

vesicales.

TEMA 5. ,INCON"tINENCIA

URINARIA.

Se puede definir como la prdida involuntaria de orina que provoca .un problema higinico y/o social demostrable objetivamente. Tiene una elevada prevalencia y una gran repercusin sobre la calidad de vida del anciano, siendo adems un motivo frecuente de institucionalizacin (sin embargo, el ndice de consulta mdica por este problema en muy bajo, prximo slo a 1/3 de los ancianos que la padecen).

Vejiga: presenta una forma variable, dependiendo de la cantidad de orina que contenga, y podr almacenar unos 300 mI de orina sin que se incremente manifiestamente la presin intravesical, y sin que la necesidad del vaciamiento sea percibida. El cuerpo de la vejiga est formado por msculo liso (detrusor), la elasticidad de sus fibras musculares lisas le permiten la adaptacin al contenido, si bien con la edad, as como con determinadas patologas (fundamentalmente la obstruccin), se incrementa el nmero de fibras de colgeno que reducen as esta adaptabilidad . Uretra: tambin es un elemento distensible, aunque en mc:nor medida que la vejiga, y su longitud varia en funcin del sexo. El mecanismo esfinteriano se lleva a cabo por los msculos, ligamentos y fascias del suelo plvico, si bien el esfnter externo

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MANUAL CTO 6 Ed.

(formado por msculo estriado, con control voluntario) es el ms importante en relacin con el mantenimiento de la continencia urinaria. El esfnter interno (constituido por musculatura lisa) corresponde al cuello vesical, su accin no es consciente y permite el llenado vesical. El tracto urinario inferior se halla inervado por el sistema nervioso autnomo y por el somtico. Esta inervacin va a actuar de forma sinrgica, modulada por centros enceflico s y medulares. El msculo liso detrusor se contrae mediante la estimulacin de Patologa asociada: l. Los antecedentes personales: la ciruga plvica previa (ciruga prosttica, intervenciones ginecolgicas) o la historia ginecolgica (partos traumticos, elevado nmero de gestaciones). 2. Los problemas mdicos activos: patologa del tracto urinario inferior (prostatismo, bacteriuria asintomtica, infecciones, retencin urinaria), patologa intestinal (impactacin fecal, incontinencia fecal), patologa neurolgica (deterioro cognitivo, enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia normotensiva, enfermedad de Parkinson, tumores, neuropatas perifricas y/o autonmicas, enfermedad medular), patologa osteoarticular (artritis, artrosis, fractura de cadera, aplastamiento s vertebrales), insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, disminucin de la visin.

nervios parasimpticos que van de S2 a S4 de la mdula espinal. Los mecanismos de los esfnteres de la uretra incluyen el msculo liso proximal (que se contrae con la estimulacin simptica de los espinales que van de Tll a L2) y el msculo estriado distal (que se contrae mediante la estimulacin somtica colinrgica de la mdula de S2 a S4). En el sistema nervioso central, los lbulos parietales y el Consumo de frmacos: en realidad, parece que pudieran contlamo, reciben los estmulos aferentes del detrusor, mientras que dicionar ms un empeoramiento que no la propia aparicin de los lbulos frontales y los ganglio s basales inhiben la evacuacin, y incontinencia. En la tabla 21, se indican los principales grupos el centro de miccin pontino integra todo esto en una evacuacin farmacolgicos implicados en la aparicin de incontinencia y completa y socialmente adecuada. De esta forma, cuando la vejiga su mecanismo de accin. alcanza su capacidad fisiolgica de distensin, se percibe el deseo miccional y, si el sujeto considera que es el lugar y momento adecuados, ese estmulo produce una respuesta motora hasta la vejiga a6Iatf~';F.armacoS'rel laiccfntine'n'cia~urina:ria. para contraer el detrusor (Ach-Rs muscarnicos), permitindose la Retencin urinaria, Retencin urinaria, impactacin fecal, Sedacin, efectos extrapiramidales, Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional, Sedacin, inmovilidad, delirium, efectos anticolinrgicos Poliuria, Sedacin, polaquiuria, efectos urgencia anticolinrgicos miccional Retencin urinaria Retencin urinaria calcio ~""~~~~~bo..""~ . ,"""""'""",,~~.....!_,,,,,:...c~~,"-~ ~.. - .-_.~ relajacin de la musculatura del suelo plvico (Ach), y acto seguiCO~'''';~ ""''j!'~ t'-~~~'$'Mecamsmoslmp'hcados o'" .1" ,.~ . Relajacin ureteral adrenrgicos Diurticos delirium, sedacin sedacin, inmovilidad, delirium ~'-~~7i"~~r-~--<;';"7";';. - .;:-=~~==, inmovilidad, delirium, efectos anticolinrgicos impactacin fecal, delirium benzodiacepinas do se produce de forma refleja la relajacin del msculo estriado Bloqueantes betaBloqueantes alfaAntagonistas Hipnticos, Antidepresivos del Alcohol Anticolinrgicos Neurolpticos Opiceos periuretral (NA-Rs alfa-adrenrgicos). Los mecanismos que de una forma directa van a mantener la continencia estn localizados a dos niveles, uno proximal, que se corresponde con el cuello vesical (ms relevante en la mujer), y otro distal, representado por el msculo uretral (ms importante en el varn). Encontraremos as unos requisitos mnimos para mantener la continencia urinaria: almacenamiento efectivo del tracto urinario inferior; vaciamiento efectivo del tracto urinario inferior; movilidad y destreza suficiente para acceder al bao; capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional; motivacin para ser continente; ausencia de barreras arquitectnicas.
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5.2.

Etiologa.

Se han identificado una serie de factores ligados a la aparicin de incontinencia urinaria: Envejecimiento fisiolgico: se han observado algunos cambios a distintos niveles que predisponen al anciano a desarrollar incontinencia (tabla 20), aunque no se debe aceptar que el envejecimiento fisiolgico conlleve la prdida de la continencia urinaria. Situacin funcional: el deterioro cognitivo, el trastorno afectivo y la alteracin de la movilidad, son factores claves en la aparicin de incontinencia. Situacin social: cualquier barrera arquitectnica, el diseo del w.c., as como la falta de cuidadores, pueden ser responsables de algunos casos de incontinencia.

Disminucin de la inervacin autonmica Disminucin de la inervacin autonmica. Aumento de la trabeculacin (mayor nmero de fibras colgenas). Desarrollo de divertculos. Alteraciones a nivel funcional: - Reduccin de su capacidad de almacenamiento. - Reduccin de la acomodacin. - Disminucin de la habilidad para diferir la miccin. - Aumento de las contracciones involuntarias. - Aumento del residuo postmiccional. Disminucin del nmero de clulas (mayor nmero de fibras colgenas). Alteraciones funcionales: - Disminucin de la acomodacin. - Reduccin de la presin de cierre. Aumento de volumen Atrofia de la mucosa Fibrosis, debilidad, disminucin de la inervacin

5.3.
l.

Tipos de incontinencia.
segn la duracin de la incontinencia:

Clasificacin

Incontinencia transitoria: es reversible, con una duracin inferior a cuatro semanas y su alteracin se considera funcional, sin alteraciones estructurales. Aparece en el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia (slo e133% de los pacientes con incontinencia que viven en la comunidad). Las principales causas sern: sndrome confusional, infecciones del tracto urinario, uretritis atrfica y vaginitis, frmacos, disfuncin psicolgica, trastornos endocrinos (hipercalcemia, hiperglucemia e hipopotasemia), inmovilidad e impactacin fecal. 2. Incontinencia establecida: con una duracin superior a las cuatro semanas y con un mecanismo patognico de origen estructural. Los diagnsticos ms frecuentes son la hiperactividad vesical, la incontinencia de estrs, la obstruccin al tracto urinario de salida y la alteracin contrctil. Habitualmente requieren exploraciones complementarias y la colaboracin de otros especialistas para establecer el mecanismo responsable.

Pg. 10

Geriatra
Clasificacin segn el tipo clnico de incontinencia (ver tabla 22): 1. Incontinencia de urgencia o inestabilidad vesical: se trata del tipo de incontinencia urinaria ms frecuente (65-75% de los casos). Aparece cuando las contracciones no inhibidas del detrusor se producen espontneamente y superan la resistencia de la uretra. Los sntomas clnicos suelen ser la urgencia miccional y el incremento de la frecuencia miccional, producindose escapes de moderados volmenes de orina. Bsicamente existen 4 me-

5.4.

Diagnstico.

canismos responsables de este tipo de incontinencia: patologa vesical, inestabilidad idioptica, defectos en la regulacin por parte del SNC y fase inicial de la obstruccin del tracto urinario inferior. 2. Incontinencia por rebosamiento: aparece cuando la presin intravesical excede la presin uretral con grandes volmenes de orina en el interior de la vejiga, los escapes de orina son de escaso volumen, pero el residuo postmiccional es caractersticamente alto (mayor de 100cc). Los dos mecanismos bsicos son: la obstruccin del tracto urinario de salida y la arreflexia vesical. La clnica fundamental ser la dificultad para iniciar la miccin, la sensacin de miccin incompleta, los episodios de retencin urinaria y, en ocasiones, la ausencia de deseo miccional. 3. Incontinencia de esfuerzo o de estrs: aparece cuando el aumento de presin intraabdominal supera la resistencia uretral, provocando la expulsin de pequeas cantidades de orina (con la tos, la risa, los estornudos, etc.), el residuo postmiccional es bajo. Es ms frecuente en las mujeres, apareciendo raramente en los varones, salvo cuando el esfnter uretral externo ha sido daado tras ciruga prosttica. Las causas suelen estar relacionadas con una falta de soporte del cuello vesical o uretral, favorecindose por situaciones como la deficiencia de estrgenos, la obesidad y la multiparidad. 4. Incontinencia funcional: aparece cuando un anciano continente, con tracto urinario intacto, no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia son variadas: ausencia de iluminacin adecuada, alteraciones musculoesquelticas, depresin, deterioro cognitivo, etc.

La historia clnica deber ser lo ms completa posible, incluir los antecedentes personales, el consumo de frmacos, los factores precipitantes, el tiempo de evolucin y momento de aparicin de la incontinencia, la frecuencia miccional (diurna y nocturna), la intensidad de los escapes, su forma de presentacin (sntomas de urgencia frente a sntomas de esfuerzo, la dificultad en el inicio de la miccin y la accesibilidad al WC.), etc. Para conocer estas caractersticas, as como para valorar la respuesta al tratamiento, es til "la hoja de registro" o "diario miccional", donde se recogen la frecuencia y el volumen de las micciones, as como el nmero de escapes involuntario s, detallando las circunstancias en las que se producen. La exploracin fsica prestar atencin a la sensibilidad anal y perianal, con observacin del introito vulvar, evaluacin prosttica y reflejos bulbocavernoso y cremastrico. Se realizar una exploracin abdominal (masas, globo vesical) y podremos investigar la existencia de escapes involuntario s con los esfuerzos, as como la existencia de signos de fallo cardaco en aquellos pacientes con nicturia e incontinencia nocturna. Se recomienda una valoracin del residuo postmiccional en todo anciano con incontinencia (la existencia de un residuo de ms de 100 cc indica una obstruccin al tracto urinario de salida o una hiporreflexia vesical con alteracin contrctil del detrusor). Realizaremos una valoracin funcional que incluya movilidad y funcin mental. El estudio analtico incluir hemograma, bioqumica de sangre (glucosa, ion es, calcio, funcin renal) y un sedimento y cultivo de orina. A travs de esta valoracin bsica se podr seleccionar a los pacientes que debern someterse a una valoracin urodinmica (cistomanometra, fluxometra, prueba de presin detrusor/flujo miccional, perfil uretral), urolgica o ginecolgica ms compleja. Las indicaciones para realizacin de estas exploraciones complejas sern: infecciones urinarias recurrentes; episodios de retencin urinaria; dificultad en el inicio de la miccin o interrupcin del flujo miccional; historia de ciruga o irradiacin del tracto urinario inferior (en los ltimos 6 meses); crecimiento prosttico significativo o sospecha de cncer de prstata; volumen

Contraccin involuntaria del detrusor

Cierre uretral insuficiente

- Alteracin del vaciado vesical. - Hipocontractilidad vesical.

la IU de esfuerzo). ,risa. Intervalos variable >2 horas(habitualmente o ms de 7 veces al dla.que _ Pequeas Disminuye prdidas o desaparece la noche. - Volumen mayores con elpor esfuerzo y la - Prdidas da y noche.
1_

1-

constantes) de pequena cantidad. _ Prdidas y noche. _(caSi . Miccionesda frecuentes Alto - Obstruccin infravesical. - Hiperplasia benigna de prstata. - Estenosis ureterales. - Prolapso uterino. - Neoplasia plvica. - Impactacin fecal. - Hipocontractilidad vesical. - Anticolinrgicos. - Narcticos. - Calcino antagonistas. - AlNEs. - Neuropata diabtica. - Vejiga neurgena.

Bajo - Idioptica (la ms frecuente). - No neurolgicas (aumento del estmulo). - Infecciones urinarias. - Litiasis vesical. - Fases iniciales de la hiperplasia prosttica. - Neurolgicas (prdida de la inhibicin del SNC).
- ACV.

Bajo Mujeres: - Debilidad del suelo. - Postparto. - Cistocele. - Prolapso uterino. - Atrofia del tejido genitourinario. - Menopausia. Varones: - Lesin del esfnter uretral. - Post-RTU. - Frmacos alfabloqueantes.

Enfermedad de Parkinson. Tumores del SNC. Esclerosis mltiple. Lesiones medulares.

- Anticolinrgicos. - Propantelina, oxibutinina, cloruro de trospio. - Relajantes del msculo liso. - Flavoxato. - Antidepresivos tricclicos. - Imipramina. - Calciontagonista. - Diciclomina.

- Reducir peso, ejercicios plvicos de Kegel, estrgenos. - Alfaadrenrgicos (fenilpropanolamina) - Ciruga (colposuspensin).

- Bloqueantes alfa (prazosn, doxazoxina, alfazosina) en HBP. - Betanecol (si hay adinamia) - Ciruga.

Pg. 11

MANUAL CTO 6
postmiccional mayor de 100 cc; hematuria de causa no aclarada y persistencia de los sntomas, a pesar del tratamiento adecuado.

Ed.

5.5.

Tratamiento.

En un tercio de los pacientes, es posible recuperar la continencia urinaria, y en casi la mitad de los casos, disminuiremos la severidad de la clnica. Para un correcto manejo de la incontinencia, es imprescindible conocer el tipo de incontinencia y tomar decisiones de forma individualizada. Las diversas modalidades teraputicas no son excluyente s entre s. Medidas generales. La adaptacin del hbitat y eliminacin de las barreras arquitectnicas, medidas higinico-dietticas (como reducir el consumo de sustancias excitante s o, en el caso de la incontinencia nocturna, limitar la ingesta de lquidos a partir de la merienda), la modificacin de los frmacos implicados en la aparicin o empeoramiento de la incontinencia, y el empleo de medidas paliativas, utilizando absorbentes o bien colectores externos, en el caso de los varones, para minimizar los efectos del problema. Tcnicas de modificacin de conducta: su objetivo es conseguir un patrn de vaciamiento vesical normal. Ejercicios de la musculatura plvica (Kegel): realizando contracciones repetidas de los msculos del suelo plvico, son muy tiles en la incontinencia de estrs. Tcnicas de biofeedback: las diversas modalidades (sensor intravaginal- intrarrectal, conos vaginales, perinemetro) tienen como objetivo reconocer por el paciente si los ejercicios de Kegel se estn realizando correctamente. Reentrenamiento vesical: al cumplimentar la hoja de registro miccional, se establece un horario individual para efectuar las micciones, vaciando la vejiga antes de percibir el deseo miccional, con lo que, de forma progresiva, se ir prolongando la frecuencia de los vaciamiento s hasta lograr una miccin cada 3-4 horas. Tratamiento de la incontinencia de urgencia. Adems del tratamiento farmacolgico, sern de utilidad las tcnicas de modificacin de conducta (estimulacin elctrica, neuromodulacin ... ). Emplearemos frmacos con actividad anticolinrgica y propiedades antiespasmdicas. La eleccin de estos se debe basar en la eficacia, los efectos secundarios y la comorbilidad asociada (p.e. evitaremos frmacos anticolinrgicos en pacientes con estreimiento). La falta de respuesta a un agente no excluye la respuesta a otro y las combinaciones en dosis bajas pueden funcionar cuando los efectos secundarios aparecen con dosis ms altas de agentes solos. Los frmacos habitualmente empleados son: tolterodina (12 mg/12h), oxibutinina (2,5-5 mg/8 h), propantelina (15 mg/6 h), flavoxato (100-200 mg/8 h), la imipramina (10 mg/12-8 h), cloruro de trospio (10-20 mg/12 hs). La tolterodina es un antimuscarnico selectivo de los receptores con una eficacia clnica similar a la oxibutinina, pero con una mejor tolerabilidad vesicales (evita la xerostoma por bloqueo de los receptores de las glndulas salivales), lo cual le aade una serie de ventajas frente al resto de los frmacos anticolinrgicos. Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento. En los casos de obstruccin al tracto urinario de salida, se debe plantear una correccin quirrgica de la obstruccin (prostatectoma, dilataciones uretrales). Los frmacos (alfabloqueantes, finasteride) pueden desempear un papel complementario, siempre y cuando el grado de obstruccin sea leve y no exista riesgo de lesin del tracto superior por la propia obstruccin. En los casos de detrusor acontrctil, la tcnica de eleccin ser el cateterismo vesical intermitente, recurriendo slo al cateterismo permanente cuando la situacin funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o social, impidan la realizacin de esta tcnica. El tratamiento con agonistas colinrgicos (betanecol) no ha mostrado resultados satisfactorios, excepto posiblemente en aquellos pacientes que deben continuar tomando agentes anticolinrgicos (antidepresivos, neurolpticos). Incontinencia de

pacientes. Asimismo se pueden emplear conos vaginales (con el mismo tamao, pero con pesos diferentes) que tambin pretenden reforzar de forma progresiva la musculatura plvica y la estimulacin elctrica para aumentar la resistencia de la musculatura plvica y recuperar la funcin de soporte de estas estructuras. El tratamiento farmacolgico est basado en la utilizacin de alfaadrenrgicos (fenilpropanolamina) e imipramina, bien solos o asociados con estrgenos, para las alteraciones locales provocadas por el hipoestrogenismo. Incontinencia funcional. Se debe intentar mejorar las condiciones fsicas y/ o mentales del anciano y, si no fuera posible, reforzar a los cuidadores para establecer un programa de micciones programadas adaptado a las caractersticas de cada anciano (aproximadamente cada 2 horas), para conseguir un mayor nmero de micciones voluntarias y reducir as la severidad de la incontinencia, evitando la aparicin de complicaciones.

!,EMA G.

l~~STA!!II.:lDAD_Y CAlDAS.

Las cadas constituyen un fenmeno muy frecuente en la edad avanzada (un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad se cae cada ao y cerca de la mitad de ellas lo hace ms de una vez), son una de las principales causas de lesiones, de incapacidad, e incluso de muerte en este grupo de poblacin, y adems (especialmente si se repiten), uno de los indicadores ms importantes en geriatra de fragilidad o tendencia a la discapacidad. Las cadas son un fenmeno importante entre los ancianos por su frecuencia (0,5 cadas/persona/ao, de las cuales e15% causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalizacin) y por sus consecuencias fsicas, psquicas y sociales.

6. I.

Causas.

Varios factores relacionados con la edad (que suelen entrar en juego con un medio agresivo y peligroso) contribuyen a la inestabilidad, los trastornos de la marcha y las cadas. Podemos afirmar que existe una compleja interaccin entre los factores intrnsecos (relacionados con el propio paciente) y los factores extrnsecos (derivados de la actividad o del entorno) en el mecanismo responsable de las cadas. Factores intrnsecos. El control postural se consigue cuando el individuo es capaz de mantener su centro de gravedad dentro de la base de soporte. Este control est determinado por la aferencia sensorial (funcin visual, vestibulary propioceptiva) , el adecuado procesamiento de la informacin y la eficaz respuesta efectora (msculos, articulaciones y reflejos). Una alteracin en cualquiera de estos niveles aumentar la probabilidad de aparicin de una cada (ver tabla 23). De este modo, las cadas podrn ser la primera manifestacin o, en otros casos, una manifestacin atpica de diferentes patologas, los frmacos tambin van a jugar un papel muy importante en stas (ver tabla 24 en la pgina siguiente).

Procesamiento

central

Demencia Enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular, mielopata, degeneracin cerebelar, neuropata perifrica Cataratas, glaucoma, degeneracin macular relacionada con la edad Vrtigo posicional paroxstico Neuropata perifrica, dficit de vitamina Artritis, trastornos de la alimentacin, debilidad muscular Hipotensin postural, enfermedad metablica (p. ej. tiroides), enfermedad cardiopulmonar, otra enfermedad aguda (p.ej. sepsis)
B12

Neuromotor

Visin Vestibular Propriocepcin Musculoesqueltico

estrs.

El tratamiento quirrgico (que ha mostrado resultados superiores al tratamiento farmacolgico) consiste en la elevacin de la unin uretrovesical hacia una situacin intrabdominal por encima del pubis, y es el considerado de eleccin. Los ejercicios de la musculatura plvica mejoran la incontinencia de estrs en el 60% de los Pg. 12

Sistmico

Geriatra 6.3. Evaluacin del riesgo de cadas.

Oto toxicidad, disfuncin vestibular

Furosemida, AAS, aminoglucsidos, quinidina Antihipertensivos, diurticos, betabloqueantes, nitratos, antagonistas del calcio, neurolpticos, antidepresivos tricclicos Diurticos Benzodiazepinas, antidepresivos, opiceos, neurolpticos Neurolpticos Esteroides, AINEs

Hipotensin

Hipovolemia Sedacin Rigidez muscular Debilidad muscular

Factores extrnsecos. Contribuyen al riesgo de cadas cuando: Encontramos obstculos o peligros en el entorno. Las tareas realizadas requieren un control postural y una movilidad superior a la que posee el paciente. Las situaciones requieren posiciones cambiantes.

Todas las personas mayores de 75 aos que sufran una cada, precisarn una evaluacin sistemtica y detallada, que incluir: 1. Anamnesis detallada, valorarando las actividades antes, durante y despus de la cada y la existencia de sntomas prodrmicos. 2. Valoracin geritrica exhaustiva, que incluir aspectos biomdicos (antecedentes mdicos, historia farmacolgica y estado nutricional), valoracin funcional (mediante las diferentes escalas de dependencia funcional), valoracin mental, afectiva y social. 3. Valoracin fsica general (neurolgica, cardiovascular y del aparato locomotor). 4. Exploracin de los rganos de los sentidos, la audicin y la visin deben examinarse cuidadosamente (valorar la utilizacin de lentes, la agudeza visual, la visin perifrica y la discriminacin de colores y contrastes). 5. Exploracin del equilibrio y de la marcha. 6. Evaluacin del entorno (en busca de peldaos desgastados, barandillas en mal estado, existencia de alfombras, muebles inestables, escasa iluminacin, etc.). 7. Realizacin de exmenes complementarios, si fuese preciso. Se debe realizar un cuidadoso estudio del equilibrio y la marcha mediante diferentes tests clnicos: Test de Romberg: se coloca al paciente en bipedestacin con los ojos cerrados y talones juntos, y se valora la direccin de la cada, si sta se precipita. Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal: se mide la duracin mxima del equilibrio mantenindose sobre un solo pie, sin ningn apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como mximo cinco ensayos. Debe permanecer como mnimo 5 seg. con los ojos cerrados.

6.2.

Complicaciones.
en los mbitos mdico, psquico

Las cadas tienen consecuencias y social.

Problemas mdicos.
El dao fsico directamente debido a la cada supone la principal causa de muerte en mayores de 65 aos y la 5a causa de muerte de cualquier causa en la poblacin anciana (tras las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias, las enfermedades cerebrovasculares y las pulmonares). La mortalidad debida a las cadas aumenta con la edad y se han descrito adems factores de mal pronstico, que . incrementan la mortalidad en este grupo de poblacin: la permanencia durante un perodo prolongado en el suelo, el sexo femenino, la pluripatologa y la polimedicacin. Los ancianos suelen presentar ms traumatismo s craneoenceflicos como consecuencia de una alteracin fisiolgica del reflejo de proteccin (extender la mano para evitar el golpe). De las complicaciones derivadas de stos, cabe destacar el hematoma subdural crnico, en cuyo caso el antecedente traumtico es, a menudo, mnimo y los sntomas suelen ser inespecficos (cefalea, cuadro confusional agudo, letargo, somnolencia). La fractura de cadera es la lesin que con mayor frecuencia (80 % de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalizacin. E125% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses, el 60% de los que sobreviven presentan disminucin importante de la movilidad y e125% permanece con dependencia funcional. Otras fracturas frecuentes en el anciano son la fractura de Calles y las fracturas vertebrales. En los traumatismo s costales y torcicos tiene importancia el control del dolor para evitar la hipoventilacin y el riesgo consiguiente de infeccin respiratoria. De las consecuencias a largo plazo, destaca el sndrome de inmovilidad, que contribuye al desarrollo de distintos problemas: contracturas y rigidez articular, hipotona y atrofia muscular, lceras por presin, trombosis venosa profunda y embolismos pulmonares, mayor dificultad ventilatoria, estreimiento e impactacin fecal, osteoporosis. Cuando un anciano permanece cado durante un tiempo prolongado, las consecuencias de las cadas son ms severas, las que se pueden producir son: hipotermia, deshidratacin y rabdomilisis, as como el desarrollo de infecciones.

Tabla 25. Test deTinetti.~quilibrio.

--y

1. Equilibrio sentado - Se inclina o se desliza en la silla - Se mantiene seguro 2. Levantarse - Imposible sin ayuda - Capaz, pero usa los brazos - Capaz sin usar los brazos 3. Intentos para levantarse - Incapaz sin ayuda - Capaz, pero necesita mas de un intento - Capaz de levantarse con un solo intento 4. Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 seg.) - Inestable (se tambalea, mueve los pies) - Estable pero usa el andador - Estable sin andador, bastn u otros soportes. 5. Equilibrio en bipedestacin - Inestable - Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm) o usa bastn u otro soporte - Apoyo estrecho sin soporte 6. Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el externn del paciente con la palma de la mano, tres veces - Empieza a caerse - Se tambalea, se agarra, pero se mantiene - Estable 7. Ojos cerrados (en la posicin de 6) - Inestable - Estable 8. Vuelta de 360 grados - Pasos discontnuos - Contnuos - Inestable (se tambalea, se agarra) - Estable 9. Sentarse - Inseguro, calcula malla distancia, cae en la silla - Usa los brazos o el movimiento es brusco - Seguro, movimiento suave Puntuacin equilibrio
116

Consecuencias psicolgicas.
Incluyen miedo a una nueva cada, depresin, prdida de la autoconfianza y ansiedad, con una disminucin en el grado de actividad habitual, es el denominado "sndrome postcada".

Consecuencias socioeconmicas.
Pueden ser dramticas e incluyen dependencia, aislamiento social e institucionalizacin por prdida de independencia funcional yautonoma, junto con los importantes costes econmicos que sto supone.

Pg. 13

MANUAL CTO 6 Test de Tinetti. Es una prueba muy completa que evala por separado un apartado para el equilibrio formado por 16 tems, que nos permite valorar el equilibrio esttico y dinmico (ver tabla 25 en la pgina anterior), y otro para la marcha que consta de 12 tems y nos ayuda a valorar la velocidad de la marcha, la longitud del paso, frecuencia y simetra, movimientos de cadera y pelvis, brazos, postura troncal y regularidad en el apoyo del pie (ver tabla 26). Test de "Timed get up and go": el paciente est sentado y debe levantarse y caminar 3 metros, volverse y retornar hacia el asiento, para, por ltimo, sentarse de nuevo en el mismo lugar de la partida. Debemos cronometrar el tiempo que tarda en realizado. Un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo de cada.

Ed.

SNDROME

DE INl\AeVILl1fAD.

La inmovilidad se define como la disminucin de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. El sndrome de inmovilidad o descondicionamiento se caracteriza por una importante reduccin de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante, hipertensin arterial, disnea ... ), progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, prdida de los automatismos posturales que imposibilitan la deambulacin. Es una consecuencia directa del grado de inactividad fsica y podremos diferenciar: Sndrome de inmovilidad relativa, en este caso el paciente lleva una vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse mnimamente. Inmovilidad absoluta, implica el encamamiento, estando muy limitada la variabilidad postural.
7. I

10. Iniciacin de la marcha (inmediatamente despus de decir que ande) Algunas vacilaciones o mltiples intentos para empezar No vacila
11. Longitud y anchura del paso: a. Movimiento del pie derecho: - No sobrepasa al pie izquierdo con el paso. - Sobrepasa al pie izquierdo. - El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso. - El pie derecho se separa completamente del suelo. b. Movimiento del pie izquierdo. - No sobrepasa al pie derecho con el paso. - Sobrepasa al pie derecho. - El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso. - El pie izquierdo se separa completamente del suelo.

Etiologa.

12. Simetra del paso: La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual. La longitud parece igual.
13. Fluidez del paso:

El envejecimiento fisiolgico provoca la aparicin de debilidad muscular y disminucin de la movilidad articular. Estos cambios justifican una cierta limitacin de la movilidad, pero a su vez estas alteraciones podrn ser secundarias a una menor actividad fsica, apareciendo as un crculo vicioso en torno a la inmovilidad. A partir de la sptima dcada se observan ligeras modificaciones en el patrn de la marcha: Se ralentiza, con pasos ms cortos. En mujeres, se ampla la base de sustentacin. Para alcanzar la velocidad mxima, hay que aumentar el nmero de pasos (en vez de la amplitud de stos). El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante. La cabeza se balancea en sentido lateral. Se disminuye la amplitud de los movimientos articulares. Estas alteraciones provocan que, en el anciano, la marcha tenga un consumo energtico mayor. La causa principal del sndrome de inmovilidad es el encamamiento por convalecencia tras enfermedades agudas, fundamentalmente en caso de hospitalizacin (un 40% de los ancianos sufren un deterioro mental y fsico no relacionado con la causa del ingreso). Mltiples enfermedades comunes van a ser causa de inmovilidad: enfermedades reumatolgicas (polimialgia reumtica, artritis, artrosis, fracturas), enfermedades neurolgicas (enfermedad de Parkinson, demencias, dficits sensoriales, hidrocefalia normotensiva, accidentes cerebrovasculares), enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, hipotensin ortosttica, arteriopata perifrica), enfermedades respiratorias (insuficiencia respiratoria), enfermedades tumorales, etc. Las alteraciones en los pies (callosidades, trastornos ungueales y deformidades) pueden provocar dolor y un patrn de la marcha patolgico. Existen trastornos especficos de la marcha que pueden ser los responsables de un 15%de los sndromes de inmovilidad (trastorno idioptico de la marcha, desequilibrio benigno del anciano o sndrome del defecto sensorial mltiple, vrtigo posicional benigno y el sndrome postcada). Asimismo podrn influir en el grado de inmovilidad otros muchos factores: sobrepeso, trastorno del estado de nimo, apoyo social insuficiente, cambio de domicilio, prolongacin diurna voluntaria de las horas de sueo, falta de informacin sobre posibles ayudas tcnicas. Los efectos secundarios de determinados frmacos (hipotensin ortosttica, efectos extrapiramidales o disminucin del nivel de conciencia) podrn acelerar el cuadro de inmovilidad. 7.2. Complicaciones.

Paradas entre los pasos. Los pasos parecen contnuos.

14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos trece metros): Desviacin grave de la trayectoria. Leve/moderada desviacin o usa ayudas para mantener la trayectoria. Sin desviacin o ayudas. 15.Tronco: Balanceo marcado o usa ayudas. No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar. No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni otras ayudas. 16. Postura al caminar: Talones separados. Talones casi juntos al caminar. Puntuacin marcha /12 Puntuacin total /28

6.4.

Tratamiento.

El objetivo del tratamiento del paciente que ha sufrido una cada consiste en minimizar el riesgo de sufrir nuevas cadas evitando el comprometer la movilidad, as como el grado de independencia funcional. Una vez identificados todos los factores de riesgo, es necesario actuar sobre ellos. En aquellos pacientes en los que aparecen cadas de repeticin podr ser beneficioso la realizacin de un programa de ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la marcha. Tanto el fisioterapeuta, como el terapeuta ocupacional pondrn en marcha programas especficos de fortalecimiento muscular y reentrenamiento de la marcha y del balanceo. De esta forma, al aumentar la movilidad, lo har la seguridad del paciente. El apoyo psicolgico es otro aspecto fundamental, sobre todo en relacin con los temores del paciente, con el objetivo de evitar el sndrome postcada. Asimismo, se deben realizar adaptaciones en el hogar y reforzar los apoyos sociales.
Pg. 14

Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clnicas en las que el riesgo de mantener una actividad fsica sobrepasa los riesgos de la inmovilidad. Las complicaciones mdicas (vertabla 27 en la pgina siguiente), las psiquitricas (depresin, sndrome confusional) y las sociales pueden provocar una repercusin mayor incluso que la propia enfermedad que condicion el encamamiento.

Geriatra
TEMA -S. LCERAS POR PRESiN.
Tromboembolismos, hipotensin ortosttica, disminucin del volumen circulante y de la reserva funcional Neumona aspirativa, menor capacidad vital, alteracin del reflejo tusgeno y la actividad ciliar Disminucin del equilibrio, deprivacin sensorial, deterioro de la funcin cognitiva Osteoporosis, contracturas, debilidad muscular y atrofia Estreimiento, hiporexia Aumento del catabolismo proteico, elevacin de la PTH, resistencia insulnica Infecciones urinarias, retencin urinaria, litiasis lceras por presin, dermatitis, atrofia Pueden ser un grave pro blema en la evolucin de los pacientes geritricos con patologas crnicas invalidantes o en aquellos que padecen procesos agudos que les obligan a la inmovilizacin. Se estima que, despus de 3 semanas de encamamiento, la prevalencia es del 7,7%. El 71 % aparece en pacientes mayores de 70 aos y aproximadamente e120% de los ancianos que viven en residencias desarrollarn lceras por presin en algn momento de su evolucin.

8. I.

Concepto.

lcera por presin (UPP) es aquella lesin producida en la piel como consecuencia de la compresin, generalmente prolongada, entre una superficie externa y un plano seo. Los elementos implicados en la gnesis de estas lceras son la presin, las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de friccin y la humedad. La friccin y la humedad son los factores ms importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel, mientras que la presin y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos.

7.3. -Diagnstico.
En la historia clnica debe quedar constancia de la situacin basal del paciente (escalas de valoracin funcional), el grado de inmovilidad que presenta (tiempo de evolucin, tiempo que pasa encamado y situacin funcional actual), las patologas causantes de incapacidad fsica o que puedan reducir el grado de movilidad, as como la utilizacin de ayudas tcnicas y si ha seguido previamente programas de rehabilitacin o instrucciones adecuadas de movilizacin. En la exploracin, debe prestarse especial atencin a los sistemas cardiovascular y respiratorio, el aparato locomotor y la valoracin neurolgica. Dado que los tres pilares bsicos en la movilizacin son la fuerza muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio, se prestar especial atencin a: movilidad articular (pasiva y activa), fuerza muscular, tono y reflejos posturales, sensibilidad, rganos de los sentidos, equilibrio esttico y dinmico y deambulacin. La visita domiciliaria para conocer las barreras arquitectnicas o cualquier otra causa que impida una correcta movilizacin es un complemento importante. Una vez reconocido el sndrome de inmovilidad debe incluirse de forma especfica en el plan de cuidados, y el diagnstico incluir la etiologa de la inmovilidad, las complicaciones asociadas, la repercusin funcional y el grado de potencial rehabilitador. Existen mltiples escalas para definir el grado de movilidad y la consiguiente capacidad funcional, es conveniente utilizadas para poder controlar la evolucin de la recuperacin funcional y comparar casos con criterios homogneos (escala de Frazer, escala fsica de la Cruz Roja, ndice de Katz, ndice de Barthel, test "Timed get up and go", subescala de la movilidad del "Sickness impact profile").

8.2.

Factores de riesgo.

Cualquier proceso que tienda a provocar inmovilidad supone un riesgo elevado de aparicin de lceras por presin. Entre los factores ms importantes podemos destacar: la edad (en relacin con los cambios fisiolgicos producidos en la piel: prdida de elasticidad, sequedad, disminucin de la grasa subcutnea); la inmovilidad (fracturas, encamamientos prolongados, espasticidad); prdida de sensibilidad; alteraciones respiratorias con repercusin en la oxigenacin tisular; alteraciones en la circulacin; malnutricin (hipoalbuminemia, anemia, dficit de vitamina C y/o zinc); alteraciones endocrinas (obesidad, diabetes); incontinencia urinaria y / o fecal; elementos mecnicos (frulas, aparatos ortopdicos); tratamientos con corticoides o citostticos; factores psicosociales (depresin, deterioro de la propia imagen, falta de higiene).

8.3.

Escalas de valoracin

prevencin.

7.4. Tratamiento.
Una vez conocido el grado de incapacidad existente, el objetivo ser recuperar la situacin basal previa si la rehabilitacin total no es posible (el descondicionamiento por desuso, sin patologa crnica invalidante asociada, es el que tiene mejor pronstico). Los objetivos de la fisioterapia deben ir dirigidos a aliviar el dolor, aumentar la fuerza muscular, la amplitud articular y a mejorar la marcha. La terapia ocupacional enfocar sus esfuerzos en la capacidad funcional, mediante la utilizacin de ayudas y adaptaciones del propio hogar. Los riesgos del ejercicio dependern de la intensidad y la duracinde ste, incluyen el cansancio extremo, respuestas hipertensivas, riesgo de muerte sbita, infarto de miocardio y lesiones. Nos servirn como signos de alarma la disnea intensa, tos, sibilancias, sud acin excesiva, sncopes, molestias musculares o articulares y fatiga que persiste ms de media hora tras finalizar el ejercicio. Excepcionalmente la movilizacin estar contraindicadacuando haya un deterioro severo del equilibrio, debilidad muscular extrema, dolor incontrolable desencadenado por la movilizacin, falta absoluta de movilizacin, en fases agudas de procesos artrticos y cuando exista riesgo de agravar una patologa subyacente.

De todas las medidas preventivas, la ms eficaz es la utilizacin sistemtica de escalas de deteccin de riesgo para desarrollar lceras por presin. Permiten un diagnstico precoz de aquellas personas en riesgo, para as poder iniciar o ajustar lo ms prematuramente las medidas preventivas. De esta forma, en todo paciente donde confluyan varios factores de riesgo, ser necesaria una valoracin que determine los niveles de riesgo de aparicin de lceras. Existe un gran nmero de escalas: Norton, Arnell, Braden, Goosnell, Knoll. Dentro de las medidas preventivas cobra un especial inters el tratamiento postural, con el fin de disminuir la presin y as repartida de forma uniforme so bre la mxima superficie corporal posible. Los cambios posturales deben realizarse cada 2 horas durante las 24 horas del da (incluso ms frecuentemente en los pacientes que permanezcan durante largos perodos de tiempo en sedestacin). Para evitar que el rozamiento aumente, el cabecero de la cama no debe elevarse por encima de 30. Podremos considerar de utilidad sistemas dinmicos de reduccin de presin (colchones de agua, de aire alternante, etc.), as como otros mecanismos ms sencillos (colchones de espuma, material textil protector sobre el colchn o con formas anatmicas para codos y tobillos) que acolchan y moldean la superficie corporal y as protegen las prominencias seas. La higiene y el cuidado de la piel debe extremarse en estos pacientes: la limpieza y secado cuidadoso de la misma y una hidratacin adecuada, el tratamiento de la incontinencia tanto urinaria como fecal, son primordiales en la prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Es importante garantizar una adecuada nutricin, debern tratarse los desequilibrios hidroelectrolticos y la anemia. La educacin sanitaria ser importante, incidiendo en aspectos para evitar la obesidad y controlar la diabetes.

8.4.

Estadificacin.

Las lceras por presin se clasifican segn el grado de lesin tisular. Las recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios:

Pg. 15

MANUAL CTO Estadio 1. Piel intacta, pero eritematosa, que no blanquea con la presin. Estadio lI. Prdida parcial del espesor cutneo, con afectacin de la epidermis y la dermis. La lcera es superficial. Estadio lII. Prdida completa del espesor de la piel, con afectacin del tejido celular subcutneo. La lesin puede extenderse hasta la fascia subyacente, pero no atravesada. Estadio Iv. Prdida de la piel en todo su espesor, con destruccin extensa, necrosis tisular o lesin de los msculos, huesos o estructuras de soporte. Al clasificar las lceras, es importante sealar que los msculos y el tejido subcutne son ms susceptibles a la presin que la epidermis, por lo que se debe sospechar una afectacin mayor de la que pueda indicar la lesin de la superficie cutnea (ver figuras 2 y 3).

6Q

Ed.

Estadio

Estadio

11

El tratamiento correcto de cada lcera incluye: La limpieza de la misma, que debe hacerse con suero fisiolgico, para que desprenda y arrastre tejidos muertos y bacterias que colonizan el lecho de la misma. La eliminacin del tejido necrtico, siendo el procedimiento ms eficaz el quirrgico, si bien en los estadios iniciales podrn emplearse tratamientos enzimticos. El tratamiento de la infeccin, considerando la existencia de infeccin a partir del crecimiento de ms de 100.000colonias por gramo de tejido, sobre todo si se acompaa de sntomas locales o sistmicos. En estos casos se debe iniciar tratamiento antibitico sistmico, previa recogida de cultivos, preferentemente por puncin de la profundidad o biopsia de tejido. El tratamiento local con antibiticos tpicos est en desuso por la posibilidad de desarrollo de resistencias posteriores. La utilizacin de los apsitos adecuados a cada situacin clnica, cuya finalidad ser mantener el grado de humedad ideal bajo los mismos, de tal manera que se favorezca la cicatrizacin de la lcera, adems de mantener secos los bordes de la misma, confiriendo aislamiento trmico y bacteriano. Estn contraindicados en las lceras profundas por la posibilidad de infeccin por anaerobios, si bien en estas ltimas se pueden asociar con grnulos de hidrocoloides para el relleno de las mismas y, en caso de lceras muy exudativas, con sustancias absorbentes tipo alginatos u otros materiales.

Estadio

111

Estadio

IV

Figura 2.

Estadificacin

de las lceras por presin.

Dedos Figura 4.

Rodillas

Crestas

ilacas

Hombro

Localizacin

del las lceras por presin.

TEMA 9.
9. I .

ESTREIMIENTO.

Concepto.

Figura 3.

lceraspor

presin.

8.5.

Localizacin.

El estreimiento es un problema frecuente en el anciano. Su asociacin con una disminucin de la calidad de vida, as como diferentes complicaciones y su tendencia a la cronicidad, confieren a este sndrome geritrico una gran importancia. Hablamos de estreimiento cuando existe un descenso en la frecuencia de las deposiciones (menos de tres veces a la semana), asocindose generalmente a heces pequeas o duras y paso dificultoso de las mismas, junto con una sensacin de evacuacin incompleta.

Depender del lugar de la piel que est sometido a mayor presin. Las zonas ms frecuentemente afectadas son el sacro, los talones, las tuberosidades isquiticas (fundamentalmente en los casos de sedestacin) y los malolos externos (Figura 4).

9.2.

Fisiopatologa.

8.6.

Tratamiento de las lceras por presin.

Los distintos tratamientos tienden a acelerar o estimular la curacin disminuyendo la fase de inflamacin del proceso cicatricial (con la escisin de esfacelos y desbridamiento), fomentando as la fase de neoformacin.
Pg. 16

No se encuentran alteraciones significativas en la motilidad clica al comparar el trnsito entre ancianos y jvenes sanos. Sin embargo, al estudiar el mecanismo de defecacin, observamos diferencias importantes entre ambos grupos: disminucin de la presin en reposo del esfnter anal interno, disminucin de la presin anal mxima del esfnter anal externo, disminucin de la fuerza de contraccin de ambos esfnteres, aumento del umbral de presin para provocar el reflejo de defecacin, aumento del mximo volumen fecal tolerado y disminucin del volumen evacuado en los primeros segundos.

Geriatra 9.3. Etiologa.

cuadro, se debe realizar un tacto rectal, que en ocasiones ayudar al vaciamiento rectal mediante la fragmentacin. Tambin resultarn de utilidad en el tratamiento la administracin de enemas. Incontinencia anal. Se considera que la impactacin fecal secundaria al estreimiento crnico es la causa ms frecuente de incontinencia anal en la poblacin anciana. En este caso, las heces suelen ser lquidas y arenosas (dado que slo el contenido intestinal lquido podr progresar alrededor de las heces impactadas "diarrea patolgica o pseudodiarrea") y escapan al exterior sin sensacin de distensin rectal ni deseo defecatorio. Las repercusiones de la incontinencia anal son variadas a nivel mdico (lceras perineales, infecciones urinarias), psicolgico (ansiedad, depresin), social (aislamiento, mayor necesidad de recursos) y econmico. La exploracin fsica de la incontinencia anal debe incluir examen abdominal, de la regin perianal y un tacto rectal. Megacolon idioptico. Se trata de una dilatacin del colon en la regin sigmoidea (mayor de 5,5-6 cm) que habitualmente, y en los ancianos con estreimiento crnico, no suele asociarse a alteracin neurolgica, si bien el tratamiento crnico de laxantes puede acabar por lesionar el plexo mientrico. Vlvulo de colon. Afecta habitualmente al sigma y ocurre con ms frecuencia en pacientes hospitalizados y en pacientes en unidades de larga estancia. Otras complicaciones son: hemorroides, prolapso rectal, fisura anal, hernias, patologa cardaca (angina, arritmias, sncope), patologa neurolgica (isquemia cerebral transitoria), ansiedad.

La etiologa del estreimiento es mltiple y variada, influyendo tanto alteraciones derivadas del propio envejecimiento como caractersticas asociadas frecuentemente al estilo de vida de las personas ancianas y determinados procesos patolgicos. Dentro de las causas ms comunes de estreimiento en el anciano, encontraremos: Factores generales: inmovilidad, incapacidad funcional, dieta pobre en fibra, deshidratacin y trastornos anorrectales (lcera y fisura anal, proctitis, hemorroides). Lesiones intestinales: cncer de colon, compresin extrnseca por lesin maligna, estenosis postdiverticulitis o tras lesiones isqumicas, complicaciones postquirrgicas, megacolon, volvulos, diverticulosis, denervacin inducida por laxantes. Alteraciones endocrino-metablicas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, alteraciones hidroelectrolticas (hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia), uremia, intoxicacin por metales pesados. Alteraciones neurolgicas: enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, enfermedades y tumores medulares, enfermedad cerebrovascular, esclerosis mltiple, neuropata autonmica. Enfermedades del tejido conectivo: amiloidosis, esclerodermia. Psiquitricas: depresin, delirium. Sociales: inaccesibilidad al retrete. Cuerpos extraos. Frmacos: opiceos, benzodiacepinas, anticolinrgicos (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, antihistamnicos, agonistas dopaminrgicos), diurticos, antihipertensivos (betabloqueantes, antagonistas del calcio), anticidos (derivados del aluminio), antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno), suplementos de calcio y de hierro, cido flico, sales de litio, uso crnico de laxantes.

9.6. Tratamiento.
Medidas higienico-dietticas. Son efectivas en el 60% de los casos. Incluye una dieta rica en fibra (20 gr al da como mnimo) y lquidos (al menos 2 litros diarios). Se debe realizar ejercicio fsico de forma regular y un entrenamiento intestinal (acostumbrar al paciente a intentar la defecacin a una hora fija, aprovechando el reflejo gastroclico). Es importante mejorar la adaptacin del hbitat para facilitar el acceso al retrete. Medidas farmacolgicas. Existen diversos tipos de laxantes: Formadores de masa: salvado de trigo, metilcelulosa, cscara de Psyllium. Fijan agua eiones en la luz del colon, ablandando las heces y aumentando su volumen. Han de ingerirse con abundante cantidad de lquido (pueden producir obstruccin e impactacin fecal) y con frecuencia producen flatulencia. Laxantes osmticos: lactulosa, lactitiol. Son azcares no absorbibles que producen un aumento en el contenido de agua de las heces. Pueden producir flatulencia o malestar general al inicio del tratamiento. Salinos: sales de magnesio y sales de sodio. Tienen un efecto osmtico y de estmulo de la secrecin de la colecistoquinina (provoca secrecin de lquidos y estimula la motilidad intestinal). Son tiles para vaciar el intestino antes de procedimientos radiolgicos o quirrgicos. Estimulantes: bisacodilo, picosulfato sdico, fenolftalena, antraquinonas (sensidos). Promueven la acumulacin de agua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal. Pueden daar los entero cito s e iniciar una reaccin inflamatoria del colon, por lo que debe limitarse su uso a 10 das consecutivos como mximo. Son los frmacos ms frecuentemente implicados en el sndrome del colon catrtico. Laxantes emolientes: docusato, aceite de parafina. Actan como humidificantes y ablandadores. Producen disminucin de la absorcin de vitaminas liposolubles, por lo que es preferible evitados .. Laxantes rectales: aceite de oliva, glicerina, bisacodilo. Administrados como enemas o en supositorios, suelen usarse como segunda lnea de terapia o en la impactacin fecal. Los enemas pueden provocar irritacin local y la cnula de aplicacin puede causar lesiones traumticas en la zona rectal. Tratamiento quirrgico. Est reservado para aquellos casos de resistencia al tratamiento mdico con aparicin de complicaciones (malnutricin, p'rdida de peso, megacolon y alteraciones intrnsecas de la motilidad). Pg. 17

9.4. Diagnstico.
Debemos realizar una completa historia clnica con datos sobre el inicio y la forma de presentacin del estreimiento, el curso del mismo, las caractersticas de las deposiciones, el patrn intestinal previo y la presencia de otros datos clnicos acompaantes. La historia mdica general debe descartar aquellas patologas frecuentemente relacionadas con el estreimiento, describir la historia farmacolgica y los hbitos del paciente, as como datos sobre la situacin funcional y social que presenta. En la exploracin fsica, hemos de prestar especial atencin a la exploracin local para descartar trastornos anorrectales, realizar un tacto rectal para evaluar el tono del esfnter y del recto, as como un examen de las heces (heces pequeas y compactas sugieren colon irritable o enfermedad diverticular, la presencia de sangre y moco nos obliga a descartar patologa orgnica como neoplasia o enfermedad inflamatoria intestinal, las heces acintadas sugieren estenosis del canal anal, casi siempre de origen orgnico, aunque pueden aparecer en el colon irritable y las hemorroides). En la exploracin general, ser importante valorar los signos de deshidratacin, as como la presencia de alteraciones abdominales. La realizacin de estudios complementarios (analtica, radiografa simple de abdomen, enema con bario, colonoscopia, manometra anal, ecografa) debe realizarse de forma individualizada, investigando principalmente aquellos casos de estreimiento de reciente aparicin en los que no encontremos otro proceso asociado y cuyas manifestaciones clnicas sugieran organicidad.

9.5.

Complicaciones.

Impactacin fecal. Aparece en relacin con una exposicin prolongada del contenido intestinal a las fuerzas absortivas y en aquellos pacientes que sufren estreimiento crnico, que estn inmovilizado s, que presentan tratamientos farmacolgicos, as como enfermedades o alteraciones hidroelectrolticas que favorecen el estreimiento. En el anciano, la localizacin ms frecuente es la ampolla rectal (70%) y su forma de presentacin clnica es variada, provocando desde un cuadro tpico de sub oclusin intestinal, hasta sndrome confusional agudo, anorexia y diarrea por rebosamiento. Ante la sospecha de este

MANUAL CTO

6Q

Ed.

9.7.

Colon catrtico (sndrome asociado al abuso de laxantes).

No es recomendable el uso prolongado y habitual de laxantes, dado que, con el tiempo, el ritmo intestinal se hace tan anormal que el paciente depende del laxante para lograr la deposicin adecuada. El abuso de laxantes origina trastornos gastrointestinales graves, como esteatorrea y gastroenteropata perdedora de protenas con hipoalbuminemia; la excesiva prdida de agua y electrolitos puede provocar un riesgo de hiperaldosteronismo y la excrecin excesiva de calcio por las heces, osteomalacia. El tratamiento del colon catrtico implica interrumpir todos los frmacos de esta familia e iniciar el tratamiento del estreimiento con medidas higienicodietticas y, si fuese necesario, emplear un laxante formador de masa, en la dosis mnima eficaz durante el tiempo necesario para restablecer la funcin normal del colon y recuperar los reflejos defecatorios.

El peor manejo del balance hdrico predispone a la deshidratacin, por lo que es importante insistir en una ingesta lquida abundante (aprox. 21/da). Ciertas deficiencias de vitaminas y minerales son frecuentes en el anciano (hierro, calcio, zinc, vitaminas del grupo B, D Ycido flico), por lo que debemos estar pendientes de su deficiencia para diagnosticada y tratada. Debemos insistir en que se produzca una adecuada exposicin al sol para un correcto metabolismo de la vitamina D y del calcio. La tendencia a realizar menos actividad fsica hace que debamos vigilar la ingesta energtica (para evitar la aparicin de obesidad) y recomendar un aumento del ejercicio fsico. Por ltimo, conviene recordar que cualquier cambio en la dieta del anciano debe hacerse valorando sus hbitos, gustos dietticos y teniendo en cuenta sus situaciones personales: denticin, economa, entorno familiar, etc.

10.2. Valoracin del estado nutricional en el anciano.

TEMA 10. NUTRICiN EN EL ANCIANO.
La malnutricin proteico calrica es la anomala nutricional ms frecuente en ancianos y aparece tras mantener una in gesta inadecuada un tiempo prolongado. La malnutricin hipoalbuminmica (Kwashiorkor) es ms frecuente en el curso de enfermedades agudas consuntivas y se debe al estrs. Historia clnica. Se debe hacer especial referencia a los antecedentes mdicos, para descartar diferentes patologas que pueden afectar al estado nutricional: ciruga previa, enfermedades digestivas (anorexia, diarrea, vmitos, hemonagia digestiva), enfermedades crnicas (cardacas, respiratorias, demencia, diabetes, hipertiroidismo, neoplasias) y agudas (infecciones), mal estado de la boca. Debe interrogarse sobre el consumo de tabaco, alcohol o frmacos y valorar las alteraciones sensoriales. La malnutricin tiene una elevada prevalencia en el paciente anciano: la tasa de prevalencia de malnutricin energtico-protica en la poblacin anciana ambulatoria es de 3,3% (la prevalencia asciende a un 79%, si incluimos los ancianos ambulatorios con un riesgo nutricional moderado-alto). En los pacientes hospitalizados, esta prevalencia alcanza un 68% (incluyendo desnutridos y aquellos con riesgo de malnutricin), y encontraremos malnutridos entre un 25-60% de los ancianos institucionalizados.

10.l. Requerimientos nutricionales dietticas.

recomendaciones

Con el envejecimiento, se producen una serie de cambios que conviene conocer para valorar las necesidades nutricionales de nuestros pacientes: aumento de la masa grasa y reduccin de la masa magra (disminucin en la densidad mineral sea, de la masa , , .~,!tera~!~nes d!gestivas ~ ". muscular esqueltica, de la masa celular corporal y del agua corporal Anorexia ~'; .. AINEs; antidepresivos tricclicos; neurolpticos; lincomicina, metronidazol, clindamicina, claritromicina); diltiazem); quimioterpicos; neurolpticos (haloperidol, atropina; diurticos; broncodilatadores; levodopa (tetraciclina, eritromicina, sulfonamidas); digoxina; sales de hierro y potasio; levodopa; opiceos quimioterpicos; griseofluvina; esteroides; carbamacepina; antihistamnicos; levodopa; hipolipemiantes hipnticos; clorpromacina); levodopa; fluoxetina; alcohol betabloqueantes); antibiticos (penicilinas, etambutol, pentamidina, total). Estos cambios, AINEs; unidos antibiticos a la prdida de antihistamnicos; talla que se produce Xerostoma Diurticos (tiacidas, triamterene); cardiovasculares (digoxina, Alteraciones del gusto AINEs (AAS,ibuprofeno); cardiovasculares (calcio antagonistas, lECA, con la edad, hacen que, en el anciano, el ndice de masa corporal k (IMC) se considere normal de 22 a 27 Kg/m2 (en adultos, es normal de 20 a 25 Kg/m2). Con la edad, el gasto energtico se reduce debido fundamentalmente a la disminucin del metabolismo basal (en relacin con la disminucin de la masa magra) y la disminucin de la actividad fsica. Las necesidades calricas del paciente anciano oscilan entre 25 y 35 Kcal/Kg/ da, siendo tiles las frmulas de Harris- Benedict y la de la OMS para el clculo de estos requerimientos en el anciano enfermo (ver tabla 28) .
-,
-

;::.

Frmulas de clculo:

GEB x

Factor actividad

Factor estrs

Frmula de Harris-Benedict: GEB= 655 + 9,6P + 1,9T - 4,7E (mujer) 66 + 13,8P + 5T - 6,8E (hombre) Frmula de la OMS (>60 aos): GEB: 10,5P + 596 (mujer) l3,5P + 487 (hombre) Factor de actividad: Reposo: 1,1-1,2 Actividad ligera: 1,3 Actividad moderada: 1,5 Actividad intensa: 1,8

P= peso (Kg) T= talla(cm) E= edad (aos)

Factor de estrs: Ciruga o infeccin: 1,2-1,3 Sepsis: 1,3-1,8 Politraumatismo: 1,5-2 Gran quemado: 1,7-2

La historia diettica debe recoger los alimentos ingeridos en las ltimas 24 horas, o en los ltimos tres das (siendo uno de ellos festivo), o bien indagar acerca de la frecuencia con la que se ingieren distintos alimentos (leche y derivados, frutas, verduras, carne, pescado) durante una semana. La historia clnica debe incluir una valoracin de la situacin funcional (capacidad para realizar actividades de la vida diaria instrumentales), psicolgica (depresin y viudedad) y de la situacin social (vivir solo, problemas econmicos, nivel cultural bajo, institucionalizacin y hospitalizacin). Valoracin nutricional. Se han elaborado multitud de cuestionarios para la deteccin del posible riesgo de malnutricin. Actualmente, uno de los ms utilizados es el test de "Mini Nutritional Assessment" (MNA), que valora parmetros antropomtricos, situaciones de riesgo (estilo de vida, movilidad y medicacin), valoracin diettica y la valoracin subjetiva del estado de salud y nutricional. Estudios recientes han

Se considera "dieta equilibrada" cuando un 10-15% energa se aporta por protenas, un 30-40% por grasas y 50-60% por hidrato s de carbono. La principal recomendacin debemos hacer a nuestros ancianos es que sigan una dieta variada, si bien existen ciertas peculiaridades que conviene en cuenta:

de la de un que rica y tener

La tendencia a la ralentizacin del ritmo intestinal puede prevenirse con una ingesta de fibra adecuada (aprox. 40 gr./da). Pg. 18

Geriatra
desarrollado una versin reducida del MNA, que consta de 6 preguntas y se puede emplear como cribado en la poblacin anciana sana de la comunidad (ver tabla 30). Otras escalas frecuentemente utilizadas son: National Screening Initiative (NSI), Nutritional Risk Index (NRI), Nutritional Risk Score (NRS) , Nutritional RiskAssessment Scales (NuRAS), Prognostic Nutritional Index (PNI) y Subjetive Global Assessment (SGA). pliegue tricipital), disminuye la talla, aumenta 31 y 32 en la pgina siguiente). el peso, etc (ver tablas

Exploracin fsica y valoracin antropomtrica.

Se debe realizar una exploracin fsica completa, prestando especial atencin a determinados signos que nos puedan hacer sospechar alteraciones nutricionales. La valoracin antropomtrica se basa en la determinacin de talla, peso, ndice de masa corporal, pliegue cutneo tricipital y circunferencia del brazo; todos estos parmetros habr que comparados con los estndares de la poblacin de referencia (en funcin del sexo y de la edad), dado que estos ndices sufren las siguientes modificaciones: disminuye la grasa subcutnea (modificacin del

Prdida significativa de peso: 5% en un mes, 10% o ms en 6 meses. Peso un 20% por debajo del deseable para la talla y edad del individuo. Reduccin significativa de las protenas (albmina < 3,5 g). Cambio significativo en la funcin: de la independencia a la dependencia para dos o ms ABVD. Ingesta inadecuada mantenida. 10% del esperado). Reduccin del permetro braquial Disminucin del pliegue tricipital 10% del percentil). Trastornos relacionados con la malnutricin: osteoporosis, osteomalacia, dficit de folato o vitamina B 12.

A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos tres meses?

J. Cuntas comidas completas

platos o postres)?

toma al da (equivalentes

a dos

0= Anorexia grave. 1= Anorexia moderada 2= Sin anorexia.

B.Prdida reciente de peso 3 meses).

0= 1 comida. 1= 2 comidas. 2= 3 comidas.

K. Consume el paciente productos lcteos al menos una vez al da?; huevos o legumbres una o dos veces a la semana?; carne, pescado o aves diariamente?

0= Prdida de peso >3 Kg. 1= No lo sabe . 2= Prdida de peso entre 1-3 Kg. 3= No ha habido prdida de peso.
C. Movilidad.

.0= O o 1 ses. 0,5= 2 ses. 1= 3 ses.

L. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?

0= De la cama al silln. 1= Autonoma en el interior. 2= Sale del domicilio.

D. Ha tenido alguna enfermedad aguda psicolgico en los ltimos 3 meses? o situacin de estrs

0= No 1= S.
M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos zumo, caf, t, leche, vino, etc.)? toma al da (agua,

0= S. I=No.
E. Problemas neuropsicolgicos.

0= menos de 3 vasos. 0,5= de 3 a 5 vasos. 1= ms de 5 vasos.

N. Forma de alimentarse.

0= Demencia o depresin grave. 1= Demencia o depresin moderada. 2= Sin problemas psicolgicos.

F. ndice de masa"corporal(lMC =peso/(tallaF en Kg/m2).

0= necesita ayuda. 1= se alimenta solo con dificultad. 1= se alimenta solo sin dificultad.
O. Se considera el paciente que est bien nutrido?

0= 1= 2= 3=

IMC <19. 19 $ IMC $21. 21 $ IMC $23. IMC ~23.

0= malnutricin grave. 1= malnutricin moderada o no lo sabe. 2= sin problemas de nutricin.

P. Cmo encuentra el paciente su estado de salud, en compa-

EVALUACIN DEL CRIBADO (SUBTOTAL MX. 14 PUNTOS). 12 puntos o ms Normal, no es necesario continuar la evaluacin. 11 puntos o menos Posible malnutricin continuar la evaluacin.
G. El paciente vive independientemente en su domicilio?

racin con las personas

de su edad?

0= peor. 0,5= no lo sabe. 1= igual. 2= mejor.

Q.

0= S.
.1= No. H. Toma ms de 3 medicaciones al da?

Circunferencia 0= <21.

braquial

(CB en centmetros).

0,5= 21-22 .
1= >22.

0= S.
1= No. 1. lceras o lesiones cutneas?

R. Circunferencia 0= <31.

en la pantorrilla.

1= ~31. 0= S.
1= No.

EVALUACIN GLOBAL (MX.30 PUNTOS). De 17 a 23,5 puntos Riesgo de malnutricin. Menos de 17 puntos Malnutricin.

Pg. 19

MANUAL

CTO 6

Ed.

~ Piel: curacin defectuosa de heridas y lceras por presin (protenas, vitamina C, zinc); xerosis (vitamina A); hiperqueratosis folicular (vitaminas A y C); petequias perifoliculares (vitamina C); pelagra (cido nicotnico); despigmentacin, adelgazamiento y fragilidad capilar (protenas); coiloniquia (hierro); lneas transversales en uas (protenas). Cabeza: consuncin maseterina y crecimiento parotdeo (protenas); manchas de Bitot, xerosis conjuntival y de la esclertica, queratomalacia (vitamina A);vascularizacin corneal y blefaritis angular (riboflavina); estomatitis angular, queilosis y lengua magenta (cido nicotnico, pirodoxina y riboflavina); gingivitis (vitamina C); atrofia papilar de la lengua (cido flico, cido nicotnico, piridoxina, vitamina B6 y riboflavina). Corazn: cardiomegalia y signos de insuficiencia cardaca (vitamina B1). Abdomen: hepatomegalia (protenas). Extremidades: edemas (protenas, vitamina B 12). Sistema nervioso: ataxia, demencia, neuritis ptica, prdida de la sensibilidad propioceptiva (vitamina B12); neuropata perifrica e irritabilidad (vitamina B6).

querimientos nutricionales), aunque los cuatro grandes grupos de patologas subsidiarias de recibir soporte nutricional con cobertura dentro del Sistema Nacional de Salud son: Enfermos con alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa. Enfermos con trastornos neuromotores que impidan la deglucin o el trnsito y que precisan sonda. Pacientes que precisan requerimientos especiales de energa y / o nutrientes. Situaciones clnicas que cursan con desnutricin severa.

Parmetros bioqumicos. Son los primeros en alterarse, antes que los parmetros antropomtricos y de que aparezcan signos clnicos de desnutricin. Albmina: es la ms frecuentemente utilizada, valores inferiores a 3 se asocian con una elevada morbimortalidad en el anciano, siendo un factor independiente de mal pronstico. Tiene dos inconvenientes: su larga vida media (14-21 das) y la gran cantidad de enfermedades que pueden alterar sus niveles (traumatismo s, hipoxia, sepsis, insuficiencia cardaca, renal y heptica, etc). Transferrina: es ms til, al tener la vida media ms corta (8 das). Sus valores pueden verse alterados por aumento de los depsitos corporales de hierro, cuando existe anemia ferropnica o se administran suplementos de hierro, tambin se modifica en situaciones inflamatorias y disminuye con la edad. Prealbmina: su vida media es an ms corta (2 das), por lo que es un indicador ms sensible para cambios recientes en el estado nutricional. linfocitos totales: los linfocitos intervienen en la respuesta inmune y la malnutricin disminuye su produccin. De este modo, el recuento de linfocitario y las pruebas de hipersensibilidad retardada permiten una valoracin del estado inmunolgico y nutricional. Cifras de linfocitos inferiores a 1200 indican un estado moderado de malnutricin y cifras inferiores a 800 un estado severo. Otros: valores bajos de hemoglobina, sideremia, folato y vitamina B12 srica e hipocolesterolemia (menos de 160 mg/dl), deben hacer sospechar malnutricin.

Figura 5.

Gastrostoma

endoscPica

percutnea.

La decisin del tipo de acceso enteral est en funcin de la enfermedad subyacente, de la situacin clnica, del estado del tubo digestivo, del riesgo potencial de aspiracin y de la duracin de la alimentacin. Actualmente, los accesos no invasivos (sondaje nasogstrico, nasoduodenal o nasoyeyunal y el nasogstico-yeyunal) estn indicados para nutriciones de corta duracin (la nasogstrica es la nica de stas que permite la administracin intermitente de la nutricin), mientras que los ms invasivos (gastrostoma yyeyunostoma endoscpicas o quirrgicas) se instauran cuando la duracin prevista del sondaje es superior a 4-6 semanas o hay una obstruccin que imposibilita el acceso nasoenteral. Las dos ltimas estn contraindicadas si existe ascitis, obesidad mrbida o hepatoesplenomegalia. Las ventajas que precisan las diferentes tcnicas se muestran en las tablas 33 y 34. Las principales complicaciones que se observan en la nutricio n enteral son de tipo mecnico y gastrointestinal, su prevencin y tratamiento se describen en la tabla 35.

10.3. Tratamiento.
Para prevenir la malnutricin, debemos evitar las dietas muy restrictivas. Es importante que la textura de los alimentos sea la adecuada en funcin de la denticin y capacidad de deglucin del individuo. Si el paciente puede comer, la mejor medida para tratar la malnutricin es la administracin de suplementos nutricionales naturales (tapioca, clara de huevo ...), si bien cada vez es ms frecuente el empleo de suplementos artificiales, diseados para complementar los alimentos de consumo ordinario (son frmulas no necesariamente completas ni equilibradas, por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentacin), aportan entre 200-500 Kcal adicionales y debern administrarse fuera de las horas de las comidas, para evitar que la saciedad que producen disminuya la ingesta de alimento. Pese a existir en la actualidad controversias con respecto a su empleo, la utilizacin de suplementos est especialmente indicada cuando los pacientes presentan un ndice de masa corporal menor de 20 kg/m2 (diferentes estudios han mostrado efectos beneficiosos en diversos grupos de pacientes, no slo desde el punto de vista anatmico, sino tambindnico e incluso funcional). En lneas generales, podemos considerar candidatos al empleo de nutricin enteral a aquellos ancianos con integridad funcional del tubo digestivo, pero cuya ingesta calrica es insuficiente para cubrir las necesidades requeridas (no se alcanza el 50% de los rePg. 20

No riesgo de colocacin larngea. Mayor riesgo de movilizacin accidental. Mayor riesgo de complicaciones locales. No lceras farngeas. Menor riesgo de obstruccin. Mayor calibre de la sonda. Nutricin ms rpida.

Mayor riesgo. Menor riesgo. Menor riesgo. Mayor riesgo de lceras. Mayor riesgo de obstruccin. Menor calibre. Nutricin ms lenta.

Anestesia local. Menor tiempo de intervencin

(15-20').

Anestesia general. Mayor tiempo de intervencin

(60').

No necesidad de quirfano. Menor morbi-mortalidad. Menos cuidados postoperatorios. Menor estancia hospitalaria. Inicio ms temprano de la alimentacin. Menor coste econmico.

Necesidad de quirfano. Mayor morbi-mortalidad. Ms cuidados postoperatorios. Estancia ms prolongada. Inicio ms tardo de la alimentacin. Mayorcoste econmico (2-2,5 veces).

Geriatra
Tabla 35. Principales complicaciones de la nutricin enteral.

Comprobar la colocacin de la sonda: - Por auscultacin - Por reflujo gstrico - Por placa toracoabdominal (preferentemente) Elevar la cabecera de la cama 45 manteniendo al paciente semiincorporado (si no est sentado en el silln). Una vez finalizada la toma mantener al paciente en la misma posicin durante un perodo de tiempo entre 1 y 2 horas para evitar as el reflujo gastroesofgico. Marcar la sonda con el fin de controlar desplazamientos de la misma. Utilizar sondas de pequeo dimetro (8-10 French). Controlar la retencin antes de iniciar la alimentacin: si es superior a I50-200cc, retrasar el horario de la toma o disminuir la velocidad de infusin.
Obstruccin de la sonda

Lavar la sonda con agua despus de cada toma de comida y administracin de frmacos (stos en forma lquida). Mantener la sonda tapada cuando no se administre nutricin. Intentar desobstruir la sonda con agua tibia. Introducir cocacola en la sonda y mantenerla tapada 5 minutos; posteriormente, aspirar y pasar agua. Reemplazar la sonda si no se consigue desobstruirla.
Erosiones

Utilizar sondas de pequeo dimetro (8-12 French) y material flexible. Movilizar la sonda peridicamente. Cuando se deba cambiar la sonda colocarla en la otra fosa nasal. En las gastrostomas fijar la sonda realizando una pequea traccin (para que se aproximen la pared gstrica y abdominal, evitando as la salida de alimento y jugos gstrico s alrededor del estoma). Controlar que la sonda est en buen estado (baln hinchado). Movilizar regularmente la sonda.
Retirada ~espontnea de la sonda

Valorar las caractersticas personales del paciente antes de elegir el tipo de sonda a colocar (SNG, GEP. ..). Fijar correctamente la sonda, dificultando el acceso a las manos del paciente y previniendo posibles movimientos y actuaciones del cuidador.
Sensacin de plenitud

Administrar bolus no superiores a 400 cc. Respetar entre bolus un tiempo no inferior a 3 horas. Administrar la NE continua a velocidad de goteo no superior a 65 gotas por minuto. Adaptar la velocidad a la tolerancia del paciente. Replanteamiento del volumen del bolus. Seleccionar frmulas hidrolizadas.

Administrar la alimentacin con el paciente incorporado. Administrar la NE a temperatura ambiente. Administrar a velocidad adecuada. Administar bolus no superiores a 400 cc. Iniciar y planificar el aporte nuricional de forma progresiva. Controlar hbitos deposicionales. Controlar regularmente la posicin de la sonda. Utilizar sondas de dimetro adecuado 8-12 French. Seleccionar frmulas isotnicas o diludas, frmulas con bajo contenido en grasas.

Manipular higinicamente los utiensilios del producto. Administrar a la velocidad programada. Las dietas con osmoliralidad superior a 300 mOsm administrarlas a baja velocidad. Revisar la medicacin. Administrar la dieta a temperatura ambiente. Controlar la posicin de la sonda. Administrar preparados astringentes (t, agua de arroz). Parar la nutricin enteral y valorar el aporte de lquidos y electrolitos y el posible cambio de producto.
Estreimiento

Controlar los hbitos deposionales diarios. Aaministrar lquidos suficientes. Mantener la movilidad del enfermo activa o pasivamente. Administrar preferentemente productos con fibra. Valorar la medicacin concomitante. Valorar posible sub oclusin intestinal. Administracin de reguladores del trnsito.
Des hidratacin

Administracin adecuada de lquidos totales. Valorar la necesidad de aporte de lquidos por va venosa.

Pg. 21

MANUAL CTO La nutricin parenteral estar indicada en pacientes que no pueden recibir sus necesidades de caloras, protenas y resto de los nutrientes por va oral o enteral durante al menos 7-10 das. Sus principales indicaciones son: intolerancia digestiva, reposo intestinal y el paciente crtico. TEMA'

6Q Ed.

11.-DEPRE-SI6NEr,rEl~)(I\I~IANO.

La depresin es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes en el anciano, pese a que a menudo no es reconocida, causando importantes repercusiones clnicas y funcionales. 1l. l. Epidemiologa. La prevalencia de depresin en las personas mayores de 65 aos es significativamente menor que en grupos de edad ms jvenes. El - 1,4% de las mujeres y el 0,4% de los hombres que viven en la comunidad presentan una depresin mayor, aproximadamente e12% de la poblacin anciana sufre un trastorno distmico y e14% presenta un trastorno de adaptacin con estado de nimo deprimido. El15% de los ancianos padece sntomas depresivos que no cumplen los criterios de depresin mayor o distimia y tienen lo que se denomina "depresin subclnica", pudindo en muchos casos ser tratados del mismo modo que un episodio depresivo. Estos datos van a ser ms elevados en aquellas poblaciones ancianas en tratamiento mdico y en los individuos institucionalizados. 11.2. Clnica. En general, el paciente anciano tiene ms probabilidad que los adultos ms jvenes de expresar sntomas de tipo somtico y fsico (los sntomas hipocondracos aparecen en un 65% de estos ancianos) sobre las manifestaciones psquicas de alteracin del humor, como sera la tristeza, quejas de insatisfaccin, ideas de culpa y fracaso (depresin enmascarada). Los ancianos tienen menos probabilidad de informar sobre los sntomas depresivos, que a menudo atribuyen al propio envejecimiento o a alguno de los problemas de salud que padecen. stos y la presencia de trastornos cognitivos podrn interferir en el diagnstico de depresin en el anciano. Las manifestaciones de la depresin sub clnica incluyen dolencias mdicas nuevas o exacerbacin de sntomas gastrointestinales preexistentes, dolor articular, sntomas cardiopulmonares, limitaciones fsicas, deterioro funcional, disminucin del inters en actividades, fatiga, inatencin y preocupacin por la mala salud. Otra presentacin caracterstica en los ancianos es la aparicin de alteraciones cognitivas (pseudodemencia depresiva) que obliga a descartar una demencia. Esta forma de presentacin se ha de diferenciar de la aparicin de sntomas depresivos en personas con demencia, hecho frecuente en los estadios iniciales de sta. El paciente anciano con depresin tiene ms probabilidad que el adulto ms joven de padecer una depresin psictica, los temas habituales de sus ideas delirantes suelen ser la culpabilidad, la enfermedad y la ruina. 11.3. Diagnstico. El diagnstico de la depresin es fundamentalmente clnico, si bien la existencia de unos sntomas atpicos hacen necesario unos criterios rgidos, como los recogidos en el DSM-IVo los de la CIE-1O. En el DSM-IV se han incluido categoras para el trastorno del estado de nimo "debido a un trastorno mdico general" o "debido al uso de sustancias", ambos especialmente relevantes para los pacientes geritricos .. Numerosas escalas utilizadas en el diagnstico de depresin no han sido validadas para ancianos. La deteccin de puntuaciones patolgicas en estas escalas sera orientadora de depresin y el diagnstico se confirmara con la historia clnica psicopatolgica. Las escalas sern tiles para medir la intensidad de la depresin y monitorizar el tratamiento farmacolgico. Las ms utilizadas son la escala de depresin de Beck, la escala de depresin de Hamilton y la escala de depresin de Yesavage (ver tabla 14). nicamente esta ltima ha sido desarrollada y validada para el paciente geritrico. La escala de Hamilton es de utilidad en aquellos ancianos que no puePg. 22

den responder a un cuestionario auto administrado (como la escala geritrica de depresin deYesavage),especialmente en pacientes con deterioro cognitivo. La entrevista psicopatolgica deber incluir la duracin del actual episodio, la existencia de episodios previos y su respuesta a tratamiento, la existencia de una historia familiar de depresin, la presencia de ideas o antecedentes de intentos de suicidio, una historia de abuso de alcohol, el consumo de frmaco s, las principales enfermedades crnicas, la situacin funcional, las prdidas recientes de familiares y la opinin de la familia o personas ms cercanas. Enfermedades, frmacos y depresin. Algunas enfermedades se asocian a la aparicin de depresin: la enfermedad de Parkinson (donde se observa depresin entre el 40-90% de los pacientes, sobre todo en mujeres), los accidentes cerebrovasculares del hemisferio izquierdo (principalmente del territorio frontotemporal) y otras lesiones en sustancia blanca, estructuras subcorticales y lbulo frontal. El cncer se asocia tambin con frecuencia a sntomas depresivos (leucemia, linfoma, carcinoma pancretico). Otros trastornos que se asocian con frecuencia a depresin son el sndrome de Cushing, el hipo e hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, enfermedades reumatolgicas (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide), la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la insuficiencia renal crnica, el dficit de vitamina B12'cido flico, la infeccin por VIH, las hepatitis y el infarto agudo de miocardio. La depresin puede ser un efecto secundario de muchos frmaco s, con sntomas que aparecern entre das y semanas tras el inicio del consumo del frmaco. Dentro de este grupo, se incluyen numerosos antihipertensivos: betabloqueantes (especialmente el propranolol), metildopa, reserpina y guanetidina; los corticoides, si bien algunas de las enfermedades por las que se indican pueden presentar sntomas depresivos, por lo que es necesario realizar un correcto diagnstico diferencial (dado que en unos casos, estar indicado el aumento de la dosis de corticoides, y en otros, tendremos que suspenderlo); los antiparkinsonianos (especialmente la levodopa), aunque la propia enfermedad de Parkinson podr ser la causante de depresin; otros frmacos frecuentemente asociados son la digoxina, las hormonas sexuales y la quimioterapia. El abuso de algunos frmacos (psicoestimulantes, sedantes, hipnticos y ansiolticos) o txicos (alcohol) pueden ser tambin causa de depresin. Demencia y depresin. Una de las formas de presentacin caracterstica es como un aparente cuadro de deterioro cognitivo (pseudodemencia depresiva, depresin con sntomas cognitivos asociados). Un interrogatorio dirigido sobre los diferentes sntomas y su evolucin permitir orientar al clnico en el diagnstico (ver tabla 36 en la pgina siguiente). En caso de duda razonable, el ensayo teraputico con antidepresivos podra estar justificado. La mayora de los estudios que han estudiado la evolucin de los pacientes con pseudodemencia y una recuperacin completa de la funcin intelectual muestran que el riesgo de que vuelvan a presentar un sndrome demencial, esta vez irreversible, es muy alto. De hecho, cada ao un 20% de estos enfermos es diagnosticado de demencia. Los sntomas depresivos van a aparecer aproximadamente en el 50% de los pacientes con demencia, no slo en las demencias degenerativas tipo Alzheimer, sino tambin en las demencias vasculares. Reaccin de duelo. Salvo en determinadas circunstancias no debe ser considerado una alteracin psiquitrica. Podremos considerar como normal la aparicin de determinados sntomas: sensacin de falta de aire, suspiros frecuentes, recuerdo persistente de la persona fallecida, hiporexia, opresin en la garganta, etc. En algunos casos, aparece lo que conocemos como duelo complicado, que se caracteriza por un retraso en su aparicin, duracin prolongada, negacin de los sentimientos o la situacin de prdida, manifestaciones somticas que se asemejan a los sntomas de la enfermedad que padeci el fallecido, todo ello acompaado de una franca alteracin de las actividades sociales de la persona. Estos trastornos suelen aparecer en personas con trastornos de personalidad premrbida y requieren, como tratamiento de eleccin, una intervencin psicoteraputica.

Geriatra
Tabla 36. Caracterstic1is;(Jiferenciales
g"1It)7,'I;!"

entre
~

demencia y Pseuclod,$nu:mcia depresiva.

Usualmente especfica Breve tiempo antes de pedir ayuda Desarrollo rpido de los sntomas Usualmente larga duracin Desarrollo lento de los sntomas a lo largo de la enfermedad

mortalidad. Una vez descartada la influencia de otras variables (nivel de salud, edad, etc.), se ha encontrado que la mortalidad en los varones deprimidos es el doble que en los no deprimidos, mientras que en las mujeres el riesgo es tres veces mayor. El anciano con depresin tiene una tasa de suicidio ms elevada. Presentan un riesgo elevado de suicidio los pacientes con enfermedad fsica grave, situaciones de gran dependencia, enfermedad mental (especialmente depresin) y los factores psicosociales, como la prdida del cnyuge, la soledad y la jubilacin tambin. En toda evaluacin psicopatolgica de un paciente en el que se sospecha la existencia de depresin, es obligado valorar el riesgo de suicidio. 11.5. Tratamiento. La eleccin del tratamiento depende de mltiples factores: gravedad de los sntomas, enfermedad primaria, comorbilidad asociada y el perfil de efectos secundarios. Dada la recurrencia de la depresin en el anciano, la duracin del tratamiento antidepresivo no debe ser inferior a 6 meses, siendo frecuentemente necesario mantener el tratamiento incluso durante aos o de forma indefinida. Es conveniente derivar al psiquiatra los cuadros graves, cuando hay ideas autolticas, sntomas psicticos, comorbilidad, o si no mejoran tras seis semanas de tratamiento.

Es comn la existencia de problemas No es comn la anteriores. Episodios existencia de depresivos no problemas anteriores diagnosticados. Antecedentes psiquitricos Quejas frecuentes y detalladas de prdidas cognitivas. Se recalca la incapacidad y los fracasos se sobrevaloran Quejas infrecuente s y vagas de prdidas cognitivas. La incapacidad se pasa por alto, oculta. Se muestra satisfaccin con pequeos logros

Mnimo esfuerzo incluso en tareas Normalmente existe simples. Respuestas esfuerzo por ejecutar "no s" a las preguntas las tareas en la evaluacin neuropsicolgica A menudo cambios generales con una fuerte sensacin de Habitual ausencia de malestar. Variacin preocupacin con diurna del humor pero afecto lbil y con un estado de superficial nimo depresivo constante Notable prdida, usualmente al principio No es comn A menudo intacta Ocurre igual para hechos recientes y remotos. Lagunas de memoria frecuentes Muy variable A menudo, se conservan intactas en estados iniciales A menudo, acentuada Usualmente defectuosa Prdida ms severa para acontecimientos recientes. Son infrecuentes lagunas en otros perodos Consistentemente baja

11.4

Curso y evolucin.

En el anciano, la tendencia a la cronicidad es importante. Los principales factores relacionados con la cronicidad son: una larga duracin de los episodios previos o del episodio actual, la coexistencia del trastorno depresivo con otra enfermedad mdica, la mayor gravedad del episodio depresivo y la presentacin de la depresin sin sntomas somticos. Diferentes estudios demuestran que el anciano con depresin presenta un mayor riesgo de deterioro funcional, menor calidad de vida, menor respuesta a los programas de rehabilitacin despus de una enfermedad incapacitante, mayor riesgo de suicidio y mayor

Entre los diversos abordajes teraputicos, destacaremos los siguientes: l. Antidepresivos tricclicos. Son frmaco s eficaces y con larga experiencia. Los efectos anticolinrgicos (cuadros confusionales, empeoramiento del glaucoma, retencin urinaria), sedacin, arritmia s cardacas e hipotensin ortosttica hacen que su uso en los ancianos resulte poco atractivo. Larnianserinaesunantidepresivotetracclicodeespecialinter en el anciano. Tan efectivo como los anteriores y con menos efectos anticolinrgicos, tiene un gran efecto sedante, que resulta muy til en el anciano deprimido, ya que puede acompaarse de ansiedad y agitacin psicomotriz. 2. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Son los antidepresivos de eleccin en los ancianos, dado el menor nmero de efectos secundarios. Pertenecen a esta familia: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, etc. Los inhibido res selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, como la venlafaxina, con un perfil farmacodinmico muy similar al de los ISRS,tienen la ventaja de actuar de manera selectiva sobre los dos sistemas de neurotransmisores de la etiopatogenia de la depresin. 3. Antidepresivos atpicos (trazo dona, mirtazapina). Posee una accin similar a la imipramina, pero con menos efectos secundarios. Son frmacos sedantes, muy eficaces para tratar la depresin en los ancianos que presentan de forma concomitante demencia, ansiedad o disforia. 4. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).No se consideran frmaco s de primera eleccin en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros frmacos y alimentos, porque pueden producir crisis hipertensivas. La fenelcina es til en ancianos que presentan sntomas atpicos como ansiedad, fobias, hipocondra y depresin con sntomatologa cognitiva asociada. 5. Litio. Es ul frmaco til en el tratamiento de la mana, aunque puede utilizarse tambin en la profilaxis de la depresin unipolar y bipolar. La toxicidad por litio es ms frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmticas dentro del intervalo de normalidad. Los efectos txicos incluyen hiperreflexia, temblor, convulsiones y coma, que puede llevar a la muerte. 6. Terapia electroconvulsiva. Indicada en los pacientes que no responden a tratamiento mdico y en los que la situacin clnica no permite la utilizacin de antidepresivos. Es un mtodo bien tolerado, seguro y efectivo, incluso en edades avanzadas de la vida. Con la nueva metodologa y su forma de administracin unilateral, las complicaciones son escasas (trastorno cognitivo, confusin, cadas y alteraciones cardiorrespiratorias). 7. Psicoterapia. til en los pacientes con depresin sub clnica, como estrategia a largo plazo para evitar recurrencias, en aquellos pacientes que no toleran la medicacin, ante situaciones de estrs evidente (como la reaccin de duelo) y en pacientes con dificultades interpersonales o poco soporte social.
Pg. 23

MANUAL CTO TEMA 12. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO. 1'2.l. Definicin.

La demencia se define como un sndrome adquirido, producido por una patologa orgnica capaz de producir un deterioro persistente de las funciones mentales superiores que conlleva a una incapacidad funcional, tanto en el mbito social como en el laboral, en personas que no padecen alteraciones del nivel de conciencia. La definicin ms ampliamente utilizada en la actualidad (ver tabla 37) es la que establece la Asociacin Americana de Psiquiatra en su manual diagnstico y teraputico (DSM-IV).

6Q

Ed.

Benzodiacepinas
AINEs

Alprazolam, loracepam, diacepam Aspirina, ibuprofeno, indometacina, naproxeno Amitriptilina, fluoxetina, imipramina, desipramina Fenitona, ac. valproico, carbamacepina Beta-bloqueantes, verapamil, metildopa, nifedipino Ranitidina, cimetidina Metronidazol, cefalexina, cefalotina Trihexifenidilo, benztropina, atropina Quinina, tocainida Levodopa, pergolide, bromocriptina Bac1ofen, metocarbamol Antihistamnicos, digoxina, corticoesteroides, narcticos

Antidepresivos Anticonvulsionantes Antihipertensivos

rapl~ 37.

CriteriosDSM-I\{

Rara el diagnstico de demencia.

La presencia de mltiples dficits cognitivos se manifiesta por: - Deterioro de la memoria: deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente. - Una o ms de las siguientes alteraciones cognoscitivas: Afasia: alteracin del lenguaje. Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta. Agnosia: fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta. Alteraciones de la ejecucin, por ejemplo planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin. Los dficits cognoscitivos en cada uno de los criterios provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. Los dficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un sndrome confusional agudo.
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Antagonistas receptores H2 Antibiticos Anticolinrgicos Antiarrtmicos Antiparkinsonianos Relajantes musculares Otros

Exploracin

fsica.

Debe incluir una exploracin fsica general, destacando las alteraciones a nivel cardiovascular, endocrino, heptico, etc. La exploracin neurolgica debe buscar signos de focalidad, trastornos en la oculomotricidad, alteracin en la marcha, movimientos involuntarios, signos extrapiramidales y la presencia de reflejos de liberacin frontal.
Valoracin funcional.

12.2. Epidemiologa.
La prevalencia de las demencias aumenta con la edad, duplicndose cada 5-5,1 aos, sin que se hallan observado diferencias significativas entre sexos (si bien en los estudios Europeos se observ una mayor proporcin en mujeres). Segn los estudios epidemiolgicos en Espaa, el 10% de los individuos mayores de 65 aos presenta una disfuncin cognitiva clnicamente significativa y este porcentaje aumenta exponencialmente con la edad (4,2% para la poblacin entre 65 y74 aos, 12,5% para el grupo de 75-84 aos y29,7% para edades superiores a los 85 aos). Cuatro tipos de demencia (la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy difusos y la demencia frontotemporal) causan el 90% de los casos. El deterioro cognitivo se convierte no slo en un problema sanitario, sino que tambin comporta aspectos socioeconmicos, por los altos costes que genera su asistencia y por la repercusin en las personas que lo padecen y su entorno familiar y social.

Se valorar la capacidad de realizacin de actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria (ndice de Katz, Barthel y de LawtonBrody), sern tambin de utilidad el Functional Assessment Questionnaire (FAQ)y el Clinical Dementia Rating (CDR) en la valoracin global de la demencia.
Exploracin neuropsicolgica.

12.3. Evaluacin del deterioro cognitivo.

El objetivo fundamental ante la sospecha de una demencia debe ser: diagnstico de la presencia de deterioro cognitivo (diagnstico sindrmico), diagnstico etiolgico, delimitacin del patrn de capacidades alteradas y preservadas, determinacin de la fase evolutiva, establecimiento de un pronstico y orientaciones teraputicas. Hasta un 15% de los casos con un diagnstico presuntivo de demencia remitidos para estudio no padecen en realidad un trastorno demencial progresivo, sino otras condiciones potencialmente tratables y con un pronstico marcadamente diferente del de la demencia.
Historia clnica.

Los tests neuropsicolgicos son una herramienta bsica en el diagnstico, estadificacin y seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo. La valoracin podr realizarse de forma estructura da, mediante cuestionarios o test preestablecidos, o bien de forma abierta, seleccionando las pruebas en funcin del dficit en cada paciente. Segn la complejidad de los instrumentos aplicados tenemos: Escalas cognitivas breves, cortas y fciles de aplicar, permiten va10rar la situacin mental de forma inicial. Entre estos encontramos el Mini Mental State Exam (MMSE), Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC) , Test del reloj de Schulman, el Short Portable Status Questionnaire y el Cognitive Capacity Screening Examination. Escalas neuropsicolgicas intermedias, realizan una valoracin general del estado mental y se dividen en varios apartados cognitivos yno cognitivos. Entre estos, encontramos Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS), Matis Dementia Rating Scale (MDRS), Cambridge Index of Mental Disorder in the Elderly (CAMDEX), con su subapartado de evaluacin cognitiva (CAMCOG), el Test de Barcelona y Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR). Escalas amplias, que permiten definir la estructura cognitiva de los pacientes. El Protocole d'Examen Neuropsychologique Optimal (PENO) incluye diferentes apartados con mltiples subtest en cada uno de ellos, y debe ser aplicado por neuropsiclogos clnicos. En el despistaje de la demencia vascular se utiliza la escala de Hachinsky (tabla 39 en la pgina siguiente) o su versin de Rosen.
Pruebas complementarias.

Puede por s sola aportar datos suficientes para establecer las adecuadas orientaciones diagnsticas de muchos sndromes cognitivos. La historia har nfasis en los aspectos personales, familiares, laborales y sociales de las actividades mentales superiores. Se valorarn: presencia de enfermedades asociadas, historia farmacolgica (ver tabla 38), hbi!0s !_xicos,_elcomienzo del cuadro clnico, contexto de su apariCion, interferencias con las actividades de la vida diaria y los antecedentes familiares. Los datos sern recogidos a travs del paciente y de los familiares o cuidadores. Pg. 24

Importantes para establecer un diagnstico etiolgico y poder descartar causas potencialmente tratables de demencia. Existe un consenso general sobre las siguientes exploraciones: hemograma completo, velocidad de sedimentacin, perfil bioqumico completo (iones, electrolitos, calcio, perfil renal y heptico), hormonas tiroideas, vitamina B12 y cido flico, sistemtico de orina, serologa lutica, VIH, radiografa de trax y electrocardiograma.

Geriatra
Mediante la tomografa computerizada y la resonancia magntica, observamos en la enfermedad de Alzheimer la presencia de atrofia cortical (ver figura 7), ms marcada en las zonas temporales, y formacin hipocampal, progresivo aumento de los surcos corticales y del volumen ventricular. La tpica imagen en la SPECT es la hipoperfusin cerebral en la regin temporal posterior y parietal bilateral, con afectacin del lbulo frontal en las fases avanzadas de la enfermedad. En la demencia fronto- temporal, la SPECT ha evidenciado una reduccin del flujo sanguneo cerebral a nivel frontal (si bien este patrn no es especfico). La utilidad de la SPECT en la enfermedad de Alzheimer ha quedado demostrada, ayudando en su diagnstico precoz y en el diagnstico diferencial con otros tipos de demencia.

Comienzo brusco Deterioro escalonado Curso fluctuante Desorientacin nocturna

Labilidad emocional Depresin Preservacin de personalidad Historia de hipertensin Accidentes cerebrovasculares Ateroesclerosis Sntomas somticos Sntomas neurolgicos Signos neurolgicos focales focales
2 2 2

La puntuacin para demencia de perfil vascular es de ms de siete puntos, para demencia de perfil degenerativo menos de cuatro puntos y las puntuaciones entre 4 y 7 sern casos dudosos.

Tcnicas de neuroimagen.
Las ms ampliamente utilizadas son la tomografa computerizada, la resonancia magntica, la tomografa computerizada de emisin de fotn nico (SPECT) o la tomografa de emisin de positrones (PET). Clsicamente se han utilizado para descartar causas secundarias de demencia (procesos ocupantes de espacio, hematoma subdural, hidrocefalia y signos de lesin vascular, entre otros), sin embargo, en la actualidad, la presencia de determinados signos permite apoyar el diagnstico de enfermedad de Alzheimer o de otros tipos de demencia (ver figura 6).
Figura 7. Atrofia cerebral.

Otras pruebas.
Electroencefalograma, determinacin de frmacos, txicos y otras determinaciones que quedan reducidas a centros de investigacin, como de protena beta-amiloide y la protena tau en LCR (constituyente esencial de los ovillo s neurofibrilares).

12.4

Enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la forma ms frecuente de demencia en los pases occidentales (50% de stas).

Manifestaciones clnicas.
Se caracteriza por un inicio insidioso y un deterioro cognitivo y funcional progresivo. El sntoma inicial suele ser la prdida de memoria (relacionada con la lesin mesial temporal), que dificulta aprender y retener lo aprendido (el paciente pregunta continuamente lo mismo y no recuerda datos recientes fundamentales para su actividad diaria). El segundo dato llamativo es la alteracin del lenguaje, con dificultad para encontrar la palabra en el contexto de una afasia anmica fluente (afectacin del lbulo temporal). La sintaxis persiste inalterada (lee y escribe sin dificultad), aunque el lenguaje es muy pobre y no comprende bien las lecturas complejas. El defecto semntico hace que no recuerde el nombre de objetos comunes y pierde fcilmente el hilo de la conversacin. La desorientacin es el tercer elemento llamativo (relacionado con la hipofuncin del giro cingulado posterior). Adems, su capacidad ejecutiva y prxica se deterioran y se altera la capacidad de juicio crtico y pensamiento abstracto, el paciente tiene cambios en su estado de nimo, comportamiento y personalidad y pierde iniciativa. Los enfermos dejan de reconocer las caras (agnosia relacionada con la afectacin temporal derecha). Se produce un deterioro en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria avanzadas, y posteriormente, las instrumentales y las bsicas. Los sntomas psicticos suelen presentarse cuando la demencia es moderada: ideas delirantes (mal sistematizadas), alucinaciones visuales y auditivas y falsas identificaciones. Los signos neurolgicos suelen aparecer cuando Pg. 25

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MANUAL CTO
la demencia es de moderada a grave: signos extrapiramidales, alteracin de la marcha, discinesias, crisis epilpticas, mioclonas y reflejos de liberacin frontal. La incontinencia urinaria es tarda y an posterior la fecal, y finalmente, el enfermo, incapaz de caminar, fallece debido a complicaciones infecciosas. Fases de la enfermedad de Alzheimer. Desde el punto de vista evolutivo y, de forma totalmente artificiosa, se establecen tres estadios con implicaciones pronsticas: 1. Demencia leve. En esta fase, destaca la prdida de memoria para hechos recientes, as como la capacidad de asimilar nueva informacin. El paciente suele conservar esquemas de conducta previamente aprendidos, aunque presenta una marcada desadaptacin ante los cambios del entorno. Puede aparecer empobrecimiento del lenguaje y algunas apraxias, como la del vestido. 2. Demencia moderada. Se acentan los sntomas de la fase anterior, con apraxia marcada para las actividades instrumentales de la vida diaria. El lenguaje se empobrece an ms y aparece ecolalia, desorientacin temporoespacial, vagabundeo y otros trastornos conductuales. El paciente es capaz de realizar algunas actividades en su entorno habitual. 3. Demencia severa. Todas las funciones corticales se deterioran hasta desaparecer. El paciente pierde movilidad hasta llegar al encamamiento con incontinencia esfinteriana, crisis convulsivas, mioc1onias, desconexin del medio, etc. El paciente precisa ayuda y supervisin continua para todas las actividades instrumental es y bsicas de la vida diaria. Aspectos neuropatolgicos. La localizacin de las alteraciones se sita fundamentalmente en la corteza cerebral, sobre todo en las reas temporoparietales, donde se observan depsitos cerebrales de beta-amiloide, degeneracin neurofibrilar, prdida neuronal y atrofia cerebral. Criterios diagnsticos. El diagnstico de la EA se basa en los criterios clnicos establecidos en la National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) y que se exponen en la tabla 40, clasifica a la EA en posible, pro bable y definitiva, segn la metodologa utilizada en el diagnstico.

6Q

Ed.

Factores de riesgo. Algunos trastornos genticos pueden producir la aparicin temprana de la enfermedad de Alzheimer. La trisoma 21 (sndrome de Down) , las mutaciones del cromo soma 21, del cromosoma 14 (presenilina 1) y del cromosoma 1 (presenilina 2). Otros factores de riesgo son la homocigosidad ApoE 4 (que se codifica en el cromo soma 19 y se asocia a la EA de comienzo tardo), antecedentes familiares de Alzheimer (50% de riesgo de que padezcan la enfermedad cuando lleguen a los 80 aos, para los familiares de primer grado de los pacientes con Alzheimer) . Otros posibles factores de riesgo son la edad, el sexo femenino, traumatismos craneales y analfabetismo. Posibles factores neuroprotectores son un nivel educativo alto y retos ocupacionales, la presencia de uno o dos alelos ApoE 2, el uso de frmacos antiinflamatorios no esteroideos, de terapia hormonal sustitutiva y antioxidantes como la vitamina E.

12.5. Demencia vascular.

En nuestro medio, es la segunda causa ms frecuente de demencia (20-30% de los casos). La demencia vascular (DV), al contrario de la enfermedad de Alzheimer, anatomoclnicamente bastante bien definida, no es una entidad clnica, sino un sndrome, con diversas etiopatogenias, cada una de ellas con historia natural y neuropatologa diferentes. Podemos diferenciar diversos tipos topogrficos: demencia por infarto nico en regin estratgica, demencia multiinfarto, demencia por enfermedad de pequeo vaso (infarto s lacunares mltiples, encefalopata de Binswanger, angiopata cerebral amilodea), demencia por hipoperfusin, demencia hemorrgica. Los diferentes criterios clnicos para el diagnstico de DV que se han propuesto a lo largo de los aos han surgido de un planteamiento errneo (considerar la demencia vascular como el contrapunto diagnstico de la enfermedad de Alzheimer). As, el comienzo brusco caracterstico de las DV slo se da en e134% de stas (casi e150% comienzan de manera insidiosa). El deterioro escalonado a lo largo de aos, con episodios cerebrovasculares repetidos, tericamente propio de la D\1, ocurre tambin en el 20% de los casos de enfermedad de Alzheimer. El criterio clnico ms especfico de la D\1, en los casos en que esto ocurre, es la relacin temporal entre ictus y deterioro cognitivo (por consenso, se ha establecido el lmite temporal de esta relacin en tres meses). De este modo, distinguiremos la DV de la enfermedad de Alzheimer por los siguientes aspectos:

Impresin clnica de demencia demostrada por test neuropsicolgico (Mini Mental State de Fosltein, escala de deterioro de Blessed, etc.). Deficiencia en dos o ms reas cognitivas. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras reas cognitivas. No hay alteracin del nivel de conciencia. No existe enfermedad sistmica o neurolgica responsable de las deficiencias progresivas. Sustentado. Masia, apraxia y agnosia progresivas. Alteracin de las actividades de la vida diaria y conducta cambiante. Historia familiar de enfermedad similar especialmente difusa atrofia cortical en la TAC con evidencia de progresin por estudios seriados. Otros datos que apoyan el diagnstico: Curso en meseta. Presencia de otros sntomas como: depresin, insomnio, incontinencia, delirio, alucinaciones, reacciones catastrficas, alteraciones sexuales o prdida de peso. Aumento del tono muscular, mioclonas o alteracin de la marcha en la evolucin del cuadro. Crisis corhiciales cuando el trastorno es avanzado. TAC cerebral normal. Otros datos que hacen el diagnstico improbable: Comienzo brusco. Alteraciones neurolgicas focales al comienzo. Crisis comiciales o alteraciones de la marcha en fases iniciales.

Evidencia clnica de EA probable y la confirmacin

antomopatolgica

en autopsia o biopsia cerebral.

Pg. 26

Geriatra Instauracin clnica ms rpida. Curso evolutivo fluctuante. Presencia de factores de riesgo vascular como hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia. Presencia de lesiones vasculares en las tcnicas de neuroimagen. En la tipificacin de la demencia de perfil vascular se utilizan los criterios establecidos en la NINCDS-AIREN (tabla 41). naciones recurrentes que podrn ser visuales (93% de los casos) y/o auditivas (50% de los casos), que no suelen preocupar al paciente, pero pueden incitar al uso de neurolpticos (a los cuales estos pacientes son especialmente sensibles). La rigidez, la bradicinesia y el temblor son sntomas que tambin aparecen en la demencia por cuerpos de Lewy (DCL)y que pueden ser tiles para distinguida de la EAprecoz. El hallazgo histolgico caracterstico de la DCL son los cuerpos de Lewy en las neuronas corticales (inclusiones citoplsmicas eosinfilas, esfricas, constituidas principalmente por neurofilamentos que se acumulan tras fragmentacin y fosforilacin anormales). En el diagnstico diferencial, se incluye la enfermedad de Parkinson. En sta, la demencia aparece habitualmente despus de varios aos de haber padecido la enfermedad, as como alteraciones en la atencin, planificacin de tareas, memoria de evocacin, memoria implcita, fluidez verbal, praxias constructivas y habilidades visuoespaciales. Los sntomas extrapiramidales de estos pacientes muestran pna respuesta excelente a los frmacos dopaminrgicos. En la DCL, la demerrcia es el problema clnico fundamental, con rasgos sutiles de prkinsonisni y una predisposicin a la psicosis con los frmacos dopaminrgicos que hace que sea difcil conseguir la respuesta teraputica adecuada.

Demencia definida por deterioro de la memoria y de otras dos o ms reas con una intensidad suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria. Dicha interferencia no debe estar producida slo por l~s efectos fsico~de un ictus. Se excluyen casos con alteracin del nivel de conciencia, delirio,.psicosis, afasia intensa y alteraciones sensoriales o motoras graves que impidan la exploracin neuropsicolgica. Tambin se excluyen los casos con alteraciones sistmicas o cerebrales no vasculares que puedan producir deterioro cognitivo. B) Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia de dficits focales consistentes con ictus, haya o no antecedente conocido del mismo, junto con infartos cerebrales mltiples en territorios de alguna de las grandes arterias cerebrales o infartos nicos de reas estratgicas, visibles en la tomografa computerizada o en la resonancia magntica. C) Relacin temporal entre las lesiones cerebrovasculares y el deterioro cognitivo. Esta relacin se acepta cuando el inicio de la demencia ocurre en los tres meses siguientes al ictus y cuando el deterioro cognitivo aparece de manera brusca y evoluciona escalonada o fluctuantemente.
A)

12.7. Demencia frontotemporal.

La demencia frontotemporal (DTF) tiene un inicio insidioso, que progresa lentamente y se caracteriza por la aparicin temprana de cambios en la conducta. La aparicin de la demencia es anterior en el tiempo a la enfermedad de Alzheimer y se caracteriza por la desintegracin progresiva de la conducta social (mala higiene, falta de tacto social y desinhibicin sexual), que predomina sobre los trastornos cognitivos. Tambin son frecuentes los cambios en la conducta oroalimentaria (se observa incremento del apetito, bulimia, regurgitacin) y algunos pacientes presentan tambin un impulso irresistible de explorar cualquier tipo de objeto con la boca (preocupante y peligroso para los pacientes). Esta conducta, denominada hiperoralidad, puede acompaarse de incapacidad de experimentar miedo, placidez, hipermetamorfosis y agnosia visual o auditiva de tipo asociativo (sndrome de Kltiver-Bucy). Algunos pacientes tienen la necesidad compulsiva de explorar el ambiente donde se hallan, intentando usar los objetos que se encuentran a su alrededor (esta respuesta, combinada con la desinhibicin, pueden tentades a robar en las tiendas). En otros pacientes, los sntomas predominantes pueden ser la apata y la depresin. Alcontrario que con la EA,las habilidades de clculo y las habilidades visuoespaciales pueden permanecer intactas. En ocasiones se encuentra en el estudio anatomopatolgico unos cuerpos de inclusin citoplasmticos denominados cuerpos de Pick. En estos casos la demencia frontotemporal se califica como enfermedad de Pick; sin embargo, la mayora de las demencias frontotemporales no son enfermedad de Pick.

Cumplimiento de criterios clnicos de demencia vascular probable con demostracin histolgica de enfermedad cerebrovascular, ausencia de ovillos neurofibrilares y placas neurticas en nmero superior al aceptado como normal para la edad del enfermo y ausencia de otras condiciones clnicas o patolgicas capaces de producir demencia. La neuropatologa de la demencia vascular depende del tipo de enfermedad presente. Los infartos pueden ser corticales o subcorticales en la demencia multiinfarto, mientras que en la enfermedad de Binswanger se ve una isquemia difusa de la materia blanca hemisfrica y mltiples infarto s lacunares. La angiopata amiloide a menudo se demuestra con el tinte congoflico, lo cual implica que la enfermedad de Alzheimer puede coexistir con la demencia vascular. En la exploracin fsica, se debe prestar especial atencin a los dficits neurolgicos focales y signos subcorticales, como sndrome pseudobulbar, marcha a pequeos pasos y parkinsonismo. La explo, racin cardiovascular deber investigar la existencia de enfermedades embolgenas y la estenosis de los troncos supraarticos. La neuroimagen revelar una DValtamente probable en presencia de infarto s corticales mltiples, infarto s fronterizos, infarto s en el territorio de las arterias cerebrales anteriores o posteriores, infarto s talmicos, infarto s subcorticales en sustancia blanca frontal y leucoaraiosis extensa y confluente en la sustancia blanca subcortical.

12.8. Otros tipos de demencia.

Se conocen ms de setenta entidades nosolgicas especficas que producen demencia. En el grupo de demencias secundarias se incluyen enfermedades sistmicas como el hipo-hipertiroidismo, dficit de vitamina B12 y folatos, insuficiencia heptica o renal y toxicidad por frmacos (benzodiacepinas, antidepresivos, neurolpticos, etc) y el alcohol. Otras entidades presentan lesiones estructurales, como la hidrocefalia normotensiva, hematoma subdural crnico, tumores primarios o metstasis cerebrales, postraumtica, neurosfilis, meningitis crnica, enfermedad por priones, etc. Estos tipos de demencia son potencialmente reversibles, aunque en la mayora de los casos, el tratamiento de la enfermedad de base slo logra detener la progresin o ralentizar la evolucin del deterioro cognitivo.

12.9. Diagnstico diferencial de la demencia.

Las alteraciones cognitivas que se deben diferenciar de las demencias son: la prdida de memoria asociada al envejecimiento, el deterioro cognitivo asociado a la edad, el sndrome confusional agudo (ver tabla 19) y la pseudodemencia depresiva (ver tabla 37).
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12.6. Demencia por cuerpos de Lewy.

Aparece en la sptima-octava dcada de la vida. Se caracteriza por la presencia de un deterioro cognitivo de carcter fluctuante, aluci-

MANUAL CTO La alteracin de la Memoria Asociada al Envejecimiento (AMAE) u olvido senil benigno se caracteriza por la alteracin leve del rendimiento mnsico (principalmente, la memoria secundaria de fijacin o aprendizaje), la rapidez perceptivo-motora ,y en general, las habilidades constructivas yvisuoespaciales. Estos decrementos slo son detectables con test psicomtricos especficos. Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DECAE o AAMI): consiste en un trastorno clnicamente aparente de la memoria y otras capacidades intelectivas con conservacin de la capacidad funcional. Los criterios clnicos ms ampliamente aceptados son los establecidos por Crook (vertabla 42). En los estudios de seguimiento de personas con este trastorno, se encuentra que cerca de la mitad, desarrolla demencia en un tiempo medio de cuatro aos, frente a un 18% en sujetos sanos, pero con quejas subjetivas de memoria. Por ello, es muy importante realizar seguimiento y detectar estadios preclnicos de demencia en estos pacientes, que no cumplen criterios de demencia, pero presentan un dficit aislado de memoria.
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fluvoxamina, sertralina o venlaflaxina (tabla 43). Se deben evitar los antidepresivos tricclicos, por su efecto anticolinrgico, que puede inducir a un mayor deterioro. En las fases avanzadas de la enfermedad, suelen aparecer trastornos conductuales (delirium, vagabundeo, irritabilidad, insomnio), en cuyo caso, tras descartar causas fsicas o ambientales que puedan ser las responsables del cuadro, utilizaremos frmacos provistos de los mnimos efectos secundarios y administrando la dosis ms baja posible, los ms utilizados son los antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, tiaprida), se debe evitar el uso de benzodiacepinas por el riesgo de aumento del grado confusin nocturna. Es necesario revisar en cada visita el tratamiento farmacolgico para evaluar el control de los sntomas, la aparicin de efectos secundarios o la conveniencia de reducir la dosis e incluso la retirada del frmaco.

Tabla 42. Criterios de Crook del DECAE.

1. Edad superior a los 50 aos. 2. Inicio gradual de alteracin de la memoria reciente en las actividades de la vida diaria. 3. Quejas subjetivas, confirmadas por un test psicomtrico, de fallos en la memoria de al menos una desviacin estandar con respecto a la media. 4. Funcin intelectual globalmente conservada. 5. Ausencia de criterios de demencia o Mini Mental superior a 24 puntos. 6. Ausencia de disminucin del nivel de conciencia, alteracin del SNC, traumatismo, enfermedad vascular, depresin o trastorno psiquitrico mayor u otra condicin mdica, incluido el uso de psicotropos en el ltimo mes, que pueda producir deterioro cognitivo. 12. 10.Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. El manejo de un paciente con EA es complejo y multidisciplinar, debindose tratar todas las situaciones comrbidas.
Neuroproteccin. Actuaciones

Con ansiedad Con trastorno del sueo Con inhibicin Polimedicado Paroxetina, fluvoxamina, trazo dona Fluoxetina, citalopram Sertralina, citalopram

Loracepam, oxacepam Haloperidol, tioridazina, tiaprida, risperidona Clometiazol, tioridazina, tiaprida, paroxetina, oxacepam, loracepam, trazodona, zolpidem

funcionales

y sociales.

Elpaciente se debe mantener fsica y mentalmente activo, la estimulacin cognitiva puede retrasar la progresin del deterioro y mejorar la calidad de vida. La familia debe ser informada de la naturaleza de la enfermedad, la evolucin y las discapacidades que genera, con el fin de poner en marcha los recursos sociosanitarios necesarios. 12.1 l. Tratamiento de otros tipos de demencia.
Demencia vascular.

El empleo de frmacos antioxidantes (vitamina E, idobenona, acetil-L-carnitina, extracto de gingko biloba), estrgenos en mujeres postmenopusicas y frmacos antiinflamatorios precisan de nuevos estudios para poder concluir definitivamente su eficacia en la enfermedad de Alzheimer.
Frmacos.

En la actualidad los nicos tratamientos farmacolgicos aprobados para la enfermedad de Alzheimer son los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas no competitivos de los receptores glutamatrgicos NMDA (N-Metil-D-Aspartato). Los frmacos anticolinestersicos se diferencian entre s por su mecanismo de actuacin, duracin del efecto y selectividad sobre las enzimas acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina). En trminos generales, estos frmacos retrasan el declinar cognoscitivo y provocan mejoras conductuales (que puede retrasar la institucionalizacin), si bien su eficacia se mantiene an en diversos estudios. Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales (nauseas, vmitos) y, rara vez, mareo, insomnio o sncopes. Su uso est indicado en pacientes con EA en estadio leve-moderado, si bien el efecto conductual que producen est haciendo que la indicacin se ample a fases ms avanzadas de la enfermedad. La memantina es el nico antagonista no competitivo de los receptores glutamatrgicos NMDA aprobado, estando indicado en el tratamiento de la enfermedad de Alzheinmer de moderadamente grave a grave, si bien su eficacia an est siendo estudiada.
Tratamiento sintomtico.

El manejo usual consiste en un tratamiento global de los factores de riesgo cerebrovasculares. El uso de frmacos antiagregantes, como profilaxis contra el ictus isqumico es tambin una medida razonable.
Demencia por cuerpos de Lewy.

Slo es posible un tratamiento sintomtico. Se debe evitar prescribir neurolpticos (dada la hipersensibilidad a los efectos extrapiramidales que estos pacientes presentan). Los antipsicticos tpicos (p.e. haloperidol) estn contraindicados por su importante efecto extrapiramidal. Los antipsicticos atpicos son ms seguros, pero tambin pueden tener efectos secundarios significativos. La risperidona, aunque se considera un antipsictico atpico, produce un efecto parecido al haloperidol en los pacientes con DCL y por lo tanto est contraindicado. Los sntomas parkinsonianos se tratan con frmacos dopaminrgicos, pero la psicosis limita el tratamiento adecuado y su respuesta suele ser muy pobre.
Demencia frontotemporal.

Los trastornos de comportamiento hacen que este tipo de demencia sea un problema fundamental para las familias de los pacientes (se necesita un cuidador exclusivo para el paciente). La hiperoralidad puede ser especialmente peligrosa por el riesgo de ingesta de productos txicos. El uso de antipsicticos y de antidepresivos pueden ayudar a mejorar los sntomas conductuales.

En las fases iniciales de la demencia, es muy frecuente la presencia de trastornos de tipo afectivo, que pueden empeorar an ms el deterioro cognitivo. Se recomienda la utilizacin de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina tipo fluoxetina, paroxetina,
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