La Historia Clnica

La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica. El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente. Secciones que forman parte de la historia clnica. 1) Identificacin del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis prxima. 4) Antecedentes o anamnesis remota. 5) Revisin por sistemas. Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)

Identificacin del paciente.

En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.

Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc. Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender. Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes. Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema. Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C. Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido). Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se agreg..., etc. Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobsttricos. Hbitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes. Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata. Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar: Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos. Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos. Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das. - Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.

Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son: - Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. - Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes. - Hipomenorrea: menstruaciones escasas. - Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das. - Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das. - Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das. - Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulareso continuos. Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron. Si fueron de trmino o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesrea. Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.). Antecedentes de abortos (espontneos o provocados). Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:

Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto. Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc. Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas. Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa. Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos. Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetesao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos) Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado. Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos). Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma). el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa). la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa). la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico). Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).

Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar: 1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica. 2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos. 3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. 4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros. 5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales. Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc. Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social. Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica). La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.

Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico. En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica? 2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima? 3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan? 4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos? 5. Cules son los hbitos que se investigan? 6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar? 7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas? 8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando? 9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia? 10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?

Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la

glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.

Antecedentes:
a) Mrbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) c) Hbitos: -Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia. Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada.

(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben ser alterados. Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria. Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes. Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.

Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.

Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre. Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o sean parte de enfermedades especficas. Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompaada de expectoracin mucopurulenta o sanguinolenta.

Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la informacin a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta disnea.

Identificacin de los sntomas.

Durante la conversacin con el paciente, cada sntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:

qu es lo que siente. en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor). cundo comenz el sntoma. cmo ha evolucionado el sntoma. con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter). con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia). Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

dnde duele. cul es el carcter del dolor, o cmo duele. qu intensidad alcanza y cmo vara. hacia dnde se irradia. con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cmo evoluciona en el tiempo. con qu otras manifestaciones se asocia.

A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos aspectos.

Carcter del dolor:

clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero). urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster). dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo. constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).

pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo). neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigmino). de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.

Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ejemplo: clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera. La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ejemplo: en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal activa, que luego sana y tiempo despus, reaparece).

Algunos ejemplo:

un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte minutos. El dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo. un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo clico, ms localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa de diarrea muy seguida y abundante, y sensacin febril. un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece.

Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas. Sistema respiratorio y cardaco.

Tos:

presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno). intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado). seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin) factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa). asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.

Expectoracin:

mucosa: tiene aspecto claro mucopurulenta: de color amarillento. expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre. hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del rbol bronquial. broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas (sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas. vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al vaciamiento de una coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatdico).

Descargas por la nariz:

rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el resfro), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.

epistaxis: es un sangramiento por la nariz. descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensacin de falta de aire al respirar:

disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es bastante caracterstico que la disnea se presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mnimos esfuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente est limitado a la cama), de pequeos esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones). ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse en alguna medida. disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las noches, una vez que estn acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se atribuye a que mientras estn acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

Dolor precordial:

dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a esfuerzos fsicos, se puede irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin a un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que angina es un trmino que se usa tambin para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusin).

dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el esternn: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.

dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado un problema coronario.

dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y puede aumentar con la inspiracin.

Dolor costal:

dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmn)

dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.

dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torcico y disnea. en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsicos, sibilancias al respirar. en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia. en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, disnea.

Dolor abdominal: Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin. En este sentido conviene tener presente:

dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica

aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se denominan pirosis. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior). dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal. los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente). por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas). hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter izquierdo. hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran inquietud, y muchas veces de vmitos.

Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).

Sntoma relacionados con el sistema digestivo.

odinofagia: es el dolor de garganta al tragar disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinacin de la musculatura farngea. Otras personas notan que los

alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, de habla de disfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del esfago). anorexia: es la falta de apetito. nuseas: es el deseo de vomitar vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos. -biliosos: si contienen bilis (son amarillentos). -porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros de obstruccin intestinal. -fecalodeos: si tienen material fecal. -hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior). La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol bronquial). respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que tambin se usa para expresar la defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la defecacin se presentan a continuacin: -constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre cada varios das y con dificultad. -diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua. -disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaa de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa. -deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maz. - deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica exocrina).

-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposicin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar. -melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos potencia. disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis. poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual. Cambios en el volumen de orina en 24 horas: -poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml. -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas. -anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a nivel de la uretra). -nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumulado en el da).

clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos. Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el

caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo. - coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco). - otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin). - una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria). - una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.

cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades diagnsticas: - jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de nuseas y vmitos. Es ms frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo. - cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del da. - cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maana y va cediendo en el da una vez que el paciente se ha levantado. - cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala en forma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a vmitos y compromiso de conciencia.

vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el piso se mueve, etc. tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos. fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.

diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo). amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la corteza visual. parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del cuerpo.

Sntomas generales:

sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia. prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuria (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado). - un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente esteatorrea (deposiciones con ms grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no digeridos). - un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms seguido que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo. - otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc.

astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo. Preguntas: 1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?

2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor? 3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna? 4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar? 5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz? 6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja? 7. Qu tipos de disuria se describen? 8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen? 9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca? 10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

Principales sndromes clnicos.

As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos. Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas. A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo. Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia,

sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada. Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia. Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el Sistema digestivo:

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera.

Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paciente. Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre. Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensin abdominal. Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riones:

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas. Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn).

Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la miccin:

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos. Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas).

Relacionados con el Sistema Neurolgico:

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que est alterado. Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis, mioclonas, prpura Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel con formacin de petequias y equmosis. Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se le conoce como moretn. Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o un grupo de msculos. Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca? Cules son las manifestaciones del sndrome urmico? Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo? Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

La Ficha Clnica del hospital

La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del paciente. Consta de varias secciones. En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT), direccin, tipo de previsin, etc. Tambin puede ser un buen lugar para destacar aspectos especficos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina). Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia. Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar: - el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y examen fsico). - los diagnsticos. - las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha). - los exmenes. -la epicrisis (o resumen de egreso). - las hojas del Servicio de Estadsticas. - hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales). Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms importante de la hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la informacin generada durante la hospitalizacin). Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalmente los diagnsticos, fecha del egreso, nombre el mdico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente: -las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carn de Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad fsica que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentacin, medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinsicos. -las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes). -la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere. -rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior. -citaciones a control. El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa. Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona: - la fecha y el motivo de la consulta. - los principales hallazgos del examen fsico. - los exmenes de laboratorio disponibles. - los diagnsticos. - las indicaciones. Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y rdenes de examen que sean necesarias. De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra convenir revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las epicrisis y principales exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia).

continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la historia clnica y el examen fsico:

Historia Clnica y Examen Fsico:

Identificacin del paciente. Motivo de consulta (Problema principal). Anamnesis prxima (Enfermedad Actual). Antecedentes: a) Mrbidos (mdicos y quirrgicos) b) Ginecoobsttricos en mujeres

c) Hbitos. d Medicamentos. e) Alergias. f) Antecedentes sociales y personales. g) Antecedentes familiares. h) Inmunizaciones. Breve revisin por sistemas. Examen Fsico General. 1. Posicin y decbito. 2. Marcha o deambulacin. 3. Facie y expresin de fisonoma. 4. Conciencia y estado psquico. 5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. 6. Piel y anexos. 7. Sistema linftico. 8. Pulso arterial. 9. Respiracin. 10. Temperatura. 11. Presin arterial. Examen Fsico Segmentario.

Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos). Cuello. Trax: - Caja torcica. - Mamas. - Pulmones. - Corazn.

- Abdomen y regiones inguinales. - Vsceras abdominales: Hgado. Bazo. Riones. Genitales externos. Columna y Extremidades.

Exmenes especficos:

Tacto rectal y de prstata. Ginecolgico.

Examen neurolgico. 1) Conciencia y examen mental. 2) Nervios craneales I. Nervio olfativo. II. Nervio ptico y fondo de ojo. III. Nervio motor ocular comn. IV. Nervio troclear o pattico. V. Nervio trigmino. VI. Nervio abducente o motor ocular externo. VII. Nervio facial. VIII. Nervio auditivo. IX. Nervio glosofarngeo. X. Nervio vago. XI. Nervio espinal accesorio. XII. Nervio hipogloso. 3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin). 4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de distintos estmulos). 5) Signos de irritacin menngea. Hiptesis diagnsticas.

El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato. A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura. Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre, endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.

Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial. Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie. En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.

Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan frecuentemente en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos.

Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn. Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad . Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente. Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.

Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta. Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo). Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta).

Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar. Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar ms complicado). Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente.

Caractersticas del estetoscopio.

Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares para escuchar. La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.

El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos externos. Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor. Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo del examinador se aplica en el extremo opuesto. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra).

Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.). En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos intestinales o ruidos hidro-areos) . Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria cartida). Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de pacientes en hemodilisis). Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,

distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente. En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o una solucin desinfectante. Tambin puede ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si el examinador no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a otro). Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, segn est indicado. Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc. Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos

Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el paciente. 2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma integrada. 3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin? 4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al efectuarla? 5. Cmo se efecta una percusin indirecta? 6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio? 7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio? 8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un paciente a otro?

Examen Fsico General

1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decbito dice relacin con la posicin acostada. Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales. Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda. Decbito lateral activo, si est sobre un costado. Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin.

Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

Del Examen Fsico General

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

dolor. problemas articulares. debilidad muscular. falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc. A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas: Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por debilidad de los msculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pi y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se ha llamado marcha

equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes. Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con sndrome cerebeloso. Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la mdula espinal, asociadas a espasticidad. Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra extendida y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pljico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra pierna avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar ms all. Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

Del Examen Fsico General

3. Facies y expresin fisonmica.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

Del Examen Fsico General.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?... Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es hoy?... Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?...

Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

entender preguntas. responder preguntas en forma atingente. entender textos escritos escribir un idea. nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependern del trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser:

afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha. afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre

cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: - semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). - diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). - sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar: - operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...). - inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.). - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.). Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados. La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad.

5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y

las psicosis.

Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin.

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se

mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos: - somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos). - trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.). -episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados manacos y depresivos). - psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) Orientacin en el tiempo: Qu fecha es hoy? En qu mes estamos? En qu ao estamos? En qu estacin del ao estamos? En qu estacin del ao estamos? Orientacin de lugar: En qu pas estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia o regin estamos? En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) En qu piso estamos? Puntuacin 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lpiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 - 7 = 93 93 -7 = 86 86 - 7 = 79 0 0 0 1 1 1

79 - 7 = 72 72 - 7 = 65 Deletrear la palabra MUNDO al revs: O D N U M

0 0

1 1

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B): Lpiz Auto Reloj Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lpiz Reloj 0 0 0 1 1 1

0 0

1 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto): Ni s, ni no, ni pero Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1 punto) El paciente cierra los ojos Tome el papel con la mano derecha 0 1 Doble el papel por la mitad 0 1 Coloque el papel sobre el escritorio 0 1 En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 0 1

1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable Puntaje mximo: Orientacin Fijacin Concentracin y clculo Memoria Comprensin de lenguaje 0 10 puntos 3 5 3 9 Total 30 putos 1

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia).

Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Flexin-retirada; movimiento sin control Rigidez de decorticacin Rigidez de descerebracin Sin respuesta Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Puntaje 6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

Apertura de ojos: Apertura espontnea Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Mximo:

4 3 2 1 15

Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin, psicosis, sopor. Preguntas: 1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental? 2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? 3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial? 4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan? 5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional? 7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas conviene aplicar) 8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental? 9. En qu consiste la escala de Glasgow? 10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer? 11. Cundo plantea que un paciente est depresivo? Del Examen Fsico General

5-. Constitucin y estado nutritivo.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin vigorosa. Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en altura, contextura delgada y extremidades largas. Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la

piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.). Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De la relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin:

Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros, que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida. Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal. Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).

Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeas diferencias segn la referencia empleada): IMC 20 - 25 25 - 28 > 28 > 40 < 20 Estado Nutricional Normal Sobrepeso Obeso Obeso Mrbido Delgado

Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando la frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla Peso Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.

Apndice: Tabla Peso - Talla. A) En Mujeres (peso en kg): Talla (cm) 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 Contextura Mediana 49,6 - 55,1 50,0 - 55,5 50,3 - 55,9 50,7 - 56,4 51,1 - 57,0 51,5 - 57,5 51,9 - 58,0 52,2 - 58,6 52,7 - 59,1 53,2 - 59,6 53,8 - 60,2 54,3 - 60,7 54,9 - 61,2 55,4 - 61,7 55,9 - 62,3 56,4 - 62,8 57,0 - 63,4 57,5 - 63,9 58,1 - 64,5 58,7 - 65,0 59,2 - 65,5 59,7 - 66,1 60,2 - 66,6 60,7 - 67,1 61,3 - 67,6 61,8 - 68,2 62,3 - 68,7 62,8 - 69,2 63,4 - 69,8

Pequea 46,4 - 50,5 46,6 - 51,0 46,7 - 51,3 46,9 - 51,7 47,1 - 52,1 47,4 - 52,5 47,8 - 53,0 48,1 - 53,6 48,5 - 54,1 48,8 - 54,6 49,3 - 55,2 49,8 - 55,7 50,3 - 56,2 50,8 - 56,7 51,4 - 57,3 51,9 - 57,8 52,5 - 58,4 53,0 - 58,9 53,6 - 59,5 54,1 - 60,0 54,6 - 60,5 55,2 - 61,1 55,7 - 61,6 56,2 - 62,1 56,8 - 62,6 57,3 - 63,2 57,8 - 63,7 58,3 - 64,2 58,9 - 64,8

Grande 53,7 - 59,8 54,1 - 60,3 54,4 - 60,9 54,6 - 61,4 55,2 - 61,9 55,6 - 62,4 56,2 - 63,0 56,8 - 63,6 57,3 - 64,1 57,8 - 64,6 58,4 - 65,3 58,9 - 66,0 59,4 - 66,7 59,9 - 67,4 60,5 - 68,1 61,0 - 68,8 61,5 - 69,5 62,0 - 70,2 62,6 - 70,9 63,2 - 71,7 63,7 - 72,4 64,3 - 73,1 64,8 - 73,8 65,3 - 74,5 65,8 - 75,2 66,4 - 75,9 66,9 - 76,4 67,4 - 76,9 68,0 - 77,5

177 178 179 180 181 182 183

59,5 - 65,4 60,0 - 65,9 60,5 - 66,4 61,0 - 66,9 61,6 - 67,5 62,1 - 68,0 62,6 - 68,5

64,0 - 70,4 64,5 - 70,9 65,1 - 71,4 65,6 - 71,9 66,1 - 72,5 66,6 - 73,0 67,1 - 73,5

68,5 - 78,1 69,0 - 78,6 69,6 - 79,1 70,1 - 79,6 70,7 - 80,2 71,2 - 80,7 71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg): Talla (cm) 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 Contextura Mediana 59,6 - 64,2 59,9 - 64,5 60,3 - 64,9 60,6 - 65,2 61,0 - 65,6 61,3 - 66,0 61,7 - 66,5 62,1 - 67,0 62,4 - 67,6 62,8 - 68,2 63,2 - 68,7 63,8 - 69,3 64,3 - 69,8 64,8 - 70,3 65,4 - 70,8 65,9 - 71,4 66,4 - 71,9 66,9 - 72,4 67,5 - 73,0 68,1 - 73,5 68,6 - 74,0 69,2 - 74,6 69,7 - 75,1

Pequea 58,3 - 61,0 58,6 - 61,3 59,0 - 61,7 59,3 - 62,0 59,7 - 62,4 60,0 - 62,7 60,4 - 63,1 60,8 - 63,5 61,1 - 63,8 61,5 - 64,2 61,8 - 64,6 62,2 - 65,2 62,5 - 65,7 62,9 - 66,2 63,2 - 66,7 63,6 - 67,3 63,9 - 67,8 64,3 - 68,3 64,7 - 68,9 65,0 - 69,5 65,4 - 70,0 65,7 - 70,5 66,1 - 71,0

Grande 62,8 - 68,3 63,1 - 68,8 63,5 - 69,4 63,8 - 69,9 64,2 - 70,5 64,5 - 71,1 64,9 - 71,8 65,3 - 72,5 65,6 - 73,2 66,0 - 74,0 66,4 - 74,7 67,0 - 75,4 67,5 - 76,1 68,0 - 76,8 68,5 - 77,5 69,1 - 78,2 69,6 - 78,9 70,1 - 79,6 70,7 - 80,3 71,3 - 81,0 71,8 - 81,8 72,3 - 82,5 72,8 - 83,3

181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193

66,6 - 71,6 67,1 - 72,1 67,7 - 72,7 68,2 - 73,4 68,7 - 74,1 69,2 - 74,8 69,8 - 75,5 70,3 - 76,2 70,9 - 76,9 71,4 - 77,6 72,1 - 78,4 72,8 - 79,1 73,5 - 79,8

70,2 - 75,8 70,7 - 76,5 71,3 - 77,2 71,8 - 77,9 72,4 - 78,6 73,0 - 79,3 73,7 - 80,0 74,4 - 80,7 74,9 - 81,5 75,4 - 82,2 76,1 - 83,0 76,8 - 83,9 77,6 - 84,8

73,4 - 84,0 73,9 - 84,7 74,5 - 85,4 75,2 - 86,1 75,9 - 86,8 76,6 - 87,6 77,3 - 88,5 78,0 - 89,4 78,7 - 90,3 79,4 - 91,2 80,3 - 92,1 81,2 - 93,0 82,1 - 93,9

Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edades entre 25 y 59 aos. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las personas con zapatos (lo que contribua en 2,5 cm, a nivel del taln). Build Study, 1979. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America, 1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm). Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal sera necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categora. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, segn la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura no se precisa, convendra usar como referencia la mediana. Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las personas que fueron estudiadas, que se trata de una poblacin norteamericana, que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. En qu magnitud? Las tablas lo precisan mejor. Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corporal

Preguntas:
1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos? 2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal? 3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona,

basndose en el ndice de masa corporal? 4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico? Del Examen Fsico General

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:

Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de la piel: pelos y uas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas. El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.

Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca). La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos. La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.

Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades: -hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro). -insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). -cirrosis heptica. -insuficiencia renal crnica.

Cambios localizados de pigmentacin: -hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como cabritillas).

-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melnico). -cambios de coloracin en las mejillas: - cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la ingesta de estrgenos. - Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistmico. - Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada. - Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de la nariz y las mejillas.

Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos). Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C. - hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C). - aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin. - disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).

Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas, etc.). 2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez. 3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: - nicas o mltiples - simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual). - localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el

cuerpo, como la varicela o peste cristal). - de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades) - ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad) 1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin). 2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en el herpes zoster). 3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece mientras se est tomando tetraciclina). 4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos qumicos), etc.

Clasificacin de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas). Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile: http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.htm l. Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras, cicatrices). Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela). Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.

Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento melnico (blanquecino). Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa). Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm. Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna. Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones. Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. Pstula. Es una vescula con material purulento. Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones. Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta. Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos). Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica. Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias. Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado

Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia. Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler. Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal). Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.

Pelos. La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad. Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a continuacin.

Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales. Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc. Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en clnica.

Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:

- cncer pulmonar. - fibrosis pulmonar. - cardiopatas cianticas. - bronquiectasias. - endocarditis bacterianas. - cirrosis heptica. - enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una condicin natural. Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada. Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella. Lechos ungueales plidos. En anemia. Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin. Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es hiperpigmentada. Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana. Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo, vescula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin, telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las secundarias? En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema? Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen fsico? Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia aracneiforme. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

Sistema Linftico

Del Examen Fsico General: 7. SISTEMA LINFTICO

Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica. Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino). Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales). cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares). axilas regiones inguinales

En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo). Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales). A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:

en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa) retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros. occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales. submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo tuberculoso (escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc). supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de cncer de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico: signo de Troisier). axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo, infecciones locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad superior. regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:

infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infeccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en cadenas cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares. enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y supraclaviculares. escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello. cncer de mama con metstasis axilares. melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en la axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:

1. Regiones del cuerpo comprometidas 2. Tamao y nmero

3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda. 4. Sensibilidad a la palpacin 5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios ganglios). 6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. 7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos) 8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin. Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula

Preguntas:
1. 2. 3. 4. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico? Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas? Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico? Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola? 5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?