METAS DE REANIMACION EN TRAUMA

JOSE LUIS CASTILLO GARCIA, MD URGENCIOLOGO FELLOW CUIDADO CRITICO UNIVALLE FUNDACION VALLE DEL LILI OCTUBRE 2011

MAPA DE RUTA
Definiciones.

Fisiologa y Fisiopatologa bsicas.

Parmetros Hemodinmicos.
DO2, TA, FC, GU, SI, PVC, PAOP

Parmetros Metablicos.
BD, Lactato, Bicarbonato.

Parmetros de Perfusin regional.

StO2.

Para recordar

SHOCK: DEFINICIONES
Un alto momentneo en el acto de morir (J.Collins, 1800) Una desarticulacin brusca de la maquinaria de la vida (S. Gross, 1872)

Hipoperfusin orgnica generalizada que conlleva a una inadecuada oxigenacin tisular incapaz de cumplir requerimientos tisulares.
Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529538

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

PRDIDA SANGUNEA

RV
PRESIONES DE LLENADO

GC PA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

PAS, PAP
Baro Rc Quimio Rc

SNS VASOCONSTRICCIN TAQUICARDIA

ARTERIOLAR

VENOSA

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS DE COMPENSACIN:
Reflejos de los Baroreceptores. 30-60 seg Formacin Renal de Angiotensina: 10-60 min Formacin y Liberacin de ADH. Reabsorcin compensatoria: hasta 48 h
Tracto GI. Capilares-Espacio Intersticial. Renal. Incremento de la sed.

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

PROGRESIN DEL SHOCK:

DO2
METABOLISMO OXIDATIVO GLICLISIS ANAERBICA

CO2 + H2O H2CO3

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

Ac.Lctico

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

Engleharta M.,Schreiber M. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:569 574

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

PROGRESION DEL SHOCK:
Transporte activo membrana Na-K. Actividad Mitocondrial.

contenido Lisosomas (hidrolasas).

metabolismo celular.

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

SHOCK HEMORRAGICO: FISIOPATOLOGIA

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

PARAMETROS DE REANIMACION EN TRAUMA

CUAL ES EL PROBLEMA?
Trauma severo, alto riesgo de:
Muerte
MODS

Prioridades para mejorar sobrevida:

Apropiada resucitacin con fluidos.
Rpida hemostasis.

Shock, severidad y duracin:

DEUDA DE OXGENO ACUMULADA.
Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation J Trauma. 2004;57:898 912.

CUAL ES EL PROBLEMA?
Resucitacin adecuada:
Deuda de O2: Pagada.
Acidosis tisular: Eliminada Metabolismo aerbico tisular: Recuperado.

Shock compensado:
Hipoperfusin oculta. Acidosis tisular progresiva.

MODS, Muerte.
Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation J Trauma. 2004;57:898 912.

CUAL ES EL PROBLEMA?
DO2 inadecuada Ac. Metablica Disfuncin celular > morbi-mortalidad. Dx temprano Resucitacin temprana

Prevencin del dao tisular.

CUAL ES LA SOLUCION?
Endpoints (Parmetros o Metas):
Deteccin temprana Reversin del estado de shock Potencial Morbi-Mortalidad.

Requisitos:
Severidad, pronstico y seguimiento. Fcil y rpida aplicacin a todo nivel, costo. Seguimiento continuo. Confiable y reproducible.

Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation J Trauma. 2004;57:898 912.

CUALES SON ESOS PARAMETROS?

PARMETROS HEMODINAMICOS PARMETROS

METABOLICOS
PARMETROS DE PERFUSIN TISULAR

Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation J Trauma. 2004;57:898 912.

PARAMETROS HEMODINAMICOS

PRESION, PULSO, GASTO URINARIO

Diagnstico en urgencias y APH:
Pulsos disminuidos o ausentes. Extremidades plidas, fras, sudorosas. Llenado capilar prolongado.

FC, PAM, GU:

Utilidad en estadios iniciales.

No como nicos indicadores

Scalea et al. Crit Car Med. 1994;20:1610 1615. Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82 89.

PRESION VENOSA CENTRAL

Pacientes quienes NO responden a carga de volumen:
Hipovolemia severa (30-40%) Shock cardiognico. Shock neurognico.

PVC: > 15 < 5 mm Hg. Responden parcialmente:

PVC + ABG CAP.

Indicacin: PAS < 90 y/ BD > 6 mEq/L

Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82 89.

Discusin: Los resultados de esta revisin sistemtica son evidentes: (1) no existe una asociacin entre la CVP y el volumen de sangre circulante, y (2) CVP no predice la respuesta de fluidos en un amplio espectro de condiciones clnicas. (3) En ninguno de los estudios incluidos en este anlisis CVP fue capaz de predecir cualquiera de estas variables

ENTREGA DE O2 (DO2)
Volumen de O2 que alcanza los capilares sistmicos por min. DO2= 1,34 x Hb x SaO2 x CI Valor Normal: 500-600 mL/min/m. Limitante:
Monitoria invasiva.

Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82 89.

ENTREGA DE O2 (DO2)

Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529538

ENTREGA DE O2 (DO2)
Shoemaker:
Reanimacin supranormal. DO2 > 600 mL/min/m. CI > 4.5 L/min/m VO2 > 170 mL/min/m. Menor morbi-mortalidad.

Heyland:
No hay diferencia en morbi mortalidad. Mayor Sd. Compartimiento Abdominal.
Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82 89.

ENTREGA DE O2 (DO2)
McKinley:
we have found DO2 500 mL O2/min/m to be an endpoint with more general applicability.

Guidelines for Shock Resuscitation

we recommend using a CI 3.8 L/min/m as the resuscitation goal. During active reuscitation, most severely injured patients will have SaO2 92% and [Hb] 10 g/dL and, therefore, DO2I will approach 500 mL/min/m2.

McKinley et al. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:292299 Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82 89.

ENTREGA DE O2 (DO2)
Estudios observacionales:
Mortalidad Das en UCI Costos

Meta-anlisis:
No mejora sobrevida ni estancia hospitalaria.

Beneficio en:
ISS > 25 + BD > 11 > 61 aos + BD > 6
Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889897. Shah, et al. JAMA 2005; 294:16641670. Friese, et al. Crit Care Med 2006; 34:15971601

PARAMETROS METABOLICOS

DEFICIT DE BASE (BD)

DEFINICIN:
Cantidad de base (mmol) requerida para titular 1 L de sangre total a un pH normal, asumiendo una SaO2 100% y PCO2 40 mm Hg y T de 37C.

Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529538

DEFICIT DE BASE (BD)

BD= -[(HCO3) - 24.8 + (16.2 x (pH 7.4))]

Valor calculado.
Mtodo estndar en Urgencias.
Superior al pH.

Clasificacin:
Leve: 2-5 mmol/L
Correlaciona con LEV y vol. trasfundido 1ras 24h.

Moderado: 6-14 mmol/L

Severo:

>15 mmol/L

Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889897. Shah, et al. JAMA 2005; 294:16641670.

DEFICIT DE BASE (BD)

HCO3: Mejora BD pero no el shock. BD > 6 mmol/L: Trauma severo. Sobrevida:
Valor inicial. Respuesta al manejo:
> 48 horas: sobrevida 13%

Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569. Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:22942301)

DEFICIT DE BASE (BD)

BD predictor de:
Mortalidad. Necesidad de trasfusiones sanguneas. MODS ARDS.

Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82 89

DEFICIT DE BASE (BD)

META: Dficit de Base < 2 mmol/L

Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:22942301)

BICARBONATO (HCO3)
HCO3 refleja la Ac. Metablica. HCO3 vs pH y Anion gap:
Mejor predictor: acidosis.

No ha demostrado mejora en sobrevida.

Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569.

LACTATO SERICO
Causas de hiperlactatemia:
Gliclisis anaerbica.

Lactato inicial Pronstico.

Relacin con MODS.

Hiperlactatemia y resucitacin > 12 horas:

Disfuncin mitocondrial.

Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569.

LACTATO SERICO
Seguimiento del lactato:
Mejor predictor de mortalidad. Lactato normalizado (< 2 mmol/L):
< 24 h: mortalidad 0-10%.

24-48 h: mortalidad 25%.

> 48 h: mortalidad 80-86%

Sensibilidad: 87%

Especificidad: 80%
Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569.

J Trauma 2011 Apr;70(4):782-6.

J Trauma 2011 Apr;70(4):782-6.

J Trauma. 2011;71: 789792

LACTATO SERICO

META: Lactato srico < 1.5 mEq/L

Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:22942301

PARAMETROS DE PERFUSION REGIONAL

ESPECTROSCOPIA CERCANA AL INFRAROJO (NIRS)

(700-1000 nm)
Piel, Hueso, Msculo, tej. Blandos.
Absorbida por: Hb, Mioglobina, Citocromo aa3

Diferencia absorcin Hb vs deoxiHb.

Monitoriza
saturacin Hb en msculo. Saturacin tejido subcutneo.

pO2, pCO2, pH.

McKinley et al. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:292299 Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529538

ESPECTROSCOPIA CERCANA AL INFRAROJO (NIRS)

McKinley (2000): (Trauma severo)
StO2 deltoidea: correlacin DO2, BD, Lactato

Estudios animales:
StO2 correlacin con DO2. Mejor que Lactato, BD, SvO2.

Ventajas:
Indicador temprano de hipoperfusin. Monitoriza consumo O2 mitocondrial.
MODS: 7 veces > probabilidad.
McKinley et al. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:292299 Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529538

ESPECTROSCOPIA CERCANA AL INFRAROJO (NIRS)

PARA RECORDAR
A pesar del gran nmero de parmetros disponibles en la clnica, ninguno es

universalmente aplicable y ninguno ha

demostrado independientemente mejora en la sobrevida al guiar la reanimacin
Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569.

PARA RECORDAR
Ni el HCO3 ni el Lactato ni el BD ni el NIRS han demostrado ser superiores a los otros en el Dx de shock. Lo que ha probado ser ms til

es la tendencia de estos parmetros en el

tiempo durante la resucitacin y la capacidad de normalizarlos en 24h.
Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569.

PARA RECORDAR
una identificacin temprana de los pacientes de alto riesgo y el uso de parmetros de reanimacin como un mapa

de ruta para aplicar las terapias dirigidas

por metas permitir establecer la normoxia
Rivers E., et al. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:529538

PARA RECORDAR

META: Dficit de Base < 2 mmol/L

Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:22942301)

PARA RECORDAR

META: Lactato srico < 2 mmol/L

Deitch E., and Saraswati D.Crit Care Med 2006; 34:22942301