Manual de Urgencias Carlos Haya

Daniel Cobos Guillot MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Francisco Alvarez Rico

Manual de Urgencia. Pg.: 1
INDICE
A ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR AGUDO...........................................11 AGITACION. TRATAMIENTO SEDATIVO.....................................20 ANAFILAXIA..................................122 ANALGESIA EN ENFERMOS ONCOLOGICOS...........................129 ANGINA DE PECHO.........................41 ARRITMIAS CARDIACAS...............60 ASCITIS..............................................77 ASMA BRONQUIAL.........................29 C CEFALEA.............................................7 COLICO NEFRITICO........................81 COMA.................................................14 CRISIS COMICIALES.......................17 CRISIS HIPERTENSIVA...................39 D diabetes mellitus Complicaciones metablicas....................................101 E Emergencias endocrinolgicas..........105 ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA...........................................80 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL.............86 H HEMOPTISIS.....................................33 HEMORRAGIA DIGESTIVA............74 I INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO .........................................................49 INFECCIONES URINARIAS............83 INHALACION DE HUMOS..............38
ALFABTICO
INSUF. RESPIRATORIA CRONICA AGUDIZADA.................................26 INSUFICIENCIA CARDIACA. EDEMA AGUDO DE PULMON....53 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. .89 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA...........................................23 Intoxicacin etlica............................117 intoxicaciones....................................108 N NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS.............35 P PANCREATITIS AGUDA.................71 PARADA CARDIO-RESPIRATORIA REANIMACION CARDIOPULMONAR....................45 S SD de abstinencia a OPIACEOS.......118 SHOCK...............................................58 SINCOPE............................................21 T Trastornos hidroelectrolticos.............94 Trastornos del equilibrio acido-base.. .98 U URGENCIAS DERMATOLOGICAS .......................................................123 URGENCIAS ONCOLOGICAS......126 URGENCIAS UROLOGICAS...........92 URTICARIA y ANGIOEDEMA......120 V VERTIGO.............................................9 Politraumatizado...................................3
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Definicin: Todo enfermo con ms de una lesin traumtica alguna de las cuales conlleva un riesgo vital, aunque solo sea potencialmente.
EXAMEN INICIAL
El manejo consiste en una rpida evaluacin, unida a la resucitacin de las funciones vitales. Con frecuencia los diferentes pasos deben realizarse simultneamente.
VA AREA Y CONTROL COLUMNA CERVICAL. Comprobar la permeabilidad y estabilidad de la va area. En el paciente inconsciente es prioritario estabilizar la va area. Cuidado de no mover la cabeza y el cuello (evitar hiperflexin, hiperextensin y rotaciones).
Explorar orofaringe y buscar cuerpos extraos para su extraccin manual, pinzas de Magill. Si no se soluciona obstruccin, cricotiroidotoma percutnea o como alternativa, puncin cricotiroidea con catter corto de grueso calibre (permite oxigenar 20-30 min pero no ventilar y ocasiona retencin de CO2. Si se soluciona obstruccin, intubacin orotraqueal. Inmovilizar el cuello con collarn cervical hasta que se excluya lesin cervical. Criterios de intubacin: Apnea; frecuencia respiratoria <10 >35; Glasgow <8 o deterioro brusco de ste; trauma maxilofacial severo o hemorragia masiva oral; traumatismo traqueal importante, sospecha de quemadura inhalatoria; shock. Asegurar adecuada ventilacin y aporte de oxgeno y asegurar la va area. Evaluar frecuencia respiratoria (<10 >35 rpm representan un trastorno severo), simetra de movimientos respiratorios, presencia de heridas penetrantes, soplantes y crepitacin subcutnea. Descartar neumotrax a tensin.
RESPIRACIN
CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIA.
Hay que evaluar: Nivel de consciencia. Coloracin de la piel: Aspecto ceniciento implica prdida de un 30% de la volemia). Pulsos centrales ausentes implican necesidad de RCP; pulso femoral TAS >70 mmHg; pulso radial TAS >80 mmHg. La hipotensin se considera como hipovolmica. La presencia de hemorragia: Canalizar 2 vas venosas perifricas, obtener muestra para analtica e infundir 1000-2000 ml de cristaloides o 20 ml/kg en nios. Si no responde pensar en prdida mantenida de sangre. En general se administran lquidos segn la regla de 3 x1: 3 ml de cristaloide por 1 ml de sangre perdida. Se realiza una valoracin del nivel de consciencia segn la escala de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz: Una asimetra >1 mm es anormal, as como una respuesta ms perezosa en una pupila.
EVALUACIN NEUROLGICA.
EXPOSICIN Y CONTROL MEDIOAMBIENTAL:
Desnudar al paciente y proteger contra la hipotermia. La infusin de sueros en grandes cantidades a temperatura ambiente puede causar una hipotermia: Precalentar antes de la infusin.
Escala de Glasgow
Apertura ocular
Respuesta verbal
Respuesta motora
Espontnea Orden verbal Estmulo doloroso Ninguna Orientado Confuso Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles Sin respuesta Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Sin respuesta
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
EXAMEN SECUNDARIO:
Historia clnica, Examen fsico, Complementarias y Monitorizacin.

REEVALUACIN:
En el nivel hospitalario se debe asegurar un soporte vital y evaluar la necesidad de medidas diagnstica y teraputicas de emergencia...
MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO: VALORACIN INICIAL
1.1.1.
Comprobar ABC: va area, respiracin y circulacin. Mantener inmovilizacin cervical hasta descartar lesin cervical mediante Rx. 1.1.2. Exploracin neurolgica: Nivel de consciencia, pupilas y movilidad para descartar signos de herniacin cerebral (disminucin consciencia, alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin). 1.1.3. Posterior valoracin ms detallada del paciente.
CLASIFICACIN DEL TCE:
1.1.4.
Riesgo BAJO: Asintomtico o cefalea leve y exploracin neurolgica normal. Contusin craneal 1.1.5. Riesgo MODERADO: Prdida de consciencia, amnesia de los hechos. Vmitos persistentes, cefalea intensa. Intoxicacin etlica o por drogas. Imposibilidad de realizar historia clnica. Crisis comicial tras el traumatismo, sin antecedentes de epilepsia.
Vrtigo postraumtico. No focalidad neurolgica. Fractura lineal de crneo. 1.1.6. Riesgo GRAVE: Bajo nivel de consciencia; Glasgow 8, disminucin de 2 puntos o ms. Focalidad neurolgica. Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de crneo. Lesin penetrante o abierta. Fosa Anterior Hematoma subcutneo en gafas. Salida de LCR Lesin de los pares 1 a 6. Fosa Media Hematoma retroauricular o mastoideo Otorragia o otolicuorrea (LCR) Lesin de pares V a VIII Lesin de cartida (soplo) Fosa Posterior Hematoma retromastoideo Otorragia otolicuorrea Lesin de los ltimos pares craneales Lesin de estructuras vasculares, seno lateral ...
ACTITUD TERAPUTICA:
En los TCE de bajo riesgo: Dar de alta si existe garanta de control por otra persona con recomendaciones de control neurolgico domiciliario Analgsicos si procede. 1.1.8. En TCE de riesgo moderado: Inmovilizar columna cervical (collarn) Canalizar va con SF, mantener cabecera de la cama a 30, evitando hiperflexionar el cuello. Dieta absoluta. Analgesia si procede y vigilancia neurolgica: Glasgow, respuesta pupilar, movimientos oculares y constantes vitales de forma horaria. 1.1.9. TCE de riesgo grave: Optimizar ABC. Iniciar tto lo ms pronto posible, y vendr condicionado por la presencia de herniacin cerebral. Control hemodinmico manteniendo TAS > 100 mmHg. Si hay hipotensin plantear otra causa. En ocasiones hay hipertensin intracraneal con HTA para mantener perfusin cerebral. No debe tratarse esta HTA. Glasgow < 8 sin herniacin cerebral: Intubar, ventilacin mecnica con hiperventilacin para disminuir presin intracraneal. Sedar y/o relajar si aparece lucha contra el respirador. Sonda nasogstrica y vesical. Signos de herniacin cerebral: Adems de las medidas anteriores, Manitol 1 gr/kg en 20 min (= 5 ml/kg).
1.1.7.
MANEJO DEL TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRAL: VALORACIN INICIAL:
1.1.10. Priorizar ABC. Tener en cuenta que en caso de sospecha de lesin cervical, y ser necesaria la intubacin, la tcnica ms adecuada es la nasotraqueal. 1.1.11. Fijar y estabilizar la columna cervical.
VALORACIN SECUNDARIA:
Mecanismo de produccin. Antecedentes personales, de ingestin de alcohol... Presencia de dolor local, limitacin de movilidad, dolor radicular, trastornos motores o sensitivos, alteracin en control de esfnteres.
ACTITUD TERAPUTICA:
1.1.12. Solo lesiones paravertebrales: Analgesia y relajantes musculares; reposo y calor local. 1.1.13. Fx aislada de apfisis espinosas y transversales: Tratamiento sintomtico. 1.1.14. Fx mltiples de transversas lumbares: Puede existir importante hemorragia retroperitoneal. Observacin. 1.1.15. Latigazo cervical: Se produce por hiperextensin de la columna cervical, apareciendo dolor cervical con RX normal. Se debe tratar con collarn blando 10-14 das, analgsicos y reposo. 1.1.16. Sospecha de FX cervical o SD mielorradicular agudo: Collarn de politraumatizado, inmovilizacin en supino sobre superficie rgida. Canalizar va venosa. 1.1.17. Si se demuestra lesin cervical: Iniciar infusin con esteroides: Metilprednisolona 30 mg/kg diluido en 100 ml de SG 5% a pasar en 1 hora. Mantenimiento posterior de 54 mg/kg/h (85 gr en 500 ml de SG 5%). Aadir proteccin gstrica, sondaje vesical, analgesia y control de constantes vitales.
COMPLICACIONES DE LA LESIN MEDULAR:
1.1.18. Compromiso respiratorio: Intubacin con ventilacin mecnica. Emplear preferentemente la va nasotraqueal. 1.1.19. Alteraciones hemodinmicas: La lesin medular completa ocasiona inicialmente prdida del tono vascular (vasodilatacin), que posteriormente tiende a estabilizarse. El aumento relativo del tono parasimptico causa bradicardia. Todo ello causa shock distributivo cuyo tratamiento es: Colocar en trendelemburg Oxgeno al 50% Canalizar 2 vas venosas una de ellas DRUM para control PVC Infundir 300 ml SF en 20 min y si no se aprecia sobrecarga, puede repetirse hasta conseguir estabilidad hemodinmica. Monitorizar EKG. Si no hay respuesta adecuada, aplicar dopamina o dobutamina.
CEFALEA
El 90% son de tipo migraoso, tensional o ambos. Historia clnica: edad de inicio y tiempo de evolucin, instauracin (sbita o progresiva), frecuencia de presentacin, localizacin, duracin, cualidad e intensidad del dolor, sntomas asociados,... Exploracin completa: signos focales (proceso expansivo), parlisis III par (aneurisma cerebral), hiperostosis craneal ext. (meningioma), etc.
CEFALEA DE INICIO SUBITO TRAUMATISMO INDUCIDA POR EJERCICIO (DESCARTAR HSA) NO TRAUMATISMO
Descartar arteritis temporal, HTA maligna, Sospecha HIC Cefalea 2 a proceso febril Meningismo o HIC Descartar glaucoma agudo
CEFALEA DE INICIO PROGRESIVO (HORAS - DIAS)
Se siguen los mismos pasos que en la de inicio sbito. Si el examen neurolgico es normal, se har historia del perfil de la cefalea. Descartar enfermedad sistmica o patologa dentaria reciente.
CEFALEA RECURRENTE O PROGRESIVA (SEMANAS - MESES) CURSO PROGRESIVO
Con focalidad neurolgica: TAC Sin focalidad neurolgica: Sinusitis, otitis, patologa oftlmica, Cefalea tensional, HTA, Arteritis temporal Unilateral Temporal sin palpitaciones Alt. articulacin tmporomandibular Periorbitaria severa Posible Cluster Aura + palpitaciones Migraa clsica Bilateral Occipital-nuca: Cefalea tensional (puede irradiarse a vrtex, hombros, frente), Cervicoartrosis General o frontotemporal: Palpitaciones (Migraa). Tensin en casco (Cefalea tensional)
CURSO RECURRENTE
TRATAMIENTO JAQUECA:
Leve: Paracetamol + Codena (Termalgin-codena) 1 comp/6 h 1 sup/8-12 h. Severa: Ergotamina + Cafena (Cafergot grag), 2 grag. al inicio y repetir si no cede cada 30' hasta un mximo de 6 grag/da y 10 grag/sem. Si se acompaa de nuseas o vmitos, Cafergot PB sup (contiene alcaloides de Belladona + Butalbital) 1 sup. al inicio y 1/2 sup cada 30' hasta un mximo de 3 sup/da y 5 sup/sem. No administrar en caso de jaqueca acompaada.
Sumatriptan (Imigran) comp. 50 mg. Inyect. 6 mg. Dosis mxima : 300 mg oral 12 mg SC en 24 horas. Contraindicado uso concomitante con ergotamnicos. Muy severa: Metamizol IM (Nolotil) + Codena VO (Codeisn) 1-2 comp/3-4 h. Status migraoso: asociar a los frmacos anteriores Prednisona (Prednisona Alonga, comp 5, 10 y 50 mg) 40-60 mg/24 h una semana y retirar rpido. Profilaxis jaqueca: cuando existan > 2 crisis por mes o sea invalidante. Flunarizina (Flerudn, Sibelium) 2 comp/noche, 3-6 meses.
CEFALEA TENSIONAL:
Componente pulstil: Paracetamol (Termalgn, Gelocatil), Dipirona Mg (Nolotil). Sin componente pulstil: Amitriptilina (Tryptizol 50 mg) 1-3 tab/da; comenzar con 50 mg y seguir con dosis progresivas. Alternativa: Dumirox 50 mg:1/2 comp noches 3 semanas y luego aumentar a 1 comprimido durante 6 meses
VERTIGO
Vrtigo: Sensacin de desplazamiento rotatorio que suele acompaarse de sntomas vegetativos, inestabilidad y nistagmo.
ETIOLOGA: VRTIGO PERIFRICO
- Neuronitis vestibular: vrtigo severo brusco, acfenos - Laberintitis: vrica o bacteriana; vrtigo, hipoacusia, fiebre, dolor local - S. Menire: vrtigo severo intermitente, acfenos, presin en el odo, hipoacusia, inestabilidad - Vrtigo posicional benigno (VPB): vrtigo repetido y breve en relacin con cambios posturales; causa ms comn de vrtigo; por depsitos otoconiales, postraumtico, estapediectoma u otitis media - Fstula perilinftica: vrtigo intermitente o posicional, hipoacusia fluctuante; tras golpes de tos, traumatismos o cambios baromtricos bruscos - Postraumtico, Infecciones del odo
VRTIGO CENTRAL
- ACV vrtebro - basilar: vrtigo, focalidad neurolgica - Esclerosis mltiple: raro como primera manifestacin - Jaqueca vrtebro - basilar: vrtigo, cefalea, otros sntomas neurolgicos (ataxia, diplopia, hemianopsia, nivel de conciencia,...), carcter familiar y recurrente - Procesos expansivos de fosa posterior: - Neurinoma del acstico: hipoacusia, acfenos, inestabilidad, vrtigo posicional, parlisis facial, afeccin V par, hipertensin intracraneal - Otros: siringobulbia, malformaciones de charnela - Txicos y frmacos: alcohol, aminoglucsidos, salicilatos, metisergida, anticonvulsivantes - Infecciones del SNC - Epilepsia lbulo temporal
DIAGNSTICO:
Anamnesis : sntomas asociados, frecuencia, circunstancias acompaantes,... Exploracin fsica Examen otolgico y neurolgico y Diferenciar vrtigo perifrico y central:
Perifrico
Central Manual de Urgencia. Pg.: 9
Comienzo Gravedad Exploracin S. vegetativo S. otolgico S. neurolgico Nistagmo Romberg Marcha
Brusco ++ Congruente +++ -/++ Unidirecional. Se aleja del lado patolgico + Desviacin al lado patolgico
Insidioso + No congruente + -/++ + uni- o bidireccional, o vertical. -/+ Tambaleante pulsin variable
TRATAMIENTO:
Reposo en cama Evitar movimientos de cabeza; fijacin visual con ojos cerrados Relajacin mental; Diazepam (Valium, comp 5 mg) 1 comp/8-12 h Antivertiginosos: - Tietilperazina (Torecan) 1 grag o sup/8-12 h - Sulpiride (Dogmatil) 1 amp IM s vrtigo intenso - Tratamiento sintomtico de los vmitos si persisten: Metoclopramida (Primpern); Alizapride (Lticum) - Tto. del vrtigo severo: - SF para mantener va. - Haloperidol 1 amp (5 mg) en 100 ml de SF en 30' - Sulpiride 1 amp IV/8h - Benadn 300 mg IV - Atropina 0.5 mg IV - Primpern - Valium 10 mg IM - Tto. quirrgico en caso de S. Menire rebelde o fstula laberntica.
ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR AGUDO
Dficit neurolgico del SNC, agudo y no convulsivo.

ACV ISQUMICO
Emblico (v. reumticas): el ms frecuente en < 40 aos No emblico (ATC carotdea): el ms frecuente AIT (Ataque isqumico transitorio): desaparece en < 24 h RIND (Dficit neurolgico isqumico reversible): > 24h (1 2 semanas) Ictus establecido: persiste con secuelas Ictus progresivo: el dficit aumenta en las primeras horas
SNDROMES CLNICOS
Carotdeo: hemiparesia, alt. sensibilidad y Babinsky contralateral Vertebrobasilar: ms variado; pares craneales, vrtigo, nistagmo, ataxia y dismetra - Infartos lacunares: hemiparesia pura (65%), disartria - mano torpe (20%)
PRONSTICO Pasadas 24 h el dficit leve evoluciona bien; en dficits severos y disminucin de conciencia la evolucin es peor; malo tambin en HTA, diabetes y ancianos. Mayor riesgo de nuevo ictus sobre todo en pacientes con cardiopata embolgena. ACV HEMORRGICO HEMATOMA CEREBRAL
El ms frecuente es el espontneo en HTA, alcoholismo crnico, otros...

Sntomas similares al cuadro anterior aunque aparece cefalea (50%), nuseas o vmitos (15%), nivel de conciencia, hipertermia
Diagnstico ---> TAC

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La rotura de aneurismas es la causa ms frecuente Clnica sbita: suele desencadenarse con el esfuerzo; cefalea intensa con o sin disminucin de conciencia, rigidez de nuca,... Mortalidad del 55%. Diagnstico--> TAC. Realizar puncin lumbar si TAC normal.
ACTUACIN ANTE ACV
1. Sospechar ante dficit focal agudo. 2. Valorar coma, alt. hemodinmica o dificultad respiratoria; nuseas o vmitos 3. Descartar hipoglucemia, sncope, crisis convulsiva, cefalea migraosa o esclerosis mltiple. 4. Historia clnica: factores de riesgo (HTA, diabetes, tabaco, alcohol, dislipidemias, cardiopata embolgena, caf),... 5. Exploracin fsica completa.
6. EKG 7.
Pruebas complementarias: hemograma, coagulacin, GUCI, Rx trax, TAC de crneo (previa consulta al Adjunto)
TRATAMIENTO DEL ACV ACV ISQUMICO
1. Medidas generales: SNG (si reflejo nauseoso deprimido), sonda uretral 2. Control gradual de TA: mantener TAD entre 90-100 mmHg. Si HTA previa: Captopril 25 mg/8 h 3. Sueroterapia: se disminuir si existe edema cerebral,. 1500 ml/24 h Glucosalino. 4. Tratamiento antiedema: indicado en coma, herniacin - Dexametasona (Decadrn, 1 amp=2 cc=8 mg): iniciar con 2-4 amp y continuar con 8 mg/6 h - Manitol 20%, 250 cc en 30' y luego segn respuesta, en general cada 6 h 5. Ranitidina (Toriol, Coraln) 1 amp IV/8 h 6. Vigilancia del nivel de conciencia 7. Valoracin por Neurociruga (si precisa) 8. Anticoagulacin: indicada en ictus en evolucin e isqumicos por cardiopata embolgena. Heparina sdica IV 1mg/Kg/4 h. Contraindicada en infartos lacunares 9. Antiagregacin plaquetaria: en ictus leves - moderados isqumicos (tras TAC) y AIT - Trifusal (Disgrn, caps 300 mg) 1 caps/8-12 h - Dipiridamol (Persantn, grag 100 mg) 1 grag/8 h 10. Profilaxis TEP: Boxol 2500-5000UI/24 h SC
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
1. Reposo absoluto y medidas generales 2. Laxantes: Lactulosa (Duphalac sol.) 15 cc/8 h 3. Dexametasona (Decadrn) 1 amp IV/6-8 h 4. Ranitidina (Toriol, Coraln) 1 amp IV/8 h 5. Nicardipina (Vasonase, caps 30 mg) 1 caps/6 h (prevencin vasoespasmo) 6. Nimodipino (Nimotop) 1 frasco /8 h o infusin con 5 got/min. vigilando TA. Si es bien tolerado: 10 got/min. 7. Angiografa lo antes posible. Si (+) ---> tto. quirrgico
HEMATOMA CEREBRAL
1. Medidas generales. Soporte hemodinmico. Evitar broncoaspiracin 2. Antiedematosos si existe efecto masa (dexametasona, manitol) 3. Tto. quirrgico: hematoma cerebeloso con compromiso de TEC, hematoma lobar superficial con empeoramiento clnico, hidrocefalia obstructiva. 4. Prevencin TEP: Heparina sdica o clcica, 5000 U/8 h.
COMPLICACIONES (CONVULSIONES)
1. O2 al 50% 2. Diacepam: 5-10mg en bolo a 2 ml/min. Mximo 40 mg Midazolam 7 mg iv 3. Lidocana: Bolo de 100 mg (2 ml) y seguir con perfusin de 40 ml en 50 ml de S.F. a 15-20 got/mint. 4. Difenilhidantona:250 mg en 250 ml de S.F. en 30 min. IV. Seguir con 100 mg en 100 de S.F. en 15 min./ 6 h
COMA
Coma = Disminucin del nivel de conciencia en que estmulos habituales no producen grado de alerta normal. Snd. confusional agudo = Disminucin del nivel de conciencia por alteracin de su contenido.
ETIOLOGA PROCESOS QUE CAUSAN COMA Y SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES:
Tumores: suele precederse de sntomas neurolgicos ACV: brusco, contexto clnico sugerente Infecciones: fiebre, signos menngeos Traumatismos Trastornos metablicos Meningitis Hemorragia subaracnoidea Encefalitis vrica Intoxicaciones Trastornos metablicos Sepsis
Shock de cualquier etiologa
PROCESOS QUE CAUSAN COMA Y SIGNOS DE IRRITACIN MENNGEA:
PROCESOS QUE CAUSAN COMA SIN SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES NI MENNGEOS:
ACTITUD ANTE UN COMA 1. Descartar origen psicgeno 2. Garantizar soporte vital bsico (ABC) 3. Valoracin clnica rpida: constantes vitales, examen clnico, escala de Glasgow, glucemia y gasometra inmediatas, EKG
Emergencia: convulsiones, emergencia hipertensiva, herniacin enceflica, hipertermia extrema, hipotermia, hipoglucemia, hipoxia, PCR, shock, sobredosis de opiceos ---> Tratamiento inmediato No emergencia ---> Valoracin reglada
4. 5. 6. Historia clnica: forma de instauracin, enf. sistmicas, drogadiccin,... Exploracin fsica general. Exploracin neurolgica:
Actitud: postura, asimetras, etc. Nivel de alerta: escala de Glasgow. Pupilas: ISCNR: integridad del TE (comas txico - metablicos mantienen reactividad pupilar) Miosis unilateral reactiva (S. Horner): lesin del simptico Midriasis unilateral arreactiva: compresin III par Miosis bilateral reactiva: disfuncin dienceflica
Intermedias arreactivas: disfuncin mesenceflica Puntiformes arreactivas: dao protuberancial Midriasis bilateral arreactiva: tras PCR por los frmacos o anoxia. Movimientos Oculares: posicin y mov. espontneos: Desviacin ocular conjugada ---> lesin hemisfrica Desviacin ocular no conjugada ---> afeccin OCM Mov. errticos conj. o no ---> integridad TE
En los comas txico-metablicos no suelen existir asimetras en la movilidad ocular externa.
- Parpadeo: desencadenado por un estmulo demuestra integridad SR puente, facial y va sensitiva. - Fondo de ojo: edema de papila contraindica en principio PL, sin TAC previo. - Rigidez de nuca - Patrn respiratorio: Cheyne-Stokes ---> lesin dienceflica Hiperventilacin neurgena central ---> lesin mesenceflica Apnesica (la ventilacin se detiene peridicamente, durante unos segundos, en la fase de mxima inspiracin) ---> lesin pontina Cmulos (respirac. vigorosas seguidas de apnea) ---> lesin pontina Atxica de Biot (completamente irregular) ---> lesin bulbar (pronstico infausto)
En el coma txico la respiracin ha de ser permanentemente vigilada.
Respuestas motoras : Asimetra en los mov. espontneos ---> defecto va piramidal Temblor, asterixis, mioclonias ---> causa txico-metablica Reaccin ante estmulo doloroso: Normal: intenta desprenderse del estimulo Decorticacin (lesin estruct. profundas de hemisferios cerebrales): flexin-abduccin MM.SS., hiperextensin MM.II. Descerebracin (lesin mesenceflica o pontina): hiperextensin-adduccin-rotacin interna MM.SS, hiperextensin MM.II. Ausencia de respuesta: lesin de vas sensitivas y/o motoras. Herniaciones enceflicas: H. transtentorial central rostrocaudal:
Fase precoz: somnolencia o estupor, respiracin eupneica, pupilas miticas pero reactivas, ROC normales, resp. motora adecuada, babinsky bilateral. Fase posterior: Cheyne-Stokes, no respuesta motora al dolor o decorticacin. H. Uncal: Fase inicial: mnima disminucin de conciencia, pupilas midriticas pero reactivas y babinsky contralateral. Posteriormente: coma profundo, CheyneStokes, pupilas midriticas arreactivas, oftalmopleja III y descerebracin o decorticacin.
7. Pruebas complementarias: hemograma, GUCI, gasometra, Ca, orina, EKG y Rx trax. TAC Puncin Lumbar MANEJO TERAPEUTICO DEL COMA
1. Soporte funciones respiratoria y cardiocirculatoria 2. Medidas generales: barandillas en cama, sonda uretral y nasogstrica, proteccin ocular, aspirar secreciones, etc. ... 3. Medidas farmacolgicas: - Sospecha de hipoglucemia ---> Glucosa - Intoxicacin por opiceos ---> Naloxona - Intoxicacin por benzodiazepinas ---> Flumazenil (Anexate) - Encefalopata de Wernicke (alcohlicos, desnutridos, o desconocemos antecedentes) ---> Tiamina (Benerva) 100 mg IM. 4. Tratamiento mdico de la hipertensin intracraneal: - Manitol 20%, 250-500 cc (1.5-2 g/Kg) en 30'; puede repetirse a las 12 h Vigilar iones en sangre y orina. - Esteroides: Dexametasona (Decadrn, amp 2 cc=8 mg) 12 mg (3 cc) IV en bolo y posteriormente 4 mg (1 cc)/6 h 5. Preparacin para intubacin orotraqueal: - Sedar con Midazolan: 7 mg IV. Mantenimiento: 10 amp en 500 ml SF a 8-33 ml/h (3-11 gotas/min) - Relajar: Norcuron: 6-10 mg IV en bolo o Succinilcolina (anectine ) 1mg/kg.
CRISIS COMICIALES CLASIFICACIN
Parciales: evidencia clnica o EEG de comienzo focal Generalizadas: sin sntomas de comienzo focal Simples: sin alteracin de conciencia; se dividen en motoras (las ms frecuentes), sensitivas, vegetativas y psquicas. Complejas: crisis focales con alteracin de conciencia desde el inicio del ataque; pueden comenzar como focal y despus perdida de conciencia o prdida de conciencia desde el inicio. Parciales con generalizacin secundaria Ausencias Mioclnicas Clnicas Tnico-clnicas Atnicas Recin nacido: trauma y anoxia Dos primeros aos: infecciones, malformaciones, convulsiones febriles Infancia y adolescencia: idioptica Adulto joven: tumores, traumatismo, etilismo Anciano: ACV, tumores
CRISIS PARCIALES
CRISIS GENERALIZADAS
ETIOLOGA SEGUN EDAD
MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON CRISIS EPILEPTICAS
Pueden presentarse 4 situaciones:

SINTOMTICO
(Con sospecha de haber sufrido crisis) - Historia clnica completa - Exploracin fsica detallada - Diagnstico diferencial: sncope, migraa, narcolepsia, histeria,... - Analtica: GUCI, Ca, PT, Hemograma, Rx trax Si se confirma la existencia de crisis: a) Crisis previas, paciente bien tratado, no lesiones traumticas ni enf. Subyacente: ALTA con mismo tratamiento. Valorar niveles plasmticos. b) Aumento de la frecuencia: solicitar NIVELES; segn stos aumentar dosis o aadir un 2 frmaco y remitir a CONSULTA c) Alteraciones metablicas : TRATAMIENTO d) 1 CRISIS GENERALIZADA:
- Exploracin neurolgica normal en adulto: remitir a CONSULTA para estudio - Deprivacin alcohlica: Vit B1 (Benerva) IM 100 mg + OBSERVACION - Exploracin neurolgica patolgica o fase postcrtica que dura ms de lo habitual: TAC - Sospecha clnica de infeccin del SNC o sangrado subaracnoideo: TAC y PL e) Si es la 1 CRISIS FOCAL - TAC sin demora (la posibilidad de lesin estructural es mayor) - Resto igual que en caso anterior
POSTCRITICO
Mantener va area permeable (Guedel) y oxgeno 50%. Constantes y BM-test Sospecha etilismo: Tiamina (Benerva) 100 mg IM IV (efectos 2 en 1/3000) Valorar administracin de Sulfato de Magnesio 2 gr IV, seguidos de 5 gr en las siguientes 8 h y 5 gr ms en las 16 h siguientes. (diluir al 50%) Analtica: GUCI, Gases, Ca y PT Va venosa permeable y vigilar nuevas crisis
CRISIS EN URGENCIAS
Mantener va area permeable con oxgeno al 50% Evitar que se lastime Si la crisis se prolonga: Diazepan IV (Valium, amp 10 mg) a 2 mg/min hasta que ceda la crisis o lleguemos a 20 mg. O Midazolam (Dormicun) 7 mg IV. Vigilar efectos secundarios: depresin centro respiratorio, hipotensin; se tratan con flumacenil (Anexate) 0.3 mg IV que pueden repetirse cada minuto. Lidocana IV: 100 mg (2 ml) en bolo que puede repetirse. Seguir con perfusin de 3-4 mg/min: 40 ml en 500 ml SF a 15-20 got/min. (45-60 ml/h) Si no cede la crisis: Iniciar impregnacin con anticomiciales si est indicado. Tratamiento como Status
STATUS EPILEPTICO Es la repeticin de una crisis sin recobrar la conciencia o persistencia de una crisis durante ms de 30 minutos.
a) b) -
Causas: Abandono medicacin. Enfermedad neurolgica aguda. Enfermedad metablica: hipoglucemia, hipocalcemia. Tratamiento: Asegurar funcin cardiorrespiratoria; va area permeable
Va venosa: S. salino fisiolgico o glucosado 5% 1500ml/24 h GUCI, Ca, Gases. Benerva 1 amp IM o IV. Diacepan (Valium, segn pauta anterior. Difenilhidantona (Fenitona, amp 250 mg) Impregnacin: 5 amp. En 150 ml SF a 100 got/min (=18 mg/Kg) Dosis mantenimiento: 2 amp en 500 ml SF a 6 got/min (= 6 mg/Kg/da) Requiere monitorizacin cardiaca. Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo A-V, hipotensin. Contraindicaciones: bradicardia sinusal, bloqueo AV 2-3er grado, hipotensin severa e insuficiencia cardiaca. - Si transcurridos 30-40' no cede: 10 amp de diacepan en 500 cc de s. glucosado a pasar en 12 h (14 got/min) o Lidocana o Fenobarbital: 20 mg/Kg en perfusin con dosis mxima de 100 mg/min. - Si no cede: Anestesia general
TRATAMIENTO AL ALTA CRISIS PARCIALES Y GENERALIZADAS
Tnico-clnicas 2as y 1as: Difenilhidantona (Epanutn, cps 100 mg): 300-400 mg/da en toma nica o cada 8 h. Fenobarbital (Luminal, comp 0.1 y 0.2 g): 2-3 mg/Kg/da Niveles teraputicos: - DFH = 10-20 g/ml - Fenobarbital: 15-40 g/ml - Carbamacepina: 5-10 g/ml
CRISIS FOCALES Carbamazepina (Tegretol, comp 200 y 400 mg): 800-1200 mg/da en 2 tomas; comenzar con 400 mg y aumentar 200 mg/da hasta alcanzar dosis de mantenimiento.
AGITACION. TRATAMIENTO SEDATIVO
Ante todo hemos de buscar la etiologa, y, si es por dolor, tratar con analgsicos.
SEDACIN EN PACIENTES SIN PROBLEMAS PREDOMINIO DE ANSIEDAD:
Diazepam (Valium, comp 5 y 10, amp 10 mg): - VO 10 mg/6-12 h - IV o IM 0.2 mg/Kg/6-8 h Midazolan (Dormicun): 5-7 mg IV a demanda. Haloperidol (amp 5 mg, sol 2 mg/ml): - VO 2-20 mg/6h - IM o IV 2.5-5 mg/6h - Perfusin parenteral: 2 amp en 100 ml SF a pasar en 30' hasta conseguir sedacin, luego dejar 1-2 amp en 250 ml de SG de mantenimiento a 7 got./min. b) Clometiazol (Distraneurine): derivado vit B, hipntico no barbitrico, menos depresor del CR que Valium. No asociar a otros depresores del CR ni con antidepresivos. 60-150 got/min (24-60 mg/min) hasta induccin del sueo y luego mantener a 10-20 got/min (4-8 mg/min). En general de 40-100 ml en 5' cada 6h, siempre cerrar gotero hasta nueva necesidad. c) Clorpromacina (Largactil) a 1 amp. IM IV en perfusin sin sobrepasar 6 amp./24 h (150 mg). a)
SE PRETENDE DESCONEXION DEL MEDIO AMBIENTE:
SEDACIN EN EL ENFERMO HEPATICO
Oxazepam (Psicopax, comp 10 mg): 10-20 mg/6-8h VO Lorazepam (Orfidal, comp 1 mg) 0.5-1 mg/8-12 h VO Clometiazol (Distraneurine) si agitacin
SEDACIN DEL ENFERMO RESPIRATORIO
Se debe evitar siempre que se pueda; si fuese necesario, usar: Oxazepam (Psicopax), Lorazepam (Orfidal) o Haloperidol (Haloperidol)
SEDACIN EN EL ANCIANO
Los anteriores a 1/4-1/2 de dosis. En el demente senil no son recomendables las benzodiazepinas (pueden causar delirio), usar Haloperidol
SINCOPE
Sncope: Prdida de consciencia de breve duracin que se recupera espontneamente Presncope: Debilidad intensa y sensacin de prdida de consciencia inminente
FISIOPATOLOGA: DISMINUCIN GASTO CARDACO:
Arritmias: *Bradiarritmias (< 30-40 lpm); incluye el SD. seno carotdeo tipo I *Taquiarritmias (> 160-180 lpm) Descenso retorno venoso: disfuncin autonmica, frmacos, hipovolemia - shock, SD seno carotdeo tipo II, S. vasovagal, obstruccin al llenado del VD (taponamiento cardaco, S. tusgeno) Fallo de bomba: enfermedad coronaria, miocardiopatas. Obstruccin al flujo: estenosis artica, hipertensin pulmonar, miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular, prtesis malfuncionante, TEP
DISMINUCIN FLUJO INTRACEREBRAL:
Estenosis arterias cerebrales: AIT, jaqueca vertebrobasilar, malformacin charnela, SD robo de la subclavia Incremento resistencia art. cerebrales: encefalopata hipertensiva, hiperventilacin, SD tusgeno
HT INTRACRANEAL BRUSCA:
Hemorragia subaracnoidea (HSA) Quistes y tumores intraventriculares

DESCENSO DE NUTRIENTES:
Anemia severa, hipoglucemia, hipoxia, mal de alturas Los sncopes ms frecuentes son el vasovagal y el ortosttico:
Sncope vasovagal o vasodepresor: Suele ocurrir en personas sanas, desencadenante (estrs, dolor, miccin, defecacin, espacios cerrados y calurosos, fatiga, hambre, fiebre), resist. vascular perifrica y perfusin cerebral, sntomas premonitorios por hiperreactividad simptica (nuseas, sudoracin, palidez, taquipnea, taquicardia, visin borrosa, prdida tono postural); S. seno carotdeo = tipo especial de s. vasovagal por respuesta exagerada al estmulo del s. carotdeo Sncope ortosttico: Paciente en bipedestacin, posible cambio postural, TAS > 25 mmHg durante los 3' siguientes al paso decbito bipedestacin, suele ocurrir en personas sanas aunque pueden existir procesos subyacentes (depleccin de volumen, enf. neurolgicas) o ser debido a frmacos (hipotensores, antidepresivos, ansiolticos, antiparkinsonianos,...)
DIAGNSTICO: ANAMNESIS: Patologa previa, tto. farmacolgico, historia de cuadros similares, desencadenantes, sntomas coincidentes, sntomas premonitorios, posicin en el momento del sncope EXPLORACIN FSICA: Valorando especialmente TA en decbito, de pie y tras 3' de ortostatismo y correlacin con la FC, focalidad neurolgica, auscultacin cardaca y extremidades Manual de Urgencia. Pg.: 21
OTRAS P.C.:
EKG Glucemia, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Simulacin, AIT, Crisis comicial GRUPOS DE RIESGO EN PACIENTES CON SNCOPE: BAJO RIESGO:
Paciente < 30 aos con sncope de origen no cardaco Paciente < 70 aos con sncope vasovagal, ortosttico o de etiologa desconocida Paciente >30 aos con sncope de origen neurolgico o farmacolgico Paciente >70 aos con sncope vasovagal, ortosttico o desconocido Paciente de cualquier edad y enf. cardaca subyacente.
MODERADO RIESGO:
ALTO RIESGO:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
IRA = Hipoxemia arterial (PaO2 < 60) con o sin hipercapnia (PaCO2 > 45). Valores normales: PO2 = 80-100 mmHg (> 60 aos el lmite inf. 1 mmHg por ao. > 80 aos no se sigue esta regla) PCO2 = 35-45 mmHg
FISIOPATOLOGA
ETIOLOGA
presin inspiratoria de 02 (PiO2) Hipoventilacin alveolar Alteracin ventilacin - perfusin Shunt Alteracin de la difusin
Baja FiO2 en aire inspirado, afeccin neurolgica central o perifrica, afeccin neuromuscular, alteracin de estructuras torcicas, alteracin vas areas superiores, alteracin vas respiratorias bajas y pulmones (incluyendo SDRA). SDRA o Edema pulmonar no cardiognico: por lesin de la membrana alvolo - capilar. - Procesos asociados a SDRA: Pulmonares: neumona, contusin, ahogamiento, TBC, aspiracin, inhalacin de humos, toxicidad por O2,... Extrapulmonares: shock, politraumatismo, TCE, pancreatitis, transfusin, ahorcamiento, IAM, sepsis, embolia grasa, ACV hemorrgico, CID, intoxicacin por CO, linfoma, cetoacidosis diabtica,... Frmacos y drogas de abuso. - Debe sospecharse en: Paciente con alguna patologa descrita IRA severa de rpida evolucin Rx: infiltrado difuso alvolo - intersticial sin cardiomegalia No patologa pulmonar crnica previa PaO2 < 55 respirando FiO2 > 50%
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Anamnesis y exploracin fsica. 2. Datos clnicos de sospecha: disnea, taquipnea, tiraje, incoordinacin muscular, alteraciones neurolgicas, agitacin, cianosis, somnolencia, cefalea, flapping. 3. Gasometra arterial basal (GAB): IRA leve (PaO2 < 60) IRA hipercpnica (PaCO2 > 45) IRA moderada (< 50) IRA no hipercpnica (< 45) IRA severa (< 40)
IRA muy severa (< 30) 4. Gradiente alvolo - arterial de O2 [P(A-a)O2]: P(A-a)O2 terico = (0.21 x Edad) + 2.5. Hasta 10 en jvenes y hasta 30 en > 70 aos PAO2 = (PB - PH2O) x FiO2 - (PaCO2/R) PB = P. baromtrica PH2O = P. vapor de agua (47 mmHg) Fi = Fraccin inspiratoria R = Cociente respiratorio (0.8) 5. Rx trax. 6. EKG.
7. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: Aproximacin sindrmica y diagnostico etiolgico. Ver Tabla 1
MEDIDAS ESPECFICAS: Antibiticos, broncodilatadores, diurticos,... VENTILACIN MECNICA:
Incorporar a 45. Oxgeno 24-28% en IRC agudizada y 50% en IRA Canalizar va venosa perifrica y/o central con SG 5% a 7 gotas/min. Eliminacin de secreciones (fisioterapia, aerosoles, hidratacin) fiebre (consumo de O2); contraindicados depresores SNC
Apnea, Glasgow < 8, agotamiento fsico, deterioro rpido del paciente, FR > 3540/min., PO2 < 50-60 mmHg con O2 al 50% o PCO2 > 50 mmHg y pH< 72 en IRA. SaO2 < 90% con oxgeno al 50% en IRA
Diagnstico sindrmico de la I.R.A.

Campos pulmonares claros Opacidad difusa bilateral Opacidad localizada Patologa extrapulm P(A-a)O2 N Rx Trax Normal. P(A-a)O2 Rx Trax Patolgica. Tromboembolismo pulmonar S. obstructivo agudo de la pequea va Area Proceso intersticial agudo sin ocupacin alveolar Microatelectasias pulmonares Shunt agudo intracardaco D-I S. ocupacin alveolar agudo bilateral S. ocupac. alveolar localizado Atelectasia TEP-Infarto pulmonar Expresin localizada de proceso difuso Complicacin IRA otro origen S. restrictivo Agudo extrapulmonar. S. hipovent. Alveolar Central S. hipoventilacin alveolar perifrico extrapulmonar S. obstructivo agudo grave de la pequea v. Area S. restrictivo agudo extrapulm. grave S. ocupacin alveolar bilateral (estadio final) S. hipoventilacin extrapulmonar + ocupacin alveolar S. obstructivo + restrictivo agudos
CO2 N
Rx Trax
CO2
INSUF. RESPIRATORIA CRONICA AGUDIZADA ETIOLOGA

Ver INSUF. RESPIRATORIA AGUDA
La causa ms frecuente es la obstruccin crnica al flujo areo (OCFA).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA AGUDIZADA (IRCA) DESENCADENANTES: Infeccin respiratoria, fact. ambientales, insuficiencia cardaca izquierda, TEP, depresores SNC, neumotrax, fractura costal, ciruga, dieta hipercalrica,... CARACTERSTICAS:
a) b) c) d)
Cambios clnicos PaO2 < 60 PaCO2 > 45 Acidosis respiratoria o mixta
PACIENTES DE ALTO RIESGO (VALORAR INGRESO EN UVI):
1. Criterios clnicos : incapacidad para toser, obnubilacin, incoordinacin toraco-abdominal, anemia y/o insuficiencia cardiaca, FR > 35-40 rpm 2. Criterios gasomtricos : PaO2 < 35 a pesar de oxigenoterapia, PaCO2 con pH < 7.25, PO2venosa < 30
TRATAMIENTO DE LA IRCA OXIGENOTERAPIA
Con Ventimask: cuando PaO2 < 60. Empezar con FiO2 = 24%; se puede FiO2 si no PaCO2 tras 20-30' de oxigenoterapia
VA PERIFRICA:
S. glucosado o glucosalino, 500 ml/6 h

GAB, HEMOGRAMA Y GUCI EKG Y RX TRAX
Esta se realizar cuando se estabilice el paciente, salvo sospecha de proceso que requiera intervencin rpida (ej: neumotrax)
HISTORIA CLNICA BSICA VALORAR CRITERIOS DE GRAVEDAD PERFUSIN IV DE TEOFILINA: Aminofilina IV (Eufilina, 1 amp=10 cc=240 mg)
Dosis de ataque: 5-6 mg/Kg (70 Kg ---> 1.5-2 amp) disuelta en 250 cc de s. glucosado a pasar en 20' (no se dar s tomaba teofilinas) Dosis de mantenimiento (para 70 Kg de peso): Fumadores 0.90 mg/Kg/h ---> 1 amp/4 h en 500 ml de SG 5% No fumadores 0.50 " ---> 1 amp/6 h I. Cardiaca 0.30 " ---> 1 amp/8 h I. Heptica 0.20 " ---> 1 amp/12 h Obesidad: Clculo de dosis sobre peso ideal
SS2-ADRENRGICOS EN AEROSOL: CADA
4-6 HORAS
CORTICOIDES:
Salbutamol (Ventoln sol. resp., 1 ml=5 mg) 0.25-1 ml + 5 ml suero fisiolgico Terbutalina (Terbasmn sol. nebul., 1 ml=10 mg) 0.25-1 ml + 5 ml suero fisiolgico. Se puede aadir bromuro de ipratropio (Atrovent ) 1 amp al aerosol.
No deben usarse de forma rutinaria; se reservan para a) Pacientes con hiperreactividad bronquial b) Situacin clnica severa c) Reingresos frecuentes y antecedentes de haberlos necesitado d) Uso crnico e) Fracaso del tratamiento convencional Metilprednisolona (Urbasn, amp 40 mg), bolo inicial de 1-2 mg/Kg IV (70 Kg ---> 2-3 amp) diluido en 100 cc de s. fisiolgico seguido de 0.5 mg/Kg/6 h Hidrocortisona (Actocortina, amp 100 mg), bolo inicial de 250 mg IV diluido seguido de 2.5 mg/Kg/6 h Pueden suspenderse bruscamente si no se han mantenido ms de 3-4 das y paciente no corticodependiente; en caso contrario rpidamente al principio ( dosis/24-48 h) y a partir de 20 mg lentamente (4 mg/3-4 d) hasta suspensin o dosis de mantenimiento
PROTECTORES GSTRICOS:
Ranitidina (Coraln, Ranilonga), 1 amp IV/12 h si se usan corticoides

ANTIBITICOS: Salvo cuando la agudizacin sea claramente imputable a causas no infecciosas:
Amoxicilina - clavulnico (Augmentine, 500 mg) 1 amp IV/8 h Cefalosporina 2 gen: Cefuroxima (Curoxima, 750 mg) 1 amp IV/8 h Ciprofloxacino (Baycip IV, 200 mg) 1 frasco/12 h en la mucoviscidosis
DIURTICOS:
Cuando exista cor-pulmonale Furosemida (Seguril, amp 20 mg) + suplementos de K+ (Cloruro Potsico, amp 10 mEq; Potasin sol., 1 ml=1 mEq) hasta dosis mxima de 120 mEq/da
OTRAS MEDIDAS:
Valorar dieta hipocalrica y/o hiposdica; abundantes lquidos orales Eliminar secreciones: hidratacin, tos controlada, aerosoles, aspiracin Antitrmicos si existe fiebre Heparina de bajo PM a dosis profilcticas: Enoxaparina (Clexane, jer. 20 y 40 mg = 2000 y 4000 UI) 20-40 mg SC/12-24 h Flebotoma: slo si poliglobulia severa con insuficiencia cardiaca intratable, siempre que PaO2 > 35 Diagnstico y tratamiento causa desencadenante Contraindicados sedantes, opiceos y tranquilizantes
En estos pacientes toxicidad miocrdica de la digital, por lo que slo estar indicada para control de arritmias supraventriculares o fallo ventricular izquierdo que no responde a otras medidas. Valorar ventilacin mecnica: Edad, enfermedad base, fase evolutiva, etc. Tras oxigenoterapia no se alcanza PaO2 y PaCO2 aceptables Coexisten acidosis respiratoria y metablica Deterioro de conciencia
ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, en la que intervienen mltiples clulas, que cursa con obstruccin difusa y variable de las v. areas, frecuentemente reversible espontneamente o con tratamiento y que provoca un aumento de la reactividad bronquial a mltiples estmulos.
CLASIFICACIN ETIOLGICA Extrnseco, Intrnseco, Ocupacional, Inducido por ejercicio, por AAS, Infantil. SEVERIDAD: Basada en la clnica antes del tratamiento, patrn de obstruccin al flujo areo y medicacin precisa para su control: Leve. Moderado. Grave. DIAGNSTICO
- Historia clnica: Disnea, sibilancias, opresin torcica, tos, expectoracin, exacerbaciones recurrentes, sntomas nocturnos. - Pruebas de funcin respiratoria. - Pruebas cutneas y determinacin de IgE especfica. - Test de provocacin bronquial. - Otras: Esputo, fibrobroncoscopia, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
OCFA, obstruccin de vas areas superiores, TEP, fallo ventricular izquierdo, Sd. Carcinoide, etc.
VALORACIN INICIAL ANAMNESIS:
Tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis. Tratamiento de base y el realizado en las ltimas horas. Hospitalizaciones y estancias en Servicios de urgencia previas por este motivo. Antecedentes patolgicos. Desencadenantes: Infecciones respiratorias, exposicin a alergenos, supresin de la medicacin, ejercicio, toma de salicilatos o AINEs Sntomas: Tos, dificultad respiratoria, ruidos, dolor torcico, fiebre, expectoracin.
EXPLORACIN FSICA
Constantes (T, TA, FC, FR). Nivel de consciencia, coloracin de la piel y mucosas, trabajo respiratorio (conversacin, tiraje, descoordinacin). Auscultacin cardiopulmonar.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
FEM con medidor porttil. Realizar 3 y anotar la mejor.

Pulsioximetra (SaO2) GAB: Si FEM < 50% o distrs severo tras tratamiento inicial. Hemograma: Rx Trax: Sospecha de complicaciones (neumona, neumotrax, atelectasias...)
VALORACIN DE GRAVEDAD DE LA CRISIS (VER TABLA)
Leve Conversacin Consciencia F. respiratoria Tiraje Sibilancias Pulso P. paradjico FEM SaO2 PaO2 con aire PCO2 Oraciones Algo agitado Elevada Raro Telespiratorias < 100 No 300 l/m 70 80 % > 95% Normal Normal Moderada Frases Agitado Elevada Generalmente Llamativas 100 120 10 25 mmHg 100 300 l/m 50 70 % 91 95% > 60 mmHg < 45 mmHg Severa Palabras Agitado > 30/mint. Generalmente Llamativas > 120 > 25 mmHg < 100 l/m < 50% < 90% < 60 mmHg > 45 mmHg Parada respiratoria inminente No habla Somnoliento / confuso Bradipnea Mov. Paradjico Ausencia Bradicardia Ausencia < 90% < 50 mmHg > 50 mmHg
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
1. Sentar al enfermo. 2. Oxgeno: Iniciar con FiO2 35%. Incrementar hasta alcanzar SaO2 > 90% 3. Hidratacin: va oral o parenteral. 4. Psicoterapia: Tranquilizar al enfermo. 5. Monitorizacin de FC y SaO2 6. Canalizar va venosa y obtener muestra para hemograma y bioqumica.
EPISODIO LEVE
1. Medidas generales. 2. Betaadrenrgicos inhalados a la dosis habitual. Evaluar respuesta a los 30. Si es favorable y el FEM es estable y superior al 70%, alta, considerar corticoides inhalados.
EPISODIO MODERADO
1. Medidas generales. 2. 2 inhalados cada 20 minutos: Fenoterol ms Bromuro de Ipratropio (Berodual): 4-5 gotas en 5 ml de SF. Salbutamol (Ventolin): 1 ml en 4 ml de SF. Terbutalina (Terbasmin) 1 ml en 4 ml de SF. 3. Corticoides sistmicos: Metilprednisolona (Urbason) 1 mg/Kg en 100 ml SF seguido de 0,5 mg/Kg/6h
Hidrocortisona (Actocortina ): 200 mg en 100 ml SF, seguido de 2,5 mg/Kg/6h 4. Todo episodio moderado de novo requerir traslado hospitalario.
EPISODIO SEVERO
1. Medidas generales 2. 2 inhalados cada 20 minutos durante 1 hora y segn respuesta valorar mantenerlos continuos o usar va parenteral cuyas indicaciones son: Trabajo respiratorio en aumento hasta agotamiento a pesar de tratamiento inhalatorio. Criterios de intubacin (ver al final de captulo). - Salbutamol (Ventoln amp de 05 mg): No actan en caso de acidosis severa (pH < 725) por lo que se habr de aadir bicarbonato Va SC: 0,25 - 0,5 mgr que se puede repetir a los 5 minutos. Va IV: 1 amp en 100 ml SG 5% a 1ml/Kg/10 mint 3. Anticolinrgicos: Permiten broncodilatacin adicional: 4-6 inhalaciones en cmara espaciadora. 4. Corticoides sistmicos segn pauta anterior. 5. Aminofilina intravenosa: - Carga: 2 amp en 250ml de SG 5% en 20 mint. Obviar si ya tomaba teofilinas. - Mantenimiento: 1 amp en 250 ml de SG 5% a pasar en 20 mint. 6. Adrenalina: - Subcutnea: 0,5 mg que se puede repetir a los 5 minutos si no respuesta. - Intravenosa: 5 amp. en 500 ml de SG 5% a 24 ml/h. 1 amp en 250 ml SG 5% a 5 gotas/mint. luego se puede subir a 10 20 gotas/mint.
EPISODIO MUY SEVERO O PARADA RESPIRATORIA INMINENTE
1. Medidas generales. Plantear la necesidad de intubacin y ventilacin con bolsa reservorio al 100% 2. Si intubacin: Sedar (Diacepam o Midazolam 02 mg/Kg) y Relajar (Succinilcolina 1 mg/Kg) 3. Usar 2 va parenteral. 4. Corticoides sistmicos. 5. Aminofilina intravenosa.
VALORAR RESPUESTA A LAS MEDIDAS ANTERIORES:
a)
Buena respuesta: Mantenida 60 min. despus del ltimo tratamiento, exploracin fsica normal, no distress, FEM > 70%, SaO2 > 90%: ALTA al domicilio. b) Respuesta incompleta en 1-2 horas: pacientes de alto riesgo, sntomas leves-moderados, FEM = 50-70%, SaO2 sin cambios: INGRESO en Hospital c) Mala respuesta en 1 hora: pacientes de alto riesgo, sntomas severos, somnolencia, confusin, FEM < 50%, PaO2 < 60, PaCO2 > 45: INGRESO en UCI.
TRATAMIENTO AL ALTA:
1. 2. 3.
Tratamiento de la causa precipitante Continuar con 2-adrenrgicos inhalados Ciclo corto con esteroides orales: Prednisona (Prednisona Alonga, comp 5, 10 y 50 mg; evitar en insuficiencia heptica), Deflazacort (Dezacor, Zamene, comp 6 y 30 mg): 0.25-1 mg/Kg/da con descenso de 4-5 mg/3-4 das, hasta suspensin o dosis de mantenimiento en pacientes corticodependientes 4. Continuar o iniciar corticoides inhalados (Pulmicort turbuhaler, Becloforte inhalador) 5. Derivar a la Seccin de Alergologa si es un asma de inicio o no sigue control por especialista.
CRITERIOS DE INTUBACIN: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disminucin importante del nivel de consciencia. Cianosis extrema. Bradicardia. Hipotensin. Silencio auscultatorio. Imposibilidad para hablar.
HEMOPTISIS ETIOLOGA
Causas inflamatorias *: absceso pulmonar, bronquitis, bronquiectasias, neumona, tuberculosis - Neoplasias *: benignas, malignas - Enfermedad cardiovascular: Estenosis mitral, FVI, fstula A-V, TEP - Otras causas: Coagulopatas, cuerpo extrao, Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idioptica, neumoconiosis, traumatismo, vasculitis, Enfermedad de Wegener, yatrognicas
(*) Causas ms frecuentes
ACTITUD ANTE SOSPECHA DE HEMOPTISIS
1. Excluir otras fuentes de sangrado (ORL, digestiva, etc.) 2. Cuantificar el sangrado: - Hemoptisis masiva *: Traslado a unidad quirrgica o UVI para broncoscopia y tratamiento mdico, endoscpico y/o quirrgico - Hemoptisis no masiva: Pasar a 3 3. Historia clnica y exploracin fsica: infiltrado en lbulos. inferiores puede corresponder a sangre aspirada de otra zona 4. Rx trax 5. Hemograma, coagulacin y GUCI 6. Baciloscopia (si existe sospecha de TBC) 7. GAB y EKG
(*) Hemoptisis masiva: a) Hipovolemia, b) >600 cc en <48 h, c) 150-200 cc/h, d) compromiso respiratorio (asfixia)
TRATAMIENTO HEMOPTISIS ESCASA: tto. conservador y estudio ambulatorio; control estrecho si primer episodio o desconocemos la gravedad de los anteriores HEMOPTISIS NO OCASIONAL MEDIDA EN ML: 1. Reposo absoluto; decbito lateral sobre lado sangrante
2. Cuantificar hemoptisis y vigilar situacin hemodinmica y respiratoria 3. Va perifrica 4. Tto. causa desencadenante 5. Antitusgenos: - Codena (Codeisn) 1 comp/6-8 h - Clobutinol (Lomisat) 1 amp IV, 1 grag 20-40 got/8 h 6. Antibiticos de amplio espectro: - Amoxicilina - clavulnico (Augmentine, 500 mg) 1 amp IV/8 h - Cefalosporina 2G (Curoxima, 750 mg) 1 amp IV/8 h 7. Control del sangrado:
- Acido aminocaproico (Hemocaprol, Caproamn) 1 amp VO IV/4-6 h - Ac. tranexmico (Amchafibrin) 2-3 comp/8-12 h 1 amp VO, IM o IV/6-8 h - Vitamina K (Konakin, Kaergona) si hay dficit. - Vasopresina
NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
ORIENTACIN ETIOLOGICA
Dato epidemiolgico
ADVP Contacto con aves Contacto con productos animales Brote epidmico Brote intrafamiliar Edad avanzada, diabetes, alcoholismo Enf. periodontal y predisposicin a aspiracin Epidemia de gripe EPOC Esplenectoma Mucoviscidosis
Posible etiologa
S. aureus, BGN, TBC. Chlamidia psittaci (psitacosis) Coxiella burnetti (fiebre Q) Legionella pneumophila. Mycoplasma pneumoniae, Adenovirus. Neumococo, H. Influenzae, BGN, Anaerobios. Anaerobios Neumococo, S. aureus, H. influenzae. Neumococo, H. influenzae. Neumococo, H. influenzae, S. aureus, BGN. Pseudomonas, S. aureus.
Dato clnico - radiolgico

S. neumona bacteriana clsica S. neumona atpica Cavitacin Cefalea importante Derrame pleural Encefalopata, diarrea, hiponatremia Esputo ptrido Evolucin subaguda con deterioro estado general Rash cutneo
Posible etiologa
Bacterias pigenas, Legionella Mycoplasma, C. burnetti, psittaci, Legionella, Virus S. aureus, TBC, Anaerobios, BGN. Mycoplasma, C. burnetti, Chlamidia, Legionella Bacterias pigenas Legionella, otros Anaerobios TBC, Anaerobios Mycoplasma, C. psittaci, C. burnetti, Virus, Meningococo, Estreptococo
Factores de riesgo para neumonas por anaerobios - Posible aspiracin: alteraciones de la conciencia (ACV, alcoholismo, anestesia general, convulsiones, sobredosis de drogas,...), amigdalectoma y extraccin dentaria, disfagia, obstruccin intestinal, tumores de cabeza y cuello - Enf. periodontal o gingivitis - Patologa broncopulmonar: bronquiectasias, infarto pulmonar, obstruccin bronquial (c. extrao, tumor,...) - Supuracin abdominal o plvica
TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA NEH NEH DE "BAJO RIESGO"
(adulto sano sin patologa subyacente ni criterios de ingreso): Eritromicina (Pantomicina, comp 500 mg, sobr 500 y 1000 mg) VO 500 mg/6h 1000 mg/12 h x 10-14 d.
NEH DE "ALTO RIESGO":
Otros macrlidos: Roxitromicina (Macrosil): 1/12h. Midecamicina (Myoxam): 1/12h. Azitromicina (Zitromax) 1/12h 2/24h Criterios clnicos : Inestabilidad hemodinmica. Alteracin del nivel de consciencia. Trabajo respiratorio importante (Taquipnea: FR >30. Tiraje, taquicardia: FC > 125. T <35 > 40C. TA <90/60 mmHg. Descoordinacin toracoabdominal. Cianosis.). Antecedentes personales: I.R.C. cardiopata, diabetes, insuf. heptica o renal, alcoholismo, drogadiccin, inmunodeprimidos, edad avanzada. Curso clnico desfavorable (hipotensin, insuficiencia respiratoria, metstasis spticas, obnubilacin), broncoaspiracin, no respuesta al tratamiento. Ambiente social desfavorable Criterios radiolgicos : Afectacin multilobular. Derrame pleural, atelectasia Cavitacin. Laboratorio: Anemia (Hgb<9gr/l) Leucopenia (<4.000) leucocitosis marcada (>20.000) Deterioro renal (elevacin de urea y/o creatinina) PaO2<60, PaCO2>50 respirando aire ambiente Acidosis con pH<7.3 Trastorno de coagulacin.
1. Valorar ingreso hospitalario
2. Cefalosporina 2G o 3G 3. Riesgo fallecimiento (insuficiencia respiratoria grave o shock): Cefalosporina 3G (o Imipenem) + Eritromicina + Aminoglucsido 4. Sospecha de infeccin por anaerobios: - Buena situacin clnica: Penicilina G sdica - Mala situacin, inmunodepresin: Clindamicina (o Cefoxitin) + Aminoglucsido 5. Cavitacin: Clindamicina + Aminoglucsido 6. Factores de riesgo para VIH: valorar posible neumona por S. aureus (endocarditis derecha), neumona por P. carinii y TBC miliar (patrn radiolgico intersticial)
PAUTAS DE ANTIBIOTERAPIA INTRAVENOSA
Cefalosporinas 2G: Cefonicid (Monocid) 1-2 g/24 h Cefuroxina (Curoxima) 750-1500 mg/8 h Cefoxitina (Mefoxitin) 1-2g/6-8h Cefalosporinas 3G: Cefotaxima (Primafn) 1-2 g/8 h
Ceftriaxona (Rocefaln) 1-2 g/24 h Cefalosporinas 3GAP: Ceftacidima (Fortam) 1-2 g/8-12 h Imipenem (Tienam) 0.5-1 g/6 h Eritromicina (Pantomicina) 1-4 g/da en infusin continua Aminoglucsidos: Netilmicina (Netrocn) 150 mg/12 h Amikacina (Amikacina, Bicln) 500 mg/12 h Penicilina G sdica (Penilevel) 2-4 mill UI/4 h Clindamicina (Dalacn) 600-900 mg/6-8 h
INHALACION DE HUMOS COMPLICACIONES
a) b) c) a)
Precoces (0-24h): Inhalacin productos de combustin lesin qumica con edema y obstruccin v. area superior Inhalacin aire caliente lesin trmica v. areas Inhalacin monxido de carbono cefalea, vrtigo, mareo, vmitos, ataxia, sncope, convulsiones, coma Intermedias (1-5 das): SDRA Tardas (>5 das): Neumonas TEP Mantenimiento permeabilidad v. areas (puede requerirse intubacin) GAB y niveles de CO Administracin de O2 (al 100% si existe intoxicacin por CO) Reposicin lquida Rx trax (habitualmente normal hasta pasadas 24-48h) Teofilinas IV (si existe espasticidad bronquial severa) Corticoides: no hay evidencia de efecto beneficioso Antibiticos: No evidencia de efecto beneficioso. FBC y gammagrafa: Inters diagnstico y pronstico
ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
b) c) d) e) f) g) h) i)
CRISIS HIPERTENSIVA
Debe considerarse como crisis hipertensiva la presencia de TAD > 120 mmHg 0 de 100 en la mujer embarazada. Tambin se incluyen las emergencias hipertensivas.
CLASIFICACIN: HIPERTENSIN NO COMPLICADA: Se trata de episodios transitorios relacionados con situaciones como dolor, ansiedad, estrs... El tratamiento debe enfocarse en la causa. URGENCIA HIPERTENSIVA: Presencia de TAD>120 mmHg sin dao orgnico. Debe disminuirse la TA a lo largo de 24-48 h, y en general no precisa ingreso hospitalario. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Existe afectacin aguda de rganos diana (corazn, rin, y SNC). Requiere ingreso hospitalario. Se incluyen en este grupo los siguientes procesos: Encefalopata hipertensiva, HTA maligna, infarto - hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, isquemia miocrdica, EAP, aneurisma disecante, preeclampsia, eclampsia, insuficiencia renal aguda... TRATAMIENTO HTA NO COMPLICADA: Mantener en reposo y observacin durante 30-60 min. y posterior estudio y control ambulatorios. URGENCIA HIPERTENSIVA: Captopril 25 mg SL, y repetir TA a los 30 min. Si hay respuesta, se remite para estudio ambulatorio. Si no la hay, repetir captopril SL y valorar a los 30 min. Si no cede, manejar como emergencia hipertensiva. EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
Va area, Oxgeno, Monitorizacin TA, FC, EKG. Va venosa perifrica con SG 5% pmv. Tratamiento especfico segn rgano afectado: Afectacin SNC: Nitroprusiato IV (Nitroprussiat, amp 50 mg): 1 amp en 500 SG 5% y perfundir entre 0.5 y 8 g/Kg/min (20-30 gotas/min.) Comenzar a dosis bajas e ir aumentando hasta control de TA. Proteger de la luz; cambiar la solucin cada 6 h.; aadir vitamina B12 IM (Optovite B12) si existe insuficiencia heptica o renal o su administracin se prolonga ms de 24 h. No suspender bruscamente. Labetalol (Trandate amp con 100 mg) Bolo inicial de 50-100 mg en 1 minuto, repitiendo dosis de 50-80 mg cada 5-10 min. No pasar de 300 mg. Perfusin: 1 amp en 100 ml SG5% y perfundir a 2 mg/min. (140 gotas/min.) Edema agudo de pulmn: Nitroglicerina (amp de 5 mg) Diluir 3 amp en 250 ml SG5% y perfundir a 20 ml/h (=7 gotas/min.). Incrementar la dosis cada 10 min. en 10 ml/h. Nitroprusiato. Diurticos.
- Se debe asociar cloruro mrfico. Isquemia miocrdica: Nitroglicerina. Feocromocitoma: Labetalol. Pre-Eclampsia: - Sulfato de Magnesio (Sulmetin amp de 15 mg). Dosis de carga 1-2 gr en 100 ml SF a pasar en 2-3 min. Perfusin de 3-20 mg/min. en 24 h: Diluir 5-6 amp en 250 ml SG 5% e infundir cada 12 h. - Hidralacina (Hidrapres amp 20 mg) debe aadirse al anterior. Bolos de 510 mg cada 20 min. hasta conseguir efecto deseado o alcanzar 40 mg. Mantenimiento: 10 mg/4-6h. Este frmaco debe protegerse de la luz. Aneurisma artico: Labetalol. Mantener TAS entre 110-120 mmHg.
ANGINA DE PECHO
CLASIFICACIN ANGINA ESTABLE: Cuando sus caractersticas clnicas no se han modificado en el ltimo mes. ANGINA INESTABLE: Se incluyen a aquellos pacientes cuya evolucin clnica es difcilmente predecible:
Inicial: antigedad inferior a 1 mes Progresiva: Se altera su frecuencia, intensidad, duracin o situacin desencadenante durante el ltimo mes de evolucin. Prolongada: Episodios anginosos que por larga evolucin hacen pensar en IAM. Variante (Prinzmetal): Episodio anginoso en reposo de noche o primeras horas de la maana con elevacin de reversible de ST Postinfarto: Dolor anginoso en el 1 mes tras IAM
DIAGNSTICO
Se basa fundamentalmente en la historia clnica, EKG, enzimas seriadas (cuando el dolor es tpico) y Rx trax. Se solicitar adems Hemograma y GUCI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL IAM
Presenta sntomas acompaantes semejantes, con ms disnea, sncope (taqui- o bradiarritmias) pudiendo llegar al shock cardiognico.
PERICARDITIS
Localizacin retroesternal, intensidad variable, que dura en general varios das. En la exploracin fsica aparece roce pericrdico y si derrame, signos de taponamiento.
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
Dolor se localiza en la parte anterior del trax, irradia a espalda y abdomen. Comienzo brusco como un desgarro. En la exploracin se aprecia asimetra de pulso, soplo de insuficiencia artica (aorta ascendente), HTA (aorta descendente).
PLEURITIS
Dolor intenso en pared torcica que puede irradiar al cuello (afectacin de pleura mediastnica. Se agrava con movimientos respiratorios, tos y estornudos. Exploracin: Respiracin superficial por inmovilidad refleja; roce pleural con derrame, disminucin del murmullo vesicular y aumento de matidez.
NEUMOTRAX ESPONTNEO
Dolor torcico de intensidad variable e inicio sbito, que se acompaa de disnea y ortopnea. La exploracin puede ser normal o aparecer hipertimpanismo y disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dolor torcico agudo y severo que puede remedar al pleurtico o al anginoso. Se acompaa de disnea, taquipnea, a veces hemoptisis, tos, roce derrame pleural, febrcula, agitacin, ansiedad, taquicardia, hipotensin, sncope, shock...
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
Corregir factores de riesgo Deteccin y tratamiento de factores desencadenantes y precipitantes 1.1.1. Betabloqueantes: INDICACIONES: de 1 eleccin en la angina CONTRAINDICACIONES: IC no controlada, bloqueos, bradicardia, asma, broncoespasmo severo, claudicacin intermitente, gangrena o necrosis. No cardioselectivo: Propranolol (Sumial, comp 10 y 40 mg, caps. retard 160 mg, amp 5 mg): Dosis de inicio = 10-40 mg/12 h, Mantenimiento. = 120-400 mg/da en 3-4 dosis Cardioselectivo: Atenolol (Blokium 50, comp 50 mg; Atenolol Leo, comp 100 mg): 25-100 mg/12 h 1.1.2. Calcioantagonistas: 1.1.2.1. Nifedipina (Adalat, Cordiln, 10 y 20 mg, comp retard 20 mg): Dosis = 10-20 mg/6-8 h Mec. accin (MAC): disminuye resistencias perifrica y aumenta la FC IND: Angina vasoespstica, inestable con componente de vasoespasmo y angina estable Contraindicacin: hipotensin. Efecto Secundario: hipotensin, flush, cefalea, edemas. 1.1.2.2. Verapamil (Manidon, grag 40 y 80 mg, tab retard 120 mg): Dosis = 80-120 mg/8 h. MAC: inotrpico y cronotrpico (-), disminuyen resistencias perifricas, conduccin A-V y consumo de oxgeno. ES: los anteriores + disfuncin ventricular y trastornos A-V. Contraindicacin: hipotensin, insuf. cardiaca y trastornos de la conduccin; debe evitarse la asociacin con digitlicos o -bloqueantes. 1.1.2.3. Diltiazem (Masdil, comp 60 mg y retard 120 mg): Dosis = 60-120 mg/8 h. MAC: Idem que Verapamil. ES: los anteriores en grado moderado. Contraindicacin: Idem. 1.1.3. Nitratos: MAC: disminuyen las resistencias perifricas y coronarias, aumentan FC y consumo de O2 IND: crisis de angina y profilaxis de la misma; control del enfermo con angina inestable; angina vasoespstica en asociacin con bloqueantes; angina e insuficiencia cardiaca. Contraindicacin: hipotensin y miocardiopata hipertrfica ES: hipotensin severa, cefalea, rubor y taquicardia Nitroglicerina SL (Vernies, tab 0.4 mg): a demanda por episodio
MEDICACIN ANTIANGINOSA
Nitroglicerina transdrmica (Nitroderm TTS 5 10): 1 parche/24 h Nitroglicerina IV (Solinitrina, amp 5 mg): Dosis inicial = 01-4 g/Kg/min. (3 amp. en 250 cc de glucosado; 60 g/ml). Dosis inicial 7 gotas/min. (21 ml/h) e ir de 3 en 3 gotas/10' hasta conseguir efecto, aparicin de efectos 2os o TAS < 100 mmHg. D.Mx.: 70 gotas/min. (210 ml/h) Contraindicado: Miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica severa o estenosis mitral. Taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva. Hipovolemia y/o hipotensin. IAM de ventrculo derecho. Mononitrato de isosorbide (Uniket, Coronur, comp 20 y 40 mg): 20-40 mg/6-12 h VO, comenzando con mitad de dosis
TRATAMIENTO SEGN TIPO DE ANGINA ANGINA ESTABLE
Se considera un paciente controlado cuando est en grado funcional I II 1.1.4. -bloqueantes en monoterapia, salvo contraindicacin. 1.1.5. Asociar nifedipina o nitratos si no es posible un control adecuado. 1.1.6. Sustituir el -bloqueante por verapamil o diltiazem, asociados o no a nitratos, si existen contraindicaciones absolutas no cardiolgicas. 1.1.7. Combinacin de los tres frmacos (Betabloqueantes + calcioantagonista + nitrato) en enfermedad rebelde.
ANGINA INESTABLE Si el paciente ingresa con dolor prolongado ---> EKG y Enzimas seriados en 24 horas para descartar infarto. Desde el momento del diagnstico de angina inestable se inicia tratamiento:
1.1.8.
Nitroglicerina IV (Solinitrina) Dosis inicial = 01-4 g/Kg/min. (3 amp. en 250 cc de glucosado; 60 g/ml). Dosis inicial 7 gotas/min. (21 ml/h) e ir de 3 en 3 gotas/10' hasta conseguir efecto, aparicin de efectos 2os o TAS < 100 mmHg. D.Mx.: 70 gotas/min. (210 ml/h) Contraindicado: Miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica severa o estenosis mitral. Taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva. Hipovolemia y/o hipotensin. IAM de ventrculo derecho. 1.1.9. Si los -bloqueantes estn contraindicados se sustituirn por Verapamil (Manidon retard) 1 tab/8 h o Diltiazem (Masdil retard) 1 comp/8 h. 1.1.10. Heparina Na: Bolo de 5000 UI + Perfusin de 24000 UI/da segn TPTA (1.5 a 2 sobre lo normal). 1.1.11. Antiagregantes: A.A.S. (200 mg/da), Trifusal (Disgren, caps 300 mg): 300-900 mg/da. 1.1.12. Diazepam (Valium) 5 mgr/8 h.
ANGINA VARIANTE VASOESPSTICA DE PRINZMETAL Dolor anginoso en reposo con ascenso de ST durante la crisis, retornando a basal al ceder el dolor.
1.1.13. Nifedipino (Adalat) 40-120 mg/da. 1.1.14. Si no es suficiente, aadir:

Verapamil (Manidon) 360-480 mg/da , Nitratos.
PARADA CARDIO-RESPIRATORIA - REANIMACION CARDIOPULMONAR DIAGNOSTICO
El diagnostico es puramente clnico, aunque el reconocimiento de su forma requiere un monitor de EKG. Responde a los signos siguientes: - Ausencia de pulso (carotdeo, radial y femoral) o bradicardia extrema - Apnea - Palidez o Cianosis - Coma arreactivo - Midriasis bilateral arreactiva (la valoracin pupilar nunca debe contraindicar reanimacin cardio - pulmonar (RCP)) - Valorar enfermedad terminal incurable y duracin de la parada (si la parada cardio - respiratoria (PCR) lleva ms de 10 minutos de evolucin sin haber iniciado RCP existen muy escasas posibilidades; en hipotermias o intoxicacin por barbitricos se han descrito supervivencias por encima de media hora; por ello ha de individualizarse cada caso y si hay duda iniciar RCP) - EKG: una actividad elctrica normal no permite afirmar presencia de contracciones cardiacas eficaces
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BASICA VA AREA PERMEABLE:
Exploracin digital de orofaringe Retirar cuerpos extraos, secreciones, dentadura postiza. Hiperextensin del cuello y elevacin del maxilar inferior Cnula de Guedel Respiracin boca - boca Masaje cardaco externo: Un reanimador: 15 compresiones cada dos ventilaciones Dos reanimadores: 5 compresiones cada ventilacin.
VENTILACIN:
CIRCULACIN:
REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA VA AREA PERMEABLE: Optimizar las medidas de la RCP bsica con aspiradores, pinzas, cnulas y el mtodo ms seguro, Intubacin Endotraqueal. No se debe interrumpir el resto de las maniobras por ms de 30 segundos. VENTILACIN:
Ventilacin con Amb y O2 100% a 10-15 insufl/min. Intubacin Cricotirotoma Traqueotoma

MASAJE CARDACO EXTERNO: Mantener FC = 80-100; si existe agotamiento, usar cardio - compresor externo. Si aparece pulso espontneo cesar masaje y chequear con pulso carotdeo o femoral. MONITORIZAR RITMO CARDACO VAS VENOSAS Y DROGAS: Canalizar dos vas perifricas con suero glucosado. No debe demorarse la administracin de drogas mientras se coge va; si est intubado se procede a la administracin de drogas por va traqueal diluidas en 10 cc de suero y a doble dosis (adrenalina, atropina, lidocana, naloxona, bretilio). SOPORTE VITAL AVANZADO FIBRILACIN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (FV/TVSP) FV/TVSP Desfibrilacin 200 J
Puopercusin precordial
Intubacin Va venosa
Adrenalina 1 mg
200 J 360 J
10 secuencias de RCP 5 comp : 1 insuf Al 3 ciclo: Bicarbonato 50 mEq Lidocaina ?

Desfibrilacin 360 J
360 J 360 J
ASISTOLIA. Asistolia
Puopercusin precordial
Intubacin Va venosa
Adrenalina 1 mg
No
FV? 5 mg al 3 ciclo
10 secuencias de RCP 5 comp : 1 insuf Atropina 3 mg (solo una vez) No Actividad elctrica Si
Marcapasos si:
P no conducida. QRS espordico.
DISOCIACIN ELECTROMECNICA (DEM) DEM Hipovolemia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Embolia pulmonar Intoxicacin - Sobredosis Hipotermia
Buscar si existe y tratar
Intubacin Va venosa Adrenalina 1 mg 10 secuencias de RCP 5 comp : 1 insuf

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ADRENALINA 1:1000 (AMP 1 CC = 1 MG)
Efecto alfa y -adrenrgico. Dosis = 0.5-1 mg IV, se puede repetir cada 5'. Va traqueal, doble dosis diluida. Bicarbonato sdico 1M (1 cc = 1 mEq) 1/6M (6 cc = 1 mEq). 1M por va central y 1/6M por va perifrica. No recomendado empleo sistemtico.
BICARBONATO (FRASCOS 250 CC)
Dosis = 1 mEq/Kg IV si parada mayor de 5'; seguir con 0.5 mEq/Kg cada 10' o segn gasometra. Precauciones: no administrar por misma va que catecolaminas, ni por la del calcio; evitar alcalosis, pues induce arritmias. Dosis = 3-5 mg/Kg IV (70 Kg --> 2-3.5 cc); se puede repetir a los 10' Utilidad poco clara; usar si hay sospecha de hipocalcemia, politransfundido o tratamiento con bloqueantes del calcio. No aplicar menos de 05 mg por producir bloqueo AV paradjico Dosis mxima de 3 mg. En PCR debe aplicarse 3 mg iv de entrada una sola vez. Dosis de carga = 15 mg/Kg = 100 mg = 2 ml en bolo iv. Puede repetirse a de dosis si no se obtiene efecto deseado Mantenimiento = 2-4 mg/min (40 cc en 500 de SF. a 15-20 got/min = 45 60 ml/h Dosis de carga = 5 mg/Kg Mantenimiento = 1-2 mg/min (40 cc en 500 cc de s. glucosado a 5-10 got/min Dosis de carga = 100 mg (1 ml) en 5 mint. Mantenimiento = 2-5 mg/min (1 amp en 250 SG a 30 60 ml/h)
CALCIO (CLORURO CLCICO 10%; AMP 10 CC = 1000 MG; 1 CC = 100 MG)
ATROPINA (AMP 1 CC = 1 MG)
LIDOCAINA 5% (LINCANA; FRASCO 50 CC = 2.5 G; 1 CC = 50 MG/ML)
BRETILIO (AMP 1 CC = 50 MG)
PROCAINAMIDA (BYOCORYL; AMP 10 CC = 1000 MG; 1 CC = 100 MG)
Manteniendo todas las medidas descritas hasta ahora, las posteriores actuaciones sern valoradas y tratadas segn patrn EKG.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CLNICA: TPICA: La forma ms frecuente de presentacin. Dolor tpico de ms de 40 de duracin que no cede al reposo ni administracin de nitroglicerina SL. Puede estar relacionado o no con el esfuerzo, y/o asociarse a cortejo vegetativo. ATPICA:
Ms frecuente en ancianos. Dolor de caractersticas no tpicas, al que se puede asociar disnea sbita o agravamiento de la previa. Puede tambin presentarse en forma de sncope, embolismo perifrico, ACV, ansiedad, vmitos reiterados, muerte sbita,...
ASINTOMTICA:
Frecuente en diabticos, hipotensos, edad avanzada y pacientes sometidos a ciruga. Suelen ser de localizacin postero - inferior (diafragmtica).
EKG ALTERACIONES EKG TPICAS:
1.1.1.
1.1.2.
Isquemia Subendocrdica: Onda T alta y simtrica. Subepicrdica: Onda T negativa y simtrica

Lesin
1.1.3.
LOCALIZACIN:
Subendocrdica: Segmento ST descendido > de 1 mm. Subepicrdica: Segmento ST elevado. Necrosis IAM Subendocrdico: Acortamiento de la onda R (IAM no transmural). IAM Subepicrdico: Onda Q > 0.04 s. y amplitud > 25% de R.
Inferior: Lateral: Antero-septal:
Q en II, III y AVF Q en I y AVL Q en V1 a V3 Q en V1 a V6, I y Anterior extenso: AVL Q en I, AVL y V5 a Lateral alto (antero-lateral): V6 Posterior: Q en V7 a V9 IAM derecho: Q en VR1 a VR4
2. ENZIMAS
R alta en V1 a V2.
CPK: Aumento x2 valores basales. CPK-MB: 7% del valor de CPK. Troponina elevada.
TRATAMIENTO DEL IAM NO COMPLICADO
Se define como el IAM que cursa sin la presencia de fallo de bomba, arritmias ni complicaciones mecnicas.
MEDIDAS GENERALES
2.1.1. 2.1.2.
Reposo absoluto. Breve historia clnica y exploracin.

2.1.3. 2.1.4. 2.1.5.

2.1.6. 2.1.7.
Monitorizar EKG y realizar EKG para confirmar sospecha. Va venosa perifrica con perfusin de S.G. 5% a 21 ml/h Oxgeno con VK 28% (mantener SpO2 > 95%)
Analtica: BmTest, Hemograma, coagulacin, GUCI, CPK, LDH Antiagregante: AAS. 200 mg oral. SECUENCIA FARMACOLGICA:
2.1.8.
Nitroglicerina SL (Vernies, tab 0.4 mg): Dos dosis de 0.4 mg, vigilando la TAS, deteniendo su administracin si desciende por debajo de 90 mmHg 2.1.9. Tratamiento del dolor (prioritario): Cloruro Mrfico: (1 amp de 1 ml = 10 mg): Diluir 1 amp en 9 ml de SF. Comenzar con bolo de 3 ml y seguir con 1 ml/ 5 min. hasta un mximo de 15-20 mg/4-6 h o hasta efectos txicos (depresin del CR hipotensin, bradicardia, nauseas, vmitos, bloqueo A-V) que revertirn administrando Naloxona 1 amp IV (sobre todo en depresin del CR) o Atropina. Perfusin: 4 amp en 250 ml de SG. 5% y se administran 5 gotas/min. Dolantina (Meperidina 1 amp en 8 ml S.F.) Si hipotensin, bradicardia o trastorno grave de la conduccin, en lugar de cloruro mrfico: 25 ml/5-10 min) Meperidina (amp de 100 mg): Efecto vagoltico. Indicacin preferente en IAM inferior y posterior, bloqueo AV o bradicardia. Se administran 25 mgr. cada 5 a 10 hasta control del dolor o dosis mxima de 100 mgr. (1 amp en 8 ml de SF. Y se administran bolos lentos de 25 ml cada 5-10). 2.1.10. Vasodilatadores: Nitroglicerina IV (Solinitrina): 3 amp en 250 ml de SG 5% a 7 gotas/min. (21 ml/h) aumentando 3 gotas / 10 hasta dosis mxima de 70 gotas/min. o la aparicin de hipotensin. Administrar preferentemente con bomba de infusin. Evitar envases de plstico. Indicado siempre que TAS > 90 mmHg y la TAD > 50 mmHg. CONTRAINDICADO en MHO, estenosis artica severa o mitral. Taponamiento y pericarditis, hipovolemia/hipotensin y en IAM VD. 2.1.11. Sedacin: Benzodiacepinas, si se estima oportuno, y TAS >90 mmHg. 2.1.12. Trombolisis: (rTPA Actilyse ). No se recomienda esta prctica de forma prehospitalaria si el tiempo de traslado es inferior a 30 min. Va venosa perifrica AAS oral 200 mg Heparina Na 5% 5000 UI (=1 ml) en bolo y Lavar con S.F. RTPA 50 mg en 2-3 min y Lavar con S.F. Perfusin heparina Na: 240 ml S.G. 5% + 24000 UI a 10 ml/h durante 30 minutos. Lavar con S.F. RTPA 50 mg en 2-3 min y Lavar con S.F. Reanudar perfusin de heparina
Prioridad I: Cumplir todos:
Dolor tpico no cede a nitritos sublinguales. Elevacin ST>2mm ms de 2 derivaciones. Menor de 75 aos. Evolucin del IAM inferior a 6 horas. No contraindicacin absoluta ni relativa TAS > 100 mmHg TAD < 100 mmHg. No bloqueo AV ni taquiarritmia.
Prioridad II: Presencia de alguno: Dolor atpico. Bloqueo completo de rama en ECG. Edad > 75 aos. Evolucin IAM > 6 h. Bajo peso. Alguna contraindicacin de trombolisis. TAS < 100 mmHg TAD > 100 mmHg. FC < 60 X > 120 X Bloque AV o Taquiarritmia.
Contraindicaciones Relativas Absolutas ACV en los ltimos 6 meses. Sangrado activo. Ciruga en el ltimo mes Ditesis hemorrgica. Ulcus G-D activo ltimos 6 meses. Sospecha de diseccin artica. Maniobras de RCP. Tratamiento anticoagulantes orales. Bajo peso. Retinopata diabtica. HTA no controlada Sospecha de rotura cardaca Punciones mltiples. Estreptoquinasa-APSAC ltimos 6 meses. 2.1.13. Prevencin de fibrilacin ventricular: Sulfato de Magnesio (Sulmetin amp de 1500 mg). Dosis inicial: 1 amp en 100 ml de S.G. 5% a pasar en 15-20 min. Mantenimiento: 6 ampollas en 500 ml de S.G. 5% a pasar en 12 h. Contraindicado en insuficiencia renal crnica o en bloqueo AV completo. LIDOCAINA (Lincana; frasco 50 ml=2.5 g; 1 cc=50 mg). Indicada en IAM con arritmias ventriculares: Taquicardia ventricular bien tolerada o extrasistolia sintomtica y frecuente (> 5/min), en salvas o bigeminismo. Dosis Inicial: Bolo IV de 2 cc (=100 mg), que puede repetirse a los 5-10' a mitad de dosis si ni se obtiene el efecto deseado. Vigilar la aparicin de convulsiones, hipotensin, nuseas, ansiedad, desorientacin... cuando se emplea a altas dosis. El frmaco debe protegerse de la luz. Mantenimiento: 2 gr (40 cc) en 500 cc de S.F. (4 mg/ml) con una velocidad de infusin de 15-20 got/min (45-60 ml/h), durante las primeras 24 horas. En caso de insuficiencia cardiaca, renal o heptica, la dosis de infusin ser de 1 mg/min (7 got/min).
TRATAMIENTO DEL IAM COMPLICADO
Se define como aquel que se acompaa de alguna de estas complicaciones: Fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.
MEDIDAS GENERALES: Semejantes a las de IAM no complicado (ver antes). FALLO DE BOMBA V. DERECHO: Dada la afectacin de la cara inferior se acompaa de hipotensin con bajo gasto cardaco y elevacin de la PVC. 2.1.14. Sueroterapia: Carga de volumen con 150-250 ml de S.F. Valorar inestabilidad hemodinmica con: frecuencia cardaca, T.A. y auscultacin campos pulmonares. Si hipotensin recidivante, valorar nuevas cargas y aadir frmacos. 2.1.15. Dobutamina (amp 250 mg): Si TAS 90 mmHg. Diluir 1 amp en 250 ml S.G. 5% a 7 gotas/min = 21 ml/h que puede incrementarse hasta 28 gotas/min = 84 ml/h. Vigilar estrechamente TA. 2.1.16. Dopamina (amp 200 mg): Si TAS < 90 mmHg. Diluir 1 amp en 250 ml S.G. 5% a 20 gotas/min = 60 ml/h (10 g/Kg/min). Dosis de 1-2 g/Kg/min
efecto dopaminrgico aumentando flujo renal y diuresis. Dosis de 2-10 g/Kg/min aumenta contractilidad sin variar resistencias perifricas. Dosis a partir de 10 g/Kg/min efecto alfa vasoconstrictor.
FALLO DE BOMBA DE V. IZQUIERDO:
2.1.17. Paciente Hipotenso: Dopamina a dosis vasopresoras (ver antes) 2.1.18. Paciente Normotenso: Nitroglicerina y si no mejora Dobutamina. 2.1.19. Paciente Hipertenso: Control del dolor con analgesia y sedacin. Nitroglicerina a dosis altas. Valorar el empleo de furosemida.
ARRITMIAS: Aplicar protocolo especfico. COMPLICACIONES MECNICAS
2.1.20. 2.1.21. 2.1.22. 2.1.23. 2.1.24.
Roturas: Tratamiento quirrgico urgente Aneurisma o dilatacin aguda de la zona necrosada. TEP Embolismo sistmico. Pericarditis.
INSUFICIENCIA CARDIACA.
EDEMA AGUDO DE PULMON
Insuficiencia cardiaca = Incapacidad del corazn para mantener un volumen/minuto adecuado, en presencia de retorno venoso apropiado.
ETIOPATOGENIA
CLNICA
Alteracin de la contractilidad: miocardiopatas, miocarditis, IAM Aumento de la postcarga (sobrecarga de presin): estenosis artica, estenosis pulmonar, HTA, HTP. Alteracin de la precarga: Sobrecarga de volumen: insuf. artica, insuf. mitral, CIV, CIA, ductus Restriccin de llenado ventricular: estenosis mitral, estenosis tricuspdea, miocardiopata. Alt. de la frecuencia: taquicardias y bradicardias. Sobrecarga de sodio Frmacos cardiodepresores (-bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos) Frmacos que retienen Na+ (glucocorticoides, AINES) Fiebre, anemia, embarazo Embolismo pulmonar Arritmias, HTA, IAM Insuficiencia respiratoria y renal Fracaso izquierdo: disnea, tos y disnea paroxstica nocturna. Fracaso derecho: pesadez postprandial, distensin abdominal, dolor en hipocondrio derecho, estreimiento y edemas de MM.II.
FACTORES PRECIPITANTES O AGRAVANTES
Tanto en un caso como en otro tambin podemos observar: fatigabilidad, oliguria, nicturia, anorexia, confusin mental e incluso sncope.
EXPLORACIN
Ritmo de galope Crepitantes pulmonares Aumento PVC con distensin yugular (DVY), hepatomegalia y edemas perifricos. En algunos casos: hipotensin, sudoracin fra, frialdad, cianosis Rx Trax: cardiomegalia, edema alveolar e intersticial, hipertensin pulmonar Clase I: No limitacin de la actividad fsica Clase II: Limitacin moderada, sntomas con actividad fsica normal Clase III: Sntomas con actividad fsica pequea Clase IV: Sntomas en reposo.
VALORACIN DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA (NYHA)
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Vida tranquila, dieta hiposdica rica en residuos. No inmovilizacin prolongada. FARMACOLGICO
a)
DIURETICOS
Disminuyen la precarga. Vigilar iones y depleccin de volumen (no perder > 1 Kg/da) Clortalidona (Higrotona, comp 50 mg): 50-100
mg/da en dosis nica Indicaciones (IND): IC leve sin IR Efectos secundarios (ES): hipopotasemia, hipercalcemia, hiperuricemia, intolerancia glucosa, alcalosis metablica. Necesita suplementos de K+ o frmacos + ahorradores de K Furosemida (Seguril, comp 40 mg. amp 20 y 250 mg): 20-250 mg/da en 1-4 dosis. IND: IC moderada - severa, EAP ES: los anteriores + hiponatremia y depleccin de volumen Posee por va IV accin vasodilatadora directa. Necesita suplementos de K+ Espironolactona (Aldactone, comp 25 y 100 mg): 50-300 mg/da en 1-3 dosis. IND: asociada a Furosemida en IC con hiperaldosteronismo 2 ES: ginecomastia, impotencia, hiperpotasemia Amiloride + Hidroclorotiazida (Ameride, tab 5 + 50 mg): 1-4 tab/da en 1 toma Contraindicaciones: Insuf. renal ES: los de las tiazidas; raras veces hipo o hiperpotasemia b) INOTROPOS Digoxina (Digoxina, comp y amp 0.25 mg) Retarda la conduccin A-V e inotrpico modesto. IND: IC leve - moderada en FA, IC severa, IAM con FA. Contraindicacin: MHO, miocardiopata amiloidea, bloqueo AV 2 Mobitz II y 3er gr., enfermedad del seno y WPW. Intoxicacin: nuseas, vmitos, diarrea, cefaleas, insomnio, bloqueos y arritmias; no siempre coexiste con niveles altos Rango teraputico de digoxinemia = 0.8 - 2 nanog/ml - Digitalizacin rpida: IC aguda y FA con respuesta ventricular rpida. Empezar con 2 amp IV directas y 1/4-1 amp/6 h en el resto de las 24 horas (total = 0.75-1.5 mg/24 h). Dosis inicial independiente de la funcin renal.
- Digitalizacin lenta: 0.25-0.5 mg/da x 3-5 das - Mantenimiento: Funcin renal normal: 0.25-0.5 mg/da. Insuficiencia renal: % de eliminacin diaria de la dosis de carga: 31.6 (Hombre) 28.6 (mujer) / Creatinina srica. Ej: Varn con Cr = 1.7 y dosis de carga = 0.75 ---> 18% de 0.75 mg = 0.135 mg Aminas Simpaticomimticas - Dopamina (Dopamina Fides, amp 200 mg) Dosis inicial de 2-5 g/Kg./min. (1 amp en 250 cc de s. glucosado; 1 gota = 40 g) e ir aumentando segn respuesta: de 5 a 40 gotas/min. IND: IC severa con bajo gasto pero con normotensin ES: Taquicardia, arritmias, vasoconstriccin perifrica, consumo de O2 Contraindicacin: Feocromocitoma, taquiarritmia no corregida, F.A. - Dobutamina (Dobutrex, amp 250 mg) Dosis inicial 5 g/Kg./min. (1 amp en 250 ml S.G. a 7 gotas/min). Puede aumentarse hasta 28 gotas/min. IND: de eleccin en fallos de bomba con hipotensiones moderadas. ES: dem que dopamina. Puede producir hipotensin grave.
Asociar si persiste inestabilidad hemodinmica a pesar de dopamina a dosis mxima.
c) VASODILATADORES Reducen la precarga y la postcarga. INDICACIONES: - IECA: mejoran clase funcional y supervivencia de la IC grave. - Arteriales: IC e HTA o regurgitacin valvular (no en las estenosis). - Venosos: IC y enfermedad coronaria. Nitratos: Mononitrato de Isosorbide (Uniket, Coronur, comp. 20 y 40 mg): 20-40 mg/6-12 h VO, comenzando con mitad de dosis. IND: IC crnica Nitratos sublinguales (Vernies, tab 0.4 mg). IND: IC aguda y en crisis de disnea paroxstica. Nitroprusiato (Nitroprussiat): vasodilatador mixto potente y rpido. Uso exclusivo va parenteral en perfusin continua. - IND: IC severa 2 a insuf. mitral o artica, IAM y crisis hipertensivas (TAS>160 y/o TAD>110 mmHg). - Dosis de 10 20 g/min. (1 amp de 50 mg en 49 ml SG a 10-200 ml/h) incrementando cada 3-5 min. Otra forma: 1 amp en 500 ml SG a 7 140 gotas/min. Manual de Urgencia. Pg.: 55
- ES: hipotensin, toxicidad neurolgica y acidosis metablica en tto. prolongado o insuf. renal. IECA: Captopril (Capoten, tab 25, 50 y 100 mg), Enalapril (Renitec, comp. 5 y 20 mg): vasodilatadores mixtos. - IND: IC con signos de bajo gasto y patologa valvular regurgitante - Dosis inicial: Captopril = 12.5 mg/8-12 h, aumentando segn necesidades hasta 50 mg/8 h; Enalapril = 2.5 mg/da hasta 20 mg/da - ES: tos, hipotensin, rash cutneo, fiebre, artralgias, neutropenia e hiperpotasemia.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLGICAS. MEDIDAS FARMACOLGICAS
TRATAMIENTO DE I. C. CRNICA AGUDA, AGUDIZADA Y E. A. P. MEDIDAS GENERALES:
ICC Leve: a) Ritmo sinusal: Amiloride + Hidroclorotiazida (Ameride); si existe insuf. renal, Furosemida (Seguril). b) Fibrilacin auricular: Diurticos anteriores + Digoxina ICC Moderada: a) Ritmo sinusal: Furosemida (Seguril) + Suplementos de K++ Vasodilatadores. Los digitlicos estn discutidos. b) Fibrilacin auricular: Pauta anterior + Digoxina ICC Grave: Diurticos prox. y dist. + Digoxina + Vasodilatadores
MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Paciente semiincorporado (cama a 90) Oxgeno con Vk=40% mayor Control de constantes vitales. Monitorizacin EKG Control de diuresis y P.V.C. (Va central con s. glucosado al 5% Gasometra, GUCI, Hemograma, Enzimas, Rx trax y EKG
Furosemida (Seguril): 2 amp IV directas y seguir segn respuesta clnica y diurtica. En casos graves hasta 4-8 amp/da. Vigilar K+. Dosis mx.: 600 mg/24 h) Cloruro mrfico (amp 1 cc = 10 mg); se diluye en 9 cc de S.F. 1/3 - 1/2 amp como dosis inicial seguido de 1-2 mg/5' con un mximo de 15-20 mg en 30' (Naloxona disponible). Nitroglicerina SL (Vernies) 1-2 tab que repetiremos cada 10' si es necesario y no produce hipotensin Pacientes con TAS > 100 que no mejoran con medidas anteriores o en situacin crtica inicial ---> Nitroglicerina IV (Solinitrina, amp 5 mg): - Dosis inicial = 7 gotas/min. (10-20 g/min.): 3 amp. en 250 cc g. 5% (1 gota = 3 g). Ir 3 gotas / 10' manteniendo TA=100-120/70-80. D. Mxima 500 g/min. - Disminuir o cerrar si: TAS < 90. Medidas fsicas. FC < 55. Si ambos eventos se asocian dar Atropina 1 amp IV - En IAM inferior con posible afeccin del VD, valorar estrictamente su indicacin.
- La retirada del frmaco es progresiva (en IAM se mantiene 48 h) y luego se pasa a solinitrina percutnea. - Menos hipotensora y ms eficaz en EAP que el Nitroprusiato. Especialmente eficaz en isquemia miocrdica. Fallo cardiaco asociado con HTA, insuf. valvular severa o complicaciones mecnicas del IAM ---> Nitroprusiato (Nitroprussiat, amp 50 mg): - Dosis = 0.5-8 g/Kg/min. Ver HIPERTENSION ARTERIAL. 1 vial en 500 ml de s. glucosado 5%. Perfundir 20-30 gotas/min. - Contraindicado si existe nefropata o hepatopata. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida que no ha mejorado con medidas anteriores ---> Digoxina: Digitalizacin rpida, segn protocolo (pg. 32): 0.25 mg IV cada 30 hasta 0.75 1 mg. EAP + Hipotensin con hipoperfusin hstica = SHOCK: - Valorar UCI - Reponer TA con inotrpicos y luego asociar Solinitrina - Contraindicado en este caso el Nitroprusiato. Broncoespasmo asociado ---> Aminofilina: 2 amp. En 250 de s. g. 5% en 30. Luego 1 amp. En 500 ml/8 h. (Si ya tomaba teofilina empezar aqu. Ver INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA AGUDIZADA. IECA: Captopril 25 mg/8 h oral
SHOCK
Desequilibrio entre oferta y demanda de O2 y nutrientes, bien por falta de aporte, bien por mala utilizacin del mismo, en el mbito tisular.
CLASIFICACIN: CARDIOGNICO:
Cada del volumen-minuto (VM) por fallo de bomba cardaco: IAM, arritmias, valvulopatas, miocardiopatas, TEP, mixoma auricular...
HIPOVOLMICO:
Reduccin del VM por prdida de volumen intravascular con disminucin del retorno venoso: hemorragia, quemaduras, deshidratacin, anafilaxia, fracturas seas...
DISTRIBUTIVO:
Trastornos en la microcirculacin que origina una disminucin de la precarga y del VM bien por estasis venosa (lesin medular, anestesia, sedantes...), bien por vasodilatacin (sepsis, muerte tisular)...
OBSTRUCTIVO:
Disminucin del VM por obstruccin vascular de retorno (SD cava superior), taponamiento cardaco, o del tracto de salida cardaco (diseccin artica, embolismo pulmonar...).
CLNICA:
Taquicardia Frialdad, cianosis, sudor fro (en el shock sptico inicial: calor y eritemas) Hipotensin postural Descenso de TA (TAS < 90 mmHg o cada > 30 mmHg respecto a la basal) Irritabilidad, agitacin, estupor, coma Pulsos perifricos filiformes. Oliguria < 30 ml/h Acidosis metablica Disminucin de la PVC hasta 2-3 mmHg. En shock cardiognico >10-12 mmHg)
MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK: MEDIDAS GENERALES: Decbito supino y canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre. Una para infundir lquidos y la otra para control de PVC. VENTILACIN:
Monitorizacin de ECG, TA, Diuresis...
Mediante mascarilla tipo Venturi con O2 al 50%. Mantener PaO2> 65 mmHg.
INFUSIN:
300 ml SF en 20 min. (No en shock cardiognico). Puede repetirse varias veces si no aparece sobrecarga de volumen (ingurgitacin yugular, crepitantes basales...). Mantener PVC entre 8 y 10 mmHg.
FRMACOS:
TRATAMIENTO SEGN ETIOLOGA: Siempre debe administrarse el tratamiento general previamente descrito.
Inotrpicos estn indicados en caso de no respuesta al tratamiento anterior y en el shock cardiognico. Dopamina (Dopamina Fides, amp 200 mg). Efectos (vasoconstrictor), 1 (ino y cronotrpico) y 2 (vasodilatador). Dosis inicial de 5 g/Kg/min. (1 amp en 250 SG 5% a 10 gotas/min.) e ir aumentando segn respuesta: < 2 g/Kg/min. ---> vasodilatacin esplcnica y renal; diurtica 2-10 " ---> efecto GC con moderado de TA y FC > 20 " ---> efecto Dobutamina (Dobutrex amp 250 mg). 1 selectivo (TA por GC); efecto a dosis > 15 g/Kg/min. Produce menos arritmia y menos taquicardia) no efecto dopaminrgico; de eleccin en el fallo de bomba 1 sin hipotensin grave (no administrar con TA<80 mmHg). Dosis inicial = 5 g/Kg/min. (1 amp en 250 de SG 5% a 7 gotas/min.). Se puede aumentar hasta 20 g/Kg/min. (28 gotas/min.) Se pueden asociar ambas drogas con llave de paso en Y para potenciar sus efectos inotrpicos y evitar el efecto . S. cardiognico: Dobutamina inicialmente si TA > 80 mmHg. S. hipovolmico: Administrar fluidos: - S. salino fisiolgico. - Ringer lactato. - Albmina: es el expansor ms eficaz - Dextranos (Rheomacrodex): expansor de volumen que persiste unas 812 h; es antiagregante plaquetario y leucocitario. - Concentrado de hemates: indicado en hemorragia aguda con shock hipovolmico y Hto < 30. S. anafilctico: Adrenalina: (amp de 1 mg en 1 ml al 1/1000) Unica indicacin en el shock. Administrar 04 ml SC. Puede repetirse a los 20 min. mximo: 3 dosis. Si es preciso usar va IV diluir 1 amp en 9 ml SF y administrar 4 ml que se pueden repetir cada 10 min. hasta 3 dosis. Metilprednisolona: (Urbason 1 amp con 20, 40 y 250 mg). Administrar 250 mg en bolo IV. Seguir segn respuesta con 40 mg/8h. S. sptico: Administrar antibiticos empricos segn foco. hasta obtener cultivo y antibiograma. Glucagn: Indicado en shock por sobredosis de betabloqueantes. Administrar 25-5 mg IV en un minuto. Repetir segn respuesta, cada hora.
ARRITMIAS CARDIACAS DEFINICIN
Cualquier situacin de ritmo cardaco distinto del sinusal debido a presentar un origen distinto al nodo sinusal (extrasstoles y ectopias), cambio en la frecuencia (<60 >100 lpm) o cambios en la duracin de la conduccin intracardaca del impulso elctrico.
CLASIFICACIN
QRS estrecho (<0.12 s)
RR regular
RR irregular Hiperactivas Taquiarritmias Supraventriculares
QRS ancho Ventriculares
Bradicardias Hipoactivas o Bradicardias Bloqueos Alt. Aisladas del ritmo
Taq. Sinusal Taq. Auricular T. Parox. Supravent. Flter auricular WPW Fib. Auricular T. auric. Multifocal Taq. + bloqueo rama T.P.S. en WPW F. auric. En WPW T.V. sostenida T.V. no sostenida T. helicoidal RIVA Fib. Ventricular Flter ventricular Sinusal Enf. del seno. Paro sinusal Fib. Auric. Lenta Bloqueo rama Hemibloqueos Bloqueos AV Escape AV V Extrasistolia A y V
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE ESTABILIDAD HEMODINMICA Si presenta inestabilidad hemodinmica (segn valores de TA, FC, FR...), shock o peligro vital (arritmia maligna): Cardioversin elctrica y/o RCP.
En pacientes estables evitar decisiones precipitadas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Adems de historia clnica y situacin clnica, realizar analticas (hemograma GUCI, enzimas...) y radiologa.
DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO Y SU TRATAMIENTO TAQUIARRITMIAS CON QRS ESTRECHO
1.1.1.
RR regular
T. Sinusal: FC > 100 lpm con inicio y fin progresivos que responde a maniobras vagales. TRATAMIENTO: la enfermedad de base. Valorar ansiolticos y/o betabloqueantes salvo que estn contraindicados (Propanolol (Sumial) 10-40 mg/6-8 h) Taquicardias auriculares: P ectpica y morfologa anmala. Tratar la causa. Frmacos: Digital (salvo 2 a intoxicacin digitlica) o Amiodarona. TPSV: FC entre 150-250 lpm con inicio y fin bruscos. Onda P puede estar inmersa en QRS y no se ve, puede estar tras QRS (r en V1, s empastada en V6). Puede ser independiente. Suele ser 2 a cardiopatas, EPOC, hiperpotasemia o intoxicacin digitlica. TRATAMIENTO: Maniobras vagales; Adenosina (Adenocor ), Verapamil: 5mg/5-10 min. IV. (mantenimiento: 5 amp. en 250 ml S.G.5% a 6-12 gotas/min. sin pasar de 50-100 mg/da. Luego pasar a 80-120 mg/6-8 h V.O.), Amiodarona, Propafenona, Flecainida, Cardioversin elctrica (25-50 J). Flutter auricular: Se asocia a cardiopata orgnica, HTA y neumopatas. Es inestable y pasa a sinusal o FA. FC suele ser la mitad de la auricular (150 lpm). Aparecen ondas F. TRATAMIENTO: Conversin a ritmo sinusal: Amiodarona y Propafenona. Control frecuencia ventricular: Digoxina, betabloqueantes y calcioantagonistas Puede hacerse cardioversin elctrica y/o sobreestimulacin auricular Taquicardia supraventricular incesante: Definicin clnica por su evolucin y resistencia al tratamiento. Cardioversin elctrica si hay inestabilidad hemodinmica.
Manejo taquiarritmias QRS estrecho con RR regular T. Sinusal TSVP RR regular

Flutter
Ansiolticos -bloqueante
Maniobras vagales
Amiodarona Propafenona
Normalizacin gradual
No respuesta
Digoxina -bloqueante antag. Ca
Anedocor 3-6-12-12 mg Ritmo sinusal No respuesta Verapamil 5-10 mg M. Vagales Verapamil 5 mg M. Vagales No respuesta
Cardioversin Elctrica Antiarrtmicos especficos
1.1.2. RR irregular Fibrilacin auricular (FA): El nodo AV acta como freno permitiendo una FC<160 lpm. Presentacin clnica: FA crnica, reciente comienzo (<5 das) y episodios aislados por causa reconocible (Hipertiroidismo, alcohol, IAM, TEP, ACV...) Tratamiento en inestabilidad hemodinmica: Cardioversin, 2550 J Tratamiento para el control de frecuencia ventricular: digoxina, betabloqueantes, antagonistas del Ca. Tratamiento para restablecer ritmo sinusal: Amiodarona, propafenona (no en IC), sotalol, flecainida (no en IC) Otros frmacos: Antiagregantes (AAS 200-500 mg/24 h V.O.) o anticoagulacin (heparina). Manejo de la F.A.
Estable. (No WPW) Reciente Control F. Vent: Digoxina -bloqueante Antag. Ca. Dura 48h sin: disfuncin VI, enfermedad mitral o embolismo previo Crnica
No Estable
C.E.
TTO crisis: Digital Digital + -bloq. Digital + Antag. Ca Digital + amiodarona
Heparina bajo PM SC
Si dura >48h Duracin desconocida Riesgo embolismo
AAS 200-500 mg
Propafenona oral 600 mg Flecainida oral 300 mg Quinidina oral 400-600 mg C. Elctrica.
C. Elctrica o Anticoagulacin 3 seman. + C. E. Con o sin antiarrtmicos
Anticoagulacin si cardiopata riesgo: Prtesis Valvulopata Miocardiopata ICC Trombos intracavitarios
Respuesta: Warfarina 6-12 semanas Valorar prolongar anticoagulacin
No respuesta: Warfarina + control F Vent Valorar nueva C.E. con otros antiarrtmicos.
Mal control: Valorar ablacin NAV.
Taquicardia auricular multifocal: Frecuencia auricular variable (100-160 lpm), tres o ms morfologas de P, con lnea isoelctrica entre P y P y los intervalos PP, PR, y RR variables. TRATAMIENTO: Corregir hipoxemia y suspender digital o teofilinas. Metoprolol, verapamil (especialmente en EPOC) y amiodarona (de eleccin en el mantenimiento.)
TAQUIARRITMIAS CON QRS ANCHO:
Son ritmos rpidos con QRS > 012 sg. Arrtmicas: Suelen corresponder a FA (bloqueo de rama previo, o funcional, o con WPW). Rtmicas: Hay que distinguir el origen supraventricular o ventricular: Criterios clsicos de Taquicardia Ventricular (TV): Ausencia de Patrn RS en al menos una derivacin precordial. Si hay alguno se pasa al siguiente criterio. Duracin desde inicio R a deflexin S ms profunda > 100 mseg. Si es menor se pasa al punto siguiente. Demostracin de disociacin AV. Si no, se pasa al siguiente punto. Morfologa QRS en V1 y V6 (igual en ambas TV; solo en una TSV con conduccin aberrante): Patrn BRD: R, qR RR en V1 con R/S<1 en V6. Patrn BRI: V2 con R>30 ms., muesca en S, rama descendente y duracin desde R a deflexin S >70 ms V6 con qR. 1.1.3. FA con QRS ancho: Por bloqueo de rama previo TTO igual que FA QRS estrecho. En un WPW con inestabilidad hemodinmica: Cardioversin elctrica (CE) (25-50 J). El tratamiento de eleccin: Procainamida IV. Se puede emplear Amiodarona. 1.1.4. TPSV con QRS ancho (antidrmica): Si hemodinmicamente inestable: CE. Si est estable: Amiodarona o Propafenona. Son tiles a largo plazo De eleccin Procainamida 1.1.5. Tipo incierto: Ante duda, manejar como de origen ventricular: Lidocana; si no responde, Adenosina. Si persiste: Procainamida IV. Si no cede, CE sincronizada. 1.1.6. Taquicardia Ventricular: Tipos: Sostenida si dura ms de 30 s o precisa tratamiento urgente. No sostenida: dura < 30s. Monomorfa. Polimorfa. Tratamiento: Si deterioro hemodinmico CE sincronizada 100 J. Si estable, en un IAM: Lidocana, si no, Procainamida, y si no cede: CE o Amiodarona. 1.1.7. Fibrilacin Ventricular: Parada cardaca con EKG sin P, QRS o T definidas. Tratar con desfibrilacin inicial (22-200-360 J) y si no cede seguir con protocolo de RCP avanzada. 1.1.8. Torsade de Pointes: Tratamiento incluye corregir factores precipitantes. Sulfato de Mg, Aleudrina o marcapasos. Evitar la CE ya que es recurrente.
1.1.9.
RIVA: En la fase aguda de IAM con una frecuencia de 60 a 110 lpm. Es bien tolerada; indicador de reperfusin. No requiere tratamiento. 1.1.10. TV por intoxicacin digitlica: Fenitona IV de eleccin. 1.1.11. Arritmias ventriculares no sostenidas: Sin cardiopata estructural: Benzodiacepinas o betabloqueantes. Con cardiopata estructural: Estudio hospitalario. No hay tratamiento especfico.
Manejo taquiarritmias QRS ancho
Arrtmico
F.A. TPSV con conduccin antidrmica
F.V.
Rtmico
Alternancia elctrica Si WPW Procainamida o amiodarona Contraindicados: Verapamil Digoxina Propanolol No FA con bloqueo rama
Origen incierto
T.V.
Lidocana
Sostenida IAM
Procainamida o amiodarona
C.E. sincronizada
Sostenida
Monitorizar Valorar tratamiento Nota sobre Procainamida: Usar solo con monitorizacin continua de ECG y TA. Suspender si desaparece arritmia, se llega a 1 gr o toxicidad (QRS se ensancha < 50% original. Hipotensin mantenida)
BRADIARRITMIAS.
1.1.12. Bradicardia Sinusal FC < 60 lpm; onda P sinusal. PR constante y normal TTO: Slo se trata si es sintomtica: Atropina, isoproterenol y marcapasos externo. 1.1.13. Paro sinusal: Si es sintomtico: Atropina, isoproterenol y marcapasos externo. 1.1.14. Enfermedad del seno: Tratamiento definitivo: marcapasos intracavitario.
BLOQUEOS.
1.1.15. Auriculo ventricular: 1 Grado: PR> 02 segundos. Todas las P conducen. No requiere tratamiento. 2 Grado: No todas las P conducen: Tipo I, Mobitz I o Wenckebach: PR se alarga hasta que una P no conduce. Solo tratar si es sintomtico, con atropina (05-1 mg IV (mximo 2 mg), se puede repetir en 5 min.) si no respuesta, isoproterenol (5 amp en 250 SG5% a 30 ml/h aumentando hasta FC aceptable) Tipo II o Mobitz II: Fallo intermitente en conduccin de P sin alargamiento progresivo de PR. QRS suele ser ancho. Tratamiento: Marcapasos permanente. 3 Grado: Suprahissiano: QRS estrecho. Infrahissiano: QRS ancho. Tratamiento: Marcapasos permanente. 1.1.16. Trastornos de conduccin intraventricular: 1.1.16.1. Bloqueos de rama: Derecha: V1 y V2 rSR; descenso ST y T invertida. V5 y V6 astillamiento de S. Eje a la derecha. Izquierda: V5 y V6 QRS ancho, dentado sin Q y con T invertida. V1 y V2 QS o rS. Eje a la izquierda. Hemibloqueos: Anterior: R en I, S en II y III. Eje 30 a 90. Posterior: Q en II y III. S en I. Eje de +90 a +120
FRMACOS ANTIARRTMICOS: ADENOSINA (ADENOCOR) 1 amp = 6 mg = 2 ml

Se aplican bolos de 3-6-12-12 mg IV. Contraindicaciones: Asma y EPOC avanzado. Efectos 2: Disfuncin del nodo sinusal.
AMIODARONA (TRANGOREX)
1 amp = 150 mg = 3 ml; 1 comp = 200 mg Carga: 2 amp IV en 50 ml SG5% en 15-20 min. (riesgo de parada si se infunde muy rpido). Son 5-10 mg/Kg. Mantenimiento: 2 amp en 250 SG5% en 6-8 h (aprox. 30 ml/h). A continuacin 2 amp en 500 SG5% en 12 horas. Reaparece arritmia: Aumentar ritmo hasta control, seguir pauta anterior
Administrar VO desde el inicio 1 comp/8 h, durante 8-10 das y luego 1 comp/12-24 h, 5 das a la semana. Contraindicaciones: Torsade de Pointes, disfuncin tiroidea, embarazo y lactancia. Efectos 2: Hipotensin, bloqueos, hipo o hipertiroidismo, fibrosis pulmonar, etc.
ATROPINA: 1 amp = 1 ml =1 mg
Bolo de 05-1 mg repetibles cada 5 min. hasta 3 mg. Dosis inferiores a 05 mg pueden causar bradicardia. Contraindicaciones: Bloqueo AV de alto grado, taquiarritmia de QRS ancho. Precaucin en caso de glaucoma, coronariopatas. Se inactiva con bicarbonato.
DIGOXINA:
1 amp = 1 ml = 0.25 mg Dosis de carga: 1-2 amp directas Mantenimiento: 1 amp/4-6 h. Mximo de 4 ampollas. Contraindicaciones: Taquiarritmia de QRS ancho con sospecha de WPW. Precaucin en hiperkaliemia y en insuficiencia renal. Efectos 2: Bradicardia, bloqueos, ESV, bigeminismo, TV (signos de intoxicacin)
ISOPROTERENOL
1 amp = 1 ml = 0.2 mg Perfusin: 1-3 g/min. Puede aumentarse hasta 20 g/min.: 5 amp en 250 SG5%. 1ml = 4 g; 2ml = 8 g Efectos 2: Aumento del consumo miocrdico de O2, es arritmognico. No usar IV directo.
LIDOCANA (LINCAINA) Amp 1% (1 ml = 10 mg), 2 (1 ml = 20 mg)%, 5% (1 ml = 50 mg) Dosis inicial: Bolo de 1-15 mg/Kg. Con amp 5%: 2 ml en 1 min. (100 mg). Puede repetirse en 5 minutos a mitad de dosis. Perfusin: 1-4 mg/Kg. Con amp 5%: 40 ml en 250 SF a 10 ml/h. Contraindicaciones: Bloqueos AV de alto grado, ICC grave e IAM. Efectos 2: Prolonga QRS, QT y PR. Disminuye conduccin intraventricular. PROCAINAMIDA Amp de 10 ml con 1 g (1 ml =100 mg) Carga: 100 mg en 5 min. repetibles Perfusin: 2-5 mg/min. 1 amp en 250 SG5% a 30 - 60 ml/h (= 2 4 mg/min.) Precaucin: Necesita monitorizacin de ECG y TA. Suprimir si desaparece la arritmia o se alcanza 1 gramo, o aparece toxicidad: Ensanchamiento del QRS 50%. Hipotensin severa mantenida. Efectos 2: Alarga PR, QRS y QT. Disminuye conduccin intraventricular. Contraindicaciones: Bloqueos AV de alto grado. ICC grave en IAM. Manual de Urgencia. Pg.: 69
PROPAFENONA
Amp de 20 ml con 70 mg Carga: 1-2 mg/Kg en 10 min. (= 1 amp a pasar en ms de 5 min.) Mantenimiento: 0.5-1 mg/min. 2 amp en 60 ml SG5% a 21-42 ml/h (= 0.5-1 mg/min.)
SULFATO DE MAGNESIO
Amp de 10 ml con 1.5 mg Carga: 1-2 g en 100 ml SF a pasar en 2-3 min. Mantenimiento: 3-20 mg/min. en 24 h. Ej.: 5-6 amp en 250 ml SG5% cada 12 h Precaucin en EPOC con grado funcional avanzado, pacientes en tratamiento con digital y bloqueos AV avanzados.
VERAPAMIL
Amp de 2 ml con 5 mg. Perfusin: 5 mg en 100 ml SF a pasar en 5-10 min. (1 mg/min.) Puede repetirse a los 5-10 min.
MANEJO DEL MARCAPASOS EXTERNO Se precisa de un monitor de ECG con marcapasos externo y de los electrodos.
Aplicar los electrodos al paciente. Generalmente el en regin paraesternal izquierda (3-4 espacio intercostal) y el en regin subescapular izq. o dcha. Ajustar la seal del monitor para capturar el latido cardaco. Seleccionar el marcapasos a una frecuencia superior a la del paciente y encender el marcapasos con la menor intensidad de corriente posible (normalmente entre 20 y 70 mA). FC entre 40 y 90 y una duracin del impulso de 40 ms. Aumentar lentamente, la intensidad de salida hasta que capture el latido ventricular. Seleccionar una intensidad solo ligeramente superior al umbral de captura para disminuir el disconfort en forma de contracciones esquelticas y dolor. A veces se requiere el uso de diacepan o midazolam).
PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGA:
CLNICA:
Litiasis biliar: ms frecuente en mujeres de 50 a 70 aos; riesgo de recurrencias. Alcohol: ms frecuente en hombres de 30 a 45 aos Idioptica Postoperatoria (postoperatorio inmediato). Hiperlipoproteinemias, hipercalcemias, Infecciones, vasculitis, drogas,... Dolor (sntoma ms frecuente): intenso, continuo, mal definido en epigastrio y/o hipocondrios; irradiado a espalda (50%). Otras veces es en cinturn. Empeora con la ingesta y se alivia transitoriamente con el vmito. Nuseas y vmitos (80%). Fiebre (no siempre indica infeccin) en los estadios iniciales es poco frecuente. Epigastrio doloroso, sin defensa ni contractura, disminucin de ruidos, distensin abdominal (1os das); llama la atencin la desproporcin entre el dolor y los escasos hallazgos de la exploracin. Los signos de Grey-Turner y Cullen son tardos. Puede presentar shock inicial en un escaso porcentaje de casos sin dolor abdominal. Tambin pueden presentar ictericia (relacin con litiasis biliar) y alteraciones en la auscultacin pulmonar. Anamnesis y exploracin fsica Analtica: hemograma, coagulacin, GUCI, amilasemia, Ca, PT; GOT, LDH, GAB, amilasa y creatinina en orina. CA: aclaramiento amilasa. CA Ao Cr ( s ) CCr: aclaramiento creatinina. = 100 As: amilasa en sangre CCr As Cr (o) Ao: amilasa en orina Cr(s): creatinina en sangre Si>5%sugiere pancreatitis Cr(o): creatinina en orina Rx trax (atelectasias basales, derrame pleural). Rx simple de abdomen (enfisema pancretico, asa centinela, dilatacin duodenal o del colon transverso, borramiento del psoas). Ecografa abdominal (aporta datos positivos, pero el pncreas es difcil de ver). TAC abdomen: Mxima rentabilidad al 3 da. Permite hallazgos pronsticos: - Normal. - Edema pancretico difuso. - Cambios inflamatorios que pueden extenderse a la grasa peripancretica.
EXPLORACIN:
DIAGNSTICO:
Flemn o acmulo de lquido en o alrededor del pncreas. Dos o ms acmulos de lquidos en pncreas o tejidos adyacentes.
FACTORES PRONSTICOS DE RANSON:
Su presencia desde el inicio del episodio o en los primeros das supone un pronstico desfavorable. Alta mortalidad si se suman tres o ms de ellos: Pancreatitis alcohlica Pancreatitis 2 a clculo biliar Al ingreso Al ingreso Edad >55 aos Edad >70 aos Leucocitos>16.000/ml Leucocitos>18.000/ml Glucosa>220mg/dl Glucosa>200mg/dl LDH>400 UI/L LDH>350 UI/L GPT>250 UI/L GPT>250 UI/L A las 48 h A las 48 h Descenso Hcto>10% Descenso Hcto>10% Aumento urea>5mg Leucocitos>18.000/ml PO2<60 mmHg Aumento urea>2mg Def. Bases>4mEq/L Def. Bases>5mEq/L Calcemia<8mg/dl Calcemia<8mg/dl Secuestro lquidos>6L Secuestro lquidos>4L
1. TRATAMIENTO:
COMPLICACIONES:
Oxgeno. Dieta absoluta y aspiracin mediante SNG conectada a bolsa. Plantear nutricin parenteral si los sntomas se prolongan ms de 48h. Control de constantes: TA, FC, T, Diuresis. Va venosa central Sueroterapia: aprox. 3000 ml de S glucosalino o alternando SG 5% + SF. Si las prdidas estimadas son > 2-3 litros, aadir Albmina, 1 U por litro infundido ClK 2M, 10 ml en cada SG, con controles de K+ Baralgn 1 amp IV/6 h o Nolotil 1 amp IV/8h. Si el dolor es severo y no cede, administrar Dolantina 1/2 amp SC 1/3 amp IV diluida + Primperan 1 amp IV Ranitidina (Coralen) 1 amp IV/8 h Antibiticos e Insulina si son necesarios.
Locales: pseudoquiste, flemn, absceso (son los ms frecuentes y deben sospecharse si persiste dolor, fiebre o amilasa elevada o reaparecen estos sntomas a las 2-3 semanas), trombosis de la porta, obstruccin del coldoco - Flemn pancretico suele evolucionar a curacin. Solo requiere ciruga si los restos necrticos son de gran tamao. - Absceso pancretico requiere tratamiento antibitico y drenaje quirrgico. El tratamiento antibitico emprico es:
1-2 g/8h Ms Gentamicina 240 mg/24h Piperacilina tazobactam 4 g/8h Imipenem 500-1.000 mg/8h Metronidazol + 15 g/24h Vancomicina + 1 g/12h Gentamicina 240 mg/8h - Pseudoquiste pancretico es ms frecuente en las de etiologa alcohlica. Los menores de 6 cm se resuelven espontneamente Sistmicas: shock, derrame pericrdico, derrame pleural, ascitis, leo paraltico, CID, insuf. renal aguda, insuf. respiratoria aguda, psicosis
Amoxicilina clavulnico
HEMORRAGIA DIGESTIVA CLASIFICACIN:
Hematemesis: Vmito de sangre que puede ser fresca, roja rutilante con cogulos, correspondiente a sangrado activo, o antigua, con aspecto de posos de caf por haber sido digerida. Melenas: Es la presentacin ms frecuente. Emisin de heces negras, brillantes consecuencia de la digestin de sangre que luego es expulsada hasta 5 das despus de finalizado el episodio de sangrado. Precisa de un sangrado de al menos 50-100 ml y que permanezca al menos 8 horas en el tubo digestivo. Tiene un origen habitualmente alto, aunque no siempre. Hematoquecia: Expulsin de sangre roja por el recto, que indica un origen bajo de la hemorragia, aunque no siempre es as: cuando existe un trnsito abdominal acelerado.
ETIOLOGA: HD ALTA: Ulcera duodenal, gstrica, varices esofgicas, esofagitis erosiva, SD Mallory Weiss... HD BAJA: Diverticulosis colnica, angiodisplasia del colon, EII, tumores del colon, divertculo de Meckel en jvenes, colitis isqumica, plipos intestinales... VALORACIN DEL PACIENTE: ANAMNESIS Y EXPLORACIN CLNICA COMPROBACIN DEL SANGRADO DIGESTIVO:
Tacto rectal SNG: En pacientes no hepatpatas. Un aspirado negativo no excluye el sangrado. Se realiza lavado que sirve para limpieza de restos antes del estudio endoscpico. Tambin sirve para monitorizar el ritmo del sangrado. En los dems casos no debe dejarse la SNG puesta

ESTADO HEMODINMICO
VOLEMI A
Normal
% prdida
<500 ml
TAS Normal >100 mmHg
Pulso Normal < 100
Sntomas
Tilt test
(<15%)
500-1250 ml
Leve Moderada Grave
(15-25%)
1250-1750 ml
Frialdad distal Palidez Sudoracin Oliguria... Estupor Shock...
(25-35%)
>2500 ml
90-100 mmHg 100-120 <60 mmHg >120
(>50%)
Tilt test: Disminucin de TA > de 20 mmHg aumento de FC > 20 lpm al incorporar al paciente en decbito.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Muestra de sangre para hematimetra, coagulacin, bioqumica y pruebas cruzadas para reservar 4 unidades de [hemates].
CRITERIOS PRONSTICOS DE GRAVEDAD: CLNICOS:
Mayor de 55 aos. Presentacin como shock. Asociacin con ICC, Insf. Renal, Respiratoria, Heptica. Hb<8 gr/dl. Necesidad de ms de 5 unidades de Hties en 24 horas. Recidiva.
ENDOSCPICOS:
Grados de Forrest (I: a chorro, IIa: babeante, IIb: vaso visible con cogulo rojo, III: cogulo negro y fondo fibrinoso. Localizacin de la lesin: Bulbo duodenal cara posterior y superior. Tamao de la lcera > 1cm.
TRATAMIENTO:

Oxgeno y monitorizacin de ECG, TA Canalizar va venosa perifrica para infundir cristaloides (SF) y/o coloides (Hemoc...) y va central para medir PVC. SF rpido hasta TAS > 100 y despus alternando con SG 5% (2500 ml/24 h). Aadir ClK 2M: 10 ml (20 mEq) en cada glucosado. Sonda vesical para medir diuresis. Antisecretores: Omeprazol:80 mg IV en bolo mg (2 amp en 200 ml SF a pasar en 30min.) y seguir con 40 mg/8h. A los 3-5 das cambiar a VO. Pantoprazol:20 mg IV/12 h Sedacin: Sulpiride que adems es antisecretor. Hemoterapia: si Hb<8 gr/dl y/o Hcto< 24%. Cada unidad de Hties eleva Hb en 1-15 g/dl y el Hcto en un 3-4% Plasma fresco si aparecen alteraciones de la coagulacin. En general siempre que se requieran ms de 5 unidades de Hties. Sucralfato: Es til en el sangrado por erosin gstrica. Debe administrarse antes que el antisecretor puesto que requiere de un pH cido para adherirse a la mucosa.
HIPERTENSIN PORTAL: LESIN NO VARICOSA: Manejo semejante al descrito anteriormente. Aadir medidas para prevenir encefalopata y/o peritonitis bacteriana espontnea (si ascitis). Es preferible administrar coloides a cristaloides. LESIN VARICOSA: Adems de lo anterior, se precisa tratamiento hemosttico:
Somatostatina (Somiatn, amp 250 g): Bolo inicial de 500 g seguido de 250 g/h en perfusin continua (10 amp en 500 ml SG 5% a 15 got/min.) Parece que bolos repetidos de 250 g/ 4h mejoran el pronstico. Puede producir hiperglucemias e hipoglucemias: medir glucemia basal, 30' y cada 4 h. Si es necesario se administrar Insulina o Glucosa hipertnica Glipresina: a 2 mg/4 h IV hasta 24-48 h despus del control del sangrado. Taponamiento esofgico: Se realiza tras endoscopia o resangrado despus de tratamiento endoscpico. Es una medida transitoria que no debe sobrepasar 24 h. Intubar si riesgo de aspiracin como la encefalopata G III-IV
- Varices esofgicas: Sengstaken-Blakemore que tiene una triple luz - Varices gstricas: Linton-Nachlas de doble luz Reducir hipertensin portal si el tratamiento tuvo xito con -bloqueantes, nitritos VO,...)
ASCITIS
Acumulacin de lquido dentro de la cavidad peritoneal. La causa ms frecuente es la hipertensin portal por cirrosis heptica.
ANAMNESIS:
El espacio de tiempo en que aparece el aumento del dimetro abdominal es importante: Brusco, en das o escasas semanas se relaciona con gas o lquido, sobre todo si hay patologa de base como hepatopata o cardiopata.
EXPLORACIN FSICA:
Aqu es la percusin abdominal la que aporta mayor rendimiento: Matidez generalizada o cambiante indica la presencia de lquido abdominal libre. Si el volumen es mayor de 1 litro, el abdomen presenta matidez, aspecto de batracio, oleada asctica y signo de peloteo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ANALTICA Sistemtico de sangre y bioqumica (GUCI, PT, perfil heptico) con coagulacin. A veces puede ser til amilasa, y gasometra venosa. Realizar sistemtico de orina. IMAGEN
Rx trax si se sospecha patologa supradiafragmtica. Rx simple de abdomen: imagen de vidrio deslustrado.

PARACENTESIS DIAGNSTICA: Est indicada en los siguientes casos:
Primer episodio de descompensacin hidrpica. Mala respuesta al tratamiento de la enfermedad de base. Presencia de fiebre, leucocitosis, SD constitucional, excesiva rapidez de instauracin, no edemas en MM II, alteracin del estado mental. La paracentesis se realiza si el paciente no es muy obeso, con asepsia del campo. Se emplea aguja IM montada en jeringa y punzar en FII con el paciente en supino ligeramente lateralizado a la izquierda. En la muestra se determina: LDH, amilasa, glucosa, pH y citologa (recuento y frmula).
ORIENTACIN DIAGNSTICA:
Aspecto Protenas Leucocitos Otras Pajizo < 25 g/dl < 250/l biliosos Neoplasia Pajizo > 25 g/dl > 1000 Biopsia Hemorrgico mucinoso Perit. TBC Claro, turbio, > 25 g/dl > 1000 Biopsia hemorrgico (linfocitos) Perit. Bact. Purulento, turbio > 25 si purulento PMN Gram ICC Pajizo 15-35 < 1000 Nefrosis Pajizo, quiloso < 25 g/dl < 250 Ascit. Hemorrgico, > 25 g/dl Variable Aumento pancretica quiloso amilasa Se considera exudado si gradiente albmina plasma/ascitis es < 11 g/dl y trasudado si es > 11 g/dl. Proceso Cirrosis
TRATAMIENTO:
Control de iones y osmolalidad en sangre y orina. No se debe forzar diuresis ms de 750 ml/da o 1500 ml/da si tiene edemas. No perder ms de un Kg/da. Siempre que se produzca un descenso brusco de diuresis, pensar en depleccin de volumen.
INICIAL:
INTRODUCCIN DE FRMACOS: A los 3-5 das de la 1 fase: Espironolactona (Aldactone-100): 100-200 mg/da, aumentando 100 mg cada 3-4 das, hasta mximo de 400 mg/da. Efectos 2: hiperpotasemia, acidosis metablica, impotencia, ginecomastia.
Dieta hiposdica. Restriccin de agua a 1 l/da.
DESCOMPENSACIN:
Cuando Nao/Ko > 1 balance negativo de Na. Cuando Nao/Ko < 1 aumentar la dosis.
Si no responde al tratamiento de las 2 fases anteriores, existe de entrada insuficiencia renal, Nao < 10 mEq/l Nao/Ko < 05. Aadir: Furosemida (Seguril, comp 40 mg) 40 mg/da aumentando cada 2-3 das 40 mg hasta 240 mg/da. Efectos 2: Hiperglucemia, hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis metablica, calambres, encefalopata e insuficiencia renal.
ASCITIS REFRACTARIA: Ascitis refractaria a tratamiento mdico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO: COMPLICACIONES:
Paracentesis evacuadora: Se emplea en casos refractarios (neoplasias, hepatopatas muy evolucionadas) y cuando la ascitis est a tensin que produce compresin diafragmtica y disnea secundaria. Se pueden extraer hasta 6-8 litros de lquido con infusin simultnea de hemoc o albmina. Contraindicada en caso de insuficiencia renal. Albmina al 20% (frascos de 50 y 100 ml) 50 ml por cada 1000 ml evacuados; la mitad a 40 got/min y la segunda mitad a 20 got/min. Otra pauta es infundir 10 ml de albmina al 10% por cada 1.5-2 litros extrados. Hemoc: Infusin 100 ml por litro extrado. O 500 ml por cada 2 litros evacuados. Plasma fresco: Una unidad por cada 2 litros evacuados. Profilaxis peritonitis bacteriana: Norfloxacino 400 mg/12 h x 5 das.
Anastomosis porto-cava latero-lateral; Shunt de Le Veen Hernias Hidrotrax Sndrome hepato-renal: oligo-anuria, aumento de creatinina, hiperpotasemia, hiponatremia y natriuria < 10 mEq/l. Tratamiento mdico ineficaz, slo quirrgico. Peritonitis bacteriana espontnea: Sus criterios diagnsticos son: Clnica: Fiebre, dolor abdominal, encefalopata, Blumberg + y disminucin de ruidos intestinales, leucocitosis con desviacin izquierda y hemocultivos
positivos. (15-30% de los casos son asintomticos; hay que pensar en ella ante todo deterioro clnico de un cirrtico). Cultivo: y PMN > 250/mm3 Cultivo: y PMN > 500/mm3 Tratamiento antibitico durante 10-14 das: Ceftriaxona (Rocefalin): 1g/12h IV. Cefoxitima (Mefoxitin): 1-2g/8h IV. Cefotaxima (Primafen): 1-2 g/12h IV
ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA
Alteraciones neuromusculares y mentales potencialmente reversibles que aparecen en el seno de una hepatopata aguda o crnica.
CLNICA:
Se puede presentar de varias formas clnicas: Aguda y subaguda, recurrente. Crnica recurrente. Crnica permanente. Factores precipitantes: hemorragia digestiva, insuficiencia renal, diurticos, infecciones, estreimiento, sedantes, ciruga, trastornos hidroelectrolticos Grado I: irritabilidad, euforia, dificultad de memoria, inversin del ritmo nictameral, asterixis discreta e hiperventilacin. Grado II: bradipsiquia, disartria, desorientacin tmporo-espacial, asterixis evidente, letargia, resistencia a movimientos pasivos. Grado III: estupor con respuesta a estmulos verbales, rigidez muscular e hiperreflexia, puede haber asterixis Grado IV: coma, reflejos culo-ceflicos presentes o ausentes, asterixis ausente
DIAGNSTICO:
Clnica compatible en paciente portador de hepatopata. EEG. Amonaco en sangre arterial.

TRATAMIENTO:
Vigilar va area y administrar oxgeno si se precisa. SNG conectada a bolsa. Sonda vesical y control de diuresis. Va venosa central o drum antecubital. Lquidos: - Sin ascitis: 1500-2000 ml SG 10% + 250-500 ml SF. - Ascitis: 1000-1500 ml SG 5%. Nada de Na, a menos que haya hiponatremia dilucional. Lactulosa (Duphalac): - Enemas de limpieza: 400 ml agua + 100 ml lactulosa, 2-4 enemas/da - EH crnica leve o en previsin: 50-150 ml VO Paramomicina (Gabroral, Humatin), 1/2 frasco/6 h VO Vitamina K = Fitomenadiona (Konakin, amp 10 mg): si existe alargamiento del T Prot., 1-2 amp IV lenta o SC/24 h Ranitidina (Toriol, Coraln), 1 amp IV/8 h Clometiazol (Distraneurine). Si presenta agitacin: 40-100 ml/6 h a pasar en 5'; despus de calmarlo cerrar gotero. Antiemticos (Primperan): Si es necesario.
COLICO NEFRITICO
Clico nefrtico o renoureteral (CRU) = obstruccin aguda de la va excretora urinaria caracterizada por dolor lumbar intenso irradiado a parte anterior de abdomen, acompaado a menudo de ansiedad, agitacin y sntomas vegetativos. Orientacin topogrfica de la obstruccin Urter proximal Dolor desde FR a genitales 1/3 medio ureteral Dolor en FI Urter distal Irritabilidad vesical, S. vesical.
ETIOLOGA:
Obstrucciones intraluminares: Litiasis renal (causa ms frecuente), cogulos... Estenosis ureterales: Inflamatorias, TBC, tumorales... Compresiones extrnsecas: Enfermedades genitales o intestinales, vasculares... Criterios clnicos: dolor tpico, duracin < 6 h, episodios previos, no recurrencias (>3/24 h >4/48 h), hemodinmicamente estable, orinas claras, sin S. miccional, no signos de infeccin, sin patologa subyacente (nefrourolgica, DM, HTA, coagulopata o fuente embolgena) Criterios radiolgicos y de laboratorio: - Rx abdomen simple: normal o clculo < 5mm fuera de unin urtero/vesical - Sedimento orina: normal, microhematuria y/o cristaluria
VALORACIN INICIAL: CRU NO COMPLICADO:
CRU COMPLICADO:
Criterios clnicos (CC): - Dolor atpico; primer episodio; orinas turbias o hematricas, sntomas miccionales, DM o HTA - Duracin del dolor > 6 h, multirrecurrencias, alteraciones hemodinmicas, hematuria masiva, signos de infeccin, patologa nefrourolgica, coagulopata o fuente embolgena Criterios radiolgicos y de laboratorio (CRL): - Rx simple de abdomen: clculo > 5 mm o en unin urtero/vesical - Sedimento orina: leucocituria y/o bacteriuria - Eco abdominal: Indicada en caso de funcin renal alterada previa o actual; anuria; rin nico; fiebre y/o leucocitosis; sntomas prolongados (>2-3 das); masa abdominal; hipotensin; duda diagnstica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Alteraciones columna lumbar: Artrosis, hernia discal, y otras alteraciones neurolgicas de la zona como herpes zster... Patologa digestiva: Apendicitis, clico biliar, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis... Patologa vascular: Aneurisma artico, trombosis mesentrica... Procesos ginecolgicos: Embarazo extrauterino, salpingitis, quiste ovrico...
Patologa pleuropulmonar. Patologa reno-urolgica: Infarto renal, pielonefritis aguda, orquitis, prostatitis...
TRATAMIENTO: PRIMER ESCALN Metamizol (Nolotil) 2g + Butilescopolamina 20 mg (Buscapina ): Se administra IM IV, en este caso, se diluyen en SF y se administran en 10 min. En caso de contraindicacin de pirazolonas se emplea Diclofenaco 75 mg IM. En caso de glaucoma, prostatismo o arritmias sustituir buscapina por Meperidina (Dolantina) amp SC Valorar la asociacin de ansiolticos: Diazepam (Valium, Diazepam Prodes) 5-10 mg VO o IM SEGUNDO ESCALN:
Tramadol 100 mg IM/IV se administra lentamente. Pentazocina 30 mg IM/IV lentamente. Cloruro mrfico IV: Se diluyen 10 mg en 9 ml de SF, administrando 2 mg cada 5 min. hasta analgesia o efectos secundarios.
TERCER ESCALN:
Infiltracin subcutnea del rea de Head con Mepivacana en 2 hileras de habones paralelas distribuidas por la zona dolorosa que refiera el paciente.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Hidratacin oral con 2-3 litros de agua a la da de los que 1 litro ser por la noche para provocar nicturia. Calor local en fosa renal o mediante baos por inmersin a 39-40 Nuseas o vmitos: Metoclopramida (Primpern) 1 amp IM/IV cada 8 h; o Alizapride (Liticum) IV.
INGRESO HOSPITALARIO:
Dolor no responde al tratamiento instaurado de forma correcta. Sospecha de uropata obstructiva. Sospecha de hidronefrosis, pielonefritis o pionefrosis.
INFECCIONES URINARIAS CLNICA: INFECCIONES DEL TRACTO INFERIOR :
1.1.1.
Cistitis aguda: Localizacin ms frecuente de IU. Cursa con disuria, polaquiuria, urgencia miccional y tenesmo vesical. A veces presenta hematuria. Normalmente no hay fiebre, a veces febrcula (<38). 1.1.2. Uretritis: Forma ms comn de ETS. Cuadro muy frecuente en la mujer y hasta 1/3 cursa oligo-asintomtica. Clnica semejante a la cistitis y la etiologa ms frecuente es la Ch. Trachomatis. En el estudio de orina presenta piuria sin bacteriuria y cultivo negativo. Debe diferenciarse de la vaginitis y cervicitis. En el hombre adems del cuadro de cistitis puede haber exudado uretral y signos inflamatorios en meato uretral. La gonococia es la causa ms frecuente en varones. Incubacin = 2-7 das. La uretritis no infecciosa (traumtica, qumica, alrgica, psicolgica, dficit de estrgenos,...): cursa sin piuria y no responden a antibiticos. 1.1.3. Prostatitis: Ms frecuentes en hombres de mediana edad. Aguda: Fiebre, escalofros, lumbalgia, dolor perineal y sntomas de cistitis. Se debe evitar el tacto rectal (riesgo de bacteriemia). Crnica: causa ms comn de IU recidivante en el varn. Puede cursar asintomtica o con disuria, nicturia y molestias perineales.
INFECCIONES DEL TRACTO SUPERIOR:
1.1.4.
Pielonefritis aguda: Aparicin rpida de dolor en flanco o fosa renal, fiebre elevada, escalofros, nuseas, vmitos, sntomas de IVU bajas (a veces es la nica manifestacin), leucocitosis. 1.1.5. Absceso renal: Cuadro clnico semejante a pielonefritis. Debe considerarse en pacientes que permanecen febriles 48-72 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico apropiado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: EXAMEN MICROSCPICO:
1.1.6. 1.1.7.
Piuria: Ms de 10 leucocitos/campo de orina centrifugada. Bacteriuria: En orina no centrifugada, 1 ms bacterias por campo de inmersin. 1.1.8. Cilindros leucocitarios caractersticos de pielonefritis aguda. 1.1.9. Urocultivo: El resultado se obtiene a las 24-48 h. 1.1.10. Hemocultivo: En caso de sospecha de pielonefritis.
ECOGRAFA RENAL:
Sospecha de infeccin tracto superior con antecedentes de pielonefritis, anormalidades de vas pielocaliciales o ureterales, CRU o mal estado general que plantea tratamiento ms agresivo o incluso ciruga.
ANALTICA GENERAL:
Hemograma, GUCI.
RX SIMPLE DE ABDOMEN. TRATAMIENTO: CISTITIS:
URETRITIS:
1.1.11. Pauta convencional: VO x 7-10 das Norfloxacino (Uroctal, Baccidal,) 1 comp/12 h Cefalexina (Kefloridina, sob 250 mg, caps 500 mg) 1 sob o caps/6h Acido pipemdico (Nuril, Galusn) 1 caps/12 h 1.1.12. Pauta corta: VO x 3 das en mujeres con IVU no complicada. Se emplean los mismos frmacos. 1.1.13. Pauta monodosis: mujeres con IVU no complicada, 1er episodio y evolucin < 5 das: Fosfomicina (Monurol 3 g) 1.1.14. Uretritis gonoccica: Ver ETS 1.1.15. Uretritis no gonoccica: Azitromicina 1g VO monodosis Doxiciclina (Doxiclat, Vibracina) VO, 1 caps/12 h x 7 d. Eritromicina (Pantomicina 500) 1 comp/6 h x 7 d. Metronidazol (Flagyl) 2g VO x1 vez seguido de eritromicina x 7 das. Emplear esta pauta si resistencia al tratamiento previo (sospecha de germen resistente como Ureaplasma o Trichomonas).
PROSTATITIS:
1.1.16. Prostatitis aguda: Norfloxacino, Ciprofloxacino o Cotrimoxazol (Abactrim, Septrin) durante 2-4 semanas. Ofloxacino (Surnox 200 mg) 1 comp/12 h durante 4 semanas. Ceftriaxona (Rocefaln 1g) 1 amp IM/24h si intolerancia a ofloxacino. 1.1.17. Prostatitis crnica: Tratamiento ms prolongado.
PIELONEFRITIS AGUDA:
1.1.18. No complicada: Tratamiento ambulatorio durante 14 das Ofloxacino (Surnox 200 mg) 1 comp/12h. Ceftriaxona (Rocefaln 1g) 1 amp IM/24h si alergia a quinolonas. Evaluar evolucin a las 72 horas. 1.1.19. Complicada: Pacientes con enfermedad subyacente descompensada, postracin, sepsis urolgica o falta de respuesta a tratamiento antimicrobiano tras 72 horas de evolucin. Precisa INGRESO hospitalario. Ceftriaxona 2g/da IV Ofloxacino 200mg/12 h IV si alergia a betalactmicos. Ciprofloxacino 200 mg/12g IV ms Gentamicina 1mg/kg/8h IV durante 14 das si sepsis urolgica o sospecha de Pseudomona. Tratamiento hasta que remita la fiebre y luego de forma ambulatoria (ceftriaxona 1g/24h IM ofloxacino 200 mg/12 h)
INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER: No tratar bacteriuria asintomtica. Si fiebre o clnica compatible con IVU ceftriaxona 2g/da IV. Ofloxacino 200mg/12h si alergia. Durante 10-15 das.
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL ETIOLOGA:
Sndrome clnico Ulcera genital
Treponema P. H. Ducreii (chancroide) Herpes

N. Gonorrhoeae C. Trachomatis U. Urealiticum
Etiologa C. Trachomatis (linfogranuloma) C. Granulomatis (granuloma inguinal)

T. Vaginalis Herpes
Uretritis varn Uretritis - cervicitis Vulvovagintis Enf. Inflamatoria plvica Proctitis Otros
1. ULCERA GENITAL:
N. Gonorrhoeae C. Trachomatis Cndida Albicans T. Vaginalis

N. Gonorrhoeae C. Trachomatis
Herpes Gardnerella Vaginalis Herpes Anaerobios Bacilos Gram (-) Campylobacter Entamoeba histolytica Giardia lamblia Sarcoptes scabiei Phitirius pubis
Myc. Hominis N. Gonorrhoeae Herpes Shigella Papilomavirus CMV V. Hepatitis A,B,C
Si bien esta lesin sugiere ETS, deben descartarse otros procesos no infecciosos como carcinomas, traumatismos, dermatosis, RAM, enfermedad de Behet...
SFILIS: Propagacin por contacto venreo, intrauterino (sfilis congnita), y rara vez por sangre. Incubacin de 3 semanas (de media)
1.1.1.
Clnica: Sfilis primaria: chancro seguido a la semana, de adenopata satlite. La sfilis secundaria: 6-8 semanas del contagio con lesiones diseminadas que pueden recurrir (roseolas, ppulas, condilomas planos...). Sfilis latente: Perodo asintomtico con test positivos y LCR no reactivo. Sfilis terciaria: Afectacin de rganos. Los ms frecuentes: SNC y cardiovascular 1.1.2. Diagnstico: Campo oscuro en la sfilis primaria. Test serolgicos : Reagnicos (RPR y VDRL): Para el seguimiento, se negativizan con el tratamiento. Treponmicos (FTA-abs y TPHA (hemaglutinacin)). Permanecen positivos de por vida. Detectan AC. Estudio LCR: VDRL en LCR 1.1.3. Tratamiento: S. Precoz (Se incluye a S. primaria, secundaria y latente < 1 ao): Penicilina G Benzatina (Benzetacil) 2.400.000 UI IM una dosis.
Alternativas: Doxiciclina 100mg/12h VO x 15 das; ceftriaxona 250mg/da IM x 10 das; eritromicina 500mg/6h VO x 15 das. Las alternativas requieren seguimiento clnico y serolgico as como estudio de LCR. S. Tarda (Incluye S. latente > 1 ao, y terciaria por afectacin cardiovascular): Penicilina G Benzatina (Benzetacil) 2.400.000 UI IM x 3 semanas. Alternativas: Los descritos antes duplicando duracin del tratamiento. Requiere estudio LCR previo al tratamiento. Neurosfilis: Penicilina G acuosa (Unicilina) 2-4 millones UI/4h IV x 10 das seguido de Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI/semana IM x 3 semanas. Alternativa: Doxiciclina 100mg/12h VO x 30 das; cloramfenicol 500 mg/da VO x 30 das. S. congnita: Penicilina G acuosa 50.000 UI/kg/8h IM IV x 10 das; penicilina G procana 50.000 UI/kg/da IM x 10 das. Sfilis en el embarazo: Penicilina a las dosis descritas. Alternativa: eritromicina 500mg/6h VO 15 (s. precoz) 30 (s. tarda) das. Tratar al neonato.
CHANCROIDE: O chancro blando. Diagnstico clnico por exclusin. Tratamiento: ceftriaxona 250 mg IM 1 dosis eritromicina 500mg/6h VO x 7 das. Alternativas: Ciprofloxacino 500mg/12h VO x 3 das; Septrim Forte 1comp/12h VO x 7 das; amoxicilina clavulnico 500mg/8h VO x 7 das. LINFOGRANULOMA VENREO: Diagnstico por la clnica y test de fijacin de complemento. Tratamiento: Doxiciclina 100mg/12h VO x 14 das eritromicina 500mg/6h VO x 14 das. HERPES GENITAL: H.G. Primario: aciclovir 200mg 5 veces/da x 10 das valaciclovir 500mg/12h x 10 das famciclovir 250mg/8h x 5 das.
H.G. Recurrente: aciclovir 200mg 5 veces/da x 5 das valaciclovir 500mg/12h x 5 das famciclovir 125mg/12h x 5 das. Tratamiento supresivo: 6 brotes/ao: aciclovir 400mg/12h valaciclovir 500mg/24h (1g/da 250 mg/12h si n brotes>10/ao), famciclovir 250mg/12h. La duracin es de al menos un ao y posterior evaluacin.
GRANULOMA INGUINAL: Tratamiento similar al LGV. URETRITIS - CERVICITIS GONOCCICA:
Ceftriaxona (Rocefaln 250 mg) 1 amp IM monodosis. De eleccin. Ciprofloxacino 500mg VO monodosis. Cefixima (Necopen) 400mg VO monodosis. Espectinomicina (Kempi) 1 amp (2g) IM monodosis Aadir azitromicina (Zitromax) 1g VO monodosis; Doxiciclina (Doxiclat, Vibracina) VO, 1 caps/12 h x 7 das (frecuente infeccin simultnea por C. trachomatis)
En embarazadas sustituir Doxiciclina por Eritromicina (Pantomicina 500) 1comp/6 h x 7 d. Evitar tambin quinolonas
OTRAS INFECCIONES GONOCCICAS
1.2. Gonorrea rectal: Ceftriaxona (Rocefaln 250 mg) 1 amp IM monodosis Espectinomicina (Kempi) 1 amp IM monodosis 1.3. Gonorrea farngea: Ceftriaxona (Rocefaln 250 mg) 1 amp IM monodosis Cotrimoxazol (Abactrim, Septrin) VO 9 comp/da x 5 d. 1.4. Meningitis: Ceftriaxona 2g/12-24h IV x 10 das. 1.5. Endocarditis: Ceftriaxona 2g/da IV x 10 das mnimo. 1.6. Infeccin gonoccica diseminada: Ceftriaxona 1g/24h IV x 7-10 das. Alternativas: Penicilina G 10 millones UI/da IV x 3 das seguido de cefixima 400mg/12h VO ciprofloxacino 500 mg/12h VO hasta completar 7-10 das.
OTRAS FORMAS DE ETS: EPIDIDIMITIS: Etiologa: C. trachomatis o N. Gonorrheae. Tratamiento: Ceftriaxona (Rocefaln 250 mg) 1 amp IM monodosis, seguido de doxiciclina 100mg/12h VO x 10 das. Alternativas: Ciprofloxacino 500mg u ofloxacino 400mg VO monodosis, seguido de doxiciclina 100mg/12h VO x 10 das o azitromicina 1g monodosis. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA:
Sospecha gonococo o C. Trachomatis: Cefoxitina (Mefoxitin) 2 g/6h IV ms doxiciclina 100mg/12h IV hasta mejora. Seguir con doxiciclina VO 100mg/12h hasta completar 10-14 das. Sospecha gram (-) o anaerobios: Clindamicina (Dalacin) 600mg/6h IV ms gentamicina 2mg/kg IV inicial y luego 1.5 mg/kg/8h IV hasta mejora, seguido de clindamicina 450mg/6h VO hasta completar 14 das.
INFECCIONES VAGINALES.
Tricomoniasis vaginal (Trichomona vaginalis): Metronidazol 2g VO o tinidazol 2g VO monodosis. En el embarazo clotrimazol (Canesten) 100 mg metronidazol 500mg, intravaginal/noche x 7 das. Candidiasis vulvo-vaginal. Vaginosis bacteriana: La flora vaginal predominante es Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, anaerobios. Tratamiento: Metronidazol 500mg/12h VO x 7 das 2 g monodosis
CONDILOMAS ACUMINADOS: Formaciones verrugosas localizadas en regin genital, perineal y perianal causadas por papilomavirus (HPV). EL tratamiento es local con podofilino, crioterapia, CO 2, ciruga. Tendencia a recidivar y precisa seguimiento citolgico a largo plazo para deteccin precoz de carcinoma vulvar, cervical o anal, con los que se relaciona
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
IRA = Deterioro brusco (horas-das) de la funcin renal, con retencin de productos nitrogenados y alteracin de la regulacin hidroelectroltica y cido-base. Cursa con disminucin de la diuresis, si bien un 30% puede tener diuresis normal al menos en su inicio.
ETIOPATOGENIA: IRA FUNCIONAL O PRERRENAL:
Descenso del filtrado glomerular por cada de la perfusin renal efectiva. Lo que hace poner en marcha mecanismos de compensacin para mantener perfusin renal: Retencin de Na y agua Aumento de resistencia vascular renal: ciruga y/o anestesia, SD. hepatorrenal Alteracin dinmica arteriolar glomerular: inhibidores de PG, IECA, bloqueantes adrenrgicos. 1.1.1. Tbulo (Necrosis tubular aguda = NTA). Es la estructura que se afecta con ms frecuencia. Los principales fenmenos implicados son: Mecanismo isqumico. Si es muy intensa puede aparecer la necrosis cortical, que es poco frecuente y puede aparecer en cuadros hemorrgicos intensos generalmente relacionados con procesos obsttricos. Este mecanismo suele cursar con oliguria. Mecanismo txico: Txicos exgenos como antibiticos, contrastes radiolgicos cuya nefrotoxicidad puede prevenirse con expansin de volumen y bloqueantes del Ca previos a la administracin del contraste. Txicos endgenos (ac. rico, mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Este mecanismo etiopatognico suele cursar IRA no oligrica. 1.1.2. Intersticio: Infecciones: Salmonella, Leptospira, Legionella Frmacos (posible mecanismo inmunoalrgico): antibiticos, AINE, diurticos,... Infiltracin celular: Linfomas, Sarcoidosis.. 1.1.3. Glomrulo: Glomerulonefritis (GNF) primarias, GNF asociadas a enfermedades infecciosas, GNF asociadas a enf. multisistmicas 1.1.4. Vasos: Lesiones de vasos renales tanto de grueso calibre (arteria y/o vena renal) como de arteriolas e incluso capilares: Trombosis, embolia, vasculitis, HTA, SHU,...
IRA PARENQUIMATOSA O ESTABLECIDA:
IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA:
1.1.5. 1.1.6. 1.1.7.

DIAGNSTICO:
Ureteral: Vesical Uretral
Se considera que existe insuficiencia renal cuando creatinina > 15mg/dl.

ANAMNESIS:
Descartar insuficiencia renal crnica (antecedentes de nefropata y riones pequeos, clnica urmica prolongada, hematocrito bajo, alteraciones del metabolismo P/Ca) Diuresis: hasta un 40% de los FRA cursan sin oligoanuria, sobre todo los causados por nefrotxicos. La diuresis fluctuante es tpica de la uropata obstructiva
EXPLORACIN FSICA HEMOGRAMA, GUCI, CA, PROTEINEMIA GASOMETRA VENOSA ORINA: Sistemtico, sedimento, Na, osmolalidad... Etiopatogenia Na EFNa Osmolalidad Sedimento
Prerrenal NTA
< 20 mEq/L > 40 mEq/L
< 1%
> 3%
> 400 mOsm/Kg < 350 mOsm/Kg
Anodino Cilindros granulosos Clulas epiteliales
Nao Crp de Na EFNa: Excrecin fraccional EFNa = Nap Cro

1.2. RX SIMPLE DE ABDOMEN, ECOGRAFA EKG TRATAMIENTO:
Dieta hipoproteica Estricto control del balance hdrico Lquidos: - Fase oligrica: - Reposicin lquida si IRA de causa hemodinmica (mantener PVC = 4-8 cm de agua y TA normal) - Diurticos: Manitol (125 g IV (=50 ml al 25%). Repetir a los 30 min. si la diuresis es < 40 ml/h. Si buena respuesta continuar con perfusin al 5% hasta normalizar diuresis.). Furosemida (Seguril): 2 a 6 ampollas al inicio y valorar repetir segn respuesta. - Fase polirica: Reposicin prdidas de agua y electrolitos. Correccin trastornos electrolticos: Balance de Na y de K. Correccin alteraciones equilibrio cido-base: Es frecuente la presencia de acidosis metablica: Tratar cuando pH < 72 bicarbonato < 16-18 mEq/L. Esto contribuye tambin al control de la hiperkaliemia. Balance de Ca: Es frecuente la hipocalcemia que no suele precisar tratamiento salvo que exista tetania o si existe hiperkaliemia asociada. Se trata con gluconato clcico al 10%: 10-30 ml a 2-5 ml/min. Posteriormente suplementos orales de Ca y vitamina D. Hiperfosfatemia: Si es severa (> 7 mg/dl) se precisa hidrxido de aluminio (2-8 g/da) y/o dilisis.
DILISIS: INDICACIONES
Tratamiento etiolgico.
Crp > 8-10 mg/dl Trastornos hidroelectrolticos o del equilibrio cido-base persistentes Sobrecarga de volumen con ICC y/o HTA severa de difcil manejo Complicaciones urmicas: pericarditis persistentes, encefalopata urmica, complicaciones hemorrgicas (trombopata urmica).
CONTRAINDICACIONES: IRA prerrenal, uropata obstructiva, no mejora el pronstico a pesar de hemodilisis.
URGENCIAS UROLOGICAS HEMATURIA: CAUSAS MS FRECUENTES:
HISTORIA CLNICA:
Extrarrenales: Urter: Clculos, carcinomas... Vejiga: Infeccin, clculos, cateterismo, exvacuo... Uretra: Infeccin, traumatismo... Prstata: HPB, infeccin, carcinomas... Renales - Glomerulares - No glomerulares: Traumatismo, carcinoma, poliquistosis, infarto renal, nefropata intersticial, pielonefritis, necrosis papilar... Alteraciones de la coagulacin. -
Caractersticas de la hematuria: Macroscpica, con cogulos... Relacin con la miccin: Al inicio, al final... Sntomas acompaantes: S. vesical, lumbalgia, sntomas generales, edemas, HTA... Traumatismos previos recientes Ingesta de frmacos y/o drogas como AINES, anticonceptivos, anticoagulantes...
EXPLORACIN FSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ACTITUD GENERAL:
Elemental de orina: - Cilindros hemticos, proteinuria indican origen parenquimatoso. - Eosinofilia en orina (>5/100 leucos) indican nefropata tubulointersticial. - Piuria y hematuria sin bacteriuria posible TBC renal. Hemograma y coagulacin Urea y creatinina RX trax y abdomen simple. ECO Cistoscopia, Urografa IV, TAC y arteriografa Tto especfico TBC? Estudio glomerular Biopsia renal Diagnstica: Tto especfico Sola o con ECO, TAC etc. No diagnstica Cistoscopia
Piuria
Urocultivo
Cilindros hemticos Causas renales Proteinuria Causas posrenales Urografa IV
UROPATA OBSTRUCTIVA:
Anamnesis: Cunto orina?, Desde cundo?, alteraciones miccionales nocturnas (S. prosttico), estenosis uretral (traumatismos, gonococia, iatrgena),... Exploracin fsica: descartar deshidratacin (signo del pliegue...), masa suprapbica (globo vesical), tacto rectal Pruebas complementarias: Rx simple de abdomen, GUCI y Ecografa (esta ltima en caso de fallo renal crnico, dolor en FR y fiebre, embarazo, transplantados y monorrenos). Tratamiento: Cateterismo uretral con vaciamiento lento, pinzando cada 250-300 cc, por el peligro de hematuria exvacuo. Si sospecha de estenosis u otro problema, consulta a Urlogo. Hidratacin y antispticos urinarios, segn pauta convencional. Dejar la sonda al menos una semana. Patologa ms frecuente en adulto; raro en <18 aos. No hay antecedente traumtico. Presenta dolor insidioso, fiebre, signos inflamatorios acentuados, sntomas miccionales con secrecin; signo de Prehn (-) (no duele el testculo al elevarlo. Si es positivo, pensar en torsin testicular que es ms frecuente en nios y jvenes con antecedente de traumatismo). TRATAMIENTO: - Reposo absoluto en cama - Ciprofloxacino (Baycip), 500 mg/12h + AINE - Si existe mal estado general: Netilmicina (Netrocin) 150 mg/12h + Ampicilina (Britapn), 1 g/8 h.
ORQUIEPIDIDIMITIS:
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL AGUA:
La osmolalidad plasmtica normal se encuentra entre 280-300 mOsm/l y puede calcularse segn esta frmula:
Osm( p ) = 2 Na ( p ) +
Glu ( p ) Urea ( p ) + 18 2'8
DEPLECCIN DE VOLUMEN: Se debe a la prdida combinada de Na y agua, y dependiendo de la composicin, el resultado ser una [Na] normal, alta (sudoracin, vmito, diarrea...) o baja. El trmino deshidratacin se reserva la prdida casi pura de agua con hipernatremia resultante.
1.1.1.
Causas ms frecuentes: Prdidas extrarrenales: digestivas, tercer espacio, cutneas. Prdidas renales: enfermedad renal, diurticos, diuresis osmtica, dficit de mineralcorticoides. 1.1.2. Diagnstico: Sntomas inespecficos: Nuseas, debilidad, apata,... Signos especficos: Sequedad de mucosas, signo del pliegue positivo, taquicardia, hipotensin ortosttica, oliguria... Laboratorio: Aumento de hematocrito y de protenas plasmticas (hemoconcentracin), elevacin de urea y creatinina. El Sodio plasmtico estar alto, normal o bajo. El Na en orina>20 mEq/l sugiere prdidas renales y Na<10 mEq/l extrarrenales. 1.1.3. Tratamiento: Seguimiento en funcin de controles clnicos (TA, diuresis, peso, PVC,...). En caso de dficit severo con repercusin hemodinmica, ancianos o cardipatas se aconseja monitorizar PVC para evitar sobrecarga de volumen. Requerimientos basales diarios: 1000 ml de SF + 1000 de SG 5% + 1015 mEq de KCl por cada 500 ml de suero. Reposicin del dficit de agua y alteraciones inicas: la mitad del dficit de agua en las primeras 12-24h. Prdidas adicionales: Fiebre, sudoracin moderada aadir 500 ml de SF. Si sudoracin intensa: 1000 ml
HIPONATREMIA Disminucin de Na plasmtico por debajo de 135mEq/l.
1.1.4.
Tipos segn osmolalidad plasmtica: Vol. Extracelular Causa Normal Hiperlipidemia Hiperproteinemia Alta Hiperglucemia Baja Bajo Prdidas renales Alto Estados edematosos I. Renal
Osmolalidad Manual de Urgencia. Pg.: 94
Normal
Hipotiroidismo, SIADH Dficit de glucocorticoides
1.1.5.
Diagnstico: La clnica es secundaria a hiperhidratacin neuronal. Es raro que existan sntomas con Na>125 mEq/l. Va a depender de la intensidad y de la rapidez de instauracin: - Brusca: Irritabilidad, hiperreflexia y convulsiones - Crnica: Letargia, confusin, anorexia, nuseas, vmitos, apata... Pruebas complementarias: Osmolalidad plasmtica. Na urinario que ser > 20mEq/l salvo en los casos con VEC bajo donde ser <10 mEq/l. Hiponatremia
1.1.6.
Valorar VEC Tratamiento: (TA, PVC, Pliegue, urea, Por encima de 125 mEq/l: Restriccin creatinina) de lquidos a 500-1000 ml/da. En caso de SIADH crnico ensayar adems demeclociclina 600-1200 BAJO NORMAL ALTO mg/da o Orina sales de litio. Na <10 Por debajo de>20 115
Prdidas extrarrenales SF aadir 12 SIADH Na Orina Polidipsia Osm U<80 Glucocorticoides <20al 3% (a >20 mEq/l: Hipotiroidismo Suero salino hipertnico 400
ml de
VCE * de Na: VCE amp renales de S. salino al 10%). Calcular dficit Df. Na =
ICC Cirrosis S. nefrtico IRC IRA
Prdidas
*Volumen Circulante efectivo
06 x peso x (Na ideal Na actual). Ritmo de infusin lento reponiendo 50% del dficit en 12 h y el resto en siguientes 24-36 h
HIPERNATREMIA Si [Na] plasmtico>154 mEq/l. La clnica depende ms de la rapidez de instauracin y se acompaa de confusin, irritabilidad neuromuscular, calambres, convulsiones, estupor y coma. Se favorece trombosis senos venosos cerebrales, hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas.
1.1.7.
Diagnstico: Historia clnica y exploracin fsica valorando VEC. [Na]u y Osmolalidad plasmtica y urinaria: VEC normal
Diabetes inspida Potomana Prdidas insensibles
Valoracin VEC:
Exploracin Cr, Na, K plasma Na orina Osm. P y U
VEC bajo
(depleccin de volumen)
Na Orina
< 20 > 20
Prdidas extrarrenales Prdidas renales
1.1.8.
Tratamiento: Reponer el dficit de agua (DAL) va oral o con SG5% IV. De forma lenta. DAL = Agua deseada (AD) Agua corporal total (ACT)
ACT = Peso 0'6
AD =
NaPactual peso 0'6 NaPdeseado
Reponer el 50% en las primeras 12-24h y el resto en las siguientes 24-48h calculando repetidamente el dficit de agua. En caso de diabetes inspida (DI) central administrar ADH va SC: 5-10 UI/4-6h; IM 03-1 mg/1-3 das. En la DI nefrgena corregir hipercalcemia e hipopotasemia si existen. En esta DI se puede administrar tiazidas que pueden reducir la poliuria. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO:
Los factores que controlan la distribucin del K son: pH (acidosis K plasmtico; alcalosis K plasmtico), insulina, aldosterona, catecolaminas.
HIPOKALIEMIA:
Cuando [K]p< 35 mEq/l 1.1.9. Causas ms frecuentes: Ingesta escasa, prdidas renales o digestivas y redistribucin secundaria a la entrada de K a las clulas. 1.1.10. Clnica: Neuromuscular: Debilidad, parlisis con hiporreflexia (llegar a parada respiratoria). Rabdomiolisis con IR aguda. Estreimiento e leo paraltico. Cardaca: Alteraciones del EKG (T plana o invertida, onda U, descenso ST, QT y PR alargados.). Predisposicin a extrasstoles, arritmias y potenciacin intoxicacin digitlica. Renal: Alteracin de la capacidad de concentracin de la orina que se traduce en poliuria y polidipsia. 1.1.11. Tratamiento: Corregir la causa y administrar K va oral a menos que no se tolere o la hipokaliemia sea intensa (K< 25-2 mEq/l) y se recurre a la VI: No infundir ms de 10-105 mEq/da sin superar los 30 mEq/500 ml de infusin y sin superar los 20 mEq/h. Por cada mEq/l que baja de 3 la [K] hay un dficit de 200-400 mEq totales.
HIPERKALIEMIA: Concentracin de K superior a 5 mEq/l. Poco frecuente si la funcin renal es normal.
1.1.12. Clnica: Neuromuscular: Debilidad, parestesias, arreflexia, parlisis. Cardaca: En el EKG aparecen cambios secuenciales segn aumenta el K: T altas y picudas, PR alargado, ensanchamiento QRS con descenso
ST, aplanamiento de P con bloqueos AV. Al final QRS muy alargado y fusionado con T desembocando en fibrilacin ventricular o asistolia. 1.1.13. Diagnstico: Historia clnica, exploracin, GUCI, hemograma y gasometra. Imprescindible realizar EKG. 1.1.14. Tratamiento: Se divide en funcin de la severidad: Leve: K <6 mEq/l y solo T picuda en EKG. Eliminar las causas y restringir K en la dieta. Moderada: K entre 6 y 8 mEq/l y solo T picuda en EKG. Grave: K >8 mEq/l o cuando en EKG aparecen signos ms graves. En estos dos ltimos se aplican medidas para: - Desplazar K al espacio intracelular: Bicarbonato 50-100 mEq en 30 min. Glucosa hipertnica ms insulina, 500 ml SG 20% + 15 UI insulina regular en 60 min. Alternativa si sobrecarga volumen: 1 amp glucosa 50% en 5 min. + 10 UI insulina. - Reducir K corporal total: Resinas de intercambio VO 20-30 g/6-8h enema de retencin 30-50 g/8h. Diurticos de asa (furosemida 40-250 mg IV. Dilisis si fracasan las medidas anteriores. - Reducir toxicidad cardaca: Con control de EKG administrar gluconato clcico 1 amp en 2-5 min. IV que se puede repetir en 5 min.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Valores normales: pH = 7.35-7.45; PCO2 = 35-45 mmHg; [HCO3-] = 24-30 mEq/l

DEFINICIONES:
Cuadro Acidosis Metablica (ACM) Alcalosis Metablica (ALM) Acidosis Respiratoria (ACR) Alcalosis Respiratoria (ALR)
ACIDOSIS METABLICA:
pH
< 735 > 745 < 735 > 745
Gasometra PCO2 < 35 normal PCO2> 45 normal PCO2 > 45 PCO2 < 35
Anin gap (AG): diferencia entre aniones y cationes, y su valor normal es 12 4.
AG = Na (Cl + HCO 3) = 12 4
Obedece a la expresin: Existen situaciones en las que el AG se eleva falsamente: Paraproteinemia, elevacin de Mg, Ca y/o K: elevan el AG. Albmina: su disminucin tambin eleva el AG
ACM CON AG ELEVADO Se generan cidos endgenos no voltiles como el cido lctico o los cetocidos se aaden cidos como el metanol, etanol, etilenglicol o salicilatos.
1.1.1.
Clnica: Taquipnea, estupor o alteracin de la consciencia. Susceptibilidad para arritmias y descenso del inotropismo ICC. 1.1.2. Diagnstico: Gasometra con ACM y AG elevado. 1.1.3. Tratamiento: Causa desencadenante: Cetoacidosis diabtica, sepsis, hipoxia, intoxicaciones... Tto inespecfico: Bicarbonato si pH < 720 HCO3 < 15 mEq/l. El
DB = 0'5 Peso + ( HCO 3esperado HCO3medido )

clculo del dficit de bicarbonato (DB) es: Se infunde la mitad del DB en 20-30 min. con bicarbonato 1M o con 1/6 molar si la situacin no es grave. El empleo indiscriminado de bicarbonato puede ocasionar hipokaliemia grave, hipocalcemia. Cetoacidosis alcohlica: Se produce por la cetosis 2 al ayuno, oxidacin del alcohol a acetoaldehdo, deshidratacin e insuficiencia renal. Comienza entre 1-3 das de abstinencia y presenta ACM con AG elevado y cuerpos cetnicos en orina negativos o dbilmente positivos. El tratamiento est basado en SG 5% y SF. Tambin se alternan S. glucosalino. No suele necesitar bicarbonato ni insulina. Vigilar K srico.
ACM CON AG NORMAL: Se debe a prdidas de bicarbonato por orina o tubo digestivo o por adicin de cidos que contienen cloro:
1.1.4.
Prdidas gastrointestinales: El rin compensa reteniendo cloro lo que produce una ACM hiperclormica. Tratamiento: Expandir volumen con SF. 1.1.5. Prdidas renales: Las acidosis tubulares son enfermedades en las que el rin no reabsorbe Cl en el T. Proximal (Tipo 2) o es incapaz de acidificar la orina en el T. Distal (Tipo I). 1.1.5.1. Tipo 1: ACM con pH orina inapropiadamente alto (>55). Bicarbonato srico bajo ( 10mEq/l). Hipokaliemia con hipercalciuria e hiperfosfaturia. Tratamiento: Reposicin de bicarbonato, K y Ca. 1.1.5.2. Tipo 2: Bicarbonato plasmtico entre 14-20 mEq/l con pH orina > 55. El tratamiento adems del especfico debe incluir la reposicin de bicarbonato (10 mEq/Kg/da) VO VI. A veces las tiazidas aumentan la reabsorcin tubular de bicarbonato.
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
Se debe a la incapacidad para eliminar CO2 sanguneo.

CAUSAS: Depresin del SNC, trastornos neuromusculares (Miopatas, S. Guillain Barre, ttanos, miastenia, botulismo, organofosforados...) y enfermedades pulmonares / caja torcica. CLNICA
Las alteraciones de la enfermedad de base ms las 2 a hipercapnia como agitacin, hipersomnia, cefalea y arritmias.
TRATAMIENTO:
El de la enfermedad de base, ventilacin con oxgeno y broncodilatadores. Nunca administrar bicarbonato salvo en casos muy graves con paciente intubado.
ALCALOSIS METABLICA:
Se produce por la ganancia de bicarbonato o la prdida de cidos ms unos factores que impiden la correccin renal:
CAUSAS
1.1.6.
Depleccin de volumen: La reabsorcin de Na se hace con bicarbonato y se pierde Cl. Su correccin se hace son SF. Es una acidosis clorosensible. 1.1.7. Hipokaliemia grave (<2 mEq/l):En este caso se elimina H+ en vez de K lo que ocasiona la ACM. 1.1.8. Hiperaldosteronismo primario: Se reabsorbe Na y bicarbonato sin prdida de Cl. Este tipo es clororresistente.
CLNICA:
Las formas leves y moderadas son asintomticas. Las formas graves cursa con irritabilidad, estupor, convulsiones, tetania y tendencia a arritmias.
DIAGNSTICO:
Gasometra con pH > 74, bicarbonato elevado y elevacin compensadora de CO2. Es conveniente determinar Cl en orina.
TRATAMIENTO:
1.1.9.
Depleccin de volumen: Administrar SF. En caso de hiperaldosteronismo secundario: Acetazolamida 250-500 mg/8h. 1.1.10. Casos muy graves con pH>755 con clnica de SNC que no responde a las medidas previas: HCl 10N: 150 ml (130 mEq/l de H+) en 1 litro de agua estril, e infundir a 02 ml/Kg/h con controles electrolticos y gasomtricos cada 4 h. Se administra la mitad en 12 y el resto en las siguientes 24h. El clculo del dficit de hidrogeniones (DH+) es:
DH + = 0'5 Peso( HCO 3medido HCO 3deseado )
1.1.11. El resto de casos: tratar la enfermedad de base.

ALCALOSIS RESPIRATORIA:
Eliminacin pulmonar excesiva de CO2 con bicarbonato compensador que casi nunca baja de 15 mEq/l salvo que coexista ACM. El tratamiento es el de la enfermedad de base. Causas de ALR
Trastornos del SNC Traumatismo craneoenceflico Hematoma intracerebral Meningitis y encefalitis
Sepsis Hipoxia T. metablicos Anemia severa Encefalopata Embarazo TEP Neumona T. pulmonares Asma Distrs respiratorio Salicilatos Teofilina Medicacin Catecolaminas Progestgenos Ansiedad Otros Dolor En crisis de ansiedad con hiperventilacin se recomienda hacer respirar en bolsa cerrada.
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES METABLICAS CLASIFICACIN:
Hipoglucemia: Cetoacidosis Diabtica: Coma o Situacin Hiperosmolar:
HIPOGLUCEMIA:
Complicacin ms frecuente del tratamiento de la Diabetes Mellitus (DM). En caso de duda debe actuarse como si fuese una hipoglucemia. Se define como un descenso de la glucemia por debajo de 50 mg/dl, aunque en pacientes diabticos con hiperglucemia crnica se pueden presentar sntomas de hipoglucemia con valores de 70-80 mg/dl.
ETIOLOGA:
Las causas ms importantes en el diabtico son: - Sobredosificacin de insulina o ADO. - De ingesta o retraso de sta tras administracin de la insulina. - De ejercicio o absorcin de insulina del lugar de inyeccin. - Frmacos con efecto hipoglucemiante: dicumarnicos, fenilbutazona, salicilatos, sulfamidas, clofibratos, sulfinpirazona... - Insuficiencia renal (ADO). Postprandial: Alimenticia (secundaria a ciruga gstrica) De ayuno: - Drogas exgenas (insulina, ADO, alcohol, salicilatos, propanolol,...) - Hipopituitarismo o dficit aislado de ACTH - Enfermedad heptica - Insuficiencia adrenal - Insulinoma; mecanismos inmunolgicos - Neoplasias extrapancreticas; nutricin deficiente.
CLNICA:
Sntomas adrenrgicos: Palpitaciones, taquicardia, temblor, ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, debilidad, sudoracin, palidez, hambre. Sntomas por neuroglucopenia: Cefalea, bradipsiquia, bradilalia, afasia, disartria, astenia, irritabilidad, conducta anormal, marcha inestable, parestesias, visin borrosa, confusin, disminucin del nivel de consciencia, psicosis, crisis comiciales e incluso focalidad, coma
TRATAMIENTO:
1.1.1. Hipoglucemia y consciencia conservada: Reposo y administrar alimentos ricos en carbohidratos (zumo, leche, fruta, pan,...). Si toma Acarbosa: glucosa oral ya que la sacarosa no es eficaz en este contexto. Ajustar la dosis de medicacin. Casi nunca deber suspenderse la siguiente dosis de insulina, slo se reducir el nmero de unidades. Si glucemia demasiado baja, repetir a las 2 h. y administrar insulina reduciendo las unidades Controles de glucemia cada 2 h las primeras 6 horas y luego cada 6 h hasta las 24 horas.
1.1.2.
Hipoglucemia con disminucin del nivel de consciencia, no responde al tratamiento previo, incapacidad para ingerir alimentos o causa de hipoglucemia que va a prolongarse (ADO, insuficiencia renal...): Glucosa 50% (Glucosmn R-50) 2 amp IV; si no existe respuesta repetir la dosis. Como alternativa ambulatoria, glucagn 1 mg SC/IM. Infusin IV continua de SG 10% (500 ml/6-8h) para mantener niveles de glucemia. No responde: Hidrocortisona 100 mg IV. Adrenalina 1mg al 1/1000 SC. Controles de glucemia cada 2 h las primeras 6 horas y luego cada 6 h hasta las 24 horas. En hipoglucemia por ADO puede emplearse octretide. Si tras 30 min. de mantener glucemia persisten sntomas neurolgicos, pensar en otras alteraciones metablicas o lesiones cerebrales como el comas posthipoglucmico por edema cerebral (tratamiento con manitol y dexametasona).
CETOACIDOSIS DIABTICA: CLNICA:
TRATAMIENTO:
Palpitaciones, palidez, somnolencia. Anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, prurito, sensacin de "falta de aire", alteracin del nivel de conciencia Antecedentes de poliuria, polidipsia y anorexia en das previos Deshidratacin, taquicardia, respiracin de Kussmaul, aliento cetsico. 1.2. LABORATORIO: Hiperglucemia > 300, con osmolalidad < 350 mmol/kg. Cetonuria ++ e hipercetonemia Acidosis metablica (pH < 730, CO3H- < 15) con anin gap Glucosuria, Hto; Cr; leucocitosis con desviacin izquierda (no implica infeccin) 1.2.1. Medidas generales: Dieta absoluta Doble va venosa: central y perifrica Monitorizacin EKG Control horario de constantes (TA, FC, FR, T, PVC) y diuresis horaria (sonda vesical si existe coma o retencin urinaria) SNG si bajo nivel de conciencia o vmitos persistentes. 1.2.2. Analtica y pruebas complementarias: Hemograma, GUCI y amilasa Orina: Cuerpos cetnicos, glucosa y sedimento Gasometra venosa y BM-test horarios hasta que pH>7.25 y Glu<250 luego cada 4-6h. EKG, Rx trax y abdomen
Hemocultivo, urocultivo y cultivo de posible foco si existe fiebre o se sospecha infeccin. 1.2.3. Reposicin hidroelectroltica: Cantidad a reponer (debe individualizarse): 1.2.3.1. Primer periodo de 12 h* (reposicin del dficit): S Fisiolgico ** - 1000 ml en 30 min - 1000 ml en 60 min - 2000 ml en 4 h - 2000 ml en 8 h. En total, unos 6 litros en 12 h.
(*) Aumentar el intervalo a 16-24 h si hay alteraciones cardiovasculares o renales (**) Cuando Glu < 250, sustituir por SG 5%. Si Na>145 mEq/l: S. Hiposalino. Coloides si shock o hipotensin.
1.2.3.2. Segundo periodo de 12 h (reposicin de prdidas urinarias = - de los lquidos administrados en el 1er periodo): - S. glucosalino o alternando SF con SG 5%: 500 ml/2-4 h. 1.2.4. Insulina rpida: Se diluyen 50 UI en 250 ml de SF a 10 gotas/min. Si glucemia < 250 mg/dl se pauta la insulina en funcin de las necesidades. 1.2.5. Potasio: ClK 2M (1 ml = 2 mEq) Administrar si potasio plasmtico es < 6 mEq/l y diuresis mayor de 40 ml/h. Se administran 10-30 mEq/h. No administrar en bolo, ni a velocidades > 20 mEq/h ni diluciones > 60 mEq/l. 1.2.6. Bicarbonato: Dosis de 50-100 mEq/l en 1-2h (solucin 1M contiene 1 mEq/ml). Slo en casos de: Acidosis severa:(pH < 71 < 72 si hipotensin severa, como profundo o fallo V. Izq.) CO3H- < 9 mEq Hiperkaliemia con cambios en EKC. Administrar 1/3 del dficit de bicarbonato* en 1 hora, sin elevar el CO3H- por encima de 15 mEq/l para evitar la alcalosis postratamiento y suspendiendo la infusin cuando el pH > 7.15. Si fuese necesario, se administrarn cantidades adicionales.
(*) Dficit de CO3H- = 0.5 x Peso x (CO3H- normal - CO3H- medido)
1.2.7. Transicin a insulina subcutnea: Insulina rpida SC, 8-10 U/6 h, una vez corregida la acidosis (pH > 7.30, CO3H> 15, Glu < 250). Al mismo tiempo, se inicia dieta blanda repartida en 6 tomas.
SITUACIN HIPEROSMOLAR NO CETSICA (SHNC) DIAGNSTICO:
1.2.8. Clnica: Deshidratacin importante Alteraciones neurolgicas (obnubilacin, coma, convulsiones,...) 1.2.9. Laboratorio: Ausencia de cetoacidosis
Glucemia > 500 Osmolaridad* > 350 Glucosuria Acidosis metablica leve no cetsica en el 50% de los casos.
(*)Osmolaridad (mOsm/l) = 2 (Na+ + K+) + Glucosa/18 + Urea/2.8 DAL=AD-ACT
1.2.10. Actitud Teraputica: Sondaje vesical para medir diuresis horaria; y valorar SNG (si coma o vmitos incoercibles). La insulina no es fundamental en los primeros momentos (no es eficaz hasta que exista una buena perfusin). Reposicin de lquidos: En las 2 primeras horas 2000-2500 ml y despus calcular el dficit de agua libre (DAL) y administrar el 50% en las primeras 12 horas y el resto en las siguientes 12 horas.
ACT = Peso 0'6
AD =
NaPactual peso 0'6 NaPdeseado
- S. salino hipotnico 045%: En hipertenso, normotenso o Na >145mEq/l hasta corregir la osmolaridad. - SF al 09%: En hipotenso o con Na <145 mEq/l - S. Glucosalino: Cuando glucemia <250 mg/dl independientemente de natremia y TA. Insulina rpida: Se diluyen 50 UI en 250 ml de SF a 10 gotas/min. (=01 UI/kg/h). Con glucemia <250 mg/dl se pauta segn necesidades. No suele existir resistencia a la insulina, salvo en casos de ACV, IAM o quemaduras. Si en 4 h. no se reduce la glucemia en 50-100 mg/dl/hora, aumentar al doble la dosis de insulina. Potasio: Solo en caso de normo- o hipokaliemia se administran 20 mEq/l en las 2 primeras horas. Luego segn necesidades Bicarbonato: No suele ser necesario su empleo. Solo en caso de shock, pH<72 y acidosis lctica. Objetivo: mantener pH> 72. Dado el mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas: Profilaxis con heparina de bajo PM va SC: Enoxaparina (Clexane) 20 UI/12h.
EMERGENCIAS ENDOCRINOLGICAS CRISIS ADDISONIANA: ETIOLOGA: Insuficiencia suprarrenal (IS) crnica 1 2: - Por abandono del tratamiento - Situacin de estrs: infecciones, traumatismos, otras enf. intercurrentes. - Tratamiento inadecuado. Insuficiencia suprarrenal aguda - Destruccin masiva de las suprarrenales. - Supresin brusca de tratamiento esteroideo prolongado (>30mg/da ms de 7 das se consideran dosis supresoras del eje). DIAGNSTICO:
1.1.1.
Clnica: El cuadro ms frecuente consta de anorexia, astenia, prdida de peso e hipotensin ortosttica, confusin, fiebre. Tambin pueden aparecer otros dficit endocrinos (deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas y hematolgicas, hipoglucemia, vmitos, diarrea; y manifestaciones cutneomucosas (hiperpigmentacin, vitligo...). En el shock hipovolmico de causas desconocida hay que descartar IS aguda. 1.1.2. Laboratorio: Hiponatremia, hiperkaliemia, elevacin de urea y ACM. Puede aparecer hipoglucemia e hipercalcemia. Anemia normoctica normocrmica, neutropenia con linfocitosis relativa, alteraciones de coagulacin. El diagnostico de certeza: cortisol plasmtico bajo (tomar 5 ml de sangre antes de iniciar tratamiento y conservar en tubo seco y nevera)
TRATAMIENTO:
Urgencia mdica que requiere tratamiento sin esperar a confirmacin diagnstica 1.1.3. Medidas generales: Va area, TA, PVC y EKG. 1.1.4. Reposicin hidroelectroltica con SF y SG 5%. Si hipoglucemia se emplea glucosa al 50%. En hipotensos debe reponerse 1l/h hasta que TA>100mmHg. Controlar PVC en ancianos y cardipatas y si es>6 cm agua reducir a 500 ml/h hasta recuperar TA o PVC> 12 cm agua. 1.1.5. Glucocorticoides: Hidrocortisona (Actocortina 100 mg) 1 amp IV en bolo seguido de 1 amp IV/8h. Das despus disminuir la dosis a la mitad del da anterior hasta el inicio de la VO (Hidroaltesona, comp 20 mg) 30 mg/da. 1.1.6. Mineralcorticoides: A veces es necesario emplear en la IS primaria el 9alfa-fluorhidrocortisona 005-01 mg/da VO. En pacientes con dosis de hidrocortisona > 100mg/da y en IS secundaria no suele ser necesario. 1.1.7. Tratamiento del factor desencadenante.
HIPERTIROIDISMO
Hipermetabolismo por aumento de hormona tiroidea asociado a respuesta adrenrgica exagerada por aumento de receptores adrenrgicos.
FACTORES PRECIPITANTES:
Infecciones, TEP, IAM, traumatismo, ciruga, parto, I131...)

DIAGNSTICO:
1.1.8.
Clnica: Nerviosismo, labilidad emocional, agitacin, temblor, astenia, prdida de peso a pesar de polifagia, debilidad, miopata tiroidea (mialgia proximal), sudoracin con intolerancia al calor. Manifestaciones cardiovasculares ms frecuentes en el anciano (palpitaciones, arritmias, disnea insuficiencia cardaca...) 1.1.9. Exploracin fsica: HTA, arritmias (las ms frecuente: taquicardia sinusal y FA), fiebre, piel hmeda y caliente, temblor distal e hiperreflexia. Puede aparecer exoftalmos, dermopata y bocio. 1.1.10. Laboratorio: Aumento de niveles hormonales. Leucocitosis, hiperglucemia, descenso del colesterol, hipercalcemia...
TRATAMIENTO:
1.1.11. Medidas inespecficas: Oxgeno con FiO2>35% Monitorizacin de TA, EKC y PVC, tratamiento de arritmias e insuficiencia cardaca si aparecen as como de los factores desencadenantes. Correccin de alteraciones hidroelectrolticas Tratamiento de la hipertermia con medidas fsicas o paracetamol. Los salicilatos estn contraindicados por aumentar la hormona libre al desplazarla de protenas plasmticas. 1.1.12. Medidas especficas: Inhibidores de sntesis o antitiroideos: Carbimazol VO (Neo-Tomizol, comp 5 mg) 20-40 mg/6 h, o Metimazol (comp 5 mg) 80-120 mg/da VO, disminuyendo hasta dosis de mantenimiento. Alternativa: Propiltiouracilo (comp 50 mg) 800-1200 mg/da. Inhibidores de la liberacin hormonal: Yoduro potsico (Lugol) 300 mg/8h VO, 1-2 h despus del antitiroideo. Litio solo se emplea en toritoxicosis secundarias a la administracin de yodo 600mg seguido de 300mg 3-5 veces/da. Se debe monitorizar niveles. Hidrocortisona (Actocortina 100 mg) 100mg/8h IV o Dexametasona VO (Fortecortn, tab 1 mg) 2 tab/6 h Propranolol (Sumial 40): 1 comp/6 h VO, doblando la dosis cada 12 h. (casos leves) 2-10 mg IV lento (1 mg/min)/5 min hasta controlar FC y despus pasar a VO o mantener infusin continua a 5-10 mg/h (casos graves). Plasmafresis o hemodilisis si el paciente no responde y la gravedad lo requiere, para extraer las hormonas tiroideas.
COMA HIPOTIROIDEO:
Deficiencia severa de H. tiroideas que ocasiona disminucin del nivel de consciencia, en pacientes con hipotiroidismo, y desencadenado por factores precipitantes. Los ms frecuentes son: infecciones, ciruga, anestesia, IAM, sedantes ACVA, hemorragia digestiva, fro intenso e hiponatremia.
DIAGNSTICO:
1.1.13. Clnica: Disnea con o sin derrame pleural o pericrdico, arritmia, astenia, anorexia, aumento ponderal, estreimiento, disfona, cada del cabello, intolerancia al fro, somnolencia... 1.1.14. Exploracin fsica: Piel seca, hipotermia con bradicardia, macroglosia, edema periorbitario y mixedema. Tambin puede aparecer galactorrea y otros trastornos relacionados con otros trastornos hormonales. 1.1.15. Datos de laboratorio: Hemograma: Anemia normoctica normocrmica. Bioqumica: Hiponatremia, hipocloremia, aumento de CPK, GOT y LDH. EKG: Bradicardia, bajo voltaje prolongacin del QT. RX trax: normal o derrame pleural y/o pericrdico. LCR: Hiperproteinemia. Diagnstico definitivo: Se basa en el estudio hormonal. En algunas ocasiones se asocia insuficiencia suprarrenal. Por ello se debe guardar muestra de sangre en tubo seco y en fro. Iniciar tratamiento ante sospecha diagnstica, sin esperar a la confirmacin. 1.1.16. Medidas de soporte: El fallo respiratorio es una de las principales causas de muerte y se debe al descenso de sensibilidad del centro respiratorio a hipoxemia e hipercapnia as como a neumona y agudizacin de EPOC. Puede ser necesaria la intubacin con ventilacin mecnica. Monitorizacin de EKG y va central. Aporte hidroelectroltico IV segn necesidades (aprox. 1500 ml/da) y si es preciso, frmacos vasopresores. La hipotermia se trata con recalentamiento externo pasivo (mantas). Contraindicada manta elctrica. 1.1.17. Tratamiento hormonal: H. Tiroidea: Tiroxina (T4) IV (Levothroid 500): 300-500 g lento (7 g/Kg) en dosis nica. Se sigue con 50-100 g/da hasta iniciar tratamiento oral: (Dexnon, Levothroid, comp 100 g) 100-150 g/da. Como alternativa a la VI se puede administrar 1.000 g VO por SNG Corticoides: Hidrocortisona IV (Actocortina 100) 1 amp/8 h dado el riesgo de panhipopituitarismo o la asociacin con insuficiencia suprarrenal 1.1.18. Tratamiento de la causa desencadenante
TRATAMIENTO:
INTOXICACIONES
Instituto Nacional de Toxicologa; Telfono: 912 620 420

VALORACIN DE SEVERIDAD:
En un primer momento es til graduar la severidad del cuadro. En los casos asintomticos o leves, la prioridad es disminuir la absorcin del txico. En casos graves el manejo debe ser en UCI. Gravedad Semiologa
Sndrome Estimulante Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Diaforesis, rubor, hiperreflexia, midriasis, temblor e irritabilidad. Confusin, fiebre, hiperactividad, HTA, taquicardia y taquipnea Delirio, mana, sudoracin, taquiarritmias Coma, convulsiones, shock Letargo que responde y obedece rdenes. Coma con retirada al dolor y reflejos intactos. Coma sin respuesta al dolor, reflejos deprimidos y depresin respiratoria. Coma sin respuesta al dolor, arreflexia, depresin respiratoria y cardiovascular.
Sndrome Depresor
Tipos
Sd. Estimulantes Anticolinrgicos Simpaticomimticos No Colinrgicos Colinrgicos
Causas ms comunes
Antihistamnicos, atropina, neurolpticos, antiparkinsonianos, antiespasmdicos, midriticos, relajantes musculares, setas Cocana, anfetaminas, cafena, teofilina. Opiceos, clonidina, barbitricos, benzodiacepinas, alcohol Insecticidas organofosforados, fisostigmina, edrofonio y algunas setas
Sd. Depresores
VALORACIN DE LA SITUACIN CLNICA Asegurar correcto estado respiratorio (asegurar va area) y cardiocirculatorio. Tratar las arritmias malignas y las que deterioren el estado hemodinmico. En parada cardaca prolongar maniobras de RCP, y considerar que midriasis puede ser un sntoma de la intoxicacin. EMPLEO INMEDIATO DE ANTDOTOS:
Naloxona 04 mg IV que se repite a los 3-4 min. si no hay respuesta Flumacenil (Anexate) 05 mg IV repitiendo cada 5 min. si no hay respuesta, hasta los 2 mg Glucosa hipertnica (Glucosmon ) si no se puede determinar rpidamente glucemia capilar. Vaciado gstrico: Indicado en caso de ingesta de alto volumen de txico y siempre antes de 2 horas de evolucin (salvo con anticolinrgicos y narcticos). Contraindicado en ingesta de custicos, derivados del petrleo y en pacientes con descenso del nivel de conciencia, crisis epilptica y reflejo tusgeno abolido si previamente no han sido intubados. Induccin del vmito: Mtodo de eleccin en nios y adultos que rechazan lavado gstrico: Jarabe de Ipecacuana, 30 ml en 20 ml de agua o 15 ml en nios mayores de 1 ao. Puede repetirse a los 30 min. si no hay respuesta.
ELIMINACIN DEL TXICO: EXTRACCIN DIGESTIVA:
1.1.1.
Lavado gstrico: Paciente en decbito lateral izquierdo y Trendelenburg, se coloca sonda superior a 10 mm de (30F orogstrica o nasogstrica) y se aspira contenido gstrico. Despus se administran emboladas de agua o SF de 300 ml hasta que se obtenga lquido claro, en general tras 3-5 L. Despus, puede aadirse carbn activado por la misma sonda. 1.1.2. Disminucin de la absorcin: Carbn activado en las primeras 4 horas tras la ingesta del txico. Se administran 50g diluidos en 200 ml de agua. No utilizar si previamente se ha dado Ipecacuana o antdotos orales. 1.1.3. Extraccin digestiva baja: Aspiracin duodenal continua: Implica colocacin de sonda duodenal con control radiolgico. Dosis repetidas de Carbn activado: 25 g en 100-150 ml de agua/2h para txicos con circulacin enteroheptica. Dado el efecto astringente, requiere la administracin de purgantes salinos (sulfato sdico o magnsico, 30 g en 100 ml de agua/8h) o manitol 200 ml al 20% Lavado intestinal: Se administran unos 2 litros /h VO SNG para conseguir diarrea acuosa. Indicado en intoxicaciones severas por Fe, teofilinas y salicilatos.
TCNICAS DEPURATIVAS: Su finalidad es extraer el txico una vez absorbido. Solo estn indicadas en intoxicaciones graves.
1.1.4.
Depuracin renal (diuresis forzada): Aumentar filtrado glomerular y disminuir reabsorcin tubular. Segn el tipo de txico se realiza diuresis neutra, cida (pH orina <5) alcalina (pH orina > 7). Requiere control de PVC y analticas cada 6 h. Contraindicaciones: Insuficiencia renal y EAP
Indicaciones de Diuresis Forzada (DF)
DF Neutra
Litio, A. Phalloides, Paraquat, Talio, Bromo
DF Acida
Anfetamina, Quinina, Quinidina, Fenciclina
DF Alcalina
Barbital, Fenobarbital, Salicilatos, Metotrexate
En la 1 hora reponer volemia: 1000 ml SG 5% + 500 ml SF + KCl segn kaliemia. El resto, en las 4 siguientes horas. DF neutra: 1000 ml SF + 20 mEq KCl 500 ml SG 5% + 20 mEq KCl 500 ml manitol al 10% DF cida: 500 ml SF + 10 mEq KCl 500 ml SG 5% + 10 mEq KCl 500 ml manitol al 10% 500 ml cloruro amnico 1/6M. Si no se alcanza pH urinario aadir cido ascrbico. DF alcalina: 500 ml SF + 10 mEq KCl 500 ml SG 5% + 10 mEq KCl 500 ml bicarbonato 1/6M 500 ml manitol al 10%. Si no se alcanza pH urinario aadir dosis suplementarias de 20-30 mEq de bicarbonato Si balance positivo (diuresis < 500 ml/h) aadir furosemida 1-2 amp. IV. 1.1.5. Depuracin extrarrenal. Aqu se incluyen: Hemodilisis. Se prefiere a la dilisis peritoneal. Se emplea con sustancia de bajo PM, hidrosolubles, poco adheridos a protenas. Hemoperfusin: Perfundir sangre a travs de un adsorbente.
Plasmafresis: Cuando se necesita una extraccin rpida y no se pueden aplicar las otras tcnicas Exanguinotransfusin: Sustituir gran parte de la sangre del paciente por sangre normal.
OTRAS TCNICAS DE EXTRACCIN: Si la absorcin del txico es por la piel: Lavar con agua y jabn abundantemente. Las lesiones de la conjuntiva requieren lavado prolongado (15-20 min) con SF. Si el txico es inhalado, administrar oxgeno a alta concentracin tras retirar al paciente de la zona contaminada. INTOXICACIONES ESPECFICAS: AMIODARONA: Absorcin oral lenta y variable. Metabolismo heptico. Dosis txica > 5 g.
Clnica: - Digestivos (nuseas y vmitos). - Cardiolgicos (bradicardia, QT alargado). Tratamiento: - Disminuir la absorcin: Lavado gstrico - Carbn activado a dosis habitual, ms 20 g/2h. Clnica: Comienza a la hora de la ingesta aproximadamente. - Cardiovascular: Bloqueos AV, IC, hipotensin, shock,... - SNC: Confusin, coma, crisis comiciales... Tratamiento - Monitorizar EKG... - Lavado gstrico. Cuidado por riesgo de bradicardia. - Carbn activado cada 4h. - Gluconato clcico al 10%: 02 ml/kg IV; mximo de 10 ml. Se contina con perfusin de 02 ml/kg (mximo de 10 ml/h). Alternativa: Cloruro clcico 10% administrar 10-20 ml - Si hay hipotensin refractaria: Dopamina o adrenalina, ajustando la dosis para mantener FC en 60 l/min, TAS de 90 mmHg y una diuresis de 1-2ml/min. - Marcapasos transitorio o externo en bloqueo AV sin respuesta a tratamiento.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO (VERAPAMIL): Se absorbe bien va digestiva, con metabolismo heptico. Dosis txica > 3g.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS: Los ms frecuentes son imipramina, clomipramina y amitriptilina. Son liposolubles, se eliminan va biliar con vida media larga (16-80 horas). El cuadro txico se desarrolla a partir de 15 g absorbidos en el adulto y de 5 mg/kg en el nio. Los niveles teraputicos son: imipramina (150-300 ng/ml); clomipramina (250-600 ng/ml); amitriptilina (80-250 ng/ml); nortriptilina (50-100 ng/ml).
Clnica: - Depresin del SNC: Disminucin del nivel de consciencia, depresin respiratoria, mioclonias y convulsiones - Alteraciones cardacas: Prolongacin del QRS (pronostica gravedad de la intoxicacin: <01 s sntomas leves. 01-016 s alteraciones neurolgicas.
>016 s arritmias frecuentes) y del QT, eje derecho, bloques de cualquier tipo y arritmias ventriculares. - Efectos colinrgicos: Sequedad de boca, nuseas, estreimiento, leo paraltico, retencin urinaria, hipotensin, midriasis, agitacin psicomotriz... Tratamiento: - Medidas generales ante cualquier paciente grave. - Eliminar el txico: Preferible lavado gstrico a la administracin de emticos. En caso de coma se asegurar previamente la va area (intubacin orotraqueal). - Carbn activado: Es muy efectivo con dosis inicial de 1g/kg seguido de 20g/2h para absorber el txico eliminado por va biliar. Asociar purgante salino dado el estreimiento presente por efecto anticolinrgico y por el propio carbn activado. - Las convulsiones si son cortas y no repetidas, mejor no tratarlas. Si es necesario, se emplea diacepan o fenobarbital IV. En status se usan anestsicos. - Las arritmias se tratan alcalinizando con bicarbonato 1-5 mEq/kg. Como antiarrtmico se emplea la fenitona (100 mg IV en 5 min) si no cede a la alcalinizacin. - Hipotensin: Infusin de SF y alcalinizacin. Como droga vasoactiva se emplea dopamina; tambin adrenalina y noradrenalina. Contraindicada la dobutamina. Seguimiento: - Paciente consciente y sin alteraciones electrocardiogrficas: Lavado gstrico, carbn activado y laxante. Vigilar durante 6 horas. Si aparece peristaltismo, nueva dosis de carbn y alta. En ausencia de ruidos abdominales vigilar durante 12 h ms. - Paciente grave (hipotensin, convulsiones, coma, arritmias o bloqueos): Ingreso, alcalinizacin y tratar las complicaciones. Amplio grupo farmacolgico que acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas. Se absorben bien va oral y se unen a protenas plasmticas casi completamente. Clnica: - Sntomas gastrointestinales: Son frecuentes, con nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, deshidratacin, hemorragia digestiva... - SNC: Cefaleas, mareo, somnolencia. Puede aparecer convulsiones y coma aunque son raros. - Rin: Insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas como hiperkaliemia con arritmias secundarias. - Hepatopata con elevacin de transaminasas. Es infrecuente. Tratamiento: - Vigilar funcin cardiorrespiratoria. Si bien solo se afecta en casos graves. - Reposicin hidroelectroltica. Solo en casos extremos se precisan drogas vasoactivas. - Lavado gstrico antes de dos horas de la ingesta. - Carbn activado 1 g/kg en las siguientes 4 horas tras la ingesta.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS:
BARBITRICOS: Buena absorcin oral, y se unen a protenas en un 50%. Vida media muy variable (3 a >35h). Fenobarbital es uno de los ms frecuentes: metabolismo heptico en parte y tambin se elimina va renal sin modificar en funcin del pH urinario. Niveles teraputicos de 10-40 g/ml. Dosis letal: 5g.
Clnica: - SNC: Depresin progresiva con hipotona e hiporreflexia. Nistagmus en fases iniciales del cuadro. Pupilas de tamao variable y depresin del centro respiratorio. - Hipotensin y shock por intensa vasodilatacin (causa de muerte precoz). - Disminuyen el peristaltismo intestinal. Tratamiento: - Control general del paciente en coma, con especial vigilancia cardiorrespiratoria y control de gasometra arterial. - Asegurar va area y ventilacin artificial si aparece insuficiencia respiratoria. - Lavado gstrico en las horas siguientes. - Carbn activado 1g/kg inicial y seguir con 20-30 g/3-4 h. - Reponer lquidos (SF) si hipotensin. Puede necesitar dopamina a dosis bajas. - Diuresis forzada alcalina (ver apartado 4.2) en caso de frmaco de vida media media o larga. - Hemodilisis eficaz en caso de depresin severa o con insuficiencia renal y/o heptica.
BENZODIACEPINAS: Son los frmacos ms empleados en los intentos de autolisis de adultos. Se metabolizan a nivel heptico con eliminacin biliar.
Clnica: Mareo, inestabilidad, nistagmus, ataxia, hipotona llegando al coma. Tambin puede aparecer depresin respiratoria, hipotensin y taquicardia. Existe una reaccin paradjica con agitacin y cuadros psicticos que es rara. Tratamiento: - Lavado gstrico si la dosis ingerida y el tiempo transcurrido lo aconsejan. No dar emticos. - Carbn activado. - En caso de coma, Flumacenil (Anexate, amp 5 ml = 0.5 mg) 03 mg IV repitiendo cada 3-5 min si hay respuesta, hasta un mximo de 7 bolos. Seguir con perfusin IV: 25 ml (5 amp) de flumacenil en 250 ml de SG 5% a 6 gotas/min 4 amp en 500 ml de SG 5% a pasar en 4 h. - Vigilar nivel de consciencia y funcin respiratoria. Clnica: Comienzo precoz, sobre una hora despus de la ingesta. - Corazn: Bradicardia, bloqueo AV, ensanchamiento del QRS, T picudas. Hipotensin, e insuficiencia cardaca sobre todo si hay antecedentes de cardiopata. - Alteracin del nivel de consciencia y convulsin. En la intoxicacin aguda no suele apreciarse el broncoespasmo.
BETABLOQUEANTES: Se absorben de forma rpida con unin a protenas variable segn el frmaco.
- Hipoglucemia. Tratamiento: - Lavado gstrico. Cuidado con la posibilidad de bradicardia. Si la frecuencia cardaca es baja, poner atropina previamente. - Carbn activado 1 g/kg seguido de 20g/2h en caso de ingesta de atenolol - Antdoto: Glucagn 3-5 mg, seguido de infusin 2-5mg/h diluido en SF o SG 5%. Debe emplearse en caso de hipotensin, bradicardia o trastornos de la conduccin. - Si no responde, Adrenalina 1g/kg/min en perfusin, o dopamina, ajustando la dosis para mantener FC en ms de 60 lpm, TAS de 90 mmHg. - Si no se controla farmacolgicamente: Marcapasos. - Convulsiones: Diacepan, fenitona o fenobarbital. - Hipoglucemia: Administrar SG. - Hemodilisis es efectiva con atenolol, nadolol y acebutol. Buena absorcin oral, con eliminacin renal y en parte, por va biliar con circulacin enteroheptica. Niveles teraputicos: 08-22 ng/ml. Clnica: Perodo asintomtico previo de varias horas. - Nuseas, vmitos, cefalea, mareo, confusin y coma. - Corazn: Taquiarritmias supraventriculares con bloqueo AV, bradiarritmias. Hiperpotasemia (hipokaliemia en la intoxicacin crnica) Tratamiento: - Monitorizar EKG, y controles frecuentes de glucosa, creatinina, iones y gasometra. - Lavado gstrico en las 2 primeras horas de evolucin. - Carbn activado 1g/kg y posteriores dosis menores. - Corregir las alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipovolemia, hipoxemia) e hidroelectrolticas (hiper- e hipokaliemia). - En las bradiarritmias: Atropina o marcapasos. - Arritmias ventriculares: Fenitona (18 mg/kg): 5 amp en 150 ml de SF a 100 gotas/min. Seguir con perfusin (6mg/kg/da): 2 amp en 500 ml SF a 6 gotas/min. Alternativa: atropina, propanolol 1mg/ 5 min IV cada 5-10 min. y seguir con 2060 mg/6h VO. - Antdoto: Anticuerpos antidigoxina (40 mg antagonizan 06 mg) Se administran segn la expresin: 08 x mg ingeridos. Su empleo se indica en arritmias ventriculares, bloqueo AV Mobitz II 3 grado, parada cardaca o ingesta elevada (10 mg en adultos y 4 mg en nios) asociada arritmias. Buena absorcin oral y se une un 5% a protenas. Metabolismo heptico a donde se produce su mayor toxicidad. Dosis txica > 75 g en el adulto y > 140 mg/kg en el nio. Clnica: - Fase I: Primeras 24 h aparece nuseas y vmitos, ms frecuente en los nios.
DIGOXINA:
PARACETAMOL:
Fase II: Posteriormente aparece hepatomegalia dolorosa, con elevacin de transaminasas. Puede aparecer oliguria con proteinuria, hematuria, piuria y cilindruria. - Fase III: Entre el 3 y 4 da se alcanza el pico de transaminasas, aumenta la bilirrubina y aparece alargamiento del tiempo de protrombina. - Fase IV: Desde el 4 da hasta 2 semanas despus se produce la resolucin del cuadro de forma favorable o no. Datos de mal pronstico: - Niveles elevados de paracetamol (nomograma de Rumack-Mattew) - Si no se dispone de niveles, dosis > 75 g en el adulto y > 140 mg/kg en el nio. - Elevacin precoz de transaminasas (cifras no tienen valor pronstico), o bilirrubina > 4 mg o alargamiento del tiempo de protrombina. Tratamiento: - Si han pasado menos de 4h: Carbn activado oral a dosis habituales y puede asociarse un purgante salino como el sulfato sdico. - Si la dosis ingerida es menor a la txica o los niveles estn por debajo de los indicados en el nomograma, no precisa tratamiento con antdoto. - Antdoto: N-acetil-cistena (Fluimucil antdoto, 10 ml=2000 mg). Es ms eficaz si se administra en las primeras 12h y es ineficaz pasadas las 24h. - Va oral: Dosis inicial 150 mg/Kg diluidos en agua o zumo. Posteriormente 70 mg/kg cada 4h hasta 17 dosis. Se administra a las 2h del carbn activado. - Va intravenosa: 150 mg/kg en 250 ml de SG 5% en 15 min, seguido de 50 mg/Kg en 500 ml durante 4 h y despus 100 mg/Kg en 1000 ml en 16 h.
SALICILATOS: Se metabolizan en el hgado y se eliminan va renal, aumentando la eliminacin cuando la orina es alcalina. Dosis txica aguda por encima de los 10 g (de AAS). Existe la forma crnica de intoxicacin en la que la ingesta no es en toma nica.
Existe un diagrama pronstico en funcin de las concentraciones plasmticas entre las 6 y las 24 h de evolucin: Nomograma de DONE. No es aplicable en la forma crnica o si en las 24 h previas ha recibido tratamiento con AAS. Clnica: - Irritacin gastrointestinal: Nuseas, vmitos, diarrea y deshidratacin. - Alcalosis respiratoria por estimulacin del centro respiratorio. - Cetosis por estimulacin de la lipolisis. Acidosis metablica por el bloqueo de la fosforilacin oxidativa. La glucemia puede estar baja, normal o alta. - Disminucin del nivel de consciencia, convulsin y glucosa baja en LCR. - Distrs respiratorio (SDRA) con EAP. - Alteraciones de la coagulacin (se alarga el T protrombina) y elevacin de transaminasas. - En la forma crnica suele aparecer deshidratacin, alteraciones neurolgicas SDRA, acidosis metablica, alteraciones de coagulacin y elevacin de transaminasas. Tratamiento: Niveles sanguneos normales y sntomas escasos, repetir determinacin y si bajan, alta. Niveles moderados y los sntomas digestivos se controlan, alta. Con
niveles elevados o no se controlan los sntomas digestivos, tratamiento e ingreso hospitalario: - Reponer volemia con SF o coloides. - Bicarbonato IV con bolos de 1 mEq/kg para conseguir pH>74 y pH orina alcalino, esto ltimo, a veces requiere la administracin de potasio. - Vigilar glucemia, iones, pH y diuresis. - Anticidos orales y vitamina K si hay alteracin de la coagulacin. - Hemodilisis es eficaz y se emplea si el paciente se deteriora a pesar del tratamiento, si hay insuficiencia renal, deterioro neurolgico, hemodinmico o SDRA.
TEOFILINAS: Buena absorcin oral y se une a protenas plasmticas en un 50%. Metabolismo heptico con recirculacin enteroheptica. Niveles teraputicos entre 10-20 g/ml.
OTROS TXICOS:
Clnica: - Cardiocirculatoria: Taquicardia sinusal, arritmias supraventriculares y ventriculares. Hipotensin. - SNC: Cefaleas, inquietud, insomnio, temblores progresivos con la teofilinemia y acaba en convulsiones. - Digestiva: Nuseas y vmitos. Pueden aparecer an con niveles teraputicos. - Acidosis metablica, hipokaliemia, hiperglucemia y leucocitosis. Tratamiento: - Lavado gstrico, en las intoxicaciones agudas, en las 2 primeras horas de evolucin. - Carbn activado 1-2g/kg seguido de 20g/2h o perfusin por SNG 025-05 g/kg/h. - En caso de frmulas retardadas, en lugar de carbn activado se emplea polietilenglicol 1 litro/h hasta obtener diarrea acuosa. - Ranitidina y antiemticos para control de vmitos. - Betabloqueantes a dosis bajas en caso de arritmias con hipotensin. - Diacepan, fenitona o fenobarbital en caso de convulsiones. - Hemodilisis precoz en caso de convulsiones o arritmias no controlables, niveles plasmticos >90g/ml (intox. Agudas) o >40 g/ml en las crnicas. En los ancianos, insuficiencia cardaca o heptica con niveles > 30 g/ml. Anticolinrgicos (ej: DDT): Fisostigmina IV 2 mg en 2 min, repitiendo cada 30 min hasta 3-4 dosis. Cobre: Penicilamina (Cupripn 125 mg, Sufortann 250 mg) VO, 250-500 mg/6 h. Fenotiazinas - Sntomas extrapiramidales: Biperideno (Akinetn, amp 1 ml=5 mg) amp IV (max. 2 amp en 24 h). - SD neurolptico maligno: Dantroleno IV (Dantrium) Hierro: Desferroxamina IV (Desfern, amp 500 mg) 15 mg/Kg/h. Hongos (Amanita phalloides, A. muscaria).
- Acido tictico IV 100-150 mg en SG 5%/6 h. - Penicilina G sdica (Penilevel) IV 106 U/Kg/da. Metahemoglobinemia - Azul de metileno IV, 1-2 mg/Kg en 5 min, repitiendo a los 60 min segn necesidad - Oxgeno al 100% Metales pesados (As, Hg, Pb): Dimercaprol (BAL) IM 3-5 mg/kg/4 h. Metanol (barnices, pinturas, disolventes) y Etilenglicol (pinturas, betunes, detergentes, anticongelantes): Etanol IV (0.6 g/Kg en 500 cc de s. glucosado en 30 min., seguido de 100 mg/Kg/hora), manteniendo sus niveles sanguneos entre 1-2 g/l. Monxido de carbono: Oxgeno con FI = 100%. Opiceos: Naloxona (Naloxone-Abell, 1 cc=0.4 mg) IV 1 cc/2-5 min hasta 3-4 dosis. En algunos casos es necesario instaurar perfusin continua (5-10 amp. en 500 ml de SG 5%) ajustando el ritmo segn respuesta pupilar. Organofosforados - Atropina IV (bolo inicial de 2 mg seguido de 1 mg cada 5 min. segn necesidad). - Pralidoxima IM o IV lenta 30 mg/Kg/4-8 h durante 24 h. - Lavado de piel con agua abundante cuando ha estado expuesta. Paraquat: Lavados gstricos seguido de tierra de Fuller 60 g o carbn activado con dosis repetidas y asociado a un catrtico como el sulfato sdico o magnsico + Hidratacin adecuada para conseguir buena diuresis.
INTOXICACIN ETLICA INTOXICACIN ETLICA AGUDA:
El etanol se absorbe rpidamente y se metaboliza rpidamente en el hgado. Dependiendo de la frecuencia de la ingesta de alcohol se precisan concentraciones sanguneas diferentes para que aparezcan los sntomas de la intoxicacin. En algunos casos se produce gran agitacin con niveles bajos: Borrachera patolgica.
VALORACIN CLNICA:
1.1.1.
Embriaguez leve (05-15 g/l) o moderada (15-3 g/l): Somnolencia, incoordinacin, labilidad emocional... No precisa tratamiento. 1.1.2. Embriaguez grave (>3 g/l): Estupor, vmitos, agresividad, alteraciones del lenguaje... Tomar constantes vitales, colocar en decbito lateral izquierdo vigilando la va area. Exploracin fsica para descartar lesiones, con especial atencin a posible focalidad neurolgica. Descartar fracturas, TCE y hemorragia digestiva. 1.1.3. Si el paciente est en coma: Asegurar va area y realizar exploracin como antes. Adems se debe descartar hipoglucemia, acidosis metablica, rabdomiolisis, neumona por aspiracin e hiponatremia (complicaciones frecuentes). Valorar la posibilidad de ingesta de otros txicos como opiceos, estimulantes o frmacos. Por encima de 5 g/l aparece depresin respiratoria y muerte.
TRATAMIENTO:
1.1.4.
Ingesta reciente y abundante: Intentar lavado gstrico, especialmente si se asocia la ingesta de frmacos. 1.1.5. Si aparece agitacin: haloperidol 5-10 mg IM IV. En caso de agresividad, reducir al paciente fsicamente y administrar midazolam (dormicun) 1.1.6. En caso de coma, asegurar la va area y luego lavado gstrico. Adems del tratamiento general de un paciente en coma, aadir tiamina100 mg IM (Benerva), valoracin de glucemia y SG 5%. Se debe administrar naloxona y flumacenil IV. Si no hay respuesta, valorar dilisis si aparece depresin respiratoria. 1.1.7. EL pronstico es bueno si no hay complicaciones. Puede haber amnesia global del episodio.
SD ABSTINENCIA ALCOHLICA:
El alcohol es un agente depresor del SNC, por lo que en el alcohlico se produce una adaptacin aumentando la actividad neuronal lo que en ausencia de alcohol se provoca hiperexcitabilidad neuronal. En este sndrome se incluyen:
Horas de abstinencia 8 24 2-5 das Sntomas Temblor, ansiedad, irritabilidad, nuseas y vmitos Hiperexcitabilidad, insomnio, trastornos perceptivos, convulsin Delirium tremens
TEMBLOR: Primer sntoma en aparecer (6-8 horas de abstinencia), generalmente por la maana. Es generalizado, burdo y rpido; se acompaa de nuseas y vmitos, diaforesis e Manual de Urgencia. Pg.: 117
irritabilidad. Si contina la abstinencia, el temblor se hace ms intenso, pudiendo llegar a impedir la marcha, comer e incluso hablar. Se acompaa de hiperactividad simptica, ansiedad, sobresalto fcil, insomnio y anorexia. El cuadro dura unos das, pero la ansiedad hasta 2 semanas.
Tratamiento: Diacepan 5-10 mg/6-8 h reduciendo la dosis cada varios das hasta suspender.
TRASTORNOS PERCEPTIVOS Ms pronunciados tras las 1 24 h y desaparecen tras unos das. Son percepciones visuales y auditivas desagradables.
Tratamiento: Diacepan 5-10 mg/6-8 h reduciendo la dosis cada varios das hasta suspender. Si existe gran agitacin puede precisar diacepan IV. Una alternativa es tiapride (Tiaprizal, comp y amp 100 mg) 600-800 mg diluidos en SF a pasar en 24h.
CONVULSIONES:
Son tnico-clnicas generalizadas, apareciendo con ms frecuencia entre las 12-24 h. Suelen ser nicas (mximo de 6 en 6h), breves y autolimitadas. De no ser as, hay que buscar la causa desencadenante. Tratamiento: No precisa; la fenitona no previene crisis recurrentes por SD de abstinencia sucesivos.
DELIRIUM TREMENS:
Cursa con agitacin, confusin y desorientacin, insomnio, alucinaciones de predominio visual e hiperactividad simptica. Comienza bruscamente a los 2-5 das de abstinencia, dura entre 1-3 das y finaliza tan bruscamente como empez. Puede reaparecer, permaneciendo durante das o semanas con intervalos de lucidez. Tratamiento: Reponer prdidas hidroelectrolticas (entre 4-8 litros) y magnesio: SG 10% 2000 ml/24h + SF 2000 ml/24h + 80 mEq de ClK + 9 g de Mg. Reponer tiamina 100 mg/da mientras dure el delirium. Posteriormente se administra complejo vitamnico B + cido flico VO. Tratamiento sedante imprescindible para el control del cuadro: - Clometiazol (Distraneurine, caps 192 mg, vial 500 cc = 4 g): Se inicia a 160 mg/min (150 gotas/min) hasta conseguir sueo superficial. Seguir con mantenimiento entre 4-8 mg/min (10-20 gotas/min). Continuar va oral con dosis descendente: 1 da 10-12 cpsulas/8h; 2 da 6-8 cps/8h; 3 da 4-6 cps/8h y administrar becozyme c forte 1comp/8h. - Tiapride (Tiaprizal, comp y amp 100 mg): til en pacientes que hipoventilan: 600-800 mg diluidos en SF a pasar en 12 h. Es un frmaco de escaso efecto hipntico y escasa depresin del centro respiratorio. - En casos de gran hiperexcitabilidad simptica se puede administrar20-40 mg/6-8 h de propanolol.
SD DE ABSTINENCIA A OPIACEOS
Se presenta a las 6-24 h de la ltima dosis y alcanza su punto mximo a las 48h, resolvindose en 3-7 das.
Grado 1:Agitacin, insomnio, bostezos, lagrimeo, rinorrea, sudoracin. Grado 2:Artromialgias, calambres, contracturas, dolor abdominal, piloereccin, midriasis. Grado 3:Agitacin, anorexia, nuseas, taquipnea, taquicardia, hipertensin, fiebre. Grado 4:Posicin fetal, vmitos, diarrea, deshidratacin, hiperglucemia. Tratamiento: Metadona a dosis que oscilan entre 5-20 mg/da segn el grado de abstinencia con reduccin paulatina (10-20% diario). Si enfermedad de base con ingreso, Clonidina (Catapresan )1-2 comp/8h. Cloracepato 50 mg/8h.
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
Urticaria: Reaccin cutnea con ppulas eritematosas o blanquecinas, acompaada de prurito, debidos a fenmenos de vasodilatacin y edema en dermis superficial. Angioedema: Tumefaccin de partes blandas (piel y mucosas), generalmente no pruriginosa, en el que se dan fenmenos similares pero que afectan a dermis profunda y tejido subcutneo.
ETIOLOGA:
Inmunolgica: anafilctica (tipo I), citotxica (tipo II), por inmunocomplejos (tipo III) Anafilactoide: sustancias histamino-liberadoras. Fsica: dermografismo, por presin, colinrgica, por fro, acuagnica, solar, vibratoria. Inducida por aspirina. Angioedema hereditario. Idioptica. Otras causas: urticaria pigmentosa, mastocitosis sistmica, vasculitis, colagenosis, infecciones, enfermedades malignas, endocrina, psicgena, SD de Muckle-Wells. Antihistamnicos + Esteroides parenterales: Dexclorfeniramina (Polaramine) 1 amp IM + 6-metilprednisolona (Urbasn, 40 mg) 1 amp IM (No usar slo esteroides, pues su accin no comienza hasta pasadas 3-4 h). Si se asocia angioedema se puede administrar, adems, Adrenalina SC 0.2-0.3 ml Continuar con antihistamnicos VO: Hidroxicina (Atarax) 1 comp/6-8 h; Dexclorfeniramina (Polaramine repetabs) 1 grag/8-12 h. Derivar a Alergologa cuando se trate de urticaria crnica, aguda recidivante o cuando se sospeche reaccin frente a frmacos, alimentos o picaduras de insectos. 1.1. Etiologa: Dficit o disfuncin de C1-inh (alt. gentica autosmica dominante). 1.2. Clnica: Episodios repetidos de angioedema en tejido subcutneo (tumefaccin dolorosa no pruriginosa que persiste 2-4 das) y/o en submucosa del tracto digestivo (dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea) y vas respiratorias superiores (afectacin laringea y edema de glotis), que aparecen espontneamente o desencadenados por pequeos traumatismos, tensin emocional, infecciones, cambios bruscos de temperatura, transgresiones dietticas e intervenciones quirrgicas. 1.3. Diagnstico: Sospechar ante clnica compatible, en personas jvenes (EM=22 aos) y con antecedentes familiares positivos (ausentes en el 20% de los casos). Determinacin cuantitativa o cualitativa de C1-inh para confirmacin. 1.4. Tratamiento: 1.4.1. Episodio agudo: Sin afectacin gltica: - Doblar la dosis de cido tranexmico (Amchafibrn) si ya lo reciba. Si no, administrar 1 comp/8 h. - En caso de dolor abdominal: analgsicos y espasmolticos. Con afectacin gltica:
URTICARIA AGUDA:
ANGIOEDEMA HEREDITARIO:
Acido tranexmico IV 1-2 amp/8 h, y/o C1-Inh (Behring): 1-2 amp IV. Plasma fresco: 2 U (si no se dispone de C1-inh); algunos pacientes empeoran tras su administracin. - Intubacin o traqueotoma si es preciso. 1.4.2. Profilaxis a corto plazo: Administrar C1-Inh (Behring) 1-2 amp IV, una hora antes. O bien plasma fresco 2 U (si no se dispone de C1-inh), un da antes.
ANAFILAXIA
Cuadro de aparicin brusca (en las 2 horas siguientes), tras exposicin a diversos agentes, mediado generalmente por mecanismo inmunolgico o no inmunolgico (reaccin anafilactoide). Desde el punto de vista clnico y teraputico no hay diferencias.
CLNICA: REACCIONES LOCALES:
Urticaria y angioedema en la zona de exposicin.

REACCIONES SISTMICAS:
1.1.1.
Leves: Hormigueo, acaloramiento, prurito, tumefaccin periorbitaria, lagrimeo, congestin nasal, estornudos, rinorrea, plenitud orofarngea 1.1.2. Moderadas: Adems aparece rubefaccin, prurito generalizado, urticaria generalizada, angioedema, tos, disnea, sibilancias, nuseas, vmitos, ansiedad. 1.1.3. Graves: Al cuadro anterior se le aade edema larngeo (ronquera, estridor), broncoespasmo intenso (disnea, cianosis), disfagia, espasmo abdominal, diarrea, vmitos, miccin, calambres uterinos, convulsiones, insuficiencia respiratoria y colapso cardiovascular.
TRATAMIENTO:
1.2. 1.3. 1.4. 1.5.
Supresin inmediata del agente desencadenante. Medidas de RCP (A-B-C) si fuesen necesarias y oxgeno. Va venosa central o perifrica y fluidoterapia. Monitorizacin. Adrenalina SC 1/1000, 0.3-0.5 ml (0.01 ml/kg en nios); puede repetirse cada 10-30 min segn respuesta. 1.6. En caso de colapso vascular, administrar Adrenalina IV 1/10000 (se diluye 1 amp hasta 10 ml con SF 01 mg/ml), 1 ml en 5-10 min hasta un mximo de 05 mg. Si no responde, repetir en 5-15 min. 1.7. Valorar perfusin continua de Adrenalina, 1 amp en 250 ml de SF y comenzar con 1-4 g/min ( 15-60 got/min) hasta un mximo de 4 g/min (= 5-20 got/min) 1.8. Si continua hipotenso, descartar IAM, tratamiento previo con betabloqueante, asma o cardiopata. 1.9. En ancianos, alternativa a la adrenalina son agentes 2 inhalados o va SC. Adems valorar el uso de dopamina. 1.10. Antihistamnicos: Dexclorfeniramina (Polaramine) 1 amp IV lenta, continuando por va oral cada 6 h. 1.11. Corticoides: Hidrocortisona IV (Actocortina, amp 100, 500 y 1000 mg), 7-10 mg/kg, continuando con 5 mg/Kg/6 h o dosis equivalentes de otros preparados: 6-metilprednisolona (Urbason) 1mg/kg IV en bolo seguido de la misma dosis/6h si se mantienen los sntomas. 1.12. Tratamiento oral posterior durante 3-5 das con antihistamnicos y corticoides.
URGENCIAS DERMATOLOGICAS
Es preferible obtener un diagnstico preciso antes que iniciar un tratamiento emprico, si la situacin clnica del paciente lo permite, para lo cual se remitir a Dermatologa o Alergia, segn proceda.
IMPTIGO:
Piodermitis superficial. Forma ampollosa (estafilococos) y no ampollosa (estreptococos o estafilococos), con costra melicrica; frecuente en nios.
TRATAMIENTO:
Tpico: Mupirocina (Bactroban) cido fusdico (Fucidine, Dermisone) Va oral: Cloxacilina (Orbenn) 500 mg/6h, Amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 500 mg/8 h, Eritromicina (Pantomicina) 500 mg/6h.
ECTIMA GANGRENOSO:
Comienzo parecido a imptigo; lceras de bordes netos y halo eritematoso; MM.II. de nios o ancianos; diagnstico por cultivo; diagnstico diferencial con pioderma gangrenoso, lceras de decbito, lceras de estasis, celulitis o gangrena. Tratamiento: Similar al imptigo; segn antibiograma si se cultiva Pseudomonas.
ERISIPELA:
Placa eritematoedematosa bien delimitada, a veces con ampollas, fiebre; diagnstico diferencial con celulitis, herpes zster inicial, erisipeloide y osteomielitis de huesos de la cara. Tratamiento: antibiticos orales igual que en el imptigo.
HERPES SIMPLE:
Tratamiento: Aciclovir (Zovirax, comp 200 mg, infusin IV 250 mg) VO 1-2 comp/4 h (pausa nocturna) IV 5 mg/Kg/8 h x 7-10 d. en fases precoces, lesiones severas e inmunodeprimidos; en recurrencias 1 comp/4 h x 5 d. Alternativa: Valaciclovir 500 mg/12h x 5 das. Si existen mltiples recidivas, valaciclovir 500 mg/da x 6 meses a 1 ao.
VARICELA
En casos graves, pacientes adultos, inmunodeprimidos y embarazadas prximas a trmino, est indicado el tratamiento con aciclovir (800 mg 5 veces/da x 7 das) famciclovir (500 mg/8h x 7 das) o valaciclovir (1000 mg/8h x 7 das). En el neonato: Inmunoglobulina antivaricela si la madre la presenta entre 5 das antes y 3 despus del parto. Si el nio desarrolla varicela: aciclovir IV 500 mg/m2/8h. Durante el embarazo, no hay acuerdo, y en general se opta por aciclovir oral Complicaciones: neumona, SD Reye, meningoencefalitis, mielitis, etc. Su tratamiento es aciclovir IV 10 mg/kg/8h. Complicaciones: neuralgia postherptica (frecuente en ancianos), herpes zoster necrtico, anestesia de zona afecta, parlisis motora, afeccin ocular, meningitis asptica, angetis granulomatosa de arterias cerebrales, meningoencefalitis y mielitis, diseminacin sistmica. Tratamiento: - Pacientes jvenes sanos: Lavados con sulfato de Zn 1/1000, medidas sintomticas y prevenir sobreinfeccin. - Edad > 50 aos, inmunodeprimidos o zster oftlmico:
HERPES ZOSTER:
Aciclovir (800 mg 5 veces/da x 7 das) famciclovir (500 mg/8h x 7 das) o valaciclovir (1000 mg/8h x 7 das). Si la inmunosupresin es grave, aciclovir IV 10 mg/kg/8h x 7-10 das. Neuralgia postherptica: Profilaxis con Prednisona (Prednisona Alonga, comp 10 mg) 40-60 mg/da reduciendo dosis hasta suspensin en 7-10 d. Tratamiento: Analgsicos habituales ms Amitriptilina (Tryptizol) o Carbamazepina (Tegretol) cuando no cede a los anteriores.
DERMATITIS ECZEMATOSAS
Grupo de entidades diversas (Eczema alrgico de contacto, fotoalrgico, dermatitis atpica, irritativa) con lesiones similares: prurito, edema, vesculas, exudado, costras, descamacin, rascado, liquenificacin. Tratamiento: - Eliminar agente desencadenante. - Antihistamnicos orales: Hidroxicina (Atarax) 1 comp/6-8 h, Dexclorfeniramina (Polaramine repetabs) 1 grag/8-12 h. - Sulfato de Zn al 1/1000 en lesiones muy exudativas. - Corticoides tpicos: Menaderm, Claral,... - Corticoides sistmicos si lesiones muy extensas o exudativas.
QUEMADURA SOLAR
1er grado (eritema - edema): evitar exposicin solar, cremas hidratantes y analgsicos; Prednisona 20 mg/da x 4 d. si son muy extensas. 2 grado: desbridar ampollas muy tensas o rotas, cura asptica, gasas con vaselina o cido fusdico (Fucidine); traslado a Unidad de Quemados si la extensin > 20% 3er grado: Unidad de Quemados.
ERUPCIN SOLAR POLIMORFA
Eritema, ppulas, vesculas o placas pruriginosas en reas fotoexpuestas a los 2-5 das tras exposicin solar; diagnstico diferencial con urticaria solar, fototoxia/fotoalergia, protoporfiria eritropoytica, lupus eritematoso. Tratamiento: - Profilaxis con fotoprotectores (FP > 15); bronceado lento y progresivo. - Antihistamnicos orales. - Corticoides tpicos o sistmicos a bajas dosis.
REACCIONES FOTOTXICAS
Por interaccin luz solar - sustancia causal (tpica o sistmica). Tratamiento: - Retirar agente causal y evitar exposicin solar. - Resto igual que en las dermatitis eczematosas.
NECROLISIS EPIDRMICA TXICA (S. LYELL)
Eritema difuso y despegamiento epidrmico en reas de presin, predomina en adultos y suele asociarse a drogas, infecciones virales o bacterianas, neoplasias, reaccin injerto contra husped, txicos ambientales y radioterapia; signo de Nikolsky; afeccin severa de mucosas; cuadro sistmico (fiebre, leucocitosis, proteinuria,...); riesgo de afectacin multiorgnica; mortalidad = 25-50%; diagnstico diferencial con S. de piel escaldada estafiloccica (SSSS) (nios, foco purulento, no afecta mucosas). Actitud teraputica: - Indicacin de UVI o Unidad de quemados. Monitorizacin PVC y EKG. - Corregir trastornos hidroelectrolticos. Proteccin antibitica, analgesia y sedacin.
Prednisona IV 200 mg/da y pauta descendente posterior. Dieta hiperproteica por SNG. Profilaxis de hemorragia digestiva y lesiones oculares.
DERMATOSIS NEUTROFLICA FEBRIL AGUDA (S. DE SWEET)
Se asocia a mltiples procesos sistmicos como discrasias sanguneas (LMA), EII. Clnica: Ppulas o placas eritematosas (rojo ladrillo), a veces pustulosas o ampollosas, simtricas, acompaadas de fiebre, y afectacin general; leucocitosis neutroflica. Tratamiento: - Prednisona 20-80 mg/da VO. La ciclofosfamida da mejores resultados. - Yoduro potsico 900 mg/da o sulfonas como alternativa a los corticoides.
URGENCIAS ONCOLOGICAS NEUTROPENIA FEBRIL:
Se entiende como neutropenia severa (grado IV) cuando N neutrfilos <500/ml. En general no se encuentra ningn foco clnico y los hemocultivos suelen ser negativos.
TRATAMIENTO EMPRICO: Ceftacidima (Fortam 1-2 g) 2g/8h IV Ceftriaxona (Rocefalin , 1 y 2g) 2g/12h IV ms amikacina (Biclin vial 500 mg)1g/24h IV siempre que funcin renal normal de lo contrario se ajusta ala funcin renal. Suele ser suficiente una duracin 7 das. MODIFICACIN SEGN FOCO CLNICO:
1.1.1.
Gingivitis necrotizante: Piperacilina/Tazobactam (Tazocel 4/05 g) 4 g/8h IV + amikacina (Biclin vial 500 mg) 1g/24h IV. Metronidazol u ornidazol si alergia a penicilina. 1.1.2. Lesiones vesiculares en boca: Sospechar herpes. Aciclovir 10 mg/kg/8h IV 1.1.3. Sinusitis o lceras nasales: Sospechar infeccin fngica. Anfotericina B (Fungizona 50 mg vial) 1 mg en 50 ml SG 5% en 30. Si el estado general es grave 04-06 mg/kg/da en 500 ml SG 5% en 2-4h y aadir 50 mg de hidrocortisona + 10 mg de heparina sdica. 1.1.4. Disfagia mecnica: Aadir fluconazol 100 mg/da. Si no mejora sospechar herpes: Aciclovir. 1.1.5. Dolor abdominal agudo: Posible tiflitis y/o apendicitis aguda: Piperacilina/Tazobactam (Tazocel 4/05 g) 4 g/8h IV + amikacina (Biclin vial 500 mg) 1g/24h IV. Vigilar estrechamente por si se precisa ciruga. 1.1.6. Dolor perianal o tenesmo rectal: mismo tratamiento que tiflitis. Descartar absceso perirrectal tras recuperarse de la neutropenia. 1.1.7. Portador de catter central: Cultivo para bacillus o candida retirar catter. Con otros micoorganismo: tratamiento antibitico.
COMPRESIN MEDULAR:
Se trata de una urgencia mdica cuyo tratamiento puede conllevar parlisis y prdida del control esfinteriano de carcter irreversible.
DIAGNSTICO: Inicialmente se suele presentar como dolor de espalda en un paciente oncolgico que se exacerba en decbito y mejora en bipedestacin. Dolor radicular (sntoma precoz y frecuente). Sin tratamiento progresa con alteraciones de la sensibilidad, debilidad y alteraciones autonmicas. En la exploracin fsica aparece dolor a la percusin espinal, flexin del cuello o elevacin de MM.II, prdida de sudoracin por debajo de la lesin, debilidad motora, espasticidad, alteracin de ROT (inicialmente hay hiperreflexia) y babinsky. Aparece un nivel sensitivo. Globo vesical o incontinencia anal indican alteracin autonmica. TRATAMIENTO: El ms efectivo se inicia antes de que aparezcan dficits neurolgicos importantes.
1.1.8. 1.1.9.
Dexametasona IV 12-16 mg seguido de 4 mg/6h IV Radioterapia: Ante tumor conocido radiosensible, con afectacin espinal.
1.1.10. Ciruga: Recidiva en regin ya irradiada o con mala respuesta a la misma. 1.1.11. Ciruga seguida de radioterapia en fracturas patolgicas con inestabilidad de la columna o compresin sea. Tambin en caso de diagnstico histolgico desconocido. 1.1.12. Quimioterapia: Pacientes peditricos con tumores sensibles. Complemento de otros tratamientos en el adulto o en recidivas tras ciruga y radioterapia.
SD CAVA SUPERIOR
La causa ms frecuente es maligna, y de ellas, el cncer de pulmn sobre todo el de clulas pequeas, seguido del linfoma.
DIAGNSTICO: Inicialmente aparece edema facial matutino, sensacin de plenitud de cabeza, cuello y MM.SS. Ms tarde aparece cefalea tos, vrtigo, cefalea, estridor larngeo, disnea (50%), taquipnea y cianosis... coma. TRATAMIENTO:
1.1.13. Medidas generales: Oxgeno con FiO2 de 28-35%. Dieta hiposdica y reposos en cama elevada. 1.1.14. Radioterapia urgente: sin diagnstico histolgico solo en casos de grave deterioro clnico progresivo con descenso del gasto cardaco, edema cerebral o compromiso respiratorio. A los 3-4 das de la radioterapia aparece mejora subjetiva en el 77% y del 90-100% a los 7-14 das. 1.1.15. Quimioterapia: De eleccin en linfomas y microctico de pulmn, con RT como 2 opcin si no hay respuesta. 1.1.16. Anticoagulacin o fibrinolisis ante falta de respuesta tras RT y QT (de eleccin en casos secundarios a catter central. 1.1.17. Diurticos (furosemida): 1-2 amp/8h. Si bien puede mejorar los sntomas, deben manejarse con cuidado por riesgo de hipotensin, cada del gasto cardiaco. 1.1.18. Esteroides: Dexametasona 8-12 mg IV/6h x 3-7 das 1.1.19. Si edema cerebral: Manitol
HIPERCALCEMIA:
Hipercalcemia = Ca plasmtico total >105 mg/dl. Solo tratar si Ca corregido es >105 mg/dl en pacientes sintomticos. Si est asintomtico, con Ca >13 mg/dl. Ca plasmtico corregido se obtiene de: Cac = Ca srico + (albmina 4) x 08 Pacientes hospitalizados con cncer, metstasis seas, PTH ectpica, etc. Ms frecuente en cncer de pulmn, prstata y mieloma mltiple.
CLNICA:
Sntomas precoces: fatiga, debilidad, anorexia, estreimiento, poliuria, polidipsia y nicturia Sntomas tardos: apata, irritabilidad, embotamiento cerebral, coma, profunda debilidad muscular, nuseas, vmitos, dolor abdominal, prurito, alteraciones visuales, parlisis intestinal 1.1.20. Control estricto del balance hdrico.
TRATAMIENTO
1.1.21. Va venosa central, con medida de PVC. Control de diuresis. 1.1.22. S. fisiolgico 500 ml/2 h + 10 mEq ClK, manteniendo PVC entre +9 y +12. En total se infundirn 2-6 l/da 1.1.23. Furosemida (Seguril, amp 20 mg), 40-80 mg IV/6 h, disminuyendo segn calcemia. Medir Ca++, K+ y Mg++ cada 12 h 1.1.24. En hipercalcemia tumoral: Clodronato (Mebonat, amp 300 mg) 1 amp en 500 ml SF en 2 h cada da, durante 5-10 das hasta Ca < 12 mg/dl; luego pasar a va oral, 2 comp/12 h para evitar recidivas. 1.1.25. Pacientes con insuficiencia cardiaca, sobrecarga de lquidos o que no responden a sueroterapia y diuresis: Mitramicina IV en perfusin 25 g/kg; disminuye el calcio en 24-48 h; contraindicada en trombocitopenia grave, hepatopata o insuficiencia renal 1.1.26. No respuesta o contraindicaciones: Calcitonina (Calsynar), 4-8 U/kg/12 h SC 0.5-1.5 U/kg/h en infusin continua. Efecto transitorio que se puede mantener 4 das administrando Predisona 10-20 mg/8h. 1.1.27. Dilisis Valorar el tratamiento de hipercalcemia grave en pacientes terminales. Prolongar el tratamiento hasta Ca < 12 mg/dl.
SD LISIS TUMORAL:
Aparece fundamentalmente en tratamientos con quimioterapia en las primeras horas o das. Provoca salida masiva a sangre de K+, P+, cido rico, etc. Una hiperfosfatemia importante produce hipocalcemia. Ms frecuente en leucemia aguda y linfoma de Burkitt; es raro en tumores slidos.
COMPLICACIONES:
Insuficiencia renal por hiperuricemia. Arritmias cardiacas por hiper- o hipocalcemia

CLNICA: Oliguria, tetania (puede ser el sntoma inicial), arritmias, PCR... TRATAMIENTO:
Hidratacin IV enrgica ms diurticos (ver hipercalcemia) Correccin de las alteraciones metablicas. Profilaxis y tratamiento de las complicaciones. Hemodilisis en casos graves(P>10 mg/dl; K>6 mEq/l; creatinina>6)
ANALGESIA EN ENFERMOS ONCOLOGICOS
Se intentar siempre una analgesia por escalones segn el esquema teraputico de la OMS. Los analgsicos adyuvantes y las medidas no farmacolgicas cumplen su papel en cualquiera de los escalones.
PRIMER ESCALON: AINES
Estos frmacos presentan un techo analgsico. No son adictivos, pero dosis masivas acarrean efectos secundarios de consideracin.
AAS
Inyesprn oral forte, sobres 1800 mg/6-8 h; Adiro, comp 500 mg. Efectivo en cncer de pncreas y dolores seos; VM = 3-6 h; mximo 1 sobr/6-8h 2 comp/4 h.
PARACETAMOL:
(Gelocatil, 650 mg); alternativa a la aspirina; VM =3-4 h; mximo 2 comp/4 h.

METAMIZOL:
Nolotil; cps 500 mg, suposit. 1 g, amp 2g. Dolores viscerales; mximo 8 g/da
OTROS AINES:
Naproxeno (Naprosyn) 250 mg/12 h Indometacina (Inacid) 25-50 mg/8 h VO Ketorolato (Droal comp 10 y amp 30 mg): ms analgsico que antiinflamatorio; VO 5-30 mg/6 h IM 30-60 mg de inicio continuando con 15-30 mg/6 h - Aceclofenaco (Gerbn) 1 comp/12 h Dentro del primer escaln tambin podemos combinar frmacos. Ej: 2 comp de paracetamol alternando con 2 cpsulas de Nolotil cada 6 h. SEGUNDO ESCALN: AINES +
CODENA: (Codeisn, comp y sup 30 mg); dosis mxima = 60 mg/4 h. Efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, mareos DIHIDROCODENA: (Contugesic, comp 60 mg); mejor que la codena; dosis habitual = 1 comp/12 h; dosis mxima = 3 comp/12 h; tambin se puede pautar cada 8 h. TRAMADOL: (Adolonta; comp 50 mg, sup 100 mg, amp 100 mg): analgesia central, agonista opioide, deprime poco el CR, menos efectos secundarios que opioides, inhibe recaptacin de serotonina y noradrenalina, metabolismo heptico y eliminacin renal. Efectos secundarios: mareos, nuseas, sedacin, sudoracin, boca seca; no administrar a pacientes que toman IMAO. Indicaciones:
Dolor agudo: 100-150 mg/6-8 h, v. Parenteral. Dolor oncolgico (buenos resultados en cncer con invasin sea, intermedios en dolores viscerales y peores en lesiones nerviosas): 50-100 mg/6-8 h VO (mx 400-600 mg/da).
TERCER ESCALN: OPIACEOS
Agonistas puros: morfina, herona, petidina, metadona, fentanilo. Agonistas - antagonistas: pentazocina. Agonistas parciales: buprenorfina (tiene techo analgsico).
ACCIONES:
La morfina no tiene techo analgsico, por lo que la dosis mxima queda limitada por los efectos secundarios. Euforia y/o disforia Depresin respiratoria: sobre todo va parenteral (1 media hora), va epidural e intratecal (horas); en administracin crnica el riesgo es menor. Los agonistasantagonistas tienen techo en la depresin respiratoria. Cuidado con la buprenorfina IV y repetida! Hipotermia. Miosis, excepto Petidina midriasis. Nuseas y vmitos, sobre todo despus de la 1 administracin. y si el paciente est de pie; controlables con metoclopramida, haloperidol o domperidona. Rigidez muscular, convulsiones, mioclonias. Hipotensin con bradicardia (si se infunde IV o altas dosis). Vasodilatacin cerebral. Estreimiento e hipertona del esfnter de Oddi (menor efecto con agonistasantagonistas). Dar alimentos ricos en fibra y laxantes (Dulco-laxo, 2 comp noches + 1 sup maanas; Puntual 16-32 got). Retencin urinaria. Diaforesis profusa; se puede corregir disminuyendo dosis y a veces con esteroides (10-20 mg prednisona por la maana). Desasosiego, confusin, insomnio, reacciones psicticas; en stas, dar Haloperidol gotas con estas dosis: 10-10-15. Tolerancia: la va oral desarrolla tolerancia ms tardamente. Existe tolerancia cruzada entre agonistas puros; no existe sin embargo entre agonistas puros y agonistas - antagonistas. Podemos dar morfina despus de haber usado buprenorfina, nunca usarlos conjuntamente. Ectasia gstrica Sedacin exagerada Distona o alucinaciones (Tto: Haloperidol) Estimulacin vestibular Prurito y broncoespasmo Va Codena Morfina VO VO VO Retard SC, IM Infusin IV VO SC, IM IV SL Dosis inicio Mantenimiento 15 mg/Kg 075 mg/Kg 05-1 05-1 1 1-2 015 01-02 015 001-004 15-25 1 1 0006 15 075-1 075-1 0004 Frecuencia 4h 4h 12 h 3-4 h cada hora 6h 6h 6h 6-8 h
SNTOMAS DE INTOLERANCIA A MORFINA:
EQUIVALENCIA DE DOSIS:
Pentazocina
Buprenorfina
10 mg Morfina = 0.4 mg Buprenorfina = 130 mg Codena = 0.1 mg Fentanilo = 10 mg Metadona = 75-100 mg Meperidina = 100 mg Tramadol VO
PREPARADOS COMERCIALES:
1.1.1. Morfina: MST Continuus comp 10, 30, 60 y 100 mg. En pacientes que toman dosis mxima de codena y dolor no cede, usar Tramadol (Adolonta), una vez superado su techo, dar MST 10 mg/12 h, si a las 24-48 h no cede, aumentar progresivamente hasta 30 mg/12 h; si existe mala tolerancia, bajar la dosis por toma y ampliar las mismas (Ej: 10 mg/8 h). Si tras dosis de 30-60 mg/8 h no hay control Bloqueo o bomba de morfina. Cloruro mrfico amp 10, 20 y 40 mg. 1/3 1/2 de la dosis oral por va IV, IM o SC/4 h. La infusin continua est recomendada para dolor que requiere inyecciones con frecuencia superior a 3 h; indicado en postoperatorio, enfermo oncolgico terminal. Dosis de carga de 2-3 mg y mantenimiento de 1-2 mg/h (Ej: 10 mg en 500 ml de SF/6 h; aadir 1 amp de Rohipnol en cada suero si el enfermo es terminal). Otra pauta seran 3 amp en 250 ml SF/8h. Pauta de paso a va oral con MST:
Mrfico < 60 mg/12h 60-120 mg/12h 120-300 mg/12h >300 mg/12h MST 10 mg/12h 30 mg/12h 60 mg/12h 100 mg/12h
1.1.2.
Buprenorfina: Buprex, comp 0.2 mg y amp 0.3 mg. 2 comp SL = 1 amp IM = 20 mg morfina IM. Su efecto dura 6-9 h, con un pico mximo a las 3 h. Techo analgsico: 1 mg/8 h va parenteral y 1.6 mg/8 h VO
CLNICA DE SUPRESIN DE OPICEOS: Diaforesis, nuseas, midriasis, ansiedad, rinorrea, lagrimeo, calambres, vmitos, diarrea, fiebre, taquicardia,... Tratamiento: Clonidina (Catepresan, comp 0.150 mg) 1 comp/8 h. ANALGSICOS ADYUVANTES:
Se usan conjuntamente con los analgsicos de los 3 escalones anteriores.

CORTICOESTEROIDES: Los efectos ms destacados son aumento del apetito, la fuerza y sensacin de bienestar. Analgesia en HIC, compresin nerviosa y medular, dolor seo, hepatomegalia, linfedema.
Estn indicados en tumores de cabeza y cuello y pelvis, hipercalcemia, fiebre y sudoracin, hemoptisis, edema post-RT, derrame pleural tumoral, SVCS y neumopata o linfangitis carcinomatosas 1.1.3. Preparados comerciales: Dexametasona (Decadran; comp 0.5 mg, amp 4 mg,); (Fortecortin, comp 1 mg): no retencin acuosa 6-Metilprednisolona (Solu-Moderin: amp 40, 125, 1000 y 2000 mg; Urbason: comp 4 y 8 mg, amp 20, 40 y 250 mg)
Prednisona (Prednisona Alonga comp 5 y 10 mg) Hidrocortisona (Actocortina, viales de 100, 500 y 1000 mg) 1.1.4. Equivalencia: 075 mg Dexametasona = 4 mg Metilprednisolona = 5 mg Prednisona = 20 mg Hidrocortisona 1.1.5. Pautas de administracin: Corta en dolor intenso: Solu-Moderin 125 mg/da x 6-9 das; si el dolor es muy agudo carga de 250 mg y despus dosis habitual (Admon. IV = 125-250 mg diluidos en 250 cc de suero a pasar en 1-2 h). Prolongada: Solu-Moderin 125 mg/da. Se mantendr si, tras pauta corta, el dolor recidiva de manera importante; en disnea, dolor seo metastsico, tumores de cabeza y cuello, compromiso medular y hepatomegalia. Periodos ms prolongados con 10-20 mg de dexametasona en dosis nica por la maana. Hipertensin intracraneal: Dexametasona 16-32 mg IV de carga, seguidos de 4 mg IV/4 h en los dos primeros das; el 3-4 da cada 6 h, hasta un mximo de 3-6 das y continuar por va oral. Reservar dexametasona para la HIC. Para suspender el tto. pasamos a dosis cada 8 h, al da siguiente cada 12h; despus a 8 mg por la maana (2 das) y reducimos 2 mg cada da. Fiebre tumoral, sudoracin y anorexia: Dexametasona, 2-4 mg/da. 1.1.6. Pauta de reduccin de corticoides (en mg de prednisona): Duracin de 1-2 semanas: Pasar de 200 a 80 mg/da en 1 semana. De 80 a 40mg/da en 2 semana. De 40 a 10mg/da en 3 y de 10 a suspender en la 4 semana. Duracin larga: Disminuir 10 mg/semana hasta 40 mg/da. Luego disminuir 5 mg/semana hasta llegar a 20 mg/da. Pasar a reducir 25 mg/semana hasta los 10 mg/da. Luego 1 mg/semana hasta 5 mg/da. Pasar a reducir 05 mg/mes hasta suspender.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS: Inhiben la recaptacin de monoaminas. Tienen accin analgsica propia. Se usan en pacientes con fondo depresivo, neuropatas y plexopatas por metstasis o RT y, sobre todo, en dolores de desaferenciacin (dolor disestsico superficial que sigue metmera, incluso molesta el roce de la ropa y que es insensible a la morfina; un ejemplo es la neuralgia postherptica). Su accin antilgica comienza en 2-4 semanas. Efectos Secundarios: sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, glaucoma, leo paraltico, temblor fino que cede con haloperidol, hipotensin postural, palpitaciones, taquicardias, arritmias, peso, sudores, hepatitis, desorientacin, alucinaciones y delirios. Intoxicacin: Arritmias, convulsiones y coma. SD abstinencia: Malestar, escalofros y mialgias. Frmacos: Amitriptilina (Tryptizol comp 10, 25, 50 y 75 mg); Imipramina (Tofranil comp 25, 50 y 75 mg); Clorimipramina (Anafranil comp 10, 25 y 75 mg) Dosificacin: Comenzar con 10-25 mg de noche y aumentar 10-25 mg hasta llegar a 50-75 mg en 2 semanas; podemos seguir aumentando hasta 150 mg/da en 2 tomas; dosis mxima = 300 mg. Retirada del frmaco de 25 en 25 mg. El beneficio Manual de Urgencia. Pg.: 132
teraputico suele oscilar en 1 mg/Kg/da. Si tras dosis mxima no es efectivo, aadir Haloperidol 0.5-5 mg/da o Carbamazepina (Tegretol) 150-1000 mg/da. Ejemplo de dosificacin:
Ancianos Semana Dosis 1 25 mg/noche 2 50 mg/noche 3 75 mg/noche 7 - 8 150 mg/noche
Jvenes Dosis 1 25 mg 2-4 50 mg 5-25 75 mg Aumentar 50 mg/sem Da
NEUROLPTICOS: Potencian el efecto de los ADT. Se emplea en dolor somtico y visceral, tolerantes a opiceos, con nuseas, vmitos, tenesmo rectal o vesical y espasmo uretral. Haloperidol (Haloperidol; amp 5 mg, gotas: 1 got=0.1 mg): 0.5-30 mg/da; iniciar con 1 mg/da y aumentar cada 3-4 das segn necesidades. Clorpromacina (Largactil; comp 25 y 100 mg, amp 25 mg, gotas: 1 got=1 mg): 75100 mg/8 h comenzando con dosis bajas y nocturnas; no pasar de 2000 mg/da ni de 6 meses de tratamiento. Levomepromacina (Sinogan comp y amp 25 mg. Gotas de 1 mg) ANTICOMICIALES:
Se usan en el hipo, dolor postherptico y dolor neuroptico paroxstico (en latigazo o sacudidas) que es insensible a la morfina. ES: nuseas, cefaleas, mareos y diplopia.
Carbamacepina (Tegretol, comp 200 y 400 mg): Dolor neuroptico; comenzar con 200 mg 1-2 veces/da, hasta 200 mg 3-4 veces/da; reservar casi en exclusiva para la neuralgia del trigmino. Clonazepam (Rivotril, comp 0.5 y 2 mg, gotas: 1 got=0.1 mg): benzodiazepina de vida media intermedia. Dosis de 1-4 mg/da. Fenitona (Epanutin cps 100 mg) Dosis de 100-300 mg/da comenzando con dosis bajas. ANSIOLTICOS: Disminuyen ansiedad y agitacin, favorecen el sueo. Efectos secundarios: Alteraciones de memoria, sedacin, ataxia, cefalea, visin borrosa, vrtigo, nuseas, vmitos, diarrea, epigastralgia, enuresis. En pacientes oncolgicos usar los de vida media corta o intermedia. Hepatopata o muy anciano: Lorazepam u Oxazepam. Ansiedad: Diazepam, Cloracepato o Ketazolam. Clonazepam (Rivotril) es til en episodios manacos y como anticomicial. Vas de administracin: oral, rectal (irregular pero rpida), IM (usar deltoides), IV Retiradas de tto: 25% de la dosis cada 3 das; si se han usado frmacos de vida media larga o dosis altas, retirar 25% de la dosis semanalmente. Frmacos de accin corta (5 h): Brotizolam (Sintonal, comp 0.25 mg): hipntico ms usado; comenzar con 1 comp ( comp en ancianos), si es necesario se pueden dar 2 comp. Midazolam (Dormicun, comp 7.5 mg y amp 15 mg): Se usa en agitacin terminal, anticonvulsivante y sedante en procesos menores; ms sedante que diazepam e igual de anticonvulsivante, no precipita con otros medicamentos y se puede usar va SC; muy til en bombas de infusin continua. Dosis: Sedacin 2Manual de Urgencia. Pg.: 133
10mg. Agitacin terminal 5mg SC o IM y luego 30 mg/24 h en infusin continua. Sedacin de emergencia 5-20 mg IV. Triazolam (Halcion, comp 0.125 y 0.250 mg): 0.25-0.50 mg nocturnos. Accin intermedia (6-20 h): Alprazolam (Trankimazin, comp 0.25, 0.50 y 1 mg): 0.5-3 mg/da repartidos en tres tomas; indicado en crisis de pnico. Lorazepam (Orfidal, comp 1 mg): 2-5 mg/da repartidos cada 6-12 h. Flunitrazepam (Rohipnol, comp 2 mg, amp 2 mg): se usa cuando se quiere ms sedacin; 0.5-1 mg al acostarse. Accin larga (24-60 h): Cloracepato (Tranxilium, comp 5, 10 y 15 mg, inyectable 20, 50 y 100 mg): dosis ansioltica 3-15 mg en tres dosis. Diazepam (Valium, comp 5 y 10 mg, amp 10 mg): 2.5-15 mg/da repartidos en 4 tomas. Clordiazepxido (Librium, grag 5 y 10 mg): 20-40 mg/da en 3 tomas ELECCIN DE FRMACO ADYUVANTE: Se debe comenzar por una analgesia escalonada, llegando al final al uso de la morfina. Si responde mal o no responde a la morfina usaremos:
Estasis gstrico: Procinticos. Tenesmo rectal o vesical: Clorpromacina. Espasmos musculares: Benzodiazepinas Neuralgia postherptica y disestesias: ADT Dolor Lancinante ------> Anticonvulsivantes Dolor seo ------------> AINE + esteroides + Codena
CONTROL DE EMBARAZO CONTROL DE EMBARAZO:
Parmetros a registrar en cada visita: Peso, Talla (en la 1), TA, Altura uterina, Esttica y Latido fetal, Edemas.
Semana Orina Citologa Glucemia Inicio X Basal + OSulli van X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X(si previo -) 4 1 16-20 5 X X X 24-28 X OSulli van X X (si procede) X X (si previo -) 28-32 X 3236 X X 3 8 X
Hemogra ma Rh Lues Toxoplas ma Rubeola VIH Strept. Agalac feto HCG* HbsAg HbsAc Eco VAT Monitores
*En la semana de gestacin segn ECO y FUR. Si hay discordancia, anotarlo, y hacer coincidir con la semana 15 segn ECO. Valores medios: feto: 30 ng/ml. HCG:
46.000 UI
Si mujer > 35 aos antes del parto: Amniocentesis.

CITOLOGA:
Frecuencia de repeticin: Papanicolau OMS

I
Normal Atipia
II III IV V
Bethesda Periodicidad citologa < 35 aos: con 2 normales, cada 5 aos. 35-65 aos: con 2 normales, cada 3 aos. Normal > 65 aos: con 2 normales, no repetir. Cambios Repetir en 6 meses Reactivos Derivar hospital
Displasia Ca in situ Alto Ca invasor grado Adenoca.

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Daniel Cobos Guillot MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Francisco Alvarez Rico

Manual de Urgencia. Pg.: 2

CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIA.

EXPOSICIN Y CONTROL MEDIOAMBIENTAL:

Historia clnica, Examen fsico, Complementarias y Monitorizacin.

MANEJO DEL TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRAL: VALORACIN INICIAL:

Manual de Urgencia. Pg.: 6

Manual de Urgencia. Pg.: 8

Central Manual de Urgencia. Pg.: 9

Comienzo Gravedad Exploracin S. vegetativo S. otolgico S. neurolgico Nistagmo Romberg Marcha

Manual de Urgencia. Pg.: 10

ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR AGUDO

Dficit neurolgico del SNC, agudo y no convulsivo.

El ms frecuente es el espontneo en HTA, alcoholismo crnico, otros...

Diagnstico ---> TAC

TRATAMIENTO DEL ACV ACV ISQUMICO

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PROCESOS QUE CAUSAN COMA Y SIGNOS DE IRRITACIN MENNGEA:

PROCESOS QUE CAUSAN COMA SIN SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES NI MENNGEOS:

En los comas txico-metablicos no suelen existir asimetras en la movilidad ocular externa.

Manual de Urgencia. Pg.: 16

CRISIS COMICIALES CLASIFICACIN

ETIOLOGA SEGUN EDAD

MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON CRISIS EPILEPTICAS

Pueden presentarse 4 situaciones:

Manual de Urgencia. Pg.: 19

AGITACION. TRATAMIENTO SEDATIVO

SE PRETENDE DESCONEXION DEL MEDIO AMBIENTE:

SEDACIN EN EL ENFERMO HEPATICO

SEDACIN DEL ENFERMO RESPIRATORIO

Manual de Urgencia. Pg.: 20

Hemorragia subaracnoidea (HSA) Quistes y tumores intraventriculares

EKG Glucemia, etc.

Manual de Urgencia. Pg.: 22

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

MEDIDAS ESPECFICAS: Antibiticos, broncodilatadores, diurticos,... VENTILACIN MECNICA:

Manual de Urgencia. Pg.: 24

Diagnstico sindrmico de la I.R.A.

Manual de Urgencia. Pg.: 25

INSUF. RESPIRATORIA CRONICA AGUDIZADA ETIOLOGA

La causa ms frecuente es la obstruccin crnica al flujo areo (OCFA).

Cambios clnicos PaO2 < 60 PaCO2 > 45 Acidosis respiratoria o mixta

PACIENTES DE ALTO RIESGO (VALORAR INGRESO EN UVI):

S. glucosado o glucosalino, 500 ml/6 h

SS2-ADRENRGICOS EN AEROSOL: CADA

Ranitidina (Coraln, Ranilonga), 1 amp IV/12 h si se usan corticoides

Manual de Urgencia. Pg.: 28

FEM con medidor porttil. Realizar 3 y anotar la mejor.

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

Manual de Urgencia. Pg.: 32

ACTITUD ANTE SOSPECHA DE HEMOPTISIS

Manual de Urgencia. Pg.: 34

Dato clnico - radiolgico

NEH DE "ALTO RIESGO":

1. Valorar ingreso hospitalario

Manual de Urgencia. Pg.: 37

INHALACION DE HUMOS COMPLICACIONES

ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

Manual de Urgencia. Pg.: 38

Manual de Urgencia. Pg.: 40

Manual de Urgencia. Pg.: 41

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

1.1.13. Nifedipino (Adalat) 40-120 mg/da. 1.1.14. Si no es suficiente, aadir: