Paciente do sexo feminino, 62 anos, caucasiana com histria de febre reumtica desde 8 anos de idade, tratada com penicilina

benzatina por via muscular a cada 21 dias, porm evoluiu com sequelas cardacas. Dezoito anos depois, realizou cirurgia para substituio de valva mitral com prtese biolgica. H 2 meses apareceu edema nos membros inferiores, dor no tornozelo, eritema e calor local, que evoluiu com ndulos duros que ulceraram. Iniciou-se o tratamento com dicloridrato de cloroquina 250 mg/dia oral, obtendo-se melhora, entretanto a paciente comeou a sentir desconforto e dor gastrintestinal aps o incio da terapia. 1) De acordo com a diretriz para o tratamento de artrite reumatoide, como dever ocorrer a terapia da paciente, neste caso? Como resolver o problema gastrintestinal?

Segundo o Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide, o tratamento da Artrite Reumatoide inclui: educao do paciente e de sua famlia, terapia medicamentosa, fisioterapia, apoio psicossocial, terapia ocupacional e abordagens cirrgicas. As terapias medicamentosas incluem uso de anti-inflamatrios no hormonais (AINH), corticoides, drogas modificadoras do curso da doena (DMCD) sintticas e biolgicas e drogas imunossupressoras. Basicamente, o primeiro passo para o tratamento da febre reumtica a erradicao do streptococcus com uso de antibiticos, pois essa doena d seus primeiros sinais com o surgimento de uma infeco na garganta, causada pela bactria Streptococcus pyogenes. Os melhores resultados so conseguidos com aplicao nica de penicilina G benzatina intramuscular, ela capaz prevenir ataques iniciais da FR. Entre as manifestaes mais freqente a artrite que se caracteriza por dor intensa, que dificulta o caminhar, e por inchao. As juntas mais acometidas so os joelhos e tornozelos. Observa-se tambm o comprometimento do corao, normalmente identidicado esse comprometimento pelo sopro cardaco e pelas queixas de cansao e batedeira aos esforos. O acometimento cardaco o mais importante porque pode deixar seqelas e limitar a vida do paciente. A paciente neste caso, mesmo aps o inicio do tratamento da febre reumtica utilizando penicilina G benzatina, continuou com a evoluo das manifestaes, mesmo com administrao correta do medicamento por 21 dias, fazendo ento a profilaxia secundria, ou seja, a administrao da penicilina benzatina nas doses acima referidas a cada trs semanas (21 dias) para evitar que a criana tenha novos surtos da doena. Observou-se principalmente o acometimento cardaco, o qual evoluiu de tal forma, que foi necessrio ser feito uma cirurgia.

Com a evoluo das manifestaes, com edema nos membros inferiores, dor no tornozelo, eritema e calor local, que evoluiu com ndulos duros que ulceraram. Iniciouse o tratamento com dicloridrato de cloroquina 250 mg/dia oral, um antimalrico, visando o tratamento sistmico de leses cutneas. Segundo o Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide, Os efeitos colaterais dos antimalricos so diversos e incluem, entre outros, intolerncia gastrintestinal (nuseas, vmitos, dor abdominal), hiperpigmentao da pele, cefaleia, tontura, miopatia e retinopatia. A paciente apresentou desconforto e dor gastrintestinal aps o incio da terapia. Duas estratgias principais vm sendo empregadas para a profilaxia e tratamento das leses gastrointestinais: 1) supresso da secreo cida com uso de bloqueadores H2 e inibidores de bomba protnica (IBP) e 2) aumento da barreira de proteo mucosa com o uso do misoprostol.
Apesar da melhora inicial 30 dias aps o incio do tratamento, as dores articulares retornam acompanhadas de eritemas na regio gltea e pernas, indicando vasculite secundria, foi recomendado ento terapia com 1g de metilpredinisolona por 3 dias e continuidade da terapia com cloroquina durante 6 meses 2) A recomendao teraputica est correta? Existem outras possibilidades de tratamento recomendados?

A profilaxia secundria regular previne recorrncias da doena, reduz a gravidade da cardiopatia residual e, consequentemente, mortes decorrentes de valvopatias graves. Com a evoluo das manifestaes, com dores articulares retornam acompanhadas de eritemas na regio gltea e pernas. Iniciou-se o tratamento com cloroquina por 6 meses, um antimalrico, visando o tratamento sistmico de leses cutneas. O tratamento da cardite baseado no controle do processo inflamatrio, utilizando corticide, neste caso o metilpredinisolona por 3 dias. Segundo o Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide, o efeito mais conhecido e esperado dos corticoides na Artrite Reumatoide, a melhora do processo inamatrio e da dor. Por j ter apresentado problemas gatrointestinais utilizando o antimalrico, deve-se evitar ento a utilizao dos Antiinamatrios no hormonais, ou utiliza-lo em associao a um anlogo da prostaglandina.

Porm, a profilaxia secundria consiste na administrao contnua de antibitico especfico ao paciente com FR, com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de novos episdios da doena. Portanto neste caso, tambm necessrio a administrao de um antibitico. A penicilina benzatina a medicao de escolha para a profilaxia secundria da FR. Em situaes de alta incidncia de FR, recomenda-se a aplicao em intervalos de 3 semanas. O uso de antibiticos via oral menos eficaz para a profilaxia secundria da Febre reumatoide. A durao da profilaxia secundria depende da idade do paciente, intervalo do ltimo surto, presena de cardite no surto inicial, nmero de recidivas, condio social e gravidade da cardiopatia reumtica residual. Dependendo da magnitude do problema, a terapia abrange banhos mornos e massagens, ou mudanas no estilo de vida, terapia antiartrtica e cirurgia. As pessoas que sofrem de artrite devem evitar o uso de medicamentos cujos efeitos no foram testados e somente utilizar aqueles que o mdico prescreveu. No existem dietas especiais que curem a artrite, a pesar de certas modificaes na alimentao permitirem obter melhoras no estado de sade geral. Na artrite reumatide o objetivo a preveno da destruio da articulao durante a fase ativa da doena. Alm da medicao, geralmente recomenda-se um equilbrio entre o repouso das articulaes inflamadas e uma rotina de atividade fsica leve. Aqueles doentes incapacitados para fazerem exerccios fsicos podem receber terapia fsica com calor e massagem.
3) Apresente os mecanismos dos frmacos utilizados em sua proposta teraputica e porque estes podem ser teis na terapia antiatrtica?

Os Anti-inamatrios no hormonais, so teis para diminuir o processo in amatrio e a dor, principalmente no incio da doena. O principal mecanismo de ao dos AINEs ocorre atravs da inibio especfica da COX e consequente reduo da converso do cido aracdnico ou araquidnico (AA) em prostaglandinas. Reaes mediadas pelas COXs, a partir do AA produzem PGG2, que sob a ao da peroxidase forma PGH2, sendo ento convertidas s prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos (TXs). As prostaglandinas tm ao vasodilatadora. A PGD2 liberada de mastcitos ativados por estmulos alrgicos ou outros. A PGE2 inibe a ao de linfcitos e outras clulas que participam das respostas alrgicas ou inflamatrias. Os cortiides O efeito mais conhecido e esperado dos corticoides na AR a melhora do processo inamatrio e da dor. Eles difunde-se atravs das membranas

celulares e forma complexos com receptores citoplasmticos especficos; esses complexos penetram no ncleo da clula, unem-se ao DNA (cromatina) e estimulam a transcrio do RNAm e a posterior sntese de vrias enzimas, que so as responsveis em ltima instncia pelos efeitos dos corticosterides sistmicos. No entanto, esses agentes podem suprimir a transcrio do RNAm em algumas clulas (por exemplo, linfcitos). Diminui ou previne as respostas do tecido aos processos inflamatrios, reduzindo os sintomas da inflamao sem tratar a causa subjacente. Inibe o acmulo de clulas inflamatrias, inclusive macrfagos e leuccitos nas regies de inflamao.Tambm inibe a fagocitose, a liberao de enzimas lisossmicas e a sntese e liberao de diversos mediadores qumicos da inflamao. A aplicao de penicilina G benzatina intramuscular, ela capaz prevenir ataques iniciais da FR. A benzilpenicilina (Penicilina G) uma penicilina natural, um antibitico bactericida do grupo dos beta lactmicos. A combinao de dois moles desta substncia comum mol de base amnio produz o derivado benzilpenicilina benzatina com a mesma atividade antibacteriana.O mecanismo de ao a inibio da sntese de mucopeptdios da parede celular bacteriana. No atua contra bactrias produtoras de lactamase.Age contra diversos grupos de estreptococos, pneumococo, N.gonorrhoeae, C.diphteriae, Bacillus anthracis, Clostridia, Actinomyces bovis, Listeria monocytogenes e leptospiras. A maioria das cepas de Treponema pallidum muito sensvel.