1.

La Epidemiologa Objetivos Una vez finalizado el estudio de la presente sesin, el estudiante ser capaz de: Definir con sus propias palabras el concepto de Epidemiologa. Definir el conceptos de mtodo epidemiolgico. Mencionar algunos determinantes del estado de salud de una poblacin. Comprender la importancia de la epidemiologa para otras reas del conocimiento. Qu es la epidemiologa? La epidemiologa es, en la acepcin ms comn, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado". Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definicin tcnica es la que propone que la epidemiologa es "el estudio de ladistribucin y determinantes de las enfermedades en poblaciones humanas". Otra definicin enfatiza el uso de la epidemiologa "es el estudio de la distribucin y determinantes de los eventos relacionados con el estado de salud de poblaciones especficas y la aplicacin de ste conocimiento a la prevencin y control de los problemas de salud". Este ltimo enfoque es el que nos gua, por el nfasis en la mejora de la salud de las poblaciones humanas. Qu diferencia a la medicina clnica de la epidemiologa? La medicina clnica enfoca en el paciente individual. Su objeto de trabajo es laenfermedad de una persona y los factores o circunstancias relacionados con tal estado. La medicina clnica se orienta a las peculiaridades de la enfermedad y su curso en el individuo, a identificar las posibles causas, considerar el tratamiento y evaluar los efectos del tratamiento as como su adecuacin a las necesidades de un paciente. La epidemiologa tiene por objeto de trabajo los grupos humanos. El epidemilogo usa el mtodo cientfico de descripcin y anlisis epidemiolgico en el diagnstico de salud, para planear como llevar a cabo el control y la prevencin de la enfermedad en una comunidad.

La epidemiologa descriptiva, organiza y resume la informacin de los casos de acuerdo con tiempo, lugar y persona; estas tres caractersticas son llamadas variables epidemiolgicas. La epidemiologa analtica busca las causas y los efectos, el por qu y el cmo de una enfermedad. Se utiliza la epidemiologa analtica para cuantificar la asociacin entre exposiciones y resultados y para probar las hiptesis sobre las relaciones causales. Aunque la epidemiologa no puede demostrar definitivamente que una exposicin particular caus una enfermedad particular, si puede proporcionar evidencia suficiente para estimular actividades de prevencin y control. Qu mtodo usa la epidemiologa? El mtodo epidemiolgico. Todo parte de constatar una realidad -llmese un problema o una meta deseada de salud-, se apunta a conseguir un cambio social, deliberado y sostenido. La accin epidemiolgica se caracteriza por un mtodo exigente: es un procedimiento ordenado Consiste en la repeticin sin-fin de un proceso en tiempo, lugar y persona. Se trata de: observar (medir), comparar (analizar) y proponer (intervenir). La observacin de los fenmenos en la realidad exige mtodo, un procedimiento sistemtico y ordenado. El mtodo epidemiolgico bsico consiste en observar, medir, comparar y proponer (describir, analizar, explicar e intervenir). La observacin debe ser sistemtica y protocolizada, es decir, basada en normas y estndares de procedimiento. La medicin debe garantizar validez y confiabilidad de los datos. La comparacin debe considerarprecisin y variabilidad de los datos. La explicacin debe evaluar el azar, los sesgos y laconfusin. Medir implica asignar nmeros a los hechos observados en la realidad ... y obliga a reconocer que la informacin numrica est sujeta a variacin aleatoria (por azar). Analizar implica comparar lo observado con lo esperado y lo casual con lo causal ... y obliga a buscar relaciones o asociaciones entre hechos. Intervenir implica realizar el intento de modificar la realidad... y obliga a asumir la responsabilidad. Un principio bsico en epidemiologa es que la enfermedad en la poblacin: 1. no ocurre por azar;

2. no se distribuye de manera homognea; 3. tiene determinantes causales y factores protectores susceptibles de ser identificados, cuantificados y modificados; y, 4. es un fenmeno dinmico. Cules son los principales usos de la epidemiologa? 1. Medicin del nivel de salud de las poblaciones: para establecer la frecuencia y distribucin de los eventos relacionados con la salud y la enfermedad. Determinacin del estado de salud, la magnitud de capacidad o de ladiscapacidad. Identificacin de grupos de riesgo en la poblacin. Deteccin de cambios en la incidencia o prevalencia y en los patrones de las enfermedades y sus consecuencias. Priorizacin de los problemas de salud. Planificacin de la oferta de servicios y asignacin de recursos. 2. Descripcin de la enfermedad: para identificar las asociaciones con otras variables, que pueden ser de factores de riesgo o protectores. Historia natural. Definicin de rangos de normalidad y/o valores esperados. Completar el cuadro clnico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar la duracin de la etapa previa a la aparicin de sntomas. Ayudar en el pronstico del curso clnico con y sin tratamiento. 3. Identificacin de los determinantes de las enfermedades: Establecer relaciones entre factores y condiciones vinculadas con la aparicin y distribucin de las enfermedades. Distinguir entre: asociaciones de dependencia estadstica - entre dos o ms eventos, caractersticas o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en

relacin causal y, determinantes, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. 4. Control y prevencin de la enfermedad: Remover o eliminar agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de diseminacin y sitio de accin. Proteger a la poblacin mejorando las condiciones del entorno. Aumentar la resistencia del husped (inmunizacin, incremento de la resistencia biolgica). Modificar el comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables. 5. Seleccin de mtodos de control y prevencin: Identificar grupos de riesgo. Identificar factores cuantitativamente importantes. Establecer la efectividad de mtodos para el control y prevencin. 6. Planificacin y evaluacin de servicios de salud: Estimar necesidades y demandas de la poblacin. Identificar principales riesgos para la salud de la comunidad. Establecer la eficacia de las intervenciones. Evaluacin de la efectividad de las intervenciones propuestas 7. Otros: Lectura crtica de informacin cientfica. Prediccin de escenarios sanitarios. Estudiar la distribucin de los recursos segn las necesidades de la poblacin. Aplicar resultados al escenario clnico. Cules son los determinantes del estado de salud de una poblacin?

El enfoque de los determinantes de la salud de la poblacin se enfoca en 4 grandes reas: a) Factores biogenticos. b) Factores ambientales. c) Servicios de salud. d) Estilos, condiciones y modo de vida, de las personas, los grupos y la sociedad. Cul es la importancia de la epidemiologa para la salud pblica? Como una disciplina de la Salud Pblica, la epidemiologa esta fundamentada en la concepcin de que la informacin epidemiolgica debe ser utilizada para promover y proteger la salud de la poblacin. De hecho la epidemiologa involucra a ambos; la ciencia y la prctica de la salud pblica. El trmino epidemiologa aplicada es tambin empleado para describir la aplicacin o la prctica de la epidemiologa enfocada a problemas concretos de salud pblica. Ejemplos de epidemiologa aplicada incluyen: el monitoreo de la informacin de las enfermedades de notificacin obligatoria en la comunidad. el estudio de un componente de una dieta particular como factor de riesgopara desarrollar cncer. la evaluacin de la efectividad y del impacto de un programa. el anlisis de los datos obtenidos y de las tendencias para proyectar necesidades y recursos.

2. Medidas de frecuencia en Epidemiologa Objetivos Una vez finalizado el estudio de la presente sesin, el estudiante ser capaz de: Comprender la importancia y aplicacin de la medicin de la morbilidad y mortalidad. Aplicar correcta y oportunamente las medidas bsicas de frecuencia y ser capaz de proponer relaciones entre los factores determinantes de la morbilidad y la mortalidad.

Qu son medidas de frecuencia? En epidemiologa se usa una variedad de mtodos para manejar datos. Un mtodo fundamental es la distribucin de frecuencias, que ubica a las personas en categoras distintas de acuerdo a una variable. Puede ser: por sexo, edad, nivel de ingresos o estado de enfermedad, etc. En epidemiologa interesa clasificar y contar cada unidad de observacin que presenta una determinada caracterstica o variable y obtener datos resumen. Los datos individuales o resumen adquieren significado cuando estn referidos a un lugary a un tiempo y a una poblacin o grupo de personas especficos. Los conceptos se conocen como: tiempo, lugar y persona y son esenciales en epidemiologa. Qu tipos de variables usamos en epidemiologa? cmo se clasifican? De acuerdo con la relacin que guardan unas con otras, las variables se clasifican en independientes (o variables explicativas) y dependientes (o variables respuesta). Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se considera a la primera como independiente (o causa) y a la segunda como dependiente (efecto o resultado). En los estudios epidemiolgicos la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente y los factores que determinan su aparicin, magnitud y distribucin son las variables independientes, o exposicin. Una vez que se han identificado las variables el investigador debe definirlas de manera operativa, especificando el mtodo y la escala con las cuales llevar a cabo su medicin. Las variables pueden ser medidas en diferentes escalas: ordinal, nominal, de intervalo, de proporcin. Razones, proporciones y tasas Razn es el cociente de dos variables, los valores del numerador y del denominador son independientes, ninguno est contenido en el otro. Ejemplos de razn:

Razn de masculinidad

Razn de mortalidad materna

Ejemplo:

Proporcin es el cociente de dos variables, el numerador est contenido en el denominador. Proporcin de establecimientos que tienen insumos del total de establecimientos visitados

Tasa es un tipo de proporcin que toma en cuenta la variable tiempo. Es la medida que expresa la dinmica de los eventos. Es la magnitud del cambio de la variable que mide un evento por unidad de cambio de otra (el tiempo) en relacin con el tamao de la poblacin que se encuentra en riesgo de presentar el evento. Las tasas brutas son calculadas para toda la poblacin. Las tasas especficas se calculan para un subgrupo especfico que est en riesgo de presentar el evento. Pueden haber tasas por edad, sexo, raza, ocupacin y as sucesivamente. En la prctica, es ms preciso denominarla razn y no tasa. Ejemplo: tasa general de fecundidad relaciona el nmero de nacimientos con el de mujeres de 15 a 44 aos de edad (edad frtil), dando una visin de cuantos nios estn naciendo por cada mil mujeres capaces de procrear

Medidas de morbilidad Prevalencia: expresa la frecuencia con la que ocurre un evento en el total de poblacin en que puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo el nmero de eventos ocurridos entre la poblacin

en la que ocurrieron. La prevalencia de una enfermedad depende de la incidencia y de la duracin de la enfermedad.

Ejemplo: En un censo realizado en el ao 2002, en la localidad A, con 5000 habitantes se encontraron 12 casos de tuberculosis. La prevalencia obtenida es dos por mil, se interpreta as: existen 2 casos de tuberculosis por cada mil habitantes de la localidad A en el ao 2002.

Incidencia: expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en un periodo determinado, as como la velocidad con la que lo hacen; es decir, expresa la probabilidad y la velocidad con la que los individuos de una poblacin determinada desarrollarn una enfermedad durante cierto periodo. Tambin se conoce como incidencia acumulada. La poblacin en riesgo slo es aquella que puede presentar el evento (diabetes, diarrea, curacin, etc.). La poblacin en riesgo no incluye a quienes ya presentaban el evento, por lo que hay que sustraer del denominador a las personas que no eran susceptibles de presentar el evento porque ya lo presentaban. En la frmula los denominamos casos previos. La incidencia acumulada es una proporcin y, por lo tanto, sus valores slo pueden variar entre 0 y 1. Cuando la tasa de incidencia de la enfermedad es pequea o el perodo de observacin es corto, es decir, si el riesgo de la enfermedad es escaso, la incidencia acumulada es aproximadamente igual a la tasa de incidencia multiplicada por el perodo de observacin.

Ejemplo: En un censo realizado en el ao 2002, en la localidad B, con 5000 habitantes se encontraron 100 casos de diabetes, de los cuales 50 eran nuevos y 50 ya tenan el diagnstico. La incidencia obtenida es diez por mil, se interpreta as: existen 10 casos nuevos de diabetes por cada mil habitantes de la localidad B en el ao 2002. Otra forma de expresarlo es decir: la probabilidad de encontrar un diabtico en la poblacin B en el ao 2002 es 0,010

Densidad de incidencia: expresa la ocurrencia de la enfermedad entre la poblacin en relacin con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad.

Estn expuestas al riesgo de enfermar las personas que inician el periodo de observacin sin presentarla (o el evento en estudio). El denominador se determina sumando los tiempos libres de enfermedad de cada uno de los individuos que conforman el grupo y que permanecen en el estudio durante el periodo. La condicin de estar en riesgo o no depende de la duracin del evento, del periodo de latencia y de la definicin de caso, factores que deben tomarse en cuenta para establecer el tiempo libre de enfermedad.

Ejemplo: En el mes de abril de 2002, un grupo de 100 nios menores de tres aos residentes en la localidad C fueron observados para identificar episodios de diarrea (tres o ms deposiciones lquidas o semilquidas en 24 horas). En el archivo datos_eda.prn se presentan los datos observados en la vigilancia de diarrea realizada da por da y nio por nio. Los nios fueron observados todos los das y todos estuvieron libres de diarrea el primer y ltimo da de observacin.

3. Medidas de asociacin en Epidemiologa Bajar para imprimir Objetivos Una vez finalizado el estudio de la presente sesin, el estudiante ser capaz de: Que los estudiantes comprendan y sepan aplicar el concepto de riesgo y riesgo relativo en Epidemiologa. Que los estudiantes comprendan y sepan aplicar el concepto de razn de productos cruzados odds ratio en Epidemiologa. Que los estudiantes sean capaces de proponer relaciones entre los factores determinantes de la morbilidad y mortalidad.

Qu son medidas de asociacin?

En epidemiologa, las medidas de asociacin son indicadores que miden la fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) est asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como sucausa). Inicio Riesgo relativo Las medidas de asociacin se basan en comparar incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado, presunto factor de riesgo o factor protector (o incidencia entre los expuestos) con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). El esquema presenta el concepto de manera grfica, si consideramos una poblacin en un punto del tiempo, en un lugar dado, la exposicin est presente en un grupo en forma natural y ausente en el otro. Esquema bsico para el riesgo relativo Presente Futuro

En una poblacin de 100 personas, hay 40 expuestas al factor y 60 no expuestas. Si la enfermedad se distribuyera al azar, luego de un tiempo de observacin la mitad de los expuestos estaran enfermos y la otra mitad sanos. Lo mismo sucedera en el grupo no expuestos. Como la enfermedad no se distribuye al azar, el nmero de personas enfermas es distinto del nmero de personas sanas luego de un tiempo de observacin razonable para que aparezca la enfermedad, de acuerdo a su historia natural. Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos. Tabla de 2 por 2

Cada celda se denomina con una letra. En las filas (horizontal) est el factor y en las columnas (vertical) la enfermedad o evento en estudio. La suma de las filas a + b, representa el total de enfermos entre los expuestos y c + d el total de enfermos entre los no expuestos. La suma de a + c dividido entre a + b + c + d es la incidencia de la enfermedad, y b + d dividido entre a + b + c + d es la proporcin de sanos en la poblacin. La incidencia o riesgo entre los expuestos es:

Estadsticamente, lo que estos indicadores miden es la diferencia observada. Las medidas de asociacin establecen la fuerza con que la exposicin se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una funcin estadstica. Las medidas de asociacin ms slidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida nos permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece despus de la exposicin. En estos casos, se dice, existe una correcta relacin temporal entre la causa y el efecto. Valor =1 indica ausencia de asociacin Valores <1 indica asociacin negativa, posible factor protector. Valores >1 indica asociacin positiva, factor de riesgo. La interpretacin se basa en que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales, y tener o no la caracterstica estudiada no afecta la frecuencia de enfermedad. Cuando, en cambio, la razn es mayor de 1, el factor se encuentra asociado positivamente con el riesgo de enfermar y la probabilidad de contraer el padecimiento ser mayor entre los expuestos. Si el resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa enfermedad. Conforme el resultado se aleja ms de la unidad, la asociacin entre el factor y la enfermedad es ms fuerte. Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicara que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces menor.

Razn de productos cruzados, razn de chances, razn de ventajas, razn de disparidad, odds ratio, razn de momios La razn de productos cruzados (RPC u OR) se estima en los estudios de casos y controles, donde los sujetos han sido seleccionados segn la presencia o ausencia de enfermedad, sin tomar en cuenta la frecuencia con que la enfermedad ocurre en la poblacin de donde provienen, por ello, aqu no es correcto calcular la incidencia de la enfermedad. Se indaga por el antecedente o historia de la presencia de una o ms exposiciones en el grupo que tiene la enfermedad (casos) y en el grupo que no tiene la enfermedad (controles). La chance odds es simplemente un cociente en el que el numerador representa laprobabilidad (p) que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad complementaria (1-p) que no ocurra. De acuerdo a lo anterior, se establece la chance en los casos y lachance en los controles. La razn de chances es el cociente de la chance de los casos dividida entre la chance de los controles. La interpretacin se basa en que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente iguales. Los casos presentan el antecedente de exposicin al factor con la misma (si OR es igual a 1), con mayor (si OR es mayor de 1) o con menor (si OR es menor que 1) frecuencia. Cuando los riesgos (o los odds) en ambos grupos son pequeos (inferiores al 20 %) el odds ratio se aproxima bastante al riesgo relativo, se considera una buena aproximacin de ste.

Esquema bsico para la razn de productos cruzados

En el ejemplo, se tiene un grupo de 50 personas diagnosticadas de cncer pulmonar (casos) y 60 que no presentan cncer pulmonar (controles). Se indaga por el antecedente de hbito de fumar (definido como 5 o ms cigarrillos al da). Puesto que el nmero de casos es similar al nmero de controles, el cociente a / a + b no refleja la incidencia de la enfermedad en la poblacin. Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos. Tabla de 2 por 2

En el ejemplo, la chance de los casos, se calcula as:

En el ejemplo, la chance de los controles, se calcula as:

La razn de chances, se calcula as:

En el ejemplo, la razn de chances es 12, como es superior a 1, quiere decir que el cncer pulmonar es 12 veces ms frecuente en fumadores que en no fumadores.

Fuerza de la asociacin segn valor del RR OR

1.0 - 1.2 1.2 1.5 1.5 - 3.0 3.0 10.0 > 10

Ninguna Dbil Moderada Fuerte Se aproxima al infinito

Fuente: Handler A. Rosenberg D., Monahan C., Kennelly J. (1998) Analytic Methods in Maternal and Child Health p. 69 Lecturas recomendadas Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile. Epicentro. Medidas de asociacin en epidemiologa. http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/IndEpi1.htm Abraira, V. Medidas de asociacin o efecto. Hospital Ramn y Cajal. Madrid, Espaa.http://www.hrc.es/investigacion/bioest/Medidas_frecuencia_6.html Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (I): reduccin absoluta del riesgo, reduccin relativa del riesgo y riesgo relativo. Unidad de Bioestadstica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (II): odds ratio y nmero necesario para tratar. Unidad de Bioestadstica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

4. Introduccin a la relacin causa efecto Qu es causalidad en epidemiologa? En epidemiologa, la causalidad se define como el estudio de la relacin etiolgica entre una exposicin, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicin de un efecto secundario. Los efectos pueden ser: Enfermedad Muerte Complicacin Curacin Proteccin (vacunas) Resultado (uso de mtodos, cambio de prcticas, erradicacin de una enfermedad, participacin en un programa, etc.)

Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la poblacin requieren una investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no deseados y controlar su difusin. A continuacin mencionamos algunos factores causales de enfermedades: Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado nutricional, estado inmunolgico). Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs). Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminacin, cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento, drogadiccin, alcoholismo). Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel educativo, pobreza, . mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensin laboral, contaminacin sonora, condiciones del ambiente de trabajo). Factores polticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalizacin, invasin). Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas qumicas, presencia de vectores, deforestacin. Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicacin de enfermedades, vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional). Las relaciones entre causa y efecto pueden esquematizarse de distintas maneras. Por qu la bsqueda de las causas? La bsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones: 1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podramos definir la relacin causal entre la exposicin y el efecto en trminos del cambio que sufre el ltimo cuando se modifica el primero. Una intervencin intencional que altere la exposicin puede ser exitosa en modificar el efecto, slo si la exposicin es causa real del desenlace. La exposicin puede ser un excelente marcador o predictor del efecto, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la asociacin no siempre es prueba de causalidad. 2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve como base para generar nuevas hiptesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos. Existen modelos para representar la relacin entre una presunta causa y un efecto. El modelo de Koch-Henle El modelo de Bradford-Hill Los postulados de Evans

El modelo de Koch-Henle El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de un microorganismo, que debe: a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad. b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin al ser cultivado (algunas generaciones). Este modelo result til para enfermedades infecciosas, no as para las enfermedades no infecciosas. El modelo de Bradford-Hill El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la bsqueda de relaciones causales para enfermedades no infecciosas: Fuerza de Asociacin. determinada por la estrecha relacin entre la causa y el efecto adverso a la salud. La fuerza de asociacin depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociacin causal es intensa cuando el factor de riesgo est asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacin. Consistencia. la asociacin causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de investigacin, en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociacin causal, ya que distintos niveles de exposicin y dems condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios. Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar para rechazar una hiptesis causal, porque muchos sntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el resultado de mltiples causas. Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es difcil definir con qu grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un largo perodo de latencia entre la exposicin y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilizacin y eficacia de las medidas de prevencin y control de riesgos. Gradiente biolgico (Relacin dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicin. La demostracin de la relacin dosis-respuesta tiene implicaciones importantes: a) Es una buena evidencia de una verdadera relacin causal entre la exposicin a agente particular y un efecto en la salud.

b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud, y determinar que en niveles de exposicin a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es ms improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud. c) La relacin dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacin; o deberse completamente a una distorsin graduada o a un sesgo; lo cual puede dificultar la interpretacin de este criterio. Plausibilidad biolgica. El contexto biolgico existente debe explicar lgicamente la etiologa por la cual una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biolgica no puede extraerse de una hiptesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir. Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacin causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biolgica. Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas. Analoga. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud, otro con caractersticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud. Otros criterios adicionales. Debe considerarse: Similar tamao y distribucin de la poblacin o muestra. Variacin notoria del efecto en las poblaciones. Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud. Juicio crtico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento cientfico. Los postulados de Evans En 1976, Evans propuso los siguientes postulados: 1. La proporcin de individuos enfermos debera ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la supuesta causa, en comparacin con aquellos que no lo estn. 2. La exposicin a la supuesta causa debera ser ms frecuente entre aquellos individuos que padecen la enfermedad que en aquellos que no la padecen. 3. El nmero de casos nuevos de la enfermedad debera ser significativamente mayor en los individuos expuestos a la supuesta causa en comparacin con los no expuestos, como se puede comprobar en los estudios prospectivos. 4. De forma transitoria, la enfermedad debera mostrar tras la exposicin a la supuesta causa, una distribucin de los perodos de incubacin representada por una curva en forma de campana.

5. Tras la exposicin a la supuesta causa debera aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biolgico lgico. 6. Previniendo o modificando la respuesta del husped, debe disminuir o eliminarse la presentacin de la enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibiticos a una poblacin expuesta o enferma). 7. La reproduccin experimental de la enfermedad debera tener lugar con mayor frecuencia en animales u hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparacin con aquellos no expuestos; esta exposicin puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o demostrada mediante la modificacin controlada de la exposicin natural. 8. La eliminacin (por ejemplo la anulacin de un agente infeccioso especfico) o la modificacin (por ejemplo la alteracin de una dieta deficiente) de la supuesta causa debera producir la reduccin de la frecuencia de presentacin de la enfermedad. 9. La prevencin o la modificacin de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante inmunizacin) debera reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la exposicin a la causa supuesta. 10. Todas las relaciones y asociaciones deberan de ser biolgica y epidemiolgicamente verosmiles. Tipos de causas Causa suficiente: Si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre. Causa necesaria: Si el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir. Factor de riesgo: Si el factor est presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra. La existencia de una asociacin epidemiolgica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de los criterios para proponer una relacin causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el nico. Tipos de relacin o asociacin causa - efecto Las relaciones causa - efecto pueden ser: Relacin o asociacin causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o variables intermediarias. En este caso se habla de una relacin necesaria y suficiente.

Ejemplo: muy rara en procesos biolgicos o mdicos

Relacin o asociacin causal indirecta: El factor ejerce su efecto va factores o variables intermediarias.

Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.

Ejemplo: virus del papiloma humano y cncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.

No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero tambin otros factores que actan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposicin a la radiacin y por exposicin al benceno.

Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposicin a la radiacin y por exposicin al benceno

No necesaria y no suficiente: Ningn factor por s solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la mayora de enfermedades crnicas como diabetes mellitus, hipertensin arterial.

Ejemplo: la mayora de enfermedades crnicas como diabetes mellitus, hipertensin arterial. Relacin o asociacin no causal: La relacin entre dos variables es estadsticamente significativa, pero no existe relacin causal, sea porque la relacin temporal es incorrecta (la presunta causa aparece despus y no antes del presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto (confusin). 5. Diseos de estudio en epidemiologa Criterios de clasificacin de los diseos de estudio epidemiolgico En epidemiologa, los diseos de estudio pueden clasificarse segn distintos criterios:

 Descriptivos o analticos Descriptivos: estudian la distribucin de los problemas de salud. Analticos: estudian los determinantes de los problemas de salud Generan o contrastan hiptesis Generan hiptesis: descripciones de los factores relacionados con la enfermedad de un individuo o una poblacin en busca de las posibles nuevas relaciones de posibles causas. Contrastan hiptesis: exploran la asociacin entre intervenciones y enfermedades. Pueden ser estudios experimentales ensayos clnicos. Observacionales o experimentales Observacionales: examinan asociaciones entre factores de riesgo y resultados. Pueden ser descriptivos si tienen como objetivo determinar la frecuencia y el patrn de las enfermedades. Son analticos si estudian los determinantes y riesgos de las enfermedades. Experimentales: exploran la asociacin entre intervenciones y enfermedades. Longitudinales o transversales Longitudinales: se realizan al menos dos mediciones: la medicin basal para determinar el estado inicial y una posterior para determinar la ocurrencia del evento. Transversales: se realiza una sola determinacin en los sujetos de estudio. Prospectivos o retrospectivos Prospectivos: si los sujetos de estudio estn libres del evento de inters al iniciar su participacin en el estudio. Retrospectivos: el evento investigado ya ocurri, se reconstruye su ocurrencia en el pasado utilizando registros o entrevistando a los mismos sujetos en estudio.

Clasificacin usada en este curso Este curso utiliza una clasificacin de diseos epidemiolgicos segn el esquema elaborado por Perea-Milla, 1996. Esta informacin se tom de Joaqun Daz Atienza: Unidad de trastornos alimentarios. Hospital Provincial Almera. . Estudios observacionales Objetivos Una vez finalizado el estudio de la presente sesin, el estudiante ser capaz de:

 Identificar los distintos diseos observacionales de investigacin epidemiolgica, as como sus ventajas y desventajas. Desarrollar habilidades bsicas para seleccionar y aplicar diseos observacionales de investigacin epidemiolgica. Desarrollar habilidades para la lectura crtica y el uso de la informacin de la literatura epidemiolgica.

Estudios ecolgicos (de conglomerados) Definicin.La unidad de observacin no son individuos, sino agrupaciones de los mismos (poblaciones o subconjuntos poblacionales, por ejemplo, un pas o una regin). Las medidas utilizadas en los estudios ecolgicos suelen ser indirectas (mortalidad global en la zona, consumo de un determinado producto, etc.), provenientes de fuentes secundarias, y como promedios de la poblacin, la asociacin factor-enfermedad suele estar muy atenuada. Usualmente no es posible controlar factores de confusin (falacia ecolgica) o modificadores deefecto. Ventajas y desventajas.Ventajas Desventajas

Relativamente fciles de hacer

No se dispone de informacin individual No se puede evaluar factores de confusin No se puede controlar por factores de confusin No se puede establecerincidencia. No se puede establecer relacincausal Poco tiles para enfermedades raras

Puede usar datos de fuentes secundarias Bajo costo

Se realizan relativamente rpido tiles para establecer prevalenciade exposicin al factor Usa medidas indirectas (mortalidad por asma y promedio de contaminacin del aire)

Poco tiles para enfermedades de corta evolucin

Ejemplo.Wang y colaboradores, realizaron un estudio multinacional de conglomerados para estudiar la asociacin entre exposicin al DDT y cncer. En este estudio los autores recuperaron muestras de cerumen de 3 800 sujetos entre 35 y 54 aos de edad de diferentes poblaciones (35 pases) y determinaron las concentraciones promedio de exposicin a DDT en las muestras de cerumen. La concentracin promedio de DDT fue utilizada para caracterizar la exposicin promedio de cada pas al DDT (factor, exposicin, o variable independiente) y posteriormente correlacionar esta exposicin promedio de DDT con la tasa de mortalidad por cncer de los mismos pases (resultado ovariable dependiente).

Caso de estudio ecolgico Efectos a corto plazo de la contaminacin atmosfrica sobre la mortalidad: Resultados del proyecto EMECAM en la ciudad de Pamplona, 1991-95. Ins Aguinaga Ontoso, Francisco Guilln Grima, Pedro Jos Oviedo de Sola, Yugo Floristan Floristan, Sagrario Laborda Santesteban, Teresa Martnez Ramrez y Miguel Angel Martnez Gonzlez. Rev Esp Salud Pblica 1999; 73: 253-258 N. 2 - Marzo-Abril 1999 Resumen: Fundamento: evaluar el impacto a corto plazo de la contaminacin atmosfrica sobre la mortalidad diaria de la ciudad de Pamplona. Mtodo: Estudio ecolgico con una poblacin de 212,000 habitantes. Se realiza anlisis de datos de series temporales, mediante regresin lineal mltiple y regresin de Poisson, con la informacin de datos de mortalidad diaria, niveles de contaminacin atmosfrica para Partculas y SO2,parmetros meteorolgicos de temperatura y humedad diarios y nmero de casos semanales de gripe, en los aos 1991 a 1995. Resultados: La media de muertes diarias por causas no externas es de 4,15 muertos con un rango de cero a 13 muertes. La ciudad de Pamplona tiene una temperatura media anual de 12,7 C (-2,3 C a 31, 6C) y una humedad relativa del 68.5%. En el modelo, la temperatura (con retardo de un da y retardo de 6 das temperatura al cuadrado) y la humedad (con retardo de un da) est relacionada con la mortalidad por todas las causas. Pero la mortalidad por causas no externas slo se relaciona en el modelo con la temperatura (retardo un da, p:0.035) y cinco das con con temperatura al cuadrado (p:0.028). Las estimaciones puntuales del riesgo relativo de partculas muestran que el mximo riesgo de morir se produce en las causas respiratorias con un riesgo relativo de 1.13. Sin embargo ninguna de estas asociaciones es estadsticamente significativa.

En el caso del dixido de azufre, las estimaciones estn muy prximas al valor nulo y ninguna de ellas es significativa. Conclusiones: La Temperatura tiene efecto sobre la mortalidad por todas las causas tanto externas como no externas. No se ha podido demostrar una influencia de los niveles diarios de contaminacin ambiental sobre la mortalidad diaria. Palabras clave: mortalidad, contaminacin atmosfrica, series temporales, temperatura, humedad, SO2, humos, estudio ecolgico. Estudios transversales (de prevalencia, cross-sectional, encuesta) Definicin.Describe las caractersticas de la aparicin de un evento o de la exposicin a factores de riesgo en relacin con personas, lugares y tiempo. Indaga la presencia de los factores y la ocurrencia del evento una vez conformada la poblacin en estudio, slo se hace una medicin en el tiempo en cada sujeto de estudio. Se utiliza para establecer asociaciones estadsticas entre los factores y el evento en estudio. Las medidas que se pueden obtener sonprevalencia del evento, proporcin de poblacin expuesta. Ventajas y desventajas.Ventajas Desventajas

Eficientes, bajo costo Requieren poco tiempo Se puede usar datos de fuentes secundarias

Peligro de sesgo de seleccin Difcil definir exposicin Sobre representacin de enfermos con larga sobrevida o mejor curso clnico No establece relacin causa-efecto

Fciles de realizar Pocos problemas ticos Describen la situacin

Simultneamente se mide exposicin y efecto Relacin temporal es difcil de establecer

Se puede estudiar varias exposiciones simultneamente

Esquema.-

Ejemplo.Opinin de los mdicos de atencin primaria de Ourense sobre algunos aspectos de su prescripcin farmacutica Gabriel J Daz Grvalos, Gerardo Palmeiro Fernndez, Elona Nez Masid e Inmaculada Casado Grriz Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 361-374 N. 4 - Julio-Agosto 2001 RESUMEN Fundamento: Conocer la opinin de los mdicos de atencin primaria de Ourense (Espaa) con respecto a algunos aspectos de su prescripcin como el conocimiento del precio de los frmacos, la prescripcin inducida percibida, la relacin con la industria farmacutica y la opinin del mdico sobre posibles medidas reductoras del gasto farmacutico. Mtodos: En este estudio transversal descriptivo, se entrevist mediante un cuestionario postal, previamente probado, a todos los mdicos de atencin primaria (MAP) de la provincia de Ourense (243). En l se recogan caractersticas demogrficas de los facultativos, influencia del coste en la prescripcin, estimacin del precio de 15 frmacos de uso habitual y la opinin sobre diversos aspectos relacionados con la prescripcin inducida, la industria farmacutica y diversas estrategias 2 para contener el gasto en farmacia. Para el anlisis de los resultados se utilizaron pruebas de chi , t de Student y anlisis de la varianza, as como el coeficiente de correlacin de Spearman segn cumpliera con un error alfa de 0,05. Resultados. El nivel de participacin de los encuestados fue del 42,8 % (104). La duracin media diaria de la visita de los delegados farmacuticos fue de 13,6 minutos, siendo las novedades el punto de mayor inters. Casi un 27% admita participar en ensayos clnicos patrocinados por la industria. El 23% consideraba el precio una prioridad al prescribir. La prescripcin inducida supona el 39,7% del total. Los facultativos eligieron mayoritariamente el copago para reducir el gasto farmacutico. En la estimacin del precio el porcentaje de error global fue del 45,7%, subestimando los ms caros y sobrestimando los ms baratos.

Conclusiones. Existe un desconocimiento importante del precio de los frmacos entre los MAP. La mayor parte de los mdicos no consideran que el precio del frmaco deba ser una prioridad al prescribir. Hay un porcentaje elevado de prescripcin inducida percibida. Respecto al gasto farmacutico, la mayor parte de los MAP considera las medidas econmicas, en concreto el copago, como las ms efectivas para su contencin. Caso de estudio transversal Evaluacin de la respuesta a la tuberculina en estudiantes del rea de la salud Mara Patricia Arbelez M., Mara Clara Ocampo , Javier Montoya , Lina Mara Jaramillo , Paula Mara Giraldo, Andrs Maldonado , Erica Cano , scar Andrs Meja y Luis F. Garca Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(4), 2000 Resumen.- Se realiz un estudio transversal con el fin de evaluar la respuesta a la tuberculina en estudiantes del rea de la salud (medicina, odontologa, enfermera y bacteriologa) en comparacin con estudiantes de otras reas de la Universidad de Antioquia (Medelln, Colombia) en tres niveles, (inicial, intermedio y final) del programa acadmico. La muestra comprendi 490 estudiantes, 273 del rea de la salud y 217 de las otras reas; la seleccin se hizo de manera aleatoria con base en los listados del Departamento de Admisiones y Registros de la Universidad para el segundo semestre de 1998. Se determin la presencia de cicatriz de vacunacin BCG y factores de riesgo de tuberculosis. La tuberculina se evalu 72 horas despus de la aplicacin intradrmica de 2 UT de PPD, RT-23. La respuesta a la tuberculina no mostr diferencias por nivel de estudios ni nivel socioeconmico; solo la presencia de cicatriz BCG estuvo significativamente asociada (P=0,007). Estos resultados indican que los estudiantes del rea de la salud tienen un contacto reducido con pacientes con tuberculosis o sus muestras durante su formacin, lo cual no descarta la tuberculosis como riesgo profesional para el personal de salud. Estudios de casos y controles Definicin.Son diseos analticos no experimentales. A dos grupos de sujetos, unos con la enfermedad casos- y otros sin ella -controles-, se les indaga por el antecedente de exposicin al factor en estudio. La medida de asociacin que se puede obtener es la razn de productos cruzados, tambin llamada razn de ventajas, razn de posibilidades, razn de momios u odds ratio. Ventajas y desventajas.Ventajas Desventajas

Eficientes, bajo costo Requieren poco tiempo Puede usarse datos de registros existentes

No se puede calcular incidencia Peligro de sesgos Inexactitud en los datos

Fciles de realizar Pocos problemas ticos

No establece relacin causa-efecto Slo se puede analizar presencia o ausencia del evento Relacin temporal difcil de establecer No son tiles para exposiciones poco frecuente

Se puede estudiar varias exposiciones simultneamente til para eventos poco frecuentes o con largo periodo de latencia

Generalmente requiere pocos sujetos Difcil o imposible validar los datos

Esquema.-

Ejemplo.Principales factores de riesgo del bajo peso al nacer. Anlisis multivariante T. Soriano Llora, M. Juarranz Sanz, J. Valero de Bernab, D. Martnez Hernndez, M. Calle Purn, V. Domnguez Rojas Revista de la SEMG N 53, Abril 2003, pg 263-270 Resumen Introduccin: El bajo peso al nacer (BPN) es uno de los principales predictores de morbimortalidad infantil. Entre los factores de riesgo conocidos podramos destacar: los socioeconmicos, los riesgos mdicos antes o durante la gestacin, y los estilos de vida. No obstante, el conocimiento de estos factores y la intervencin sobre ellos, no ha sido suficiente para disminuir su incidencia. Poblacin y mtodos: Se realiz un estudio de caso-control para intentar determinar qu factores influyen en el nacimiento del BPN en nuestra poblacin. Este incluye un total de 500 recin nacidos, 250 casos y 250 controles, a cuyas madres se entrevist personalmente durante su

ingreso en los Hospitales Santa Cristina y Hospital General Gregorio Maran. El periodo de estudio incluy desde Junio de 1998 hasta Marzo de 1999. Se realiz anlisis epidemiolgico y estadstico mediante Regresin Logstica Mltiple. Resultados: Se comportaron como factores de riesgo: los partos previos con BPN (OR = 4,2, IC 28,9), el estado civil "no casada" (OR = 1,7, IC 1,1-2,7), el hbito tabquico (OR = 1,6, IC 1,1-2,4) y el peso materno pregestacional inferior a 50 Kg (OR= 1,7, IC 1,03-2,7). Como factores de proteccin: no existencia de antecedentes BPN materno (OR = 0,2, IC 0,1-0,3), ganancia ponderal (OR= 0,9, IC 0,8- 0,9) y la paridad (OR= 0,8, IC 0,6- 0,97). Conclusiones: Sugerimos las siguientes recomendaciones a nuestra poblacin: Ganancia ponderal gestacional mayor o igual a 10 Kg, abandono del hbito tabquico, extremando las medidas anteriores si existen antecedentes de BPN, tanto materno como en partos previos. Palabras clave: Bajo peso al nacer, complicaciones embarazo, tabaco, ganancia ponderal. Caso de estudio casos y controles Relacin del tipo de lactancia materna con el riesgo de asma bronquial Reina Virginia Gavidia de Pascuzzo, Carmine Pascuzzo Lima, Hctor Jos Parra Snchez, Mary Am Carmona, Alirio Castellanos, Ajakaida Renaud y Rafael Agero Pea Resumen: Objetivo: Reconocer la relacin entre el tipo de lactancia materna y el riesgo de asma bronquial. Mtodos: Estudio de casos y controles. Los casos (asmticos, n= 31) y controles (no asmticos, n=79) se seleccionaron de una muestra no probabilstica de tipo accidental. El anlisis se realiz por regresin mltiple. Ambiente: Dos comunidades de los Estados Lara y Yaracuy, entre 1998 y 1999. Resultados: La lactancia materna complementaria, as como la suplementaria se asociaron a mayor riesgo de presentar el diagnstico de asma bronquial (razones de posibilidades iguales a 4,5 y 17,8, respectivamente). Conclusiones: La lactancia materna exclusiva parece asociarse a proteccin contra el asma bronquial, por lo que debe ser promovida en las comunidades. Palabras clave: Asma, lactancia materna. Estudios de cohortes Definicin.Tienen por objetivo contrastar hiptesis en relacin con las causas de la enfermedad. El grupo de personas que va a ser estudiado (cohorte) se define en trminos de sus caractersticas manifiestas previas a la aparicin de la enfermedad en estudio. Este grupo es observado durante un periodo de tiempo para determinar y comparar la frecuencia de la enfermedad en estudio. Las medidas que se pueden obtener son incidencia o riesgo,densidad de incidencia, razn de riesgos (tambin llamado riesgo relativo).

Ventajas y desventajas.Ventajas Permite medicin directa de la incidencia de una enfermedad y los expuestos y no expuestos Puede demostrar relacin temporal entre la exposicin y laenfermedad Puede determinar varios efectos de una nica exposicin Apropiado para el estudio de exposicin infrecuente Desventajas Es poco til en la evaluacin de una enfermedad infrecuente, a menos que se use una muestra muy grande. Si es prospectivo es costoso en tiempo y dinero. Si es retrospectivo requiere la disponibilidad de los registros existentes La validez de los resultados puede ser afectada por prdida en el seguimiento Los cambios de la exposicin en el tiempo y los criterios de diagnstico pueden afectar a la clasificacin de los individuos Se puede introducir sesgos de informacin, si la identificacin de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposicin del sujeto Durante mucho tiempo no se dispone de resultados

Si es prospectivo minimiza el sesgo en la calificacin de exposicin

Relativamente libre de sesgos

El anlisis estadstico es complejo cuando el seguimiento es largo

Esquema de un estudio de cohortes prospectivo.Presente Futuro

Ejemplo: Importancia del tabaco light y los hbitos de inhalacin sobre los riesgos de infarto de miocardio y todas las causas de mortalidad: Seguimiento de 22 aos de 12.149 hombres y mujeres participantes en el estudio del corazn en la ciudad de Copenhague Fuente: Prescott, E.; Scharling, H.; Osler, M; Schnohr, P. Journal of Epidemiology and Community Health, 56(9): 702-706, 2002. Objetivo: Determinar el riesgo de infarto de miocardio y de todas las causas de mortalidad asociadas a los hbitos de inhalacin y al tabaco light en mujeres y hombres. Mtodo: Se eligi una muestra de la poblacin general de 6.505 mujeres y 5.644 hombres en 1976 para el Estudio del Corazn de la ciudad de Copenhague. Se sigui la muestra hasta 1998, mediante un estudio de cohortes prospectivo, para conocer la mortalidad debida al infarto y al resto de causas, a travs del estudio de diversos registros. Resultados: Durante los aos de seguimiento, 476 mujeres y 872 hombres tuvieron un infarto de miocardio y murieron 2.305 mujeres y 2.883 hombres. Tanto para el infarto como para todas las causas de mortalidad, hubo una relacin dosis-respuesta con el tabaco, inhalado o no y controlando los principales factores de riesgo cardiovasculares. Entre los inhaladores de humo, hubo aumento significativo del riesgo para las mujeres, incluso con un consumo de 3 a 5 gramos por da, siendo un riesgo relativo de infarto de 2,14 y riesgo relativo para todas las causas de muerte de 1,86. Para los hombres, el aumento del riesgo se dio con un consumo de 6 a 9 gramos por da, siendo el riesgo relativo de infarto de 2,10 y el riesgo relativo para todas las causes de muerte de 1,76. Los riesgos tambin se incrementaron entre aquellos que no inhalaban el humo, pero slo en los hombres el aumento fue significativo para todas las causas de muerte. Despus de ajustar por cantidad de tabaco fumada e inhalacin, los fumadores de cigarrillos tenan mayor riesgo para todas las causas de mortalidad, pero no para infarto de miocardio. El riesgo relativo asociado con el tabaco era significativamente mayor en mujeres que en hombres, tanto para infarto como para todas las causas de mortalidad. Conclusiones: No inhalar el humo o fumar una pequea cantidad de tabaco, como 3-5 gramos por da, tienen un aumento significativo del riesgo de desarrollar un infarto de miocardio y de cualquier otra causa de mortalidad, siendo el riesgo relativo mayor para las mujeres que para los hombres.

Se destaca el hallazgo de que, incluso el consumo de una muy pequea cantidad de tabaco, tiene efectos perniciosos para la salud. Caso de estudio cohortes Evaluacin de la efectividad de una nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos en riesgo Raydel Martnez Snchez, Alberto Prez Sierra, Morelia Bar Surez, ngel Manuel lvarez, Jorge Menndez Hernndez, Manuel Daz Gonzlez, Ral Cruz de la Paz, Gisela de los Reyes, Betsy Montoya Batista, Gustavo Sierra Gonzlez, Marlen Armesto del Ro, Alfredo Saltarn Cobas y Osvaldo Sabournin Ramos Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(6), 2000 Resumen Se realiz un estudio de cohorte prospectivo cuasi experimental que incluy a los grupos en riesgo de enfermar de leptospirosis en la provincia de Holgun para evaluar la efectividad de la vacuna contra la leptospirosis humana. Se incluyeron 118 018 personas de 15 a 65 aos que presentaban un riesgo permanente o temporal de contraer la enfermedad; de estas, 101 137 fueron inmunizadas con dos dosis de 0,5 mL por va intramuscular profunda en el msculo deltoides del brazo no dominante, con un intervalo de 6 semanas, constituyendo la cohorte de vacunados, mientras que 16 881 personas no inmunizadas pasaron a integrar la cohorte de no vacunados. A los 21 das de aplicada la segunda dosis, el universo de estudio (previamente censado en un registro de modelo) fue seguido por el sistema local de vigilancia epidemiolgica con el objetivo de detectar la enfermedad. El criterio de caso sospechoso y confirmado se conserv durante todo el perodo de estudio. En el presente trabajo se exponen los resultados al ao de haber comenzado el perodo de vigilancia epidemiolgica. La efectividad calculada fue de 97%. Se estima que se logr prevenir 8 de cada 10 casos que se hubieran presentado en esta provincia de no haberse realizado la vacunacin. Tambin se midi la reactogenicidad de la vacuna en una submuestra de 1 500 voluntarios de 15 a 65 aos de edad. La sintomatologa observada fue baja, siendo el dolor ligero en el sitio de la inyeccin el sntoma ms referido (25%). Los resultados del estudio aportan elementos que prueban la utilidad de la nueva vacuna para la prevencin de la leptospirosis en personas expuestas al riesgo, por lo que en este grupo se recomienda su aplicacin.