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UNIVERSIDADE DO VALE DO PARABA Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento

ESTUDO CLNICO-HISTOLGICO COM O LASER CO2 ULTRAPULSADO PARA O REJUVENESCIMENTO FACIAL

CLAUDIO RONCATTI

Dissertao

de

Mestrado

apresentada

ao

Programa de Ps-Graduao em Bioengenharia, como complementao dos crditos necessrios para obteno do ttulo de Mestre em

Engenharia Biomdica.

So Jos dos Campos SP 2003

UNIVERSIDADE DO VALE DO PARABA Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento

ESTUDO CLNICO-HISTOLGICO COM O LASER CO2 ULTRAPULSADO PARA O REJUVENESCIMENTO FACIAL

CLAUDIO RONCATTI

Dissertao

de

Mestrado

apresentada

ao

Programa de Ps-Graduao em Bioengenharia, como complementao dos crditos necessrios para obteno do ttulo de Mestre em

Engenharia Biomdica.

Orientadora: Prof. Dra. Maria Cristina Chavantes

So Jos dos Campos SP 2004

R677a Roncatti, Claudio Estudo clnico-histolgico com o laser CO2 ultrapulsado para o rejuvenescimento facial / Cludio Roncatti. So Jos dos Campos: UniVap, 2003. 56p.: ix.; 30cm. Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraba, 2004 1.Laser de alta potncia. 2. Laser CO2. 3. Rejuvenescimento facial 4. Laser CO2 Ultrapulsado. 5. Lifting 6 Cirurgia plstica. 7. Ritidoplastia CDU.616-089.84

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao, por processo fotocopiador ou transmisso eletrnica.

Claudio Roncatti Data:- 04/03/2004

ESTUDO CLNICO-HISTOLGICO COM O LASER CO2 ULTRAPULSADO PARA O REJUVENESCIMENTO FACIAL

CLAUDIO RONCATTI

Banca Examinadora:

Profa. Dra. Maria Cristina Chavantes (UNIVAP):...................................................

Prof. Airton Abraho Martin (UNIVAP):................................................................

Profa. Edith Kawano Horibe (UNIFESP):...............................................................

Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco Diretor do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento So Jos dos Campos,

Agradecimentos

Prof. Dra. Maria Cristina Chavantes , luz de tica, sabedoria e capacidade de trabalho, que norteou e nos motivou na realizao deste estudo. UNIVAP , pela oportunidade a ns oferecida de convivermos com pessoas do mais alto nvel de conhecimento durante estes dois anos, principalmente ao Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco, digno diretor do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, que fez com que amplissemos e amadurecssemos os nossos conhecimentos sobre os lasers. Aos dignos professores de ps-graduao em bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da UNIVAP, por sua habilidade, compreenso e pacincia em nos transmitir seus conhecimentos. Fundao Valeparaibana de Ensino e Cultura, que nos proporcionou o suporte necessrio para concluirmos esta ps-graduao. Ao Prof. Dr. Airton Abraho Martins , mestre e pesquisador de alto nvel que com seus ensinamentos e dedicao, norteou nossa conduta. Profa. Dra. Edith Kawano Horibe , colega Cirurgi Plstica que, com seu exemplo de dedicao especialidade, nos motiva e induz ao estudo. s pacientes, que gentilmente submeteram-se aos procedimentos cirrgicos necessrios para que este estudo fosse levado a efeito. A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, colaboraram para que esta tese pudesse ser concluda.

RESUMO

Realizamos um estudo prospectivo clnico-histolgico em 40 mulheres com idade entre 35 e 75 anos, para avaliarmos a possibilidade de associao da ritidoplastia clssica ao resurfacing a Laser CO2 ultrapulsado, a um s tempo cirrgico. Fizemos paralelamente um estudo histolgico que demonstrou ser possvel a associao proposta, uma vez que no observou-se leso de estruturas drmicas responsveis pela reconstituio da pele aps trs passagens do Laser CO2 , inclusive na pele descolada dos liftings. Os dados objetivos compilados mostraram evidente melhora nos aspectos de rejuvenescimento facial, tanto com relao ao envelhecimento extrnseco como intrnseco, mostrando que a associao de procedimentos propostos neste estudo, realizados a um s tempo cirrgico, no s vivel como tambm melhora grandemente o resultado das cirurgias para rejuvenescimento facial.

Palavras-Chaves: 1. Laser de alta potncia. 2. Laser CO2 . 3. Rejuvenescimento facial 4. Laser CO2 Ultrapulsado. 5. lifting. 6. Cirurgia plstica 7. Ritidoplastia.

ABSTRACT

We conceived a clinical- histologic study with the CO2 ultrapulse Laser, applied forty women aged between 35 and 75 year old. Evaluating the possibility of associate to the classical rhitidectomies, while resurfacing at the same time, into the same surgical act. Using the facial resting tissue we made a histological study and, noted that after three passes of this Laser did not cause harm to microelements responsible to the dermis reparation, attesting the useful of the proposal association. The compiled data showed us an improvement in the rejuvenated appearance of patient, either the extrinsical or the intrinsecal grow old aspects. Feasible the purposed association implied a great improvement to the facial rejuvenation surgeries.

Key words: 1. High power Laser. 2. CO2 Laser. 3. Facial Rejuvenation 4. Ultrapulse CO2 Laser. 5. lifting. 6. Plastic surgery. 7. Rhitidoplasty.

Sumrio
1. INTRODUO ..................................................................................................... 1 1.1 Princpios Fsicos dos Lasers....................................................................... 3 1.2 Propriedades Bsicas dos Lasers................................................................. 5 1.3 Interao Laser-Tecido................................................................................. 6 1.4 Tempo de Relaxamento Trmico da Pele........................................................ 7 1.5 Lasers em Cirurgia Plstica.......................................................................... 8 2. OBJETIVO .......................................................................................................... 11 3. CASUSTICA E MTODO ................................................................................. 13 3.1 Preparo Pr-Operatrio.................................................................................. 17 3.2 Procedimento Operatrio.............................................................................. 18

3.2.1 Anestesia ............................................................................................. 18


3.2.2 Cirurgia.................................................................................................. 18 3.3 Estudo Histolgico......................................................................................... 20 3.4 Ps-Operatrio................................................................................................. 21 4. RESULTADOS..................................................................................................... 22 4.1 Anlise Histolgica........................................................................................... 23 4.2 Anlise Clnica.................................................................................................. 23 5. DISCUSSO......................................................................................................... 28 6. CONCLUSO ...................................................................................................... 35 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................... 37 8. ANEXOS............................................................................................................... 40

Lista de Figuras
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Pacientes com aspectos dos dois tipos de envelhecimento facial......... 17 Exemplo de paciente no segundo dia de ps-operatrio, em uso de mscara de colgeno.............................................................................. 21 Paciente de 65 anos com aspectos de pr e ps-operatrio de 1 ano..... 24 Paciente de 62 anos, mostrando aspecto conseguido um ano aps a combinao de lifting facial, blefaroplastia e resurfacing com o LASER CO2 .......................................................................................... 25 Paciente de 52 anos mostrando aspectos de pr e ps-operatrio de dois anos............................................................................................... 26

Figura 5 Figura 6 Figura 7

Paciente de 35 anos com aspectos de pr e ps-operatrio de 2 anos... 27 Microfoto 1 - uma passagem de LASER CO2 , em sua fluncia mxima (500 mJ/cm2), mostrando apenas ablao do estrato crneo da epiderme, sem qualquer alterao drmica. Profundidade de 60 micrmetros, colorao HE.................................................................. 30 Microfoto 2 - Duas passagens do LASER CO2 mostrando ablao de quase toda a epiderme e alteraes na derme papilar, com mudana do estado fsico do colgeno superficial. Profundidade de 120 micrmetros, colorao HE................................................................... 30 Microfoto 3 - Trs passagens do LASER CO2 , mostrando, ausncia total da epiderme, modificao estrutural do colgeno e ablao de 50 micrometros da derme papilar, sem alteraes em estruturas anexiais de importncia para a regenerao da pele, como folculos pilosos, etc..Profundidade de 290 micrmetros, colorao HE............. 30

Figura 8

Figura 9

Figura 10 Microfoto 4 - Colorao com o tricrmicro de Masson para evidenciar a alterao ocorrida nas fibras drmicas, que se mostram em quase 40 micrmetros de profundidade drmica, homogeneizadas e liquefeitas, se comparadas quelas da derme reticular, mais profunda..................... 30 Figura 11 Desenho, semelhante Curva de Gauss ou campana de sino, causado pelo LASER CO2 Ultrapulsado, quando absorvido pelos tecidos....... 31 Figura 12 Paciente de 44 anos, com hiperpigmentao em A e, em B aps oito semanas de tratamento.......................................................................... 32 Figura 13 Paciente com cinco dias de ps-operatrio, mostrando o aspecto ruborizado de todas as reas tratadas com o LASER CO2 ................... 34

Lista de Tabelas

TABELA I Classificao Internacional de Thomas B. Fitzpatrick....................... 9 TABELA II Classificao Internacional de Richard G. Glogau........................... 9 TABELA III Classificao Internacional de Thomas B. Fitzpatrick e o nmero de casos em cada tipo encontrado neste estudo........................................................ 15 TABELA IV Classificao Internacional de Richard G. Glogau e o nmero de casos de cada Grupo dentre as pessoas participantes deste estudo..........................

16

TABELA V Regies da face, nmero de passagens e as fluncias utilizadas...... 19 TABELA VI Correlao micro e macroscpica momento de parar.................. 20

GLOSSRIO

ablao processo de remoo de tecido, cortando ou vaporizando-o com LASER, coagulao processo de desnaturao de tecidos vivos pelo calor, colimao propriedade da luz onde seus raios so paralelos entre si, CPG Computer Pattern Generator acessrio que possibilita, efetuar o resurfacing com raios colimados oferecidos em figuras geomtricas de diferentes reas, dando maior velocidade ao trabalho. densidade de potncia poder transmitido por um raio LASER por unidade de rea, medida em Watts / cm2 , energia capacidade de executar trabalho, (Ex:- levantar uma massa contra a fora da gravidade), medida em Watts / segundo ou Joules, fluncia energia fornecida por um LASER ao tecido-alvo, irradiada em uma determinada rea conhecida, medida em Joules / cm2 , handpiece caneta com lentes convergentes que determina o dimetro da irradiao LASER no tecido-alvo, lifting tcnica operatria que promove o levantamento da face, com objetivo de rejuvenescer, ms milisegundos, segundo dividido por mil, nm nanmetros, milmetro dividido nove vezes por dez, p.o. ps-operatrio, resurfacing vaporizao da pele com o LASER, vaporizao converso de substncia slida ou lquida em vapor, pela ao do LASER, vaporlise ou foto-vaporlise evaporao da gua de um tecido vivo, devido ao aumento de temperatura promovido pela transformao da radiao LASER em calor, ocasionando ruptura de clulas e destruio da arquitetura histolgica, YAG yttrium aluminum garnet.

1. INTRODUO

Introduo 2

J dizia o poeta que beleza fundamental! Certamente todos concordamos com isso, no entanto para ns Cirurgies Plsticos, tal conceito encontra-se intimamente ligado definio da palavra SADE! De que adianta o belo, sem equilbrio, o que seria do encanto sem a harmonia? No Brasil, onde a miscigenao de raas ocorre desde sua formao como Nao, gerando tipos fsicos os mais variados e uma pliade morfolgica intensa, a noo de beleza deve ser encarada de forma mais ampla e sem duvida transcende ao que se entende como, simplesmente belo. Se nos ativermos s dimenses territoriais e posio geogrfica de nosso Pas, vamos encontrar uma extensa costa litornea, que proporciona exposio solar praticamente durante todo o ano, podendo-se concluir que o envelhecimento facial apresentar um componente drmico importante. Buscamos nesta anlise atender aos anseios da grande maioria dos cirurgies plsticos, que como Pitanguy (1987) e Rees (1980) desde a dcada de 70 clamam por novas tcnicas para o Rejuvenescimento Facial. Apenas com as tcnicas clssicas para Blefaro e Ritidoplastias os resultados no atingem o almejado, pois corrigem a queda facial, sem melhorar o envelhecimento da pele propriamente dita. Solues cada vez melhores, faz-se mister em toda a Medicina, porm, em Cirurgia Plstica Rejuvenescedora da Face , com muito maior propriedade, fundamental. Esta procura por melhores resultados sobrepe-se ao objetivo fim de nossa especialidade, significando benefcios imensurveis ao paciente, que nem sempre antes da cirurgia possui a capacidade de avaliar que a melhoria no quadro geral de sua face carrear consigo, aumento da auto-estima, melhora psico-social, facilidade de colocao no trabalho e nas relaes amorosas e sem dvida alguma, na SADE! Em 1995 tomamos contato com a moderna tecnologia dos LASERS de CO2 Ultrapulsados e, desde ento, vimos buscando uma forma de utilizarmos esta ferramenta para alcanar resultados mais significativos em nossos casos de Rejuvenescimento Facial. Foram quatro trabalhos realizados pela Clnica Lucano desde ento, todos na rea da face, at que surgisse a idia de associarmos ao lifting facial e s blefaroplastias o resurfacing realizando, alm da avaliao clnico-cirrgica, absolutamente indispensvel nestes casos, um estudo histolgico para aferir microscopicamente a segurana desta associao, e com mais propriedade poder indicla como forma de proporcionarmos Beleza Harmnica e Equilbrio de Formas .

Introduo 3

1.1 Princpios Fsicos dos Lasers

O termo LASER um acrnimo composto pelas primeiras letras das palavras Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, destas a mais importante a palavra Radiation, uma vez que as outras, descrevem o modo pelo qual gera-se a energia Laser. As radiaes eletromagnticas, em geral, no requerem meio prprio para sua propagao, podendo faz-lo atravs do espao livre ou dos meios lquido, slido e/ou gasoso, nos quais evidentemente modificaro sua velocidade e direo de propagao. Por outro lado h formas de energia que necessitam de um meio material para sua transmisso, por exemplo, a energia sonora que uma forma de energia mecnica, que se transmite de molcula para molcula por oscilao (FISCHER, 1995). Basicamente, h duas teorias para explicar o fenmeno de formao da Radiao Eletromagntica : A Teoria da Onda e a Teoria dos Ftons . A mais antiga a Teoria das Ondas, primeiramente descrita por James Clerk Maxwell (1831-1879). At 1864, esta teoria pode adequadamente explicar todos os fenmenos pticos da Luz, como reflexo, difrao, refrao, interferncia e polarizao, tambm acuradamente serviu para descrever as ondas radar e rdio. Entretanto tal teoria no conseguiu evidenciar cientificamente muito dos fenmenos fsicos descobertos na virada do sculo XIX para o XX, como por exemplo, a distribuio espectral do poder radiante gerado por um corpo quente. Foi ento, que no comeo do sculo passado, Max Planck (1858-1947) notou a necessidade de modificar a Teoria das Ondas para poder explicar tantos fatos empiricamente observados, descrevendo a Teoria Quntica que propiciou o entendimento fsico de fatos at ento apenas cientificamente inexplicveis, como a emisso da luz pelos diodos, os efeitos foto-eltricos das matrias, a fluorescncia, a fotoqumica e os LASERS (FISCHER, 1995). Em 1905 Planck modificou a Teoria das Ondas afirmando que a energia carregada por uma onda eletromagntica no pode ser dividida, pois esta forma de energia j encontra-se subdividida em pequenos pacotes os quais chamou de Quantuns. Na moderna teoria dos LASERS os menores pacotes energticos foram chamados de Photons, que podem ser imaginados como Partculas de Energia Radiante Sem Massa, que movemse no espao com a velocidade da luz (c = 2.998 x 108 metros / segundo), sempre em

Introduo 4 linha reta. Apesar de no possurem massa, os Photons podem ter calculado o seu equivalente de Momentum ou Massa x Velocidade e por isso exercer uma certa fora em um corpo material. Um Foton pode ser comparado a um trem de ondas no espao com comprimento finito e mensurvel. Talvez o conceito mais importante da Teoria de Planck seja o conceito de que h um valor de energia associado a cada Photon, esta energia fotnica proporcional freqncia de onda equivalente {E = hf = hc/} onde h a constante de Planck = 6.626 x 10-34 e f a freqncia da onda. Nota-se que, esse pacote energtico varia diretamente com a freqncia, e inversamente com () que o comprimento de onda, portanto radiaes com comprimento de onda longo so menos energticas do que radiaes com comprimento de onda pequeno, as quais carregam grande energia (FITZPATRICK, 1988). Radiaes com comprimento de onda maior que um milmetro so geralmente geradas por circuitos eltricos, como Klistrons e Magnetrons, por outro lado radiaes com comprimento de onda menor que um milmetro, em geral se originam de tomos ou molculas. Vamos nos ater a estas ltimas uma vez que a maioria dos LASERS encontram-se em comprimentos de onda que variam de 100 nm a 20.000 nm (FISCHER, 1995). Por volta de 1917, o cientista alemo Albert Einstein (1879-1955) postulou que matria e energia so diferentes manifestaes da mesma entidade fsica e, que uma est sempre convertendo-se na outra e vice-versa, expressando fisicamente, este conhecido enunciado, atravs da frmula E = mc2; onde m a massa, c a velocidade da luz e E a energia resultante desta equao. Este relacionamento entre matria e energia ficou estrondosamente demonstrado, quando a bomba atmica explodiu, em agosto de 1945, sobre Hiroshima. Einstein previu o que chamou de Emisso Estimulada, fenmeno que ocorre em todos os Lasers, sendo que somente 43 anos mais tarde o primeiro trabalho foi desenvolvido sobre LASER por Theodore Maiman (1939-1980) em 1960. A Emisso Estimulada ocorre quando um tomo, j excitado, golpeado pela onda energtica emitida por outro com a mesma caracterstica fsica. Essa onda primria no absorvida, serve como um gatilho impulsionando o tomo excitado a emitir um fton e retornando em seguida ao estado no excitado. A Onda Emitida e a Onda Excitatria possuem o mesmo comprimento de onda, propagando-se em eixos paralelos, atravs de exato sincronismo espacial e temporal (FISCHER, 1995).

Introduo 5

1.2 Propriedades Bsicas dos Lasers

A luz produzida pelos LASERS tem trs caractersticas especficas no encontradas em luz proveniente de qualquer outra fonte luminosa, que so, Colimao, Coerncia e Monocromaticidade. Colimao - significa que as ondas emitidas pelos LASERS esto todas paralelas entre si; Coerncia - significa que as ondas de luz do LASER esto todas na mesma fase, no espao e no tempo. Coerncia espacial quer dizer, que as cristas e as valas de todas as ondas coincidem atravs de um raio perpendicular onda e, a coerncia temporal significa que a freqncia, o comprimento de onda e sua velocidade so constantes, o que implica em saber-se que, o valor da intensidade do campo eltrico em cada ponto do eixo do raio igual e constante; Monocromaticidade - significa que o raio emitido pelo LASER apresenta apenas um e somente um comprimento de onda e uma nica cor. As possveis distores neste aspecto so de tal modo infinitamente pequenas que podemos com segurana afirmar que os LASERS proporcionam a luz espectral de mais alta pureza dentre as fontes de luz conhecidas (FISCHER, 1995; SECKEL, 1996). Diversos LASERS, sejam atmicos ou moleculares, tm em sua estrutura e funo certos elementos que lhes so comuns, como o Meio Material, que o responsvel pela determinao do comprimento de onda de cada aparelho, a Cavidade ptica Ressonante, na forma de um cilindro onde o comprimento bem maior do que o dimetro, com espelhos coaxiais em posies opostas nas suas bordas, bem como uma Fonte Externa de Energia (eltrica, por exemplo), para promover a excitao dos tomos ou molculas, atravs do processo de bombeamento. O meio ativo ou meio material empregado nos dias de hoje, inclui centenas de substncias diferentes, como gases, lquidos, slidos, etc..; as cavidades pticas ressonantes apresentam nas extremidades de seu maior eixo, paredes espelhadas, sendo uma com 100% de refletncia e outra com transmitncia entre 1% e 20%, dependendo do comprimento de onda e de outros fatores diretamente relacionados substncia geradora dos LASERS (FISCHER, 1995).

Introduo 6

1.3 Interao Laser-Tecido

H vrios Modos de Operao dos LASERS existentes no Mercado de Sade, sendo de grande importncia termos conhecimento dos mais empregados em Medicina, pois representam o modo como o LASER oferecido ao usurio, alteraes em um mesmo LASER, podem representar diferenas importantes na sua interao com os tecidos e, por conseguinte, nos resultados obtidos. Quando falamos em LASERS de Alta Potncia, como o empregado neste Estudo, necessrio se faz conhecermos que tipo de interao apresenta com os tecidos e, escorado em qual princpio fsico decretar alteraes, para podermos quantificar e ainda sabermos quais sero e como ocorrero tais mudanas, uma vez que quando trabalhamos com mquinas de tamanho poder, no h espao para o desconhecimento ou a falta de preciso, pois mnimos erros de clculo podero significar imensurveis desastres para os tecidos, algumas das vezes ocasionando danos anatmicos e ou estticos irreparveis. Aparelhos como o LASER de Gs Carbnico utilizado neste trabalho ao serem aplicados sobre tecidos biolgicos vivos apresentam absoro de quase 100% pela gua, o que significa dizer que as mudanas que ocorrero, encontram-se intimamente ligadas ao aumento de temperatura das estruturas expostas a seus raios. Se levarmos em conta que o tecido drmico apresenta o elemento gua em 80% a 90% de sua composio, concluiremos tratar-se de rgo com grande indicao para a aplicao dos referidos LASERS. Seja para causar ablao tecidual isto , o resurfacing, ou para cortar, substituindo o bisturi convencional, a ao do LASER de Gs Carbnico ocorre particularmente pela absoro de parte de sua energia pelos tecidos vivos, transformando energia luminosa em calor e com isso, aumentando a temperatura de seu fotforo-alvo, a gua, que ao evaporar rompe as clulas por cavitao destruindo a arquitetura histolgica, causando mudanas no estado fsico de determinadas molculas, como o colgeno e a elastina, atravs de um processo fsico chamado Vaporlise. Este tipo de interao LASER - Tecidos, caracterstica dos aparelhos de alta potncia, onde energia luminosa transformada em energia trmica, chama-se EFEITO FOTOTRMICO , o que significa que LASERS de alta potncia, desencadeiam o aquecimento dos tecidos para atingirem seus objetivos, fato este que torna ainda mais importante conhecermos detalhes do funcionamento destas poderosas mquinas, como a forma atravs da qual o pacote energtico transmitido pele, antes de pensarmos em utilizlas (FISCHER, 1995; SECKEL, 1996; FITZPATRICK, 1988; et all).

Introduo 7

Modo Temporal de Operar LASERS - Se um Laser oferece sua onda de forma contnua ao tecido alvo, diz-se que opera no Modo de Onda Contnuo (CW). Outros Lasers, no entanto, como o Rubi, o Neodmio, o CO2 , etc... podem ser operados no Modo Pulsado. Muitas consideraes devem ser feitas antes de decidir-se a respeito de um LASER principalmente quando se trata de uso na pele humana seja para realizaes de Cirurgias, ou para simplesmente tentarmos a retirada de uma mancha ou um hemangioma. Alguns conhecimentos evidenciados por estudiosos da moderna tecnologia dos LASERS , como Richard Fitzpatrick precisam ser apresentados em destaque, como o Tempo de Relaxamento Trmico da pele humana.

1.4 Tempo de Relaxamento Trmico da Pele

Atingir o equilbrio e a harmonia de formas, gera nas pessoas que submetem-se a procedimentos para o Rejuvenescimento Facial uma maior satisfao consigo mesmos, o que, sem dvida, repercute no Todo Psco-Fsico e no Universal conceito de Sade, proporcionando como conseqncia, um maior bem estar, predicado este largamente perseguido por ns mdicos, desde a poca de Hipcrates, O Pai da Medicina. Utilizamo-nos de um LASER de CO2 Ultrapulsado, com possibilidade de operabilidade nos modos contnuo e ultrapulsado, o que facilitou sobremaneira atingirmos o Objetivo proposto. Oferecer o pacote energtico de forma Ultrapulsada significa, respeitar o Tempo de Relaxamento Trmico da Pele Humana, que gira em torno de 695 ms e, o tempo necessrio para que uma determinada rea de pele, sujeita a elevadas temperaturas, variando entre 60C e 100C, perca pelo menos 50% desse calor atravs de difuso para os tecidos vizinhos. Se desejarmos promover corte ou abraso de pele com mnimo dano trmico, evitando bordos cirrgicos carbonizados ou queimaduras, devemos usar LASERS que promovam uma insignificante difuso do calor, o que conseguido com pulsos de durao entre 200 e 600 ms, caracterstica bsica de funcionamento dos LASERS Ultrapulsados (FITZPATRICK, 1988; SECKEL, 1996; BERNSTEIN, 1997; et all). Tal avano tecnolgico possibilitou, tratarmos a pele envelhecida com segurana e riscos para o paciente bastante diminudos. Devido forma como o

Introduo 8 LASER CO2 Ultrapulsado oferece o pacote de Energia ao tecido pudemos pass-lo, vaporizando, inclusive a poro descolada da pele da face, possibilidade sem a qual seria dificil atingirmos a Harmonia e o Equilbrio de Formas propostos neste Estudo. Mtodos j existentes, como as ablaes qumicas e mecnicas, o resurfacing a CO2 contnuo ou Superpulsado ou o Erbium-YAG LASER, no so suficientemente precisos para nos permitir fazermos ablao sobre um retalho drmico no pediculado, caso especfico da pele facial submetida ao lifting (REES, 1980; PITANGUY, 1987; SECKEL, 1996; et all).

1.5 Lasers em Cirurgia Plstica

Nas dcadas de 70 e 80 passou-se a estudar o envelhecimento facial de maneira diferente e observou-se fatores internos e externos que poderiam causa-lo e, que no seriam dissociados na avaliao de um paciente, concluindo que estes dois fatores deveriam ter igual importncia na determinao das tcnicas a serem empregadas para sua correo. Surgiram, ento os conceitos de Envelhecimento Facial Intrnseco e Envelhecimento Facial Extrnseco. Entende-se, como Envelhecimento Intrnseco, aquele que comea no momento em que nascemos e que por ao do tempo e da gravidade redunda em inexorveis alteraes bioqumicas nas molculas, interessando-nos o colgeno e a musculatura superficial da face chamada SMAS sistema msculo aponevrtico superficial.. Por outro lado, o Envelhecimento Extrnseco aquele que ocorrer durante o desenrolar de nossas vidas, em funo de inmeras condies e acontecimentos do dia a dia, como: exposio ao Sol, vivncias emocionais ntimas, oportunidades para rir e chorar, tristezas, alegrias, etc..; que, com o passar do tempo determinaro alteraes bioqumicas e celulares nos queratincitos, melancitos e fibroblastos encontrados no tecido dermo-epidrmico, provocando o aparecimento de pequenas rugas peri-orais e peri-oculares, dermatoses solares, rugas de expresso, manchas, e inclusive carcinomas.

Introduo 9 O Conceito de Envelhecimento Extrnseco gerou na comunidade mdica a necessidade de parmetros e tabulaes que melhor pudessem quantific-los. Fitzpatrick, com sua tabela dos tipos mais freqentes de pele, segundo sua cor e resposta exposio solar, e Glogau, com seus grupos de pele conforme o nmero de ocorrncias citadas como envelhecimento, so hoje os mais aceitos pela Comunidade Mdica Internacional. Suas tabulaes que expomos nas Tabelas I e II, so usadas neste trabalho como referencial para diferenciao dos nuances de colorao de pele, que encontramos e do grau de envelhecimento extrnseco notado, como avaliao prvia aos procedimentos propostos (FITZPATRICK, 1988; GLOGAU, 1994).

TABELA I Classificao Internacional de Thomas B. Fitzpatrick


TIPO DE PELE I II III IV V VI Alva Branca Morena clara Morena Morena escura Negra COR REAO AO SOL Sempre queima Quase sempre queima Geralmente queima Raramente queima Muito raramente queima Nunca queima

TABELA II Classificao Internacional de Richard G. Glogau


GRUPO CLASSIFICAO A B C Leve Moderada Avanado COMPROMETIMENTO Poucas rugas ou cicatrizes, ausncia de queratose. Algumas rugas ou cicatrizes, presena de queratose actnica. Rugas persistentes ou moderadas, quantidade de cicatrizes de acne, descolorao com telangiectsias e queratose actnica. Rugas em quantidade tanto gravitacionais quanto dinmicas queratose actnica com ou sem carcinoma baso-celular ou severas cicatrizes de acne.

Severa

Introduo 10 Esta nova viso sobre o Envelhecimento Facial, a necessidade de novos mtodos para sua correo e o fato de no havermos encontrado na literatura, estudo sistematizado que associa-se s blefaro e ritidoplastias o resurfacing com o LASER CO2 Ultrapulsado, nos motivaram a idealizarmos esta pesquisa.

2. OBJETIVO

Objetivo 12

Tem este Estudo Clnico-Histolgico o OBJETIVO de avaliar a eficcia e a segurana da associao do resurfacing a LASER CO2 Ultrapulsado com Blefaros e Ritidoplastias, no mesmo ato operatrio.

3. CASUSTICA E MTODO

Casustica e Mtodo 14 Realizamos um estudo prospectivo, com 40 (quarenta) pacientes de idades variando entre 35 (trinta e cinco) e 75 (setenta e cinco) anos, todas do sexo feminino. Estas tiveram como Critrios de Incluso , o fato de no serem portadoras de patologia crnica conhecida e apresentarem sinais de Envelhecimento tanto Extrnseco como Intrnseco notveis. Enquadrarem-se no mximo, at o Tipo IV da Classificao Internacional de Fitzpatrick e inclurem-se em qualquer de um dos Grupos da Classificao de Glogau. Os Critrios de Excluso adotados neste Estudo elegeram pessoas com patologias crnicas, degenerativas ou debilitantes como D. Mellitus, Hipertenso Arterial, Insuficincia Cardaca, etc..; mulheres grvidas ou portadoras de pele tipo V ou VI de Fitzpatrick, ou as que no se encaixavam aos Grupos de Glogau (FITZPATRICK, 1996; GLOGAU, 1994). A avaliao Clnica Pr-Operatria incluiu obteno de Histria Clnica completa, atual e pregressa, seguindo protocolo padronizado para todas as pacientes em nossa Clnica. Exame Fsico objetivo e exames laboratoriais, como Hemograma, Coagulograma, Glicemia de Jejum, alm de rastreamento por imagens, atravs de, Raio X de Trax (em PA e perfil Direito) e Eletrocardiograma. As pacientes passariam desta para a fase seguinte, apenas se todas estas avaliaes estivessem absolutamente dentro de critrios de normalidade. Todas as participantes deste trabalho foram informadas que tratava-se de um Estudo Cientfico e, uma vez tendo concordado com isto, assinaram documentos onde atestavam estar sendo informadas sobre o referido, nos autorizando inclusive a utilizarmos suas imagens. Outro documento, onde so claramente explicitados os procedimentos que seriam realizados, seus riscos, complicaes e possveis intercorrncias, alm do tempo de recuperao e as responsabilidades que deveriam assumir no pr e ps-operatrios, como visitas Clnica para avaliao e fotografia, com 7, 15, 30, 60 e 180 dias, um e dois anos, na forma de Consentimento Informado, foi entregue, lido e assinado pelas pacientes (SECKEL, 1996; ALSTER, 1996; PSILAKIS; et all).

Casustica e Mtodo 15 Ainda, durante a avaliao Clnica Pr-Operatria, classificamos e distribumos as 40 (quarenta) pacientes nos seis tipos de pele da Classificao Internacional de Fitzpatrick, que mostramos na Tabela III.

TABELA III Classificao Internacional de Thomas B. Fitzpatrick e o nmero de casos em cada tipo encontrado neste estudo
TIPO DE PELE I II III IV V VI Alva Branca Morena clara Morena Morena escura Negra COR REAO AO SOL Sempre queima Quase sempre queima Geralmente queima Raramente queima Muito raramente queima Nunca queima N DE CASOS 00 06 16 18 00 00

Nota-se nesta Tabela que praticamente 80% (oitenta por cento) destas pacientes encontram-se dentro dos Tipos III e IV da Classificao de Fitzpatrick, o que mostra serem pessoas com reao exposio solar, caracterstica de habitantes de pases tropicais. Classificamos, tambm e compilamos nos quatro Grupos de Richard G. Glogau, as pacientes participantes deste Trabalho, com o objetivo de sabermos o grau de comprometimento secundrio, que apresentavam na pele de suas faces, como foto-envelhecimento, pequenas rugas ou cicatrizes, tumores, etc.., que mostramos na Tabela IV.

Casustica e Mtodo 16

TABELA IV Classificao Internacional de Richard G. Glogau e o nmero de casos de cada Grupo dentre as pessoas participantes deste estudo
GRUPO CLASSIFICAO A B C Leve Moderada Avanado COMPROMETIMENTO Poucas rugas ou cicatrizes, ausncia de queratose. Algumas rugas ou cicatrizes, presena de queratose actnica. Rugas persistentes ou moderadas, quantidade de cicatrizes de acne, descolorao com telangiectsias e queratose actnica. Rugas em quantidade tanto gravitacionais quanto dinmicas queratose actnica com ou sem carcinoma baso-celular ou severas cicatrizes de acne. N DE CASOS 06 18 12

Severa

04

Observe-se da leitura da Tabela IV, que praticamente 78% (setenta e oito por cento) das pacientes apresentam grau de Envelhecimento Facial com caractersticas de Moderado para Avanado. Mostramos na Figura 1 dois casos de pacientes envelhecidas. Em A predominncia de Queda Gravitacional Envelhecimento Intrnseco e em B discromias, ritides e queratoses que denotam prevalncia maior do Envelhecimento Extrnseco .

Casustica e Mtodo 17

A - Intrnseco

B - Extrnseco

Fig. 1 Pacientes com aspectos de predominncia dos dois tipos de envelhecimento facial.

3.1 Preparo Pr-operatrio

Todas as 40 pacientes receberam tratamento prvio, visando preparar sua pele para a aplicao do LASER. O referido tratamento foi iniciado 30 (trinta) dias antes da data marcada para a Cirurgia e efetuado com cido Gliclico quelado a 25% (vinte e cinco por cento) em mscara facial diria, noturna, com a durao de 20 (vinte) minutos, aplicando em seguida creme de Hidroquinona a 2% (dois por cento) em toda a face. Durante o dia as pacientes foram orientadas a fazer uso de bloqueadores solares com fator de proteo 45 (quarenta e cinco), aplicado em toda a face, diariamente, 3 (trs) vezes ao dia. No segundo dia pr-operatrio, todas iniciaram o uso via oral de cefalosporina de terceira gerao, duas vezes ao dia, continuando por via intra-venosa no trans-operatrio, para no estabelecer soluo de continuidade, voltando a usar via oral do primeiro ao stimo dia ps-operatrio (ROSS, 1995; ROBERT III; WEINSTEIN, et all). Realizamos os seguintes exames laboratoriais pr-operatrios:- Hemograma, Coagulograma, Glicemia de Jejum, Eletrocardiograma e Raio X de Trax (em PA e Perfil D).

Casustica e Mtodo 18

3.2 Procedimento Operatrio

A marcao cirrgica prvia foi feita com pau de laranjeira embebido em azul de metileno, seguindo a forma clssica, tanto para as plpebras superiores quanto para os liftings, calculando-se milimetricamente a extenso de pele a ser retirada bilateralmente e o grau de elevao muscular desejado. O uso de protetores oculares apropriados, para aqueles que estavam sujeitos radiao LASER, se fez atravs de lentes especiais de alumnio leve por todos os pacientes, e de culos protetores especiais pela equipe cirrgica (REID, 1991; SECKEL, 1996; BERNSTEIN, 1997; et all).

3.2.1 Anestesia

Assistidos por mdico anestesiologista que se utilizou de um oxmetro de pulso, como mtodo de acompanhamento e avaliao objetiva da presso de O2 intravascular das pacientes, realizou-se sedao intravenosa com midazolan e fentanil, seguida de infiltrao anestsica com xilocaina a 2% para os bloqueios nervosos e a 0,5% para a infiltrao do campo cirrgico propriamente dito, ambas as concentraes de lidocaina continham epinefrina a 1:200.000. Bloqueamos os nervos supra, infra-orbitrios, trocleares e mentonianos, antes de anestesiarmos o campo cirrgico.

3.2.2 Cirurgia Em todos os casos iniciamos a cirurgia pela blefaroplastia superior clssica transdrmica, efetuada com o handpiece de 0,2mm do LASER CO2 , na funo ultrapulse com 12mJ/cm2 e 6 Watts, para em seguida fazermos a blefaroplastia inferior transconjuntival, com o mesmo handpiece, na forma contnua a 6 Watts. Na seqncia realizamos o lifting facial, com tratamento do SMAS platisma, sendo tanto o descolamento da pele quanto o do SMAS platisma executado com o handpiece de 0,2mm, na funo ultrapulse com 15mJ/cm2 e 8 Watts. A hemostasia foi realizada por bisturi eletrnico bipolar (PITANGUY, 1987; REES, 1980; ROBERT III; et all).

Casustica e Mtodo 19 A sutura das plpebras superiores foi feita com pontos simples, separados de nylon seis zeros, a conjuntiva das plpebras inferiores no foi suturada, pois no se faz necessrio. O SMAS Platisma foi suturado com fio de nylon incolor cinco zeros atravs de pontos em U invertido, e nylon preto cinco e seis zeros na pele atravs de pontos separados, falsos Donatti, para no transfixarmos a derme do retalho facial medial, com o objetivo de minimizar as cicatrizes (PITANGUY, 1987; REES, 1980; PSILACKIS). O resurfacing foi realizado em todos os pacientes na face toda, imediatamente aps o trmino do lifting, com auxlio do CPG Computer Pattern Generator, utilizando-se fluncia e nmero de passagens especficas para cada regio anatmica, de acordo com a Tabela V.

TABELA V Regies da face, nmero de passagens e as fluncias utilizadas

REAS DA FACE Plpebras superiores e inferiores Regio peri-oral Testa Hemifaces Mento Nariz

MILIJOULES/CM2 150 300 300 300 300 300

PASSAGENS 1a2 2a4 2a3 1a2 2a4 2a4

Ainda

no

tocante

ao

resurfacing,

como

parmetro

prtico

para

correlacionarmos o nmero de passagens com o LASER CO2 Ultrapulsado e o aprofundamento drmico resultante, nos utilizamos do aspecto macroscpico que assume a pele aps cada passagem, onde a caracterstica colorao em chamoiz aponta o momento de parar, mostrado na Tabela VI (SECKEL, 1996; REID, 1991; ROBERT III; et all).

Casustica e Mtodo 20 TABELA VI Correlao micro e macroscpica momento de parar

Aspecto macroscpico da pele Rseo Rseo-acizentado Amarelado

Profundidade de penetrao Epiderme superficial Epiderme Derme superficial Chamois

Aspecto microscpico da pele Esfoliao do Stratum Corneum Esfoliao do 1/3 externo da epiderme Esfoliao da camada papilar da derme

3.3 Estudo Histolgico

Para levarmos a efeito este estudo histolgico e chegarmos s concluses fim desta anlise, nos utilizamos dos retalhos de pele, normalmente seccionados e desprezados nos liftings clssicos. O retalho da regio pr-auricular esquerda foi mantido intacto e o da regio pr-auricular direita foi dividido em trs pores, delimitadas em sua face interna com os nmeros 1, 2 e 3 passando-se uma, duas e trs vezes o LASER em sua fluncia mxima para o CPG, ou seja, 300mJ/cm2 . Ambos foram includos em soluo de formol para fixao, identificados com o nome de cada paciente e encaminhados para microscopia ptica. Os Exames Histolgicos foram realizados, utilizando-se de colorao com hematoxilina-eosina, buscando discernir em cada imagem observada, microscopicamente, at que profundidade a pele sofreu ablao, e que alteraes foram encontradas na derme, com relao s fibras colgenas, elsticas e organelas. Colorao especial com o Tricrmico de Masson foi realizada em alguns cortes, para melhor avaliao e quantificao das alteraes ocorridas nestas fibras. As observaes histolgicas foram realizadas com microscpio Olimpus CH, que atravs de adaptador fotogrfico possibilitou que fossem feitas as microfotografias com o emprego de cmera Olimpus DM 6.

Casustica e Mtodo 21 3.4 Ps-Operatrio

No ps-operatrio imediato, todas as pacientes, fizeram uso de mscaras de Colgeno puro, hidratada com Soro Fisiolgico, borrifado intermitentemente e trocada quatro vezes ao dia, at o stimo ps-operatrio, como podemos observar na Figura 2 (ALSTER, 1996; RONCATTI, 1999; WEINSTEIN).

Fig. 2 Exemplo de paciente no segundo dia de ps-operatrio, em uso de mscara de colgeno.

Bloqueadores solares FPS 45 aplicados diretamente sobre toda a face, trs vezes ao dia e, loo de Hidroquinona a 2% noite foram os cuidados ps-operatrios utilizados do oitavo at o sexagsimo dia, a partir de ento foi pedido que todas as pacientes evitassem exposio solar e usassem diariamente bloqueadores solares FPS 30, duas vezes ao dia, e loo de Hidroquinona a 4% em caso de persistncia de hipercromia. Os pontos das plpebras superiores foram retirados aps trs dias, e os pontos do lifting no stimo ps-operatrio, contando como zero o dia da cirurgia (REES, 1980; PITANGUY, 1987; SECKEL, 1996; et al). As avaliaes ps-operatrias foram realizadas de forma objetiva pela equipe mdica, quando dos retornos das pacientes, e atravs de comparao entre as fotografias do pr e dos vrios ps-operatrios.

4. RESULTADOS

Resultados 23 4.1 Anlise Histolgica

Os achados de Histologia como mostram as microfotografias das Figuras 7 a 10, correlacionados s observaes clnicas, mostram que quanto maior o nmero de passagens com o LASER CO2 Ultrapulsado, seja para ablao ou corte, maior o vaporizao drmica conseguida, o que no nos impediu de agirmos na pele cirurgicamente dissecada para realizao do lifting, permitindo-nos a obteno de resultados mais harmnicos, uma vez que o resurfacing trata o componente drmoepidrmico responsvel pelo envelhecimento.

4.2 Anlise Clnica

Em todas as 40 pacientes operadas, padronizamos os procedimentos e usamos exatamente os mesmos protocolos clnico-histolgicos, a fim de que fossem minimamente influenciados por nosso subjetivismo. A correo do dermatocalsio das plpebras superiores pelas tcnicas clssicas, com incises feitas a LASER seguidas do resurfacing, mostrou notvel acentuao de resultados, uma vez que, alm do excesso de pele cirurgicamente ressecado, houve atenuao das rugas dinmicas. O tratamento das plpebras inferiores pela via transconjuntival seguida do resurfacing da pele, apagou o desagradvel aspecto dado pela projeo das bolsas gordurosas e atenuou os ps de galinha, que so ritides desgraciosas e indesejveis. A associao de procedimentos proposta neste Estudo, mostrou uma possibilidade de resultados mais harmnicos para a regio das plpebras, sem dvida, a mais dinmica e esteticamente importante regio da face, como mostra a Figura 3.

Resultados 24

Fig. 3 Paciente de 65 anos com aspectos de pr e ps-operatrio de 1 ano.

Resultados 25 Os procedimentos para execuo das Ritidoplastias respeitaram tcnicas clssicas, sendo que, as incises e disseces executadas a LASER CO2 Ultrapulsado no significaram importncia para os resultados, apenas proporcionaram ao cirurgio trabalhar em um campo exangue. A correo da queda do SMAS (sistema msculoaponevrtico superficial) e do platisma, deixaram evidente sua indicao, melhorando sobremaneira a projeo da mandbula, devido atenuao dos segundos e terceiros queixos, como mostra a Figura 4.

Fig. 4 Paciente de 62 anos, mostrando aspecto conseguido um ano aps a combinao de lifting facial, blefaroplastia e resurfacing com o LASER CO2

O Resurfacing executado imediatamente aps os procedimentos cirrgicos descritos mostrou-se perfeitamente possvel desde que certas regras sejam respeitadas quanto ao nmero de passagens e fluncia utilizada nas diferentes regies faciais. Por tratar-se de procedimento totalmente exangue facilita a viso crtica do cirurgio e permite observar com clareza a ao foto-trmica de soldadura que ocorre nas fibras drmicas, levando a contrao tecidual principalmente nas regies palpebrais, peri-orais e temporais. O resurfacing, agiu em fatores que significam envelhecimento, como pequenas rugas, dermatoses, etc... onde mtodos clssicos como os liftings no conseguem atuar ou, devido dificuldade de precisar a profundidade drmica atingida torna-se difcil, atravs dos mtodos qumicos e mecnicos de abraso drmica, como mostramos na Figura 5.

Resultados 26

Fig. 5 Paciente de 52 anos mostrando de pr e ps-operatrio de dois anos

Resultados 27 Ritides, melanoses, queratoses e discromias apresentaram alto grau de atenuao aps a ablao da pele, que juntamente com a correo da queda facial gravitacional formaram um conjunto agradvel de se ver, em funo do equilbrio de resultados. Como mostramos na Figura 6.

Fig. 6 Paciente de 35 anos com aspectos de pr e ps-operatrio de 2 anos.

5. DISCUSSO

Discusso 29

As Cirurgias realizadas com o LASER CO2 Ultrapulsado mostraram-se extremamente teis para o paciente, pois significam um perodo de recuperao menor, pelo fato de o LASER promover a hemostasia de microcapilares, at 0,5 mm de dimetro ao incisar a pele, diminuindo a ocorrncia de hematomas e equimoses, que sem dvida retardam o processo de volta do paciente a suas atividades de rotina. Para o Cirurgio tambm representam uma grande evoluo, uma vez que as cirurgias propostas neste estudo so de extrema preciso, proporcionando trabalhar em um campo exangue, oferecendo uma melhor viso anatmica, uma vez que pequenos detalhes podem ser notados com mais propriedade e corrigidos no trans-operatrio, representando melhores resultados e minimizando a necessidade de correes futuras (SECKEL, 1996; MAHER, 1998; RONCATTI, 1999; et all). A seco e disseco da pele e do SMAS platisma (sistema msculoaponevrtico superficial) com o LASER CO2 no representou alteraes dignas de nota, a cicatrizao da ferida cirrgica, ocorreu no mesmo perodo de tempo daquelas realizadas usando instrumento convencional (bisturi). No notamos queimaduras, necroses ou carbonizao da pele, que seria de se esperar pelo fato de estarmos empregando mquinas de alta potncia, no entanto, os LASERS Ultrapulsados, como o empregado neste Estudo, oferecem pele pulsos com durao de 395ms, portanto, dentro do Tempo de Relaxamento Trmico da Pele, diminuindo a difuso de calor para os tecidos vizinhos, evitando o aparecimento das citadas leses. O resurfacing a LASER CO2 Ultrapulsado mostrou-se um mtodo esfoliativo seguro e eficaz, pois segundo estudos histolgicos j existentes (BERNSTEIN, 1997; ROSS, 1995; EV; FITZPATRICK, 1988; et all), promove a ablao micromtrica da pele, chegando a 290 micrmetros de profundidade aps trs passagens, agindo por efeito fototrmico no colgeno drmico desnaturando-o e induzindo a formao de neocolgeno, o que mostrado em nossa anlise histolgica, nas Figuras 7 a 10.

Discusso 30

Fig.7 microfoto 1 - uma passagem de LASER CO2 , em sua fluncia mxima (500 mJ/cm2 ), mostrando apenas ablao do estrato crneo da epiderme, sem qualquer alterao drmica. Profundidade de 60 micrmetros, colorao HE. Fig.8 microfoto 2 - Duas passagens do LASER CO2 mostrando ablao de quase toda a epiderme e alteraes na derme papilar, com mudana do estado fsico do colgeno superficial. Profundidade de 120 micrmetros, colorao HE.

Fig. 9 microfoto 3 - Trs passagens do LASER CO2, mostrando, ausncia total da epiderme, modificao estrutural do colgeno e ablao de 50 micrometros da derme papilar, sem alteraes em estruturas anexiais de importncia para a regenerao da pele, como folculos pilosos, etc..Profundidade de 290 micrmetros, colorao HE. Fig 10 microfoto 4 - Colorao com o tricrmicro de Masson para evidenciar a alterao ocorrida nas fibras drmicas, que se mostram em quase 40 micrmetros de profundidade drmica, homogeneizadas e liquefeitas , se comparadas quelas da derme reticular, mais profunda.

A observao das microfotografias onde realizamos duas e trs passagens, que mostra a renovao do colgeno drmico em grande porcentagem, evidencia o porque da acentuada melhora nas pequenas rugas peri-oculares e peri-orais e, explica a manuteno dos resultados por anos, proporcionando um aspecto rejuvenescido e harmnico pele tratada (LOED, 1997; MAHER, 1998; ROBERT III; et all), desde que o paciente continue cuidando-se adequadamente. Devido a sua preciso, aos resultados obtidos e manuteno dos mesmos, aps anos de observao, o LASER CO2 Ultrapulsado apresenta ntidas vantagens, quando comparado aos mtodos de esfoliao baseados em produtos qumicos como os peelings e ao mecnico como a dermoabraso, sendo que segundo as concluses da anlise histolgica deste estudo, trata-se, no momento, do mtodo mais seguro a ser utilizado na realizao de procedimentos associados, como os propostos neste trabalho.

Discusso 31 No caso de LASERS de alta potncia, como o empregado neste trabalho, pode-se afirmar escorados em estudos da fsica, que a observao de diminuio do fenmeno doloroso, ocorre pois os LASERS que trabalham no Modo Fundamental ou TEM 00 (Transverse Eletromagnetic Mode), ao serem absorvidos pelos tecidos-alvo, descrevem um desenho geomtrico, muito semelhante a uma Curva de Gauss ou campana de sino, mostrada na Figura 11. A mxima energia medida no centro da parbola, mas quando caminhamos para a periferia, observamos raios de intensidade cada vez menor, que poderia ocasionar Efeito Foto-qumico levando bioestimulao de mitocndrias, liberando endorfinas, serotoninas e prostaglandinas, responsveis pela ao analgsica, semelhante obtida quando utilizamos LASERS de baixa potncia para tratamento de dores de diversas origens (FISCHER, 1995), fato este que proporcionou maior conforto ps-operatrio a todas as pacientes, evitando o uso exagerado de substncias analgsicas e antiinflamatrias.

Fig. 11 Desenho, semelhante Curva de Gauss ou campana de sino, causado pelo LASER CO2 Ultrapulsado, quando absorvido pelos tecidos.

Discusso 32

A associao proposta neste trabalho mostrou-se inteiramente vivel, pois nos quarenta pacientes operados, no observamos quaisquer intercorrncias diretamente ligadas a esta conjugao de procedimentos, os retalhos no evidenciaram quaisquer sinais de sofrimento, seja por uma simples epiteliolise ou de causa vascular, tampouco notamos comprometimentos devidos a processos infecciosos escorados na pouca viabilidade dos tecidos. Em 12% dos pacientes observamos hiperpigmentao, porcentagem em total acordo com a encontrada em estatsticas internacionais que se utilizam de LASER - CO 2 como mtodo esfoliativo (ALSTER, 1996; RONCATTI, 1999; ROSS, 1995). Independentemente de serem realizadas isoladamente ou em concomitncia a outros procedimentos cirrgicos, como as blefaroplastias e os liftings. A referida pigmentao absolutamente tratvel e, em nenhum dos casos significou prejuzo aos resultados estticos, como mostra a Figura 12.

Fig. 12 Paciente de 44 anos, com hiperpigmentao em A e, em B aps oito semanas de tratamento.

Discusso 33

No observamos hipopigmentao em qualquer paciente submetido a este estudo, e acreditamos que esta indesejvel complicao tenha ocorrido em porcentagem zero, devido s caractersticas prprias dos LASERS Ultrapulsados, e aos cuidados tomados com relao ao nmero de passagens nas diferentes regies anatmicas da face, uma vez que tal complicao est diretamente relacionada profundidade de penetrao do LASER, ou ao uso prolongado de hidroquinona em concentraes superiores a 5%, que destruiriam ou modificariam a estrutura biomolecular dos melancitos drmicos, por ao citotxica (WALDORF, 1995; SECKEL, 1996; FITZPATRICK, 1988). Os casos de infeco bacteriana e herptica so estatisticamente desprezveis, por sua mnima incidncia 0,25%, porcentagem esta semelhante observada quando se realizam blefaros e ritidoplastias no associadas a outros procedimentos, sendo que a rpida resposta aos tratamentos estipulados, no significou prejuzo esttico s pacientes. O rubor observado na totalidade dos casos, uma resposta da pele ao do LASER, sendo que na grande maioria dos casos sua durao no ultrapassou a 8 (oito) semanas, dado este que tambm encontra-se em acordo com as estatsticas internacionais, quando se faz o resurfacing a LASER CO2 , associado ou no a outros procedimentos (FITZPATRICK, 1996; GLOGAU; BERNSTEIN, 1997; et all). Os casos de aparncia mais marcante desta condio ps-operatria, so os relacionados aos tipos de pele III e IV de Fitzpatrick e grupos C e D de Glogau, facilmente compreensvel por tratarem-se de pessoas que no s apresentam colorao da pele, naturalmente mais escura, como tambm leses de envelhecimento exgeno em maior grau, portanto respondendo mais intensamente ao do LASER, como mostra a Figura 13.

Discusso 34

Fig. 13 Paciente com cinco dias de ps-operatrio, mostrando o aspecto ruborizado de todas as reas tratadas com o LASER CO2 .

Faz-se mister citarmos a importncia dos cuidados pr-operatrios propostos neste estudo, uma vez que o uso de bloqueadores solares FPS 45 e da soluo de Hidroquinona a 2%, antes da realizao dos procedimentos cirrgicos, diminui sobremaneira o aparecimento de hipercromia no ps-operatrio, minimizando a ao inflamatria do ultravioleta solar principalmente sobre os melancitos e queratincitos, induzindo menor, o aparecimento de hiperpigmentao ps-inflamatria, que quase sempre devida cronicidade no processo de reepitelizao da ferida cirrgica (ROSS, 1995; SECKEL, 1996; ALSTER, 1996; et all). Esta anlise clnico-histolgica levada a cabo com o LASER CO2 Ultrapulsado apurou importantes evidncias a serem inseridas na prtica clnico-cirrgica cotidiana dos cirurgies plsticos que transitam na rea do rejuvenescimento facial, uma vez que mostrou ser possvel associar-se mtodos clssicos como os liftings faciais e as blefaroplastias, a procedimentos modernos como o resurfacing, sem iatrogenias, desde que respeitados certos protocolos, amplamente descritos por inmeros autores e aqui ressaltados. relevante contudo, a realizao de estudos futuros com uma maior amostragem, a fim de solidificar o emprego deste tipo de tratamento no arsenal da cirurgia plstica.

6. CONCLUSO

Concluso 36

A presente pesquisa clnico-histolgica, nos permite concluir que a associao das blefaroplastias e ritidoplastias ao resurfacing com o LASER CO2 Ultrapulsado no mesmo ato cirrgico, eficaz e segura, dentro de certos parmetros como os propostos neste Estudo. Esta concluso responde plenamente ao Objetivo proposto na pgina 12, que foi verificar a viabilidade clnica escorada em anlise histolgica das associaes propostas.

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Referncias Bibliogrficas 38

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BERNSTEIN LJ, KAUVAR ANB, GROSMAN MC: The Short and long-term side effects of carbon dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg 23:519-525, 1997. BOILER THE, GRIGALEK G: Chemical face Dermabrasion: Six year experience. Soc Bras Cir Plast Estet Reconstr 10:3-74, 1995. FISCHER JC: Basic LASER Biophysics and Safety Resurfacing of Skin with the Carbon Dioxide LASER, The LASER Education Foundation I V, 6 99, 1995. FITZPATRICK RE, GOLDMAN MP, SATUR NM: Pulser carbon dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin. Arch Dermatol 132:395-402, 1996. FITZPATRICK T; The Validity and Practicaly of Sun reaction types. Arch. Dermatol. 1-24 866 871, 1988. GLOGAU R. G. Chemical Peeling and aging skin. J. Geriatric Dermatol. 2 30-35, 1994. LOED R: Aesthetic Blefharoplastie Based on the Degree of Wrinkling. Plast Reconstr Surg 47:33, 1997. MAHER AND: Lower Lid Blepharoplasty-The Transconjuctival Approach: Extended Indications. Aesthetic Laser Blepharosplasty. Aesth Plast Surg 22:9-11, 1998.

PITANGUY I: Aesthetic Plastic Surgery Head and Body. Springer. VerlagHeiberg Berrins cap.4, 1987.
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Referncias Bibliogrficas 39 REID R: Physical and surgical principles governing carbon dioxide laser surgery in the skin. Dermatol Clin 5:1-3, 1991. ROBERT, III TL: The Emerging Rolls Laser Resurfacing in combination with traditional Facial Aesthetic Plastic Surgery. Aesthetic Plast Surg 22:75-80, 1998.

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8. ANEXOS

Anexo 41 Anexo 1 Exemplo de alguns lasers usados em medicina e cirurgia.


Lasers ARGONIO Comp. de Onda 488 514 CO2 10.600 9.600 300 1000 Modo Temporal Power (Watts) Continuo Pulso Longo Continuo Pulso Longo Continuo Pulso Longo Pulso Curto Pulso Mdio Average (a) Peak (p) 1 a 20 (a) 10 a 100 (a) 1 a 15 (a) 50 x 106 (p) 3 (a) 500 (p) 50 a 150 (a) 6 a 100 (a) 106 (p) 108 (p) elivery Fibra ptica Micromanipulador Microscpio Brao Articulado Direto Micromanipulador, etc. Fibra ptica Pontas de Safira etc... Aplicao Mdica Fotocoagulao ptica de Pele etc... Ablao de pigmentos Angioplastia, etc. Cortar e vaporizar tecidos Debridamento de necroses Fuso tecidual, dental, etc. Fotocoagulo de leses vasculares e pigmentadas TFD, Litotripsia, Angioplastia, etc... Incises em Medicina, Odontologia e Ossos Angioplastia Escultura da Crnea Ceratotomia Incises precisas Fotocoagulao Ocular Micromanipulador e Drmica Hemostasia ou Necrose Coagulao Fotocoagulao de leses Pigmentadas Epilao

DYE

ERBIUM

2940

Brao Articulado

EXCIMER

193 a351

Pulso Curto

Direto Fibra ptica Fibra ptica Brao Articulado Articulado

NEODIMIO YAG

476 a 1064

RUBY

694

Pulsado Continuo Curto e Longo Pulso Pulso Curto

Anexos 42

AUTORIZAO

Eu,................................................................................................................., portadora do RG n....................................... e do CPFn......................................., autorizo o Dr. Cludio Roncatti e equipe a realizarem comigo procedimento cirrgico para Rejuvenescimento Facial com o LASER CO2 Ultrapulsado. Tal ato cirrgico ser levado a efeito em 40 (quarenta) mulheres e servir para confeco de Trabalho Cientfico, portanto, concordo com o uso de meu nome e imagem neste estudo. Fui informada dos tratamentos e exames pr-operatrios e dos intensos cuidados ps-operatrios, das intercorrncias e complicaes que podem ocorrer e, das visitas que deverei fazer clnica com o que comprometo-me a colaborar. A cirurgia ocorrer na Clnica Lucano de Cirurgia Plstica, sito Al. dos Guaramomis n 460, sob anestesia local e sedao a cargo da equipe do referido profissional, com o que tambm estou de acordo.

So Paulo, _____ de._____________de 1997.

_____________________________________

Anexos 43

INFORMAES PESSOAIS

Data: ____/______/2003

N do Pronturio

Nome: Endereo Residencial: Bairro: Telefone Residencial: Data de Nascimento: ___/___/____ Idade: Cidade: Cep: RG:

Endereo Comercial: Bairro: Telefone Comercial: Ocupao: Cidade: Fax:

Sexo:

Masculino

Feminino

Altura: Divorciado(a)

Peso (kg): Vivo(a) Outros:

Estado Civil:

Solteiro(a)

Casado(a)

Indicao: Convnio: Particular:

_______________________________________ Assinatura do Paciente

Anexos 44

QUESTIONRIO

Por favor, responda este questionrio com clareza e ateno, evitando omisses ou erros para sua prpria segurana.

1. alrgico(a) a algum medicamento? Qual? Resposta: _____________________________________________________________

2. Faz uso de algum medicamento com freqncia? Qual? Resposta: _____________________________________________________________

3. Sofre de alguma doena crnica? Diabetes, Corao, Cncer, Reumatismo, Asma, Presso Alta, Coagulao? Cite qual e h quanto tempo? Resposta: _____________________________________________________________

4. Faz no momento algum tipo de tratamento mdico? Resposta: _____________________________________________________________

5. Tem ou teve alguma doena transmissvel? Hepatite. Tuberculose, Sfilis etc? Resposta: _____________________________________________________________

6. Tem ou teve doenas do colgeno? Lpus, Dermatomiosite, Esclerodermia etc? Resposta: _____________________________________________________________

7. Faz ou fez tratamento psicolgico ou psiquitrico? Depresso, Ansiedade etc? Resposta: _____________________________________________________________

8. Submeteu-se a alguma cirurgia? Qual e h quanto tempo? Resposta: _____________________________________________________________

Anexos 45 9. Tomou anestesia? Qual? Teve alguma reao? Resposta: _____________________________________________________________

10. Apresenta problemas com a cicatrizao ou quelides? Resposta: _____________________________________________________________

11. fumante? Tem algum outro vcio? Resposta: _____________________________________________________________

12. H doenas importantes em sua famlia? Qual(is)? Resposta: _____________________________________________________________

13. Tem filhos? Quantos e de que idade? Eles tm sade? Resposta: _____________________________________________________________

14. Qual cirurgia ou tratamento pretende realizar? Resposta: _____________________________________________________________

15. Apenas para mulheres: Data da ltima Menstruao: ____/______/______.

FAA UM PEQUENO HISTRICO DO MOTIVO DE SUA CONSULTA NO VERSO DESTA FOLHA.

Anexos 46 Prezado Paciente:

Esta a sua ficha mdica, os dados informados so sigilosos e somente sero divulgados com o seu consentimento. Complete os dados com muita ateno, pois as informaes solicitadas so importantssimas. No deixe de mencionar nada do que lhe est sendo perguntado. Caso voc no entenda alguma questo pergunte-nos. Se quiser acrescentar alguma informao, poder faz-lo no final de sua FICHA MDICA, no espao para OUTRAS OBSERVAES. Lembre-se que qualquer omisso poder lhe causar prejuzos. Questione tudo, solicite informaes que quiser. Lembre-se, o seu mdico um aliado.

Nome completo:................................................................................................................. Data de nascimento:......../........../............. Sexo: ( )F ( )M Estado Civil:...................... Local de nascimento:................................................Pas:.................................................. Sua atividade:..................................................................................................................... Endereo residencial:......................................................................................................... Telefone residencial:.....................................Telefone comercial:..................................... Endereo comercial:........................................................................................................... Nome e telefone de um familiar ou responsvel legal:...................................................... ............................................................................................................................................

Seus familiares sabem que voc sente algum mal-estar? ( ) sim; ( ) no; ( ) no se interessam. Seu peso:...................... Sua altura:.................... Tem filhos?...........Quantos?.................. Voc fuma?..........................Quantos cigarros por dia?..................................................... Voc alrgico alguma droga ou medicao?................................................................ Quais?................................................................................................................................. Voc usa alguma medicao (plula, vitamina, homeopatia, aspirina, etc) regularmente?............... Quais?................................................................................................................................. Quantas vezes por dia ou por semana?.............................................................................. Foi seu mdico quem receitou?....................Porque?.........................................................

Anexos 47 Em caso positivo indique o nome do mdico..................................................................... Voc usa alguma medicao esporadicamente?.......................Quais?.............................. ............................................................................................................................................ Voc j fez ou est fazendo alguma terapia psiquitrica ou psicolgica? ()sim ()no Nome do profissional:........................................................................................................ Voc j fez ou est fazendo tratamento para emagrecer? ( )sim ( )no Nome do mdico que acompanhou no tratamento:............................................................ Que doenas voc j teve? (incluindo as de infncia / ex: sarampo; catapora; coqueluche; rubola, etc)................................................................................................... Voc tem algum rgo com suas funes diminudas? Qual (is)?..................................... Voc j recebeu transfuso de sangue? ( )sim ( )no. Caso positivo, indique o ano e instituio onde foi feita a transfuso de sangue................................................................ J se submeteu a alguma cirurgia? ( )sim ( )no. Em caso positivo, indique

qual:.......................................................................................................................................... J foi submetido anestesia? ( ) sim ( ) no. Em caso afirmativo indique qual (is): () anestesia geral ( ) anestesia local ( ) anestesia peridural () anestesia local somente para tratamento dentrio ( ) Outra / qual?.......................... J teve alguma reao alrgica a anestsico? ( )sim ( ) no. Em caso afirmativo quando ocorreu, em que cirurgia e qual foi o anestsico?....................................................... Tomou algum analgsico nas duas ultimas semanas?............Qual?.................................. Voc sofre ou j sofreu de: () doenas do corao / qual?......................................................................................... Nome do seu cardiologista:................................................................................................ ( ) quando faz esforo, sobe escadas ou caminha, voc sente dores no peito? ( ) presso alta; ( ) presso baixa; ( ) palpitaes; ( ) angina; ( ) prolapso de vlvula mitral; ( ) doenas respiratrias (asma, bronquite, etc); ( ) febre reumtica; ( ) reumatismo; ( ) febre baixa constante / todos os dias; () problemas de coluna; ( ) hepatite; ( ) herpes; () AIDS; ( ) tuberculose; ( ) diabetes; ( ) anemia; ( ) facilidade para sangramento (hemorragias); ( ) desmaios; ( ) epilepsia; ( ) insnia; ( ) enxaquecas; ( ) problemas de tireide; ( ) priso de ventre; ( ) diarria freqente; ( ) problemas urinrios; ( ) alteraes visuais; ( ) alteraes auditivas; ( ) ansiedade ( )

Anexos 48 depresso; ( ) alcoolismo; ( ) cncer; ( ) problemas renais; ( ) sensibilidade ao sol ou a luminosidade; ( ) rinite alrgica; ( ) sinusite.

DOENAS FAMILIARES (pais ou avs) cncer / diabete / problemas cardacos / hemofilia, ou outras / quais?.................................................................................................... Voc pratica esportes?..............Quais?.................................................................................... Tem o hbito de fazer caminhadas?...............Quanto tempo voc caminha e quantos dias por semana?............................................................................................................... Como a sua alimentao? ( ) abusa das gorduras e carnes; ( ) alimentao a base de carnes; ( ) alimentao a base de verduras / legumes e frutas; ( ) abusa das massas; ( ) outra:............................................................................................................................

Descreva o motivo que o trouxe ao consultrio mdico (ou clnica) nesta data: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

OUTRAS OBSERVAES:.......................................................................................... .................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................

Declaro que todas as informaes que prestei so verdadeiras e que tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dvidas.

So Paulo,______ de ___________de__________

___________________________________ Assinatura do paciente

Anexos 49

RECOMENDAES ANESTESIOLOGIA

Prezado Paciente

A anestesia que voc receber ________________________, portanto siga corretamente as seguintes recomendaes:

1. No coma ou beba qualquer alimento at () horas antes do procedimento; 2. No faa uso de qualquer medicao (analgsicos, sonferos, etc) sem orientao expressa ou conhecimento do mdico anestesista; 3. Procure manter-se calmo, e esclarea com seu mdico todas as dvidas que tiver;

So Paulo, ______ de ______________ de _________

________________________________________ Assinatura do Paciente

Anexos 50

CONTRATO DE SERVIOS MDICOS

Prezado Paciente: Leia atentamente as clusulas do Contrato de Servios Mdicos que est recebendo, esclarea todas as suas dvidas com seu mdico antes de assinar o documento. O presente contrato estabelece uma regulamentao de interesses entre as partes, em conformidade com o que determina a ordem jurdica e estabelece o Cdigo de tica Mdica.

CONTRATO DE SERVIOS MDICOS No

PACIENTE: Nome completo:............................................................................................................... Data de Nascimento:......................................Nacionalidade:........................................... Estado Civil:...........................................Profisso:........................................................... RG n:....................................................CPF / MF:.......................................................... Endereo completo:.......................................................................................................... CEP:.............................Cidade:......................................................Estado:....................... Telefone residencial:....................................Telefone comercial:.....................................

MDICO: Nome completo:................................................................................................................ CRM nmero:.....................................CPF / MF n:......................................................... Endereo do consultrio:................................................................................................... CEP:.....................................Cidade:........................................................Estado:.............. As partes doravante denominadas PACIENTE e MDICO, celebram entre si, o presente Contrato de Servios Mdicos, ajustando a seguir as seguintes clusulas:

Anexos 51 DOCUMENTO MODELO LEGAL CARE CONTRATO DE SERVIOS MDICOS

1. O Mdico se obriga a utilizar a melhor tcnica disponvel e acessvel ao Paciente, atuando com zelo e diligentemente para o estabelecimento do perfeito diagnstico e/ou execuo de teraputica, com a finalidade de obter a melhora das condies clnicas do Paciente ou a estabilizao do seu quadro. Contudo, no pode comprometer-se com o resultado, em face das limitaes da cincia mdica, bem como das condies pessoais e orgnicas do Paciente, que determinaro a sua evoluo. O procedimento, ora ajustado, consiste em:.................................................................. ....................................................................................................................................... (OBSERVAO): o procedimento dever ser descrito de forma detalhada, em fases para a sua execuo ex.: consulta/preparao para cirurgia/cirurgia/acompanhamento psoperatrio, incluindo curativos e cuidados especiais.

2. O Paciente compromete-se a seguir todas as orientaes dadas pelo Mdico, tendo sido informado que, caso no as observe, poder comprometer a finalidade do ato mdico e por em risco a sua sade. Compromete-se, tambm, com a satisfao pontual dos valores estabelecidos, como contraprestao dos servios ora ajustados. 3. Ajustam, os subscritores do presente instrumento, a ttulo de honorrios mdicos, o valor de R$......................................................., a ser pago nas seguintes condies: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Observao : Dever constar o valor total do procedimento contratado e o valor de cada fase para execuo do procedimento, conforme consta do item 1.

4. Os valores ora ajustados podero sofrer alteraes, caso procedimentos adicionais aos originalmente estabelecidos venham a ser necessrio, no decurso da execuo do presente contrato.

Anexos 52 5. O Paciente foi informado de que poder interromper o tratamento, se assim o desejar, declarando a sua inteira responsabilidade pelas conseqncias que possam advir desse fato e isentando o Mdico de qualquer resultado danoso ou seqela da decorrente. No caso de interrupo do processo diagnstico ou teraputico, por iniciativa do Paciente, os valores ajustados sero devidos na proporo dos atendimentos j prestados. 6. Tambm dever satisfazer as despesas que j tiverem sido efetuadas por conta de seu tratamento, tais como medicaes exclusivamente para si obtidas (incluindo importao de medicamentos, manipulao de frmulas e outras), aparelhos de qualquer natureza (prteses, pinos, material cirrgico e outros), exames agendados e que no possam ser desmarcados, ainda que deles no venha a fazer uso.

Tambm o Mdico poder renunciar ao atendimento do Paciente e, conseqentemente, execuo do contrato, caso, a seu critrio, constate o no cumprimento, pelo Paciente, das recomendaes e prescries indicadas perfeita realizao dos servios mdicos ora contratados e o possvel comprometimento da finalidade dos mesmos; ou quando a deteriorao da relao mdico-paciente recomendar a substituio do profissional. Caso haja renncia por parte do Mdico sero cobrados apenas os honorrios referentes ao servio efetivamente prestado.

7. O presente contrato vigorar pelo perodo necessrio a sua execuo. 8. Em caso de no pagamento dos valores constantes do presente contrato celebrado entre as partes, ser cobrado o valor corrigido monetariamente, acrescido de multa de 2% (dois por cento) prevista na Lei no 9.298 / 96. 9. As partes elegem o Foro da Comarca da (cidade) para dirimir quaisquer questes oriundas do presente contrato. Por estarem assim ajustados, subscrevem o presente instrumento em duas vias.

So Paulo,_______de_____________ de ________ _________________________________ _________________________________ (assinatura do paciente) (assinatura do mdico)

Anexos 53 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO A LASER

A lei vigente no Pas garante a voc o direito e a obrigao de tomar decises concernentes sua Sade. Nosso Corpo Clnico pode fornecer-lhe todas as informaes e advertncias necessrias a respeito do procedimento ao qual voc vai submeter-se. Este formulrio designado para a confirmao de sua anuncia ao tratamento proposto por nosso mdico.

1. O

Dr.

_____________________________

esclareceu

satisfatoriamente

os

procedimentos que sero necessrios ao meu tratamento, dos quais estou informado (a) de acordo com o que segue abaixo: (explicao da natureza do tratamento). Tratamento a ________________ para (problema de pele). ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Tenho conhecimento que durante o decurso do tratamento a _______________, podero surgir condies imprevistas, que talvez requeiram a extenso do procedimento original ou difiram dos descritos acima. Portanto autorizo meu mdico a realiz-los como, estando ele no exerccio de sua profisso, julgar necessrio. 3. Fui informado (a) de riscos tais como, cicatrizes, infeces, hematomas, e mudanas na pigmentao, inerentes a procedimentos realizados com o __________________. Aceito a possibilidade de que procedimentos complementares venham a ser necessrios para que um melhor resultado seja atingido. 4. Afirmo que no me foi dada garantia quanto ao resultado, mas sim que foi-me explicado detalhadamente pelo Dr.____________________ as dificuldades inerentes ao meu caso, apesar de estarmos nos utilizando de aparelhos modernos e que tem como indicao de tratamento, casos como o meu. 5. Mtodos alternativos de tratamento foram discutidos comigo, assim como meu direito em recusar-me a realizar o tratamento proposto, as opes disponveis que tenho se me recusar e as conseqncias resultantes de tal escolha.

Anexos 54 6. Tive oportunidades suficientes para discutir e esclarecer minhas dvidas a respeito do tratamento proposto com o Dr _____________________ e sua equipe, e todas as minhas questes foram respondidas satisfatoriamente. 7. Consinto na administrao de sedao pelo anestesiologista indicado pr meu mdico e afirmo que me foram devidamente esclarecidas as intercorrncias, complicaes e os riscos inerentes ao uso de qualquer droga sedativa e anestsica. 8. _____ autorizo, durante o procedimento ________________________ a que vou me submeter, a elaborao de fotos, vdeos e/ou quaisquer outros mtodos similares para documentao dos ditos procedimentos. Caso tais fotos, vdeos, etc, necessitarem ser apresentados publicamente deverei ser informado (a) previamente para firmar ou no meu consentimento, reconheo, no entanto que tal documentao tem a finalidade de estudo mdico e pesquisa e ser registrada em meu pronturio. 9. Declaro haver cumprido as determinaes pr-operatrias a mim passadas pessoalmente pelo Dr. _______________________ e que recebi instrues para os cuidados ps-operatrios, os quais me comprometo seguir risca, sendo que me foi esclarecido que o no cumprimento destas recomendaes poder prejudicar seriamente o resultado.

Data _____/______/______ Hora ____:_____ _____________________________ Assinatura do paciente

________________________________ _________________________________ Assinatura dos familiares

O paciente ____________ consente devido a _________________________________

Testemunhas: ____________________________ __________________________

Anexos 55 FICHA DE AVALIAO

ANLISE CLNICA-HISTOLGICA COM O CO2 LASER

Nome:................................................................................................................................ Data da cirurgia: _____/________/________ Data desta avaliao: _____/________/________

Preencha o quadradinho que mais se aproxima de sua avaliao em termos de satisfao com os resultados obtidos.

Excelente Bom Mdio

______________________________ Assinatura

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