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UMA BREVE INTRODUO AO SUS PARA COMPREENSO DO DIREITO SADE NO BRASIL A BRIEF INTRODUCTION TO THE SUS TO UNDERSTAND THE RIGHT TO HEALTH IN BRAZIL
Leticia Canut
Professora, advogada, mestre e doutoranda em direito na Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC, atualmente pesquisadora do CNPq, integrante do grupo de estudos em latim e fontes de direito romano: Ius Dicere, da UFSC-Cnpq. Lattes: lattes.cnpq.br/6683473764894533 E-mail: leticiacanut@gmail.com Resumo
Pretende-se chamar a ateno para o fato de que no se pode compreender e atuar efetivamente na rea do direito sade no Brasil sem o conhecimento do Sistema nico de Sade-SUS, instrumento primeiro para a concretizao de tal direito. Assim, procurou-se apresentar uma viso geral do SUS. Apresentou-se um breve histrico da sade no Brasil para demonstrar que alguns desafios que o SUS enfrenta hoje tm razes mais antigas. Explicou-se o que o SUS, como ele se compe -sistema pblico complementado pelo setor privado e que convive com um setor de sade privado suplementar , quais so as principais instituies que o formam e os princpios e diretrizes que o guiam. Esclareceu-se tambm sobre o processo de descentralizao no mbito do sistema de Sade para evidenciar a importncia do tema das relaes interfederativas e poder, ao final, trazer especulaes acerca de alguns desafios a serem enfrentados pelo SUS. Palavras-chave: Sistema nico de Sade; direito sade; SUS
Abstract
It is intended to draw attention to the fact that no one can understand and acteffectively in the area of the right to health in Brazil without the know ledge of the Unified Health System, the first instrument for the realization of this right. So, We tried to present an over view of the SUS. We presented a brief history of health in Brazil to show that some of the challenges that the SUS faces today have older roots. We had explained what is the SUS, how it is composed - the public system supplemented by private sector and living with a supplementary private health sectorwhich are its main institutions and the principles and guide lines
Revista de Direitos Fundamentais e Democracia, Curitiba, v. 12, n. 12, p. 186-214, julho/dezembro de 2012.
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that guide it. We explained about the process of decentralization within the health system to highlight the importance of the relations interfederative and do, finally, some speculations about challenges to be faced by the SUS. Keywords: Health System, the right to health; SUS
I.
INTRODUO
Da anlise dos preceitos constitucionais relativos ao direito sade artigos 6, e 196 a 200 constata-se a complexidade desse direito social que, ao ser garantido a todos, exige atuao positiva do Estado para a sua concretizao. Em conformidade com a Constituio de 1988 essa atuao dar-se- por meio da formulao e execuo de polticas pblicas no mbito de um Sistema nico de Sade a ser organizado de forma descentralizada, regionalizada e hierarquizada e com participao da comunidade para assegurar a universalidade, a equidade e integralidade das aes e servios de sade. Desta forma, dando nfase dimenso objetiva do direito sade1, ou seja, ao dever do Estado em concretiz-lo por meio do Sistema nico de Sade-SUS, procurarse- traar uma viso geral desse sistema para que todos os interessados e, principalmente os operadores do direito, possam atuar nessa rea jurdica com conhecimento mnimo de tal arranjo institucional que o instrumento principal e primeiro para a efetivao do direito sade em todos os aspectos: de preveno, recuperao e cura. Alm desse panorama geral do SUS apontar-se-o, a titulo de especulao e no de concluso, alguns desafios que ele deve enfrentar para concretizar-se. Para tanto o artigo organizar-se- em sete tpicos: 1) Introduo; 2) breve histrico da assistncia sade no Brasil no perodo que se estende da dcada de 20 dcada de 80; 3) definio e descrio do Sistema nico de Sade ; 4) Instituies que formam o SUS; 5) Princpios e Diretrizes do SUS; 6) descentralizao no mbito do SUS e as competncias dos entes federativos e relaes intergestores ; 7) consideraes finais para apontar alguns desafios a serem enfrentados pelo SUS.
2.
BREVE HISTRICO
Para compreender a atual configurao do SUS, o seu processo de implementao e os desafios que este sistema enfrenta para se concretizar, preciso retornar ao sculo XX, principalmente no ano de 1923. Neste momento, com a publicao da Lei Ely Chaves, que criou as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPS), foram dados os primeiros passos rumo formao do modelo de seguro social (RODRIGUES; SANTOS, 2009, p. 65; ANDRADE; BARRETO, 2007, p.27) brasileiro.
Recorda-se que a dimenso subjetiva aquela ligada possibilidade de exigibilidade judicial do direito sade.
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UMA BREVE INTRODUO AO SUS PARA COMPREENSO DO DIREITO SADE NO BRASIL
Esse momento marcou o incio da separao dicotmica entre a ateno mdica de carter preventivo e a de carter curativo: de um lado as aes de sade pblica, coletivas, como as campanhas sanitrias e, de outro, a assistncia mdica individual pelas CAPs aos trabalhadores urbanos mediante a disponibilizao de servios comprados do setor privado por meio de credenciamento mdico. (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 15). As CAPs eram entidades pblicas que mantinham sua autonomia em relao ao Estado e que se organizavam por empresas. Em 1933 elas foram substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), autarquias que a partir de ento institucionalizaram o seguro social e organizaram-no por setores da atividade econmica (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 15; 16) e no mais por empresas (COHN, 2008, p. 238). As CAPs e os IAPS prestavam assistncia aos seus segurados, que eram empregados urbanos, e aos familiares destes em virtude das contribuies pagas 2 paralelamente s contribuies dos empregadores e do Estado . Alm da diferena acima referenciada e da origem de recursos para financi-los, com os IAPs houve tratamento diferenciado para a concesso dos benefcios em virtude da categoria profissional de cada segurado (MATIJASCIC apud RODRIGUES; SANTOS, 2009, p.66; RODRIGUES; SANTOS, 2009, 73 -75). Nesse sentido, Rodrigues e Santos reforam que Aos invs de cidados com direitos, trata-se de segurados com benefcios. (RODRIGUES; SANTOS, 2009, p.67). Com a criao do Ministrio da Sade em 1953 intensificou-se a dicotomia entre ateno mdica de carter curativo e a de carter preventivo, j iniciada com a formao das CAPs, e que acompanhada pela dicotomia servios privados x servios pblicos (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 15; 16). Foram divididas as responsabilidades dos IAPs e do novo Ministrio da seguinte forma: aqueles mantiveram suas responsabilidades previdencirias e de assistncia mdica enquanto este deveria dedicar-se a aes preventivas de carter coletivo (RODRIGUES; SANTOS, 2009, p.66; 73,74). Entre 1950 e 1960, mediante a possibilidade de fornecer a assistncia mdica e hospitalar diretamente ou mediante contratos com outras entidades oficiais ou com particulares, verificou-se a opo dos IAPs pelo credenciamento dos servios privados. (BAHIA, 2005, P. 413-416)
As CAPs, [...]. Seus recursos tm origem tripartite:contribuio compulsria de empregados e empregadores 3,0 % do salrio e 1,0% da renda bruta da empresa) e da Unio (1,5% das tarifas os servios). O Estado institui, em tese financia em parte, e normatiza essa modalidade de seguro social, mas no participa diretamente do seu gerenciamento. (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 14,15). Nos IAPS, que [...] passam a ser geridos pelo Estado, continuando a contar com recursos financeiros de origem tripartite, com a diferena marcante de a contribuio patronal se agora calculada, como a dos empregados, sobre o salrio pago. (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 15; 16).Os IAPs eram [...] financiados por contribuies dos prprio trabalhadores e de seus empregadores e administrados de forma tripartite pelo governo, patres e trabalhadores. (RODRIGUES; SANTOS, 2009, p.67).
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Apesar de os IAPs terem contemplado mais trabalhadores, o nmero dos excludos ainda era alto, como exemplo dos trabalhares rurais e do setor informal (RODRIGUES; SANTOS, 2009, p.66). Algumas CAPs remanescentes conviveram com os IAPs at o ano de 1966, tendo ocorrido no ano seguinte a unificao do sistema previdencirio brasileiro no Instituto Nacional de Previdncia Social INPS (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 16). Com este Instituto o atendimento dos segurados e seus dependentes passa a ser fornecido de forma igualitria, diferenciando-se do esquema anterior dos IAPs. (RODRIGUES; SANTOS, 2009, p. 79) Com o INPS a dicotomia entre ateno mdica de carter curativo e a de carter preventivo mantida e estende-se at meados da dcada de 70 diante da clara diviso de tarefas e clientelas [....], principalmente quando [...] a rede pblica de servios passa a assumir crescentemente a assistncia mdica individual. (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 16). Alm dessa continuidade, a nova estrutura herdou e aprofundou o padro [...] de transferncia de atividades assistenciais mediante contrato iniciativa privada [...]. A dcada de 70 marca, assim, a intensificao da privatizao da assistncia mdica hospitalar. A regulamentao desse perodo sobre essas relaes entre o pblico e o privado reflete-se ainda hoje na delimitao da atuao do mercado e do Estado na rea da sade. (BAHIA, 2005, p. 422; 427). A criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) em 1974 e do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) em 19773, com os seus 4 5 trs institutos - I Inamps , INPS e Iapas , colaborou para esse cenrio. (ESCOREL, 2008, p. 402-404). Com o Inamps consolidava-se a diferenciao entre as funes deste Instituto e as do Ministrio da sade criando um duplo sistema de sade profundamente estratificado. Um sistema em que o Ministrio da Sade assumiu, alm das funes para com a sade pblica, [...] os servios de assistncia mdica hospitalar e ambulatorial para os pobres, sem emprego fixo, sem carteira de trabalho e, conseqentemente, sem o status de cidado (Santos, 1978), configurando um sistema para pobres e trabalhadores em situao no regularizada de um lado, e de outro, por meio do Inamps, um sistema com servios mdicos para trabalhadores que atuavam no mercado formal6. (GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 311). Tendo em vista o contexto ora traado pode-se sintetizar, de maneira simplificadora, esse quadro de dicotomias por meio dos dizeres Cohn, para quem, com a diviso e dualidade entre a rea previdenciria e a especfica da sade para a implementao de polticas de sade
Criado pela da Lei 6.439/77. Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social, criado em 1977 como um desdobramento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social, e extinto em 1993, por meio da Lei 8.689. 5 Iapas - Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social. 6 Nesse mesmo sentido manifestam-se Cohn, Nunes, Jacobi e Karsch. (2006, p. 17).
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[...] criam-se ento duas grandes clivagens no sistema de sade brasileiro, esta constitui uma herana: a primeira delas, oriunda diretamente do sistema previdencirio que diferenciava as categorias de trabalhadores por sua insero no mercado de trabalho [...]. J a segunda clivagem diz respeito a mudanas acentuadas na estrutura da demanda e da oferta de servios de sade que ocorrem no Pas a partir da dcada de 1970, criando-se com isso um sistema de sade, em particular de assistncia mdica, compostos de dois subsistemas de sade: um subsistema pblico e outro privado, diferenciando com isso o acesso dos indivduos aos servios de sade segundo sua posio no mercado de trabalho e de consumo. Isso porque a partir da dcada de 1970 o setor pblico de servios de sade, vinculado ao Ministrio da Sade, passa a ofertar assistncia mdica individual populao previdenciria e no previdenciria, para alm dos tradicionais programas que ele j desenvolvia, sobretudo na rea maternoinfantil. dessa poca que a prpria previdncia social comprava servios de assistncia mdica sob responsabilidade do Ministrio da Sade e/ou dos estados e dos municpios, pagando a produo dos servios estatais para esse pblico previdencirio por produo, tal como fazia o setor privado. [...] (COHN, 2008, p. 240, 241).
Desta forma, a assistncia mdica individual curativa assumida pelo Ministrio da sade caracterizou-se pela organizao de programas segmentados, ou seja, pela convivncia de vrios programas, cada um com um foco especfico: um programa para adultos ao lado de programas de ateno mulher e de sade do trabalhador e etc. No havia integrao entre as polticas nem superao da dicotomia curativo x preventivo. (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 18, 19). O Sistema Nacional de Sade, criado pela lei n 6.229/75, reforou essa dicotomia ao estabelecer as especialidades do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, criado em 1974, e as do Ministrio da Sade. (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 16, 17). A previdncia social, associada ao investimento e gastos da Unio nesse setor, atuava no fornecimento de servios de sade por meio da compra dos servios privados - seja sob a forma de credenciamento ou sob a forma de convnios [...] . Assim, as opes da dcada de 70 permitiram o florescimento e capitalizao do setor privado de prestao de servios mdicos no mbito da previdncia - e no da sadepor meio de incentivos estatais. Isso fez com que a dcada de 80 marcasse o auge das empresas e cooperativas mdicas e dos hospitais privados7 e o sucateamento da rede pblica de servios em virtude desses no terem sido prioridade nem das polticas de sade nem de outras polticas no pas. (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 16,17, 18). Foi tambm nos anos 80 que a previdncia social viveu uma crise. (ANDRADE; BARRETO, 2007, p. 32). Com o crescente nmero de beneficirios e com a crise econmica iniciada nessa dcada, o Inamps enfrentou grandes dificuldades financeiras. Na tentativa de contornar essa situao, o Inamps procurou implementar
Tais hospitais [...] ([..] tinham em grande parte a sua construo viabilizada com financiamento federal do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) criado em 74) [...] (COHN; NUNES; JACOBI; KARSCH, 2006, p. 17, 18).
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uma estratgia racionalizadora. Procurou [...] controlar os gastos e conter a expanso dos contratos com o setor privado, passando a privilegiar o setor pblico. (RODRIGUES; SANTOS, 2009, p. 82). Para dar suporte a tais estratgias foi criado em 1981 o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp) (BUSS apud RODRIGUES; SANTOS, 2009, p. 82) que implementou o Sistema de Ateno Mdico Hospitalar da Previdncia Social (SAMPHS) e as Aes Integradas de Sade (AIS) (RODRIGUES; SANTOS, 2009, p. 82). As AIs representaram grandes avanos, mesmo diante das dificuldades para sua implementao. No entanto, ao lado de tais progressos, o cenrio foi marcado tambm por retrocessos, j que [...] a partir de 1984, a direo geral do Inamps passou a praticar uma poltica de favorecimento iniciativa privada, atravs do uso de expedientes fraudulentos nos sitemas de AIH, [...] e etc (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005, p. 76) Sem pretenso de descrever todo esse perodo, preciso, para complementar esse breve traado do panorama da sade dos anos 20 aos anos 80, fazer meno a um elemento fundamental nessa rea: o movimento sanitrio. Com seus marcos iniciais na dcada de 60, esse movimento se intensificou nos anos 70 quando, no contexto acima relatado, colocou, de forma mais organizada, questionamentos acerca da qualidade dos servios e da poltica de sade. J na dcada de 80, tambm caracterizada nos pargrafos anteriores, [...] esse movimento se amplia nacionalmente e se torna mais denso[...](LABRA, 2005, p. 360, 361) vindo expressar seu crescimento, ascenso e auge como fora poltica hegemnica no 8 mbito da sade na realizao da 8 Conferncia de Sade , em 1986. (GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 317; RODRIGUES, SANTOS; 2009, p.91). Desta forma, a Conferncia de 1986 marcou a afirmao do projeto de reforma no setor sade. Sua influncia j foi verificada no ano seguinte, em 1987, com a criao do [...] Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), pelo qual o Inamps deixou de atuar como rgo de execuo direta de aes e servios de sade, repassando essas atribuies para os governos estaduais e municipais. [...](RODRIGUES, SANTOS; 2009, p. 91). Eram as primeiras manifestaes a caminho da proposta do movimento para a descentralizao, [...] que possibilitaria a reforma e reorganizao do sistema de sade brasileiro sobre novas bases. (GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 312). Alm da universalizao e da descentralizao, outras propostas centrais da movimentos foram: A definio de programas e servios de sade adequados s realidades epidemiolgicas e de morbidade das populaes locais e a participao da sociedade no acompanhamento e controle das polticas implementadas[...] . (GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 309).
As Conferncias Nacionais de Sade foram sancionadas pelo governo Getlio Vargas e seu ministro da Sade, Gustavo Capanema, e ficaram institudas pela Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937, destinadas a facilitar ao Governo Federal o conhecimento das atividades concernentes sade em todo o pas e orient-lo na execuo dos servios locais de sade, bem como na comisso de auxlio e da subveno federais.. [...] A Primeira Conferncia Nacional de Sade convocada em novembro de 1942, [...]. A 8 Conferncia em 1986, no governo Sarney tema sade e constituinte(GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 313).
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Recorde-se que toda essa movimentao da reforma sanitria destaca-se no momento de mobilizao, tambm, de outros setores sociais, num contexto de redemocratizao do pas que possibilitou que a presso e as propostas sociais formuladas na oportunidade da 8 Conferncia de sade formassem a base para o reconhecimento do direito sade nos moldes atualmente esculpidos na Constituio de 1988. Com esta Carta Magna verifica-se a pretenso de organizar o sistema de sade sob uma lgica diferente da que reinava no setor antes de 1988. A garantia do direito sade a todos um grande marco de tal mudana, pois possibilita a passagem de um sistema de seguro social combinado com a forte presena do setor privado para a organizao de um Sistema nico de Sade-SUS com carter pblico e de acesso 9 universal . (RODRIGUES, SANTOS; 2009, p. 15; 71).
3.
O SUS
A Constituio de 1988 foi elaborada sob inspirao das Constituies do ps-45 como Carta de um Estado democrtico de direito, que coloca em evidncia os direitos fundamentais e o dever do Estado em concretiz-los. Nesse sentido e tendo em vista o receio do movimento sanitrio de que houvesse apenas uma previso genrica a respeito do dever do Estado para a realizao do direito sade, sem qualquer meno a respeito do detalhamento e meios para tal concretizao, a Constituio de 1988 alm de estabelecer o direito sade como um direito social, em seu artigo 6, incluiu dispositivos voltados para garantir sua concretizao como, por exemplo: [...] demarcou a necessidades de envolvimento dos entes federados para sua efetivao (art. 23, II), definiu a abrangncia das aes em sade (art.198, II) e determinou a criao de um sistema nico, ao qual foi atribudo o dever de dar efetividade ao direito sade. [...] (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 77) Assim, alm de um direito social fundamental de aplicabilidade imediata (art. 6 c/c art. 5,1 ) que tem sua dimenso subjetiva em evidncia no constitucionalismo contemporneo, o direito sade teve sua dimenso objetiva, ligada aos deveres do Estado, prevista j no artigo 196, que reconhece a universalidade do direito sade ao disp-lo como um direito de todos e o dever do Estado em garanti-lo por meio de polticas econmicas e sociais que tenham por objetivo a promoo de aes e servios no s para a recuperao da sade, mas tambm para a reduo do risco de doenas e outros agravos, para a promoo e proteo da sade. E, como citado acima, a definio da abrangncia das aes em sade e a criao de um Sistema nico foram previstos no artigo 198, II e 198 caput, respectivamente, para direcionar a atuao do Estado e permitir a concretizao do direito sade previsto nos artigos 6 e 196 da Constituio. Assim, [...] o Sistema nico de Sade SUS , na verdade, o mecanismo institucional no qual o constituinte depositou o dever estatal de implementao do direito sade. (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 77). O SUS foi definido constitucionalmente no artigo 198 caput e incisos I, II e III, como um sistema nico que conforma uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios pblicos de sade a ser organizada sob um desenho descentralizado
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que permita a participao da comunidade para cumprir o atendimento integral populao. A lei orgnica da Sade, lei 8080/90, tambm define o SUS. Em seu artigo 4 dispe que o SUS consiste no Conjunto e aes e servios prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, [...]. Frente permisso constitucional de participao do setor privado para a prestao de assistncia sade, tambm so consideradas aes e servios pblicos de sade, integrantes do SUS, aquelas executadas por instituies privadas nos termos do 1 do art. 199 da Constituio. [...](AITH, 2007, p. 342; BRASIL, 2006, p. 57). Trata-se de atuao que configura o denominado setor complementar10. Nesse sentido, a lei 8080/90, aps definir o SUS no artigo 4, reafirma a permisso j efetuada pela Carta magna, dispondo no 2 desse artigo que A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade SUS, em carter complementar. Desta forma, o artigo 24 caput da lei 8080/90 discorre sobre a possibilidade de participao do setor privado, de modo complementar no SUS quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, [...]. D-se preferncia participao de entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos (BRASIL, 2007, p. 41; DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 96), em conformidade com o que dispe o 1 do artigo 199 da Constituio e artigo 25 da lei 8080/90. Essa preferncia reforada pela dico do 2 do art. 199 que probe a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas com fins lucrativos. (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 96) A formalizao da participao privada no SUS d-se, em conformidade com 1 do artigo 199 da CF e do nico do artigo 24 da lei 8080/90, por meio de contratos ou convnios, de acordo com as normas de direito pblico. Os convnios, nos casos de entidades filantrpicas, e os contratos, no caso de entidades lucrativas, so firmados com o gestor do SUS (estadual ou municipal). (BRASIL, 2007, p. 41) O 1 do artigo 199 prev, que as entidades que participem do SUS de forma complementar devero atuar segundo as diretrizes do sistema. O 2 do artigo 26 da lei 8080/90 refora essa previso ao estabelecer que os servios contratados submeterse-o s normas tcnicas e administrativas e aos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade-SUS, mantido o equilbrio econmico e financeiro do contrato. Com tais previses normativas, [...] todas as pessoas jurdicas de direito privado que tiverem firmado contrato ou convnio com os rgos e as entidades que compem 11 o SUS sero consideradas, para todos os fins, instituies do SUS . (BRASIL, 2006, p.
A atuao complementar da iniciativa privada no mbito do SUS de extrema importncia para discusso da sade pblica e do direito sade. Faz-se essa ressalva principalmente por no se ter abordado o tema no texto Comisses Intergestores: inovao na descentralizao das polticas de sade. (CANUT, 2011). 11 A participao efetiva do setor privado no SUS hoje mais pronunciada na ateno hospitalar e na oferta de servios especializados de maior densidade tecnolgica e custo, e representa uma proporo importante dos gatos do sistema. Essa dependncia o SUS em relao aos servios privados reflete a
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69). Uma vez integrado ao SUS, [...] submeter-se-o a regulao, fiscalizao, controle e avaliao do gestor pblico correspondente, conforme as atribuies estabelecidas nas respectivas condies de gesto. (BRASIL, 2007, p. 41) Ao dispor que a assistncia sade livre iniciativa privada, o caput do artigo 199 da Constituio permitiu no s a atuao de entidades privadas de forma complementar no SUS, mas tambm a atuao da iniciativa privada fora do SUS, configurando o setor de sade suplementar, por meio do qual muitos cidados buscam aes e servios de sade. Essa atuao prevista nos artigos 20 a 23 da lei 8.080/90. Desta forma, para [...] a iniciativa privada fora do SUS, existe um regime jurdico diverso[...]. Sem pretenso de se dedicar diretamente a esse tema, levantam-se apenas alguns pontos: a) a atuao da iniciativa privada na assistncia sade deve ser controlada pelo Poder pblico em virtude do reconhecimento da relevncia pblica de tais aes pelo artigo 197 da Constituio Federal; b) a iniciativa privada pode prestar assistncia sade em todos os nveis de complexidade da ateno bsica mdia e alta complexidade; c) proibida, em conformidade com o 3 do artigo 199 da CF, [...] a participao direta ou indireta e empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade no pas, salvo nos casos previstos em lei [...]; d) Os planos privados de assistncia sade so regulados pela lei 9.656/98 e encontram-se sob a superviso e controle da Agncia Nacional de Sade Suplementar-ANS, criada pela lei 9.961/00 (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 97); e) a ANS responsvel pela normatizao, pela fiscalizao e pelo controle da atividade e todas as instituies jurdicas de direito privado que, de alguma forma, operam seguros e planos de sade ou prestam aes e servios privados de sade e no possuem relao jurdica de natureza obrigacional com o Sistema nico de Sade12 [...].(BRASIL, 2006, p. 63, 64). No que diz respeito aos Hospitais Universitrios- HUs, de acordo com o artigo 45 da Lei 8.080/90, sua participao no SUS dar-se- mediante convnio [...] e no automaticamente como a princpio de [sic] depreende do texto do art.4 da Lei em comento. (MAUS; SIMES, 2002, p.57) Dessas caractersticas gerais verifica-se que no Brasil a oferta de servios de sade feita pelo SUS e pelo mercado privado. [...](RODRIGUES, SANTOS; 2009, p.134). Tem-se um Sistema nico de Sade universalista complementado pela iniciativa privada - ao lado da atuao do setor privado de forma suplementar.
insuficincia de investimentos na rede pblica e a baixa produtividade da maioria dos servios sob gerncia pblica. A oferta de servios pelo setor privado est orientada pela lucratividade dos atos e condicionada pelos diferenciais de remunerao da tabela do SUS que tem favorecido os procedimentos especializados que utilizam maior aporte tecnolgico. (VASCONCELOS; PACHE, 2008, p. 548). 12 Ressalta-se que [...] (as instituies-organismos de direito privado sempre tero relao jurdica de natureza regulatria com os SUS, pois submetem-se s normas jurdicas impostas pelas fontes normativas do SUS, notadamente as do Ministrios da Sade, da ANS e da Anvisa). So instituiesorganismos de direito privado submetidas diretamente ao direito sanitrio as seguradoras e os planos de sade, as clnicas privadas de sade, os laboratrios privados de sade, os hospitais privados, etc. [...].(BRASIL, 2006, p. 63, 64).
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Observa-se, ento, que o Sistema de Sade brasileiro considerado em aspecto amplo - organiza-se como um sistema de sade misto, como ocorre em vrios outros pases. Isso significa que ele combina caractersticas de mais de um tipo de sistema 13 sade e se reflete nas combinaes feitas entre o sistema pblico universal e sistema privado, que atua fora do Sistema de sade pblico. Sendo que, [...] apesar da predominncia do sistema pblico universal, h a atuao do setor privado (RODRIGUES, SANTOS; 2009, p. 16). Assim, dedicando-se anlise do SUS, verifica-se que ele consiste no
[...] arranjo institucional do Estado brasileiro que d suporte efetivao da poltica de sade no Brasil, e traduz em ao os princpios e diretrizes desta poltica. Compreende um conjunto organizado e articulado de servios e aes de sade, e aglutina o conjunto das organizaes pblicas de sade existentes nos mbitos municipal, estadual e nacional, e ainda os servios privados de sade que o integram funcionalmente para a prestao de servios aos usurios do sistema, de forma complementar, quando contratados ou conveniados para tal fim. (VASCONCELOS; PASCHE, 2008, p. 531)
Paim chama ateno ao fato de que o SUS pode ser analisado sob mais de uma perspectiva: como um sistema democrtico aos moldes propostos pelo movimento sanitrio; como um sistema formal-legal, conforme os preceitos constitucionais, legais e normativos em geral; um sistema merc de presses econmicas do governo, da 14 burocracia e do clientelismo; um sistema para pobres. (apud BAHIA, 2005, p.445) . Desta forma, aps a descrio inicial de um SUS formal-legal, neste tpico e no seguinte, pretende-se abordar alguns pontos que envolvem algumas complexidades e dificuldades que o SUS formal enfrenta para se tornar o SUS real, nos tpicos finais.
4.
INSTITUIES QUE FORMAM O SUS
Ao utilizar a descrio de Vasconcelos e Pasche para definir o SUS no tpico anterior, foi possvel verificar, na primeira parte da citao, que esse sistema conforma um arranjo institucional para efetivar as polticas de sade. Nesta parte do trabalho intenta-se relacionar quais instituies fazem parte desse arranjo e como elas se organizam (ou deveriam se organizar) para a formao de um sistema de sade que deve ser nico num pas federativo com tamanha extenso territorial , desigualdades sociais e que composto por servios pblicos e servios privados complementares. Apesar de no apresentar personalidade jurdica prpria, o SUS uma instituio de direito pblico, considerada a mais importante do direito sanitrio. Nesse sentido, o SUS configura-se como uma instituio organismo - assim caracterizada por sua criao e funcionamento serem previstos pelo direito - composta por vrias outras 15 instituies jurdicas autnomas - dotadas de personalidade jurdica - e
Rodrigues e Santos explicam os trs tipos de sistemas: o sistema pblico de acesso universal; o de seguro social e o de sade privada.(2009, p. 16) 14 Para Ligia Bahia, essas diferentes concepes auxiliam [...] a compreenso sobre as relaes entre o pblico e o privado no sistema de sade. (BAHIA. 2005, 455). 15 Com escopo de cumprir os mandamentos constitucionais inscritos nos artigos 6 e 196 a 200, editaramse as leis 8.080 e 8.142, ambas do ano de 1990. Alm dessas leis, foram sendo publicadas, por meio de Portarias Ministeriais, as chamadas Normas Operacionais (NOBs) e as NOAS, vrias outras leis, diversos outros regulamentos infralegais como Decretos, outras Portarias e Resolues (AITH, 2007, p. 84).
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complementares entre si, para desempenhar sua funo constitucional de garantir o direito sade (BRASIL, 2006, p. 55, AITH, 2007, p. 336; 340; 343). O SUS e as instituies jurdicas que permitem a sua existncia so criados e orientados por normas que constituem o Direito Sanitrio (AITH, 2007, p. 342,343). Um novo ramo do direito que foi tomando forma a partir das previses constitucionais dos 16 artigos 6 e 196 a 200 , que traaram as bases jurdicas para a proteo do direito sade no Brasil e estimularam a produo normativa voltada sua tutela (BRASIL, 2006, p. 52; AITH, 2008, p. 73, 74; AITH, 2007, p. 81,82) nos aspectos: individual, transivindividual e coletivo17. O direito sanitrio [...] representa, dentro desse contexto jurdico, o conjunto de princpios e regras que, transformados em normas jurdicas, regulam a promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da sade pblica. [...]. (AITH, 2007, p. 81,82). Ele abrange tanto as normativas voltadas para a regulamentao e implementao do Sistema nico de Sade, formado pela rede de servios e aes pblicas e privadas complementares, quanto aquelas voltadas para a prestao de assistncia suplementar sade, que apesar de consistir em atividade privada que no faz parte do SUS, deve submeter-se regulamentao e superviso do setor pblico de sade em razo da relevncia pblica das atividades do setor, prevista no artigo 197 da 18 Constituio . Alm disso, em virtude da competncia concorrente da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios para legislar sobre sade artigos 24, XII e art.30, II (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 102) verifica-se a existncia de normas de direito sanitrio nacionais, estaduais e municipais. Diante desse quadro, verifica-se que o funcionamento do SUS d-se por meio da atuao das diversas instituies-organismos que o compe e que integram o direito sanitrio. Algumas delas so: o Ministrio da Sade; as Secretarias estaduais e municipais de Sade; as Autarquias hospitalares; as Autarquias Especiais (agncias reguladoras); as Fundaes; Conferncias e Conselhos de Sade, Fundos de Sade e etc.(AITH, 2007, p. 341; 343). Deve-se destacar que recentemente, em agosto de 2011, a Lei n 1.2466 alterou a Lei 8.080/90 para reconhecer na estrutura do SUS as Comisses Intergestores 19 20 Bipatites e a Tripartite - artigo 14 A - e reconhecer o Conselho Nacional de
Com escopo de cumprir os mandamentos constitucionais inscritos nos artigos 6 e 196 a 200, editaram-se as leis 8.080 e 8.142, ambas do ano de 1990. Alm dessas leis, foram sendo publicadas, por meio de Portarias Ministeriais, as chamadas Normas Operacionais (NOBs) e as NOAS, vrias outras leis, diversos outros regulamentos infralegais como Decretos, outras Portarias e Resolues (AITH, 2007, p. 84). 17 Para Sueli Dallari O direito sanitrio se interessa tanto pelo direito sade, enquanto reivindicao de um direito humano, quanto pelo direito da sade pblica: um conjunto de normas jurdicas que tm por objeto a promoo, preveno e recuperao da sade de todos os indivduos que compem o povo de determinado Estado, compreendendo, portanto, ambos os ramos tradicionais em que se convencionou dividir o direito: o pblico e o privado. [...] (DALLARI, 2003, p. 48). 18 Conforme explicitado no tpico anterior. 19 A Comisso Intergestores Tripartite CIT foi criada em julho de 1991 (BRASIL, 2005) mas [...] nunca foi consumada no processo de formulao durante o governo Collor (Goulart, 2001) (ARRETCHE, 2005, p. 297).A NOB 01/93 organizou o funcionamento da Comisso Intergestores Tripartite CIT no mbito nacional , instituiu as Comisses Intergestores Bipartites CIBs no mbito estadual e disps sobre a
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Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) como entidades representativas dos entes estaduais e municipais para tratar de matrias referentes sade e declarados de utilidade pblica e de relevante funo social, na forma do regulamento. 21 No mbito Federal, a direo nica do SUS compete ao Ministrio da Sade . Sua existncia e competncias so estipuladas pela Lei 10.683/03,nos artigos 25, XX e 27, XX22, respectivamente (BRASIL, 2006, p.59; 61; AITH 2007, p. 435). Os rgos que compe o Ministrio da Sade (art. 2) e as suas competncias (art. 3 a 48), esto 23 previstos no Decreto n 7.530, de julho de 2011 . Nessa estrutura organizacional est previsto o [...] conjunto de instituies jurdicas (autarquias, fundaes, sociedades de economia mista) que so responsveis, no mbito federal, pelas aes e servios pblicos. [...](AITH, 2007, p. 346; BRASIL, 2006, p. 61) No que diz respeito direo nica do SUS nas demais esferas de governo, o Artigo 9 da Lei 8.080/90 estipula que ela ser exercida pelos demais entes federativos nos seguintes termos: [...] II - no mbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente; e III no mbito dos Municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgos equivalente. Na estruturao do SUS nesses nveis de governo observa-se o seguinte:
Com relao aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios, a organizao de suas instituies-organismos, da Administrao direta ou indireta, tambm regulada por leis especficas, aprovadas no mbito de cada ente federativo. Em geral seguem a lgica da organizao administrativa da Administrao Pblica Federal e apresentam estrutura semelhante, no havendo grandes distines com relao organizao da Unio. O que mudam so algumas terminologias e competncias, sendo que na rea a sade tanto os Estados quanto os Municpios podem ter ( e geralmente o tem) um rgo especfico destinado a desenvolver as aes e servios pblicos de sade, geralmente chamado de Secretaria da Sade. (AITH, 2007, p. 350, 351; BRASIL, 2006, p. 67). Estados e Municpios de sade tambm criam Autarquias ou Fundaes para a execuo de aes e servios pblicos especficos ( o caso , por exemplo, da Fundao de Vigilncia em Sade do Estado do Amazonas). (AITH, 2007, p. 350, 351).
sua composio. Aith destaca que as instituies jurdicas do SUS, [... ]cada qual com sua personalidade jurdica prpria, tais como o Ministrio da Sade, as Agncias, as Secretarias de Sade, entre outras [...] criam outras instituies jurdicas, como, por exemplo, as Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite. (AITH, 2007, p. 336) 21 O artigo 198, I da Constituio estabelece a direo nica em cada esfera do governo. O Artigo 9, I da Lei 8080/90 dispe sobre o exerccio de tal direo estipulando que ser exercida pelos seguintes rgos: I No mbito Nacional, pelo Ministrio da Sade; [...]. 22 De acordo com o inciso XX do artigo 27 a Lei 10.683/03, compete ao Ministrio da Sade: a) poltica nacional de sade; b) coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade; c) sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos ndios; d) informaes de sade; e) insumos crticos para a sade; f) ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; g) vigilncia de sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; h) pesquisa cientfica e tecnologia na rea de sade; 23 Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7530.htm#art8>. Acesso em setembro de 2011.
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As regulamentaes estaduais, municipais voltadas para criao e adaptao de rgos, em cumprimento da legislao federal - como os fundos e os conselhos de sade - bem como a normatizao complementar sobre o funcionamento do SUS (VASCONCELOS; PASCHE, 2008, p. 534) em suas instncias de poder somam-se s normas nacionais incrementando o j citado direito sanitrio Nesse panorama, as instituies jurdicas ligadas administrao direta ou indireta da Unio, estados, municpios e distrito federal so as mais relevantes do Sistema nico de Sade brasileiro. Em cada uma dessas esferas de governo cabe ao poder executivo a responsabilidade por organizar e executar as aes e servios do SUS (AITH, 2007, p. 344; 353; BRASIL, 20069) em conformidade com os princpios e diretrizes constitucionais e legais do Sistema.
5.
PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SUS
A formulao, organizao e implementao das polticas de sade, que se materializam em aes e servios que formam o Sistema nico, devem sempre obedecer aos princpios e diretrizes previstos na Constituio de 1.988 e detalhados pela Lei 8.080/90. Nesse sentido, a definio utilizada no final do tpico 3 enfatiza esta afirmao ao dispor que o SUS traduz em ao os princpios e diretrizes a ele condizentes. A Constituio estabeleceu, em seu artigo 196, trs grandes princpios para o SUS: a universalidade, a integralidade e a equidade. Eles formam a base, o alicerce do Sistema de Sade brasileiro (BRASIL, 2006, p. 71) e lhe conferem ampla legitimidade (VASCONCELOS; PASCHE, 2008, p. 535; BRASIL, 2003, p. 60) Alm de firmar a base do sistema de sade, a carta constitucional, no seu artigo 198 caput e incisos I e III, estipulou as diretrizes que devem orientar a sua organizao e operacionalizao. Nesse sentido as aes e servios de sade devero ser 24 implementadas de acordo com as diretrizes de regionalizao e hierarquizao artigo 198 caput - ; da descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo - artigo 198, II; e da participao da comunidade, - artigo 198, III. Ao tratar dos princpios e das diretrizes do Sistema de Sade, que dizem respeito aos seus alicerces e aos seus contornos, respectivamente, (BRASIL,2006, p.71) coloca-se em pauta a questo das regras do jogo do SUS e as consequncias operacionais que delas derivam (VASCONCELOS; PASCHE, 2008, p. 534). Da a importncia de compreender cada um desses princpios e diretrizes, que refletem as propostas da 8 Conferncia Nacional de Sade, sendo que, apesar de todos estarem interconectados, alguns apresentam maior complexidade para
Tendo em vista que as Leis 8.080/90 e 8.142/90 foram insuficientes para a implementao do SUS, ao longo dos anos foram sendo editadas normas operacionais (NOBs) e Normas de ateno sade (NOAs), mais tarde o pacto pela sade 2006 e mais recentemente o decreto de 2011 que regulamenta a lei 8.080/90, que foram somando-se ao arsenal do direito sanitrio, tendo como escopo a operacionalizao do SUS de acordo com as diretrizes acima citadas. Verifica-se que h grande preocupao com a descentralizao em todos elas, assumindo em alguns momentos o sentido da municipalizao e desde as NOAs de 2001 e 2002 at o recente decreto 7.508/11o da regionalizao.
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implementao que outros. O princpio da universalidade como grande informador de um sistema de sade que pretende-se pblico, marca a grande mudana do cenrio anterior ao SUS, no qual, como se viu no tpico 2, predominava um sistema de seguridade social para trabalhadores formais combinado com um sistema privado para aqueles que podiam pagar pela assistncia. Seus reflexos so perceptveis nos demais princpios e nas diretrizes do sistema. Este princpio tambm est previsto no artigo 7, I, da Lei 8.080/90. E, segundo ele, a todos, sem nenhuma discriminao, garantido o direito sade. Um direito a ser garantido pelo Estado independentemente de qualquer pagamento direto pelas aes 25 e servios . Por interpretao restrita do artigo 5, caput, est incluso o atendimento a todos os brasileiros e tambm os estrangeiros residentes no Brasil26. A idia da no discriminao remete a outro princpio do SUS, ao princpio da equidade, previsto tambm o artigo 196 do texto constitucional e no artigo 7, IV, da Lei 8.080/90. Com ele pretende-se garantir a no concesso de privilgios, ou seja, voltase para oferecer condio de atendimento igual para todos, independentemente da condio social e/ou econmica dos usurios ou de outros critrios particulares (BRASIL, 2003, p. 64). O ltimo princpio, o da integralidade, est previsto no artigo 196 e 198, II, da Constituio. Ele foi abordado no inciso I, do artigo 7 da Lei 8.080/90 que trata da universalidade e dispe que o acesso universal deve ser garantido em todos os nveis de complexidade do sistema. Isso quer dizer, de acordo com o artigo 7, II da Lei 8080/90 , que a integralidade do sistema [...] entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade. Esses dispositivos reforam o previsto no artigo 198, II, segundo o qual deve haver atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A integralidade27 um tema fundamental para o direito sade e para a concretizao do SUS. Ela envolve aspectos de alta complexidade que se desdobram principalmente nas diretrizes da descentralizao e da regionalizao e hierarquizao. Trata-se, ainda, de tema a ser abordado com muita ateno diante dos debates acerca da judicializao do direito sade, j que nesse mbito a predominncia do aspecto curativo-individual faz com que o aspecto preventivocoletivo seja relegado segundo plano. Esse um dos grandes resultados da constitucionalismo contemporneo que enfatiza a dimenso subjetiva do direito sade.
Nesse sentido o 1 do artigo 198 da Constituio: O Sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes. 26 O atendimento pelo SUS a estrangeiros no residentes ou em situao irregular no pas, assunto que demanda maior ateno e que no cabe debater nesse breve artigo. 27 Para Dallari e Nunes, O principal objetivo dessa diretriz do SUS [ de assistncia integral] o e delimitar a extenso e o alcance do dever de ateno do Sistema nico de Sade. [...]. Tal diretriz deve ser
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A diretriz da descentralizao , com direo nica em cada esfera de governo, recebeu tratamento legal no artigo 7, IX , e 9, I a III da Lei 8.080/90. Ela refere-se descentralizao poltico-administrativa e envolve, por isso, a distribuio de competncias entre os entes da federao brasileira (DI PIETRO, 2001, p.342), que so autnomos e contam com gestores de sade e suas responsabilidades em cada esfera de poder (art. 9, I a III). Essa diretriz fundamental para a universalizao do direito sade, tendo elevado o SUS a instrumento fundamental para a nacionalizao da poltica de sade (FRANZESE, ABRUCIO, 2009, p. 15). Trata de conceito fundamental no desenvolvimento do Sistema nico de Sade e diz respeito [...] descentralizao na formulao e implementao da poltica de sade, dos recursos financeiros e, fundamentalmente, dos servios e aes de sade nos estados e municpios (GERSCHAMN; VIANA, 2005, p. 308). O artigo 7, IX ,da Lei 8.080/90 explicita que a descentralizao pode seguir dois 29 caminhos: a) a municipalizao; b) a regionalizao e hierarquizao . A municipalizao tomou impulso a partir dos anos 80, com as propostas constantes nos discursos pela democratizao do pas e pela reforma sanitria e recebeu destaque na NOB 01/93. A partir das NOAs de 2001 e 2002, a proposta de descentralizao passa a assumir o foco da regionalizao. Sob a lgica de organizao regional do SUS tambm foram elaborados o Pacto pela Sade de 2.006 e o Decreto 7.508/11, que regulamenta a lei 8.080/90. A regionalizao como uma forma de descentralizao das aes e servios de
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interpretada, por evidente, luz do conceito de sade, sobretudo quando este alude busca do estado de completo bem-estar e fsico, mental e social. Ela inclui, portanto, no campo de aes de ateno sade, no s atividades de proteo epidemiolgica (vacinao etc), como o mais amplo espectro de atendimentos (consultas, cirurgias, internaes etc), alm de assistncia farmacutica (fornecimento de medicamentos) e a prestao de servios e o fornecimento de insumos necessrios integrao ou reintegrao do indivduo vida social (prteses, equipamentos externos para ventilao pulmonar etc). DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 91, 92). Ao dispor sobre o tema os autores abordam que tal princpio ressoa os princpios a dignidade humana, da igualdade e do acesso universal, no podendo o Estado se recusar de o seu atendimento sob o argumento de custos que isto envolveria. Assim, enfatizam a dimenso subjetiva do direito ao colocarem que :A integralidade, em outras palavras, nada mais significa do que privilegiar a vida em detrimento de interesses oramentrios da administrao o chamado interesse pblico secundrio. Nesse sentido, um dos pontos mais discutidos em relao ao tema diz respeito a protocolos clnicos, relaes de medicamentos e outros expedientes administrativos similares, que intentam, por assim dizer, delimitar o mbito da assistncia integral. A questo, embora controversa, pode (p. 93) ser singelamente formulada: os rgos pblicos da sade podem criar standards de atendimento? [...].(DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 92, 93). Transcrevem-se tais passagens apenas para demonstrar a polmica que tal diretriz envolve e o cuidado que ela exige em seu tratamento. 28 Apesar de o tema do financiamento da sade no ser objeto do presente trabalho, ressalta-se que : [...] O sucesso do processo de descentralizao altamente dependente da disponibilidade de fundos para o cumprimento das atribuies e prioridades locais [...] (GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 349). 29 Quanto integralidade, hierarquizao e regionalizao do sistema de sade, a regionalizao acaba se defrontando com duas questes: o carter de nossa federao e das formas de financiamento da sade, que tornam os municpios e estados competitivos entre si na arrecadao de recursos; e a distribuio altamente desigual dos equipamentos de sade, mais acentuadamente ainda no que diz respeito aos equipamentos de maior complexidade tecnolgica. [...](COHN, 2008, p. 243).
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sade se estrutura com base na diretriz da hierarquizao. E essas duas diretrizes traduzem-se na possibilidade de organizar regies de sade que garantam o acesso a todos os nveis de complexidade do sistema, ou seja, que garanta atendimento desde a ateno bsica at a os tratamentos de mdia e alta complexidade. Pretende-se por meio delascriar uma rede que permita que os usurios de municpios que no ofeream determinados servios e aes de sade de maior complexidade possam ser atendidos em outros municpios que prestem tal servio ou ao. Nesse sentido:
A hierarquizao da ateno sade no significa apenas organizar a rede fsica de servios de sade, mas significa a implementao de mecanismo que garantam o acesso s aes e aos servios de toda a complexidade requerida. Inclui a organizao de fluxos de encaminhamentos referncia e de retorno dos usurios e das informaes sobre o atendimento realizado, para o nvel da ateno bsica do sistema, ou seja, dos profissionais responsveis pela sade dos mesmos contra-referncia. (BRASIL, 2003, p. 111)30
Com essa estruturao procura-se cumprir o princpio da integralidade que, como bem ressalta Lenir Santos, tem que ser garantido no [...] mbito do sistema de sade e no no mbito de cada ente federativo. Por meio dela verificam-se tambm os fundamentos de um sistema que se baseia em negociaes e integrao entres gestores para organizarem a oferta de aes e servios de sade, e impe, por isso, solidariedade ao sistema. (SANTOS, 2011). Sem aprofundar na anlise dos dispositivos do Decreto 7.508/11, cabe ressaltar a ateno que este instrumento normativo deu regionalizao e hierarquizao. 31 Estipulou, em relao a esta, as portas de entrada do SUS - art. 9 - e disps em seu 32 artigo 20 que a integralidade da assistncia sade garantida por meio do sistema de referenciamento do usurio. A ltima diretriz a ser abordada a da participao da comunidade. Como uma
Dallari e Nunes explicam esse processo : Ao promover a regionalizao e a hierarquizao da ateno em sade, a Constituio determina a criao e um sistema de referencia e contra-referencias, com o objetivo de racionalizar a utilizao dos recursos para o atendimento. Por essa lgica e funcionamento, as unidades de atendimento primrio devem construir as portas de entrada do sistema, aptas no s a realizao de atendimentos de menor complexidade, como tambm ao referenciamento, eventualmente necessrio, do paciente para unidades destinadas a atendimentos de maior complexidade. Assim, em princpio, as pessoas so atendidas nas unidades primrias, que, verificando que a situao clnica requer um nvel maior de complexidade na ateno, referencia (encaminha) o interessado a outra unidade e atendimento (secundria ou terciria, conforma o caso). Uma vez realizado o atendimento mais complexo freqente que o paciente necessite de cuidados complementares, geralmente ambulatoriais, o que faz com que a unidade de atendimento de maior complexidade promova a contra-referncia do paciente unidade primria de onde partiu o encaminhamento. [...](DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 83,84) 31 Art. 9o So Portas de Entrada s aes e aos servios de sade nas Redes de Ateno Sade os servios:I - de ateno primria;II - de ateno de urgncia e emergncia;III - de ateno psicossocial; e IV - especiais de acesso aberto. 32 Art. 20. A integralidade da assistncia sade se inicia e se completa na Rede de Ateno Sade, mediante referenciamento do usurio na rede regional e interestadual, conforme pactuado nas Comisses Intergestores.
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das grandes propostas do movimento sanitrio, tal diretriz exige a criao, pelo poder pblico, de mecanismos que permitam a participao popular na formulao e implementao das polticas de sade, que se exteriorizam nas aes e servios 33 pblicos de sade . (DALLARI, 2006, p. 76) Alm da previso constitucional e legal no artigo 7, VIII, da Lei 8.080/90, tal diretriz 34 recebeu tratamento especfico na Lei 8142/90 , que tratou da participao 35 institucionalizando-a na estrutura do SUS por meio das Conferncias de Sade e dos Conselhos de Sade. As Conferncias e os Conselhos de Sade - nos nveis municipal, estadual e nacional - so consideradas elementos fundamentais de controle da sociedade sobre a formulao e implementao das polticas de sade36. (BRASIL, 2003, p. 99) Importa destacar tambm que o movimento favorvel participao social no SUS considerava a descentralizao como um fator chave para a democratizao e para o controle social a ser exercido pelas Conferncias e Conselhos em todos os nveis da federao 37. Alm dessa participao institucionalizada, verificam-se iniciativas do Ministrio da Sade com objetivo de criar outros canais de participao dos usurios. Como exemplos tem-se a criao da uma poltica nacional de gesto estratgica e participativa (BRASIL, 2009), a realizao de audincias e consultas pblicas e, recentemente, a criao de redes sociais do Ministrio para permitir [...] o dilogo e na aproximao do governo federal com a sociedade. As informaes divulgadas so aes de sade pblica que auxiliam na melhoria da qualidade de vida do cidado, seja para a promoo da sade, preveno de doenas ou adeso da populao s mobilizaes de campanhas .Dentre as redes sociais elencadas no site do Ministrio 38 esto o Facebook e o Twitter . Essas iniciativas so cada vez mais importantes no cenrio marcado no s pelo Estado democrtico, mas tambm por um direito que de todos, no sentido de que pertence sociedade. Da a importncia de que tais canais no se transformem em
Nesse ponto ressalta-se a importncia do planejamento e dos planos de sade, j que a operacionalizao das polticas de sade , a serem transformadas em aes e servios, dever estar prevista em tais planos. 34 Recorde-se que esse tratamento em lei posterior justifica-se pelos vetos do presidente Collor acerca do assunto no projeto de lei que se tornou a lei 8.080/90. 35 Destaca-se que a existncia legal das Conferncias Nacionais de Sade data de 1937 (GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 313) , conforme j citado no tpico 1. 36 No cabe aqui destacar os debates acerca de tais espaos, que so muitos. No entanto, neste momento destaca-se a necessidade de reforar o controle social sobre o momento poltico da implementao de tais polticas. 37 Vale destacar a observao de Nascimento, segundo a qual: A anlise dos princpios que definiram o sistema de organizao as relaes territoriais de poder, ou seja, os princpios que viriam orientar o sistema federativo brasileiro concomitantemente s diretrizes e princpios que nortearam a reorganizao do sistema e sade no Brasil, na Constituio de 1988, pressupem compreender o contexto no qual foi possvel institu-los no plano jurdico-legal. Em ambos os casos, democracia e descentralizao poltica e territorial foram definidas como seus princpios fundamentais. (NASCIMENTO, 2007, p. 87). 38 Disponvel em: <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/index.cfm/?portal=pagina.visualizarArea &codArea=348>. Acesso em setembro de 2011.
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espaos de transmisso de comunicao do Ministrio para os cidados. Eles devem ser utilizados para viabilizar a participao real e concreta de todos - e qualquer um no SUS.
6.
DESCENTRALIZAO NO MBITO DO SUS: COMPETNCIAS39 DOS ENTES FEDERATIVOS E RELAES INTERGESTORES
No mbito do SUS, a diretriz de descentralizao com direo nica em cada esfera de governo40, a ser exercida pelo Ministrio da Sade, no mbito da Unio e pelas secretarias de sade ou rgos equivalentes nos Estados, no Distrito Federal e 41 nos Municpios , reflete uma das principais caractersticas do federalismo brasileiro adotado pela Constituio de 1.988: a descentralizao poltico-administrativa e financeira. (BAGGIO, 2006, p. 109; 116). Alm disso, o sistema de sade enfatiza outro 42 ponto peculiar desse sistema federativo: o reconhecimento dos municpios como entes federativos autnomos43. A direo nica remete responsabilidade dos entes federativos para o desempenho da competncia comum (AITH, 2007, p. 361-362) de cuidar da sade, nos termos do artigo 23, II, da Constituio e envolve tambm a complexidade da cooperao entre eles. A Lei 8.080/90 se ocupou, em seu captulo IV, com os temas: Atribuies Comuns (seo I) e Competncia (seo II). Na primeira seo, que compreende o artigo 15, incisos I a XXI, a lei descreve as atribuies comuns a serem assumidas pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em seus mbitos administrativos. J na segunda seo, a Lei discrimina as competncias dos entes federados: no artigo 16, incisos I a XIX, estabelece as competncias da direo nacional do SUS Ministrio da Sade; no artigo 17, incisos I a XIV, institui o que compete direo estadual do sistema; no artigo 18, incisos I a XII, organiza a competncia da direo municipal; no artigo 19 dispe sobre a competncia do Distrito Federal. Para Aith [...] as competncias do SUS encontram-se bem delineadas, desde a C.F. at a Portaria que define a Norma Operacional Bsica do SUS [...] (2007, p. 367368).
A competncia legislativa concorrente na rea da sade, prevista no artigo 24, XII , da Constituio no ser objeto de anlise deste trabalho. Para mais informaes sobre competncias materiais e legislativas nessa rea, vide Dallari e Nunes ( 2010, p. 101-106) 40 Artigo 198, I da Constituio Federal. 41 Artigo 9, I, II e III da Lei 8080/90. 42 Gerschman e Viana abordam outra especificidade da descentralizao no federalismo brasileiro no texto a seguir: O caso brasileiro de descentralizao, por sua vez, apresenta inmeras particularidades, decorrentes do modelo de federalismo fiscal adotado na Constituio Federal de 1988, a herana do modelo anterior e federalismo fiscal (partilhas definidas pela reforma tributria de 1966/67) e, finalmente, do perfil de formao do produto/renda no territrio nacional. (GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 333). 43 [...] Esta uma peculiaridade do sistema brasileiro, j que no h na histria do federalismo mundial registros anteriores de tal natureza, [...](BAGGIO, 2006, p. 109)
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No se corrobora deste posicionamento. Apesar da previso constitucional e do tratamento do tema em comento pela lei 8.080/90 e pela lei 8142/90 - principalmente em relao aos recursos financeiros -, o conjunto normativo por elas formado no suficiente para o estabelecimento das funes/competncias dos entes federativos na rea da sade. A impreciso de tal definio pode ser constatada diante da preocupao das Normas Operacionais (NOBs) - principalmente a NOB 01/93 e a NOB 01/96-, das Normas de Assistncia Sade (NOAS) e do Pacto pela Sude de 2006 em 44 estabelecer os papis e responsabilidades dos entes federativos . Em relao ao tema, Santos e Andrade referem-se difcil tarefa de detalhar as responsabilidades estaduais e municipais constantes nos artigos 15 a 19 da Lei 8.080/90 e consideram que esta estipulao no deve ser feita de forma hierrquica, de cima para baixo, seja pelo Ministrio da Sade em seu papel de direo nacional, seja pelos Estados em seu papel de direo estadual (2007, p. 107). Desta forma, apesar de a Lei 8.080/90 dispor sobre competncias comuns e especficas de cada ente federativo, pouco especifica sobre as competncias assistenciais em sade, ou seja, pouco diz sobre as responsabilidades de cada ente na organizao das aes e servios de sade (BRASIL, 2007, p. 25). Por isso, alm de toda a preocupao com a delimitao das competncias de cada esfera de governo, h outro elemento fundamental para a concretizao do Sistema de Sade: a cooperao e coordenao entre estas esferas. No pargrafo nico do artigo 23 da Constituio reconheceu-se a importncia de tal cooperao. No entanto, o seu regramento ficou vinculado edio de lei complementar. A falta de regulamentao desse dispositivo constitucional dificulta a resoluo de problemas pertinentes s relaes intergovernamentais (BAGGIO, 2006, p. 113) e impe desafios para a concretizao do Sistema de Sade. Nascimento afirma que h [...] falta de preciso no que diz respeito definio das competncias e origem dos recursos financeiros na gesto do SUS [...] (NASCIMENTO, 2007, p.157) e que pelo fato de as previses constitucionais dos artigos 23 e 30 ainda no terem sido regulamentadas, o pas fica [...] entregue desordem federativa, resultante de uma indefinio de funes entre as trs instncias federativas, da superposio de aes e da inflao de transferncia voluntrias, por 45 presses polticas descoordenadas e incoerentes [...] (CAMARGO apud NASCIMENTO, 2007, p.140). Assim, tendo em vista que a atual conjuntura normativa incompleta no que diz respeito ao estabelecimento de competncias, que a lei complementar que fixaria normas para cooperao entre os entes federados no foi elaborada, e que o estabelecimento de responsabilidades na rea da sade deve dar-se em conformidade com questes geogrficas, socioeconmicas e epidemiolgicas locais e regionais46,
No se dedicar anlise do disposto nas NOBs, NOAS e Pacto pela Sade 2006 acerca do estabelecimento de competncias e atribuies dos entes federados. 45 O autor refere-se lei complementar j referenciada neste tpico. 46 No que diz respeito s polticas de sade, agregue-se a isso a complexidade inerente a essa rea, relacionada aos seguintes fatores: mltiplas determinaes sobre o estado de sade da populao e dos indivduos; diversidade das necessidades de sade em uma populao; diferentes tipo de aes e
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foram criados mecanismos dentro do prprio SUS para possibilitar as relaes intergovernamentais ou interfederativas. Uma iniciativa marcante nesse sentido foi a criao das comisses Intergestores 47 Bipartite e Tripartite , inicialmente criadas e normatizadas por Portarias Ministeriais, e atualmente reconhecidas na estrutura do SUS por meio da Lei 12.466/11, que alterou a Lei 8.080/90. Tais Comisses tambm foram tratadas no Decreto 7.508/1148 49, que reforou a importncia as Comisses intergestores ao dispor sobre as Comisses Intergestores Regionais, j prevista no Pacto pela sade de 2006 sob outra 50 denominao . Essas Comisses51 consistem em colegiados de negociao e deliberao sobre
A Comisso Intergestores Tripartite CIT foi criada em julho de 1991 (BRASIL, 2005) mas [...] nunca foi consumada no processo de formulao durante o governo Collor (Goulart, 2001) (ARRETCHE, 2005, p. 297).A NOB 01/93, ao dispor sobre o gerenciamento do processo de descentralizao, estabeleceu que as relaes entre as trs esferas do governo dar-se-ia por meio de instncias de articulao, negociao e deciso, nas quais os trs gestores (ministrio da sade, secretarias municipais e estaduais de sade) pactuaro as polticas de sade [...] (REMOR, 2003, p. 39). Assim, esta norma organizou o funcionamento da Comisso Intergestores Tripartite CIT no mbito nacional , instituiu as Comisses Intergestores Bipartites CIBs no mbito estadual. 48 De acordo com este Decreto de 2011, Art. 30. As Comisses Intergestores pactuaro a organizao e o funcionamento das aes e servios de sade integrados em redes de ateno sade, sendo:I - a CIT, no mbito da Unio, vinculada ao Ministrio da Sade para efeitos administrativos e operacionais;II - a CIB, no mbito do Estado, vinculada Secretaria Estadual de Sade para efeitos administrativos e operacionais; e III - a Comisso Intergestores Regional - CIR, no mbito regional, vinculada Secretaria Estadual de Sade para efeitos administrativos e operacionais, devendo observar as diretrizes da CIB. 49 Cabe ressaltar que este decreto ao regulamentar questes relativas CIT (Comisso Intergestores Tripartite) e s CIBs (Comisses Intergestores Bipartites), tratou de assunto que j estava em debate por meio do projetodeLei 5.203/09 , que disps sobre as comisses intergestores do Sistema nico de Sade e suas respectivas composies, que foi transformado na Lei 12466/11. Nesse sentido, coloca-se uma inquietao: por que o tema no recebeu tratamento conjunto? Por que o decreto refere-se s comisses intergestores regionais e a Lei 1.2466/11 que alterou a lei 8.080/90 no faz referncia a elas? No se pretende, nesse momento, debruar-se sobre tais questes. 50 Pelo novo decreto as Comisses Intergestores nas Regies denominam-se "Comisses Intergestores Regionais - CIR", ao passo que o Pacto pela Sade de 2006 (Portaria 399/06) quando tratava dos "Mecanismos de Gesto Regional", previa a CIBs (Comisses Intergestores Bipartites) Regionais. 51 A NOB 01/93 organizou o funcionamento da Comisso Intergestores Tripartite CIT no mbito nacional -, instituiu as Comisses Intergestores Bipartites CIBs no mbito estadual e disps sobre a sua composio: A Comisso Intergestores Tripartite integrada paritariamente por representantes do Ministrio da Sade e dos rgos de representao do conjunto dos Secretrios Estaduais de Sade/CONASS e do conjunto dos Secretrios Municipais de Sade/CONASEMS tem por finalidade assistir o Ministrio da Sade na elaborao de propostas para a implantao e operacionalizao do SUS submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Sade. (BRASIL, 1993) A Comisso Intergestores Bipartite integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Sade e do rgo de representao dos Secretrios Municipais de Sade do estado dever ser criada e formalizada atravs de portaria do Secretrio Estadual de Sade, sendo a instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS. (BRASIL, 1993) [...]Cada Estado contar com uma Comisso Bipartite, cujas definies e propostas devero ser referendadas ou aprovadas pelo respectivo Conselho Estadual, submetendo-se ao seu poder deliberativo e fiscalizador. (BRASIL, 1993)
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a implementao da poltica de sade . So foros tecno-burocrticos com atribuio de decidir sobre os aspectos operacionais do SUS e surgem como mecanismo de interao entre os entes federativos. So [...] fruns de coordenao federativa horizontal (FRANZESE; ABRUCIO, 2009, p. 17). Nesse sentido o artigo 2, IV, do Decreto7.508/11 ao dispor que as Comisses Intergestores so instncias de pactuao consensual entre os entes federativos para definio das regras a gesto compartilhada do SUS e o artigo. 14-A53 da Lei 8.080/90 segundo o qual As Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite so reconhecidas como foros de negociao e pactuao entre gestores, quanto aos aspectos operacionais do Sistema nico de Sade (SUS). Gerschman e Viana atentam para mais um elemento complexificador nesse contexto: a participao social, prevista na constituio e na Lei 8.142/90. Eles explicam que a implementao de um sistema de sade que envolve entes federativos autnomos e a participao social s poderia acontecer sob um acerto institucional renovado de forma continuada, o que se torna quase invivel considerando a diversidade de interesses em jogo (2005, p. 319). Desta forma, h ainda, que garantir essa participao nos processos de deciso interfederativas. Na citao a seguir verifica-se a importncia das pactuaes intergestores:
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Em conformidade com o artigo 32 do Decreto 7.508/11: Art. 32. As Comisses Intergestores pactuaro:I - aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compartilhada do SUS, de acordo com a definio da poltica de sade dos entes federativos, consubstanciada nos seus planos de sade, aprovados pelos respectivos conselhos de sade; II - diretrizes gerais sobre Regies de Sade, integrao de limites geogrficos, referncia e contrarreferncia e demais aspectos vinculados integrao das aes e servios de sade entre os entes federativos; III - diretrizes de mbito nacional, estadual, regional e interestadual, a respeito da organizao das redes de ateno sade, principalmente no tocante gesto institucional e integrao das aes e servios dos entes federativos; IV - responsabilidades dos entes federativos na Rede de Ateno Sade, de acordo com o seu porte demogrfico e seu desenvolvimento econmico-financeiro, estabelecendo as responsabilidades individuais e as solidrias; e V - referncias das regies intraestaduais e interestaduais de ateno sade para o atendimento da integralidade da assistncia. Com a Lei 12466/11, foi includo o artigo 14-A na Lei 8080/90 com o seguinte teor: Art. 14-A. As Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite so reconhecidas como foros de negociao e pactuao entre gestores, quanto aos aspectos operacionais do Sistema nico de Sade (SUS). Pargrafo nico. A atuao das Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite ter por objetivo:I - decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compartilhada do SUS, em conformidade com a definio da poltica consubstanciada em planos de sade, aprovados pelos conselhos de sade;II - definir diretrizes, de mbito nacional, regional e intermunicipal, a respeito da organizao das redes de aes e servios de sade, principalmente no tocante sua governana institucional e integrao das aes e servios dos entes federados; III - fixar diretrizes sobre as regies de sade, distrito sanitrio, integrao de territrios, referncia e contrarreferncia e demais aspectos vinculados integrao das aes e servios de sade entre os entes federados. 53 Com alterao pela lei 1.2466/11 j citada.
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Do mesmo modo, existe uma srie de aes e servios que devem ser executados pelo SUS (item 1.3 adiante). Significa que em locais ou situaes em que no haja possibilidade deles serem executados pelo Municpio, cabe ao Estado faz-lo, ou Unio. O que no possvel a ausncia/inexistncia destas aes e servios. Quando e como fazer deve ser tratado pelas Comisses Intergestoras Bipartite _CIb e pela Comisso Intergestora Tripartite-CIT, com avaliao e deliberao dos respectivos Conselhos de sade. Muitas vezes ( na maioria delas) faltam recursos; outras vezes, falta tecnologia, pessoal, insumos, entre outros, inclusive, falta vontade poltica (BRASIL, 2003, p. 74).
Apesar da afirmao de notrios autores na rea do direito sanitrio no sentido de que [...] a simples compreenso do sistema federal e da distribuio de competncias adotada pela federao brasileira, somada ao entendimento do Estado Democrtico de Direito seria suficiente para que pudesse atuar com segurana na organizao jurdica 54 do sistema de sade no Brasil [...] (DALLARI, NUNUES JNIOR, 2010, p. 12), acredita-se que a atuao nessa rea exige maior compreenso do SUS e das relaes interfederativas que em seu mbito ocorrem para implementao das aes e servios de sade. Trata-se de um desafio para aqueles que atuam na rea jurdica, j que a organizao do sistema por meio das pactuaes entre gestores no se formaliza por meio de leis e sim por normas e baixa hierarquia como Portarias - exemplo as Portarias Ministerias, e dos gestores estaduais - e ainda, a partir do Decreto 7.508/11, no que diz respeito organizao interfederativa de ateno sade, por meio de Contratos Organizativos da Ao Pblica da Sade55(artigo 33), que do nfase aos direitos obrigaes dos entes federativos. Mesmo que esses contratos reforcem os compromissos entre os gestores, fica a questo, comum s portarias, relativa ao reconhecimento desses instrumentos no universo jurdico, principalmente quando envolve demandas judiciais.
Isso no quer dizer que Dallari e Nunes desconhecem tal organizao. Muito ao contrrio. Eles chegam a dispor que: Convm constatar, entretanto, que essa resposta [da solidareidade entre os entes federativo] no dissolve a responsabilidade recproca dos entes no interior do sistema, j que, em se tratando de uma responsabilidade comum, todos devem, por evidente, dar sua quota-parte para a concretizao do iderio constitucional. Nesse sentido, a Lei 8080/90, ao regulamentar o Sistema nico de Sade, discriminou como cada um dos entes deve concorrer para o incremento do sistema, indicando, portanto, quais responsabilidades pertencem a cada uma das esferas da Federao, sendo certo que boa parte delas, inclusive, deve ser pactuada por meio das chamadas Comisses Intergestores. Ademais, como j apontado, a diretriz de descentralizao, embora fixe uma responsabilidade para os Municpios, no desonera os demais entes federativos, que devem, inclusive, assumir a gesto das aes e recursos em sade quando houver descumprimento as obrigaes pela Municipalidade. (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 105)
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Organizativos da Ao Pblica da Sade (artigo 33), que do nfase aos direitos obrigaes dos entes federativos. Mesmo que esses contratos reforcem os compromissos entre os gestores, fica a questo, comum s portarias, relativa ao reconhecimento desses instrumentos no universo jurdico, principalmente quando envolve demandas judiciais. o conhecimento dessa organizao - na qual as pactuaes intergestores vo estipulando novas responsabilidades para cada esfera de governo - que viabiliza uma atuao na rea da sade com vistas a preservar e at mesmo colaborar para a concretizao do SUS e assim do direito sade de acordo com os princpios da universalidade e da integralidade. Nesse panorama,constata-se que a descentralizao no mbito do Sistema nico de Sade brasileiro consiste em um processo dinmico (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 91) que tem se manifestado de forma bastante particular j que o seu processo decisrio concentra autoridade no Ministrio da Sade, ao mesmo tempo em que garante a representao dos estados e municpios por meio das Comisses Intergestores Bipartites e Tripartites (ARRETCHE, 2005, p. 285). Assim, a implementao das polticas de sade, que se d por meio do SUS, carrega o dilema - comum das polticas pblicas - de manter autonomia e integridade de todos os entes federados e, ao mesmo tempo, possibilitar a coordenao entre eles para o cumprimento do dever comum. (COSTA; PALOTTI, 2009, p. 1). De explicitar, de um lado, as funes de cada uma das esferas de governo e, de outro, utilizar mecanismos para a articulao entre tais esferas para que elas possam atuar de forma complementar e cooperativa (BRASIL, 2003 a, p.16). Justamente por isso, Santos e Andrade referem-se ao SUS como [...] exemplo mais acabado do federalismo cooperativo, (SANTOS; ANDRADE, 2007, p. 123) Para Dallari e Nunes, toda essa estruturao da descentralizao do sistema de sade, justamente por ser organizar-se como sistema, consite numa [...] descaracterizao pontual da lgica federativa.[...] j que no lugar da autonomia dos entes propugna-se a integrao (automtica) deles a um sistema, que s se sustenta por meio da cooperao. (2010, p. 79, 80).
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7.
CONSIDERAES FINAIS: ALGUNS DESAFIOS PARA O SUS
Ao longo do texto pde-se verificar que o Sistema de Sade brasileiro representa muitos avanos na rea da proteo e promoo do direito sade. Alm disso,
Por meio do Decreto criou-se um novo instrumento de formalizao de tais pactuaes. Esses contratos j haviam sido abordados na obra de Santos e Andrade (2007). No artigo sobre as Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite, elaborado antes do Decreto supramencionado e tendo em vista o projeto de lei transformado na Lei 12466/11 (CANUT, 2011, p. 130), discorreu-se que, com relao ao instrumento de formalizao dos consensos interfederativos, verifica-se que a proposta do Projeto de Lei no contempla as necessidades apontadas por Santos e Andrade: Como os consensos obtidos nos fruns interfederativos da sade no so suficientes para dar seqncia ao pactuado, necessitam consubstanciar-se em outros instrumentos jurdicos, que podem ser o contrato de ao pblica ou o contrato de regionalizao, o qual organizar o servio regionalizado da sade, capaz de gerar direitos e obrigaes, garantindo-se, assim, uma situao de segurana jurdica entre os entes pblicos e, conseqentemente, para a populao usuria dos servios de sade (2007, p. 129).
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pretendeu-se demonstrar que para atuao nessa rea do direito importante saber: como se organizava a assistncia sade antes do SUS; em que consiste e como se organiza o SUS; quais as instituies que compem o SUS; os seus princpios e diretrizes; como funciona o processo de descentralizao do sistema e como se configura a diviso de competncias entre os entes federativos nesse contexto. A viso geral ora traada sobre o SUS permite compreender os elogios que a ele se direcionam em virtude de sua caracterizao como uma poltica pblica56 universalista e de seu processo de descentralizao que ao ser operacionalizado proporciona uma arquitetura inovadora no mbito da gesto pblica. Essas, e outras caractersticas citadas ao longo do trabalho, so algumas conquistas j alcanadas no decurso da instituio e implantao do Sistema nico de Sade brasileiro. No entanto, os prprios avanos so acompanhados por desafios. Estes, diante da obrigao de garantir um direito prestacional, ou seja, que exige aes positivas do Estado, por meio de polticas pblicas a serem implementadas em conformidade com seus princpios e diretrizes constitucionais - j expostos nesse trabalho - pe em xeque a estrutura tradicional do direito, da justia, da diviso dos poderes, da organizao da assistncia sade e exige uma outra lgica. No h pretenso de apontar todas as dificuldades que os assuntos at aqui trabalhados apresentam ao SUS. Intenta-se somente citar alguns pontos problemticos que envolvem temas tratados nesse trabalho e que se tornam desafios para a concretizao do sistema. Nesse sentido, alm das conquistas j alcanadas, ainda destaca-se que o SUS exige inovaes na gesto pblica e, consequentemente, novos paradigmas administrativos para a concretizao do direito sade. (MAGALHES JNIOR, 2007, 57 p. 16) . Um dos grandes desafios a ser apontado nesse aspecto pode ser formulado da seguinte maneira: Tendo em vista que o cenrio jurdico tradicional no tem ferramentas nem organizao propcias para lidar com polticas pblicas, como possibilitar a concretizao do direito sade por meio de polticas pblicas no mbito do SUS, conforme previsto constitucionalmente? Ocupando-se com o tema direito administrativo e polticas pblicas em geral, Maria Paula Dallari Bucci destaca a dificuldade acima citada e afirma que ela consequncia de o modelo das polticas pblicas no ter sido contemplado pelas estruturas jurdicas tradicionais, no tendo sido integrado, por isso, ao ordenamento jurdico (BUCCI, 2006, p. 262). Desta forma, no h um padro para a exteriorizao da poltica de sade que seja claramente apreensvel ao sistema jurdico, o que coloca em
[...], assumindo-se a definio de polticas pblicas como programas de ao governamental visando a coordenar os meios disposio do Estado e as atividades privadas para a realizao de objetivos socialmente relevantes e politicamente determinados, [cita Bucci], no h dvida de que o Sistema nico de Sade configura uma poltica pblica de sade, que tem sua primeira formulao na prpria Constituio. (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 117) 57 Esse autor ressalta a necessidade de mudanas no s administrativas, mas tambm tcnicas, operacionais e financeiras no SUS para que ele possa realmente se consolidar como uma poltica pblica que visa a integralidade da pessoa humana. (MAGALHES JNIOR, 2007, p. 16)
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questo a vinculatividade dos instrumentos que formalizam as polticas pblicas (BUCCI, 2006, p. 257) Diante desse quadro desenvolve-se uma problemtica fundamental para o SUS: o tema da solidariedade que, em virtude da dificuldade dos aplicadores do direito em lidar com a estrutura, organizao, formalizao e aplicao de polticas de sade, tem sido tratado de maneira no condizente s polticas de sade no mbito do SUS. Conforme visto no tpico 5, a solidariedade do SUS emerge principalmente em funo da diretriz da hierarquizao dos servios de sade. E nesse sentido, [...] entes federativos com maior populao, organizao de servios e desenvolvimento econmico devero, na rede de servios, garantirem servios ao cidado referenciado por municpios de menor porte e riqueza.(SANTOS, 2011) No mbito do judicirio tem-se recorrido muito ao discurso da solidariedade (SANTOS, 2011) no seguinte sentido:
Destarte, fica clara a responsabilidade conjunta da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios na prestao sade, o que eu significa, por outro modo, solidariedade entre os entes, fazendo com que o cidado, a seu critrio, possa emanar qualquer uma das entidades federativas. Esse o entendimento de copiosa jurisprudncia: [...]. (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 103)
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Uma sntese dessa problemtica feita por Lenir Santos, para quem a solidariedade sanitria no mbito do SUS [...]se fundamenta no tratamento equnime entre os entes federativos na garantia do direito sade e no numa solidariedade que, por desconhecer o SUS e desconsiderar a sua forma organizativa, desestrutura um sistema fundado na solidariedade de hierarquia de complexidade de servios. (SANTOS, 2011). A maneira de o judicirio tratar a solidariedade no contribui para a organizao da rede de aes e servios de forma hierarquizada para garantir a integralidade da sade. Demonstra desconhecimento da estrutura do SUS e acaba por desconsiderar toda a complexa organizao do Sistema por meio de pactuaes intergestores e da participao popular59. Em relao s pactuaes feitas nas Comisses Intergestores levantam-se dois problemas: a) o de que a integralidade depende das relaes interfederativas descritas no tpico anterior; b) o do seu reconhecimento pelo judicirio, seja quando da sua formalizao por meio de Portarias, instrumentos de baixa hierarquia normativa, ou por meio de contratos previstos no novo Decreto 7.508/11. Esse tema remete questo acima citada relativa exteriorizao da poltica de sade60.
A autora refere-se s polticas pblicas e no poltica de sade especificamente. O direito subjetivo sade deve ser garantido. No entanto, o que se coloca em pauta so os meios e formas com que se busca a concretizao de tal direito. Ressalta-se a necessidade de pensar novas formas que possibilitem a concretizao do direito subjetivo sem desconsiderar a organizao do SUS. 60 Nesse sentido, Hoje, o desafio da atuao estatal, num Estado como o brasileiro, exatamente o da coordenao para a execuo das polticas, pois o que se tem verificado que h uma profuso de leis e normas de cunho declaratrio (ou meramente retrico) que no encontram eficcia, uma vez que seu poder coativo se perde no espao intraestatal entre os momentos da deciso e da execuo (BUCCI, 2006, p. 40)
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No que diz respeito participao popular, verifica-se que ao invocar a solidariedade sob o aspecto ora mencionado, o judicirio no leva em conta que as polticas de sade so formuladas e executadas com a participao institucionalizada por meio dos Conselhos e Conferncias de Sade. E assim, tendo em vista que o direito sade exige atualmente, alm da atuao e participao do Parlamento, [...] a participao dos cidados na elaborao e na implementao das normas e aes destinadas promoo, proteo e recuperao da sade (DALLARI; NUNES JNIOR, 2010, p. 16, 17), como ficaria a participao na situao ora mencionada? A participao popular, prevista na constituio e na Lei 8142/90, apesar de representar um dos grandes avanos do SUS, enfrenta dificuldades para ser efetivada 61 na prtica. Esse tema levanta vrias questes a serem analisadas . Outra dificuldade, a ltima a ser abordada, diz respeito aos antecedentes do SUS, traados no tpico 2. Apesar de todas as inovaes do Sistema de Sade institudo pela Constituio de 1988, ele reflete as escolhas feitas no passado62. E estas opes estabeleceram modalidades de relacionamento entre o setor pblico da sade e o setor privado de baixa nitidez, nas quais os limites entre um e outro se tornam difusos e, por vezes, prximos de um convvio promscuo. (GERSCHMAN; VIANA, 2005, p. 312). Desta forma, verifica-se que o SUS foi sendo formado sob a base de instituies que j existiam e que funcionavam no s sob a orientao dos interesses mercantis, mas tambm da medicina previdenciria, da centralizao, do autoritarismo, do clientelismo e do afastamento da participao de trabalhadores e usurios na gesto. (VASCONCELOS; PACHE, 2008, p. 554). Alm disso, as dicotomias individual x coletivo e preventivo x curativo, que fundamentou toda a organizao da assistncia sade nos perodos anteriores ao SUS, refletem-se nas fontes de financiamento desse sistema, o SUS coletivo para 63 aqueles que no podem pagar (BAHIA, 2005, p. 410) . Outra herana das dcadas anteriores ao SUS verificada pela manuteno da lgica e organizao dos servios e aes de sade por meio da transferncia de atividades assistenciais iniciativa privada por meio de contratos e convnios. Desta breve exposio especulativa em torno de alguns desafios que o SUS deve enfrentar para a sua concretizao, verifica-se a necessidade de: a) adaptao do direito para lidar com as polticas de sade e com os novos instrumentos de gesto de tais polticas64; b) garantir a participao social; c) a reforma nas instituies que constituem a ossatura do sistema de sade [...](VASCONCELOS; PACHE. 2008, p. 554).; d) estabelecer novos limites para a relao pblico x privado no mbito de um sistema que se pretende universal.
Que no sero abordadas nesse trabalho. Mesmo assim consenso entre os estudiosos que o direito universal sade, o qual fundamenta o Sistema nico de Sade (SUS), representa uma profunda ruptura com as formas pretritas de organizao das polticas de sade no pas. [...](LABRA, 2005, p. 407). 63 Nesse sentido, O sistema de sade brasileiro visivelmente contraditrio, A universalidade do direito sade, que dinamiza o debate e imprime novos sentidos s prticas de expanso de coberturas e modelos de ateno, convive, de certo modo, harmoniosamente, com um expressivo mercado de servios e empresas de planos de sade privado, que tambm incorpora novos processos gerenciais e tecnolgicos. [...] (BAHIA, 2005, p. 407) 64 Tema do trabalho de BUCCI, 2006, p. 280.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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