BAB I PENDAHULUAN

Proses penuaan kulit mempunyai dua fenomena yang saling berkaitan yaitu proses penuaan intrinsik (chronologic aging) dan proses penuaan ekstrinsik. Proses penuaan intrinsik merupakan proses penuaan yang berlangsung secara alamiah yang disebabkan berbagai faktor dari dalam tubuh sendiri, seperti genetik, hormonal, dan ras. Proses penuaan ekstrinsik terjadi akibat berbagai factor dari luar tubuh seperti sinar matahari/ultraviolet, kelembaban udara, suhu, asap rokok, dan berbagai faktor eksternal lainnya yang dapat mempercepat proses penuaan kulit sehingga terjadi penuaan dini. Proses ini dapat dicegah dengan menghindari faktor-faktor yang mempercepat proses tersebut[1]. Sinar ultraviolet (UV) merupakan faktor luar yang paling berperan sebagai penyebab terjadinya proses penuaan kulit. Penuaan kulit yang dipicu oleh pajanan sinar UV kronik dan repetitif yang disebut photoaging yang dapat memperberat proses penuaan alami yang terjadi[2]. Sinar ultraviolet merupakan salah satu bagian dari sinar matahari yang memiliki efek buruk pada kulit. Para ahli fotobiologi lingkungan dan dermatologi membagi sinar ultraviolet menjadi tiga jenis berdasarkan panjang gelombangnya yaitu UVA (400-320 nm), UVB (320-290 nm), dan UVC (290-200 nm). Sebenarnya sinar UV hanya merupakan sebagian kecil saja dari spektrum sinar matahari namun sinar ini paling berbahaya bagi kulit karena reaksi yang ditimbulkannya berpengaruh buruk terhadap kulit manusia baik berupa perubahan-perubahan akut seperti eritema, pigmentasi dan fotosensitivitas, maupun efek jangka panjang berupa penuaan dini dan keganasan kulit[3]. Beberapa tahun terakhir ini para peneliti di Amerika Serikat melaporkan bahwa akibat radiasi ultraviolet yang meningkat di Antartika tampak pada spesies yang tingkat kehidupanny sederhana yaitu plankton, kerangkerangan, siput, dan bintang laut.Embrio bintang laut berkembang cacat dan mati sebelum dilahirkan. Mustofa K.Tolba dari program PBB untuk lingkungan (UNEP) mengungkapkan akibat radiasi ultraviolet yang meningkat produksi pertanian menurun, terdapat gangguan rantai makanan di perairan dan kasus kanker kulit meningkat setiap tahun[4]. Indonesia adalah negara yang terletak di daerah tropis dengan paparan sinar matahari sepanjang musim. Sebagian penduduknya bekerja di luar ruangan sehingga mendapat banyak

paparan sinar matahari bahkan pada saat matahari sedang terik. Radiasi sinar matahari dapat mempengaruhi kesehatan kulit semua individu[5]. Saat ini kesadaran untuk berpenampilan lebih baik, salah satunya memiliki kulit wajah yang sehat dan tampak muda sudah menjadi kebutuhan dan berdampak pada kualitas hidup seseorang.Kelainan-kelainan kulit akibat proses penuaan yang dulu dianggapbukan masalah kosmetik sekarang sering dikeluhkan dan dikhawatirkan masyarakat. Di Amerika Serikat puluhan juta dolar dikeluarkan setiap tahunnya untuk perawatan dan pengobatan dengan produk antipenuaan[1].

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sinar ultraviolet Sinar ultraviolet adalah radiasi elektromagnit pada panjang gelombang antara 100 nm sampai 400 nm. Menurut para ahli fotobiologi radiasi ultraviolet dibagi menjadi tiga jenis berdasarkan pajang gelombangnya yaitu sinar UVA (>315400 nm), UVB (>280315 nm) and UVC (>100 280 nm)[3]. Sinar UVA Sinar UVB Sinar UVC

Sinar UV-A memiliki Sinar UV-B memiliki Sinar UV-C memiliki panjang Paparan gelombang panjang 290-320 kulit merupakan eritemogenik UV-B di dan sehingga gelombang nm yang panjang gelombang

320-400 nm pada

200-290 nm UV-C sebesar stratum

daerah Sinar diabsorpsi 99% di

akan diabsorpsi 50% di sedangkan

epidermis Sinar 50% diabsorpsi epidermis berdifusi

korneum dan sebesar 1% dermis, bersifusi ke

berdifusi ke dermis sehingga menyebabkan pigmentasi akut pada

sehingga

menyebabkan vasodilatasi didermis.

menyebabkan eritema dan kerusakan kulit namun meninggalkan pigmentasi. tidak bekas

kulit tanpa didahului Absorpsi sinar UV-B dengan inflamasi Efek eritema UV-A jauh lebih kecil dapat menyebabkan mediator yaitu

pelepasan inflamasi

daripada UV-B Tidak seperti UV-B, UV-A berpenetrasi

prostaglandin.

pada lapisan dermis bagian dalam dan

bersifat sunburn

2.2 Sumber Radiasi Ultraviolet 2.2.1 Radiasi Matahari Matahari merupakan sumber utama pajanan terhadap sinar UV. Sinar matahari terdiri dari sinar yang tampak (400-700 nm), sinar inframerah (>700 nm), dan sinar ultraviolet. Kualitas (spektrum) dan kuantitas (intensitas) sinar matahari mengalami perubahan ketika melewati atmosfer. Lapisan strastosfer menyerap hampir semua sinar UV <290 nm (UVC) dan sebagian besar sinar UVB (70-90%). Sehingga ketika sampai di permukaan bumi, radiasi UV hanya 5% dari energi matahari dengan spektrum yang berkisar antara 290-400 nm[3]. Tingkat panjanan terhadap radiasi UV matahari bervariasi pada setiap individu tergantung dari garis lintang, ketinggian, musim, time of day, adanya awan di langit, dan komponen atmosfer lainnya seperti polusi udara[3]. Daerah dekat equator, mempunyai intensitas tertinggi dibandingkan belahan bumi utara maupun selatan[6]. Keberadaan awan dan polusi udara (berupa asap atau partikel uap air), dapat menurunkan UVB. Untuk awan pekat, radiasi ultraviolet turun hingga 44% untuk radiasi langsung. Perkiraan penurunan radiasi ultraviolet B (UVB) karena awan berdasarkan pengukuran dengan satelit dari hamburan batik UVB yaitu 30% pada 60 garis lintang, 10% pada 20 dan 20% pada equator. Intensitas relatif radiasi ultraviolet B dari waktu ke waktu tidak teap, maksimum pada siang hari (pukul 12.00) dan minimum pada pagi dan sore hari (jam 06.00 dan 19.00) [6].

Gambar Faktor-faktor yang mempengaruhi radiasi UV 2.2.2 Radiasi UV Buatan Sumber radiasi UV buatan dapat mengeluarkan sinar UV dengan spektrum yang

berbeda-beda tergantung sumbernya. Sumber radiasi UV buatan meliputi berbagai jenis lampu UV yang digunakan dalam bidang kesehatan, industri, bisnis, dan penelitian baik untuk tujuan domestik maupun kosmetik[3].

2.3 Photoaging 2.3.1 Definisi Photoaging adalah Penuaan kulit yang dipicu oleh pajanan sinar UV kronik dan repetitif yang dapat memperberat proses penuaan alami yang terjadi[2] 2.3.2 Mekanisme Kerusakan Kulit Akibat Sinar UV Sinar UVB menginduksi perubahan terutama pada lapisan epidermis. Sinar ini merusak DNA di keratinosit dan melanosit, dan menginduksi produksi soluble epidermal factor (ESF) serta enzim proteolitik yang dapat ditemukan pada dermis setelar terpajan sinar UV. UVB bertanggung jawab terhadap pembentukan thymidine dimers yang merupakan ikatan kovalen kuat antara dua molekul thymidine. Karena proses penuaan, ikatan ini sulit untuk dipisahkan sehingga terjadi akumulasi mutasi DNA. Sel yang terkena akan mengalami sunburn dalam 8-12 jam dan terjadi pngurangan sintesis DNA dalam 12 jam selanjutnya. Keratosis acitinik, lentigo, karsinoma, dan melanoma merupakan akibat lanjut dari proses ini[7]. Sinar UVA dapat mempenetrasi kulit lebih dalam sampai ke lapisan dermis dan dapat merusak baik lapisan epidermis maupun dermis. Sinar UVA berperan penting dalam pathogenesis photoaging. Mekanisme pasti bagaimana UVA menyebabkan penuaan kulit masih belum jelas. Matriks ekstraseluler dermis terdiri dari kolagen tipe I dan III, elastin, proteoglikan, fibronektin, dan fibril kolagen yang mengencangkan kulit. Radiasi UV meningkatkan enzim yang mendegradasi kolagen (MMPs), dan xeroderma pigmentosum factor(XPF). XPF menginduksi invaginasi lapisan dermis dan epidermis sehingga tampak sebagai keriput[7]. Mekanisme molekuler dari photoaging dapat dijabarkan sebagai berikut : Membrane/nuclear signaling Radiasi UV, melalui pembentukan ROS, menghambat fosfatase yang berfungsi untuk mempertahankan reseptor-reseptor pada keadaan tidak aktifnya; mengaktifkan reseptor permukaan sel (fosforilasi) termasuk reseptor epidermal growth factor, interleukin-1 (IL-1) dan tumor necrosing factor-(TNF-);menginduksi sinyal intraselular yang mengakibatkan pengaktifan kompleks AP-1 nuklear transkripsi yang terdiri dari protein c-jun dan c-fos. Di kulit manusia yang utuh, dosis sub-eritemogenik yang tetap dari sinar UVB (0.1 dosis minimal eritema) secara transkripsi dapat meningkatkan pengaturan dan pengaktifan AP-1. Peningkatan aktivitas AP-1 dapat menghalangi sintesis kolagen dermal utama I dan III dengan cara

menghambat efek dari TGF-, yaitu suatu sitokin yang meningkatkan transkripsi gen-gen kolagen. Aktivator protein-1 juga menurunkan kadar reseptor TGF-, menghambat transkripsi kolagen, dan juga menimbulkan efek antagonis retinoid intrinsik di kulit. Mekanisme ini mengarah kepada suatu defisiensi fungsi retinoid dan penurunan sintesis kolagen yang secara normal dipromosikan oleh ikatan asam retinoid terhadap reseptor nuklearnya. Sebagai tambahan, sinar UV yang menginduksi sintesis dan sekresi dari cysteine-rich growth regulatory factor (CYR61) mampu mengurangi sintesis prokolagen tipe I, meningkatkan kadar MMP-1, menurunkan kadar reseptor TGF-, dan menginduksi pengaktifan AP-1. Oleh sebab itu, pada kulit yang mengalami kerusakan karena radiasi UV terdapat suatu penurunan yang menyeluruh pada sintesis kolagen. Bertambahnya aktivitas AP-1 juga dapat meningkatkan kadar dan

aktivitas beberapa enzim yang mendegradasi komponen matriks ekstraselular, khususnya MMP1 (kolagenase), MMP-3 (stromelisin-1), dan MMP-9 (92-kd gelatinase). Pada manusia telah dibuktikan bahwa MMP terutama kolagenase dan gelatinase diinduksi dalam beberapa jam setelah paparan sinar UVB. Jalur ini dapat dihambat dengan antioksidan[8]. Sinar ultra violet juga mengaktifkan nuclear factor kappa B (NF-B), yaitu faktor transkripsi yang mempengaruhi ekspresi berbagai protein dan memperburuk degradasi matriks kulit dengan cara meningkatkan kadar MMP-1 dan MMP-9. Penurunan matriks selanjutnya diperburuk dengan MMP-8 (kolagenase) dari sumber neutrofil yang masuk ke dalam kulit yang terpapar sinar UV setelah infiltrasi neutrofil. Walaupun demikian, terdapat juga suatu up regulation yang bersamaan dari tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs) membatasi degradasi matriks. TIMPs diduga tidak efektif mengatasi hal tersebut[8]. Peningkatan degradasi kolagen dan penurunan sintesis kolagen adalah hal yang utama pada photoaging. Setiap paparan sinar UV menginduksi respon jejas dengan penyembuhan yang tidak sempurna, dan meninggalkan invisible solar scar. Paparan sinar UV yang repetitif sepanjang hidup dapat mendorong perkembangan visible solar scar yang bermanifestasi sebagai kerutan (wrinkle)[1]. Berbeda dengan kulit tua yang terlindungi dari sinar matahari yang memperlihatkan hiposelularitas, kulit yang rusak karena sinar sering menunjukkan suatu peningkatan jumlah fibroblas hiperplastik bersama-sama dengan meningkatnya sel-sel radang termasuk sel mast, histiosit, dan sel-sel mononuklear lainnya, yang diistilahkan dengan heliodermatitis (inflamasi

kulit karena sinar matahari). Penelitian secara imunohistologi menunjukkan adanya peningkatan sel-sel T CD4+ pada dermis[9]. Kerusakan Mitokondria Mitokondria merupakan organelle sluler yang memproduksi energy dengan

mengkonsumsi oksigen. Transport electron mitokondria menghasilkan ROS dalam jumlah banyak sehingga menyebabkan kerusakn mtDNA. Kerusakan DNA dapat mempengaruhi pembentukan energi untuk memenuhi kebutuhan sel. Mutasi mtDNA ditemukan pada fibroblast dermal yang terpapar sinar UVA. Kerusakan mtDNA pada kulit yang mengalami photoaging tidak ditemukan pada kulit yang mengalami penuaan intrinsic. Hal ini memperlihatkan kerusakan mtDNA merupakan petanda molekuler dari photoaging. Selain itu, penurunan fungsi mitokondria dihubungkan dengan peningkatan jumlah MMP-1 sehingga memperburuk degradasi kolagen[8]. Kerusakan telomere Telomer dapat mengalami kerusakan akibat radiasi sinar UV. Pemendekan telomer mengaktivasi protein supresor tumor p53 dan respon kerusakan DNA lainnya yang menginduksi apoptosis[8]. Oksidasi protein Protein dapat terpengaruh oleh kerusakan oksidatif. Kulit yang mengalami photoaging memperlihatkan kerusakan upper dermal protein yang diinduksi oleh ROS. Kerusakan oksidatif yang dialami protein meliputi pembentukan rantai-samping aldehid dan keton (karbonil protein), cross-link tirosin, interkonversi asam amino, dan oksidari asam amino. Kerusakan protein akibat reaksi oksidatif menyebabkan hilangnya fungsi protein dan meningkatnya kerentanan terhadap degradasi. Penelitian secara in vitro, UVA merupakan contributor utama dalam proses oksidasi protein[8].

2.3.3 Manifestasi Klinis Dan Histologis Photoaging Kelainan kulit yang terjadi pada photoaging baik mikroskopis maupun

makroskopis(kelainan klinis) berbeda dari kelainan kulit yang terjadi pada penuaan intrinsik (penuaan karena bertambahnya usia)[4]. Secara garis besar perbedaan penuaan kulit intrinsic dan photoaging adalah sebagai berikut[10] : Penuaan intrinsik Kulit tipis dan halus Kulit kering Kerut halus, garis ekspresi lebih dalam Kulit kendur Dapat timbul tumor jinak Photoaging Kulit menebal dan kasar Kulit kering Kerut lebih dalam dan nyata Bercak pigmentasi tidak teratur Pelebaran pembuluh darah (telangiektasis)

Dapat timbul tumor jinak, prakanker, maupun kanker kulit.

Kelainan Mikroskopik Derajat kerusakan kulit tergantung dosis komulatif radiasi ultraviolet dan genetik tipe

kulit. Tipe kulit yang putih mempunyai lebih sedikit pigmen melanin daripada kulit yang hitam sehingga lebih peka terhadap radiasi ultraviolet. Kulit makin putih makin peka tetapi kulit yang berwarna gelappun akan mengalami perubahan bila dosis radiasinya sangat besar[4]. Table I. Tipe kulit menurut fitzpatrick Tipe Kulit I Putih, rambut pirang, sangat merah mata Warna Kulit Reaksi Terhadap Radiasi Kepekaan Matahari Terhadap UV

terang, Mudah terbakar dan berat Sangat peka atau (painful bruns); tanpa

biru, kehitam-hitaman.

berbintik-bintik II Putih, terang, rambut Mudah terbakar; kehitam- Sangat peka

merah atau pirang, mata hitaman minimal biru atau hijau III Putih krim, terang Kadang terbakah minimal; Peka pigmentasi gradual IV Coklat muda, tipe kulit Jarang terbakar; mudah Cukup peka

orang mediterania dan menjadi kehitaman kaukasian V Coklat tua, tipe kulit Sangat timur tengah VI Hitam jarang terbakar; Kurang peka

sangat mudah kehitaman Tidak terbakar; sangat Tidak peka

mudah kehitaman

Pada photoaging, epidermis mengalami hiperplasia karena proliferasi sel-selnya meningkat, kemudian bila paparan sinar mataharinya lebih hebat maka diferensiasi sel epidermis terganggu (menjadi atipik). Sel seluruh lapisan ini bervakuola, terutama sel stratum basal dan

melanosit. Terdapat sel-sel yang mati dan hampir mati. Sel stratum korneum mengandung vakuola besar yang berisi suatu protein. Di bawah membran basal terlihat jelas lapisan berbusa yang tidak mengalami photoaging. Jumlah melanosit meningkat tetapi penyebarannya tidak merata. Sel Langerhans menjadi lebih sedikit[4]. Di dermis kelainan histologik yang utama adalah berkumpulnya jalinan pita-pita tebal yang berserat-serat, berwarna biru. Pita-pita ini pada umumnya terdapat di stratum papilar dan bagian atas stratum retikular. Bila kerusakannya hebat bisa terdapat sampai ke bagian lebih dalam dari stratum retikular dan pita-pita ini menjadi amorf, tidak berbentuk serat-serat lagi. Materi yang berwarna biru ini khas dapat diwarnai dengan pewarnaan dengan jaringan elastin maka disebut elastosis dan terjadi karena sinar matahari jadi disebut solar elastosis. Materi ini adalah serat-serat elastin yang menebal, lebih banyak dari keadaan normal, berkumpul dan terjerat satu dengan lainnya, makin lama makin banyak akhirnya berdegenerasi menjadi massa yang amorf. Serat kolagen berkurang jumlahnya dan strukturnya abnormal. Solar elastosis ini sambil bertambah banyak mendesak serat kolagen, akhirnya serat kolagen ini teresorpsi. Jumlah glikosaminoglikan meningkat. Terdapat hipertrofi dan hiperplasi kelenjar sebasea sedangkan kelenjar keringat mengalami atrofi[4].

Pembuluh darah berdilatasi dan berkelok-kelok terlihat pada kulit sebagai telangiektasia. Akhirnya kapiler yang terletak di bagian bawah dermis terputus-putus. Terdapat 2 hipotesis yang menerangkan terjadinya solar elastosis terbentuk dari transformasi serat kolagen atau dari transformasi serat elastin atau dari transformasi keduanya. Hipotesis yang kedua mengatakan

bahwa fibroblast diaktifkan oleh sinar ultraviolet sehingga menghasilkan serat yang abnormal yang kemudian berdegenerasi[4]. Terdapat bukti bahwa peradangan kronik karena sinar ultraviolet (heliodermatitis) kemungkinan mempunyai peranan untuk terjadinya solar elastosis. Lavker dan Kligman (1988) melaporkan bahwa histiosit dan limfosit banyak terdapat pada heliodermatitis. Mereka juga menemukan sel mast dan fibroblas lebih banyak dari biasa sehingga mereka menyimpulkan bahwa sel mast menghasilkan zat yang bersama enzim dari histiosit dan limfosit menyebabkan kehancuran serat kolagen dan elastin sehingga terbentuk solar elastosis. Kerusakan kulit yang lebih berat dari solar elastosis adalah neoplasma jinak dan neoplasma ganas[4].

Kelainan Makroskopis Kulit Gambaran klinik photoaging bervariasi dari kerusakan kulit yang ringan, yang lebih berat

yaitu manifestasi solar elastosis sampai neoplasma jinak dan neoplasma ganas. Kerusakan kulit yang paling ringan adalah kelainan pigmentasi yaitu lentigo (makula hiperpigmentasi) dan hipomelanosis (macula hipopigmentasi). Kelainan ini timbul karena melanin lebih banyak diproduksi sebagai pertahanan kulit terhadap sinar ultraviolet tetapi penyebaran melanin tidak merata. Kelainan kulit ini dapat timbul pada semua bagian kulit yang tidak tertutup pakaian[4].

Manifestasi solar elastosis yang paling khas dan umum adalah kulit yang berkerut-kerut, tidak elastis, tebal, beraneka warna yaitu warna kuning bercampur dengan makula hipopigmentasi dan hiperpigmentasi. Ini disebut Milians citrine skin. Biasa timbul pada kulit muka. Bisa juga terlihat variasi dari Milians citrine skin yaitu atrofi kulit yang hebat dengan terlihat jelas gambaran kelenjar sebasea yang hipertrofik karena kulit menjadi tembus cahaya. Juga jelas terlihat telangiektasi dan peradangan tetapi kulit licin.

Bila kerusakan terjadi pada kulit dada atas terlihat kelenjar sebasea yang hiperplastik tersusun sebagai garis-garis sejajar yang berdekatan satu dengan lainnya denganlatar belakang kulit yang sangat atrofi. Bila kulit yang rusak daerah tengkuk (kulit petani dan pelaut) terlihat kerut-kerut yang bercorak jajaran genjang yang geometris. Kelainan ini disebut Cutis rhomboidalis nuchae. Pada kerusakan yang lebih berat juga timbul kista dan komedo[4].

Solar elastosis di kulit muka dapat terlihat sebagai lesi berbentuk cincin yang dibagian tengahnya gambaran kulit normal atau sedikit atrofi dan di bagian pinggirnya kulit menebal berukuran 0,20,5 cm. Lesi ini disebut Actinic granulom. Manifestasi berbentuk nodul-nodul pada kulit sekitar mata dan bagian lateral atas pipi akibat solar elastosis disebut Cutaneous nodular elastoidosis. Bila juga terdapat kista dan komedo disebut sindrom Favre- Racouchot. Bila keadaan lebih berat dapat terbentuk nodul-nodul kistik yang bersatu membentuk tonjolan lebar yang berwarna kuning[4].

Solar elastosis pada kulit daerah hidung terlihat sebagai sebuah papula tebal berwarna kekuningan, lesi ini disebut Diffusi elastoma of Dubreulih. Nodul elastolis yang timbul pada kulit depan telinga berbentuk papula-papula yang berbatas tegas berukuran 5 mm dan sedikit tembus cahaya disebut Elastotic nodules of the ear[4]. Acrokeratoelastoidosis marginalis tampak sebagai sekelompok papula mengkilap tersusun memanjang, sering membentuk penebalan yang lebar sepanjang pinggir jari-jari tangan. Histologis lesi ini adalah solar elastosis yang mengenai sebagian besar stratum retikular dermis. Plak komedo yang juga merupakan manifestasi solas elastosis adalah lesi bewarna merah sampai biru terdiri dari nodul dan plak, kelainan ini biasanya terjadi di lengan bawah bagian luar disebut Actinic comedonal plaque[4]. Lesi hipopigmentasi berbentuk bintang yang terdapat di daerah lengan kulit bawah bagian luar pada orang tua berumur 70-90 tahun adalah manifestasi elastosis berat, ini disebut Stellate pseudoscar. Kelainan ini terbentuk setelah trauma yang berdarah (purpura senilis)[4].

Venous lake sering terjadi pada kulit telinga dan bibir bawah yang rusak berat karena sinar ultraviolet. Lesi ini berdiameter 5 mm dan berwarna biru tua, bila ditekan mnghilang. Bila kerusakan kulit lebih berat timbul neoplasma jinak dan neoplasma ganas[4]. Keganasan pada kulit mudah timbul selain karena gangguan pada DNA juga karena jumlah sel Langerhans yang berkurang sehingga imunitas kulit menurun. Neoplasma jinak dapat berupa hiperplasia sebasea, keratosis seboroik atau keratosis aktinik. Neoplasma ganas dapat berupa karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, lentigo maligna atau melanoma lentigo maligna[4].

2.3.4 Klasifikasi Photoaging Glogau 1994 mengembangkan klasifikasi pasien photoaging menjadi empat tipe. Tipe kulit I umumnya memperlihatkan perubahan atrofi kulit dengan keriput yang lebih sedikit dan depigmentasi fokal (hipermelanosis gutate) dan perubahan displastik seperti keratosis acitinik dan keganasan epidermis. Sebaliknya, respon hipertrofi seperti keriput yang dalam, kekasaran, dan lentigen tampak pada individu dengan tipe kulit III dan IV[8]. Tipe I Tipe II Photoaging sedang tahun) Kerut kontraksi wajah, senyum dalam Mulai ada bercak kehitaman Mulai ada tumor kulit pada otot lekuk lebih (30-40 Tipe III Photoaging Tipe IV berat walau keadaan Photoaging berat Hamper tidak ada kulit normal, lebih Photoaging ringan (umur tahun) Tidak ada/sedikit kerut Sedikit perubahan pigmen Tidak ada tumor kulit 20-30

(umur 50 tahunan) Kerut dalam istirahat Perubahan warna kulit pelebaran pembuluh darah dan

semuanya kerut Adanya tumor kulit. tumor-

(telangiektasis) Adanya tumor kulit tumor-

2.4 Pencegahan Pencegahan photoaging dapat dilakukan dengan memberikan perlindungan pada permukaan kulit salah satunya adalah dengan menggunakan tabir surya pada daerah yang sering terpapar dengan sinar matahari. 2.4.1 Tabir Surya Tabir surya merupakan sediaan topikal yang dapat mengurangi dampak radiasi ultraviolet dengan cara menyerap, memantulkan atau menghamburkan radiasi ultraviolet. Dampak radiasi ultraviolet dapat dicegah dengan menggunakan tabir surya sebelum terpapar sinar matahari.10 Tabir surya mencegah terbentuknya formasi karsinoma skuamus sel. Penggunaan regular tabir surya diketahui dapat mengurangi keratosis aktinik, elastosis akibat paparan sinar matahari, dan karsinoma skuamus sel. Penggunaan rutin tabir surya dapat menurunkan risiko melanoma.11 Tabir suryasendiridapatmemberikan perlindunganmemadaidari radiasi UV. Tabir suryamemiliki fungsiterbaik untuk mencegahkulit terbakardariradiasi UV-B. Tabir

suryamemberikan perlindungan yang lebihterbatas dariradiasi UV-A. Ketergantungantunggal padatabir suryadapatmemiliki efekyang tidak diinginkandaripeningkatanwaktupaparan di luar ruangan, terutama padaorang-orang yang kulitnya rentan mudah terbakar. Beradadi dalam ruanganmerupakan caraterbaik untuk menghindari paparan sinar matahari. Akan lebih praktis jika menghindari paparan matahari pada puncak intensitas sinar matahari yakni dengan mengatur jadwal saat berada di luar ruangan dengan berkegiatan pada saat intensitas sinar matahari pada intensitas puncaknya. Penggunaan pakaian yang tertutupbisamenjadibentuk perlindungan paparan sinarmatahari yang sangat baik.11 Tabir surya digunakan 15-30 menit sebelum terkena paparan sinar matahari untukmemberikan waktu yang cukupuntuk lapisan pelindung untuk berkembang. Tabir surya

dapat digunakan lagi setelah penggunaan pagi hari atau sebelumnya terutama jika beraktivitas yang terkena paparan matahari yang cukupo tinggi seperti berenang. Dalam kondisi paparan UVR terus menerus, tabir surya harus dioleskan kembali setiap beberapa jam. Perhatian khusus perlu diberikan pada bagian belakang leher, telinga, dan daerah kulit kepala dengan rambut tipis. Tabir surya hanya mewakili satu komponen dari program total fotoproteksi.11 Tabir surya secara tradisional telah dibagi menjadi peredam kimia dan fisika berdasarkan mekanisme aksinya. Tabir surya kimia umumnya senyawa aromatik terkonjugasi dengan gugus karbonil. Bahan kimia ini menyerap intensitas tinggi sinar UV dengan eksitasi ke energi yang lebih tinggi. Energi yang hilang hasil dalam konversi dari energi yang tersisa menjadi panjang gelombang energi yang lebih rendah lagi dengan kembali ke keadaan dasar. 11 Blocker Fisik memantulkan pancaran radiasi UV. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa bentuk-bentuk barudari microsized blockerfisik juga dapat berfungsi sebagian sebagai penyerapan. Kadang-kadangdisebut sebagai tabir surya nonchemical, bahan-bahan ini mungkin lebih tepat ditunjuk sebagai bahan tabir surya partikulat anorganik. Jumlah bahan dan konsentrasi maksimum yang diijinkan,seperti yang tercantum dalam monografi FDA, ditunjukkan pada Tabel dibawah ini. Bahan tabir surya juga dapat diklasifikasikan berdasarkan porsi UVR yang secara efektif terserap.11 Nama Bahan Konsentrasi Maksimal Absorban UV-B UV-A I UV-B UV-B, UV-A II UV-A II UV-B UV-B UV-A II UV-B UV-B

Aminobenzoic acid 15 Avobenzone Cinoxate Dioxybenzone Ecamsule* Ensulizole Homosalate Meradimate Octocrylene Octinoxate 3 3 3 2 4 15 5 10 7.5

Octisalate Oxybenzone Padimate O Sulisobenzone Titanium dioxide

5 6 8 10 25

UV-B UV-B, UV-A II UV-B UV-B, UV-A II Physical UV-B Physical

Trolamine salicylate 12 Zinc oxide 25

*Hanya tersedia di Amerika Serikat Sumber: Sunscreens and Photoprotection. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1119992-overview Pembagian Tabir Surya Menurut Mekanisme Kerjanya 1. Pemblok Fisik (Physical blockers) Tabir surya yang merupakan pemblok fisik bekerja dengan memantulkan atau menghamburkan radiasi ultraviolet. Contoh tabir surya yang bersifat pemblok fisik adalah petrolatum, senyawa anorganik seperti zink oksida dan titanium oksida. Senyawasenyawa ini apabila terdapat dalam jumlah yang mencukupi dapat memantulkan semua spektrum ultraviolet, visibel, dan sinar infra merah. Ukuran partikel dari logam oksida dengan diameter kurang dari 300 amstrong dinyatakan mempunyai tingkat perlindungan terhadap sinar matahari yang lebih tinggi tanpa menimbulkan opasitas yang secara estetika mengganggu penampilan dan pembentukan aglomerat yang dapat mengurangi efektivitas tabir surya. Pemblok fisik efektif untuk melindungi kulit terhadap pemaparan radiasi UV A maupun UV B. Dua senyawa pemblok fisik yang paling umum digunakan adalah zink oksida dan titanium oksida dimana keduanya inert secara kimia, tidak bersifat iritan dan memberikan perlindungan sempurna terhadap seluruh spektrum UV (Shaat, 2005).

2. Penyerap Kimia (Chemical absorbers) Tabir surya yang merupakan penyerap kimia bekerja dengan menyerap secara spesifik radiasi UV. Contoh tabir surya yang bersifat sebagai penyerap kimia adalah turunan para aminobenzoat (PABA), turunan sinamat, dan turunan salisilat. Senyawa-senyawa tersebut merupakan senyawa yang tersusun atas struktur aromatik yang terkonjugasi dengan gugus karbonil dan dengan gugus pelepas elektron (amin atau metoksi) yang berada pada posisi para atau orto terhadap gugus karbonil dalam cincin aromatik. Senyawa kimia dengan konfigurasi tersebut dapat menyerap radiasi UV berenergi tinggi dengan panjang gelombang pendek yaitu 250 340 nm dan merubah energi yang tersisa menjadi radiasi dengan panjang gelombang yang lebih panjang (energi rendah) yaitu 380 nm yang relatif tidak berbahaya. Energi yang diabsorbsi dari radiasi UV A dan UV B besarnya sama dengan energi resonansi yang dibutuhkan untuk delokalisasi elektron pada komponen aromatik (Shaat, 2005). Bahan-Bahan Tabir Surya Ultraviolet B Padimate O Para- aminobenzoic acid (PABA) adalah tabir surya yang secara luas tersedia. Jenis tabir surya ini membutuhkan vehikulum alcohol, dapat mewarnai pakaian, dan dapat membrikan efek yang merugikan. Padimate O adalah absorber UVB yang poten. Octinoxate Sinamat secara luas dapat menggantikan derivate PABA sebagai generasi tabir surya yang poten terhadap UVB. Octinoxate atau Octyl methoxycinnamate adalah bahan tabir surya yang sering digunakan. Octinoxate adalah golongan yang memiliki potensi yang lebih kecil dibandingkan dengan padimate O. Octisalate Octisalate atau octyl salicylate digunakan untuk memperkuat proteksi terhadap UVB dalam tabir surya. Salicylate merupakan absorber UVB yang lemah dan umumnya digunakan dengan filter UV lainnya. Salisilat harus digunakan dalam konsentrasi yang tinggi. Salisilat aman untuk digunakan. Octocrylene

Octocrylene digunakan dalam kombinasi dengan absorber UV untuk mendapatkan formula SPF yang lebih besar. Octocrylene digunakan dalam kombinasi dengan bahan tabir surya lainnya , seperti avobenzon. Octocrylene juga dapat ditambahkan pada semua bahan tabir surya dalam formula yang spesifik. Ensulizole Hamper seluruh bahan tabir surya adalah minyak dan larut dalam fase minyak dalam emulsi. Ensulizole atau phenylbenzimidazole sulfonic acid merupakan zat larut air dan bahan ini digunakan untuk diformulasikan agar saat digunakan terasa lebih ringan dan kurang berminyak, seperti dalam penggunaan sehari-hari sebagai pelembab kosmetik. Bahan ini merupakan filter selektif UVB, memungkinkan juga semua transmisi UVA Ultraviolet A Oxybenzone Meskipun benzophenones merupakan absorber primer UVB, oxybenzone dapat mengabsorbsi UVA-II. Oxybenzone dapat dipertimbangkan penggunaannya karena merupakan absorber yang memiliki spectrum luas. Secara signifikan, bahan ini memperkuat proteksi terhadap UVB ketika digunakan dalam formula yang sudah diberikan. Meradimate Anthranilates adalah penyaring UVB yang lemah, dan zat bahan ini diabsorbsi terutama dengan spectrum yang mendekati porsi spectrum UVB. Anthranilates kurang efektif dalam rentang spectrum absorbsi dibandingkan dengan benzophenones, dan bahan ini sendiri jarang digunakan secara luas Avobenzone Butyl methoxydibenzoylmethane atau avobenzone memberikanproteksi yang cukup kuat dan memiliki rentang yang besar dalam proteksi UVA, termasuk UVA-I. Bahan ini merupakan tambahan signifikan dalam produk tabir surya karena memiliki spectrum perlindungan UV yang luas. Bahan ini memiliki fotostabilitas yang baik dan memiliki potensi untuk mengurangi bahan tabir surya lainnya. Untuk memaksimalkan potensi tabir surya, bahan ini dikombinasikan dengan avobenzone dengan octocrylene atau denganbahan non-tabir suryaseperti diethylhexyl 2,6 napthalate. Ecamsule

Terephthalylidene dicamphor sulfonic acid atau Mexoryl SX memberikan proteksi yang mendekati rentang UVA (320- to 340-nm). Bahan ini hanya tersedia dalam merk tertentu yang sudah dipantenkan (merk dagang: Antihelios). Mexoryl SX merupakan bahan yang larut air. Bahan ini dikombinasikan dengan octocrylene untuk meningkatkan photostabilitasnya. Titanium dioxide Bahan tabir surya yang ideal, tidak memiliki reaksi kimia pada kulit, aman, dan dapat menyerap atau memantulkan spectrum UV. Bahan ini hanya memiliki satu kekurangan, yakni masalah estetika karena bahan ini terlihat di permukaan kulit karena memili ukuran partikel yang besar. Dengan mengurangi ukuran partikel dari pigmen menjadi ukuran mikro, dengan demikian membuat bahan ini kurang terlihat di permukaan kulit. Bahan ini dapat diklasifikasikan sebagai agen yang memiliki spectrum luas. Zinc oxide Telah digunakan dalam jangka waktu yang lama dalam pembuatan tabir surya dan sudah disetujui oleh FDA. Seperti titanium dioxide, pengurangan ukuran menjadi ukuran ultra-kecil telah dikembangkan untuk bahan ini dengan kelebihan bias memberikan spectrum perlindungan yang lebih luas. Zinc oxide kurang memutihkan (tidak terligat di kulit) dibandingkan titanium dioxide dan memberikan proteksi terhadap UV-A I.

Faktor Pelindung Surya/Sun Protecting Factor (SPF) Efektivitas pelindung surya diukur dengan harga faktor pelindung suryanya. Faktor pelindung surya adalah harga perbandingan antara jumlah energi UVB yang diperlukan untuk menimbulkah reaksi eritema minimal (MED) pada kulit yang diolesi tabir surya dengan kulit yang tanpa olesan tabir surya. SPF hanya berdasarkan pada pengukuran sinar UVB bukan sinar UVA. Makin besar nilai SPFnya makin besar pula perlindungannya terhadap sinar matahari. Harga SPF pada setiap saat dapat berkurang bila terdapat : peningkatan suhu, kelembaban, berkeringat, dan berenang. SPF 15 mampu menyaring 93% dari radiasi UVB dan SPF 30 mampu menyaring 97% dari radiasi UVB. Perbedaan 4% tidak terlalu terlihat signifikan pada banyak orang. Metode standar FDA untuk menguji dengan mengoleskan tabir surya dengan ketebalan 2 mg/cm2. Beberapa penelitian menyebutkan pada kondisi penggunaannya pada uji laboratorium dengan

ketebalan 0,5-1,0 mg/cm2, bisa menyebabkan menurunnya efektivitas SPF. Saat SPF digunakan dalam lingkungan luar ruangan, efikasi tabir surya didapatkan lebih rendah dibandingan dengan yang didapatkan di laboratorium.

Efek Samping Tabir Surya Pada beberapa orang, pemakaian tabir surya dapat menyebabkan timbulnya efek samping, misalnya dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak alergok, dermatitis fotokontak alergik, dermatitis fototoksik, dan urtikaria. Dapat pula timbul miliaria, folikulitis, dan akne. Efek samping ini selain disebabkan oleh bahan aktifnya dapat pula disebabkan oleh bahan dasarnya. Bagi seseorang yang sensitif terhadap benzocaine, procaine, cat rambut, dan sulfonamide jangan memakai tabir surya yang mengandung PABA dan esternya. Orang tua yang memakai tabir surya dalam waktu lama harus diperhatikan adanya kekurangan vitamin D.13 2.5. Pengobatan

2.5.1 Asam Retinoat Retinoid termasuk kelompok alami dan bahan sintetis yang ditandai dengan aktivitas biologis seperti vitamin A (vitamin A-like). Vitamin A dan retinoid alami lainnya, yaitu transRA, memainkan peran penting dalam embryogenesis, reproduksi, penglihata, regulasi imunitas, dan diferensiasi sel epitel. Retinoid didapatkan dari makanan, diserap di usus, disimpan di hati sebagai retinyl ester (REs), dan ditransportasikan ke sirkulasi ke dalam target organ sebagai ROL. Mobilisais ROL dari sel hati diregulasi oleh konsentrasi plasma retinol binding protein (RBP) tak terikat. Ketika ROL dilepas ke dalam sirkulasi, ini membuat RBP mengantar ke target jaringan. Di dalam target sel, ROl disimpan dalam membrane plasma sebagai Res, atau dikonversi menjadi RA (Asam retinoat). Retinoid dapat memperbaiki terjadinya photoaging dengan cara memperbaiki struktur kulit yang berhubungan dengan photoaging. Pada penelitian ini, peneliti menunjukkan 6-12 bulan terapi dengan tretinoin 0,05% pada muka dan lengan menginduksi ketebalan atrofi epidermis, mengeliminasi dysplasia dan atipia, menghasilkan melanin serta membentuk kolagen dan pembuluh darah baru. Menurut Weiss et al. penggunaan krim tretinoin 0,1% sehari sekali selam 4 bulan memberikan perbaikan klinis terutama pada kerutan di muka, pucat, kelonggaran

kulit dan hiperpigmentasi macular (liver spot). Dari pemeriksaan histoligi yang menunjukkan penurunan pigmentasi epidermal pada spesimen biopsy. Kemampuan retinoid dalam memperbaiki bentuk kolagen berlangsung dalam mekanisme yang belum diketahui yang menunjukkan adanya perbaikan dalam kerukan kulit akibat cahaya matahari. Sekitar 92% pasien yang menggunakan tretinoin di berbagai studi klinis dilaporkan mengalami retinoid dermatitis, contohnya eritema. Kondisi ini biasanya memuncak pada awal terapi dan menghilang ketika terapi tidak dilanjutkan. Ketika kulit diterapi dengan RA topical, konsentrasi RA kulit meningkat untuk mengaktifkan transkripsi gen pada reseptor retinoid. Terapi retinoid pada kulit normal juga menurunkan sifat kohesif stratum korneum, kerusakan pelindung kulit. Hyperplasia kulit akibat RA membutuhkan reseptor retinoid fungsional, dan utamanya dimediasi oleh RARs (reseptor RA). Intensitas iritasi dan scaling berhubungan langsung dengan jumlah RA yang diberikan, sejak dikurangi konsentrasi RA topical terjadi penurunan iritasi.

2.5.2 Pengisian Botolinum Toxin Toksin botulinum adalah salah satu bahan toksin paling kuat yang dikenal dalam toksikologi. Toksin botulinum menghambat parasimpatis asetilkolin (chemodenervation), yang mencegah fusi dari vesikel asetilkolin dengan membran plasma, dengan demikian juga mencegah pelepasan asetilkolin ke dalam celah sinaptik. Eksotoksin yang dihasilkan dari Clostridium botulinum mampu melumpuhkan otot-otot mimik wajah.14 Botulinum toksin, digunakan secara tunggal atau dikombinasikan dengan metode lain dari peremajaan wajah, seperti penglupasan kulit secara kimiawi, laser resurfacing, dermabrasi, atau augmentasi jaringan lunak. Perubahan dinamis disebabkan oleh hipertonisitas otot. Peningkatan hipertonisitas setelah injeksi intramuskular botulinum pertama muncul setelah 24-72 jam, mencapai puncak dengan 1 bulan setelah injeksi, dan berlangsung biasanya selama 3 - 4 bulan, tapi mungkin bertahan selama 6-8 bulan atau lebih.14 Komplikasi sistemik jarang terjadi karena dosis klinis toksin botulinium diukur dalam nanogram, dan seperti yang disuntikkan secara lokal ke otot, dan sangatlah sedikit dari bahan toksin botulinum yang memasuki sirkulasi sistemik.

Sebelum injeksi botox di otot orbikularis pada kelopak mata bawah

Setelah injeksi botox di otot orbikularis pada kelopak mata bawah

Komplikasi dapat digolongkan sebagai lokal, regional, atau sistemik. Komplikasi sistemik yang mungkin adalah rasa haus, penyakit seperti flu, urtikaria ringan, serta potensiasi penyakit saraf seperti myasthenia gravis dan amyotrophic lateral sclerosis.

Kontraindikasi untuk injeksi toksin botulinum termasuk kehamilan dan menyusui, penyakit neuromuskuler, neuropati perifer, dan penggunaan obat seperti kuinin, calcium channel blockers, penisilamin, atau antibiotik aminoglikosida.14

2.5.3 Bahan Pengisi Lainnya Filler digunakan untuk mengatasi keriput dalam dan keriput non-dinamis yang berbentuk alur-laur. Banyak bahan-bahan pengisi telah digunakan, termasuk partikel organik seperti

autolog lemak, dan injeksi kolagen hewani (biasanya sapi). Tren saat ini , filler yang digunakan biasanya gel silikon cair anorganik, telah digunakan semakin banyak dalam beberapa tahun terakhir. Tak satu pun dari bahan yang diusulkan telah terbukti seluruhnya memuaskan karena respon kekebalan host. Autolog lemak tidaklah permanen dan nasibnya di dalam jaringan yang diisi tersebut tidak dapat diprediksi. Pengaruh augmentasi jaringan lunak menggunakan pengisi biasanya berlangsung 6 bulan. Pencarian untuk bahan baru dan lebih baik menyebabkan pengenalan poliakrilamida, yang dianggap lembam biologis, namun baru-baru ini melaporkan reaksi granulomatosa parah pada poliakrilamida. Dalam penyelidikan baru-baru respon host manusia untuk injeksi intradermal berbagai pengisi jaringan lunak, semua zat diperiksa muncul secara klinis dan

histologis aman, tetapi semua menunjukkan reaksi host yang menyebabkan inflamasi dari jaringan. 14