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Objetivos: Aplicar las mejores conductas para la atencin del trabajo de parto y parto normales:
Personal capacitado Preparacin para el parto/deteccin de complicaciones Manejo correcto del Partograma Restringir el uso de episiotoma
Personal capacitado
Profesional de Salud Tener conocimientos y destrezas sobre:
Atencin del trabajo de parto, parto y puerperio Identificar complicaciones Diagnosticar, atender o referir a la mujer y/o al RN a un nivel de atencin mayor si se presentan complicaciones que requieran intervenciones ms all de su competencia
WHO 1999.
Partograma
Tienen potencial insuficiente para probar efectos de su intervencin sobre tasas de cesrea, partos no planeados extra-hospitalarios u otros importantes resultados maternos y fetales
Nacimiento Limpio
Infeccin es responsable de 14.9% de todas las muertes maternas
Trabajo De Parto
Por qu expulsa el tero humano al feto en un lapso de 280 a 284 das, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo ptimo? Cmo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de proteccin, y lo convierte de un msculo hueco inactivo, que serva hasta entonces de incubadora, en un rgano motor de alto rendimiento?
Trabajo De Parto
Hipcrates: El feto Impulsado por el hambre, rompa sus ataduras y se liberaba de su prisin Mauriceau: La distensin de la fibra muscular, provocada por el crecimiento fetal, desencadena el inicio del trabajo de parto
PK-C
PLC
GDP
AMPc
Feto y placenta
PROGESTERONA
OT
ESTROGENOS
Amnios OT PG
Corion
OT
OTR Decidua OT
PG
Miometrio
Receptores De Oxitocina
La sensibilidad miometrial a la Oxitocina depende de la concentracin de receptores. La sntesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2. La Oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia. La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardas. Los receptores de OT estn disminuida en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de induccin
Estradiol
Cortisol
Determinismo de Parto
Papel del feto en el inicio del parto
Hipotlamo Hipfisis
ACTH
SSRR
Cortisol
P a r t o
Placenta
Progesterona Estradiol
Oveja
Prostaglandinas
PGE2
PGF2
Determinismo De Parto
Amnios Corion PGE2 Decidua
F E T O
Liquido Amnitico
PGE2
PGE2 PGF2
Seal (orina)
PGDH
Ac Araquidonico
PGDH
Ca
PARTO
Fosfolipas a
Fase 0
Preludio
Sin respuesta contrctil Desde Fecundacin hasta 35 SDG
Fase 1
Preparacin para el parto
Preparacin uterina para el parto 36 40 SDG
Fase 2
Trabajo de parto
Parto Activo (3 etapas del parto)
Fase3
Recuperacin
Involucin uterina Lactancia
Inicio T de P.
Concepcin
Recup. Fert.
Contractilidad Uterina
El tero tiene contractilidad durante todo el embarazo. En las etapas iniciales y hasta las 28 semanas, se registran las contracciones A o de Hermgenes Alvarez de muy baja intensidad y de escasa frecuencia. No son percibidas nunca por la embarazada. Entre las 28 semanas y el parto, aparecen las contracciones B o de Brakton Hicks
Fase 0
Entre la fecundacin y la semana 35 Hay relajacin activa. Bomba de calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las clulas del msculo liso uterino. Hay produccin de estrgenos que promueven la sntesis de conexina y formacin de gap junction entre las clulas del miometrio. Tambin la sntesis de receptores de Oxitocina. Predomina la progesterona que inhibe la produccin de puentes y receptores de Oxitocina y estimula la sntesis de enzimas degradantes de OT y PG No hay contraccin uterina y el cuello esta duro y cerrado.
Fase 1
Entre las semanas 36 y 40. Disminuye el efecto de la progesterona. Empieza a predominar el estrgeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT. Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son ms intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este ltimo es tirado hacia arriba y adelgazado formndose en su lugar el segmento inferior. Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.
Fase 2
Semana 40. Las contracciones alcanzan mxima intensidad y frecuencia El cuello se dilata Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente Todo esto produce un verdadero aplastamiento del contenido
QUIETUD MIOMETRIAL
ACTIVACION MIOMETRIAL
Inicio T de P
Cuello Uterino
Composicin
Msculo liso ( 25% - 6%) Colgeno Tejido conectivo La sustancia fundamental
Glucosaminoglicanos Dermatan sulfato Ac. Hialurnico
Con la maduracin cervical se producen cambios en el colgeno y tej. Conectivo. Asi con la maduracin, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colgeno y protenas.
Maduracin cervical
1.- Destruccin del colgeno 2.- Alteracin de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos
Casi a trmino hay un importante aumento del ac. hialurnico (retiene agua), junto a una disminucin del dermatan sulfato cervical.
Reflejo de Ferguson I
El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. No esta claro el mecanismo:
Oxitocina Prostaglandinas
Hipotlamo
Neurohipfisis
OXITOCINA
Mdula Espinal
T, 3, 4, 5
Pezn
(Succin) (Parto)
Cuello uterino
Vagina
Fenmenos activos
Contraccin Uterina Contraccin de la musculatura abdominal Contraccin del Diafragma Msculos del perine
Fenmenos pasivos
Formacin del segmento inferior. Expulsin del tapn mucoso Borramiento y dilatacin del cuello Formacin y rotura de la bolsa de las aguas Dilatacin de la vagina , vulva y perine Mecanismo del parto Deformaciones plsticas fetales
Fenmenos pasivos
Mecanismo del parto
Acomodacin Descenso o encaje Rotacin interna Desprendimiento
Cuello Uterino
Primipara
Multipara
Borramiento y dilatacin
Qu es el trabajo de parto?
La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las ltimas 6 - 8 semanas las contracciones de BraxtonHicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al perodo de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el perodo de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo
Trabajo De Parto
Las contracciones
Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos Tienen una duracin de 30 o ms segundos Son dolorosas Por a lo menos 1 hora
El cuello uterino
Esta centrado Tiene algn grado de borramiento Tiene una dilatacin de 2 cm
Mxima pendiente
Fase de aceleracin
Fase de desaceleracin
10
Dilatacin Cervical (cm)
8 6 4
2
Fase latente Fase activa
Secundo periodo
6 8 10 Tiempo (horas)
12
14
Ingreso hospital
Oportuno
Especialmente pacientes de alto riesgo
Ingreso a Hospital
Historia clnica prenatal (Antecedentes) Rotura de membranas Contracciones uterinas regulares Hemorragia intensa por la vagina Dolor plvico, lumbar o abdominal Cambio en actividad fetal
Ingreso a Hospital
Signos vitales Preparacin de vulva y perin Vena permeable Estudios de laboratorio
Ingreso a Hospital
Exploracin vaginal
Caractersticas cervicales Dilatacin y borramiento Presentacin posicin y variedad de posicin Descenso Valoracin de la pelvis
Lquido amnitico
Determinar integridad de membranas
Evaluacin fetal
Clnica Cardiotocogrfica
Evaluacin
Realizacin de un tacto vaginal
Conducto
Se debe valorar la estructura plvica y los dimetros de esta. Pelvis verdadera: Estrecho superior, pelvis media y el Estrecho Inferior. Tipos de pelvis bsicos: GINECOIDE: Propicia para el parto normal. ANDROIDE: Cabeza fetal se encaja en posicin transversa. ANTROPOIDE: Cabeza fetal se encaja en posicin occipitoposterior PLATIPELOIDE: cabeza fetal se encaja debido al dimetro anteroposterior CORTO del estrecho superior de la pelvis.
Evaluacin
Examen fsico Maniobras de Leopold
1: Define que polo fetal est en el fondo uterino, es decir, determina la presentacin (nalgas) 2: Define el lado materno ya sea derecho o izquierdo, basndonos en el dorso del producto (Izquierdo de la madre) 3: Si la presentacin esta encajada o no. 4: Define que tipo de presentacin se aboca al estrecho superior de la pelvis (Prominencia ceflica).
Monitoreo FCF
Cada 15 minutos Cada 5 minutos en EAR
Parto Espontneo
Posicin de la paciente
Litotoma
Episiotoma: Necesaria?, cuando?, cuanto? Parto de la cabeza Circular de cordn Limpieza de nasofaringe Parto de hombros Pinzamiento de cordn
80 ml de sangre No en Rh negativas
0.69
1.79
0.560.85
1.552.07
No aumento de incidencia en la incidencia de complicaciones mayores (ej. Trauma vaginal o perineal severos o dolor, dispareunia o incontinencia urinaria) Incidencia de desgarros de 3er grado reducida (1.2% con episiotoma, 0.4% sin) No hay estudios controlados sobre el parto controlado o resguardar el perin para prevenir el trauma
Carroli and Belizan 2000. Eason et al 2000; WHO 1999.
Objetivos Revisar:
Definir 3er Periodo de trabajo de parto Manejo fisiolgico vs activo Riesgos y beneficios de cada mtodo Medicamentos utilizados en el manejo activo
Manejo activo
Administracin de oxitcicos Salida de Placenta por TCC con contra-traccin de fondo uterino Masaje de fondo uterino
Desventajas
Aumento en la duracin del 3er periodo Aumenta el riesgo de Hemorragia Posparto (HPP)
Manejo Activo
Ventajas
Duracin menor de 3er periodo Menos riesgo de HPP
Desventajas
Requiere oxitcicos que necesitan inyectarse Requiere personal con adiestramiento en: Observacin Aplicacin de inyecciones TCC
TCC
Esperar un contraccin uterina (23 minutos) Aplicar traccin controlada sobre el cordn, mientras se aplica contra traccin por encima de pubis Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente contraccin
Conclusiones El manejo activo del 3er. Periodo de T. de Parto disminuye el riesgo de Hemorragia Post Parto (HPP):
Incidencia aumentada de HPP con manejo fisiolgico y por ende necesidad de hemotransfusin La Oxitocina fue el medicamento de eleccin No Hay aumento de la incidencia de retencin de Placenta con el Manejo Activo
Oxitocina Ventajas
Causa contraccin uterina Acta a los 2.5 minutos administrada IM Generalmente no hay efectos secundarios
Desventajas
Mas cara que la ergonovina Preparados IM o IV solamente Inestable al calor
Ergonovina
Ventajas
Bajo precio Efecto que tarda 24 horas
Desventajas
6-7 minutos para ser efectiva administrada IM; oral no es lo suficientemente efectiva Causa contraccin uterina tnica Aumenta el riesgo de hipertensin, vmito y cefalea Contraindicada en mujeres con TA elevada o Problema Cardiovascular Inestable a alta temperatura
No utilizar ergonovina en pacientes hipertensas o cardipatas Almacenar los medicamentos en refrigerador (2-8) y alejados de la luz
Resumen
El manejo activo del 3er periodo incluye:
Oxitocina Traccin Controlada del Cordn (TCC) Masaje de fondo uterino
Tlazoltotl (en nhuatl "Devoradora de la Mugre") diosa mexica de la tierra, el sexo y el nacimiento en la cultura azteca. Era la diosa que eliminaba del mundo el pecado y la diosa ms relacionada con la sexualidad. Relacionada con la Luna.
Maniobra de Ritgen
Desprendimiento de la placenta
Rotura de vasos y trabculas Capas de la decidua basal - Superficial y compacta acompaan a la placenta. - Esponjosa regenera el endometrio
Mecanismo de desprendimiento
TIPO BAUDELOCQUE SCHULTZE BAUDEL OCQUE DUNCAN
Frecuencia
Insercin
85%
Fondo
15%
Segmento
Hemorragia visible
Comienzo
Negativo
Central
Positivo
Perifrico
Hematoma
Aparicin exterior
Positivo
Cara fetal
Negativo
Cara materna, borde placentario
Expulsin de la placenta
Nunca forzarse antes de la separacin placentaria. - tero invertido No ejercer traccin sobre el cordn umbilical. Inversin del tero Extraccin manual de la placenta: - Sangrado profuso
Tcnica de Brandt-Andrews
Se pinza el cordn umbilical Se sujeta la pinza Se coloca la punta de los dedos sobre el abdomen. Ejercer presin en fondo y snfisis para elevar el fondo. Elevacin del fondo.
Agentes oxitcicos
Principal mecanismo de hemostasia en el sitio placentario: Vasocontriccin - Contraccin del miometrio Administracin de: - Oxitocina (Pitocin, Syntocinon) - Meleato de ergonovina (Ergotrate) - Meleato de metilergonovina (Methergine)
Oxitocina
No es eficaz por VO Vida media: 3 min. El tero en trabajo de parto espontneo presenta mayor sensibilidad a la oxitocina. 5 U (o.5 ml) contraccin tetnica del tero y disminucin de T/A de la madre. Bolo IV de 10 U : T/A y vol. min. cardiaco
Oxitocina
No debe de administrarse en forma de bolo IV sino en forma de solucin diluida en IV continua o IM en dosis de 10 U - 20 U (2mL) de oxitocina por L de lquido infundido. - 10 mL/min despus de la expulsin de la placenta. Hemorragia posparto: - Inyeccin directa en el tero
Oxitocina
Efectos antidiureticos Dosis de 20mU disminucin del flujo urinario. 40 mU/min - Intoxicacin acuosa si se administran en gran volumen de sol. de dextrosa en agua libre de electrolitos.
Ergonovina y Metilergonovina
Alcaloides derivados del cido lisrgico Administran en forma de sal maleato. Efectos: - Estimulantes de la contraccin miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO contraccin tetnica del tero (hemorragia postparto). Desencadenar hipertensin transitoria severa.
Episiotoma y su reparacin
Episiotoma: incisin de la vulva Perineotoma: incisin del perineo Mediana o de la lnea media Mediolateral : comienza en la lnea media afuera y abajo (direccin opuesta al recto).
Objetivos de la episiotoma
Fcil de reparar Prevencin del cistocele, rectocele e incontinencia urinaria. Episiotoma sistemtica esfnter anal externo. desgarro del
Indicaciones
Distocia de hombro Presentacin de nalgas Uso de frceps Posiciones occipitoposteriores
Caracterstica Reparacin Qx Curacin deficiente Dolor posoperatorio Resultados anatmicos Prdida de sangre Dispareunia Extensiones
Puerperio
Es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente despus de l. Involucin normal del embarazo - Cambios fisiolgicos
Cambios en el tero
El calibre de arterias y venas del tero disminuye. - Son obliterados por hialinizacin - Reemplazados por vasos de < tamao. Apertura cervical se contrae lentamente - 1 das admite con facilidad 2 dedos. - 1 semana estrechamiento
Cambios en el tero
Crvix se torna grueso orificio externo depresiones bilaterales Segmento inferior involuciona istmo : situado entre cpo. uterino y el orificio cervical interno. > 2 das tero comienza a contraerse 2 semanas descendi a la cavidad de la pelvis verdadera. 4 semanas recupera el tamao.
Dolor posparto
Primparas contraccin tnica Multparas contraccin con intervalos entuertos Generalmente >3 das el dolor disminuye.
Loquios
Esfacelo del tejido decidual flujo vaginal de magnitud variable. Microscpico: eritrocitos, decidua exfoliada, clulas epiteliales y bacterias. < 3 das : loquios rojos >3-4 das loquios serosos > 10 das loquios blancos (leucocitos). Persisten hasta 4 semanas y pueden reiniciar a los 56 das
Subinvolucin
Detiene o retarda la involucin tero puerperal (proporciones originales). - Flujo de loquios - Sangrado uterino irregular Causas: retencin de fragmentos placentarios e Infeccin pelviana
Tracto urinario
Embarazo agua extracelular Diuresis puerperal (reversin) 2-5 da Vejiga: capacidad aumentada e insensibilidad a la presin intravesical - Sobredistensin - Vaciado incompleto - Orina residual
Tracto urinario
2- 8 semana los urteres y pelvis renales dilatados vuelven a su edo. normal.
Incontinencia por estrs despus del parto: - Longitud del 2 estadio de trabajo de parto - Circunferencia cefalica - Peso al nacer - Episiotoma
Miccin normal se recupera ~ 3 meses.
Prdida de peso
5-6 kg : evacuacin del tero y prdida normal de sangre 2-3 kg por diuresis Factores: - Primiparidad - Retorno rpido al trabajo Recuperacin del peso ~ 8 meses.
Lactancia
Calostro: lquido de color amarillo limn oscuro segregado inicialmente por las mamas. Contiene: - Minerales - Protenas - Corpsculos calostro(grasa) - IgA 5 das convierte gradualmente en leche
Leche materna
Suspensin de lpidos y protenas en una solucin de CHOs y minerales. 600mL/da Isotnica (plasma) : 50% presin osmtica Lactosa -lactalbmina -lactoglobulina Casena
Leche materna
IL-6 , factor de crecimiento epidrmico - Crecimiento y maduracin de la mucosa intestinal. 30-40hrs hay un aumento sbito de lactosa Se encuentran todas las vitaminas excepto K
Leche materna
Progesterona, estrgenos, lactgeno placentario, prolactina, el cortisol e insulina PARTO progesterona y estrgenos lactalbmina lactosa sintetasa lactosa de la leche Prolactina posparto Estmulo de la succin dispara
Leche materna
Mujeres que continan amamantando y vuelven a ovular alt. composicin de la leche - 5 a 6 das antes y despus de la ovulacin. - Aumento de Na y Cl - Reduccin [ ] K, lactosa y glucosa.
Atencin de la madre
Posparto - Monitorear la cantidad de sangrado vaginal - Palpacin de el fondo uterino. Deambulacin temprana Cuidados de vulva: limpieza. Depresin transitoria o blues posparto (2-3 das o hasta 10 das).
Referencias
Bamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of rectal misoprostol with syntometrine for management of third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 178181. Bullough CH, RS Msuku and I Karonde. 1989. Early suckling and postpartum haemorrhage: Controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 2(8662): 522525. Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough. 1994. A simple alternative to parenteral oxytocics for the third stage of labor. Int J Obstet Gynecol 46:1518. Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction versus minimal intervention technique in delivery of the placenta: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 177(4): 770 774.
Referencias
McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000. Prophylactic syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of labor. BMJ 307(6913):11671171. Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:1295 1300. Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351(9104): 693699. World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and simulation studies on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin. WHO: Geneva.