1.

ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES FELINAS (FLUTD) - CISTITIS DEL GATO

a. SIGNOS CLNICOS
El trmino cistitis se refiere a la inflamacin de la vejiga urinaria. Los gatos que padecen cistitis o una FLUTD generalmente presentan disuria (dificultad para orinar), polaquiuria (aumento de la frecuencia urinaria), hematuria, agitacin o vocalizacin (gemidos o aullidos) cuando intentan orinar, obstruccin de la uretra, y/o periuria (miccin inapropiada). En algunos casos, el propietario del gato no es consciente de que su mascota tiene un problema en el aparato urinario, y acude al veterinario porque el animal presenta problemas de comportamiento, no hace lo que se le ha enseado, se ha vuelto agresivo y/o parece que sufre estreimiento. Algunos gatos aumentan las conductas de acicalamiento y se quitan los pelos de la parte ventral del abdomen y/o de la zona perineal (probablemente como respuesta al dolor local), por lo que el propietario puede pensar que el animal tiene un problema conductual en vez de un trastorno orgnico.

b. INCIDENCIA Y ETILOGA
La incidencia anual de las FLUTD de los gatos es en Gran Bretaa de aproximadamente 1%, siendo esta cifra probablemente muy similar en otros pases europeos. Pueden deberse a una serie de trastornos que afectan a la vejiga y/o a la uretra. Por desgracia, dado que el aparato urinario responde a las alteraciones slo con una serie de seales muy limitada, los signos clnicos rara vez son indicativos de una enfermedad especfica. En general, las FLUTD se observan con mucha ms frecuencia en gatos jvenes o de mediana edad [Figura 1], y, a pesar de que hay muchos trastornos que pueden presentar signos de FLUTD, los trastornos ms frecuentes varan considerablemente con la edad. En los gatos ms jvenes, en la gran mayora de los casos (55%-69%), estas patologas son de naturaleza idioptica [Figura 2]. Por el contrario, las FLUTD idiopticas

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Morbilidad proporcional

Gatos

Perros

12 10 8 6 4 2 0 0a1 1a2 2a4 4a7 7 a 10 10 a 15

ms de 15 Edad (aos)

Prevalencia de las enfermedades de las vas urinarias en el perro (1980-1995) y en el gato (19801995) en los Estados Unidos.(Bartges JW Whats New in Feline LUTD? Proceedings of ECVIM 2002).

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casi nunca se observan en los gatos ms mayores (a no ser que el animal haya desarrollado la enfermedad por primera vez cuando era joven). Los gatos ms mayores tienen una probabilidad mucho ms elevada de presentar cistitis bacteriana, urolitiasis (clculos en la vejiga) o neoplasias. Dado que el trmino FLUTD se refiere a un conjunto de enfermedades y no a una sola patologa, es necesario hablar de la etiologa de cada una de estas enfermedades por separado. Nuestro conocimiento de la prevalencia y de la fisiopatologa de las causas de las FLUTD ha cambiado radicalmente en los ltimos aos. As, tradicionalmente el inters de los veterinarios se centraba en el papel desempeado por los clculos de la vejiga (urolitiasis) y de los cristales de la orina; sin embargo, los datos recientes demuestran que la cistitis idioptica es, con diferencia, la causa ms frecuente de las FLUTD en el gato [Figura 2].

Figura 1

Cistitis idioptica felina (CIF). En la mayora de los casos de FLUTD

no se puede encontrar la causa. Los signos clnicos se observan con ms

10

%
60 50 40 30 20 10 0
*FLUTDI Urolitiasis Tapones uretrales IVU Urolitiasis + IVU

>10 aos

<10 aos

Neoplasia Incontinencia Traumatismos

Diagnsticos ms frecuentes en gatos con signos clnicos de FLUTD segn la edad (datos procedentes de los Estados Unidos). (Bartges JW Whats New in Feline LUTD? Proceedings of ECVIM 2002).
* FLUTDI = Cistitis idioptica felina (CIF) UTI = Urinary tract infection

Figura 2

frecuencia en los gatos jvenes o de mediana edad, gatos con sobrepeso, gatos que hacen poco ejercicio, gatos que utilizan una bandeja para orinar de arena situada en el interior de la casa, gatos que tiene acceso restringido al exterior, gatos que comen alimentos secos y gatos que viven en casas donde hay otros gatos (y, en muchas ocasiones, existe antipata entre el gato afectado y los otros gatos). Los gatos persas y los gatos domsticos negros y blancos de pelo corto parecen tener una especial disposicin (esta enfermedad casi nunca se observa en gatos siameses). La enfermedad se observa tanto en machos como en hembras y gatos castrados que tienen mayor susceptibilidad.

El riesgo de obstruccin de las vas urinarias es ms elevado en los machos. Los signos clnicos son muchas veces estacionales, empeorando desde el otoo hasta el principio de la primavera. La mayora de los casos en los que no hay obstruccin de las vas urinarias son autolimitados, y, generalmente, se resuelven al cabo de 5-10 das. Sin embargo, la mayora

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de los gatos afectados presentan episodios de signos clnicos, que recidivan con una frecuencia variable, aunque, por lo general, con el tiempo tienden a disminuir en frecuencia y gravedad.

A pesar de la investigacin que se ha realizado en los 30 ltimos aos no se ha podido encontrar una causa clara que explique la inflamacin en estos casos idiopticos. Recientemente se ha propuesto la hiptesis de que la CIF aparece cuando "se coloca un gato susceptible en un entorno determinado" que provoca alteraciones en los sistemas nervioso y endocrino del animal, lo que, a su vez, da lugar a una activacin nerviosa exagerada, y, por lo tanto, a la incapacidad de hacer frente de forma adecuada al estrs procedente del entorno. Esto provoca alteraciones en el procesamiento cerebral, as como en las interacciones entre las seales neuronales que van y vienen del cerebro,

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y una exacerbacin provocada por los compuestos qumicos que hay en la orina. Despus, se puede producir una exacerbacin an mayor debido a la alteracin de las interacciones con la capa protectora de glucosaminoglucano (GAG) que recubre el interior de la vejiga [vase la Figura 3]. Se ha sugerido que la CIF podra tener similitudes con la cistitis intersticial, que es una enfermedad idioptica no maligna de la vejiga humana.

Se piensa que el estrs desempea un papel importante en la activacin y/o exacerbacin de la CIF. Se han propuesto factores estresantes tales como vivir en casas en la que hay otros animales (especialmente cuando existe tensin entre dos o ms gatos) y el cambiar de casa al animal. Parece ser que el estrs crnico, ms que el estrs agudo es el causante. Otros posibles factores son el estrs asociado con la miccin (bandeja de arena higinica inadecuada, de difcil acceso o no siempre disponible para el animal, poco limpia, colocada en un lugar inadecuado, con una forma inadecuada o cubiertade un sustrato poco apropiado), los cambios bruscos

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Figura 3

Cerebro (locus coeruleus) Estrs: Cambios en el entorno Estrs relacionado con la bandeja de arena higinica, etc.

Sistema nervioso simptico

DOLOR

Ganglio mesentrico caudal

Urotelio La liberacin de sustancia P puede provocar: Dolor Vasodilatacin Aumento de la permeabilidad de las paredes de la vejiga Edema de la submucosa Contraccin de la musculatura de fibra lisa Desgranulacin de los mastocitos Disminucin / alteracin de la capa de GAG = Inflamacin neurgena

Hiptesis actual explicativa de la inflamacin neurgena en la CIF (Adaptado de Buffington et al., 1996)

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FIBRAS C Liberan sustancia P, etc

Orina (pH, K+, Mg++, Ca++) Estimulacin de las fibras C Reclutamiento de fibras C

de dieta, el clima, el acceso al exterior, la aparicin en casa de un nuevo animal de compaa o de un nuevo miembro en la familia (por ejemplo, el nacimiento de un beb), la realizacin de obras en casa, los cambios en los horarios del propietario del animal, el estrs del propietario, etc. Por lo tanto, se ha propuesto que la reduccin del estrs, especialmente de los activadores del estrs crnico, podra ayudar a disminuir las recidivas y/o la gravedad de la CIF.

Hay algunos datos que avalan la hiptesis de la importancia del estrs yde la activacin nerviosa exagerada en la induccin y/o mantenimiento de la CIF. As, una serie de estudios han demostrado que los gatos afectados responden al estrs de una forma muy diferente a como lo hacen los gatos normales. Estos ltimos, cuando son expuestos a situaciones estresantes, muestran signos de miedo, agresividad, conductas de ocultamiento,

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anorexia, cambios en el peso corporal y auto mutilaciones. Desde el punto de vista fisiolgico, en los gatos normales, el estrs provoca una activacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. Esto se manifiesta como un aumento de la actividad en el locus cerleo (un rea del cerebro implicada en la vigilancia y en la actividad del sistema nervioso autnomo), un incremento de las concentraciones plasmticas de catecolaminas, un aumento de la sensibilidad suprarrenal a la hormona corticotropina (ACTH), un incremento de la secrecin de glucocorticoides por parte de la corteza suprarrenal y un aumento de las concentraciones urinarias de cortisol. El papel que desempean los glucocorticoides y otros agonistas _-2 adrenoceptores es muy complejo. Sin embargo, una de sus principales funciones es proporcionar una retroalimentacin negativa al control de la respuesta al estrs, lo cual se hace inhibiendo la transmisin al cerebro de las seales nocivas. Por el contrario, los gatos con CIF, cuando estn estresados, presentan ms actividades de desplazamiento que los gatos normales. Esto se manifiesta en un aumento de las conductas de alimentacin, de bebida, de acicalamiento y de miccin. Es interesante observar que,

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si bien presentan una aumento notable de la actividad en el locus cerleo y de la actividad del sistema nervioso autnomo simptico, no se observa un incremento de las concentraciones plasmticas de ACTH ni de cortisol. Este desacoplamiento del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal se observa tambin en algunos sndromes dolorosos crnicos en humanos, y se piensa que tiene su origen en la desensibilizacin o disminucin de los receptores de los agonistas a-2 adrenoceptores que sera secundaria a la estimulacin crnica. Si bien los resultados de un estudio reciente demuestran que los gatos que padecen CIF presentan varias alteraciones en el mecanismo de transduccin de las seales mediadas por los a-2 adrenoceptores, an no est claro si esto constituye una adaptacin al estrs crnico o ms bien indica que estos gatos tienen un defecto innato en su capacidad de confrontacin con el estrs.

Gran parte de nuestros conocimientos sobre los aspectos perifricos de la CIF proceden del estudio de la histopatologa de las muestras de biopsias

Dibujo de la anatoma del sistema urinario del gato macho.

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Capa parietal de la cpsula glomerular

Podocito de la capa visceral de la cpsula glomerular

Clulas tubulares contorneadas proximales

Clulas tubulares contorneadas distales

Clulas del asa de Henle

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Clulas del tbulo colector

ANATOMA BSICA DEL RIN. Esquema de una nefrona en el que se observan los aspectos estructurales de las clulas epiteliales que forman las diferentes regiones.

de la pared de la vejiga obtenida en gatos afectados. Estas biopsias por lo general revelan la presencia de un epitelio y de una capa muscular de la mucosa relativamente normales, pero hay edema submucoso y vasodilatacin, sin evidencia de infiltrado inflamatorio obvio, aunque con frecuencia se observa la presencia de un gran nmero de mastocitos. Las biopsias muestran muchas veces un aumento en el nmero de la fibras nociceptivas (fibras C) y de receptores nociceptivos (receptores de la sustancia P).

Se sabe que la estimulacin de las fibras C (a travs de activadores centrales o locales) puede dar lugar a la liberacin de neuropptidos (p.

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ej., sustancia P), lo cual, a su vez, provoca dolor, vasodilatacin de los vasos sanguneos intraparietales, aumento de la permeabilidad vascular y de las paredes de la vejiga, edema de la submucosa, contraccin de la musculatura de fibra lisa y desgranulacin de los mastocitos. A su vez, la desgranulacin de los mastocitos da lugar a la liberacin de una serie de mediadores inflamatorios (p. ej., histamina, heparina, serotonina, citocinas y prostaglandinas) que pueden exacerbar an ms los efectos producidos por las fibras C. La estimulacin de las fibras C y la inflamacin neurgena resultante pueden, por tanto, explicar muchas de las alteraciones que se observan en la CIF. Las terminaciones nerviosas pueden ser estimuladas en respuesta a la accin de los activadores centrales (tales como el "estrs"), o a travs de los compuestos qumicos presentes en la orina (p. ej., pH cido e iones de potasio, magnesio y calcio). Esto, a su vez, puede desembocar en el reclutamiento de fibras C y en la intensificacin de la enfermedad.

Todava no est del todo claro qu funcin desempea la capa fina de mucosa, que est compuesta de GAG y recubre el epitelio de la vejiga. Se sabe que sirve para impedir que los microbios y los cristales presentes en la orina se peguen al revestimiento interno de la vejiga. Adems, se ha demostrado que algunos gatos que padecen CIF presentan alteraciones de las concentraciones urinarias de GAG y un aumento de la permeabilidad de la vejiga. Este aumento de la permeabilidad puede hacer que las sustancias nocivas presentes en la orina pasen a travs del urotelio, lo que provocara la inflamacin.

Si bien parece que la inflamacin neurgena puede desempear un papel importante en la aparicin de los signos clnicos de las FLUTD, no est claro si se trata de un factor primario o secundario, quizs activado por un agente infeccioso an no identificado.

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Urolitiasis. La urolitiasis consiste en la formacin de clculos (urolitos

o "piedras") en el interior del aparato urinario. Los urolitos pueden variar en su composicin mineral, siendo los observados con ms frecuencia en el gato los formados por estruvita (cristal de magnesio con un in amonio y un in fosfato) y por oxalato clcico. En los ltimos aos, la aparicin de dietas pensadas para reducir el riesgo de formacin de clculos de estruvita ha dado lugar a un aumento de la incidencia de urolitiasis provocada por clculos de oxalato. El riesgo de formacin de urolitos de oxalato es mayor en ciertas razas de gatos (p. ej., persas y gatos Ragdoll), as como en gatos con hipercalciemia y en gatos viejos (debido a que el pH de la orina tiende a ser ms ms bajo, especialmente si padecen insuficiencia renal).

Tapones uretrales. La incidencia de los tapones uretrales es ENFERMEDADES DE LAS VAS URINARIAS INFERIORES FELINAS
prcticamente la misma que la de los urolitos. Son especialmente importantes porque estn asociados con la obstruccin uretral. Estn compuestos por combinaciones variables de matriz protenico-coloidal (mucoprotenas, albmina, globulina, clulas, cogulos sanguneos, etc.) y material cristalino (la mayora de las veces estruvita). La matriz coloidal se desprende de las paredes de la vejiga debido a la inflamacin. En la mayora de los casos, esta inflamacin es neurgena (asociada con la CIF), aunque puede tambin ser secundaria a una infeccin, neoplasia o presencia de urolitos. Los espasmos uretrales neurgenos o asociados con el dolor pueden empeorar el problema. La coloide gruesa puede provocar obstruccin uretral sin evidencia de cristaluria. Sin embargo, cuando hay cristaluria, los cristales pueden quedar atrapados dentro de la matriz, lo que provocar un agravamiento de la obstruccin. Es, por tanto, la coloide la que generalmente es de importancia primaria, ms que la presencia de cristales per se. Si bien una cristaluria muy grave puede provocar una obstruccin uretral en ausencia de la matriz coloidal, en la mayora de los gatos la cristaluria es clnicamente silente. De hecho, la mayora de los gatos normales desarrollan

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cristaluria cuando son alimentados con alimentos secos para gatos. Dado que la mayora de los casos de tapones uretrales son causados por una inflamacin de la uretra y/o de la vejiga de naturaleza neurgena, con ms o menos espasmos uretrales, estos casos deberan en realidad ser considerados como variantes de la CIF, por lo que la CIF es responsable de aproximadamente un 75% de todos los casos de FLUTD.

Infecciones. Hasta la fecha, no se ha podido encontrar de forma

consistente una bacteria, virus u hongo que provoque CIF en el gato. No obstante, es posible que algn microorganismos raro an no detectado pueda estar implicado en esta patologa, y todava se sigue investigando el papel desempeado por los virus.

Las infecciones bacterianas rara vez son la causa de una FLUTD, exceptoen el caso de los gatos ms mayores y de los gatos ms jvenes sometidos a sondaje uretral. El riesgo relacionado con la edad de cistitis bacteriana generalmente est asociado con la presencia de una enfermedad concurrente. As, en dos tercios de los casos de gatos ms mayores hay insuficiencia renal crnica (u otro trastorno que provoque dilucin de la orina, tal como hipertiroidismo o administracin de corticoesteroides). Es fcil cultivar bacterias en la orina diluida del gato (gravedad especfica < 1,025), pero es muy difcil hacerlo en la orina concentrada (gravedad especfica > 1,035). En muchos otros casos, el animal padece diabetes mellitus, una enfermedad que da lugar a un aumento del riesgo de infeccin debido a la glucosuria y a la disminucin de la gravedad especfica de la orina. La cistitis bacteriana puede tambin seria trognica o secundaria a una urolitiasis, neoplasia o defecto anatmico del aparato urinario. Con independencia de la causa, los gatos afectados tienen susceptibilidad a las infecciones recidivantes, y estas infecciones pueden provocar o exacerbar la insuficiencia renal..

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Neoplasias. La vejiga del gato puede verse afectada por un carcinoma

de clulas transicionales (CCT), por un adenocarcinoma, por un leiomioma y algunos otros tipos de tumores. El ms frecuente es el CCT, bien como una patologa aislada o bien secundario a una inflamacin crnica. En este ltimo caso, se observa a veces una lesin premaligna antes de que aparezca el cncer.

Hiptesis unificadora. Las diferentes causas de las FLUTD pueden

actuar en solitario o en conjuncin formando combinaciones variables de factores que interactan entre s [Figura 4]. As, por ejemplo, la formacin de tapones uretrales puede tener su origen en un trastorno concurrente, aunque no necesariamente relacionado, tal como es el caso de la ocurrencia simultnea de una inflamacin de las vas urinarias y de una cristaluria. Si bien la obstruccin la mayora de las

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veces tiene su origen en la formacin de tapones uretrales, puede deberse tambin al paso de pequeos urolitos (normalmente compuestos de oxalato clcico, ya que este tipo de urolitos con frecuencia forman numerosos conglomerados con pinchos y superficie afilada), al dolor neurgeno o a los espasmos uretrales inducidos por la inflamacin. Si bien la inflamacin sin cristaluria puede provocar una inflamacin sin matriz coloidal, lo ms normal es que provoque hematuria y disuria. Aunque la cristaluria suele ser clnicamente silente, cuando es grave y persistente, puede predisponer al animal a padecer urolitiasis, y, sta, a su vez, puede provocar obstruccin uretral e inflamacin de la vejiga.

RESUMEN DE LAS CAUSAS DE LAS FLUTD

En los ltimos aos, ha mejorado nuestro conocimiento de la fisiopatologa de muchas causas de las FLUTD, por lo que ha cambiado el punto de vista

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clsico sobre estas patologas. Cabe esperar, que la realizacin de ms estudios redunde en un mejor conocimiento de los diferentes mecanismos Figura 4 implicados, especialmente en la CIF.

Inflamacin de las vas urinarias* Tapones uretrales

Cristaluria

Matriz protenica inflamatoria

Espasmos uretrales

Urolitiasis

Clnicamente insignificante

Diagrama que muestra cmo la interaccin existente entre la inflamacin de las vas urinarias y la cristaluria puede dar lugar a diferentes presentaciones clnicas. (Hiptesis inicial de Osborne et al., 1992)
* La inflamacin de las vas urinarias puede ser de naturaleza neurgena, idioptica o secundaria a una infeccin, neoplasia o urolitiasis.

c. INVESTIGACIN
El proceso diagnstico se dirige a identificar la causa o causas especficas de la FLUTD (urolitiasis, tapones uretrales, defectos anatmicos, neoplasia o infeccin bacteriana) y a diferenciar los casos en los que puede encontrarse una causa de aquellos en los que esto no es posible (es decir, CIF). En la Figura 5 aparece un procedimiento diagnstico prctico paso a paso. La extensin de la investigacin diagnstica puede parecer excesiva, pero debe tenerse en cuenta que no es necesaria que sea tan amplia en todos los casos. Si bien se recomienda investigar a fondo y detalladamente todos los casos graves, especialmente si son

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Hematuria/ disuria

Obstruccin uretral

Hematuria/ disuria

Sano

Figura 5. Algoritmo para el diagnstico de las FLUTD

*Vase "Tratamiento" en el siguiente apartado.

Si S: Comprobar los niveles plasmticos de urea, creatinina y electrlitos Anestesiar al gato y desobstruir la uretra* A continuacin, proceder como en el caso de "NO" Si NO:

COMIENZO
Obstruccin de la uretra

Recoger una muestra de orina Comprobar la gravedad especfica (GE) de la orina

Si S: Descartar la existencia de una enfermedad sistmica

(p. ej., nefropata, otras causas que expliquen la orina diluida)

SG<1,025

Si NO:
Realizar un anlisis de orina Realizar un cultivo y pruebas de sensibilidad

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Si S: Tratar en funcin de los resultados del cultivo y de las pruebas de sensibilidad

Infeccin bacteriana

Si NO: Realizar radiografas Si S: Vase "Tratamiento de los clculos de la vejiga"*

Clculos en la vejiga

Si NO: Realizar ms pruebas diagnsticas de imagen

(p. ej., pruebas con medio de contraste [vanse en el texto las indicaciones y la tcnica], cistoscopia [si se dispone de ella])

Si S: Tratar adecuadamente*

Defecto anatmico

Si NO: Diagnstico de presuncin de CIF Biopsia Tratar adecuadamente*

recidivantes, esto casi nunca es necesario en los casos iniciales o cuando los signos clnicos son ocasionales o muy leves. En los casos ms leves, puede ser ms apropiado llevar a cabo una investigacin

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diagnstica abreviada, que debe consistir en un anlisis de orina completo con cultivo y pruebas de sensibilidad, seguido de una radiografa con medio de contraste o, quizs, una ecografa. Las pruebas citolgicas o histopatolgicas mediante aspirado o biopsia no suelen ser necesarias. En muchos casos, la falta de hallazgos positivos en las pruebas de imagen es razn suficiente para hacer un diagnstico de CIF.

1. Edad, sexo, raza y anamnesis. El primer paso en el proceso

de evaluacin diagnstica debe ser siempre registrar la edad, el sexo y la raza del animal. A continuacin se elabora una anamnesis completa y detallada. Si bien los gatos de cualquier sexo, edad y raza pueden padecer una FLUTD, la CIF se observa la mayora de las veces en gatos machos con sobrepeso, casi siempre de predisposicin nerviosa, que viven en una casa en la que hay otros gatos y son alimentados con comida seca para gatos. Adems, los machos tienen un riesgo considerablemente ms elevado de obstruccin, los ms viejos tiene una probabilidad ms alta de padecer una neoplasia de la vejiga, y los gatos persas tienen predisposicin tanto a la CIF como a la urolitiasis con clculos de oxalato.

Dado que el hecho de que el animal viva en una casa en la que hay otros gatos es importante, es necesario recoger en la anamnesis el tipo de interaccin que existe entre los diferentes animales. Es ms importante determinar el nmero de grupos sociales que el nmero de gatos que hay en la casa. Para poder dar instrucciones al propietario del animal sobre qu debe hacer, es til determinar las conductas de afiliacin (amistosas), tales como el rozarse con otros gatos y el acicalar a los otros. Estas conductas deben registrarse en forma de diagrama [Figura 6]. Cada uno de los grupos sociales debe tener acceso a los cinco recursos ms importantes para los gatos: comida, agua, un lugar para descansar, bandeja y puntos de entrada y de salida de su territorio. Los gatos no disponen en su repertorio conductual de comportamientos que les permitan compartir sin

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Figura 6

Gato C Gato A Gato B

Gato D

Gato E

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Diagrama de los patrones de la conducta de afiliacin (amistosa) del gato. Es posible determinar cuntos grupos sociales conviven bajo un mismo techo. Cada uno de estos grupos sociales necesitan tener sus propias fuentes bsicas para los flidos (un lugar donde est la comida, un lugar donde est el agua, lugares para descansar, un lugar donde est la bandeja de arena higinica y puntos de salida y de entrada al territorio). Algunos gatos no presentan ningn tipo de conducta afiliativa, y les molesta la presencia de cualquier gato en la casa en la que viven, por lo que puede decirse que el grupo social de estos gatos est formado por un solo individuo: l mismo. Otros gatos tienen la capacidad de moverse en diferentes grupos sociales o pertenecer a ms de uno. Es importante por eso, estar seguros de identificar el mximo nmero de grupos sociales dentro de un hogar y proveer los recursos consecuentemente.

problemas estos recursos bsicos con otros grupos sociales, por lo que la distribucin de los recursos es un factor de primordial importancia en el proceso de tratamiento de la CIF. El nexo que existe entre obesidad y CIF probablemente tiene que ver con los efectos producidos por el estrs crnico sobre el nivel de actividad fsica, as como con los efectos sobre la conducta de alimentacin; por lo tanto, la modificacin conductual y la manipulacin del entorno sern tan importantes como la dieta para el control de la obesidad. En el caso de los gatos que viven en una casa en

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la que no hay otros gatos, las posibles fuentes de estrs pueden ser los gatos del vecindario u otros animales o personas que vivan en la casa.

En la anamnesis es asimismo necesario identificar los posibles

El gato que tiene la oportunidad de beber de un grifo goteante, puede aumentar su ingesta de agua.

estresores crnicos, y puede ser necesario considerar la posibilidad de referir al gato a un veterinario especializado en comportamiento animal para que, en caso de CIF, realice una evaluacin conductual completa que sirva de complemento a la investigacin diagnstica.

La anamnesis y el patrn de los signos clnicos pueden ser muy tiles. Si bien la CIF y la urolitiasis pueden provocar signos clnicos en cualquier momento del ao, los episodios de CIF sintomtica se observan con ms frecuencia en otoo e invierno o despus de un periodo en el que animal ha estado sometido al estrs (p. ej., cambio de domicilio o estancia temporal en una residencia para animales). Se debe considerar la posibilidad de que se trate de una neoplasia de la vejiga cuando se trata de un gato

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viejo que padece una FLUTD, especialmente si no ha tenido antes signos clnicos indicativos de cistitis.

El patrn de miccin del animal puede tambin ser una informacin til. Los gatos que presentan problemas conductuales tienen ms tendencia a orinar de forma repetitiva en uno o dos lugares inapropiados y a mostrar preferencia por una localizacin o un sustrato determinado (es decir, prefieren orinar en un lugar determinado o sobre una determinada superficie). Por el contrario, los gatos que tienen problemas orgnicos tienen ms probabilidad de orinar en lugares elegidos al azar (no hay preferencia). Esto significa que la enfermedad orgnica puede provocar una alteracin del comportamiento del animal debido a que se establece una asociacin negativa entre el dolor y la bandeja de arena higinica, por lo que puede ser difcil distinguir entre un trastorno orgnico y una alteracin conductual atendiendo slo al lugar y a la superficie sobre la que orina el animal.

La agresin inducida por el miedo de una gata con cachorros contra un perro puede ser una posible fuente de estrs.

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Postura tpica de un gato que tiene dificultades para orinar. Esta postura es indicativa de la existencia de una posible obstruccin en las vas urinarias inferiores.

2. Exploracin fsica. El objetivo principal de la exploracin fsica

es determinar si la vejiga est o no agrandada, o, por el contrario, es demasiado pequea, y, por lo tanto, establecer si cabe la posibilidad de que exista obstruccin uretral. En todos los casos, es probable que la parte inferior del abdomen est dolorida, y, en los machos, el prepucio y/o el pene pueden estar hinchados. En los casos de CIF sin obstruccin, la vejiga suele tener un tamao demasiado pequeo y est engrosada y dolorida. Por el contrario, cuando hay obstruccin se observa una vejiga grande, llena, dolorosa y, en muchos casos, dura. En caso de obstruccin uretral, la irregularidad del ritmo cardaco y la bradicardia pueden ser signos indicativos de hiperpotasiemia. Si es posible, en estos casos, debe hacerse un ECG para valorar la importancia y significado de la hiperpotasiemia. Si se observa que la vejiga est obstruida, hay que actuar rpida y decididamente (para el mtodo de desobstruccin de la uretra, vase el Anexo A. En lo que respecta al tratamiento de

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la insuficiencia renal aguda secundaria a obstruccin pos-renal, remitimos al lector a los manuales de veterinaria). La exploracin fsica debe servir tambin para detectar cualquier enfermedad o trastorno concurrente. Debe observarse si el animal presenta algn tipo de lesin producida por la agresividad entre gatos. No obstante, el veterinario siempre debe tener en cuenta que las reacciones pasivas al estrs social son mucho ms frecuentes que la agresin franca, y que la ausencia de evidencia de que el animal haya estado implicado en una confrontacin fsica no puede tomarse como prueba de que existe armona entre los gatos que viven en la misma casa.

Una vez anestesiado (ya sea para proceder a la desobstruccin de la uretra y/o a la realizacin de los estudios radiogrficos con medio de contraste), se debe realizar una tacto rectal para detectar la posible

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presencia de clculos uretrales, hinchazn o lesin de la uretra.

3. Anlisis de sangre y hematologa. A no ser que tengan una

enfermedad sistmica concurrente u obstruccin uretral, los resultados del anlisis de sangre y de la hematologa en los gatos con FLUTD son poco informativos. Sin embargo, es muy importante evaluar estos parmetros de laboratorio en el caso de los gatos con obstruccin, especialmente las concentraciones sricas de potasio, urea y creatinina. Es tambin importante realizar esta evaluacin en los gatos ms mayores debido a que tienen una probabilidad ms elevada de sufrir una enfermedad sistmica concurrente. En algunos casos de hematuria grave y crnica, puede observarse anemia secundaria a la prdida de sangre, y algunos gatos que tienen urolitos de oxalato presentan hipercalciemia idioptica.

4. Anlisis de orina. Hay varios procedimientos para recoger las

muestras de orina: Recogida en la bandeja de arena higinica. Se puede hacer colocando

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un lecho limpio no absorbente en la bandeja (p. ej., gravilla para acuarios o arena para gatos no absorbente que se vende en las tiendas de animales). Si bien las muestras de orina recogidas mediante este mtodo se pueden utilizar para realizar los anlisis bioqumicos convencionales, hay que tener en cuenta que suelen contener demasiados restos, por lo que la evaluacin del sedimento no ser del todo fiable y, por tanto, no sern adecuadas para los cultivos bacterianos. Flujo libre. Por lo general, es difcil recoger orina en los gatos por este mtodo. Las muestras se pueden utilizar para realizar las pruebas bioqumicas convencionales y las pruebas de sedimentacin; sin embargo, la contaminacin bacteriana en los genitales externos hace que estas muestras no sean adecuadas para la realizacin de cultivos bacterianos. Sondaje. Debe realizarse nicamente en gatos sedados o anestesiados. La orina recogida mediante este mtodo puede utilizarse para las pruebas bioqumicas convencionales, pruebas de sedimentacin y cultivos bacterianos. No obstante, suele haber cierto grado de contaminacin debido al paso de la orina por los genitales externos (la presencia de 1.000-10.000 colonias bacterianas por ml suele ser indicativo de la presencia de contaminacin). Cistocentesis. Se puede utilizar una aguja de 5/8" 23 conectada a una jeringuilla de 5 10 ml. El procedimiento es bien tolerado por la mayora de los gatos conscientes. La orina recogida mediante este mtodo puede utilizarse para realizar las pruebas bioqumicas convencionales, las pruebas de sedimentacin y los cultivos bacterianos. Sin embargo, es bastante frecuente que se produzca algn grado de hemorragia, por lo que hay que tener en cuenta la posibilidad de que exista contaminacin de la muestra de orina por la sangre. Un recuento bacteriano de 1001.000 colonias por ml debe hacer sospechar al veterinario de que existe infeccin bacteriana, mientras que un recuento de >1.000 colonias por ml se debe considerar insignificante.

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Se debe evaluar el aspecto de la orina, y realizarse los anlisis bioqumicos convencionales, incluyendo el pH y la gravedad especfica, as como examen con microscopio del sedimento, cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad. Por lo general, es necesario llevar las muestras de orina a un laboratorio comercial para la realizacin de los cultivos bacterianos, las pruebas de sensibilidad, el anlisis cuantitativo del sedimento, el anlisis de los urolitos y las pruebas bioqumicas no convencionales. No obstante, dado que la obtencin de resultados precisos y fiables requiere trabajar con muestras de orina muy recientes, es preferible realizar las pruebas bioqumicas y las pruebas de sedimentacin en el consultorio del veterinario. Si es necesario enviar las muestras de orina a un laboratorio situado fuera de la consulta, hay que mandarlas lo antes posible o, si el laboratorio as lo pide, se deben conservar en cido brico, formaldehdo u otro conservante. Las muestras deben procesarse rpidamente porque la orina empieza a cambiar en el

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mismo momento en que se evacua. A la dos horas de la evacuacin, los cristales pueden empezar a precipitarse, sobre todo cuando la orina tiene una gravedad especfica elevada y/o se ha guardado en un frigorfico. Sin embargo, si la orina no se ha guardado en frigorfico, el perfil bioqumico de la muestra puede empezar a cambiar al cabo de 30 minutos, y las bacterias que pudieran estar presentes se replicarn rpidamente, lo que estropear la muestra de orina y modificar los parmetros bioqumicos y de sedimentacin. Para ser representativo, el cultivo bacteriano debe realizarse dentro de las primeras 12 horas despus de la obtencin de la muestra de orina, y sta debe haberse mantenido en fro.

Aspecto de la orina. Debe evaluarse el color y la turbidez. La orina normal del gato es amarilla y transparente. Dado que los gatos que padecen una FLUTD suelen tener una orina muy concentrada, el color puede ir desde amarillo muy oscuro a marrn claro. La hematuria se puede observar como un ligero matiz rosa, pero tambin como una hemorragia franca. No obstante, cuando se observa en un gato que no presenta un

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aumento de la frecuencia urinaria, la sangre puede hacer que el color de la orina sea marrn oscuro. La turbidez puede tener su origen en el exudado inflamatorio, en la presencia de leucocitos, en una infeccin o en la presencia de gotitas de lpidos. Pruebas bioqumicas convencionales. Las pruebas de la "barra reactiva" han sido diseadas para su uso con orina humana, por lo que no siempre da resultados fiables en la orina del gato. La prueba menos fiable es la de la gravedad especfica (GE), y, por lo tanto, la GE debe evaluarse siempre mediante un refractmetro. En el caso de la mayora de las otras pruebas, la barra reactiva es adecuada, y, adems, son muy cmodas y baratas. Hay muchas razones por las que se pueden obtener resultados positivos en las pruebas bioqumicas convencionales (Davies, 1998), pero en el caso de los gatos que padecen un FLUTD la razn ms importante est relacionada con la GE, el pH y las protenas. La mayora de los gatos que presentan una FLUTD tienen una orina muy concentrada, un pH cido y un contenido protenico moderado. El pH puede volverse alcalino debido a la dieta, a ciertas infecciones bacterianas (p. ej., bacterias productoras de ureasa, tales como los estafilococos, pero no con E. coli, que es el agente etiolgico ms comn de las infecciones bacterianas del aparato urinario) o al tiempo que ha transcurrido desde que se evacu la orina. Sin embargo, quizs la causa ms frecuente de alcalinizacin de la orina en los gatos es la hiperventilacin producida por el estrs. En los gatos que padecen una FLUTD, la proteinuria generalmente tiene su origen en la prdida de protenas y sangre desde las paredes inflamadas de la vejiga. Pruebas de sedimentacin. La sedimentacin debe evaluarse para detectar la posible presencia de cristales, eritrocitos, leucocitos y cilindros urinarios. La orina muy concentrada o turbia puede evaluarse sin necesidad de realizar antes centrifugacin. La mayora de las otras muestras mejoran con la sedimentacin a 1.500 rpm durante 5-10 minutos, y luego se someten a re-suspensin en un gota de orina. La

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cantidad de sedimento presente vara dependiendo de la concentracin de la orina (y la gravedad de las alteraciones). Es, por tanto, importante someter a giro la mayor cantidad posible de orina, especialmente cuando est muy diluida. A continuacin, el sedimento se puede evaluar bien directamente como una "preparacin hmeda" o bien despus de someterlo a una tincin adecuada. Hay que ser prudente a la hora de interpretar los hallazgos de las pruebas de sedimentacin. La cistocentesis puede provocar contaminacin por la sangre, y, por lo tanto, producir un aumento en el nmero de eritrocitos y leucocitos. La presencia de cristales es frecuente en la orina de los gatos normales, y pueden precipitarse rpidamente cuando la muestra se enfra. En consecuencia, es muy importante no hacer una interpretacin errnea de la presencia de cristales cuando el nmero de stos es pequeo o cuando no hay evidencia de formacin de clculos o de infeccin secundaria. No es

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inusual ver gotitas de lpidos de diferente tamao en la orina normal del gato. Estas gotitas deben ser reconocidas como lo que son y no confundirlas con cristales, clulas o bacterias. (Hay muchos manuales con fotografas en color que ayudan a interpretar los hallazgos de las pruebas de sedimentacin. Para una revisin exhaustiva sobre este tema, vase Davies, 1998). Cultivos cuantitativos y pruebas de sensibilidad. Lo ideal es realizarlos en una muestra de orina recogida mediante cistocentesis, y, si la muestra tiene que ser enviada a un laboratorio, debe guardarse en el frigorfico y enviada de tal forma que llegue al laboratorio lo antes posible. El anlisis debe ser cuantitativo, y hay que realizar pruebas de sensibilidad.

5. Radiografas y otras pruebas diagnsticas de imagen. Existen

diferentes pruebas diagnsticas de imagen para visualizar la vejiga y la uretra. Las radiografas pueden ser suficientes para identificar los clculos radiopacos de la vejiga. Sin embargo, las imgenes con medio de contraste (vase el Anexo B para las indicaciones y la tcnica), y/o la ecografa

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abdominal pueden ser necesarias para detectar los clculos radiotransparentes de la vejiga, los divertculos de la vejiga, las estenosis de la uretra, los defectos anatmicos, las neoplasias y los plipos. Si se dispone de ella, la cistoscopia tambin puede ser til. Si bien las radiografas y las ecografas pueden realizarse simplemente con sedacin cuando el gato es tranquilo, la mayora de las veces es necesario administrar anestesia general. Aunque en los ltimos aos la ecografa est ganando cada vez ms adeptos debido a que es un mtodo no invasivo y no requiere anestesia, no sirve para evaluar la uretra en toda su extensin, por lo que, si se utiliza, una patologa importante puede pasar desapercibida. Adems, las gotitas de grasa presentes en la orina pueden ser confundidas con el sedimento, por lo que se debe tener cautela a la hora de interpretar las motitas hiperecoicas.

Pruebas diagnsticas de imagen: hallazgos en los gatos con CIF.

Las radiografas de los gatos con CIF no suelen aportar informacin de inters. Sin embargo, se pueden observar alteraciones en la cistouretrografa con doble contraste, tales como engrosamiento difuso de las paredes de la vejiga (que afecta especialmente a la zona apical y ventral), irregularidades de la mucosa, estrechamiento de la uretra u, ocasionalmente, prdida del medio de contraste a travs de las paredes de la vejiga. La ecografa puede revelar material hiperecoico (posiblemente cristales o gotitas de grasa), cogulos de sangre, irregularidades de las paredes o engrosamiento de la pared de la vejiga. La cistoscopia, si se dispone de ella, puede mostrar aumento de la vascularidad de la mucosa, ulceracin urotelial o reas focales de hemorragia en la submucosa ("glomerulaciones").

Por desgracia, ninguna de estas alteraciones son patognomnicas de la CIF. Para confirmar el diagnstico, muchas veces es necesario recoger material para realizar un estudio citolgico o histopatolgico. El carcinoma

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de clulas transicionales es una patologa importante que debe incluirse en el diagnstico diferencial, y debe siempre descartarse en los gatos mayores. Por desgracia, este tipo de neoplasia rara vez produce desprendimiento de clulas en la orina. La forma ms fcil de obtener una muestra de tejido es mediante aspiracin por succin. Se trata de una tcnica muy sencilla. Se necesita nicamente una sonda urinaria con agujeros laterales y una jeringuilla de 5 ml. Se vaca la vejiga, y se introduce la sonda a nivel del rea que nos interesa. Si la lesin est dentro de la vejiga, sta se aprieta firmemente alrededor de la sonda y se recoge el aspirado. Si el rea de inters est en la uretra, la recogida del aspirado puede realizarse directamente, una vez que se ha elegido la sonda ms ancha que pueda introducirse en la uretra. Las muestras recogidas de esta forma pueden utilizarse para realizar extensiones o "aplastamientos". Aunque esta tcnica puede ser muy til para detectar la presencia de

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inflamacin de la mucosa, hiperplasias o neoplasias (por ej., un CCT), es necesario realizar una biopsia de grosor completo de la pared de la vejiga para confirmar el diagnstico de cistitis intersticial.

Si despus de realizar una evaluacin diagnstica no se detecta ninguna lesin, debe considerarse la posibilidad de que se trate de un problema meramente conductual. No obstante, si el gato no presenta sntomas, se debe repetir la evaluacin cuando aparezcan los signos clnicos, ya que de esta forma, quizs, se obtenga evidencia de una patologa ms relevante de la vejiga. Es importante tener en cuenta que muchos gatos a los que se les diagnostica un problema meramente conductual tienen antecedentes de FLUTD con hematuria. Por lo tanto, hay o hubo una enfermedad fsica en algn momento del pasado.

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