LA VENTILACIN

(Cmo llega el gas a los alvolos) Ventilacin La ventilacin es el proceso de intercambio entre los gases atmosfricos y los gases contenidos en los alvolos pulmonares. El aire fluye entre la atmsfera y los pulmones debido a que existe un gradiente de presin. El aire se mueve hacia el interior de los pulmones cuando la presin de aire en los mismos es menor a la presin del aire atmosfrico; el aire sale de los pulmones cuando la situacin es la inversa. La ventilacin es la primera fase de la respiracin; es el movimiento del aire desde la atmsfera hasta la cavidad de los alvolos y viceversa. Consta de dos etapas: inspiracin (entrada del aire) y espiracin (salida del aire). La inspiracin es el movimiento del aire desde la nariz hasta los alvolos. (inhalacin). Para que el aire fluya hacia los pulmones, la presin dentro de ellos debe ser menor que la presin atmosfrica; esta condicin se alcanza aumentando el volumen de los pulmones. Las diferencia de presiones obliga al aire a entrar en los pulmones cuando la persona inhala. Espiracin. Es la expulsin del aire de los Figura 1 El diagrama de West pulmones (Exhalacin). Se logra mediante un gradiente de presin inverso al de la inspiracin, es decir, que la presin dentro de los pulmones debe ser mayor que la presin de la atmsfera. Relacin entre la ventilacin y la perfusin. En ltimo anlisis, la funcin pulmonar consiste en relacionar el aire atmosfrico con la sangre venosa a travs de la membrana alvolo capilar. La ilustracin 1, a la que llamaremos diagrama de West (porque aparece en los libros de este autor) esquematiza este concepto presentando al pulmn como si fuera un solo alvolo gigante, abastecido por un tubo nico (espacio muerto) y relacionado con un solo vaso (el cilindro de la parte inferior de la figura). La relacin entre la ventilacin y la perfusin es un binomio funcional entre el corazn y el aparato respiratorio. Para que se efecte el intercambio de gases, se requiere una determinada presin de aire en los alveolos y una determinada cantidad de sangre en los capilares. Este binomio es la llamada relacin VA/Qc (Ventilacin alveolar /perfusin) En trminos generales el sistema respiratorio mantiene una ventilacin alveolar de alrededor de 4 litros/minuto y el sistema cardiovascular perfunde por los capilares pulmonares 5 litros de sangre venosa /minuto (prcticamente todo el gasto cardaco),lo que establece una relacin de 4/5 = 0.8. Se puede decir que por 4 ml de aire en alveolos hay 5 ml de sangre de los capilares (unidad funcional del pulmn). Esta relacin es totalmente variable con las actividades y posiciones de la persona. Cuando el

Luis H. Lara 2002 sujeto se encuentra sentado o en pie, hay mayor presin intrapleural en los vrtices pulmonares (alrededor de -8 cm de H2O), que en las bases (alrededor de -2 cm de H2O), lo que da un mayor grado de inflacin en los alveolos de los vrtices, pero como en este sitio la distensibilidad pulmonar es mnima y casi no hay movimiento ventilatorio, se comportan como verdaderos globitos de aire sin tener a donde enviar el aire qque han captado, porque la fuerza de gravedad hace que la perfusin sea mnima y con muchos capilares se encuentran prcticamente cerrados. Si, en este caso, medimos la relacin VA / Qc, sta resulta mayor a 0.8 y se habla de una relacin alta con mucha ventilacin y mnima perfusin. En las bases pulmonares, en cambio, todos los capilares se encuentran abiertos por accin de la gravedad y adems existe una mayor ventilacin y una mayor distensibilidad, lo que da mucha ventilacin y mucha perfusin, y una relacin VA/Qc menor de 0.8 . Cuando existen irregularidades en la relacin VA/Qc, se presentan problemas con el intercambio de gases que afectan nicamente al oxgeno y que llevan a una disminucin de este gas en la sangre arterial que circula a travs de las venas pulmonares. A la disminucin de oxgeno en la sangre oxigenada se le llama hipoxemia arterial (disminucin de la PaO2). Las diferencias regionales entre la ventilacin y la perfusin explican muchos de los casos de hipoxemia. Observe la ilustracin 2: en el caso A la situacin es normal y la sangre venosa llega al pulmn con una presin de oxgeno de 40 torr y presin de CO2 de 45 torr; el pulmn tiene una presin de oxgeno de 100 torr y presin de CO2 de 40. En B tenemos una enfermedad obstructiva Ilustracin 2: Alteraciones en la ventilacin y algunas de las vas areas se encuentran obstruidas; la sangre venosa sigue llegando con las mismas presiones, pero en las vas de acceso hacia los alvolos se presenta una obstruccin al paso del aire (que puede estar constituida por secreciones, tumores, etc.) La presencia de estas obstrucciones estorba el recambio de los gases y, en consecuencia, las presiones de gases en las arterias son iguales a las de la sangre venosa; y la sangre no oxigenada se vaca en las venas pulmonares. Esta situacin se conoce como shunt (corto circuito). En C tenemos el caso de un mbolo que obstruye la perfusin; la sangre venosa nunca llega a estos alvolos que tienen una presin de oxgeno mas elevada y presin de CO2 muy baja. Ahora aument el espacio muerto (cantidad de aire en los pulmones que no participa en la difusin). La cantidad en mililitros de aire (ml) que se desplaza en cada ciclo ventilatorio se denomina volumen corriente (VC) o aire corriente (AC). Si este volumen corriente se multiplica por la frecuencia respiratoria (FR) se obtiene el volumen de la ventilacin minuto o volumen minuto (VA),sto es la cantidad en litros de aire que entra y sale del sujeto en un minuto.

Cap. 21 Pg. 2

Luis H. Lara 2002 Matemticamente se expresa as: V (l/min) = AC (ml) x FR 1000 Nota: la divisin entre 1000 es para llevar ml a litros (l) de aire Del volumen de aire ventilado, ya sea considerado como aire corriente o como volumen minuto, alrededor de la tercera parte queda en las vas areas y no participa en la difusin y se denomina entonces VENTILACION DEL ESPACIO MUERTO (VEM), y las dos terceras partes restantes quedan en las vas de difusin y sirven para el intercambio de gases y se denominan volumen de ventilacin alveolar o ventilacin alveolar (VA). La ventilacin alveolar representa entonces el 70% del aire que entra ,por lo que si existiera una entrada de aire (aire corriente) de 500 ml, seran 350 ml los correspondientes a la ventilacin alveolar en una respiracin en reposo. El aire que queda desde el bronquiolo terminal hasta la nariz, es el volumen del espacio muerto y tomando el mismo ejemplo anterior, correspondera al 30% del aire del volumen corriente, y sera entonces de 150 ml de una respiracin tranquila. La frecuencia respiratoria o ventilatoria es mayor en el recin nacido y va disminuyendo con la edad; es un poco mayor en la mujer y aumenta o disminuye de acuerdo con las actividades, emociones y al estado de vigilia o de sueo. En trminos generales, a mayor volumen ventilatorio, menor frecuencia respiratoria. Durante el primer ao de la vida, la respiracin es de 58 a 75 ciclos/ minuto en estado de vigilia y baja a 22 a 30 ciclos/min durante el sueo, mientras que para el inicio de la adolescencia es de 18 a 26 ciclos/ min en la vigilia vs. 15 a 18 ciclos/min durante el sueo. ESPACIO MUERTO Al terminar una espiracin tranquila el sistema respiratorio no se queda sin aire; en realidad dentro de los alvolos queda una cantidad de aire equivalente a 44 ml por Kg. de peso. Considerando el ejemplo de un hombre de 70 Kg.: 70 x 44= 3000 ml, a los que debe sumarse el aire del espacio muerto (150 ml) nos da una cantidad de 3,150 ml de aire dentro del sistema respiratorio. y se considera que su volumen es de 2.2 ml por kg de peso. En un individuo de 70 Kg. se considera que vale: 70x2.2=150ml. Con cada inspiracin entran al sistema 500 ml de aire; consideremos que la frecuencia respiratoria es de 16 ciclos por minuto. Entonces 500 x 16= 8000 ml que se reparten de la manera siguiente: 5,300 ml para los alvolos y 2,700 ml para el espacio muerto. Observe que existe una diferencia si calculamos el aire del espacio muerto de otra manera: 150x16=2,400 ml A qu se debe esta diferencia?. Normalmente existen ciertos alvolos que no estn perfundidos y, en consecuencia, deben considerarse como espacio muerto ya que en ellos no se realiza la difusin. Por esta razn, al aire contenido en estos alvolos (300 ml en el ejemplo), se llama "espacio muerto fisiolgico".

Cap. 21 Pg. 3

Luis H. Lara 2002 En trminos generales existe un espacio muerto anatmico y uno funcional, el primero se mide en el cadver y en el segundo en el ser vivo; el primero corresponde a la cantidad de gas que queda en las vias de conduccin desde la nariz hasta bronquiolos terminales, el segundo abarca un concepto dinmico : aire que no participa en el intercambio de gases, definido por el Dr. Fishman en 1954 como : un espacio bien ventilado, poco o no perfundido, donde no existe un intercambio gaseoso medible o significativo y en el cual la mezcla gaseosa inspirada tiende a mantener su composicin inicial. En el individuo sano, en reposo ,el espacio muerto anatmico y el funcional son iguales, pero en condiciones patolgicas, el espacio muerto funcional comprende adems el volumen de gas de aquellos alveolos poco o no perfundidos,por alguna patologa existente. En la prctica se utiliza la medicin del espacio muerto funcional / aire corriente y se maneja como porcentaje, siendo la cifra normal del 30 al 33%. En la prctica, para medir el espacio muerto, se utiliza la presin alveolar del CO2, y como la presin alveolar y la arterial del CO2 son iguales por su gran difusin, la frmula queda como: EMF / AC = PaCO2 - PECO2 PaCO2 En donde Pa CO2 = presin arterial de CO2 PE CO2 = presin espirada de CO2 La presin espirada del CO2 se obtiene recolectando el aire espirado en una bolsa y metiendo sta al mismo gasmetro. ( Los gasmetros tienen dispositivos para muestras lquidas y para muestras gaseosas). Si la cifra obtenida con la ecuacin es mayor del 33% se trata de un aumento del espacio muerto funcional y por consiguiente existe una disminucin de la ventilacin alveolar. VENTILACION ALVEOLAR : La VA (ventilacin alveolar) corresponde del 67 al 70% del volumen total ventilado. Si la composicin del aire inspirado permanece constante, la ventilacin alveolar puede modificarse por variaciones en la magnitud del aire corriente, de la frecuencia respiratoria y del espacio muerto. En un ejemplo hipottico: si se mantuviera constante la ventilacin /minuto mientras variara la frecuencia respiratoria, llegara un momento en el que no existira la VA, ya que solo habra ventilacin de espacio muerto a frecuencias respiratorias muy altas. Este fenmeno se presenta cuando una persona realiza respiraciones muy superficiales y rpidas, lo que ventila solamente es el espacio muerto, y por ello no se alivia la disnea (sensacin de falta de aire), sino que, por el contrario, aumenta. La ventilacin alveolar, en la prctica se calcula a travs de la medicin del espacio muerto funcional: VA = VT - VEM ventilacin alveolar = ventilacin total - ventilacin del espacio muerto

Cap. 21 Pg. 4

Luis H. Lara 2002 Que la ventilacin se lleve a cabo en forma satisfactoria, depende de la integridad y del adecuado funcionamiento de los diversos elementos de un sistema: 1.- El sistema nervioso, que da el impulso respiratorio, y que controla la amplitud y la frecuencia de los movimientos respiratorios, mediante receptores localizados en todo el organismo. (Control de la ventilacin) 2.- Los msculos ventilatorios clasificados como inspiratorios, espiratorios y accesorios. En forma normal solo trabajan los dos grupos primeros y solo en condiciones de esfuerzo o en estados patolgicos se accionan los accesorios. 3.- Las vas areas que por su configuracin anatmica y caractersticas de bifurcacin oponen resistencia al paso del aire, con lo que el flujo areo se vuelve turbulento y presenta cambios en su velocidad. 4.- Las propiedades elsticas del pulmn, que le permiten distenderse y retraerse con los movimientos respiratorios (lo que se conoce como distensibilidad y retractilidad pulmonares). 5.- La integridad del acino pulmonar (nombre que se da a la unidad funcional del pulmn y que comprende las estructuras distales al bronquiolo terminal), es a este nivel donde se realiza la difusin pulmonar o sea el intercambio de gases a nivel alveolo-capilar. 6.- La circulacin pulmonar en su relacin con los alveolos, a lo que se denomina RELACION VENTILACION/ PERFUSION El sistema de conduccin del aire. (Las vas areas) Consiste en la totalidad de las vas areas de conduccin: desde las narinas hasta los bronquiolos terminales; la funcin de esta zona consiste en acondicionar el aire (filtrar, humidificar y calentar). El aire contenido dentro de esta zona se llama aire del espacio muerto. La ventilacin se altera cuando existe obstruccin dentro de esta zona por secreciones, edema, comprensin o cuerpo extrao. El sitio donde la obstruccin es ms grave es la glotis porque es el sitio mas estrecho de la zona.
FLUJOS AEREOS : El flujo areo es la corriente de aire que entra y sale de las vas areas con la inspiracin y la espiracin. .Se le estudian dos caractersticas: velocidad y viscosidad. La velocidad es el desplazamiento de las molculas de aire en distancia/tiempo y por lo tanto flujo es el desplazamiento de volumen de aire en unidades de volumen /unidades de tiempo. El flujo areo puede circular como flujo laminar o como flujo turbulento.Si se analizan en forma matemtica la velocidad promedio del flujo ((V), el radio del conducto (r), la densidad (d) y la viscocidad del flujo (n),se obtiene el nmero de Reynold (Re) que expresa as: Re = v d rn

Cap. 21 Pg. 5

Luis H. Lara 2002

Visto de acuerdo al nmero de Reynold existen 3 tipos de flujo: laminar cuando el Re es menor de 2000, transicional cuanto est entre 2000 y 3000 y turbulento cuando es mayor de 3000. De acuerdo a la ecuacin ,la tendencia al flujo turbulento se origina cuando aumenta la velocidad del flujo y/ o la densidad del fluido, o bien cuando disminuye el radio y/o la viscosidad; lo contrario produce un flujo laminar,'esto es el flujo va sobre paredes regulares y las molculas al desplazarse tienden en conjunto a adoptar la forma de una bala por la friccin existente de las molculas con el tubo, y por ello avanza un poco mas rpido el centro que la periferia. En cuanto cuando el flujo presenta irregularidades ,se origina el flujo turbulento, en el que las molculas de aire van chocando entre s y con las paredes, lo que origina que sea mas lento que el laminar. El flujo turbulento es caracterstico de las vas areas centrales (gruesas),debido fundamentalmente a la mayor velocidad del flujo. El flujo laminar es propio de las vias perifricas,por la velocidad lenta. En fsica se le llama viscosidad al rozamiento que se opone al movimiento relativo de dos capas paralelas contiguas en el seno de un fluido,el gas es menos viscoso si las capas de sus molculas se deslizan unas sobre otras,por ello si se administra una mezcla gaseosa compuesta de 80% de helio y 20% de oxigeno, se disminuye el nmero de Reynold y se disminuye la resistencia al paso del aire. En cambio gases muy viscosos o flujos muy turbulentos, aumentan la resistencia al paso del aire y sto afecta la mecnica ventilatoria.

RESISTENCIA DE LAS VIAS AEREAS: Resistencia es toda fuerza que se opone a algo .La resistencia de las vas areas es la fuerza que se opone al paso del flujo areo. .Fsicamente se representa por la frmula : Resistencia = Presin Flujo = cm de H2O l / seg

lo que indica la presin en cm de H2O, que se opone al flujo de un litro en un segundo. La resistencia de las vas areas depende de : a) Caractersticas del flujo areo: su velocidad, grado de turbulencia y viscosidad. 1. Presiones generadas por el trabajo muscular durante el ciclo respiratorio. Todo aquello que ocasiona obstruccin a la entrada o salida del aire, aumenta la resistencia. En condiciones normales, alrededor del 80% de la resistencia de las vas areas se encuentra desde la nariz hasta los bronquios de sptima generacin y solo el 20% restante por las vias perifricas, por ello los problemas obstructivos nasales y el espasmo de vias areas centrales aumentan en forma muy importante la resistencia. 2. Caractersticas propias de la va area. Todo lo que disminuya el calibre de ellas, por espasmo, secreciones, deformaciones, rigidez ,etc, aumenta la turbulencia del flujo y disminuye el calibre y todo ello aumenta la resistencia d) Las fuerzas que se oponen al flujo areo por las caractersticas de las fibras del tejido pulmonar y bronquial, denominadas resistencias elsticas y resistencias viscosas, de friccin o no elsticas.

Cap. 21 Pg. 6

Luis H. Lara 2002 .Las dos fuerzas mas importantes que se oponen a la entrada del aire son: 1) la resistencia que oponen las fibras elsticas y colgenas a la deformacin, y 2) la fuerza de tensin superficial generada por la capa que recubre al epitelio alveolar, sobre todo a nivel de la interfase airelquido. RESISTENCIAS NO ELASTICAS : Durante la espiracin, la resistencia mas importante de este tipo es la que opone el calibre de las vias areas. Esto se explica porque al cesar la presin de distensin intratorcica generada durante la inspiracin, las vias areas perifricas que haban sido distendidas por ella, recuperan su calibre y por tanto aumentan su resistencia al flujo. Tambin influyen la salida del aire, el gradiente de presiones que se establece entre el principio y el final del conducto, su longitud y la viscosidad del fluido. La interrelacin de estos factores se expresa en la ecuacin de Poiseuille, elaborada para calcular el flujo a travs de un conducto: F = Dif P pi ( r ) ________________ 8 l n F = flujo P = diferencia de presiones c = calibre del conducto ( se toma como Pi ) l = longitud del conducto n = viscosidad del fluido Es decir que la velocidad del flujo a travs de un conducto es directamente proporcional al gradiente de presin y al valor de Pi multiplicado por el radio al cuadrado e inversamente proporcional a la longitud del conducto y a la viscosidad del fluido. Como en la prctica la resistencia espiratoria mas importante es el radio del conducto, la ecuacin puede simplificarse de la siguiente forma : F = Dif P ______ 4 Para que el aire fluya libremente a travs de las vas de conduccin tiene que vencer a las fuerzas que se oponen al flujo. A estas fuerzas se les llama resistencias. Las principales de estas resistencias son:

Cap. 21 Pg. 7

Luis H. Lara 2002 1. La inercia (propiedad de la materia que se resiste a cambiar del estado de movimiento al de reposo o viceversa). A la inercia que los gases presentan para iniciar su movimiento se le llama inertancia y es de poca importancia. 2. La resistencia de los tejidos. Las fuerzas que producen la inspiracin deben superar la resistencia que los tejidos presentan para deslizarse unos sobre otros. Esta resistencia representa el 20% de la resistencia en sujetos saludables. 3. La resistencia de las vas areas es la que oponen las vas de conduccin al avance del aire. Esto depende de varios factores: las ramificaciones que se presentan en dicha va, el calibre y la longitud de las mismas y, en consecuencia, el tipo de flujo que se produce que puede ser laminar (en lnea recta, con gran velocidad). o bien turbulento (formando remolinos), con dificultad para fluir libremente. Algunas enfermedades alteran esta resistencia cambiando longitudes o calibres de las vas areas; este tipo de alteraciones produce diferencias regionales en la ventilacin y conduce a la hipoxemia. Los acinos pulmonares. Dentro de stas estructuras se realiza la difusin, es decir, el intercambio de gases entre los alveolos y la sangre venosa (vide infra: La Difusin) DISTENSIBILIDAD PULMONAR : La resistencia de las fibras elsticas y colgenas participan sobre todo en la relacin entre el volumen de aire que puede albergar el pulmn y su capacidad de dilatarse ,o la facilidad con que se deja agrandar a lo que se llama distensibilidad y que se calcula por la frmula de cambio de volumen por unidad de cambio de presin: Distensibilidad = Volumen = Presin ml ______ cm de H2O

__________

La distensibilidad del pulmn (dada por sus caractersticas de rgano elstico), disminuye si aumenta su contenido de sangre, si existe edema, si aumenta el intersticio pulmonar, y aumenta con la edad y en casos de atrapamiento de aire, as como por cambios en el componente elstico del tejido pulmonar. La distensibilidad normal del pulmn humano en reposo es de 200 ml/ cm de H2O. Esto significa que por cada centmetro de presin de agua generada por los msculos (sobre todo el diafragma),ingresa al pulmn un volumen aproximado de 200 ml. Si se recuerda que el volumen corriente promedio es de 500 ml,solo se requiere 2.5 cm de H2O de presin para que mantenga constante, un trabajo muy pequeo si se toma en cuenta la capacidad de los msculos inspiratorios. Para determinar la distensibilidad pulmonar, se requiere medir la presin esofgica mediante un

Cap. 21 Pg. 8

Luis H. Lara 2002 pequeo globo que es deglutido por el sujeto. Esta medicin sirve para determinar los cambios de presin esofgica que sern interpretados como los cambios de presin intrapleural que ejercern su accin sobre la superficie pulmonar; se le indica al sujeto que inspire o espire por etapas, que se van sumando sucesivamente en la misma inspiracion y espiracin y se correlacionan los volmenes con la presin y se grafica la curva presin/volumen, que equivale al registro grfico del comportamiento elstico del pulmn.En forma matemtica se va calculando como el gradiente de volumen ,sto es la diferencia de volumen entre el volumen final menos el volumen inicial / el gradiente de presin, es decir la diferencia entre la presin final menos la inicial . En el laboratorio de fisiologa pulmonar se puede determinar tambin la distensibilidad de la caja torcica, pero en la prctica su determinacin es muy poco usada. En condiciones normales su valor es el mismo de la distensibilidad pulmonar y la para calcular la distensibilidad total se utiliza la siguiente frmula : 1 1 _____ = ___ Dt Dp 1 + ____ D ct

por lo comn el resultado es el valor de la distensibilidad pulmonar al 50%, ya que si por ejemplo la distensibilidad pulmonar y de la caja torcica es de 100 ml /cm de H2O, al aplicar la frmula queda : 1 _____ = Dt 1 100 1 = 50 ml / cm de H2O 100 _____ + _____

PRESION DE RETRACCION ELASTICA PULMONAR : El fenmeno contrario a la distensibilidad pulmonar es la retractilidad, que es la propiedad elstica del pulmn de recuperar su forma. Hasta ahora no es posible medirla directamente, y se calcula como la recproca de la distensibilidad: Retractilidad = 1 _________________ Distensibilidad En el laboratorio de fisiologia pulmonar se mide como presin de retraccin elstica e indica la presin que ejerce el tejido elstico sobre un volumen pulmonar conocido antes de que sea expulsado y por lo general se mide ya sea al 90% o al 60% de la capacidad pulmonar total y su

Cap. 21 Pg. 9

Luis H. Lara 2002 valor se compara con un valor teorico normal y se expresa como porcentaje. Al contrario de la distensibilidad, su valor disminuye con la edad, y en patologia va tambien inverso a la distensibilidad, por ejemplo en las fibrosis pumonares su valor est aumentado, y en el enfisema su valor est disminuido. TENSION SUPERFICIAL : Esta fuerza que ejerce la interfase aire /lquido (aire /sangre), es responsable de los 7/8 de la elastancia y para vencerla se requiere de la accin del factor antitensin superficial o surfactante o agente tensioactivo. La tensin superficial es la fuerza (en dinas) que acta en la interfase lquido/ gas (lnea de 1 cm de largo en la superficie de un lquido); esta tensin ocurre debido a que en la atraacin (dinas/ cm) las molculas del lquido son mas fuertes en tensin superficial que las de la unin liquido/gas y mas que las de la capa de aire, lo que da como resultado que la superficie del liquido tienda a hacerse pequea.Este comportamiento es el que se observa en las burbujas de jabn formadas por el soplido que se da a travs de un tubo. El comportamiento de la burbuja de jabn se puede determinar por la Ley de Laplace, que indica que la presin necesaria para distender una esfera es directamente proporcional al doble de su tensin superficial, dividido por el radio de la burbuja. P = r Los alveolos pueden compararse a las burbujas de jabn: tienen su conexin que es el bronquiolo y reciben presin durante la inspiracin. Sin embargo, durante la espiracin no se colapsan ,como sera el caso de las burbujas, sino que conservan gran estabilidad. Esto se debe a un producto secretado por los neumocitos tipo II llamado agente tensioactivo, y que reviste toda la superficie alveolar y cuya finalidad es disminuir la tensin superficial de las molculas en el rea de contacto aire-lquido. Esta baja de tensin superficial en este nivel hace que el pulmn sea mas distensible y que disminuya el trabajo necesario para la distensin en cada movimiento respiratorio; por otro lado, contribuye a la estabilidad de los alveolos. Que pasara si 300 millones de alveolos estuvieran pasando aire de alveolos a conductos y se vaciaran ? sto originaria una gran inestabilidad, ya que existiria colapso de los alveolos en la espiracin, al existir el agente tensioactivo que no es mas que una grasa slida a la temperatura corporal y por ser slido es una regulador de las fuerzas de Van der Waaals, que son las que intervienen en la tensin superficial, evita el colapso de los pulmones , asi como la salida de liquido plasmtico de los capilares pulmonares hacia los alveolos, por lo cual se le considera tambin como factor antiedema. La prdida del agente tensioactivo ,ocasiona pulmones rgidos, de escasa distensibilidad y zonas de colapso pulmonar (atelectasia) asi como zonas de trasudado dentro de los alveolos. Los padecimientos que originan sto son muy variados y muchos quedan englobados dentro de la denominacin de Sndrome de dificultad respiratoria. 2T _______

Cap. 21 Pg. 10

Luis H. Lara 2002 El nitrgeno que permanece dentro de los alveolos, debido a que prcticamente no existe difusin o intercambio del mismo a nivel de la membrana alveolo-capilar, juega tambin un importante papel en contra de la tendencia al colapso, al permanecer dentro de ellos e impedir el colapso. Este efecto queda manifiesto cuando el nitrgeno alveolar es lavado con la administracin de oxgeno al 100%, que tambin daa al surfactante y comienza el colapso de los alveolos. INTERDEPENDENCIA ALVEOLAR : Se trata de un fenmeno que contribuye a la estabilidad de los alveolos y que consiste en la accin del soporte recproco entre estructuras contiguas. En los alveolos existen interconexiones con otros alveolos,lo que impide la tendencia de algunos de ellos a aumentar o disminuir su volumen, ya que las unidades contiguas se afectaran en sentido inverso. Esto tambin contribuye a una apertura uniforme de alveolos desde pleura hasta el hilio. El sistema mecnico osteomuscular. La inspiracin es activa y se realiza por la contraccin del diafragma y los intercostales externos que, al contraerse producen el aumento de volumen del trax, disminuyen la presin alveolar y establecen un gradiente de presin. En consecuencia se produce entrada del aire. Las alteraciones diafragmticas o neuromusculares pueden producir hipoventilacin alveolar e insuficiencia respiratoria. Msculos Inspiratorios El Diafragma El diafragma es una lmina muscular cupuliforme, insertada en las costillas inferiores, que sirve de lmite entre el trax y el abdomen. Su rea es de aproximadamente 250 cm2. Es el msculo inspiratorio ms importante, es un msculo esqueltico con forma de cpula que forma el piso de la cavidad torcica y est inervado por el nervio frnico. Su contraccin provoca que se haga plano, disminuyendo su curvatura. Esto aumenta la dimensin vertical de la cavidad torcica y permite el movimiento de casi 75 % del aire que entra a los pulmones durante la inspiracin. Durante la eupnea (respiracin tranquila, normal) normalmente se desplaza entre 1 y 2 cm, semejando el mbolo de una jeringa, pero en inspiracin forzada puede

Cap. 21 Pg. 11

Luis H. Lara 2002 desplazarse entre 6 y 10 cm. La accin del diafragma produce el ingreso de las dos terceras partes del aire inspirado. Intercostales Externos Los msculos intercostales externos unen a las costillas entre s y se ubican en forma oblicua hacia abajo y adelante entre las costillas adyacentes. Su contraccin eleva y alarga a la cavidad torcica arrastrando a las costillas hacia arriba y adelante, lo que produce un acrecentamiento de los dimetros lateral y anteroposterior del trax; cuando se contraen, las costillas se retraen junto con el esternn hacia delante. Esto aumenta el dimetro anteroposterior de la cavidad torcica. La contraccin de estos msculos ocurre durante la inspiracin, al mismo tiempo que la contraccin del diafragma. El diafragma y los intercostales externos son los msculos principales de la inspiracin. Por si solos son capaces de mantenerla en condiciones de reposo. Los msculos accesorios entran en accin en condiciones como el estornudo, la tos o la disnea. Entre estos msculos se encuentran el escaleno que, al contraerse eleva las dos primeras costillas el esternocleidomastoideo que eleva al esternn. Si bien la inspiracin es un proceso muscular activo, la espiracin se produce en una forma ms pasiva, las fibras elsticas del pulmn contraen al rgano una vez que cesa la accin de los msculos inspiratorios. Esta fuerza elstica tiende a colapsar el pulmn. En la espiracin forzada (como ocurre por ejemplo en la tos), si es necesaria la accin muscular. Los msculos espiratorios disminuyen el volumen del trax. Los msculos intercostales internos descienden la caja torcica y las costillas; los msculos abdominales comprimen a las vsceras de esta cavidad contra el diafragma obligando a disminuir el volumen del trax. La espiracin es pasiva, una vez que cesa el esfuerzo inspiratorio el sistema regresa pasivamente a su posicin de reposo; en este estado las fuerzas de retraccin pulmonar son iguales a las fuerzas de retraccin torcica, pero en sentido opuesto. La presin intrapleural siempre es subatmosfrica. Msculos de la Espiracin La espiracin normal en reposo es un proceso pasivo, ya que no intervienen las contracciones musculares. Este fenmeno depende de la elasticidad de los pulmones y se inicia cuando se relajan los msculos inspiratorios. Conforme los msculos intercostales se relajan, las costillas se mueven hacia abajo y conforme se relaja el diafragma, aumenta su curvatura debido a su elasticidad. Estos movimientos disminuyen el dimetro vertical y anteroposterior de la cavidad torcica, que regresa a su tamao de reposo. En la ventilacin intensa y cuando est impedido el movimiento del aire, si interviene la contraccin de los siguientes msculos: Msculos abdominales: la contraccin de este msculo mueve las costillas hacia abajo y comprime las vsceras abdominales, forzando al diafragma para que se eleve. Msculos intercostales internos: la contraccin de estos msculos corre hacia abajo y hacia atrs entre las costillas adyacentes, mueven las costillas hacia abajo.

Cap. 21 Pg. 12

Luis H. Lara 2002 A medida que la presin intrapleural (presin entre las dos capas pleurales) regresa a su valor preinspiratorio (756 mmHg), las paredes de los pulmones ya no estn sometidas al efecto de succin; se retraen las membranas bsales elsticas de los alvolos y las fibras elsticas de los bronquiolos y conductos alveolares; originando disminucin del volumen pulmonar. La presin intrapulmonar (presin dentro de los pulmones) aumenta y puede llegar hasta 763 milmetros de mercurio y el aire se mueve desde el rea de mayor presin en el alvolo al rea de menor presin en la atmsfera. El sistema de control Del sistema de control dependen el ritmo, la amplitud y la modulacin de los movimientos ventilatorios. Este sistema consta de sensores, integradores y efectores (vea control) Descripcin de la ventilacin Para que se presente la inspiracin, los pulmones se deben expandir. Esto aumenta el volumen pulmonar y de esta manera disminuye la presin de los pulmones. El primer paso para aumentar el volumen pulmonar comprende la contraccin de los principales msculos inspiratorios. Por sta razn, la inspiracin es un proceso activo que requiere trabajo muscular y gasto de energa; los msculos que efectan este trabajo son los "msculos inspiratorios"; todos ellos comparten la caracterstica de incrementar el volumen torcico. Los msculos inspiratorios se clasifican en dos grupos: los principales (diafragma e intercostales externos); stos msculos trabajan siempre en la ventilacin. Los msculos inspiratorios accesorios (escaleno, esternocleidomastoideo, pectoral menor, etc.), solo actan en condiciones de verdadera urgencia. La accin de estos msculos se ejerce sobre estructuras elsticas: la pared torcica y los pulmones que se encuentran separados por la cavidad pleural que contiene una delgada capa de lquido. Esta capa lquida permite que ambas superficies pleurales se deslicen una sobre la otra, pero dificulta su separacin y, en consecuencia, la accin muscular es capaz de crear una presin transpulmonar que es la diferencia entre la presin atmosfrica y la presin intrapleural. Al efectuarse la inspiracin aumentan todos los dimetros torcicos: 1. Dimetro longitudinal: aumenta conforme se aplanan las cpulas diafragmticas. Normalmente el diafragma se desplaza entre uno y dos cm hacia abajo, pero en condiciones de apremio puede desplazarse hasta 6 o an 10 cm. 2. Dimetro antero-posterior: el esternn se levanta.

Cap. 21 Pg. 13

Luis H. Lara 2002 3. Dimetro transverso: las costillas se elevan mediante la accin de los intercostales externos. El aumento del volumen del trax disminuye la presin de los gases que se encuentran en ese lugar, de acuerdo a la Ley de Boyle; Esta situacin no puede permanecer mucho tiempo y los gases de la atmsfera entran al pulmn para igualar las presiones. En la figura se aprecia como, durante la inspiracin, aumentan los dimetros torcicos. Podemos resumir los cambios que ocurren durante la ventilacin de la siguiente manera: durante la inspiracin, la cpula diafragmtica se contrae y se aplana, las vsceras abdominales se desplazan hacia abajo y adelante; la parrilla costal u el esternn se levantan. Todos estos cambios aumentan los dimetros torcicos. En la espiracin ocurre lo contrario. Cambios en las presiones torcicas: Los cambios que ocurren en el volumen del trax producen cambios en las Figura 5 Presiones y volmenes ventilatorios presiones de los gases que se encuentran dentro del mismo trax, de acuerdo a la ley de Boyle. Los sitios anatmicos en donde se observan ms estas variaciones en las presiones de los gases son en los alvolos (presin intraalveolar) y en la cavidad pleural (presin intrapleural). Dado que la atmsfera es una mezcla de gases que ejerce determinada presin de acuerdo a la altura sobre el nivel del mar, es necesario que esta mezcla, llamada aire establezca un gradiente (sto es una diferencia de presiones) con el aparato respiratorio del ser humano para que pueda entrar y salir, este gradiente no es mas que el cculo de esa diferencia. El organismo debe crear entonces en su interior una presin inferior a la que exista en el ambiente que lo rodea, para que se establezca ese gradiente. Esta presin se localiza en el interior de las vas areas, sobre todo en la zona de difusin sto es, en los alveolos, por lo que se denomina presin intraalveolar o simplemente presin alveolar y para fines prcticos se considera a la presin atmosfrica de la zona en que se encuentre el sujeto como cero y el gradiente debe ser incluso menor a 1 mm de Hg para que se produzca la en trada de aire y positivo de 1mm de Hg o mas para que exista la salida de aire. Como esta presin alveolar es mayor o menor que la atmosfrica, se ha denominado negativa o positiva de acuerdo al caso, aunque su denominacin mas correcta sera como subatmosfrica o supraatmosfrica. Observe la figura 5, en ella se grafican estas presiones con el volumen de aire inspirado y espirado. La lnea de la presin atmosfrica se encuentra marcada con cero, pero vale lo mismo

Cap. 21 Pg. 14

Luis H. Lara 2002 que la presin atmosfrica en ese lugar geogrfico. La escala de nmeros se refiere a unidades Torr (unidades de presin) y va de +2 a -7. La presin intraalveolar (intrapulmonar) vara entre +1 y -1. Al iniciarse el ciclo ventilatorio se encuentra en cero; la contraccin de los msculos inspiratorios aumenta el volumen del trax y la presin intraalveolar desciende una unidad Torr. Al final de la inspiracin han entrado 500 ml de aire y las presiones se igualan. Entonces se inicia la espiracin, los msculos inspiratorios se relajan y las fibras elsticas de los pulmones aumentan la presin intraalveolar en una unidad Torr. El aire, entonces, sale de los pulmones. Mientras tanto la presin intrapleural (que como se observa en la figura siempre es negativa) vara entre -2 y -6 unidades Torr. Esto significa que deben restrsele entre 2 y 6 unidades Torr a la presin atmosfrica. Al iniciarse el ciclo ventilatorio la presin intrapleural es menor en 2 unidades Torr a la presin atmosfrica; al terminar la inspiracin la presin intrapleural llega a su mxima "negatividad", pues es de -6 unidades Torr. Conforme progresa la espiracin regresa al punto de partida. Los grandes esfuerzos inspiratorios pueden llevar la presin intrapleural hasta -30 unidades Torr. La presin intraalveolar debe diferenciarse de la presin intrapleural, la cual se origina con las primeras respiraciones del recin nacido, debido a dos fuerzas: por un lado los pulmones que se distienden con la entrada del aire,pero que tambin tienden a retraerse por sus propiedades de rgano elstico, y por el otro, la caja torcica que aumenta sus dimetros por la contraccin muscular y que tambin tiende a retraerse; cuando estas fuerzas se ponen en equilibrio se establece una presin dentro del espacio virtual de las pleuras, que vara con la inspiracin y la espiracin y que como tiene un valor inferior al que existe en el ambiente, se denomina presin negativa intrapleural. Para medirla, se introduce una aguja al espacio pleural, conectada a una escala de mercurio, en el sujeto adulto, esta presin oscila de -6 a -9 mm de Hg ( -5 a -7 cm de H2O) en la inspiracin y de -2.5 a -5 mm de Hg (-1 a -3 cm de H2O) en la espiracin. Otra manera de medirla es a travs de una sonda colocada en el tercio medio del esfago, ya que la presin pleural se transmite a todo el mediastino, de esta manera tambin se puede establecer su valor. El trabajo de respirar lo efectan los msculos respiratorios que, a fin de cuentas, aumentan o disminuyen el volumen de la caja torcica.

Cap. 21 Pg. 15