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CUIDADO INTEGRAL NOS

CICLOS DE VIDA

Secretaria Municipal de Saúde


Outubro de 2006
Nutrição 1

APRESENTAÇÃO
Uma boa nutrição é condição fundamental para promover o bem estar físico, mental e social de crianças,
jovens e adultos, garantindo, em condições normais de saúde, uma boa qualidade de vida.

Além do prazer que proporciona, o alimento é fonte de energia e outros nutrientes que o corpo precisa
para crescer, desenvolver e manter a saúde. E como cada nutriente tem uma função no organismo, a
alimentação deve ser a mais variada possível, para que o corpo receba todos os nutrientes necessários
para seu bom funcionamento.

Além do mais, diferentes grupos de pessoas possuem diferentes necessidades nutricionais, que
dependem de fatores como idade, sexo, atividade física, gravidez e amamentação. As necessidades
alimentares de uma criança, por exemplo, não são as mesmas de um adolescente, de um adulto ou de
uma pessoa idosa.

Tudo isso e muito mais você vai ler nessa cartilha: “Alimentação por Faixa Etária”. Ela orienta sobre a
alimentação adequada para crianças, adolescentes, adultos e idosos.
Leia estas páginas com carinho e atenção!

NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA

A infância exige maior cuidado com a alimentação. Além da manutenção das funções vitais, o organismo
da criança precisa de nutrientes para o crescimento, desenvolvimento do sistema nervoso e da estrutura
óssea.

A criança bem alimentada:


· cresce e ganha peso;
· desenvolve-se bem;
· tem melhor desempenho escolar;
· tem mais resistência às doenças;
· quando adoece, a recuperação é mais rápida.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

O ser humano cresce geralmente até os 20 anos. Nesse período, há dois momentos em que a criança
cresce mais rápido, são os chamados estirões da infância e da adolescência.

O Estirão da Infância ocorre do primeiro ao sexto ano de vida. Durante o restante da infância, o
crescimento é relativamente lento e constante.

O Estirão da Adolescência acontece em idades diferentes para cada sexo. Nos homens acontece
dos 12 aos 20 anos, e nas mulheres, dos 10 aos 18 anos.

Crianças de 0 a 1 ano: ocorre o predomínio do peso em relação à altura (chamado de período de


repleção).

Crianças de 1 a 6 anos: ocorre o predomínio da altura em relação ao peso (chamado de período de


estirão).

Crianças de 6 a 10 anos: ocorre o predomínio do peso em relação à altura (repleção).

Adolescentes de 10 a 20 anos: ocorre o predomínio da altura em relação ao peso (estirão).

Desse modo, desde que nasce até o final da adolescência, principalmente nos dois estirões, a criança
precisa de uma maior quantidade de nutrientes. Se houver deficiência na alimentação, podem surgir as
doenças nutricionais como desnutrição, hipovitaminoses, raquitismo, anemia etc.
2 Nutrição

ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA NO PRIMEIRO ANO DE IDADE

O leite materno é produzido especificamente para atender as necessidades nutricionais e afetivas da


criança, e, sempre que possível, deverá ser o único alimento oferecido nos primeiros seis meses de
vida. Não precisa dar sucos, chás ou água. Bicos artificiais e chupetas também devem ser evitados
para crianças que mamam no peito.

O leite de peito protege a criança de doenças infecciosas e diarréias, permitindo o desenvolvimento


mais saudável do bebê. Além disso, o ato de amamentar representa a ocasião em que o bebê se
encontra envolvido nas delícias do afeto da mãe, recebendo amor, carinho e proteção.

A amamentação também é um excelente aliado da mãe na recuperação do seu peso normal, pois
produzir leite gasta muita energia. A ciência também tem mostrado que a chance de desenvolver
câncer de mama é menor entre as mulheres que amamentam por mais tempo.

COMO OFERECER O PEITO

A melhor forma de amamentar é aquela em que a mãe consegue, mais tranqüilamente e da maneira
mais cômoda para os dois, oferecer o seu leite para o filho.

· Escolha um local da casa onde possa amamentar seu bebê sem ser incomodada. O momento deve
ser de tranqüilidade.
· Lave sempre as mãos com água e sabão antes de amamentar.
· Não limpe os bicos do seio com sabão, álcool ou outros produtos. O banho diário é suficiente.
· Amacie a região dos bicos, retirando com a mão um pouco de leite, para facilitar a pega do bebê e não
ferir o seu peito.
· O bebê deve abocanhar a maior parte da aréola e não apenas o bico do peito.
· A amamentação deve ser prazerosa. Se o seu bico estiver doendo ou ferindo, é sinal de que a criança
não está mamando da forma correta.
· A mãe deve deixar que o próprio bebê pegue o peito, encostando o mamilo no canto da boca dele para
estimular o reflexo de busca.
· Durante a amamentação, afaste o narizinho do bebê do seu seio com a ajuda dos dedos indicador e
médio.
· O horário das mamadas deve ficar por conta do bebê, isto é, ele deve mamar quando der sinais de
fome. Os sinais mais evidentes são o choro, movimentos em busca do seio e a sucção das mãos.
· A duração da mamada é muito variável, pois é comum o bebê não sugar da mesma forma em todas as
mamadas. Inicie a amamentação sempre com o seio que se deu por último na mamada anterior.
· Ao final da mamada de cada seio coloque o bebê para arrotar. Ele precisa eliminar o pouco de ar que
engoliu.

ALEITAMENTO ARTIFICIAL

Quando não for possível o aleitamento natural, o bebê deve ser alimentado com outro tipo de leite, a
critério do pediatra ou nutricionista. O aleitamento artificial só deve ser introduzido caso a mãe seja
portadora de alguma doença que impossibilite a amamentação.

Mamadeira
a superfície deve ser lisa e o fundo plano, de preferência graduada e resistente ao calor. O bico deve
ser de borracha, macio e com furo apropriado.
Posição da mamadeira
inclinar, aos poucos, até a posição vertical, com o gargalo sempre cheio.
Higienização
as mamadeiras devem ser preparadas com o máximo de higiene, pois qualquer contaminação pode
colocar em risco a saúde do bebê. Lavar e esterilizar todos os utensílios da criança entre as mamadas.
A esterilização é feita fervendo-se os utensílios por 20 minutos.
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HIGIENE E SAÚDE BUCAL

A saúde dos dentes é importante em todas as fases da vida. A higiene oral deve iniciar-se mesmo antes
da erupção dos dentes-de-leite. A limpeza poderá ser feita com gaze, fralda ou algodão umedecidos
com água filtrada, percorrendo toda a gengiva.

Após a erupção dos dentes-de-leite, a higiene oral deverá ser intensificada, especialmente após as
mamadas, e mantida através da escovação e do uso do fio dental. A pasta dental só deverá ser utilizada
para as crianças que conseguem controlar a deglutição e sabem cuspir.

DESMAME SAUDÁVEL

O desmame é um processo pelo qual outros alimentos são introduzidos gradualmente na dieta do
bebê, primeiro para complementar o leite do peito e progressivamente para substituí-lo e adaptar a
criança à alimentação do adulto.

A introdução de novos alimentos deve-se iniciar a partir dos seis meses, sem, no entanto, ser necessário
abandonar a amamentação, que pode prosseguir até os dois anos de idade. Apenas nos casos do
aleitamento artificial ou da interrupção do aleitamento materno (muitas vezes quando a mãe retorna ao
trabalho), a alimentação complementar pode ser introduzida mais cedo, a partir de 3 ou 4 meses de
idade.

O desmame tem um papel fundamental na formação dos hábitos alimentares. Assim, é fundamental
que os pais ofereçam aos filhos alimentos variados e nutritivos, permitindo que eles conheçam diferentes
sabores, amadureçam suas preferências e desenvolvam práticas alimentares saudáveis, que serão de
grande importância nas próximas fases da vida.

Dicas Importantes para o Desmame:

· As papas salgadas do bebê devem combinar sabor, cor, textura e nutrientes. Elas precisam ser
preparadas com um tipo de carne, com um ou dois legumes e arroz, que pode ser substituído por
batata, mandioca ou macarrão.
· É importante introduzir apenas um tipo de alimento a cada dia, assim, fica mais fácil observar a
tolerância a cada tipo de alimento.
· Os alimentos devem ser preparados e servidos na hora. A papa salgada deve ser passada pela peneira
e NUNCA batida no liquidificador.
· Inclua verduras de folha pelo menos três vezes por semana. Assim, o bebê aprende a comer esses
alimentos, fontes de vitaminas e fibras.
· Os óleos e o sal também são importantes na alimentação infantil, mas devem ser usados com
moderação. O açúcar também deve ser usado com muita moderação.
· A gema de ovo pode ser incluída no cardápio da criança no máximo duas ou três vezes por semana.
Ferva o ovo pelo menos por sete minutos e ofereça aos poucos – no primeiro dia, ofereça um quarto da
gema, outro dia, a metade, até introduzir a gema inteira. A clara não é indicada no primeiro ano de vida.
· O fígado também é uma boa opção de vitamina A e proteínas. Inclua-o na alimentação da criança pelo
menos a cada 15 dias.
· Mesmo que a criança “cuspa a comida, insista! Isto não significa que ela não esteja gostando, é só
um sinal de que ela está aprendendo a comer.

Alimentos que devem ser evitados:

Até 6 meses: beterraba, espinafre, acelga, rabanete e farinha de trigo.


Até 1 ano: alimentos duros (de difícil mastigação), frituras, feijão com casca, peixe, carne de porco,
clara de ovo, mel, castanhas em geral, chocolate e bebidas achocolatadas, café, sucos artificiais,
abacate, refrigerantes, alimentos enlatados e embutidos.
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6-7h 9 - 9:30 h 11-12 h 15 - 15:30 h 17 - 18 h À noite

3 meses Mamadeira Suco de fruta ou Mamadeira Mamadeira Mamadeira Mamadeira


fruta amassada
ou passada na
peneira.

4a6 Mamadeira Suco de fruta ou Sopinha: introdução da Leite com Mamadeira Mamadeira
meses fruta amassada primeira refeição de fruta ou
ou raspadinha. sal. cereal.
Alimentos amassados
ou passados na
peneira: cenoura,
batata, arroz, angu,
chuchu, cará, abóbora
etc.

7a9 Mamadeira Suco de fruta ou Sopinha: alimentos Leite com Sopinha: Mamadeira
meses fruta na forma de moídos ou amassados. fruta ou introdução da
papa ou Feijão: passado na cereal. segunda
pedaços. peneira. refeição de sal.
Acrescentar gema de
ovo ou carne magra
bem desfiada ou moída

10 a 12 Leite no Suco de fruta ou Refeição: alimentos Leite com Refeição: já vai leite no
meses copo fruta (banana cozidos e bem picados, fruta ou se aproximando copo
inteira, laranja em vez de moídos ou cereal. da alimentação
sem sementes, amassados. da família.
etc).

ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR

Na idade pré-escolar, compreendida entre 1 e 6 anos, a criança tem necessidades nutricionais elevadas
e estão sujeitas às doenças contagiosas como catapora, sarampo e coqueluche. Nessa fase, ocorre
um predomínio da altura em relação ao peso (estirão), dando à criança a aparência de estar magra e
alta.

A falta de apetite, principalmente nas refeições básicas (almoço e jantar), é uma característica forte do
pré-escolar, mas que deve ser observada com atenção e cuidado, para evitar possíveis carências
nutricionais.

As seguintes observações podem ajudar a prevenir ou solucionar o problema da falta de


apetite:

· Se tudo estiver bem do ponto de vista médico, a correção exigirá paciência e segurança dos pais.

· Aumente o intervalo entre as refeições, mas defina horários fixos.

· Evite oferecer lanches logo depois das refeições só porque a criança não almoçou direito. Neste caso,
a atitude correta é esperar mais meia hora ou 1 hora e oferecer a mesma refeição.

· Coloque pouca quantidade no prato e garanta a repetição quando solicitada.


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· Controle os líquidos durante a refeição, pois a criança troca facilmente a refeição por sucos e
refrigerantes. Deixe os sucos para os horários dos lanches e os refrigerantes para os finais de semana.
· Não dê comida na boca. Estimule a criança a comer sozinha.

· Prepare refeições coloridas para chamar a atenção das crianças.

· Evite discussões e correções exageradas durante as refeições.

· Não force o alimento e nem utilize da refeição como forma de recompensa. Isso cria uma resistência
difícil de ser superada.

· Varie as preparações, incluindo o alimento que ela não gosta. Conte histórias e explique a necessidade
de comer alimentos saudáveis.

· Desligue a televisão na hora das refeições.

· O ar puro, o exercício e o sono bem regulados são muito importantes para despertar o apetite.

DIETA ALIMENTAR DO PRÉ-ESCOLAR

Os cardápios do pré-escolar devem ser bem planejados, pois essa é a fase de formação e fixação de
hábitos alimentares saudáveis.

Lembramos ainda que a dieta dos pais influencia os hábitos alimentares dos filhos. O apetite e a
preferência por determinados alimentos estão relacionados à cultura alimentar dentro de casa. Se os
pais não têm uma dieta saudável e variada, é mais difícil tentar impor esse tipo de hábito alimentar para
seus filhos.

· A refeição deve ser atrativa, combinando cores e sabores. As cores dos alimentos são ótimas para
atrair a atenção das crianças. Capriche nas hortaliças e nas frutas.

· Sempre que possível, coloque nas refeições um alimento de maior preferência da criança, mas não
deixe que a refeição se limite a esse alimento.

· Evite alimentos muito gordurosos como enlatados, conservas, condimentos fortes, picles, carnes
gordas, defumados, salame, mortadela e lingüiça. Esses alimentos podem agir maleficamente no
organismo da criança.

· Incentive o consumo de frutas, verduras e legumes.

· Na hora do lanche ofereça frutas, vitaminas, sucos e biscoitos sem recheios doces.

· Dê preferência às carnes magras.

· As verduras de folhas oferecem importantes nutrientes para a criança: agrião, mostarda, salsa, ora-
pro-nóbis, couve, alface, acelga, brócolis, almeirão, espinafre, taioba, serralha e as folhas de beterraba,
batata-doce e de abóbora.

· Inclua sempre um vegetal amarelo nas refeições: abóbora moranga, cenoura, batata baroa etc.

· Intercale as sobremesas com doces e frutas.

· As frutas cítricas (maracujá, limão, laranja, abacaxi, acerola, goiaba, tangerina) são ricas em vitamina
C e ajudam o organismo a absorver melhor o ferro dos vegetais.

· As sopas são boas opções para o jantar. Coloque sempre um legume verde, um legume amarelo e um
alimento do grupo dos energéticos (cará, inhame, baroa, macarrão, arroz, mandioca, batatas, fubá,
etc).
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· Evite: balas, pirulitos, refrigerantes e sucos artificiais. Esses produtos provocam a cárie dentária e
podem prejudicar a saúde.

· A criança deve aprender, desde pequena, a comer nos horários determinados pela família, pois assim
reforça os bons hábitos alimentares e a convivência familiar.

· É importante orientar a criança e estabelecer limites, mas sem rigidez. Cada uma tem o seu ritmo e
isso deve ser respeitado.

ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR

O estado nutricional do escolar, crianças entre 6 e 12 anos de idade, dependerá da maneira pela qual
tenha sido alimentado nas fases anteriores de sua vida.

O escolar encontra-se em fase de crescimento acentuado, porém lento e contínuo; as suas exigências
nutricionais continuam altas, mas já não é tão dependente e, se bem orientado, pode selecionar os
seus próprios alimentos.

Os principais problemas na alimentação do escolar são:


· Café da manhã, almoço e jantar inadequados ou insuficientes.
· Falta de orientação na escolha do alimento, substituindo uma alimentação saudável por salgadinhos,
doces e refrigerantes.
· Consumo insuficiente de legumes, verduras e frutas.
· A ingestão de proteínas, cálcio, vitamina A, vitaminas do Complexo B e ferro estão sempre nos limites
ou abaixo.

DIETA ALIMENTAR DO ESCOLAR

A classificação de alimentos para o escolar não é diferente do pré-escolar, sendo alterada somente a
quantidade. E nesta fase há uma vantagem: o escolar é voraz e não apresenta a falta de apetite da
idade anterior. É preciso apenas ficar de olho na escolha adequada, orientando e estimulando a formação
de bons hábitos alimentares.

Merenda Escolar
A merenda escolar é de grande importância para a criança e, se bem planejada, pode contribuir para a
formação de bons hábitos alimentares.

As opções de lanches oferecidas nas cantinas das escolas nem sempre são as mais saudáveis, por
isso, oriente seu filho a trocar frituras por salgados assados ou sanduíches naturais, refrigerantes por
sucos de frutas, doces por frutas.

O consumo exagerado de refrigerantes, balas, doces e frituras causa acúmulo de sal, gordura e açúcar
no organismo e pode ser responsável por colesterol alto, mau rendimento escolar e maior risco de
contrair doenças.

Na cantina da escola, as crianças também devem ficar atentas ao prazo de validade dos produtos
e recusar embalagens danificadas, amassadas ou abertas.

Lanche Feito em Casa


Uma opção saudável e mais barata é preparar o lanche em casa. Converse com a criança sobre suas
preferências e tente adequá-las às seguintes orientações:
· Faça uma programação de cardápio de acordo com as condições e preferências da criança. É bom
explicar sobre o valor nutritivo do alimento e porque ele deve comer coisas mais saudáveis.
· Inclua leite e seus derivados, ricos em cálcio e excelentes fontes de proteínas.
· Inclua frutas de fácil consumo (pêra, maçã, banana) e sucos, que contêm vitaminas e minerais.
Observe quais as frutas estão na safra.
· Alterne alimentos doces com salgados, sempre atento à quantidade, para não tirar o apetite das
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crianças para o almoço ou jantar.


· Tire do cardápio salgadinhos tipo chips, bombons, balas e outras guloseimas muito doces ou muito
salgadas.
· A conservação dos alimentos também merece cuidados. Verifique se a cantina da escola oferece
espaço refrigerado para os lanches trazidos de casa. Caso isso não seja possível, não prepare alimentos
com ingredientes que podem se deteriorar.

Sugestões de Lanches
· Pão de queijo com requeijão.
· Bolo de cenoura, de abóbora ou de fubá.
· Frutas naturais.
· Cereais em barra com frutas.
· Sanduíches naturais. Exemplos: pão de forma, cenoura ralada, milho verde, cheiro verde, requeijão ou
iogurte natural.
· Salada de frutas.
· Biscoitos (evite apenas os biscoitos recheados, pois eles possuem muita gordura hidrogenada).
· Pão com fatia de queijo.
· Iogurte.
· Sucos naturais para acompanhamento. Exemplos: maracujá, manga, goiaba, abacaxi, graviola, acerola
e outras frutas que não alterem o sabor do suco.

Não esqueça a água


A água não pode faltar na dieta de crianças ou adultos, e deve ser oferecida em abundância.
Apesar de as crianças preferirem tomar refrigerantes e sucos, que contêm muito açúcar, estimule-as a
beber água sempre que estiverem com sede. Além de mais saudável, uma ida ao bebedouro é mais
econômica que a compra de uma bebida na cantina.

SE A CRIANÇA RECUSA VERDURAS E LEGUMES, EXPERIMENTE VARIAR A PREPARAÇÃO!

Na maioria das vezes, esses alimentos são preparados refogados ou em saladas. Procure variar a
forma de preparo: ralar, amassar, picar, fazer sucos e misturar aos alimentos que a criança gosta.

Sugestões de preparo:

· Sucos: de couve com limão (pode usar outras folhas verdes); cenoura com laranja e beterraba com
abacaxi.
· Bolinhos: de espinafre, chuchu, mandioquinha, abóbora e talos das verduras.
· Massas: macarrão com brócolis; lasanha com abobrinha.
· Doces ou bolos: de cenoura, abóbora ou mandioca.
· Farofas: misturar couve, cenoura e talos das verduras.
· Suflês: acrescentar todas as verduras e legumes.
· Omeletes: com couve-flor, vagem, cenoura, repolho, almeirão, abobrinha, casca de moranga ralada,
talos e folhas de hortaliças.
· Purês e patês: misturar cenoura, abóbora, mandioquinha e batata.
· Sopas: acrescentar todos os tipos de verduras e legumes.
· Arroz: misturar brócolis, cenoura, lentilha, etc.
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ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES

A adolescência é um período de transição entre a infância e a idade adulta, caracterizado por intensas
transformações de natureza biológica, psicológica e social. É um período de crescimento e
desenvolvimento físico intenso.

A adolescência dura em média seis anos e começa diferentemente para cada sexo. No sexo feminino
o seu início é mais cedo, entre 9 e 10 anos e no sexo masculino, somente aos 11 ou 12 anos.

A preferência dos adolescentes por lanches rápidos, substitutos das grandes refeições e principalmente
do jantar, geralmente favorece o desequilíbrio na dieta. A combinação dos alimentos nem sempre é
variada, resultando em cardápios muito calóricos e pouco nutritivos.

É importante ressaltar que a adolescência é uma faixa etária importante para a aprendizagem dos
princípios da nutrição adequada e que poderão conduzir a vida atual e adulta de forma mais saudável.

DIETA ALIMENTAR DO ADOLESCENTE

Proibir o consumo dos lanches rápidos na fase da adolescência não é a atitude mais acertada, o ideal
é instituir os cardápios de lanches orientados, visando diminuir os erros alimentares.

Os adolescentes têm grandes necessidades de energia e nutrientes. Estas necessidades são


proporcionalmente maiores no início da adolescência, diminuindo ao passar para a fase adulta.

As exigências de proteínas são bem maiores nessa faixa etária, pois são muito utilizadas no processo
de crescimento. Também merecem atenção especial as vitaminas, cálcio, fósforo e ferro.

· As frutas, legumes e verduras, de preferência crus e com casca, devem fazer parte do cardápio diário
do adolescente.
· As refeições devem ter horários regulares.
· Para evitar que as principais refeições (almoço e jantar) sejam volumosas é bom intercalar com
pequenos lanches e frutas.
· É bom evitar preparações muito condimentadas e frituras, principalmente se o adolescente tiver propensão
à acne (espinhas).
· Uma atividade física regular ou simplesmente andar e brincar também faz bem ao adolescente.
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ALIMENTAÇÃO DO ADULTO

Nesta fase, a boa alimentação é fundamental para a manutenção e defesa do organismo. As exigências
nutricionais do adulto vão depender da atividade física, massa corporal e idade. Nas mulheres, dependem
ainda se estão grávidas ou amamentando.

O tamanho e a composição do corpo podem influir no gasto de energia. O homem, por exemplo, tem
mais massa corporal do que a mulher, por isso necessita de mais energia.

O gasto de energia dos adultos pode mudar com a idade, em vista de modificação da massa corporal,
diminuição da atividade física ou aumento da prevalência de enfermidades.

A atividade física é outro fator fundamental para a definição da dieta alimentar do adulto. O seu mundo
gira em torno do trabalho e é de acordo com a atividade exercida que se planejará a sua alimentação.

Atividades que exigem maior esforço físico:


Esportistas, jardineiros, carteiros, pedreiros, operários, etc.
A necessidade energética deste grupo é muito grande e no cardápio não pode faltar os carboidratos
(arroz, pães, macarrão, massas e farinhas em geral, etc).

Atividades predominantemente intelectuais:


Escritores, professores, médicos, escriturários, etc. Os principais cuidados com a dieta desse
grupo são:
· Evitar o excesso de carboidratos (arroz, massas, macarrão, doces, etc), pois há pouco gasto de
energia.
· Por causa da baixa atividade física, consumir mais fibras para favorecer o funcionamento do intestino.
· Fazer alguma atividade física regularmente – ginástica, caminhada, natação, etc.

DIETA ALIMENTAR DO ADULTO

Alimentar-se bem nem sempre significa comer muito ou comer pouco. A alimentação deve ser equilibrada
e conter alimentos variados. A quantidade vai depender principalmente da atividade física.

· Não faça refeições volumosas. Faça entre quatro a seis pequenas refeições ao longo do dia.
· Não pule refeições. O café da manhã é a primeira e mais importante refeição do dia.
· Coma com tranqüilidade, em horários regulares e longe da televisão. Mastigue bem os alimentos.
· Aumente a ingestão de fibras: farelo de trigo, cereais integrais, bagaço de laranja, verduras de folha,
etc.
· Dê preferência aos alimentos naturais e carnes magras, em especial peixes e aves.
· Prefira as frutas e hortaliças cruas. Inclua no cardápio diário pelo menos uma fonte de vitamina C
(laranja, limão, acerola, abacaxi, caju, etc).
· Reduza o consumo de sal e açúcar. Prefira os temperos e as ervas aromáticas.
· Evite frituras e carnes gordurosas. Dê preferência às preparações assadas, grelhadas ou cozidas com
pequena quantidade de óleo vegetal.
· Tome bastante água – de 2 a 2,5 litros por dia. Apenas evite os líquidos durante as refeições.
· Substitua as gorduras animais (banha, toucinho, manteiga) por óleos vegetais.
· As mulheres devem consumir mais alimentos ricos em cálcio ao longo da vida a fim de evitar a
osteoporose.
· Equilibre o que você come com a energia que gasta. Se comer menos do que precisa, poderá ficar
com baixo peso; se comer mais, poderá ficar com sobrepeso.
· As dietas devem ser individuais, respeitando o ritmo e as necessidades de cada pessoa.
· Os exercícios físicos proporcionam inúmeros benefícios ao organismo e à mente. Não é necessário
que o exercício seja feito em uma academia; as caminhadas e a prática de um esporte prazeroso já é
um grande começo. Exercite-se.
· Uma alimentação saudável, acompanhada da prática regular de exercícios físicos é, provavelmente, a
atitude ideal para se manter a boa forma e a saúde no decorrer de toda a vida.
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ALIMENTAÇÃO NA TERCEIRA IDADE

É importante dizer que idade avançada não precisa ser sinônimo de problemas de saúde. Com hábitos
de vida saudáveis, incluindo uma boa alimentação e atividade física, é possível compensar as mudanças
naturais da idade e favorecer a boa forma e a saúde.

Uma boa alimentação exerce papel fundamental na promoção, manutenção e recuperação da saúde.
Na terceira idade, mais do que nunca, é preciso evitar a deficiência ou o excesso de nutrientes. Como
em todas as fases da vida, a alimentação deve ser variada e equilibrada, proporcionando uma dieta
saudável e nutritiva.

Uma dieta saudável deve incluir frutas e hortaliças frescas, pães, cereais e massas integrais, óleos
vegetais, carnes magras e água. O valor calórico da alimentação deve ser suficiente para manter o vigor
e a atividade física, sem que provoque o aumento ou a redução do peso corporal.

DIETA ALIMENTAR NA TERCEIRA IDADE

As necessidades nutricionais diárias na terceira idade não são muito diferentes das de grupos mais
jovens de pessoas, apenas deve-se ter o cuidado de adequar a dieta para os indivíduos com dificuldade
de mastigação e deglutição.

As restrições dietéticas, decorrentes de doenças específicas, como diabetes e hipertensão, devem ser
respeitadas, o que não significa que a alimentação não possa ser saborosa.

· Para garantir uma alimentação nutritiva e balanceada, o cardápio deve ser o mais variado possível,
promovendo um equilíbrio entre a quantidade e qualidade de alimentos.
· As refeições coloridas, além de um visual bonito e apetitoso, garantem o consumo de todos os
nutrientes que o corpo precisa para viver em harmonia.
· Dê preferência às frutas frescas e hortaliças cruas ou ligeiramente cozidas em pouca água ou feitas
no vapor, a fim de preservar vitaminas, minerais e fibras.
· O leite e derivados são importantes para suprir as necessidades de cálcio e vitamina D.
· Evite refeições volumosas. Fracione a alimentação em 5 a 6 pequenas refeições ao longo do dia.
· Evite frituras. Use óleos vegetais em lugar de gordura animal.
· Na escolha das carnes, dê preferência aos peixes, carnes magras e aves sem pele, que são ricos em
proteínas e possuem baixo teor de gorduras.
· Os miúdos devem ser consumidos com moderação, pois eles são ricos em colesterol.
· O consumo de doces deve ser eventual. Dê preferência às frutas como sobremesa.
· O sal também deve ser usado com moderação. Acentue o sabor dos alimentos com ervas e condimentos.
· Beba bastante água, apenas evite os líquidos durante as refeições. Faça isso uma hora antes ou uma
hora depois.
· Evite café e refrigerantes, principalmente à noite. Dê preferência aos chás naturais como camomila,
erva cidreira e hortelã. Mas tudo com moderação.
· Evite também cigarros e bebidas alcoólicas.
· Mantenha um peso saudável. Coma com tranqüilidade e mastigue bem os alimentos.
· Tome sol pela manhã, de preferência entre 7 e 10 horas. A exposição ao sol contribui para ativar a
vitamina D presente no organismo.
· Faça uma atividade física regulamente. O tipo de exercício físico a ser praticado deve ser definido com
base numa avaliação médica e sob orientação de um profissional especializado.
Nutrição 11

O QUE PODE E O QUE NÃO PODE NA DIETA DA TERCEIRA IDADE

SINAL VERMELHO SINAL VERDE

FARINHAS: quanto mais refinadas mais suaves e FARINHAS: dê preferência aos cereais integrais.
macias ficam as tortas, bolos e as massas ..mas Eles são mais ricos. Os farelos também são uma
muito mais pobres em nutrientes. boa opção.

OVOS: a gema contém gordura e colesterol, um OVOS: ...muita moderação. Para os adultos e
dos maiores inimigos das pessoas na terceira idosos, o conselho é não utilizar mais que três
idade. ovos por semana. No caso de colesterol muito
alto, o melhor é utilizar somente as claras.

GORDURA ANIMAL: taxas elevadas de colesterol GORDURA: para as gorduras de origem animal
e aterosclerose provêm de uma alimentação rica (banha, toucinho, bacon, carnes gordas, etc) não
em gorduras animais. Além do mais, elevam o existe sinal verde. Coma carnes magras e utilize
peso corporal, e a obesidade é muito prejudicial à os óleos vegetais (girassol, milho, soja, azeite,
saúde etc) e, mesmo assim, com moderação.

AÇÚCAR: a diminuição da capacidade funcional AÇÚCAR: use pouco açúcar nas preparações. O
do pâncreas é normal na idade avançada. Isso, açúcar mascavo é uma ótima opção. Considere o
somado ao ganho de peso, faz com que o açúcar açúcar como tempero e não como alimento.
seja mais dificilmente aproveitado pelo organismo,
podendo causar diabetes.

Referências bibliográficas:

· Nutrição e Saúde. Artigo “A Alimentação na Terceira Idade”. Esther I. de Fayard.


· Nutrição. Artigos de Maria Cristina Elias. São Paulo.
· Nutrição em Pauta. Publicação da Núcleo Consultoria, Com. e Rep. Ltda. São Paulo.
· Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Krause & Mahan. Livraria Roca. 7ª edição.
· Nutrição do Lactente. Marilene Pinheiro Euclides. Viçosa. 2ª edição.

Material extraído do manual “Alimentação por Faixa Etária” elaborado pela Secretaria
Municipal de Política de Abastecimento.
Crescimento e Desenvolvimento 1

INTRODUÇÃO

O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD), do nascimento até a adolescência, é


de fundamental importância para a promoção à saúde e prevenção de agravos das crianças e
adolescentes, identificando problemas nutricionais, alterações no desenvolvimento neuropsicomotor
e situações de risco, buscando atuar de forma precoce nas intercorrências.

Ações simples, como pesar, medir, avaliar os marcos de desenvolvimento e aquisição de novas
habilidades, além do registro e avaliação do Cartão da Criança, devem ser incorporadas na rotina de
atendimento às crianças e adolescentes pelas equipes de saúde.

Para que estas ações contribuam para a melhoria da saúde infantil, é necessária a capacitação
continuada das equipes de saúde e o seguimento dos protocolos estabelecidos, bem como o trabalho
integrado das equipes de saúde. As propostas apresentadas a seguir se inserem dentro da proposta
da SMSA/BH de reorganização das ações de atenção à criança (BH Viva-Criança), objetivando
garantir o acesso e qualificar a assistência às crianças e adolescentes através da organização do
trabalho em equipes e sistematização do atendimento.

OBJETIVOS

. Implementar o acompanhamento sistemático do crescimento e desenvolvimento das crianças e


adolescentes de 0 a 19 anos, pelas unidades básicas de saúde, priorizando a população das áreas
de risco;

. Estabelecer calendário de atendimento à criança e ao adolescente, preferencialmente através de


consultas intercaladas entre pediatra, médico generalista e enfermeira, além de atividades educativas
desenvolvidas em grupo;

. Capacitar a equipe de saúde para identificar e captar crianças e adolescentes de risco (RN de risco,
desnutridas) para acompanhamento na unidade de saúde.

ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Toda a equipe de saúde deverá estar atenta para programar e avaliar as ações de saúde, tendo
como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança.

Mais detalhamento e sugestões de organização da assistência e fluxo de captação – vide AGENDA


DA CRIANÇA (Protocolos 2004 / capítulo do Crescimento e Desenvolvimento).

CALENDÁRIO DE ATENDIMENTO

O calendário proposto para o controle do crescimento e desenvolvimento, de crianças e adolescentes


pressupõe a atuação de toda a equipe de saúde, de forma intercalada, possibilitando ampliação na
oferta de atendimentos da unidade de saúde.

No caso de crianças de risco, RN prematuros, de baixo peso, crianças desnutridas, asmáticas, entre
outras, este calendário poderá ter alterações, a critério da equipe de saúde e deverá ser priorizado o
acompanhamento pelo médico (generalista ou pediatra), além das atividades educativas, imunização,
Teste do Pezinho, etc.

Ao RN de risco, deverá estar garantido o acompanhamento diferenciado inclusive com calendário


próprio (ver Agenda da Criança / capítulo do RN de alto risco).
2 Crescimento e Desenvolvimento

Calendário para acompanhamento da criança e do adolescente -


crescimento e desenvolvimento
IDADE ATIVIDADE
1º ano de vida
1ª semana após o parto Visita domiciliar (ACS / ESF)
5º dia Saúde Integral Consulta com enfermeiro
01 mês Consulta com pediatra
02 meses Grupo educativo + cons. Enfermagem
03 meses Consulta com generalista
04 meses Consulta com enfermeiro
06 meses Consulta com pediatra
09 meses Grupo educativo + cons. Enfermagem
12 meses Consulta com generalista
2º ano de vida
15o mês Consulta com pediatra
18º mês Consulta com generalista
3 a 19 anos
Uma consulta médica anual

A primeira avaliação da criança deverá ser feita no 5º dia de vida- Saúde Integral, com realização de
avaliação global da criança e da mãe através de consulta de enfermagem, avaliação do aleitamento
materno, realização de teste do pezinho, BCG. O acompanhamento da criança deverá ser feito de
forma intercalada, com atendimento de enfermagem, generalista, pediatra, e grupos operativos.

As atividades de grupo educativo serão coordenadas por um integrante da Equipe de Saúde da


Família. Ao final da atividade deverão ser tomadas as medidas antropométricas das crianças
participantes. Somente serão encaminhados para consulta os casos que, porventura, mostrem
necessidade.

INSCRIÇÃO NA UNIDADE

Serão inscritas no controle de crescimento e de desenvolvimento todas as crianças da área de


abrangência da Unidade de Saúde, priorizando as áreas de risco, destacando-se a importância da
captação precoce e da garantia de acesso, principalmente dos RN de risco e criança desnutridas.

AVALIAÇÃO

Propõe-se que a equipe de atenção à criança faça avaliações periódicas do atendimento à criança,
considerando aspectos qualitativos e quantitativos.

Sugere-se que a equipe avalie as questões:

. Cobertura do programa, em relação às crianças da área de abrangência, incluindo as crianças com


critérios de risco (baixo peso, mãe adolescente, mãe com baixa instrução, área de risco, desnutridos
etc, conforme orientações da Agenda da Criança);

. Capacidade da equipe de captar precocemente o RN de risco; (vide critérios na Agenda de


Compromissos da Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, documento da
Coordenação de Atenção à Criança –SMSA);

. Capacidade de resposta aos casos agudos;

. Indicadores relativos às crianças acompanhadas:


· % com vacinação em dia
· % com alimentação adequada
· % com aleitamento materno (<6 meses)
· % com desenvolvimento normal e alterado
· % com Cartão da Criança preenchido
· % de desnutridos (por grau)
Crescimento e Desenvolvimento 3

· Intercorrências (diarréias, pneumonias, internações, óbitos) etc.


· Internações
· Vigilância ao óbito infantil na área de abrangência

. Avaliação de satisfação das mães

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

A família deve ser orientada a estimular a criança em todos os aspectos do desenvolvimento: sensorial,
perceptivo, emocional e motor. A avaliação do bebê prematuro deve ter como parâmetro a idade
corrigida, que deverá ser feita até os 24 meses de idade. A tabela abaixo mostra alguns marcos do
desenvolvimento para crianças nascidas a termo e algumas estratégias de estimulação adequadas.
Aquisições Estimulação adequada
1º mês
Postura flexora dos membros
Estimular a mãe a tocar a criança e conversar
Fixa o rosto da mãe ou cuidador carinhosamente com ela.
Predomínio de respostas reflexas: Moro, RTCA, Acariciar, brincar e falar com a criança quando lhe
preensão palmar e plantar, etc. der banho, vesti-la ou amamentá-la.
Produz sons nasais e guturais Atender a situações de desconforto.
Sucção vigorosa e eficiente
Reage aos sons do ambiente e à voz humana
2º mês
Fixa e segue objetos até 90 graus Apresentar objetos sonoros e/ou coloridos.
Choro diferenciado (dor, fome, etc) Conversar com a criança.
Produz sons vocálicos
3º mês
Sorriso social Chamar a atenção da criança sorrindo e
Sustenta a cabeça quando colocada no colo conversando carinhosamente.
Estimular o sorriso.
Segue objetos até 180 graus
Tocar e conversar com a criança.
De bruços, sustenta a cabeça com apoio de
antebraços
4º /5º mês
Sustenta a cabeça Oferecer brinquedos de borracha e outros materiais
seguros.
Sorri e observa atentamente o ambiente
Colocar a criança de bruços.
Segura objetos e brinca com eles na linha média Permitir que a criança brinque com as mãos e leve-
Postura simétrica as à boca.

Localiza lateralmente a fonte sonora

6º/7º mês
Senta com apoio
Segura objetos, explora-os visualmente e com a Repetir os sons que a criança emite.
boca Oferecer brinquedos sonoros.
Rola sobre o próprio corpo Estimular a movimentação e mudança de postura.
Balbucia Conversar e cantar para a criança.
Atende quando chamado pelo nome
8º/9º mês
Senta sem apoio com bom controle de tronco
Brincar com a criança na posição sentada.
Reage negativamente frente a pessoas estranhas Oferecer brinquedos e objetos para que a criança
Arrasta-se ou engatinha os alcance (sentado e de bruços).
Entende palavras e ordens simples Estimular o balbucio e a comunicação oral.
Localiza sons acima e abaixo dos ouvidos Mostrar e nomear partes do corpo durante o banho
e troca de roupa.
Explora as características dos objetos (balança,
Conversar e cantar para a criança.
bate, etc) e do ambiente
4 Crescimento e Desenvolvimento

Aquisições Estimulação adequada


10º /11º mês
Fica em pé com apoio Favorecer o uso funcional dos objeto: empurrar o
Reconhece algumas partes do corpo carrinho, pentear o cabelo da boneca, etc.
Transfere objetos de uma mão a outra
Associa objetos a suas funções
12º mês
Anda quando seguro pelos dedos Estimular a criança a andar.
Pega objetos pequenos usando o polegar e o Brincar de esconder e achar.
indicador Priorizar a fala como meio de comunicação.
Fica de pé, às vezes sem apoio Reforçar todo tipo de intenção comunicativa da
criança.
Linguagem compreensiva bem desenvolvida
Oferecer alimentos de diferentes texturas,
Primeiras palavras com significado: mama, papa,
consistências e sabores.
dá, tchau
Alimenta-se de todas as consistências
Procura por objetos escondidos
13º/18ºmês
Anda sem apoio Brincar, conversar e contar estórias.
Fala pelo menos 4 a 6 palavras Estimular a marcha e a exploração do ambiente.
Estimular a participação ativa da criança em todas
Explora ativamente o ambiente
as atividades de vida diária.
Mastigação bastante eficiente
Participa ativamente das atividades de vida diária,
ajudando em tarefas como vestir, despir, alimentar,
etc

Obs: Prevenir os acidentes domésticos, deixando fora do alcance da criança de qualquer idade
objetos cortantes, pontudos ou muito pequenos; medicamentos de qualquer tipo; produtos de higiene
e limpeza e material de qualquer natureza que ofereça riscos à saúde e à vida da criança.
Nunca deixe a criança sozinha, sem a supervisão de um adulto.
Imunização 1

INTRODUÇÃO

A imunização é uma das medidas mais eficazes e imediatas no controle de doenças imunopreveníveis.

O objetivo do programa de imunização é, portanto, reduzir as taxas de morbi-mortalidade por esses


agravos. Por isso, é importante a avaliação da situação dessas doenças no município, não só para
medir a efetividade do programa, mas também informar à população sobre o que realmente interes-
sa, ou seja, a diminuição das doenças como efeito das ações de vacinação.

Um programa de vacinação efetivo, em consonância com uma intensa vigilância e outras medidas
de controle, são capazes de erradicar moléstias, como pudemos testemunhar na erradicação da
varíola em 1979 e, mais recentemente, a eliminação da poliomielite nas Américas em 1994.
As doenças controladas através de imunização, tais como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubéo-
la, caxumba, varicela, difteria e tétano, devem ser notificadas à vigilância epidemiológica, para que
possam ser traçadas medidas de intervenção e controle.

Nos últimos anos, as coberturas vacinais vêm decrescendo em Belo Horizonte, a despeito da ampli-
ação significativa do quantitativo de profissionais da rede de serviços. Sabe-se que a disponibilidade
de tecnologia é fundamental para garantir a efetividade das ações em tempo hábil. Embora as
vacinas sejam oferecidas e os profissionais estejam capacitados para execução desta atividade,
ainda assim verifica-se diferenciais de cobertura vacinal nas distintas regiões da cidade.

Depreende-se que um dos principais fatores que determinam a manutenção dessas baixas cobertu-
ras vacinais é, sem dúvida, a perda de oportunidade para vacinar a clientela alvo. Embora menos
freqüente hoje, há ainda locais em que se verifica o funcionamento da sala de vacina em determina-
dos horários, ou até mesmo o agendamento de algumas vacinas uma vez por semana. Tudo isso
desmotiva a população a acreditar nos serviços e retornar para buscar a vacina. “Perde-se vacina,
mas não se perde a oportunidade de vacinar”. Esta deve ser a máxima.

Outra questão importante para elevar as coberturas vacinais é a manutenção do arquivo de vaci-
nação com a 2ª via do cartão. O arquivo nos possibilita controlar o comparecimento da clientela à
vacinação e identificar os faltosos. A busca de faltosos deve ser sistematizada (semanalmente /
quinzenalmente), de acordo com as possibilidades da equipe de saúde, devendo ser definida pela
equipe a forma de buscá-los, seja através de visita domiciliar, enviando carta ou aerograma ou
fixação de listagem na unidade.

É necessário ainda que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades
extramuros (campanhas, intensificações, bloqueios, busca de faltosos, busca de não vacinados,
etc), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura vacinal ou
diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criança
antes mesmo do primeiro ano de vida ou até os cinco anos de idade.

Além da necessidade de mantermos coberturas vacinais elevadas e homogêneas, é necessário


garantir a manutenção da qualidade do imunobiológico desde o momento que sai do laboratório
produtor até o momento de sua aplicação.

Torna-se então tema relevante quando se fala em programa de vacinação, a conservação dos
imunobiológicos durante o transporte e armazenamento dos mesmos. No nível local as vacinas
são conservadas em geladeiras domésticas, devendo a temperatura ser mantida entre 2º e 8º posi-
tivos. A leitura da temperatura deve ser feita diariamente, duas vezes ao dia, no início e no fim do
dia de trabalho, procedendo o seu registro no impresso próprio. Qualquer alteração da temperatura
padronizada deve ser comunicada à Coordenação Técnica de Imunização. Veja mais sobre esse
tema no Manual de Rede de Frio.

Outro ponto importante é a notificação dos eventos adversos associados às vacinas. Assim,
poderemos contribuir no aprimoramento da segurança no uso dos imunizantes para crianças e adul-
tos e, ao mesmo tempo, fornecendo aos profissionais da área de saúde e população em geral,
informações consistentes do ponto de vista técnico. A notificação deve ser feita no impresso próprio
que encontra-se disponível em todos os Centros de Saúde. Em relação à conduta a ser adotada para
os eventos adversos, consulte o Manual de Eventos Adversos.
2 Imunização

Mencionamos que Belo Horizonte conta desde 1992 com o Centro de Referência para
Imunobiológicos Especiais, com o objetivo de beneficiar uma parcela especial da população que,
por motivos biológicos, tais como imunodeficiências congênitas ou adquiridas são impedidos de
usufruir dos benefícios dos produtos que se encontram na rotina das unidades básicas.

Entre as pessoas que devem ser encaminhadas ao CRIE incluem-se: infectados pelo HIV, portador
de imunodeficiência congênita; neoplasias malignas; em quimioterapia, radioterapia, ou corticoterapia
em altas doses e condições que causam deficiência imunológica (asplenia, insuficiência renal...)
apresentando risco aumentado para infecções.

Os imunobiológicos disponíveis atualmente no CRIE são: vacina de Poliovírus inativada, anti-


pneumococo 23, anti-pneumococo 7, vacina contra hepatite b, vacina anti-haemophilus tipo B,
influenza, DTP acelular, vacina contra varicela, hepatite A, anti-meningocócica C, vacina pentavalente,
imunoglobulina anti-hepatite B, imuno anti-tetânica, imuno anti-varicela zoster, imuno anti-rábica.
Acompanhando as transformações demográficas e epidemiológicas do nosso país, o Programa Na-
cional de Imunizações incorporou um outro desafio neste século: ampliar as ações de vacinação
para a população acima de 60 anos, utilizando as vacinas preconizadas pela OMS para esta faixa
etária: dT (difteria e tétano), contra influenza (contra gripe) e pneumoco 23.

C alendário básico de vacinação / 2004


Idade V acinas D ose D oenças evitadas
BCG - ID Única Formas graves da tuberculose
1 mês
Contra Hep.B *1 1ª dose Hepatite B
Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo
Tetravalente *2 1ª dose
2 meses Haemophilus
VOP 1ª dose Poliomelite
Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo
Tetravalente 2ª dose
4 meses Haemophilus
VOP 2ª dose Poliomelite
Difteria, tétano, coqueluche, doenças invasivas pelo
Tetravalente 3ª dose
Haemophilus
6 meses
VOP 3ª dose Poliomelite
Contra Hep.B 3ª dose Hepatite B
Contra febre amarela
9 meses Única Febre amarela
*3
12 meses Triviral (SRC) 1ª dose Sarampo, rubéola, caxumba
DPT 1º ref. Difteria, tétano e coqueluche
15 meses
VOP 1º ref. Poliomelite
DPT 2º ref. Difteria, tétano e coqueluche
4 - 6 anos VOP 2º ref. Poliomelite
Triviral 2º ref. Sarampo, rubéola, caxumba
10 - 20
BCG - ID Reforço Formas graves da TBC
anos
Contra febre amarela Reforço Febre amarela

*1 - A primeira dose da vacina contra Hepatite B deve ser administrada na maternidade, preferencialmente nas
primeiras 12 horas de vida do RN. O esquema básico se constitui de 03 doses com intervalo de 30 dias da
primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.

*2 - O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois
reforços com a DPT, sendo o primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.

*3 - A vacina contra febre amarela está indicada a partir dos 9 meses de idade para as crianças que residam
ou que irão viajar para áreas endêmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS,RO,AC, RR,AM,PA,GO E DF), área de
transição (alguns municípios dos Estados:PI,BA,MG,SP,PR,SC E RS) e áreas de risco potencial (alguns mu-
nicípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 dias da
viagem.
Imunização 3

Calendário de vacinação do adolescente


Idade Vacinas Dose Doenças evitadas
de 11 a 19 anos (na primeira Contra hep. B 1ª dose Hepatite B
visita ao cs)
dT *1 1ª dose Difteria e tétano
FA *2 dose inicial Febre amarela
Triviral (SRC) *3 dose inicial Sarampo, rubéola,caxumba

1 mês após a 1ª dose contra Contra hep. B 2ª dose Hepatite B


Hep. B
6 meses após a 1ª dose Contra hep. B 3ª dose Hepatite B
contra Hep.B

2 meses após a 1ª dose de dT dT 2ª dose Difteria e tétano


4 meses após a 1ª dose de dT dT 3ª dose Difteria e tétano

a cada 10 anos por toda a dT Reforço Difteria e tétano


vida
FA Reforço Febre amarela

OBS: Adolescente que não tiver comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.

*1 - Adolescente que já recebeu anteriormente 03 doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar somente
doses de reforço a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 5 anos após a última
dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Adolescente grávida que esteja com a vacina contra
tétano em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 anos, precisa receber uma dose de reforço.

*2 - Adolescente que resida ou que irá viajar para áreas endêmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS, RO, AC,
RR,AM,PA,GO E DF), área de transição (alguns municípios dos Estados:PI,BA,MG,SP, PR,SC e RS) e áreas
de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra
Febre Amarela 10 dias da viagem.

*3 - Adolescente que tiver duas doses da vacina Triviral (SRC) devidamente comprovada no cartão de vacina-
ção, não precisa receber mais nenhuma dose. A vacina Triviral ou Dupla Viral deve ser administrada em
mulheres de 12 a 49 anos que não tiverem comprovação de vacinação anterior.

OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não tive-
rem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.
4 Imunização

Calendário de vacinação do adulto


Idade V acinas D ose D oenças evitadas
dT 1ª dose difteria e tétano
FA dose inicial febre amarela
A partir de 20 anos
Sarampo, Rubéola,
D.Viral ou Triviral dose única
Caxumba

2 meses após a 1ª dose


dT 2ª dose difteria e tétano
de dT
4 meses após a 1ª dose
dT 3ª dose difteria e tétano
de dT

a cada 10 anos por toda dT Reforço difteria e tétano


a vida
FA Reforço febre amarela

contra influenza *1 dose anual influenza ou gripe


contra doenças
60 anos ou Mais
contra pneumococos *2 dose única causadas pelo
pneumococo

OBS: OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não
tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.

*1 - A vacina contra influenza é oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação para
população acima de 60 anos.

*2 - A vacina contra pneumococos é aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinação para população
acima de 60 anos, nas pessoas que residem em instituições fechadas ou estejam acamadas.
Violência / Acidentes 1

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde considera a violência um dos grandes desafios para a Saúde
Pública, apresentando múltiplos determinantes e significados influenciados por questões de gênero,
valores culturais, éticos e religiosos. A complexidade e a magnitude da violência exigem intervenções
complexas, intersetoriais, envolvendo políticas públicas de geração de trabalho e renda, educação,
saúde, assistência social, cultura, lazer e esportes.

A violência intra-familiar apresenta várias faces, não sendo facilmente percebida pelos profissionais
de saúde e podendo apresentar-se como violência física, sexual, psicológica, negligência, entre
outros. Os sinais e sintomas podem ser vagos ou mascarados, e cabe especial atenção para sua
identificação.

A abordagem às pessoas em situação de violência, sejam elas mulheres, crianças ou idosos, que
são os mais afetados, requer uma postura acolhedora e responsável, pelos serviços de saúde.
Envolve a identificação de casos suspeitos e situações de vulnerabilidade, a escuta e análise do
caso, a assistência integral de acordo com o nível de complexidade, o registro e notificação dos
casos aos órgãos competentes, encaminhamentos a serviços especializados, programas de inclusão
social, quando necessário, e o acompanhamento às famílias.

Em todos os casos de atendimento a vítimas de violência, são necessários o registro, a notificação


e o encaminhamento aos órgãos competentes (Conselhos Tutelares, Delegacias, Promotoria etc).
Casos mais complexos, que demandam orientação social, jurídica e psicológica podem ser
encaminhados aos serviços de referência existentes, tais como, o Núcleo de Atendimento às Vítimas
de Crimes Violentos (NAVCV), o Benvinda / Casa Abrigo Sempre Viva, Centro de Apoio a Vítimas
de Violência (CAVIV), Abrigos, AMAS, Serviços de Orientação Sócio-Familiar (SOSF), Programa
Sentinela, Programa Miguilim, População de Rua, entre outros. Na maioria dos casos são necessárias
intervenções mais abrangentes, envolvendo Assistência Social e Conselhos, no sentido de construir
novas possibilidades de vida para essa população vulnerabilizada.

Além das lesões e traumas físicos sofridos por um número cada vez maior de pessoas, em especial
as crianças e os adolescentes, muitas vezes levando à morte, outras formas de violência, como o
abuso sexual, o abandono, a negligência e a violência psicológica deixam marcas, nem sempre
visíveis, por toda a vida.
2 Violência / Acidentes

TIPOS DE VIOLÊNCIA

Tipo de violência Criança/Adolescente Mulher Idoso


Física Uso intencional não Agressão com lesões Agressões com lesões
acidental de força física corporais, lacerações, corporais, exploração
com objetivo de danificar, fraturas, traumas, física através do trabalho
ferir ou submeter a contusões ou doméstico forçado,
criança ou adolescente; queimaduras. omissão de cuidados.
inclui a omissão de
cuidados; negligência,
exploração do trabalho
infantil (< 16 anos).
Sexual Prática de ato sexual Qualquer forma de Idem mulher.
induzido ou forçado com atividade e prática sexual
ou sem violência física; sem consentimento com
estupro, atos libidinosos, uso de força ,intimidação,
exibicionismo, sedução. chantagens, manipulação,
ameaças ou qualquer
outro mecanismo que
anule ou limite a vontade
pessoal.
Psicológica Rejeição, isolamento, Tentativa de controlar as Indução de tensão,
depreciação, ações, crenças e decisões angústia, intimidação por
discriminação, da mulher por meio de meio de agressão verbal,
desrespeito, ameaças intimidação, manipulação, injúria, chantagem,
corrupção, brigas e humilhação. isolamento familiar e
violência no ambiente social, ameaças de
doméstico. abandono privar, tolhir,
cassar a autonomia,
humilhar.

ORGANIZANDO A ABORDAGEM À VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR NAS UNIDADES


BÁSICAS DE SAÚDE

As unidades básicas de saúde devem ser a porta de entrada preferencial para a identificação,
acolhimento, atendimento e acompanhamento dos casos suspeitos ou confirmados de violência,
bem como para o encaminhamento a serviços de referência ou especializados quando necessário.

Serviço para
Tipo de violência Endereço Telefone
encaminhamento
UPAS:
Av. Prof. Alfredo Balena,
Hospital João XXIII 3239-9200
Física: espancamento, 400
fraturas, queimaduras Hospital Odilon Berhens Rua Formiga, 50 3277-6183
Av. Prof. Alfredo Balena,
Hospital das Clínicas 3248-9300/ 3248-9379
110
Hospital Odilon Berhens Rua Formiga, 50 3277-6183
Av. Prof. Alfredo Balena,
Hospital das Clínicas 3248-9300/ 3248-9379
110
Sexual Rua Dr. Cristiano
Hospital Júlia Kubitschek 3322-2728/ 2828
Rezende, 312
Maternidade Odete
Av. Contorno, 9494 3335-2457
Valadares (>10 anos)
Violência / Acidentes 3

ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE

CABE À TODA A EQUIPE DE SAÚDE

. Estar atenta aos sinais sugestivos de violência, procurando identificar situações de violência intra-
familiar (presença de fraturas, luxações, hematomas, contusões, arranhaduras, manchas roxas,
inflamação, irritação, edemas, dificuldades escolares, isolamento, comportamento auto destrutivo
conseqüentes a agressão) em todo atendimento e nas visitas domiciliares;

. Desenvolver uma atitude solidária e respeitosa à pessoa vítima de violência;

. Estabelecer um vínculo de confiança individual e institucional;

. Considerar a violência como critério de risco para atendimento prioritário na UBS;

. Acolher as vítimas de violência, prestando atendimento imediato;

. Garantir privacidade, confiança e respeito no atendimento.

AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

. Identificar sinais de alerta e de situações sugestivas de violência intrafamiliar nas visitas domiciliares
e informar à equipe de saúde;

. Desenvolver uma atitude de solidariedade e respeito e garantir a privacidade nas situações de


violência intrafamiliar;

. Orientar e encaminhar vítimas de violência ou autores de agressão para apoio e tratamento nas
Unidades de Saúde;

. Participar do acompanhamento às famílias em situação de violência intrafamiliar através de visitas


domiciliares;

. Participar da articulação da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais),
de ações educativas e de mobilização comunitária.

ATENDIMENTO MÉDICO

. Estar atento aos sinais sugestivos de violência intrafamiliar e situações de risco;

. Avaliar a história de violência (o que e como ocorreu, por que, quando, quem foi o agressor) a
possibilidade de risco de vida, presença de lesões físicas, gravidade do caso;

. Avaliar, descrever e registrar os sinais de violência (física, sexual, psicológica) e as lesões físicas
existentes:

. Prestar os cuidados necessários referentes às queixas da vítima, fazer propedêutica de acordo


com as necessidades de cada caso;

. Registrar no prontuário e no impresso correspondente do sistema de produção, todo caso suspeito


de violência, descrevendo o fato, quando, onde e como ocorreu e, se informado, quem foi o agressor;

. Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso;

. Fazer os encaminhamentos necessários de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso.


4 Violência / Acidentes

ASSISTENTE SOCIAL

. Avaliar a história de violência, a possibilidade de risco de vida, a complexidade da situação, as


limitações e as possibilidades pessoais e familiares para lidar com a questão;

. Avaliar os recursos sociais e familiares para continuidade do atendimento;

. Fazer os encaminhamentos necessários (sociais, jurídicos, psicológicos e de auto-ajuda);

. Agendar retorno e/ou visita domiciliar para acompanhamento do caso;

. Promover ações educativas com o tema violência, direitos (ECA) e cultura da paz, através de
grupos operativos, murais, ações integradas, oficinas, reuniões com Comissão Local de Saúde e
reuniões com a comunidade.

NOTIFICAÇÃO

Todo caso suspeito ou confirmado de violência intrafamiliar ou sexual deverá ser registrado no
prontuário, contemplando as informações colhidas do fato, quando, onde e como ocorreu e, se
informado, quem foi o agressor.
Será implantada uma ficha de notificação dos casos suspeitos de violência intrafamiliar e sexual,
dentro dos moldes do SINAN.

ENCAMINHAMENTOS

As unidades básicas de saúde deverão ter conhecimento da competência dos serviços de apoio
disponíveis na cidade e seus respectivos telefones e endereços. Notificar todo caso suspeito ou
confirmado de violência contra criança e adolescente, ao respectivo Conselho Tutelar, da forma
mais ágil possível.

. Casos de maior gravidade, como abuso sexual, lesões graves e ou extensas, queimaduras de
maior gravidade, traumatismo cranianos e fraturas, suspeita de lesão de órgãos internos e estado de
choque emocional, dentre outros, deverão ser encaminhados aos Serviços de Urgência (UPA´s) e
Pronto Atendimento Hospitalar (HOB, HPS, HCL).

. Casos de abuso sexual, após um primeiro atendimento e avaliação da gravidade, notificar o Conselho
Tutelar (em caso de crianças e adolescentes) e encaminhar a um dos hospitais de referência:
HOB, Hospital das Clínicas, Maternidade Odete Valadares e Júlia Kubitschek.

SERVIÇOS DE APOIO

. DISQUE DIREITOS HUMANOS – 0800-311119


. DISQUE MULHER – 3277-4555
. DISQUE IDOSO – 3277-4646
. DISQUE DENÚNCIA – 0800- 2831244
. DISQUE DENÚNCIA VIOLÊNCIA SEXUAL - 0800-305000
. SOS SAÚDE - 3277-7722
Violência / Acidentes 5

CONSELHOS TUTELARES

Barreiro 3384-5111/2218
Centro Sul 3201-0600/3277-4544
Leste 3222-4605/7384
Nordeste 3484-3938/3738
Noroeste 3277-7224/ 3464-3100
Norte 3435-1113/1582
Oeste 3277-7056/ 3371-4472
Pampulha 3491-6266/ 3441-0058
Venda Nova 3277-5512/ 3451-0205

CONSELHO MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E ADOLESCENTE


3277-5685/ 5687/ 5689

NAVCV
Núcleo de Apoio às Vítimas de Crimes Violentos: atendimento social, psicológico e jurídico – tel:
32141903 – 32141898 - 32141897 – R. da Bahia, 1148/ 3ºandar - Centro.

AMAS
Atendimento psicológico e jurídico às vítimas e aos autores de agressão (encaminhamento via
Conselho Tutelar).
Tel: 3277-5162 Av. Afonso Pena, 4000.

SOSF
Serviço de Orientação Sócio-Familiar da Secret. Mun. Assist. Social (regionalizado) – presta
atendimento e acompanhamento às famílias de crianças e adolescentes que estão sob medidas
protetivas, que tiveram seus direitos violados.

PROGRAMA SENTINELA (Violência Sexual)


Programa da Secret. Mun. Assistência Social que orienta e fornece assessoria aos atendimentos e
acompanhamento às vítimas de violência sexual – tel: 3277-4767

COORD. MUNICIPAL DE DIREITOS DA MULHER


Rua Paraíba, 29, Santa Efigênia – Tel: 3277-9758 Tel- 277-4346

BENVINDA
Centro de Apoio à Mulher nas áreas jurídica, social, psicológica e racial
Av. do Contorno, 2231 – Bairro Floresta Tel: 3277-4379 / 4380

CASA ABRIGO SEMPRE VIVA


Contato – Benvinda (vide acima)

INSTITUTO MÉDICO-LEGAL – IML (funcionamento 24h)


Tel: 3379-5000 –R. Nícia Continentino, 1291 – Nova Gameleira

DELEGACIA ESPECIALIZADA DE CRIMES CONTRA A MULHER


Rua Tenente Brito Melo, 353. Tel- 330-1746

DELEGACIA ESPECIALIZADA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA


3236-3808

PROMOTORIA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE


Av Olegário Maciel, 555 - Centro Tel-3272-2930

JUIZADO DA INFÂNCIA E JUVENTUDE


Av. Olegário Maciel, 600 - Centro Tel-3272-4133

PROMOTORIA DE DEFESA DOS DIREITOS DO IDOSO E DO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA


Av. Olegário Maciel, 1772 - Lourdes Tel-3335-8375/8311
6 Violência / Acidentes

REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
Mesmo que encaminhada(o) para serviços especializados ou de urgência os profissionais que atendem
a(o) paciente deverão garantir o agendamento de retorno na unidade ou visita domiciliar.

CONSTRUINDO E PARTICIPANDO DA REDE


Conhecendo e se integrando à rede de apoio local e regional, a unidade de saúde estará contribuindo
para a sua consolidação. A unidade deverá desenvolver ações no sentido de viabilizar a presença
de profissionais destes serviços nas reuniões locais (conselho de saúde, igrejas, associações etc),
discutindo sobre a prevenção da violência, casos conduzidos com sucesso, conquistas etc.

ABORDAGEM À CRIANÇA E ADOLESCENTE VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA

A violência contra a criança e adolescente em geral é praticada por mães, pais biológicos ou outros
adultos de referência da criança, podendo se manifestar de várias formas, com quatro tipos principais:
violência física, sexual, psicológica e negligência/abandono. Os sintomas podem ser vagos ou
mascarados, principalmente em crianças pequenas, apresentando-se como timidez excessiva, apatia,
fobias, agressividade, dificuldade de aprendizagem, manchas, lesões, fraturas, queimaduras pelo
corpo, internações repetidas, desnutrição grave, entre outros.

Cabe aos serviços de saúde identificar e notificar ao Conselho Tutelar todos os casos suspeitos de
maus tratos, bem como situações de risco envolvendo crianças e adolescentes, promover a assistência
integral à saúde, os encaminhamentos necessários e o acompanhamento às famílias através das
equipes de PSF e da rede de apoio (Saúde Mental, Assistência Social, Educação, AMAS, Sentinela,
Pastoral da Criança, Conselhos Tutelares, etc) .

É fundamental que as Unidades Básicas de Saúde identifiquem e articulem os recursos locais e


regionais existentes em sua área de abrangência (escolas, creches, projetos culturais, esportivos,
associações comunitárias, Pastoral da criança, NAF, SOSF), que possam atuar como rede de apoio
e proteção às crianças e adolescentes.

SINAIS DE ALERTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E


ADOLESCENTES

Indicadores físicos e de comportamento da


Características da Família
criança/ adolescente
Presença de lesões físicas, queimaduras, fraturas
Abuso de álcool e drogas
mal explicadas
Dores, lesões, infecções (DST) ou sangramentos Antecedentes familiares de maus tratos e abuso
nas regiões genitais ou anais sexual
Tendências auto-destrutivas, suicidas, humor
Distúrbios psiquiátricos
depressivo
Fugas constantes de casa Rejeição à criança, negligência
Agressividade, medo ou apatia extrema, vergonha
Apatia, passividade; baixa auto-estima
excessiva
Problemas de aprendizagem, fadiga constante, falta
Desleixo com a higiene e aparência pessoal
de atenção
Comportamento sexual inadequado Possessividade; isolamento da criança
Doenças psicossomáticas, padrão de crescimento
Expectativas irreais com a criança
deficiente
Descuido da higiene, vestimentas e aparência
Autoritarismo
pessoal
Trabalho infantil; absenteísmo escolar Disciplina severa
Violência / Acidentes 7

ABORDAGEM À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA

A violência de gênero pode assumir várias formas, sejam ofensas verbais, ameaças de espancamento
ou abuso sexual, podendo ser praticada inclusive pelo companheiro ou pessoa muito próxima à
vítima. É muito importante identificar os casos agudos de lesão física, mas também propiciar à
mulher um espaço de escuta que facilitará a identificação das mulheres que vivem sob formas
menos aparentes de violência.

Os profissionais de saúde devem oferecer apoio e solidariedade para além da assistência concreta
de disponibilização dos recursos disponíveis. É também importante considerar que a mulher que
vive nesta situação tem mais dificuldade de cuidar da própria saúde, devendo ser este um indicador
de vulnerabilidade a um amplo conjunto de questões de saúde.

. No atendimento ás vítimas de violência sexual (estupro): é importante que aquelas que tenham
necessidade de contracepção de emergência tenham acesso ágil ao medicamento (Levonogestrel
0,75 mg - 2comp) bem como a toda medicação profilática para doenças sexualmente transmissíveis
(DST / HIV,hepatite B) preconizada, com encaminhamento conforme rede de referência.

. Estimular a vítima a denunciar o agressor, procurando uma delegacia especializada em crimes


contra a mulher.

. A partir da Lei 8570 de 15/05/2003, todos os casos de violência contra a mulher são de notificação
obrigatória, o que deve ser feito através do preenchimento da ficha de notificação.

ABORDAGEM AO IDOSO VÍTIMA DE VIOLÊNCIA

Violência a pessoa idosa é um ato único ou repetido, ou a ausência de ação apropriada que cause
sofrimento ou prejuízo a uma pessoa idosa. Pode ser físico, psicológico, financeiro, sexual, por
negligência. Uma pessoa idosa pode também sofrer de mais de uma forma de abuso ou de diferentes
tipos de abuso ao mesmo tempo. As agressões verbais e o abuso financeiro são as formas mais
freqüentes de violência contra idosos.

A situação geralmente se dá numa relação na qual há expectativa de confiança e pode ocorrer no


próprio domicílio, numa instituição para idosos ou em um hospital.
O agressor geralmente é o parceiro, companheiro ou cônjuge, um filho ou parente, um amigo ou
vizinho, um trabalhador voluntário ou mesmo um profissional de saúde, do serviço social ou outro
profissional.

Fatores de risco associados ao abuso físico ou psicológico:


. Isolamento social;
. História de relacionamento de qualidade ruim de longa data entre o idoso agredido e o seu agressor;
. Padrão de violência familiar. A pessoa que abusa freqüentemente já sofreu abuso no passado;
. Dependência. A pessoa que abusa é dependente do idoso para acomodação, suporte financeiro e
emocional;
. História de problemas de saúde mental ou de distúrbio de personalidade ou de uso de drogas ou
álcool da pessoa que abusa.

A LEI E A VIOLÊNCIA CONTRA IDOSOS

Há duas relevantes formas de atuação: a prevenção e a ação. A proteção está disponível nas
delegacias de polícia militar e civil, ambos para prevenir o abuso ou a agressão aos idosos. Em caso
de violência, a autoridade policial local deve sugerir a remoção do idoso que esteja em situação de
risco severo.

O médico do Centro de Saúde, caso chamado a examinar o idoso suspeito de ter sofrido agressão,
deve emitir relatório descrevendo as condições de saúde e de vida do idoso, presença de doença
8 Violência / Acidentes

grave ou crônica, se é capaz de prover seu auto-cuidado e se recebe cuidado e atenção apropriados
dos familiares ou da instituição em que vive. A remoção do idoso de seu domicílio deve ser o último
recurso utilizado após todas as outras opções terem sido tentadas.

Ações criminais devem ser utilizadas contra o agressor, mas muitas vezes o que se descobrirá é que
o agressor também é uma vítima de exclusão social e de precariedade física e mental.

AÇÕES DE APOIO SOCIAL

. Visita pelas equipes de PSF aos idosos em situação de risco para avaliação sócio-familiar.
. Visita de técnicos da Assistência Social para orientação e resolução de problemas.
. Encaminhamento dos jovens a ações educativas e dos idosos a ações de integração e de suporte
psicossocial (reabilitação, convivência), de acordo com a condição funcional.

REDE DE APOIO

. Delegacia Especializada de Proteção ao Idoso


. Disque Direitos Humanos
. Disque Idoso
. SOS Saúde (3277-7722)
. Pastoral da Terceira Idade
. Gerência de Assistência Social da Regional
. ONG´s
. Unidades de Saúde

ENCAMINHAMENTOS

. Isolamento Social: grupos de convivências, grupos operativos nos CS


. Risco de agressão imediata: internação temporária na Casa Transitória
. Abuso financeiro: sindicância pela Assistência Social;
. Abuso físico: visita pela ESF e da AS e encaminhamento conforme a gravidade das lesões;
. Abuso sexual: conforme o fluxo proposto pela Coordenação de DST/ Aids.
Violência / Acidentes 9

PREVENÇÃO DE ACIDENTES NA INFÂNCIA

A “descoberta do mundo” torna a criança mais vulnerável pelo desejo de tudo testar e provar,
definindo assim os seus limites e suas capacidades. Se, por um lado, esta é uma das forças que
impulsionam o aprendizado na infância é, também, a promotora principal dos acidentes.

A inserção da mãe no mercado de trabalho, mesmo que informalmente, leva-a a ausentar-se de


casa, delegando os cuidados de sua prole nem sempre a pessoas qualificadas ou estimuladas.

Outros fatores que têm também influência na ocorrência dos acidentes na infância são as causas de
ordem sócio econômicas, tais como a crescente população nem sempre com moradias adequadas.

Contextualizar situações de risco para acidentes compete ao profissional que lida com as questões
de saúde na infância, deve-se salientar algumas modalidades especialmente prevalentes:

1-Acidentes no trânsito (atropelamentos ou transporte- assento inadequado ou não uso de cinto de


segurança).

2-Cuidadores/familiares envolvidos com álcool/drogas (que expõem as crianças / adolescentes a


inúmeras situações de risco).

Os acidentes na infância não são resultados do acaso e sim das condições que podem ser evitadas
em geral e resultam de uma falha de avaliação de risco por parte dos cuidadores.

CAUSAS MAIS PREVALENTES DE ACIDENTES POR IDADE

FAIXA ETÁRIA ATÉ 1 ANO

Acidentes Intervenção ativa: Vigilância do adulto + Encaminhamento


Asfixias Sacos plásticos, pequenos objetos, fora de alcance. Serviço de urgência da área de
Não usar presilha de chupeta, talco. adscrição.
Cobertores/lençóis presos ao colchão.
Quedas Cama/berço: ter grades protetoras. Serviço de urgência da área de
Bebê conforto/cadeira de comida: manter cinto de adscrição.
segurança afivelado.
Pisos lisos/tapetes/escadas/janelas: travas, portões
de segurança, corrimão, antiderrapante no piso,
identificar vidros grandes.
Queimaduras Testar a temperatura da água de banho com Hospital João XXIII
cotovelo.
Na cozinha: cabos das panelas para dentro, não
manusear líquidos-alimentos /Banhos de sol antes
das 10 ou depois das 16 horas.
Corpos Grãos de cereais, chicletes, balas duras, botões, Hospital João XXIII
estranhos colchetes, tachinhas, pregos, parafusos, agulhas,
alfinetes, moedas, medalhinhas, nunca ao alcance
da criança, manter em locais fechados.
Intoxicações Conservação e validade de alimentos. Hospital João XXIII
Plantas ornamentais, verificar as tóxicas, e se Centro de informações
possível isolá-las. toxicológicas 3239-9308
Afogamento Manter fechada a porta do banheiro. Serviço de urgência da área de
Não deixar o bebê sozinho no banho. adscrição.
Ferimentos Animais: não ter em casa animais agressivos, Serviço de urgência da área de
vários controlar a vacinação. adscrição.
Objetos perigosos, manter fora do alcance.
10 Violência / Acidentes

FAIXA ETÁRIA DE 2 A 4 ANOS

Acidentes Intervenção ativa: Vigilância do adulto + Encaminhamento


Asfixias Vide 1 ano. Serviço de urgência da área de
adscrição.
Quedas Vide 1 ano + Serviço de urgência da área de
Evitar acesso a muros, lajes e árvores. Evitar adscrição.
móveis com bordas pontiagudas e cortantes.
Queimaduras Vide 1 ano + Hospital João XXIII
Evitar acesso a ferro de passar,
eletrodoméstico, álcool e produtos
químicos/velas, isqueiros e fósforo.
Afogamento Banheiros, piscinas, praias, rios somente com Serviço de urgência da área de
vigilância. adscrição.
Manter fora de alcance baldes ou bacias com
água .
A partir de 4 anos desenvolver a capacidade
da natação.
Intoxicações Vide 1 ano + Hospital João XXIII Centro de
Manter fora de alcance medicamentos, informações toxicológicas
materiais de limpeza. Utilizar produtos com 3239-9308
trava de segurança, não ter em casa derivados
de petróleo.
Choque Substituir fios descascados e chaves com Hospital João XXIII
elétricos fusíveis expostos. Tomadas sempre com
protetores e ocultas.

FAIXA ETÁRIA MAIOR DE 5 ANOS ATÉ ADOLESCÊNCIA

Acidentes Intervenção ativa: Vigilância do adulto + Encaminhamento


Quedas De 0 a 4 anos + Serviço de urgência da área de
Uso de equipamento/supervisão na prática adscrição.
esportiva.
Avaliação de risco do local de lazer da criança.
Queimaduras Treinamento de manuseio do equipamento da Hospital João XXIII
cozinha com progressivo incremento de risco
de acordo com a idade e necessidade.
Intoxicações De faixas etárias anteriores + Hospital João XXIII
Desestimular a "ajuda" nas práticas agrícolas Centro de informações toxicológicas
(hortas/ pomares) onde haja o uso de 32399308
aditivos/inseticidas e similares.
Contato supervisionado/protegido com produtos
químicos utilizados na confecção de
artesanato.
Afogamentos Uso de colete salva vidas nas situações de Serviço de urgência da área de
risco ou passeios de barco mesmo para adscrição.
pessoas que saibam nadar.
Choque Soltar pipa longe da rede elétrica Hospital João XXIII
elétricos
Violência / Acidentes 11

PREVENÇÃO DE ACIDENTES PARA O IDOSO

A incidência de quedas entre os idosos é alta e muitas vezes elas não são valorizadas, sendo
consideradas como próprias para a idade.
Apesar de ser difícil evitar TODAS as quedas e suas complicações, é muito importante identificar o
que esta ocasionando as quedas no nosso idoso.

Considerar nos episódios e quedas os fatores de risco, associados ou não, como:

Ambiente
. Pisos escorregadios, móveis, tapetes, pequenos animais de estimação;
· Locais mal iluminados (quarto e banheiro);
· Escadas (principalmente o primeiro e o último degrau);
· Fios de extensão, objetos espalhados pelo chão.

Problemas relacionados com a saúde do idoso


· Doenças cardiovasculares (desmaio, enfarte, arritmia);
· Distúrbios do Sistema Nervoso (tonturas, vertigens, labirintite, derrame, Doença de Parkinson,
demência - esclerose -, alteração do andar e equilíbrio);
· Desnutrição;
· Alcoolismo;
· Doenças dos ossos e articulações (artroses, artrites e reumatismos);
· Anormalidades e deformidades dos pés (joanetes, cravos);
· Problemas de visão (catarata, glaucoma, cegueira);
· Imobilidade e fraqueza muscular;
· Uso adequado de medicamentos (sedativos, anti-psicóticos, anti-depressivos, remédios para
pressão);
· Depressão.

COMO EVITAR NOVAS QUEDAS

As informações obtidas, a escolha de medidas que devem ser tomadas para evitar novas quedas e
para amenizar os efeitos das que já ocorreram, orientarão a elaboração de um plano de prevenção
de episódios futuros.

. Medidas sob orientação médica;

. Medidas de apoio psicológico;

. Medidas para reduzir riscos ambientais;

. Medidas de terapia física visando a conservação e aumento da força muscular, a redução da dor,
o aumento da mobilidade articular, correção das deformidades articulares e dos vícios de postura
corporal;

. Treinamento do andar, reforço dos músculos e uso adequado de instrumentos de auxílio (bengalas,
andadores e muletas);

. Medidas educativas visando a maior capacidade do idoso para enfrentar os problemas de saúde e
para conquistar melhores condições de vida junto a seus familiares, sua comunidade e sociedade;

. Nos pacientes muito confusos e agitados, a contenção no leito não substitui a supervisão adequada
e nem oferece conforto ao paciente.
Saúde Sexual e Reprodutiva 1

APRESENTAÇÃO

Visando melhor cuidar da saúde do cidadão, a introdução do Programa de Saúde da Família-PSF,


mais do que em outros modelos, pressupõe uma ação integrada e coordenada entre os vários
profissionais da equipe.
Todos os profissionais deverão buscar incorporar sua função ao papel de cuidador, ter ciência e
saber informar sobre o que e quais são os serviços disponíveis, conhecer as normas, rotinas e os
fluxos de encaminhamentos da atenção à mulher e atender com competência e sabedoria as
demandas apresentadas e as prevenções preconizadas, contribuindo para a otimização dos recursos
disponíveis na rede assistencial, fazendo com que eles sejam utilizados da forma mais universal e
equânime possível.
Especificamente na área de saúde sexual e reprodutiva, salientamos a importância de propiciar ao
indivíduo ou ao casal meios para programar sua prole, seja evitando ou espaçando gestações através
do uso de contraceptivos, seja através do acesso garantido ao programa de assistência ao casal
infértil, para aqueles que desejam, mas têm dificuldade para engravidar. Atentar para disfunções de
saúde sexual tanto masculinas (como disfunções eréteis - cuja incidência aumenta com a idade, e
sendo a maioria dos casos de origem orgânica passíveis de serem tratadas, ejaculação precoce,
perda ou diminuição da libido), quanto femininos, lembrando que as mulheres podem também passar
por quadros de diminuição da libido, disfunção orgástica, dores durante relações sexuais (dispareunia).
Atenção ao repasse de informações corretas sobre prevenção de Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST/Aids), bem como diagnóstico precoce e tratamento adequado, devem sempre
perpassar as ações de saúde da equipe. Nestes pontos ressaltamos a importância de uma abordagem
especial aos adolescentes.
No acompanhamento da gestante, ações que visem início precoce do pré-natal, acompanhamento
regular durante toda a gravidez, encaminhamento para o parto, assistência no puerpério, acolhimento
do recém-nascido e da mãe no “5º dia: Saúde Integral”, devem ser incorporadas por toda a equipe.
Certamente, com este trabalho multiprofissional, responsável e competente, estaremos no caminho
de uma assistência com indicadores mais positivos na esfera de saúde sexual e reprodutiva.

ADOLESCÊNCIA / DESENVOLVIMENTO PUBERAL

As equipes de saúde deverão promover atividades de grupos de educação, através de dinâmicas


participativas com os adolescentes de ambos os sexos, possibilitando a discussão e reflexão sobre
temas como afetividade, sexualidade, contracepção prevenção de DST/Aids, e gravidez na
adolescência. Destacar em todos os atendimentos e grupos, a prevenção da gestação precoce não
planejada e o uso do preservativo como único método de prevenção de DST/AIDS.
No acompanhamento do desenvolvimento puberal, a referência são os critérios de Tanner e os
distúrbios de desenvolvimento deverão ser referenciados para especialistas.

ASSISTÊNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR

ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL

Diante de uma mulher ou casal que planejam uma gestação é importante uma avaliação para se
buscar uma futura gestação saudável e oportuna. Deve-se orientar sobre o intervalo interpartal,
cuidados de saúde, ressaltar riscos de uso de drogas, álcool e cigarro.
As ações preconizadas no programa de saúde integral da mulher devem ser mantidas (prevenção
de câncer de colo e mama, avaliação ginecológica etc).
As portadoras de doenças de base (doenças cardiovasculares, nefropatias, endocrinopatias,
pneumopatias, doenças auto-imunes, neurológicas e hematológicas, etc), que podem representar
alto risco na gestação devem ser particularmente avaliadas sobre a necessidade de tratamento
prévio, contra indicação temporária ou permanente de engravidar.
São recomendadas a pesquisa de sífilis através do VDRL, a vacinação das susceptíveis à rubéola e
pesquisa de anti-HIV para aquelas que desejarem.
2 Saúde Sexual e Reprodutiva

CONTRACEPÇÃO

. Inscrição aberta a qualquer hora, para o “Grupo de Planejamento Familiar” (grupos formados por
homens e mulheres), com periodicidade semanal, quinzenal ou mensal, dependendo da avaliação
da demanda e da capacidade operacional de cada unidade de saúde. As reuniões deverão ser
regulares e divulgadas através de cartazes, Comissão Local de Saúde etc.

. Excepcionalmente, as orientações previstas para o grupo poderão ser dadas individualmente (tanto
para homens quanto para mulheres).

. Garantir agendamento automático das pacientes a partir do pré-natal, principalmente para gestantes
de alto risco.

. Garantia de acesso gratuito aos métodos contraceptivos: todo usuário inscrito no programa terá
acesso ao método escolhido, através da distribuição regular dos mesmos pelos Centros de Saúde,
que ficam responsáveis pela programação junto às farmácias distritais. São disponibilizados vários
métodos, todos aceitos pelo Ministério da Saúde.

Métodos disponíveis

. Métodos reversíveis
Naturais
Métodos de barreira :
. Preservativo (masculino ou feminino): Sempre recomendar. São os únicos métodos
que conferem dupla proteção (DST/Aids), de forma eficaz.
. Diafragma

Métodos Hormonais:
. Pílulas anti-concepcionais
. Injetáveis

Dispositivos intra-uterinos (DIU)

. Métodos irreversíveis:
Salpingotripsia bilateral (STB)
Vasectomia

INFERTILIDADE

A assistência está organizada de forma hierarquizada nos três níveis de atenção: primário, secundário
(PAMs) e terciário (Hospital das Clínicas da UFMG).

O acesso do casal se dá através das unidades básicas de saúde, onde serão realizados os exames
básicos:
. Citologia oncótica (de acordo com protocolo)
. Hemograma, VHS, VDRL, glicemia de jejum e urina rotina
. Oferecer teste anti-HIV
. Espermograma do parceiro
. Na suspeita de anovulação crônica: Prolactina, TSH, T4 livre, curva de temperatura basal
. Pedido de histerossalpingografia para pacientes com indicação para tal
. Ultra-som pélvico, se necessário

Os serviços secundário e terciário estão realizando:


. Consulta médica (ginecológica e urológica), psicológica e com assistente social
. Teste pós-coito
Saúde Sexual e Reprodutiva 3

. Pesquisa de Clamídia, Neisseria, Micoplasma e Ureaplasma


. Histerossalpingografia
. Pesquisa laboratorial de patologias e disfunções endócrinas
. Rastreamento ecográfico de ovulação
. Prescrição de indutores de ovulação
. Histeroscopia (Hospital das Clínicas)
. Vídeo-laparoscopia (Hospital das Clínicas)
. Avaliação de função gonadal
. Reprodução assistida (inseminação e fertilização assistidas)

O referenciamento para o urologista / andrologista do PAM Sagrada Família deverá ser feito de
acordo com os seguintes critérios:
. Espermograma anormal
. Doença urológica já suspeitada ou estabelecida
. Candidatos à reversão de vasectomia

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Uma assistência pré-natal de qualidade começa pela captação precoce da gestante, ainda no primeiro
trimestre de gestação, inclusive contando, com a participação dos ACS’s para esta ação. O
agendamento deve estar aberto a qualquer hora para atendimento de pré-natal por médicos e
enfermeiros treinados e para atividades em grupo, facilitando o acesso ao pré-natal. Na dúvida
sobre o diagnóstico de gravidez, deverá ser solicitado teste de gravidez no acolhimento (o exame
padronizado para diagnóstico de gravidez é o exame de urina) e, se o resultado for positivo, devem
ser solicitados os exames de rotina.

Ainda na primeira consulta, a gestante deverá ser cadastrada no SISPRENATAL com anotação do
número no prontuário e no cartão de gestante.

Os retornos deverão ser marcados para o dia preferencial de pré-natal, favorecendo as atividades
em grupo na sala de espera, antes da consulta.

Toda gestante deverá ser encaminhada para o parto na maternidade de referência do respectivo
centro de saúde. O nome da maternidade deverá ser informado à gestante e anotado no Cartão de
Pré-Natal.

A equipe deverá ter conhecimento da agenda de todas as gestantes que estão sendo acompanhadas
para eventual busca de faltosas.

No caso da detecção de fatores de risco na gravidez, o referenciamento da gestante para atendimento


em níveis de maior complexidade se dará através da Central de Marcação de Consultas e
agendamento de retorno no Centro de Saúde para acompanhamento até o efetivo ingresso da gestante
no pré-natal de alto risco. Mesmo as gestantes de alto risco que são acompanhadas nos serviços de
referência deverão manter vínculo com o Centro de Saúde, através da participação no grupo de
gestantes. Os encaminhamentos deverão ser feitos preferencialmente pelo médico, mas poderão
ser solicitados pelo enfermeiro, se a gestante preencher critérios definidos (vide abaixo) e não houver
possibilidade de avaliação ágil pelo médico.

Ressaltando a importância do acompanhamento no puerpério, o “5º dia: Saúde Integral”, deve ser
divulgado e viabilizado para a avaliação da puérpera. O registro deste atendimento no SISPRENATAL
é imprescindível.
4 Saúde Sexual e Reprodutiva

ROTINA DE ATENDIMENTO À GESTANTE NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE – PBH

. Cartão de pré-natal e prontuário devem ser de uso obrigatório.


. Cadastramento no SISPRENATAL
. Exames básicos

Primeira consulta
. Hemograma
. Grupo sanguíneo e fator Rh (se não documentado anteriormente)
. Glicemia de jejum (vide rastreamento de diabetes gestacional no protocolo de saúde da mulher da
SMSA)
. VDRL
. Sorologia IgG e IgM para toxoplasmose (se não diagnosticada como imune anteriormente)
. Exame de urina de rotina e urocultura
. HbsAg
. Teste de HIV/Aids oferecido para todas as gestantes
. Citologia oncótica, se indicado conforme protocolo de propedêutica do colo. O exame cérvico-
uterino da gestante deverá ser colhido preferencialmente pelo médico

Em torno da 24ª a 28ª semana:


Glicemia de jejum ou 2hs após 75g de dextrosol, para rastreamento de diabete gestacional
Repetir VDRL
Repetir IgM para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo.

PARA AS GESTANTES RH NEGATIVAS

Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir de 24ª semana.


Referenciar para nível de maior complexidade a gestante com teste de Coombs indireto positivo.

PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO PROFILÁTICO A PARTIR DE 20 SEMANAS DE


GESTAÇÃO

OBS: Ácido Fólico (1 a 5 mg) profilático só deverá ser prescrito pelo médico nas seguintes situações:
gestação gemelar, uso de anticonvulsivante, alcoólatras e história prévia de descolamento prematuro
de placenta.

PROFILAXIA DO TÉTANO

Vide protocolo

AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA

Rotina: deverá ser solicitada pelo pré-natalista (médico ou enfermeiro) para ser realizada entre 18 e
24 semanas de gestação
Saúde Sexual e Reprodutiva 5

CRITÉRIOS E PRÉ-REQUISITOS PARA ENCAMINHAMENTO PARA PRÉ-NATAL


DE ALTO RISCO

O pedido de vaga na Central de Marcação de Consultas Especializadas deverá ser feito, preenchendo-
se adequadamente o Formulário de Referência e Contra-Referência e respeitando-se os seguintes
critérios:
. Hipertensão arterial crônica com pressão arterial 150/100 mmHg
. Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG/Pré-eclâmpsia)
. Cardiopatias
. Nefropatias
. Doenças do colágeno (Lupus Eritematoso Sistêmico, Artrite Reumatóide, etc)
. Diabete Melito (prévia ou gestacional)
. Doenças tireoidianas (hiper ou hipotireoidismo)
. Pneumopatias
. Anemias graves (ou hemoglobinopatias)
. Epilepsia não controlada
. Ameaça de parto prematuro ou com perdas gestacionais de repetição (3 ou mais)
. Câncer

Devem estar acompanhados de exame de ultra-som:


. Gestação múltipla (3 fetos ou mais)
. Polidrâmnio
. Oligoidrâmnio
. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
. Anomalias uterinas (útero bicorno, septado)
. Placenta prévia total
. Má-formação fetal

Devem estar acompanhados de teste de Coombs indireto positivo:


. Isoimunização feto-materna (Doença Hemolítica Peri-natal ou Eritroblastose Fetal)

Devem estar acompanhados de exame laboratorial específico positivo:


. Infecções (Toxoplasmose, Sífilis com tratamento não penicilínico ou complicada, HIV/Aids)

Outras indicações de encaminhamentos deverão ser acompanhadas de minucioso relatório médico


e resultados de exames que as justifiquem. O encaminhamento deve ser o mais precoce possível.

A CONSULTA PUERPERAL: 5º DIA SAÚDE INTEGRAL

. Avaliação da puérpera quanto a infecções: mastite, endometrite, infecções da episiotomia


. Vacinação contra rubéola
. Incentivo ao aleitamento materno
. Encaminhamento ao planejamento familiar (orientação do casal)
. Avaliação do recém-nascido
. Teste do pezinho
. Imunização do recém nascido: BCG e Anti-Hepatite B
6 Saúde Sexual e Reprodutiva

CLIMATÉRIO

DEFINIÇÃO
Período geralmente entre 45 e 55 anos, que se caracteriza por diminuição progressiva da função
ovariana, podendo preceder, em média, em 4 anos a menopausa (parada de menstruação). É o
período de transição entre a fase reprodutiva (fértil) e não reprodutiva da mulher.

Atividades em grupo devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer às clientes o maior nível
de entendimento sobre as modificações biológicas inerentes ao período do climatério. Diferentes
metodologias podem ser estabelecidas, dependendo das possibilidades de cada serviço/equipe.
Qualquer metodologia utilizada deverá contemplar a participação das usuárias, permitindo maior
integração à equipe de saúde.

É importante valorizar a auto-estima da mulher, oferecer tratamento para disfunções sexuais e ressaltar
que o fim da vida reprodutiva pode significar, inclusive, uma vivência mais plena da sexualidade. A
mulher deve estar consciente de que continua vulnerável às DST’s e à Aids, estando indicada a
manutenção do uso do preservativo.

O tratamento hormonal do climatério descompensado (fogachos, secura vaginal, alterações de humor,


distúrbios menstruais) deverá ser realizado por ginecologista, individualizando os esquemas
terapêuticos e contra indicações.

Avaliar métodos contraceptivos mais adequados às necessidades desta faixa etária.

DISFUNÇÃO SEXUAL MASCULINA

A disfunção erétil é a incapacidade de manter a ereção peniana suficiente para permitir a relação
sexual. A incidência aumenta com a idade, acometendo 25% dos indivíduos com mais de 65 anos.
A maioria dos casos tem origem orgânica, entretanto nos jovens as causas psicogênicas são mais
frequentes.

A disfunção sexual masculina pode manifestar-se de várias formas e a anamnese é fundamental


para a abordagem correta.

1. A perda da libido reflete a diminuição dos andrógenos (a causa pode ser testicular, hipofisária ou
hipotalâmica). A dosagem de testosterona e gonadotrofinas ajuda na definição do problema.

2. A perda de ereção ocorre por problemas arteriais, venosos, neurogênicos ou psicogênicos. Doenças
concomitantes podem ser a causa destas afecções.
Medicamentos são frequentemente causadores de disfunção erétil, notadamente os antihipertensivos
simpaticolíticos de ação central (Clonidina, Metildopa e Reserpina). Os vasodilatadores, diuréticos e
alfabloqueadores raramente afetam a ereção. Betabloqueadores e Espirinolactona podem causar
perda da libido.
A ocorrência de ereções normais (geralmente noturnas ou pela manhã) refletem a existência de
causa psicogênica.
A perda gradativa de ereção com o tempo sugere causa orgânica.
A perda de emissão ocorre em várias doenças orgânicas ou por deficiência de andrógenos (diminuição
da secreção prostática e seminal).
A ejaculação retrógrada reflete alterações anatômicas no trígono da bexiga, principalmente após
ressecção transuretral da próstata ou denervação simpática pelo uso de bloqueadores, Diabetes
Mellitus ou cirurgia radical pélvica ou retroperitoneal.

3. A perda do orgasmo (com ereção e libido normais) geralmente é de origem psicogênica.


Entretanto, diversos fármacos, como os antidepressivos, podem causar distúrbios da ejaculação.

4. A ejaculação precoce normalmente está ligada a estados de ansiedade.


Saúde Sexual e Reprodutiva 7

AVALIAÇÃO

Anamnese

Diferenciar de problemas de libido, ejaculação ou orgasmo. Diferenciar se a evolução é crônica,


ocasional ou situacional. Questionar dislipidemia, hipertensão, depressão, doenças neurológicas,
Diabetes Mellitus, insuficiência renal, doenças tireoideanas ou adrenais, traumas ou cirurgias pélvicas,
drogas utilizadas, uso de álcool, tabaco.

Exame físico

Caracteres sexuais secundários, exame vascular periférico e neurológico (motor e sensorial). Exame
da genitália e próstata.

Exames laboratoriais

. Hemograma, lipidograma, exame de urina de rotina, testosterona, prolactina.


. Se houver alteração na testosterona ou prolactina, deve-se encaminhar à endocrinologia.
. Outros testes especiais são do âmbito da atenção secundária.

Tratamento

Os casos psicogênicos beneficiam-se com psicoterapia e orientação sexual.

A maioria dos casos orgânicos pode ser tratada com as abordagens atuais, sendo muitas delas do
âmbito da atenção secundária/terciária e nem todos disponíveis na Rede SUS (inibidores da
fosfodiesterase - como o sildenafil, reposição hormonal, tratamentos cirúrgicos etc).

Na atenção primária, além de orientar os pacientes, o médico deve estar atento para a necessidade
e a possibilidade de substituição ou suspensão de medicamentos causadores de disfunção sexual.

Os inibidores da fosfodiesterase não são padronizados pela SMSA; estas drogas inibem a
fosfodiesterase, permitindo que o GMP-C atue sem oposição. O Sistema Nervoso parassimpático e
o endotélio normalmente geram o GMP-C, que permite aumentar o influxo de sangue no pênis. Não
interferem na libido e nem causam trauma. O uso associado com nitratos pode levar à diminuição
da pré-carga e à hipotensão, com risco elevado de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
Portanto, é contra-indicada a administração destes medicamentos a pacientes que estão recebendo
qualquer forma de nitrato.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 1

Serão abordadas as diretrizes da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA - BH),
voltadas para a prevenção e para a abordagem de doenças e agravos transmissíveis, nos seguintes
tópicos:

1 - Diarréia aguda, parasitoses intestinais e principais doenças infecto-parasitárias na infân-


cia;

2 - Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, incluindo as orientações para atendimento dos


pacientes HIV positivos pelo PSF e o aconselhamento;

3 - Abordagem sindrômica das doenças sexualmente transmissíveis;

4 - Atendimento ao paciente com suspeita de dengue;

5 - Tuberculose;

6 - Hanseníase.
2 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA

Problemas
. Uma das principais causas de morbidade infantil em nosso meio
. Uma das principais causas de mortalidade infantil
. Fator agravante do estado nutricional das crianças

Equipe de Assistência à Criança


. Auxiliar de enfermagem
. Enfermeiro
. Médico
. Agente comunitário de saúde

Atribuições dos Profissionais da Equipe


A - Acolhimento e identificação da criança com quadro de diarréia aguda: alteração do hábito intestinal
com aumento do volume e freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, com
duração máxima de 14 dias.
B - Identificar casos com risco de evolução desfavorável:
Criança < de 06 meses Menor de 1 ano com baixo peso ao nascer
Criança desidratada: sinais mais evidentes (AIDPI) Estado geral comprometido
Vômitos incoercíveis Prostração intensa
Recusa de líquidos Criança desnutrida moderada ou grave
Diarréia com evolução prolongada sem melhora Desmame precoce
Internação prévia por diarréia ou desidratação Episódio anterior de diarréia com desidratação
Presença de sangue nas fezes Risco situacional (baixo nível de instrução dos
responsáveis/dificuldade de acesso à assistência
de saúde)

Avaliação da desidratação
SINAIS
Parâmetros . Ausentes ou pouco . Presentes . Presentes e com sinais de
evidentes choque
História de perdas . Sim . Sim . Sim
hidroeletrolíticas
Estado geral . Preservado . Irritado . Alterações do sensório:
prostração, agitação, torpor
e coma
Peso . Mantido . Perda aguda de peso de . Perda de peso aguda ou
pequena à moderada evidente
Sede . Normal ou pouco . Aumentada . Dificuldade para ingerir
aumentada líquidos
Pele e mucosas . Normais . Secas . Frias e pálidas ou
. Turgor da pele pastoso cianóticas
. Elasticidade diminuída . Elasticidade muito
diminuída (prega cutânea se
desfaz em 2 segundos)
. Turgor pastoso
Olhos/fontanela . Redução do . Tensão ocular diminuída . Enoftalmia acentuada,
lacrimejamento . Fontanelas deprimidas tensão ocular diminuída,
. Fontanelas normais sem lágrimas
. Fontanelas muito
deprimidas
Pulso . Cheio e rítmico . Fino e rápido . Muito fino, quase
imperceptível
Enchimento capilar . Rápido< ou =3 segundos . De 3 a 5 segundos . Acima de 5 segundos

Frequência cardíaca . Normal . Aumentada . Aumentada e nos casos


muito graves diminuída.
. Arritimias
Diurese . Normal . Diminuída com urina . Oligúria
concentrada
Respiração . Normal . Aumento da FR . Irregular/hiperpnéia quando
há acidose
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 3

Conduta
1 - Avaliação global da criança incluindo cartão de CD para avaliação nutricional, desenvolvimento
e imunização
2 - Aferir temperatura axilar, peso e avaliar estado de hidratação
3 - Atender a criança eutrófica, com bom estado geral, sem desidratação ou outros fatores de risco:
. orientação de higiene
. orientação alimentar com incentivo ao aleitamento materno, manutenção dos alimentos da
dieta habitual, excluir laxantes. É contra-indicada a pausa alimentar
. dispensação de sais para reidratação oral
. orientação para a família quanto à evolução da doença e sinais de piora do quadro
. recomendação de retorno se não houver melhora do quadro
. iniciar TRO se a criança estiver desidratada, providenciando atendimento pelo médico e/ou
enfermeiro
4- Os casos de risco descritos no item B deverão ser encaminhados para atendimento médico
imediato
5 - Promover atividades educativas
6 - Investigar intoxicação alimentar (na mesma família ou na mesma instituição); transmissão hídrica,
giardíase ou shigella (na mesma instituição); rotavírus (na mesma família); saneamento básico
ineficiente em casos isolados em famílias de um mesmo bairro

Enfermeiro
. Consulta de crianças eutróficas com quadro de diarréia sem desidratação
. Anamnese
. Exame físico completo, avaliação do estado de hidratação e fatores de risco
. Conduta:
. TRO
. Solicitação de EPF para crianças > de 01 ano, com episódios freqüentes de
diarréia, desde que não realizado nos últimos 6 meses
. Agendar consulta médica na presença de outros fatores de risco
. Prescrição: sais para reidratração oral, antitérmico
. Agendar retorno se não houver melhora do quadro
. Agendar consulta médica se necessário

Médico
. Consulta dos casos de diarréia com risco de evolução desfavorável, descritos no ítem B
. Consulta com avaliação do cartão da criança (curva CD, imunização e marcos do desenvolvimento)
integral da criança
. Orientação alimentar conforme a idade e gravidade do caso. É contra-indicada a pausa alimentar.
Sais para reidratação oral para tratamento da desidratação
. TRO
. Medicamentos

Na grande maioria dos casos de diarréia aguda não é necessário usar outros medicamentos além
dos sais de reidratação oral. Em alguns quadros clínicos como diarréia invasiva grave (shiguelose),
em crianças de baixa idade (especialmente nos recém nascidos prematuros), nos desnutridos ou
crianças que apresentem sinais de disseminação extra-intestinal, está recomendado o uso de
Sulfametoxazol + Trimetropin ou Ampicilina. Lembrar também das crianças portadoras de doenças
neoplásicas, Aids, imunodeprimidas, e casos de cólera.
Antieméticos, antiespamódicos e adstringentes não são recomendados.

Medicamentos
. AAS - 60-70mg/Kg/dia 4-6 vezes ao dia (comp.100 e 500mg)
. DIPIRONA - 10mg/Kg/dose (comp.500mg; 20 gotas=500mg)
. ACETAMINOFEN - 100mg/dia
. AMPICILINA - 100mg/Kg/dia de 6/6 horas
. SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM - 40mg/Kg/dia de 12/12 horas
4 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

Bibliografia
1- Caderno Temático da Criança – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo- 2002 2- Pediatria
Ambulatorial – COOMPED – 1998

FLUXOGRAMA DIARRÉIA AGUDA

ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO DE RISCO Avaliação integral da criança


. Avaliação do Cartão da Criança
. Manter vigilância à saúde da criança com acompanhamento pela ESF até a resolução do
problema

MÉDICO
• Criança menor de 6 meses ENFERMEIRO
• Menor de 1 ano com baixo peso na
nascer • Crianças eutróficas com
diarréia sem desidratação
• Estado geral comprometido (vômitos
incoercíveis/prostração)
• Desnutrição moderada ou grave
Mémamdasdfd
• Recusa de líquidos
• Diarréia com sangue ou com
evolução prolongada sem melhora
• História pregressa de diarréia com
desidratação ou com internação
• Risco situacional (baixo instrução piora
dos responsáveis / dificuldade de
acesso à assistência secundária)

melhora

piora

• Piora do quadro
• Criança perde peso após as 2
RETORNO SE primeiras horas de TRO
• Piora estado geral piora
• Alterações do estado de
• Ficar sem urinar por mais 6/8 REAVALIAÇÃO consciência
horas MÉDICA • Vômitos persistentes
• Não conseguir beber líquido • Íleo paralítico
melhora piora
• Diarréia persistente por mais
de 7 dias
• Aparecimento de sangue nas
fezes

URGÊNCIA/INTERNAÇÃO
melhora
ALTA
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 5

PARASITOSES INTESTINAIS

Problemas
Devido à alta prevalência de parasitoses intestinais em nosso meio, constatamos grande demanda
de consultas pediátricas por este motivo nas unidades de saúde. Este atendimento rotineiro utiliza
geralmente duas consultas médicas (uma para solicitação e outra para verificação do resultado do
exame), que poderiam ser utilizadas para outras patologias onde este procedimento se faz
imprescindível. A inserção da enfermagem na assistência às parasitoses possibilitará melhor utilização
do potencial da equipe, com ampliação do acesso da população às consultas pediátricas e outros
atendimentos da Unidade de Saúde.

Organização da Assistência
1 - Avaliação integral da criança e do Cartão de Vacina (curva de peso, imunização, marcos do
desenvolvimento em todas as oportunidades de atendimento nas UBS)

2 - Solicitação de exame parasitológico de fezes pelo enfermeiro, conforme a demanda, observando-


se os seguintes critérios:
. crianças maiores de 01 ano de idade
. último exame solicitado há mais de 06 meses

3 - Grupo de parasitose
. De posse do resultado do EPF, todos os pacientes serão agendados para o grupo educativo onde
serão abordados
. orientações sobre higiene
. orientações gerais de promoção à saúde, com enfoque preventivo e educativo

4 - Consulta de Enfermagem
Poderão ser atendidas e tratadas pelo enfermeiro as crianças eutróficas, portadoras de ascaridíase,
oxiuríase e tricocefalíase, sem comprometimento do estado geral e sem sinais de complicações
clínicas (distensão abdominal, eliminação oral de áscaris) ou patologias associadas (anemias,
desnutrição, outros)

5 - Consulta Médica
Todos os demais casos de parasitose intestinal deverão ser encaminhados para consulta médica

Sinais e Sintomas
. Diarréia
. Dor abdominal, náuseas e vômitos
. Prolapso retal (principalmente Tricocephallus trichiurus)
. Manifestações cutâneas e subcutâneas
. Nas helmintíases o quadro cutâneo se apresenta principalmente com urticária ou edema
angioneurótico. Na esquistossomose aguda, podem surgir prurido generalizado, placas
. Anemia
. Presença de sangue nas fezes
. Desnutrição e perda de peso
. Eliminação de parasitas
. Prurido anal e vulvar
. Manifestações pulmonares (a fase larvária da ascaridíase, ancilostomíase, estrongiloidíase e
esquistossomose pode se manifestar como quadro bronquítico ou pneumonia intersticial. Sintomas
gerais como febre, cefaléia, mal-estar que caracterizam a síndrome de Löeffler)
. Hepato e/ou esplenomegalia

Tratamento Medicamentoso das Parasitoses Intestinais


Nos casos de poliparasitismo, quando não houver possibilidade de se utilizar uma única droga com
ação sobre todos os parasitas, deve-se, inicialmente, tratar os vermes que apresentam possibilidade
de m igração do trato gastrointestinalpara as vias respiratórias,com o o Ascaris lumbricoides e o
Strongyloides stercoralis.
6 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

1 - GIARDÍASE
Metronidazol
Dose:15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias
Apresentação: comp.250mg; suspensão 40mg/ml

2 - AMEBÍASE
Metronidazol
Dose: 30 mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 10 dias
Apresentação: comp. 250mg; suspensão 40mg/ml
Na infecção por E. histolytica e por Entamoeba coli, pode ocorrer a colite fulminante,
com ulceração do cólon e da área perianal e, mais raramente, perfuração intestinal. Em
crianças pequenas, invaginação intestinal, perfuração e peritonite ou colite necrotizante
podem surgir rapidamente. Nestes casos, usar metronidazol na dose de 15mg/kg/dia
em 3 tomadas/dia, 5 dias.

3 - ASCARIDÍASE ,TRICURÍASE, NECATORÍASE e ANCILOSTOMÍASE


. 1º Escolha: Mebendazol
Dose p/ Ascaridíase, Tricuríase e Ancilostomíase: 200 mg/dia em 2 tomadas, 3 dias
Apresentação: comp. 100mg; suspensão 100mg/5ml. Repetir após 15 dias
. 2a. Escolha: Albendazol
Dose: 400mg/dia em dose única
Apresentação: comp. 400mg; suspensão 40mg/ml
OBS: Na ascaridíase, as complicações são devidas à migração do verme adulto ou à obstrução
intestinal por “ bolo de vermes”. Os vermes podem penetrar nas vias respiratórias altas e trompa
de Eustáquio, nos casos de vômitos com áscaris).
Estar atento para possível presença de anemia ferropriva associada a essas parasitoses. Em
casos de suspeita de obstrução ou semi-obstrução intestinal por Ascaris lumbricoides, está indicada
internação.

4 - OXIURÍASE
1º Escolha: Mebendazol
Dose: 100mg/dia em dose única. Repetir após 15 dias
2a. Escolha: Albendazol
Dose: 400mg/dia em dose única. Repetir após 15 dias
OBS: É importante o tratamento de todas as pessoas da casa, também é preciso enfatizar os
cuidados de higiene, pessoais e ambientais (escovar as unhas pela manhã e lavar as mãos após
utilizar o toalete, trocar as roupas de cama e íntimas durante o tratamento).

5 - ESTRONGILOIDÍASE
1º Escolha: Albendazol
Dose: 400mg/dia em 1 tomada, 3 dias
Apresentação comp. 400mg; suspensão 40mg/ml
OBS: Está contra-indicado para menores de 2 anos
2º Escolha: Tiabendazol
Dose: 50 mg/kg/dia em 2 tomadas, 3 dias
Apresentação: comp. 500mg
OBS: Está contra-indicado para crianças abaixo de 15Kg

6 -TENÍASE
1ºEscolha:Praziquantel
Dose: 10 mg/kg em dose única
Apresentação: comp.150mg; comp.500mg
2º Escolha: Mebendazol
Dose: 300mg/kg em 2 tomadas, 3 dias
OBS: Com a Taenia solium, há possibilidade do homem tornar-se hospedeiro intermediário,
desenvolvendo a cisticercose. A gravidade maior da doença encontra-se nos casos em que as
larvas se instalam no sistema nervoso central, causando a neurocisticercose.

7 - HIMENOLEPTÍASE:
Praziquantel
Dose: 25 mg/kg em dose única
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 7

8 - ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
Praziquantel
Dose: 60 mg/kg em dose única ou em 3 tomadas durante 3dias (parece melhorar a eficácia)
Oxaminiquine
Dose: 15-20mg/Kg em dose única, dividida em 2 tomadas, com intervalo de 4 horas.
OBS: Fazer controle de cura com exames parasitólogicos de fezes seriados (um exame a cada
mês, durante 6 meses)

BIBLIOGRAFIA

. Penna, FJ; Mota, J.A.C. - Doenças do Aparelho Digestivo na Infância. Série Gastroenterologia
Pediátrica 1. 1a. Edição, 1994
. Penna, F.J.; Wehba,J; Neto, U.F.N. - Gastroenterologia Pediátrica. 2º Edição, 1991
. Leão, E e cols - Pediatria Ambulatorial 2º Edição. COOPMED
. Boletim de Informação Terapêutica.Serviço de Apoio Terapêutico/Assist.Farmacêutica - SMSA/
BH, nº 2, Dez/1995
. Caderno Temático da Criança - Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria Municipal da
Saúde. 2003

DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIAS NA INFÂNCIA

A - MANUSEIO DE CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES SOROPOSITIVAS PARA HIV

As crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV poderão ser encaminhadas para o
acompanhamento em unidades básicas de saúde. No entanto, recomenda-se que mesmo as crianças
que soro-negativaram realizem visitas periódicas, até o final da adolescência, em unidades
especializadas (Centro de Treinamento e Referência / CTR - DIP Orestes Diniz) para o atendimento
a pessoas com infecção pelo HIV. Isto se deve ao fato de terem sido expostas não só ao HIV, mas
também, durante o período intra-uterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupação reside no fato
de não se saberem as possíveis repercussões da exposição a tais medicamentos a médio e longo
prazos.

Cuidados com o recém-nascido


As orientações sobre os cuidados a serem observados com o RN deverão ser feitas pela maternidade.
O RN não poderá ser amamentado com leite materno.

Aspectos especiais do atendimento


O acompanhamento dessas crianças deve ser mensal ou bimensal nos primeiros 6 meses, e trimestral
a partir do 2º semestre de vida. Em todas as consultas deverá ser feito o registro das medidas de
peso, altura, e os perímetros, em especial o perímetro cefálico. A avaliação sistemática de seu
crescimento e desenvolvimento é extremamente importante visto que as crianças infectadas podem,
já nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso.
Em relação à vacinação contra poliomielite, recomenda-se dar preferência ao uso da Salk (inativada)
- CRIE.

Profilaxia com zidovudina para o recém-nascido


Em recém-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV deve ser administrado zidovudina, solução
oral, durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias), sendo iniciado nas primeiras 8 horas de
vida. A partir daí ficará a cargo do serviço de referência (CTR) manter ou não a medicação.
A partir de 6 semanas de vida, as crianças deverão receber Sulfametoxazol + Trimetropim para
profilaxia de P. carinii, até completar 1 ano de vida.

Algumas considerações importantes


. Adolescentes infectados pelo HIV
A adesão do adolescente à terapia anti-retroviral sofre a influência de algumas peculiaridades
observadas nessa faixa etária, como a negação e o medo de sua condição de infectado pelo HIV,
a desinformação, o comprometimento da auto-estima, o questionamento sobre o sistema de
saúde a eficiência da terapêutica e as dificuldades em obter apoio familiar e social.
8 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

. Conceito de sucesso terapêutico


Deve ficar a cargo do especialista, sendo importante enfatizar o uso de parâmetros clínicos,
como a retomada do crescimento pôndero-estatural, desenvolvimento neuropsicomotor e controle
das complicações clínicas da infecção na determinação do sucesso terapêutico. Qualidade de
vida, objetivo fundamental do tratamento, é algo subjetivo e só bem avaliado a longo prazo (com
apoio da ESF, UBS).

. Falha terapêutica
A falha terapêutica está relacionada, freqüentemente, à dificuldade de adesão ao tratamento.
1 - Critérios clínicos
. Deterioração neurológica
. Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuropsicomotor
. Mudança de categoria clínica
2 - Critérios imunológicos e virológicos: a cargo do especialista

Consulta Médica
. Avaliação das intercorrências com a criança, solicitar exames se necessário e encaminhar ao
serviço especializado, após iniciar tratamento.
. Orientar quanto à transmissão e profilaxia.
. Avaliação integral da criança (com avaliação do Cartão da Criança/curva de peso, vacinação e
marcos importantes do desenvolvimento) em todas as consultas.

Consulta de Enfermagem
. Orientar os parentes quanto a transmissão/profilaxia
. Orientar sobre os cuidados específicos do paciente

Equipe
. Garantir o acolhimento
. Priorizar o atendimento a esses pacientes
. Garantir sigilo e privacidade no atendimento do paciente e familiares
. Apoio multidisciplinar (psicólogo, assistente social, nutricionista, etc)

B - HEPATITE B

Problemas
As hepatites têm grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de
complicações das formas agudas e crônicas.

Transmissão
. Via parenteral
. Sexual (principalmente)
. Vertical
. Usuário de drogas endovenosas

Aspectos Preventivos
. Imunização: vacinação em todas as crianças e adolescentes até 19 anos
. Uso de preservativos
. Realização do HBsAg na gestante, na 1ª consulta de pré-natal
. Uso da imunoglobulina e vacinação nos RN’s de mães sabidamente portadoras do HBV; vítimas de
abuso sexual; comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; vítimas de exposição sanguínea,
quando o caso fonte for portador de HBV ou de alto risco, com ausência de imunização para hepatite
B
. Não compartilhar agulhas nos usuários de drogas injetáveis

Eventos Sentinela
. Mulheres com doença aguda (adquirida durante a gestação) ou gestante portadora crônica
. Adolescentes não imunizadas, com doença aguda
. Adolescentes não imunizadas, em atividade sexual, sem uso de preservativos
. RN ou criança com hepatite B (certificar transmissão vertical)
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 9

Sintomas
Os quadros clínicos agudos variam, desde formas subclínicas ou oligossintomáticas, até formas
fulminantes. Os sintomas no período agudo mais comuns são:
. Fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia
. Icterícia: apenas 30% dos casos cursam com icterícia
. Colúria, hipocolia fecal

Tratamento
. Repouso relativo até a normalização das aminotransferases
. Suspensão da ingestão de álcool por no mínimo 6 meses, preferencialmente por 1 ano
. Consultas com intervalos de 3 a 4 semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial
(aminotransferases, bilirrubinas, gama-GT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina)
. Pacientes com manutenção de exames alterados deveram ser encaminhados para serviços
especializados

Critérios de alta da hepatite aguda


. Remissão dos sintomas
. Normalização laboratorial (2 dosagens normais de aminotransferases, com intervalo de 4 semanas)

Complicações
. 5 a 10% dos casos tornam-se crônicos
. Durante a gestação, a chance de cronificação é de 85% dos casos e a manifestação da hepatopatia
crônica é bem mais precoce. Metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada
(cirrose e carcinoma hepatocelular)

Tratamento da Hepatite B Crônica


. Idade superior a 2 anos, HBsAg (+) por mais de 6 meses
. HBeAg (+) ou HBV-DNA maior que 30.000 cópias/ml (fase de replicação)
. Aminotransferases maior que duas vezes o limite superior da normalidade
. Biópsia hepática com atividade inflamatória e/ou fibrose, de moderada a intensa, é contra-indicação
ao tratamento
. Medicamentos usados no tratamento da hepatite B crônica: interferon convencional (IFNc) ou
lamivudina (LMV)

Consulta da Enfermagem
. Orientações sobre a prevenção da Hepatite B (uso de preservativo, não compartilhamento de
agulhas)
. Verificação e atualização do cartão de vacina quando necessário
. Em casos de suspeita, encaminhar ao médico

Consulta Médica
. Avaliação clínica/orientação
. Solicitação de triagem sorológica
. Acompanhamento de pacientes assintomáticos
. Encaminhamento ao especialista dos casos com evolução desfavorável
. Acompanhamento da remissão da doença
10 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

Propedêutica

Propedêutica para Hepatite B Aguda


Infecção Aguda

HBsAg (+) e/ou Suspeita de hepatite B aguda


Anti-HBc total (+)
Solicitar HBsAg e Anti-HBc total
Laboratório Central (*) :
ver observação abaixo
HBsAg (+) HBsAg
HBsAg (-) (-)
Anti-HBc IgM (-) Anti-HBc total (-)

HbsAg (+) HbsAg (-)


Infecção aguda ou Possivelmente
Anti-HBc IgM (+) Anti-HBc IgM (+) falso-positivo não infectado

Solicitar Anti-HBc Se exposição


Infecção aguda IgM em 15 dias recente, repetir
exames em 15 dias

Solicitar HBsAg, e Anti-HBc IgM(+) Anti-HBc IgM(-)


Anti-HBs em 6 meses Infecção aguda Solicitar Anti-HBc total

HBsAg(-)
HbsAg (-) HBsAg
HbsAg (+) (+) Anti-HBc total(+)
Anti-HBs(+) Anti-HBc IgM (-) Infecção crônica

Cura Solicitar HBeAg, anti-


Cura Infecção crônica
HBe, ALT e AST

Se
Se HBeAg(+),
HbeAg (+):fase
fase
replicativa; avaliar
tratamento
tratamento

Observação: (*) se o anti-HBc total for positivo, o Laboratório Central fará, automaticamente, o anti-
HBc IgM.

C - HEPATITE C

Problema
O vírus da Hepatite C (HCV) é importante causa de cirrose em todo mundo. Tanto a infecção crônica
quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente assintomáticas, estima-se que apenas um terço
dos pacientes com infecção aguda pelo vírus C venham a ter sintomas ou icterícia. A persistência do
HCV-RNA por mais do que seis meses após a infecção caracteriza a infecção crônica pelo HCV.
Calcula-se que esse valor em média deve ficar entre 70 a 80% dos infectados. As principais
complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C, a longo prazo, são a cirrose, a insuficiência
hepática terminal e o carcinoma hepatocelular. O percentual de pacientes cronicamente infectados
que evoluem para cirrose após 20 anos do contágio varia entre diversos estudos. Provavelmente a
taxa correta situe-se entre 10 e 15%. Entretanto, pouco se sabe a respeito da evolução da infecção
crônica pelo HCV em períodos mais longos do que duas décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1
a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular.

Transmissão
. Via parenteral (principal via de contágio)
. Transmissão sexual (principalmente em pessoas com múltiplos parceiros ou prática sexual de
risco)
. Transmissão vertical
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 11

Critérios de inclusão para tratamento


Pacientes com manutenção de exames alterados deverão ser encaminhados para serviços
especializados.
Anti-HCV: recomendado como teste inicial para pacientes apresentando sintomas e/ou sinais clínicos
sugestivos de doença hepática. Indica contato prévio com o vírus da hepatite C, mas não define se
recente ou tardio. O diagnóstico de infecção aguda só pode ser feito com a viragem sorológica
documentada. A infecção crônica deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de HCV-RNA, feita
em serviço especializado.

Tratamento
. Hepatite C Crônica (genótipo1): Interferon peguilado, Ribaravina.
. Hepatite C Crônica (genótipo2 e 3): Interferon Convencional e Ribaravina.

Consulta da Enfermagem
. Orientações sobre a prevenção da Hepatite C (uso de preservativo, não compartilhamento de
agulhas).
. Em casos de suspeita, encaminhar ao médico.

Consulta Médica
. Avaliação clínica/orientação.
. Solicitação de triagem sorológica. Em caso positivo, encaminhar para o serviço especializado para
tratamento e acompanhamento.

D - SÍFILIS

1 - SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE E TARDIA (Transmissão vertical)


Problemas
Se não realizado diagnóstico e tratamento em tempo hábil, evolui com lesões irreversíveis.

Aspectos Preventivos
Realização do pré-natal conforme previsto no protocolo (pedido de VDRL no 1º e último trimestre e
no pós-parto imediato), e tratamento completo da gestante, caso positivo.

Evento-Sentinela
Na vigência de diagnóstico de sífilis no RN, verificar onde ocorreu a falha de acompanhamento no
pré-natal, analisando:
. Cartão da gestante: verificar presença de VDRL no 1º e 3º trimestre de gestação e, se positivo,
observar se foi realizado tratamento completo
. Relatório de alta da maternidade: verificar se foi realizado VDRL no pós-parto
. Caso haja história pregressa positiva na mãe e/ou parceiro, verificar se foi realizado tratamento
completo
. Observar presença de outras DST
No parto domiciliar, onde não foi realizado o pré-natal, pedir sorologias para RN ou criança e para
os pais. Se realizado pré-natal, verificar Cartão da Gestante.

Sintomas
. Sífilis congênita precoce
A maioria dos bebês sifilíticos é assintomática ao nascer. Os sinais clínicos precoces começam
a aparecer entre a 3ª e 8ª semanas, podendo manifestar-se até o final do 2ºano
. Lesões cutâneas e/ou mucosas (50%), rinite com destruição nasal e/ou rinorréia, coriza
sanguinolenta, pênfigo, sifílides maculosas e papulosas, fissuras peribucais e perianal, lesão
ungueal, alopécia.
. Lesões ósseas difusas e simétricas; pseudoparalisia de Parrot (mais tardia)
. Lesões vicerais: hepatomegalia, icterícia, esplenomegalia, anemia hemolítica, manifestações
hemorrágicas. O prognóstico está fundamentalmente relacionado com o grau de
comprometimento visceral
. SNC: meningite(60% assintomáticas) e 10% dos casos não tratados desenvolvem neurosífilis
. Lesões do Aparelho Respiratório: choro rouco; pneumonite intersticial
. Lesões no Aparelho Urinário: anasarca, edema, proteinúria, cilindrúria e hematúria
. Outras: febre, hiperplasia de gânglios linfáticos, irite, e coriorretinite.
12 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

. Sintomas de Sífilis Congênita Tardia


Nas crianças acima de 2 anos de idade, encontramos a Tríade de Hutchinson (queratite
intersticial que pode causar cegueira, alterações dentárias de 2ª dentição e surdez por lesão
do VIII par). Outros sinais: seqüelas ósseas (tíbia em sabre, fronte olímpica, fissura de abóbada
palatina, nariz em sela), lesões neurológicas e cardiovasculares.

Propedêutica
. Sorologia não Treponêmica (VDRL) é indicada para diagnóstico e seguimento
. Sorologia Treponêmica (FTA-abs, MHATP): são úteis na exclusão da doença nos casos em que o
VDRL é falso positivo, pois tendem à negativação, quando não houver infecção. Em crianças maiores
de 18 meses, quando positivos, confirmam a infecção.
. RX de ossos longos: periostite, osteíte e osteocondrite
. Exame de liquor céfalo-raquidiano (LCR):
. RN: linfócitos maiores que 25 leucócitos/mm³, proteínas >100mg/dl
. Crianças: 5 leucócitos/mm³ e proteínas>40mg/dl. Para ambos realizar VDRL no líquor

Tratamento
. Na vigência de VDRL positivo no RN ou criança, diagnosticados na Unidade Básica, encaminhar
paciente e pais ao CTR, com os exames realizados.
. Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança.
Se o resultado for negativo (titulação menor ou igual da mãe), fazer RX de ossos longos e
acompanhamento ambulatorial, estando a criança assintomática.
. Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança.
Se o resultado for positivo, realizar RX de ossos longos e encaminhar ao CTR para prosseguir
propedêutica.

Consulta da Enfermagem
Acolhimento do RN e sua mãe, verificação do cartão de pré-natal do exame de VDRL, assim como
do relatório de alta da maternidade. Na ausência do exame, pedí-lo. Em caso de exames positivos,
encaminhar ao médico.

Consulta do médico
Avaliar os exames positivos. Realizar exame clínico, buscando sintomas citados. Solicitar os demais
exames e encaminhar ao CTR para seguimento do paciente.

2 - SÍFILIS ADQUIRIDA (transmissão sexual)


Em crianças ocorre geralmente devido a abusos sexuais. No adolescente, a lesão inicial é o cancro
duro indolor. Geralmente os primeiros sinais observados da doença são condiloma plano,
principalmente perianal e a adenomegalia (axilar, inguinal e cervical). As lesões cutâneo-mucosas
podem estar presentes sob a forma de placas mucosas nos lábios e sifílides maculares, papulares e
papuloescamosas.
Diagnóstico: Reações sorológicas: VDRL, FTA-ABS

E - RUBÉOLA CONGÊNITA (transmissão vertical)

Problemas
A rubéola intra-uterina é uma infecção viral, geralmente grave, que pode resultar em má-formações
de vários tipos, dependendo da fase da gestação, e podendo persistir um estado infeccioso por
vários meses após o nascimento. As má-formações serão mais graves, quanto mais precoce a
infecção.

Aspectos preventivos
. A gestante deve evitar contato com pessoas e crianças com suspeita ou diagnóstico de rubéola.
. Vacinação em pelo menos todas as mulheres suscetíveis.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 13

Evento-Sentinela
. RN com sintomas sugestivos de rubéola de mãe não imunizada
. Contato da gestante com pessoas com suspeita ou diagnóstico de rubéola
. Falta de imunização em adolescentes grávidas
. Falha na observação de sintomas sugestivos de rubéola na gestante ou ausência de relato pela
mesma
. Falta de propedêutica para o feto de baixo crescimento intra-uterino

Sintomas
. Baixo peso
. Retardo de crescimento intra e extra–uterino
. Prematuridade
. Sistema Retículo-Endotelial: hepatite, hepatoesplenomegalia, icterícia, trombocitopenia com ou
sem púrpura, leucopenia, anemia, adenopatia
. Sistema Nervoso: meningoenfacelite aguda, microcefalia, calcificação intracraniana, abaulamento
de fontanela, convulsões, retardo mental
. Sistema Cardiovascular: hipoplasia da artéria pulmonar, persistência do ducto arterial, coarctação
do istmo da aorta, etc
. Olhos: retinopatia, catarata, microftalmia, glaucoma, opacificação da córnea.
. Sistema Auditivo: surdez sensorial
. Sistema Geniturinário: malformação do sistema pielocalicial, rim policístico, estenose de artéria
renal, criptorquidia
. Sistema Ósseo: micrognatia, radioluscência óssea
. Sistema Endocrinológico: diabete melito

Propedêutica
Realizar propedêutica (Teste Elisa IgM e IgG, hemograma, RX de crânio e de ossos longos,
fundoscopia, ultra-sonografia transfontanela ou tomografia computadorizada) e sempre encaminhar
para a cardiologia, nas seguintes situações:
. RN de uma mãe com rubéola confirmada na gestação, mesmo com infecção subclínica
. RN ou criança com sintomas característicos e com mãe não imunizada
. RN ou crianças com sintomas característicos sem acesso à história materna

Tratamento
RN sadio de mãe que adquiriu rubéola na gravidez deverá ser acompanhado ambulatorialmente,
pelo menos no primeiro ano de vida, para detecção dos casos subclínicos. O tratamento específico
não é disponível no momento.

Consulta de Enfermagem
Fazer o acolhimento do RN com os sintomas descritos anteriormente, cuja mãe não tenha sido
imunizada e encaminhar para o médico.

Consulta Médica
Fazer exame clínico e diagnóstico diferencial das TORCHS, além dos exames citados acima. Após
feito diagnóstico de rubéola, encaminhar ao CTR com os exames para acompanhamento da criança.
Orientar a família a respeito da transmissibilidade até um ano de idade, evitando o contato com
outros RNs e gestantes.

F - TOXOPLASMOSE CONGÊNITA (transmissão vertical)

Problema
A infecção congênita ocorre sempre como conseqüência de infecção primária adquirida durante a
gestação, com disseminação hematogênica da mãe para o feto.
A infecção materna primária não obrigatoriamente dissemina para o feto, e a taxa de transmissão
aproxima-se de 40%, sendo inversamente relacionada ao tempo de gestação no qual a infecção
materna ocorreu.
14 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

Aspectos Preventivos
. Realização de sorologia no pré-natal conforme protocolo da saúde da mulher (Elisa- IgM e IgG) na
1ª consulta. Se susceptível, repetir pelo menos no 2º trimestre/ início do 3º trimestre e, se possível,
no último mês de gestação.
. Orientar a grávida de modo enfático a não consumir carnes cruas ou mal cozidas e evitar contato
com gatos (animal vetor da doença) e não fazer jardinagem sem luvas.

Evento-Sentinela
. Teste do pezinho positivo para toxoplasmose.
. Contato da gestante susceptível com animal vetor. Repetir exame na maternidade (havendo sintomas
sugestivos).
. Criança com sintomas sugestivos, de mãe susceptível e sem sorologia durante a gestação.

Sintomas

Esplenomegalia Icterícia
Hepatomegalia Petéquia
Baixo peso Anemia
Pneumopatia Prematuridade
Cardiopatia Micro e macrocefalia, hidrocefalia
Acolia fecal Descontrole térmico
Diarréia e Vômitos Convulsões
Retinocorioidite, catarata, microftalmia Distúrbios da motricidade
Propedêutica
. Hemograma (avaliar anemia, plaquetopenia, reticulocidose e eosinofilia)
. Bilirrubinas e enzimas hepáticas
. Teste sorológico (Elisa IgM e IgG, com titulação)
. Radiologia: Rx de crânio (calcificações), USTF, TC de crânio se apresentar alterações.
. Líquor (na maternidade, após suspeita clínica ou laboratorial e no CTR, se diagnóstico tardio).
Fundo de olho deverá ser realizado também no CTR.

Tratamento
. Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia de 12/12 horas
. Pirimetamina: 1 a 2mg/kg/dia de 12/12 horas
. Ácido Folínico: 5 mg, 3 vezes/semana
O tratamento será suspenso após a avaliação do infectologista. Prescrever medicação para 30 dias
e explicar a necessidade de não interromper o tratamento até a avaliação do especialista.

Consulta de Enfermagem
. Avaliar sorologias no Cartão da Gestante; se positivo verificar tratamento adequado
. Buscar sintomas sugestivos de toxoplasmose no RN ou criança, cuja mãe tenha IgG e IgM negativos
ou não tenha sorologia
. Avaliar Teste do Pezinho, com resultado positivo para toxoplasmose
. Acompanhar o tratamento da gestante e/ou RN. Encaminhar ao médico
. Orientação de prevenção da doença para a gestante

Consulta Médica
. Avaliar resultados de exames, clínica e iniciar tratamento se necessário (em caso de dúvidas,
entrar em contato com o CTR)
. Encaminhar para o CTR, para extensão da propedêutica e tratamento. Não aguardar a avaliação
do RN pelo infectologista para iniciar o tratamento
. Orientação de prevenção da doença para a gestante
Bibliografia

1-Ministério da Saúde. Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças.MS, 2ª Edição,
2003
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 15

2-Ministério da Saúde. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes


Infectados pelo HIV.MS; 2003
3-Ministério da Saúde. Hepatites Virais. O Brasil está Atento/ Ministério da Saúde/
Programa Nacional das Hepatites Virais; 2003
4-Ministério da Saúde. Portaria nº 863, de 4 de novembro de 2002
5-Ministério da Saúde. Manual de Assistência ao Recém – Nascido. MS/ Secretaria de
Assistência a Saúde/ Coordenação Materno-Infantil- 1994.
6-Pediatria Ambulatorial- COOPEMED-3ª edição/1998
7-Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis/ Manual de Planejamento e Coordenação de
Programas/ AIDSCAP/Family Health International;1996
8-Ministério da Saúde. Projeto Nascer/ Coordenação Nacional de DST/AIDS/ MS;2003
9-Secreatria Municipal de Saúde. BH VIDA/ Protocolo de Atendimento da Secretaria Municipal de
Saúde-2002.

SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

Há 23 anos, em junho de 1981, os cientistas americanos relataram a primeira evidência clínica do


que se tornaria conhecido como Síndrome de Imunodeficiência Adquirida ou SIDA. Em 1981, acon-
teceram os primeiros casos em homossexuais masculinos e, em 1983, o reconhecimento, na África,
de transmissão heterossexual. Neste período, a doença espalhou-se por todo o mundo. Quase 25
milhões de pessoas já faleceram e em torno de 42 milhões estão vivendo com o vírus HIV. No Brasil
existe uma estimativa de 600.000 soropositivos, sendo que em torno de 300.000 pessoas portado-
ras do vírus não conhecem seu diagnóstico. Desde o início da epidemia, já morreram cerca de
150.000 brasileiros com Aids. Estima-se que Belo Horizonte possua 14.000 pessoas soropositivas,
mas estão notificadas apenas 6.200. É a quarta cidade brasileira em número de casos notificados,
sendo que 88% encontram-se na faixa de idade entre 20 a 49 anos. No momento, a tendência da
epidemia é atingir populações mais pobres, jovens, mulheres e aqueles que tem menos de 8 anos de
escolaridade. Caminha também para o interior do país com 66% dos municípios registrando pelo
menos um caso de Aids.

Neste ponto, surge para nós um novo elemento, a questão da vulnerabilidade individual e social.
Percebe-se que informação e vontade não são suficientes para a prevenção da doença. Há muitas
desigualdades de gênero, segmentos sociais, grupos étnicos e faixas etárias justificando a explosão
da epidemia entre estes grupos mais destituídos de poder e que têm mais dificuldades para conquis-
tarem a sua cidadania.

A assistência aos pacientes soropositivos atualmente é feita nos Serviços de Referência (SAE’s –
Serviços de Atenção Especializada). Entretanto, muitas das ações de atenção a este tipo de pacien-
te podem e devem ser feitas por profissionais da atenção primária. Além das patologias que acome-
tem a população em geral, muitos dos sintomas e sinais, bem como algumas infecções oportunistas,
podem ser diagnosticadas por estes profissionais, beneficiando os pacientes. Algumas destas orien-
tações serão descritas abaixo, lembrando que os Serviços de Referência funcionarão como suporte
durante todo o tempo.

ORIENTAÇÕES PARA ATENDIMENTO DOS PACIENTES HIV POSITIVOS PELO PSF

Os pacientes com resultados positivos nas duas amostras realizadas devem ter consulta agendada
com médico da equipe de PSF em um prazo máximo de 1 semana a partir do recebimento do
resultado da segunda amostra.

O médico orientará o usuário sobre a doença (evolução, modos de transmissão, sinais e sintomas)
e realizará exame clínico. Caso o paciente esteja assintomático ou apresente queixas não relacio-
nadas ao HIV ou à AIDS, deve aguardar marcação de primeira consulta na rotina dos SAE’s (URS
Sagrada Família, CTR Orestes Diniz, Hospital Eduardo de Menezes, Hospital da Baleia). Caso o
paciente apresente sintomas sugestivos de imunodeficiência (vide quadro abaixo), o médico ou
enfermeiro do Centro de Saúde devem entrar em contato com a URS Sagrada Família para agendar
primeira consulta o mais rapidamente possível.
16 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

Alguns pacientes que tiverem mais dificuldade para lidar com o diagnóstico poderão necessitar de
atendimento psicológico.

Sinais e sintomas clínicos sugestivos de imunodeficiência moderada ou grave que demandam


urgência relativa no encaminhamento dos pacientes HIV positivos para os SAEs
. Candidíase oral, Candidíase vaginal recorrente
. Diarréia crônica sem etiologia definida (> 4 semanas)
. Perda de peso acentuada (> 10% nos últimos 3 meses)
. Dispnéia
. Tosse crônica (> 3 semanas)
. Infecções respiratórias recorrentes (pneumonia, sinusite)
. Tuberculose pulmonar atípica, extrapulmonar ou disseminada
. Déficit neurológico focal
. Crise convulsiva
. Alteração súbita de comportamento (não relacionado ao recebimento do diagnóstico)
. Delírio/Alucinação
. Demência
. Herpes zoster em atividade
. Febre prolongada sem etiologia definida > 30 dias
. Anemia, leucopenia ou plaquetopenia sem etiologia definida

SUGESTÃO DE ABORDAGEM DO PACIENTE HIV POSITIVO


(adaptado do Manual de AIDS para Clínicos, 2003 - www.aidsinfo.org)

Anamese
. Testagem
. Quando você fez o teste?
. Foi a primeira vez?
. Por que você fez o exame anti-HIV?
. Você tinha algum exame anti-HIV anterior negativo? Quando foi realizado?

. Como você acha que se contaminou com o HIV?


. Via sexual:
Você tem algum parceiro sabidamente HIV positivo? Já fez sexo sem preservativo, mesmo
que apenas uma vez? Você ou algum parceiro sexual seu já apresentou alguma DST?
Neste momento, aproveite para colher informações sobre orientação e práticas sexuais: faz
sexo com homens, mulheres ou ambos? Você se considera heterossexual, homossexual,
bissexual ou outro? Como você se protege de doenças sexualmente transmissíveis? Quando
foi a última vez que você fez sexo sem proteção? Em que situações você usa o preservativo?
Você usa álcool ou drogas antes ou durante a relação sexual? Faz sexo por dinheiro ou
drogas? Você modificou seu comportamento devido ao diagnóstico de HIV? Como você pro-
tege seu parceiro?
. Uso de drogas:
Já usou alguma vez drogas injetáveis (incluindo anabolizantes ou vitaminas) ou compartilhou
seringas? Algum parceiro sexual seu já usou drogas injetáveis e compartilhou seringas?
. Transfusão
Você ou algum parceiro seu recebeu sangue ou derivados, principalmente entre 1977 e 1985
ou se submeteu a alguma cirurgia em que possa ter recebido sangue?
. Ocupacional:
Você trabalha na área de saúde? Se sim, já houve exposição a sangue ou fluidos contamina-
dos no serviço? Já se acidentou com agulha contaminada? No caso de ter-se acidentado, fez
acompanhamento com exames sorológicos? O paciente fonte foi testado?
. Tatuagem:
Tem alguma tatuagem? Onde e quando fez a tatuagem? Foi feita com agulha descartável?

Anamese especial
. Fadiga:
Acorda cansado? Cansa facilmente com atividades usuais?
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 17

. Febre:
Tem febre? Há quanto tempo, com que freqüência, qual a temperatura?
. Sudorese noturna:
Suor à noite que molha lençol ou pijama?
. Calafrios:
Tremores associados a sensação de frio intenso?
. Anorexia:
Como anda seu apetite?
. Peso:
Qual o seu peso usual? Alguma perda de peso? Quanto e em quanto tempo?
. Visão:
Visão turva, baixa acuidade visual, visão dupla? Em um olho ou ambos os olhos?
. Cavidade oral:
Manchas/secreção esbranquiçada na boca ou na língua? Feridas na boca ou na garganta?
. Pulmonar:
Tosse? Características da tosse. Dispnéia? Características da dispnéia.
. Gastrointestinais:
. Dor ou dificuldade para deglutir? Engasgo ou náuseas quando tenta comer?
. Empachamento pós-prandial? Queimação retro-esternal?
. Hábito intestinal: se queixar de diarréia, informar sobre suas características.
. Genital:
Lesões ou feridas genitais no momento ou no passado? Corrimento vaginal ou uretral?
. Pele:
Passado de herpes zoster? História de micoses cutâneas, foliculite/acne, seborréia?
. Sistema nervoso:
Cefaléia, distúrbios de memória, dificuldade de concentração, alteração de marcha, dormência,
formigamento ou dor em mãos e pés, convulsão, fraqueza em membros superiores ou inferio-
res?
. Adenopatia:
Notou aumento dos gânglios?

História pregressa
. Checar passado de doenças crônicas (diabetes, cardiopatia, hipertensão, entre outras).
. Usa alguma medicação? Alergia a algum medicamento?
. Checar história vacinal: tétano, hepatite B (quantas doses?).
. Checar passado de DSTs. No caso de mulheres, checar quando fez o último exame preventivo de
colo do útero.
. Checar passado de hepatites: se já teve hepatite, qual tipo?
. Checar contato com tuberculose ou passado de tuberculose ativa: se já teve, qual o tempo de
tratamento, qual o nome dos medicamentos?
. Checar história ginecológica: gravidez pregressa ou atual; Foi realizado anti-HIV no pré-natal de
outras gestações?
. Checar história de distúrbios mentais: depressão, ansiedade.

História familiar
Tem filhos? Quantos filhos? Idade das crianças, saúde das crianças (principalmente se paciente for
mulher), saúde do parceiro. Possui algum animal de estimação?

História social
Qual o estado civil. Possui parceiro fixo? Sabe resultado do anti-HIV do parceiro ou dos filhos (prin-
cipalmente no caso de mulheres)? Informar sobre pessoas que podem servir como apoio. Familia-
res ou amigos sabem do seu resultado? Como tem sido a reação deles? Como tem lidado com o
diagnóstico? Como você geralmente lida com seus problemas? Sente necessidade de apoio psico-
lógico? Bebe álcool? Com qual freqüência? Tabagista? Usa drogas ilícitas?
18 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

História ocupacional
Atualmente trabalhando? Em qual função? Carteira assinada?

Alimentação
Quais os produtos que ingere com mais freqüência? Consome leite sem pasteurização, ovo cru,
carne mal passada, peixe cru, frios em geral, água filtrada?

Atividade física
Pratica atividade física regularmente?

Exame clínico
. Pesagem
. Altura com cálculo do IMC (Índice de Massa Corporal)
. Pressão arterial
. Temperatura
. Pulso
. Acuidade visual
. Inspeção de nariz/orelhas: locais comuns de Sarcoma de Kaposi ou lesões de herpes simples;
Sinusite é um problema freqüente.
. Cavidade oral: usar lanterna, notar a presença e localização de verrugas (Papilomavírus humano
-HPV), úlceras na mucosa ou nos lábios, placas esbranquiçadas, máculas violáceas ou pápulas,
lesões aftosas, Sarcoma de Kaposi ou leucoplasia pilosa.
. Linfonodos: palpação e medida dos linfonodos.
. Pele: examinar toda a superfície corporal. Procurar por foliculite, dermatite seborréica, psoríase,
Sarcoma Kaposi, micoses, etc.
. Pulmões: ausculta e percussão.
. Ausculta cardíaca: sopro.
. Abdome: hepatomegalia ou esplenomegalia pode sugerir infecção por micobactéria, micose
sistêmica, hepatite viral, linfoma.
. Inspecção genital e anal. Fazer exame especular em mulheres.
. Exame neurológico sumário avaliando estado mental, orientação, julgamento, memória recente e
passada, avaliação de pares cranianos, reflexos tendinosos, força e marcha, sensibilidade periféri-
ca.

Orientações gerais
. AIDS
. Trata-se de uma doença crônica e com risco de vida se não for acompanhada e tratada de
maneira adequada. É importante o acompanhamento médico regular e aderência ao tratamento
proposto.
. Discutir com paciente quem, entre amigos e familiares, pode dar suporte e empatia, e também
identificar aqueles que podem estigmatizar o paciente e revelar sua sorologia a outros.
. Discutir a importância de revelar seu diagnóstico ao parceiro para testagem do mesmo.

. Exames iniciais
. Hemograma com plaquetas
. Perfil bioquímico: enzimas hepáticas, íons, glicema, uréia, creatinina
. Perfil lipídico: colesterol fracionado e triglicérides
. Rastreamento para hepatite A, B (Anti-HBc total, HBs Ag), C
. VDRL
. Sorologia para toxoplasmose
. Urina rotina
. Radiografia de tórax
. Papanicolau
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 19

. Exames que serão solicitados nos Serviços de Referência


. Contagem de CD4
. PCR quantitativo para o HIV

ACONSELHAMENTO EM DST/AIDS
(Adaptado do material produzido pela CN DST/AIDS – Ministério da Saúde)

Aconselhamento
O aconselhamento é entendido como um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no
usuário. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores,
visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele mesmo tenha possibilidade de se
reconhecer como sujeito de sua própria saúde e transformação.

Objetivos do aconselhamento
Durante o processo de aconselhamento, à medida que a “demanda” do paciente (entendida como
suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos, angústias), relacionada ao seu problema de
saúde, é identificada e acolhida, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança
e a promoção de apoio emocional. Dessa forma, o nível de estresse do paciente é reduzido, propi-
ciando as condições para o alcance dos seguintes objetivos:
. Trocar informações sobre DSTs, HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento
. Realizar avaliação de riscos, permitindo a compreensão/consciência a respeito dos riscos pessoais
de infecção para a DSTs atual e para o HIV
. Identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimu-
lando o cuidado de si e dos parceiros
. Promover a adesão ao tratamento
. Promover a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is)

Aconselhamento individual e coletivo


O aconselhamento pode ser realizado em grupo ou individualmente. Na abordagem coletiva, as
questões comuns expressas pelos participantes devem nortear o conteúdo a ser abordado. Nesse
sentido, a identificação da demanda do grupo é fundamental.

No grupo, as pessoas têm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dúvi-


das, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstâncias, essa abordagem pode provocar
alívio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinâmica grupal também pode favorecer
o indivíduo a perceber sua própria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua
participação nos atendimentos individuais subseqüentes. Os grupos realizados em sala de espera
podem ser um exemplo dessa abordagem, além de otimizarem o tempo que o usuário passa no
serviço de saúde.

É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as
questões que devem ser abordadas no espaço grupal daquelas pertinentes ao atendimento individu-
al.

Quem faz o aconselhamento?


Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento. É
fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informações atualizadas e tecnicamente
corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva ade-
quadamente é adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente
a respeito do seu problema de saúde, facilitando a formação do vínculo de confiança, essencial em
todo o processo.
Cabe à equipe do serviço de saúde funcionar de maneira harmônica e integrada e organizar-se da
forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de aten-
dimento dos usuários.

Procedimentos básicos do aconselhamento


. Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas
. Identificar com clareza a demanda do usuário
20 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

. Prestar apoio emocional ao indivíduo


. Facilitar ao indivíduo a expressão de sentimentos
. Identificar as crenças e os valores do usuário acerca das DSTs, HIV e Aids
. Utilizar linguagem compatível com a cultura do usuário
. Trocar informações específicas sobre a(s) DST apresentada(s)
. Avaliar com o paciente seu histórico de outras DST e as situações de risco que culminaram nesta
DST
. Reforçar a necessidade da adoção de práticas mais seguras para a redução de riscos
. Explicar as complicações decorrentes de não ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incom-
pleto ou da auto-medicação
. Reforçar a necessidade de retorno ao serviço se não houver melhora ou sempre que apresentar
algum sintoma
. Reforçar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais
. Trocar informações sobre DSTs e HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamen-
to, com ênfase nas situações de risco do usuário
. Ajudar o indivíduo a avaliar e perceber seus riscos de infecção pelo HIV e outras DST
. Identificar barreiras para a mudança das situações de risco
. Contribuir para a elaboração de um plano viável de redução de riscos
. Explicar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo
. Avaliar possíveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superação
. Avaliar e recomendar a possibilidade de outras práticas sexuais seguras
. Ajudar o paciente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu proble-
ma
. Lembrar que o consumo de álcool e outras drogas, lícitas ou ilícitas, pode alterar a percepção de
risco
. Estimular a auto-estima e autoconfiança do indivíduo
. Favorecer a desconstrução de estigmas, mitos e preconceitos relacionados às DSTs, HIV e Aids
. Estimular a disseminação das orientações recebidas
. Encaminhar o usuário para outros serviços de assistência, incluindo grupos comunitários de apoio
quando necessário
. Enfatizar a relação entre DSTs, HIV e Aids, principalmente o fato de uma DSTs facilitar a transmis-
são do HIV, qualquer que seja ela
. Oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pré e pós-teste

Aconselhamento pré-teste anti-HIV


. Reafirmar o caráter voluntário e confidencial da testagem
. Avaliar com o usuário a realização ou não do teste
. Verificar história anterior de testagem e riscos
. Trocar informações sobre o sistema de teste e o conceito de “janela imunológica”
. Trocar informações com o usuário sobre o significado dos possíveis resultados do teste
. Reforçar para o usuário a diferença entre HIV e Aids
. Considerar, com o indivíduo, o impacto em sua vida dos possíveis resultados do teste
. Sondar qual o apoio emocional e social disponível ao usuário (família, parceiros, amigos, trabalho
e outros)
. Considerar, com o usuário, possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do
teste
. Reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras frente ao HIV, também neste período

Aconselhamento pós-teste diante de resultado negativo


. Informar que um resultado negativo significa que a pessoa não está infectada, ou foi infectada tão
recentemente que não produziu anticorpos necessários para detecção pelo teste utilizado
. Avaliar a possibilidade do indivíduo estar em “janela imunológica” e necessitar de um novo teste
. Lembrar que um resultado negativo não significa imunidade
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 21

. Reforçar as práticas seguras já adotadas ou a serem adotadas pelo usuário frente ao HIV
Aconselhamento pós-teste diante de resultado positivo
. Permitir o tempo necessário para que a pessoa assimile o impacto do diagnóstico e expresse seus
sentimentos
. Conversar sobre sentimentos e dúvidas, prestando o apoio emocional necessário
. Estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depres-
são, medo, negação e outros
. Desmistificar sentimentos que associam HIV/Aids a culpa, punição, rejeição, morte e outros
. Retomar que um resultado positivo significa que a pessoa é portadora do vírus, podendo ou não
estar com a doença desenvolvida
. Enfatizar que, mesmo sendo um portador assintomático, o paciente pode transmitir o vírus para
outros
. Reforçar a importância de acompanhamento médico, ressaltando que a infecção é controlável
. Reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras para a redução de riscos de re-infecção
pelo HIV e outras DSTs
. Reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dúvidas
. Caso seja necessário, reforçar a importância de não compartilhar seringas para o consumo de
drogas injetáveis
. Enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda,
caso seja solicitada
. Orientar quanto à necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV
. Definir com o usuário os serviços de assistência necessários, incluindo grupos de apoio
. Em caso de gestante explicar:
. As formas de transmissão vertical do HIV (da gestante para o feto), que podem ocorrer durante
a gestação, parto ou aleitamento
. Formas de minimizar as chances da transmissão vertical
. A transmissão dos anticorpos maternos e o processo de soroconversão no recém-nascido
. Os riscos da amamentação
. A necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos após a infecção

Aconselhamento pós-teste diante de resultado indeterminado


. Explicar que um resultado indeterminado pode significar um falso positivo devido a razões biológi-
cas, ou um verdadeiro positivo de uma infecção recente, visto que anticorpos não estão plenamente
desenvolvidos
. Reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e outras DST
. Reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo
. Caso seja necessário, reforçar a importância de não compartilhar seringas para o consumo de
drogas injetáveis
. Orientar a realização de nova coleta para refazer o teste no período definido pelo laboratório
. Considerar, com o usuário, possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do
teste e referenciar para apoio psicológico, se necessário.
22 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

ABORDAGEM SINDRÔMICA DE DST


Adaptado – Manual de bolso Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DA ABORDAGEM SINDRÔMICA

. Classifica os principais agentes etiológicos segundo as síndromes por eles causadas;


. Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada síndrome;
. Indica o tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes na síndrome;
. Inclui a atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução de riscos, a adesão
ao tratamento e o fornecimento e orientação para utilização adequada de preservativos;
. Inclui a oferta da sorologia para sífilis e para o HIV.

DEFINIÇÕES DE CASOS DE DST’s BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRÔMICA

ÚLCERA GENITAL: presença de lesão ulcerada em região genital, de origem não traumática.

CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presença de corrimento uretral verificado com o prepúcio


retraído e, se necessário, pela compressão da base do pênis em direção à glande.

CORRIMENTO CERVICAL: presença de mucopus cervical verificado obrigatoriamente ao exame


especular.

CORRIMENTO VAGINAL: presença de corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da


mucosa vaginal, associado ou não a sinais de colpite, com ou sem ectrópio.

FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTO URETRAL


PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?

NÃO SIM

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES

SIM NÃO

TRATAR CLAMÍDIA E TRATAR SÓ CLAMÍDIA


GONORRÉIA

ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESÃO AO


TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 23

TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA


Clamídia G onorréia
Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg, Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
mais
VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina
(estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias
Atenção
no retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias mais Metronidazol 2g, VO, dose única.

FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE ÚLCERAS GENITAIS


PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

HISTÓRIA OU EVIDÊNCIADE LESÕES VESICULOSAS?

SIM NÃO LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS

TRATAR HERPES TRATAR SÍFILIS E NÃO SIM


GENITAL CANCRO MOLE

- ACONSELHAR
- OFERECER ANTI-HIV E VDRL - TRATAR SÍFILIS E
- ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO CANCRO MOLE
- NOTIFICAR - FAZER BIÓPSIA
- CONVOCAR PARCEIROS - INICIAR TRATAMENTO
- AGENDAR RETORNO PARA DONOVANOSE
-

TRATAR HERPES GENITAL

No primeiro episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com
. Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 7 a 10 dias; nas recorrências de herpes genital, o tratamento
deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (dores articulares, au-
mento de sensibilidade, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 5 dias.
Gestantes
Evitar tratar recidivas. Tratar o primeiro episódio:
. Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.

TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE

Como o diagnóstico laboratorial imediato não é conclusivo e nem sempre está disponível, recomen-
da-se o tratamento para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o
cancro mole:
Sífilis Cancro mole
Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em Azitromicina 1g VO em dose única; ou
dose única (1,2 milhão UI em cada nádega); ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por mais 160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou
15 dias (para os pacientes comprovadamente até a cura clínica; ou
alérgicos à penicilina - ver capítulo específico Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6
sobre alergia à penicilina a seguir) horas, por 7 dias.
24 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

Gestantes
Tratar sífilis e cancro mole, respectivamente, com:
. Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, via IM, em dose única, além de:
. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou até a cura clínica.
TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
. Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou
. Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas,
ou até a cura clínica.

FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTOS VAGINAIS

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENÇA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAÇÃO

ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO)

EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO

MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU DOR À MOBILIZAÇÃO, OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?

SIM NÃO

TRATAR GONORRÉIA E
CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?

SIM NÃO

MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA?

SIM NÃO

TRATAR CONFORME pH VAGINAL E/OU TESTE DO KOH DISPONÍVEL?


O ACHADO

NÃO SIM
Ambos
< 4,0 negativos
TRATAR
TRICOMONÍASE,VAGINOSE
E CANDIDÍASE < 4,5

INVESTIGAR
CAUSA
TRATAR
FISIOLÓGICA E/OU
CANDIDÍASE
INFECCIOSA

TRATAR
TRICOMONÍASE
E VAGINOSE

• ACONSELHAR
• OFERECER VDRL E ANTI-HIV
• ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO • COLETAR MATERIAL PARA
• CONVOCAR PARCEIROS SOMENT E NOS CASOS DE PAPANICOLAOU
CERVICITE E TRICOMONÍASE • OFERECER VDRL E ANTI-HIV
• AGENDAR RETORNO • ACONSELHAR
• NOTIFICAR
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 25

TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA


Clamídia Gonorréia
Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias
mais
(contra-indicado em gestantes e nutrizes); ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7
dias

Gestantes ou Nutrizes
Clamídia Gonorréia
Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 única.
dias; ou mais
Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14
dias (casos de sensibilidade gástrica); ou
Azitromicina 1 g, VO, dose única.

Parceiros
Clamídia Gonorréia
mais
Azitromicina 1 g, VO, dose única. Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.

TRATAR TRICOMONÍASE

. Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou


. Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou
. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

Gestantes
Tratar somente após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose única.

Nutrizes
Neste período a mulher deverá ser orientada em relação à retirada e armazenamento do leite, para
garantir a nutrição do bebê.
. Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), de 12/12 horas, por 5 dias; ou
. Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas).

Parceiros
Tratar sempre ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento, em dose única.
Portadoras do HIV devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações:
. Para alívio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tópico com Metronidazol Gel 0,75%, 1
aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.
. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingestão
de álcool (risco de efeito antabuse, quadro conseqüente à interação de derivados imidazólicos com
álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”)
. O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral e nos casos
de alcoolismo.
. A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, casos de alterações
morfológicas celulares podem estar associados à tricomoníase. Nessas situações, deve-se realizar
o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3 meses para avaliar se há persistência das alterações.
. Durante o tratamento as relações sexuais devem ser suspensas.
. Manter o tratamento se a paciente menstruar.
26 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

TRATAR VAGINOSE BACTERIANA

. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou


. Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou
. Tianfenicol 2,5 g/ dia, VO, por 2 dias.

Gestantes
. Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente após completado o primeiro trimes-
tre); ou
. Metronidazol 2 g, VO, dose única (somente após completado o primeiro trimestre).

Parceiros
Não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os
casos em que haja reaparecimento da doença.

Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observações
. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingestão
de álcool (risco de efeito antabuse).

TRATAR TRICOMONÍASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMO TEMPO)

. Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou


. Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou
. Tinidazol 2 g, VO, dose única.

Gestantes
Tratar após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.

Parceiros
Metronidazol 2 g, VO, dose única.

Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

TRATAR CANDIDÍASE

. Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 10 dias; ou
para alívio do prurido (se necessário), fazer aplicação vaginal de violeta de genciana a 2%, utilizan-
do pinça e algodão embebido com a solução. O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos
casos recorrentes ou de difícil controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistêmicas
predisponentes. Tratar com:
. Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, após almoço ou jantar, por 5 dias.

Gestantes
A candidíase vulvovaginal é muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar reinci-
dência pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelece nesse período. O tratamento
tópico acima relacionado pode ser usado em gestantes. Não deve ser usado nenhum tratamento
sistêmico.

Parceiros
Não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via
oral de parceiros apenas para os casos de reaparecimento da doença.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 27

Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observações
. Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano devem ser investigados outros fatores
que favorecem o aparecimento da doença: diabetes, imunodepressão e inclusive a infecção pelo
HIV e uso de corticóides.
. Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação.

INFECÇÃO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)

Conceito
Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma
acuminado, verruga genital ou crista de galo.

Agente etiológico
O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente
são conhecidos mais de 70 tipos, sendo que 20 deles podem infectar o trato genital. Estes vírus
estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco
oncogênico, quando associados a outros co-fatores, têm relação com o desenvolvimento das
neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.

Quadro clínico
A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes e podem apresentar-se clinicamente sob
a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica,
visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético.
Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais
de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais pre-
sentes e co-fatores, entre eles o estado imunológico e tabagismo.
Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/
ou pruriginosos e se presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáti-
cos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo,
já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal e
menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa
nasal, oral e laríngea.

Na forma clínica, as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho
variável, localizando-se mais freqüentemente, no caso do homem, na glande, sulco bálano-prepucial
e região perianal; e, no caso da mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.

Diagnóstico
O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, e pode ser confirmado por biópsia, embora esta
medida raramente seja necessária e está indicada quando:
. existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou
ulceradas)
. as lesões não responderem ao tratamento convencional
. as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento
. o paciente for imunodeficiente.

Tratamento
Forma subclínica – encaminhar para propedêutica de colo de útero.
. Condiloma Acuminado: Eletrocautério, Podofilina ou ácido tricloroacético 90%.

Seguimento
Após o desaparecimento dos condilomas não é necessário controle. Os pacientes devem ser notifi-
cados da possibilidade de recorrência que, freqüentemente, ocorre nos três primeiros meses. Como
não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser
examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames, em intervalos menores, podem
28 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

ser úteis para:


. documentar a inexistência de condilomas
. controlar ou tratar complicações do tratamento
. reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DSTs.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de se submeterem ao rastreio de doen-


ças pré-invasivas do colo uterino na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo
HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica
(Papanicolaou) de lesão pré-invasiva não é indicação para colposcopia.
As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exa-
me ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, durante 6 meses; em seguida, a cada 6 meses,
durante 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

Parceiros
O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o
papel da reinfecção na persistência ou reincidência de lesões é mínimo, ainda que na ausência de
tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir
sua transmissão não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parcei-
ros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar
de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados ou de outras DSTs.
Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem
um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parcei-
ras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas
do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não
elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes,
mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o
risco de transmissão para parceiros não contaminados.

Gestantes
Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da
vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.
Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indi-
cam a sua remoção nesta fase.

Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana, portanto o procedimento não deve
ser realizado baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já
que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o
tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto ou quando o parto
vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada.

A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:


. Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez
. Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez
. Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese
por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravi-
dez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento impor-
tante e deve restringir-se à lesão propriamente dita
. Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre
. Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica
após o parto

Portadores do HIV
O tratamento para esses pacientes deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV
negativos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 29

CONTROLE DA TUBERCULOSE

INTRODUÇÃO

A tuberculose é um grande problema de saúde pública mundial que vem se agravando mesmo nos
países onde já se encontrava sob controle, devido a fatores como as mudanças na faixa etária, o
empobrecimento de grandes parcelas da população, os crescentes fluxos migratórios, a epidemia
de Aids e as dificuldades dos sistemas de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvi-
mento. Acrescenta-se ainda a estes fatores, o aumento da resistência às drogas.

O agente etiológico da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), transmitido


através da tosse, espirro, fala ou respiração de um paciente com a forma pulmonar e baciloscopia
direta do escarro positiva (mais de 5 mil bacilos por mililitro de escarro). A tuberculose da laringe
também é transmissível. O risco de infecção é maior entre os comunicantes mais próximos do
paciente bacilífero (principalmente os do seu domicílio).

Distribuição dos casos esperados de tuberculose, por grupo etário, forma clínica e situação
bacteriológica:

Bacteriologia
Positiva (70%)
Pulmonar (90%)

Sem confirmação
15 anos e + (85%)
bacteriológica (30%)
Extrapulmonar (10%)

Número total de
casos (100%)
Bacteriologia Positiva
(20%)
Pulmonar (75%)

Menores de 15 anos Sem confirmação


(15%) bacteriológica (80%)

Extrapulmonar (25%)

Fonte: Plano Nacional de Controle de Tuberculose. Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde-2000

A tuberculose é uma doença curável, e o esquema de tratamento usado no Brasil é o melhor da


atualidade. No entanto, ainda se convive com taxas altas de abandono de tratamento devido a longa
duração do processo, dificuldades de acesso dos pacientes aos serviços de saúde, baixa resolutividade
e a fragilidade da relação entre os profissionais de saúde, os pacientes e seus familiares.

EPIDEMIOLOGIA

As estimativas atuais mostram uma prevalência de 50 milhões de infectados pelo bacilo de Koch no
Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos quais são notificados cerca de
90.000 ao Ministério da Saúde, havendo 6 mil óbitos anuais (16 mortes por dia).

Minas Gerais registra cerca de 6 mil casos novos anuais de tuberculose, e a Região Metropolitana
de Belo Horizonte cerca de 2 mil casos novos por ano. Em Belo Horizonte são notificados aproxima-
damente 1200 casos novos por ano em pessoas residentes do município.
30 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Formas pulmonares
As formas pulmonares são as mais freqüentes, tanto em adultos quanto em crianças (quadro I). Os
pacientes bacilíferos são os responsáveis pela transmissão da doença, apresentam sintomas em
proporção mais elevada e infectam maior número de comunicantes, que adoecem com maior fre-
qüência.

Entre os adultos, a tosse com expectoração há 3 semanas ou mais é o sintoma mais freqüente, além
de dor torácica, dispnéia, escarros hemoptóicos e hemoptise geralmente acompanhados de sinto-
mas gerais como febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, emagrecimento e adinamia.

Nas crianças e adolescentes as manifestações clínicas podem ser variadas, podendo mesmo haver
casos totalmente assintomáticos. Os casos bacilíferos ocorrem em pequena proporção (quadro I),
tendo-se em vista a fisiopatogenia da doença na infância e adolescência, predominantemente
paucibacilar, e a dificuldade em se obter secreções para a baciloscopia do escarro nos indivíduos
destas faixas etárias. Os sintomas respiratórios mais frequentes são tosse, chieira, dispnéia e dor
torácica (em escolares e adolescentes), ao lado de sintomas gerais, como febre de intensidade
moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina, anorexia, perda de peso,
irritabilidade e sudorese noturna. Alguns casos manifestam-se como pneumonias de evolução arras-
tada, sem melhora com o tratamento convencional para germes comuns. Algumas vezes, há
dissociação clínico-radiológica (poucas manifestações clínicas e extensas lesões radiológicas).

Os casos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser pesquisados, prioritariamente, no


grupo de comunicantes de pacientes bacilíferos.

Formas agudas disseminadas


A tuberculose miliar geralmente tem início súbito e apresenta-se com grande acometimento do
estado geral, como toxemia, febre alta, adinamia, anorexia, perda de peso e hepatoesplenomegalia.
Na meningoencefalite tuberculosa há sintomas inespecíficos na 1ª semana de doença (febre, irritação
ou adinamia, alterações do humor, anorexia) e, por volta da 2ª semana, surgem os sintomas neuro-
lógicos (de hipertensão intracraniana e de comprometimento dos pares cranianos).
As formas miliares associam-se à meningoencefalite em 30% dos casos.

Formas extrapulmonares
As formas extrapulmonares são geralmente conseqüentes à disseminação linfo-hematogênica ocor-
rida durante a primoinfecção e aparecem após períodos variáveis de tempo.

Os sintomas e sinais são dependentes da localização da doença e o diagnóstico é feito, na maioria


das vezes, por especialistas, através de exames anátomo-patológicos e/ou outros mais complexos.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Baciloscopia direta do escarro


É um método simples, seguro e barato, que diagnostica grande parte dos casos da doença - os
pulmonares bacilíferos - responsáveis por sua cadeia de transmissão.

O exame deve ser solicitado para pacientes sintomáticos respiratórios(com tosse e expectoração há
3 semanas ou mais), para os comunicantes ou não de bacilíferos e para os portadores de alterações
radiológicas pulmonares.

Recomenda-se a coleta de 2 ou 3 amostras, em dias consecutivos.

Cultura para Microbactérias


Deve ser solicitada nos seguintes casos: pacientes suspeitos de tuberculose pulmonar e que estão
persistentemente negativos ao exame direto do escarro, pacientes suspeitos de formas
extrapulmonares (meningoencefálica, gênito-urinária, pleural etc), pacientes que retornam após
abandono do tratamento, recidiva após cura, suspeita de falência do tratamento e multi-resistência
às drogas (com teste de sensibilidade).
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 31

Exames bioquímicos dos líquidos orgânicos (líquor, líquido pleural, peritonial etc)
Na meningoencefalite tuberculosa, o líquor é claro ou opalescente, hipertensivo e apresenta aumen-
to da celularidade (raramente acima de 1.000 cel/mm3), com predomínio de linfócitos, podendo
ocorrer aumento de polimorfonucleares na fase inicial. Há aumento das proteínas (acima de 3 g%),
cloretos normais e glicose normal ou baixa; pH ácido e alta concentração de fibrina.

Na tuberculose pleural, o líquido é um exsudato de cor amarelo-citrino, com predomínio de linfócitos,


elevação de proteínas (acima de 3g%) e glicose normal ou baixa. A desidrogenase lática (LDH) é
elevada (geralmente acima de 200 UI).

Exames radiológicos
São auxiliares no dignóstico de várias formas de tuberculose e mostram a extensão das lesões,
apesar de não confirmarem a etiologia. Os adultos portadores de radiografia do tórax sugestiva de
tuberculose deverão ser submetidos à baciloscopia do escarro e, se esta for negativa em 2 ou 3
amostras, à cultura para o bacilo de Koch (BK).

Em crianças e adolescentes a radiografia do tórax é de extrema importância, já que a confirmação


bacteriológica nesta faixa etária é difícil.

Teste Tuberculínico (PPD)


É um método auxiliar para o diagnóstico, indicando hipersensibilidade (alergia) à proteína do bacilo
da tuberculose, e não imunidade. Deve ser analisado em conjunto com os dados epidemiológicos,
clínicos, radiológicos e laboratoriais, pois um resultado positivo, isoladamente, pode indicar apenas
tuberculose-infecção (e não doença), infecção por micobactérias não-tuberculosas ou vacinação
prévia com BCG.

É importante salientar que:


. 5 a 10% da população geral apresentam anergia tuberculínica, isto é, incapacidade de expressar a
hipersensibilidade à tubérculo-proteína.
. Nos indivíduos com tuberculose-doença, o PPD pode ser não-reator em até 20% dos casos.
. Deve-se levar em conta as situações clínicas que podem conduzir a resultados falso-negativos
(vide Manual de Normas: Plano Nacional de Controle da Tuberculose-2000).
. O intervalo entre a infecção pelo M. tuberculosis e a conversão do PPD é de 2 a 12 semanas, e a
reação mantém-se pelo resto da vida na grande maioria dos casos.
. Reações fracas podem acontecer devido a infecções por micobactérias não-tuberculosas.
. É indispensável a solicitação do PPD nas crianças comunicantes de pacientes bacilíferos.
. PPD após a vacinação com BCG
Nos indivíduos vacinados com BCG, produz-se uma alergia à tuberculina semelhante àquela que
ocorre entre os infectados, porém com reações um pouco menores. Estudos brasileiros, realiza-
dos 8 a 10 semanas após a vacinação de escolares tuberculino-negativos, mostraram um percentual
de reatores fortes que variou de 60 a 80%. No entanto, há muitas crianças vacinadas que nunca
reagirão ao PPD. Com o passar do tempo, há diminuição gradativa da hipersensibilidade pós-
vacinal (de 2 a 5 anos).
Não há método confiável para a distinção da alergia tuberculínica causada pelo BCG daquela
provocada pela infecção natural. Entretanto, na presença de elementos epidemiológicos, clínico-
radiológicos ou histopatológicos sugestivos de tuberculose-doença, um PPD superior a 15 mm,
mesmo em crianças vacinadas com BCG e independente da época e da idade da vacinação, é
altamente indicativo de infecção pelo M. tuberculosis.

Biópsias / Exames histopatológicos


Utilizados principalmente para o diagnóstico das formas extrapulmonares da tuberculose. A lesão
típica é o granuloma, que é um infiltrado histiocitário de células multinucleadas, com necrose caseosa.
Como esta lesão ocorre em outras doenças, o achado do BAAR é fundamental para o diagnóstico,
embora nem sempre ocorra.

OUTROS EXAMES

Nas formas extrapulmonares, são necessários exames especializados (tomografia computadorizada,


ultrassonografia, exame neurológico, oftalmológico, etc) e a concorrência de especialistas.
32 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos,
estes procedimentos são realizados somente em serviços de referência, serviços especializados ou
em instituições de pesquisa. São exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores biológicos
e técnicas de biologia molecular (PCR e outros).

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA TUBERCULOSE

A tuberculose é uma doença curável em quase 100% dos casos, desde que obedecidos os princípios
da moderna quimioterapia. A associação medicamentosa adequada, o uso de doses corretas, por
tempo suficiente e a supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistên-
cia bacteriana e o desenvolvimento da resistência às drogas, assegurando a cura do paciente.

O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, já que permite a


quebra de sua cadeia de transmissão.

A ESTRATÉGIA DOTS (TRATAMENTO SUPERVISIONADO)

É uma das intervenções de saúde mais bem sucedidas dos anos 90 e a mais efetiva para o controle
da tuberculose. Suas vantagens são:
. Redução do abandono de tratamento, das hospitalizações e da mortalidade
. Altos índices de cura (acima de 95%)
. Prevenção de novas infecções: rápida quebra da cadeia de transmissão da doença
. Prevenção da tuberculose multidroga-resistente
. Melhor custo-benefício

TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE

Ao se iniciar o tratamento serão oferecidas, principalmente aos pacientes bacilíferos, as seguintes


opções de Tratamento Supervisionado:
. Os pacientes poderão tomar a medicação nos Centros de Saúde, de 2ª a 6ª feira (nos primeiros 02
meses) e 03 vezes por semana (nos 04 meses restantes).
. Os pacientes poderão tomar a medicação em casa, supervisionados pelos Agentes Comunitários
de Saúde.
. Os pacientes poderão tomar a medicação em casa, supervisionados por pessoa da família ou da
comunidade, adequadamente treinada para tal.

Os pacientes terão consulta médica e/ou de enfermagem uma vez por mês, no Centro de Saúde,
onde será checado o Tratamento Supervisionado, que possui um impresso próprio de preenchimen-
to (Caderneta do Tratamento Supervisionado de Tuberculose - DOTS).

ESQUEMAS DE TRATAMENTO

Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única
tomada.

ESQUEMA I - 2RHZ / 4RH INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBER-
CULOSE
Peso do doente
Até 20 kg Mais de 20 kg e Mais de 35 kg e Mais de 45 kg
Fases do Tratamento Drogas
até 35 kg até 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
R 10 300 450 600
1ª fase (2 meses - RHZ) H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
R 10 300 450 600
2ª fase (4 meses - RH)
H 10 200 300 400
Siglas: Rifampicina = R - Isoniazida = H - Pirazinamida = Z - Etambutol = E - Estreptomicina = S - Etionamida = Et
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 33

Observações
a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em
caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.

b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis


meses. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com a
colaboração de especialistas das áreas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2ª
fase, por mais três meses (2RHZ/7RH).

c) O tratamento da associação tuberculose e HIV, independente da fase de evolução da infecção


viral, será de seis meses.

Importante
. As mulheres grávidas deverão ser tratadas com o Esquema I.
. Em todos os casos de tuberculose de adultos deve ser solicitada a sorologia para HIV, após
aconselhamento. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar ou manter o tratamento com o Esque-
ma I e encaminhar o paciente para os locais de referência para atendimento em HIV/Aids.
. Para os casos de meningoencefalite tuberculosa, recidiva, retorno após abandono e falência de
tratamento, consultar o Manual de Normas Técnicas e o Protocolo de Tuberculose.

TUBERCULOSTÁTICOS E GRAVIDEZ

A mulher grávida com tuberculose não representa problemas para o tratamento. Deve ser feito o
ajuste de doses à medida que aumenta o peso corporal.

Drogas seguras na gravidez


. RIFAMPICINA
. ISONIAZIDA: associar Piridoxina (vitamina B6) durante toda a gravidez
. PIRAZINAMIDA
. ETAMBUTOL
. TIOACETAZONA

Drogas que devem ser evitadas na gravidez


. ESTREPTOMICINA E OUTROS AMINOGLICOSÍDEOS
. POLIPEPTÍDEOS
. ETIONAMIDA E OUTRAS TIOAMIDAS
. QUINOLONAS

TUBERCULOSTÁTICOS E ALEITAMENTO MATERNO

Drogas seguras no aleitamento materno


. RIFAMPICINA
. ISONIAZIDA (observar o bebê para sinais de neurite periférica e hepatite)
. PIRAZINAMIDA
. ETAMBUTOL
. ESTREPTOMICINA
. CICLOSERINA

Drogas com uso criterioso


. ETIONAMIDA
. TIOSSEMICARBAZONA
. ÁCIDO PARAMINOSSALICÍLICO(PAS)
. OFLOXACINA
. CIPROFLOXACINA
34 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

. CAPREOMICINA
. CLARITROMICINA
. CLOFAZIMINA

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO

. Meningoencefalite
. Co-morbidades descompensadas (diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal,
hepática, DPOC, etc)
. Indicações cirúrgicas da tuberculose
. Complicações graves da doença: hemoptise, insuficiência respiratória, grande comprometimento
do estado geral, etc
. Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório, icterícia (todos os casos), reações
dermatológicas graves, etc
. Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves
. Grande comprometimento do estado geral
. Internação social: pacientes com grande risco de abandono do tratamento (moradores de rua,
pacientes psiquiátricos, usuários de álcool e outras drogas ou com história de abandonos anterio-
res), nos quais já foi tentado o tratamento supervisionado pelos Centros de Saúde, sem resultado.

CONTROLE DO TRATAMENTO

É feito mensalmente, com o acompanhamento clínico e a baciloscopia do escarro (nos casos


bacilíferos, enquanto houver escarro).

Em casos especiais, pode-se utilizar o exame radiológico e outros mais especializados.

CONTROLE PÓS-CURA

A maioria dos pacientes curados não necessita de controle após o tratamento, e devem ser orienta-
dos a retornarem ao Centro de Saúde apenas em caso de aparecimento de sintomas.

Alguns casos especiais justificam um ou mais controles após o final do tratamento: portadores de
HIV/Aids e outras imunodeficiências, portadores de seqüelas anatômicas ou funcionais graves e os
pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento, sem comprovação bacteriológica
da cura.

PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE

A redução do problema da tuberculose só é obtida por meio de um conjunto de medidas:


. Melhora das condições de vida
. Maiores investimentos dos governos em saúde pública
. Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz)
. Vacinação com BCG
. Quimioprofilaxia

VACINAÇÃO COM BCG

Os estudos mais recentes demonstram que a vacina BCG tem uma eficácia média de 50% contra
todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares.
Estima-se a duração da proteção em 10 anos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 35

No Brasil, utiliza-se a cepa Moreau-RJ, bastante imunogênica e com pouco potencial de causar
efeitos colaterais. A via de aplicação padronizada é a intradérmica, na dose de 0,1ml, aplicada na
inserção inferior do deltóide (braço direito).

A primovacinação deve ser feita ao nascer e, em Minas Gerais, aplica-se a 2ª dose (revacinação)
aos 10 anos de idade, sem PPD prévio.

QUIMIOPROFILAXIA

É o tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir o seu adoecimento
(quimioprofilaxia secundária), e o tratamento dos recém-nascidos co-habitantes de casos de tuber-
culose bacilífera, para impedir o adoecimento caso ocorra o contágio (quimioprofilaxia primária). A
droga utilizada no Brasil é a isoniazida, na dose de 10mg/Kg/dia (máximo de 300mg/dia). A duração
do tratamento é de 3 ou 6 meses na quimioprofilaxia primária e de 6 meses na quimioprofilaxia
secundária.

Quimioprofilaxia Primária
. Indicação
Recém-nascidos co-habitantes de bacilíferos.
. Esquema
Isoniazida (3 meses). Repetir o PPD:
. Se reator: manter a Isoniazida por mais 3 meses
. Se não reator: suspender a Isoniazida e vacinar com BCG

Quimioprofilaxia Secundária
Indicação
1. Menores de 15 anos, sem sinais de tuberculose ativa, comunicantes de bacilíferos:
. Sem BCG e PPD ≥ 10mm
. Com BCG e PPD ≥ 15mm

Observação
PPD não reator e contágio recente: repetir entre 40 e 60 dias
. Se não reator: vacinar BCG (se não tiver sido vacinado antes) ou observação (se já tiver sido
vacinado)
. Se reator: quimioprofilaxia secundária

2. Viragem tuberculínica recente (até 12 meses) de, no mínimo, 10mm.

3. População indígena
. Comunicantes de bacilífero
. PPD reator forte
. Independente da idade e do estado vacinal
. Sem sinais de tuberculose ativa

4. Imunodeprimidos (por doenças ou uso de drogas)


. Comunicantes de bacilíferos
. Sob criteriosa decisão médica

5. Reatores fortes ao PPD, sem tuberculose ativa, mas com condição clínicas de alto risco
. Alcoolismo
. Diabetes insulino-dependente
. Silicose
. Nefropatias graves
. Sarcoidose
. Linfomas
. Uso prolongado de corticosteróides e imunossupressores
. Portadores de imagens radiológicas compatíveis com tuberculose inativa, sem quimioterapia
anterior
36 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

CONDUTA PARA OS COMUNICANTES (PRINCIPALMENTE NAQUELES DE CASOS


BACILÍFEROS)

Adultos
. Exame clínico
. Baciloscopia do escarro, quando houver tosse e expectoração
. Radiografia do tórax

Crianças e adolescentes
. Exame clínico
. Radiografia do tórax
. Teste tuberculínico (PPD), até 15 anos de idade
. Baciloscopia do escarro (nas crianças maiores e adolescentes com tosse e expectoração)

Após serem investigados e não se constar tuberculose-doença, as crianças e adolescentes devem


ser orientadas a procurar o Centro de Saúde em caso de aparecimento de sintomas.

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELOS CENTROS DE SAÚDE NO CONTROLE DA TUBERCU-


LOSE

1. Procura de casos de tuberculose


Deve ser feita através de busca ativa na população que freqüenta o serviço e através da visita
domiciliar dos agentes comunitários de saúde. Devem ser priorizados os grupos com maior probabi-
lidade de apresentar tuberculose:
. Sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais)
. Comunicantes de casos de tuberculose (principalmente dos bacilíferos)
. Infectados pelo HIV
. Pessoas com doenças ou condições sociais que se predisponham à tuberculose (residentes em
comunidades fechadas, usuários de álcool e outras drogas, mendigos, profissionais de saúde etc)
. Imunodeprimidos (por doenças ou uso de medicamentos)
. Indivíduos com alterações radiológicas pulmonares

2. Investigação dos comunicantes

3. Realização de exames
. Baciloscopia direta do escarro
. PPD

4. Encaminhamentos
. Para a realização de radiografias e exames mais complexos
. Para avaliação por especialistas

5. Tratamento e controle dos casos de tuberculose

6. Vacinação e revacinação com BCG

7. Quimioprofilaxia

8. Fornecimento de dados para o Sistema de Informação

ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM TUBERCULOSE


Primeira consulta
Competência do médico ou enfermeiro
01- Fazer anamnese e exame físico (o paciente deve ser pesado em todos os atendimentos)
02- Esclarecer o diagnóstico para o paciente
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 37

03- Resolver com o paciente a melhor estratégia para o tratamento supervisionado (se em casa
ou no Centro de Saúde)
04- Prescrever os medicamentos
05- Orientar sobre:
· Transmissão da doença
· Adesão ao tratamento
· Exame dos comunicantes
· Agenda de retornos
· Possíveis efeitos dos medicamentos
06- Solicitar os exames dos comunicantes
07- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros
exames, quando necessário
08- Preencher a ficha de notificação do SINAN
09- Anotar no livro preto
10- Encaminhar o paciente para a pós-consulta

Pós-consulta
Competência do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem
01- Checar a compreensão do paciente sobre a doença
02- Esclarecer as dúvidas
03- Orientar quanto à tomada dos medicamentos
04- Agendar o próximo retorno
05- Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de Rx de tórax (feito pelo
médico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessário
06- Orientar as mulheres em idade fértil sobre a interferência da Rifampicina na eficácia de
anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforçar outros métodos anticoncepcionais
07- Orientar quanto à coloração avermelhada da urina (pela Rifampicina)
08- Orientar o paciente a procurar o Centro de Saúde em caso de efeitos colaterais dos medi-
camentos, antes de suspendê-los
09- Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliação do tratamento, com
enfermeiro ou assistente social
Obs.: As orientações devem ser feitas de acordo com a especificidade de cada categoria profis-
sional, garantindo a contemplação de todos os itens

Segunda consulta
Competência do médico
01- Rever o tipo de tratamento indicado
02- Avaliar adesão ao tratamento
03- Exame clínico (incluído o peso)
04- Interpretar resultados de BAAR e outros exames
05- Pesquisar se os comunicantes foram avaliados
06- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta
07- Prescrever medicamentos
08- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros
exames, quando necessário
09- Agendar o próximo retorno
10- Anotar no livro preto

Sexta consulta
Competência do médico
01- Avaliação clínica, laboratorial e radiológica para a alta
02- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta
03- Checar a avaliação dos comunicantes
04- Orientações de alta para o paciente e fornecimento de relatório
05- Anotar no livro preto

Observações
. A 3ª, 4ª e 5ª consultas poderão ser realizadas pelo enfermeiro, caso não haja nenhuma intercorrência,
seguindo-se o esquema de tratamento inicialmente adotado
. Na 5ª consulta, pedir o BAAR (dos casos positivos ao diagnóstico), o Rx de tórax de todos os casos
pulmonares ou outros exames, quando necessário, para a alta
38 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

. Nos casos de tuberculose extrapulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar relatório
mensal ou bimestral e para a alta dos pacientes em tratamento.
. O arquivo rotativo deverá ser verificado diariamente para a identificação de possíveis faltosos e
busca ativa dos pacientes.
. A Ficha de Notificação do SINAN e a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta deverão ser
encaminhadas semanalmente à Gerência de Epidemiologia (GEREPI) dos respectivos Distritos
Sanitários.

NORMATIZAÇÃO PARA A COLETA DO ESCARRO

O exame direto de escarro ao microscópio (baciloscopia ou BAAR) é o método mais seguro e rápido
para o diagnóstico de tuberculose pulmonar. Ele permite ver o bacilo causador da doença, e com isto
identificar os casos positivos (bacilíferos) que são os transmissores, permitindo seu tratamento ime-
diato e quebrando a cadeia de transmissão. O BAAR é usado também no controle do tratamento,
para mostrar se a doença está evoluindo bem ou não.

Indicações do exame de escarro (BAAR)


1- Todas as pessoas que procurarem o Centro de Saúde por qualquer motivo e que apresentarem
tosse com escarro por 3 semanas ou mais (Sintomáticos Respiratórios). Neste caso, podem ser
pedidas 2 ou 3 amostras em 2 ou 3 dias seguidos, a critério médico.
2- Todos os pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar, positivos ao diagnóstico: 1 amostra
mensal, enquanto houver escarro.
3- Todos os comunicantes adultos de casos de tuberculose, que apresentarem tosse com escarro. O
número de amostras é idêntico ao do 1º item.

Recipiente para a coleta do escarro


Deve ser descartável, de boca larga, de material plástico transparente (padronizado), permitindo ver
a quantidade de escarro sem destampar. Os potes devem ser identificados no seu corpo e não na
tampa para que, ao serem destampados, não haja troca das amostras dos pacientes. Escrever num
esparadrapo ou fita crepe:
. O nome do paciente.
. Se o exame é para diagnóstico ou controle.
. Se é comunicante.

Modo de colher o escarro


Pela manhã, logo após acordar, pois há escarro em maior quantidade (acumulado à noite).O pacien-
te deve lavar a boca com água para retirar algum resto de alimento, respirar fundo, tossir e escarrar
dentro do pote.

Não é necessário jejum, e o material pode ser colhido, em condições especiais, a qualquer hora do
dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a coleta acima citada, sugerimos
solicitar ao paciente que faça uma corrida, em local possível, próximo da Unidade de Saúde, para
promover a expectoração e viabilizar a coleta, que deve ser feita após a corrida.

Obs.: O paciente pode levar as 2 ou 3 amostras de escarro do 2º ou 3º dia ao laboratório, de uma


única vez, pois o material guardado na geladeira por 2 ou 3 dias não sofre alteração na sua popula-
ção de bacilos.

REFERÊNCIA DE CASOS PARA O C.S. OSWALDO CRUZ

As consultas deverão ser marcadas pelo telefone 3277-8880. No dia da consulta o paciente deverá
levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exames de
diagnóstico e controle (baciloscopias, radiografias e outros). O nome do médico solicitante deverá
ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone de contato.

IMPORTANTE: o paciente deverá levar também a sua Caderneta do Tratamento Supervisionado.


Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 39

Casos a serem referenciados


. Intolerância medicamentosa não controlada no Centro de Saúde, após serem instituídas as medi-
das preconizadas pelo Manual de Normas, exceto suspeita de hepatite medicamentosa (deve ser
encaminhada aos Hospitais de Referência)
. Suspeita de falência do tratamento com os Esquemas I e IR, depois de comprovado que o paciente
se submetia regularmente a estes procedimentos
. Adultos com 3 baciloscopias negativas e possibilidade de instituição do tratamento de prova.
. Co-morbidades que exijam reajustes de doses, troca de esquema ou dúvidas sobre interação
medicamentosa: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hepatopatias, imunossupressão,
etc
. Casos de tuberculose extrapulmonar de difícil manejo (forma ocular e outras)

Observação
Os casos com problemas sociais, com história de múltiplos abandonos, não deverão ser encami-
nhados. TENTAR O TRATAMENTO SUPERVISIONADO. Se não der resultado, avaliar a necessida-
de de internação e encaminhar para a Unidade de Emergência do Hospital Júlia Kubitschek ou para
o Hospital Eduardo de Menezes.

TRATAMENTO SUPERVISIONADO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO DE SAÚDE


OSWALDO CRUZ

A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do
Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão no C.S. Oswaldo
Cruz, que fornecerá os medicamentos e enviará os dados para o Sistema de Informação.

REFERÊNCIA DE CASOS COM CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE – HIV

Todos os casos de co-infecção tuberculose-HIV deverão ser encaminhados para os Centros de


Referência abaixo. As consultas serão marcadas por telefone, e no dia da consulta, o paciente
deverá levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exa-
mes de diagnóstico e controle (sorologia para HIV, baciloscopias, radiografias e outros). O nome do
médico solicitante deverá ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone
de contato.
. CTR-DIP Orestes Diniz – Fone: 3277- 4341(para crianças) e 3248-9547(para adultos)
. Serviço de Infectologia da URS Sagrada Família – Fone: 3277-5751 e 3481-4020
. Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes – Fone: 3383-8000 – Ramal 170
. Ambulatório do Hospital da Baleia – Fone: 3489-1572

Tratamento supervisionado dos pacientes que tratam nos Centros de Referência para
HIV
A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do
Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão nos Centros de
Referência, que fornecerão os medicamentos e enviarão os dados para o Sistema de Informação.
40 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO AOS PACIENTES COM SUSPEITA DE


DENGUE

1. Quem atende o paciente com suspeita de dengue ?


O médico ou o enfermeiro, devido ao risco aumentado de febre hemorrágica do dengue (FHD). O
auxiliar de enfermagem poderá prestar o atendimento inicial, desde que esteja adequadamente
treinado e sempre sob supervisão do médico enfermeiro.

2. Que etapas devem ser seguidas ?


. Identificar se é caso suspeito de dengue (conforme pergunta 3)
. Pesquisar os pacientes que devem ser encaminhados à consulta médica (conforme pergunta 4)
. Pesquisar episódio prévio de dengue (conforme pergunta 5)
. Medir temperatura, contagem do pulso e pressão arterial (PA) em pé e sentado
. Pesquisar sinais de alerta (conforme pergunta 6)
. Realizar Prova do Laço (conforme pergunta 7)
. Notificar em Ficha de Investigação Epidemiológica, todo caso suspeito, em duas vias (1 para a
epidemiologia e 1 para o laboratório)
. Colher sangue para sorologia e/ou tipagem viral (conforme tabela 1 do Anexo 1)
3. Como identificar um caso suspeito de dengue ?
. Pesquisar febre há menos de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas:
. Cefaléia (dor de cabeça)
. Dor retro-orbitária (dor atrás dos olhos)
. Mialgia (dor nos músculos)
. Artralgia (dor nas articulações)
. Prostração (abatimento, enfraquecimento)
. Exantema (erupção puntiforme na pele)
. Observações:
Em crianças, sintomas inespecíficos (dor abdominal, rubor facial, náuseas, vômitos, diarréia,
anorexia e irritabilidade), podem estar associados aos sintomas acima ou dominar o quadro
clínico.

4. Que pacientes devem ser encaminhados à consulta médica ?


. Todos os casos em que houver dúvida se é dengue
. Casos com febre acrescidos de pelo menos 1 dos quadros abaixo:
. Vômitos e rigidez de nuca
. Tosse, catarro e dor torácica
. Sintomas respiratórios (coriza, tosse, dor de ouvido, dor de garganta)
. Icterícia
. Linfonodos atrás do pescoço e orelhas
. Todas as crianças
. Casos com episódio prévio de dengue
. Casos com manifestações hemorrágicas ou Prova do Laço positiva
. Casos com sinais de alerta
. Pacientes no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença
5. O que deve ser considerado episódio prévio de dengue ?
. Pacientes com história pregressa de:
. Sorologia positiva para dengue
. Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo.

6. Quais são os sinais de alerta ?


. Dor abdominal intensa e contínua
. Vômitos persistentes
. Hepatomegalia dolorosa
. Derrames cavitários (pleural, pericárdico, peritoneal, outros)
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 41

. Hipotensão arterial
. Pressão arterial convergente (PA Sistólica – PA Diastólica < 20 mmHg)
. Hipotensão postural (PA Sistólica sentado – PA Sistólica em pé > 10 mmHg)
. Diminuição da temperatura corporal associada à sudorese profusa
. Taquicardia (Freqüência Cardíaca > 100 bpm em repouso)
. Lipotímia
. Cianose

7. Como é feita a Prova do Laço ?


. Medir a pressão arterial
. Insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e mínima.
. Aguardar por 5 minutos com manguito insuflado
. Soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do paciente
. Procurar por petéquias na área onde estava o manguito e abaixo da prega do cotovelo
. Escolher o local de maior concentração e marcar um círculo com diâmetro de 2,3 cm
. Contar o número de petéquias dentro do círculo
. Considerar positiva quando houver 20 ou mais petéquias
. Valorizar qualquer número de petéquias, em crianças

8. Que exames devem ser realizados ?


. Exames de confirmação diagnóstica (de acordo com orientações do Anexo 1)
. Sorologia para dengue
. PCR para identificação viral
. Exames para avaliação de pacientes com manifestações hemorrágicas, Prova do Laço positiva
ou com sinais de alerta
. Plaquetas (considerar baixa se < 100.000) e hematócrito (considerar elevado se > 45% nos
homens, > 40% nas mulheres e > 38% nas crianças, ou aumento de 20% sobre o hematócrito
basal. Em pacientes anêmicos, considerar elevado se relação hematócrito/hemoglobina > 3,5)

9. Quais as principais situações clínicas possíveis ?

Tabela 1 - Principais situações encontradas


Manifestações Situação 1 Situação 2 Situação 3 Situação 4 Situação 5
Sinais hemorrágicos ou Não Sim Sim Sim Sim
Prova do Laço (+)
Sinais de alerta Não Não Não Sim Choque
Plaquetas Não faz Normal Baixa Baixa Baixa
Hematócrito Não faz Normal Elevado Elevado Elevado

10. O que fazer com pacientes na situação 1 (dengue clássico)?


. Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral
. Liberar para o domicílio
. Orientar:
. Procura imediata de serviço de urgência em caso de manifestações hemorrágicas ou sinais
de alerta
. Retorno no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença, devido ao risco de desenvolver
FHD nesse período
. Dar alta no 1° dia de melhora da febre ou 5° dia de doença, se Prova do Laço negativa e
ausência de sinais de alerta
. Atestado médico, se necessário

11. O que fazer com pacientes na situação 2 (dengue clássico com manifestação
hemorrágica) ?
. Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral
42 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

. Orientar:
. Procura imediata de serviço de urgência em caso de sinais de alerta
. Retorno diário para avaliação por médico até 7° dia de doença
. Atestado médico, se necessário
. Liberar para o domicílio
. Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica (GEREPI do Distrito Sanitário), por telefone
. Repetir plaquetas e hematócrito, de acordo com avaliação clínica, nas consultas de retorno
. Dar alta após o 7° dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência de sinais de alerta

12. O que fazer com pacientes na situação 3 ou 4 (Febre hemorrágica do dengue)?


. Internar em leito de observação ou enfermaria, por no mínimo 24 horas
. Iniciar hidratação parenteral, com volume e velocidade conforme avaliação clínica
. Prescrever dipirona e/ou paracetamol
. Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso
. Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta
. Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade
. Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax em decúbito lateral, com raios horizontais ou
ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças
. Encaminhar para hospital de urgência/emergência, mantendo hidratação venosa:
Pacientes em situação 4 ou 5
. Liberar para o domicílio:
Pacientes que tenham retornado à situação 2 (seguir recomendações da pergunta 11)
. Notificar imediatamente o Serviço de Vigilância Epidemiológica, por telefone
. Atestado médico, se necessário
13. O que fazer com pacientes na situação 5 (choque circulatório) ?
. Internar em leito de terapia intermediária ou intensiva
. Iniciar hidratação parenteral e abordagem do choque
. Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade
. Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax ou ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de
derrames cavitários, principalmente em crianças
. Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica, por telefone

ABORDAGEM INICIAL DA SÍNDROME DO CHOQUE DO DENGUE NA SALA DE


EMERGÊNCIA

O tratamento da Síndrome do Choque do Dengue não difere daquele dispensado a qualquer


paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve ser sistematizada, com atenção à
adequada manutenção das funções respiratória e circulatória.

Manutenção da função respiratória

1. Suplementação de 02 por máscara ou catéter nasal, no maior volume possível, até o limite de
10 l/min. Para crianças < 1 ano , usar Hood fechado com 8 l por minuto.

2. Monitorização com oximetria de pulso, objetivando Saturação de O2 > 92%.

3. Em casos onde a oferta de 02 não for suficiente, deve-se precocemente realizar entubação
endotraqueal e ventilação mecânica (quadro 1).

4. Exame clínico seriado dos campos pulmonares, com atenção especial atenção à ventilação e
ruídos adventícios.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 43

Quadro 1 - Critérios para entubação endotraqueal


(presença de pelo menos 1 dos seguintes):

. Alteração importante do estado de consciência, não atendendo ao comando


. PaO2 < 55 mmHg
. Saturação de O2 < 90%
. Freqüência respiratória > 40 irpm (para lactentes, ³ 80 irpm)
. PaCO2 > 55 mmHg, com pH < 7,25

Manutenção da função circulatória

1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfusão (quadro 2)

2. Instalar dois acessos vasculares periféricos de grosso calibre

3. Iniciar reposição volêmica, em gotejamento livre, com 2 litros de Soro Fisiológico (ou Ringer-
Lactato) em adultos, ou 20 ml/Kg em crianças (correr no máximo em 20 minutos)

4. Repetir procedimento 3, em caso de persistência do choque

5. Persistência do choque, após procedimento 4


5.1. Passar SVD, puncionar veia central (avaliar dissecção venosa em caso de distúrbio
importante da hemostasia) e instalar medida de pressão venosa central (PVC)
5.1.1. PVC baixa ou normal: manter infusão de volume até normalização de PA, sinais de
congestão pulmonar, ou elevação importante da PVC
5.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 µg/kg/min, aumentando
progressivamente as doses até obter a estabilização dos parâmetros
hemodinâmicos

6. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI)

7. Colher sangue para exames laboratoriais:


. prova cruzada para sangue e derivados
. hemograma com plaquetas
. coagulograma completo
. gasometria arterial
. hemoculturas (mesmo que não sejam processadas na unidade)

8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou queda significativa de


hemoglobina, com coagulograma alterado, corrigir especificamente distúrbios da hemostasia,
utilizando plasma fresco congelado (10 ml/Kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se necessário,
crioprecipitado (1 unidade/10Kg)

9. Iniciar ceftriaxona 2g EV de 12/12 horas e reavaliar com 48 horas (pela dificuldade de


diagnóstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococcemia)

10. Fazer transporte responsável e contatar previamente a unidade receptora.

Quadro 2 - Sinais de hipoperfusão


. Alteração do nível de consciência (confusão mental, sonolência, coma)
. Enchimento capilar atrasado (> 2 segundos)
. Débito urinário diminuído (< 0,5 ml/kg/h)
. Taquicardia e/ou taquipnéia
. Hipotensão (sinal tardio)

Quadro 3 - Recomendações para alívio do prurido:


. Banhos frios em momentos de intenso prurido
. Banhos com amido de milho (Maizena) - 1 Colher de sopa para cada 10 litros de água fria
. Pasta D'água - passar nas áreas com prurido
44 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

Quadro 4 - Atenção: alertar para os seguintes sinais e sintomas :


. A febre é geralmente a primeira manifestação, de início repentino, superior a 38ºC
. É raro o aparecimento de sintoma respiratório. Sua presença leva à suspeita de gripe ou resfriado ou, se associado
com exantema, rubéola ou sarampo
. A febre com exantema, garganta inflamada e língua saburrosa (branca) deve levar à suspeita de escarlatina
. Nas crianças pequenas os sintomas mais freqüentes são a febre, o exantema, o vômito e a dor abdominal
. Pesquisar história de contato recente com doenças comuns da infância
. Pesquisar situação vacinal (imunidade a outras doenças) e possibilidade de reação adversa à vacinas
. O exantema, nas pessoas de pele branca, é constituído de pequenos caroços vermelhos (do tamanho da cabeça de
um alfinete) com uma pequena mancha vermelha em sua volta. Nas pessoas de pele negra ou morena são mais
perceptíveis apenas os pequenos caroços na pele.
. O exantema sempre aparece de uma vez, não apresentando seqüência na distribuição e pode coçar muito. Pode
aparecer em parte do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as mãos, e pode ter aspecto confluente.

BIBLIOGRAFIA
1. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde
de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia -
janeiro de 1998
2. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde
de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia -
setembro de 1998
3. Moura AD. Choque em paciente com dengue – Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de saúde da
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clínica da febre hemorrágica do dengue e síndrome do choque.
4. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim
W. Condutas Terapêuticas e de suporte no paciente com dengue hemorrágico. IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1997.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the
severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4.
6. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the
severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4.

Ao citar este texto: Pinto CAG, Melo V, Carvalhais LMQ, Ferrari JGO, Andrade MNB, Antunes Jr. JS, Freire JM,
Pereira ID. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue. In: HOSPITAL MUNICIPAL ODILON
BEHRENS. Comissão de Controle de Infecções Hospitalares. Textos selecionados de epidemiologia hospitalar e
infectologia. Novembro, 1998, atualizado em setembro de 2004.

ANEXO 1 – RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO E NOTIFICAÇÃO DOS


CASOS SUSPEITOS DE DENGUE

. Devem ser seguidas em todas as Unidades de Saúde, de acordo com as orientações da


Secretaria Municipal de Saúde.
. Deverão ser reavaliadas de acordo com a situação epidemiológica da doença.
Tabela 1 - Recomendações para diagnóstico sorológico dos casos suspeitos de dengue
Dias após início dos sintomas
Situação
Entre o 1° e 5° dia Após o 6° dia
1 - Dengue clássico - IgM
2 - Sangramento discreto + exames normais - IgM
3 - Sangramento + alterações laboratoriais PCR (Tipo viral) + IgG IgM
4 - Sangramento com sinais de alerta PCR (Tipo viral) + IgG IgM
5 - Síndrome do Choque do Dengue PCR (Tipo viral) + IgG IgM

Tabela 2 - Locais para atendimento dos pacientes com suspeita de dengue


Situação Local
Situação 1 Centros de Saúde
Situação 2 e 3 Unidade de Pronto Atendimento (UPA)
Situação 4 e 5 Hospitais com serviços de atendimento às urgências e emergências

Telefones para notificação imediata:


Dias úteis, de 8 às 18 horas: Gerência de Regulação, Epidemiologia e Informação (GEREPI) dos
Distritos Sanitários
Demais situações, pelo telefone do plantão: 8835 3120

Qualquer alteração desta recomendação deverá ser comunicada por escrito


Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 45

HANSENÍASE

1. INTRODUÇÃO

Em 1991, a Organização Mundial da Saúde - OMS - propôs a eliminação da hanseníase como


problema de saúde pública do mundo, ou seja, até o ano 2000 todos os países endêmicos deveriam
alcançar uma taxa de prevalência de menos de 1 caso da doença a cada 10.000 habitantes.
Infelizmente o Brasil não alcançou esta meta e continua a ser um dos poucos países do mundo a ter
a hanseníase como um problema de saúde pública.

A hanseníase é uma doença neuro-cutanêa, causada por um bacilo álcool-ácido resistente ( BAAR),
o Mycobacterium leprae. A principal fonte de infeção é o homem, através das formas contagiante
(Hanseníase Virchowiana e Hanseníase Dimorfa),quando não tratados. As vias aéreas superiores
são consideradas a principal porta de entrada do bacilo, com possibilidade de transmissão também
via solução de continuidade cutânea. Seu período de incubação é de 2 a 7 anos.
Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes características e
que requer tratamento:
. Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade.
. Acometimento de nervo(s), com espessamento neural.
. Baciloscopia positiva.

A detecção de casos é feita através do atendimento de demanda espontânea, busca ativa e vigilância
de contatos.

2. CLASSIFICAÇÃO
A classificação atualmente adotada nos serviços públicos de saúde brasileira resultou do “VI Congresso
Internacional de Leprologia“, realizado em Madri, em 1953. A hanseníase ficou classificada segundo
sua tendência de evoluir em direção a um de seus pólos, encontrando-se 2 formas polares e 2
grupos: formas tuberculóide e virchowiana e grupos indeterminado e dimorfo.

Dentre as classificações existentes, é importante fazer à referencia de Ridley e Jopling, baseada no


espectro imunológico dos indivíduos afetados. (I – T – DT – DD – DV – V).

Para fins operacionais, o Ministério da Saúde do Brasil adotou a recomendação da OMS que propôs
o agrupamento dos pacientes em:
. PAUCIBACILARES (PB): casos com até 5 lesões de pele e/ou apenas um tronco nervoso
acometido. São o grupo indeterminado e a forma tuberculóide.
. MULTIBACILARES (MB): casos com mais que 5 lesões de pele e/ou mais de um tronco nervoso
acometido. Pacientes com baciloscopia positiva são classificados como multibacilares,
independentemente do número de lesões cutâneas ou tronco nervosos acometidos. São o grupo
dimorfo, a forma virchowiana e os pacientes não classificados.

3. EPIDEMIOLOGIA

Em 1991, quando a OMS propôs a meta de eliminação da hanseníase (<1/10.000 hab.), Minas
Gerais ocupava a incomoda posição de primeiro lugar no Brasil em número de casos com 34.944
doentes em registro ativo, segundo a SES-MG, com uma taxa de prevalência 22 vezes maior que a
preconizada.

Apesar dos esforços realizados, não se conseguiu atingir a meta de eliminação no Brasil, em 2000.
Vários fatores contribuíram para isto, e acredita-se que o principal é a permanência de casos não
diagnosticados (prevalência oculta), responsáveis pela manutenção de fontes de contágio na
população. A elevada prevalência oculta está diretamente relacionada à deficiência das ações de
vigilância à saúde (busca ativa e realização do exame dermatoneurológico dos contatos).

O município de Belo Horizonte é um dos municípios prioritários no trabalho de eliminação da


hanseníase no estado de Minas Gerais. Aqui ainda há pouca descentralização das ações de controle
46 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

da hanseníase. Em 2003, a prevalência da doença ficou pouco abaixo de 0,8/10.000 hab. O diagnóstico
permaneceu tardio, já que cerca de 13 % dos casos foram diagnosticados com grau de incapacidade
II ou III.

Com base nos dados acima pode-se presumir que a prevalência do município é de pelo menos o
dobro da oficial. Estudo realizado em 2000 pela Área Técnica Estadual de Hanseníase mostrou que
Minas Gerais vem deixando de diagnosticar, em média, 1.000 casos a cada ano e que este problema
deve estar relacionado à baixa cobertura, falta de informação da população e dos profissionais da
saúde em relação a doença e à negligência na busca dos contatos.

4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO (EXAME DERMATONEUROLÓGICO)

Por ser uma doença infecto-contagiosa granulomatosa de evolução insidiosa e grande potencial
incapacitante, o diagnóstico precoce deve ser o primeiro objetivo das ações de controle da Hanseníase.
Na anamnese, importa a sintomatologia neurológica e os sinais cutâneos, bem como a duração,
localização e evolução das lesões existentes, a história epidemiológica incluindo a procedência do
doente e fonte provável de infecção.

No exame dermatológico, toda superfície cutânea deve ser avaliada. Investigar principalmente a
presença de manchas, nódulos, infiltrações, placas, alopécia localizada, ulcerações e calosidades.
Para o exame neurológico deve ser feita a pesquisa de sensibilidade nas lesões ou áreas suspeitas,
a palpação dos principais nervos periféricos e a verificação de integridade anatômica e avaliação
motora das mãos, pés e face.

4.1 Diagnóstico das lesões neurológicas


As lesões nos nervos podem ocorrer em qualquer forma de hanseníase, exceto na forma indeterminada
(HI). Lesões de instalação súbita, precoces e assimétricas são geralmente características da
Hanseníase Tuberculóide (HT) e Hanseníase Dimorfa (HD), que tendem ao pólo tuberculóide. Na
Hanseníase Virchowiana (HV), a instalação das lesões nervosas é geralmente insidiosa e usualmente
simétrica.

É importante ressaltar duas situações no comprometimento neurológico:


. Os episódios reacionais, que podem ser acompanhados de neurites agudas e subagudas com
dor, alteração da sensibilidade, diminuição da força muscular e/ou da precisão de movimentos
. A neurite silenciosa: sem sintomatologia neurológica, mas com sinais que o profissional nas
avaliações sistemáticas, através de mapeamentos seqüenciais, pode detectar.

4.1.1. Técnica de exploração dos principais nervos periféricos afetados na Hanseníase


Para cada um dos nervos, deve-se procurar a presença de dor espontânea ou provocada pela
palpação, aderência aos planos adjacentes e espessamento (aumento do diâmetro ou
modificação na textura dos nervos). Deve-se comparar sempre com o do lado oposto.
. Nervo auricular
Com o paciente em rotação da cabeça em direção ao ombro, verificar o espessamento,
que será facilmente visível cruzando o músculo esternocleidomastóideo.
. Nervo radial
Com o cotovelo em flexão de 90o e os músculos do ombro e braço em relaxamento completo,
pesquisar no terço médio do úmero, atrás da inserção do músculo deltóide.
Nervo ulnar
Fazer flexão de 90o do cotovelo, ficando a mão em pronação, apoiada na mão do
examinador. A palpação poderá ser feita não apenas ao nível da goteira epitrocleana,
como também, acima desta.
Nervo mediano
Deve ser pesquisado na face anterior do punho, entre os tendões dos músculos palmar
longo e flexor radial do carpo.
Nervo fibular comum
Estando o paciente sentado, com as pernas pendentes, palpar na face posterior da fíbula,
na junção entre sua cabeça e corpo.
Nervo tibial posterior
Com paciente sentado, palpar na zona retromaleolar interna.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 47

4.1.2 Pesquisa de sensibilidade nas áreas acometidas


A sensibilidade é fundamental para a preservação para a função dos olhos, mãos e pés. Na
presença de alterações sensitivas mínimas, a conduta oportuna pode reduzir os riscos de perda
da sensibilidade protetora. Por este motivo, é importante, para fins de prevenção de incapacidade,
detectar precocemente essas lesões.

4.1.2.1) Técnica de avaliação da sensibilidade com estesiômetro


. Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os no furo lateral
do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso.
. Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular
à superfície da pele, a uma distância de aproximadamente 2 cm, A pressão na pele
deve ser feita até obter a curvatura do filamento e mantida durante aproximadamente
um segundo e meio, sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele.
. O teste começa com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausência de resposta
utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente.
. Aplique os filamentos de 0,05g(verde) e 0,2g(azul) 3 vezes seguidas em cada ponto
especifico e, os demais, 1 vez.
. Aplique o teste nos pontos específicos dos nervos, conforme esquema a seguir e nas
áreas suspeitas de alteração de sensibilidade.
. Registre o teste colorindo os pontos específicos com a cor do monofilamento que o
paciente sente.

Legenda
Cada filamento corresponde a um nível funcional representado por uma cor.
. Verde: 0,05g – sensibilidade normal mão e no pé.
. Azul: 0,2g – sensibilidade diminuída na mão e normal no pé. Dificuldade para discriminar
textura (tato leve).
. Violeta: 2,0g – sensibilidade protetora diminuída na mão. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (fechado): 4,0g – perda de sensibilidade protetora na mão e às vezes no pé.
Perda de discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (marcar com X): 10g – perda da sensibilidade protetora no pé. Perda de
discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (aberto – circular): 300g- permanece apenas sensação de pressão profunda
na mão e no pé.
. Preto: sem resposta. Perda da sensação de pressão profunda na mão e pé.

1ª / / 2ª / / 3ª / /
D E D E D E

1ª / / 2ª / / 3ª / /
D E D E D E

4.1.3 Verificação do comprometimento funcional neurológico


A seguir, deve ser realizada a verificação do comprometimento funcional neurológico, através
das provas de força muscular. Estas podem detectar alterações precoces ou sinais de
comprometimento neural asssintomático (neurites silenciosas).
Toda atenção deve ser dada à verificação da integridade anatômica nas mãos, pés e olhos, para
detecção precoce de lesões úlcero-traumáticas. Ressalta-se a importância do auto-exame diário.
48 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

4.2. Diagnóstico das lesões cutâneas

4.2.1 Hanseníase Indeterminada (HI)


Manifestação inicial da doença caracterizada por manchas hipocrômicas, únicas ou múltiplas,
com alteração da sensibilidade (hipoestesia ou hiperestesia), sem evidência de lesão troncular.
A hanseníase indeterminada também pode se apresentar por alterações da sensibilidade superficial,
sem lesão cutânea.
Sabe-se que HI pode permanecer estacionária e até sofrer involucão espontânea, e é classificada
como paucibacilar, para fins de tratamento.

4.2.2 Hanseníase Tuberculóide (HT)


Lesões eritemato-hipocrômicas, eritematosas, eritemato-escamosas, com bordas discretamente
elevadas ou com microtubérculos, por vezes com evolução centrífuga. Alopécias e anidroses
podem ocorrer nas lesões maiores. As placas variam de forma, tamanho e número, mas a forma
polar clássica da HT não apresenta tendência à disseminação, podendo ocorrer cura espontânea.
Há comprometimento da sensibilidade superficial na lesão que varia de hipoestesia a anestesia.
O comprometimento de nervos de forma assimétrica é freqüente, podendo, às vezes, ser a única
manifestação clínica–forma neural pura. Operacionalmente, a HT é classificada como paucibacilar.

4.2.3 Hanseníase Dimorfa (HD)


Lesões eritematosas, eritemato-violáceas, ferruginosas, infiltradas, edematosas, brilhantes,
escamosas com contornos internos bem definidos e externos mal definidos (lesões pré-foveolares
e foveolares), centro deprimido (aparentemente poupado), hipocrômicas ou com coloração de
pele normal, hipo ou anestésicas. Seu caráter instável faz-se assemelhar com as lesões bem
delimitadas da HT e/ou com lesões disseminadas da HV. O comprometimento neurológico troncular
é freqüente, bem como episódios reacionais, que podem dar a estes pacientes um elevado potencial
incapacitante. Operacionalmente, a HD é classificada como multibacilar.

4.2.4 Hanseníase Virchowiana (HV)


Infiltração difusa com numerosas lesões eritematosas, eritemato-acastanhadas, infiltradas,
brilhantes, coalescentes, mal definidas e de distribuição simétrica. Há infiltração difusa da face–
regiões malares, supraciliares e pavilhões auriculares–com formação de tubérculos e nódulos,
ocasionando a perda definitiva de pêlos dos cílios e supercílios (madarose) e dando à face um
aspecto peculiar (fácies leonina). Os nódulos e tubérculos podem surgir em todo tegumento. A
HV é uma doença sistêmica com manifestações viscerais importantes a considerar.
Os distúrbios sensitivos cutâneos e o acometimento dos troncos nervosos estão presentes, mas
não são tão precoces e marcantes como nas lesões tuberculoides. Operacionalmente, a HV é
classificada como multibacilar.

4.2.5 Estados Reacionais


Os estados reacionais ou reações hansênicas são intercorrências agudas que podem ocorrer na
hanseníase, por manifestação do sistema imunológico do paciente ao Mycobacterium leprae,
antes, durante ou após o tratamento. Estes estados são a principal causa das lesões nos nervos
e de incapacidades físicas provocadas por essas lesões, portanto é muito importante reconhecê-
los e, uma vez diagnosticados, devem ser imediatamente tratados para prevenir incapacidades
físicas e deformidades. Estes pacientes devem ser encaminhados para acompanhamento em
serviços de referência.

4.2.5.1) Reação tipo I – (Reação Reversa)


Nos tuberculóides, essas manifestações agudas se caracterizam por eritema e edema
das lesões tuberculóides pré-existentes e o aparecimento de lesões novas em pequeno
número. O estado geral não é comprometido e os nervos são pouco afetados.
Nos dimórficos, ocorrem episódios reacionais semelhantes aos que ocorrem nos
tuberculóides. Há reações que incidem nas lesões de evolução crônica e aí, as lesões
também se tornam eritematosas e edematosas, e aparecem lesões novas de caráter
agudo. Há casos em que a reação eclode a partir de lesões indeterminadas ou em
indivíduo aparentemente sadio. Pode haver comprometimento neural acentuado, e o
estado geral muitas vezes está comprometido. Os dimorfos reacionais, se não tratados,
continuam a sofrer surtos e vão-se degradando os seus caracteres e as lesões tendem
a assumir aspectos semelhantes aos virchowianos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 49

As lesões nervosas nas reações tipo I podem ocorrer junto com as alterações da pele
ou independentemente. Durante os episódios reacionais, deve-se prestar atenção aos
nervos. Os principais sinais e sintomas são espessamento do nervo, dor à palpação,
dor espontânea e neurite silenciosa. A conseqüência será a paralisia reversível ou perda
completa da condutividade do nervo. A isquemia, se for absoluta ou durar muito tempo,
provocará a destruição completa do nervo.

4.2.5.2 Reação tipo II


Estas reações chamadas impropriamente de “eritema nodoso hansênico“, são mediadas
por anticorpos, mais generalizadas, recidivantes e podem supurar (eritema nodoso
necrotizante). Ocorre súbito aparecimento de lesões papulosas, em placas, ou nodulares,
eritematosas, precedidas muitas vezes por febre, mal estar geral e enfartamento
ganglionar doloroso.
Esses surtos reacionais ocorrem na HV, e podem aparecer antes do inicio do tratamento,
mas são mais freqüentes após 6 mês de terapêutica. Duram em média 15 a 20 dias e
tendem, em alguns casos, a se repetir depois de intervalos variáveis desencadeados,
muitas vezes, por intercorrências. Durante os surtos podem ocorrer, além das lesões
cutâneas, irites ou iridociclites, aumentos dolorosos de linfonodos, hipertrofia do baço e
do fígado, orquites e orquiepidimites, neurites, artrites, proteinúria e hematúria. Essas
reações constituem uma verdadeira doença de imunocomplexos.
Em alguns pacientes virchowianos e principalmente naqueles que sofrem reações tipo
II com freqüência, podem ocorrer depósitos de substância amilóide em vários órgãos,
sendo a principal causa de morte, especialmente a amiloidose renal.

5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Ressalta-se a superioridade do diagnóstico clínico através do exame dermato-neurológico.

5.1 Exame baciloscópico.


A baciloscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita clínica de hanseníase.
Entretanto, nem sempre evidencia-se M. leprae nas lesões hansênicas ou em outros sítios de coleta.
O resultado é importante no diagnóstico, assim como no auxílio à classificação do paciente no
espectro clínico da hanseníase.

O exame baciloscópico é recomendado na ocasião do diagnóstico. Nos pacientes com lesões ativas
ou áreas com alteração de sensibilidade, os esfregaços da baciloscopia deverão ser feitos em 4
sítios, segundo a ordem a seguir:
. Esfregaço de uma lesão ativa ou áreas de alteração da sensibilidade.
. Esfregaços dos dois lóbulos auriculares.
. Esfregaço do cotovelo contra-lateral a lesão ativa ou área de alteração de sensibilidade.
. Na ausência de lesões ou áreas dormentes, colher o material de 4 locais (dois lóbulos auriculares
e dois cotovelos).

5.1.1 Índice baciloscópico (IB)


IB = ( 0 ): não há bacilos em nenhum dos 100 campos examinados.
IB = ( 1+ ): 1 a 10 bacilos, em 100 campos examinados.
IB = ( 2 + ): 1 a 10 bacilos, em cada 10 campos examinados (11 a 99 bacilos em 100 campos).
IB = ( 3 + ): 10 bacilos, em média, em cada campo examinado.
IB = ( 4 + ): 100 bacilos em média, em cada campo examinado.
IB = ( 5 + ): 1000 bacilos , em média, em cada campo examinado.
IB = ( 6 + ): mais de 1000 bacilos, em média, em cada campo examinado.

5.2 Teste de Mitsuda (intradermo-reação de Mitsuda)


O teste de Mitsuda baseia-se numa reação imunológica retardada do tipo celular, de alta especificidade
para M. leprae. com leitura em 21 a 28 dias. O valor do teste é prognóstico e não diagnóstico e é
auxiliar na classificação dos Grupos Indeterminados e Dimorfo. Devido a problemas técnico-
operacionais, o Teste de Mitsuda não é recomendado o seu uso rotineiro.
50 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

5.3 Prova de histamina


Muito útil no diagnóstico diferencial da Hanseníase Indeterminada ou em áreas suspeitas, quando a
pesquisa da sensibilidade é difícil ou duvidosa (em crianças, simuladores etc).
A prova baseia-se na observação da integridade ou não dos ramúsculos nervosos periféricos
acometidos na hanseníase através do eritema reflexo (secundário), que ocorre devido à dilatação
dos capilares, mediada pela histamina, quando há integridade dos ramúsculos nervosos periféricos.
Esta prova deverá ser realizada nas unidades de referência.

5.4 Prova de pilocarpina (teste de sudorese)


Tem a mesma finalidade e princípio da prova de histamina, através da verificação do estímulo da
sudorese produzida pela pilocarpina, caso haja integridade dos ramúsculos nervosos periféricos.
É utilizada nas mesmas situações que a prova anterior, especialmente em negros e deverá ser
realizada nas unidades referências.

5.5 Exame histopatológico


Na classificação do paciente de hanseníase quanto à forma clínica, deverão ser utilizados os critérios
clínicos e baciloscópicos. Quando houver necessidade (elucidação diagnóstica e classificação clínica),
deverá lançar-se mão do exame histopatológico, mas tendo sempre em vista que a clínica é soberana.
Observação: a não confirmação histopatológica do diagnóstico de HI não afasta o diagnóstico clínico
bem alicerçado.

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

6.1 Com Hanseníase Indeterminada


- Eczemátide, Pitiríase alba, (“Manchas de vermes”)
- Pitiríase versicolor (“Pano branco”)
- Nevo acrômico ou despigmentado (“Sinal”)
- Manchas café-com-leite (Neurofibromatose de Von Recklinghausen)
- Hipocromias residuais
- Vitiligo
- Pinta (“Puru-puru”)
- Esclerodermia em placas
- Pitiríase rósea de Gibert

6.2 Com Hanseníase Tuberculóide


- Dermatofitose (“Impingem“)
- Lúpus Eritematoso
- Psoríase
- Sarcoidose
- Granuloma anular
- Esclerodermia

6.3 Com Hanseníase Dimorfa


- Farmacodermias

6.4 Com Hanseníase virchowiana


- Sífilis
- Outras (Leishmaniose difusa, Neurofibromatose, Linfoma Cutânea, Micose fungóide, Leucemias,
Xantomatoses, Farmacodermia, Lúpus eritematoso sistêmico)

6.5 Com Neuropatias periféricas


- Síndrome do túnel do carpo (Camptodactilia, Contratura de Dupuytren)
- Neuralgia parestésica (Síndrome de Bernhard)
- Neuropatia alcoólica
- Neuropata diabética
- Outras doenças neurológicas raras

Na hanseníase, as lesões de pele sempre apresentam alteração de sensibilidade. Esta é uma


característica que as diferencia das lesões de pele provocadas por outras doenças dermatológicas.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 51

7. FLUXO DE ATENDIMENTO AO USUÁRIO

Primeira Fase – Diagnóstico


Atribuições de todos os Centros de Saúde
. Busca ativa
. Atendimento da demanda direta ou encaminhamentos
Suspeição: usuário apresenta uma ou mais das seguintes características e requer quimioterapia
1) Lesões de pele com alteração de sensibilidade
2) Acometimento de nervo(s), com espessamento neural.
3) Baciloscopia positiva

Atribuições das Unidades de Referência em Hanseníase, ou CS com profissionais treinados.


. Solicitação de baciloscopia (raspado dérmico)
OBS: baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico.
. Consulta Médica
Definição da necessidade de outros exames
Fechamento do diagnóstico
Classificação do caso (PAUCIBACILAR/MULTIBACILAR)
Definição do esquema terapêutico
Notificação do agravo
Encaminhamento dos casos de dúvidas (Hosp.Clínicas-UFMG e Hosp. Eduardo de Menezes)
Contra-referenciamento do paciente para Unidade de origem ou P.S.F.
Alta

Segunda Fase – Tratamento e Controle


Atribuições do Centro de Saúde de origem
. Cadastramento do usuário no programa e informação mensal da situação do paciente (Mapa de
acompanhamento)
. Vigilância dos contatos
Devem ser examinados todos os contatos intradomiciliares dos últimos 5 anos.
Aplicação de 2 doses de BCG-ID em todos os contatos, com intervalo de 6 meses a 01 ano.
. Consulta com médico ou enfermeiro
Fornecimento da dose supervisionada mensal.
Avaliação do tratamento.
Prevenção de incapacidades.
Informação da situação do usuário.
Encaminhamento do paciente para Unidade de Referência quando:
1) Houver intercorrências (estados reacionais) e reações adversas.
2) Para dar alta
. Agente Comunitário de Saúde
Realização da visita domiciliar mensal (em data diferente da dose supervisionada).
Supervisão da tomada da medicação no domicílio.
Informação à ESF.
Verificação de quantos contatos foram examinados.
52 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

8. MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

8.1 Avaliação do grau de Incapacidade


8.1.1 Anestesia
O objetivo é determinar se o paciente perdeu a sensibilidade protetora. A diminuição discreta do
tato não é verdadeira incapacidade, mas sua perda total sujeitará o paciente a traumatismos
freqüentes.

8.1.2 Úlceras e lesões


Solução de continuidade nas mãos e pés. Hematomas, bolhas e feridas.

8.1.3 Reabsorção
Se estão reabsorvidas somente as extremidades dos dedos, mesmo de um só dedo, considerar
como “reabsorção discreta“. Se o segmento (mão e pé) perdeu a quinta parte, se classificará
como “reabsorção intensa”.

8.1.4 Articulação anquilosadas


Verificar a mobilidade dos dedos: se existe um razoável grau de movimento passivo, embora não
sendo de 100 %, pode se considerar como móvel, se perdeu 25 % da mobilidade passiva, será
considerada como rígida, anquilosada (mão) ou em contratura (pé).

8.1.5 Sensibilidade corneana diminuída ou ausente


Avalia-se a sensibilidade com fio dental, macio, extrafino e sem sabor, com 5 cm de comprimento,
tocando de leve a porção lateral da periferia da córnea e observando se o piscar é imediato ou
ausente. A presença do reflexo de piscar significa sensibilidade preservada. Evitar tocar os cílios
durante o exame, pois o toque desencadeia o reflexo de piscar.

8.1.6 Lagoftalmo e/ou ectrópio


Lagoftalmo é a incapacidade parcial ou total de fechar os olhos, em geral acompanhado de ardor,
lacrimejamento e hiperemia conjuntival. Ectrópio corresponde a eversão e desabamento da
margem palpebral inferior.

8.1.7 Triquíase
Corresponde ao olho que apresentar cílios mal implantados, voltados para dentro roçando a
córnea.

8.1.8 Opacidade da córnea


Corresponde ao olho que apresentar perda da transparência da córnea em qualquer localização.

8.1.9 Acuidade visual menor que 0,1 ou não contar dedos a 6 metros
Acuidade visual é a percepção da forma e contorno dos objetos. Sua medida permite uma avaliação
do funcionamento do olho. A medida da acuidade visual é um teste simples, feito através da
utilização de sinais, ganchos, letras ou figuras (optotipos), que pode levar a um primeiro diagnóstico
do estado de saúde ocular. A medida da acuidade visual para longe tem por finalidade conhecer
a visão do indivíduo dentro do referencial padronizado (Escala optométrica de Snellen a uma
distância de 5 metros).

8.1.10 Comprometimento da laringe, desabamento do nariz e paralisia facial.


O comprometimento da laringe manifesta-se desde rouquidão ou alteração da voz, até dificuldade
de respirar.
O comprometimento do arcabouço cartilaginoso do nariz leva, conseqüentemente, a uma alteração
de sua forma, que pode também ser decorrente de outras patologias como leishmaniose, miíase,
sífilis e câncer.
A paralisia facial, quando unilateral, manifesta-se pelo desaparecimento das rugas frontais e a
impossibilidade de franzir a fronte, desaparecimento da dobra nasolabial, impossibilidade de
assobiar corretamente, ângulo labial penso para baixo e boca oblíquo-oval. Quando bilateral,
verifica-se perda da mímica facial (fácies antônina).
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 53

8.2 Prevenção e tratamento de incapacidades físicas


Todos os doentes da hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados no
momento do diagnóstico e, no mínimo uma vez por ano e por ocasião da alta, além de classificados
quanto ao grau de incapacidade física que apresentem.Toda atenção deve ser dada ao
comprometimento neural, e para tanto, os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados
para uma atitude de vigilância do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter
em vista o tratamento adequado para cada caso, e a prevenção de futuras deformidades.

Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, devendo ser integradas
na rotina dos serviços de acordo com grau de complexidade de cada um deles.
Ações simples de tratamento e prevenção de incapacidades físicas por técnica simples deverão ser
executadas pelos serviços básicos de saúde, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e
sob supervisão técnica adequada.

Ações de média complexidade para tratamento e prevenção de incapacidades físicas, além das
descritas acima, deverão ser executadas pelos serviços de saúde que disponham de recursos de
fisioterapia.

Ações complexas (cirurgias, readaptação profissional), deverão ser executadas, indistintamente,


pelos centros gerais e especializados de reabilitação. Para tanto, recomenda-se a organização de
um sistema regional e multinstitucional de referência e contra-referência, de maneira a permitir a
todos os doentes de hanseníase o acesso ao tratamento, com vistas à recuperação social dos mesmos.
A cura da infeção pelo M.leprae com a presença de deformidades, nos dias atuais, indica que o
diagnóstico foi tardio e/ou tratamento foi inadequado.

As conseqüências na vida social e econômica do portador ou ex-portador de hanseníase são, em


grande parte, decorrentes da deficiência física. Não menos importante, porém, é a influência de
fatores culturais que historicamente associam a “imagem da lepra” à idéia do alto poder incapacitante
da doença.

Para a implementação das atividades de prevenção deve-se investir na formação e treinamento de


equipes multiprofissionais e na organização de serviços de atenção primária (medidas educativas,
técnicas simples) e atenção secundo-terciária (adaptação de calçados e instrumentos de trabalho,
cirurgias).

A equipe deve preparar-se não só para a execução das atividades de assistência individual como
também para desenvolver a prática educativa com os pacientes e com a comunidade.

8.3 Vigilância dos contatos


Para fins operacionais, deve-se considerar como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que
resida ou tenha residido nos últimos 5 anos com o doente.

A vigilância dos contatos consiste no exame dermatoneurológico dos mesmos, obedecendo aos
seguintes critérios:
. Exame de todos os contatos intradomiciliares, dos casos novos de todas as formas clínicas, e
orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno
ao serviço, se necessário.
. Utilização do BCG – aplicação de duas doses da vacina BCG-ID em todos os contatos
intradomiciliares, de todos os casos novos de hanseníase, independentemente da forma clínica. O
intervalo mínimo recomendado para a 2a dose da vacina é de 6 meses após a 1a dose (considerada
a cicatriz por BCG-ID prévia como 1a dose, independentemente do tempo de aplicação). Na dúvida,
aplicar as duas doses recomendadas.
54 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

9. TRATAMENTO

9.1 Tratamento Específico


A regularidade na tomada mensal supervisionada e na tomada diária auto-administrada das drogas
é fundamental para êxito terapêutico.

O paciente será aprazado, para a dose supervisionada, no ambulatório, a cada 28 dias. Se o paciente
faltar no dia aprazado, a dose será administrada no dia em que o paciente vier à Unidade de Saúde
e a dose seguinte será agendada para 28 dias a contar desta data.

O tratamento da hanseníase é ambulatorial, mediante o esquema terapêutico a seguir:

Esquema poliquimioterapia padrão (PQT/0MS)


Fármaco Paucibacilar Multibacilar
PQT / PB - 06 Doses PQT / MB - 12 Doses
RIFAMPICINA . 600 mg uma vez por mês, 600 mg uma vez por mês, supervisionada
(RFM) supervisionada, num total de 06 doses, num total de 12 doses, em até 18 meses
em até 09 meses
DAPSONA . 100 mg uma vez ao dia auto- . 100 mg uma vez ao dia, auto-adiministrada
(DDS) administrada
CLOFAZIMINA . 300 mg uma vez por mês, supervisionada,
(CFZ) num total de 12 doses, em até 18 meses +
100 mg em dias alternados ou 50 mg
diários, auto-administrada
Seguimento de . Comparecimentos mensais para a . Comparecimento mensais para a
Casos medicação, supervisionada num total de medicação supervisionada, num total de 12
06 doses doses
. Revisão dermatoneurológica na 6ª . Revisão dermatoneurológica na 6ª e 12ª
dose doses
Critério de alta . Receberão alta por cura, os pacientes . Receberão alta, por cura, os pacientes que
por cura que completaram as 06 doses de completarem as 12 doses de
poliquimioterapia supervisionada, em poliquimioterapia supervisionada, em até 18
até 09 meses, independente do número meses, independente do número de faltas
de faltas consecutivas consecutivas

Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de infiltração
cutânea podem ter um risco maior de desenvolver reações e dano neural após completarem as 12
doses. Esses casos poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria
desses doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no
entanto, que alguns desses casos não demonstrem qualquer melhora e por isso poderão necessitar
de 12 doses adicionais de PQT-MB.

Esquema poliquimioterapia (PQT/OMS) 24 doses


Fármaco Multibacilar
RIFAMPICINA (RFM) 600 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 24 doses,
em até 36 meses.
DAPSONA (DDS) 100 mg uma vez ao dia, auto-administrada.
CLOFAZIMINA (CFZ) 300 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 24 doses, em ate 36
meses + 100 mg em dias alternados, ou 50 mg diários auto-administrada.
Seguimento dos casos Comparecimentos mensais para a medicação supervisionada num total de 24
doses. Revisão dermatoneurológica nas 12ª e 24ª doses.
Critério de alta por cura Receberão alta por cura os pacientes que completaram as 24 doses, em até 36
meses, independente do numero de faltas consecutivas.

OBS: Os casos que apresentarem episódios reacionais e/ou seqüelas, no momento da alta por cura,
ou após, também deverão sair do registro ativo, desde que satisfaçam os critérios estabelecidos
para alta. No entanto, estes pacientes devem continuar a receber a atenção requerida.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 55

9.2 Tratamento dos Estados Reacionais

9.2.1) Medidas gerais para tratamento dos estados reacionais


Dar atenção especial aos nervos acometidos e olhos.
Realizar atendimento freqüente do paciente e orientá-lo adequadamente.
Efetuar hospitalização do paciente sempre que houver comprometimento do seu estado geral
e/ou complicação neural.
Só suspender a medicação específica nos casos em que o comprometimento geral do paciente
o recomende.

9.2.2) Reação tipo I ou Reação Reversa


Quando houver comprometimento de nervos, recomenda-se o uso prednisona na dose diária
de 1 a 2 mg/Kg/dia , até a melhora acentuada do quadro reacional. A partir daí, a dose deverá
ser reduzida de forma gradual e lenta. A dose de manutenção deve ser mantida pelo menos
por 02 meses.
Para melhora dos demais sintomas, quando não houver comprometimento neural, recomenda-
se o uso de outros anti-inflamatórios não esteróides nos esquemas usuais.

9.2.3) Reação tipo II ou Eritema Nodoso Hansenótico


Recomenda-se o uso da talidomida na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme avaliação clínica,
mantendo a mesma dose até remissão do quadro reacional. Está totalmente proibido o uso da
talidomida em mulheres gestantes e em idade fértil, conforme Portaria n. 354 de 15/08/1997,
publicada no DOU de 18/08/1997, seção I, paginas 17844 a 17847.
Indica-se o uso de corticosteróides, na dose de 1 a 2 mg/Kg/dia de prednisona apenas nas
seguintes situações:
1. Comprometimento de troncos nervosos e lesões oculares
2. Mão e pé reacionais
3. Lesões infiltradas em trajeto de nervos
4. Orquite/orquiepididimite
5. Outras situações em que a talidomida não possa ser usada
6. Eritema nodoso ulcerado
7. Irite/iridociclite.
Em casos de eritema nodoso severo e subintrante, a OMS recomenda o uso da Clofazimina
na dosagem de 300mg/dia, por 30 dias, 200 mg por mais 30 dias, seguidos de 100 mg por
mais 30 dias, associada a corticosteroides.

9.3 Esquemas alternativos


Esses esquemas deverão ser utilizados nos Centros Colaboradores (de Referência) que tenham, em
seus quadros, dermatologista ou clínico com experiência em hanseníase, bem como técnicas auxiliares
para o diagnóstico, acompanhamento e seguimento dos pacientes pós-alta, ou em outras Unidades
de Saúde, sob orientação dos Centros Colaboradores.

9.4 Esquema ROM


O Ministério da Saúde/ATDS recomenda a adoção do esquema ROM (Rifampicina, minociclina e
Ofloxacina) para pacientes paucibacilares com lesão única de pele, sem envolvimento de tronco
nervoso. O esquema não é recomendado para gestantes e crianças menores de 5 anos de idade. Os
pacientes que fizerem o tratamento com esquema ROM receberão alta por cura, após a tomada da
dose única.
Esse esquema deverá ser utilizado nas mesmas condições do item 9.3.

9.5 Esquema terapêutico em situações especiais

9.5.1) Gestantes
Em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da
gravidez, os hansenostáticos (rifampicina, clofazimina e dapsona) devem der usados. Vale
ressaltar a ocorrência de surtos reacionais e, às vezes, a eclosão da doença durante a gravidez,
exigindo a instituição da terapêutica específica para reações.

9.5.2) Hanseníase e Tuberculose


Instituir tratamento para tuberculose. As drogas para tratamento da hanseníase são
complementares. Alertar que a rifampicina deve ser dada na dose requerida no tratamento da
tuberculose.
56 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

9.5.3) Hanseníase e infectados com HIV ou com Aids


Esquema padrão/OMS deve ser ministrado como em qualquer outro paciente. A rifampicina,
na dose de 600 mg/mês, não interfere na ação de antiretrovirais.

9.6 Para-efeitos das drogas utilizadas

9.6.1) Rifampicina
. Cutâneos:
Rubor de face pescoço, prurido e “rash” cutâneo generalizado.
. Gastro-intestinais:
Diminuição do apetite, náuseas, ocasionalmente vômitos e diarréias, dor abdominal leve.
Estes sintomas provavelmente ocorrerão se o medicamento for ingerido em jejum.
. Hepáticos:
Mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São descritos
dois tipos de ictéricas, leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos.
. Hematopoéticos:
Púrpuras ou sangramentos anormais, como epistaxe, hemorragias gengivais e uterinas
poderão ocorrer. Nestes casos, encaminhar o paciente ao hospital.
. Anemia hemolítica:
Rara–manifesta-se por tremores, febre, náuseas, cefaléia e às vezes choque. Poderá ocorrer
icterícia leve.
. Síndrome Pseudogripal:
Rara–ocorre a partir da 2a ou 4a dose supervisionada, devido a hipersensibilidade, quando
o medicamento é utilizado em dose intermitente. Manifesta-se por febre, calafrios, astenia,
mialgia, cefaléia e, ocasionalmente, dores ósseas. Pode cursar com eosinofilia, nefrite
intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque.
Obs: a utilização da rifampicina pode incrementar o catabolismo dos contraceptivos orais e
diminuir a vida média das seguintes substâncias: prednisona, quinidina, cetoconazol,
propranolol, digitoxina, metropolol, clofibrato, sulfoniluréia. Pode, também, diminuir a eficácia
terapêutica dos anticoagulantes tipo cumarínico e a excreção biliar dos meios de contraste
para visualização da vesícula biliar.

9.6.2) Clofazimina
. Cutâneos:
Ressecamento de pele, podendo ser grave e evoluir para ictiose. Podem ocorrer alterações
da coloração da pele, urina, suor e secreção respiratória. Regridem muito lentamente com
a suspensão do medicamento. A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida
com hematúria e a da secreção pulmonar, com escarros hemoptóicos. Pigmentação
conjuntival não deve ser confundida com icterícia.
. Gastro-intestinais:
Diminuiçao da peristalse e dor abdominal podem ocorrer devido ao depósito de cristais de
clofazimina nas submucosas e gânglios linfáticos intestinais, resultando na inflamação da
porção terminal do intestino delgado. O medicamento deve ser interrompido e reiniciado
após regressão completa do quadro clínico. Estes para-efeitos poderão ser encontrados
com maior freqüência se forem utilizadas doses de 300 mg/dia, por períodos prolongados,
superiores a 90 dias.
9.6.3) Dapsona
. Cutâneos:
Síndrome de Stevens–Jonhson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia. Implica a interrupção
definitiva do tratamento com dapsona.
. Hepáticos:
Icterícia. A dapsona deverá ser interrompida e o paciente encaminhado ao hospital.
. Anemia hemolítica:
Este para-efeito não ocorre na dose preconizada (1,5 mg/kg/dia), salvo em indivíduos com
deficiência da enzima glicose 6-fofato-desidrogenase (G6PD).
A conduta a ser adotada é a suspensão da dapsona (substituindo-se pela clofazimina, 100
mg/dia) e de outras drogas oxidantes.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 57

. Metahemoglobinemia:
Cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos.
O medicamento deve ser interrompido e o paciente precisa ser encaminhado imediatamente
ao
hospital.
. Neurológicos:
Incluem neuropatia motora periférica e, raramente, psicoses. No caso de psicose, o
medicamento deve ser interrompido e o paciente encaminhado ao especialista.
. Insônia:
Desaparece depois de algum tempo.

9.6.4) Talidomida
. Teratogenicidade, sonolência , edema unilateral de membros inferiores, obstipação intestinal,
secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia e neuropatia periférica.

9.6.5) Corticosteróides
. Distúrbios metabólicos:
Redução de sódio e depleção de potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, absorção
no metabolismo do cálcio, levando osteoporose, síndrome de Cushing.
. Gastro-intestinais:
Gastrite e úlcera péptica.
. Outras manifestação:
Agravamento de infeções latentes, acne cortisônica e psicoses.

9.6.6) Situações em que o esquema terapêutico deverá ser suspenso:


9.6.6.1 Síndrome pseudogripal
Suspender a rifampicina imediatamente e avaliar a gravidade do quadro. Administrar anti-
histamínicos, antitérmicos e, quando necessário, corticosteróides (hidrocortisona 500mg/
250 ml de soro fisiológico – 30 gotas/minuto, EV), mantendo em seguida corticosteróides
oral com redução progressiva da dose até a retirada completa. Os casos que apresentarem
comprometimento geral severo deverão ser hospitalizados, se possível, em centros de
referência.
9.6.6.2 Náuseas e vômitos incontroláveis
Suspender o tratamento. Submeter o paciente a exames complementares para diagnóstico
diferencial com outras causas. Investigar se estes sinais ocorrem após a ingestão da dose
supervisionada.
9.6.6.3 Ictéricias
O tratamento deverá ser suspenso quando houver alterações das provas de função hepática,
com valores superiores a duas vezes os valores normais. Fazer a avaliação da história
pregressa (alcoolismo, tuberculose etc), submeter o paciente a exames complementares
para diagnóstico diferencial. Realizar sorologia para hepatite.
9.6.6.4 Distúrbios hematopoéticos
Suspender o tratamento. Encaminhar ao hematologista para avaliação e conduta.
9.6.6.5 Metahemoglobinemia
. Leve – observar. Desaparece gradualmente com a suspensão do medicamento.
. Severa – Internação hospitalar. Azul de metileno a 1%, EV, na dose 1mg/Kg. Não ultrapassar
a dose de 7mg/Kg. Lavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritonial ou exsanguíneo
transfusão. Não usar Azul de Metileno nos deficientes de G-6-PD (Glicose –6-fosfato-
desidrogenase).
58 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Seminário da avaliação das ações de controle de hanseníase realizadas em Minas Gerais no ano
2000. Área técnica de hanseníase, Diretoria da Atenção Básica, Superintendência Operacional de
Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, 07 e 08 de junho de 2001.

2) Guia de Controle da Hanseníase, Ministério da Saúde, Fundação Nacional da Saúde, Brasília


1994.

3) Portaria N 1.073 / GM de 26 de setembro de 2000, publicada no D. O . U. – 188-E – pagina 18 –


Seção 1 de 28 de setembro de 2000.

4) Manual de Prevenção de Incapacidades, Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde,


Departamento de Atenção Básica, Brasília – 2001.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 59

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

1. INTRODUÇÃO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença causada por protozoários do gênero
Leishmania, que acomete pele e mucosas. A LTA é transmitida por insetos de várias espécies de
flebotomíneos, também conhecidos como mosquito-palha.

2. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
A lesão cutânea de inoculação surge após um período de incubação médio de 30 dias, variando de
15 dias a 6 meses.

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
3.1 - Lesões Cutâneas:
Na maioria das vezes a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única, com bordas
elevadas, em moldura, geralmente indolor. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. As
formas localizada e disseminada costumam responder bem à terapêutica tradicional. Na forma
difusa, rara, as lesões são papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se
amplamente na superfície corporal, podendo assemelhar-se à hanseníase Virchowiana. Geralmente
evolui mal, por não responder adequadamente à terapêutica.
3.2 - Lesões Mucosas:
A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo
geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. São mais freqüentemente
acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas
mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxe, rinorréia e crostas; da faringe,
odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. Ao exame clínico,
pode-se observar nas mucosas atingidas infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões
ulcero-vegetantes, ulcero-crostosas em cavidades nasal, ulcero-destrutivas.
O diagnóstico precoce de lesão mucosa é essencial para que a resposta terapêutica seja mais
efetiva e sejam evitadas as seqüelas deformantes e/ou funcionais.

4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as úlceras traumáticas, as úlceras de estase, piodermites,
infecções fúngicas (paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose), neoplasias cutâneas, sífilis
e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico
diferencial da leishmaniose cutânea difusa.
Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase
virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias.

5. DIAGNÓSTICO
5.1 - Exame parasitológico
O material para evidenciação do parasita nos diversos exames direto ou indiretos pode ser a
pele, mucosa ou gânglios acometidos. A evidenciação do parasita é feita através de exames
direto e indireto. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação,
punção aspirativa e biópsia com impressão por aposição. A impressão por aposição é realizada
através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica,
após retirada do exsudato em uma superfície absorvente. O sucesso no encontro dos parasitas é
inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo raro após 1 ano.
5.2 - Histopatologia:
A biópsia pode ser feita com “punch” de 4 a 7 mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de
bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda da lesão que, em geral, mostra aspecto
tumefeito e hiperêmico. Os parasitas, quando presentes, são encontrados em vacúolos
intracitoplasmáticos dos macrófagos ou nos espaços intercelulares, geralmente isolados. O
diagnóstico de certeza pela histopatologia somente é dado quando se identifica nos tecidos o
parasita. A experiência brasileira, em termos globais, revelou não ser alta a sensibilidade deste
método. Indiscutivelmente, a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso.
5.3 - Cultivo:
É um método de confirmação etiológica e permite a definição da espécie de Leishmania envolvida.
O material pode ser obtido por punção-aspirativa ou por biópsia.
60 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

5.4 - Diagnóstico imunológico:


5.4.1 – Reação de Montenegro: o diagnóstico imunológico pode ser feito através da Reação
de Montenegro (IRM), que traduz a resposta alérgica de hipersensibilidade celular retardada.
A reação de Montenegro é realizada através da inoculação intradérmica de antígeno
padronizado. A leitura deve ser feita após 48 a 72 horas. A reação é considerada positiva
quando a induração resultante for igual ou maior que 5 milímetros. É um teste de grande valor
preditivo devido à sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Pode
apresentar-se negativa nos seguintes casos:
. Nos primeiros 30 dias após início das lesões, excepcionalmente, se prolongando;
. Nos casos de leishmaniose disseminada pode também ser negativa, positivando-se no
decorrer do tratamento;
. Na leishmaniose cutâneo-difusa;
. Na leishmaniose visceral;
. Em pacientes imunodeprimidos.
A reação de Montenegro pode ser positiva por exposição prévia ao parasita, sem aquisição da
doença. A positividade ao teste de Montenegro tem maior expressão no diagnóstico em
pacientes recentemente introduzidos em áreas endêmicas. A reação de Montenegro geralmente
permanece positiva após a cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente.
Nas lesões mucosas, a positividade ao teste de Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer
até ulceração e necrose local.

Referências para realização da reação de Montenegro*:

Laboratório Distrital Centro Sul: Alameda Ezequiel Dias, 345 - B. Santa Efigênia. Às 2ª, 3ª e 4ª pela
manhã. Tel.: 3277.4486

C.S. Goiânia: Rua Tucano, 175 - B. Goiânia (ponto final do ônibus 5503 A). Às 2ª, 3ª e 6ª na sala de
vacinas. Tel.: 3277-5651

CTR-DIP Orestes Diniz: Alameda Alvaro Celso, 241-A - B. Santa Efigênia. Tel.: 3248-9547

*Obs.: Encaminhar o paciente com relatório médico, identificando o Centro de Saúde de


atendimento. Fazer contato com o Serviço, checando os horários de atendimento e agendando
exame.

5.4.2 - Imunofluorescência indireta (IFI) e testes imunoenzimáticos (ELISA):


Expressam os níveis de anticorpos circulantes. A positividade destes exames está associada
ao tempo de evolução da doença, sendo mais freqüente em presença de comprometimento
de mucosas.

Referências para realização dos exames sorológicos

Instituto René Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o
exame será posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112

FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Saúde e encaminhar
ao Laboratório Distrital que enviará para análise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 -
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 61

LEISHMANIOSE VISCERAL

1. INTRODUÇÃO
A Leishmaniose Visceral, também conhecida como Calazar, é uma doença crônica sistêmica, causada
por um protozoário do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. No Brasil, os mais importantes
reservatórios são o cão e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo da
doença. Os cães infectados podem ou não desenvolver quadro clínico da doença, cujos sinais são:
emagrecimento, eriçamento e queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (mais freqüentes nos bordos
das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e
caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestações
clínicas destes reservatórios é importante para adoção de medidas de controle da doença. Os canídeos
apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por este
fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica.

2. MODO DE TRANSMISSÃO
A Leishmaniose Visceral é transmitida pelo inseto flebótomo Lutzomia longipalpis, Seu habitat é o
domicílio e o peridomicílio humano onde se alimenta de sangue do cão, do homem, de outros
mamíferos e aves.

3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média 2 a 4 meses.

4. ASPECTOS CLÍNICOS
Muitos dos infectados apresentam forma inaparente ou oligossintomática da doença. O número de
casos graves ou com sintomas clássicos é relativamente pequeno em relação ao de infectados.
A forma clássica cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A
hepatoesplenomegalia é acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e
mucosas, conseqüência de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento e brilho dos
cílios e edema de membros inferiores. Podem ocorrer gengivorragia, epistaxe, equimoses e petéquias.
As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia. A puberdade fica retardada nos adolescentes
e o crescimento sofre grande atraso nas crianças e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia
acentuada, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia.
Nas formas oligossintomáticas, observa-se adinamia, a febre é baixa ou ausente, a hepatomegalia
está presente e a esplenomegalia, quando detectada, é discreta. Não observam-se sangramentos.
Os pacientes com leishmaniose visceral, em geral, têm como causa de óbito as hemorragias e as
infecções associadas em virtude da debilidade física e imunológica.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muitas entidades clínicas podem ser confundidas com o Calazar, destacando-se, entre elas, a
Salmonelose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra
enterobacteria), cujas manifestações clínicas se superpõem perfeitamente ao quadro da Leishmaniose
Visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser excluído através de provas
laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro. O
diagnóstico diferencial inclui ainda malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica,
forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, etc.

6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
6.1 - Diagnóstico Sorológico:
O exame sorológico é o procedimento de detecção mais fácil e eficiente para o diagnóstico do
Calazar. As provas mais sensíveis, confiáveis e de fácil execução são a de imunofluorescência e
a de ELISA.
6.2 - Diagnóstico Parasitológico:
os exames são realizados de material retirado preferencialmente do baço e da medula óssea. O
material deve ser colhido por punção e exige profissional treinado para praticá-la. É um
procedimento realizado em ambiente hospitalar.
6.3 – Exames hematológicos:
Hemograma: pode evidenciar, dependendo da forma clínica, uma pancitopenia: diminuição do
número total de hemácias, leucopenia com linfocitose relativa e plaquetopenia.
6.4 – Exames bioquímicos:
Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina
62 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

Referências para realização dos exames sorológicos

Instituto René Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o
exame será posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112

FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Saúde e encaminhar
ao Laboratório Distrital que enviará para análise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 -

*Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente.

TRATAMENTO DAS LEISHMANIOSES

Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (droga de 1a escolha)


Os antimoniais pentavalentes são indicados para o tratamento de todas as formas de leishmaniose
tegumentar, embora as formas mucosa e mucocutânea exijam maior cuidado, por apresentarem
respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema terapêutico,
a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia, SbV significando
antimômio pentavalente. O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco
de 5ml, que contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV - antimônio pentavalente) e cada ml
contém 81 mg de SbV. Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelos antimoniais
pentavalente, as drogas de segunda escolha são a Anfotericina B e a Pentamidina.

1 - Leishmaniose Cutâneo-Mucosa
1.1 - Lesões Cutâneas
A dose recomendada é de 15mg SbV/Kg/dia para o adulto (máximo 3 ampolas por dia) durante 20
dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12 semanas do término do
tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar
uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, as recidivas podem ser frequentes, sendo
necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.

1.2 - Lesões Mucosas:


Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg/SbV/Kg/dia (máximo
3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12
semanas do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de
não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Drogas de 2ª escolha (devem ser indicadas pelos clínicos de referência ou por médicos dos
serviços de referência):
Anfotericina B (Fungizon):
é a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento
com antimonial pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. É a mais eficaz nas
manifestações mucosas da leishmaniose, sendo as recidivas menos freqüentes. É
importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços
especializados, com o paciente hospitalizado.
Pentamidina:
é usada como medicamento alternativo nos casos que não respondem aos antimoniais
pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso.
Azitromicina:
não é um medicamento padronizado para o tratamento da leishmaniose.

1.3 - Critérios de cura e Acompanhamento:


O critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente.
. Forma cutânea:
O critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas,
regressão total da infiltração e eritema até 12 semanas após a conclusão do esquema terapêutico.
. Forma mucosa:
O critério de cura é clínico definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame
otorrinolaringológico até 12 semanas após a conclusão do esquema terapêutico.
. Acompanhamento:
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 63

O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término
do esquema terapêutico para ser avaliada a cura.
1.4 - Situações que podem ser observadas
Tratamento regular:
. Forma cutânea
É definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia em até 30 dias, não
ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.
. Forma mucosa
É definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia em até 40 dias, não ocorrendo
intervalo superior a 72 h entre as doses.
Tratamento irregular:
forma cutânea e mucosa - é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para
um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Falha Terapêutica:
É definida como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos regulares
não apresentou melhora clínica.
Recidiva:
É definida como reaparecimento de lesão no mesmo local do processo anterior, em menos de
um ano, após a cura clínica deste.
Abandono (sem seguimento do caso):
Paciente que não tendo recebido alta, não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento
para avaliação da cura. O 3º agendamento se refere ao 3º mês após o término no esquema
terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e a avaliação da cura.

1.5 - Conduta frente às situações que podem ser observadas:


Tratamento regular:
O paciente deve retornar mensalmente à consulta, durante três meses após o término do
esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta no transcorrer deste período ou
ser indicado o retratamento ao final de 3 meses.
Tratamento irregular:
Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes
condutas:
. cura clínica - alta;
. melhora clínica - observação por até 3 meses, quando será reavaliado para alta ou, ao
final deste período, dar reinício ao esquema terapêutico completo;
. sem melhora - iniciar de imediato o esquema terapêutico.
OBS: Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato
o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado.
Abandono:
Início do esquema terapêutico, a não ser que se apresente clinicamente curado.

2 - Leishmaniose Visceral
O esquema terapêutico recomendado é o antimoniato N-metil-glucamina na dose de 20 mg de Sbv
Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo
20 e no máximo 40 dias consecutivos.
Deve-se fazer acompanhamento clínico e laboratorial do caso (vide item 3 abaixo).
Muitos pacientes são resistentes ao Glucantime e devem ser tratados com Anfotericina B, sob
orientação e acompanhamento médico em hospitais de referência, em virtude da toxicidade da
droga. Outro medicamento disponível é a pentamidina, porém sua eficácia é bastante variável e
pode causar efeitos colaterais severos. Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados
e tratados em hospitais de referência. Os casos leves ou intermediários podem ser tratados
ambulatorialmente.

3 - Informações adicionais sobre o uso do Antimonial Pentavalente (Glucantime)


3.1- Modo de Aplicação:
as aplicações devem ser por via parenteral, intramuscular ou endovenosa. Por via intramuscular
podem apresentar o inconveniente da dor local devido ao volume da aplicação. Sugere-se, então,
alternância dos locais de aplicação.
Por via endovenosa, não há necessidade de diluição. No entanto, a diluição para 20 ml utilizando-
64 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

se soro fisiológico pode facilitar a aplicação lenta da medicação. A aplicação, com agulha fina,
deve ter uma duração mínima de 5 minutos.
3.2 - Contra-indicações:
Não deve ser administrado em gestantes e portadores de tuberculose pulmonar e malária. Nos
casos de tuberculose pulmonar ou malária deve ser efetuado o tratamento destes primeiramente.
Há restrições para o tratamento de portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e Doença
de Chagas, havendo necessidade de avaliação e monitorização rigorosa para orientação da
conduta terapêutica.

3.3 - Efeitos Colaterais:


Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de freqüência: artralgia, mialgia,
inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido,
febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema,
insuficiência renal aguda (IRA). Pode ainda ocorrer erupção de herpes zoster. Essas queixas são,
geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento. No entanto,
podem ocorrer alterações cardíacas e/ou renais que obriguem a interrupção do tratamento.

3.4 - Monitoramento:
Acompanhamento eletrocardiográfico e avaliação da função renal, semanalmente, especialmente
em pacientes acima de 50 anos. Os exames do perfil hepático (transaminases, fosfatase alcalina)
e amilase também devem ser solicitados semanalmente.
O médico da unidade de saúde deve proceder à avalição clínica do paciente diariamente, com
especial atenção para o aparelho cardiovascular, antes da aplicação do medicamento. No caso
de observar-se bradicardia, arritmias ou hipotensão arterial, o caso deve ser discutido com o
médico do serviço de referência antes da aplicação do medicamento. Estas alterações geralmente
contra-indicam a aplicação do Glucantime, devido ao risco de desenvolvimento de arritmia cardíaca
grave ou parada cardio-respiratória.

3.5 - Observações:
Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico, com aumento
do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se que isto
decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação do tipo Jarich-
Herxheimer). Em casos de lesões de laringe, pode ocorrer edema e insuficiência respiratória
aguda. Por isso é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, em
ambiente hospitalar e com possibilidade de ser traqueostomizado com urgência.

3.6 - Recomendações ao paciente:


É necessária a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido a
alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso relativo.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 65

FLUXO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

Suspeita clínica1

Encaminhar para
referências2 para Diagnóstico Investigar outras
propedêutica.3 descartado causas de lesões
cutâneo-mucosas.

Notificar à GEREPI Diagnóstico


distrital em ficha própria confirmado
do SINAN.

4 5
O médico do serviço de referência solicita exames pré-tratamento , afasta contra-indicações
6
para uso de Glucantime e prescreve a medicação .

Paciente recebe medicação no Centro de Saúde (dias


úteis) sob supervisão do médico da UBS ou UPAs7
(finais de semana e feriados).

Pedir interconsulta com clínico de apoio (ver fluxo próprio) Caso o paciente não
que acompanhará o paciente semanalmente. compareça para receber a
medicação, a UBS deve
Melhora clínica Ausência de resposta realizar busca ativa.

Alta (decisão conjunta com o Encaminhamento para


clínico de referência) e serviços de referência.
acompanhamento por 6 meses.

1 - Lesão cutânea típica: lesão ulcerada única, com bordas elevadas, em moldura, geralmente,
indolor.
Lesão mucosa típica: infiltração ou ulceração de mucosa nasal e/ou de orofaringe.
2 - CTR-DIP Orestes Diniz ou Instituto René Rachou.
3 - Solicitar biópsia da lesão cutânea ou mucosa e reação de Montenegro.
4 - ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina.
5 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas e
tuberculose em atividade. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do clínico de
referência antes de iniciar tratamento (ver fluxo do clínico de referência).
6 - Tratamento:
. Lesões cutâneas: 15mg SbV (antimônio pentavalente)/Kg/dia para o adulto (máximo 3
ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos.
. Lesões mucosas ou muco-cutâneas: 20mg/SbV/Kg/dia (máximo 3 ampolas por dia),
durante 30 dias consecutivos
O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que
contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV ) e cada ml contém 81 mg de SbV.
7 – A UBS deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de
relatório médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente
comunicados à Gerência da UPA.

. Pacientes atendidos na Centro-Sul serão encaminhados para UPA-Oeste.


. Pacientes atendidos no Leste serão encaminhados para UAPU-Leste (Rede FHEMIG).
66 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

FLUXO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM LEISHMANIOSE VISCERAL

Suspeita clínica1
Investigar
outras causas.
Notificar à GEREPI
Necessita de
distrital por telefone e em
internação?
ficha própria do SINAN. Diagnóstico
descartado

SIM NÃO
Médico da UBS solicita
exames complementares2.
Confirmação diagnóstica
e tratamento hospitalar5.
Diagnóstico confirmado
(hemograma com pancitopenia e sorologia positiva)
alta hospitalar **casos duvidosos devem ser discutidos com clínico de referência.

3
Após alta hospitalar, médico da UBS O médico da UBS solicita exames pré-tratamento e
4 5
avalia e acompanha o paciente afasta contra-indicações . Prescreve a medicação e
acompanha o paciente.

Caso o paciente não


compareça para receber
a medicação, a UBS Paciente recebe medicação no Centro de Saúde
deve realizar busca ativa. (dias úteis) sob supervisão do médico da UBS ou
6
UPAs (finais de semana e feriados).

Pedir interconsulta com clínico ou pediatra


de apoio (ver fluxo próprio) que
acompanhará o paciente semanalmente.

Alta (decisão conjunta com o melhora clínica ausência de Encaminhamento para


7
clínico de referência) e resposta serviços de referência .
acompanhamento por 6 meses.

1 - Forma clássica: febre baixa e persistente, emagrecimento, adinamia, hepato-esplenomegalia.


2 - Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil hepático
(proteínas totais e frações, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), e pesquisa de anti-corpos
anti-Leishmania. A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula óssea pode ser realizada em
casos duvidosos, em ambiente hospitalar.
3 - ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina.
4 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas e tuberculose
em atividade. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do clínico de referência antes de
iniciar tratamento (ver fluxo do clínico de referência).
5 - Tratamento: 20 mg de Sbv (antimônio pentavalente)/Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular,
com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos.
O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contém
405mg do antimônio pentavalente (SbV ) e cada ml contém 81 mg de SbV.
6 – A UBS deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de relatório
médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente comunicados à Gerência
da UPA.
. Pacientes atendidos na Centro-Sul serão encaminhados para UPA-Oeste.
. Pacientes atendidos no Leste serão encaminhados para UPA-Esplanada.
7 – CTR-DIP Orestes Diniz e Instituto René Rachou.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 67

FLUXO E ATRIBUIÇÕES DO CLÍNICO OU PEDIATRIA DE APOIO

Médico da UBS ou da unidade de referência faz


diagnóstico de leishmaniose cutâneo-mucosa
ou leishmaniose visceral.

Solicita exames pré-tratamento (ECG, amilase,


uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina).

Contra-indicação ao Glucantime?
- gestante
- cardiopatias
- nefropatias
- hepatopatias
- doença de Chagas
- tuberculose em atividade
SIM NÃO

Clínico ou pediatra de apoio atende o O médico da UBS prescreve a medicação


paciente em até 72 horas (atendimento e acompanha o paciente.
priorizado) após a solicitação, avalia o
melhor tratamento a ser utilizado e o
melhor acompanhamento.

Clínico de referência atende o paciente até 5


dias úteis após solicitação e inicia
monitoramento semanal (ECG, amilase, uréia,
Clínico de referência discute creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina)
caso com o médico da UBS
por telefone e programam
conjuntamente o tratamento.
Paciente recebe medicação no Centro de Saúde
(dias úteis) sob supervisão do médico da UBS ou
UPAs (finais de semana e feriados).

Clínico de referência avalia tolerância ao


glucantime e discute com médico da UBS
alta do paciente.

Clínico de referência fica à Clínico de referência mantém


contato com unidade de
disposição para esclarecer
referência (CTR, PAM SF, Rene
eventuais dúvidas do Rachou) para discussão de
médico da UBS. casos complexos e
encaminhamentos que se façam
necessários.
68 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DE LEISHMANIOSE E LIBERAÇÃO DE GLUCANTIME


1. DIAGNÓSTICO NAS UBS

CENTRO DE SAÚDE/ CTR-DIP


CASO SUSPEITO DE L.V.

NOTIFICAR POR TELEFONE SIM


(VIDE FLUXO ESPECÍFICO)
NOTIFICAR FICHA EM
DUAS VIAS
GEREPI GECOZ
SIM

CONFIRMA
GEEPI VIGILÂNCIA
DOMICÍLIO
PRESCRIÇÃO EM DESCARTA
NÃO
DUAS VIAS
DADS
METROPOLITANA SIM

1ª e 2ª VIA PRESCRIÇÃO e 2ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO 1ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO

PACIENTE VAI A FARMÁCIA DA GEREPI


UNIDADE DE ATENDIMENTO

FARMÁCIA DA UNIDADE DE ATENDIMENTO NOTIFICA


GEEPI
FAZ CONTATO COM FARMÁCIA DISTRITAL GECOZ

RESIDENTE DE BELO HORIZONTE NOTIFICA DADS


METROPOLITANA

SIM

NÃO RESIDE NO D.S. DE ATENDIMENTO

RESIDE NO D.S. DE ATENDIMENTO NÃO


CONTATO C/ F.DISTRITAL
DO D.S DE RESIDÊNCIA

FARMÁCIA DISTRITAL DE RESIDÊNCIA LIBERA O


MEDICAMENTO + CARTÃO DE DOSES PARA C.S
DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE

PACIENTE ENCAMINHADO PARA MUNICÍPIO


DE RESIDÊNCIA APÓS INÍCIO DO
TRATAMENTO + RELATÓRIO MÉDICO
CENTRO DE SAÚDE DE RESIDÊNCIA:
ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO E
ACOMPANHAMENTO SEMANAL DO PACIENTE

- GLUCANTIME É DE USO EXCLUSIVO DE UNIDADES DE SAÚDE (C.S, PAM, HOSPITAL, UPA).


- FAZER O ACOMPANHAMENTO SEMANAL DO PACIENTE SEGUNDO PROTOCOLO ANEXO 1.
- EM CASO DE REAÇÕES ADVERSAS: NOTIFICAR GEREPI EM FORMULÁRIO EM ANEXO 2.
- ENCAMINHAR O PACIENTE PARA UPA DE REFERÊNCIA PARA ADMINISTRAÇÃO NOS FINAIS DE SEMANA.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 69

FLUXOGRAMA PARA ALIBERAÇÃO DE GLUCANTIME


2. DIAGNÓSTICO NOS PAM'S

PAM
CASO SUSPEITO

NOTIFICAR POR TELEFONE


(VIDE FLUXO ESPECÍFICO) SIM

NOTIFICAÇÃO FICHA EM
DUAS VIAS
GEREPI GECOZ

CASO CONFIRMADO NÃO DESCARTA

GEEPI VIGILÂNCIA SIM


DOMICÍLIO

PRESCRIÇÃO EM
DUAS VIAS
DADS 1ª VIA
METROPOLITANA 2ª VIA

2ª VIA PRESCRIÇÃO 1ª VIA PRESCRIÇÃO

GEREPI FARMÁCIA DO PACIENTE


PAM

RESIDENTE DE BELO HORIZONTE


GEEPI

SIM
GECOZ

CONTATO POR TELEFONE COM


FARMÁCIA DISTRITAL DA RESIDÊNCIA
NOTIFICA E
DADS N
NÃO
METROPOLITANA C
A
M
FARMÁCIA DISTRITAL RESIDÊNCIA ENVIA I
MEDICAMENTO PARA UBS RESIDÊNCIA N
H
A

P
CENTRO DE SAÚDE E RESIDÊNCIA: A
ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO C PACIENTE
SEMANAL DO PACIENTE I ENCAMINHADO
E PARA MUNICÍPIO
N DE RESIDÊNCIA
T APÓS INÍCIO DO
E TRATAMENTO +
RELATÓRIO
MÉDICO
70 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis

FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DE LEISHMANIOSE E LIBERAÇÃO DE


GLUCANTIME
3. DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL

HOSPITAL
CASO SUSPEITO DE L.V.

NOTIFICAR POR TELEFONE SIM


(VIDE FLUXO ESPECÍFICO)
NOTIFICAÇÃO FICHA EM
DUAS VIAS

VIGILÂNCIA CASO CONFIRMADO NÃO DESCARTA


GEREPI GECOZ
DOMICÍLIO
SIM

DADS
GEEPI PRESCRIÇÃO EM
METROPOLITANA
DUAS VIAS

1ª VIA DE PRESCRIÇÃO 2ª VIA PRESCRIÇÃO E FICHA DE NOTIFICAÇÃO 1ª VIA FICHA DE NOTIFICAÇÃO

PACIENTE HOSPITAL VAI À FARMÁCIA DISTRITAL GEREPI GEEPI


DE ATENDIMENTO

FARMÁCIA DISTRITAL DE
ATENDIMENTO GECOZ GEMED

RESIDENTE EM BELO HORIZONTE

FORNECER CONTATO POR TELEFONE COM FARMÁCIA ENCAMINHA PACIENTE


GLUCANTIME POR 7 DISTRITAL DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE PARA MUNICÍPIO DE
DIAS + CARTÃO DE RESIDÊNCIA APÓS ALTA
CONTROLE DE HOSPITAL + SUMÁRIO DE
DOSES + FICHA DE ALTA.
REAÇÕES ADVERSAS CONTATO COM UBS DE
(ANVISA) RESIDÊNCIA DO PACIENTE

HOSPITAL TRATA
POR 7 DIAS UBS DE RESIDÊNCIA
ACOMPANHA O PACIENTE
(BUSCA ATIVA NO 8º DIA)

NÃO
ALTA HOSPITALAR
(SUMÁRIO)

SIM
ENCAMINHA PACIENTE COM
CARTÃO DE DOSES
NÃO RESIDENTE EM B.HTE.

OBS.: O GLUCANTIME PARA O HOSPITAL SERÁ LIBERADO INICIALMENTE PARA 10 DIAS ATÉ AJUSTE DO FLUXO
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 1

INTRODUÇÃO

Serão apresentadas diretrizes gerais da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA -
BH) nos seguintes tópicos, voltadas para a prevenção e abordagem de doenças e agravos não
transmissíveis:

1. Programa “Criança que Chia” e asma na infância

2. Hipertensão arterial sistêmica

3. Diabete melito

4. Atendimento ao portador de feridas

5. Ações iniciais da SMSA no Programa de Combate ao Tabagismo

6. Cuidados com o idoso

7. Considerações sobre a prevenção e abordagem das neoplasias mais comuns

Os protocolos de Insuficiência Cardíaca, Insuficiência Coronariana e Risco Cirúrgico já foram discutidos


com profissionais da Atenção Básica e Secundária e estão em fase de implementação na Rede
Municipal.

Nas faixas etárias que vão da infância à adolescência estão abordados a Asma e o Programa “Criança
que Chia”, que é amplamente reconhecido como uma das iniciativas mais bem sucedidas da SMSA.
A partir da terceira e, principalmente da quarta década de vida, a prevalência de diversas doenças e
agravos não transmissíveis aumenta progressivamente. Nesta publicação, procurou-se destacar as
ações programáticas mais estruturadas e dirigidas a doenças de alta prevalência, como o diabete
melito e a hipertensão arterial, além de outras que estão em fase de estruturação na Rede Municipal.

A esperança de vida ao nascer, segundo Paixão e col (2004), mostra uma estimativa de 70,4 anos
para a população brasileira como um todo. O grupo racial que, nesse trabalho, apresentou a maior
esperança de vida ao nascer (EVN) foi o contingente amarelo com aproximadamente 75,8 anos,
seguido dos brancos com 74,0 anos. Já os negros (pretos e pardos), com 67,9 anos, apresentaram
a menor esperança de vida ao nascer da nossa população.

Em quase todos os capítulos da 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID 10),
partindo das taxas, a mortalidade na idade adulta dos negros é maior que a dos brancos, exceto
para as Neoplasias, Doenças do Aparelho Circulatório e Malformações Congênitas.

Quando analisada a mortalidade por sexo, observou-se que os óbitos masculinos no Brasil (273.349
óbitos em 2004) representaram pouco mais de 2/3 dos óbitos do país.

As cinco primeiras causas que figuram nos registros de óbito da população masculina e feminina,
em 2003, no município de Belo Horizonte, mostram a importância do destaque para os agravos não
transmissíveis em políticas de Saúde Pública.

Distribuição dos óbitos , por capítulo da CID10, Belo Horizonte, 2003


Causa N° Absoluto Porcentagem
Doenças do aparelho circulatório 3899 28%
Neoplasias 2131 15%
Causas externas 1876 13%
Doenças do aparelho respiratório 1353 9%
Mal definidas 913 6%
Outras causas 3487 29%
Total 13659 100%
2 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

PROGRAMA “CRIANÇA QUE CHIA”

A unidade de atenção básica de saúde deverá:

· Conhecer o número de crianças da área de abrangência que chiam e/ou apresentam pneumonias
freqüentes e/ou se internam por pneumonia e/ou asma. (fonte: farmácia distrital; AIH; Cadastro
Social de BH);

· Captar essas crianças em toda oportunidade: consultas, fornecimento de medicamentos na farmácia


da unidade, sala de vacinas, injeções, nebulização, na visita domiciliar do agente comunitário de
saúde (ACS), através da busca entre os egressos hospitalares e de serviços de urgência;

· Acolher e avaliar essas crianças na unidade de saúde;

· Agendar consulta médica para diagnosticar e classificar o grau de gravidade da doença: asma
intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave.
. Crianças com asma intermitente não receberão medicamentos inalatórios, apenas broncodilatador
oral e acompanhamento dentro da realidade de cada unidade, salvo aquelas com crises graves
com necessidade de CTI, que receberão profilaxia como na asma persistente.
. Crianças com asma persistente devem receber profilaxia (medicamento inalatório), sendo
necessário: cadastrar a criança conforme o protocolo; enviar protocolo para a farmácia distrital
junto com a cópia da receita médica; comunicar à farmácia distrital quando for suspensa a profilaxia.

· Acompanhar a criança inscrita no programa “Criança que Chia”.


. Acompanhamento das crianças cadastradas (em uso de profilaxia) intercalando pediatra e
generalista, agendando consultas conforme o protocolo ou sua necessidade;
. Preencher o “Protocolo de Acompanhamento da Criança em Uso de Corticóide Inalatório”
(modificado, ano 2003) para acompanhamento da evolução do tratamento de cada criança
individualmente e para avaliação do programa.
. Manter acompanhamento das crianças para vigilância à saúde com o “Protocolo de
Acompanhamento da Criança em Uso de Corticóide Inalatório” em arquivo rotativo, que deve ser
preenchido em cada consulta.
. Realizar busca ativa da criança faltosa ao acompanhamento proposto segundo protocolo ou sua
necessidade.

· Avaliar o programa na unidade a cada 3 meses, com levantamento dos dados do arquivo rotativo.

· Enviar a avaliação do programa semestralmente para a coordenação na SMSA, em formulário


próprio.

· Verificar técnica inalatória todas as vezes em que a criança comparecer à unidade, principalmente
durante a consulta, checando também a limpeza do espaçador.

· Encaminhar à atenção secundária (pneumologia pediátrica) a criança com asma persistente grave,
criança com asma persistente leve ou moderada com evolução insatisfatória e dúvidas no
diagnóstico.

· Manter o acompanhamento pela ESF/Centro de Saúde das crianças encaminhadas para atenção
secundária.

· Realizar grupos educativos mensais, abertos à comunidade, tendo como participantes as mães ou
responsáveis pelas crianças captadas que ainda não passaram pela avaliação médica, crianças
já acompanhadas e outros interessados.

· Preencher o “Cartão do Asmático” no dia da participação no grupo educativo. Este cartão contém
informações importantes para o atendimento da criança na unidade de saúde quando é admitido
em crise asmática.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 3

· Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda criança que procura o serviço, com
intercorrências, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais
qualificada.

· Conforme protocolo, a enfermeira poderá medicar uma criança em crise asmática se ela estiver
em acompanhamento na unidade e possuir o “Cartão do Asmático”.

· Orientação sobre o controle ambiental nos vários momentos de abordagem da criança e através de
cartazes, painéis e outros instrumentos educativos.

· Visita domiciliar do ACS/ESF para orientação, na situação em que a criança vive, do controle do
ambiente e outros cuidados de saúde.

ASMA NA INFÂNCIA

PROBLEMAS
. Representa a 2ª causa de internação em Belo Horizonte entre 1 e 9 anos, segundo pesquisa
realizada (Lasmar,L.; Fontes,M.J. e cols).

. É responsável por reinternações freqüentes (71% das crianças têm mais de 1 episódio de internação)
e atendimentos em serviços de urgência (82% dos casos procuram serviço de urgência de 1 a 4
vezes por mês).

. 94% das mães entrevistadas não possuíam qualquer conhecimento sobre a doença, medidas
preventivas e tratamento.

. 60% dos casos de internação pesquisados receberam diagnóstico de pneumonia.

CLASSIFICAÇÃO
. Asma Intermitente: É a forma mais freqüente e caracteriza-se por crises espaçadas (intervalo entre
as crises > 4 semanas) e intercrises assintomáticas.

. Asma Persistente: caracteriza-se pela presença de sintomas nas intercrises (intervalo entre as
crises < 4 semanas).

. Outras Causas de Sibilância: tosse asma equivalente (tosse crônica, geralmente noturna), chieira
associada a IVAS ou secundária a doenças de base (refluxo gastro-esofágico, fibrose cística, entre
outras).

CONDUTA

1 - Atribuições de toda a Equipe de Atenção à Criança


. Reconhecimento e captação de toda criança que:
. utiliza com frequência serviços de urgência para tratamento de crise de chieira;
. tenha história de internação prévia por pneumonia ou asma;
. tenha episódios freqüentes de “chieira”;
. tenha história de pneumonias de repetição;
. seja encaminhada ao Centro de Saúde com receita de Despacilina, egresso de internação ou
egresso do serviço de urgência por Asma ou Pneumonia;
. Orientação das mães sobre a doença (medidas preventivas e tratamento).

2 - Atribuições do Enfermeiro
. Reconhecimento do paciente portador de asma persistente, usuário do centro de saúde.
4 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

. Em crianças com asma persistente em uso de medicação inalatória, verificar sempre a adesão
ao tratamento e a técnica inalatória em todas as visitas ao centro de saúde.
. Verificar com o responsável pela criança a maneira e a freqüência da limpeza do espaçador.
. Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental.
. Esclarecer sobre os efeitos colaterais dos broncodilatadores tranquilizando os responsáveis
pela criança.
. Prescrição de antitérmico se necessário.
. Administração de broncodilatador, por via inalatória, conforme prescrição médica. Em casos de
emergência, na ausência da possibilidade de avaliação médica, crianças com quadro de sibilância,
tempo expiratório prolongado e tiragem, devem ser mantidas em oxigenoterapia pela cânula
nasal (“bigodinho”) a 0,5 a 2 l/min ou por máscara a 4 litros/min e iniciar medicação broncodilatadora
inalatória conforme o Protocolo de Crise Asmática (anexos 4 e 5) até avaliação médica ou
encaminhamento à unidade de urgência.
· Em casos graves, o enfermeiro, observando resposta parcial ao uso do broncodilatador deverá
administrar corticóide oral (Prednisona ou Prednisolona na dose de 1 a 2 mg/Kg/dose única –
dose máxima de 40mg/dia), exceto para aquelas crianças que apresentarem algum impedimento
a via oral como vômitos, taquipnéia acentuada ou alteração da consciência devido ao risco de
aspiração.

3 - Atribuições do Médico
. TRATAMENTO DAS CRISES (Vide anexo 3, 4 e 5)
Na impossibilidade da nebulização para a criança grave, utilizar adrenalina 1:1000, via
subcutânea, na dose de 0,01ml/Kg/dose (máximo de 0,3 ml/dose).

. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO


Fatores que interferem na eficácia:
NEBULIZAÇÃO:
- Volume total da solução (soro fisiológico + medicamento) deve ser de 4 ml.
- Volume maior do que 4 ml, prolonga a duração da nebulização e dificulta a colaboração
da criança; volume menor que 4 ml, reduz a liberação do medicamento e,
conseqüentemente, diminui a eficácia do tratamento.
- Deve ser utilizado apenas o soro fisiológico para diluir o medicamento. O uso de água
destilada é contra-indicado por provocar broncoconstrição devido à hipotonicidade.
- A máscara da nebulização (máscara com orifícios) deve estar bem adaptada à face da
criança, devendo ser retiradas chupetas ou outros objetos que interfiram em sua respiração.
A respiração deve ser de boca aberta.
- O fluxo de oxigênio deverá ser entre 6 e 8 litros/minuto.
Observação: A nebulização é utilizada na criança com asma aguda grave para administração
concomitante de oxigênio. Na asma aguda leve e moderada, a melhor opção é a
administração de broncodilatador através do aerossol dosimetrado, acoplado ao espaçador
adequado para a idade.
AEROSSOL DOSIMETRADO:
- Espaçador adequado para a idade (existem variações, de acordo com a coordenação e
aceitação da criança):
- Menor que 4 anos de idade: com máscara.
- De 4 a 6 anos de idade: com bocal.
- Maiores de 6 anos: pode-se tentar apenas o prolongador, mas na maioria das vezes a
criança ainda não apresenta coordenação adequada para uma administração correta.
ATENÇÃO: Durante o tratamento da crise asmática na unidade básica, fazer uso de
espaçadores para a administração de broncodilatador inalatório (não usar prolongador).
PASSOS PARA USO CORRETO DO ESPAÇADOR FLUMAX:
- Retirar os componentes do espaçador Flumax da embalagem;
- A eletricidade estática das paredes do espaçador pode atrair partículas do aerossol (=
aerossol dosimetrado, spray, bombinha, jet), diminuindo a dose oferecida ao paciente.
Existe a recomendação do disparo de várias doses (em torno de 15) ao se utilizar pela
primeira vez o espaçador, porém na nossa experiência julgamos ser um gasto desnecessário,
pois a perda é pequena e não prejudica o tratamento da criança.
- Verificar se a válvula está movimentando (muitas vezes, com o processo de limpeza, a
válvula se agarra ao plástico do tubinho dentro de onde está localizada);
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 5

- Caso a válvula não se movimente, tocá-la, cuidadosamente, com material limpo;


- Encaixar a válvula no orifício anterior da câmara;
- Encaixar a máscara ou o bocal na válvula (depende de qual será usado: acima de 4 anos
pode-se tentar o bocal, desde que a criança coopere);
- Encaixar o adaptador para o aerossol dosimetrado no orifício posterior da câmara que
tem diâmetro maior que o anterior;
- Posicionar a criança no colo da mãe – sentada de cabeça um pouco para cima (abre
melhor as vias aéreas) e de boca aberta com a língua rebaixada;
- Agitar o aerossol dosimetrado (para dissolver a medicação no propelente, pois ela tende
a aderir às paredes na parte superior do aerossol dosimetrado e, caso não se agite, a
quantidade será menor);
- Destampar o aerossol dosimetrado;
- Colocar o aerossol dosimetrado no adaptador na parte posterior da câmara – sempre na
posição vertical, em forma de L (caso seja colocado em posição invertida, existe o risco de
o aerossol dosimetrado não se encher adequadamente após ser acionada, reduzindo a
quantidade da medicação na administração seguinte);
- Adaptar bem a máscara na face da criança envolvendo o nariz e a boca (não permitir
escape do ar entre a máscara e o rosto). Quando for usado o bocal, pedir à criança para
adaptar bem a boca, com o bocal entre os dentes, não obstruindo o orifício de saída de ar.
Verificar se a criança está realmente respirando pela boca através da observação da
movimentação da válvula.
- Pressionar o aerossol dosimetrado, liberando a medicação dentro da câmara;
- Observar a respiração da criança e, essencialmente, a movimentação da válvula mantendo
a criança adaptada à máscara por cerca de 20 a 30 segundos - a criança deve respirar de
boca aberta. Quando é usado o espaçador com bocal, orientar a criança para respirar
profundamente por 10 vezes - deve inspirar pela boca e pode soltar o ar pelo nariz se a
criança achar mais fácil. Atenção, às vezes a válvula adaptada ao bocal pára de se
movimentar porque a criança saliva muito, molhando o equipamento, que neste caso deve
ser trocado.
- Retirar o espaçador com a máscara da face ou com o bocal da criança no final das
respirações;
- Agitar novamente o aerossol dosimetrado – aguardar no mínimo 20 segundos entre uma
aplicação e outra para que o aerossol dosimetrado recupere seu volume normal (o gás
propelente evapora imediatamente quando liberado, e o aerossol dosimetrado esfria e
diminui de tamanho, portanto, deve-se esperar pelo menos 20 segundos para que o
equipamento se aqueça e recupere seu volume original. Caso contrário, a dose liberada
será menor).
- Repetir o procedimento para cada jato prescrito pelo médico – sempre um jato de cada
vez.
- Quando terminarem todos os jatos, tampar o aerossol dosimetrado e guardá-lo em local
seguro (para evitar o acúmulo de pó e de sujeira na parte interna).

Observações:
*Quando a criança estiver muito agitada e retirar, momentaneamente, a máscara do rosto,
readaptar a máscara imediatamente e continuar contando as respirações sem a necessidade
de disparar outro jato (a medicação está retida dentro do espaçador).
. Para saber se a medicação dentro da bombinha acabou, basta colocá-la dentro de um
recipiente cheio de água: se boiar completamente, é sinal de que a medicação acabou,
mas se o frasco afundar, ainda existe medicação.

. TRATAMENTO NAS INTERCRISES


. Asma Intermitente:
- Não necessita de medicação fora das crises.
- Manter controle do ambiente.
- Início precoce do broncodilatador: é importante orientar os responsáveis para, ao começar
o quadro de tosse seca irritativa, de falta de ar ou chiado, dar a primeira dose de salbutamol
por via oral, o que que muitas vezes pode evitar o agravamento da crise.
. Asma Persistente e Quadros duvidosos:
- Avaliação médica e inicio de profilaxia nos casos indicados.
- Verificar estudo radiológico do tórax antes da iniciar a profilaxia.
6 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

- Obs: Asmáticos persistentes graves e crianças em uso de dose elevada de beclometasona


sem controle devem ser encaminhados para pneumologia pediátrica.

ASMA PERSISTENTE

Comparação da potência tópica entre corticóides

Corticóides Inalatórios Potência Tópica


Dipropionato de beclometasona 600
Budesonida 980
Fluticasona 1200
Flunisolida 330
Triancinolona 330

Plano de tratamento profilático simplificado segundo o Consenso Britânico – 2003

Nível de gravidade Tratamento


Asma Persistente Leve Baixa dosagem de corticóide inalado: 200 a 400 mcg/dia de
beclometasona ou budesonida
Asma Persistente, Moderada Alta dosagem de corticóide inalado: 400 a 800 mcg/dia de
beclometasona ou budesonida ou baixa dosagem de corticóide
inalado em associação com beta-2 agonista de longa duração
Asma Persistente Grave Alta dosagem de corticóide inalado: 400 a 800 mcg/dia de
beclometasona ou budesonida em associação com beta-2-
agonista de longa duração

Classificação da gravidade da asma


Intermitente Persistente leve Persistente Persistente
moderada grave
Sintomas . No máximo uma . Mais que uma . Diários, mas não . Diários e
vez por semana vez por semana e contínuos contínuos
menos que uma
vez por dia
Sintomas noturnos* . Raros, menos de . Ocasionais, mais . Comuns, mais de . Quase diários,
duas vezes por de duas vezes por uma vez por mais de duas
mês mês semana vezes por semana
Crises . Ocasionais, . Infreqüentes . Freqüentes . Freqüentes e
geralmente leves graves
Broncodilatador de . No máximo uma . No máximo duas . Mais de duas . Duas ou mais
alívio vez por semana vezes por semana vezes por semana vezes por dia
e menos de duas
vezes por dia
PFE** pré- . > 80% . > 80% 60 - 80% . < 60%
broncodilatador
Espirometria . Normal . Normal . DVO*** leve . DVO moderado
ou grave

* Despertar noturno regular com chiado ou tosse é um sintoma grave


** PFE : pico do fluxo expiratório; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo
*** DVO: distúrbio ventilatório obstrutivo

Pacientes de qualquer nível de gravidade podem apresentar exacerbações leves, moderadas ou


graves. Assim, mesmo aqueles com asma intermitente leve podem apresentar exacerbações graves
com intercrises longas, assintomáticas e com função pulmonar normal.

A técnica inalatória adequada, deve ser repetidamente orientada, de preferência, no próprio espaçador
da criança. Em toda consulta de controle, solicitar a demonstração do uso corrigindo eventuais
erros.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 7

Nas crianças menores de 5 anos que necessitem usar o beta-2-agonista mais de 2 vezes por semana,
a profilaxia deve ser considerada.

No acompanhamento das crianças em uso de profilaxia deve-se reduzir a dose do corticóide inalatório
(beclometasona) ao conseguir o controle dos sintomas durante 45 dias. Em seguida deve-se reduzir
mensalmente de modo progressivo, suspendendo a profilaxia quando a criança permanecer 3 meses
sem sintomas.

Crianças em uso de profilaxia com corticóide inalatório sem resposta adequada, considerar:
1. Medicação:
· ADESÃO: está sendo administrada a dose prescrita?
· Administração: a técnica inalatória está correta? (pedir para demonstrar no próprio espaçador
da criança).
2. Controle ambiental:
· Houve alguma mudança no ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bicho de pelúcia,
poeira, entre outros).
3. Diagnóstico diferencial (patologias associadas):
· Ver necessidade de se aprofundar na investigação diagnóstica (Rinossinusopatia, aspiração de
corpo estranho, RGE, fibrose cística, anel vascular, Bronquiectasias, tuberculose, etc).

Critérios de suspensão do corticóide inalado:


1. Lactente e pré-escolar: ausência de sintomas por 3 meses.
2. Escolar e adolescentes: ausência de sintomas por 3 meses e espirometria normal.
3. Após a suspensão, acompanhar a criança por 12 meses, com freqüência mínima de 3 em 3
meses, garantindo o acesso a qualquer momento ao Centro de Saúde caso volte a apresentar
sintomas.

Critério de abandono:
1. Crianças que não compareceram à unidade após 6 meses, mesmo após busca ativa dos agentes
comunitários de saúde.

ABORDAGEM DE UMA CRIANÇA EM CRISE ASMÁTICA


Anamese
1. Há quanto tempo iniciaram-se os sintomas (chieira e/ou tosse e/ou cansaço)?
2. Apresenta febre associada? Há quantos dias?
3. Está apresentando outros sintomas como vômitos, diarréia, secreção nasal, espirros etc?
4. Quais medicações está usando? Verificar dose e intervalo.
5. Faz controle médico? Aonde?
6. Usa “bombinhas”? Quais?
7. Quando foi a última crise? O que usou? Perguntar sobre uso de corticóide oral.
8. Já esteve internado? Quando?
9.Apresenta outra(s) doença(s)?
10. Apresenta história familiar para asma ou atopia?

Exame físico
. Temperatura axilar
. FR
. FC
. PFE
. Estado de consciência/prostração
. Estado geral
. Hidratação
. Cianose (não esperar cianose para pensar em gravidade, lpois este é um sinal tardio de insuficiência
respiratória e não aparece em crianças anêmicas)
. Palidez
. Orofaringe: presença de secreção pós-nasal, sinais de faringite.
. Otoscopia: sinais de otite média aguda?
. AR: Intensidade do esforço respiratório (utilização dos músculos esternocleidomastóideos?)
. Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitações, roncos?
. ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos periféricos finos?
8 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

Orientações à alta
. Retorno Em 24-48 Horas.
. Não suspender Clenil (caso esteja em uso), mesmo quando em uso de corticóide oral.
. Rever com o acompanhante as medicações que deverão ser usadas.
. Orientações gerais.

CRISE ASMÁTICA LEVE OU MODERADA

Beta-2 - agonista por via inalatória

1. Spray com espaçador:


Salbutamol ou Fenoterol 100mcg/jato
• 2 a 4 jatos a cada 20 ou 30 minutos
. Máximo de 4 vezes 1ª Fase:
ou 60 a 90
2. Nebulização:
Salbutamol ou Fenoterol Sol. 0,5% minutos
ANEXO 4 § 1 gota/2Kg/dose
. (máximo 10 gotas/dose)
. a cada 20 ou 30 minutos
. Máximo de 3 vezes

Boa resposta Resposta parcial Sem resposta

• Aguardar uma hora Corticóide oral- dose única:


após a • PREDNISONA OU PREDNISOLONA
estabilização 1 a 2 mg/Kg (máximo 40mg/dia) 2ª Fase:
• Prescrever beta-2- 4a6
agonista de curta BETA-2-AGONISTA DE CURTA de 1/1 ou 2/2 horas
duração (oral ou horas:
inalatório) • SPRAY COM ESPAÇADOR: 2 a 4
• Manter corticóide jatos/dose
inalatório, caso faça ou
uso • NEBULIZAÇÃO: 1 gota/2Kg/dose
• Marcar retorno em 24
a 48 horas

Boa resposta Sem resposta

• Aguardar uma hora após a estabilização Avaliar internação


• Prescrever beta-2-agonista de curta duração (oral
ou inalatório)
• Prescrever corticóide oral por 3 a 7 dias
• Manter corticóide inalatório, caso faça uso
• Marcar retorno em 24 a 48 horas • Manter beta-2-agonista de
curta duração de 30 em 30
minutos e oxigênio até
transferência
• Durante o transporte para o
hospital: manter nebulização
com fluxo de oxigênio.
Alta ambulatorial
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 9

CRISE ASMÁTICA GRAVE

. Iniciar oxigênio contínuo, de imediato, pela cânula nasal (1 a 2 l/min) ou máscara (4 a 6 l/min).
. Fazer a avaliação da criança no colo da mãe, se possível. Tentar manter a criança o mais tranqüila
possível.
. Manter o seguinte tratamento até transferência para a urgência:
- Broncodilatador inalatório (beta-2-agonista de curta duração):
Nebulização:

}
. Fenoterol - 1gota/2Kg/dose (máximo de Fazer de 1/1 h ou
10gotas/dose) até de 20/20
. SF0,9% - 3 ml minutos, até a
transferência.
. Oxigênio a 8 l / min.
- Corticóide oral (prednisona 1 a 2 mg/Kg/dose única – máximo de 40mg/dose) logo após a 1ª
nebulização. Só administrar corticóide venoso se a criança apresentar algum impedimento à via
oral, como vômitos, dispnéia acentuada, torpor/alteração da consciência).
- Corticóide venoso – hidrocortisona: dose de ataque: 10 mg/kg/dose.
- Reavaliação contínua: monitorização de FC e FR (espaçar as nebulizações caso a FC exceda
180 a 200 bpm).
- Corrigir desidratação, evitando hiperhidratação.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

CONCEITO
A hipertensão arterial sistêmica é definida como a elevação da pressão arterial (PA) em níveis que
fazem o indivíduo correr risco aumentado de lesão de órgãos-alvo em vários leitos vasculares,
como retina, cérebro, coração, rins e artérias calibrosas.

PREVALÊNCIA
Aproximadamente 20% da população adulta.

CLASSIFICAÇÃO
Classificação da PA para adultos com 18 anos de idade ou mais:

Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)


Normal (b) menor do que 120 menor do que 80
Pré-hipertensão 120 a 139 80 a 89
Hipertensão (c)
Estágio 1 140 a 159 90 a 99
Estágio 2 maior ou igual a 160 maior ou igual a 100
Sistólica isolada maior ou igual a 140 menor do que 90

Fonte: Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA
289:2560, 2003.

a) Sem uso de anti-hipertensivos e na ausência de doenças agudas.


Se as pressões sistólica e diastólica estiverem em categorias diferentes, deve-se considerar a categoria
mais alta para classificar a pressão arterial do indivíduo. Hipertensão sistólica isolada é definida
como um nível de pressão sistólica ≥ 140 mmHg e diastólica <90 mmHg e classificada adequamente
(por ex.: 170/85 mmHg é definido como hipertensão sistólica isolada de estágio 2). Além de classificar
os estágios da Hipertensão com base nos níveis médios da pressão arterial, deve-se verificar a
presença ou ausência de lesões em orgãos-alvo e fatores de risco adicionais. Esta verificação é
importante para a classificação de risco e conduta.
10 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

b) A pressão arterial ótima em relação ao risco cardiovascular é menor do que 120 mmHg para a
sistólica e menor do que 80 mmHg para a diastólica. Entretanto, o encontro de níveis pressóricos
extraordinariamente baixos deve ser avaliado quanto a sua importância clínica.

c) Com base na média de duas ou mais leituras da PA, obtidas em duas ou mais consultas, após a
triagem inicial.

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO CLÍNICA

Confirmar o estado "crônico" de elevação da pressão arterial e determinar seu nível


Pesquisar outros fatores de risco e condições clínicas que possam influenciar o prognóstico ou o
tratamento
Avaliar a ocorrência de lesão de órgãos-alvo e doença cardiovascular, a extensão da doença e a resposta
ao tratamento
Verificar sintomas e indícios que sugiram causas secundárias de HAS

Indícios de HAS secundária durante a avaliação clínica

Indícios de HAS secundária


Início da HAS antes dos 30 anos ou após os 50 anos de idade
Tríade do Feocromocitoma: palpitações, cefaléia e sudorese em crises
Uso de fármacos ou drogas que possam elevar a pressão arterial
Fácies ou biotipo de doença que possa cursar com HAS (doença renal, acromegalia, hipertireoidismo,
Cushing)
Presença de massas ou sopros abdominais
Assimetria de pulsos femorais
Elevação da creatinina sérica
Hipopotassemia espontânea
Proteinúria ou hematúria

A avaliação laboratorial básica inicial do paciente hipertenso deve constar dos seguintes exames:
. Hemograma;
. Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia;
. Creatinina;
. Potássio sérico;
. Glicemia de jejum;
. Colesterol total e HDL ( acrescentar o LDL se os triglicérides forem >400)
. Triglicérides;
. Eletrocardiograma
Outros exames podem ser necessários individualmente.

Fatores de risco maiores


. Tabagismo;
. Dislipidemias;
. Diabete Melito;
. Idade acima de 60 anos;
. História familiar de doença cardiovascular em:
. Mulheres abaixo de 65 anos de idade
. Homens abaixo de 55 anos de idade)
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 11

Lesões em órgãos-alvo e condições clínicas associadas

Doenças cardíacas:
. Hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE)
. Angina ou infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio
. Cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) prévia
. Insuficiência cardíaca
Episódios isquêmicos ou acidente vascular cerebral (AVC)
Nefropatia
Doença vascular arterial das extremidades
Retinopatia hipertensiva

Objetivos do tratamento
. Normalização da PA dos pacientes com pré-hipertensão.
. PA < 140/90 mmHg para pacientes hipertensos, enquanto se controlam, ao mesmo tempo, outros
fatores de risco cardiovascular modificáveis.
. PA Sistólica < 140 mmHg para os pacientes com hipertensão sistólica isolada, uma vez que a
doença também está associada ao aumento de eventos cerebrovasculares e cardíacos.
. PA < 130/80 mmHg para pacientes diabéticos e nefropatas crônicos.

Tratamento não farmacológico


. Combate ao excesso de peso – Reduzir o IMC para <25, circunferência abdominal <102cm para
homens e <88cm para mulheres. Reduções de 5 a 10% já influenciam na PA.
. Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcoólicas.
*Parâmetros para conhecimento dos profissionais de saúde: admite-se a ingestão diária máxima
de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade
máxima permitida para as mulheres é a metade daquela permitida para os homens.
. Abandono do tabagismo
. Dieta hipossódica: evitar o sal na mesa e produtos ricos em sódio (conservas, embutidos, queijos,
molhos industrializados, sopas em pó...).
. Exercício físico: sempre estimulado após a avaliação clínica. Deve ser aeróbico, com intensidade
moderada (60 a 80% da frequência cardíaca máxima), calculada através da fórmula Fcmax=220 -
idade e realizado no mínimo 3 vezes por semana.

Tratamento medicamentoso
Os Betabloqueadores e/ou diuréticos são as drogas de escolha para o tratamento inicial, na ausência
de contra-indicações ao seu uso.
Nos pacientes portadores de pré-hipertensão e sem fatores de risco para doença cardiovascular e
sem lesões de órgãos-alvo, a PA pode ser acompanhada por até 6 meses com tratamento não
medicamentoso. Se este tratamento não for efetivo ou se o paciente tiver lesões de órgãos–alvo ou
ambas as situações, o tratamento farmacológico deve ser instituído.
Na HAS estágios 1 e 2 a terapia farmacológica deve ser iniciada ao mesmo tempo em que as
modificações no estilo de vida. Pacientes com níveis pressóricos > 180/110mmHg geralmente
requerem associações medicamentosas e intervalos de seguimento menores até o controle ser
atingido.
Pacientes com pressão 200/120 mmHg requerem terapia imediata, e se apresentam sintomas de
lesões em órgãos-alvo, há necessidade de hospitalização.
A hipertensão sistólica isolada ocorre frequentemente nos idosos, geralmente começando após os
50 anos e aumenta progressivamente com a idade. As medidas não farmacológicas devem ser
adotadas inicialmente. Em caso de falha, as medicações devem ser usadas para reduzir a pressão
sistólica para nível inferior a 140 mmHg. A tolerância do paciente à terapia deve ser checada
frequentemente. É importante que a pressão arterial também seja medida em ortostatismo durante
a avaliação dos idosos.
12 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

DROGAS PADRONIZADAS PELA SMSA

Droga Posologia (mg) Efeitos colaterais Precauções/considera-


ções
Diuréticos tiazídicos
Hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg (6,25 a 12,5 Hipocalemia Hiperuricemia Podem ser eficazes na
mg/dia para diabéticos) em Intolerância a glicose insuficiência renal;
1 tomada Hipercolesterolemia sensibilização a toxicidade
Hipertrigliceridemia digital; podem precipitar
gota.
Diuréticos de alça
Furosemida 20 a 320 mg em 1-2 Hipocalemia Hiperuricemia Podem ser eficazes na
tomadas Intolerância glicose insuficiência renal;
Hipercolesterolemia sensibilização a toxicidade
Hipertrigliceridemia digital; podem precipitar
gota.
Simpaticolíticos de ação central
Alfametildopa (apenas para 500 a 2000 mg em 2-3 Sonolência; Xerostomia; Pode causar lesão hepática
gestantes, lactantes, tomadas Fadiga e impotência sexual. e teste de Coombs direto
portadores de IRC ou para positivo; Pode causar
associação em casos anemia hemolítica e pode
graves e selecionados) ocorrer hipotensão arterial
Clonidina 0,1 a 1,2 mg em 2-3 rebote com suspensão da
tomadas droga.
Betabloqueadores
Propranolol 40 a 240mg em 2 a 3 Bradicardia; fadiga; insônia; Não devem ser usados em
tomadas impotência sexual; pacientes com asma,
hipertrigliceridemia; DPOC, ICC, BAV de grau II
redução de HDL-Colesterol. e III, doença do nó sinusal.
Utilizar com cuidado:
Diabetes Mellitus e doença
vascular arterial periférica.
Vasodilatadores de ação direta
Hidralazina 50 a 300mg em 2 a 3 Cefaléia, taquicardia, Pode provocar angina em
tomadas retensão hidrosalina e FAN coronariopata, síndrome
positivo. lúpica em doses superiores
a 200mg/dia.
Vasodilatadores bloqueadores dos canais de cálcio
Nifedipina 30 a 120 mg em 3 tomadas Cefaléia, hipotensão, Utilizar com cuidado nos
tonteira, constipação pacientes com ICC e nos
intestinal, erupção cutânea. casos de bloqueio cardíaco.
Verapamil 80 a 480 mg em 3 a 4 Cefaléia, hipotensão, Utilizar com cuidado nos
tomadas tonteira, constipação pacientes com ICC e nos
intestinal, erupção casos de bloqueio cardíaco.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Captopril 50 a 450 mg em 2 a 3 Podem causar tosse seca Podem causar insuficiência
tomadas em mais de 20% dos renal aguda em portadores
pacientes, pelo acúmulo de de estenose bilateral da
Enalapril 2,5 a 40 mg em 1 tomada bradicinina, independente artéria renal. Os agentes
do tempo de uso e da que contêm o grupo
dose. O efeito é de toda a sulfidrila (como o captopril),
classe podem causar alterações
do paladar, neutropenia e
glomerulopatia com
proteinúria.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 13

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Análise do caso Drogas de escolha Evitar Observações


Idoso Antagonistas do canal de Diuréticos em monoterapia Iniciar sempre com a
cálcio, inibidores da ECA. e em doses elevadas. metade da dose
Diuréticos. Inibidores adrenérgicos terapêutica, aumentando
Betabloqueadores. centrais, alfabloqueadores. lentamente se necessário.
Atentar para sintomas de
hipotensão postural.
Hipertensão. Diuréticos.
Sistólica Isolada do Idoso
Grávida com Hipertensão - Alfametildopa (1ª escolha) - Inibidores da ECA. - Referência para serviço
Crônica - Antagonistas do canal de - Diuréticos. de alto risco.
cálcio.
- Betabloqueadores.
Doença Pulmonar - Todos os hipotensores - Betabloqueadores; avaliar - Corticosteróides, teofilina
Obstrutiva Crônica podem ser usados com uso nos casos de angina e e efedrina, podem dificultar
exceção dos Betabloquea- pós - IAM. o controle de pressão
dores. arterial.
Diabéticos tipo I - Inibidores da ECA. - Betabloqueadores. - Caso haja proteinúria
preferir inibidores da ECA.
Diabéticos tipo I I - Inibidores da ECA. - Betabloqueadores. - Diuréticos podem piorar a
glicemia. Inibidores
adrenérgicos e vasodila-
tadores arteriais podem
causar hipotensão postural
e agravar disfunção sexual.
Dislipidemias - Inibidores da ECA, - Betabloqueadores. - Betabloqueadores podem
antagonistas dos canais de aumentar trigli-cérides e
cálcio, alfa-2-agonistas, diminuir o HDL.
alfabloqueadores, diuréticos - Reforçar mudanças do
em baixas doses. estilo de vida.
Doença vascular encefálica - Inibidores da ECA, - Clonidina, alfametildopa, - Redução da PA deve ser
antagonistas dos canais de guanabenz, minoxidil. lenta e gradual
cálcio, diuréticos. principalmente nos idosos.
Doença vascular arterial - Antagonistas dos canais - Betabloqueadores; - Incentivar caminhadas e o
periférica de cálcio; vasodilatadores. inibidores da ECA nos abandono do tabagismo.
casos de estenose bilateral
da artéria renal.
Depressão - Inibidores da ECA, - Alfametildopa, Clonidina, - Diuréticos podem
antagonistas dos canais de Betabloqueadores. aumentar os níveis de lítio.
cálcio, diuréticos. - Tricíclicos, IMAO e
venlafaxina podem alterar a
PA.
Obesidade - Inibidores da ECA, - Betabloqueadores e - Alertar para uso de
antagonistas dos canais de diuréticos. anorexígenos com
cálcio. anfetamina e hormônio
tireoidiano (podem
aumentar a PA).
Cardiopatia isquêmica - Betabloqueadores (1ª - Antagonistas dos canais - Uso de AAS em doses
escolha) de cálcio de ação rápida. baixas, reforçar mudanças
- Antagonistas dos canais - Hipotensores que do estilo de vida.
de cálcio. aumentam a freqüência - Reduzir níveis de PA
cardíaca. gradualmente.
Insuficiência cardíaca - Inibidores da ECA (1ª - Alfa Betabloqueadores
escolha) - Carvedilol + ECA são
- Hidralazina + nitratos. eficazes no tratamento.
Insuficiência cardíaca + - Inibidores da ECA +
HAS + angina pectoris amlodipina ou felodipina.
Hipertrofia do ventrículo - Todas as drogas podem - Vasodilatadores diretos. - Tratamento
esquerdo ser usadas. medicamentoso deve ser
instituido.
Nefropatias - Todas as drogas podem - Diuréticos poupadores de - Creatinina > 2,5 mg / dl
ser usadas. Preferir potássio. usar diurético de alça
inibidores de ECA nos - Avaliar níveis de
pacientes com proteinúria, Creatinina e K+ após 1
creatinina < 3,0 mg / dl semana do início dos
e/ou diabéticos. inibidores da ECA.
14 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

ACOMPANHAMENTO DOS HIPERTENSOS


Pressão inicial Acompanhamento
Normal Reavaliação em 02 anos
Pré-hipertensão Reavaliação em 06 meses
HAS estágio 1 Confirmação em 02 meses
HAS estágio 2 Reavaliação em 01 mês. Se PA >180/110 mmHg, o
tratamento deve ser imediato ou, no máximo, em 01
semana, dependendo da situação clínica ou
presença de complicações
Se as pressões sistólica e diastólica estão em categorias de acompanhamento diferentes, considera-se a de
menor intervalo de reavaliação.
O processo é dinâmico e as reavaliações podem mudar de acordo com os novos níveis de PA, lesões de
órgãos alvo ou complicações.

RETORNOS DURANTE O TRATAMENTO


Os intervalos são normalmente mensais logo após o início do tratamento, e podem ser menores em
pacientes com HAS estágio 2 ou com co-morbidades.
O potássio e a creatinina devem ser monitorizados 1 a 2 vezes por ano.

Alvo não atingido PA < 140/90 mmHg


(<130/80 mmHg em diabéticos ou nefropatas crônicos)
com tratamento não medicamentoso

Tratamento medicamentoso

Sem indicações específicas Com indicações específicas

Drogas para as situações


específicas.
Estágio 1 Estágio 2 Associações de outras sn
Diuréticos tiazídicos Geralmente associação
Considerar Betabloq, das drogas Alvo não atingido
IECA, ACC, ARAII (Tiazícos + IECA ou Beta
bloq. Ou ARAII ou ACC)
Otimizar as doses
Novas associações
Considerar o encaminhamento
à atenção secundária

Após atingido o alvo da PA, os retornos podem ser agendados a intervalos de 3 a 6 meses. Quando
indicado, uso de ácido acetil-salicílico deve ser iniciado após o controle dos níveis pressóricos.

REFERÊNCIA PARA UNIDADES DE REFERÊNCIA SECUNDÁRIA

. Deverão ser encaminhados para referência e contra-referência:


. crianças e adolescentes hipertensos;
. gestantes;
. casos suspeitos de hipertensão secundária;
. pacientes com história de Infarto agudo do miocárdio, angina, revascularização coronariana prévia,
insuficiência cardíaca descompensada, nefropatia, retinopatia;
. hipertensos de difícil controle a despeito do tratamento instituído conforme o protocolo.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 15

CRISE HIPERTENSIVA

A crise hipertensiva é dividida em urgência e emergência hipertensivas. Nas urgências hipertensivas,


os aumentos da pressão arterial, por mais elevados que sejam, não estão associados a quadros
clínicos agudos, como obnubilação, vômitos, dispnéia etc., e, portanto, não apresentam risco imediato
de vida ou de dano agudo a órgãos-alvo. Inicialmente, a pressão arterial deve ser monitorizada por
30 minutos. Caso permaneça nos mesmos níveis, preconiza-se a administração, por via oral, de um
dos seguintes medicamentos: diurético de alça, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista
dos canais de cálcio. Embora a administração sublingual de nifedipina de ação rápida tenha sido
amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos colaterais graves com esse uso. A
dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de redução da pressão arterial e a existência de alternativas
eficazes e mais bem toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta duração de ação) não
é recomendada nessa situação.

Nas emergências hipertensivas, a crise é acompanhada de sinais que indicam lesões em orgãos-
alvo em progressão, como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular encefálico, edema agudo
de pulmão, infarto do miocárdio e evidências de hipertênsão maligna ou de dissecção aguda da
aorta. Nesses casos, há risco iminente de vida ou de lesão orgânica irreversível, e os pacientes
devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais
como nitroprussiato de sódio ou hidralazina. Depois de obtida imediata dos níveis de pressão, deve-
se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral.

Drogas usadas no tratamento das crises hipertensivas

Droga Dose inicial Incremento Dose máxima

Captopril 12,5 - 25mg 12,5 - 25mg/h 75mg

Clonidina 0,1 - 0,2mg 0,1mg/h 0,8mg

DIABETE MELITO (DM)

CONCEITO
O diabete melito é definido como um grupo de distúrbios metabólicos, caracterizados pela
hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos.

PREVALÊNCIA
Cerca de 3% da população geral ou 7,6 % da população adulta.

CLASSIFICAÇÃO
DM tipo 1
Destruição da célula b, levando à deficiência absoluta de insulina. De início geralmente na infância
e adolescência com quadro de polidipsia, poliúria, astenia, fraqueza e emagrecimento rápido.
Corresponde a menos de 10% do total de diabéticos.

DM tipo 2
Graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina. O início ocorre
habitualmente na idade adulta e a evolução é em geral assintomática ou insidiosa.
Corresponde a mais de 90% dos diabéticos.

DM Gestacional
Deve ser rastreado em toda gestante entre a 24ª e 28ª semana de gestação de acordo com orientações:

Nos casos de glicemia de jejum menor que 90mg/dl, repetir glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas.
16 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

Nos casos de glicemia de jejum entre 90 e 110mg/dl, fazer glicemia 2 horas pós 75g de dextrosol
entre 24 e 28 semanas.

Nos casos de glicemia de jejum maior que 110 mg/dl – repetir imediatamente glicemia de jejum.
O diagnóstico fica definido nos casos em que houver Glicemia de jejum superior a 110mg/dl em 2
dosagens ou Glicemia após 75g de dextrosol maior ou igual 140mg/dl.

Outros Tipos
Decorrentes de defeitos genéticos, associado com outras doenças e desencadeado pelo uso de
fármacos diabetogênicos.
Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulino-dependente e não-insulino-
dependente não devem ser mais empregados.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de diabete melito é confirmado laboratorialmente. O quadro a seguir mostra as faixas


de alterações laboratoriais que definem as categorias de tolerância à glicose e o diagnóstico de
diabete melito.

Categorias de Tolerância à Glicose *

Normal Tolerância diminuída à glicose Diabete Melito

Em Jejum menor do que 110 a 125 mg/dl maior ou igual a


110mg/dl 126 mg/dl

2 hs pós prandial ou menor do que 140 a 199mg/dl maior ou igual a


2 hs pós dextrosol 140 mg/dl 200mg/dl

O nível de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl é diagnóstico de diabete melito, se confirmado em um novo
exame, em dia diferente.

Atenção
* Novos valores de referência para a glicemia de jejum estão sendo propostos e a maior parte dos
laboratórios já está adotando como valores de referência a glicemia de jejum de 60 a 99 mg/dl.
[-Ref: The Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up
Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (11): 3160-3167]. Até o
encerramento deste texto, a Organização Mundial de Saúde ainda não havia referendado a adoção
destes valores, embora a maior parte dos especialistas e autores no assunto acredite que seja esta
a tendência atual.

Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)


O TOTG é realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos após a ingestão de 75
g de glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol).
Indicações:
1) Glicemia plasmática de jejum de 110 a 126 mg/dl.
2) Glicemia plasmática de jejum menor que 110 mg/dl na presença de dois ou mais fatores de risco
para DM, nos indivíduos com idade superior a 45 anos.
3) Para suspeita de diabetes gestacional.

Glicohemoglobina
Avalia o controle metabólico dos pacientes no período das últimas 8 a 12 semanas.
A hemoglobina A1C (Hb A1C) é forma mais importante da glicohemoglobina.
E deve ser medida com intervalos mínimos de 3 a 4 meses para ajuste de terapia.
A glicohemoglobina não deve ser usada para diagnóstico, uma vez que sua sensibilidade é baixa
(85%).

Lipoproteínas
Nos diabéticos tipo II ocorre freqüentemente a “dislipidemia diabética”:
Aumento de triglicerídeos
Diminuição do HDL colesterol.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 17

Alteração qualitativa do LDL colesterol (maior teor do colesterol de partículas menores que são mais
implicadas na formação da placa aterosclerótica)

Os seguintes sinais e sintomas devem alertar para a possibilidade de diabete melito:


. Poliúria / nictúria; polidipsia / boca seca;
. Polifagia; emagrecimento rápido;
. Fraqueza / astenia / letargia;
. Prurido vulvar ou balanopostite;
. Diminuição brusca da acuidade visual;
. Infecções crônicas da pele, prurido generalizado, vaginites;
. Mulheres com polidrâmnio e ou filhos com peso maior de 4 Kg ao nascer;
. Achado de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina;
. Sinais ou sintomas relacionados às complicações de DM: proteinúria, neuropatia periférica,
retinopatia, ulcerações crônicas nos pés, doença vascular aterosclerótica, impotência sexual, paralisia
oculomotora, infecções urinárias ou cutâneas de repetição, etc.

O rastreamento laboratorial para descoberta de novos casos de Diabetes Mellitus deve levar em
conta a presença de fatores de risco para a doença:

Condições de risco que justificam o rastreamento do diabete melito tipo 2


. Idade maior que 40 anos;
. Histórico familiar (pais, filhos, irmãos etc.) de diabete melito;
. IMC maior que 25 kg/m2;
. Obesidade (principalmente central);
. Hipertensão arterial;
. Presença de doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos;
. Histórico prévio de hiperglicemia e/ou glicosúria;
. Mães de recém-nascido com mais de 4 kg;
. Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros, mortalidade perinatal,
polidrâmnio, diabetes gestacional;
. HDL-colesterol menor do que 35 mg/dl;
. Triglicérides maior do que 200 mg/dl;
. Sedentarismo.
. Uso de medicamentos diabetogênicos * (corticóides, anticoncepcionais, dentre outros);
* Fármacos que promovem hiperglicemia
Glicocorticóides
Tiazídicos
Fenitoína
Estrógenos
Betabloqueadores
Pentamidina
Interferon
Agentes simpaticomiméticos
- Ácido nicotínico
. Diazóxido
. Estreptozocina

O rastreamento pode ser feito com glicemia capilar (a ser confirmado posteriormente com glicemia
plasmática de jejum de 8 horas) e deverá ser realizado:
1) a cada 3 a 5 anos para indivíduos com 45 anos ou mais.
2) a cada 1 a 3 anos quando houver:
.história de diabete melito gestacional.
.evidências de 2 ou mais componentes da síndrome plurimetabólica.
.presença de 2 ou mais fatores de risco.
3) uma vez por ano ou mais frequentemente quando:
18 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

. a glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída (mais frequentemente quando a


suspeita é de diabete melito tipo 1).
. houver complicações relacionadas com o diabete melito.

Avaliação complementar
Definido o diagnóstico de diabete melito, o paciente deverá ser submetido a propedêutica para
investigação de lesões em órgãos-alvo ou condições concomitantes que necessitem abordagem. A
seguinte avaliação faz parte desta abordagem mínima inicial:
. Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia.
. Creatinina
. Potássio sérico
. Colesterol total e HDL-colesterol
. Triglicérides
. Eletrocardiograma
. Avaliação oftalmológica
. Microalbuminúria

A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte fornece, com recursos próprios, glicosímetros e
tiras de glicemia capilar para monitorização domiciliar dos pacientes diabéticos tipo I, devidamente
cadastrados nos Centros de Saúde e acompanhados em serviços do SUS/BH. O estabelecimento
dos critérios para fornecimento deste material foram definidos em discussões realizadas entre técnicos
da Gerência de Assistência/Coordenação de Atenção à Saúde do Adulto e Idoso e representantes
dos Serviços de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia, Hospital Universitário São José,
Associação de Diabéticos, Secretaria de Estado da Saúde e Conselho Estadual de Saúde.

TRATAMENTO

Objetivo
Reduzir o índice de complicações inerentes à doença e evitar descompensações que coloquem o
indivíduo em risco de vida, além de aliviar os sintomas. Para tanto, sâo necessárias medidas não-
farmacológicas (dieta e atividades físicas adequadas para a idade e condição clínica do indivíduo)
sejam implementadas em todos os pacientes. O tratamento farmacológico deve ser considerado
quando o controle adequado não é obtido somente com as medidas não-farmacológicas.

Princípios Gerais do Tratamento


Deve-se adotar uma dieta balanceada, que possibilite nutrição adequada e manutenção do peso
corporal ideal. Restrição calórica deve ser recomendada para pessoas com excesso de peso.

Carboidratos:
Alimentos contendo carboidratos de grãos inteiros, frutas, vegetais e leite desnatado são
importantes e devem constar na dieta.
Os carboidratos deverão representar em torno de 50% a 60% do valor calórico total (VCT) da
dieta da maioria dos pacientes com diabete melito. Considerando que uma porção de carboidratos
corresponde, por exemplo, a uma fatia de pão de forma ou meio pão francês, ou uma escumadeira
rasa de arroz ou macarrão, ou uma batata média ou meia concha de feijão, o paciente deverá
ingerir seis ou mais porções diarias de alimentos ricos em carboidratos. Procura-se dar preferência
aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras e com baixo índice glicêmico. O
total de porções diárias desse grupo de alimentos variará de acordo com o valor calórico total da
dieta prescrita e, portanto, com o índice de massa corporal (IMC), a idade e o nível de atividade
física do indivíduo. Assim, mulheres com IMC > 27 Kg/m² e sedentárias poderão receber apenas
seis porções ao dia. Homens ativos com peso normal poderão ingerir até 11 porções ao dia.
Alimentos com açúcar não precisam (obrigatoriamente) ser totalmente banidos da alimentação
dos diabéticos, mas devem ser substituídos por outras fontes de carboidratos ou devem ser
ajustadas as doses de insulina ou hipoglicemiantes.
Os adoçantes são seguros se consumidos de acordo com as quantidades indicadas pelos
fabricantes.
O consumo de fibras deve ser encorajado. Não há necessidade de se consumir mais fibras que
as pessoas não diabéticas.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 19

Proteínas
Em pacientes diabéticos tipo II controlados, a ingestão de proteínas não aumenta a glicemia.
Além disso, as proteínas também são estimuladoras da secreção de insulina. Não há evidências
de que a ingesta protéica (normalmente 10 a 20% do VCT da dieta) deva ser modificada nos
diabéticos, se a função renal é normal. Entretanto, excessos protéicos devem ser evitados.
Em termos práticos, isso significa que é adequada a ingestão de duas porções pequenas de
carne por dia, que podem ser substituídas com vantagem pelas leguminosas (feijão, lentilha,
soja, ervilha ou grão de bico) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. O
consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ômega-3. Os ovos também podem
ser utilizados como substitutos da carne, respeitando o limite de duas gemas por semana, em
função do teor de colesterol.
Os efeitos crônicos das dietas ricas em proteínas e pobres em carboidratos não é conhecido.
Embora promovam perda de peso e redução da glicemia rápidos, o efeito destas práticas a longo
prazo não foi definido.

Gorduras
As gorduras deverão representar menos de 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas deverão
corresponder a, no máximo, a 10% do VCT (pacientes com LDL >100mg/dl podem beneficiar-se
com menos que 7%). Deve-se ingerir menos que 300mg de colesterol/dia. Em termos práticos,
isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios
integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados
ou temperados com excesso de óleo ou gordura, deverão ser evitados. Em algumas situações,
como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL se apresenta abaixo do desejável, pode ser
aconselhável aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas ou poliinsaturadas (azeite,
abacate, óleo de canola, de girassol, de milho ou de soja), para reduzir, nesse caso, a oferta de
carboidratos. Recomenda-se 2 a 3 refeições semanais com peixe (que contém gordura
poliinsaturada).
Se o LDL for maior do que 100 mg/dl, deve-se reduzir a quantidade de colesterol para <200mg/
dia.Para reduzir o LDL, a energia proveniente das gorduras saturadas pode ser diminuída se
houver interesse em se perder peso, ou substituída por gorduras insaturadas ou carboidratos se
não houver indicação para perda de peso

Álcool
Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcoólicas. O álcool só deve ser consumido com outros
alimentos para se evitar a hipoglicemia.
*Parâmetros para conhecimento dos profissionais de saúde: admite-se a ingestão diária máxima
de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade
máxima permitida para as mulheres é a metade daquela permitida para os homens.

Crianças e Adolescentes
As necessidades nutricionais das crianças e adolescentes diabéticos são as mesmas das demais
nesta faixa etária.
O plano alimentar deve ser individualizado, permitindo flexibilidade em função das variações de
apetite, horários e níveis de atividade desta faixa etária.

Gestantes
As necessidades dietéticas são similares em mulheres com ou sem diabetes.
O cuidado dietético deve visar o controle do ganho de peso, normoglicemia e ausência de
cetonemia.
Para algumas mulheres com diabetes gestacional, redução moderada do consumo energético e
de carboidratos pode ser apropriado.

Idosos
As necessidades energéticas são menores e a atividade física deve ser encorajada. A desnutrição
pode ser mais perigosa que o descontrole da doença e deve-se ter cuidado ao se prescrever as
dietas.

Dislipidemia
Se o LDL for >100 mg/dl, deve-se reduzir as gorduras saturadas e trans saturadas para <10%
(talvez <7%). Se há hipertrigliceridemia, HDL baixo ou aumento da LDL (partículas pequenas e
densas), as gorduras saturadas precisam ser reduzidas (dando-se preferência às insaturadas), o
20 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

peso controlado, a atividade física aumentada para que o controle seja satisfatório.

Nefropatia
Em pacientes com microalbuminúria, deve-se reduzir a ingesta protéica para 0,8 a 1g/kg/dia e
em indivíduos com nefropatia mais avançada a redução para 0,8g/kg/dia pode lentificar a
progressão da nefropatia.

DM Tipo II Obeso
Geralmente com resistência insulínica elevada, e níveis séricos de insulina normal ou elevada (insulina
não funcionante)
- Redução do peso com dieta e atividade física são indispensáveis nestes casos.
-Hipoglicemiantes orais: devem ser usados quando não há bom controle com tratamento não
farmacológico. A metformina ( 1,0 a 2,5g, duas a três vezes ao dia, às refeições) é a droga de
escolha, por não causar aumento de peso e nem hipoglicemia (age diminuindo a resistência à insulina,
e não aumentando a sua produção). Se não há controle adequado com dieta, atividade física e
metformina em dose alta, associa-se uma sulfoniluréia.

DM TIPO II Não Obeso


Geralmente há refratariedade das células Beta ao estímulo pela glicose.
Hipoglicemiantes orais: Usados quando o tratamento não farmacólógico não tem sucesso.
Se a glicemia de jejum permanece maior que 140mg/dl, associa-se uma Sulfoniluréia. Se for
necessário acrescentar metformina, chegar no máximo à dose de 1000mg/d.

Insulina no DMII
Usada quando a dieta, atividades físicas e medicações orais associadas, são ineficazes.
Inicia-se com uma dose noturna de 8 a 14 unidades de NPH (ou 0,1 a 0,2 unidades por Kg) mantendo-
se a medicação oral. Se a glicemia de jejum permanece alta, inicia-se a insulina matinal e retira-se
a sulfoniluréia. A metformina pode ser mantida. O passo seguinte é a introdução da insulina matinal
(ver fluxograma a seguir e Protocolo).
Níveis aceitáveis de controle glicêmico
Visam propiciar bom controle metabólico com minimização do risco de hipoglicemia.
. Jejum: 90 a130 mg/d
. 01 hora após a refeição: < 180 mg/dl
. 02 horas após a refeição : < 150 mg/dl
. Glicohemoglobina: = 7% (na prática, tolera-se até 1% acima do valor de referência)

Outros alvos do tratamento para o paciente diabético

Parâmetro IMC PA Triglicérides LDL HDL

Alvo 20-25kg/m2 <130/80 mmHg <150 mg/dl <100 mg/dl >40 mg/dl*

* >50 mg/dl em mulheres.


O paciente fumante deve abster-se do tabagismo.

Complicações crônicas
Deve-se atentar para detecção das complicações crônicas do DM que correlacionam-se com a
duração da doença após a puberdade. No DM I a doença renal é a maior causa de morte. No DM II
as complicações macrovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) são as
principais causas de morte.
. Nefropatia
Quando ocorre a microalbuminúria (primeira manifestação da nefropatia) um segundo teste com
intervalo de 03 a 06 meses é necessário para confirmar o diagnóstico. Lembrar-se do rastreamento
anual. Os IECAs são as drogas de escolha no tratamento da nefropatia/microalbuminúria, mesmo
se não houver hipertensão
. Neuropatia
O comprometimento neuropático mais comum é a polineuropatia distal simétrica, inicialmente
com perda sensorial (diminuição da percepção da vibração, dor e temperatura, notadamente dos
membros inferiores). Predispõe a traumas “silenciosos” como úlceras plantares ou juntas de
Charcot (pós-fraturas).
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 21

A avaliação da sensibilidade deve ser realizada conforme descrito no Protocolo.

Recomendações para prevenção das amputações


1- Pacientes de baixo risco :
. Inspeção dos pés em todas as consultas (procurar por calosidades, fissuras, rachaduras, feridas,
sinais inflamatórios, deformidades, pele seca, cianose, micoses, alterações tróficas da pele);
. Verificação da perfusão capilar.
. Exame detalhado anualmente:
. Sensibilidade protetora (teste com monofilamento 10 g)

LOCAIS DE TESTE

1º, 3º e 5º dedos e metatarsos

APLICAÇÃO DO MONOFILAMENTO “A E B”

A B

. Irrigação (inclusive palpação dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal)


. Integridade da pele
2- Pacientes de alto risco:
(Portadores de diminuição da sensibilidade, ausência de pulsos, deformidades osteoarticulares
severas, histórias de úlceras, amputação prévia).
Exame dos pés em todas as consultas e exame detalhado a cada 3 a 6 meses.
. Gangrena dos pés: a incidência de gangrena é 20 vezes maior nos diabéticos do que na população
em geral. É causada pela isquemia, neuropatia e infecção secundária. As causas mais comuns
do trauma são os calçados inadequados e unhas cortadas de maneira errada.O paciente deve
ser orientado em relação a estes procedimentos.
. Complicações oculares: no diabete melito tipo II, a prevenção é feita através de avaliação
oftalmológica anual, a partir do diagnóstico, se a realização da fundoscopia não for possível no
centro de saúde. No tipo I, a prevenção deve ser feita anualmente, a partir do quinto ano do
diagnóstico.

Cuidados com os pés


. Examinar os pés diariamente.
. Comunicar ao médico caso de rachaduras, calos, alterações da cor, temperatura ou úlceras.
. Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de algodão ou lã, sem elástico.
. Calçar sapatos que não apertem, de tecido macio. Não usar calçados sem meias.
. Cuidado ao usar sapatos novos. Usá-los inicialmente em casa, por pequenos períodos (2 horas) e
aumentar o tempo de uso gradativamente, até ficarem macios.
. Nunca andar descalço, mesmo em casa.
. Lavar os pés diariamente com sabão neutro, e evitar água quente. Secar bem os pés, principalmente
entre os dedos.
. Usar creme hidratante após lavar os pés, preferencialmente à base de vaselina líquida ou glicerina.
Não usar entre os dedos.
. Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.
. Não remover calos nem tratar unhas encravadas em casa.
22 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Indicação: Glicemia de jejum > 140 mg/dl
Glicemia pós-prandial > 160 mg/dl
HbA1c > 8%

1) ESCOLHA DO HIPOGLICEMIANTE ORAL


Na escolha de um hipoglicemiante oral devem ser considerados: idade, peso, duração do diabetes,
dislipidemia, duração e gravidade da hiperglicemia, presença e grau de doença hepática e renal,
presença de doença ulcerosa e outros problemas gastrintestinais.
Quando usados em monoterapia, as sulfoniluréias e a metformina são igualmente eficazes na redução
dos níveis de glicose plasmática e ambos são mais potentes do que outros hipoglicemiantes
disponíveis.
Características dos hipoglicemiantes orais padronizados pela SMSA
Fármaco Apresentação Faixa Meia vida em horas Excreção
(comprimidos) terapêutica
GLIBENCLAMIDA 5 mg 2,5 a 20 mg 7 a 15 h Renal e biliar
METFORMINA 850 mg 500 a 2550 mg 1,5 - 3 h Renal e fecal

Aspectos importantes dos hipoglicemiantes orais


Sulfoniluréias Biguanidas

Medicamentos Glibenclamida 5mg comprimido Gliclazida * Metformina 850 mg comprimido

Mecanismos de Estimula a secreção de insulina pela Estimula a secreção de insulina pela Aumenta a sensibilidade tecidual a
ação célula beta. célula beta. insulina.

Indicações É o medicamento inicial de escolha no Medicamento preferencial para Medicamento inicial de escolha em
paciente não obeso (desde que não pacientes com disfunção renal leve e pacientes obesos que não controlaram
haja contra-indicação). idosos. a glicemia com atividade física e
restrição dietética ou pacientes que não
obtiveram controle com a glibenclamida.

Reações Hipoglicemia, agranulocitose com Hipoglicemia, tonteira, vertigem, Distúrbios gastrintestinais (deve ser
adversas infecção, anemia aplástica, anemia náusea, vômito, dor abdominal, ganho administrado com alimentos), gosto
hemolítica, eosinofilia, de peso e reações cutâneas; elevações metálico, perda de peso, acidose
trombocitopenia, icterícia colestática, de enzimas hepáticas podem ocorrer láctica, algumas vezes fatal, preciptada
hepatite, porfiria, alteração da função raramente. por infecção, alcoolismo, doença
hepática, constipação, diarréia, cardiorespiratória e doença renal.
tonteira, sonolência, azia, alteração do
apetite, náusea, vômito, desconforto
gástrico, urticária, rash cutâneo,
prurido, púrpura e ganho de peso.

Contra-indicações Gravidez; infecções ou traumas Contra indicada nas emergências Contra indicada na gravidez, diabetes
importantes, inclusive queimaduras; hiperglicêmica; queimadura, infecção e mellitus tipo 1, insuficiência renal e
hepatopatias; paciente com acidose; trauma graves. hepática, acidose láctica, alcoolismo,
nefropatias. Não é recomendada durante a gravidez, condições hipoglicemiantes. Deve ser
devido ao risco de hipoglicemia temporariamente descontinuada antes
neonatal. da administração de contraste iodado e
reinstituída 48 horas após confirmação
da normalidade da função renal.
Creatinina > 1,5 mg/dl no homem e 1,4
mg/dl na mulher.
Precaução em pacientes com asma e
DPOC.

Principais Diminui o efeito hipoglicemiante: Acetazolamida, cimetidina, fluconazol, Com contraste radiológico iodado,
interações Barbitúricos, corticóides, verapamil e álcool. anestesia geral, fenotiazinas,
contraceptivos orais, diuréticos barbitúricos, álcool e diuréticos.
tiazídicos, estrógenos.
Aumenta o efeito hipoglicemiante:
AINE, Trimetoprim, álcool,
anticoagulantes, alopurinol,
probenecida.
Betabloqueadores: mascaram os
sintomas da hipoglicemia.

Observações Associado a níveis pressóricos mais Mostra a diminuição de incidência de


elevados no UKPDS não demonstrou complicações cadiovasculares em
diminuição de retinopatia. diabéticos obesos.

Os pacientes em uso de hipoglicemiantes orais devem interromper o uso no dia anterior às grandes cirurgias. Para
pequenas cirurgias, suspender o uso na manhã da cirurgia e reintroduzir o hipoglicemiante oral, tão logo o paciente retorne
a ingesta oral de maneira regular.

UKPDS: United Kingdon Prospective Diabetes Study , modificado.


* A SMSA está analisando a viabilidade da padronização da glicazida para uso em pacientes com disfunção renal leve e idosos; por
isto, ela foi incluída nesta tabela.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 23

2) INSULINA
Principais efeitos metabólicos
Os efeitos da insulina consistem em reduzir os níveis sangüíneos de glicose, ácido graxos e
aminoácidos, e estimular a conversão destes para compostos de armazenamento que são o
glicogênio, os triglicerídeos e as proteínas.

Farmacocinética
. Absorção: variável, dependendo do sítio anatômico da aplicação, tipo de INSULINA, fluxo
sanguíneo subcutâneo, atividade muscular regional no sítio a injeção, volume e concentração da
INSULINA e profundidade da injeção.
. Distribuição: distribuída pela maioria das células.
. Ligação às proteínas plasmáticas: não se liga às proteínas.
. Biotransformação: hepática, em menor grau nos rins e tecidos musculares.
. Eliminação: 30 a 80% renal; parte da insulina não alterada é reabsorvida.

Principais reações adversas


Hipoglicemia
Pode ocorrer como complicação do tratamento com drogas hipoglicemiantes ou Insulina.
Existem estudos que demostram que a hipoglicemia está envolvida como fator primário ou
secundário de morte em 4 % dos pacientes com DM tipo 1. Várias condições clínicas –
insuficiência adrenal, tireodiana, hipofisária, renal, hepática e uso de álcool– podem predispor
os indivíduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. Desse modo, essas condições
devem ser monitoradas no paciente.O uso de doses incorretas de insulina, a aplicação
intramuscular e a omissão de refeições também levam à hipoglicemia em uma porcentagem
não desprezível de pacientes.
. Lipodistrofias: São mais raras com as insulinas puras, monocomponentes, podendo desaparecer
com a troca da insulina por uma de maior grau de pureza. Para prevenir lipodistrofias é importante
evitar injeções repetidas no mesmo local.
. Alergia à INSULINA é rara.
. Reações como edema, vermelhidão e prurido no local da aplicação ocorrem principalmente
devido à técnica inadequada de injeção ou sensibilidade às soluções de limpeza.

Contra-indicações e precauções principais


. A monitorização clínica e laboratorial é indispensável durante o tratamento com insulina, para
avaliar sua eficácia e prevenir a ocorrência de hipoglicemia.

Principais interações
. Aumento da ação hipoglicemiante da INSULINA: etanol, esteróides anabolizantes, andrógenos,
cloranfenicol, dihidroxicumarínico, oxitretraciclina, IMAO, disopiramida, AINE, fenilbutazona, sais
de potássio, propranolol, probenicida, salicilatos, sulfonamidas e sulfipinrazona.
. Agentes hipoglicemiantes orais: podem acentuar o efeito hipoglicemiante.
. Diminuição da ação hipoglicemiante da insulina: acetazolamida, anfetamínicos, cafeína, estrógeno,
hormônios tiroideanos, corticosteróides, fenotiazinas, epinefrina, fenitoína, contraceptivos orais e
diuréticos.

Características das insulinas padronizadas pela SMSA

Nome Tipo Aspecto Tempo de ação (horas)


Início Pico Duração
Insulina Humana NPH Leitosa 1-3 6 - 10 16 - 24

Regular Límpida 0,5 - 1 2-4 5-7

Fonte: BURGE, M.R., SCHADE, D.S. (1997).


24 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

Indicações no diabete melito tipo II

. Ao diagnóstico, temporariamente, quando os níveis de glicose plasmática estiverem acima de 270


mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonúria e cetonemia. Alguns destes
pacientes provavelmente não são do tipo 2, mas do tipo 1 de início tardio e, portanto, dependentes
de insulina;
. Durante a gravidez, quando não houver normalização dos níveis glicêmicos dentro dos limites
desejáveis apenas com dieta, já que os hipoglicemiantes orais são contra-indicados nesta condição;
. Quando os medicamentos orais não conseguirem manter os níveis glicêmicos dentro dos limites
desejáveis;
. Se durante o tratamento com antidiabéticos orais surgirem intercorrências como cirurgias, infecções,
acidente vascular encefálico, etc., nas quais os níveis glicêmicos elevados podem piorar prognóstico,
introduzir insulina temporariamente.

O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com antidiabéticos orais
usados durante o dia. A insulina de ação intermediária ou ultralenta deve ser aplicada ao deitar.
Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ação curta, antes das refeições, procura-se corrigir as
hiperglicemias pós-prandias, e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum.
É aconselhável retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando não se
obtém o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabéticos
orais).

Iniciando a insulinoterapia no paciente com diabete melito tipo II


Utilizar a insulina antes de dormir na dose de 0,1 a 0,2 unidades/kg.
Caso não ocorra o controle adequado da glicemia de jejum, aumentar a dose em quantidades
pequenas: no máximo 4 a 6 unidades/semana, até obter o controle adequado.
Nunca é demais enfatizar para o paciente que o controle dietético é indispensável para o controle da
glicemia e que o aumento da dose de insulina devido a não seguimento das restrições alimentares
geralmente leva a um maior ganho de peso.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 25

FLUXOGRAMA DE ABORDAGEM DO DIABÉTICO TIPO II

DM TIPO 2

DIETA
EDUCAÇÃO
ATIVIDADE FÍSICA
checar e reforçar em todas as
consultas

DIABÉTICO CLINICAMENTE
DIABÉTICO CLINICAMENTE INSTÁVEL
ESTÁVEL
-Tendência a cetose
Reavaliação em 4 a 8 semanas
- Hiperglicemia grave e prolongada
(glicemia de jejum > 250mg/dl)
- Diabético muito sintomático: poliúria,
METAS TERAPÊUTICAS polidpsia, emagrecimento)
ATINGIDAS INSULINA
Seguimento trimestral METAS TERAPÊUTICAS Após a melhora dos sintomas (6-8
NÃO ATINGIDAS semanas bom controle glicêmico), avaliar
introdução de hipoglicemiante oral com
retirada da insulina

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO/MONOTERAPIA 1

FUNÇÃO RENAL NORMAL


DISFUNÇÃO RENAL GRAVE
Creatinina < 1,5 - homens
DISFUNÇÃO RENAL LEVE Clearence de creatinina < 30
< 1,4 - mulheres
ml/min
Usar preferencialmente Idosos e pacientes com massa
- Insuficiência hepática
e, se disponível, a muscular muito reduzida considerar - Insuficiência cardíaca
GLICAZIDA clearence de creatinina > 60 ml/min - Outras doenças intercorrentes:
infecção, IAM, AVC

OBESO OU COM SOBREPESO INSULINA


NÃO OBESO
IMC > 27,5 kG/M 2
GLIBENCLAMIDA
METFORMINA
2,5 a 5,0 mg/dia antes
500mg no jantar, com aumento do desjejum, com
progressivo a cada 4 a 8 aumento progressivo a
semanas até 2,5g/dia, em 3 cada 4 a 8 semanas, até
20mg/dia
tomadas durante as refeições

MONOTERAPIA INADEQUADA
metas terapêuticas não atingidas

acrescentar acrescentar
GLIBENCLAMIDA METFORMINA
até a dose máxima até a dose máxima

RESPOSTA INADEQUADA À COMBINAÇÃO DE TERAPIA 2

FALHA SECUNDÁRIA
Pesquisar fator de descompensação:
- não cumprimento do programa de alimentação
- presença de doenças intercorrentes
- gravidez
- outras situações de estresse

INSULINA 3

Notas (1) Em cada passo, a dose dos medicamentos deve ser revista. Só prosseguir para o passo subsequente, se não forem
alcançadas as metas de controle propostas, após reforço da necessidade de dieta e atividade física. ( 2)A introdução de um terceiro
fármaco (acarbose ou rosiglitazona) pode ser tentada antes do início da INSULINA. (3) A INSULINA não deverá ser introduzida
nem precoce, nem tardiamente.
Fonte: Adaptado de DeFRONZO, R.A.(1999) (7) e FEINGLOS, M.N., BETHEL, M.A. (1998) (12).
26 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

FLUXOGRAMA PARA INSULINIZAÇÃO DO DIABÉTICO TIPO II


Alvos:Glicemia de jejum <110-130
Glicemia pós pandrial <140-180
Glicohemoglobina < ou = 7 (tolera-se até 1% acima
dos valores de referência)

Alvos não atingidos: iniciar insulina NPH noturna


0,1 a 0,2 u/Kg

Glicemia de jejum
a cada 2-3 dias

>180 mg/dl = + 4u
141-180 mg/dl = +2u
121-140 mg/dl = +1u
<80 = -2u

Alvos glicêmicos não


alcançados após
06 semanas
Acrescentar NPH pela manhã (0,1-0,2 u/Kg) e ajustar de acordo
com a glicemia pós prandial (esquema acima).
Considerar a descontinuação do secretagogo.
O Metformim pode ser mantido.

Dosar a A1c a cada 3-6 meses e realizar


ajustes para manter os alvos

CARACTERÍSTICAS DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETE MELITO

Hipoglicemia
Condições de Risco Sinais/Sintomas Achados laboratoriais
- Pacientes em uso de insulina A. Descarga adrenérgica - Glicemias < 69 mg/dl
- Pacientes idosos em uso de sulfoniuréias - Tremores
- Insuficiência renal - Sudorese intensa
- Omissão renal - Palidez
- Realização de exercício não-usual - Palpitações
- Educação em diabetes deficiente - Fome intensa
- Baixa idade B. Neuroglicopenia
- Insulinoterapia recentemente iniciada - Visão Borrada
- Glicemia normal-baixa à noite - Diplopia
- Troca de insulina - Tonturas
- Neuropatia autonômica - Cefaléia
- Ataxia
- Distúrbios do comportamento
- Convulsão
- Perda da consciência
- Coma

Conduta
. Se a doença não for severa, basta o paciente alimentar-se. Se for grave indica-se Soro Glicosado
Hipertônico (SGH) 50%, 50 ml, IV rápida.
No paciente consciente
Oferecer alimento com carboidrato de absorção rápida (de preferência, líquido), na dose de
10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou três tabletes de
glicose, etc.). Pode ser necessário repetir a dose.
No paciente inconsciente
Não forçar ingestão oral. Administrar 50ml de glicose a 50 % EV. Se não há acesso venoso,
acionar o SAMU (192) para atendimento e remoção do usuário para serviços de atendimento
de urgências e emergências. Se o paciente estiver torporoso e não há acesso venoso ou
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 27

disponibilidade de SGH 50%, deve-se colocar pequenas quantidades de açúcar na gengiva,


embora a alimentação oral deva ser evitada em pacientes torporosos. Se o risco imediato de
novo episódio importante de hipoglicemia for grande (erro de dose da medicação
hipoglicemiante para mais, impossibilidade de ingestão oral de alimentos), o paciente deve
permanecer em observação em serviço de atendimento de urgências e emergências.
. Detectar causa do episódio.
. Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, que pode ocorrer mais
freqüentemente e de forma mais perigosa no idoso, principalmente porque podem faltar elementos
de seu quadro clássico.
. Os sintomas da reação adrenérgica faltam freqüentemente no diabético de longa data, principalmente
no idoso, além do paciente que está fazendo uso comcomitamente de um betabloqueador. No diabético
de longa data, isto ocorre pela neuropatia autonômica, uma das complicações crônicas do DM. No
idoso, soma-se à falta de resposta adrenérgica, comum nesta faixa etária. Estes pacientes não
apresentam sudorese e, freqüentemente, entram em coma pouco após apresentarem um quadro de
delirium que muitas vezes é fugaz.

Cetoacidose diabética
Condições de Risco Sinais/Sintomas Achados Laboratoriais
Doença febril aguda Poliúria-polidispia Hiperglicemia (> 300 mg/dl)
Diabetes previamente mal controlado Desidratação Glicosúria
Diabetes de controle instável Dor abdominal Acidose
Diabetes + distúrbios psicológicos graves Rubor facial Leucocitose
Educação em diabetes deficiente suspensão Hálito cetônico Alterações eletrolíticas
da insulinoterapia Hiperventilação
Náuseas
Sonolência
Vômitos

Os pacientes devem ser encaminhados para serviços de atendimento de urgências / emergências


e internação hospitalar.

Coma hiperosmolar
Condições de Risco Sinais/Sintomas Achados Laboratoriais
- Diabetes tipo 2 com doença intercorrente - Poliúria intensa, - Glicosúria intensa
(infecção grave, infarto cerebral ou do evoluindo para - Hipergliicemia externa
miocárdio, estresse intenso, etc.) ou uso de oligúria (geralmente > 700 mg/dl)
medicamentos hiperglicemiantes - Polidipsia - Azotemia
- Pode ser forma de apresentação em - Desidratação intensa
diabetes tipo 2 - Hipertermia
- Má aderência ao tratamento - Sonolência
- Obnubilação mental
- Coma

Os pacientes devem ser encaminhados para serviços de atendimento de urgência / emergência e


internação hospitalar.
28 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

SUBSÍDIOS PARA ORGANIZAÇÃO DA AGENDA DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE NO


ATENDIMENTO PROGRAMADO AOS PACIENTES DIABÉTICOS

Procedimentos Usuário de Não usuários de Não usuários de Sem tratamento


previstos insulina insulina insulina sem medicamentoso
(15% dos c/ Hipertensão Hipertensão (20% dos
portadores) (35% dos (30% dos portadores)
portadores) portadores)
Atenção básica
Consulta Médica 4 a 6 cons/ano 3 a 4 cons/ano 2 cons/ano 1 cons/ano
Consulta de 4 a 6 cons/ano 3 a 4 cons/ano 2 cons/ano 1 cons/ano
Enfermagem
ECG 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex. a cada 2 2 Ex. a cada 2
anos anos
Laboratório
Glicemia 4 a 6 Ex./ano 3 a 4 Ex./ano 2 Ex.ano 1 Ex./ano
Plasmática
Hemoglobina 3 a 4/Ex.ano 2 Ex.ano 2 Ex.ano 0
Glicosilada
Colesterol 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex. a cada 2 1 Ex. a cada 2
anos anos
Triglicerídes 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex. a cada 2 1 Ex. a cada 2
anos anos
Creatinina 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex. a cada 2 1 Ex. a cada 2
anos anos
Urina Rotina * 1 Ex./ano 1 Ex./ano 1 Ex. a cada 2 1 Ex. a cada 2
anos anos
Fonte: SES-MG, modificado

* Exame de urina de rotina:


Se albumina ausente, fazer microalbuminúria (urina de 24 horas).
Se albumina presente, fazer proteinúria (urina de 24 horas).

INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAMENTO DOS DIABÉTICOS À ATENÇÃO SECUNDÁRIA

Indicações para encaminhamento à endocrinologia.


. Pacientes com DM tipo 1.
. Gestantes (independente do tipo de diabetes).
. Hipoglicemia severa (em que foi necessária intervenção médica).
. Hipoglicemias frequentes.
. Cetoacidose diabética.
. Coma hiperosmolar.
. Pacientes que desejam engravidar.
. Deterioração da doença em função do uso de outros medicamentos.
. Desenvolvimento ou progressão de complicações da doença.
. Glicohemoglobina >8 % por mais de 1 ano.
. Microalbuminúria >30mg/g de Cr por mais de 1 ano, ou cujo valor dobra.

Indicações para encaminhamento dos pacientes diabéticos à cardiologia:


. IAM prévio ou agudo.
. Sintomas de isquemia.
. Dispnéia ou fadiga inexplicadas.
. Sintomas ou história de ICC.
. Síncope.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 29

. AVC ou vasculopatia periférica.


. Pré-operatório de cirurgias de grande porte.
. Pa > 130/80 mmHg por mais de 01 ano, apesar das tentativas adequadas de controle.

A Secretaria Municipal de Saúde prioriza o encaminhamento dos portadores de DM tipo l à


endocrinologia, por ocasião do diagnóstico. Entretanto, freqüentemente os pacientes encontram-se
descompensados neste momento (com desidratação, infecções ou outras condições que precipitam
a descompensação aguda) e muitas vezes necessitam de internação hospitalar. Por estas razões,
recomenda-se o encaminhamento destes indivíduos aos serviços de atendimento de urgências e
emergências, após o estabelecimento do diagnóstico para a adoção das medidas iniciais de
compensação do quadro e encaminhamento à internação.

Estes pacientes devem ficar sob acompanhamento permanente da atenção secundária. Entretanto,
o vínculo na atenção básica e a responsabilização pela Equipe de Saúde da Família, pediatra,
clínico, enfermeiro e demais profissionais do Centro de Saúde, são essenciais e indispensáveis para
possibilitar o melhor controle metábolico e a conseqüente redução dos episódios de descompensão,
necessidade de internações, consultas na atenção secundária e índices de complicações crônicas
ao longo do tempo.

DISLIPIDEMIAS, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, INSUFICIÊNCIA CORONARIANA, OBESIDADE,


ALCOOLISMO, AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO

Evidências científicas atuais mostram que a redução dos níveis de colesterol diminui o risco de
episódios coronarianos recorrentes e procedimentos, e a mortalidade nos pacientes com
coronariopatia, assim como reduz o risco de coronariopatia nas pessoas com hipercolesterolemia.
Quanto maior o nível de LDL Colesterol, maior o risco de doença aterosclerótica coronariana.
Quanto maior o HDL Colesterol, menor o risco. Como a maior parte do colesterol sérico está na
fração LDL, o colesterol total elevado também é associado (indiretamente) ao risco de doença
coronariana aterosclerótica.
O colesterol aumentado não é fator de risco para os idosos com mais de 75 anos, mas se houver
doença coronariana, o tratamento deve ser mantido. O colesterol total e o LDL tendem a aumentar
com o avanço da idade e a diminuir em doenças agudas. Os níveis de colesterol não permanecem
constantes com o tempo e o valor encontrado na infância ou adolescência pode não refletir o nível
encontrado na idade adulta.

Os dados do estudo Veterans Administration HDL Intervencion Trial (N Engl J Med 341:410, 1999)
sugerem que a redução dos triglicerídeos e o aumento do HDL podem ser benéficos para os pacientes
com coronariopatia e baixos níveis de HDL.

Existem causas secundárias de dislipidemias cuja correção pode melhorar o perfil lipídico. Estas
causas devem ser sempre tratadas antes da terapêutica direcionada ao perfil lipídico propriamente
dito (obesidade, sedentarismo, diabete melito, alcoolismo, hipotireoidismo, síndrome nefrótica,
insuficiência renal crônica, cirrose, malignidade, doença hepática obstrutiva, síndrome de Cushing,
uso de anticoncepcionais, diuréticos e betabloqueadores).

Os medicamentos para tratamento das dislipidemias (estatinas, fibratos, niacina) fazem parte do
Programa de Medicamentos excepcionais, e sua aquisição e dispensação são de responsabilidade
da Secretaria de Estado da Saúde, conforme Portaria 1318 do Ministério da Saúde.

A insuficiência cardíaca é a incapacidade do coração em manter um débito adequado para suprir a


demanda metabólica do organismo. É uma condição cada vez mais comum e está associada a
taxas de morbidade, mortalidade e internações extremamente elevadas. A hipertensão arterial e a
doença coronariana são consideradas suas causas mais freqüentes e, portanto, a prevenção da
insuficiência cardíaca requer a abordagem adequada destas condições e dos fatores de risco a ela
associados.

A obesidade é um dos problemas clínicos mais comuns e de abordagem mais difícil. Trata-se de
excesso de tecido adiposo, que pode ser detectado pelo exame clínico e através do cálculo do Índice
de Massa Corporal: IMC = Peso / (Altura)2
30 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

Classificação IMC (Kg/m²)


Normal 18,5 a 24,9
Sobrepeso 25 a 29,9
Obesidade Classe I 30 a 34,9
Obesidade Classe II 35 a 39,9
Obesidade Classe III (extrema mórbida) maior ou igual a 40

A localização da obesidade também é importante:


. A obesidade superior (cintura e tronco) é mais prejudicial à saúde . Isto ocorre porque na obesidade
superior (andróide) há mais gordura visceral, e na inferior (ginecóide) há mais gordura no subcutâneo.
. A obesidade inferior (coxas, nádegas e quadril) com aumento de circunferência abdominal (>102
cm homens e > 88 cm mulheres) ou com aumento da relação cintura-quadril (>1 homens ou > 0,85
em mulheres), também leva a maior risco de Diabete Melito, Acidente Vascular Cerebral, doença
coronariana e morte precoce em relação a obesos com relações mais baixas.

A obesidade aumenta a morbidade e a mortalidade. As doenças mais comuns nas pessoas obesas
são hipertensão arterial sistêmica e diabete melito, dislipidemias, doença coronariana aterosclerótica,
doença articular degenerativa e distúrbios psicossociais. Alguns tumores (cólon, reto e próstata no
homem; útero, trato biliar, mama e ovário na mulher), desordens tromboembólicas, doenças digestivas
(cálculos, Doença do Refluxo Gastroesofágico) e doenças de pele também são mais prevalentes
nos obesos. Os riscos cirúrgico e obstétrico são maiores nos obesos. Há maior risco de disfunção
pulmonar, anormalidades endócrinas, proteinúria e aumento da concentração de hemoglobina. Em
adultos de meia idade, a mortalidade é proporcional ao aumento do peso. O risco relativo reduz com
a idade e o aumento do peso não é mais fator de risco após 75 anos.

Há forte influência genética no desenvolvimento da obesidade entre 40 e 70% dos obesos. A grande
maioria dos obesos sofre a influência de múltiplos genes, fatores ambientais e hábitos de vida (dieta
com alto valor calórico e sedentarismo). As causas secundárias são raras (em torno de 1% dos
casos ou menos) e, portanto, não se justifica seu rastreamento de rotina para os obesos.
A abordagem envolve dietas hipocalóricas, modificação do hábito alimentar, exercício aeróbico e
suporte emocional. Deve-se dar ênfase a manutenção da perda de peso.

A dieta deve ser pobre em gorduras e rica em fibras e carboidratos complexos. Álcool e açúcar
(simples) devem ser evitados. O exercício aeróbico aumenta o gasto calórico, permite a redução e
manutenção do peso, além de reduzir o gasto energético basal em jejum.O suporte social envolve a
família e contatos frequentes com os profissionais de saúde para reforçar a readaptação dos hábitos
e prevenir o isolamento social. Dietas com níveis calóricos muito baixos (menor ou igual que 800
Kcal / dia) podem causar fadiga, hipotensão ortostática, intolerância ao frio, distúrbios hidroeletrolíticos,
além de serem mal toleradas, e por isso requerem a supervisão freqüente do médico. Ressalta-se
que é fundamental que a dieta seja tolerada pelo paciente, o que permite maior adesão ao tratamento.
Os medicamentos podem ser usados como parte do tratamento, se o IMC for maior que 30 ou maior
que 27 com outros fatores de risco ligados à obesidade, e seu uso envolve risco de abuso e efeitos
colaterais. Estes fármacos não são padronizados pela SMSA.

A cirurgia bariátrica é indicada para os indivíduos com IMC maior que 40 ou se este estiver maior do
que 35 na presença de co-morbidades.

A dependência do álcool refere-se à compulsão pelo seu uso, entendida como adicção, que tem os
seguintes componentes:
. Dependência psicológica
. Abstinência / dependência química
. Tolerância

O alcoolismo normalmente manifesta-se em 2 fases: problemas com o uso do álcool e adicção. Na


fase inicial ocorre o consumo do álcool para aliviar sofrimentos e/ou tensões, seguida do uso
compulsivo do álcool (adicção). Embora ainda seja mais comum em homens (4:1), tem ocorrido
aumento da incidência do alcoolismo em mulheres. Há alta prevalência de distúrbios psiquiátricos
nos alcoólatras. Há também grande relação entre o consumo de álcool e a violência, além da
ocorrência de acidentes de trânsito.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 31

A avaliação do risco cirúrgico é uma demanda freqüente nos Centros de Saúde. Conforme Protocolo
já discutido com médicos das Atenções Básica e Secundária, as avaliações de risco cirúrgico
classificadas como ASA II e cuja cirurgia proposta seja um procedimento minimamente invasivo e
aquelas classificadas como ASA I serão realizadas pelos médicos da atenção básica, ficando as
demais a cargo da atenção secundária (cardiologia).
32 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

ATENDIMENTO AO PORTADOR DE FERIDAS

A abordagem das feridas, em especial as vasculares, exige cuidado integral, com hierarquização e
interdisciplinaridade no atendimento, mais do que em diversas outras áreas da atenção à saúde. As
causas mais freqüentes das feridas vasculares são o Diabete Melito, Insuficiência Venosa Crônica,
Hipertensão Arterial Sistêmica e Tabagismo. As estatísticas produzidas pelo Programa de Atendimento
ao Portador de Feridas da SMSA comprovam os dados da literatura científica de que as feridas
crônicas mais comuns atendidas nas Unidades Básicas de Saúde são as de etiologia vascular.

O pé diabético é responsável por mais de 40% das feridas vasculares e sua abordagem adequada
pode resultar em uma redução de cerca de 60 a 70% das taxas de amputações nos pacientes
diabéticos. É necessário reconhecer que o índice de amputações é um grave problema de saúde
pública no Brasil e em Belo Horizonte. Por isto, a SMSA está organizando a Linha de Cuidado da
Cirurgia Vascular Periférica, que perpassa os diferentes níveis de atenção, criando fluxos de referência
e contra-referência nos quais a Atenção Básica tem papel central, tanto no diagnóstico e
acompanhamento como no monitoramento. Os fluxos devem facilitar o encaminhamento dos
pacientes da Atenção Básica para os demais níveis de atenção e construir as retaguardas necessárias
em outros equipamentos.

É necessário investir na atenção básica, com adscrição de todos os portadores de vasculopatia


periférica do município e monitorar o evento mais grave relacionado: a amputação. Ações de curto
prazo estão sendo negociadas, mas o cenário de Belo Horizonte, a longo prazo, é excepcional, se
considerarmos o potencial de nossa Rede e os avanços já alcançados com o Programa de Atendimento
ao Portador de Feridas. A ampliação da cobertura da Atenção Secundária, com a reorganização do
Programa do Pé Diabético da URS Padre Eustáquio já é uma realidade, bem como a implantação
do Ambulatório de feridas vasculares de não diabéticos no Hospital Municipal Odilon Behrens.
A Proposta de Assistência para os portadores de Feridas crônicas e queimaduras visa manter o
atendimento médio concomitante de 1500 pacientes, e terá as seguintes diretrizes:
1 - o paciente será selecionado pela equipe do Centro de Saúde, com base nos critérios pré-
estabelecidos (definidos no Protocolo).
2 - a assistência será multidisciplinar, ou seja, prestada pela equipe de enfermagem, sob coordenação
do enfermeiro, pelo médico e demais profissionais de saúde (vide fluxo do Atendimento no Protocolo).
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 33

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ULCEROSAS

As lesões passíveis de serem assistidas pelas Equipes da UBS são :

Úlceras de Úlceras Úlceras Úlceras de Úlceras Úlceras


estase arterioscleró- neurotróficas pressão anêmicas microangio
ticas páticas
Etiologia - Insuficiência - Lesões - Áreas - Pressão - Vários tipos - Microangiopatia
venosa arteriais anestésicas contínua, de anemias na vigência de
crônica tronculares, ocasionadas exercida sobre hemolíticas hipertensão
geralmente por trauma ou área cutânea arterial
após traumas pressão e depende de diastólica,
mecanismos diabete e
vasculares e vasculites do
neurotróficos tecido dérmico
Características - Edema - Ausência de - Úlceras de - Úlceras - Úlceras
vespertino nos estase bordas bastantes extremamente
tornozelos, - Presença de hiperqueratósi- dolorosas dolorosas, com
dermatite retardo na cas e não base necrótica,
ocre, podendo volta da dolorosas, rasas,
ter eczema e perfusão após com sinais normalmente
infecções elevação do inflamatórios bilaterais
membro
- Diminuição
ou ausência
das pulsações
das artérias
do pé,
- Normalmente
dolorosas
Localização - Terço inferior - Nos - Variada - Mais - Terço inferior - Face externa
e face interna tornozelos, frequentes: da perna das pernas e
da perna, maléolos ou . Sacral acima do
geralmente extremidades . Trocantérica tornozelo
única digitais . Calcanear
. Isquiática
. Escapular

CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS

Serão tratadas nas Unidades Básicas:


. apenas queimaduras em áreas não críticas;
. queimaduras de 1º grau não complicadas;
. queimaduras de 2º grau com Superfície Corporal Queimada (SCQ) < 10% em adultos e < 8% em
crianças.
Observação:
. As áreas críticas são face, região cervical, região torácica, região axilar, extremidades, cavidades,
períneo e genitália.
. Cuidados e fluxo de atendimento estão descritos no Protocolo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Atentar para a possibilidade de outras patologias que podem ser causa de feridas crônicas e que têm
tratamento sistêmico associado, como pioderma gangrenoso, desglobulinemias, neoplasias cutâneas,
síndrome de Klinefelter, eritema endurado (TBC cutânea), necrobiose lipoídica, vasculites,
leishimaniose, micoses profundas, sífilis terciária, acroangiodermatite, úlceras factícias.

TÉCNICAS UTILIZADAS

A descrição das técnicas encontra-se no Protocolo.


34 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DAS COBERTURAS SOLUÇÕES E CREMES


PADRONIZADOS PELA PBH

Produto Indicação Contra-indicação

Sulfadiazina de prata + cerium - Tratamento de queimaduras e - Hipersensibilidade ou


feridas que não respondem às estagnação da evolução
coberturas oclusivas

Hidrocolóide Placa - Feridas pouco exsudativas com - Feridas infectadas e exsudativas


ou sem necrose e queimaduras de moderada a intensa
superficiais

Hidrocolóide Pó - Feridas um pouco profundas - Feridas infectadas e com


sem infecção com moderada exsudação intensa
exsudação. Somente pode ser
usado em associação com a
placa

Alginato Placa - Feridas com moderada a - Feridas com pouca exsudação


intensa exsudação com ou sem - Não ultrapassar as bordas da
necrose, com ou sem infecção. ferida para evitar a maceração da
Por ser hemostática pode ser pele
usada em sangramentos.

Alginato Fita - Usado em cavidades com - Feridas com pouca exsudação


moderada a intensa exsudação
com ou sem necrose, com ou
sem infecção. Por ser
hemostática pode ser usada em
sangramentos

Fibra de Carboximetilcelulose - Feridas de moderada a intensa - Feridas pouco exsudativas


Placa exsudação com ou sem necrose
e com ou sem infecção

Fibra de Carboximetilcelulose Fita - Feridas cavitárias com - Feridas pouco exsudativas


moderada a intensa exsudação
com ou sem necrose e com ou
sem infecção

Carvão ativado com prata - Feridas intensamente - Feridas com pouco ou


exsudativas com ou sem infecção moderada exsudação, presença
e em feridas fétidas. de sangramento, exposição óssea
e tendinosa e em queimaduras

Hidrogel - Feridas pouco exsudativas para - Feridas exsudativas


fornecer umidade ao leito da
ferida.

Creme Hidratante - Hidratação tópica na região - Pele friável ou alergia aos


periferida componentes
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 35

TABAGISMO

EXTENSÃO DO PROBLEMA

O tabagismo (hábito de fumar) é considerado pela Organização Mundial de Saúde como a maior
causa evitável de doença e morte no mundo, e provoca mais mortes prematuras do que a soma do
que a AIDS, cocaína, heroína, álcool, acidentes de trânsito, incêndios e suicídios. Anualmente,
morrem cerca de 5 milhões de fumantes no mundo, sendo 200 mil no Brasil.

O fumo do tabaco apresenta-se sob várias formas, como cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de
palha, rapé, fumo de rolo e outros. Contém aproximadamente 5 mil substâncias tóxicas, que são
responsáveis, direta ou indiretamente, por cerca de 100 doenças. As mais frequentes são o câncer
em diversos locais do corpo, doenças do coração, vasos sangüíneos e pulmões.

A exposição de não-fumantes à poluição do ambiente causada pelo fumo (tabagismo passivo) aumenta
o risco destas pessoas apresentarem câncer de pulmão, infarto do miocárdio e outras doenças. As
crianças que convivem com fumantes têm maior risco de apresentar infecções respiratórias e asma
brônquica e de morrer em conseqüência destas doenças. A gestante que fuma tem um risco
aumentado de complicações da gravidez, como abortos, sangramentos e partos prematuros. Pode
haver também danos para o bebê, como baixo peso ao nascimento, aumento do risco de morte por
doenças respiratórias nos primeiros anos de vida e comprometimento da inteligência.

A DROGA NICOTINA

A nicotina é a substância presente no fumo que causa a dependência ou vício. Após a tragada, ela
chega ao cérebro em 7 a 10 segundos, provocando a liberação de substâncias como dopamina,
noradrenalina, acetilcolina, serotonina e beta-endorfina. Todas essas proporcionam a sensação de
prazer, aumento da concentração e da memória e diminuição da ansiedade e da tensão. A nicotina
é considerada uma droga pesada, sendo superada apenas pela heroína, cocaína e crack em termos
de capacidade para produzir dependência.

O INÍCIO DO HÁBITO DE FUMAR

Cerca de 90% dos fumantes ficam dependentes da nicotina até os 19 anos de idade, época em que
a sua personalidade ainda se encontra em formação. Dentre as crianças e adolescentes que começam
a fumar, 70% são de famílias onde os pais fumam ou permitem que seus filhos fumem.

Os jovens não acreditam que vão se tornar dependentes da nicotina, acham que abandonarão o
cigarro facilmente e quando quiserem, e têm dificuldades em ver os seus malefícios a longo prazo:
querem o prazer imediato. Muitos começam a fumar seguindo o exemplo dado pelos pais ou outros
membros da família, por artistas e outros ídolos; outros, para serem aceitos pela “turma.”

A INDÚSTRIA DO FUMO E SUAS PROPAGANDAS ENGANOSAS

A indústria de cigarros precisa recrutar novos fumantes para a substituição daqueles que abandonaram
o vício e dos que morreram em conseqüência do mesmo, e os adolescentes são o seu alvo principal.
As propagandas, muito bem feitas, mostram jovens praticando esportes radicais ou cercados de
belas mulheres, colocando o cigarro como um passaporte para um mundo com mais “status”,
“glamour”, poder, sensualidade e melhor desempenho esportivo, atributos muito desejados pelos
adolescentes.

No entanto, a realidade é o oposto disso: os fumantes têm pior condicionamento físico e menor
capacidade respiratória, menos beleza devido às rugas precoces na pele e podem ter impotência
sexual.
36 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

O TRATAMENTO DOS FUMANTES

As pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar, mas apenas 3%
conseguem a cada ano e, desses, a maioria consegue parar sem ajuda. Isto coloca em evidência o
grande potencial que a abordagem rotineira do fumante possui para reduzir a prevalência de fumantes.
No entanto, alguns indivíduos têm um nível muito elevado de dependência da nicotina e necessitam
de apoio medicamentoso. Na atualidade, os tratamentos mais eficazes são a reposição de nicotina
(adesivos e gomas de mascar) e a Bupropiona, que é um antidepressivo e reduz a vontade de fumar.
Estes medicamentos devem ser usados mediante acompanhamento por profissionais de saúde
capacitados, em associação à Terapia Cognitivo-Comportamental.

Inicialmente, o tratamento e o acompanhamento dos fumantes será disponibilizado em 09 Centros


de Saúde, cujas equipes foram capacitadas pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Secretaria de
Estado de Saúde de MG, em Julho de 2004. Aguarda-se o cadastramento destes serviços no INCA
e todos os trâmites burocráticos para o ínicio das atividades. O tratamento dos fumantes será feito
em grupos e os medicamentos e materiais de apoio serão fornecidos diretamente pelo Ministério da
Saúde.

Posteriormente, haverá capacitações para outras equipes com a finalidade de ampliar estas ações
de controle do tabagismo na Rede Pública Municipal.

O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA LUTA CONTRA O TABAGISMO

Os profissionais de saúde são formadores de opinião na sociedade e vistos como exemplos de


comportamento em saúde. Portanto, têm um grande e decisivo papel na luta contra o tabagismo.
Os Serviços de Saúde devem ser ambientes livres de tabaco. Mesmo antes da capacitação específica,
podem atuar preventivamente, para evitar que os jovens se iniciem no hábito de fumar e
desenvolvendo ações junto aos fumantes, para que abandonem o vício.

Se cada profissional de saúde dedicar de 3 a 5 minutos do seu atendimento para abordar o


tabagismo, haverá uma redução de cerca de 10% no número de fumantes entre os usuários dos
serviços de saúde.

É fundamental que os fumantes sejam orientados a mudar seu estilo de vida, praticando exercícios
físicos e adotando uma alimentação saudável.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 37

CUIDADO INTEGRAL AO IDOSO

ENFRENTAMENTO DE FRAGILIDADES

São considerados critérios de fragilidade e prioridade para o desenvolvimento de ações de saúde


para a população idosa:

Etário
Idoso de 75 anos ou mais;
Funcional
Idoso acamado;
Social
Idoso que mora sozinho ou idoso que vive em instituição de longa permanência;
Clínico
Idoso portador de múltiplas doenças (diabético, hipertenso, cardiopata, pneumopata crônico,
portador de vasculopatia periférica / ferida crônica, neoplasia em fase terminal, fratura) e o idoso
que saiu da unidade hospitalar1 .

RELAÇÃO COM AS INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS (ILPIs)

Rotina de atividades
Visitas
Conforme compromisso firmado entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Promotoria de Defesa
dos Direitos das Pessoas Idosas, todas as Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs)
filantrópicas devem receber as visitas para assistência à saúde, através do agente comunitário
de saúde ou por outros membros da equipe, conforme a necessidade, no mínimo a cada 15 dias.
Estas visitas devem ser comunicadas pelas Gerências de Atenção à Saúde à SMSA e ao Ministério
Público, através de fax.
As ILPIs dispõem do Protocolo de Avaliação Admissional desde fevereiro de 2004, aquelas
instituições filantrópicas que não contarem com profissional médico contratado terão os idosos
residentes avaliados pelos médicos das Equipes de Saúde da Família às quais a população
esteja vinculada. A periodicidade das avaliações médicas dependerá da necessidade de cada
caso.
Fornecimento de medicamentos padronizados
O fornecimento regular de medicamentos padronizados pela Secretaria Municipal de Saúde às
ILPIs filantrópicas se faz mediante a apresentação de uma planilha de previsão trimestral
padronizada pela SMSA e devidamente preenchida pela instituição e da prescrição médica
individualizada.
Organização de farmácias
O farmacêutico distrital ou seu representante pode fornecer orientações para um melhor
acondicionamento e organização dos medicamentos.

GIGANTES GERIÁTRICOS

Insuficiência Familiar
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem dificuldades de relacionamento com os familiares ou que não
dispuserem de familiares próximos deverão ser abordados quanto à insuficiência familiar.
O cansaço, afastamento ou as relações conflituosas com filhos e netos muitas vezes são
responsáveis por sintomas somáticos ou psíquicos (agressividade, instabilidade, tonteiras, sintomas
do aparelho gastrintestinal, dores, etc).
A negligência familiar deve sempre ser suspeitada em caso de problemas com a higiene ambiental
e corporal, erros com a medicação, controle inadequado de doenças (diabetes, hipertensão, ICC,
DPOC, etc), hospitalizações freqüentes, desnutrição e quedas explicadas de maneira contraditória.
Avaliação
A avaliação da família (composição, número de pessoas que moram na mesma casa, qualidade
38 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

de relacionamento com a pessoa idosa, cuidador) faz parte da rotina de avaliação do idoso.
Os Centros de Saúde que dispuserem de serviço social ou os profissionais de serviço social das
Gerências de Assistência Social das respectivas Secretarias de Coordenação Municipal de Gestão
Regional devem ser chamados a participar do processo de avaliação de casos selecionados
(suspeita de negligência e maus tratos).
Orientação
A delicadeza e a discrição são fundamentais para abordar a questão da insuficiência familiar.
Comportamentos provocativos de ambas as partes (idoso e familiares) não deverão ser reforçados.
Tratamento
A suspeita de maus tratos deve ser primeiramente discutida em equipe, inclusive com a participação
do serviço social, avaliados os riscos de agressão e comunicados à Gerência do Idoso da Secretaria
Municipal de Assistência Social (Fone: 3277 4412), ou ainda por denúncia à Promotoria de Defesa
dos Direitos da Pessoa Idosa (Fone: 3335 8375). É garantido o sigilo da pessoa que faz a denúncia.

Delirium
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem déficit de memória de aparecimento recente com flutuação do nível
da consciência ou que apresentem tal situação relatada por familiares, deverão ser avaliados
globalmente para a pesquisa da causa do delirium. O delirium pode ser hiperativo (o paciente
torna-se agitado, principalmente à noite) ou hipoativo (o idoso apresenta-se prostrado e pouco
comunicativo), e pode ou não haver febre. O delirium pode coexistir com quadros demenciais, e
nesses casos costuma ser difícil reconhecê-lo.
Avaliação
As causas mais freqüentes são as infecções (urinária e pulmonar), distúrbios hidroeletrolíticos,
uso de medicamentos (neurolépticos, anticolinérgicos, digoxina, diuréticos, anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes, etc), descompensações orgânicas (cardíaca, hepática, renal), alterações
neurológicas (distúrbios metabólicos, hematomas subdurais crônicos) e dor (fraturas não
diagnosticadas, neoplasia). A identificação e correção da causa são essenciais pois o delirium é
considerado uma urgência geriátrica.
Orientação
Os estímulos sonoros e visuais devem ser minimizados. Não se deve conter fisicamente um
idoso agitado. A identificação da causa do delirium é mandatória e sua correção é o melhor
tratamento.

Incapacidade Cognitiva
Rotina de atividades
Quadro clínico
A incapacidade cognitiva é observada quando os idosos ou seus familiares relatam piora da
memória para fatos recentes, desorientação no tempo (não sabe que dia é hoje), no espaço
(perde-se em locais conhecidos) e para fatos e pessoas (confunde os familiares com pessoas de
outras gerações). Há comprometimento da capacidade para o auto-cuidado (negligência com a
higiene da casa e do próprio corpo), dificuldades para lidar com dinheiro, telefone, fazer compras,
usar aparelhos domésticos, etc.
Avaliação
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem déficit de memória deverão ser avaliados
globalmente, incluindo a avaliação cognitiva (Mini-mental e o teste do relógio) e a escala geriátrica
de depressão. Na suspeita de declínio cognitivo, os idosos deverão ser submetidos ao rastreio
para causas tratáveis de demência (TSH, tiroxina livre, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico,
VDRL, hemograma, ionograma - sódio,potássio,magnésio e cálcio - funções renal e hepática e
TC encéfalo).
Orientação
Os familiares deverão ser orientados quanto aos sintomas mais freqüentes (piora da memória,
distúrbios de comportamento, labilidade emocional, alteração do sono, etc) e à evolução da
síndrome demencial. Os cuidadores deverão ajudar o idoso a estabelecer rotinas para o seu
cuidado, falar de maneira calma, evitar confrontos e provocações com a pessoa que apresenta
declínio cognitivo.
Tratamento
Caso se confirme a síndrome demencial e a suspeita seja de doença de Alzheimer, é recomendável
a instituição da medicação anticolinesterásica (Donepezil, Rivastigmina e Galantamina) que faz
parte da listagem do Programa de Medicamentos Excepcionais e cuja aquisição e dispensação é
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 39

de responsabilidade da Secretaria de Estado da Saúde. É necessário o preenchimento do


Formulário de Solicitação de Medicamentos Excepcionais. Se a suspeita for de demência vascular,
é importante prevenir novos eventos cerebrovasculares e controlar os fatores de risco (hipertensão
arterial, diabete melito, dislipidemias, arritmias cardíacas). A depressão e outras condições clínicas
que possam colaborar para o declínio cognitivo deverão ser tratadas. Os neurolépticos (tioridazina,
levomepromazina, haloperidol, e outros que fazem parte da listagem de medicamentos
excepcionais) são indicados para o controle de distúrbios de comportamento (em doses mínimas
e após a correção de situações que possam colaborar para o agravamento do quadro - correção
dos distúrbios hidroeletrolíticos, impactação fecal, infecções, etc).
A Secretaria Municipal de Saúde está discutindo uma forma de organizar o referenciamento para
auxiliar os profissionais da atenção básica na discussão de casos e viabilizar o encaminhamento
das situações de maior complexidade.
Mini-mental de Folstein (1975)
1. Orientação Temporal (5): Ano Mês Dia do Mês Dia da Semana
Semestre
2. Orientação Espacial (5): Estado Cidade Bairro Local Andar
3. Registro (3): -Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA
4. Atenção e Cálculo (5): -100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79 - 7 = 72 - 7 = 65 MUNDO=ODNUM
5. Memória de Evocação 3): -Quais os três objetos perguntados anteriormente?
6. Nomear dois objetos: relógio e caneta (0 a 2)
7. Repetir: "NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ"
8. Comando de estágios: "Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a
no chão" (0 a 3)
9.Escrever uma frase completa (0 a 1)
10. Copiar diagrama em anexo (0 a 1) (dois pentágonos entrecruzados)
11. Ler e executar (0 a 1) FECHE SEUS OLHOS
O Mini-mental é um instrumento extremamente útil na triagem cognitiva, por ser simples e de
fácil aplicação, com duração de 5 a 10 minutos. É o teste mais utilizado para triagem inicial de
idosos com déficit cognitivo, composto por 11 itens e com pontuação máxima de 30 pontos.
Depende diretamente do nível de escolaridade, e para pacientes com 8 anos ou mais de
escolaridade e sem déficit cognitivo, a pontuação mínima é de 24 pontos. Para idosos analfabetos,
o escore mínimo tido como normal é de 13 pontos (BERTOLLUCI, 1994). Os itens de maior
complexidade são: Memóra de Evocação, Atenção e Cálculo, Orientação, Frase e Desenho.
No Brasil, os idosos não tiveram oportunidade de estudo no passado, e entre 35 e 40% dos idosos
brasileiros são analfabetos. Este dado será considerado na escolha e aplicação dos testes.

Iatrogenia
Rotina de atividades
Quadro clínico
Iatrogenia é a “doença” causada por qualquer tratamento instituído. Estima-se que 18% a 50%
das prescrições para os idosos sejam inapropriadas. Cerca de 5% a 10% das internações
hospitalares de idosos estão relacionadas direta ou indiretamente, a reações adversas a drogas.
O risco de reação adversa para o uso de 2 drogas concomitantes é de 1,5%, aumentando para
50-60% para o uso crônico de 5 drogas concomitantes. Anti- inflamatórios não esteróides,
benzodiazepínicos, antipsicóticos, digoxina, warfarin, hipotensores são responsáveis pela maioria
das reações adversas a drogas evitáveis. Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem
episódios de confusão mental, quedas, incontinência urinária, deverão ser avaliados globalmente
para a pesquisa de causas tratáveis de iatrogenia.
Avaliação
A revisão sistemática da prescrição e dos medicamentos em uso é parte fundamental da avaliação
da pessoa idosa.
Orientação
O idoso e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a respeitar a prescrição medicamentosa e
evitar a automedicação. O profissional (médico ou enfermeiro) deve ser extremamente criterioso
na escolha de medicamentos para idosos.
Tratamento
O tratamento da iatrogenia deve ser a adequação da prescrição, a correção de distúrbios
desencadeados pela medicação, a interrupção da droga, se possível, e a prevenção de novos
eventos.
40 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

Antes de prescrever para uma pessoa idosa, pense...


a) Conheça os efeitos do envelhecimento antes de dizer que se trata de uma doença.

b) Estabeleça as prioridades do tratamento. Conheça e considere o incômodo que a doença


representa para o idoso ao prescrever o medicamento.

c) Evite, sempre que possível, tratar sinais e sintomas sem procurar esclarecer a causa, como
nos casos de anemia, agitação e confusão mental.

d) Um efeito colateral não deve ser tratado com outro medicamento. Isso estabelece o efeito
“cascata”: usa-se um remédio para tratar o mal que outro causou, sem resolver o problema que
motivou a prescrição.

e) O medicamento é realmente necessário? Já foram tentadas medidas não farmacológicas?

f) Simplifique a sua receita e conheça as razões que levaram à prescrição. Elas ainda são
necessárias? Se não forem mais, esclareça e retire.

g) Antes de iniciar a medicação, certifique-se de que é realmente indispensável, ou pode ser


substituída por tratamento tópico ou medidas para reabilitação física.

h) Comece a usar as drogas sempre em doses mais baixas. Habitualmente os idosos respondem
bem a doses consideradas subterapêuticas para o adulto.

i) Aumente a dose da medicação gradativamente, de acordo com a resposta e a sensibilidade


do paciente.

j) Evite o uso de drogas que necessitem de várias tomadas por dia, que geralmente não têm
boa aceitação e favorecem erros.

k) Estabeleça os objetivos do tratamento e o tempo. Analise periodicamente a prescrição, revendo


a necessidade de modificá-la.

l) Informe e esclareça o idoso e familiares possíveis efeitos colaterais.

m) Nunca diga ao idoso que deverá tomar um remédio para sempre. Os idosos podem considerar
esta recomendação para todos os outros medicamentos prescritos, dificultando muitas vezes a
retirada de medicação desnecessária bem como o ajuste posológico.

n) Estabeleça contato com outros profissionais que estejam cuidando do idoso, evitando o uso
de drogas semelhantes e interações medicamentosas.

o) Acompanhe sempre o tratamento e peça aos familiares informações sobre o aparecimento de


sintomas.

p) Peça ao idoso para trazer os medicamentos que está usando – prescritos e não prescritos.

q) Pergunte sempre pela medicação para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem
sempre são lembrados.

r) Altere uma droga de cada vez. Isso facilitará o entendimento de efeitos colaterais e ou benefícios
de cada uma.

s) Prescreva o medicamento que você conheça bem, de menor custo, de fácil manuseio e
posologia mais cômoda.

t) Prescrever para uma pessoa jovem é bem diferente de prescrever para um idoso. Um idoso
de 60 anos é bem diferente de um idoso de 95 anos. Um idoso de 95 anos sadio, independente é
bem diferente de um idoso de 60 anos diabético, coronariopata e seqüelado de AVC. Pense nisso
antes de lançar mão de medicamentos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 41

Imobilidade
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Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou tiverem casos relatados por familiares de restrição da capacidade
de mobilidade deverão ser globalmente avaliados. A conseqüência última da síndrome de
imobilidade é o confinamento do idoso ao leito com grave comprometimento de sua qualidade de
vida. O repouso traz alterações em todos os sintomas e órgãos (músculo-esquelético,
cardiovascular, respiratório, urinário) e colabora para a sensação de inutilidade e de vazio.
Avaliação
A piora da capacidade da marcha deve ser reconhecida precocemente. A prescrição intempestiva
de repouso no leito deve ser evitada, pois a pessoa idosa descondiciona-se de modo muito
rápido. São causas de imobilidade: doenças agudas (pneumonias, infecção urinária, uso de
medicamentos, AVC, instabilidade, tonteiras, fraturas) e crônicas (neuropatia diabética,
arteriopatias, osteoatrites de quadril e joelhos, nefropatias, hepatopatias, neoplasias, cirurgias
etc).
Orientação
O idoso/ou seu cuidador devem ser conscientizados da importância da recuperação precoce da
mobilidade, com instituição de medidas de mobilização passiva, melhora da expansibilidade
pulmonar, prevenção de edemas de estase, hidratação e nutrição adequadas.
Tratamento
A identificação e a correção da causa da imobilidade devem ser feitas de acordo com o tipo e o
tempo de imobilidade. As medidas de reabilitação estão indicadas em casos de AVC recente,
fraturas, neuropatias, instabilidade etc.

Incontinência Fecal e/ou Urinária


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Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episódios de incontinência (eliminação
de urina ou fezes, em hora e local inapropriados) deverão ser avaliados globalmente para a
pesquisa de causas tratáveis de incontinência.
Avaliação
Os idosos deverão ser submetidos à pesquisa de infecção urinária, cistocele, candidíase perineal,
constipação intestinal, diarréia, uso de medicamentos que aumentem o fluxo urinário ou dificultem
a mobilidade e o equilíbrio. Mulheres multíparas, tossidores crônicos e pessoas obesas podem
apresentar incontinência de esforço. Mulheres na menopausa e pacientes prostáticos podem
apresentar urge/incontinência. Homens com hipertrofia prostática podem apresentar incontinência
por transbordamento, com noctúria e disúria. A incontinência é dita funcional quando a sua causa
é decorrente de outras condições (piora da marcha, alteração de memória, uso de medicamentos,
ambiente inadequado ou qualquer impedimento entre a vontade percebida de urinar ou defecar e
a chegada em tempo hábil ao banheiro). Vítimas de trauma raquimedular podem ter impossibilidade
de contração vesical, apresentando retenção urinária, propensão a infecções e, em casos muito
graves, até rotura de bexiga.
Orientação
Os idosos e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a ingerir líquidos de maneira adequada
(1,5 a 2 litros/dia) para proporcionar o condicionamento da bexiga estabelecendo horários e
intervalos regulares para ir ou levar o idoso ao banheiro.
Tratamento
As causas da incontinência deverão ser identificadas e tratadas. O estigma da incontinência é
responsável pelo isolamento social e por sintomas depressivos. O reconhecimento do caso é
considerado um parâmetro de qualidade no atendimento à pessoa idosa. O tratamento pode ser
feito com uso de medicamentos, de acordo com o mecanismo fisiopatológico da incontinência
(hormonioterapia tópica para reduzir o hipoestrogenismo e a urgência miccional; finasterida para
redução da hipertrofia prostática, alfabloqueadores para reduzir a hipertonia do esfíncter; oxibutinina
ou similar para reduzir a hipercontratilidade vesical). Atualmente, essas medicações não estão
padronizadas no SUS. Além disso, o tratamento de infecção urinária e de condições que aumentem
a irritabilidade perineal (candidíase, constipação intestinal, fístulas) deve ser realizado em todos
os casos. Pode ser necessária a avaliação de especialistas (ginecologista, urologista), em casos
selecionados. No caso de vítima de trauma raquimedular, o autocateterismo vesical ou cateterismo
realizado por terceiros deve ser utilizado, e em geral traz grandes benefícios aos pacientes (ver
protocolo da SMSA-BH).
42 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

Instabilidade
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Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episódios de quedas devem ser
avaliados globalmente para a pesquisa de suas causas, tratamento de suas conseqüências e
prevenção de novos eventos. A instabilidade (dificuldade de sustentar o equilíbrio) pode resultar
de condições ambientais (calçados inadequados, pisos escorregadios, iluminação insuficiente) e
condições intrínsecas (hipotensão postural, infecções, medicamentos, osteoartrites,
descompensações metabólicas e orgânicas, etc). Qualquer situação responsável por restrição da
mobilidade colabora para a instalação da instabilidade: repouso no leito, doença aguda,
hospitalização. Muitas vezes o idoso chama de tonteira a sensação de desequilíbrio ao levantar,
e isso não pode ser confundido com labirintite nem deve ser tratado com flunarizina ou cinarizina.
Avaliação
O episódio da queda deve ser rigorosamente pesquisado: circunstâncias da queda, horário, local,
freqüência, lesões, conseqüências físicas, psíquicas e sociais, e ainda se o idoso foi capaz de
levantar-se sozinho e quanto tempo levou para fazê-lo (ficar mais de 2 horas é sinal de pior
prognóstico). A avaliação da queda auxiliará a adequar prescrições, corrigir ambientes de risco,
detectar doenças e prevenir novos episódios. A queda pode ter conseqüências tardias, como por
exemplo o hematoma subdural crônico.
Orientação
O medo de cair (fobia de quedas) é uma conseqüência freqüente e trágica de um episódio de
quedas. O idoso que cai tende a ficar mais restrito, sair menos de casa, mover-se menos dentro
do ambiente, e essa imobilidade colabora para a piora de sua instabilidade. O isolamento social
tem reflexos sobre a capacidade cognitiva e a sensação de inutilidade e vazio. A revisão da
prescrição em uso é fundamental, e a pesquisa de hipotensão ortostática e de sinais de hipovolemia
(diuréticos, hipotensores) deve ser sistemática. Há uma associação freqüente entre uso de
benzodiazepínicos e quedas em idosos. Estimular a marcha com segurança. O uso crônico de
cinarizina ou flunarizina deve ser evitado em TODOS os idosos, pois pode induzir a quadros de
parkinsonismo e ocasionar instabilidade e quedas.
Tratamento
O tratamento da instabilidade inclui a correção de sua causa, a revisão da prescrição
medicamentosa, a orientação socioambiental e a instituição de medidas de reabilitação do equilíbrio
e da marcha. A fobia de quedas é tratada a partir do estímulo à marcha. Evitar recomendações
de restrição da mobilidade ou de repouso no leito.

PRINCIPAIS SÍNDROMES GERIÁTRICAS

Deficiência Visual e Auditiva


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Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem deficiência visual e/ou auditiva devem
ser avaliados.
Avaliação
A deficiência visual pode ser testada de modo simples com o teste de Snellen (quadro de figuras
a uma distância mínima de 3 metros), pelo relato do paciente e/ou de seus familiares de perda da
capacidade para realizar tarefas que exijam maior acuidade visual (enfiar uma linha na agulha,
bordados, leitura de bulas ou de jornais, catar o arroz ou o feijão etc.) ou dificuldade de acomodação
visual no escuro (quadro freqüente em idosos e responsável por quedas).
A deficiência auditiva pode ser testada pelo teste do sussurro (falar uma frase em voz baixa e de
modo que a pessoa não tenha possibilidade de leitura labial) e pela pesquisa sistemática da
existência de uma rolha de cerúmen.
Orientação
O idoso e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a sempre tentar corrigir o déficit visual e/ou
auditivo.
Manter o ambiente iluminado favorece a acomodação visual. A presbiopia está presente em
todos os idosos, sua correção inicialmente pode ser através do uso de óculos. A ocorrência de
catarata deve ser lembrada e a intervenção cirúrgica proposta, se for o caso. Devemos suspeitar
sempre de glaucoma em caso de queixas de olhos vermelhos, desconforto ou dor ocular, redução
do campo visual (esbarra em objetos, tem perda da visão periférica). A pesquisa de glaucoma
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 43

deve fazer parte da consulta oftalmológica. A retinopatia diabética deve sempre ser suspeitada
em caso de pacientes com história de diabetes mal controlado.
O otorrinolaringologista fará a avaliação auditiva por meio de exame local e audiometria, quando
for o caso.
Tratamento
O tratamento da deficiência visual deve incluir a adequação da refração, a correção de eventuais
distúrbios metabólicos e daqueles desencadeados por medicação (cloroquina, digoxina), a
iluminação adequada do ambiente e a correção cirúrgica de catarata. O controle da pressão
ocular será feito por oftalmologista, com prescrição de colírios.
O tratamento da deficiência auditiva poderá incluir a extração do cerúmen e, em casos selecionados
o uso de prótese auditiva. Os familiares devem ser orientados a não aumentar a voz e gritar, e
sim colocar-se diante do paciente, falar frases curtas, assegurar-se de que ele compreendeu o
que lhe foi dito e promover a sua integração social. Estas são maneiras de reduzir o isolamento
social, sintomas depressivos e o declínio funcional decorrentes.

Osteoporose
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Quadro clínico
A osteoporose é uma condição muito freqüente entre idosos. Trata-se de uma doença responsável
por fragilidade óssea e propensão a fraturas, com quadro clínico habitualmente frustro, indolor,
sem qualquer repercussão funcional. Essa aparente calmaria esconde graves complicações em
caso de queda ou trauma. A osteoporose é uma doença que acomete predominantemente as
mulheres pós-climatério, sendo que brancas e longilíneas estão em maior risco. Após os 70 anos,
homens e mulheres têm riscos semelhantes. Os fatores de risco conhecidos são: tabagismo,
alcoolismo, hipertireoidismo, insuficiência renal crônica, hipogonadismo, cirrose hepática, climatério
e uso de medicamentos (ex: corticosteróides, anticonvulsivantes, tiroxina). O sedentarismo é
fator de risco e de agravamento da osteoporose. As complicações mais graves da osteoporose
são as fraturas ósseas, mais comuns no punho de mulheres na cinqüentena (Fratura de Colles) e
vértebras lombares (com achatamento da vértebra), após trauma ou, em casos muito graves, até
espontaneamente. O outro tipo de fratura é a de fêmur, temível por suas conseqüências a curto,
médio e longo prazo. Suas complicações per e pós-operatórias mais freqüentes são a trombose
venosa profunda e a embolia pulmonar. Complicações a médio prazo são a redução da mobilidade,
a dificuldade de recuperar a marcha, a restrição do espaço vital, a incontinência e o isolamento
social. A mortalidade é elevada e chega a 50% em 2 anos.
Avaliação
A anamnese deve incluir a pesquisa por fatores de risco e por história familiar positiva. O exame
físico, na fase inicial, não apresenta alterações significativas. Nos casos avançados há aumento
da cifose torácica, mudança do ponto de equilíbrio para frente (a pessoa fica curvada) e pode
haver até restrição respiratória como consequência. A avaliação laboratorial deve incluir as funções
renal e tireoidiana e a dosagem de cálcio e fósforo. As evidências científicas atuais não sustentam
a realização da densitometria óssea como exame de rastreamento para osteoporose em nenhuma
faixa etária, inclusive no climatério e período pós-menopausa. Do ponto de vista técnico, este
exame é totalmente prescindível para o estabelecimento do diagnóstico e a indicação terapêutica
nos casos em que há fatores de risco e manifestações de osteoporose instalada, como fraturas
em idosos com desabamento de corpo vertebral na coluna lombo-sacra, fratura de colo de fêmur
em mulheres no período pós-menopausa, história de fratura de Colles em mulheres a partir da
cinqüentena, entre outros. As situações nas quais a densitometria óssea é realmente necessária
para a definição de condutas constituem exceções, e não a regra.
Orientação
O mais interessante é a prevenção da osteoporose. Prevenir osteoporose significa assegurar
uma dieta rica em cálcio ao longo de toda a vida e especialmente após a menopausa, promover
a atividade física ao longo de toda a vida, receber sol pela manhã, antes das 10h (15 minutos de
exposição ao sol são suficientes) especialmente após os 60 anos, o combate ao tabagismo e ao
alcoolismo em todas as idades e evitar o uso iatrogênico de medicamentos que exponham o
individuo ao risco de desenvolver a osteoporose.
Tratamento
O tratamento da osteoporose deve incluir a correção possível dos fatores de risco (tabagismo,
alcoolismo, tratamento de doenças subjacentes), a adequação da atividade física (30 minutos de
caminhada diárias são recomendados para a maioria dos casos), um trabalho de melhoria da
marcha e do equilíbrio e a correção de eventuais riscos ambientais para prevenir quedas. O
44 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

tratamento medicamentoso da osteoporose é feito com a administração de carbonato de cálcio e


vitamina D e com o uso de bisfosfonados (Alendronato, Risendronato, Pamidronato), raloxifeno
e calcitonina subcutânea ou intra-nasal. A Secretaria de Estado da Saúde - MG fornece o
alendronato de sódio 10mg e a calcitonina de salmão 200UI intra-nasal, que fazem parte do
Programa de Medicamentos Excepcionais. É necessário o preenchimento do formulário para
dispensação de medicamentos excepcionais, e o usuário recebe a medicação na Av. Brasil, 688.
O uso do alendronato deve ser feito com a ingestão diária de 1 comprimido de 10 mg em jejum,
com água. O paciente deve ser orientado a permanecer de pé por 40 minutos, antes de ingerir
qualquer alimento, para evitar esofagite e sintomas dispépticos. A calcitonina de salmão é muito
útil após fratura vertebral, pois ela tem poder analgésico. A terapia de reposição hormonal, na
presença de sintomatologia climatérica e salvaguardadas as contra-indicações, pode ser útil para
e a prevenção da osteoporose.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 45

NEOPLASIAS MAIS COMUNS

Serão citados aqui os tipos de câncer mais freqüentes em nossa população e sua prevenção (primária
ou secundária).
Neoplasias mais comuns
No homem
Pele (não melanoma), Próstata, Pulmão e Cólon.
Na mulher
Pele (não melanoma), mama e útero (abordados em outra parte desta pulicação) e cólon.

CÂNCER DE PULMÃO

O câncer de pulmão continua a ser o câncer mais incidente no mundo (12,3% de todos os casos
novos de câncer) e também é a causa de morte por câncer mais freqüente. No Brasil, o câncer de
pulmão é a primeira causa de morte por câncer em homens e a segunda em mulheres. A mais
importante e eficaz prevenção do câncer de pulmão é a primária, ou seja, o combate ao tabagismo
e consegue a redução do número de casos (incidência) e de mortalidade. É fundamental que sejam
reforçadas as ações de combate ao tabagismo, principalmente entre mulheres e jovens.

CÂNCER DE ESTÔMAGO

O câncer de estômago permanece como a segunda causa de óbito mais ocorrente no mundo. Contudo,
tem-se observado uma queda nas suas taxas de mortalidade e incidência. No Brasil também se
constata uma diminuição temporal das taxas de mortalidade por este tumor. O mesmo decréscimo
parece também estar ocorrendo com relação à incidência, possivelmente refletindo mudança de
hábitos alimentares da população, facilidades para a conservação dos alimentos ou uma diminuição
da prevalência do possível agente causal, Helicobacter pylori. Vale ressaltar que a possível melhoria
da qualidade do diagnóstico do câncer primário de estômago, com o resultante aumento de sua
identificação, pode ter levado à subestimação da magnitude do declínio temporal observado nas
taxas de mortalidade e incidência nas últimas décadas.

CÂNCER DE PRÓSTATA
O câncer de próstata é a sexta ocorrência mais freqüente de casos novos de neoplasia maligna no
mundo, e a terceira causa de morte mais freqüente entre os homens. O câncer de próstata representa
9,7% das neoplasias malignas entre homens (15,3%, em países desenvolvidos e 4,3%, em países
em desenvolvimento). No Brasil, o câncer de próstata continua registrando a segunda taxa mais
elevada, tanto de mortalidade quanto de incidência, entre as neoplasias malignas masculinas,
superado apenas pelo câncer de pele não melanoma, nos casos incidentes, e pelo câncer de pulmão,
nos óbitos.

A incidência do câncer de próstata vem crescendo rapidamente. Isto pode, em parte, ser atribuído à
introdução de modalidades diagnósticas como a utilização do teste do Antígeno Prostático Específico
(PSA) e ao aumento da expectativa de vida da população. As causas ainda permanecem
desconhecidas, porém vários estudos mostram que homens com história familiar de câncer de próstata
têm o risco aumentado, sem estar claro se por fatores genéticos ou ambientais. Alguns estudos
sugerem que dieta rica em gorduras e carne vermelha aumentaria o risco de desenvolver o câncer
de próstata, enquanto a ingesta de frutas e vegetais e exercício físico regular ofereceriam alguma
proteção.

O rastreamento de homens assintomáticos para o câncer da próstata está associado a danos


importantes, aqui incluídos os freqüentes resultados falso-positivos dos testes disponíveis, a ansiedade
gerada por esses resultados, o número de biópsias desnecessárias e as complicações potenciais do
tratamento de tumores que não iriam afetar a saúde do indivíduo. A relação entre os benefícios
(redução da morbidade e mortalidade) e os danos anteriormente citados ainda é desconhecida.
Recomenda-se que o controle do câncer da próstata seja baseado em ações educativas voltadas
tanto à população masculina (alertando sobre os sinais e sintomas iniciais do câncer da próstata,
46 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis

estimulando-os a procurar uma unidade de saúde tão logo sejam notados), quanto aos profissionais
de saúde (atualizando-os sobre os sinais de alerta para suspeição do câncer da próstata e os
procedimentos de encaminhamento para o diagnóstico precoce dos casos). Portanto, de acordo
com os conhecimentos científicos atuais, não se recomenda o rastreamento de rotina do câncer de
próstata para todos os homens.

Não está claro, até o momento, se programas de prevenção secundária para este tipo de câncer
produzem algum efeito sobre a magnitude das taxas de mortalidade. Atualmente, estão sendo
conduzidos dois ensaios clínicos controlados, nos Estados Unidos - Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) — e na Europa - European Randomized Study of Screening
for Prostate Cancer (ERSSPC), com o objetivo de avaliar a efetividade do diagnóstico precoce
através do teste PSA na redução da mortalidade por câncer de próstata. Os resultados destes estudos
tornarão possíveis estratégias que levem em consideração anos potenciais de vida ganhos com
qualidade de vida e custos de atenção médica -aspectos que são particularmente importantes em
casos de homens de idade avançada cujo o diagnóstico é realizado por meio de exames de detecção
de tumores muito iniciais.

CÂNCER DE CÓLON E RETO

Mundialmente, o câncer de cólon e reto é a quarta neoplasia mais incidente em ambos os sexos. A
sua mortalidade é considerada baixa, refletindo um prognóstico relativamente bom. A sobrevida
global em cinco anos é de 40-50%, e não são observadas diferenças muito grandes entre países
desenvolvidos e em desenvolvimento.

No Brasil, este câncer figura entre as cinco primeiras causas de morte por câncer, tendo-se observado
um aumento consistente de suas taxas de mortalidade ao longo das últimas décadas. Em relação ao
número de casos novos, o câncer de cólon e reto se encontra em quinto lugar, entre os homens, e o
quarto, entre as mulheres.

Estudos epidemiológicos realizados tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento


têm apontado fortemente para um alto risco de câncer de cólon e reto em pessoas sob dieta alimentar
pobre em vegetais e fibras, e rica em carne vermelha. Esses mesmos estudos sugerem que a
atividade física regular atuaria como fator de proteção, talvez através da prevenção da obesidade.
Dentre os fatores de risco não relacionados a hábitos alimentares, a predisposição genética (por
exemplo, a presença do gene da polipose familiar), a presença de pólipos e a colite ulcerativa
devem ser enfatizadas. O conhecimento desses fatores de risco servem para a prevenção primária,
enfatizando a conscientização para a adoção de hábitos de vida saudáveis.

A efetividade do diagnóstico precoce na diminuição da mortalidade por esse câncer, através do teste
de sangue oculto nas fezes, é em torno de 16%. Com base neste dado, pessoas com mais de 50
anos deveriam submeter-se, anualmente ou a cada 2 anos, ao exame de toque retal e à pesquisa de
sangue oculto nas fezes. Entretanto, tem-se discutido que esta abordagem pode gerar uma elevada
demanda de procedimentos propedêuticos subseqüentes, como as endoscopias, em virtude dos
resultados falso-positivos da pesquisa de sangue oculto nas fezes. Portanto, a aplicabilidade desta
prática está sendo analisada por diversos orgãos, inclusive pela Secretaria Municipal de Saúde.

Os portadores de polipose familiar do tipo adenomatoso, retocolite ulcerativa, síndrome de Linch e


os indivíduos com histórico pessoal (e familiar) de câncer de cólon e reto ou que apresentem pólipos,
devem receber atenção diferenciada, inclusive com a participação da atenção secundária, devido
ao risco elevado para o desenvolvimento de câncer cólon-retal.

CÂNCER DE PELE “NÃO MELANOMA”


O câncer de pele não melanoma continua sendo o mais incidente em nosso país em ambos os
sexos. É quase certo que exista um considerável sub-registro devido ao subdiagnóstico e por ser
uma neoplasia de excelente prognóstico, com taxas altas de cura completa, se tratada de forma
adequada e oportuna. Conseqüentemente, as estimativas das taxas de incidência e dos números
esperados de casos novos em relação a este tipo de câncer devem ser consideradas como estimativas
mínimas.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 47

Embora de baixa letalidade, em alguns casos o câncer de pele não melanoma pode levar a
deformidades físicas e ulcerações graves.

Para a prevenção desta neoplasia, ações de prevenção primária, por meio de proteção contra luz
solar, são efetivas e de baixo custo. A prevenção secundária, através do exame cuidadoso da pele,
também é indicada, tendo a vantagem adicional de permitir o diagnóstico precoce de melanoma em
sua fase inicial e mais facilmente curável.

Orientações para prevenir o Câncer de Pele:

Com a redução da camada de ozônio, os raios ultravioletas irradiados pelo sol atingem a Terra com
maior intensidade, agredindo a pele e podendo causar câncer. Para prevení-lo deve-se:
• Evitar a exposição ao sol das 10 às 16 horas, quando a luz solar é mais intensa;
• Utilizar a proteção adequada nos outros horários: chapéus, guarda-sóis, óculos escuros e filtros
solares com fator de proteção (FPS) 15 ou mais. Estes devem ser aplicados 30 minutos antes da
exposição ao sol e sempre que a pessoa sair da água ou tiver sudorese intensa.
Cuidados em Saúde Bucal 1

ORIENTAÇÃO GERAL

As Equipes de Saúde – ES das Unidades Básicas de Saúde – UBS deverão buscar trabalhar de
forma integrada, sem perda das especificidades de cada área, estabelecendo o que é comum a
todas. É fundamental que isto se dê em relação ao campo do conhecimento onde, muito do que hoje
se aplica apenas à atuação de áreas específicas, poderá se tornar abrangente a todas as áreas,
passando a constituir parte integrante à prática cotidiana dos diversos profissionais que atuam nas
UBS. Este processo poderá ampliar, sem ônus para estes profissionais, o escopo de sua prática,
bem como sedimentar a criação de fluxos eficazes (internos e externos) de referência e contra-
referência. Neste sentido, as Equipes de Saúde Bucal – ESB terão de estar em consonância com a
proposta de trabalho em equipe, elas devem nortear as informações/conhecimentos que passarão
ao domínio da ES.

INFORMAÇÕES E CONHECIMENTOS A SEREM COMPARTILHADOS

Os cuidados com a saúde bucal não se resumem em escovação e uso de fio dental. Estes apontam
que o comportamento do paciente em relação à sua saúde (como higiene corporal, abuso na dieta,
busca de orientação e cuidados profissionais, autocuidado) reflete-se em sua saúde bucal.
De uma maneira geral, são básicas as seguintes informações:

GESTANTE

Hábitos e Mitos
A mulher no período de gestação se mostra psicologicamente receptiva a adquirir novos
conhecimentos e a mudar padrões que provavelmente terão influência no desenvolvimento do bebê.
Todos os conhecimentos passados às gestantes terão influência tanto no desenvolvimento da sua
saúde bucal, quanto no trato diário com a criança, podendo gerar uma mudança positiva de hábitos.
A gestante deve ser ouvida quanto aos hábitos de vida e instruída, dentro de suas possibilidades, a
torná-los cada vez mais saudáveis. Durante a gravidez, não há perda de cálcio dos dentes da mãe
(em função da formação de dentes e ossos do feto, gerando novas cáries em sua boca). O que pode,
por coincidência, gerar um aumento de cáries, é a ingestão freqüente de alimentos (principalmente
os açucarados) não seguida de uma higiene adequada, associada ao não tratamento destas cáries.

Dieta
Orientar à gestante que uma alimentação com quantidades adequadas de nutrientes afetam
positivamente a formação dos dentes do feto. Para sua própria saúde bucal, deve-se evitar o cconsumo
excessivo de alimentos açucarados.

Higiene Bucal
A gestação, em função de alterações hormonais, aumenta a gravidade da reação inflamatória gengival,
mas não a desencadeia. Neste período, há um aumento da fome e do sono: a alimentação mais
freqüente, associada à ausência da posterior higiene correta, pode acentuar o quadro de inflamação
gengival. Assim, deve-se orientar à gestante que, desde o início, uma higiene bucal adequada
(escovação de todas as faces dos dentes e uso do fio dental), pelo menos uma vez por dia, pode
assegurar uma gengiva sadia durante toda a gravidez. O aprendizado sobre a higiene bucal mais
adequada para cada gestante deve ser “construído” com a equipe de saúde bucal, notadamente
junto às Auxiliares de Consultório Dentário - ACD e às Técnicas em Higiene Dentária – THD. A cada
três meses, a SMSA fornece escovas e pastas de dente, às pessoas cadastradas na área de
abrangência de cada UBS, com prioridade para aquelas de elevado e muito elevado risco social.

Cuidados profissionais
Não há restrições para que a gestante se submeta a tratamentos odontológicos. Alguns cuidados
devem ser tomados: toda intervenção deve ser discutida e decidida entre a gestante e a equipe
profissional. Por uma questão da comodidade da própria gestante, devem ser evitados tratamentos
mais longos no último trimestre. O uso do Raio X deve ser evitado, principalmente no 1o semestre.
Caso necessário este procedimento deverá ocorrer com a utilização de avental de chumbo e com
protetor de tireóide. A prescrição de medicamentos com flúor é totalmente contra-indicada para
gestantes em municípios que já tem água fluoretada.
2 Cuidados em Saúde Bucal

RECÉM-NASCIDO

Orientar sobre a importância da amamentação como fonte de alimentação. O aleitamento materno


é importante para o desenvolvimento físico e emocional. É desejável que o desmame ocorra por
volta dos 12 meses de idade, nesta fase provavelmente todos os incisivos já nasceram.
Até os 6 meses a amamentação deve ser exclusivamente natural. Após essa idade deve ser
introduzidos outros alimentos (sucos, papas, frutas, chás etc). Recomenda-se que, ao introduzir
outros alimentos, evite-se o uso da mamadeira. Para aqueles que fazem uso de mamadeira e chupetas,
orientar para não adicionar nenhum tipo de adoçante, além de ter o cuidado de não passar mel ou
açúcar nas chupetas e bicos de mamadeiras.
As chupetas mais adequadas são as de bicos consistentes (silicone) e de forma adequada para a
boca da criança (ortodôntica).
A limpeza da boca do bebê deve ser iniciada no primeiro mês de vida, após o banho, deve-se limpar
as gengivas do bebê (com gaze, pano limpo, fralda de algodão etc).
O uso da escova dental deve ser introduzido após a erupção dos dentes.

CRIANÇAS

Destacar a importância da mãe ou responsável no cuidado da saúde bucal da criança, observando


e corrigindo seus hábitos, orientando sobre alimentação e realizando pelo menos uma vez ao dia a
escovação.

Hábitos
Orientar os responsáveis para observação de hábitos de chupar dedo e chupetas. Tais hábitos devem
ser desestimulados, uma vez que os mesmos interferem no posicionamento dos dentes, no
desenvolvimento da arcada óssea e podem atrapalhar (dificultam) a forma de falar e respirar. Para
os que fazem uso da chupeta, orientar para mantê-la sempre limpa e efetuar esta limpeza com água
e sabão.
Conversar sobre os hábitos alimentares das crianças, orientando para os riscos da quantidade e
freqüência do consumo de açucares, e da importância dos alimentos fibrosos (mais consistentes),
para o desenvolvimento de uma boa função de mastigação.

Transmissibilidade
Orientar que a cárie dentária é uma doença transmissível e portanto devem ser evitados hábitos
como utilização das mesmas escovas dentais para mais de um indivíduo, soprar ou provar o alimento
que está sendo fornecido a criança.

Escovação e Flúor
É muito importante estimular a criança a escovar os dentes e usar o fio dental, para que ela mantenha
este hábito para sempre. Quando a mãe, ou qualquer pessoa for fazer sua própria higiene bucal,
leve a criança com ela para que a mesma perceba que este ato é bom, e sempre estimule a fazê-lo.
O uso do flúor é benéfico para prevenção da cárie, ele está presente na água e nas pastas dentais.
Crianças menores, que ainda não conseguem cuspir, devem ser acompanhadas quando realizam a
escovação. Nesta fase recomendamos o uso de quantidade mínima de pasta com flúor, pelo risco
da ingestão provocar manchas escuras dos dentes (fluorose). Caso não seja possível acompanhar a
criança, a escovação deve ser feita sem pasta.
Não é necessário fazer uso de medicamentos que contenham flúor. Para a boa saúde dos dentes, o
flúor que já está presente na água tratada e na pasta dental é suficiente.

Dentição Decídua (de leite)


Destacar a importância da dentição decídua (de leite) para a saúde bucal da criança. São 20 dentes
decíduos, iniciam a erupção por volta dos 6 meses e concluem por volta dos 3 anos.
A presença de cárie ou perda precoce do dente provoca desconforto, dor e perda de espaço. Isso
compromente a estética e as funções de mastigação e da fala.

Chamar a atenção para o fato de que


Por volta dos 6 anos nasce o 1º dente permanente. Localiza-se na região posterior e, ao contrário
dos outros dentes permanentes, não há perda de dente de leite para o mesmo nascer.
Este dente é considerado elemento chave (importante) para uma boa função mastigatória.
Cuidados em Saúde Bucal 3

Acidentes
Quando houver algum acidente, e a criança aparecer com o dente de leite intruído (entrar para
dentro da gengiva), ou extruído (o dente sair todo), o sangramento deve ser contido (compressa fria)
e a criança deve ser imediatamente encaminhada e avaliada pelo dentista.
Em caso de fratura (quebra) ou extrusão (saída do dente) e o dente for permanente, lavar em água
corrente e acondicionar num recipiente com água filtrada, ou soro, ou leite, conter o sangramento e
procurar imediatamente um dentista.

ADOLESCENTES / ADULTOS

Trabalhar com a auto-estima, chamar a atenção para a auto-responsabilidade com a sua saúde ,
trabalhar com a aparência e reforçar as informações e os valores sobre a higiene:
a) Se existe o hábito de escovação e com qual freqüência.
b) Se existe o hábito de uso de fio dental e com qual freqüência.

. Orientar para o hábito de escovação deve ser freqüente e que o uso regular de dentifrício é o
método mais eficaz, seguro e prático de colocar o flúor diretamente com os dentes de forma freqüente.
. Quanto maiores a freqüência e o tempo de retenção do açúcar na boca, mais freqüente e maior o
risco de cárie dentária.
. Quando há lesão de mucosa, língua ou lábios, que persista por mais de 15 dias, deve-se haver o
encaminhar a pessoa imediatamente para a equipe de saúde bucal.

IDOSOS

Os cuidados com os idosos devem ser os mesmos com os adultos.


Orientar aos idosos ou a seus cuidadores que, em caso de uso de prótese, esta deve ser higienizada
e, caso haja alterações de mucosa bucal ou sangramento gengival, encaminhá-los para a Equipe de
Saúde Bucal - ESB. Esta, se necessário os encaminhará para diagnóstico de lesões de mucosa nos
serviços especializados conveniados com a rede. São freqüentes as ocorrências de Candidíase, de
estomatites, aftas, herpes, úlceras traumáticas e xerostomia, (boca seca por diminuição acentuada
de fluxo salivar, muitas vezes, em função de uso de medicamentos), que provocam dor, halitose e
prejudicam as funções da mastigação e da fonética. Caso a lesão persista por mais de 15 dias,
deve-se encaminhar imediatamente para a equipe de saúde bucal.

ACAMADOS

Em casos de visitas domiciliares, a boca dos pacientes deve ser observada (com a utilização de
abaixadores de língua - de madeira - para afastar as bochechas) e, caso seja constatada a presença
de alguma das alterações já descritas para os adultos e idosos, a ESB deve ser acionada para
encaminhar as ações adequadas.

URGÊNCIAS* (de acordo com o protocolo de atendimento ao agudo)

. Situações de urgência (alívio do desconforto bucal) devem ser encaminhados para as unidades
básicas - UBS de 2a a 6a feira, no horário de 07:00 às 19:00 h;
. Demandas por urgência nas UBS, nos finais de expediente, em situações onde o instrumental
clínico esterilizado não se encontrar mais disponível para este atendimento, deverão ser encaminhadas
para as unidades de referência (UPA Norte, Oeste e Nordeste) ou, para o HMOB;
. O atendimento de urgência, nos finais de semana e feriados, ocorrerá no HMOB;
. O atendimento básico e os encaminhamentos decorrentes deste atendimento (contra – referência)
serão realizados pela equipe de saúde bucal da unidade básica.

* Estas questões e situações precisam ser do conhecimento dos usuários;


4 Cuidados em Saúde Bucal

ENCAMINHAMENTO À ATENÇÃO ESPECIALIZADA

Na SMSA/SUS-BH, ainda é limitada a atenção especializada em saúde bucal. Vários esforços que
vem sendo realizados no sentido de melhorar esta situação, com ampliação desta modalidade,
inclusive com a inclusão da produção de próteses totais (dentaduras).
A oferta e a distribuição dos serviços, apesar de todo o empenho da SMSA/SUS-BH é ainda pequena,
quando comparada à enorme demanda.

No momento, são ofertadas as seguintes especialidades:


· Endodontia;
· Periodontia;
· Odontopediatria;
· Cirurgia;
· Prótese unitária;
· Ortodontia preventiva;
· Radiologia;
· Prótese total removível (em implantação)

Esta oferta ocorre na Policlínica Centro Sul, no Centro de Saúde Barreiro (CSU-Barreiro), no Centro
de Saúde Waldomiro Lobo e no PAM Padre Eustáquio. Para o encaminhamento, das UBS à atenção
especializada, é fundamental esclarecer aos usuários sobre o enorme estrangulamento que,
infelizmente, ainda existe neste setor. O mesmo é reduzidíssimo, tem que responder a toda a rede
e não há previsão de melhora sensível neste fluxo, a curto prazo.

Os Usuários com Necessidades Especiais - UNE deverão ser atendidos, em um primeiro momento,
na própria rede básica. Caso seja necessário um atendimento mais especializado, deverão ser
encaminhados à E.E. Argentina Castelo Branco (DISACS) ou à APAE - E.E. Washington Couto
(DISAL), de onde, caso seja necessário, serão encaminhados para o Hospital Municipal Odilon
Behrens - HMOB para o atendimento sob anestesia geral.
Aspectos de Saúde Mental 1

A REFORMA PSIQUIÁTRICA E A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL


DE BELO HORIZONTE

A Reforma Psiquiátrica é o processo de substituição de um modelo de assistência em saúde mental,


que articula duas vertentes: a implantação de políticas de saúde mental substitutivas ao hospital
psiquiátrico e a mudança do lugar social dos ditos loucos. É, portanto, um projeto de transformação
cultural que tem nos princípios da Luta Antimanicomial, movimento social composto por usuários,
seus familiares e técnicos de saúde mental, seu pilar. Este movimento tem como bandeira a ruptura
com a institucionalização da loucura e a defesa da cidadania dos portadores de sofrimento mental.

A política de saúde mental de Belo Horizonte inscreve-se nesse campo. Busca, de forma articulada,
extinguir o manicômio desconstruindo sua materialidade - o hospital psiquiátrico -, através do
fechamento de leitos e da criação de serviços substitutivos: CERSAMs, Centros de Convivência,
Equipes de Saúde Mental na rede básica, Serviços Residenciais Terapêuticos etc, e de assegurar
aos usuários o direito ao tratamento em liberdade e de construir com eles sua inserção na cidade.

Esquematicamente, as diretrizes, estratégias, ações específicas e recursos que se mobilizam no


campo da saúde mental devem se ater a quatro eixos básicos que organizam o modo de ser dos
problemas e intervenções a serem efetivadas por uma rede de atenção:

1) O eixo da sintomatologia, da nosologia , do diagnóstico, das co-morbidades e das variáveis


relativas aos indivíduos (idade, sexo, gênero, raça/etnia etc.), aspectos tidos, classicamente, como
do domínio da clínica;

2) O eixo do laço social e das relações sociais específicas nas quais o sujeito em questão está
inserido, como se configura num momento histórico, social, econômico, cultural e nos micro contextos
particulares a forma e situação do laço social;

3) O eixo que articula a posição do sujeito diante dos dois aspectos anteriores e com relação ao
tratamento, sujeito aqui tomado em sua historicidade, como sujeito de direitos e deveres no campo
do contrato social e, também, estruturalmente como sujeito do inconsciente;

4) O eixo que articula a posição do Outro social (da sociedade) e suas várias modalidades e instâncias
diante do sofrimento psíquico e da loucura, por exemplo, a posição da ciência, da ideologia e da
cultura, da família, do sistema de saúde, da polícia, da justiça etc, em um dado contexto, lugar e
momento histórico.

Podemos ilustrar estes elementos do nosso modelo de atenção com dois enfoques fundamentais
para a estruturação das ações e dos serviços substitutivos no âmbito da Reforma Psiquiátrica: a
abordagem das crises/urgência/emergência e a atenção aos portadores de sofrimento mental grave
e persistente, população prioritária do nosso projeto.

Na crise existe a presença de uma sintomatologia grave e aguda, com ameaça ou ruptura do laço
com o Outro social e/ou os outros do convívio imediato, efetuando ou demandando ações que,
tradicionalmente, intervinham sobre o indivíduo, nomeado como o agente causal da desordem,
terminando por abstraí-lo de sua rede de relações e excluí-lo num hospício. Sobre este sujeito recai
a predicação de “perigoso para si e para os outros”, o que autorizava a intervenção da lei, da polícia
e sua internação sumária e compulsória.

A resposta padrão no modelo manicomial, além de reduzir a complexidade da crise e o conjunto de


determinantes e atores envolvidos ao aspecto sintomatológico e de tratá-la como questão de ordem
pública, focava as ações no singular, desresponsabilizando a todos, inclusive o próprio portador da
crise, que carregava o ônus de ser, ele mesmo, encerrado no manicômio.

No caso do chamado portador de sofrimento mental grave e persistente, conceito que é uma
construção que envolve todos os quatro eixos apontados, temos um sujeito portador de um diagnóstico,
seja de neurose, psicose, organomental ou transtorno da personalidade, para o qual, progressiva e
lentamente, vai se consumando uma situação de incapacitação, desabilitação e desintegração de
sua rede social e autonomia, terminando na sua exclusão e segregação (isolamento, ameaça ou
2 Aspectos de Saúde Mental

perda da rede de suporte social e familiar, perda de renda ou emprego, perda de moradia etc.),
trajetória esta que o conduz, pela via da crise, naturalmente mais intensas e freqüentes nestes
sujeitos, a entrar no circuito psiquiátrico manicomial, seja na forma de múltiplas internações ou
internações de longa permanência, arrematando o processo de exclusão.

Assim, um projeto de saúde mental que se queira substitutivo à lógica manicomial deve, primeiramente,
ter como princípio uma posição emancipatória no plano político, ideológico e social. Deve, na sua
essência, marcar um compromisso decidido com os portadores de sofrimento mental, especialmente
aquele acometido na forma grave e persistente, sujeito-objeto histórico das intervenções manicomiais,
lhe facultando recursos que promovam sua autonomia, qualidade de vida, enquanto sujeito e ator do
seu destino. Se um projeto terapêutico é consistente, deve articular ações, estratégias e recursos que
intervenham nos quatro eixos apontados acima, deve fazê-lo tendo como centro e diretriz organizadora
a posição do sujeito, sua temporalidade e singularidade, condição sem a qual o esmagaremos sob o
peso de uma nova servidão.

Neste sentido, discriminamos alguns conceitos, diretrizes e ações que orientam a construção da
rede de atenção à saúde mental, o processo e organização do trabalho dos serviços, operadores e o
projeto terapêutico singular de cada usuário.

DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

É o processo histórico de desconstrução e superação do dispositivo terapêutico, ideológico,


administrativo, legal, econômico, social e cultural construído em torno da loucura, tornada doença
mental, com o fito de anulá-la , subjugá-la, excluí-la, segregá-la, dentro e fora dos muros do hospício.
Portanto, o hospital psiquiátrico é apenas um elo, tenebroso e forte deste engenho, o que torna a
desospitalização necessária e ponto de partida e chegada, mas não um fim em si mesma. A
desinstitucionalização é um conceito que orienta, organiza e dá sustância ao processo da Reforma
Psiquiátrica.

PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL

A promoção à saúde mental é um processo no qual se faculta às pessoas e comunidades instrumentos


e recursos que os possibilitem ganhar autonomia no cuidado de si e melhorar sua qualidade de vida
e inserção social. Neste sentido, envolve iniciativas e estratégias globais e complexas, de natureza
intersetorial, não apenas aquelas de saúde. O acento posto na promoção, e não na prevenção,
justifica-se, por ser este um conceito que se afina melhor com a diretriz de um sistema de saúde
centrado no usuário, na sua autonomia e decisão, no seu papel de sujeito do processo. Além disso,
o campo da saúde mental é domínio da incerteza, da complexidade, seja nos recortes da etiologia,
da psicopatologia, da nosologia e do tratamento, onde se pode afirmar que a crise, a “doença” do
sujeito, se apresenta como crise dos modos singulares de inserção no laço social.

Oferecer ao usuário nosso arsenal tecnológico (logos e techné), hoje vigoroso, e implementá-lo em
um projeto terapêutico concreto para um indivíduo, exige responsabilidade de nossa parte e do
sujeito em questão. Em saúde mental, por exemplo, há comprovação da eficácia de conhecimentos
e técnicas que vêm dos chamados domínios bio-psico-social, mas despejá-las no sujeito de acordo
com o poder que temos de dispensá-las e no tempo que nos convém, resulta em fracassos rotundos
e em cronicidade. A cronicidade não é outra coisa que projetos terapêuticos impostos, por bem
acabados e ricos em recursos que o sejam, sem levar em conta o tempo do sujeito e sua decisão.

Malgrado os esforços da neurociência para fazer da loucura uma doença situada em um órgão, em
defeitos nos sistemas neuromediadores, resta-nos a evidência de que a questão central se remete à
nossa relação com o que parece estrangeiro, com os que têm “modos diferentes de andar a vida”,
com os que fazem outro tipo de laço social. Isto nos convida a um outro tipo de hospitalidade, não
aquela passiva, decantada no tempo e tão agradável ao caminhante que passa e vai embora, mas
uma hospitalidade/acolhimento de um “estrangeiro”, que sem a intenção deliberada de nos provocar,
aponta o furo dos nossos saberes/poderes, gestados que foram para intervir no outro como objetos,
moldar mundo e modos de ser. Resta como questão o fato de que a loucura e o sofrimento psíquico
em geral faz furo nas modalidades de laço de social que inventamos para fazer frente ao nosso mal
estar. Contrariamente, as experiências de Reforma Psiquiátrica e desinstitucionalização da loucura
Aspectos de Saúde Mental 3

em todo o mundo, inclusive a nossa, têm mostrado a possibilidade de pertencimento e inserção


qualificada do louco nas relações sociais, no contrato social, na cidade, enfim.

REDE

A Rede é estratégia e processo que coloca em ato a desinstitucionalização. É o contraponto à


fragmentação sistêmica dos serviços e ações, à verticalidade dos fluxos e às respostas inflexíveis,
seletivas e padronizadas. Mas, antes de tudo, é sistema de trocas vivas de conhecimento, afetos,
materialidades diversas, compromissos, responsabilidades, com múltiplos pontos e portas de entrada
abertas permanentemente, que incorpora recursos e atores, intersetorialmente, tecendo raízes no
território, com as famílias, com as possíveis redes de suporte comunitário, trocas, parcerias, interfaces,
onde não faltarão confrontos e dissensos.

A rede, mesmo tendo pontos fixos (serviços, programas, ações, etc), nódulos com funções precisas,
se faz nas interfaces, nos fluxos comunicativos e afetivos, na partilha de objetivos comuns, na
responsabilização coletiva, no diálogo e confronto dos discursos e competências que orientam as
práticas, marcando hegemonias temporárias e locais. Ou seja, têm sua razão de ser no compromisso
com o usuário: é seu percurso, sua trajetória, suas necessidades que dão o amálgama da rede.
Portanto, o que a organiza não é o modelo dos níveis de atenção, hierarquizados por densidade
tecnológica. Em saúde mental há uma equivalência relativa dos procedimentos e intervenções em
geral: a medicação não é mais importante que o trabalho com a família, uma oficina do Centro de
Convivência não é mais importante que uma psicoterapia. Não se pode separar tampouco o
atendimento clínico-individual das ações em prol da reabilitação. Não é o diagnóstico de psicose ou
neurose, agudo ou crônico, que define qual equipamento ou profissional que referenciará o projeto
terapêutico. Neste sentido a unidade básica pode acolher universalmente todo portador de sofrimento
mental, atender crise e fazer reabilitação. Isto não é contraditório com a existência de estações
precisas para demandas precisas, como os CERSAMs por exemplo. Se o sujeito apresenta uma
situação limite, com sintomatologia muito grave, ruptura dos laços sociais, uma posição de
perplexidade, risco e incerteza ou recusa quanto ao tratamento e seu microcontexto social e família
se coloca inflexível, hostil ou sem recursos para lidar com esta crise, devemos sim encaminhá-lo ou
acionar o CERSAM ou SAMU, os quais poderão oferecer atenção de urgência/emergência, cuidado
intensivo, hospitalidade noturna ou simplesmente asilo, enquanto o sujeito se recompõe e reata
seus laços sociais.

ACOLHIMENTO

A função acolhimento é ética no enquadre geral, mas também tática e estratégica do ponto de vista de
organização do processo de trabalho da rede e das equipes, como ponto de partida da formulação de
um projeto terapêutico singular e a constituição da referência deste projeto. Todavia, estratégicamente,
deve-se buscar a construção do vínculo e da responsabilização à nível das equipes de saúde da
família, com apoio matricial das equipes de saúde mental. Este sistema como um todo se pretende
circular, muiti-acolhedor das demandas, não vertical e piramidal, porém com um centro e orientação
dados pela lógica do caso e construção da referência e projeto terapêutico postos por esta lógica.

É necessário constituir na prática, especificamente nos Centros de Saúde, a noção de unidade


acolhedora. O acolhimento único possibilita o fim da cisão acolhimento de saúde mental /acolhimento
geral, que leva a especialização e constituição, por exemplo, das equipes de saúde mental nas
unidades básica como um espécie de referência/nível secundário de atenção. Deve-se acolher
demandas de saúde mental durante todo o tempo de funcionamento da unidade e dar atenção
prioritária aos casos mais graves, evitando a hospitalização. Se for necessário um apoio matricial ou
qualquer suporte para a tomada de decisão e não houver profissional de saúde mental na unidade
de referência ou na própria, deve-se acionar o CERSAM por telefone e discutir o que fazer e os
encaminhamentos. Não evitar ou abandonar os casos graves e difíceis. Revisar e assumir os fracassos
terapêuticos e abandonos de tratamento, bem como os processos de transinstitucionalização (prisão,
asilo etc.).
4 Aspectos de Saúde Mental

EQUIPE/ TRABALHO EM EQUIPE

O trabalho em equipe é uma necessidade em saúde mental e permite abordar a complexidade dos
casos e das demandas, principalmente dos portadores de sofrimento mental grave e persistente, para
obter a flexibilidade e disponibilizar o conjunto de recursos que o usuário venha necessitar. Articula-se
pela construção de um projeto terapêutico individualizado, que se inicia no acolhimento, e é
compartilhado na discussão cotidiana das equipes e na supervisão clínica.

Importa a um trabalho em equipe, nos moldes apontados acima, a alocação de recursos e


competências diversas, saberes e tecnologias que, todavia, não são utilizadas apenas por sua mera
presença e existência, mas sim sob uma direção determinada pela construção do caso clínico e o
momento do sujeito.

TÉCNICO DE REFERÊNCIA

Esta definição considera o técnico de referência do caso, como um operador que ocupa uma posição
de extimidade. Posição que transcende e se distingue «do gerente de caso » e tem no vínculo e na
transferência com o usuário seu critério definidor, o que implica numa autorização deste (o usuário)
para que aquele técnico ocupe este lugar na cena, e possa como depositário desta autorização, articular
recursos e intervenções junto a outros operadores e serviços.

PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO

É o modo como se articula e orienta o trabalho e a clínica da rede e das equipes, ressaltando seu
caráter usuário-centrado, seu percurso, seus tempos e necessidades. Neste sentido, é o usuário
quem, de fato, conduz o projeto terapêutico em parceria como os operadores e sua referencia, como
instância organizadora do projeto. Alguns aspectos:

. Inicia-se no processo de acolhimento e por uma leitura da demanda.

. O sujeito do projeto terapêutico, a despeito da singularidade do sofrimento da pessoa que acolhemos,


seria melhor definido como um “sujeito ampliado” , ou seja, o singular suporte da crise em relação a
ele e o conjunto do sua rede microssocial, entre o sujeito e seu laço social.

. A referência e o vínculo, como algo que organiza e orienta; normalmente deposita-se num técnico
ou operador, mas não é um dado imediato, mesmo que possa “cair no primeiro olhar ou contato”,
mas deve ser construída. Pode passar por reviravoltas, fragmentar-se, despertar a erotomania,
incluso na sua dimensão persecutória; pode se constituir em referências múltiplas, com vários
operadores, sem por isso fragmentar-se; pode se dar com a instituição, o serviço e não com um
técnico ou operador específico.

. Tem como base o princípio da equivalência relativa dos recursos e saberes terapêuticos e
reabilitadores, bem como o princípio da indissociabilidade entre o que é terapêutico e o que é
reabilitador; inseparáveis idem o atendimento da crise, a continuidade do tratamento e a reabilitação.
O valor e oportunidade de uso deste ou daquele recurso ou técnica terapêutica encontra seu peso
relativo dentro da construção do caso e projeto terapêutico. Há um lugar, sentido e momentos
específicos para a psico-farmacologia, para a psicoterapia e recursos do domínio psi, bem como
para aqueles do domínio social e cultural.

. A despeito de ser possível demarcar competências específicas para se pôr em prática certos
recursos, deve-se ressaltar que dentro do projeto terapêutico e da equipe, a responsabilidade é
coletiva. Por exemplo: cabe ao profissional médico a prescrição de medicamentos, mas aos técnicos
de nível superior e todos os envolvidos no projeto terapêutico a responsabilidade de se interessar,
indagar, saber e se responsabilizar pelo sentido, lugar, papel, necessidade e resultados no uso da
medicação no contexto do tratamento.
Aspectos de Saúde Mental 5

. É importante, no acolhimento e formulação do PTI, lembrar do alto percentual de co-morbidade


com problemas médico-clínicos em geral e como o uso de álcool e outras drogas, em portadores de
sofrimento mental.

. É preciso não esquecer a rejeição, o estigma e as “portas fechadas” que o portador de sofrimento
mental encontra em outros níveis de cuidado, principalmente, quando necessita de um urgência
clínico-traumatológica, cuidados hospitalares e atenção de especialistas. Este é um aspecto indicativo
de nossa capacidade de referenciar um projeto terapêutico e fazer valer o conceito de continuidade
e integralidade do cuidado, acompanhando o usuário nestes percursos, fazendo relatórios adequados
para os serviços e profissionais referenciados, exigindo relatórios de contra-referência etc.

. Entender o projeto terapêutico como um processo temporal, mas que a lógica deste tempo não é
linear: há um tempo de ver/acolher que é um tempo de fazer a leitura da demanda, construir um
esboço de vínculo e responsabilização e “confiança e assentimento” por parte do usuário; há um
tempo de compreender, configurar o caso em sua complexidade, suas múltiplas relações, construir
o caso, ao mesmo tempo em que se mobiliza recursos e os cuidados necessários, tendo em vista o
percurso do usuário; e há um tempo de concluir, de articular as saídas e alternativas possíveis,
que não podem se confundir com a alta, a pressa, a mera supressão dos sintomas, mas sim com o
enlaçamento do sujeito, a reconfiguração em outro nível de seus laços sociais e capacidade contratual
de “andar a vida por si e com quem e com o que ele interessar e for possível”. Portanto, o concluir
tem menos a ver com a cura, o ideal de cura, a normalização social, do que com a emancipação, a
autonomia, a inserção qualificada no laço social e na cidade, com a elevação do poder de contrato
social e político do cidadão.

O LUGAR DA MEDICAÇÃO NOS PROJETOS TERAPÊUTICOS

. Antes de tudo, compreender o seu lugar relativo dentro do projeto terapêutico, mas também sua
eficácia se alocado com precisão, caso a caso, articuladamente com os outros recursos.

. Ter uma atitude crítica com relação ao ufanismo psicofarmacológico de uma psiquiatria revestida
de neurociência e os imperativos da medicalização onipotente do sofrimento humano. Uma atitude
crítica como clínicos diante da propaganda maciça de psicofármacos, das suas informações atraentes
e bem formatadas, dos ensaios clínicos e revisões interessadas, malgrado seu formato “científico”,
pedra de toque da competição num mercado de bilhões de dólares.

. Ressaltar que outras variáveis, que não a psicofarmacologia, interferem com mais peso no
prognóstico, na evolução e nos resultados. Lembrar que a taxa de efeito placebo, em estudos
psicofarmacológicos, oscila de 30 a 50% e que técnicas como a psicoterapia, por exemplo, em
depressões graves alcança sozinha resultados de 50%, quando o sucesso de antidepressivos,
isoladamente, é alcançado no máximo em 70% dos casos.

. Lembrar que os ensaios clínicos são realizados em condições ideais, controlando variáveis que
poderiam intervir, confundir os resultados de eficácia do medicamento estudado, fato este que, se
gera evidências relativamente confiáveis a respeito do efeito da droga, por outro lado, distancia-se
muito das condições clínicas reais que encontramos na prática onde estão todas as variáveis que
estes estudos isolam: a subjetividade de quem prescreve e de quem recebe o medicamento influem,
de forma evidente, nos resultados do tratamento.

. Lembrar que o medicamento se enlaça numa rede complexa que é um tratamento real e um
projeto terapêutico. Seu lugar e seus resultados vão derivar, além do efeito específico-neuroquímico,
de fenômenos da ordem do imaginário e do simbólico, que tecem o encontro entre receitantes e
usuários, seus familiares, seu meio, enfim, os contextos subjetivos, sociais, culturais, micro e macro
deste encontro.

. A rigor, os psicofármacos são sintomáticos; o seu emprego não obedece a uma relação automática,
que corresponderia cada quadro clínico-nosólogico a uma medicação ou grupo medicamentoso. Há
uma relativa especificidade entre certas drogas ou grupos de drogas e alguns sintomas ou complexos
6 Aspectos de Saúde Mental

sintomáticos que podem estar presentes em várias nosologias. Um exemplo notório é a relação
entre antidepressivos e sintoma depressão, passível de ser encontrado em quadros neuróticos,
psicóticos e organo-mentais. Idem a relação neurolépticos e o complexo sintomático delírio-alucinação,
encontrado na esquizofrenia, na psicose maníaco-depressiva, nas demências e outros quadros
orgânicos e nos transtornos decorrentes do uso nocivo de álcool e outras drogas.
. A lógica do emprego de psicofármacos, portanto, não pode obedecer automaticamente o roteiro
médico tradicional “sintoma-diagnóstico-prognóstico-tratamento”. Mas disto não decorre que nos
insinuemos na polifarmácia ou que o diagnóstico não tenha utilidade para orientar o tratamento.
Aspectos diagnósticos, por exemplo, a diferenciação entre psicose ou neurose, não são tudo no
emprego de psicofármacos, mas serve para orientar a estratégia de seu emprego e, principalmente,
para orientar o conjunto das intervenções a serem postas em curso. Poderemos, assim, estabelecer
um sintoma alvo ou um conjunto destes a serem abordados, na medida em que são determinantes
para o sujeito e a direção do tratamento, mas buscando sempre a monoterapia.

. Como sintomáticos, podemos circunscrever os psicofármacos na formulação geral de que servem


ao alívio e modulação do excesso de sofrimento mental humano _ aquilo que escapa ao sujeito e lhe
é avassalador, que não se contorna pela palavra, que não tem continência e ameaça o seu laço
social e o impele ao inusitado e ao risco, inclusive, da morte. O resto é com o sujeito.

. Neste sentido, a avaliação do perfil de segurança e do risco/benefício de determinado fármaco é


vital, na medida que a grande maioria das drogas que empregamos interferem não apenas nos
múltiplos sistemas de neuromediação, mas na nossa biologia como um todo, resultando, regra geral,
em efeitos adversos e colaterais amplos, que muitas vezes colocam nossos usuários em risco ou
anulam os seus benefícios potenciais. Basta lembrar os efeitos extrapiramidais dos neurolépticos,
cuja intensidade podem limitar e interferir na qualidade de vida dos nossos usuários mais do que os
próprios sintomas que visamos tratar, e no risco cardiovascular dos mesmos, seja na forma de hipotensão
grave ou arritmias fatais.

. Outra questão que não podemos deixar de ressaltar, índice de má prática, é a medicalização de
situações vitais, o sofrimento comum da humanidade, as perdas, o luto, os conflitos, tão presentes
na realidade contemporânea. Isto pode ser notado no uso de antidepressivos para reações depressivas
e no uso de benzodiazepnícos para situações de anisedade em geral, o que muito freqüentemente
se desdobra no uso crônico destes medicamentos, inclusive, em doses subterapêuticas. É o
medicamento na posição de “bengala imaginária”, fenômeno cuja abordagem, sendo muitas vezes
difícil, exige de nós a decisão de estancá-lo, interrompendo a geração de novos usuários crônicos de
benzodiazepnícos e antidepressivos.
Vigilância / Planejamento 1

A equipe de saúde deve planejar suas atividades tendo em vista as características da população de
sua área de responsabilidade e as diretrizes definidas pela SMSA/SUS-BH. Poderá ser feito um
diagnóstico do serviço e do perfil da população da área de abrangência da UBS a partir dos bancos
de dados existentes na SMSA/SUS-BH e disponibilizado através da intranet ou na GEREPI do
Distrito Sanitário. Estes bancos de dados permitem a definição de indicadores para acompanhamento
das atividades implantadas e a redefinição de novas ações a serem implantadas ou implementadas
pela equipe. A análise destes dados leva ao conhecimento do perfil de morbi-mortalidade da população
que, conjugado a outros dados populacionais (faixa etária, escolaridade, renda, composição da
família, ocupação, dentre outros) e estruturais da área (saneamento, nível de urbanização, tipo de
moradia, recursos existentes: escolas, igrejas, comércio, associações de bairro, creches, centros de
apoio comunitários, equipamentos de lazer, etc.) determinarão o planejamento das atividades a
serem desenvolvidas.

A SMSA definiu algumas situações em que a equipe deverá realizar uma vigilância regular e prioritária
à saúde dos usuários, em função da existência de fatores que determinam maior fragilidade da
população do ponto de vista biológico:

01. Usuários com doenças de notificação compulsória


02. Gestantes
03. RN de risco:
·RN residente em área de risco (médio, elevado e muito elevado)
·RN de mãe adolescente (< 20 anos)
·RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo)
·RN com baixo peso ao nascer (< 2500 g)
·RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional)
·Rn com asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida)
·RN internado ou com intercorrências importantes na maternidade
·RN com orientações especiais à alta da maternidade
·História de morte de crianças < 5 anos na família
·Criança explicitamente indesejada
04. Criança que chia
05. Desnutridos
06. Egressos hospitalares
07. Vacinação em atraso
08. Adolescentes grávidas, usuários de drogas, com risco para DST/Aids
09. Usuários com tuberculose
10. Usuários com Hanseníase
11. Diabéticos
12. Hipertensos
13. Idosos frágeis
. que moram sozinhos ou em instituição de longa permanência
. acamados
. portadores de múltiplas patologias
. egressos hospitalares e maiores de 75 anos)

Nas situações acima descritas, caso o usuário falte a algum atendimento na UBS, deverá ser realizada
a busca ativa dele se o usuário for encaminhado para outro serviço de saúde (unidade especializada,
urgência ou hospital), deverá ser verificado se ele foi atendido pelo serviço em questão, havendo
intervenção da equipe caso isto não ocorra.

A vigilância à saúde feita através do monitoramento das situações de risco para adoecimento e
morte e de fragilização da população permite o desenvolvimento de atividades preventivas, de
promoção da saúde e a captação precoce de usuários, impedindo a instalação e a evolução de
patologias que podem influir negativamente na qualidade de vida destas pessoas.
2 Vigilância / Planejamento

NASCIMENTO SAUDÁVEL/ PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO

A equipe de saúde deverá conhecer o número de gestantes da área de abrangência, planejar sua
assistência, captar e acolher a gestante no pré-natal desde o primeiro trimestre, preencher o cartão
da gestante, o prontuário e o sistema de informação. O pré-natal deverá ser realizado segundo
Protocolo. Deverão ser organizados grupos de gestantes e realizar a busca ativa das faltosas. A
equipe de saúde deverá realizar uma visita domiciliar na primeira semana após o parto e a gestante
deverá comparecer a uma consulta no puerpério.

MENOR DE 1 (UM) ANO

Nesta fase do ciclo da vida, é de extrema importância a vigilância à mortalidade infantil, a realização
da busca ativa dos faltosos nos programas: “5º dia – Saúde Integral”, acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento, RN de risco [RN residente em área de risco (médio, elevado e muito elevado);
RN de mãe adolescente (< 20 anos); RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo); RN com
baixo peso ao nascer (< 2500 g); RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional); Rn com
asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida); RN internado ou com intercorrências importantes
na maternidade; RN com orientações especiais à alta da maternidade; História de morte de crianças
< 5 anos na família e Criança explicitamente indesejada]; , criança que chia, prevenção e tratamento
da criança com desnutrição, egressos hospitalares e crianças com vacinação em atraso. Deverá ser
feita a integração da UBS com as instituições de educação infantil, para que possam haver trabalhos
conjuntos e parcerias.

MAIOR DE 20 (VINTE) ANOS

A equipe deverá identificar os diabéticos e hipertensos da área de abrangência para elaborar o


planejamento da assistência a eles e realizar a busca ativa dos faltosos. Deve-se ter atenção especial
com usuários com risco de exposição ocupacional (físico, químico e biológico).

IDOSOS

Atenção especial deve ser dada para o idoso frágil (que mora sozinho ou em instituição de longa
permanência; acamado; portador de múltiplas patologias; egresso hospitalares e maior de 75 anos),
procedendo-se a abordagem segundo o protocolo.

BUSCA ATIVA A EGRESSOS HOSPITALARES

O Relatório de Egressos Hospitalares disponibiliza informações atualizadas, ágeis e rotineiras sobre


internações hospitalares e subsidia ações preventivas e controle de agravos. Fornece também
informações adicionais para a vigilância de morte materna e de doenças de notificação compulsória.
Poderá ser utilizado para captar casos novos e planejar ações na unidade de saúde.

A listagem é gerada pelo laudo da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e tem como referência
a data de internação. Essas informações serão atualizadas quinzenalmente. Não fazem parte deste
relatório as internações realizadas nos hospitais da rede FHEMIG, porque estes estabelecimentos
não emitem laudos

As informações, atualizadas semanalmente e listadas pelo REH, são: nome do paciente, idade,
sexo, diagnóstico, data de internação e de alta, endereço do paciente, unidade de saúde que solicitou
internação e hospital de internação. É disponibilizado para as Unidades Básicas de Saúde e Distritos
Sanitários via intranet da SMSA.

As internações são selecionadas segundo o procedimento autorizado que consta no Laudo Médico
da Autorização de Internação Hospitalar e a faixa etária. Os procedimentos foram definidos através
da correspondência com diagnósticos previamente selecionados, sendo priorizadas crianças (0 a 7
anos), adultos (20 anos e mais) e idosos (60 anos e mais).
Vigilância / Planejamento 3

DIAGNÓSTICOS SELECIONADOS

Criança
Asma, pneumonia, bronquite, desnutrição, anemia, diarréia, desidratação, septicemia, queimadura,
intoxicação, afogamento e os eventos sentinela para sífilis congênita, rubéola congênita e
toxoplasmose.

Adulto/Idoso
Doença hipertensiva, doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca,
diabetes, coma e cetoacidose por diabetes, outras complicações por diabetes, asma/doença pulmonar
obstrutiva crônica e tuberculose.

Idoso
Desnutrição, fratura de fêmur, queda, pneumonia, além dos diagnósticos selecionados para os adultos.

Doença compulsória e Gravidez/Parto/Puerpério


Têm a finalidade de fornecer informações adicionais para a equipe da Gerência de Epidemiologia e
Informação dos distritos para a vigilância de morte materna e de doenças de notificação compulsória.
Foram selecionados todos os diagnósticos referentes a esses eventos. No relatório Gravidez/parto/
puerpério foram incluídas também as internações por Aids.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – FLUXOS DE DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO


COMPULSÓRIA - DNC

INTRODUÇÃO

A vigilância epidemiológica (VE) tem como objetivo principal prevenir, controlar, eliminar ou erradicar
doenças ou agravos, reduzindo a morbi-mortalidade de uma população. Para isso, faz-se necessário
o conhecimento de informações atualizadas sobre estas e seus fatores condicionantes. Em síntese
pode-se defini-la como “informação para a ação.”

A intervenção em um ou mais pontos da cadeia epidemiológica pode bloquear a transmissão de


determinada doença. As informações devem ser precoces e ágeis, sempre acompanhando as novas
descobertas científicas e tecnológicas, as mudanças no perfil epidemiológico da população e os
resultados obtidos com as ações de controle efetuadas.

Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de VE. Estes devem estar bem articulados,
assim como o desencadeamento das ações preventivas e assistenciais, para garantir a integralidade
da atenção ao indivíduo. Quanto mais próximo do nível local maior é a oportunidade da tomada de
medidas imediatas. Por isso, são importantes a comunicação rápida da ocorrência de agravos ou
doenças (Notificação) e início de investigação do caso logo após seu conhecimento pelo serviço de
saúde.

Diante da ocorrência de casos de Doenças de Notificação Compulsória (DNC) ou mesmo da suspeita


destes, especialmente no caso dos agravos agudos, a notificação deve ser feita à Gerência de
Regulação, Epidemiologia e Informação - GEREPI do seu Distrito Sanitário. A notificação deve ser
sigilosa, respeitando-se os princípios da ética e da confidencialidade das informações sobre os
pacientes. O valor da informação depende da qualidade e fidedignidade com que é gerada. O
conhecimento dos casos é importante para garantir a representatividade do problema existente na
população, refletindo a realidade. São necessários uma boa suspeição diagnóstica baseada em
critérios de caso definidos, e também uma boa investigação epidemiológica, com coleta de outros
dados relevantes, com registro claro destes, tanto no prontuário do paciente como nos instrumentos
específicos de notificação e investigação.

Através de portaria específica, o Ministério da Saúde definiu um conjunto de doenças consideradas


de maior relevância sanitária nacional, com base na magnitude, potencial de disseminação,
transcendência (severidade, relevância social e/ou econômica), vulnerabilidade e compromissos
internacionais.
4 Vigilância / Planejamento

O presente documento apresenta esta relação de doenças e agravos que compõem o Sistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica, ressaltando aquelas que devem ser notificadas o mais
rapidamente possível por telefone ou fax, e traz o resumo do diagnóstico laboratorial e principais
ações a serem desencadeadas de algumas doenças consideradas de maior importância para o
Município neste momento.

Salientamos, por último, que os técnicos da área de epidemiologia em todos os Distritos estão
disponíveis e devem ser acionados para fornecer qualquer informação ou esclarecimento que se
fizer necessário a respeito destas ou das outras doenças ou agravos sob vigilância no Município,
para acompanhamento das investigações de caso junto aos profissionais de saúde das unidades, e
para as capacitações que se fizerem necessárias.

NOTIFICAÇÃO POR TELEFONE

Casos suspeitos de
Cólera, Febres Hemorrágicas, Doença Meningocócica, Meningite por hemófilos, Febre Amarela,
Hantaviroses, Leishmaniose Visceral, Peste, PFA, Raiva, Sarampo e Tétano Neonatal.

Surtos e agregação de casos e/ou óbitos de


Agravos inusitados, coqueluche, doenças de etiologia não esclarecida.

NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL

De casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de notificação compulsória


AIDS, Botulismo, Carbúnculo ou “antraz”, Cólera, Coqueluche, Dengue, Difteria, Doença de Chagas
(casos agudos), Doenças Exantemáticas Febris – Sarampo e Rubéola -, Esquistossomose, Febre
Amarela, Febre Maculosa, Febre Tifóide, Gestante HIV + e Crianças Expostas, Hanseníase,
Hantaviroses, Hepatites, Leishmaniose Tegumentar Americana, Leishmaniose Visceral, Leptospirose,
Malária (em área não endêmica), Meningite, Paralisia Flácida Aguda/ Poliomielite, Parotidite, Peste,
Raiva Humana, Síndrome da Rubéola Congênita, Sífilis Congênita, Tétano Neonatal e Tétano
Acidental, Tuberculose, Tularemia, Varicela e Varíola.

Esquistossomose
Notificação de casos graves, ou seja, todos aqueles que não são forma intestinal da doença; segundo
orientação técnica da SES de 21/03/03, em sua maioria, trata-se da forma hepato-esplênica, apesar
de existirem outras (vide Orientação Técnica).

Notificação individual de casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de interesse
nacional
Animais Peçonhentos, Atendimento Anti-Rábico Humano.

NOTIFICAÇÃO DE SURTO

. Agravos inusitados de pelo menos dois casos epidemiologicamente vinculados. A notificação destes
agravos deverá ser realizada através da abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes
categorias: diarréia aguda sanguinolenta, ictérica aguda, febre hemorrágica aguda, respiratória aguda,
neurológica aguda, insuficiência renal aguda e outras síndromes;

. casos agregados, constituindo uma situação epidêmica, das doenças que não constam na Lista de
Doenças de Notificação Compulsória - LDNC;

. casos agregados das doenças que constam na LDNC mas cujo volume das notificações torne
operacionalmente inviável o registro individualizado dos casos.
Vigilância / Planejamento 5

DENGUE

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

a) Para suspeita de Dengue Clássico sem exantema e com exantema


. Sem exantema
Coletar amostra única de sangue a partir do 6º dia do início dos sintomas, solicitando apenas a
realização de IgM para dengue.

. Com exantema
Coletar amostra única de sangue a partir do 6º dia do início dos sintomas, solicitando IgM para
dengue e sorologias específicas para diagnóstico diferencial com Sarampo e Rubéola.

b) Para suspeita de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)


Coletar uma 1ª amostra de sangue entre o 1º e o 5º dia do início dos sintomas, solicitando a sorotipagem
por PCR e IgG para dengue, mantendo o soro no congelador da geladeira comum (-20º c) até o
envio ao laboratório, que deve ser feito preferentemente em 1 hora até no máximo 6 h após a coleta;

Coletar 2ª amostra depois do 6º dia do início dos sintomas, até no máximo 45 dias depois, solicitando
IgM para dengue.

c) No caso de óbitos suspeitos de dengue


Além da coleta de sangue para sorologia (após o 6º dia do início dos sintomas) e isolamento viral
(até o 5º dia de início dos sintomas), deve-se realizar estudo anatomopatológico.

MÉTODO, TRANSPORTE E CONSERVAÇÃO

Mac Elisa, PCR e estudo anatomopatológico

Mac Elisa e PCR


No caso de adultos deve ser coletada a quantidade de 7-10 ml de sangue total sem anticoagulante.
No caso de crianças deve ser coletado o máximo possível (2-5 ml de sangue total sem anticoagulante).
As amostras devem ser centrifugadas para separação do soro. Para esta obtenção, usar tubo sem
anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e após a coleta, aguardar a retração do coágulo em
temperatura ambiente ou a 37ºc para posterior centrifugação. Caso não seja possível a centrifugação
imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até 6 horas após a coleta.

As amostras devem ser devidamente identificadas com o nome completo do paciente, data da
coleta, data de início dos sintomas, tipo de amostra e se é 1ª ou 2ª amostra (quando for o caso).
Devem ser encaminhadas junto com a ficha de investigação individual do caso, senão não serão
processadas.

Para a realização do Mac Elisa, devem ser acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo
reciclável (o gelo deve ser colocado em saco plástico para não entrar em contato com o frasco da
amostra) e ser encaminhadas para a FUNED – Laboratório de Sorologia - Rua Conde Pereira Carneiro,
80 – Gameleira – 8:00 às 16 horas.

Para a realização de PCR o soro deverá ser colocado em isopor com gelo envolto em saco plástico
e encaminhado imediatamente à FUNED (no máximo em 1 hora) - Laboratório de Diagnóstico
Molecular.

Estudo anatomopatológico
1) Sangue
Coletar 10 ml de sangue sem anticoagulante em tubo estéril, por punção cardíaca ou outra via, e
colocar na geladeira por no máximo 48 horas, após separado o soro.

2) Tecidos
Na impossibilidade de realização de necrópsia, colher material por viscerótomo ou punção aspirativa,
visando obter a maior quantidade possível de tecidos.
6 Vigilância / Planejamento

Coletar duas amostras de fragmentos que devem ser preferencialmente de fígado e baço. No caso
de punção aspirativa, utilizar agulhas longas e de grosso calibre. Colocar uma amostra de cada
fragmento, separadamente em recipiente estéril, e levar imediatamente, ao freezer, para isolamento
viral. Colocar uma outra amostra de cada fragmento, separadamente, em frasco com formalina
tamponada, para histopatologia, mantendo-a à temperatura ambiente.

Rotular os frascos com nome completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra e encaminhá-
los junto com a ficha de investigação individual de caso para a FUNED – Laboratório de Sorologia,
Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira, no prazo máximo de 48 horas.

O soro e frasco sem formalina devem ser acondicionados e transportados em caixa de isopor com
gelo comum ou gelo reciclável (estes devem estar em saco plástico para não molhar as amostras).

O frasco de fragmento de tecidos com formalina tamponada para histopatologia deverá ser enviado
à temperatura ambiente.

A coleta deve ser feita o mais cedo possível após a morte, preferencialmente dentro das primeiras 8
horas e no máximo 12 horas após. É terminantemente contra-indicada a realização de biópsias com
o paciente vivo pelos riscos de sangramento devido às alterações de coagulação próprias da doença.

OBS: Para obtenção de soro, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e após
a coleta, aguardar a retração do coágulo em temperatura ambiente ou a 37ºc para posterior
centrifugação.

AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS

a) Imediata notificação à Epidemiologia do DS (que notificará ao Serviço de Controle de Zoonoses).


b) Investigação no local de atendimento de outros possíveis casos suspeitos e preenchimento de
ficha de investigação individual do caso.
c) Investigação no local da residência do paciente para complementar dados, verificação de outros
possíveis casos suspeitos em sua área e busca ativa com coleta de material para exame quando
necessário, bem como acompanhamento do resultado deste, verificação das condições do local,
verificar endereço do trabalho, acompanhar a evolução do paciente e fornecer orientações para a
população.
d) Verificação pelo Serviço de Controle de Zoonoses, das condições ambientais do domicílio e
peridomicílio, especialmente relacionadas ao vetor, bem como no local de trabalho quando for o
caso, desencadeando as ações necessárias.

HEPATITES VIRAIS

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Diante da suspeita de hepatite viral aguda, a solicitação de sorologia específica pela Unidade Básica
deverá ser realizada através do impresso: SOROLOGIA DE HEPATITE VIRAL AGUDA – ATENÇÃO
PRIMÁRIA.

O Laboratório Central realizará, inicialmente, o marcador específico para Hepatite A aguda (HAV-
IgM). Caso o resultado seja não reativo, dar-se-á prosseguimento com a realização dos marcadores
para Hepatite B (HBsAg e Anti HBc Total e/ou o Anti HBc IgM, dependendo da disponibilidade destes
dois últimos).

Para os casos de Hepatite C deverá ser informado, de forma obrigatória, a data e os resultados dos
exames já realizados anteriormente. O exame a ser realizado é o Anti-HCV.

Para os contatos de casos de Hepatite B aguda serão realizados o HBsAg e AntiHBc Total.
Vigilância / Planejamento 7

Para os contatos de casos de Hepatite C, deverá ser solicitado a sorologia destes. O exame a ser
realizado será o Anti-HCV.

(Vide Protocolo completo – Orientações para o preenchimento da Solicitação de Sorologia de Hepatites


Virais Agudas).

NORMAS PARA PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

Coleta de Amostras Clínicas (marcadores Virais)


. O sangue (para separação do soro ou plasma) deverá ser coletado assepticamente em tubo de
coleta a vácuo de preferência com gel separador. Se a coleta for feita através de seringa descartável,
o conteúdo deverá ser colocado em tubo seco e estéril para aguardar a coagulação.

. Centrifugar a 2.500 r.p.m durante 10 minutos à temperatura ambiente.

. O soro ou plasma deve ser acondicionado em frasco esterilizado e hermeticamente fechado.

. A tampa deve ser fixada com esparadrapo.

. No rótulo, colocar nome completo, nº de registro laboratorial e data da coleta.

. Pode ser acondicionado entre 2° a 8°C por 72 horas.

. Para períodos maiores, conservar entre –20° e –80°C.

. Para transporte, o material deve ser embalado em saco plástico bem fechado por um nó ou elástico
e colocado dentro de um isopor com gelo (preferencialmente gelo seco), junto com a Ficha de
Investigação e o pedido de exame.

AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS

1) Preencher todos os campos Ficha de Investigação Epidemiológica.

2) Coleta de dados clínicos e epidemiológicos


. Acompanhar os resultados de exames inespecíficos.
. Acompanhar a evolução clínica do paciente.

3) Coleta e remessa de material para exames e acompanhamento de resultado laboratorial.

4) Para identificação e definição da extensão da área de transmissão:


. Iniciar busca ativa de contatos, comunicantes e outros casos suspeitos e/ou confirmados de
hepatite viral.
. Os contatos de hepatite B que tiverem os dois marcadores não reativos deverão ser encaminhados
à vacinação no menor espaço de tempo possível.
. Os contatos de hepatite C deverão ser encaminhados para a Atenção Secundária - vide OBS -
abaixo.

5) Surtos de hepatites de transmissão pessoa a pessoa ou fecal-oral:


. Investigar exposição a fontes de contaminação, particularmente
água de uso comum, refeições coletivas, uso de água de fonte não habitual.
. Solicitar à Vigilância Sanitária investigação das possíveis fontes de contaminação e ações de
controle.
. Verificar se houve deslocamentos que possam levar ao provável local de aquisição da infecção
e tomar medidas de prevenção e controle.

6) Casos de hepatite de transmissão parenteral:


. Investigar uso de sangue e hemocomponentes, uso de drogas injetáveis, hábito de compartilhar
8 Vigilância / Planejamento

seringas e estado vacinal.


. Nas situações em que se suspeite de contaminação coletiva, (em Unidades de Hemodiálise,
Serviços Odontológicos, Ambientes Ambulatoriais e Hospitalares que não estejam adotando
medidas de biossegurança, ou fornecedores de sangue e hemocomponentes), avaliar a aplicação
de medidas imediatas.

OBS: Os casos de Hepatite C e Hepatite Crônica deverão ser encaminhados para a Atenção
Secundária (Serviços de Infectologia: CTR; PAM Sagrada Família; Hospital Eduardo de Menezes),
através do Boletim de Encaminhamento (Vide Protocolo completo – Orientações para o preenchimento
da Solicitação de Sorologia de Hepatites Virais Agudas).

IMUNIZAÇÃO

Hepatite A
Vacina disponível no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) – Santa Casa
(atualmente funcionando no CS Carlos Chagas).
Indicada para portadores de hepatopatias crônicas suscetíveis para hepatite A; receptores de
transplantes alogênicos ou autólogos; após transplante de medula óssea.

Hepatite B
Vacina está disponível em todas as Unidades Básicas de Saúde.
Indicada para toda a população menor que 20 anos em risco de Hepatite B (trabalhadores na área
de saúde; comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg (+); em hemodiálise; transfundidos;
talassêmicos; hemofílicos; falssêmicos; neoplasias; HIV; HCV; usuários de drogas injetáveis;
presidiários; profissionais do sexo e populações indígenas).

LEISHMANIOSE VISCERAL

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Diagnóstico Sorológico
Reação de Imunofluorescência Indireta – RIFI, procedimento de detecção mais fácil e eficiente para
o diagnóstico de Calazar ou Teste Imunoenzimático - Elisa.
Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente.

Referências
Instituto René Rachou (3295.3566 R. 112 ) – Av. Augusto de Lima, 1715 – Barro Preto FUNED
(371.9472/9473) Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira.

Diagnóstico parasitológico
Realizado de material retirado preferencialmente da medula óssea (mielograma). É um procedimento
hospitalar somente.

AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS

1) Imediata notificação à Epidemiologia do DS (que notificará ao Serviço de Controle de Zoonoses).

2) Investigação no local de atendimento de outros possíveis casos suspeitos e preenchimento de


ficha de investigação individual do caso.

3) Investigação pelo local de residência, tanto do caso, quanto de possíveis outros casos, para
complementar dados, verificação das condições do local, verificar endereço do trabalho, verificar se
o caso é importado ou autóctone e orientações para a população. Acompanhar junto à Zoonoses as
medidas de controle.
Vigilância / Planejamento 9

4) O caso deve ser submetido à investigação clínica e epidemiológica, estando atento para data de
início dos sintomas e local da infecção. Proceder aos métodos de diagnóstico para confirmação ou
encaminhar para realização quando necessário.

5) Acompanhar a coleta de exame laboratorial, assim como seu resultado e a evolução do paciente
O medicamento (Glucantime) será fornecido pela Farmácia Distrital, mediante prescrição médica e
ficha de investigação.

RUBÉOLA

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos específicos.
É recomendada a coleta de espécimes clínicos para isolamento viral para conhecer o genótipo do
vírus, principalmente nas situações de surtos e epidemias.

a) Detecção de anticorpos específicos


Coletar uma amostra de sangue para realização de sorologia pela técnica de Elisa para detecção de
IgM logo no 1º atendimento.

A detecção de anticorpos específicos IgM inicia-se na fase aguda da doença, desde os primeiros
dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema e indicam infecção recente pelo vírus da
rubéola, mas, geralmente não são mais detectados após 4 a 6 semanas do início do exantema.

Os anticorpos IgG usualmente persistem por toda a vida.

Amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do aparecimento do exantema são consideradas
oportunas, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este período (amostras tardias), deve ser
encaminhada e realizada pesquisa de IgM.

Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado
e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no
máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação, o soro deve ser mantido sob refrigeração a +4° a
+8C e enviado em caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de não deixar o frasco se
molhar, o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 02 dias, ao laboratório de referência
(FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da ficha de
investigação específica.

b) Isolamento do vírus da rubéola


Recomendado em caso de surtos ou epidemias vide Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças
Exantemáticas - MS.

AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS

1) Notificação de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário.


2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Doenças Exantemáticas pela unidade
notificante; é imprescindível que haja a marcação da principal suspeita entre os dois agravos (sarampo
ou rubéola) no campo 5 da ficha de doença exantemática pois, esta guiará a realização da sorologia.
3) Investigação em até 48 horas após a notificação, objetivando caracterizar clinicamente o caso,
identificar possíveis novos casos suspeitos, identificar áreas de transmissão através da busca ativa,
complementar informações para a ficha de investigação e análise da situação epidemiológica, orientar
a população, etc;
4) Coletar amostra de sangue para exame sorológico, caso ainda não tenha sido feita, e acompanhar
o resultado deste;
10 Vigilância / Planejamento

5) Vacinação de rotina: vacinar crianças a partir dos 12 meses de vida até 11 anos, e mulheres no
período puerperal ou pós-aborto, em maternidades e serviços de saúde (para o controle da Síndrome
da Rubéola Congênita).
6) Vacinação de bloqueio: não é garantido que a vacina aplicada aos comunicantes, após a exposição
ao doente, proteja contra a infecção. No entanto, nas localidades onde a vacina já foi implantada,
recomenda-se aproveitar a oportunidade para vacinar os contatos suscetíveis, com vacina dupla ou
tríplice viral, principalmente as mulheres em idade fértil. Utilizar a vacina dupla ou tríplice viral para
a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina
dupla ou tríplice viral, aplicada em crianças menores de 01 ano, não será considerada como dose
válida; aos 12 meses deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral.
7) Isolamento: crianças e adultos com rubéola devem ser afastados da escola, creche ou local de
trabalho, durante o período de transmissibilidade (5-7 dias antes do exantema até 5-7 dias depois
do exantema);
8) Gestantes: quando expostas a um doente, devem ser avaliadas sorologicamente o mais
precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação. As gestantes suscetíveis
devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o período de
transmissibilidade e incubação da doença.

SARAMPO

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos específicos.
É necessário a coleta de espécimes clínicos para o isolamento viral para conhecer o genótipo do
vírus que está circulando, especialmente nos casos importados.

a) Detecção de anticorpos específicos


A detecção de anticorpos específicos IgM inicia-se na fase aguda da doença, desde os primeiros
dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema e indicam infecção recente pelo vírus do
sarampo.

Os anticorpos IgG também podem aparecer na fase aguda da doença desde os primeiros dias e,
geralmente são detectados muitos anos após a infecção.

Coletar uma amostra de sangue para realização de sorologia pela técnica de Elisa para detecção de
IgM. São consideradas oportunas as amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do
aparecimento do exantema, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este período (amostras tardias),
deve ser encaminhada e realizada pesquisa de IgM.

Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml). O sangue venoso deve ser colhido de forma asséptica
em tubo vacutainer com capacidade para 10 ml, sem anticoagulante. Na falta de tubo vacutainer,
coletar o sangue com seringas e agulhas descartáveis de 10 ml e transferi-lo para tubo de ensaio ou
frasco de vidro esterilizado. Após a coleta, retirar a agulha e transferir o sangue, escorrendo o líquido
lentamente pelas paredes do tubo ou frasco estéril, sem anticoagulante, fechando hermeticamente
(vedando bem) com tampa também estéril. O sangue deve ser centrifugado e caso não seja possível
a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no máximo 6 horas após
coleta. Após centrifugação, o soro deve ser mantido sob refrigeração a +4° a +8°C e enviado em
caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de não deixar o frasco se molhar, o mais
rapidamente possível, com prazo máximo de 48 horas, ao laboratório de referência (laboratório de
sorologia - FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da
ficha de investigação específica.

b)Isolamento Viral
Tem por objetivo identificar o padrão genético do vírus circulante no país, diferenciar um caso autóctone
do importado e diferenciar vírus selvagem do vacinal.
Vigilância / Planejamento 11

As amostras de espécimes clínicos (urina, sangue total ou secreções nasofaríngeas) devem ser
coletados até o 5° dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos três primeiros
dias, não devendo ultrapassar 05 dias após o início do exantema (somente em casos esporádicos o
período pode se estender até 7 dias, para não perder a oportunidade de se tentar o isolamento viral).

b.1 Critérios para a coleta


. Casos importados, independente da suspeita e do país de origem;
. Na ocorrência de surtos de sarampo ou forte suspeita de sarampo;
. Na ocorrência de surtos de doenças exantemáticas;
. Casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo; observando
o período de coleta.

b.2 Quantidade, encaminhamento e processamento de urina, secreção nasofaríngea e sangue


total - vide quando necessário o Manual de Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas
- MS

AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS

1) Notificação Imediata de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário.

2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Doenças Exantemáticas pela unidade


notificante; é imprescindível que haja a marcação da principal suspeita entre os dois agravos (sarampo
ou rubéola) no campo 5 da ficha de doença exantemática pois, esta guiará a realização da sorologia.

3) Investigação minuciosa de todo caso suspeito em até 48 horas a partir da notificação, objetivando
caracterizar clinicamente o caso (dados sobre a situação clínica), identificar possíveis novos casos
suspeitos e identificar áreas de transmissão através da busca ativa de outros possíveis casos (na
residência, escolas, creches, colégios, centros de saúde, hospitais, igreja, etc), complementar
informações da ficha de investigação (história vacinal com verificação do cartão de vacinação),
análise da situação epidemiológica (história epidemiológica do caso suspeito como história de viagens
no período de sete a dezoito dias antes do início de sintomas), orientar a população, etc.

4) Acompanhamento do caso e sua evolução.

5) Coleta de amostra de sangue para exame sorológico caso ainda não tenha sido feita, com
acompanhamento do resultado deste;

6) Caso o paciente se enquadre em um dos ítens de b1 e se procurar o serviço até o 5º dia do início
do exantema, coletar também amostra de urina para isolamento viral.

7) Isolamento: crianças e adultos com sarampo devem ser afastados da escola, creche, igreja, ou
local de trabalho, durante o período de transmissibilidade (4-6 dias antes do exantema e até 4-6 dias
depois). Devido a alta transmissibilidade do vírus, especialmente no período prodrômico, onde o
paciente não se encontre isolado, é importante a vigilância dos contatos por um período de 21 dias.

8) Estratégia de vacinação frente a casos suspeitos e confirmados:


8.1 Bloqueio vacinal
Deve ser realizado quando ocorre um ou mais casos suspeitos, deve ser seletivo, limitado aos
contatos (mesmo domicílio, vizinhos próximos, creche, sala de aula, sala de espera, quarto de
alojamento, sala de trabalho etc.), utilizando a vacina tríplice viral para a faixa etária de 6 meses
a 39 anos, devendo a vacina ser administrada preferencialmente dentro de 72 horas após a
exposição.
Observações:
. Deve ser feita vacinação seletiva de todos os profissionais do setor de internação e/ou dos
profissionais e pacientes da sala de espera da unidade de atendimento ambulatorial.
. Quando a vacina for aplicada em crianças menores de 01 ano de idade não será considerada
como dose válida. Aos 12 meses, a criança deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral.
. Acima dos 40 anos, a vacina só é indicada com base na análise da situação epidemiológica.
12 Vigilância / Planejamento

. Imunoglobulina:
- Para as crianças menores de 06 meses de idade é recomendada a administração de
imunoglobulina humana normal que deve ser administrada dentro de, no máximo, 06 dias
a partir da exposição – dose única de 0,25ml/kg (máximo de 15ml), com o objetivo de
prevenir ou modificar o quadro clínico do sarampo.
- Em pacientes imunossuprimidos recomenda-se administrar 0,5ml/kg de imunoglobulina
humana normal.
Encaminhar, se necessário, o contato do paciente junto com a solicitação de aplicação, por
escrito, para o CRIE / SMSA na Santa Casa, todos os dias de 07 às 19hs, inclusive em
feriados e fins de semana (atualmente funcionando no C.S. Carlos Chagas, à Alameda
Ezequiel Dias, 345, de 2ª a 6ª de 7 às 19 horas. Nos finais de semana funciona sob esquema
de plantão de 7 até 11 horas).
8.2 Frente a um caso confirmado ou surto:
Operação limpeza: deve ser realizada casa a casa (incluindo os estabelecimentos coletivos –
escolas, creches, cursinhos, faculdades etc.) e implica na busca exaustiva de suscetíveis. A faixa
etária vacinada inclue o grupo de 6 meses a 39 anos de idade. Para as outras faixas etárias,
acima de 40 anos, a vacina será indicada com base na análise da situação epidemiológica.
Área de abrangência da operação limpeza: locais habitualmente freqüentado pelo caso confirmado;
todo o quarteirão, área residencial ou bairro se necessário; todo estabelecimento coletivo
freqüentado pelo caso, todo o município se indicado.
Utiliza-se a vacina Tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva.

SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos IgM e IgG para rubéola antes mesmo do
nascimento. Como os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária, a presença
de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do recém-nascido indica infecção congênita.

Os anticorpos IgG maternos podem ser transferidos ao feto passivamente através da placenta e não
é possível diferenciá-los dos produzidos pelo próprio feto. Entretanto, a quantidade de anticorpos
IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6º mês de vida do RN. Portanto, a
persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do RN é altamente sugestiva de infecção intra-
uterina.

Detecção de anticorpos específicos


Coletar uma amostra de sangue para realização de IgM e IgG:
. Logo após o nascimento, quando há suspeita de SRC ou confirmação de infecção materna durante
a gestação, ou
. logo após a suspeita diagnóstica em crianças até 12 meses de idade (crianças que apresentam
sinais clínicos compatíveis com infecção congênita pela vírus da rubéola, independente da história
materna).

Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado
e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no
máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação o soro deve ser mantido sob refrigeração entre
+4°C e +8°C e enviado o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 02 dias, ao laboratório
de referência (laboratório de sorologia da FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80), devidamente
identificado e acompanhado da ficha de investigação específica.

AÇÕES A SEREM DESENVOLVIDAS

1) Notificação de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário;

2) Preenchimento da Ficha Individual de Investigação de Síndrome da Rubéola Congênita;


Vigilância / Planejamento 13

3) Investigação em até 48 horas após a notificação, para caracterizar clinicamente o caso,


complementar informações para a ficha de investigação e análise da situação epidemiológica, etc;

4) Coletar amostras de sangue para exame sorológico, caso ainda não tenha sido feita, bem como
acompanhamento dos resultados destes;

5) Toda gestante com rubéola deve ser acompanhada pelo serviço de pré-natal e pela epidemiologa,
verificando a ocorrência de abortos, natimortos ou nascidos vivos com anomalias congênitas;

6) Vacinação de Bloqueio: deve ocorrer no hospital do atendimento do caso, no domicilio e na


creche que a criança irá freqüentar, uma vez que o vírus pode ser excretado pelas secreções
nasofaríngeas e urina, até 1 ano de idade.

Administrar a vacina tríplice viral (sarampo/rubéola/caxumba), no grupo etário de 6 meses a 39 anos


de idade. É necessário que as crianças de 6 meses a menores de 1 ano sejam revacinadas aos 12
meses de idade, para ser considerada dose válida para efeito de dose de rotina.
Em uma situação de surto de rubéola as mulheres grávidas expostas ao vírus devem ser
acompanhadas (vigilância epidemiológica e laboratotorial) durante a gestação e o pós-parto e o
recém-nascido durante o primeiro ano de vida.

O monitoramento da área onde ocorreu o surto deve ser feito até nove meses depois da notificação
do último caso de rubéola.

Crianças com síndrome da rubéola congênita devem ser consideradas potencialmente infectadas,
do nascimento até um ano de vida devendo os pais serem alertados quanto ao risco da transmissão
para gestantes e suscetíveis. Previamente ao ingresso dessas crianças em creches ou escolas (no
decorrer dos dois primeiros anos de vida), deve ser verificada a existência de suscetíveis,
particularmente mulheres em idade fértil. As gestantes não devem manter contato direto com essas
crianças. A vacinação está indicada para todos os suscetíveis, exceto gestantes.
Atenção Secundária 1

APRESENTAÇÃO DOS PROTOCOLOS

Um dos conceitos mais importantes para a organização de serviços e redes de assistência à saúde
é a integralidade da atenção ao usuário. Por isso é necessário pensar em como garantir o acesso a
outros níveis de atenção no momento oportuno e de acordo com a necessidade de saúde de cada
sujeito, esgotando todas as possibilidades propedêuticas e terapêuticas em cada espaço onde ele é
atendido.

Os protocolos de encaminhamento para a Atenção Secundária são orientadores para garantir esse
acesso e para o desenho da sua linha de cuidado. Portanto, devem ser conhecidos e usados de
maneira correta, não como um instrumento burocrático e restritivo, mas como balizador de nossa
ação, permitindo levar em consideração as singularidades e necessidades da cada usuário que
procura os nossos serviços, facilitando o seu caminhar na rede do SUS-BH.
2 Atenção Secundária

ALERGOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) asma
B) rinopatias alérgicas
C) dermatite
A Asma
História clínica História clínica suscinta.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais Apenas os já realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Citar os tratamentos empregados previamente e os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Detalhar o motivo de encaminhamento ao
Motivo do encaminhamento
alergologista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório
Contra-referência
do especialista.
Encaminhar ao alergologista os casos de asma
Observações
onde houver suspeita de fundo alérgico.

B Rinopatias alérgicas
História clínica História clínica suscinta.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais Apenas os já realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Citar os tratamentos empregados previamente e os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento
Retorno à ubs p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

C Dermatite
História clínica História clínica suscinta.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais Apenas os já realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Citar os tratamentos empregados previamente e os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Detalhar o motivo de encaminhamento ao
Motivo do encaminhamento
alergologista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório
Contra-referência
do especialista.
encaminhar ao alergologista os casos de asma
Observações
onde houver suspeita de fundo alérgico.

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Conjuntivite: encaminhar ao alergologista os casos onde houver suspeita de fundo alérgico, e após
avaliação do oftalmologista.
Atenção Secundária 3

CARDIOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) hipertensão arterial
B) insuficiência coronariana / dor torácica / precordialgia
C) insuficiência cardíaca / dispnéia / cansaço
A Hipertensão arterial
Relato suscinto da história, evolução e complicações,
História clínica citando a presença de lesões em órgãos-alvo e doenças
associadas.
Exame físico Relato dos achados importantes, medida da pressão arterial
Exames complementares essenciais RX de tórax, ECG, glicemia em jejum, creatinina, colesterol,
triglicérides e urina rotina. Caso tenha feito outros exames,
ecocardiograma por exemplo, orientar o paciente a levar ao
especialista.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Especificar os tratamentos realizados e os medicamentos
Tratamento
em uso atualmente.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Encaminhar ao especialista se a hipertensão arterial estiver
associada com a presença de alterações em órgão-alvo e/ou
Observações de difícil controle e/ou para parecer sobre conduta, devendo
o médico que solicitar a avaliação, justificar com clareza o
que deseja do encaminhamento.

Insuficiência coronariana / Dor torácica /


B
Precordialgia
Detalhar a história e evolução do quadro, informando sobre
História clínica
doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
RX de tórax , ECG, glicemia de jejum, colesterol total e
fracionado, ácido úrico e triglicérides. Caso tenha feito
Exames complementares essenciais outros exames no passado, tais como teste de esforço e/ou
ecocardiograma e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar
para o especialista.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Descrever os tratamentos até então realizados e citar os
Tratamento
medicamentos em uso atualmente.
Motivo do encaminhamento Especificar os motivos de encaminhamento ao especialista.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório do especialista).
Observações
4 Atenção Secundária

CARDIOLOGIA

C Insuficiência cardíaca / Dispnéia / Cansaço


História suscinta informando evolução dos sinais e sintomas
História clínica
e patologias associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais RX de tórax e ECG. Caso tenha feito outros exames no
passado, tais como teste de esforço e/ou ecocardiograma
e/ou cateterismo, orientar o paciente a levar para o
especialista.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Especificar os tratamentos já realizados e os medicamentos
Tratamento
em uso atualmente.
Motivo do encaminhamento Detalhar o motivo de encaminhamento ao especialista.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório do especialista).
Observações

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Valvulopatias / sopros : informar as características do sopro. Em crianças, se o sopro for observado durante
um quadro febril, reavaliar após a febre para verificar se ainda permanece. Quando encaminhar, já solicitar RX
de tórax e ECG.
Atenção Secundária 5

CIRURGIA GERAL E CIRURGIA AMBULATORIAL

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) pequenas cirurgias
B) avaliação de indicação cirúrgica

A Pequenas cirurgias
l
Evolução da lesão e características. Relatar doenças
História clínica
associadas, alergias etc.
Exame físico Descrever a(s) lesão(ões).
Exames complementares essenciais Nenhum.
Hipótese diagnóstica Relatar a suspeita diagnóstica.
Tratamento Descrever os tratamentos realizados previamente.
Relatar o motivo do encaminhamento (avaliação de lesão,
Motivo do encaminhamento
retirada, biópsia).
Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Observações

B Avaliação de indicação cirúrgica


História suscinta descrevendo evolução do quadro,
História clínica
sintomatologia e sinais importantes, doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Encaminhar os exames realizados para confirmação do
Exames complementares essenciais
quadro.
Hipótese diagnóstica Enumerar as suspeitas diagnósticas.
Tratamento Descrever os tratamentos realizados previamente.
Motivo do encaminhamento Indicar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

OBSERVAÇÕES

O paciente encaminhado para realização de cirurgia ambulatorial deve estar clinicamente estável para a
execução do procedimento proposto:
Hipertensão, Diabetes e outras doenças controladas, com relatório do médico que o assiste.
6 Atenção Secundária

CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) varizes em membros inferiores


B) úlceras de pernas
C) insuficiência circulatória arterial
A Varizes em membros inferiores
História clínica História clínica suscinta, patologias associadas.
Exame físico Relatar o exame clínico, inclusive caracterizando as varizes.
Exames complementares essenciais Nenhum.
lHipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar os tratamentos até então empregados.
Motivo do encaminhamento Citar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Varizes de membros inferiores: não encaminhar .
Observações Pacientes jovens com microvarizes ou para procedimentos
estéticos que não são autorizados pelo SUS.

B Úlceras de perna
História suscinta, descrevendo a evolução e relatar as
História clínica
patologias associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Cultura e antibiograma de secreção da ferida. Glicemia,
hemograma, VDRL, triglicérides, colesterol e uréia. Orientar
Exames complementares essenciais
o paciente a levar até o especialista demais exames já
realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos até então empregados.
Motivo do encaminhamento Citar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

C Insuficiência circulatória arterial


História clínica suscinta contendo características do quadro,
História clínica presença de cludicação intermitente, alterações da perfusão
periférica, patologias associadas.
Exame físico Relatar dados importantes, tais como referentes à palpação
dos pulsos.
Exames complementares essenciais Glicemia, colesterol, triglicérides, hemograma e VDRL. RX
de coluna lombo-sacra.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar os tratamentos até então empregados.
Motivo do encaminhamento Citar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO, COM COMENTÁRIOS IMPORTANTES PARA


MELHOR ESTABELECER A RELAÇÃO REFERÊNCIA-CONTRAREFERÊNCIA

Dor e edema em membros inferiores: antes de encaminhar ao angiologista, excluir causas sistêmicas para
edema. Para o encaminhamento, solicitar RX de coluna lombo-sacra, glicemia, hemograma, colesterol,
triglicérides, anti-estreptolisina O, PCR. Informar a presença de doenças associadas, principalmente, a
Hipertensão e o Diabetes, especificando o estado atual de controle delas.
Atenção Secundária 7

COLOPROCTOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) dor anal, sangramento anal, hemorróidas.


B) alteração do hábito intestinal, constipação.

A Dor anal, sangramento anal, hemorróidas


Tempo de evolução, presença de dor, hábito intestinal, dieta
História clínica atual, presença de sangue nas fezes e prolapso, patologias
associadas.
Exame físico Relatar achados significativos.
Exames complementares essenciais EPF.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar os tratamentos prévios e a medicação em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contra-
Contra-referência
referência.
Observações

B Alteração do hábito intestinal, constipação.


História suscinta, características do hábito intestinal,
História clínica presença de sangue nas fezes, prolapso, dieta atual,
doenças associadas.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais EPF. Em caso de constipação intestinal: enema opaco
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar os tratamentos prévios e a medicação em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contra-
Contra-referência
referência.
Observações
8 Atenção Secundária

DERMATOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) micoses
B) prurido/eczema

A Micoses
História clínica História suscinta constando data do início e evolução.
Exame físico Descrever a(s) lesão(ões). Informar outros achados
importantes.
Exames complementares essenciais Deve ser feito o exame micológico, e, com base no
resultado, iniciar o tratamento ou encaminhar ao
especialista, se necessário.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em
Tratamento
uso atual.
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
A procura ao especialista deverá ser feita já de posse do
resultado do teste micológico. Caso já esteja em uso de
Observações
medicação tópica, esta deverá ser suspensa 15 dias antes
da visita ao especialista.

B Prurido/eczema
História suscinta constando início dos sinais e sintomas,
História clínica
localização e fatores desencadeantes.
Descrever a(s) lesão(ões). Informar outros achados
Exame físico
importantes.
Exames complementares essenciais Não deverá ser solicitado exame para o encaminhamento.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em
Tratamento
uso atual.
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Alopécia
Hanseníase
Cosmética/acne
Dermatite de contato
Dermatite actínica
Dermatite atópica
Impetigo
Discromia
Neoplasias cutâneas

OBSERVAÇÕES:
Em todas as patologias dermatológicas é necessário caracterizar o objetivo da consulta com o especialista,
informando a orientação desejada. Todo medicamento tópico deve ser suspenso antes do encaminhamento
e as lesões devem estar presentes para permitir o diagnóstico.
Atenção Secundária 9

ENDOCRINOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) diabetes Mellitus
B) tireopatias
C) obesidade

A Diabetes Mellitus l
Detalhar a história clínica, com definição do tempo de
História clínica
evolução, agravos e complicações.
Exame físico Descrever os achados importantes.
Exames complementares essenciais Glicemia recente. Encaminhar outros exames realizados
pelo paciente.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Listar os tratamentos empregados previamente e a
Tratamento
medicação em uso.
Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista (ver
Motivo do encaminhamento
abaixo critérios para encaminhamento).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Os pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1
devem ser encaminhados e permanecer em
acompanhamento na endocrinologia. Quanto aos pacientes
Observações com Diabetes Mellitus tipo 2, apenas os casos com
complicações e acometimento de órgãos-alvo ou
refratariedade com as medidas empregadas deverão ser
encaminhadas ao endocrinologista para avaliação.

B Tireopatias
História clínica Detalhar a história clínica com relato da evolução do quadro.
Exame físico Relatar os achados importantes.
TSH e T4 livre recentes. Encaminhar outros exames
Exames complementares essenciais
realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Listar os tratamentos realizados previamente e os
Tratamento
medicamentos atualmente em uso.
Detalhar o motivo de encaminhamento e procura do
Motivo do encaminhamento
especialista (vide abaixo).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
A contra-referência deverá informar a necessidade de
Observações
controle na endocrinologia e sua frequência.
10 Atenção Secundária

ENDOCRINOLOGIA

C Obesidade
Relatar a história suscintamente, incluindo enumeração de
História clínica
co-morbidades (HAS,DM, hipotireoidismo, etc).
Exame físico Relatar os achados importantes, incluindo peso e estatura
recentes (IMC).
Exames complementares essenciais Glicemia de jejum, triglicérides e colesterol. Quando
suspeitar de hipotireoidismo, TSH e T4 livre.
Hipótese diagnóstica Enumerar
Relatar dieta e tratamentos prévios, informando os
Tratamento
medicamentos em uso atualmente.
Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista
Motivo do encaminhamento
(ver abaixo).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Deve ser tratada na UBS, com orientações dietéticas e
Observações mudanças de estilo de vida. Quando encaminhar, dizer o
motivo e qual a orientação desejada.

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Alterações no crescimento: encaminhar informando história suscinta, curva de crescimento com


acompanhamento de no mínimo 6 meses e duas medidas feita pelo mesmo examinador e relato de peso/
estatura atual e dos pais. Encaminhar com resultado de EPF, Hemograma, Urina e RX de punho. Devem ser
encaminhados após afastar patologias mais comuns: parasitoses, anemia, ITU, fator carencial-desnutrição,
hipotireoidismo.

Telarca e pubarca precoces: História suscinta constando de descrição dos caracteres sexuais secundários:
pelos, mamas, etc. Levar em conta que telarca e pubarca após os 9 anos é considerado normal.

Disfunção de glândulas supra-renais: Qualquer paciente com suspeita deve ser encaminhado, com histórico
suscinto. A suspeita ocorrerá em presença de qualquer um dos sintomas: obesidade central, hiper ou hipotensão,
hipertricose, alopécia, estrias violáceas, hiperpigmentação de mucosas, amenorréia, anorexia, astenia ou
redução em pilificação do corpo.
Atenção Secundária 11

GASTROENTEROLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) epigastralgia / úlcera péptica


B) diarréia
C) dor abdominal

A Epigastralgia / úlcera péptica


Histórico suscinto com tempo de evolução da dor e
História clínica
características, hábito intestinal e sintomas concomitantes.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais EPF (2 amostras em MIF). Quando suspeita de úlcera: EDA.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

B Diarréia
Histórico suscinto com tempo de evolução, hábito intestinal e
História clínica
sintomas concomitantes.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais EPF (2 amostras em MIF).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

C Dor abdominal
Histórico suscinto com tempo de evolução da dor e
História clínica
características, hábito intestinal e sintomas concomitantes.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais EPF (2 amostras em MIF).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório do especialista).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Observações
especialista.
12 Atenção Secundária

HEMATOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) anemia
B) leucopenia
C) plaquetopenia

A Anemia
Histórico suscinto contendo tempo de evolução, sinais e
História clínica sintomas associados, presença de sangramentos, patologias
associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais Hemograma, plaquetas, reticulócitos, ferro sérico.
Hipótese diagnóstica Citar.
Descrever os tratamentos prévios, incluindo os
Tratamento
medicamentos e doses.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

B Leucopenia
História clínica suscinta, incluindo a história pregressa,
História clínica evolução, presença de febre e outros concomitantes,
patologias associadas, histórico familiar.
Exame físico Relatar os dados importantes.
Exames complementares essenciais Hemograma, plaquetas e reticulócitos.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Relatar os tratamentos realizados e os medicamentos em
Tratamento
uso, com respectivas doses.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

C Plaquetopenia
Histórico suscinto relatando a presença de equimoses,
História clínica
petéquias ou sangramentos. Relatar as doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais Hemograma, plaquetas e reticulócitos.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar os medicamentos em uso e respectivas dosagens.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contra-
Contra-referência
referência
Observações o paciente deve ser encaminhado sem medicar.
Atenção Secundária 13

NEFROLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) alteração de exame de urina


B) edema a esclarecer
C) lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças reumatológicas e autoimunes.

A Alteração de exame de urina


Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
História clínica
pregressa e doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Pressão Arterial.
Exames complementares essenciais Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento, com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

B Edema a esclarecer
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
História clínica
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Exame físico
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
Exames complementares essenciais
jejum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

Lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças


C
reumatológicas e auto-imunes
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
História clínica
pregressa e doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Pressão Arterial.
Exames complementares essenciais Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência mais frequente na UBS
(com relatório de contra-referência).
Observações

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Hematúria
Infecções urinárias de repetição
14 Atenção Secundária

NEUROLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) cefaléia
B) epilepsia, convulsões, “desmaios”
C) distúrbios de aprendizagem, retardo psicomotor.

A Cefaléia
Histórico sucinto informando localização, características,
História clínica
evolução e patologias associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes. Informar a pressão arterial.
Caso seja realizado o fundo de olho e encontrar papiledema,
encaminhar sem exames para avaliação neurocirúrgica de
urgência.
Exames complementares essenciais Nenhum exame é necessário para o encaminhamento, mas
o paciente deve levar para o especialista aqueles exames
que já possuir, tais como radiografias (crânio, seios da face),
tomografias e outros.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Relatar os tratamentos já realizados e informar os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo de encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
As cefaléias de difícil controle, associadas a distúrbios do
comportamento, convulsões, agravamento progressivo ou
Observações
instalação súbita e constante, devem sempre ser
encaminhadas ao neurologista.

B Epilepsia, convulsões, "desmaios".


Relato sucinto da história, informando características,
História clínica evolução e concomitantes. Informar doenças associadas (em
especial diabetes) e possível hipoglicemia.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Nenhum exame é necessário para o encaminhamento, mas
o paciente deve levar para o especialista aqueles exames
Exames complementares essenciais
que já possuir, tais como radiografia de crânio, tomografias e
outros.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Informar os tratamentos realizados anteriormente e os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo de encaminhamento.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência mais frequente na UBS
(com relatório de contra-referência).
Nos casos de convulsão febril em crianças, deve-se tratar o
quadro de base e depois encaminhar ao neurologista. Após
avaliação pelo neurologista, e confirmando-se o diagnóstico
de epilepsia, o retorno ao especialista deve ocorrer de 6 em
6 meses. Caso a medicação termine antes do retorno ao
Observações
especialista, e estando o paciente sob controle, a prescrição
deverá ser mantida pelo médico da UBS até o retorno ao
neurologista. Para tanto, na receita deve constar sua
validade (de acordo com a data de retorno ao especialista),
e estar preenchido o relatório de contra-referência.
Atenção Secundária 15

NEUROLOGIA

C Distúrbios de aprendizagem, retardo , psicomotor


Histórico suscinto especificando qual atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor foi obsevado, qual
História clínica
distúrbio do comportamento, o tempo de evolução e dados
sobre o parto e primeiro ano de vida.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais Nenhum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Informar os tratamentos realizados e medicamentos em uso.
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo de encaminhamento ao especialista.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência).
Os casos de retardo de desenvolvimento agudo são de
indicação para o neurologista, já os casos de retardo crônico
Observações em geral são problemas psicopedagógicos. Adultos com
quadro de retardo e distúrbios de comportamento devem ser
encaminhado ao psiquiatra ou as escolas especializadas.

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Hidrocefalia, mielomeningocele e cranioestenose : sempre encaminhar ao neurocirurgião e não para o


neurologista. Ao encaminhar, relatar história clínica, evolução, curva do PC, presença de déficit neurológico e
formato do crânio. Solicitar RX de crânio se a suspeita for cranioestenose.

Nervosismo : Habitualmente, não há razão para encaminhar ao neurologista, exceto quando houver sinais ou
sintomas de lesão orgânica do SNC. Avaliar, conforme o caso, o encaminhamento à Saúde Mental.
16 Atenção Secundária

OFTALMOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) baixa acuidade visual


B) conjuntivite e dor ocular
c) retinopatia hipertensiva/diabética

A Baixa acuidade visual


Histórico suscinto, citando presença de outras patologias,
História clínica
em especial Diabetes e Hipertensão.
Exame físico Citar os achados significativos.
Exames complementares essenciais Nenhum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Enumerar medicamentos em uso.
Motivo do encaminhamento Detalhar o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência ).
Em geral, o paciente adulto procura diretamente o
especialista por perceber alteração na acuidade visual, não
sendo necessário o encaminhamento médico. Em crianças
(4 a 16 anos), é necessário fazer a triagem prévia para
medir a acuidade visual. Só haverá indicação de encaminhar
ao oftalmologista quando houver alteração no teste de
Observações acuidade visual, devendo ser informado o valor encontrado
no teste. Também em crianças, além da acuidade visual,
fazer a medida do PPC (ponto próximo da convergência). Se
este não for normal, pode causar sintomas semelhantes aos
da baixa acuidade visual, necessitando de encaminhamento
e tratamento. Em crianças abaixo de 4 anos, o
encaminhamento deverá ser feito por médico.

B Conjuntivite e dor ocular


Relatar a história suscintamente, com referência a sintomas
concomitantes tais como ardor, lacrimejamento, hiperemia
História clínica
ocular, "cansaço visual", diplopia, dor periorbitária, história
familiar de glaucoma.
Exame físico Relatar os achados significativos.
Exames complementares essenciais Nenhum.
Hipótese diagnóstica Listar.
Tratamento Relatar os medicamentos em uso no momento.
Motivo do encaminhamento Descrever os motivos de encaminhamento ao especialista.
Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Observações
Atenção Secundária 17

OFTALMOLOGIA

C Retinopatia diabética/hipertensiva
Descrever a história clínica, tempo de evolução,
História clínica
complicações.
Exame físico Relatar os achados importantes. Informar o valor da
pressão arterial.
Exames complementares essenciais Diabetes: glicemia recente. Para Diabetes e Hipertensão, o
paciente deve levar ao especialista os exames e relatórios
oftalmológicos prévios.
Hipótese diagnóstica Enumerar
Especificar os tratamentos previamente empregados e os
Tratamento
medicamentos atualmente em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar o motivo de encaminhamento ao especialista.
Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Observações

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Cefaléia: Quando ocasionada por problema oftalmológico, localiza-se em geral na região frontal, ocorrendo
geralmente após o período escolar ou após esforços visuais. Cefaléia matinal ou no meio da noite não está
relacionada a problema ocular. Em casos de cefaléia frontal, deve-se fazer diagnóstico diferencial com sinusite,
solicitando-se estudo radiográfico a critério clínico.
18 Atenção Secundária

ORTOPEDIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) dores na coluna vertebral (cervicalgia e lombalgia)


B) deformidades: MMII, escoliose, cifose
C) dor localizada a esclarecer

A Dores na coluna vertebral- cervicalgia e lombalgia


História clínica suscinta, constando queixa, localização,
História clínica
irradiação, duração e evolução.
Exame físico Descrever os achados importantes.
Exames complementares essenciais RX da área afetada. Fazer preparo intestinal par RX de
coluna lombar.
Hipótese diagnóstica Enumerar .
Tratamento Especificar os tratamentos empregados.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Observações

B Deformidades ósseas (MMII, cifose, escoliose


Histórico suscinto constando início e evolução do sinais e
História clínica
sintomas.
Exame físico Descrever os achados importantes.
Para deformidades na coluna, solicitar RX de coluna tóraco-
Exames complementares essenciais
lombar em AP e PERFIL.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos já empregados.
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista.
Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Os casos de deformidades ósseas em crianças só devem
ser encaminhado após a idade de dois anos (genu valgo,
cambota, pé torto, pé plano, quedas, perna torta), uma vez
Observações
que até esta idade é normal a existência destes casos. A
deformidade em progressão deve ser acompanhada pelo
ortopedista.

C Dor localizada a esclarece


História clínica Relatar a evolução do problema.
Exame físico Descrever a localização, presença de sinais flogísticos e dor
ou limitação à movimentação.
Exames complementares essenciais Nenhum exame deve ser solicitado.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar os tratamentos realizados.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista.
Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Observações

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Sequela de fratura: descrever a localização e evolução, os tratamentos prévios e encaminhar com RX do


local afetado em AP e PERFIL. Dor articular, algias ósseas, calcaneoalgias, artrose de joelho: descrever a
localização, presença de restrição ou dor à movimentação e presença de sinais flogísticos. Encaminhar com
RX da articulação acometida em 2 incidências. Em caso de suspeita de esporão de calcâneo, a incidência é
lateral. Se o acometimento for de ombro, a incidência é AP e AXIAL.
OBSERVAÇÕES:
o encaminhamento do paciente após a avaliação pelo ortopedista irá variar conforme a situação, podendo o
paciente ser retornado à UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra-referência, ou ser
encaminhado para outra especialidade. O paciente deve ser orientado para ele levar à consulta os exames que
possuir e para ele guardar as radiografias.
Atenção Secundária 19

OTORRINOLARINGOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A)sinusites
B)otites
C)obstrução nasal

A Sinusites
História clínica História clínica suscinta, relato de alergias.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais Radiografia de seios da face em mento-naso, fronto-naso e
perfil (ortostatismo).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos realizados até então.
Motivo do encaminhamento Definir o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista. Após a prescrição do tratamento, e caso o
Contra-referência controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.
Observações

B Otites
História clínica Ouvido acometido, freqüência das crises.
Exame físico Relatar dados importantes.
Encaminhar exames já realizados, se for o caso. Em
Exames complementares essenciais crianças, pedir RX de cavum (e de seios da face se
suspeitar de obstrução).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamento até então.
Motivo do encaminhamento Definir o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
O tratamento de otites agudas após IVAS deve ser realizado
na própria UBS. Após a prescrição do tratamento, e caso o
Observações controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.

C Obstrução nasal
História clínica Histórico suscinto, relatar alergias.
Exame físico Descrever dados importantes.
Exames complementares essenciais Em crianças, RX de cavum (com a boca aberta). Em adultos
e crianças, RX de seios da face.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos realizados até então.
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Os casos de IVAS sem complicação devem ser tratados na
própria UBS. Após a prescrição do tratamento, e caso o
Observações controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.
20 Atenção Secundária

OTORRINOLARINGOLOGIA

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Amigdalites: Encaminhar apenas casos crônicos (amigadalites de repetição), relatando a história clínica,
detalhando número de crises, frequência, duração e tratamentos realizados.
Surdez, zumbido, hipoacusia: verificar presença de cerumen (proceder conforme orientação abaixo).
Rolha de cerumen: Fazer uso de cerumin no(s) ouvido(s) afetados 3 a 5 dias para dissolver o cerumen,
encaminhar ao otorrino apenas quando não conseguir fazer a lavagem.
Epistaxe: Encaminhar com história clínica constando a frequência das crises. Afastar a presença de discrasia
sanguínea antes de encaminhar, pedindo coagulograma se necessário.
Atenção Secundária 21

PNEUMOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) asma
B) pneumonias de repetição
C) tosse crônica

A Asma
História clínica suscinta com referência a dispnéia, tempo de
História clínica
evolução e última crise.
Exame físico Relatar os achados importantes, em especial em relação à
ausculta pulmonar.
Exames complementares essenciais RX de tórax em AP e Perfil. A critério do clínico ou pediatra,
solicitar também RX de seios da face, RX de cavum,
hemograma, EPF (em crianças) e Urina Rotina (em
crianças).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Relatar os tratamento já realizados e os medicamento com
Tratamento
respectivas doses em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

B Pneumonias de repetição
Relatar o início dos sintomas, a frequência das crises,
História clínica duração, fatores de risco (tabagismo, TBC, asma), doenças
associadas e evolução do quadro.
Relatar os achados importantes, em especial em relação a
Exame físico
ausculta pulmonar.
RX de tórax em PA e Perfil. Orientar o paciente a levar para
Exames complementares essenciais
o especialista radiografias anteriores.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Relatar os tratamento anteriores e os medicamentos em uso
Tratamento
atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

C Tosse crônica
Histórico suscinto informando evolução, relação da tosse
História clínica com esforço e com mudanças climáticas, presenca de
secreção e doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais RX de tórax em PA e Perfil, RX de cavum e seios da face,
hemograma e PPD. A critério do pediatra, solicitar também
EPF e Urina Rotina.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Informar os medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
22 Atenção Secundária

REUMATOLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) artrose
B) fibromialgia
C) artrite reumatóide

A Artrose
Encaminhar com história suscinta informando o tipo de dor,
História clínica evolução, presença de edema articular e doenças
associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes, em especial a presença de
sinais flogísticos articulares.
Exames complementares essenciais RX das articulações em AP e Perfil (radiografar articulação
ou membro contralateral, mesmo sem sintomatologia),
Hemograma, VHS, Látex, PCR e Ácido Úrico. Relatar os
exames anteriores.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
Tratamento
medicamento e doses em uso atualmente.
Motivo do encaminhamento Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Os casos de artrose em coluna lombar podem ser
Observações
encaminhados ao ortopedista.

B Fibromialgia
Histórico suscinto constando características da dor,
História clínica
evolução, doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Látex, FAN, PCR,
Exames complementares essenciais
W. Rose.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos já realizados.
Motivo do encaminhamento Detalhar o motivo de encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

C Artrite reumatóide
Encaminhar com história suscinta informando as
História clínica características da dor, evolução, presença de edema
articular e doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes, em especial a presença de
sinais flogísticos articulares.
Exames complementares essenciais Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Látex, FAN, PCR,
W. Rose.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
Tratamento
medicamento e doses em uso atualmente.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
Motivo do encaminhamento
medicamento e doses em uso atualmente.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência).
Observações
Atenção Secundária 23

REUMATOLOGIA

OBSERVAÇÕES

Não se deve solicitar Anti Estreptolisina O se a suspeita não for de Doença Reumática ( Febre
Reumática ), bem como não prescrever Benzetacil ou outra medicação se não estiver confirmada a
Febre Reumática.
24 Atenção Secundária

UROLOGIA

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

A) alteração de exame de urina


B) edema a esclarecer
C) lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças reumatológicas e autoimunes

A Alteração de exame de urina


Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
História clínica
pregressa e doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes, inclusive la medida da
Pressão Arterial.
Exames complementares essenciais Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

B Edema a esclarecer
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
História clínica
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Exame físico
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
Exames complementares essenciais
jejum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações

Lesão renal em Diabetes, Hipertensão, doenças


C
reumatológicas e auto-imunes.
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
História clínica
pregressa e doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Pressão Arterial.
Exames complementares essenciais Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
jejum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência).
Observações

OUTROS MOTIVOS FREQUENTES DE ENCAMINHAMENTO

Hematúria
Infecções urinárias de repetição
Medicamentos 1

A QUALIDADE DA PRESCRIÇÃO E O USO DE MEDICAMENTOS

Estima-se que, em atenção primária à saúde, cerca de 80% das consultas terminem com uma
prescrição médica. Alguns estudos sugerem que quanto maior o número de prescrições, maior o
percentual de medicamentos empregados de forma inadequada.

Contribui para este panorama, o número excessivo de medicamentos no mercado, com possibilidades
tanto de efeitos desejáveis como adversos, tornando o processo de escolha ainda mais complexo e
difícil.

Para que a prescrição seja racional é necessário que o prescritor tenha habilidade para avaliar de
forma crítica os vários aspectos que podem influenciar a sua prática, tais como as informações
acadêmicas e de colegas, a literatura médica, a propaganda da indústria farmacêutica e o próprio
paciente .

A PRESCRIÇÃO RACIONAL

Considerada uma importante parte da consulta, a prescrição requer um diagnóstico correto e a


escolha do fármaco adequado, que deve ser orientada por diretrizes e protocolos de tratamentos
existentes para várias patologias e pelas listas-modelo de medicamentos em níveis internacional,
nacional e municipal, nas quais incluem medicamentos com perfil de efetividade e segurança bem
estabelecidos.

Ao prescrever um medicamento, vários aspectos devem ser considerados:


. A avaliação da necessidade real de seu uso e, neste caso, qual fármaco indicar;
. A definição, para cada medicamento, da via de administração, da apresentação, da dose mais
adequada, do intervalo de administração e do tempo pelo qual deverá ser utilizado;
. A opção por uma posologia segura, eficaz, conveniente e individual;
. O risco de reações adversas, interações medicamentosas e com alimentos;
. A análise da relação risco/benefício das medidas terapêuticas adotadas;
. A sua disponibilidade no mercado, na rede pública e o custo do tratamento;
. As situações clínicas concomitantes que podem interferir com os medicamentos utilizados e as
especificidades de grupos como crianças, idosos, gestantes e lactantes;
. O conhecimento dos hábitos e rotinas do paciente, seu estado emocional, sua aceitação do tratamento
e sua disposição em seguir as orientações de forma correta.

Estas orientações buscam a efetividade máxima do tratamento e a redução de riscos e custos.


Deve-se, ainda optar por fármacos mais conhecidos evitando-se, sempre que possível, “novos
medicamentos”, para os quais a efetividade e segurança não estão muito bem estabelecidas.

É importante que o processo de escolha, durante o ato da prescrição, seja discutido com o paciente
para que ele seja bem orientado, especialmente quanto ao uso dos medicamentos, em uma linguagem
clara e de fácil entendimento, tornando-se co-responsável pelo seu tratamento.

O fornecimento de medicamentos nas unidades de saúde da SMSA/BH é realizado somente mediante


apresentação de receita médica, devidamente preenchida e de acordo com as normas vigentes (Lei
Federal nº 5991/73 e Portaria MS nº 344/98).

. Medicamentos de uso agudo: disponibilizados em todas as unidades básicas de saúde.


. Medicamentos de uso crônico: fornecidos mediante cadastro, devendo o paciente cadastrar-se na
unidade básica de saúde mais próxima de sua residência, de acordo com a área de abrangência.
. Medicamentos de Saúde Mental: fornecidos nas unidades de saúde de referência para Saúde
Mental. .As prescrições de medicamentos sujeitos a controle especial devem obedecer a Portaria
SVS/MS nº 344 de 12/05/1998.
. Medicamentos do Programa de Controle de Tuberculose: fornecidos em todas as unidades básicas
de saúde. Segue protocolos de tratamento padronizados pelo Ministério da Saúde
2 Medicamentos

. Medicamentos do Programa de Controle da Hanseníase: fornecidos nas unidades de saúde de


referência para o tratamento de hanseníase. Segue protocolos de tratamento padronizados pelo
Ministério da Saúde
. Medicamentos das Doenças Sexualmente Transmissíveis: fornecidos em todas as unidades básicas
de saúde.
. Medicamentos do Programa do HIV+ (Antiretrovirais): fornecidos nas unidades de referência para
o tratamento da AIDS: CTR Orestes Diniz, URS Sagrada Família, Hospital Eduardo Menezes e
Hospital da Baleia.
. Medicamentos do Programa do HIV+ (Infecções oportunistas): fornecidos no CTR Orestes Diniz,
URS Sagrada Família, URS Saudade (para pacientes cadastrados no Hospital da Baleia) e no Hospital
Eduardo de Menezes.
. As Unidades de Referência Secundárias (URS’s) e os Centros de Referência em Saúde Mental
(CERSAM’s) atendem somente receitas geradas internamente.

RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS PADRONIZADOS - “REMUME”


SMSA-BH

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Disponibilizados em todas as unidades de saúde da SMSA/BH

01. Ácido acetilsalicílico 100mg comprimido


02. Ácido acetilsalicílico 500mg comprimido
03. Ácido Fólico 5mg comprimido
04. Alopurinol 300mg comprimido
05. Aminofilina 100mg comprido
06. Amiodarona 200mg comprimido
07. Amoxicilina 125mg/5ml suspensão
08. Amoxicilina 500mg cápsula
09. Benzilpenicilina benzatina 1.200.000UI injetável frasco-ampola
10. Benzilpenicilina benzatina 600.000UI injetável frasco-ampola
11. Benzilpenicilina procaína 300.000UI+benzilpenicilina potássica 100.000UI injetável fr-ampola
12. Captopril 25mg comprimido
13. Cefalexina 2,5% (125mg/5ml) suspensão oral
14. Cefalexina 500mg cápsula
15. Cetoconazol 200mg comprimido
16. Cimetidina 200mg comprimido
17. Clonidina 0,150 mg comprimido
18. Clotrimazol 1% creme dermatológico
19. Clotrimazol 1% (ou Miconazol 20 mg/g) creme vaginal
20. Dexametasona, acetato 0,1% creme
21. Dexclorfeniramina 0,04% (2mg/5ml) solução oral
22. Dexclorfeniramina 2mg comprimido
23. Diazepam 10mg comprimido
24. Diclofenaco de sódio 50mg comprimido
25. Digoxina 0,25 mg comprimido
26. Dipirona sódica 500 mg comprimido
27. Dipirona sódica 500mg/ml solução oral gotas
28. Doxiciclina, cloridrato 100 mg drágea
29. Eritromicina, estearato 2,5% (125mg/5ml) suspensão oral
30. Escopolamina (hioscina) 10 mg comprimido
31. Estrogênios conjugados 0,625mg drágea
32. Etinilestradiol 0,03mg + Levonorgestrel 0,15mg drágea cartela
33. Etinilestradiol 0,05mg + Levonorgestrel 0,25 mg drágea cartela
34. Fenitoína 100mg comprimido
35. Fenobarbital 100mg comprimido
36. Fenobarbital sódico 4% solução oral
Medicamentos 3

37. Furosemida 40 mg comprimido


38. Glibenclamida 5mg comprimido
39. Hidralazina 25mg comprimido
40. Hidroclorotiazida 25mg comprimido
41. Isossorbida, dinitrato 10mg comprimido
42. Isossorbida, dinitrato 5mg comprimido
43. Levodopa 250mg+Cardidopa 25mg comprimido
44. Mebendazol 100mg comprimido
45. Mebendazol 100mg/5ml suspensão oral
46. Medroxiprogesterona, acetato 5mg comprimido
47. Metformina 850mg comprimido
48. Metildopa 500mg comprimido (1)
49. Metoclopramida 10mg comprimido
50. Metronidazol 500mg/5g geléia vaginal
51. Metronidazol 250mg comprimido
52. Metronidazol 4% suspensão oral
53. Monossulfiram 25% solução tópica
54. Neomicina, sulfato 5mg + bacitracina 250UI/g pomada
55. Nifedipina 20mg comprimido retard
56. Nistatina 100.000UI/ml suspensão oral
57. Nitofurantoína 100mg cápsula
58. Norestisterona 0,35mg comprimido
59. Paracetamol 200mg/ml solução oral gotas
60. Paracetamol 500mg comprimido
61. Pasta d’água
62. Polivitamínico solução oral gotas
63. Prednisona 20mg comprimido
64. Prednisona 5mg comprimido
65. Progesterona 150mg + Estradiol, enantato 10mg injetável ampola
66. Prometazina 25mg comprimido revestido
67. Propiltiouracil 100mg comprimido
68. Propranolol 40mg comprimido
69. Sais para reidratação oral - envelope 27.9 g
70. Salbutamol 0,4mg/ml (ou 2mg/5ml) xarope
71. Salbutamol 2mg comprimido
72. Solução nasal pediátrica (Cloreto de sódio 0.9% + Cloreto de Benzalcônio)
73. Sulfadiazina 500mg comprimido
74. Sulfametoxazol 200mg + trimetoprima 40mg/5ml suspensão oral
75. Sulfametoxazol 400mg + trimetoprima 80mg comprimido
76. Sulfato ferroso 125mg/ml (25mg de ferro/ml) solução oral
77. Sulfato ferroso 200mg (40mg de ferro) drágea
78. Tetraciclina 250mg comprimido
79. Tiroxina 100mcg comprimido
80. Verapamil 80mg comprimido
81. Vitaminas do Complexo B drágea
(1)
METILDOPA: é padronizado na SMSA-BH para as gestantes e lactantes hipertensas ou pacientes
portadores de insuficiência renal crônica.

PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL

01. Ácido Valpróico 250mg/5ml xarope


02. Ácido Valpróico 500mg comprimido
03. Amitriptilina 25mg comprimido
04. Biperideno 2mg comprimido
05. Carbamazepina 200mg comprimido
06. Clomipramina 25mg comprimido
07. Clonazepam 2mg comprimido
08. Clorpromazina 100mg comprimido
09. Clorpromazina 25mg comprimido
4 Medicamentos

10. Clorpromazina 40mg/ml solução oral gotas


11. Haloperidol 0,2% solução oral gotas
12. Haloperidol 1mg comprimido
13. Haloperidol 5mg comprimido
14. Haloperidol, decanoato 50mg/ml, injetável ampola
15. Imipramina 25mg comprimido
16. Imipramina, pamoato 75mg comprimido
17. Levomepromazina 100mg comprimido
18. Levomepromazina 25mg comprimido
19. Lítio, carbonato 300mg comprimido
20. Nitrazepan 5mg comprimido
21. Nortriptilina 25mg comprimido
22. Penfluridol 20 mg comprimido(2)
23. Tioridazina 100mg drágea
24. Tioridazina 25mg drágea
(2)
Item de uso exclusivo dos CERSAM’S

PROGRAMA DA ASMA – “CRIANÇA QUE CHIA”

01. Beclometasona 250mcg aerossol


02. Salbutamol, sulfato 100mcg/jato aerossol - 200 doses
03. Fenoterol 5mg/ml solução para nebulização(1)
(1)
Fenoterol: Este medicamento é exclusivo de uso interno nas unidades.

ATENÇÃO AO IDOSO

01. Azitromicina 500mg comprimido


02. Amoxicilina 500mg + ácido clavulânico 125 mg comprimido
03. Amoxicilina 250mg + ácido clavulânico 62.5 mg solução oral
04. Beclometasona 250 mcg aerossol*
05. Norfloxacino 400mg comprimido
06. Mononitrato de isossorbida 20mg comprimido
07. Levotiroxina 25 microgramas
08. Ranitidina 150mg comprimido
09. Salbutamol 100 mcg aerossol*
10. Vitamina B12 (5.000 mcg) injetável ampola

Estes medicamentos são destinados exclusivamente a pacientes idosos (acima de 60 anos)

MEDICAMENTOS ESPECIAIS

01. Espiramicina 500 mg comprimido (1,5MUI)* (Tratamento da Toxoplasmose em gestantes)


02. Insulina Humana Regular 100UI/ml
03. Praziquantel 600mg comprimido* (Tratamento da Esquistossomose)
04. Gentamicina, sulfato 80mg/2ml injetável ampola 2ml
05. Meglumina, antimoniato 1,5G (426mg antimônio/ml) injetável ampola 5ml* (Tratamento da
Leishmaniose)
06. Heparina SC 5.000UI injetável ampola 0,25 ml * (Tratamento da Trombose Venosa Profunda e/
ou Troboembolismo pulmonar)
07. Rifampicina 300 mg cápsula ou 2,5% suspensão oral * (Quimioprofilaxia da Meningite)

Estes medicamentos estão disponíveis e devem ser solicitados, através da Farmácia Distrital, quando
necessário, individualmente.
*Para os itens assinalados com asterisco, existem protocolos da SMSA/BH para sua utilização.

MEDICAMENTOS DA CAIXA DE URGÊNCIA


Medicamentos 5

01. Aminofilina 240mg/10ml injetável ampola 10ml – 3 ampolas


02. Atropina 0,25mg/ml injetável ampola 1ml – 10 ampolas
03. Bicarbonato de sódio 5% frraco 250ml – 01 frasco
04. Biperideno, lactato 5mg/ml injetável ampola 1 ml – 5 ampolas (5)
05. Captopril 25mg comprimido – 10 comprimidos
06. Cloreto de potássio 10% injetável ampola 10 ml – 5 ampolas
07. Cloreto de sódio 0,9 % frasco 500 ml – 04 frascos
08. Clorpromazina, cloridrato 5mg/ml injetável ampola 5ml – 5 ampolas( 5)
09. Deslanosideo 0,2mg/ml injetável ampola 2ml – 04 ampolas
10. Diazepam 5mg/ml injetável ampola 2ml - 04 ampolas
11. Diclofenaco de sódio 25mg/ml injetável ampola 3ml – 10 ampolas
12. Dipirona sódica 500mg/ml injetável ampola 1ml – 10 ampolas
13. Epinefrina, cloridrato 1mg/ml injetável ampola 1ml – 15 ampolas
14. Escopolamina (hioscina) 20mg + dipirona sódica 2500mg injetável ampola 5ml – 1o ampolas
15. Fenitoina 50mg/ml injetável ampola 5ml – 06 ampolas
16. Fenobarbital 100mg/ml injetável ampola 2ml – 05 ampolas
17. Furosemida 10mg/ml injetável ampola 2ml – 05 ampolas
18. Glicose 5% isotônica frasco 500ml – 04 frascos
19. Glicose 50% hipertônica injetável ampola 10 ml – 06 ampolas
20. Gluconato de cálcio 10% injetável ampola ampola 10 ml – 02 ampolas
21. Haloperidol 5mg/ml injetável ampola 1ml – 05 ampolas(5)
22. Hidrocortisona succinato 100mg injétável frasco-ampola – 05 frasco-ampolas
23. Isossorbida 5mg sublingual comprimido – 10 coprimidos
24. Metoclopramida, cloridrato 5mg/ml injetável ampola 2 ml - 03 ampolas
25. Prometazina, cloridrato 25mg/ml injetável ampola 2ml- 03 ampolas
26. Ranitidina 25mg/ml injetável ampola 2ml – 01 ampola
27. Ringer lactato frasco 500 ml – 05 frascos

Estes medicamentos são exclusivos para o uso em procedimentos internos da unidade e devem ser
administrados somente mediante prescrição médica.

(5)
Disponíveis somente nas unidades referência em Saúde Mental

MEDICAMENTOS DOS PROGRAMAS ESTRATÉGICOS DO MINISTÉRIO DA


SAÚDE

TUBERCULOSTÁTICOS

01. Estreptomicina 1g injetável frasco-ampola


02. Etambutol 400 mg comprimido
03. Etionamida 250 mg drágea
04. Isoniazida 100 mg + rifampicina 150 mg cápsula
05. Isoniazida 200 mg + rifampicina 300 mg cápsula
06. Isoniazida 100 mg comprimido
07. Pirazinamida 500 mg comprimido
08. Pirazinamida 3% xarope
09. Rifampicina 2% suspensão oral

HANSENOSTÁTICOS

01. Hansenostático multibacilar pediátrico - blister


02. Hansenostático multibacilar adulto - blister
03. Hansenostático paucibacilar pediátrico - blister
04. Hansenostático paucibacilar adulto - blister
05. Clofazimina 100 mg cápsula
06. Dapsona 100 mg comprimido
6 Medicamentos

07. Rifampicina 300 mg cápsula


08. Talidomida 100 mg comprimido

A Talidomida obedece determinações da Portaria 344/98 para sua dispensação.

PROGRAMA DST – DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

01. Aciclovir 200mg comprimido


02. Azitromicina 500 mg cápsula
03. Benzilpenicilina benzatina 1.200.000UI injetável frasco-ampola
04. Cetoconazol 200 mg comprimido
05. Clotrimazol 1% creme vaginal ou Miconazol 20 mg/g creme vaginal
06. Doxiciclina 100mg drágea
07. Metronidazol 250 mg comprimido
08. Podofilina 25% solução alcoólica
09. Sulfametoxazol + trimetropim 400 + 80 Mg comprimido
10. Tianfenicol 2,5 g envelope

MEDICAMENTOS EXCLUSIVOS DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS (PACIENTE HIV+)

01. Aciclovir 200 mg comprimido


02. Ácido Folínico 15 mg comprimido
03. Anfotericina B 50 mg injetável ampola
04. Claritromicina 500 mg comprimido
05. Clindamicina 300 mg comprimido
06. Fluconazol 150 mg cápsula
07. Ganciclovir, sódico 500 mg injetável frasco-ampola
08. Imunoglobulina Humana IV – frasco –ampola
09. Pentamidina 300 mg injetável frasco-ampola
10. Pirimetamina 25 mg comprimido
11. Sulfadiazina 500 mg comprimido

MEDICAMENTOS PARA A POPULAÇÃO CARCERÁRIA

Os medicamentos a serem utilizados pela população carcerária do município de Belo Horizonte


estão disponíveis no C.S. Oswaldo Cruz, onde está lotada a equipe de saúde responsável.

Os medicamentos de uso crônico serão distribuídos mensalmente de acordo com a receita médica,
mediante cadastramento, pelo C.S. Oswaldo Cruz, dos usuários por cadeia.

Centro de Saúde Oswaldo Cruz:


Av. Augusto de Lima, nº 2061 - Barro Preto
Tel.: 3277-8880

MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS (ALTO CUSTO)

Os medicamentos excepcionais são fornecidos pela Secretaria Estadual de Saúde, através da


Coordenadoria de Medicamentos Excepcionais, que funciona na Av. Brasil, nº 688 , Bairro Santa
Efigênia - Fone: 3213-4363 e 32731741.

São necessários os seguintes documentos:


a) Prescrição médica,
b) Relatório médico,
c) Solicitação de medicamento excepcionais (SME) em 3 vias,
Medicamentos 7

d) Cadastro do paciente para requerimento do medicamento excepcional,


e) Xerox do CPF do paciente.
f) Quando o processo for montado por terceiros é necessário levar procuração.

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS

01- Pacientes consultando em Hospitais Públicos, o próprio hospital é responsável pelo fornecimento
dos medicamentos.
02- Pacientes consultando em Hospitais Privados, agendar consulta na Comissão de Oncologia do
PAM Padre Eustáquio.

MARCAÇÃO DE CONSULTA

Para marcação de consulta é necessário a apresentação dos seguintes documentos:

01- Anátomo Patológico (biópsia)


02- CPF
03- Carteira de identidade
04- Comprovante de residência em nome do paciente
05- Encaminhamento médico (somente original)

Comissão de Oncologia
Rua Padre Eustáquio, n° 1951 – B. Padre Eustáquio.
Tel.: (31) 3411 3550 – Ramal: 315 e 32778367.
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA 1

PROGRAMA DE HOMEOPATIA, ACUPUNTURA E MEDICINA ANTROPOSÓFICA


- PRHOAMA

Este programa existe no SUS-BH desde 1994. É oferecido atendimento em homeopatia, (l6 médicos),
acupuntura (7 médicos) e medicina antroposófica (2 médicos). Está em 21 Centros de Saúde dos 9
Distritos Sanitários e no CREAB Sagrada Família.

A homeopatia, a acupuntura e a medicina antroposófica têm em comum a avaliação e


acompanhamento da totalidade do indivíduo enfermo: a anamnese pesquisa suas características
mentais, psíquicas e físicas, sua suscetibilidade e suas reações. A enfermidade é entendida como
um desequilíbrio vital, dinâmico, manifesto por sensações e funções perturbadas. As intervenções
terapêuticas buscam estimular as forças curativas naturais a recuperar a harmonia física, afetiva,
espiritual e social, em síntese, a restabelecer a saúde. Pelo seu corpo conceitual próprio, a medicina
antroposófica oferece orientações sobre hábitos e atividades vitais, alimentação e abordagens
terapêuticas não medicamentosas adequadas a cada fase da vida, que por si só são preventivas e
curativas.

A aplicação prática destas racionalidades médicas, baseadas em leis e princípios imutáveis da


Natureza, simplifica o acompanhamento do caso, reduzindo a demanda por propedêutica e por
consultas especializadas, assim como por medicamentos de uso contínuo. É o que de fato tem
ocorrido em 11 anos do Programa de Práticas Médicas não Alopáticas, recentemente rebatizado
como Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica, o PRHOAMA. Estas
terapêuticas têm curado ou auxiliado pacientes com as mais diferentes nosologias: insônia, fobias,
síndrome do pânico, depressão, ansiedade, psicoses, drogadição, distúrbios de aprendizado e conduta,
HAS, diabetes, asma, infecções de repetição, dengue, Aids, alergias, dores crônicas (enxaquecas,
lombalgias, etc.), colagenoses, anemias, dismenorréia, distúrbios do climatério etc.

Não há uma nosologia melhor do que outra para ser tratada por estas práticas médicas. Todo paciente
que desejar um olhar com esta abrangência sobre seu adoecer e sua possibilidade de cura, assim
como cada médico e equipe que desejar uma troca com este outro saber podem procurá-las.

Ao longo de 2004 foi produzida a publicação Programa de Homeopatia, Acupuntura e Medicina


Antroposófica – PRHOAMA, com o objetivo de divulgar tais práticas médicas na Rede Municipal
de Saúde, enfocando os fundamentos, o histórico do programa e a realidade destes atendimentos
no SUS-BH. Planeja-se distribuir uma unidade desta publicação para cada equipe de saúde da
família até o final do primeiro semestre de 2005.

HOMEOPATIA

CARACTERIZAÇÃO

É um tratamento médico que estimula a força vital do paciente para o restabelecimento da sua
saúde, através de um medicamento preparado de um modo específico (dinamização), selecionado
pelo princípio da semelhança com os sintomas representativos da enfermidade (o medicamento
cura os sintomas que ele causa). Para isto, avalia o paciente em sua totalidade, pesquisando sintomas
particulares, gerais e mentais do presente e do passado.

POPULAÇÃO ALVO

Pessoas que desejam se tratar pela Homeopatia, do recém-nascido ao idoso.

EQUIPE RESPONSÁVEL

Os médicos homeopatas atuam na atenção primária, constituindo equipe de apoio ao Programa de


Saúde da Família.
2 Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA

CAPTAÇÃO DA CLIENTELA

Demanda espontânea por Homeopatia, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes
encaminhados por profissionais de saúde do SUS - BH. Dentro da proposta do BH Vida Saúde
Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos
respectivos acolhimentos.

AGENDAMENTO

O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.

CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO

O paciente em tratamento retornará conforme o médico julgar necessário para avaliar a evolução do
caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a freqüência das consultas
sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente (urgências).

CADASTRO E ARQUIVO

Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Homeopatia. Do adequado
registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.

Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.

CONTROLE DE FALTOSOS

O tratamento pela Homeopatia depende essencialmente do desejo do paciente de se submeter a


ele. A cada consulta, o paciente é orientado sobre o período em que deve retornar e sobre como
marcar o seu retorno.

PROCEDIMENTOS TÉCNICOS

Consulta clínica individual

. Anamnese homeopática
A anamnese é de fundamental importância para a prática da Homeopatia, o que geralmente leva
a uma consulta longa. São essenciais o conhecimento minucioso das modalidades dos sintomas
do enfermo (do momento e do passado), a observação cuidadosa do seu modo de ser e de sentir,
seus sintomas gerais, sonhos e o registro escrito destas informações. A clareza sobre este conjunto
de observações influencia o êxito do tratamento.

. Exame físico
Feito rotineiramente, é dirigido pelas informações da anamnese.

. Repertorização
A seguir se procede ao estudo do caso, revisando os sintomas, hierarquizando-os (conforme seu
valor) e freqüentemente pesquisando-os em livros específicos (repertórios) com o fim de selecionar
o medicamento homeopático a ser prescrito, quando este for necessário.
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA 3

. Prescrição Homeopática
Sendo necessário ao caso, o médico prescreve e orienta o paciente sobre como obter o
medicamento, como utilizá-lo, quando será o retorno e como fará para marcá-lo, além de dar
outras orientações necessárias à evolução do tratamento.

ACUPUNTURA

CARACTERIZAÇÃO

É um dos métodos terapêuticos que fazem parte da Medicina Chinesa. Aborda o paciente em sua
totalidade, avaliando sua relação com ele mesmo e com seu meio ambiente. Através do estímulo de
pontos específicos do corpo com agulhas, o médico promove a liberação de substâncias do próprio
organismo, a fim restabelecer o equilíbrio e a harmonia de indivíduo como um todo, melhorando ou
curando os sintomas estabelecidos e/ou evitando a instalação de doenças.

POPULAÇÃO ALVO

Pessoas que desejam se tratar pela Acupuntura, do recém-nascido ao idoso.

EQUIPE RESPONSÁVEL

Os médicos acupuntores atuam em sua maioria na atenção primária, constituindo equipe de apoio
ao Programa de Saúde da Família. Também há uma médica acupuntora atuando no CREAB Sagrada
Família.

CAPTAÇÃO DA CLIENTELA

Demanda espontânea pela Acupuntura, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes
encaminhados por profissionais de saúde. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral, atendimento
dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos acolhimentos.

AGENDAMENTO

O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.

CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO

O paciente em tratamento retornará conforme orientação do médico sobre a freqüência das sessões
(em geral semanais ou quinzenais).

CADASTRO E ARQUIVO

Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Acupuntura. Do adequado
registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.

Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.
4 Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA

CONTROLE DE FALTOSOS

A cada consulta o paciente é orientado quanto ao período em que deve retornar (em geral as sessões
são semanais ou quinzenais). O paciente é avisado que ao faltar a duas sessões consecutivas sem
justificativa, terá seu horário preenchido por outro paciente. O que poderá ser revertido conforme
justificativa, dando seguimento ao acompanhamento.

PROCEDIMENTOS TÉCNICOS

Consulta clínica individual

É feita uma anamnese médica com perguntas específicas e exame físico, visando o diagnóstico
clínico de acordo com a Medicina Chinesa. Depois o médico aplica agulhas em pontos específicos
do corpo, que são prescritos de acordo com o diagnóstico. Durante a sessão as agulhas permanecem
no corpo entre 20 e 30 minutos. A seguir é agendado o retorno.

MEDICINA ANTROPOSÓFICA

CARACTERIZAÇÃO

A Medicina Antroposófica propõe uma ampliação da medicina alopática. Além de considerar no seu
diagnóstico o corpo físico, avalia na clínica:

. Corpo etérico ou vital: da vitalidade, disposição, dos ritmos fisiológicos;


. Corpo astral: da vida psíquica, das emoções, sensações, das trocas com o ambiente físico ou
emocional;
. Corpo do “EU”: condições do sistema imunológico, constituição própria de cada indivíduo, como
ele se manifesta, vivencia ou se posiciona diante de cada situação ou momento de vida.

Assim, a Medicina Antroposófica propõe uma abordagem preventiva e terapêutica que vai equilibrar
ou re-equilibrar o organismo como um todo, quando apresenta doenças agudas ou crônicas no nível
físico; quando há uma desvitalização, mal-estar, sintomas às vezes não bem definidos ou sem
manifestação física; quando se apresentam quadros alérgicos (dificuldade de troca com os
componentes do meio), sintomas mentais, psíquicos ou alteração de comportamento ligados à vida
afetiva; ou promovendo o fortalecimento do “EU” que vai harmonizar os demais corpos.

A Medicina Antroposófica oferece muitas possibilidades de tratamento: terapêutica medicamentosa


(medicamentos fitoterápicos, homeopáticos e antroposóficos específicos), aplicações externas, banhos
terapêuticos, massagem rítmica, terapia artística, euritmia, quirofonética, cantoterapia e terapia
biográfica. A escolha do medicamento ou da terapia baseia-se no diagnóstico complementar/
antroposófico sobre o tipo de desequilíbrio em questão. É sempre possível associar a terapêutica
convencional/alopática, quando necessário.

Um dos benefícios observados na Medicina Antroposófica é a redução do uso dos medicamentos


alopáticos.

POPULAÇÃO ALVO

Pessoas que desejam se tratar pela Medicina Antroposófica, do recém-nascido ao idoso.

EQUIPE RESPONSÁVEL

Os médicos antroposóficos atuam na atenção primária, constituindo equipe de apoio ao Programa


de Saúde da Família.
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA 5

CAPTAÇÃO DA CLIENTELA

Demanda espontânea por Medicina Antroposófica, pacientes encaminhados por outros pacientes e
pacientes encaminhados por profissionais de saúde. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral,
atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos
acolhimentos.

AGENDAMENTO

O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.

CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO

O paciente em tratamento retornará conforme o médico julgar necessário para melhor avaliar a
evolução do caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a frequência das
consultas sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente
(urgências).

CADASTRO E ARQUIVO

Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Medicina Antroposófica. Do
adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.

Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.

CONTROLE DE FALTOSOS

O tratamento pela Medicina Antroposófica depende essencialmente do desejo do paciente de se


submeter a ele. A cada consulta, o paciente é orientado sobre o período em que deve retornar e
sobre como marcar o seu retorno.

PROCEDIMENTOS TÉCNICOS

Consulta clínica individual

É geralmente uma consulta longa, porque além das queixas do paciente, vários aspectos interessam,
tais como seus hábitos, o seu modo de vida, a sua postura diante do mundo e das dificuldades, a sua
maneira de ser (o seu temperamento), os acontecimentos importantes do seu passado, a sua história
de vida. A prescrição médica tem caráter curativo. Mas é principalmente preventivo em várias
situações de vida do paciente, nas quais ele deverá lidar com mudanças de vida, adaptações,
perdas afetivas etc. Faz-se inclusive puericultura de acordo com a visão antroposófica.