CASO CLNICO

Classe II, Diviso I, Tratada sem Extraces Caso Clnico

Teresa Pinho*
Resumo: A utilizao de foras extra-orais para o ajuste das relaes interdentrias e intermaxilares um procedimento por vezes utilizado em Ortopedia e Ortodontia, mas apresenta indicaes precisas quanto sua aplicao clnica. Neste artigo descrito um caso clnico de um paciente do sexo masculino com idade de 13 anos no incio do tratamento, apresentando um bitipo braquifacial severo; Classe II esqueltica devido a uma pr-maxilia e uma relao molar e canina de Classe II direita e esquerda com sobremordida horizontal de 8,9 mm, justificando o uso de um dispositivo extra-oral (ancoragem cervical) no arco maxilar. Os procedimentos adoptados permitiram a diminuio da convexidade ssea, assim como uma relao oclusal normal e estvel devido no s diminuio/frenao do crescimento do maxilar superior pela aco do dispositivo extra-oral, mas sobretudo aco do crescimento mandibular. Palavras-Chave: Classe II esqueltica; Dispositivo extra-oral; Pr-maxilia Abstract: The application of extra oral forces in the adjustment of interdental and intermaxillary relations is a procedure applied in orthopedics and orthodontics with precise clinical indications as well as applications. This article describes a clinical case involving a 13 year old male patient, that at first appointment presented a severe braquiofacial biotype; Class II skeletal due to maxillary protrusion and right and left molar and canine Class II relations, with overjet of 8,9 mm, justifying the utilization of an extra oral device with cervical anchorage in the maxillary arch. The treatment option allowed for a decrease in the bone convexity, as well as the establishment of a stable and normal occlusal relationship, due not only to the slowing down of the upper maxillary growth, by the action of the extra oral appliance utilised, but mainly due to natural mandibular growth. Key-words: Class II skeletal; Extra oral appliance; Maxillary protrusion
(Pinho T. Classe II, Diviso I, Tratada sem Extraces - Caso Clnico. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 2004;45:229-243)

* Professora Auxiliar do ISCS-Norte. Portugal.

INTRODUO A morfologia facial determinada, em grande parte, pelas posies relativas da maxila e da mandbula, antes, durante e aps o pico pubertal de crescimento. Quando as propores entre maxila e mandbula esto alteradas entre si, ou em relao ao crnio, observam-se deformidades dentofaciais, que podem ocorrer na maxila e/ou

mandbula, nas trs dimenses do espao, mas frequentemente ocorrem no plano anteroposterior, manifestadas como m ocluso Classe II. A frequncia encontrada para a ocorrncia de malocluso de Classe II, varia de autor para autor de acordo com a populao estudada, sendo mais frequente a Classe II diviso 1 do que a Classe II diviso 2(1,2). No entanto, na maioria dos estudos publicados, aparece como a segunda malocluso

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mais frequente ao nvel dos molares, sendo a relao de Classes I a mais detectada . Numa populao de 666 crianas com 12 anos idade que frequentavam Escolas Preparatrias da cidade de Lisboa, Leito
(2) (2,3)

devido ao seu posicionamento para reduzir a convexidade ssea, corrigindo a desarmonia anteroposterior entre a maxila e mandbula(5,9). Este tipo de aparelho tem sido utilizado, mais frequentemente, em casos de dimenso vertical reduzida e protruso esqueltica da maxila, produzindo um efeito distal da mesma e aumento da dimenso vertical, devido extruso dos molares, gerando rotao da mandbula no sentido horrio. Embora a rea de actuao desse tipo de modificao do crescimento esteja na maxila, deve ser tido em conta que o sucesso clnico requer o crescimento da mandbula. Se o crescimento da maxila contido e redireccionado, e se a mandbula cresce para baixo e para a frente, a malocluso ser corrigida; caso contrrio o tratamento no funcionar(1). O controle da dimenso vertical de grande importncia na correco da Classe II, pois contribuir para obteno de resultado efectivo na posio mandibular no sentido anteroposterior. Se a mandbula gira no sentido horrio e torna o tero inferior mais longo, ir comprometer o deslocamento mandibular para a frente, dificultando a correco da Classe II esqueltica. Desta forma, nos casos de mordida aberta de origem esqueltica, tem sido sugerido o aparelho extraoral acoplado a uma placa de acrlico com cobertura oclusal na regio dos molares, permitindo uma rotao da mandbula no sentido antihorrio(8). CASO CLNICO Quadro clnico e histria geral P. V. P., de 13 anos de idade, sexo masculino, recorreu consulta em Fevereiro de 1998 devido

estimou para a malocluso de

classe II molar, uma prevalncia de 23,1%(2). Johannsdottir(3) encontrou um valor de 38% numa populao de 396 crianas islandesas com 6 anos de idade. Existem vrias alternativas para o tratamento da malocluso de Classe II diviso 1, que devero ser empregues de acordo com a identificao da rea comprometida . Existindo na sua maioria problemas de natureza esqueltica, o tratamento destas malocluses frequentemente complicado por tendncias de crescimento desfavorveis(6,8). Os objectivos relacionados modificao de crescimento e a correco da Classe II so possveis por meio da combinao de alteraes esquelticas e dentoalveolares, que dependem da resposta individual ao tratamento e do controle da dimenso vertical e seu efeito na relao mandibular no sentido anteroposterior . Quando esta m ocluso uma consequncia de protruso da base ssea maxilar, correcto pensar-se em restringir os movimentos do arco superior durante o crescimento para se obter um equilbrio com a mandbula, estando indicado o uso do extra-oral no arco maxilar que deve ser usado por um perodo consecutivo de 12 a 14 horas . Estes aparelhos podem ser utilizados acoplados s bandas nos molares superiores ou at mesmo associados a aparelhos removveis(5,8). Estudos comprovam que o aparelho extra-oral (ancoragem cervical) acoplado a bandas, com arco externo elevado e arco interno expandido pode ser muito til na correco da Classe II esqueltica no final da dentio mista e incio da permanente
(9) (6,9) (4-7)

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Figura 1 - Fotografias antes do tratamento

ao apinhamento dentrio do grupo antero-superior (fig. 1). O desenvolvimento somtico era normal para a idade. A histria mdica e dentria no revelou qualquer dado relevante. No entanto, a sua me mencionou a persistncia do uso da chupeta at aos 3 anos de idade. Do ponto de vista esttico, o paciente apresentava um perfil facial convexo com sulco mentolabial muito marcado, simetria e proporcionalidade dos teros faciais, competncia labial e linha de sorriso normal. As linhas mdias maxilar e mandibular em relao linha mdia da face mostravam-se centradas. No foi detectada, aparentemente, assimetria esqueltica (fig. 1). Do ponto de vista dentrio mostrava relao molar e canina de Classe II direita e esquerda; mesializao e rotao de ambos os molares superiores, sendo esta mais acentuada no lado direito; sobremordida vertical de 4,6 mm e sobremordida horizontal de 8,9 mm; desarmonia dento-maxilar

nula; curva de Spee acentuada; gengivite generalizada por m higienizao (fig. 1 e 2). Na avaliao funcional o paciente fazia movimentos de lateralidade custa dos caninos mas de forma invertida, isto , a vertente distal do superior contactava com a vertente mesial do inferior, devido classe II existente tambm a este nvel. A deglutio evidenciava um padro tipo infantil. O movimento de abertura/fecho da boca fazia-se sem desvios.

Anlise das radiografias A radiografia panormica foi efectuada em fase de dentio mista, trs anos antes do incio da correco ortodntica. A mandbula apresentava trabculado sseo normal e os condilos sem aspecto de remodelao. Mostrava ausncia dos germens do 18 e do 28. Nesta fase no eram visveis dentes supranumerrios (fig. 3). Face avaliao desta, no se achou relevante a

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Figura 2 - Modelos de estudo antes do tratamento

molares superiores, sendo esta mais acentuada no lado direito; sobremordida vertical de 4,6 mm e sobremordida horizontal de 8,9 mm; desarmonia dento-maxilar nula; curva de Spee acentuada (fig. 2). Anlise cefalomtrica A anlise cefalomtrica com a metodologia de
Figura 3 - Radiografia panormica 3 anos antes do incio tratamento

Ricketts revelava: Classe II esqueltica (convexidade do ponto A = 6,4 mm); padro braquifacial severo (0,6 de grau de severidade) (tabela 1); prmaxilia (95,4) e ortomomandbulia (89,5) mas com agravamento da Classe II alveolar (distncia A-B = 8,2 mm). Os incisivos superiores mostravamse com inclinaes normais mas protrudos (8,6 mm da linha A/Po). Os incisivos inferiores estavam pr-inclinados, mas ao nvel da linha A/Po (-0,6 mm). O ngulo nasolabial total era de 123 estando aumentado custa do superior, e o inferior encontrava-se normal (89,7) (fig. 4). Da anlise dos dados com a metodologia de McNamara foi possvel tirar as seguintes concluses:

necessidade de repetio antes do incio do tratamento. Na telerradiografia de perfil, efectuada 1 ms antes do incio do tratamento, a anlise dos tecidos moles mostrava um sulco mento-labial pronunciado, o que est de acordo com o bitipo facial do paciente (fig. 1 e 4). Anlise dos modelos de estudo Relao molar e canina de Classe II direita e esquerda; mesializao e rotao de ambos os

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Classe Esqueltica Convexidade do pto A Distncia A-B Maxilar inferior Eixo facial Profundidade facial ngulo plano mandibular Altura facial inferior Arco mandibular Maxilar superior Profundidade maxilar Dentes Distncia incis. Inf. A-Po Distncia incis. Inf. Plano oclusal ngulo inc. inf. Plano mandibular Sobremordida horizontal Sobremordida vertical Esttica Lbio inferior Plano E ngulo naso-labial total ngulo naso-labial superior

6,4 mm 8,1 mm 87 89,5 17,3 42,3 37 95,4 -0,6 mm 2,4 mm 93,2 8,9 mm 4,6 mm -2,8 mm 123 99,8

Figura 4 - Telerradiografia em incidncia lateral inicial; anlise e medidas cefalomtricas de Ricketts

Bitipo Facial Maxilar inferior

Eixo facial Profundidade facial ngulo plano mandibular Altura facial inferior Arco mandibular

Valor
87 89,5 17,3 42,3 37 Meso Meso Braqui Braqui Braqui

Bitipo Facial = 0,6 = Braquifacial

Tabela 1 Bitipo Facial, no incio do tratamento

o comprimento da mandbula estava ligeiramente diminudo e altura facial antero-inferior encontrava-se no limite mnimo dos valores normais (crescimento braquifacial); o maxilar estava a 5,8 mm e a mandbula a - 1 mm em relao linha de McNamara, incluindo-se, portanto, o maxilar protrudo e a mandbula dentro de valores normais (tabela 2). A anlise de Bjrk-Jarabak revelou um crescimento rotacional anterior definido pela relao altura facial posterior/anterior; previa-se uma boa projeco anterior do Po (metade do ngulo goniaco superior, base cranial posterior S-Ar

e altura do ramo mandbular), havendo, no entanto, um fraco potencial de crescimento do corpo mandibular definido pelos factores base cranial anterior S-Na e comprimento do corpo mandbular Go-Me (tabela 3).

Etiologia A Classe II diviso 1 de Angle, apresenta vrios factores etiolgicos, nomeadamente hbitos de presso anormal e hereditariedade. Neste caso, o uso da chupeta at aos 3 anos de idade e o tipo de deglutio existente, podem

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Anlise do padro esqueltico segundo McNamara Norma

Linha McNamara A (mm) Linha McNamara Po (mm) Comprimento maxilar (mm) Comprimento mandibular (mm) Altura facial anteroinferior (mm) 0 mm +/- 1mm -8 a 6 / -4 a 0 mm 97,6 mm (126 129) (68 70)

Medidas paciente
5,8 mm - 1 mm 97,6 mm 117,8 mm 66,4 mm

Tabela 2 Anlise do padro esqueltico segundo McNamara, iniciais

Anlise e medidas de Bjrk-Jarabak Medidas paciente

ngulo da Sela ngulo articular ngulo goniaco Soma total 1-2-3 ngulo goniaco superior ngulo goniaco inferior Base cranial posterior Altura do ramo mandibular Base cranial anterior Corpo mandibular Altura facial posterior Altura facial anterior Altura facial posterior/Altura facial anterior B. Cr. Post/Altura do ramo 128,3 143,5 123,9 395,8 52 71,9 34,6 mm 45,7 mm 76,8 mm 67 mm 76,3 mm 120,8 mm 63,2 0,8
Tabela 3 Anlise e medidas de Bjork-Jarabak iniciais

ter contribudo para o agravamento de uma provvel tendncia hereditria. Plano de tratamento Os objectivos do tratamento consistiram na correco da Classe II de ambos os molares superiores (mais acentuada do lado direito), recorrendo-se a uma barra palatina, e posteriormente, distalizao com aparelho extra-oral de traco cervical. Com isso e com a colocao de um aparelho fixo bimaxilar pretendeu-se tambm corrigir o apinhamento antero-superior e a

sobremordida horizontal, obtendo uma relao canina de classe I e, desse modo, uma ocluso funcional com correctas guias caninas nos movimentos de lateralidade. Devido ao paciente ainda se encontrar em fase de crescimento pretendeu-se tambm com a aco do extra-oral, uma aco ortopdica de retruso do maxilar superior. A correco da sobremordida vertical ser corrigida com o nivelamento da curva de Spee.

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Figura 5 - Dispositivo extra-oral (ancoragem cervical) no arco maxilar, vista frontal e lateral direita

Progresso do caso O tratamento foi iniciado em Maio de 1998, com a cimentao de bandas nos primeiros molares maxilares e colocao de uma barra palatina no maxilar superior, para des-rotao dos primeiros molares superiores. Trs meses mais tarde procedeu-se colocao do dispositivo extra-oral de traco cervical e colagem de brackets straight wire verso Roth, com ranhura de 0,018 x 0,022 em ambos os maxilares (fig. 5). A fase de alinhamento e nivelamento coronrio dos dentes maxilares e mandibulares foi efectuada com arcos de nquel titnio 0,014 e posteriormente 0,016 mais tarde substitudos por arcos em ao 0,016. A barra palatina foi retirada ao final do quarto ms de tratamento. A fase de alinhamento e nivelamento radicular de ambas as arcadas foi efectuada com arco tranado 0,016 x 0,022, posteriormente

substitudo por arcos de nquel titnio e depois por arco de ao do mesmo calibre (fig. 6). Um ano e meio aps o uso do extra-oral, a colaborao do paciente comeou a decrescer muito significativamente. Tendo em conta que a relao molar era muito prxima da Classe I, na fase de arcos de ao rectangulares, foram usados elsticos intermaxilares de Classe II, do primeiro molar inferior ao canino superior. Dezoito meses aps o incio do tratamento, foi efectuada uma radiografia panormica e uma telerradiografia, para confirmao do nivelamento radicular e efectuar a anlise cefalomtrica, respectivamente (fig. 7 e 8). Detectou-se ento a presena de um dente supranumerrio em formao, ao nvel do tero apical radicular entre o 12 e o13 (fig. 9). Nesta, fase tambm se observou o mau posicionamento radicular no 22, 41 e 43 e a alterao da erupo do 17 com inclinao do seu eixo no sentido ocluso-mesial (fig. 8).

Figura 6 - Fases do tratamento da correco ortodntica

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maxilares no teve o xito esperado, devido ausncia de colaborao do paciente j na sua fase final. Para nivelamento do 27 e correco do eixo de erupo do 17, como j mencionado, usaram-se tubos de cimentao directa. Foi ainda sobreposto um arco de nquel titnio de 0,016 que se estendia at aos segundos molares, estando na
Figura 7 - Radiografia panormica de controlo (antes do nivelamento dos segundos molares)

arcada um arco 0,016 X 0,022 de ao que s ia at aos primeiros molares. Na face mesial do 17, ao nvel do espao inter-proximal, foi usado um espaador de borracha que se trocava quinzenalmente (fig. 10). Vinte e quatro meses depois do incio do tratamento, e aps se ter conseguido a desobstruo suficiente para o 17 erupcionar, as bandas e os brackets foram removidos e foi efectuada a estabilizao da ocluso. Esta opo foi discutida com os pais e com o paciente, pois foi tido em conta a provvel necessidade de intervir posteriormente para melhorar o posicionamento do 17, embora seccionalmente. Tambm foi tida em conta a desmoti-

Procedeu-se extraco do dente supranumerrio e recolocao dos brackets do 22, 41 e 43, mudando o arco de ao rectangular para um de nquel titnio. Na arcada superior e inferior tambm foram colados tubos no 17, 27, 37 e 47 (fig. 10). Trs meses antes de terminar a correco, para melhorar a intercuspidao inter-arcadas foram apenas usados dois elsticos de menor calibre (4,8 mm) desde o 12 - 13 ao 43 - 44 e do 22 - 23 ao 33 - 34. A fase de utilizao dos elsticos inter-

Classe Esqueltica Convexidade do pto A Distncia A-B Maxilar inferior Eixo facial Profundidade facial ngulo plano mandibular Altura facial inferior Arco mandibular Maxilar superior Profundidade maxilar Dentes Distncia incis. Inf. A-Po Distncia incis. Inf. Plano oclusal ngulo inc. inf. Plano mandibular Sobremordida horizontal Sobremordida vertical Esttica Lbio inferior Plano E ngulo naso-labial total ngulo naso-labial superior Figura 8 - Anlise e medidas cefalomtricas finais de Ricketts

3,4 mm 4 mm 90,6 92,7 17,4 42,6 39,2 95,9 3 mm 1,6 mm 98,5 3,9 mm 3,6 mm 0 mm 126,2 98,7

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Figura 9 - Rx periapical com um dente supranumerrio em formao, ao nvel do tero apical radicular entre o 12 e o13; fase cirrgica da extraco do dente supranumerrio

Figura 10 - Fases do tratamento da correco ortodntica, para nivelamento dos segundos molares superiores e inferiores

vao e a m-higienizao do paciente e o facto de nesta fase o paciente apresentar lacerao da mucosa da bochecha, provocada pelos brackets. Conteno Fizeram-se impresses para a confeco de um retentor pr-formado em cmara de vcuo para a maxila. Na mandbula foi colocado um arco lingual de canino a canino colado nas faces linguais destes. Foram feitas fotografias. Um ano aps terminado o tratamento activo, isto em Maio de 2001, procedeu-se colagem de brackets no 14, 15, 16 e 17. Foi colocado um arco 0,016 de nquel titnio substitudo posteriormente por um de 0,018 para o nivelamento do 17 (fig.11). Trs meses depois os brackets foram removidos e foram feitas fotografias (fig. 12). Foi efectuada a estabilizao da ocluso e colocado um Wrapround na arcada superior (fig.13). A estabilidade oclusal foi confirmada periodicamente e sempre que necessrio foram feitos acertos oclusais.
Figura 11 - Sobreposio cefalomtrica entre o incio e o final do tratamento

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Comentrios sobre alteraes cefalomtricas A sobreposio cefalomtrica entre o incio e o final do tratamento permite visualizar as alteraes verificadas durante o tratamento (fig. 11). O incisivo inferior estava inicialmente numa posio ligeiramente pr-inclinada e simultaneamente retruda. A modificao da sua princlinao no final do tratamento, e o facto de se constatar que o mesmo passou de 0,1 para 3 mm
Figura 12 - Colagem de brackets no 14, 15, 16 e 17, para melhorar posicionamento do 17

frente da linha A/Po, confirmam a utilizao dos elsticos de Classe II, apesar de terem sido usados apenas durante um curto perodo de tempo (6 meses) (fig. 4 e 8). Neste caso, devido j existente pr-inclinao do incisivo inferior, o uso

Vinte e quatro meses aps terminarmos a correco, foram feitas fotografias, moldes, radiografia panormica e telerradiografia (fig. 14,15 e 16).

Figura 13 - Fotografias aps a remoo do aparelho

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Figura 14 - Fotografias do Wrap-round posicionado

dos referidos elsticos estaria desaconselhado. Mas como se veio a verificar os elsticos revelaram-se necessrios para a correco final da Classe II. Uma caracterstica importante deste caso, que se passou de um bitipo facial de 0,6 de severidade para um de 1,3 na fase final da correco (tabela 1 e 4). Este aumento do grau de severidade do tipo braquifacial, a ausncia de desarmonia dento-maxilar e o posicionamento do incisivo inferior a 0,1 mm atrs da linha A/Po. confirmam e validam a opo teraputica de no extrair.

Assim a diminuio da convexidade ssea entretanto observada deveu-se no s diminuio/frenao do crescimento do maxilar pela aco do dispositivo extra-oral (uma vez que este s foi usado durante 1,5 ano, mas essen-cialmente aco do crescimento mandbular na direco anterior como se pode observar na anlise de Ricketts e de McNamara efectuadas no final (fig. 8 e tabela 5). Resultados ps tratamento Foram alcanados os objectivos propostos, que

Bitipo Facial Maxilar inferior

Eixo facial Profundidade facial ngulo plano mandibular Altura facial inferior Arco mandibular

Valor
90,6 92,7 17,4 42,6 39,2 Meso Braqui Braqui Braqui Braqui

Bitipo Facial = 1,2 = Braquifacial Severo

Tabela 4 Bitipo Facial, no final do tratamento

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Anlise do padro esqueltico segundo McNamara Norma

Linha McNamara A (mm) Linha McNamara Po (mm) Comprimento maxilar (mm) Comprimento mandibular (mm) Altura facial anteroinferior (mm) 0 mm +/- 1mm -8 a 6 / -4 a 0 mm 96,2 mm (124 127) (67 69)

Medidas paciente
6,2 mm 5,3 mm 96,2 mm 133,7 mm 69,8 mm

Tabela 5 Anlise do padro esqueltico segundo McNamara final

eram a obteno de um articulado dentrio estvel e de um bom resultado esttico apesar de, partida, haver uma grande sobremordida horizontal com uma ntida Classe II esqueltica e dentria. O movimento distal do primeiro molar superior foi relativo, no entanto este movimento a ter ocorrido foi em bloco, uma vez que no foram detectados sinais de disto-inclinao quer na telerradiografia final, quer na anlise oclusal (vertentes mesiais dos primeiros molares superiores esto ao mesmo nvel das vertentes distais dos segundos premolares superiores) (fig. 8 e 13). A incluso/mau posicionamento dos segundos molares entretanto verificada, sugere poder ter ocorrido a aco no sentido distal dos primeiros molares superiores (fig. 7). Contudo, foi ponderado nesta fase proceder ao correcto posicionamento do segundo molar superior direito. Na primeira fase houve a preocupao de o desobstruir, para coloc-lo de forma correcta (fig. 10). Como isso no aconteceu na sua totalidade, foi realizado numa segunda fase um tratamento simples, seccional e de curta durao (fig. 12), evitando o prolongamento da primeira fase (face ao paciente apresentar m higienizao e lacerao constante da mucosa da bochecha a este nvel). Por outro lado, havia alguma possibilidade de este se vir a posicionar correctamente de forma espontnea,

aps a desobstruo inicial (fig. 10). O paciente foi mantido em observao, mas tendo sido necessrio actuar, tal foi mais fcil, por j haver melhor acesso (fig. 12). Simetria facial, com bom selamento labial sulco mento-labial marcado, projectando ligeiramente o lbio inferior, como antes do tratamento. No entanto, a convexidade do perfil diminuiu ligeiramente e o ngulo nasolabial inferior manteve-se dentro dos valores normais (fig. 8). Avaliao ps tratamento, conteno Neste paciente, o crescimento mandibular e a consequente mesializao do molar inferior, corroborada pela aco dos elsticos de Classe II na fase final do tratamento, contriburam muito para a correco da relao molar (fig. 8). Os resultados entretanto obtidos foram provavelmente superiores aos que se obteriam com um tratamento de camuflagem com extraces na arcada superior, porque, dessa forma, no se iria actuar na correco da Classe II esqueltica. Contudo, esta foi possvel corrigir devido interveno ortopdica sobre o maxilar superior pela frenao do seu crescimento e tambm ao crescimento mandibular. Os elsticos inter-maxilares de Classe II, usados apenas no final da correco para no agravar a pr-inclinao dos incisivos inferiores, foram essenciais para melhorar

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a relao inter-dentria, apesar da diminuio da colaborao do paciente nesta fase final do tratamento. H sinais de m higienizao, apesar da motivao constante. No exame funcional, no h sinais ou sintomas de disfuno articular. A deglutio normal. A zona do primeiro quadrante onde se extraiu o supranumerrio est perfeitamente cicatrizada. Resultados conteno / Ps conteno A avaliao dois anos aps a finalizao do tratamento ortodntico, permite confirmar a estabilidade dos resultados, assim como o aumento da

severidade do bitipo braquifacial, no entanto, pudemos observar a ligeira abertura do eixo facial 2 anos aps o final do tratamento (fig. 17). Estas alteraes tambm se deveram em parte ao uso dos elsticos inter-maxilares usados no final do tratamento, aps a efectuao da telerradiografia de perfil (ainda em tratamento ortodntico), na qual se efectuou a anlise cefalomtrica. O perfil facial manteve-se, observando-se a manuteno do sulco mento-labial, tpica destes padres faciais (fig. 15) . Os segundos molares esto erupcionados e em contacto com os inferiores (fig. 16). Tudo parece muito estvel, mas a conteno inferior de canino

Figura 15 - Fotografias 2 anos a remoo do aparelho fixo

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Figura 16 - Modelos 2 anos aps terminado o tratamento

a canino vai permanecer, assim como o uso nocturno do Wrap-round na arcada superior. A erupo dos terceiros molares inferiores ser seguida, assim como, o posicionamento do terceiro molar superior direito com a forma cnica que entretanto foi detectado na radiografia panormica (fig.18).

CONCLUSO O tratamento com aparelho extra-oral (traco cervical) mostrou ser til na correco da malocluso de Classe II esqueltica por pr-maxilia, neste paciente com um bitipo braquifacial severo. A opo de no extraco foi antes demais

Classe Esqueltica Convexidade do pto A Distncia A-B Maxilar inferior Eixo facial Profundidade facial ngulo plano mandibular Altura facial inferior Arco mandibular Maxilar superior Profundidade maxilar Dentes Distncia inc. Inf. A-Po Distncia inc. Inf. Plano oclusal ngulo inc. inf. Plano mandibular Sobremordida horizontal Sobremordida vertical Esttica Lbio inferior Plano E ngulo naso-labial total ngulo naso-labial superior Figura17 - Anlise e medidas cefalomtricas de Ricketts, 2 anos aps de terminar a correco

3,6 mm 4 mm 90,2 92,6 15,5 42,1 40 95,8 3,1 mm 1 mm 101,7 3,3 mm 3,5 mm 0,5 mm 113,3 89,7

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indicavam uma maxila protruda e uma mandbula bem posicionada, com tendncia rotao anterior. No final, e dois anos aps a correco, contactou-se que a mandbula teve um bom potencial de crescimento, rodando anteriormente ajudando na correco da discrepncia esqueltica/dentria.

Figura 18 - Radiografia panormica dois anos aps o final do tratamento

condicionada pelo compromisso do paciente no uso do extra-oral, e uma opo tcnica, alicerada no facto de na avaliao cefalomtrica haver uma Classe II esqueltica, factores cefalomtricos que

BIBLIOGRAFIA
1. Proffit WR. Ortodontia Contempornea. Rio de Janeiro; 1995. 2. Leito P. Prevalncia da m ocluso em crianas de 12 anos da cidade de Lisboa. Parte II. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 1993;34(2):107-118. 3. Johannsdottir B, Wisth PJ, Magnusson TE. Prevalence of malocclusion in 6-year-old Icelandic children. Acta Odontol Scand 1997;55(6):398-402. 4. Jardim LA. Tratamento ortodntico de uma malocluso severa da Classe II, diviso 1- um caso clnico. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 1997;38(1):29-34. 5. Filho RMA, Lima AL, Ruellas ACO. Estudo longitudinal das alteraes no ngulo ANB em pacientes Classe II esqueltica, tratados com aparelho extra-oral de Kloehn. Ortodontia e Ortopedia Facial 2003;8(2):21-29. 6. Ahn SJ, Kim JT, Nahm DS. Cephalometric markers to consider in the treatment of Class II Division 1 malocclusion with the bionator. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119(6):578-586. 7. Trenouth MJ. Cephalometric evaluation of the Twin-block appliance in the treatment of Class II Division 1 malocclusion with matched normative growth data. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117(1):54-59. 8. Pinto AS, Martins LP, Moreira de Melo AC, Paulin RF, Oshiro L. O aparelho extra-bucal de Thurow modificado no tratamento da Classe II com mordida aberta - Caso Clinico. Ortodontia e Ortopedia Facial 2001;6(1):57-62. 9. Lima Filho RM, Lima AL, de Oliveira Ruellas AC. Longitudinal study of anteroposterior and vertical maxillary changes in skeletal class II patients treated with Kloehn cervical headgear. Angle Orthod 2003;73(2):187-193.

Volume 45, N4, 2004

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

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