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Atipia ou Adaptao: Como considerar os problemas da deglutio? Irene Queiroz Marchesan Patrcia Junqueira

I - Deglutio: Normalidade A deglutio tem como funo fundamental a propulso do alimento da boca para o estmago. Basicamente pode - se definir a deglutio como o ato de engolir, isto , o transporte do bolo alimentar ou de lquidos da cavidade oral at o estmago. Consiste numa atividade neuromuscular muito complexa, que pode ser iniciada conscientemente, o que se completa mediante a integrao no sistema nervoso central de impulsos aferentes e eferentes, organizados no centro da deglutio. Considera - se que a deglutio ocorra em trs fases sucessivas : oral, faringolarngea e esofgica. Fase oral : Aps a mastigao eficiente, o bolo alimentar deslocado para um canal transversal no dorso da lngua. Os lbios se aproximam passivamente e os msculos temporal, masseter e pterigideo medial estabilizam a mandbula em ocluso cntrica ( dentes intercuspidados ) . A ponta da lngua se levanta e encosta contra a papila retroincisiva e face palatina dos incisivos superiores. Logo aps, sua parte anterior pressiona contra o palato duro, enquanto sua base se deprime. Nesse momento, produz-se a contrao do msculo milo hiideo, que dispara o processo de deglutio. Como conseqncia da contrao do milo hiideo, produz - se elevao macia da parte anterior da lngua contra o palato duro, deslizando - se o bolo alimentar para trs, seguindo um plano inclinado determinado pela posio da lngua. Esses so os movimentos chamados de ondulatrios da lngua, que guiam o bolo em seu deslocamento posterior. Finalmente, a parte posterior da lngua dirige-se em sentido oposto e para cima abruptamente. O msculo milo -hiideo est contrado, mas acrescenta-se contrao dos msculos estiloglosso e palatoglosso. A presso exercida pelo bolo alimentar nos pilares anteriores da faringe, na base da lngua e palato mole ( circunferncia orofarngea ), determina a gerao de impulsos nervosos que, por via aferente, iniciam a ao reflexa que conhecida como reflexo da deglutio, integrante da segunda fase desta. Fase faringolarngea : trata-se de um estgio involuntrio no qual os msculos supra hiideos, farngeos, larngeos e linguais se contraem. Alonga-se a faringe ao mesmo tempo que h parada respiratria. Na passagem do bolo alimentar da cavidade bucal para a faringe, ele atravessa o anel ou circunferncia orofarngea, que regula a passagem de partculas de grande tamanho que no foram satisfatoriamente trituradas na mastigao. Na faringe, o bolo alimentar est numa cmara comum para a respirao e a deglutio, mas o trnsito pela faringe muito rpido e acompanhado pelo fechamento das vias respiratrias, o que orienta o trajeto do bolo para as vias digestivas, isto , o esfago. Fase esofgica : quando o bolo alimentar passa para o esfago, na altura da clavcula, relaxase o msculo milo -hiideo, descendo o hiide. Voltando a laringe sua posio postural e

reinicia-se a respirao normal, que foi interrompida durante um segundo, ou menos, na fase faringolarngea. II - O Conceito de Atipia Utilizamos deglutio atpica quando encontramos alterao no processo de deglutio da Fase oral . A definio do termo deglutio atpica descrito por muitos autores. Segundo HANSON & colab. ( 1969 ), a deglutio considerada atpica quando existe no s interposio lingual, como presses exercidas pela lngua em qualquer grau sobre os arcos dentrios. SEGVIA ( 1977 ) descreve como caractersticas da deglutio atpica a ausncia de ocluso dentria, a interposio lingual que pode ser lateral ou anterior, a interposio labial para promover o selamento anterior, que ser maior ou menor dependendo do overjet apresentado. ALTMAN ( 1990 ) descreve que a deglutio atpica caracteriza-se por qualquer desvio de padro normal adulto de deglutio. Pode ser definida como o pressionamento da lngua contra a superfcie lingual dos dentes incisivos e caninos ou protruso desta entre os dentes da arcada superior e inferior durante o repouso e o ato de deglutir. PETRELLI ( 1992 ) considera deglutio atpica quando h um pressionamento atpico da lngua contra os dentes, ausncia de contrao dos masseteres e da ocluso dental, intensa participao da musculatura perioral e desvios de fonao principalmente dos fonemas T - D L- N - SeZ. III Controvrsias H muito tempo observa-se controvrsias com relao ao uso do termo deglutio atpica e poca para incio do tratamento. Atualmente esse assunto tem merecido maior discusso pelos fonoaudilogos que buscam um maior entendimento dessa patologia to freqente na clnica. Dvidas como : idade para se iniciar a terapia, relao tipo de ocluso/ deglutio, desenvolvimento do padro de deglutio com a idade, e at o que considerar como deglutio normal ou atpica na avaliao clnica , surgem no decorrer do atendimento aos pacientes com esse tipo de queixa. Na revista a literatura encontramos algumas referncias com relao a essas dvidas. Alguns autores , FLETCHER & colab.( 1961 ) , ANDERSEN ( 1963) HANSON & colab ( 1969 ) , SEGVIA ( 1977 ) e ALTMAN ( 1990 ) afirmam que a ocorrncia de deglutio atpica diminue com o aumento da idade. TERRA ( 1996 ) , FLETCHER & colab. (1961 ) , WARD ( 1961 ) , BEL & HALE ( 1963 ) , HANSON (1967 ) , SUBTELNY & SUBTELNY ( 1973 ) , VILA ( 1987 ) , DOMINGOS ( 1994 ) , encontraram uma alta prevalncia de deglutio atpica em crianas em fase de dentio mista. Podemos observar em nossa prtica clinica que a fase da dentio mista certamente favorvel a presena de deglutio atpica, pois nesta fase h condies anatmicas e fisiolgicas que facilitam esta ocorrncia. Basicamente devemos relevar os seguintes aspectos : As condies anatmicas, em especial da faringe, so muitas vezes as principais causas que possibilitam as crianas a adquirir uma posio anteriorizada de lngua. Portanto essa postura normalmente desaparecer com a puberdade, pois entre os 8 e os 12 anos de idade, pacientes portadores de hbitos de lngua, tendem a atingir um padro de deglutio adulta

normal. Isso atribudo ao aumento do tamanho do espao buco -farngeo, com o crescimento dos ramos mandibulares e com a diminuio da quantidade de tecidos linfide, pois nessa idade, ocorre normalmente uma involuo da amgdalas e adenides ( SUBTELNY & SUBTELNY 1973 , GOMES & colab. 1975 , PROFFIT & MASON 1975, SEGVIA 1977 e GARATTINI 1991 ). O crescimento diferencial entre lngua e cavidade bucal pode justificar a alta prevalncia de deglutio atpica em crianas na fase de dentio decdua. Pois a lngua segue a curva de crescimento dos tecidos de origem neural do corpo, crescendo de forma estvel e atingindo tamanho mximo aos oito anos de idade. J a mandbula tem um crescimento mais lento, atingindo um plat entre os oito e doze anos de idade, acompanhando o crescimento na puberdade e ps - puberdade. A lngua, a maxila e a mandbula s tero uma relao de tamanho equilibrado quando se completar o crescimento sseo - muscular. A implicao clnica deste crescimento diferencial uma tendncia natural da lngua ser posicionada mais a frente na cavidade oral nos primeiros anos de crescimento ( PROFFIT & MASON 1974 , NOGUEIRA 1989 ). Outro aspecto fundamental que deve ser mencionado a utilizao do termo deglutio atpica e a conseqncia dessa utilizao , para os pacientes portadores de malocluses. TERRA ( 1996 ) descreve uma prevalncia de deglutio atpica nos portadores de malocluso do segmento dentrio anterior de 95,4% , o que confirma a opinio de outros autores como CLEALL ( 1965 ) , RICKETS ( 1968 ) , GARATTINI ( 1991 ) , PADOVAN ( 1996 ) , de que existe uma relao muito grande entre problemas ortodnticos e o padro de deglutio. Alguns autores ( CLEALL 1965 , SUBTELNY & SUBTELNY 1973 ) relatam ainda que os diferentes padres dos movimentos da lngua adaptam-se funcionalmente s variaes de malocluso. Ou seja, a modificao funcional e a alterao anatmica aparecem associadas. Desta forma o Sistema Estomatogntico deve ser avaliado como um conjunto de estruturas que capaz de realizar funes se adaptando s mudanas existentes. O padro de deglutio encontrado em indivduos portadores de malocluso parece facilmente explicvel pelos desvios encontrados na morfologia local de cada tipo de ocluso. Para ocorrer a deglutio assim como as demais funes, estas se adaptam as estruturas existentes. IV - Deglutio Atpica ou Adaptada? Quando e como trabalhar. O conceito de deglutio adaptada no novo. Se examinarmos alguns autores como Ballard (1959 e 1965), Cleall (1965), Frnkel (1980), Milne e Cleall ( 1970), Subtelny e Sakuda (1964), Tulley (1969), e Van der Linden (1990), observaremos que estes, entre outros autores, entendem que a interposio da lngua a conseqncia de um relacionamento morfolgico anormal e, portanto, um fenmeno adaptativo. No queremos passar a idia de que os termos, atpica ou adaptada, empregados para definir determinados modos de deglutio, so o importante neste artigo. No far muita diferena se chamarmos a deglutio de atpica quando nosso paciente interpe a lngua no

momento da deglutio ou se a chamarmos de adaptada, justificando a interposio por uma alterao que ele possa apresentar como, por exemplo, uma mordida aberta anterior. O importante ser, na verdade, sabermos se devemos, ou no, trabalhar para corrigir aquela projeo detectada. Como observamos anteriormente encontramos, na literatura, uma srie de autores que consideram normal a projeo da lngua na dentio decdua e mista. Entendem esta pseudo alterao como algo transitrio e no patolgico sendo, portanto, caracterstica de uma poca de desenvolvimento normal da deglutio. Assim sendo, antes de qualquer terapia, devemos sempre nos recordar da normalidade. Normalidade esta que tem variaes de acordo com a idade e que tambm dependente da forma encontrada, ou seja, das caractersticas anatmicas. Mesmo com uma ocluso normal observa-se, em estudos videofluoroscpicos, que existem diferentes pontos de apoio para a lngua na fase oral da deglutio. O padro de deglutio do adulto tambm no uniforme. A variao pequena, mas existem diferenas. Estas diferenas provavelmente so adaptativas, isto , so ajustes para compensar possveis diferenas de cada face e, conseqentemente, da cavidade oral. A pergunta que devemos nos fazer se devemos ou no tratar e, em caso afirmativo, quando iniciar o tratamento? Antes de tratar a deglutio propriamente dita preciso observar que existem outras funes que devem ser avaliadas. Caso estejam alteradas, e possam ser modificadas com um tratamento, devem ser cuidadas anteriormente deglutio. A respirao, quando bucal, a funo que mais altera o posicionamento da lngua. A lngua muda a sua posio quando existem bloqueios anteriores ou posteriores para a passagem do ar. A lngua toma uma posio para baixo e para a frente garantindo, desta forma, a passagem do ar. No caso da respirao bucal, a mudana no s da lngua pois, na medida em que ela ocupa o espao mandibular (ou inferior da boca) e no faz mais contato com o palato observamos que a prpria mandbula tambm vem para baixo e para a frente. Quando o aumento apenas das amgdalas palatinas, no necessariamente encontramos os lbios abertos porm, a lngua, com certeza, estar posicionada mais anteriormente, freqentemente entre os incisivos anteriores. Esta postura compensatria da lngua ocorre para garantir a funo da respirao. Assim sendo, no adiantaria o fonoaudilogo tratar inicialmente do posicionamento da lngua. O primeiro passo seria encaminhar o paciente para um otorrinolaringologista e, aps termos certeza de que possvel a respirao pelas vias areas superiores, ns o treinaramos a usar o nariz para respirar. Em geral, a mudana do hbito respiratrio por si s pode ser suficiente para levar a lngua a uma posio adequada, sem a necessidade de um trabalho direto com esta estrutura. Se, aps o restabelecimento da respirao nasal ainda observamos que persiste o mal posicionamento da lngua, a sim, devemos intervir diretamente sobre a lngua para que ela obtenha uma posio mais adequada. Alm da funo de respirao, ser importante observarmos possveis hbitos inadequados que o paciente possa apresentar. Se h suco de dedo, por exemplo, a lngua poder estar mal posicionada pelo problema do hbito que, evidentemente, dever ser eliminado antes.

Resumindo o que expusemos, observamos que ao receber um paciente com a queixa de deglutio atpica, no devemos limitar nosso exame na simples observao de haver ou no projeo da lngua entre os dentes ou contra os mesmos. Antes de mais nada, devemos procurar as possveis razes destas alteraes para que possamos tratar das causas e no da conseqncia pura e simples, que a projeo. Em primeiro lugar, devemos observar se a ocluso permite que a lngua permanea na posio correta, de modo confortvel. Se houver mordida aberta anterior, ou se o padro facial for muito alongado, dificilmente encontraremos a lngua bem posicionada. Nas Classes III, de Angle, poderemos observar que a lngua ocupar o arco inferior. Durante as trocas dentrias a projeo anterior bastante freqente, por ausncia dos dentes anteriores. Em seguida, devemos observar a postura da cabea. Quando encontramos uma cabea mal posicionada, seja inclinada para trs, para a frente ou para os lados, o posicionamento da lngua estar mais ou menos alterado, dependendo do quanto de desvio encontrarmos no posicionamento da cabea. Caso existam alteraes sseas na face que causem assimetrias, tambm possvel que exista mal posicionamento da lngua pela alterao do espao interno da cavidade bucal. Aps a observao da forma da face, do tipo de arcada e do posicionamento da cabea e do pescoo, passamos para a observao da funo respiratria. Quando h problemas respiratrios encontramos uma forte tendncia a um mal posicionamento de lngua, que procurar acomodar-se de tal modo que permita a respirao e, conseqentemente, a prpria vida. O tonus outro fator importante pois, quando alterado, tambm pode modificar o posicionamento e a mobilidade da lngua, devendo portanto, ser trabalhado antes ou ao mesmo tempo em que se trabalha diretamente com a lngua. Observar hbitos e padres familiares tambm importante, embora estes fatores tenham menor influncia. interessante observar que h uma tendncia natural das pessoas imitarem o jeito de falar, de andar, de parar, de comer, etc., uma da outras, quando convivem com muita proximidade ou quando existe uma relao maior de afeto entre elas. Por isso, conversar com os pais, com os irmos, ou com outras pessoas que convivam com o paciente, poder nos dar elementos que indiquem se o problema postural, ou de alteraes de funes, apenas decorrente de uma imitao. A observao de aspectos como idade, ocluso, postura corporal, tonus, hbitos, outras funes orais e de possveis comportamentos imitativos, pode nos indicar qual o caminho teraputico mais adequado para o trabalho com a posio da lngua e das funes que ela exerce, sem termos que, necessariamente, trabalhar diretamente com ela. Na medida em que organizamos estes outros aspectos pode ser que a lngua encontre um lugar mais adequado, sem necessidade de interveno direta. Se ao examinarmos o paciente concluirmos que a postura inadequada da lngua e a deglutio alterada, no so conseqncias de fatores como a idade ou de outras alteraes como as que j apontamos, sendo o fator causal apenas um hbito inadequado, passamos para o trabalho direto com a lngua. Este trabalho ser de reposicionamento da lngua no palato, tanto para postura quanto para a realizao das funes orais. Poder ser simples, pois no haver impedimento mecnico e se houver participao do paciente, tambm poder ser rpido. Podemos modificar nossos hbitos em pouco tempo

quando estamos interessados na mudana e se acreditamos que estas mudanas sero benficas para ns. Caber ao terapeuta ensinar como fazer as mudanas, e qual a importncia delas para o paciente. Caber, ainda, ao terapeuta convencer o paciente de que tais mudanas so de fato importantes para o equilbrio do sistema estomatogntico. Se, ao contrrio, constatarmos que a alterao da deglutio conseqncia de outras alteraes caber ao terapeuta descobrir quais so os problemas que esto levando ao distrbio da deglutio e trat-los anteriormente. Se necessrio, encaminhar primeiro o paciente para outro profissional como ortodontistas, em caso de alteraes oclusais, ou otorrinolaringologistas, em casos de alteraes respiratrias. V - Consideraes Finais O objetivo deste texto no o de ditar normas ou de mudar termos j consagrados: deglutio adaptada no lugar de deglutio atpica. Nosso objetivo o de refletir sobre aspectos j solidificados em nossas prticas clnicas. O que tem sido observado que toda deglutio que no ocorra de uma determinada maneira, considerada como padro, tem sido classificada como atpica e tem sido trabalhada mesmo quando constatamos que no h meios de modific-la. Queremos propor uma avaliao e um diagnstico que nos levem a um trabalho mais personificado, com maior objetividade, ou seja, mais adequado s caractersticas do paciente. Quando as condies no forem favorveis, no insistiremos perdendo um tempo precioso que poderia estar sendo utilizado com outro tipo de terapia mais adequada para aquele momento. O trabalho, em qualquer condio, sempre ser benfico, mas as expectativas finais devem estar ajustadas s reais possibilidades do indivduo. Finalmente, que nome usar? Atpica ou adaptada? No importa. Importa saber que a lngua se adapta forma, que outras funes interferem no seu posicionamento, que a idade traz modificaes. Importa saber que cada um um e, assim sendo, os tratamentos padronizados, com terapia igual para todos, devem ser repensados.

VI - Bibliografia

BALLARD, C. F.: Some observations on variations of tongue posture as seen in lateral skull radiographs and their significance. Trans. Eur. Orthod. Soc. 35:69-78, 1959. BALLARD,C. F..: Variations of posture and behavior of the lips and tongue which determine the position of the labial segments: the implications in orthodontics, prosthetics and speech. Trns. Eur. Orthod. Soc. 67- 93, 1965. CLEALL, J. F.: Deglutition: A study of form and function. Am. J.Orthod. 51:560594, 1965. FRNKEL, R.: Lip seal training in the treatment of the skeletal open bite. Eur. J. Orthod. 2:219-228, 1980. MILNE, J. M. , & CLEALL, J. F.: Cinefluorographic study of functional adaptation

of the oropharyngeal structures. Angle Ortod. 40:267-283, 1970. SUBTELNY, J. D., & SAKUDA, M.: Open-bite: diagnosis and treatment. Am. J. Orthod. 50:337-358, 1964. TULLEY, W. J.: A critical apraisal of tongue thrusting. Am. J. Orthod. 55:640650, 1969. VAN DER LINDEN, F.P.G.M.: Crescimento e Ortopedia Funcional dos Maxilares. Ed. Qintessence, 1990.