Braz J Periodontol - December 2012 - volume 22 - issue 04

RESSECO RADICULAR NA TERAPIA DAS LESES DE FURCA REVISO DE LITERATURA E RELATO DE CASOS CLNICOS
Root resection therapy in furcation defects- Literature review and case reports
Flvia do Bem Castilho de Almeida1, Antnio Dimas Duarte Vieira2, Mrcio Eduardo Vieira Falabella3
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Graduao em Odontologia Universidade Federal de Juiz de Fora - MG Especialista em Prtese Dentria Policlnica do Rio de Janeiro, Prof. Curso de Especializao em Prtese Dentria ABO Juiz de Fora MG Doutor em Periodontia Universidade Estadual do Rio de Janeiro RJ, Prof. Adjunto em Periodontia UNIGRANRIO e Universidade Federal de Juiz de Fora MG

Recebimento: 31/08/12 - Correo: 18/10/12 - Aceite: 05/12/12

RESUMO
As leses de furca so caracterizadas pela reabsoro ssea e perda de insero na rea inter-radicular constituindose um dos maiores problemas na terapia periodontal e resultando em um maior nmero de perdas dentrias. O objetivo deste estudo foi abordar a terapia das leses de furca por meio da resseco radicular, discutindo seus resultados e relatando dois casos clnicos, com mais de 10 anos de manuteno. A resseco radicular consiste na hemisseco e restaurao com coroa unitria de molar tunelizado, pr-molarizao, ou uso como pilar de prtese fixa em molares inferiores e, associada ou no a trabalhos protticos, em molares superiores. O prognstico depende da quantidade de suporte sseo de pelo menos 50% das razes remanescentes, ausncia de mobilidade e condies adequadas para a restaurao dos dentes. Os resultados desta terapia apresentam resultados muito variados, com faixa de sucesso entre 60 e 100%, provavelmente em funo de diferentes critrios de incluso, diversas tcnicas cirrgicas empregadas e formas de restaurao. A maioria dos estudos mostra que as falhas so devido a razes endodnticas, fraturas e leses por crie, e em menor escala a progresso da doena periodontal. UNITERMOS: furca, resseco radicular, doena periodontal. R Periodontia 2012; 22:63-71. 1.INTRODUO Conceitualmente a doena periodontal implica perda de insero de tecido conjuntivo induzido pela presena de patgenos periodontais no sulco gengival e sua gravidade depende da resposta inflamatria, do tipo de bactrias presentes, das condies orgnicas e de fatores locais (Desanctis & Murphy, 2000). O tratamento periodontal objetiva eliminar o biofilme das superfcies expostas do complexo radicular e estabelecer uma anatomia das superfcies afetadas que facilite o adequado autocontrole de placa. Ao eliminar a leso inflamatria, espera-se que a cicatrizao acontea de forma em que haja uma adaptao adequada dos tecidos moles sobre o tecido sseo (Carnevale et al., 2010). Nordland et al. (1987) mostraram que as terapias periodontais convencionais tm resultados mais favorveis em dentes unirradiculares quando comparados com dentes multirradiculares, e que estes so perdidos em maior proporo que dentes no molares
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mesmo sob terapia de manuteno (Wang et al., 1994). As leses de furca iniciam-se com reabsoro ssea e perda de insero no espao interradicular e seu diagnstico feito por exames periodontais convencionais (Deliberador et al., 2008), embora frequentemente falhos em determinar o real envolvimento da furca. Walter et al. (2009) investigaram o uso da tomografia computadorizada Cone Beam (TCCB) no diagnstico destas leses e observaram que os exames convencionais s estiveram de acordo com este exame em 27% dos casos e que nas leses de furca grau II a diferena de diagnstico chegou em 75%. Para DeSanctis & Murphy (2000), as furcas so frequentemente inacessveis para debridamento profissional adequado, pois suas entradas so muito pequenas para o tamanho dos instrumentos periodontais, alm de apresentarem dificuldades como sulcos, convexidades e concavidades que frequentemente impossibilitam uma instrumentao radicular eficaz. Snchez-Prez & Moya-Villaescusa (2009) apontaram como opes de
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tratamento para leses de grau I, monitoramento de higiene, debridamento com ou sem retalho, odontoplastia podendo ser acompanhada de osteoplastia ecobertura de furca atravs de cirurgias mucogengivais. Para tratamento de leses graus II e III indicaram, alm de raspagem subgengival cirrgica ou no, hemisseco e restaurao com coroa unitria de molar tunelizado, ou pr-molarizao das razes e individualizao das mesmas em molares inferiores e a resseco associada ou no com trabalhos protticos em molares superiores. Como ltima opo de tratamento apontaram a extrao, sendo que a regenerao tecidual guiada teria algum resultado em leses grau II, principalmente em molares inferiores. Segundo Cattabriga et al. (2000) a terapia conservadora para o tratamento de leses de furca pode ser realizada como a primeira opo na maioria dos casos com expectativa de uma alta sobrevida dos dentes ao longo prazo. Pacientes tratados periodontalmente podem manter seus dentes por um longo perodo desde que submetidos a um regime de controle e manuteno. As resseces radiculares so procedimentos cirrgicos que incluem amputao e hemisseco radicular. A terapia ressectiva veio para suprir as dificuldades de debridamento por raspagem e alisamento radicular nas reas de furca, podendo ser usada nas contraindicaes de procedimentos regenerativos e tendo como objetivo eliminar qualquer fator retentivo de placa. Tm sido utilizadas em defeitos periodontais com avanada perda ssea horizontal e em leses de furca classe II e III (Deliberador et al., 2009). DeSanctis & Murphy (2000) estabeleceram um protocolo para as resseces radiculares dividindo em fase endodntica, fase cirrgica, esta representada pela remoo da raiz e, se necessrio, plastia dentria e ssea; e por fim, fase restauradora. Basten et al. (1996) sugeriram que o recontorno sseo para recriar uma arquitetura positiva associado a retalhos posicionados apicalmente e corretos preparos dentrios, favorecem a obteno de um ambiente favorvel a um bom controle de placa. A amputao radicular pode ser definida como o ato de remover uma ou mais razes dentrias com os dentes implantados em seus alvolos. Aps a remoo da raiz comprometida e eliminao do defeito, pode-se obter um adequado controle do biofilme na regio. A tcnica de separao radicular ou hemisseco consiste na separao cirrgica das razes de dentes multirradiculares de forma que a raiz e a poro da coroa associada possam ser removidas ou restauradas (Ribeiro et al., 2009), podendo idealmente manter as duas razes tratadas pela tcnica e restauradas com coroa total e tunelizao (Cambra & Zabelegui, 2003). De acordo com Chhabra & Chhabra (2011), o sucesso ou falha
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de procedimentos de hemisseco dependem do diagnstico, da seleo de bons casos e de exercer eficazmente o procedimento. Segundo Bhler (1994) a hemissecomostrouse um tratamento relativamente simples,de baixo custocom umaboa chance de sucesso se o caso for apropriado, por isso deve ser sempre consideradacomo opo antes da extraodo molar. Huynh-Ba et al. (2009), em sua reviso sistemtica de literatura, analisaram a taxa de sobrevivncia e complicaes de dentes multirradiculares com envolvimento de furca aps terapia periodontal realizada por meio de procedimentos cirrgicos de resseco incluindo amputaes e hemisseces. A anlise sobre a taxa de sobrevivncia variou de 62% a 100% em um perodo de 5 a 13 anos. Em outro estudo realizado por Park et al. (2009), com dez anos de acompanhamento, foi avaliado o prognstico da terapia de resseco radicular e, no perodo observado, 29,8% de um total de 342 molares falharam. Em considerao s razes de falhas nos molares superiores foram mais por causas periodontais enquanto os inferiores por motivos de fraturas e cries. A possibilidade da substituio de molares com envolvimento de furca por implantes deve ser sempre considerada (Kinsel et al., 1998), principalmente quando existem fatores complicadores como pouca quantidade ssea nas razes remanescentes, dificuldades protticas e endodnticas. Fugazzotto (2001) mostrou em seu estudo que a resseco da raiz distal de molar inferior causa menor taxa de sucesso quando comparada a outras resseces de molares, e implantes em regio de primeiro molar demonstraram maiores taxas de sucesso enquanto implantes unitrios em regio de segundo molar apresentaram uma taxa de sucesso menor. Pacientes periodontais mostraram incidncia significantemente maior de periimplantite quando comparados a pacientes que receberam implantes sem doena periodontal (Karoussis et al., 2003). Em virtude das leses de furca suscitarem muita discusso sobre seu tratamento, o objetivo deste estudo foi abordar a terapia de leses de furca atravs da resseco radicular, discutindo seus resultados e relatando dois casos clnicos devidamente proservados. 2. REVISO DE LITERATURA Hamp et al. (1975) obser varam durante 5 anos, o resultado do tratamento de 175 dentes com vrios graus de envolvimento de furca em 100 pacientes. Destes, 18% foram tratados apenas com raspagem e alisamento radiculares, 28% foram submetidos raspagem e alisamento radicular com plastia de furca. Em 50% dos dentes foram realizadas
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resseces radiculares e em 4%, tunelizao. Os pacientes foram monitorados por consultas de retorno a cada 3 ou 6 meses. Apenas 16 stios nas reas de furca apresentaram profundidade de sondagem acima de 3 mm. Leses cariosas foram encontradas em 24 dentes, sendo que 4 ocorreram entre os 7 dentes tratados com tunelizao e nenhum dente foi perdido durante este perodo. Langer et al. (1981) avaliaram os resultados de registros de 100 pacientes que receberam resseces radiculares e verificaram que a maioria das falhas ocorreu aps 5 anos e no arco inferior, sendo que a maioria delas no foi em decorrncia de doena periodontal durante o perodo e sim de fraturas e problemas endodnticos. Ehrhch et al. (1989) realizaram um estudo de 10 anos a fim de avaliar os resultados de 67 pacientes com idades entre 35 e 60 anos que receberam tratamento para molares com envolvimento de furca atravs de resseco ou separao das razes e restaurao prottica. Foram observados 58 pacientes regularmente com consultas de manuteno e exames radiogrficos, e dos nove pacientes que no estavam sob observao regular, dois apareceram quando convocados para avaliao. De 67 pacientes, 51 receberam amputaes de raiz e 16 receberam separaes de raiz. Quando restaurados estes dentes atuaram como pilares em prteses fixas ou removveis. Nenhum dos pacientes teve queixas estticas ou funcionais. Durante o perodo de acompanhamento nenhuma alterao perceptvel do tecido que envolve as razes retidas foi encontrada a no ser nos pacientes que no estavam em manuteno regular. No total houve seis extraes devido s leses de crie recorrentes, quatro desenvolveram defeitos sseos de 3 a 6 anos aps a cirurgia e foram extrados depois de 1 a 3 anos. Carnevale et al. (1991) fizeram uma pesquisa retrospectiva cuja amostra experimental foi constituda de 500 dentes que sofreram amputao de raiz ou hemisseco devido a envolvimento de furca grau II ou III (81,4%), defeitos sseos (16,2%), leso endodntica (12,2%) e crie (0,2%). A condio periodontal de todos os pacientes foi avaliada por um examinador. Aps o primeiro exame, todos os pacientes foram tratados por raspagem e alisamento radicular e instrudos quanto higiene oral. A maioria dos pacientes foi avaliada a cada 3 meses. Dos 500 dentes resseccionados, 61,8% estiveram como pilares terminais e 25,4% como pilares intermedirios de uma PPF , enquanto 12,8% foram restaurados com coroa unitria. No total houve 28 falhas, sendo que a maioria aconteceu entre 3 a 6 anos aps o tratamento e a menor parte das falhas aconteceu tardiamente, entre 7 e 11 anosprincipalmente devido crie e fratura de raiz. Revelaram que amputao de raiz, e/ou hemisseco ainda parece ser
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eficaz no tratamento da doena periodontal, pois embora a maioria dos dentes (97,6%) terem sido tratados por razes periodontais, apenas trs dentes (0,6%) tiveram recorrncia periodontal com profundidade de sondagem maior que 5mm. Bhler (1994) avaliou resultados de artigos publicados sobre hemisseco (Langer et al ., 1981; Bhler, 1988; Carnevale et al.,1991 e Hamp et al.,1992) e, obteve uma taxa mdia de insucesso de 13,1%. Este ndice foi comparado com resultados de estudos sobre implantes. As taxas de falncia das duas alternativas de tratamento no so substancialmente diferentes. Segundo o autor, a hemissecomostrou-se um tratamento relativamente simples,de baixo custocom umaboa chance de sucesso se o caso for apropriado, por isso deve ser sempre consideradacomo opo antes da extraodo molar. Ao comparar hemisseco com implantes concluiu que em casos selecionados onde razes comoaspalatinasdos molares superioreserazes distaisde molaresinferiores so preservadas,os resultados so favorveis. Afirmou que sehemissecofor utilizadafrequentemente comoos implantes, seria de se esperarque ataxa deresultadosfavorveis aumentassecomouma consequncia do aumento da familiaridade com o procedimento. Este permite reteno de razes nos locais onde a instalao de implantes seria questionvel, como prximo a um seio maxilar volumoso. Alm do fato de que os resultados atingveis com implantes em geral so um pouco menos favorveis na maxila que na mandbula devido sua estrutura ssea esponjosa. H risco tambm de se instalar implantes sobre o canal mandibular, alm do que razes tratadas por meio de hemisseco com mobilidade fisiolgica podem ser conectadas a outros dentes atravs de prteses fixas. Basten et al. (1996) realizaram uma pesquisa com todos os pacientes tratados com resseces de raiz entre 1972 e 1993. Foram tratados 32 pacientes (49 molares) que estavam acompanhados com consultas regulares de manuteno de 3 a 6 meses durante em mdia 11,5 anos. As modalidades de tratamento para todos os pacientes eram muito similares. Tratamento endodntico foi realizado de forma conservadora antes da resseco com preservao mxima de estrutura dentria e restauraes provisrias estavam no local antes da terapia periodontal. A maioria dos pacientes foi tratada de forma integral com concluso dos tratamentos protticos. Noventa e dois por cento de todos os molares sobreviveram uma mdia de 12 anos. Quatro molares (8%) tiveram de ser extrados, dois por envolvimento de crie, um por falha endodntica e um por razes estratgicas. Os autores acreditam em um bom prognstico para molares resseccionados se o tratamento adequado for planejado e realizado e que molares periodontalmente envolvidos podem
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ser mantidos por um longo perodo de tempo e servirem como pilares de restauraes com sucesso. Blomlf et al . (1997) compararam 146 molares ressecionados e 100 dentes unirradiculares tratados endodonticamente por 10 anos. Aps 5 anos a proporo de sobrevida era semelhante entre os dois grupos, 82% para os dentes com razes seccionadas e 83% para os unirradiculares e aps 10 anos, 68 e 77% respectivamente, sendo que a maioria das perdas em ambos os grupos foi pela progresso da doena periodontal. Carnevale et al . (1998) avaliaram atravs de uma pesquisa o efeito ao longo prazo da terapia de resseco de raiz no tratamento de molares envolvidos por furca. A amostra incluiu 72 pacientes entre 21-62 anos de idade que apresentavam periodontites de moderada a avanada, incluindo envolvimento de furca em vrios graus. Aps um primeiro exame, cada paciente foi submetido raspagem e alisamento radicular e foram reavaliados aps 1-3 meses antes do procedimento cirrgico. Os dentes com envolvimento de furca foram submetidos resseco de raiz alm de osteoplastia e retalhos posicionados apicalmente (grupo teste, 175 dentes). Outro procedimento cirrgico idntico ao teste foi realizado nos dentes no envolvidos por furca com exceo da resseco de raiz (grupo controle, 175 dentes). Aps o tratamento cirrgico, no exame inicial, uma significativa reduo dos valores de profundidade de sondagem foi observada em cada grupo. A cada 2-6 meses os pacientes recebiam terapia periodontal de suporte. Os pacientes foram reexaminados 3, 5 e 10 anos aps a cirurgia. O resultado das avaliaes demonstrou taxa de sobrevivncia de 93% no teste e 99% no grupo controle, durante o perodo de 10 anos de observao. As causas das extraes no grupo teste foram devido a leses apicais (33%), crie (25%), doena periodontal (25%) e fraturas de raiz (17%). O resultado positivo no tratamento de resseco foi, provavelmente, a consequncia do restabelecimento do tecido a uma morfologia favorvel para higiene bucal e cuidado no controle de placa por parte dos pacientes. Hou et al. (1999) verificaram as diferenas nos parmetros clnicos periodontais entre pilares molares com e sem separao ou resseco radicular, antes e aps o tratamento periodontal e prottico, usando coroas totais. Foram tratados 85 molares (47 superiores e 38 inferiores) em 25 indivduos, em 52 dentes foi feito resseco e em 33 no. Coroas totais foram confeccionadas em 43 dentes, 23 na arcada superior e 20 na inferior e observadas por um perodo entre 5 e 13 anos. O ndice de placa, ndice gengival, profundidade de sondagem e nvel clnico de insero foram registrados e as diferenas nesses parmetros, antes e aps o tratamento periodontal
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e prottico foram avaliados. Os resultados revelaram uma melhoria notvel nos parmetros periodontais em leses de furca classe II e classe III em molares com resseco radicular, em comparao com aqueles onde este procedimento no foi feito. Concluram que pilares molares com resseco em conjunto com coroas proporcionam uma abordagem modificada para o tratamento de molares com envolvimento de furca classes II e III. Svrdstrm & Wennstrm (2000) fizeram um estudo retrospectivo com o objetivo de analisar os fatores que influenciam o tipo de terapia para molares com periodontite e avaliar ao longo prazo estas escolhas. As alternativas de tratamento incluram raspagem (cirrgica ou no) com ou sem plastia de furca, resseco radicular e extrao dentria. Foram avaliados, aps a terapia ativa, 1313 primeiros e segundos molares em 222 pacientes em um perodo de 8 a 12 anos atravs de exame radiogrfico e clnico. Foram extrados 28% dos molares e em 4% foi realizado resseco radicular. Fatores encontrados para influenciar significativamente a deciso de extrao de dente eram mobilidade dentria, a posio dos dentes, a falta de antagonismo oclusal, o grau de envolvimento de furca, e um suporte sseo remanescente. A avaliao revelou que 96% dos molares submetidos a terapia de raspagem estavam em funo e o valor para os dentes em que foi feita a resseco foi de 89%. Fugazzotto (2001) examinou astaxas de sucessoe insucessoda terapiade resseco de raize terapia com implantes em funo ao longo do tempo. Em seu estudo, um total de 701 resseces de molares e 1472 implantes instalados em rea de molares foi avaliado por mais de 15 e 13 anos respectivamente. Notou-se que resseco da raiz distal de molar inferior demonstrou menor taxa de sucesso (75%), enquanto que na resseco de outras razes as taxas de sucesso variaram entre95,2%a 100%. Implantes unitrios em posio de segundo molar demonstraram as menores taxas de sucesso (85%), enquanto qualquer outro implante em regio de molar demonstrou sucesso variando de 97% a 98,6%. Ambos os tipos de tratamento demonstraram o maior grau de falha quando funcionaram como ltimos pilares, e quando associados parafuno. A relao raiz-coroaaps a ressecoda raiz eda respectiva cirurgia ssea, o apoio periodontal residualao redor dos dentesem questo, e as foras colocadas sobreestes dentesao longo do tempo so fatores que influenciam o prognstico alm de que a instalao de prtesefixaajuda a dissiparmelhoras forasaplicadas ao dente resseccionado. A terapia de resseco de raiz parece mais favorvel (se o dente j recebeu terapia endodntica) do que sua remoo e instalao de um implante.Por outro lado, um dente que exige tratamento amplo e ainda apresenta-se
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com um prognstico comprometido deve ser substitudo por implante. Fatores como assoalho de seio maxilar, posio do nervo alveolar inferior, rebordo alveolar residual e qualidade do osso devem ser considerados no planejamento de implantes. Dannewitz et al. (2006) realizaram um estudo a fim de avaliar a perda de molares com diferentes envolvimentos de furca e as modalidades de tratamento para a sobrevivncia dos molares mantidos com terapia de suporte por um perodo de pelo menos 5 anos aps a terapia periodontal. Foram avaliados 71 pacientes (um total de 505 molares) e destes 9 tinham periodontite agressiva e 62 periodontite crnica. Do total de pacientes, 43,7% eram fumantes ativos, 26,8% eram ex-fumantes e no fumantes eram 29,5%. No apresentavam leso de furca 200 molares (39,6%), 116 exibiram grau I (23%), 122 exibiam grau II (24,1%) e 67 molares, grau III (13,3%). Vinte e sete molares no receberam tratamento periodontal; 127 molares foram submetidos a tratamento no-cirrgico, 227 foram submetidos tcnica de retalho. Preparao em tnel foi realizada em 14 molares, terapia de resseco de raiz em 20 dentes, regenerao tecidual guiada em 57 dentes e 33 molares foram extrados. Durante o perodo de seguimento mdio de 107 meses, 38 molares foram perdidos adicionalmente. Ao final do estudo, os autores concluram que em geral os resultados da terapia periodontal tem um bom prognstico por pelo menos 5 anos. Envolvimento de furca grau III leva a uma deteriorao significativa do prognstico, particularmente para molares superiores, e o hbito de fumar e quantidade de perda ssea horizontal influenciam a sobrevivncia dos dentes. Deliberador et al. (2009) por meio da sua reviso de literatura discutiram os tratamentos ressectivos para leses de furca incluindo os procedimentos de hemisseco, amputao e tunelizao radicular. A terapia ressectiva veio para suprir as dificuldades de debridamento por raspagem e alisamento radicular nas reas de furca, podendo ser usada nas contraindicaes de procedimentos regenerativos e tm como objetivo eliminar qualquer fator retentivo de placa. Tm sido utilizadas em defeitos periodontais com avanada perda ssea horizontal e em leses de furca Classe II e III. O tratamento ressectivo de um modo geral um procedimento com alto nvel de complexidade e para ser corretamente realizado necessria grande habilidade cirrgica e reconstrutiva por parte do operador. Contudo, um procedimento que permanece como parte do tratamento periodontal para tratar problemas especficos que no podem ser resolvidos por outros meios. Huynh-Ba et al. (2009) analisaram por meio uma reviso sistemtica de literatura a taxa de sobrevivncia e complicaes de dentes multirradiculares envolvidos por furca aps
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terapia periodontalde pelo menoscinco anos. Os autores constataram que a taxa de sobrevivncia de molarestratados no cirurgicamentefoi maior que 90%aps5-9anos. Valores correspondentes para procedimentos cirrgicos foram analisados. Os procedimentos cirrgicos de resseco incluindo amputaes e hemisseces tiveram taxa de sobrevivncia de 62% a 100% no perodo de 5 a 13 anos. Por sua vez,com basena reviso, nenhum tratamento demonstrou clara eadequadamente sersuperiora outro em termosdesobrevidado dente. As complicaes mais frequentes incluram crie na regio de furca aps tunelizao, fraturas radiculares verticais e falhas endodnticas aps procedimentos de resseco da raiz. Mesmo em alguns casos,alguns autores preferirammantero dentecom um procedimentode resseco,que apresenta uma taxade sucessocomparvel com a colocao de implante. Alegaram que a manutenodeumabifurcao emummolar sem sinais inflamatrios noexclui colocao doimplanteno futuro. Finalizaram evidenciando que boas taxas de sobrevivncia ao longo prazo podem ser obtidas com vrias abordagens teraputicas. Park et al. (2009), em um estudo retrospectivo de dez anos, com o objetivo de avaliar o prognstico da terapia de resseco radicular, examinaram os fatores que influenciaram a taxa de sobrevivncia desses dentes. Neste estudo foram includas 229 amputaes, 67 hemisseces e 46 casos de pr-molarizao, totalizando 342 molares tratados com acompanhamento de pelo menos um ano. At os 10 anos de observao, 29,8% dos casos falharam. Foram consideradas falhas, dentes com menos de 50% de osso alveolar remanescente depois dos primeiros 6 meses aps a cirurgia, dentes com mobilidade dentria progressiva, com leses periapicais que no regridem, fraturas radiculares, cries secundrias irrestaurveis, e outros (extraes estratgicas para prteses ou para ganho de espao com tratamento ortodntico). Molares tratados usados como pilar intermedirio de prteses parciais fixas tiveram um melhor prognstico se comparado aos usados como pilares terminais de PPF, pilares de Prtese Parcial Removvel (PPR) e pilares nicos. Todos os segundos molares inferiores que falharam receberam resseco da raiz distal ecoroa unitria sem imobilizao. Em considerao as razes de falha neste estudo, os molares superiores falharam mais por causas periodontais, e os inferiores por motivos de fraturas e cries. Apenas a quantidade de suporte sseo de pelo menos 50% das razes remanescentes no momento da cirurgia teve um efeito significativo na taxa de sobrevivncia no grupo de molares com problemas periodontais. Zafiropoulos et al. (2009) realizaram uma pesquisa retrospectiva que avaliouos resultados de tratamentos
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paramolares inferioresperiodontalmente envolvidos em um ambientede prtica privada. Em umgrupo de pacientes (n=32), 56primeiros ousegundos molaresinferiores com envolvimento de furca grau III foram tratados porhemisseco (GrupoH).Um segundo grupo(n= 28)recebeu 36 implantesna mandbulapara substituiros primeiros ou segundos molares afetados (GrupoI). Todos os pacientes tinham histrico de periodontite crnica com um mnimo de 4 stios com perda de nvel de insero clnica. A maioria dos dentesresseccionados (68% doGrupoH) e implantes(89% doGrupoI)permaneceram livres de complicaespara operodo de observao.O grupoH teve uma maior incidncia de complicaes gerais(p=0,027) e complicaesno corrigveis (p=0,013) que o GrupoI. Dentro das limitaesdeste estudo,os resultados indicaram que em pacientes com periodontite,hemisseco de molares inferiores eram mais propensos acomplicaesdo que os implantes. 3. RELATO DE CASOS CLNICOS CASO CLNICO 1 Paciente do sexo masculino, 45 anos, apresentava necessidade de tratamento restaurador nos dentes 46 e 47 (Figura 1). O dente 47 apresentava uma bolsa de 8 mm associada a fratura radicular longitudinal na raiz mesial observada clinicamente. O dente 46 tambm apresentava perda coronria associada leso de furca grau II, com PBS < 5mm em todas as faces, sendo que nenhum dos dentes apresentava mobilidade. Foi realizada a remoo dos ncleos fundidos (Figura 2) seguida de cirurgia periodontal a retalho com o objetivo de extrao da raiz mesial do dente 47 e hemisseco do dente 46 mantendo as duas razes (Figura 3). Foi feito ainda raspagem e alisamento das razes remanescentes associada a correes sseas.

Aps 15 dias foram confeccionados provisrios e posteriormente novos ncleos metlicos fundidos (Figura 4). Uma prtese parcial fixa em metalocermica foi feita utilizando estas razes remanescentes (Figuras 5 e 6). Uma rea metlica foi mantida na face oclusal do dente 47 em virtude de reduzido espao interoclusal. Aps 10 anos de manuteno, com consultas anuais regulares, o trabalho se mantm em funo e com aspectos radiogrficos de normalidade (Figura 7).

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

CASO CLNICO 2 Paciente do sexo feminino, 60 anos, apresentava necessidade de terapia restauradora no dente 36 com leso de furca grau III previamente tratada atravs de cirurgia periodontal associada a tunelizao, quatro anos antes (Figuras 8 e 9). Em virtude da acentuada destruio coronria foi feita a opo de confeco de coroa total. Foi realizado o tratamento endodntico (Figura 10) e cirurgia periodontal associada a hemisseco radicular com correo ssea, atravs de osteotomia e osteoplastia.

Figura 8 Figura 1

Figura 9

Figura 2 68

Figura 3

Figura 10

Figura 11

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A fase prottica consistiu no preparo dos canais radiculares com confeco de ncleos metlicos fundidos (Figura 11). A coroa prottica definitiva criada intencionalmente em forma de tnel permite fcil acesso para higienizao, j que aumenta a extenso do mesmo (Figura 12). Aps 10 anos, com consultas semestrais regulares, o trabalho mostra boa estabilidade funcional atravs da radiografia de controle (Figura 13). Foi obtido termo de proteo de risco e confidencialidade dos dados referentes aos pacientes.

Figura 12

Figura 13

4. DISCUSSO As leses de furca geralmente so condies com as maiores dificuldades de tratamento em virtude de complicaes anatmicas que dificultam a instrumentao radicular (Desanctis & Murphy 2000, Deliberador et al., 2009), at quando so usadas tcnicas cirrgicas para melhorar o acesso para a raspagem subgengival (Nordland et al., 1987 e Carnevale et al., 1998). Mesmo com estas dificuldades as terapias conservadoras para envolvimentos de furca apresentam bons resultados em longo prazo, principalmente combinadas com terapias de manuteno como mostraram os estudos de Hamp et al. (1975), Svrdstrm & Wennstrm (2000), corroborados por Huynh-Ba et al. (2009) com taxas de sucesso acima de 80% por pelo menos 5 anos. As resseces radiculares fazem parte das opes teraputicas para leses de furca grau II e III (incluindo defeitos sseos em torno de uma ou mais razes que sejam intratveis por procedimentos regenerativos), em situaes que no haja previso de tratamento endodntico bem sucedido de uma raiz, quando houver fraturas radiculares e necessidades protticas (Desanctis & Murphy, 2000; Kinsel et al.,1998; Hempton & Leone, 1997). Os casos clnicos relatados se encaixam nestas indicaes onde o caso clnico 1 mostrava fratura na raiz mesial e o caso 2 leso de furca grau III j tratada anteriormente, por cirurgia periodontal e melhorada com o trabalho prottico. Ao indicar procedimentos de resseco radicular fatores
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anatmicos devem ser observados como a presena de tronco radicular curto (Desanctis & Murphy, 2000), adequada proporo coroa-raiz e divergncia das razes (Ribeiro et al., 2009), morfologia das razes remanescentes compatvel com foras oclusais colocadas sobre esses dentes ao longo do tempo e um suporte sseo de no mnimo 50% nas razes remanescentes (Park et al., 2009). A avaliao do valor estratgico do dente bem como a possibilidade de tratamento endodntico e restaurador, so requisitos fundamentais para o sucesso desta terapia para leses de furca. Os resultados da terapia de resseco radicular mostramse bastante variados provavelmente em funo de diferentes critrios de seleo de casos, diferentes tcnicas cirrgicas utilizadas e formas de restaurao destes dentes. Estudos como os de Basten et al. (1996), Carnevale et al. (1998) e Fugazzotto (2001) mostraram sucesso de mais de 90% em avaliaes por mais de 10 anos, enquanto que outros estudos como Langer et al. (1981), Blomlf et al. (1997) e Park et al. (2009) tiveram resultados mais pobres com insucesso entre 20 e 30% dos casos. Os casos relatados se mostram de acordo com estes resultados por se mostrarem estveis aps 10 anos de funo. A maioria dos estudos atrelam as falhas a razes endodnticas, fraturas e leses de crie (Langer et al., 1981; Carnevale et al., 1991 e 1998; Basten et al., 1996), no entanto Blomlf et al. (1997) mostrou maiores perdas por razes periodontais e Park et al. (2009) confirmou esse motivo quando avaliou os molares superiores. A ocorrncia de leses cariosas est diretamente relacionada com a qualidade do preparo prottico, principalmente na confeco de coroas totais. A opo por resseco e trabalhos protticos nos casos relatados se deu em funo da perda de estrutura coronria dos dentes e a possibilidade de eliminao das leses de furca, condio que favorece um melhor controle de placa. O uso de coroas totais em pilares com dentes resseccionados est de acordo com o estudo de Hou et al. (1999) e seguindo as indicaes de Cambra & Zabelegui (2003). No caso 2, a opo pela tunelizao ao invs da pr-molarizao e no caso 1, a opo por no isolar a raiz mesial do dente 46 foi em funo da dificuldade em confeccionar ncleos longos nas razes mesiais, alm da estratgia em instalar prtesefixa com o objetivo de dissiparmelhoras forasoclusais aplicadas ao dente resseccionado a fim de diminuir falhas por fraturas (Fugazzotto, 2001; Mittal et al., 2010; Snches-prez & MoyaVillaescusa, 2009). A extrao de um dente com envolvimento de furca e a opo pela substituio por implantes um motivo de grande discusso, principalmente quando se confronta a possibilidade
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de resseco radicular. No estudo de Zafiropoulos et al. (2009) os resultados indicaram que em pacientes com periodontite,as hemisseces de molares inferioreseram maispropensas acomplicaesgerais e incorrigveis do que os implantes, e que a extrao de molares com classe III de furca e colocao de implantes podem ter uma melhor previsibilidade de tratamento. A ideia destes estudos contradiz a de Bhler (1994) e Fugazzotto (2001), os quais afirmaram que os resultados de hemisseco so favorveis e comparveis aos implantes em propores bem prximas, ressaltando a importncia de uma indicao adequada dos casos. Fatores anatmicos complicadores para a terapia com implantes devem ser avaliados como a posio do assoalho de seio maxilar e nervo alveolar inferior, rebordo alveolar residual e qualidade do osso (Bhler, 1994; Fugazzotto, 2001; Mittal et al., 2010). Em relao ao osso remanescente, a manuteno de um molar sem condies funcionais que possa comprometer o suporte de um futuro implante, especialmente em pacientes jovens, a extrao do molar deve ser indicada (Cambra & Zabelegui, 2003; Fugazzotto, 2001; KIinsel et al., 1998; Snchez-Prez & Moya-Villaescusa, 2009). suposto que pacientes periodontais apresentem risco em desenvolver periimplantite (Karoussis et al., 2003). Partindo deste princpio, quanto mais se postergar a colocao de implantes em pacientes periodontais controlados, menor a probabilidade de falhas e perdas de implantes. O prognstico para molares resseccionados pode ser bom se o tratamento adequado planejado e realizado e podem ser mantidos por um longo perodo de tempo servindo como pilares de restauraes com sucesso. Grande cuidado deve ser tomado durante todo o processo de seleo dos casos, na avaliao das terapias endodntica, periodontal, restauradora e de manuteno.

5. CONCLUSO - As taxas de sucesso dos estudos em casos de resseco variaram entre 60 a 100% em um perodo mdio de 05 a 13 anos. - As falhas esto associadas principalmente a cries, fraturas, problemas endodnticos e em menor escala a evoluo da doena periodontal. ABSTRACT The furcation lesions are characterized by bone resorption and attachment loss in the inter-radicular area constituting a major problem in periodontal therapy and resulting in a greater number of tooth loss. The aim of this study was to aproach the therapy of furcation defects by root resection, discussing its results and reporting two clinical cases, over 10 years of supportive therapy. Resection consists of the root hemisection and restoration with single crown of molar tunneled, bicuspidization, or use with pillar fixed prosthesis in lower molars, and with or without prosthetic works in molars. The prognosis depends on the amount of bone support of at least 50% of the remaining roots, lack of mobility and appropriate conditions for the restoration of teeth. The results of this therapy have very varied results, with successful track between 60 and 100%, probably due to different inclusion criteria, different surgical techniques and forms of restoration. Most studies show that failures are due to endodontic reasons, tooth fractures and injuries, and to a lesser extent the progression of periodontal disease.

UNITERMS: furcation, root resection, periodontal disease

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