Rani Ralph Doenas das vias biliares

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Anatomia da via biliar Canalculos biliares hepticos formam os ductos hepticos direito e esquerdo que saem do fgado. O ducto heptico esquerdo drena o contedo biliar do lobo esquerdo e o ducto heptico direito drena o lobo heptico direito. Estes dois ductos se unem formando o ducto heptico comum. A bile no jogada diretamente no duodeno: ela armazenada na vescula biliar. Na alimentao com teor gorduroso maior, a vescula biliar se contrai para eliminar o contedo de bile armazenado. A bile age fazendo a emulsificao de gorduras. O ducto de drenagem da vescula biliar o ducto cstico. A unio entre o ducto heptico comum e o ducto cstico forma o ducto coldoco. Na segunda poro do duodeno existe uma especializao para receber a bile: a papila duodenal. A papila tem formato de ampola: ampola de Vater. Esta ampola possui o esfncter de Oddi que se contrai ou se relaxa para permitir a passagem de bile at o duodeno. O ducto pancretico principal (Wirsung), em geral, se associa ao coldoco para se abrir na papila duodenal. Doena calculosa biliar Existem vrios espectros de doena calculosa biliar: Em geral o clculo acaba se formando dentro da vescula biliar. A presena de um clculo dentro da vescula biliar chamada de colelitase. De vez em quando, essa vescula se contrai e desloca esse clculo... que pode se impactar no trato de sada e o paciente sentir dor... a colelitase sintomtica... uma contrao mais forte faz o clculo se desprender e ficar solto novamente na vescula... nesse momento, a dor melhora... em seguida, o paciente tem uma alimentao gordura... a vescula se contrai novamente e causa dor... um ciclo... A vescula pode se contrair com mais fora e o clculo pode se impactar no trato de sada ou no ducto cstico e no sair mais... alm da dor, h um processo inflamatrio da vescula biliar associado. A trocamos de doena... a doena a colecistite. O clculo pode passar pelo ducto cstico e alcanar o ducto coldoco... temos a coledocolitase. s vezes, o clculo impactado dentro do coldoco faz estase de bile e propicia a proliferao bacteriana... um processo infeccioso/inflamatrio junto ao clculo... agora temos a colangite aguda. Se o clculo desce um pouco mais pode obstruir o ducto biliar e causar pancreatite aguda. A aula de hoje sobre os 4 coles... ou seja, os 4 espectros da doena calculosa biliar: Colelitase. Colecistite. Coledocolitase. Colangite aguda. Tipos de clculos A) Clculos amarelos O principal clculo que se forma dentro da vescula um clculo praticamente sem cor; amarelado; plido... o clculo amarelo... Clculo amarelo sempre se forma dentro da vescula biliar. Clculo amarelo formado por colesterol. Clculo amarelo o mais comum. B) Clculos pigmentados B.1) Clculos pretos Tambm se formam dentro da vescula da biliar. o segundo tipo de clculo mais comum. B.2) Clculos castanhos Formam-se dentro da via biliar... dentro do coldoco... So bem mais raros...

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Estatstica Clculos de colesterol (80%): amarelos. Clculos pigmentados (20%): no so formados por colesterol... so formados por pigmento de bilirrubinato de clcio... Fatores de risco para gnese de cada tipo de clculo Clculos amarelos So radiotransparentes: o RX de abdome no os evidencia. A bile formada por vrias substncias: bilirrubina; colesterol; sais biliares; eletrlitos... se por acaso a bile tiver uma concentrao muito grande de colesterol... essa bile dita litognica uma vez que h maior predisposio formao de clculos. Sexo feminino: o hormnio estrognio aumenta a produo e excreo de colesterol pelo fgado. Por isso, mulher tem mais doena calculosa biliar do que o homem. Estrogenioterapia: ACO ou TRH. Idade avanada: aumenta a produo de colesterol pelo fgado. Obesidade: aumenta a produo de colesterol pelo fgado. Emagrecimento rpido: por exemplo, o cidado que fez cirurgia baritrica. Houve mobilizao muito rpida de todo o estoque de gordura corporal... inclusive do colesterol corporal... Clofibrato / ceftriaxone: aumentam a secreo heptica de colesterol... clofibrato foi o primeiro fibrato fabricado e no mais utilizado... o clofibrato foi proscrito exatamente pela gnese aumentada de clculos amarelos de colesterol. Os outros fibratos predispem a clculos amarelos de colesterol em uma porcentagem muito menor. Sais biliares A principal substncia que ajuda a dissolver o colesterol dentro da bile o sal biliar. Pouco sal biliar dentro da bile significa que a bile est concentrada de colesterol. E isto facilita a formao dos clculos de colesterol. Ento, qualquer situao clnica que reduza sais biliares na bile tambm fator de risco para clculos amarelos de colesterol. Doena ileal (Crohn/resseco ileal): lembra da circulao entero-heptica de sais biliares ??? Vamos l: a bile cai no duodeno sais biliares emulsificam gordura leo absorve 95% dos sais biliares eles retornam para o fgado e saem de novo na bile do outro ciclo... quase no h perda de sais biliares. Se houver doena no leo... a ilete por Crohn; resseco; linfoma; TB... o indivduo pra de reabsorver sais biliares... a prxima bile fabricada ter menos concentrao de sais biliares... se tem menos sais biliares... o colesterol fica em excesso... fator de risco para clculos amarelos. Clculos pigmentados pretos Eles so formados por bilirrubinato de clcio... o pigmento que escurece esses clculos. Os pretos so formados dentro da vescula biliar. Hemlise crnica: hemlise intensa heme = protoporfirina + ferro protoporfirina chega ao fgado biliverdina bilirrubina clculos de bilirrubinato de clcio (de bilirrubina) + ictercia. Cirrose heptica: de qualquer etiologia... h certa dificuldade de conjugar a bilirrubina... em vez dela passar para o sangue, ela vai para a bile... Clculos pigmentados castanhos No se formam na vescula biliar e sim na via biliar (coldoco). O paciente precisa da ao de bactrias para formar clculos castanhos... necessria a proliferao bacteriana dentro da via biliar... Infeco bacteriana crnica por: Obstruo (cisto, neoplasia): promove estase que facilita proliferao. Parasitismo (C. sinensis): parasita entra na via biliar pelo duodeno e carrega bactrias... sobe pelo coldoco... a proliferao dessas bactrias facilita a gnese do clculo castanho.

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Nota: Nutrio parenteral total: a vescula fica preguiosa... no precisa se contrair... fator de risco para todos os tipos de clculos biliares. Nutrio enteral no fator de risco pra porra nenhuma... Colelitase Clculos na vescula biliar O mais comum o doente ter o clculo e no sentir nada: 85% dos pacientes com litase biliar so assintomticos. Quando causa clnica... ela conseqncia da contrao da vescula... Libao alimentar com alimento gorduro gera estmulo para contrao da vescula... pela ao da CCK... Em 15% dos casos de litase biliar vai haver clnica... dor... dor biliar... clica biliar... normalmente, aps comilncia de gordura... Essa dor costuma durar menos de 6 horas... se esse clculo ficar impactado mais de 6 horas no trato de sada da vescula iro comear manifestaes inflamatrias da vescula e mudamos de doena... seria a colecistite. Nesse perodo... uma outra contrao da vescula acaba trazendo o clculo para dentro novamente e a dor desaparece... um ciclo vicioso... Quadro Clnico 15% dor < 6h + nada. Aps libao alimentar gordurosa. 85% assintomticos. Diagnstico USG: mostra clculos biliares com sombra acstica posterior... se o doente se virar... o clculo se mexe dentro da vescula. Tratamento A vescula biliar dele ajudou a formar um clculo no seu interior... uma vescula litognica... facilita a formao de clculos... A) Colecistectomia laparoscpica... Como o doente no tem processo inflamatrio (no h colecistite)... s existem clculos que, s vezes, causam dor... a cirurgia bem mais tranqila. Qual a taxa de converso operatria? s vezes, a anatomia est muito difcil e o cirurgio obrigado a converter para uma tcnica aberta... Isso ocorre em 5% das vezes, ou seja, a taxa de converso extremamente baixa. Na colecistite aguda... a taxa de converso muito maior. Operamos todo mundo? A princpio um doente com colelitase assintomtica no operado. A princpio um doente com colelitase sintomtica sempre operado Assintomtico: no operado. Excetuando-se:

Vescula em porcelana: vescula com parede mais calcificada... clculos irritaram tanto a parede da vescula que ela foi se calcificando... h risco muito grande para cncer de vescula biliar... Plipo: clculo + plipo... plipo que convive com clculo aquele que vai virar cncer...

Clculo > 3 cm: clculos grandes nunca vo sair da vescula do paciente... vai ficar constantemente irritando a parede da vescula... sendo fator estimulante para gerar cncer... Diabetes: antigamente indicava-se sempre... porque tnhamos receio de que se sobreviesse a colecistite ou a colangite, estas iam ser mais graves. indicao relativa. Clculo < 3mm: era indicao antigamente... hoje no mais... o clculo pequeninho obstrui via pancretica com facilidade... predispondo PA. So situaes que conferem risco aumentado de cncer de vescula biliar. Sintomtico: sempre se opera... Excetuando-se: Preferncia farmacolgica: o doente totalmente avesso cirurgia. Tratar a doena litisica sintomtica clinicamente? conduta de exceo.

Risco cirrgico alto: exemplo - doenas coronarianas ou pneumopatias muito graves.

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O clculo mais comum de colesterol. Dissoluo farmacolgica (URSO) O cido ursodesoxiclico um sal biliar... se for um clculo de colesterol... esse excesso de sal biliar chega ao clculo e dissolve o colesterol... Por isso, temos critrios para indicar essa terapia: Clculos de colesterol: os outros clculos no so dissolvidos com sal biliar. < 1 cm: clculos grandes no vo se dissolver com URSO. Vescula funcionante: ela deve estar captanto bile e a armazenando no seu interior... s dessa forma fazemos o sal biliar (URSO) entrar na vescula... Como verificar se a vescula est funcionante? Por meio de 2 exames: Colecistograma oral: doente ingere contraste (sal biliar)... absorve contraste... o sal biliar contrastado vai para o interior da vescula se ela estiver funcionando... Cintilograma da vescula biliar: radiofrmaco que sai pela bile injetado... se a vescula estiver funcionando ela capta o radiofrmaco e vai brilhar no exame... Cirurgia laparoscpica O que eu preciso saber? Algum ar/gs vai ter que ser colocado para afastar as estruturas abdominais... utilizamos CO2 para confeccionar o pneumoperitnio... Taxa de converso: 5% (colelitase). Tringulo de Calot: preciso determinar onde ele est no seu paciente... limites: ducto cstico / ducto heptico comum / borda inferior do fgado. dentro do tringulo de Calot que passa a artria cstica. Colecistite aguda Inflamao por clculo obstruindo a vescula A impactao tem que ter durao um pouco maior. O clculo fica impactado por mais de 6 horas no infundbulo (trato de sada da vescula) ou no ducto cstico. Inicia-se um processo inflamatrio na vescula. Paciente vai apresentar dor que dura mais de 6 horas. Como h processo inflamatrio acontecendo, o doente pode ter febre... assim como na apendicite, ela no costuma passar de 39 graus... se superar 39 deve haver algum processo de complicao (abscesso; empiema)... Bactrias iniciam proliferao na vescula biliar... O doente no tem motivo para ter ictercia: a via biliar principal no est obstruda e a bile eliminada para o duodeno... Detalhe do detalhe: como h bile em estase na vescula, o doente pode absorver mais bilirrubina e pode haver bilirrubina no sangue um pouco tocada... mas nunca vai causar ictercia a princpio... H inflamao h leucocitose. Sinal de Murphy: processo inflamatrio em hipocndrio direito... a compresso profunda do HCD associada inspirao profunda = o paciente interrompe a inspirao por dor... Quadro clnico Dor abdominal > 6 h + febre + Murphy. Sem ictercia. Laboratrio Leucocitose (no costuma passar de 14 mil... como na apendicite) + bilirrubinas normais (podem estar levemente tocadas) Diagnstico USG No o padro-ouro. o mais utilizado. Mostra: clculo impactado; parede espessa (>4mm; o melhor sinal sonogrfico); Murphy sonogrfico. Cintilografia da vescula o padro-ouro. Doente normal: vescula capta radiofrmaco que exibe a vescula normal.

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Colecistite: a vescula no vista... vemos o ducto cstico; o coldoco; mas no a vescula biliar que est obstruda. Tratamento Processo inflamatrio que permite proliferao bacteriana dentro da vescula: cirurgia + ATB. ATBterapia (gram-negativos) No somos obrigados a cobrir anaerbios. Nos casos um pouco mais graves associamos coberturas contra anaerbios. Colecistectomia laparoscpica precoce (at 72horas) No existe isso de esfriar o processo... o ideal operar o processo precocemente... com 2-3 dias o doente tem que estar operado... Taxa de converso para cirurgia aberta: 30%. Complicaes??? 3 principais

A) Empiema
Coleo infecciosa... formao de abscesso na vescula... B) Perfurao (livre, fstula) O quadro muito mais grave. Perfurao livre: para a cavidade surge peritonite biliar. Perfurao para outro rgo forma-se uma fstula. A vescula pode se grudar nos rgos ao redor, como o estmago e o duodeno e pode haver uma fstula. Fstula colecistogstrica: pode causar a Sndrome de Bouveret... lembra? O clculo impacta no piloro... Fstula colecistoentrica: o clculo sai pelo trajeto fistuloso e pode impactar na vlvula leo-cecal... causa obstruo intestinal... o leo biliar... Houve um trajeto fistulo entre um rgo aerado (intestino) e um rgo no aerado... h passagem de ar para vescula e trato biliar... Radiograma mostra aerobilia/pneumobilia/colangiograma areo. C) Colecistite enfisematosa Acontece se a bactria que cresce dentro da vescula for um anaerbio chamado Clostridium... apesar de ser anaerbio, o seu metabolismo produz ar/gs... O gs se acumula no interior da vescula e na parede da vescula. Note com muita ateno, cabea: Ar na vescula: colecistite enfisematosa ou leo biliar. Ar na parede da vescula: colecistite enfisematosa; no pense em leo biliar. Mais comum em homem; diabticos e idosos. Colecistite com ictercia O normal no acontecer ictercia... podemos ter bilirrubina um pouco tocada no sangue, mas no a ponto de causar ictercia... Devemos pensar em 2 fenmenos: A) Associao com coledolitase Um clculo obstrui a vescula e outro impacta no coldococo. B) Sndrome de Mirizzi Colecistite obstrui o cstico e causa inflamao da vescula... Um processo inflamatrio mais importante acontece ao redor do clculo impactado no cstico... comea a comprimir a via biliar principal do paciente... A bile produzida no fgado no consegue mais ser drenada. A inflamao grande... ocorre l na ponta da vescula e obstrui a sada de bile do fgado... Um algo a mais: Colecistite alitisica ou acalculosa No h clculos. A obstruo da vescula no por clculos. H uma bile um pouco mais grossa... um pouco mais espessa... a lama biliar...

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Causa: lama biliar (estase da bile dentro da vescula biliar... por exemplo na NPT... no contrai vescula... a bile em estase comea a fica mais grossa + isquemia / vescula mal-perfundida... seja porque o doente grave... hipotenso... chocado... um vescula isqumica se contrai menos... e facilita a estase...). Fatores de risco: CTI (processo isqumico mais crnico; normalmente mais hipotenso), NPT (no usa a vescula estase), grande queimado (doente hipovolmico/mal-perfundido)... Importncia: aumenta o nmero de complicaes. Conduta: cirurgia aberta de urgncia... no em at 2-3 dias... cirurgia agora... A evoluo mais rpida: perfura e necrosa mais rapidamente... mata mais rapidamente... pior prognstico... USG mostra alteraes de colecistite, mas no v o clculo... devemos correr para cirurgia. Coledocolitase Clculo no coldoco Pode ser primrio: o clculo foi formado no prprio coldoco. 10% dos casos. Formam-se clculos castanhos, lembra? Pode ser secundrio: o clculo foi formado dentro da vescula biliar e migrou para o coldoco. mais comum: 90% dos casos. Clculo migrando e parando na via biliar... h estase de bile... a bile no passa mais de forma completa... o doente vai apresentar quadro de ictercia... essa obstruo no fixa... o clculo apresenta movimento dentro do coldoco... a contrao do coldoco move o clculo... o clculo pra e gera estase da bile ictercia... h contrao do coldoco que movimenta o clculo e permite drenagem da bile... um ciclo... Ou seja, h ictercia intermitente ou flutuante... a estase no to importante a ponto de distender a vescula... A vescula no cresce na coledocolitase... Quadro clnico Ictercia intermitente. Diagnstico Colestase (paciente ictrico com predomnio de FA e GGT) = USG abdome ( o primeiro exame a ser realizado)... Determina, mesmo de forma grosseira, onde est o processo obstrutivo (onde a parte est dilatada o local da obstruo: se a dilatao for no incio da via biliar significa que a obstruo mais inicial). CPRE: o padro-ouro... utilizado posteriormente para firmar o diagnstico. Jogamos contraste pela via biliar do paciente de forma endoscpica. Enxergamos os clculos dentro da via biliar do paciente (falhas de enchimento). o melhor exame porque alm de ser diagnstica, teraputica. Mas lembre-se, a investigao de colestase inicia-se com USG. COLESTASE = USG. Colecistectomia j foi indicada: H coledocoltiase? Sempre que formos fazer um colecistectomia devemos nos perguntar se no h coledocolitase associada a essa colelitase/colecistite. Por isso sempre: Solicitar: USG abdominal (pode mostrar coldoco dilatado); bilirrubina (se muito alta, pode indicar clculo no coldoco que gera estase de bile e aumento da bilirrubina); enzimas hepticas (hepatocelulares + de vias biliares). Dados suspeitos de coledocolitase: coldoco a 5 mm / Bb 1,5 / FA 150 / transaminases a 100. A partir dos dados suspeitos estratificamos o doente em 4 grupos diferentes: Alto risco Ictercia ou colestase clnica. Paciente recebe CPRE. Mdio risco Coldoco 5 mm + 2 exames alterados. ColangioRM (no pr-operatrio) ou colangiografia transoperatria (vemos na cirurgia... fazemos a colecistectomia e durante a cirurgia jogamos contraste na via biliar).

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Baixo risco
Coldoco 5 mm + 2 exames alterados. ColangioRM ou colangiografia transoperatria. Muito baixo risco Tudo negativo. No faz mais nada, alm da colecistectomia. Coledocolitase Tratamento Papilotomia endoscpica (CPRE) Padro-ouro... o grande mtodo para retirar o clculo do coldoco... fazemos uma papilotomia endoscpica e o clculo antes impactado consegue sair... Explorao cirrgica No caso em que o doente tinha indicao de colecistectomia... era doente de mdio ou baixo risco para coledocolitiase associada... fizemos colangiografia transoperatria e descobrirmos a coldocolitase associada. Extraimos o clculo de forma cirrgica. Derivao bileo-digestiva conduta de exceo. A via biliar colocada de maneira mais esgarada no duodeno do paciente. S se o coldoco estiver muito dilatado (maior do que 2 cm) ou existirem clculos mltiplos. No adianta fazer CPRE: o clculo grande no sai por CPRE. Tumores periampulares H ictercia porque o tumor obstrui a via biliar principal. H vescula palpvel e indolor (diferente da coledocolitase): a obstruo cada vez mais importante; no intermitente. a vescula de Couvoisier-Terrier. Ca de cabea pncreas. Ca da ampola de Vater: de vez em quando sofre necrose e permite passagem de bile. Ou seja, pode causar ictercia flutuante com vescula biliar palpvel. o grande diferencial da coledocolitase. Colangiocarcinoma distal: cncer da via biliar. Cncer de duodeno. Quadro clnico Ictercia colesttica progressiva (no intermitente). Vescula de Courvoisier + emagrecimento. Tumor de Klatskin Colangiocarcinoma perihilar (alto): tumor de via biliar alta; antes do ducto heptico comum. No causa vescula palpvel... pelo contrrio... a vescula costuma estar murcha... no enxergamos a vescula. USG Vescula murcha + dilatao de via biliar intra-heptica. Colangite Obstruo + infeco O doente deve ter algum grau de obstruo da via biliar: por clculo... por tumor... O processo obstrutivo permite proliferao bacteriana, ou seja, infeco da via biliar. A) No-grave (no-supurativa) Trade de Charcot Dor abdominal: pelo clculo impactado. Ictercia Febre com calafrios

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Tratamento: ATB + drenagem biliar eletiva. B) Grave (supurativa) Pntade de Reynolds Trata-se de sepse de origem biliar... existe tanta presso na via biliar que as bactrias comeam a translocar para o sangue do paciente. Dor abdominal. Ictercia. Febre com calafrios. Queda do sensrio. Hipotenso arterial. Tratamento: ATB + drenagem biliar imediata. Tratamento da Colangite Aguda sempre... Antibitico Drenagem biliar A diferena entre os quadros graves e no-graves a pressa em instituir o tratamento... Drenagem biliar Definida pelo nvel da obstruo... Obstruo baixa CPRE: geralmente clculo que obstrui a via biliar e ele retirado pela CPRE... Obstruo alta No h como a CPRE pescar o processo obstrutivo... ela no alcana o clculo. Drenagem transheptica: atravs do fgado acessamos a via biliar que est mais dilatada e extramos o clculo... percutnea. Memorizao por insistncia das Coles... Calculo mais comum amarelo (colesterol) Colelitase Clnica... dor < 6 h+ nada Confirma com USG Quando operar? Sintomtico / Assintomtico: clculo > 3 cm; plipo; vescula em porcelana. Colecistite Clnica... Dor> 6 h, Murphy, febre. Confirma com... USG (cintilografia padro-ouro) Conduta? Colecistectomia precoce + ATB (contra gram-negativos). Coledocolitase Clnica... ictercia flutuante Tratamento... depende do momento... Papilotomia (CPRE) / Cirurgia / Derivao No contexto de colecistectomia: ictercia CPRE; suspeito colangioRM ou colangiografia transoperatria. Colangite Clnica... Charcot x Reynolds. Tratamento... ATB + drenagem da via biliar. Tu de Klatskin Colangiocarcinoma perihilar. Nota: US v vesicular biliar melhor do que TC.

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TC v via biliar (coldoco) melhor do que US.