PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I.

- DATOS DE IDENTIFICACIN: Iniciales del cliente Sexo Edad Religin Procedencia Fecha de nacimiento Grado de instruccin Domicilio Actual : I. G. E. : Femenino. : 77 : Catlica. : Trujillo. : 25 de Noviembre del 1929 : Secundaria : Mz F Lt 4 Urb. Monserrate

Nombre de la Institucin : Hospital Vctor Lazarte Echegaray Servicio de Atencin Fecha de ingreso : Medicina : 9 de Julio

Condiciones de la vivienda: La paciente refiere que la casa donde vive es de su propiedad, pero la comparte con su hija mayor y la familia de ella ( 6 personas en total) por mas de 30 aos. La casa es de material noble y de dos plantas, con piso de maylica, buena ventilacin. Distribuida de la siguiente manera: una cocina, una sala comedor, 2 baos y 5 habitaciones en promedio. Ella tiene su propia habitacin. Saneamiento: La casa cuenta con los servicios de agua, desage y luz de forma permanente. La basura la recoge el carro recolector diariamente.

II.- VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: A. PATRN DE PERCEPCIN DE LA SALUD CONTROL DE LA SALUD : Peso actual: 43 kg. P. A.: 150/90 R: 26x FC: 88 x T: 37C Talla: 1.45 mt.

Paciente refiere que desde hace 10 das presenta dificultad respiratoria nocturna y al caminar dentro de casa as mismo una leve HINCHAZON en miembros inferiores. Dos das antes de su hospitalizacin presenta dolor torxico y dificultad para respirar pero que se minoriza con el reposo motivo por el cual no le da mucha importancia. Al siguiente da paciente refiere las mismas molestias adems de presentar edema en miembros inferiores permaneciendo en reposo pensando que causara mejora en su estado. El da 9 de Julio la paciente presenta dolor torxico persistente y la dificultad respiratoria se empeora adems de edema generalizado motivo por el cual sus familiares deciden traerla al servicio de emergencia a las 8:30 de la maana del mismo da. Tras la evaluacin mdica: disnea en reposo, tirajes subcostales, Saturacin de Oxgeno 88% por lo que se le coloca oxigeno por cnula binasal. A la auscultacin se detectaron subcrepitantes difusos en ambos campos pulmonares a predominio de Hemitorx Izquierdo. Familiares manifiestan que la paciente fue diagnosticada con IRC el ao 1991 y nefrectomizada ese mismo ao adems padece de HTA desde hace aproximadamente 7 aos por lo que es medicada con enalapril 10 mg cada 12 horas. Adems tratamiento habitual: Aspirina 100 mg 1 tableta cada 24 horas + Furosemida 40 mg cada 24 horas + Espironolactona 25 mg 1 tableta cada 24 horas. Tiene antecedentes familiares de DM2 (madre) y Cirrosis heptica (padre).

Exmenes Auxiliares: Ecocardiograma: que seala funcin sistlica del ventrculo izquierdo severamente disminuida e hipertensin pulmonar moderada. AGA: Valores importantes: Glicemia: 138 mg/dl ; Na: 160 mg/dl creatinina: 4.8 mg/dl; urea: 72 mg/dl .

Paciente alrgica a la Penicilina, refiere haber sido intervenida quirrgicamente hace ms de 40 aos de una apendicetoma. Diagnstico Mdico: ICC + IRC HTA NEUMONIA Tratamiento medico: Reposo en Cama Semisentada CFV C/ 6 h. Oxigeno por cnula binasal Dextrosa 5% 10 gotas por minuto. Balance Hdrico Estricto Dieta blanda estricta , Na 2gr. Furosemida 20 mg 2 amp EV cada 12 horas. Enalapril 10 mg: 1 tableta VO cada 12 horas Ranitidina 50mg : 1 ampolla EV cada 12 horas Isosorbide 5mg sublingual: 1 tableta 8 am 8 pm : no dar si PA es menor de 90/60. Nebulizacin con SF 4 cc. C/ 4 horas. Amikacina: 100 mg EV cada 24 horas. Ceftazidima: 1 gr EV cada 8 horas Radiografa de trax Evaluacin Mdica Permanente

VALORACIN: Apariencia general: Paciente adulta mayor en regular estado general, aparenta la edad que tiene, adelgazada, plida, afebril, lucida, orientada en tiempo, espacio y

persona, en regular estado de higiene, en posicin semifowler, con va perifrica permeable en miembro superior izquierdo, colaboradora al examen. Cabeza: Crneo normocfalo, sin lesiones, cabello escaso, seco, quebradizo, frgil. Piel: plida, normotermica, edema generalizado ++/+++ en miembros inferiores y superiores, cara y abdomen. Uas: rosadas, con llenado capilar menor de 2 segundos. Cuello: Central, mvil, no doloroso a la palpacin, no masas.

B. - PATRN NUTRICIONAL METABLICO: Hija refiere que la paciente normalmente tiene regular apetito pero que los ltimos diez das el apetito de su mama esta disminuido por el malestar que presentaba. Actualmente la paciente en su tercer da de hospitalizacin su apetito ha mejorado ligeramente, tolera la va oral, consume parcialmente la dieta que recibe en el hospital. VALORACIN: Labios: Simtricos, resecos. Mucosa Oral: Seca, sin lesiones. Piezas Dentarias: Ausentes Boca y Garganta: Mucosa oral seca. No linfadenomegalias Abdomen: Simtrico, edema +/+++, ligeramente blando y depresible no doloroso a la palpacin. Se observa cicatriz en fosa iliaca derecha de apendicectoma.

C. PATRN DE ELIMINACIN: 1. Intestino: eliminacin habitualmente una vez al da de caractersticas semislidas, olor caracterstico y color amarillento. 2. Vejiga: no presenta dificultad al miccionar, orina de color oscura. Micciona aproximadamente 400 cc al da. Durante los primeros das se mantuvo con un Balance Hdrico negativo: BH: - 250cc a - 340 cc en 24 horas.

D. PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO: R: 26 -28 x FC: 88x Paciente en casa refiere que despierta temprano y durante los ltimos diez das por su estado de salud permanece en reposo, camina poco dentro de su casa y prcticamente no realiza quehaceres porque se agita. Durante la evaluacin en su tercer da de hospitalizacin paciente con dificultad respiratoria se mantiene con cnula binasal Saturando 92-95%, se agita al movimiento o cambios bruscos de posicin permanece en reposo en posicin semifowler . A la Auscultacin presenta sonidos respiratorios: disminucin del murmullo vesicular en 1/3 hemitrax izquierdo, subcrepitantes difusos en ambos campos pulmonares a predominio de Hemitorax Izquierdo, se observa Tirajes Subcostales, prolongada. Presenta tos productiva con secreciones amarillentas espesas en regular cantidad. VALORACIN: Extremidades: Miembros superiores e inferiores con elasticidad disminuida, presenta edema en miembros inferiores y superiores ++/+++. Articulaciones: tono muscular disminuido, dolorosas a la flexin. Espalda:. Lesiones pequeas excarativas espiracin

E. PATRN DE REPOSO SUEO: Durante su hospitalizacin paciente permanece en reposo en cama, hipoactiva.

F. PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL: Paciente orientada en tiempo y espacio y persona. Reconoce objetos y los llama por su nombre, recuerda hechos pasados y relata con coherencia. VALORACIN: Estado de conciencia: Se encuentra alerta. Ojos: No presenta lesiones, reacciona ante la luz.

Nariz: Membranas ntegras caractersticas normales. Presenta secrecin blanquecina pero en poca cantidad. Odos: Implantados a nivel de la lnea ocular, sin secreciones. Agudeza auditiva disminuida. G. PATRN REPOSO Y SUEO:

El sueo se ha visto interrumpido parcialmente. Paciente se levanta 2 o 3 veces en la noche por la tos y las secreciones que presenta y la posicin en la que permanece. H. PATRN DE AUTOPERCEPCIN: No se evalu.

I. PATRN DE ROL RELACIN: Paciente no tiene muchas distracciones, de ves en cuando sala a su iglesia en compaa de su hija y nietos, pero los ltimos das se quedaba solo en casa por su estado de salud. Sus familiares refrieren que mantiene buenas relaciones interpersonales con ellos. J.- PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN: Sexo: Femenino. . Genitales edematizados +/+++. K. PATRN DE CONTROL DE ESTRS ADAPTACIN: Paciente refiere tener una vida tranquila con su familia pero que a veces se preocupa por los problemas de salud que presenta y por preocupar a las personas con quienes vive, pero refiere que su hija siempre es su principal apoyo y quien le ayuda a sentirse mas cmoda. L. PATRN VALORES Y CREENCIAS: Toda la familia profesa la religin catlica, refiere espordicamente. la paciente que asiste a misa

PATRONES ALTERADOS 1.- PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO: A) ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS: Caractersticas Definitorias: Diagnostico: ICC + HTA + NEUMONIA Oxigeno permanente por cnula binasal Disnea fatiga al movimiento. R: 26 -28 x. FC: 88x. Edema generalizado ++/+++. No tolera posicin decbito Reposo en cama posicin semifowler. Tratamiento habitual: Aspirina 100 mg 1 tableta cada 24 horas + Furosemida 40 mg cada 24 horas + Espironolactona 25 mg 1 tableta cada 24 horas. A la Auscultacin presenta: subcrepitantes difusos en ACP a predominio de Hemitrax Izquierdo. Se observa Tirajes Subcostales, espiracin prolongada. Presenta tos productiva con secreciones amarillentas y espesas.

Comparacin con Patrones Normales: El corazn es un rgano importante del cuerpo que se encarga de bombear continuamente la sangre que le proporciona cuerpo nutriente y oxgeno. Es del tamao de un puo y un poderoso msculo que utiliza su propio sistema "elctrico" para funcionar como una bomba y circular la sangre. Durante el descanso, el corazn irriga entre 5 a 6 litros ("quarts") de sangre al cuerpo cada minuto; pero esta cantidad de sangre puede aumentar hasta 20 litros por minuto cuando la persona est haciendo ejercicio o esfuerzo fsico. Normalmente el corazn responde automticamente a las necesidades del cuerpo. Es decir, cuando el cuerpo necesita ms nutrientes y oxgeno porque est haciendo esfuerzo fsico (como subir escaleras), el corazn responde latiendo ms rpido y ms fuerte. Al latir ms rpidamente, el corazn distribuye ms sangre rica en nutrientes y oxgeno a todos los msculos y rganos del cuerpo. A su vez, la sangre que necesita ms nutrientes y oxgeno, regresa al corazn para volver a circular a travs del cuerpo. Cuando una

persona padece de INSUFICIENCIA CARDACA, su corazn se encuentra dbil y tiene menor capacidad para bombear sangre. A pesar que puede continuar latiendo normalmente, el corazn no distribuye la misma cantidad de sangre con cada latido. Los sntomas de cada paciente varan de acuerdo a la severidad de la condicin. Para la mayora de los pacientes, la insuficiencia cardiaca es una condicin crnica. Es decir que pueden recibir tratamiento para controlarla, pero no existe una curacin. La insuficiencia cardaca congestiva es el resultado de dao al msculo cardaco. Este dao puede ser causado por cosas tales como un ataque al corazn, alta presin arterial ( como seria en el caso de la paciente), defectos cardacos congnitos, o arteriosclerosis. Esto debilita la capacidad del corazn en mantener la circulacin sangunea corporal. A medida que esta sangre circula ms lentamente, la sangre que regresa al corazn retrocede en las venas, provocando congestin en los tejidos. El resultado es inflamacin ms frecuentemente en las piernas y los tobillos, pero puede pasar en otras partes del cuerpo tambin. A veces hay fluidos que se acumulan en los pulmones e interfieren con la respiracin se explica que al haber disminucin de sangre impulsada por el ventrculo se estimula al sistema de renina que promueve la formacin de angiotensina lo que causa retencin de lquidos y vasoconstriccin, el propsito de dicha respuesta compensatoria es sostener e incrementar el gasto cardiaco. La dificultad respiratoria se hace mas notoria cuando la acumulacin de secreciones y la inflamacin producen un sonido espiratorio caracterstico que se da al pasar el aire a travs de los bronquios estrechados por la compresin, se hace turbulento. El acumulo de secreciones y la inflamacin ocasiona tos generalmente seca productiva y repetitiva como en el caso de la paciente en estudio. La paciente tiene adems historia de hipertensin arterial aproximadamente hace 7 aos que probablemente fue el factor desencadenante para el desarrollo de su enfermedad. Recibe oxigenoterapia permanente, presenta disnea que se intensifica al movimiento, tirajes subcostales y tos productiva todos estos son sntomas clsicos relacionados con su problema de ICC y una de sus complicaciones que es la NEUMONIA. conclusin Razonada:

Disminucin del gasto sanguneo Deterioro del intercambio gaseoso Patrn respiratorio ineficaz Limpieza ineficaz de vas areas

B. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA: C.

REAL

FORMULACIN DE DIAGNSTICO: R/C inadecuada distribucin del flujo sanguneo

Disminucin del gasto cardiaco (aumentado) secundario a ICC.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilacin perfusin secundario a ICC. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con acumulo de secreciones bronquiales Limpieza ineficaz de vas areas relacionada con acumulo de secreciones bronquiales secundario a proceso infeccioso.

2.- PATRON ALTERADO: NUTRICIONAL METABLICO A. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS: Caractersticas Definitorias: Diagnostico de ICC + IRC Edema generalizado ++/+++ BH de 24 horas: Negativo BH: - 250cc a - 340 cc. Resultados: Na: 160 mg/dl; creatinina: 4.8 mg/dl; urea: 72 mg/dl. Dieta blanda hiposdica.

Comparacin con el patrn normal:

El agua se ha denominado el nutriente indispensable en el organismo. El sistema de lquidos tiene un papel esencial en el cuerpo. Sus principales funciones son: 1) transporte de oxigeno y nutrientes a las clulas y eliminacin de los productos de desechos de los mimos, 2) conservacin de un ambiente fsico y qumico dentro del organismo estable (Homeostasis).

En circunstancias normales, el cuerpo conserva un equilibrio de lquido y electrolitos muy preciso. Tanto su volumen con los constituyentes de los lquidos del cuerpo varan muy poco de un da a otro y suelen regresar a un estado de equilibrio muy pocos das despus de cualquier alteracin leve. Diversos problemas de salud pueden causar desequilibrios graves de lquidos y electrolitos. Su naturaleza puede ser un exceso o una carencia. Es posible que un individuo retenga una cantidad excesiva de lquido en los tejidos y desarrolle edema, este es una alteracin en donde hay una retencin excesiva de los tejidos, puede ser generalizada o localizado y deberse trastornos de la funcin renal o circulatoria. En la ICC la capacidad del corazn para mantener la circulacin sangunea corporal esta disminuida. A medida que esta sangre circula ms lentamente, la sangre que regresa al corazn retrocede en las venas, provocando congestin en los tejidos. El resultado es inflamacin ms frecuentemente en las piernas y los tobillos, pero puede pasar en otras partes del cuerpo tambin. Si analizamos el problema de ICC en la paciente, este es consecuencia de la historia de hipertensin que as mismo fue ocasionada por el problema de IRC que presenta desde hace mas de 15 aos, es decir, la ICC es una complicacin de su problema de IRC + HTA. En la Insuficiencia Renal (IR), los riones no eliminan los desechos metablicos ni desempean sus funciones reguladoras. Por tanto las sustancias que debieran eliminarse por la orina se acumulan en los lquidos corporales y perturban las funciones endocrinas y metablicas, as como los equilibrios hidroelectrolticos y cido base lo que conlleva al aumento de la PA. Al declinar la funcin renal se acumulan en la sangre los productos finales del metabolismo protenico que se excretan por la orina hay desarrollo de uremia y se presentan efectos adversos en todos los sistemas de cuerpo. Mientras mas desechos se acumulen mas graves sern los sntomas y a mayor aumento de la PA mayor es la posibilidad de presentar problemas cardiacos siendo uno de las mas comunes la ICC. En el caso de la paciente en estudio se observa edema ++/+++ tanto en miembros superiores como inferiores siendo mas marcado en los MI. Segn sus resultados de laboratorio se observa una Na: 160 mg/dl siendo los valores normales en una mujer de 136 146 mg/dl; Creatinina: 4.8 mg/d cuando los valores normales son de 0.5 a 1.4 mg/dl ; Urea: 72 mg/dl siendo los valores normales en una mujer de 20 a 40 mg/dl,. En estos resultados se puede observar una tasa elevada de sodio, urea y creatinina en sangre lo que justifica el edema que presenta la paciente.

conclusin Razonada:

Exceso del volumen de lquidos B. C. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA: REAL. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Exceso del volumen de lquidos R/C disminucin del gasto urinario y retencin de lquidos y electrolitos: Na, urea y creatinina.

3.- PATRON ALTERADO: MANTENIMIENTO DE LA SALUD A. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS: Caractersticas Definitorias: Paciente con diagnostico de HTA hace 7 aos Medicacin diaria para tratamiento de HTA con enalapril 10 mg 1 tableta cada 12 horas. PA mas alta fue 170/ 100 y la mas baja es de 140/80.

Comparacin con el patrn normal:

La presin arterial (PA) es uno de los signos vitales que se utiliza en clnica y representa la fuerza ejercida por la sangre sobre las paredes de los vasos sanguneos mientras circula por los mismos para llegar a irrigar los distintos tejidos. La presin arterial, depende de mltiples factores, cuyas alteraciones pueden producir tanto hipotensin como hipertensin; la primera, puede llegar a comprometer la irrigacin de los tejidos y su vitalidad, especialmente los rganos nobles como corazn, cerebro, rin y retina. La elevacin de la presin arterial, llamada hipertensin arterial (HTA), tambin puede ser

peligrosa a extremos de comprometer la vida cuando es de instalacin brusca y rpida (no da tiempo para la generacin de procesos adaptativos) que puede generar daos irreparables y mortales en los mismos rganos mencionados. Dentro de la hipertensin arterial crnica se pueden distinguir 2 tipos. HTA primaria o esencial y la secundaria; la primaria representa entre el 85 - 90% de los casos y tiene un componente gentico (hijos de padre o madre hipertensos tendran un doble de probabilidad de sufrir hipertensin) que sera polignico y continuo. No se conocen los mecanismos exactos por lo que se produce esta enfermedad, pero se sabe que se produce una prdida progresiva de la elasticidad de las arterias. En la HTA secundaria, se reconoce un trastorno fisiopatolgico subyacente que la origina y que, algunas veces, es corregible. Este tipo de HTA es, por lo general, ms severo y se sospecha cuando la hipertensin se inicia en edades extremas de la vida. Los pacientes con insuficiencia renal crnica tienen una elevada prevalencia de hipertensin arterial (HTA) independientemente de la naturaleza de la enfermedad renal subyacente. La HTA puede ser causa y consecuencia del dao renal y puede acelerar la evolucin de las enfermedades renales. En os pacientes con insuficiencia renal crnica y proteinuria, el estricto control de la TA en cifras de 125/75 mmHg consigue enlentecer la progresin de la insuficiencia renal. La segunda consideracin es, si todos los medicamentos antihipertensivos son igualmente eficaces para proteger la funcin renal. En situaciones fisiolgicas, el aumento de la volemia va seguido de un aumento de la natriuresis que mantiene constante la relacin entre el volumen del espacio intravascular y la capacitancia vascular. Esto se realiza, a travs de la supresin del sistema renina angiotensina-aldosterona, inactivacin del sistema nervioso simptico y cambios hemodinmicos intrarrenales. Cuando la funcin renal disminuye, se produce un incremento paralelo en la excrecin de sodio por nefrona, paralelo a la disminucin de nefronas funcionantes. Este incremento se ha atribuido a un aumento de la secrecin de factores natriurticos circulantes que inhiben la reabsorcin distal de sodio Estos dan lugar a un aumento del filtrado glomerular (GFR) y por tanto un aumento del sodio filtrado, y aumenta la excrecin de sodio disminuyendo la reabsorcin tubular de sodio el resultado es un incremento de la resistencia vascular perifrica. Los niveles de activacin del sistema renina-angiotensina estn alterados en presencia de insuficiencia

renal. Los niveles de actividad rennica plasmtica estn elevados de forma inapropiada para el grado de expansin del espacio extracelular. A medida que la insuficiencia renal progresa hasta fases finales, la excrecin total de sodio disminuye a pesar del aumento de la excrecin de sodio por nefrona. En situacin extrema, el balance de sodio positivo puede hacer que el paciente se presente con edema pulmonar y/o anasarca. Sin embargo, la manifestacin ms frecuente de expansin del espacio extracelular en los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) es la hipertensin. Hipertensin se presenta en la mayor parte de pacientes con IRC, especialmente, cuando la enfermedad primaria es de origen glomerular o vascular. En ausencia de tratamiento antihipertensivo la afectacin renal es muy frecuente en la hipertensin esencial. El tratamiento de la hipertensin es un objetivo importante para conseguir una reduccin de la mortalidad y morbilidad. Muchas enfermedades son originadas a causa de la HTA no controlada como enfermedades cardiacas como arteriosclerosis y cardiopatas hipertensivas. El precursor primario de la insuficiencia cardiaca es la hipertensin arterial no controlada, segn refieren estudios anteriores y se explica debido a que el aumento de PA hace que el corazn se quede atrs en el bombeo de lo que la sangre circulante necesita, y los lquidos se estancan en todo el organismo, si la presin se trata correctamente y se alcanzan las cifras objetivo (<140/90 mmHg) el riesgo de padecer este problema se reduce considerablemente. En el caso de la paciente con HTA desde hace mas de 7 aos quien recibe medicacin para controlarla presenta presiones altas durante su hospitalizacin siendo la mas elevada 170/90 mmHg que se controlan con los medicamentos antihipertensivos que recibe a horario manteniendo su PA entre 140/90 130/80 (las mas bajas). Sin embargo esto no significa que exista nuevamente riesgo a mayores complicaciones en la paciente.

conclusin Razonada:

Hipertensin D. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA: REAL.

E.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Hipertensin r/c retencin hdrica y sdica y aumento de niveles de urea y creatinina en el espacio intersticial secundaria a IRC.

4.- PATRON ALTERADO: REPOSO - SUEO A. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS: Caractersticas Definitorias: Edad : 78 aos. Fascias de cansancio Periodos de somnolencia durante el da. Paciente en posicin semifowler. Presencia de secreciones Sueo interrumpido

Comparacin con el patrn normal:

El sueo (en cuanto acto de dormir) es un estado de reposo uniforme de un organismo. En contraposicin con el estado de vigilia (cuando el ser est despierto), el sueo se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiolgica (presin sangunea, respiracin, latidos del corazn) y por una respuesta menor ante estmulos externos. El sueo es un estado de inconciencia del cual se le puede sacar aun individuo por medios sensitivos apropiados y con otro tipo de estmulo. Es integrativo, restaurador, necesario para el equilibrio mental y emocional de igual forma par el bienestar de la persona; asimismo restaura las partes del SNC. El sueo es un proceso de restauracin y recuperacin de energas que facilita el crecimiento de celular y la respiracin de los tejidos corporales daados por la edad. Tiene cuatro fases: el I y II fase donde el durmiente puede ser

despertado por cualquier estimulo pero en las fases III y IV deben ser ms intensas y ruidosos los estmulos para despertar al durmiente. Existe dos tipos de sueo: REM (movimientos oculares rpidos ) No REM NREM que se caracteriza por ser pasivo, sino que es un estado relativamente activo, restaura el equilibrio mental, aprendizaje, adaptacin psicolgica y memoria, permite el descanso. El envejecimiento en los humanos y es progresivo, disminuye as la capacidad funcional de las personas con el paso de los aos. En el envejecimiento se modifican los patrones de sueo, cambian as las caractersticas del dormir, por ejemplo al disminuir el nmero de horas utilizadas para el descanso.

En los ancianos el tiempo de sueo disminuye, pero como cada da contina teniendo 24 horas, se reduce la diferencia de tiempo vigilia y sueo. Lo que provoca una verdadera catstrofe en los tiempos del dormir y los sociales, debido a que se comienza a percibir un ritmo individual. Se considera que prcticamente la tercera parte de los ancianos sufren trastornos del sueo. Normalmente una persona sana, no presenta dificultad para conciliar el sueo, pues las funciones del organismo siguen una serie de caractersticas rtmicas (ciclo circadiano) en un periodo de 24 horas. Los periodos de vigilia y sueo ocurren en forma cclica y regular donde en caso de las lactantes su sueo es ms frecuente y peridico a diferencia de los adultos que suele ser de siete horas normalmente. Las personas que estn enfermas necesitan dormir porque necesitan secretar ms hormonas de crecimiento para promover la reparacin tisular ms de lo normal y el ritmo puede afectar el sueo; la ansiedad y los trastornos emocionales afectando la capacidad de la persona para dormir. En el caso del paciente por en estudio presenta sueo interrumpido debido a la posicin y a la presencia de secreciones sumado a esto y para empeorar la situacin refiere que en el hospital hay mucha bulla en las noches, observndose cansada durante el da y por momentos somnolienta. conclusin Razonada:

Deterioro del patrn sueo

F. G.

IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA: REAL. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Deterioro del patrn de sueo r/c dificultad respiratoria, posicin incomoda y factores externos.

PRIORIZACIONDE DIAGNOSTICOS

Disminucin del gasto cardiaco R/C inadecuada distribucin del flujo

sanguneo (aumentado) secundario a ICC .

Deterioro del intercambio gaseoso R/C

desequilibrio ventilacin acumulo de secreciones

perfusin secundario a ICC.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con

bronquiales
Limpieza ineficaz de vas areas relacionada con acumulo de

secreciones bronquiales secundario a proceso infeccioso.

Exceso del volumen de lquidos R/C disminucin del gasto urinario y retencin de lquidos, aumento de urea y creatinina.

Hipertensin r/c retencin hdrica y sdica y aumento de niveles de urea

y creatinina en el espacio intersticial secundario a IRC

Deterioro del patrn de sueo r/c factores externos. dificultad respiratoria, posicin incomoda y

DIAGNOSTICO Disminucin del gasto R/C flujo

OBJETIVO La

INTERVENCIONES

BASE CIENTIFICA

EVALUACION 9 a.m. :

paciente - Valorar y registrar el estado - Este tipo de controles proporciona datos 11/07/07 un cardiovascular anotando

cardiaco mantendr inadecuada estado del estable FC Respiraciones estables.

la esenciales sobre las variaciones que se - Paciente LOTEP,

cardiaco frecuencia y ritmo cardiaco, las producen en el estado del neonato, incluidas con taquipnea variaciones en la piel (manchas, taquicardias, bradicardias, frecuencia cardiaca moderada R: 26x. por hipertermia o hipotermia y y respiraciones irregulares que indican - Aun se observan los subcostales. - Mantener a la paciente de - La posicin semifowler evita que los - Se mantiene en diafragma y permiten una mayor amplitud de semifowler. los movimientos torxicos facilitando as mejor redistribucin del flujo sanguneo y 12/07/07 10 a.m. mayor oxigenacin. la paciente al menos cada 3 horas. la perfusin cerebral se ve - Paciente LOTEP, alterada moderada R: 24x. - 4to dia de Hospitalizacin, - Administracin de medicamentos - Reduce la presin capilar pulmonar lo que SatO2 : 94 %. Con segn prescripcin: Diurticos determina la disminucin de la disnea, reduce O2 por CBN con - Valorar el estado neurolgico de - Cuando el gasto cardiaco esta disminuyendo con taquipnea produciendo letargias o estados comatosos posicin semifowler y evitando los rganos abdominales ejerzan presin sobre el reposo, en posicin cambios bruscos de posicin. tirajes y diaforesis), al menos cada 2 horas. descompensacin cardiaca.

distribucin (aumentado)

sanguneo evidenciado

secundario a ICC.

como Furosemida tableta c/ 24 horas.

20mg

: 2 la tensin mural del ventrculo izquierdo y la tratamiento digoxina es un glucsido cardiotnico usado como agente antiarrtmico en la insuficiencia 13/07/07 9: 30 a.m. cardaca congestiva. Acta, como efecto - Paciente LOTEP, directo, inhibiendo la bomba Na+-K+ ATPasa permanece en en el corazn, disminuyendo la salida de Na+ reposo, en posicin y aumentando la entrada de Ca+2 semifowler. (inotrpico); y como efecto indirecto inhibe la - En 5to da de bomba Na+-K+ ATPasa a nivel neural, hospitalizacin, creando una estimulacin vagal (bajando la estable con R: 24 x frecuencia) y simptica. 26 x, tirajes alertar a los subcostales menos

ampollas c/ 12 h ; Digoxina demanda de oxgeno por el miocardio. La completo.

- Controlar el peso diario, control -

Ambos

sirven

para

de lquidos: mantener un registro profesionales de salud los primeros indicios marcados, aun diario de ingresos y perdidas para de exceso de lquidos y la necesidad de presenta fatiga solo descartar deplecin de volumen, aumentar los diurticos. signos de hipocalemia: debilidad muscular hipotensin. y calambres, a movimiento. - Tolera ventilacin espontnea hora. por momentos aprox.

- Cuando haya que realizar algn - El reposo reduce el consumo miocrdico de procedimiento hacerlo de manera oxigeno. Las maniobras bruscas pueden reposada y asistencia de forma alterar paciente periodos suficientes de reposo. fcilmente el estado del bebe personalizada: proporcionar a la produciendo respiraciones mas irregulares.

DIAGNOSTICO Deterioro intercambio gaseoso desequilibrio ventilacin perfusin secundario ICC.

OBJETIVO

INTERVENCIONES

BASE CIENTIFICA

EVALUACION

del - La paciente - Valorar la coloracin de la piel y - La piel y boca deben ser rosados, una 11/07/07 mantendr un Saturacin de oxigeno horario si fuera coloracin azulada evidenciar deficiencia de - La paciente R/C adecuado grado de oxigenacin. necesario. O2 en los glbulos rojos, lo que indicara presento complicacin. - Observar peridicamente los cambios Determina la suficiencia del complicaciones, su patrn SatO2 se mantuvo con CBN. - No se observa y - Inspeccione en el trax la simetra del acortamiento de la respiracin. Determina la suficiencia del patrn cianosis peri bucal. 12/07/07 Paciente en tranquila entre 90 en no

en la frecuencia y profundidad de las respiratorio. As como el grado de dificultad entre 90 94 % a - Se reducir respiraciones. al mximo la dificultad la paciente. respiratoria en movimiento respiratorio, y observe el respiratorio e identifica el incremento del trabajo respiratorio. respiratoria en el paciente.

- Observar posibles signos de alarma - Los signos de dificultad respiratoria indican reposo, como disnea, cianosis, aumento de la que la necesidad de oxigeno, se debe saturar al SatO2 frecuencia respiratoria, etc. paciente inmediatamente y comunicar al 94 %

medico para su evaluacin. Permite valorar el monitorizacin compromiso respiratorio en la paciente. continua.

- Mantener a la paciente semisentado - La posicin de semifowler permite la 13/07/07 30 (en posicin de semifowler) expansin pulmonar y la no compresin con el - Paciente tranquila, diafragma. estable, FR: 24x, no signos de tolera por alarma, ventilacin espontnea hora. momentos aprox.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES Aspirar secreciones nasales, bucales si fuera necesario.

BASE CIENTIFICA Permite permeables. Permite conocer y analizar la evolucin del problema de las vas respiratorias as como tambin poder intervenir en la diseminacin de microorganismos. mantener las vas areas

EVALUACION 11/07/07 Paciente en moviliza espesas regular secreciones

Limpieza ineficaz - La paciente de vas areas mantendr un relacionada acumulo secreciones bronquiales secundario proceso infeccioso. a con libre transito de de aire en las vas areas

Valorar las caractersticas de las secreciones.

amarillentas

cantidad que las expectora al momento de toser. 12/07/07 Paciente moviliza pero en

Nebulizar segn indicacin a la paciente con SF 4 CC.

La nebulizacin es procedimiento por el producir broncodilatacin y

cual se aspira medicamentos que permitan secreciones de las mismas as caractersticas menor cantidad. 13/07/07 - Paciente con tos por momentos productiva menos densas. El cambio de posicin y movilizacin en secreciones. Paciente ligeramente la cama permite evitar la acumulacin de lateralizada a ambos lados segn tolerancia. exigente secreciones permeabilizar las vas areas. La percusin en la espalda facilita el desprendimiento de secreciones del rbol bronquial.

Realizar palmoterapia en la espalda de la paciente con el mximo cuidado posible sin realizar bruscos. movimientos

Movilizar a la paciente: posiciones lateralizadas movimientos suaves. ligeramente con

DIAGNOSTICO Patrn respiratorio ineficaz relacionado acumulo secreciones bronquiales

OBJETIVO - Se mejorar al mximo el patrn

INTERVENCIONES Controlar peridicamente

BASE CIENTIFICA

EVALUACION

la Determina el grado y dificultad respiratoria. 11/07/07 que presenta la paciente. Paciente en reposo, no presenta

frecuencia y profundidad respiratoria.

con respiratorio de de la el paciente nivel de manteniendo Saturacin de Oxgeno dentro de los valores normales.

Valorar la coloracin de la piel y La piel y boca deben ser rosados, una signos de alarma, Saturacin de oxigeno. coloracin azulada evidenciar deficiencia de con complicacin. Observar posibles signos niveles de de valores No O2 en los glbulos rojos, lo que indicara saturacin de Permite valorar el compromiso respiratorio los normales. en la paciente. dificultad respiratoria, como disnea, cianosis. cianosis, tiraje intercostal, etc.

oxigeno dentro de

Auscultar en cada turno el trax de la Por medio de la auscultacin se puede valorar - A la auscultacin el adecuado pasaje de aire, as como la subcrepitantes en paciente. presencia de secreciones en vas respiratorias. ambos Colocar a la paciente en posicin de La posicin de semifowler permite la pulmonares. expansin pulmonar y la no compresin con 12/07/07 semifowler. el diafragma. - Paciente en reposo posicin semifowler, estable,

campos

Administracin

de

oxgeno

por

cnula binasal permanente y valorar Permite estabilizar los niveles de oxigenacin SatO2 en valores su efecto.

en la paciente. antibioticoterapia

normales, 13/07/07 Paciente en signos estables,

Administrar

La ATB usada en estos casos es de amplio los microorganismos.

prescrita: Ceftazidima + Amikacina.

espectro que permite eliminar prontamente a reposo, vitales

con R: 24x, no hay signos de alarma. horario. Recibe antibioticoterapia a

DIAGNOSTICO Exceso del volumen de lquidos

OBJETIVO -

INTERVENCIONES

BASE CIENTIFICA - Un control de peso diario nos hace saber la ganancia o perdida del mismo, de acuerdo a esto podremos determinar si BHE nos ayuda a conocer si existe equilibrio entre los ingresos y egresos y si existe o persiste la retencin de lquidos.

EVALUACION 11/07/07 - Paciente LOTEP, se realiz balance cada turno que permanece negativo en 24 horas ( -320cc). - No se le puede controlar peso porque debe permanecer en reposo, edema en miembros inferiores ++/+++ y en abdomen, cara +/+++. 12/07/07 - Paciente LOTEP, con BH estricto, edema de miembros

Se - Valorar el estado de lquidos: Controlar diariamente el peso del paciente. Balance hdrico estricto : ingresos y egresos. Turgencia cutnea y presencia de de edema. Presin arterial, frecuencia y ritmo del pulso. del de

R/C minimizar el

disminucin del gasto exceso urinario y retencin volumen de lquidos electrolitos: Na, urea y paciente creatinina. dentro nuestras

existe progreso en el problema. Adems el hdrico estricto en

y lquidos en la

posibilidades. -

estado - En general las alteraciones en el proceso neurolgico de la paciente. Utilizar la de pensamiento reflejan una exacerbacin escala de Glasgow para la valoracin de los problemas previos de la Ddiariamente valorar el neurolgica cada 4 horas o segn sea enfermedad. La Escala de Glasgow, es un componente integral del asesoramiento necesario. del estado neurolgico en los pacientes crticos. Hace una aproximacin objetiva del estado del nivel de conciencia

- Vigilar y reportar signos de alarma - Estos signo podran indicar la elevacin inferiores y como somnolencia, afasia, entre otros de los niveles de urea en la paciente si no superiores ++/+++. indicadores. - No pasar antibioticoterapia con Cloruro de Sodio. - Limitar el consumo de lquidos al limite prescrito y explicar al paciente y a sus familiares en trminos sencillos la razn de las restricciones en la dieta. - Fomentar la higiene bucal frecuente. - La higiene bucal minimiza la sequedad de las mucosas de la boca. se detecta a tiempo la paciente podra - Recibe tratamiento presentar coma urmico. - El Cloruro de Sodio aumentara ms los niveles de Na en la paciente que ya se encuentran elevados. - La restriccin de lquidos se determina en funcin del peso, gasto urinario y la respuesta al tratamiento. completo y dieta hiposdica que tolera en poca cantidad. 13/07/07 - Paciente LOTEP, contina con BHE, recibiendo tratamiento con Dextrosa al 5 %. - Edema en miembros inferiores y superiores ligeramente en remisin. - Recibe tratamiento completo. DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

Hipertensin r/c - Se minimizar los - Control de la presin arterial en forma - Nos ayuda a detectar en forma 11/07/07 retencin hdrica y niveles elevados de frecuente. sdica y aumento presin de la paciente Valorar signos como de niveles de urea y/o se mantendrn en confusin, etc. espacio intersticial. riesgo o temprana si existe aumentote la presin - La paciente cefalea, arterial. presenta PA altas siendo las mas

y creatinina en el un nivel que no cause - Administra frmacos antihipertensivos - El enalapril se usa solo o en elevadas de: 170/ mayor a horario: Enalapril 10 mg 1 tableta cada combinacin con otros medicamentos 90- 160/80 que 12 horas para tratar la hipertensin, y en seden a la combinacin con otros medicamentos medicacin para tratar la insuficiencia cardiaca. El antihipertensiva. enalapril pertenece a una clase de - Se le controla la medicamentos llamados inhibidores de PA dos veces por la enzima conversora de la angiotensina turno. (ECA). qumicas Funciona de que al disminuir los la - Tolera dieta produccin ciertas oprimen sustancias indicada en poca vasos cantidad y consumo forma restringida. - Paciente no corazn pueda bombear ms presenta RAM administrado. complicacin.

sanguneos, de manera que la sangre de lquidos en fluya sin problemas y el

eficientemente.

Valorar

efectos

adversos

del

- El enalapril puede provocar efectos 12/07/07 secundarios como: tos, mareos, - Paciente con PA: y 160/ 90 despus de administrado tratamiento antihipertensivo, se - La Hipotensin postural u ortostatica le controla despus sarpullido (erupciones en la piel)

medicamento.

-Consumo de dieta baja en sal y debilidad. restriccin de los lquidos. - Ensear a la paciente a movilizarse lentamente para posicin.

evitar la presin es la reduccin de la PA por lo menos de media hora menos 10 mm. de la presin diastlica , 13/07/07 dentro de los 3 minutos de haber - Paciente con PA asumido la postura erecta a partir de la dentro de los posicin supina. Se debe educar a la lmites mximos de paciente para que comunique sntomas los valores tales como vrtigo y mareo despus de normales siendo la cambio de posicin. . mxima del da 140/90. - Recibe

ortostatica cambiando lentamente de 20 mmHg .de presin sistlica y al PA:130/80

Fomentar la adaptacin al rgimen - La hipertensin arterial es una tratamiento enfermedad crnica que necesita de preescrito a horario,

teraputico.

tratamiento permanente, se debe orientar no se observa a la familia sobre el problema y la ninguna RAM. importancia del cumplimiento del rgimen teraputico.

 DIAGNOSTICO OBJETIVO

INTERVENCIONES Identificar y reducir factores que alteren o perturben el sueo como encender luz directa sobre ella, ruidos, etc.

BASE CIENTIFICA

EVALUACION 11/07/07 - Paciente refiere haberse despertado en la noche pero que despus de eliminar las secreciones le

Deterioro dificultad respiratoria, y externos.

del - La paciente periodos mas la

Permite eliminar o reducir factores q alteran el sueo.

patrn de sueo r/c mantendr largos de sueo

posicin incomoda durante factores noche.

No despertar a la paciente durante la noche. Puede provocarles trastornos estancia colocar suaves en el en la cantidad de sueo) etc. Brindarle la mayor comodidad durante hospitalaria, almohadas espalda. su

en su es fcil conciliar el sueo. 12/07/07 - Paciente refiere lo mismo que el da anterior. 13/07/07

- Se minimizara los externos interrumpan sueo. factores que el

ritmo circadiaco: Disomnias (alteraciones

Corroborar que tenga tarjeta de identificacin sobre la cama para no ocasionarle molestias innecesarias durante el sueo. No se interrumpir el sueo al paciente o cuidador para verificar el nombre del paciente

Paciente en

estable, menor por

secreciones conciliar el

cantidad lo que le facilita sueo periodo mas largos.

 Predispone

la

relajacin

de

Sugerir masajes, colocacin de crema relajante inferiores en y miembros

secreciones.

superiores antes de dormir.

EJECUCION SE REALIZARON LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PROGRAMADAS EN EL PLAN DE INTERVENCION, PARA LA ATENCION DE LA PACIENTE ASIGNADA. EVALUACIN DEL PROCESO

VALORACIN: Para la recoleccin de datos se utilizo la observacin cientfica, la entrevista, el examen fsico y se cont con la informacin directa de la paciente y de la hija de la paciente y de la Historia Clnica. DIAGNOSTICO: Se llevo a cabo mediante el anlisis de la gua de valoracin y literatura para poder identificar los patrones alterados, as mismo se priorizaron dichos diagnsticos de acuerdo a las necesidades de la paciente. PLANIFICACIN: Se pudo formular las actividades de enfermera para monitorizar, prevenir, reducir o eliminar los problemas sin dificultad, contando con la literatura de Internet. EJECUCIN: se cont con ayuda tanto de la madre como del personal de Enfermera, que se mostraron dispuestos ha realizar las acciones requeridas para mejorar el estado de salud de la nia. EVALUACIN: Se llevo a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del proceso, a fin de asegurar la realizacin de las mismas.

BIBLIOGRAFA

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