Hipoacusia mixta: Colesteatoma avanzado

ndice.
Introduccin. Tipos de hipoacusia. Hipoacusia mixta: Definicion y caractersticas. Caractersticas audiolgicas. De colesteatoma

Colesteotoma: Definicin. Tipos. Signos y sntomas. Otoscopa. Pruebas complementarias Diagnostico/complicaciones. Tratamientos. Casos clnicos.

Conclusin.

ntroduccion.
La audicin permite involucrarnos con el mundo existente a nuestro alrededor. De pequeos, hemos aprendido a hablar escuchando e imitando las voces de los dems, condicin que se ve afectada en personas sordas. Se denomina hipoacusia a la incapacidad de or normalmente, cualquiera sea el grado de esta. El odo humano normal funciona adecuadamente para percibir los sonidos cuyas frecuencias estn comprendidas entre 125 y 8000 ciclos por segundo y en un rango de intensidad comprendido entre 0 y 20 decibeles (dB). La hipoacusia se mide en dB y puede comprender a todas o slo algunas de las frecuencias. Existen diferentes tipos de hipoacusia, en el desarrollo de este trabajo hablaremos de la hipoacusia mixta, en donde existe una lesin en el conducto auditivo externo o odo medio y del odo interno. En ella, tanto la va area como la va sea son anormales, existiendo una separacin clara entre ambas (10 o ms dB). Dentro de la hipoacusia mixta encontramos el colesteatoma, un tumor de tejido epidrmico en donde la descamacin normal de la piel del odo, en lugar de drenar hacia fuera, se acumula hacia adentro, es benigno y puede provocar graves complicaciones. El colesteatoma se puede ubicar en odo medio, epitmpano, mastoides pex petroso, presenta un crecimiento independiente, reemplazando mucosa de odo medio normal, y reabsorbiendo tejido seo. El acmulo anormal de epitelio escamoso queratinizado corresponde a una

hipoacusia mixta, puesto que tanto el odo medio como el odo interno se ven afectados. A continuacin profundizaremos en ms detalles de lo que es colesteotoma avanzado, hablaremos de pruebas de apoyo, diagnstico audiolgico e imgenes, y aplicaremos conocimientos a travz de casos clnicos, entre otras cosas.

Desarrollo del tema.

TIPOS DE HIPOACUSIA. Hipoacusia de conduccin: Existe un dao del odo externo o medio y hay una prdida auditiva mayor de 20 db. En estos pacientes el estmulo percibido por el vibrador seo es normal dentro del audiograma, ya que el odo interno se encuentra normal. En el audiograma existe una clara separacin de 10 dB o ms de los umbrales entre la va sea y la area del mismo odo (GAP). Hipoacusia mixta: Existe una lesin en el conducto auditivo externo u odo medio y que adems presenta una lesin en el odo interno. En ella la va area y va sea son anormales dentro del audiograma, existiendo una separacin clara entre ambas de 10 o ms dB. Hipoacusia neurosensorial: En esta hipoacusia el dao es a nivel del odo interno por lo tanto existir la misma prdida auditiva por la va area y por la va sea. En esta tipo de hipoacusia el gap no puede superar ms de 10 dB de separacin en el audiograma.
HIPOACUSIA MIXTA :

Definicin y caractersticas. Es frecuente que una sordera est ocasionada por varias causas, y si afectan al mismo tiempo al odo externo, medio conocemos como sordera mixta. La Hipoacusia Mixta es aquella en la que se ve afectada tanto la va area como la va sea, es decir, tiene un componente conductivo y otro sensorioneural. Estos tipos de hipoacusias tienden a ser de grado moderadas a severas. En la audiometra se puede apreciar un GAP mayor a 10 o 15 dB entre la va area y la va sea, dentro de las cuales cabe mencionar que ambas presentan y al odo interno producen lo que

una curva que es descendiente. Al realizar el test de Rinne tiende a dar (-) ya que predomina la conduccin; la discriminacin de la palabra arroja valores similares a una Hipoacusia de Conduccin, que van de un 92% a 96%, aunque tambin se puede dar la posibilidad de que este porcentaje se encuentre disminuido.

Caractersticas audiolgicas. MODIFICAR La audiometra generalmente muestra una hipoacusia conductiva que vara dependiendo del sitio y tamao del colesteatoma. En algunas ocasiones el paciente puede presentar audicin normal o prdida auditiva sensorioneural. La inteligibilidad del habla se encuentra generalmente dentro de los lmites normales. Si el pseudo tumor envuelve la cadena osicular, el timpanograma ser tipo B, y los reflejos acsticos pueden estar ausentes. Por ltimo, si el colesteatoma erosiona toda la cadena osicular, se presentar un patrn de discontinuidad y los umbrales de los reflejos acsticos pueden estar elevados o ausentes.

Uno de los datos ms demostrativos que se pueden obtener de la exploracin timpanomtrica en los colesteatomas es el signo de la fstula, que se presenta como una manifestacin de vrtigo al alternar en forma de vaivn presiones positivas y presiones negativas a travs del impedancimetro. La curva timpanomtrica, salvo raras excepciones, ser totalmente plana y horizontal.El reflejo estapedial, an existente, no ser detectable.

COLESTEOTOMA:

Definicin. El Colesteatoma es un acumulo anormal de epitelio escamoso queratinizado en un sitio anmalo, pudiendo localizarse en el odo medio, epitmpano, mastoides o pex petroso. Histolgicamente se conoce como un quiste benigno de clulas escamosas que consta de tres componentes: el contenido, la matriz y la perimatriz o lmina propia.

Contenido es el componente central, formado por escamas de queratina completamente diferenciadas, acelulares. Matriz es el componente intermedio, formada por epitelio escamoso queratinizado y entrega sostn a la estructura qustica. Perimatriz est formada por tejido de granulacin y puede presentar cristales de colesterol. Esta en contacto con tejido seo y produce enzimas proteolticas que pueden provocar destruccin sea.

La enfermedad puede llevar a la parlisis facial, disfuncin vestibular, e incluso complicaciones intracraneales como abscesos cerebrales y meningitis, todas estas manifestaciones son consecuencia de la capacidad de destruir hueso que presenta la patologa. Tipos. Los colesteatomas se clasifican segn su etiologa en: Congnitos: Se originan de inclusiones embrionarias o restos de clulas epiteliales. Se ubican detrs de una membrana timpnica, no tienen continuidad con el conducto auditivo externo y no se presentan factores etiolgicos como perforaciones de membrana timpnica o historia previa de infecciones de odo. Estos a su vez se clasifican segn su localizacin en el hueso temporal, pueden estar en:

o Pirmide petrosa o Mastoides o Odo medio. Adquiridos:

Colesteatoma adquirido primario:

Se origina a partir de un bolsillo de retraccin y son los ms frecuentes observados en la prctica clnica. Generalmente involucran la regin del tico y se originan a partir de la pars flaccida. En bolsillos de retraccin profundos la queratina no migra normalmente, acumulndose. Son estos bolsillos de retraccin los considerados como precursores de colesteatoma.

Colesteatoma adquirido secundario Ocurre debido a un crecimiento de clulas de epitelio escamoso dentro del odo medio, usualmente a travs de perforaciones marginales de la membrana timpnica. Signos y Sntomas. Generalmente es asintomtico, pero si se epresentan sntomas los principales que genera el colesteatoma son: Otorrea o supuracin: Es generalmente, mal oliente o ftida y genera la necesidad de limpiezas frecuentes Dolor: Ocurre generalmente a una infeccin conjunta con la piel del conducto auditivo externo (otitis externa). Hipoacusia: Se debe a la perforacin de la membrana timpnica, a la supuracin y a la alteracin de la cadena de huesecillos del odo (martillo, yunque y estribo), que se ven erosionados por el colesteatoma, generalmente es conductiva o mixta.

La evolucin natural es la tendencia a que el colesteatoma crezca e invada progresivamente todo el odo medio erosionando todo el hueso que lo recubre, la cadena de huesecillos, generando infecciones recurrentes y pudiendo desencadenar complicaciones graves (meningitis, parlisis facial, tromboflebitis, mastoiditis, etc.). Otoscopa. La otoscopa muestra diferentes cuadros: Masa blanca amarillenta en la porcin posterosuperior de la membrana timpnica, con detritos de queratina originados de esta rea, eso se ve en el colesteatoma de tico. Tejido queratinizante saliendo a travs de una perforacin de la membrana timpnica. Masa blanca perlada detrs de una membrana timpnica integra, apreciados en el colesteatoma congito. Aparecen plipos en algunos cuadros, se pueden originar en odo medio o en la membrana, la precencia de plipos corresponde a un odo crnicamente infectado.

Pruebas complementarias I. Pruebas audiolgicas: Logoaudiometra: En en diagnostico de colesteatoma la logoaudiometra est en relacin con la audiometra tonal. Cabe destacar que la logoaudiometra es una prueba que tiene como fin evaluar la capacidad de una persona para escuchar y entender el lenguaje. La logoaudiometria es un estudio que se hace por conduccin area y nos indica: -Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a entender las palabras. -Umbral de recepcin verbal, intensidad donde se contesta correctamente a 50 por ciento de las palabras. -Porcentaje de mxima discriminacin.

-Intensidad de mxima discriminacin. Intensidad necesaria para contestar el mayor numero de palabras correctamente.

Impedanciometra: Uno de los datos ms demostrativos que se pueden obtener de la exploracin timpanomtrica en los

colesteatomas es el signo de la fstula, que se presenta como una manifestacin de vrtigo al alternar en forma de vaivn presiones positivas y presiones negativas a travs del

impedancimetro. La curva timpanomtrica, salvo raras excepciones, ser totalmente plana y horizontal. El reflejo estapedial, an existente, no ser detectable. El diagnstico de colesteatomas se realiza en gran parte por otoscopia y especialmente por la exploracin microscpica del tmpano. La presencia de lesiones aticales, ya sean activas o alcmicas, es sinnimo de la presencia de un colesteatoma.

Estimulacin calrica: es un examen que diagnostica el dao nervioso en el odo. En este examen, se estimula el odo interno y los nervios cercanos instilando agua fra o tibia en el conducto auditivo externo en diferentes momentos. En raras ocasiones, este examen se hace utilizando aire en lugar de agua. La persona que hace el examen debe revisar el odo y especialmente el tmpano para verificar que est normal antes de realizar dicho examen.

II.

Pruebas imagenologia: Resonancia Magntica (RM): Aunque se sabe de la superioridad en la resolucin en la imagen de los tejidos blandos que puede ofrecer la RM, los hallazgos no son especficos para el diagnstico del colesteatoma. Los detalles seos no estn bien definidos y an con medio de contraste que logra que la

matriz del colesteatoma pudiese observarse mejor, es extremadamente difcil diferenciarla de una mucosa edematosa, tejido de granulacin y/o secreciones. Sin embargo cuando se sospeche de extensin o complicacin intracraneana de la enfermedad, la RM con Gadolineum podr delimitar el dao mucho mejor que la TC.

Tomografa Computarizada (TC): La TC logra una excelente definicin de los segmentos seos del temporal, siendo una herramienta til para determinar el diagnstico y la extensin de la enfermedad, sus complicaciones y el planteamiento quirrgico. El colesteatoma se observa en TC como una masa homognea con densidad de tejido blando, que pueda acompaarse de diferentes niveles de erosin sea en la cavidad timpnica y mastoidea. Frecuentemente se observa nfermedad inflamatoria en las celdillas mastoideas como dato de mastoiditis crnica. Por su localizacin, los colesteatomas se pueden clasificar en dos tipos:

a) Los de pars flccida: Las caractersticas en TC de los colesteatomas de la pars flcida son las siguientes 1. Erosin y destruccin de la pared lateral del tico (espoln). 2. Ensanchamiento del aditus ad antrum conforme a destruccin se extiende al interior del antro. 3. Desplazamiento de los huesecillos. 4. Formacin de fstula entre los conductos semicirculares externo y posterior y el vestbulo. 5. Erosin del acueducto de Falopio. 6. Dehiscencia del techo del tmpano (tegmen). 7. Destruccin de la mastoides (automastoidectoma). 8. Dehiscencia de la lmina sigmoidea con trombosis del seno sigmoide o sin ella. 9. Erosin y combamiento del techo del conducto auditivo externo.

b) Los de pars tensa: Los colesteatomas de la pars tensa (sinusal) nacen del seno timpnico, en la porcin posterior de la cavidad del tmpano. Muchos de ellos estn por dentro de la cadena oscicular desplazndola hacia fuera. Son difciles de visualizar a la exploracin fsica por lo que la TC proporciona informacin importante para el planteamiento del abordaje quirrgico. La informacin de la TC prequirrgica aporta datos acerca de la extensin de la enfermedad, neumatizacin de la mastoides, as como identificacin de la dehiscencia del tegmen timpani, del nervio facial, del bulbode la yugular, etc. Todos estos datos influyen de manera radical en el plan quirrgico.

Diagnstico/complicaciones. Historia clnica: El diagnstico se realiza durante una revisin otolgica, debido a que no presentan sntomas manifiestos de la enfermedad. Pero, cuando existen sntomas el paciente refiere, otorrea e hipoacusia, la otalgia (poco usual), puede deberse a otitis externa secundaria o a complicaciones intratemporales o intracraneales. Algunos pacientes pueden presentar audicin normal deb ido al efecto de masa del colesteatoma que permita la transmisin del sonido. Cuando hay hipoacusia

Diagnstico diferencial:

Debe realizarse con procesos como otitis media crnica simple, tuberculosis, sfilis, granulomatosis de Wegener, histiocitosis X, sarcoidosis, otomicosis, etc.

Las complicaciones de la otitis media colesteatomatosa pueden ser muy severas, su potencial peligro puede incluso comprometer la vida del paciente.

Tratamientos.

El tratamiento del colesteatoma vara de manera considerable en funcin del grado de actividad que tenga la lesin. Los episodios de otorrea se tratan con antibitico tpico, como el ciprofloxacino. Los pacientes que tengan una bolsa de retraccin seca, se hacen desaparecer con drenajes transtimpnicos, lo cual se consigue con xito en el 95% de los casos, aunque reaparecen en el 35% al caer dicho drenaje. Cuando se acumulan restos de queratina en el bolsillo se puede llevar a cabo su extraccin con microscopio, irrigar con alcohol al 95%, alcohol al 95% boricado a saturacin o con cido saliclico al 2-3%, con el fin de secar el odo y disolver la queratina. Las granulaciones deben extirparse y cauterizar su base con nitrato de plata si es posible. Si con esto no se controla la enfermedad, el tratamiento de eleccin es la ciruga. La intervencin quirrgica tiene 2 objetivos principales:

A) Curar el proceso patolgico B) Reconstruir el sistema timpano-osicular. El objetivo de la ciruga es erradicar la enfermedad para obtener un odo seco y seguro que no tendra mayores complicaciones despus. Por esto, la restauracin de la audicin pasa a un segundo trmino. Existen varias tcnicas quirrgicas en el manejo del colesteatoma, la eleccin depender de la extensin de la enfermedad y experiencia del cirujano. Mastoidectoma o vaciamiento radical: Consiste en la exposicin al exterior de todas las cavidades neumatizadas del odo medio que posteriormente se epitelizarn a partir de la piel del conducto externo. En esta tcnica se sacrifica la audicin para conseguir un bajo ndice de recidivas. Exige limpiezas frecuentes de las secreciones acumuladas en la cavidad bajo microscopio. Mastoidectoma radical modificada: Es el tratamiento de eleccin en los colesteatomas tico-antrales. El tico y el antro mastoideo quedan expuestos pero se conserva una porcin de la pared posterior del conducto, manteniendo as una caja timpnica de pequeo tamao pero con tico y antro expuestos. Mastoidectoma con conservacin de la pared posterior (tcnica cerrada): Consiste en el abordaje mediante el fresado de la cortical mastoidea, llegando a la caja timpnica por una timpanotoma posterior. Esta tcnica permite reconstrucciones timpano-osiculares. Timpanoplastia: Es la tcnica destinada a la reconstruccin del sistema timpnico osicular, alterado por una ciruga o daado por la enfermedad. Es una tcnica reconstructiva y suele hacerse en muchos casos en el mismo tiempo que la ciruga curativa. Existen diferentes tipos. Osiculoplastias y reconstrucciones tmpano-osiculares: Si se reconstruye la

cadena osicular bien sea con implantes autlogos (huesecillos del propio paciente) o

heterlogos o mediante omplantes sintticos metlicos, plsticos o cermicos de forma total (TORP) o parcial (PORP). Evolucin: El colesteatoma puede volver despus de transcurrido un tiempo de la ciruja, esto puede ocurrir porque qued algn resto microscpico de epitelio o porque se han vuelto a presentar las causas que lo originaron en un primer momento. Es fundamental acudir a las revisiones peridicas con el otorrinolaringlogo, durante varios aos y realizar una TC de control cuando el especialista lo considere conveniente.

Conclusion.
La audicin es uno de los sentidos ms tiles que poseemos, porque mediante el sonido nos podemos comunicar, escuchar y adems conforman nuestro sistema de alerta primario frente a situaciones del entorno potencialmente peligrosos. Sabemos que al existir una lesin en el conducto auditivo externo, odo medio y adems presenta lesin en el odo interno, encontrando la va area y va sea anormales, estaremos frente a una Hipoacusia Mixta. La Hipoacusia Mixta es una hipoacusia neurosensitiva con un componente conductivo agregado. Estas sorderas estn originadas por varias lesiones coexistentes afectando al mismo tiempo al sistema de transmisin y al de percepcin. Dentro de este tipo de Hipoacusia encontraremos el Colesteatoma -acumulo anormal de epitelio escamoso queratinizado- el cual ambas caractersticas. El mecanismo exacto o la patognesis del colesteatoma no estn claramente identificados, sin embargo, se conoce que es una enfermedad benigna pero su evolucin es muy agresiva. El xito del manejo de la enfermedad consiste en tener conocimiento bsico de las caractersticas anatmicas y funcionales del odo medio, as como una buena historia clnica y examen otolgico cuidadoso ya que el diagnstico se hace por clnica bsicamente, y los estudios de gabinete solo nos delimitan las lesiones para el procedimiento quirrgico y nos indican complicaciones endocraneanas. Finalmente la evaluacin cuidadosa y exhaustiva y un diagnstico temprano y tratamiento oportuno podran prevenir las complicaciones y preservar la audicin. En el cual el tratamiento quirrgico busca el establecimiento de las condiciones normales y evitar las recidivas. daa

Bibliografa.
Dr. Csar Rodrguez Medrano; Dr. Rubn Rodrguez Medrano. Audiologa Clnica y Electrodiagnstico. Disponible en:

http://www.blauton.com.mx/files/AUDIOLOGIA%20CLINICA%20Y%20ELECTRODIAGN OSTICO%20RESUMIDA(1).pdf

Olga Gmez (ed.). Audiologa Bsica. Universidad Nacional de Colombia. Bogot. Disponible http://www.bdigital.unal.edu.co/3532/1/Audiolog%C3%ADaB%C3%A1sica-OGG.pdf en:

Dr. Carlos Muoz Rivera; Dr. Luis Alberto Macias Fernndez; T.R. Fernando Cruz Meza. Artculos de Revisin, Anales de Radiologa 1, pginas 71-77. Mxico 2007.

Taller de Otoscopa, Patologas de Odo Medio: Colesteatoma. Pontifica Universidad Catlica. Chile. Disponible en:

http://escuela.med.puc.cl/publ/Otoscopia/Colesteatoma.html

Kim HJ; Tinling SP; Chole RA. Expression patterns of cytokeratins in retraction pocket cholesteatomas. Laryngoscope 2001; 111: 1032-6.

-Amar MS, Wishahi HF, Zakhary MM. Clinical and biochemical studies of bone destruction in cholesteatoma. J Laryngol Otol 1986; 110: 534-9.

-Swartz JD. Enfermedad inflamatoria otolgica. En: Som PM, Thomas Bergeron R, editores. Edicin espaola de Head and Neck imaging. Madrid: Mosby/Doyma; 1993. p. 993-1027.