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TROMBOSIS Es un proceso patolgico que implica la formacin de una masa slida de sangre (cogulo) en el rbol vascular sin que exista en l solucin de continuidad. Es una propagacin patolgica de la hemostasis.(O.P.M.B.). Los trombos son opacos, friables, adherentes y tanto en las venas como en las arterias de pequeo y mediano calibre tienden a ocluir lumen. La trombosis venosa profunda tiene menos riesgo de embolizar que los vasos proximales. Patogenia Las tres influencias principales que predisponen a la formacin de trombos, la llamada Triada de Virchow, son: A) LA LESIN ENDOTELIAL es la influencia dominante y puede provocar trombosis por s misma. Ocurre de preferencia en el territorio arterial en relacin con placas ateroesclerticas ulceradas. Para que se desarrolle una trombosis, no hace falta que el endotelio se desprenda o se interrumpa fsicamente; cualquier alteracin del equilibrio dinmico entre los efectos pro y antitrombticos puede influir en la aparicin de acontecimientos locales de coagulacin. As pues, puede producirse una disfuncin endotelial significativa a causa de las tensiones hemodinmicas de la hipertensin arterial, del flujo turbulante sobre vlvulas con cicatrices o de endotoxinas bacterianas. Independientemente de su causa, la prdida fsica del endotelio da lugar a la exposicin del colgeno subendotelial, adherencia de las plaquetas, liberacin del factor tisular y agotamiento local de PGI2 y AP. El endotelio disfuncional puede sintetizar mayores cantidades de efectores anticoagulantes. Entre las alteraciones del endotelio, podemos distinguir: Degenerativas (aterosclerosis, aneurismas, anoxia local...). Inflamatorias (artritis, tromboflebitis). Fsicas (traumatismos, congelaciones, radiaciones). Qumicas (tabaco, hipercolesterolemia...). Inmunolgicas (EICH). Neoplasias. En el ventrculo izquierdo es relativamente frecuente en el infarto del miocardio; en las vlvulas cardacas y en el endocardio parietal la trombosis por lesin endotelial es muy frecuente en endocarditis. Tpicamente se forma un trombo blanco a partir de un tapn plaquetario que se produce en la parte en que la membrana basal ha quedado expuesta a la sangre: las plaquetas se adhieren al colgeno y liberan sustancias que provocan la agregacin de nuevas plaquetas y la formacin de fibrina; a esta masa se adhieren nuevas plaquetas y as sucesivamente se forma el trombo por aposicin (conglutinacin o precipitacin). En los aneurismas articos el trombo suele ser mixto, con un trombo blanco en relacin con la pared arterial alterada, y una masa de trombo rojo; a veces el trombo mixto de los aneurismas es estratificado como en hojas de cebolla, en que alternan trombos rojos y blancos laminares. B) ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUNEO NORMAL. La turbulencia contribuye a la trombosis cardiaca y arterial porque causa lesin o disfuncin del endotelio y tambin porque forma contracorrientes y bolsas localizadas de estasis, factor principal en el desarrollo de trombos venosos. El flujo sanguneo normal es laminar, de forma que las plaquetas fluyen en posicin central en la luz, separadas del endotelio por una zona de plasma acelular que se mueve con mayor lentitud. Por tanto, la estasis y las turbulencias: Alteran el flujo laminar y hacen que las plaquetas entren en contacto con el endotelio. Impiden la dilucin de los factores de coagulacin activados por la sangre en continuo movimiento. Retrasan el flujo interno de los inhibidores de la coagulacin y permiten la formacin de trombos. Favorecen la activacin de las clulas endoteliales, predisponiendo a la trombosis local, la adherencia de los leucocitos y otros muchos efectos de las clulas endoteliales. Factores coadyuvantes en la alteracin del flujo sanguneo: Obesidad. Encamados. Ancianos. ICC FA Valvulopatas. Varices.

 Aneurismas, etc. C) ALTERACIONES DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS: Hemates (anemias hemolticas, policitemia vera). Plaquetas (CID-coagulacin intravascular diseminada-, trombocitemia esencial, con la edad aumenta la agregacin plaquetaria y disminuye el PGI2). Plasma (aumento de la liberacin de fibringeno, liberacin de tromboplastina en neoplasia- signo de Trousseau-,) MORFOLOGA Los trombos pueden aparecer en cualquier parte del aparato cardiovascular: dentro de las cavidades cardiacas, sobre las valvas valvulares y en arterias, venas o capilares. Su tamao y forma son variables, dependiendo del lugar de origen y las circunstancias que condujeron a su formacin. Los trombos arteriales o cardiacos suelen iniciarse en un foco de lesin endotelial; los trombos venosos ocurren en zonas de estasis. Todos los trombos tienen como caracterstica comn, un rea de unin al vaso subyacente o a la pared cardiaca, a menudo ms firme en el punto de origen. Se caracterizan por presentar tres partes: una cabeza (adherido a la pared vascular), un cuerpo (es la parte intermedia) y una cola (es el extremo libre, mvil). El extremo en crecimiento puede no estar bien fijado y, sobre todo en las venas, presenta tendencia a fragmentarse, provocando una embolia. Cuando se forman en el corazn o en la aorta, los trombos pueden presentar un aspecto macroscpico (y microscpico) de laminaciones llamadas lneas de Zahn, debidas a la alternancia de capas plidas de plaquetas y fibrina, y capas ms oscuras y ricas en eritrocitos. Estas lneas slo son destacables porque indican el desarrollo de trombosis en un lugar donde hay flujo sanguneo; en las venas o arterias de menor calibre, las laminaciones no suelen ser tan evidentes. Cuando los trombos arteriales se originan en las cavidades cardiacas o en la luz de la aorta, suelen estar adosadas a la pared de la estructura subyacente y se llaman trombos murales. La contraccin anmala del miocardio o la lesin de la superficie endomiocrdica provoca la formacin de trombos murales cardiacos, mientras que las placas aterosclerticas ulceradas y las dilataciones aneurismticas son los precursores de la formacin de trombos articos. Los trombos arteriales suelen ser oclusivos. Se localizan en las arterias coronarias, cerebrales y femorales. El trombo suele recubrir una placa aterosclertica. Aunque a veces se encuentran otras formas de lesin vascular (vasculitis, traumatismos). Lo habitual es que los trombos se adhieran con firmeza a la pared arterial lesionada y que sean de color blanco grisceo, compuestos de una masa de plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos en proceso de degeneracin. La trombosis venosa o flebotrombosis es casi siempre oclusiva; el trombo tiende a generar un largo cilindro que modela la luz del vaso. Como estos trombos se forman en una sangre venosa que se desplaza lentamente, tienden a contener un mayor nmero de eritrocitos atrapados y, por tanto, como trombos rojos o de estasis. Esta trombosis afecta principalmente a los miembros inferiores. En la autopsia los cogulos postmortem pueden confundirse con trombos venosos. Sin embargo, los cogulos postmortem son de consistencia gelatinosa, con una porcin rojo oscuro en declive, donde los eritrocitos se depositaron por efecto de la gravedad, y un sobrenadante amarillo que parece grasa de pollo. En general, no estn fijos a la pared subyacente. Por otro lado, los trombos rojos son ms firmes, tienen casi siempre un punto de unin con la pared y en los cortes transversales muestran lneas mal definidas de fibrina de un color gris plido.(RK.C.) Los trombos de las vlvulas cardacas se llaman vegetaciones. Las bacterias u hongos transportados por la sangre se pueden adherir a las vlvulas lesionadas (por ejemplo por cardiopata reumtica)o producir directamente lesiones valvulares; en ambos casos, las lesiones endoteliales y las alteraciones del flujo pueden inducir la formacin de grandes masas trombticas (endocarditis infecciosa). Pueden aparecer vegetaciones estriles en vlvulas no infectadas de pacientes con cuadros de hipercoagulabilidad, en la llamada endocarditis trombtica no bacteriana. Otra forma menos frecuente de endocarditis verrugosa estril se describe en el lupus eritomatoso sistmico y se trata de la endocarditis de Libman-Sacks. Tipos de trombo -Segn su relacin con la luz vascular: Murales: Estn adosados a la pared de la estructura subyacente. La contraccin anmala del miocardio (arritmias, miocardiopata dilatada e infarto de miocardio) o la lesin de la superficie endomiocrdica

(miocarditis, lesin por catter) provocan la formacin de trombos murales cardiacos. Mientras que las placas aterosclerticas ulceradas y las dilataciones aneurismticas son los precursores de la formacin de trombos articos. Oclusivos: Los trombos arteriales suelen ser oclusivos. Las localizaciones ms frecuentes, por orden descendente, son las arterias coronarias, cerebrales y femorales. El trombo suele recubrir una placa aterosclertica, aunque a veces se encuentran otras formas de lesin vascular (vasculitis, traumatismos). Lo habitual es que los trombos se adhieran con firmeza a la pared arterial lesionada y que sean de color blanco grisceo y friables, compuestos de una masa de plaquetas,fibrina, eritrocitos y leucocitos en proceso de degeneracin. Cabalgantes: Trombo en forma de Y que cierra el vaso principal y sus bifurcaciones. -Segn su composicin: Blanco/hialino: - Formado por plaquetas y fibrina. - En capilares arteriolares. - Ej:anemia falciforme. Mixto/adherido: Seco,fiable,lneas de zahn(alteran plaquetas, fibrina, hemates.) Postmorten/no adherido, homogneo: Hmedo, brillante, elstico, rojo. Dependiendo de la ubicacin, las trombosis se clasifican segn tres tipos: -Trombosis por precipitacin (trombos blancos): producida principalmente en arterias o el corazn, se deben al desprendimiento de plaquetas. Son de carcter mural. -Trombosis hialina: producida en vnulas o capilares. Suelen ser provocadas por el desprendimiento de plaquetas y fibrinas. -Trombosis por coagulacin (trombos rojos): producida en las venas suelen ser de naturaleza oclusiva y deberse a una mezcla de plaquetas y fibrinas. Esta situacin es de extrema gravedad, pues el territorio ms all del trombo deja de recibir irrigacin sangunea, producindose inicialmente isquemia y luego muerte de las estructuras. Se puede producir la parlisis de los msculos si se encuentran en el trombo que se ubica en una vena. Dependiendo de la ubicacin de la vena estas trombosis pueden ser graves (trombosis del seno cavernoso), de mediana gravedad (trombosis venosa profunda) o leves tromboflebitis superficial. Evolucin del trombo Si un paciente sobrevive a los efectos inmediatos de una obstruccin vascular trombtica, el trombo experimentar una combinacin de los siguientes sucesos, en los das o semanas posteriores: Disolucin-Reabsorcin: los trombos pueden ser eliminados por la accin fibrinoltica. El vaso vuelve a la normalidad total o parcial. Embolizacin: los trombos pueden desprenderse y llegar a lugares ms distales del rbol vascular, ocluyendo luces vasculares de menor calibre. Propagacin: el trombo puede acumular ms plaquetas y fibrina, propagarse y terminar por causar obstruccin de algn vaso de mayor calibre, distante del sitio donde se origin. Incorporacin a la pared: el trombo es recubierto por una proliferacin de clulas endoteliales. Con el paso del tiempo podr quedar slo un engrosamiento fibroso en el lugar de la trombosis. Infeccin: pueden causarse sepsis, abscesos mltiples, y supuracin. Organizacin-Recanalizacin cuando un trombo persiste in situ durante unos pocos das, es probable que se organice. Este trmino se refiere al desarrollo en el interior del trombo de tejido de granulacin, tejido celular subendotelial y clulas mesenquimales. Con el tiempo, el trombo se puebla de estas clulas fusiformes y se forman canales capilares. Simultneamente, la superficie del trombo se reviste de una capa de clulas endoteliales. Los canales capilares pueden anastomosarse para crear pasillos desde un extremo del trombo a otro, a travs de los cuales puede circular la sangre, restableciendo hasta cierto punto la luz del vaso. Este proceso se conoce como recanalizacin del trombo. De este modo, el trombo se convierte en una masa de tejido conectivo sub endotelial vascularizado que termina por incorporarse a la luz del vaso. Esta consecuencia es probable en grandes trombos en las dilataciones aneurismticas o en trombos murales de las cavidades cardiacas. Calcificacin: depsito de sales clcicas sobre la superficie del trombo, dando lugar a arteriolitos o flebolitos. DIAGNOSTICO A travs de los siguientes exmenes:

 Examen de sangre para determinar el dmero D. Ecografa Doppler. Pletismografa (medicin del flujo sanguneo) de las piernas. Radiografas que muestran las venas del rea afectada (venogrefa). Angiografa. Resonancia magntica (RM). Ecografa del abdomen y venas mesentricas. Tomografa computarizada. Tambin se pueden realizar exmenes de sangre para verificar si hay aumento de la posibilidad de coagulacin de la sangre (hipercoagulabilidad) tales como: Resistencia a la protena C activada que verifica la mutacin en el factor V de Leiden. Niveles de antitrombina III. Anticuerpos antifosfolpidos. Pruebas genticas para buscar mutaciones que le hagan al paciente ms propenso a la formacin de cogulos de sangre, como mutacin en protrombina 20210A. Anticoagulante lpico. Niveles de protena C y protena S. Exmenes para coagulacin intravascular diseminada (CID). Diferencia entre Trombosis y Embolia Una trombosis es la obstruccin de un vaso sangunero que, generalmente, es producida por una placa de arteriosclerosis que crece en la pared de dicho vaso. Si la placa se desprende, se denomina mbolo y puede ir hacia diversos lugares del organismo, en mayor medida al pulmn. Pero los mbolos pueden ser de material diverso, no solamente trombos, tambin mbolos infecciosos, de cristales de colesterol, etc. TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS En el tratamiento de la trombosis generalmente se usan frmacos anticoagulantes para disolver la sangre. La heparina es el primer frmaco que se administra la mayor parte de las veces. Si la heparina se adminastra por va intravenosa el paciente debe permanecer en el hospital. Tambin se puede administrar otro frmaco denominado warfarina. sta tarda varios das en producir su efecto completo. La toma de warfarina produce una mayor propensin al sangrado, incluso por actividades que se realizan habitualmente. En algunos caso como en el de la trombosis profunda mesentrica, se infunde directamente el medicamento dentro del cogulo para disolverlo. Este procedimiento recibe el nombre de tromblisis. Con menor frecuencia el trombo se extrae con un tipo de ciruga llamada trombectoma. Complicaciones de las trombosis Un coagulo de sangre se puede desprender y viajar a los pulmones o a cualquier parte del cuerpo y es potencialmente mortal. Esto se denomina mbolo pulmonar. El tratamiento rpido de la trombosis ayuda a prevenir este problema. Otra complicacin posible es el sndrome posflebtico que se refiere a la hinchazn (edema) prolongada del lugar anatmico en el que se localiza la trombosis, por ejemplo la pierna si se trata de un caso de trombosis venosa profunda. Estos sntomas se pueden dar de inmediato o no manifestarse hasta dos o tres aos despus. Este problema se denomina sndrome postrombtico. Otra complicacin derivada de la trombosis es la isquemia. Un ejemplo de ello es la isquemia intestinal, en la cual una parte o todo el intestino mueren debido a un aporte insuficiente de sangre secundaria a una trombosis. Exmenes para el diagnstico de la trombosis Se llevar a cabo un examen fsico, el cual puede revelar enrojecimiento, inflamacin o sensibilidad en alguna extremidad.