Você está na página 1de 55

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Dermatologia Sanitria

Manual de Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 2

Braslia - DF 2002

2002. Ministrio da Sade Permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 2 Tiragem: 1a edio - 20.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Cludio Duarte Secretrio de Polticas de Sade Heloiza Machado de Souza Diretora do Departamento de Ateno Bsica Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador Nacional da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira Coordenadora da Equipe de Realizao Enfermeira, Profa Colaboradora do Dep. de Enfermagem da Universidade de Taubat - Taubat/SP Elaborao, distribuio de informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6o andar 70.058-900 - Braslia/DF Tel: (61) 321 1040/315 2908 Fax: (61) 224 0797 E-mail: psf@sade.gov.br atds@saude.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte - Editora MS FICHA CATALOGRFICA


Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual de condutas para lceras neurotrficas e traumticas / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 56 p.:il. - (Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 2) ISBN 85-334-0562-6 1. Hansenase. 2. Reabilitao. 3. lcera. I. Brasil. Ministrio da Sade. II, Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV . Srie. NLM WC 335

S UMRIO

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

Introduo .................................................................................................................. Anatomia e fisiologia da pele .................................................................................... Processo de cicatrizao ............................................................................................ Fatores que interferem na cicatrizao .................................................................... lceras ......................................................................................................................... Classificao das lceras .............................................................................................. Tipos de lceras ........................................................................................................... Avaliao das lceras ................................................................................................... Curativos ..................................................................................................................... Finalidades dos curativos ............................................................................................. Caractersticas de um curativo ideal ........................................................................... Pontos importantes a serem observados na realizao dos curativos ....................... Tcnicas de curativos ................................................................................................... Tratamento das lceras .............................................................................................. Curativo com gaze umedecida em soluo fisiolgica ............................................... Hidrocolides .............................................................................................................. Filme transparente....................................................................................................... Alginato de clcio ........................................................................................................ Carvo ativado ............................................................................................................. Sulfadiazina de prata ................................................................................................... cidos Graxos Essenciais (AGE) ou Trigliceril de Cadeia Mdia (TCM) ............... Papana ......................................................................................................................... leo mineral ................................................................................................................ Bota de Unna ............................................................................................................... Bota gessada ................................................................................................................ Talas ............................................................................................................................. Anti-spticos ................................................................................................................ Pontos importantes ................................................................................................... Referncias bibliogrficas ..........................................................................................

07 09 11 14 16 16 17 25 29 29 29 30 31 36 36 37 39 39 40 41 42 42 43 43 45 48 49 51 52

A PRESENTAO

No Brasil, a hansenase ainda constitui problema de sade pblica, a despeito da reduo drstica no nmero de casos - de 17 para 4,32 por 10 mil habitantes - no perodo de 1985 a 2001. Embora o impacto das aes, no mbito dessa endemia, no ocorra em curto prazo, o pas rene atualmente condies altamente favorveis para a sua eliminao como problema de sade pblica, compromisso assumido pelo Pas em 1991 - a ser cumprido at 2005 - e que significa alcanar um coeficiente de prevalncia de menos de um doente em cada 10 mil habitantes. O alcance dessa meta, no entanto, requer um esforo conjunto dos setores pblico, privado e do terceiro setor de modo a superar fatores que dificultam uma ao decisiva sobre a doena, entre os quais o diagnstico e o tratamento tardios dos pacientes, gerando pacientes com deformidades, mesmo aps a cura da doena. no contexto da eliminao da hansenase, que h a necessidade em se valorizar a assistncia integral sade de grupo de pacientes que, por diversos motivos, necessitam de uma ateno mais especializada buscando prevenir adequadamente uma deformidade e/ou evitar sua piora ou at mesmo tratar uma eventual incapacidade fsica j instalada. atento a essa necessidade que o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Polticas de Sade lana uma srie de quatro Manuais: Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados, Manual de Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas, Manual de Cirurgias e Manual de Condutas para Complicaes Oculares, que contemplam os mais importantes e atualizados conhecimentos nessa abordagem ao paciente, configurando, portanto, instrumentos relevantes para o atendimento adequado e resolutivo. Este caderno de Reabilitao Fsica em Hansenase no 2 denominado Manual de Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas, juntamente com a recente publicao da 3a edio dos Guias de Controle da Hansenase e de Dermatologia na Ateno Bsica contribuiro, certamente, para o alcance da meta em que estamos todos engajados, visto que os profissionais que atuam na ateno bsica passam a dispor de conhecimentos atualizados para o atendimento efetivo do paciente de hansenase e o desenvolvimento das demais aes necessrias eliminao da doena. Cladio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

1. INTRODUO

No Brasil, as feridas constituem um srio problema de sade pblica, devido ao grande nmero de doentes com alteraes na integridade da pele, embora sejam escassos os registros desses atendimentos. O elevado nmero de pessoas com lceras contribui para onerar o gasto pblico, alm de interferir na qualidade de vida da populao. Entre os diversos tipos de leses, as mais freqentemente encontradas nos servios da rede bsica de sade so as lceras venosas, as arteriais, as hipertensivas, as de presso e as neurotrficas, geralmente de longa evoluo e de resposta teraputica varivel. Dentre estas, destacam-se as neurotrficas, comuns em algumas patologias que acometem o sistema nervoso perifrico, como a hansenase, o alcoolismo e o diabetes Mellitus, doenas endmicas no Brasil. Estas patologias podem afetar os nervos perifricos, causando danos s fibras autnomas, sensitivas e motoras. As lceras neurotrficas podem acarretar vrios estigmas, levando o doente marginalizao. Para evitar que isso ocorra, a equipe multiprofissional deve propiciar-lhe uma assistncia global, atendendo suas necessidades biopsicossociais, para melhorar suas condies de vida. Os profissionais dessa equipe devem ser coesos, valorizar a diversidade de papis em busca da integralidade do doente, para garantir a sua adeso ao tratamento, enfatizando que a sua participao no processo de cura essencial. Devem, ainda, estimular o doente para as atividades da vida diria, apontando-lhe a importncia do autocuidado na sua recuperao. A relao entre os profissionais e o doente deve ser baseada em respeito mtuo e dignidade. Os membros da equipe devem ter conscincia da responsabilidade de indicar um tratamento adequado, bem como ter humildade em reconhecer as prprias limitaes e realizar encaminhamentos para outros profissionais, sempre que necessrio. A assistncia ao doente deve estar voltada para a preveno e tratamento da doena, quando esta j estiver instalada, buscando orientar as atividades de autocuidado em busca da melhoria da qualidade de vida. O avano tecnolgico, que disponibiliza novas terapias, exige dos profissionais da rea da sade uma reflexo da prtica realizada, consolidada em base cientfica, de tal forma que se
7

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

justifiquem as aes adotadas na preveno e tratamento das leses, com o compromisso de otimizar recursos e oferecer qualidade na assistncia. Este material didtico pretende oferecer subsdios equipe multiprofissional, para a atualizao, o direcionamento e reordenamento de suas aes na rede bsica de sade, em relao assistncia prestada ao doente com lceras, em nosso pas. As doenas de base e os traumatismos so as principais causas de lceras e, assim, faz-se necessria uma poltica de sade claramente definida, como estratgia de atuao na preveno de lceras. Esperamos que os profissionais de sade utilizem esse material didtico e que possam, assim, contribuir para a melhoria da assistncia a esses doentes. Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE

Para os profissionais realizarem uma assistncia adequada aos doentes com lceras, deve-se conhecer as camadas da pele e o processo de cicatrizao, conforme descrio que segue. A pele o maior rgo que reveste e delimita nosso corpo, representa 15% do peso corporal e composta de trs camadas: epiderme, derme, hipoderme ou tecido subcutneo. A epiderme a camada externa, sem vascularizao, formada por vrias camadas de clulas. Tem como funo principal a proteo do organismo e a constante regenerao da pele. Impede a penetrao de microorganismos ou substncias qumicas destrutivas, absorve radiao ultravioleta do sol e previne as perdas de fludos e eletrlitos. A derme a camada intermediria, constituda por denso tecido fibroso, fibras de colgeno, reticulares e elsticas. Nela se situam os vasos, os nervos e os anexos cutneos (glndulas sebceas, sudorparas e folculos pilosos). A hipoderme a camada mais profunda da pele, tambm chamada de tecido celular subcutneo. Tem como funo principal o depsito nutritivo de reserva, funcionando como isolante trmico e proteo mecnica, quanto s presses e traumatismos externos, facilitando a mobilidade da pele em relao s estruturas subjacentes. A pele tem como funes: controlar a temperatura do corpo e estabelecer uma barreira entre o corpo e o meio ambiente, impedindo a penetrao de microrganismos. As fibras nervosas sensitivas so responsveis pela sensao de calor, frio, dor, presso, vibrao e tato, essenciais para a sobrevivncia. A secreo sebcea atua como lubrificante, emulsificante, e forma o manto lipdico da superfcie cutnea, com atividade antibacteriana e antifngica. Sob a ao da luz solar, a pele sintetiza a vitamina D, que tem efeitos sobre o metabolismo do clcio nos ossos. Na seqncia, ser apresentada a estrutura da pele (Figura 1).

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

Epiderme

Derme

Tecido subcutneo

Figura 1 - Estrutura da pele.

10

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

3. PROCESSO

DE CICATRIZAO

A pele, quando lesada, inicia imediatamente o processo de cicatrizao. A restaurao da pele ocorre por meio de um processo dinmico, contnuo, complexo e interdependente, composto por uma srie de fases sobrepostas, denominadas de cicatrizao. Para melhor entender esse processo, a seguir sero abordadas as suas diversas fases. a) Reao imediata a primeira etapa desse processo, constituda pela resposta inicial do organismo ao trauma. Ocorre com uma reao vascular e inflamatria, que conduz a hemostasia, remoo de restos celulares e de microorganismos. Imediatamente, aps o trauma, ocorre a vasoconstrio que leva parada do sangramento. Este processo envolve a presena de plaquetas, cogulos de fibrina que ativam a cascata da coagulao, resultando na liberao de substncias para formao da matriz extra celular provisria que constitui o suporte para a migrao de clulas inflamatrias, seguida da ativao dos mecanismos de proteo e preparao dos tecidos para o desenvolvimento da cicatrizao. A inflamao leva s conhecidas manifestaes clnicas de calor, dor, edema e perda da funo, sinais que podem ser mnimos, transitrios ou duradouros. A infeco intensifica e prolonga a inflamao. b) Proliferao a segunda etapa. Ocorre aps a reao inflamatria inicial e compreende os seguintes estgios: granulao, epitelizao e contrao. A granulao a formao de um tecido novo, composto de novos capilares (angiognese), da proliferao e da migrao dos fibroblastos responsveis pela sntese de colgeno. Com a produo do colgeno, ocorre um aumento da fora da lcera, denominada fora de trao, caracterizada como a habilidade da lcera resistir s foras externas e no romper-se. Ao final desta fase, ocorre a epitelizao, que se constitui na etapa que levar ao fechamento das superfcies da lcera, por meio da multiplicao das clulas epiteliais da borda, caracterizando-se pela reduo da capilarizao e do aumento do

Manual de Reabilitao em Hansenase

11

Caderno n o 2

colgeno. Neste ponto, a contrao reduz o tamanho das lceras, com a ao especializada dos fibroblastos. c) Maturao e remodelagem a terceira etapa do processo de cicatrizao. Trata-se de um processo lento, que se inicia com a formao do tecido de granulao e da reorganizao das fibras de colgeno proliferado, estendendo-se por meses aps a reepitelizao. responsvel pelo aumento da fora de trao. Durante a remodelagem ocorre a diminuio da atividade celular e do nmero de vasos sangneos, perda do ncleo dos fibroblastos, levando maturao da cicatriz. Nesta fase ocorre a reorganizao do processo de reparao da leso, com depsito de colgeno. Inicialmente, a cicatrizao tem aspecto plano; posteriormente, enrijece-se e se eleva. Aps um determinado tempo, a cicatriz se torna mais clara, menos rgida e mais plana, ocorrendo sua reduo. Na Figura 2, observamos que as clulas migram, multiplicam-se gradativamente, preenchendo o leito da lcera at a completa cicatrizao.

Figura 2 - Fisiopatologia do processo de cicatrizao Migrao celular.

12

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

Processo de Cicatrizao

Reao imediata

Reao vascular

Reao inflamatria

Proliferao

Granulao

Epitelizao

Maturao e remodelagem

Contrao

Figura 3 - Processo de cicatrizao.

A equipe multiprofissional, ao avaliar as lceras, deve reconhecer as diversas fases do processo de cicatrizao (Figura 3), bem como identificar os fatores de risco, abaixo descritos, que podem interferir nesse processo.

Manual de Reabilitao em Hansenase

13

Caderno n o 2

4. FATORES

QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

Dentre os diversos fatores que dificultam a cicatrizao, destacam-se alguns, como: quanto maior for o tempo de evoluo da lcera, bem como sua extenso e profundidade, maior ser o tempo necessrio cicatrizao. A presso contnua sobre a rea lesada por proeminncias sseas, calosidades e/ou imobilizao contnua, conduz interrupo do suprimento sangneo, impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos. Na infeco, a presena de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necrticos prolongam a fase inflamatria do processo de cicatrizao, provocam a destruio do tecido, inibem a angiognese, retardam a sntese de colgeno e impedem a epitelizao. Esses devem ser removidos por processo mecnico ou autoltico, para ocorrer a fase reparadora. O edema caracteriza-se pelo acmulo de lquidos no organismo (sangue, linfa e outros), devido a traumas, infeces, iatrogenias, doenas infecciosas e inflamatrias. Ele interfere na oxigenao e na nutrio dos tecidos em formao, impede a sntese do colgeno, diminuindo a proliferao celular e reduzindo a resistncia dos tecidos infeco. O uso de agentes tpicos inadequados pode retardar a epitelizao e a granulao (como os corticides) e provoca a citlise (destruio celular). Como exemplo, os degermantes e antisspticos tpicos (derivados do permanganato, do iodo, sabes etc). Os antibiticos locais (neomicina, bacitracina, gentamicina etc) podem desenvolver a resistncia bacteriana e ainda, tm a capacidade de induzir a reaes de hipersensibilidade que retardam o processo de cicatrizao. Ressalta-se que o tecido de granulao constitudo de capilares que so frgeis e sensveis a pequenos traumas, sendo mais lbeis que o epitlio normal. A tcnica de curativos pode ocasionar trauma mecnico, provocado pela limpeza agressiva (atrito com gaze, jatos lquidos com excesso de presso), coberturas secas aderidas ao leito da lcera e/ou inadequadas que interferem no processo da cicatrizao retardando a cura. A idade fator importante na cicatrizao. Nas crianas, a cicatrizao ocorre rapidamente, porm so propensas a cicatrizes hipertrficas. Entre os jovens a cicatrizao pode ser retardada
14

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

por processos sistmicos acrescidos ao processo psicossocial e s atividades da vida diria. Com o avano da idade, a resposta inflamatria diminui, reduzindo o metabolismo do colgeno, a angiognese e a epitelizao, especialmente se, associada s condies que freqentemente acompanham a senilidade como m nutrio, insuficincia vascular e doenas sistmicas. A cicatrizao requer um aporte nutricional adequado de protenas e de calorias, alm de vitaminas, como a vitamina C e o zinco. Esse aporte poder estar comprometido nos casos de desnutrio, m absoro gastro intestinal e dietas inadequadas. A obesidade dificulta a mobilizao e a deambulao, levando ao sedentarismo, o que pode provocar transtornos como a hipertenso venosa, que dificulta a cicatrizao de lceras. Por outro lado, conhecido que a obesidade atua como doena imunossupressora o que pode causar inibio da reao inflamatria e conseqentemente, alterao da cicatrizao. A anemia tem sido referida como fator de interferncia na reparao da lcera. O uso de medicamentos sistmicos, como os antiinflamatrios, retarda a resposta inflamatria da primeira fase do processo de cicatrizao. Os imunossupressores, os quimioterpicos e a radioterapia so fatores que podem eliminar as respostas imunes e reduzir a cicatrizao. A quimioterapia interfere na sntese de fibroblastos e na produo de colgeno, e doses elevadas de radioterapia podem levar ao aumento do risco de necrose tecidual. O estresse, a ansiedade e a depresso tm sido identificados como fatores de risco para o agravamento e/ou retardamento da cicatrizao, pois provocam alteraes hormonais, inibem o sistema imunolgico, diminuem a resposta inflamatria e reduzem o processo fisiolgico da cicatrizao. O tabagismo reduz a hemoglobina funcional e causa disfuno pulmonar, predispondo a privao da oxigenao nos tecidos. A nicotina produz vasoconstrio, que aumenta o risco de necrose e lceras perifricas. O alcoolismo pode ocasionar leso no crebro, corao, fgado e pncreas, e interfere na adeso ao tratamento. Dentre as patologias que interferem no processo de cicatrizao destacamos: a hansenase, diabetes mellitus e a hipertenso arterial sistmica. Na hansenase, o bacilo Mycobacterium leprae, ataca as fibras do sistema nervoso perifrico, levando a alteraes sensitivas, motoras e autnomas, dificultando a autoproteo do doente, causando incapacidades fsicas, comumente encontradas na face, mos e ps. Essas incapacidades so os sinais clnicos, geralmente, responsveis pelo estigma. Os doentes com hansenase podem apresentar outras patologias associadas como diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica ou alcoolismo, doenas que tambm acometem nervos perifricos, processo que somado neuropatia da hansenase acentua a dificuldade para desenvolvimento do processo de cicatrizao, e compromete a qualidade de vida dos doentes. Os profissionais da equipe multiprofissional devem estar atentos identificao dos diversos fatores que podem interferir na cicatrizao e identificar as diferenas entre a pele ntegra e a lesada destacando sempre, a importncia da preveno de traumas, ulceraes e conseqentes incapacidades.
15

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

5. LCERAS

lcera qualquer interrupo na soluo de continuidade do tecido cutneo-mucoso, acarretando alteraes na estrutura anatmica ou funo fisiolgica dos tecidos afetados.

CLASSIFICAO

DAS LCERAS

As lceras podem ser classificadas, quanto causa, em: cirrgicas, no cirrgicas; segundo o tempo de reparao, em agudas e crnicas, e, de acordo com a profundidade, em relao extenso da parede tissular envolvida (epiderme, derme, subcutneo e tecidos mais profundos, como msculos, tendes, ossos e outros), em graus, I, II, III e IV (Figuras 4 e 5). Grau I: Grau II: ocorre um comprometimento da epiderme; a pele se encontra ntegra, mas apresenta sinais de hiperemia, descolorao ou endurecimento. ocorre a perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou a derme; a ulcerao superficial e se apresenta em forma de escoriao ou bolha.

Grau III: existe comprometimento da epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutneo). Grau IV: comprometimento da epiderme, derme, hipoderme e tecidos mais profundos.
Classificao das lceras

Causa da leso

Tempo de reparao

Profundidade

Cirrgica No cirrgica

Agudas Crnicas

Graus I, II, III e IV

Figura 4 - Classificao das lceras.

16

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

Profundidade

Camadas da Pele

Grau I

Epiderme

Grau II

Derme

Grau III

Subcutneo

Grau IV

Msculo

Figura 5 - Camadas da pele, profundidade e graus das lceras.

TIPOS DE

LCERAS

Na nossa prtica, observamos que os doentes com hansenase podem apresentar lceras neurotrficas e tambm outros tipos de lceras, como a venosa, arterial, hipertensiva, mista (arterial e venosa), diabtica e de presso, se fazendo necessrio saber identific-las para a escolha da conduta adequada.

lcera Neurotrfica
Esta lcera causada por neuropatia perifrica, em decorrncia de algumas patologias de base, tais como: hansenase, diabetes mellitus, alcoolismo e outras. As pessoas portadoras dessas patologias, que acometem os nervos perifricos, tm maior risco de desenvolver leses das fibras autonmicas, sensitivas e motoras, podendo resultar em leses primrias, como mo em garra, p cado e anquilose (articulaes endurecidas); e secundrias, como as paralisias musculares, fissuras, lceras plantares e leses traumticas (Figura 6).
17

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

Figura 6 - lcera neurotrfica.

As fibras autonmicas responsveis pela manuteno das glndulas sebceas e sudorparas, quando acometidas, acarretam uma diminuio da produo de suas secrees. A pele torna-se seca, inelstica, podendo ocasionar facilmente as fissuras que, se no tratadas, iro comprometer as estruturas das mos e dos ps, favorecendo o risco de infeco. A perda da sensibilidade protetora (trmica, dolorosa e ttil) ou anestesia nas mos e ps influenciam o surgimento de leses cutneas. Esse comprometimento leva ao aumento do risco de queimadura, aparecimento de bolhas e calosidades, provenientes de presso contnua em pontos de apoio, necessitando do uso de palmilhas e calados adequados. Outros fatores que influenciam no surgimento dessas lceras so as alteraes das fibras motoras, devido fraqueza e paralisia dos msculos. Este desequilbrio leva a deformidades, comprometendo a funo e aumentando o risco de desencadear essas lceras. Nos servios de sade da rede bsica do pas, tem-se observado maior incidncia de lceras plantares causadas por neuropatias perifricas. A causa bsica da lcera neurotrfica a perda de sensibilidade protetora ou anestesia na regio plantar, por leso do nervo tibial posterior. Entretanto, existem outros fatores que influenciam o surgimento de uma lcera, como: a paralisia dos msculos intrnsecos do p, a perda do coxim normal sob a cabea dos metatarsianos e a pele ressecada (anidrtica). A anidrose decorrente da disfuno das glndulas sudorparas e sebceas torna a palma da mo e planta do p seca e sua camada crnea, dura e espessa, tende a se romper. As rachaduras ou fissuras nos membros superiores e inferiores so muito comuns e, freqentemente atuam como porta de entrada para agentes infecciosos (Figuras 7 e 8).
18

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

Figura 7 - Fissura dos membros superiores.

Figura 8 - Fissura dos membros inferiores.

A mudana na anatomia do p ocasionada por alteraes da estrutura ssea cria presses anormais, facilitando o surgimento de lceras. O outro fator funcional a marcha, isto , alm da falta de sensibilidade, o p submetido a esforos, como longas caminhadas, passos largos ou corridas, presena de objetos estranhos nos calados (pedras, pregos), o que contribui para o desenvolvimento da lcera. As lceras neurotrficas so classificadas em graus, de acordo com o comprometimento dos tecidos, desde uma leso superficial at leses mais profundas, com comprometimento de articulao, tendes e ossos, sendo muito comum a osteomielite, com posterior necrose, gangrena e perda de segmentos sseos. A calosidade (espessamento da queratina causada pela presso dos tecidos frico) e tenses nas reas que suportam maior peso, tambm constituem risco para as lceras. Quando os calos so pouco espessos, podem ser considerados como protetores, mas quando sua espessura grande e sua localizao se d em reas com diminuio da sensibilidade, prejudicam os tecidos moles e tornam-se fatores predisponentes de lcera, alm de serem comuns nas bordas das lceras neurotrficas. Considerando-se a perda da sensibilidade e o aumento da presso como fatores de risco para o desenvolvimento de lceras, algumas medidas podem ser adotadas para monitorar a evoluo da presso nessas reas de risco, como: orientao sobre o uso de calado, palmilhas especiais ,sobre as atividades dirias e adaptao dos instrumentos de trabalho. As lceras neurotrficas podem ser descritas a partir das seguintes caractersticas: so leses anestsicas, circulares, geralmente quentes e no apresentam sinais de infeco. Desenvolvem-se sobre reas de proeminncias sseas, com maior freqncia nos membros inferiores. Geralmente so precedidas por hiperqueratose (calosidades). Para a preveno das fissuras, leses traumticas e lceras consideram-se as aes descritas a seguir:

Manual de Reabilitao em Hansenase

19

Caderno n o 2

Membros superiores

Hidratao e lubrificao da pele, para compensar as funes sudorparas e sebceas danificadas. Massagem, para ativar e melhorar a circulao e condies da pele. Exerccios ativos e passivos, para melhoria do fortalecimento muscular e sua funcionalidade. Imobilizao dos membros por meio de frulas, com a finalidade de evitar traumas sobre os nervos com neurites, corrigir retraes articulares, facilitar a execuo dos movimentos funcionais e auxiliar na cicatrizao de ferimentos. Adaptao de instrumentos de trabalho e da vida diria.

Membros inferiores

Hidratao, massagem, exerccios e imobilizao, conforme descrito acima. Orientao quanto a no andar descalo, dar passos curtos e lentos, no realizar longas caminhadas sem perodo de descanso, examinar diariamente os ps e calados, repousar os ps lesados sempre que necessrio, manter os calados adaptados, no utilizar sapatos novos por perodos prolongados e, quando estiver parado, manter a distribuio do peso corporal nos dois ps. Higiene dos ps: limpeza e secagem dos espaos interdigitais e cortes de unhas retas. Remoo de calosidades: amolecendo-as e removendo-as com lixa. Exame dirio dos ps: verificando sinais de pr-lcera (bolhas, aumento da temperatura, hematomas, calosidades com fissuras, pontos hiperemiados, edema localizado e pontos dolorosos palpao). Uso de meias macias, como de algodo, tendo o cuidado de observar os pontos de costura que podem funcionar como pontos de presso. Recomenda-se para prevenir reas de atrito o uso de meias no avesso. Exame dirio do interior dos calados: procurar pontos endurecidos, pregueamento da palmilha ou presena de objetos estranhos.

lcera Venosa
A lcera venosa devida insuficincia venosa crnica por varizes primrias, seqela de trombose profunda, anomalias valvulares venosas ou outras causas que interferem no retorno do sangue venoso.

20

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

As caractersticas clnicas so extremidade quente, edema, presena de varizes, alteraes cutneas como eczema de estase, esclerose e hiperpigmentao. O doente apresenta queixa de dor em pontada ou contnua. A localizao mais freqente a regio do malolo e tero distal da perna; em geral, de progresso lenta, bordas infiltradas, fundo com fibrina e, quase sempre acompanhada de infeco secundria. Surge aps trauma e, muitas vezes, precedida por episdio de erisipela, celulite ou eczema de estase. A fisiopatologia revela que o sangue retorna da perna ao corao atravs de trs conjuntos de veias (profundas, superficiais e intercomunicantes). Se este sistema falhar em um dos seus componentes, o resultado uma hipertenso venosa que causa distenso e alongamento das alas capilares. O fibrinognio extravasa para os tecidos atravs de poros endoteliais alargados e a fibrina depositada nos capilares, formando um coxim que limita a difuso do oxignio e de outros nutrientes para a pele. Adicionalmente, os leuccitos se acumulam durante os perodos de imobilidade, obstruindo os capilares e, assim, contribuem para a isquemia local. Na palpao do pulso pedioso e tibial posterior, os mesmos devem estar presentes (Figura 9).

Figura 9 - lcera venosa.

A preveno da lcera venosa consiste em:

Manter repouso e a elevao dos membros inferiores. O doente deve evitar ficar em p por muito tempo e procurar repousar a perna, elevando-a 30cm acima do quadril, para auxiliar o retorno venoso. O uso de meias de compresso com presso entre 30 a 50mm de Hg so aconselhveis para prevenir o edema e melhorar o efeito da bomba muscular. A caminhada e exerccios de elevar o calcanhar, ocasiona flexo e contrao dos msculos da panturrilha. Estes so necessrios para a manuteno da bomba muscular. Reduzir o peso corporal. Realizar avaliao clnica peridica, para pesquisa de anemia, desnutrio, hipertenso e insuficincia cardaca.
21

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

Tratamento de eczemas de estase com corticoterapia tpica. Evitar traumatismos de membros inferiores. Tratamento de infeces bacterianas e fngicas.

lcera Arterial
A lcera arterial produzida pela desnutrio cutnea devido a uma insuficincia arterial que tem como resultado a isquemia, caracterizando-se clinicamente por extremidade fria e escura. H palidez, ausncia de estase, retardo no retorno da cor aps a elevao do membro, pele atrfica, perda de plo, diminuio ou ausncia das pulsaes das artrias do p e dor severa aumentada com a elevao das pernas. A lcera de bordas cortadas a pique, irregular, localizada nos tornozelos, malolos e extremidades digitais (perna, calcanhar, dorso do p ou artelho) (Figura 10).

Figura 10 - lcera arterial.

A preveno da lcera arterial consiste em:


22

Elevao da cabeceira da cama em 20cm. Proteo contra traumatismos trmicos, mecnicos e qumicos no membro afetado. Evitar ou recuperar atrofias musculares. Cuidado com as unhas, evitando paronquias (inflamao ao redor da unha) e unha encravada. Pesquisar e tratar as micoses superficiais. Reduzir e manter controle de triglicrides e colesterol. Controlar a hipertenso arterial e o diabetes mellitus. Reduzir o uso de cafena e tabaco.

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

lcera Hipertensiva
H aumento da parede arteriolar, proliferao da camada interna, degenerao da camada mdia e, ocasionalmente, trombose, levando produo de reas de isquemia e necrose no tero inferior da perna. mais freqente em mulheres, de 50 a 60 anos, sendo a lcera na maioria das vezes bilateral e observada nas faces anterior, lateral e posterior da perna, pouco profunda, de base descorada e fundo necrtico. Apresenta exsudato escasso e a dor intensa. O doente deve parar de fumar e o controle da hipertenso arterial fundamental. As doenas associadas, como diabetes mellitus, gota e a obesidade, tambm devem ser controladas.

lcera de Presso
rea de trauma tecidual causada por presso contnua e prolongada, excedendo a presso capilar normal, aplicada pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar morte celular. Geralmente ocorre entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, por exemplo, na regio sacral, calcneos, trocanter maior do fmur, tuberosidades do squio e malolos externos. Este tipo de lcera costuma ocorrer nos doentes com neuropatia perifrica quando este faz uso de curativos volumosos e/ou uso de calados apertados (Figura 11).

Figura 11 - lcera de presso por calado apertado.

Para facilitar a compreenso dos diversos tipos de lceras e suas principais caractersticas apresenta-se o quadro a seguir (Quadro 1).

Manual de Reabilitao em Hansenase

23

Caderno n o 2

Quadro 1 - Caractersticas das lceras


Neurotrfica Preveno - Inspeo diria - Hidratao e lubrificao da pele - Monitoramento da sensibilidade - Proteo na Atividade da Vida Diria (AVD) - Uso de palmilhas e calados adequados Causa - Microangiopatia - Falta de sensibilidade protetora Dor - Ausncia de dor - Moderada Venosa - Elevao das pernas - Uso de meias com mdia compresso - Caminhadas - Exerccios para panturrilha - Evitar traumatismos Arterial - Controlar hipertenso e diabetes - Elevar a cabeceira da cama - Evitar traumatismos Hipertensiva - Controlar hipertenso, diabetes e obesidade - Reduzir fumo Presso - Alvio peridico de presso - Proteo de proeminncias sseas

- Estase venosa

- Arteriosclerose - Hipertenso arterial sistmica

- Presso contnua

- Severa - Aumenta com a elevao das pernas

- Muito severa

- Presente ou no

Localizao mais freqente

- Superfcie plantar

- Malolo medial - Tero distal da perna

- Perna - Calcanhar - Dorso do p e artelhos

- Face psteroltero-distal da perna

- Proeminncias sseas - 7 locais clssicos: Sacral / Trocanters / Malolos / Calcneos - Variada com acometimento da epiderme e tecidos mais profundos

Outras - Borda circular caractersticas - Geralmente desenvolve em reas de alta presso plantar - rea da lcera quente e rosada

- Borda irregular - Base vermelha - Pigmentao perilesional - Edema - Pulsos presentes

- Borda irregular - Base plida e fria Multifocal - Tendncia de ser necrtica - Pulsos reduzidos ou ausentes - Cianose - Ausncia de plos

- Muito dolorosa

- Eczema - Pode ser superficial ou profunda - Pode ser infectada ou no - Associadas s calosidades

24

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

AVALIAO

DE LCERAS

O tratamento de lceras deve ser iniciado com a avaliao integral e criteriosa do doente, levando em considerao os aspectos biopsicossociais. A avaliao deve ser compartilhada com a equipe multiprofissional e contar com a participao ativa do doente e sua famlia. Para a efetividade do tratamento de lceras, o profissional deve estabelecer uma interao com o doente, esclarecendo o seu diagnstico, a importncia da adeso, a continuidade do tratamento e a preveno de complicaes. A participao do doente deve ser ativa, buscando o esclarecimento de possveis dvidas, levantando queixas e propostas alternativas de tratamento para o seu autocuidado, para juntos opinarem sobre o tratamento mais adequado a ser institudo, atendendose tanto s necessidades do doente como proposta de interveno dos profissionais. No processo de cuidar, deve-se iniciar a abordagem com a anamnese, estando-se atento identificao (nome, idade, sexo, endereo, etc.), histria, condio socio-econmica e psicolgica, higiene pessoal, estado nutricional, doenas associadas, uso de medicamentos e drogas, valores culturais, atividades da vida diria e de trabalho. Ao avaliar a lcera, importante considerar os seguintes pontos: 1) Histria do doente: verificar a queixa principal, presena de fatores que interferem na cicatrizao, data do incio da lcera, causa, se a primeira ou uma lcera recorrente; presena de dor e tratamentos j utilizados anteriormente. 2) Exame fsico: verificar as medidas antropomtricas (peso e altura), localizao da lcera, condies da pele, presena de calosidades, atrofias musculares, edema (inchao), pulsos (pedioso e tibial posterior), alteraes de sensibilidade e sinais de inflamao. O exame dos pulsos perifricos deve ser realizado, para a deteco de possvel insuficincia arterial associada hansenase. A avaliao neurolgica ajuda a detectar problemas de sensibilidade, conforme descrito no Manual de Preveno de Incapacidade Fsica (BRASIL. Ministrio da Sade, 2001). 3) Avaliao psicossocial: este aspecto tambm deve ser avaliado, pois alteraes em sua imagem corporal, ansiedade em relao ao diagnstico, podem levar o doente a situaes de estresse, o que contribui negativamente para a cicatrizao. 4) Autocuidado: identificar esta possibilidade em relao sua lcera, orientando-o e estimulando-o a realizar seu curativo, para adaptar-se s atividades da vida diria. 5) Caractersticas da lcera e da pele ao seu redor: podem indicar alteraes da pele, como: hiperemia, calor, edema, dor, macerao, ressecamento, descamao, eczema, hiperpigmentao, ou outras alteraes, tambm valiosas para direcionar o tratamento. 6) Caractersticas do exsudato : podem ser indicadores valiosos para determinar o tratamento. No processo de cicatrizao, os fluidos das lceras contm enzimas e so consideradas normais nas primeiras 48 a 72 horas. Depois desse perodo, a presena de
25

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

exsudato sinal de prejuzo cicatrizao. A colorao e a consistncia deste, podem variar. Os fluidos serosos e sanguinolentos so considerados normais. O exsudato purulento indica processo infeccioso. A quantidade de exsudato pode ser estimada por observao clnica e quantificada pela drenagem. Uma lcera seca no apresenta exsudato; a lcera ligeiramente mida possui exsudato escasso, no mensurvel; a molhada, com pequena quantidade de exsudato envolve uma rea menor ou igual a 25% de sua cobertura; um exsudato moderado corresponde a uma lcera saturada, com uma drenagem que envolve entre 25% a 75% da cobertura; um exsudato em grande quantidade corresponde a uma lcera banhada de fluidos, com drenagem livre, envolvendo mais que 75% da cobertura. 7) Aparncia da lcera: o tipo de tecido presente indica a fase do processo de cicatrizao em que a lcera se encontra: a) Tecido necrtico: varia de colorao, desde a cor preta, cinza, esbranquiada, marrom, at a esverdeada e preta. Corresponde ao tecido morto, desidratado, podendo estar presente tambm o pus e o material fibroso, que favorecem a multiplicao de microorganismos. A crosta um tipo de tecido desvitalizado, devido a sua exposio ao ar, ocasionado pelo ressecamento e desidratao celular (Figura 12).

Figura 12 - lcera com tecido necrtico.

b) Tecido fibrinoso: apresenta cor amarela, de consistncia cremosa, devido quantidade de degradao celular. A fibrina pode recobrir toda a extenso da lcera ou se apresentar como pontos de fibrina recobrindo parcialmente a leso (Figura 13).

Figura 13 - lcera com tecido fibrinoso.

26

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

c) Tecido de granulao: tem aspecto vermelho, brilhante e mido. O tecido doente tem aspecto plido-escuro, podendo sangrar espontaneamente e com aparncia frivel (que se parte facilmente), indicando processo infeccioso em andamento (Figura 14).

Figura 14 - lcera com tecido de granulao.

d) Tecido de epitelizao: tem aspecto branco rosado, que migra a partir da margem para o centro da lcera (Figura 15).

Figura 15 - lcera com tecido de epitelizao.

8) Mensurao da lcera: permite acompanhar a evoluo do processo de cicatrizao. A freqncia desse procedimento vai depender do tipo de lcera. Para as lceras agudas, a medio dever ser realizada pelo menos uma vez ao dia, devido a sua rpida evoluo; para as crnicas, entre duas e quatro semanas. Esta mensurao pode ser realizada das seguintes formas: a) Medida simples : com uma rgua, medir em centmetros a regio de maior comprimento e largura. A profundidade da lcera pode ser verificada com uma pina, cotonete estril ou sonda uretral fina, que deve ser inserido no ponto mais profundo da lcera. A preciso desse tipo de mensurao pode ser prejudicada, se for realizada por vrias pessoas, ou se existir tecido necrosado ou desvitalizado. O tamanho real da
27

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

lcera s ser evidente aps o desbridamento. necessrio ao utilizar este tipo de medida, uma descrio da aparncia da lcera e dos tecidos envolvidos nas diversas camadas da pele. b) Decalque: consiste em traar a forma da lcera em material transparente. O mais utilizado o papel de acetato. Esta mensurao no d informaes sobre a profundidade e aparncia da lcera. A rea pode ser calculada colocando-se o decalque por cima de um papel quadriculado e contando-se o nmero de quadrados inteiros. c) Fotografia: proporciona uma evidncia visual da aparncia de uma lcera, no entanto, no detecta a profundidade da mesma. Esse mtodo exige a repetio do procedimento, em intervalos regulares, sob o mesmo ngulo, luminosidade e distncia focal constante, para permitir comparaes futuras. O inconveniente deste mtodo que nem todos os profissionais tm treinamento e acesso a uma boa cmera. d) Sistemas computadorizados para medidas de lceras: existem vrios dispositivos ou aparelhos planejados especialmente para calcular as dimenses das lceras; no entanto, o seu uso ainda est muito restrito, em nossa prtica, devido ao custo elevado dos equipamentos, alm da falta de pessoal especializado para o seu manuseio. 9) Monitoramento do tratamento de lceras: para uma completa assistncia, deve-se monitorar o progresso da cicatrizao e avaliar a efetividade das intervenes e do tratamento utilizado. Para garantir a cura das lceras, faz-se necessrio conhecer as tcnicas de curativos descritas a seguir.

28

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

6. CURATIVOS

Curativo o conjunto de cuidados dispensados a uma leso ou lcera, visando proporcionar segurana e conforto ao doente e favorecer a cicatrizao.

FINALIDADES DOS

CURATIVOS

Um curativo, para ser eficaz, deve atender s seguintes finalidades: Ser impermevel gua e outros fluidos, permitindo as trocas gasosas. Ser de fcil aplicao e remoo, sem causar traumas. Auxiliar na hemostasia. Proteger a lcera contra traumas mecnicos e contra infeces. Limitar o movimento dos tecidos ao redor da lcera. Promover um ambiente mido. Absorver secrees. Tratar as cavidades existentes na lcera. Promover o desbridamento. Aliviar a dor. Proporcionar condies favorveis s atividades da vida diria do doente.
DE UM CURATIVO IDEAL

CARACTERSTICAS

Remover o exsudato. Manter alta umidade entre a ferida e o curativo.


29

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

Permitir trocas gasosas. Ser impermevel s bactrias. Fornecer isolamento trmico. Ser isento de partculas e substncias txicas contaminadas, provenientes de lceras. Permitir a remoo sem causar traumas locais.
IMPORTANTES A SEREM OBSERVADOS NA REALIZAO DOS CURATIVOS

PONTOS

a) Em relao ao ambiente:

Respeitar a individualidade do doente. Manter o local com boa iluminao e condies adequadas de higiene. Manter a rea fsica livre de circulao de pessoas, durante o curativo. Oferecer condies para lavagem das mos. Ser confortvel para o doente e o profissional.

b) Em relao ao material:

Providenciar e utilizar o material essencial que deve existir na Instituio, como: luvas de procedimento, soro fisiolgico a 0,9%, compressas de gaze estreis, ataduras de crepom, agulha de calibre 40/12, seringa de 20ml, recipiente para recolher o escoamento do lquido utilizado na irrigao da ferida (balde, bacia, cuba, etc.), saco plstico de cor branca, com capacidade para envolver o recipiente coletor e saco plstico para recolher o lixo. Desprezar o material descartvel utilizado no lixo, providenciar a desinfeco e a esterilizao do material no descartvel e a limpeza das salas, mveis e utenslios, de acordo com as medidas de bio-segurana.

c) Em relao execuo do procedimento:

Receber o doente de maneira cordial e mant-lo confortvel. Explicar o procedimento a ser realizado. Manter a postura correta durante o curativo. Preparar o material para a realizao do curativo.

30

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

d) Em relao avaliao do doente:

Dados de identificao. Anamnese. Exame fsico. Avaliao da lcera. Registro de dados da avaliao em formulrio prprio. Definio do tratamento em conjunto com o doente (bota de Unna, coberturas interativas ou outros).

e) Em relao orientao dispensada ao doente e famlia quanto:

Aos cuidados com o curativo (evitar sujidades). periodicidade de troca e incentivo ao autocuidado. s atividades da vida diria. necessidade de completar o registro dos dados e das condutas adotadas e executadas. s datas para retorno.

Para que ocorra a cicatrizao necessrio que seja realizada a limpeza, a remoo de todos os materiais estranhos ou resultantes do processo inflamatrio do leito da lcera, bem como a cobertura. Para tanto, destacamos os tpicos abaixo descritos.

TCNICAS DE CURATIVOS
Proceder execuo do curativo, conforme a terapia tpica escolhida. A recomendao atual, para realizao do curativo consiste em manter a ferida limpa, mida e coberta. Material

Pacote de curativo (pina Kelly, pina anatmica e ou pina mosquito). Soro fisiolgico (0,9%), gua tratada ou fervida. Agulha 40/12 ou 25/8. Seringa 20ml. Gaze, chumao.
31

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

Luva de procedimento. Cuba estril. Bacia plstica. Saco plstico para lixo (cor branca). Esparadrapo, micropore ou similar. Faixa crepe de 15cm. Cuba rim. Tesoura (mayo e iris).

Antes de iniciar a limpeza da lcera, remover a cobertura anterior, de forma no traumtica. Se a cobertura primria for de gaze, irrigar abundantemente com soro fisiolgico, para que as gazes se soltem sem ocasionar sangramento.

Limpeza da lcera
A tcnica de limpeza da lcera consiste em remover restos celulares, materiais estranhos, tecido necrtico ou desvitalizado e na diminuio da quantidade de microorganismos presentes na superfcie. Essa limpeza deve ser realizada com tcnica adequada, utilizando-se material estril. O manuseio da lcera deve ser realizado de forma cuidadosa e rigorosa, em toda a extenso e profundidade, podendo ser realizada com limpeza mecnica e irrigao. A limpeza mecnica, com gaze ou bolas de algodo, atualmente no indicada, pois pode traumatizar as clulas recmformadas, desencadeando reaes inflamatrias e aumentando o tempo de cicatrizao. A limpeza com irrigao suave com soluo fisiolgica ou salina de cloreto de sdio a 0,9% recomendada, porque esta soluo no prejudica os tecidos e limpa a lcera, removendo todo o exsudato e ou corpo estranho presente, sem traumatizar as clulas do leito da mesma, acelerando o processo de cicatrizao. A irrigao pode ser realizada com presso variada, vrias vezes, at a completa retirada de detritos e microorganismos. Para lceras com tecido de granulao, deve-se utilizar seringa sem agulha, equipo adaptado diretamente no frasco do soro fisiolgico ou jato obtido por presso manual do frasco de soro fisiolgico (bolsa plstica) furado com agulha de grosso calibre (40/12 ou 25/8). Para lceras com tecido necrtico infectadas, a irrigao dever ser feita com seringa com agulha, para aumentar a efetividade da remoo da populao microbiana. O leito da lcera deve ser mantido mido, e a pele ntegra, ao redor, deve ser limpa com gaze umedecida em soro fisiolgico. Aps a limpeza da rea ao redor da lcera, proceder secagem da mesma com gaze, para evitar a macerao da pele ntegra e facilitar a fixao da cobertura (Figura 16).
32

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

Figura 16 - Irrigao de soro fisiolgico utilizando seringa de 20ml sem agulha.

Em presena de tecido desvitalizado, preconiza-se a realizao de desbridamento, antes de aplicar a cobertura, conforme descrito a seguir.

Desbridamento de lceras
O desbridamento consiste na remoo de tecido no vivel da lcera, como tecidos necrosados, desvitalizados e corpos ou partculas estranhas. Estes interferem no processo normal de cura da lcera, por prolongar a fase inflamatria, inibir a fagocitose, promover o crescimento bacteriano, aumentando o risco de infeco, e, por atuar como barreira fsica para a recuperao do tecido, ao inibirem a granulao e epitelizao. O desbridamento por instrumento de corte de risco, podendo acarretar complicaes para o doente e interferir no processo de cicatrizao. A responsabilidade de executar esse procedimento exige dos profissionais, conhecimento e habilidade tcnico-cientfica e uma avaliao criteriosa das condies do doente e da lcera. A seleo do mtodo de desbridamento mais apropriado depender das caractersticas e do tipo de lcera, da quantidade de tecido necrtico, das condies do doente, do local da lcera e da experincia do profissional que realizar o curativo. Entre os diversos mtodos de desbridamento, destacamos: O desbridamento cirrgico o mtodo mais rpido e agressivo, realizado com instrumental cirrgico como pinas, tesoura ou bisturi; pode ser efetivo quando realizado por profissional qualificado. Podem ocorrer hemorragias, leso dos tecidos moles, como artrias, nervos e tendes. Dependendo
33

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

da gravidade e extenso da lcera, este procedimento deve ser realizado por cirurgies em centro cirrgico, com anestesia. Em lceras superficiais, que geralmente no precisam de anestesia, poder ser realizado no ambulatrio, por profissionais mdicos e enfermeiros devidamente capacitados. O desbridamento mecnico consiste na remoo do tecido aplicando-se uma fora mecnica ao esfregar a lcera. Este procedimento, entretanto, pode prejudicar o tecido de granulao ou de epitelizao, alm de causar dor. O desbridamento enzimtico baseia-se no uso de enzimas para dissolver o tecido necrtico. A escolha da enzima depende do tipo de tecido existente na lcera. Nesta tcnica, aplica-se topicamente a enzima apenas nas reas com tecido necrtico, evitando-se a irritao dos tecidos normais. Em seguida, a lcera deve ser coberta com um curativo que tenha a propriedade de manter a umidade necessria para realar a atuao da enzima. Esse desbridamento no deve ser utilizado em doentes com distrbios de coagulao, e deve ser usado com cautela nos doentes com infeco, neoplasia e lceras cavitrias com exposio de nervos. O desbridamento autoltico utiliza o emprego de enzimas do prprio corpo para a destruio de tecido desvitalizado. uma forma de desbridamento que requer um tempo maior para a remoo de tecido desvitalizado, e contra-indicado em lceras infectadas. A capacidade de lise e dissoluo de tecido necrtico pode ser mais bem sucedida com utilizao de curativos que mantenham a umidade no leito da lcera, como o filme transparente, o hidrocolide e o hidrogel, indicados para promover esse tipo de desbridamento. A escolha do tipo de desbridamento a ser utilizado depende das caractersticas da lcera, podendo ser utilizado separadamente ou em combinao com outros. Aps a limpeza, fazer a aplicao de cobertura, de acordo com o tipo de tratamento selecionado.

Coberturas
Por considerarmos o termo curativo como o processo de cuidado tpico com a lcera, adotaremos o termo cobertura para designar o produto utilizado para cobrir o leito da mesma. As coberturas podem ser classificadas como primria, secundria e mista. A cobertura primria o produto que permanece em contato direto com o leito da lcera na pele adjacente, com a finalidade de absorver seu exsudato, facilitando o fluxo livre das drenagens, preservando o ambiente mido e a no-aderncia. Esse tipo de curativo requer permeabilidade aos fluidos, no-aderncia e impermeabilidade s bactrias. A cobertura secundria o produto que recobre a cobertura primria, com a finalidade de absorver o excesso de drenagem, proporcionando proteo e compresso. Esse tipo de curativo necessita ter capacidade satisfatria de absoro e proteo. A cobertura mista o produto que possui as duas camadas, uma em contato com o leito da lcera e outra em contato com o ambiente externo.

34

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

A crosta, antigamente, era considerada como uma cobertura natural para proteger a lcera de bactrias e auxiliar na regenerao epitelial. Entretanto, tm-se notado que lceras sem crosta cicatrizam mais rapidamente, alm do fato de que fluidos podem se juntar embaixo da crosta e favorecer a infeco. A crosta tambm pode interferir na cicatrizao, evitando a contrao da lcera. Ela constituda de material protico do tecido desvitalizado, composto por colgeno, fibrina e elastina, caracterizado pela colorao amarela. Tambm pode ser grossa, endurecida, de cor preta, cinza ou marrom, constituda predominantemente de tecido necrtico. O processo de epitelizao de lceras com curativos oclusivos mais eficiente do que com as mantidas descobertas.

6.4.4. Fixao de coberturas


A fixao tem a finalidade de manter a cobertura e proteger a lcera. Pode ser realizada por enfaixamento com ataduras de crepe, fitas adesivas, esparadrapo, adesivos microporosos, ou faixas de tecidos de largura e comprimento variveis, geralmente enroladas, empregadas sobre determinadas reas do corpo. So indicadas para fixar curativos, exercer presso, controlar sangramento e ou hemorragia, imobilizar um membro, aquecer segmentos corporais e proporcionar conforto ao doente. Os cuidados que se deve ter na sua utilizao so:

Evitar rugas e pregas ao realizar o procedimento. Apoiar sempre o membro em que est sendo aplicado a atadura. Proteger sempre as lceras com gazes, compressas, antes de aplicar uma atadura. No apertar demais a atadura, devido ao risco de gangrena, por falta de circulao. Exercer presso uniforme. Iniciar o enfaixamento sempre, no sentido distal para o proximal para evitar garroteamento do membro. Observar sinais e sintomas de restrio circulatria: palidez, eritema, cianose, formigamento, insensibilidade ou dor, edema e esfriamento da rea.

Manual de Reabilitao em Hansenase

35

Caderno n o 2

7. TRATAMENTO DAS LCERAS

Atualmente existem no mercado vrios produtos indicados para o tratamento de lceras, tais como: soro fisiolgico, filmes transparentes, hidrocolides, alginato de clcio, carvo ativado e prata, sulfadiazina de prata, bota de Unna, bota de gesso moldada, cidos graxos essenciais (AGE), papana e leo mineral. Os profissionais envolvidos com o tratamento de lceras devem estar preparados e atualizados sobre o processo dinmico da cicatrizao e os fatores que interferem com o mesmo e tambm, estabelecer critrios para a seleo do tratamento a ser indicado em cada tipo de leso considerando a efetividade, mecanismo de ao, contra indicaes, freqncia de troca dos curativos e custo operacional. A implementao de terapia tpica tem por objetivo criar um microambiente local adequado no leito da lcera. Os princpios de tratamentos so: manter a lcera limpa, mida e coberta, favorecendo o processo de cicatrizao. A cicatrizao em meio mido reduz a dor, devido s terminaes nervosas estarem imersas; o risco de infeco menor, em decorrncia da quantidade reduzida de tecido morto, o que inibe a presena de microorganismos; causa menor dano aos tecidos na remoo do curativo; existe menor risco de contaminao, por causa do ambiente fechado, que inibe a oxigenao das bactrias e promove desbridamento autoltico eficaz, permitindo a hidrlise das protenas. As principais modalidades de terapia tpica local sero apresentadas a seguir:

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUO FISIOLGICA



Composio: gaze estril e soluo fisiolgica a 0,9%. Mecanismo de ao: mantm a umidade na lcera, favorece a formao de tecido de granulao, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autoltico, absorve exsudato. Indicao: manuteno da lcera mida, indicada para todos tipos de lcera. Contra-indicaes: no tem.


36

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

Modo de usar: limpar a lcera com soro fisiolgico a 0,9 %, utilizando o mtodo de irrigao. A gaze mida deve recobrir toda a superfcie e estar em contato com o seu leito. Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar presso sobre os capilares recmformados, o que pode prejudicar a cicatrizao. Ocluir com cobertura secundria de gaze, chumao ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva. Para evitar que a umidade macere a pele ao redor da lcera, deve-se evitar saturao excessiva da gaze, permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfcie. O curativo deve ser trocado toda vez que estiver saturado com a secreo ou, no mximo, a cada 24 horas. Quando na presena de pouco exsudato, a gaze dever ser umedecida duas a trs vezes ao dia, com soro fisiolgico.

Observao - A soluo fisiolgica pode ser substituda por soluo de Ringer simples, que possui composio eletroltica isotnica semelhante do plasma sangneo.

HIDROCOLIDES
Os hidrocolides so curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel e grnulos.

Composio: o hidrocolide em placa um curativo sinttico derivado da celulose natural, que contm partculas hidroflicas que formam uma placa elstica auto-adesiva. A sua face externa contm uma pelcula de poliuretano semipermevel no aderente. A camada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactrias e outros contaminantes externos. Mecanismo de ao: as partculas de celulose expandem-se ao absorver lquidos e criam um ambiente mido, que permite s clulas do microambiente da lcera fornecer um desbridamento autoltico. Esta condio estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulao e protege as terminaes nervosas. Ele mantm o ambiente mido, enquanto protege as clulas de traumas, da contaminao bacteriana, e mantm tambm o isolamento trmico. Indicao: as placas so indicadas para lceras com pequena ou moderada quantidade de secreo. Os hidrocolides em forma de pasta so indicados para lceras profundas, podendo ser usados para preencher os espaos mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa podem ser utilizadas em lceras de presso, traumticas, cirrgicas, reas doadoras de enxertos de pele, lceras venosas e em reas necrticas ressecadas (escaras). Contra-indicao : so contra-indicados em casos de infeco, principalmente por anaerbicos, porque estes produtos so impermeveis ao oxignio, e no podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido limitada capacidade de absoro. No devem ser usados se houver exposio de msculos, ossos ou tendes.

Manual de Reabilitao em Hansenase

37

Caderno n o 2

Modo de usar: irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%, secar a pele ao redor, escolher o hidrocolide com dimetro que ultrapasse a borda da leso pelo menos 2 a 3 centmetros. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocolide segurando-o pelas bordas da placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderncia. Se necessrio, reforar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no mximo, a cada sete dias. Vantagens: protege o tecido de granulao e epitelizao de ressecamento e trauma, liqefaz o tecido necrtico por autlise, absorve quantidade moderada de secreo, adere superfcies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, no necessitando do uso de curativo secundrio; no permite a entrada de gua durante a higiene, fornece uma barreira efetiva contra bactrias; auxilia na conteno do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua famlia podem aplic-lo facilmente. Desvantagens: no permite a visualizao da ferida, devido sua colorao opaca, precisando ser removido, para a avaliao. Pode apresentar odor desagradvel na remoo, e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o alto custo do tratamento, que o torna oneroso.

Observaes: 1. Estes curativos produzem odor desagradvel e podem permitir que resduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliao da caracterstica da lcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrizao. 2. Os grnulos e a pasta promovem os benefcios da cicatrizao mida em lceras exsudativas e profundas, facilitando a epitelizao. Os grnulos agem principalmente na absoro do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espao existente no interior da leso. Ambos promovem o desbridamento autoltico, com a camada de contato, entre o leito da lcera e a cobertura do hidrocolide, maximizando sua ao (Figura 17).

Figura 17 - Hidrocolide em placa.

38

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

FILME TRANSPARENTE

Composio: o filme transparente um curativo estril constitudo por uma membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergnico. Possui um certo grau de permeabilidade ao vapor de gua, dependendo do fabricante. No adere superfcie mida da ferida; so coberturas finas, transparentes, semipermeveis e no absorventes. Mecanismo de ao: mantm um ambiente mido entre a lcera e o curativo, favorece o desbridamento autoltico, protege contra traumas, favorecendo a cicatrizao. A umidade natural reduz a desidratao e a formao de crosta, o que estimula a epitelizao. Pode proporcionar barreiras bacterianas e virais, dependendo de sua porosidade. Permite visualizar a lcera, alm de permanecer sobre a mesma por vrios dias, diminuindo o nmero de trocas. Pode tambm ser utilizado como curativo secundrio. Indicao: deve ser utilizado em lceras superficiais com drenagem mnima, em grau I, cirrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras superficiais, reas doadoras de pele, dermoabraso, fixao de catteres, proteo da pele adjacente a fstulas e na preveno de lceras de presso. Modo de usar: limpar a pele e a lcera, irrigando com soro fisiolgico a 0,9 %. Secar a pele ao redor da leso, escolher o filme transparente do tamanho adequado, com o dimetro que ultrapasse a borda. Aplicar a filme transparente. Trocar quando descolar da pele ou em presena de sinais de infeco. Pode ser utilizado como curativo secundrio ou associado a outro produto. Contra-indicaes: no recomendado para lceras exsudativas, profundas e infectadas.

Observao - Se usado de forma inadequada, pode levar macerao da pele ao redor da leso.

ALGINATO DE CLCIO

Composio: o alginato um polissacardeo composto de clcio, derivado de algumas algas. Realiza a hemostasia, a absoro de lquidos, a imobilizao e reteno das bactrias na trama das fibras. Este tipo de tratamento pode ser encontrado com sdio em sua composio. Mecanismo de ao: este tipo de curativo tem propriedade desbridante. Antes do uso, seco e, quando as fibras de alginato entram em contato com o meio lquido, realizam uma troca inica entre os ons clcio do curativo e os ons de sdio da lcera, transformando as fibras de alginato em um gel suave, fibrinoso, no aderente, que mantm o meio mido ideal para o desenvolvimento da cicatrizao. Indicao: pode ser usado em lceras infectadas e exsudativas, como as de presso,

Manual de Reabilitao em Hansenase

39

Caderno n o 2

traumticas, reas doadoras de enxerto, lceras venosas e deiscentes. Pode ser utilizado para preencher os espaos mortos, como cavidades e fstulas. Se houver pequena quantidade de exsudato, a lcera pode ressecar e necessitar de irrigao.

Modo de usar: a sua colocao deve ser feita de maneira frouxa, para possibilitar a expanso do gel. Aps o seu uso, observa-se no leito da lcera uma membrana fibrinosa, amarelo plida, que deve ser retirada somente com a irrigao. Pode ser usado em associao com outros produtos. As trocas devem ser mediante a saturao dos curativos, geralmente aps 24 horas. Apresenta como vantagem a alta capacidade de absoro, e desvantagem, a potencialidade de macerar quando em contato com a pele sadia.

Observao - Dependendo do fabricante, h necessidade de umedecer o alginato com soro fisiolgico no leito da lcera (Figura 18).

Figura 18 - Alginato de clcio.

CARVO

ATIVADO

Composio: este tipo de curativo possui uma cobertura composta de uma almofada contendo um tecido de carvo ativado cuja superfcie impregnada com prata, que exerce uma atividade bactericida, reduzindo o nmero de bactrias presentes na lcera, principalmente as gram negativas. O curativo no deve ser cortado, porque as partculas soltas de carvo podem ser liberadas sobre a lcera e agir como um corpo estranho. Mecanismo de ao: esta cobertura possui um alto grau de absoro e eliminao de odor das lceras. O tecido de carvo ativado remove e retm as molculas do exsudato e as bactrias, exercendo o efeito de limpeza. A prata exerce funo bactericida, complementando a ao do carvo, o que estimula a granulao e aumenta a velocidade da cicatrizao. uma cobertura primria, com uma baixa aderncia, podendo permanecer

40

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

de 3 a 7 dias, quando a lcera no estiver mais infectada. No incio, a troca dever ser a cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de absoro.

Indicao: indicado em lceras exsudativas, infectadas com odores acentuados, em fstulas e gangrenas. Modo de usar: irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%; remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessrio; colocar o curativo de carvo ativado e usar a cobertura secundria.

Observao - Nas lceras pouco exsudativas e nos casos de exposio steo tendinosa, deve ser utilizado com restries, devido a possibilidade de ressecamento do local da leso (Figura 19).

Figura 19 - Carvo ativado.

SULFADIAZINA

DE PRATA

Composio: Sulfadiazina de prata a 1%, hidroflico. Mecanismos de ao: o on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, e tem ao bacteriosttica residual, pela liberao deste on. Indicao: preveno de colonizao e tratamento de queimadura. Contra-indicao: hipersensibilidade. Modo de usar: lavar a lcera com soro fisiolgico a 0,9%, remover o excesso do produto e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e aplic-las por toda a extenso da leso. Cobrir com cobertura secundria, de preferncia estril.

Manual de Reabilitao em Hansenase

41

Caderno n o 2

Observao - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de crio, que pode ser utilizado em queimaduras, lceras infectadas e crnicas, reduzindo a infeco e agindo contra uma grande variedade de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formao do tecido de granulao e inativa a ao de toxinas nas queimaduras. contra-indicada em casos com grandes reas (mais de 25% de extenso), em mulheres grvidas, recm-nascidos e prematuros.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) OU TRIGLICERIL DE CADEIA MDIA (TCM)

Composio: um produto originado de leos vegetais polissaturados, composto fundamentalmente de cidos graxos essenciais que no so produzidos pelo organismo, como: cido linolico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os cidos graxos essenciais so necessrios para manter a integridade da pele e a barreira de gua, e no podem ser sintetizados pelo organismo. Mecanismo de ao: promovem quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sangneos), mantm o meio mido e aceleram o processo de granulao tecidual. A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro: forma uma pelcula protetora, previne escoriaes, devido a alta capacidade de hidratao, e proporciona nutrio celular local. Indicao : preveno e tratamento de dermatites, lceras de presso, venosa e neurotrfica; tratamento de lceras abertas com ou sem infeco. Modo de usar: irrigar o leito da leso com soro fisiolgico a 0,9 %, remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessrio. Aplicar o AGE diretamente no leito da lcera ou aplicar gaze mida o suficiente para mant-la mida at a prxima troca. Ocluir com cobertura secundria (gaze, chumao gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de troca dever ser at que o curativo secundrio esteja saturado ou a cada 24 horas.

Observao - O AGE poder ser associado ao alginato de clcio, carvo ativado e outros tipos de coberturas.

PAPANA

Composio: a papana uma enzima proteoltica retirada do ltex do vegetal mamo papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de p ou em forma de gel. Essa substncia atende s exigncias de qualidade da farmacopia americana, com 6.000 USDP U/mg*. Mecanismo de ao: provoca dissociao das molculas de protenas, resultando em desbridamento qumico. Tem ao bactericida e bacteriosttica, estimula a fora tnsil da cicatriz e acelera a cicatrizao.

* United States Pharmacopeia - Unidades por miligrama

42

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

Indicao : tratamento de lceras abertas, infectadas e desbridamento de tecidos desvitalizados ou necrticos. Modo de usar: irrigar com soro fisiolgico a 0,9%, lavar abundantemente com jato de soluo de papana. Em presena de tecido necrosado, cobrir esta rea com fina camada de papana em p. Na presena de crosta necrtica, fazer vrios pequenos cortes longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absoro. Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; se necessrio, colocar gaze em contato, embebida com soluo de papana, e ocluir com cobertura secundria, fixando o curativo. A periodicidade de troca dever ser no mximo de 24 horas, ou de acordo com a saturao do curativo secundrio. A papana em p deve ser diluda em gua destilada. A papana gel deve ser conservada em geladeira.

Observao - Avaliar periodicamente possveis reaes dolorosas do doente e reavaliar a concentrao da papana. A concentrao da papana para a lcera necrtica deve ser a 10%, em casos com exsudato purulento, de 4 a 6%, e, com tecido de granulao, 2%. Durante o preparo e aplicao da papana, deve-se evitar o contato com metais, devido ao risco de oxidao. O tempo prolongado de preparo pode causar a instabilidade da enzima, por ser de fcil deteriorao.

LEO MINERAL

Composio: oleo mineral puro. Mecanismo de ao: facilita a hidratao, realiza lubrificao e evita o ressecamento da pele. Indicao: pele ntegra, ressecada, anestsica e ou hipoestsica e com calosidades. Modo de usar: aps a hidratao da pele ntegra, aplic-lo, massageando o local, para maior absoro do produto.

BOTA DE UNNA

Composio: xido de zinco, glicerina, gua destilada e gelatina. Mecanismo de ao: auxilia o retorno venoso, diminui o edema, promove a proteo e favorece a cicatrizao da lcera. Indicao: lcera venosa (estase) de perna e edema. Contra-indicao: lceras arteriais e mistas (artrio-venosa). No deve ser utilizada em indivduos com sensibilidade conhecida ao produto ou seus componentes.

Manual de Reabilitao em Hansenase

43

Caderno n o 2

Observaes: 1. Existem botas de pronto uso, industrializadas, disponveis no mercado, que devero ser utilizadas conforme instruo dos fabricantes. O tempo de troca da bota de Unna poder ser no mximo de duas semanas. importante a avaliao do doente em casos de diminuio de edema, presena de exsudato com forte odor. Nesses casos, a troca dever ser feita imediatamente. 2. No deixar dobras na atadura ao enfaixar; observar se a atadura no est muito apertada; observar a temperatura da pasta; no colocar a bota em presena de erisipela ou infeco; se no houver melhora da cicatrizao, realizar o controle de hipertenso, diabetes, etc. Se o doente estiver com muita dor, pesquisar problema arterial (neste caso a bota no indicada). Aps a suspenso da bota de Unna, o doente dever usar meia elstica. 3. Esse procedimento restrito a profissionais especializados e deve ser realizado sob indicao mdica.

Receita da bota de Unna: 100g de gelatina em p, sem sabor e cor; 350ml de gua destilada; 100g de xido de zinco e 400g de glicerina. Modo de preparo: misturar a gua destilada e a gelatina. Derreter a gelatina em banhomaria (no deixar ferver), misturar a glicerina e o xido de zinco. Juntar a gelatina em banho-maria (Figura 20).

Figura 20 - Tcnica de aplicao da Bota de Unna.

44

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

BOTA

GESSADA

Composio : gaze especial alvejada, hidrofilizada, composta de algodo e gesso ortopdico. Indicao : lceras neurotrficas plantares, de graus I e II, fraturas neuropticas e imobilizao ps-operatria dos membros inferiores. Modo de usar: imergir a atadura gessada em gua na temperatura ambiente e, ao retirla do recipiente, deixar o excesso de gua escorrer pelas extremidades. O tempo de imerso deve ser rpido. O tempo prolongado pode causar maior tempo de secagem e reduo de sua durabilidade. Vantagens: reduz as presses plantares e edema de perna, imobiliza os tecidos e oferece proteo. Contra-indicao: infeco aguda, ferimentos estreitos e profundos, dermatoses ativas, edema acentuado e pele frgil. Critrios para troca: uma semana aps a primeira aplicao da bota, com intervalos de 1 a 2 semanas, at a cicatrizao, ou na presena de intercorrncias como desconforto, frouxido ou dano, febre ou adenomegalia, odor ftido ou sinal de aumento de secreo.

Tcnica de aplicao da bota gessada (Figuras 21 A a 21 L e 22)

1. Avaliar e medir o tamanho da lcera. Realizar a limpeza com soro fisiolgico, desbridar, se necessrio, e cobr-la com uma fina cobertura de gaze.

Figura 21 A

2. Posicionar o doente em decbito ventral, com o joelho fletido e o p em dorsiflexo (90 graus). 3. Colocar gaze entre os artelhos.

Figura 21 B

Manual de Reabilitao em Hansenase

45

Caderno n o 2

4. Colocar a malha tubular, estendendo-a dos dedos ao joelho. Dobrar levemente a malha tubular abaixo dos dedos, fixando-a na regio plantar. Evitar dobras no dorso do p.

Figura 21 C

5. Colocar material de proteo (espuma, gaze ou outro) nos malolos, face anterior da perna e envolver os artelhos

Figura 21 D

Figura 21 E

6. Manter o p em 90 graus, com o auxlio de um assistente. Colocar a primeira camada de gesso comeando do joelho para baixo. Cuidado para que no haja dobras. Colocar uma fina camada de gesso e moldar bem em todas as partes do membro inferior. Solicitar ao doente que se mantenha em repouso, enquanto se estiver aplicando a bota. A aplicao do gesso no deve ser apertada, para no comprometer a circulao. Aguardar a secagem parcial, para posteriormente aplicao da tala.

7. Fazer uma tala com 4 a 5 camadas de gesso, estendendo-a da regio posterior do joelho at os dedos, voltando em cima dos dedos, sem apertar. Deslizar bem.
Figura 21 F

46

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

8. Colocar outra tala de 4 a 5 camadas lateralmente, de modo semelhante ao anterior. Deslizar bem.

Figura 21 G

Figura 21 H

9. Colocar um salto de borracha ou madeira, coberto com um pedao de pneu ou borracha, sobre o gesso, preenchendo os espaos.

Figura 21 I

10. Fixar o salto. Orientar o doente quanto ao uso da bota e quanto aos cuidados a serem tomados. Agendar o doente para retornar em uma semana, ou antes, se houver intercorrncia (folga no gesso, gesso danificado, mal odor ou outras).
Figura 21 J

Manual de Reabilitao em Hansenase

47

Caderno n o 2

11. Nas primeiras 24 horas o doente dever utilizar muletas para deambular evitando colocar peso sobre o gesso 12. Depois das primeiras 24 horas, orientar o doente a tentar andar menos e a usar muletas, bengala, ou outro tipo de suporte, para aliviar a presso.

Figura 21 K

13. Para remover o gesso observe as linhas da figura ao lado.

Figura 21 L Figura 21 - Tcnica de aplicao de bota gessada.

Figura 22 - lcera neurotrfica plantar antes e depois do uso da bota gessada.

TALAS
A tala uma alternativa de tratamento para as lceras. Tem sido bem aceita entre os doentes e profissionais, com eficcia sobre tuberosidades sseas.

48

Vantagens: reduz o impacto ao andar, removvel para inspeo e realizao de curativo,

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

til como dispositivo provisrio em deformidades graves e oferece continuidade ao tratamento em casos submetidos a cirurgias.

Indicao: lceras no plantares graus I e IV e lceras reincidentes, fissuras, lceras em reas articulares ou de maior movimento, reas que necessitam manter os tecidos moles em posio de alongamento (queimaduras em regies de retrao, como cotovelo, pescoo, axilas, primeiro espao intersseo, articulaes interfalangeanas, etc.). Usadas tambm na preveno e como auxlio no tratamento de lceras, juntamente com outras coberturas (Figura 23).

Figura 23 - Colocao de tala digital na fissura da articulao interfalangeana.

Observaes: 1. A equipe de sade responsvel pelo tratamento de pessoas com lceras deve estar atenta s indicaes de talas, para que o doente seja orientado e encaminhado adequadamente a um profissional capacitado. 2. Orientar o doente quanto ao uso e retirada da tala, se necessrio. 3. A bota gessada, talas, palmilhas, sandlias e calados adaptados so mtodos que devem ser associados preveno e ao tratamento das lceras plantares. Maiores informaes e subsdios sobre palmilhas e calados podem ser encontrados nos Manuais de Preveno de Incapacidade e de Calados do Ministrio da Sade.

ANTI-SPTICOS
So substncias que destroem ou inibem o crescimento de microorganismos, acarretando prejuzo ao processo de cicatrizao. Portanto, recomenda-se a no utilizao dos mesmos no tratamento de lceras.
49

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

Entre esses produtos destacam-se o Permanganato de Potssio a 0,01% e o Polivinilpirrolidona-iodo 10% (Povidine tpico). O Povidine, em presena da matria orgnica, tem sua ao reduzida ou inativada, citotxico para os fibroblastos, retardando a epitelizao e diminuindo a fora tensional da lcera; pode, tambm, provocar reaes alrgicas adversas.

50

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

8. PONTOS

IMPORTANTES

No tratamento de lceras neurotrficas, preciso salientar a importncia do envolvimento do doente e dos membros da equipe de sade. O doente e sua famlia devem ser orientados sobre as causas do aparecimento de leses, o tratamento que ser realizado e os cuidados que ele deve ter para prevenir o surgimento de outras lceras. Tambm devem receber orientao sobre a hidratao, lubrificao e possveis massagens, bem como orientao sobre suas atividades dirias, principalmente s relacionadas ao trabalho e ao convvio com familiares e amigos. importante providenciar o encaminhamento do doente para a confeco de palmilhas e calados apropriados, cirurgias reparadoras ou outros encaminhamentos, de acordo com as necessidades individuais e indicaes, para evitar maiores complicaes, principalmente com os ps.

Manual de Reabilitao em Hansenase

51

Caderno n o 2

9. REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR (APECIH). Precaues e isolamentos. So Paulo, 52p. 1999. AZEVEDO, A. et al. Normas para realizao de curativos. Universidade Federal de Minas Gerais. 2000. http://www.angelfire.com/ma/pliniomaia/curativos.html BAJAY, H.M. et al. Manual de tratamento de feridas. Universidade Estadual de Campinas. Hospital das Clnicas. Grupo de Estudos de Feridas. 1999. 79p. BAJAY, H.M. Registro da evoluo de feridas: elaborao e aplicabilidade de um instrumento. Campinas, 2001. 110p. (Dissertao Mestrado Departamento de Enfermagem da FCM UNICAMP). BRAND, P .W. External stress on joint motion. In: Converse testbook of plastic surgery, The hand and upper extremity. Vols. 7 and 8, chap. 10, May. J., Litter, K.W.J., W .B. Sanders, Phila, PA, 1985. BRAND, P .W. Clinical mechanics of the hand: C.C. Mosbry Co., St. Louis, Chap. 6, 1985. BATES-JANSEN, B. M. Managemente of exsudate and infection. In: SUSMAN, C; BATESJANSEN, B. M. Wound care: a collaborative practice manual for physical therapis and nurses. An Aspen Publication Gaithrsburg, Maryland, 1998. p.159-77. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Guia de Controle da Hansenase. Braslia. 1994. 156p. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Ao participativa: trabalhando com hansenase. Educao em Sade, Braslia, 1994. 32p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Assistncia e Promoo Sade. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar. Processamento de artigos e superfcies em estabelecimentos de sade. Braslia. 2.ed., 1994. 49p. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de preveno de incapacidades, Braslia, 1997. 125p.

52

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Dermatologia Sanitria. Manual de preveno de incapacidades. Braslia, 2001. 107p. CARNEIRO, M.; PROCHNOU, A.G.; MAZZORANI, B.M. Curativos o que usar? Rio Grande do Sul, Convatec, 1998. 37p. COSTA, A.A.; ALMEIDA NETO, T.S. Manual de Diabetes: alimentao, medicamentos, exerccios. So Paulo, 3 ed., 1998. DAVIS, M.H. et al. El programa de las heridas. Centre fot Medical Education the Universitry of Dundee, Scottland, 1995. 187p. DEALEY, C. traduo de LACERDA, R. A. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiros. So Paulo, Atheneu, 1996. 256p. EAGLSTEIN, W.H . et al. Wound care: an emerging discipline. In:___________. Wound care manual: new diretions in wound healing. New Jersey; E. R. Squiss & Sons. 1990. 99p. FERREIRA, A.B.H. Novo Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa. 2ed. Rio de Janeiro. Nova Fronteira. 1986. FLANAGAN, M. Uma estrutura prtica para a determinao de ferimentos 2: mtodo. Nursing. Portuguesa. N. 117. Dez. 1997, ano 10. LAX, I.P.; ALVAREZ, S.G; GRUN, D. Feridas e seus cuidados. 1 ed. So Paulo. Departamento de Servios Educacionais. 1992. MENEGHIN, P.; SOARES, L. Avanos em curativos. In: FERNANDES, A.T. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo, Atheneu, cap. 53, p. 998-1007. 2000. POLETTI, N.A.A. O cuidado de enfermagem a pacientes com feridas crnicas. A busca de evidncias para a prtica. Ribeiro Preto, 2000. 269 p. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo. SA M PAIO, S.A.P.; RAYMUNDO M.; RIVITTI, E.A. Anatomia e fisiologia da pele. In;________________ . Dermatologia Bsica. Porto Alegre. Artes Mdicas, 3 ed., 1989. p. 1-21. SANTOS, V .L.C.G. Avanos tecnolgicos no tratamento de feridas e algumas aplicaes em domiclio. In: DUARTE, Y.A.O.; DIOGO, M.J.D. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. So Paulo, Atheneu, 2000, cap. 21, p.265 305. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO. Coordenao dos Institutos de Pesquisa CIP. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac. Doenas crnicas no-transmissveis e controle de seus fatores de risco. So Paulo, 1997. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE MINAS GERAIS. Superintendncia Operacional de Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Dermatologia Sanitria. Uma nova viso no tratamento de feridas. Belo Horizonte, Minas Gerais, 2000. SINACORE, D.R.; MUELLER,M.J. Total-Contact Casting in the treatment of neuropathic Ulcers in : LEVIN; NEALS, O. The Diabetic Foot . 6a. Edition Mosby A. Harcout Health Sciences Co. 2001.
53

Manual de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 2

TURNER, T.D. The development of wound management products. In: KRASNER, D. & KANE, D. Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 2.ed. Wayne, Health Management Publications, 1997. p.124-38. VAN RISWIJK L. Wound assessment and documentation In: KRASNER, D.; KANE, D. Chromic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. Health Management Publications, Inc. 2. ed. Wayne, 1997. VIEIRA, C.S.C.A.; AGUIAR, C.A.; SA M PAIO, P. Atualizao em Curativos. In: ____________________ Apostila de Semiologia e Semiotcnica . Universidade de Taubat. Departamento de Enfermagem. 2001. /mimiografado/. YAMADA, H. Strenght of biological materials. EVANS, F.F., ed. Baltimore, Williams and Wilkins, Co., p.225, 1970. WINTER, G.D. Formation of scab and rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of domestic pig. Nature, 193: 293-4, 1962.

54

Manual de Reabilitao em Hansenase

Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas

E QUIPE

DE

REALIZAO

C OORDENAO Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira Enfermeira; Profa. Colaboradora do Depto. de Enfermagem da Universidade de Taubat - Taubat/SP EQUIPE DE ELABORAO Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira Enfermeira do Ambulatrio Regional de Especialidades de Taubat/SP. DIR XXIV e Profa. Colaboradora do Depto. de Enfermagem da Universidade de Taubat - Taubat/SP e Mestre do Depto de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP Eni da Silveira Batalha de Magalhes Enfermeira da rea Tcnica de Hansenase da Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais - Belo Horizonte/MG Helena Maria Bajay Enfermeira da Unidade de Emergncia Clnica e Cirrgica do Trauma do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas/SP Linda Faye Lehman Teraputa Ocuapcional, Assessora Tcnica da ATDS/MS; Assessora Tcnica para American Leprosy Missions na Preveno e Reabilitao de Incapacidades Lcia Maria Frazo Helene Enfermeira, Profa. Dra. do Depto de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo/SP Pedro Donati do Prado Mdico Analista III da Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais. Chefe Regional de Auditoria Mdica da DRS de Ituiutaba. Responsvel pelo Programa de Hansenase, AIDS e Doenas Infecto-contagiosas do Municpio de Gurinhat, Belo Horizonte/MG Snia Loureno Cortez Enfermeira do Ncleo de Enfermagem do Ambulatrio Regional de Especialidades de Taubat da DIR XXIV; Enfermeira do Hospital Universitrio de Taubat e Estomaterapeuta - Taubat/SP COLABORAO Maria Bernadete Rocha Moreira Assessora Tcnica da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria/Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de Polticas de Sade/Ministrio da Sade A POIO Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - Centro de Vigilncia Epidemiolgica / Programa de Controle de Hansenase de So Paulo rea Tcnica de Hansenase - Diretoria de Ateno Bsica - Superintendncia Operacional de Sade do Estado de Minas Gerais DOCUMENTAO FOTOGRFICA Cortesia de Helena M. Bajay Sonia L. Cortez Pedro Donati Linda F. Lehman EDITORAO E PROJETO GRFICO Edite Damsio da Silva

Manual de Reabilitao em Hansenase

55