Saúde em Debate v.32 n.78/79/80 jan./dez.

2008 Cebes
ISSN 0103-1104
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) Saúde em Debate REVISÃO DE TEXTO, PROOFREADING
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revista@saudeemdebate.org.br Saúde em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – v.1 (out./nov./dez. 1976)
– São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2008.

v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104
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A Revista Saúde em Debate é
1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES
associada à Associação Brasileira
de Editores Científicos CDD 362.1
 Rio de Janeiro v.32 n.78/79/80 jan./dez. 2008

ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

ISSN 0103-1104
 S U M Á R I O • SUMMARY
Editorial / EDITORIAL
aPRESENTAÇÃO / PRESENTATION
Artigos ORIGINAIS / Original articles
Ensaio 9
Reforma Psiquiátrica e reabilitação psicossocial: uma leitura a partir
do materialismo dialético
Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation: an examination
based on the dialectical materialism
Alice Hirdes
R evisão 18
Psicologia e Saúde Mental: três momentos de uma história
Psychology and Mental Health: three moments of a history
João Leite Ferreira Neto
Ensaio 27
A Estratégia Atenção Psicossocial: desafio na prática dos novos
dispositivos de Saúde Mental
Eaps : challenge in the practice of the new devices of Mental Health
Silvio Yasui, Abilio Costa-Rosa
Ensaio 38
Algumas reflexões sobre as bases conceituais da Saúde Mental e a
formação do profissional de Saúde Mental no contexto da promoção
da saúde
Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation
of the Mental Health professional in the context of health promotion
Walter Ferreira de Oliveira
Ensaio 49
Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor
compreensão da questão atual
Brief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension of the
current debate
Richard Couto, Sonia Alberti
60
R evisão
Saúde do trabalhador de Saúde Mental: uma revisão dos estudos
brasileiros
The health of Mental Health workers: a review of Brazilian scientific
literature
Tatiana Ramminger
Ensaio 72
A Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosário Arte
Contemporânea
The Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosário Arte
Contemporânea
Ricardo Aquino, Thiago Ferreira de Aquino, Rita Aquino
Ensaio 83
Saúde Mental e cultura: que cultura?
Mental Health and culture: what culture?
Alexandre Simões Ribeiro
Ensaio 92
A dimensão sociocultural da Reforma Psiquiátrica e a Companhia
Experimental Mu...dança
The socio-cultural side of Psychiatric Reform and the Companhia
Experimental Mu...dança
Myrna Coelho
Pesquisa 99
A ação territorial do Centro de Atenção Psicossocial em sua natureza
substitutiva
The territorial action of the Centro de Atenção Psicossocial as indicator
of its substitutive nature
Renata Martins Quintas, Paulo Amarante
108 R elato de E xperiência
Grupo como dispositivo de vida em um C aps ad: um cuidado em Saúde Mental
para além do sintoma
Group of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptoms
Milena Leal Pacheco, Luiz Ziegelmann
121 Pesquisa
Panorama do tratamento dos usuários de drogas no Rio de Janeiro
An overview of treatment service for drug-addicts in Rio de Janeiro
Magda Vaissman, Marise Ramôa, Artemis Soares Viot Serra
133 Pesquisa
Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experiência em Saúde Mental na
Estratégia Saúde da Família
Tick-men and their women: a report about Mental Health issue in Family Health
Strategy
Ionara Vieira Moura Rabelo, Rosana Carneiro Tavares
143 Ensaio
Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma
rede multicêntrica
Mental Health and primary health care: the matrix support building a multicentric
net
Mariana Dorsa Figueiredo, Rosana Onocko Campos
150 Pesquisa
A crise na rede: o SAMU no contexto da Reforma Psiquiátrica
The crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform context
Katita Jardim, Magda Dimenstein
161 R elato de E xperiência
A construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro
Psiquiátrico Rio de Janeiro
The construction of a territorial base service: the experience of the Centro Psiquiátrico
Rio de Janeiro
Alexandre Keusen, Andréa da Luz Carvalho
172 R elato de E xperiência
Articulando planejamento e contratos de gestão na organização de serviços
substitutivos de Saúde Mental: experiência do SUS em Belo Horizonte
Linking planning and management contracts in the organization of substitute services
of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte, Minas Gerais
Serafim Barbosa Santos-Filho
DocumentoS HISTÓRICOS / HISTORICAL DocumentS
182 Saúde Mental: condições de assistência ao doente mental
Comissão de Saúde Mental dos Cebes
Artigos ORIGINAIS / Original articles
193 Ensaio
A crise de dominação no sistema público de saúde
The domination crisis in the Brazilian public health system
Arlene Laurenti Monterrosa Ayala
200 Ensaio
François Dagognet, por uma nova filosofia da doença
François Dagognet, for a new philosophy of disease
Sabira de Alencar Czermak
ARTIGO INTERNACIONAL / INTERNATIONAL ARTICLE
207 Ensaio
Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
Colombian health model: exportable, depending on the interest of the market
Mauricio Torres Tovar

Colombian health model: exportable, depending on the interest of the market
Mauricio Torres Tovar
1
Médico, Salubrista Ocupacional,
Coordinador de la Región Andina
de la Asociación Latinoamericana de
Medicina Social (Alames), Vocero
Político del Movimiento Nacional
por la Salud y la Seguridad Social de
Colombia.
maot99@yahoo.es
ARTIGO INTERNACIONAL / INTERNATIONAL ARTICLE 207
Modelo de salud colombiano: exportable, en función
de los intereses de mercado
1
RESUMEN Este artículo describe los aspectos relacionados con la estructura,
financiación y funcionamiento del modelo de salud colombiano y los resultados
sanitarios que ha producido luego de 14 años de implementación. La información
presentada es principalmente secundaria, proveniente de fuentes institucionales y
académicas del país y el análisis hace parte de los procesos de reflexión académica
y política que impulsa el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad
Social. Se revela la acción devastadora del modelo de salud colombiano sobre las
estructuras y funciones públicas de la salud y la violación sistemática del derecho
a la salud de la población.
PALABRAS-CLAVE: Sistema de Salud; Derecho a la salud; Mercado;
Colombia.
ABSTRACT This article describes the aspects related with the structure, financing
and operation of the Colombian health model and the sanitary results after 14
years of implementation. The information presented is mainly from secondary
institutional and academic sources of the country. The analysis is part of an
academic and political reflection which promotes the National Movement for
Health and the Social Security, from witch the author is the political spokesman.
It will also show the devastating action of the Colombian health model over its
public health functions and structures, and the systematically violation of the
health right.
KEYWORDS: Health System; Right to health; Market; Colombia.
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
208 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

I N T R O D U ç ão namentales y d) la descentralización de los servicios

Colombia fue una de las naciones latinoamericanas
más juiciosas en acoger e impulsar, desde comienzos de
los años 1990 del Siglo XX, el conjunto de orientaciones
dadas por el Banco Mundial en materia de reformas
económicas, sociales y políticas, en el marco de la glo-
balización neoliberal que propuso la liberalización del
mercado y el ajuste estructural del Estado.
En este sentido, Colombia impulsó un conjunto de
reformas tanto del aparato estatal (reforma judicial y admi-
nistrativa), como del sector económico y social (reformas
tributaria, educativa, laboral, de seguridad social y de sa-
lud) y avanzó en una reorientación del Estado llevándolo
a un papel más de regulador de mercado que de oferente
directo de servicios . Esto produjo cambios profundos en
1 cual se requería un modelo regulador, y el mejor para
la esfera del mundo del trabajo generando flexibilización
laboral con efectos de precarización de las condiciones de
trabajo, mayor desempleo, crecimiento importante de la
economía informal, arrastre hacia la pobreza y la miseria
de amplios sectores de la población y pérdida de soportes
de protección social con los que se contaba.
En el campo específico de la seguridad social en
salud, Colombia acogió la orientación de reforma a
este sector propuesta por el Banco Mundial (Banco
Mundial, 1993), que tenía como eje central la reforma
del financiamiento de los servicios de salud en cuatro
aspectos básicos: a) el cobro de tarifas a los usuarios
de servicios estatales, b) la provisión de seguros frente
a los riesgos económicos relacionados con la atención
médica, c) el empleo eficiente de recursos no guber-
gubernamentales.
Bajo esta égida Colombia, en su reforma Cons-
titucional de 1991 definió la salud como un servicio
público permanente (sin reconocimiento explícito de
su condición de derechos humanos), que puede ser
prestado por el Estado o por los particulares; base cons-
titucional sobre la que se reestructuró administrativa y
financieramente la Seguridad Social en el país a través
de la Ley 100 de 1993.
La imposición de la nueva organización de la salud
en Colombia no se dio sin previa lucha. Para avanzar
en este modelo, la tecnocracia colombiana, formada
principalmente en Harvard y puesta al servicio de la
política privatizadora de salud, desarrolló una batalla
de ideas para ganar terreno ideológico en el campo de
la salud, esgrimiendo el argumento de que hay recursos
insuficientes para grandes demandas de salud, por lo
ello es el mercado, en la lógica de la oferta y la demanda
que regula el consumo, distribuye adecuadamente y con
calidad el servicio, y hace uso eficiente de los recursos.
Estas tesis permitieron que los empresarios de la
salud ganaran en la batalla de ideas un asunto fun-
damental que ha logrado que el modelo de salud en
Colombia continúe incólume luego de 14 años, a pesar
de sus efectos devastadores: hacer entender y creer que
la salud es un bien privado de consumo que se resuelve
individualmente en un mercado de servicios de atención.
Así, se despojó a la salud de su condición de derecho
humano fundamental, deber de Estado.
Para reafirmar la experiencia como un modelo de
salud que enfrenta adecuadamente los problemas de
ineficiencia, baja calidad e inequidad, se han adelantado

1
Esta orientación internacional respondió a la necesidad de la recomposición del modelo de acumulación capitalista, en lo cual los servicios públicos se empe-
zaron a ver como un campo para explorar y explotar por el mercado, lo que implicó reconocer al Estado de bienestar, ya no como un salvador sino como un
gran competidor. Tal fue el entendimiento de fondo, que llevó a que de manera específica en el sector Salud, el aseguramiento y la prestación de los servicios de
atención a la enfermedad fueran incorporadas en la lógica de mercado.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008

 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
diversas estrategias, una de las mas sobresalientes fue la
de haber ubicado a Colombia en el informe mundial
de salud del año 2000 como el país con mayor equidad
financiera en salud en el mundo (Organización Mun-
dial de la Salud, 2000). Si estos son los resultados,
pues es claro que se debe acoger la experiencia exitosa y
debe impulsarse en muchos países, como efectivamente
viene ocurriendo . El modelo así, ha ganado legitimidad
2
exportable.
En este escrito y bajo una postura de deber ético, se
describe la estructura del modelo de salud colombiano y
sus impactos, que evidencian por que este modelo de salud
no debe ser acogido por los pueblos de América Latina
y el mundo, dada su acción devastadora sobre las estruc-
turas y funciones públicas de la salud y por su violación
sistemática del derecho a la salud de la población.
EL MODELO DE SALUD COLOMBIANO
En desarrollo del mandato de la Constitución
Política de 1991, se adelantó el proceso de reforma a
la seguridad social que llevó a la expedición de la Ley
100 de 1993 mediante la cual se creó el Sistema de
Seguridad Social Integral, con cuatro componentes:
pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios
sociales complementarios. Este sistema optó por un
modelo de aseguramiento individual como vía para
alcanzar la universalización de los servicios de salud y
por la creación de un mercado de servicios de atenci-
ón para superar los problemas de calidad y eficiencia,
bajo la lógica de regulación de mercado vía oferta y
demanda.
A la Ley 100 de 1993 subyace una comprensión
de la salud como un bien de consumo privado, respon-
2
El caso de República Dominicana y recientemente México.
209
sabilidad directa de los individuos, quienes acceden
a ella a través de un mercado de servicios, en donde
el Estado, a través de una política de focalización de
subsidios, incorpora a los miembros de la comunidad
que no tienen capacidad económica. Esta política que
ha orientado la salud en el país durante los últimos 14
años ha consolidado la concepción de salud como una
mercancía, alejando las políticas públicas de la compren-
sión de la salud como un derecho humano que debe
ser garantizado por el Estado a todos los ciudadanos
(Torres; Paredes, 2005).
Organización
El Sistema General de Seguridad Social en Sa-
lud (SGSSS) se organiza en la lógica de un seguro
popular de salud, que implica una vinculación a él
vía aseguramiento individual a través de una cuantía
que se paga (cotización), bien por lo cual se tiene
capacidad de pago o que se recibe un subsidio para
el pago. Esto implicó que el seguro público de salud
fue sometido a una desintegración en sus compo-
nentes de administración y prestación de servicios,
para lo cual se creó un mercado para administrar este
seguro y articularlo con el de prestación de servicios.
A su vez, implicó la generación de mecanismos de
regulación de mercado para facilitar un desarrollo
armónico de tales mercados (Grupo Economía De
La Salud, 2002).
Para esto, el SGSSS generó una organización de la
oferta de los servicios del aseguramiento y de la prestaci-
ón de los servicios de atención con criterios de mercado
y separó las funciones de afiliación, administración, pres-
tación y regulación. Esto implicó el surgimiento de un
conjunto de actores o agentes de mercado responsables
de estas funciones:
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
210 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
• las aseguradoras denominadas Empresas
Promotoras de Salud (EPS), bien del Régimen Con-
tributivo (EPS-C) o del Régimen Subsidiado (EPS-S)
quienes están encargadas de realizar la afiliación de los
asegurados, administrar los recursos del aseguramiento
y contratar la prestación de los servicios de atención. En
este sentido las EPS hacen una función de articulación
entre los usuarios que se aseguran con las instituciones
que les prestan los servicios;
• las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS), quienes prestan los servicios de salud defini-
dos en un paquete denominado POS (Plan Obligatorio
de Salud), según grados de complejidad de la atención
(desde el primer nivel el menos complejo, hasta el cuarto
el más complejo);
• las Empresas Sociales del Estado (ESE), hos-
pitales de carácter público que debieron convertirse
en empresas autosostenibles financiera y administra-
tivamente, para lo cual como cualquier IPS venden
servicios y compiten en el mercado por los contratos.
Cuando muchas de ellas no resistirán a la competencia,
se quebraron, por lo que el patrimonio público que el
Estado y la sociedad conservaban en salud, han venido
pasando a manos privadas (Paredes, 2000);
• al Estado se le asignó la función de coordinación
y modulación del sistema, de promover la incorporación
de las personas que no pueden pagar su seguro y de realizar
acciones de impacto colectivo que poseen externalidades
(es decir aspectos que no controlan el propio sector sa-
lud), inmersas en el Plan de Salud Pública (anteriormente
conocido como Plan de Atención Básica, PAB).
La incorporación al SGSSS se hace vía afiliación al
aseguramiento según la condición socioeconómica de
la persona a través de varias vías:
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
• por el régimen contributivo, si se tiene capa-
cidad de pago, bien como trabajador formal, servidor
público, pensionado o trabajador independiente,
afiliándose a las EPS-C, recibiéndose un paquete de
servicios del régimen contributivo (POS-C) a través
de las IPS;
• por el régimen subsidiado, a través de las
EPS-S (antes denominadas Administradoras del Ré-
gimen Subsidiado – ARS), mediante el subsidio del
Estado (subsidio a la demanda) que se recibe por la
condición socioeconómica de pobre, atribuido por
un sistema de identificación de beneficiarios (Sisben),
subsidio que puede ser completado si clasificado en
el nivel 1 o 2 del Sisben o si un subsidio parcial esta
clasificado en el nivel 3 de Sisben. Reciben un paquete
de servicios de régimen subsidiado (POS-S) si es sub-
sidio completo o reciben atención a las enfermedades
crónicas (denominadas enfermedades de alto costo) a
través de las IPS y ESE;
• cuando las personas no pueden acceder al régi-
men contributivo por su incapacidad de pago y han sido
identificados como beneficiarios por el Sisben pero no
alcanzan los subsidios para cobijarlos, quedan en con-
dición de población pobre no asegurada (inicialmente
llamada vinculada) y son atendidos por los municípios
a través de las Empresas Sociales del Estado (ESE) o por
IPS privadas que tengan contrato con los municípios,
con los recursos del subsidio a la oferta en salud (subsi-
dios dados directamente por el Estado a los municipios
para los contratos con los hospitales públicos);
• hay un grupo de personas que pertenecen
a regimenes de excepción, es decir que cuentan con
su propio sistema de seguridad social. Estos sectores
son de las fuerzas militares y el sector público de la
educación.
 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
Hay una franja poblacional que el SGSSS no tiene
en cuenta, que en el lenguaje popular se le ha denomi-
nado población ‘sandwich’, por no tener capacidad
adquisitiva para vincularse al régimen contributivo,
pero que no son lo suficientemente pobres para obtener
el subsidio, y por lo tanto no reciben ningún tipo de
beneficio por parte del SGSSS, a no ser que lo paguen
completamente de su bolsillo. Esta población es com-
puesta principalmente por personas de clase media
desempleadas, grupo que viene creciendo dado las
reestructuraciones laborales y los cambios en el mundo
del trabajo en Colombia.
En relación al componente de beneficios que brin-
da el SGSSS, el cotizante y su núcleo familiar reciben
un paquete de servicios en salud denominado POS, lo
cual es diferenciado, siendo más amplio para el régimen
contributivo que para el subsidiado y más restringido
para los que reciben el subsidio parcial.
El contenido del POS se define teniendo como
criterio el perfil epidemiológico de la población co-
lombiana, el ciclo de vida, la disponibilidad tecnoló-
gica para su atención y el costo de efectividad de los
tratamientos.
El POS incluye servicios de promoción, pre-
vención, atención de la maternidad y la enfermedad
general, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación física
y provisión de medicamentos esenciales en su presen-
tación genérica. Para el régimen contributivo incluye
intervenciones en los tres niveles de atención en salud,
mientras que el POS para los afiliados al régimen sub-
sidiado sólo incluye intervenciones del primer nivel de
atención, excepto para mujeres embarazadas y niños
menores de un año cuyas intervenciones incluyen todos
los niveles de complejidad. Para aquellos que reciben
subsidio parcial el POS se restringe a la atención a un
grupo de enfermedades de alto costo (enfermedades
catastróficas como las denomina la Ley 100, referidas a
un conjunto de enfermedades principalmente crónico
211
degenerativas, que demandan altos recursos para su
atención).
Las EPS reciben un pago por la garantía del POS al
asegurado denominada unidad de pago por capitación
(UPC), que es un pago anual por persona dependiente
del ciclo vital de ella, siendo mayor, por ejemplo, cuando
hay mayor riesgo de enfermar como en el caso de la
población infantil, de la población adulta mayor, o de
las en mujeres en edad fértil.
En este aspecto de beneficios del SGSSS se expresa
de manera clara parte de las inequidades que genera,
en tanto a la población afiliada al régimen contribu-
tivo le brinda un paquete de servicios que es mayor
en comparación al que recibe la población afiliada al
régimen subsidiado, y ni que decir en relación al que
recibe la población con subsidio parcial (que recibe
un pequeñito POS como popularmente se le viene
diciendo).
Hay otro conjunto de acciones que las EPS deben
garantizar relacionadas con promoción de la salud y pre-
vención de la enfermedad (PyP), acciones no relaciona-
das directamente con la atención de la enfermedad y que
buscan precisamente mantener la salud de las personas.
Estas acciones han entrado en la lógica de mercado, por
lo cual son reconocidos que lo desarrollado en PyP es
muy débil y lo pago por ello se convierte más bien en
un rubro de ganancias para las EPS, como lo mostró la
Defensoría del Pueblo al evidenciar el incumplimiento
de las Aseguradoras en estos aspectos (Defensoría del
Pueblo, 2003).
Para garantizar la prestación del POS, las EPS
contratan con las IPS o ESE a través de mecanismos de
mercado. Entonces, se establecen relaciones contractu-
ales entre ellas, en las cuales se observa una lógica, por
la cual las EPS buscan sacar el mejor partido. En ese
sentido las EPS han incorporado variantes para la con-
tención de costos como la contratación por capitación
(se contrata la atención de un número determinado
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
212 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

de personas por un monto fijo de dinero, mecanismo
a través del cual le traslada el riego a las instituciones
prestadoras de servicio); glosan los servicios, es decir
no aceptan las condiciones en que las prestadoras han
brindado un servicio y por lo tanto no le reconocen el
pago; lentifican el flujo de pago (pueden pasar más de
seis meses para que se les pague los servicios prestados
a las IPS y ESE). Esto lleva a su vez a que las IPS y ESE
generen barreras de acceso para contener costos y evitar
respondiente a cada uno de sus afiliados y son los que
administran el plan de salud para estos mediante la
prestación directa o la contratación de servicios con otros
agentes. Las EPS actúan en el marco de un contrato
público, son delegadas por el Fondo de Solidaridad y
Garantía (Fosyga) y hacen parte de un mercado alta-
mente regulado en el cual lo producto (POS), el precio
(UPC) y ciertas pautas de la entrada y operación en
el sistema están determinadas por normas (Grupo de

asumir el riesgo3. Economía de la Salud, 2002).

Complementario a las acciones del POS se define Es claro que el SGSSS es un modelo de asegu-
un conjunto de acciones establecidas en el Plan de Salud ramiento público, lo cual separa las funciones de
Pública (antes PAB). Este plan aborda un conjunto de aseguramiento, prestación y regulación, que genera un
intervenciones dirigidas a la colectividad o a los indivi- conjunto de actores de mercado para estas funciones
duos pero que tienen altas externalidades, o sea asuntos y que establece un conjunto de mecanismos de regu-
que no son de exclusivo control del sector salud, tales lación del mercado, establecidos por el aseguramiento
como la información pública, educación y fomento de la obligatorio, el POS, la UPC, el Fosyga, la prohibición
salud, el control de consumo de sustancias psicoactivas, de la selección del riesgo por parte del asegurador; la
complementación nutricional, planificación familiar, prohibición de la selección adversa por parte del paciente
control de vectores, entre otras. por medio de los tiempos mínimos para beneficios; y el
La organización del SGSSS en Colombia descrita control del riesgo moral por parte de los usuarios por
respondió a un enfoque llamado pluralismo estructurado medio de las cuotas moderadoras denominados Copagos
o como otros mencionan de competencia o mercado (Hernández, 2003A).
regulado, bajo el precepto y la comprensión que la salud Bajo esta concepción y modelo se asume entonces
es un bien privado de consumo que debe regularse en que el mercado regulado distribuye eficientemente la
una oferta de mercado, lo que garantiza su distribución provisión de servicios individuales, mientras el Estado
adecuada, su calidad y el uso eficiente de los recursos. incorpora a los pobres al mercado a través de los subsi-
Producto de este modelo se organizó el SGSSS en tor- dios, vigila el cumplimiento de las reglas de mercado y
no a cuatro funciones básicas: articulación, prestación, dispensa los servicios estrictamente públicos, es decir,
financiación y modulación, por lo cual se procura la con altas externalidades ubicados en el denominado
integración de todos los agentes en torno al suministro Plan de Salud Pública (Hernández, 2003B).
del plan único de salud (POS), financiado con un pago Tal separación, sustentada en la teoría económica
por capitación UPC (Frenk; Londoño, 1997). neoclásica, deja a los servicios de atención de enferme-
En este modelo, las EPS son el centro financiero dades en calidad de bienes privados (los individuos están
al recaudar la cotización, descontar la capitación cor- dispuestos a pagar por ellos ya que satisfacen sus necesida-
3
Tal situación en gran medida es responsable por el denominado paseo de la muerte, en donde una persona en una condición crítica de salud solicita atención y
empieza a ser llevada de una a otra institución, que niegan el servicio por que no demuestra quien paga o que lo que se paga por ella no es suficiente para cubrir
la condición clínica que se debe atender, hasta que se presenta una atención tardía o simplemente no se da, y la persona fallece. Paseos de la muerte que no son
situaciones aisladas, y sí vueltos constantes, y son otros indicadores de la lógica mercantil de la política de salud.

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008

 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
des particulares) y a las acciones colectivas de salud como
bienes públicos (son bienes que satisfacen necesidades de
muchas personas al mismo tiempo, es decir, tienen altas
externalidades y las personas no están dispuestas a pagar
por ellos, por lo cual deben ser financiados con recursos
públicos y ejecutados por el estado descentralizado), lo
que genera un proceso estructural de fondo impidiendo
una acción integrada e integral del SGSSS y lleva a que
no se garantice la salud como derecho humano para todas
y todos (Hernández, 2003B).
Financiación
En el SGSSS coexisten articuladamente, para su
financiamiento y administración, un régimen contribu-
tivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con
vinculaciones mediante el Fosyga.
El financiamiento del régimen contributivo se basa
en un esquema de aporte obrero patronales debiendo
cubrir los costos del POS para todos los afiliados y sus
beneficiarios, y, además, realizar una contribución so-
lidaria para la financiación del régimen subsidiado. El
monto actual de la cotización, ajustado por la Ley 1.122
de 2007, es del 12.5% del ingreso base de cotización
(IBC); en el caso de los trabajadores dependientes, el
8.5% lo paga el patrón y el 4% el trabajador; y en el
caso de los independientes, éstos pagan el 12.5% del
IBC que declaren.
El manejo de los recursos financieros está a cargo
del Fosyga, el cual esta adscrito al Ministerio de la
Protección Social y se maneja mediante un encargo
fiduciario. Posee cuatro cuentas: compensación, solida-
ridad, promoción y eventos catastróficos. En la cuenta
de compensación se administra el régimen contributivo
y su saldo se determina por la diferencia entre los apor-
tes de los cotizantes, descontando 1.5 que se trasfiere
al régimen subsidiado, y el valor de la UPC que debe
reconocerse a las EPS por todos los afiliados.
213
El régimen subsidiado se financia mediante cuatro
fuentes de recursos que fueron definidos por la Ley 60
de 1993 y luego ajustado por la Ley 715 de 2001, el
sistema general de participaciones (que incluye la suma
del situado fiscal y la participación de los municípios en
los ingresos corrientes de la nación), los recursos de soli-
daridad del Fosyga, el esfuerzo propio de las entidades
territoriales y los recursos de las cajas de compensación
familiar.
Lo dinero del régimen subsidiado es administrado
bajo un esquema de subsidio a la demanda, que se con-
creta vía una política de focalización, la cual identifica
al beneficiario y le asigna el subsidio que le da ingreso
a la EPS-S y recibe un POS-S.
CONSOLIDACIÓN DE INEQUIDADES E
INJUSTICIAS EN SALUD PROPIAS DEL MER-
CADO
En términos de los resultados sanitarios y sociales
que ha ocasionado este modelo neoliberal de salud
durante estos 14 años de implementación, se eviden-
cian un conjunto de efectos entre los que se destacan
(Torres, 2003):
No se logró la Universalidad
La ley 100 de 1993 estableció que para el año 2001
existiría cobertura en salud para toda la población, con
igualdad de benefícios.
Según las cifras de aseguramiento presentadas por
el Concejo Nacional de Seguridad Social en su informe
de 2007 al Congreso de la República, se refiere que
hay 37.3% de la población total asegurada al régimen
contributivo, 46.9% asegurada al régimen subsidiado,
4.5% en regímenes especiales y 11.3% de la población
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
214 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
no tiene aseguramiento. Cabe distinguir que del por-
centaje de población asegurada en régimen subsidiado,
el 9.4% son subsidios parciales (Concejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, 2007).
Hay una diferencia ostensible entre cobertura
de aseguramiento y acceso real a los servicios. Estar
asegurado no es garantía de acceder a los servicios, por
el conjunto de barreras que el sistema ha desarrollado
de carácter administrativo, geográfico, económico y de
información (Restrepo; Echeverry; Vásquez; Rodrí-
guez, 2006).
Parte del problema de no lograr la cobertura uni-
versal obedece a que el aseguramiento se soporta sobre
el empleo formal y Colombia tiene un escenario de
desempleo del 13.6% (Dane, 2007) y de informalidad
y subempleo que supera el 60%.
Lo privado se ha favorecido a costa de lo público
Uno de los efectos positivos más destacado por los
defensores del modelo está en relación con el incremen-
to de los recursos financieros para el sector salud, que
sin lugar a dudas es cierto; pero también es cierto que
estos recursos han servido para enriquecer las arcas de
las intermediadoras (EPS).
Es claro que hay un incremento de los recursos para
el sector salud, lo cual no redunda en aumentos suficien-
tes de la cobertura de salud, ni en resultados positivos
para la salud, lo que esta en relación con la evidencia de
que 30% de estos recursos quedan en la administración
de la intermediación que hacen las aseguradoras y 5%
va para infraestructura (Leguizamón, 2007).
El cambio central del esquema de financiamiento
pasando del subsidio de oferta al subsidio a la demanda
exigió a los hospitales públicos a generar sus propios
recursos para sostenerse económicamente a partir de
la venta de servicios, lo que acarreó un aumento de las
4
Si, por que en quinquenio 2000 a 2005 la tasa de mortalidad infantil nacional fue de 19 por 1.000 nacidos vivos, pero en el área rural fue de 24, de madres con
educación superior fue 14, en madres sin educación fue 43, en estratos ricos 14 y en estratos pobres 32 (Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2005).
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
dificultades económicas para la mayoría de estas insti-
tuciones, llevando a muchas de ellas incluso al cierre
(por mencionar como ejemplo vergonzoso el cierre del
hospital emblemático de mayor nivel de formación
académica en el país, el Hospital San Juan de Dios de
Bogotá), desestructurando de esta manera la red hospi-
talaria pública, base de la protección social en salud para
extensos sectores de la población colombiana.
La salud de la gente se deterioró
La situación de salud debe ser la manera adecuada
para medir los impactos de una política de salud. Aun-
que al modelo se le pueden atribuir el mejoramiento en
indicadores tradicionales, como el de mortalidad mater-
na y infantil de manera global4, el énfasis del modelo en
la atención a la enfermedad ha reducido el componente
de salud pública, dejándolo contenido a un plan (PAB,
ahora plan territorial de salud pública), que esta en la
misma lógica del paquete de servicios.
Esto ha llevado a debilitar programas de promoción
y prevención tan importantes como los relacionados con
la prevención y atención a la fiebre amarilla, la tubercu-
losis y la malaria, enfermedades estas que han tenido un
crecimiento importante en el país (entre 1995 a 2000
la fiebre amarilla reportó un total de 21 casos; la tasa
promedio anual de tuberculosis pulmonar fue de 12 por
100.000 y el promedio anual de casos de malaria llegó
casi a los 100.000).
El componente de inmunización se ha debilitado
completamente, según información del Ministerio de la
Protección Social en 2003, 15 de los 32 departamentos
en el país no lograron alcanzar las coberturas promedios
del 90% para ninguna de las vacunas del plan ampliado
de inmunizaciones; en 2006 la cobertura en vacunación
fue de 86.5% para polio, 86.1% para DPT, 88.2% para
BCG, 86.1% para HEPb; 86% para HiB y 88.3% para
 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
TV (Ministério de la protección Social/ Organiza-
ción Panamericana de la Salud, 2007). Coberturas
no útiles de vacunación, lo que ha generado la reemer-
gencia de enfermedades infectocontagiosas. Para citar
un ejemplo, en estos momentos en Colombia se vienen
presentando casos de rabia humana, un indicador que
evidencia que la salud pública con este modelo de salud
entro en la debacle.
Las inequidades en salud se incrementaron
Los datos muestran que el sistema colombiano
aumentó las inequidades en salud, es decir que quienes
más necesitan menos reciben y quienes más tienen más
reciben. Según estudio hecho por el Observatorio de
la Seguridad Social de la Universidad de Antioquia en
junio de 2003 al desagregar la distribución porcentual
del subsidio en salud por condiciones socioeconómicas
se encontró que el decil 1 (los más pobres) recibían el
de 4.8%, mientras que para el decil 9 era del 12.8%
y para el decil 10 (los más ricos) era del 14%. Al ob-
servar los denominados gastos de bolsillo se observó
también discriminaciones de índole económica ya
que mientras los hogares donde los jefes pertenecían
a regímenes especiales gastan el 5.7% de su ingreso,
los del régimen subsidiado gastan el 14% y los que no
están afiliados el 12.4% (Grupo de Economía de la
Salud, 2003).
En relación con el uso efectivo de los servicios de
salud las razones más frecuentes para no acudir a éstos
tiene que ver con los costos que generan, bien por las
cuotas moderadoras y los Copagos en el régimen con-
tributivo, o por el pago porcentual que se deben hacer
del costo de los servicios en el régimen subsidiado.
Quejas, reclamaciones y tutelas en salud por doquier
Son miles de casos de violación al derecho a la salud,
muchos de los cuales se evidencian en el conjunto de tu-
telas (recurso de amparo) para proteger este derecho.
215
Asunto que se constata con el resultado de la inves-
tigación de tutela en salud de la Defensoría del Pueblo
que arrojó un resultado impactante revelando que en
el país se presentan 60.000 tutelas en salud anuales.
La mayoría de acciones de tutela fueron interpuestas
por negación de servicios, por falta de oportunidad
en el tiempo para la atención y por la no entrega de
medicamentos, aspectos del POS por el que las EPS
reciben pago a través de la UPC; lo que evidencia la gran
vulneración general del derecho a la salud ocurriendo
en Colombia, con sus obvias consecuencias para la sa-
lud, la vida y la integridad de la población colombiana
(Defensoria del Pueblo, 2007).
Precarización de las condiciones laborales de los
trabajadores del sector salud
El modelo de salud llevó a que el ejercicio de las
profesiones del área de la salud se rija por la lógicas de
mercado, por lo cual las aseguradoras y las prestadoras
interpretan el acto terapéutico como un componente
del negocio y por lo tanto ejercen sobre él las técnicas
administrativas para que sea lo más rentable posible
(Torres, 2006A).
El sector de la salud también entró en el proceso de
flexibilización laboral. Miles de trabajadores despedidos
por la liquidación y reestructuración de las instituciones
públicas de salud, contratación temporal que se hace a
través de cooperativas intermediadoras precarizando
las condiciones de trabajo y disminuyendo el monto
salarial. La situación es tan grave que para cientos de
trabajadores formales del sector público se ha vuelto
común que pasen meses sin recibir salario. Esta situación
es reflejo de la lógica de mercado que contiene costos
y aumenta ganancias también por la vía del manejo de
lo laboral.
Un alto porcentaje de la fuerza de trabajo de salud
pasó a ser contratado por las aseguradoras y prestadoras
en modalidades temporales y de subcontratación (en ge-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
216 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
neral a través de una figura perversa llamada cooperativas
o asociaciones de trabajo que desvirtúa la esencia del
cooperativismo) y desde esta relación laboral subordi-
nada se imponen condiciones en aspectos básicos de la
relación del profesional de la salud con el paciente.
Esta situación ha implicado que las aseguradoras
y las prestadoras definan la forma como se contrata el
talento humano de salud, la manera como debe trabajar
en términos de tiempos y ritmos, que tipo de conductas
terapéuticas pueden o no pueden desarrollar y el monto
de pago de sus honorarios. Esto explica la imposición
sobre la mano de obra médica de ver un volumen alto de
paciente por hora (por lo cual los tiempos de consulta se
redujeron, sin tener en cuenta los estándares internacio-
nales) y de imponer ahorro de gastos por diversas vías:
solicitud del mínimo de exámenes clínicos y prescripción
del menor número de medicamentos.
Esto a su vez ha llevado a un deterioro de la calidad
de los servicios asistenciales. Los casos de iatrogenia
ahora son múltiples.
Degradación de la institucionalidad pública de la
seguridad social
Este modelo desestructuró la institucionalidad
pública en seguridad social con que contaba el país. La
Caja Nacional de Previsión (Cajanal) que cubrió la se-
guridad social de los trabajadores oficiales fue liquidada
hacia finales del año 2000. El Instituto de los Seguros
Sociales (ISS) se fue desmontando paulatinamente y en
el año 2003 solo tenía tres millones de afiliados estando
en 1996 con diez millones, asunto que fue inverso para
las EPS privadas (Torres, 2006B) y en 2007 se le dio la
estocada final a partir de separar sus áreas administrativas
de las de prestación y empezarse a liquidar esas áreas de
prestación. En este año de 2008 se dará el proceso de
liquidación completo del ISS.
Al caso de Cajanal y el ISS, se suma al caso de
otras empresas del Estado que fueron vendidas o li-
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
quidadas. Por supuesto se entiende claramente que lo
que acá ha primado son los grandes flujos de capital
que atraviesan a estos sectores y que el sector privado
se los viene apropiando. No es gratuito que algunas
de las EPS privadas estén ranqueadas dentro de las
100 empresas más grandes de Colombia, con un
crecimiento financiero para el año 2003 del 18.26%,
cinco veces superior al promedio nacional que fue del
3.74% (Informe Especial, 2004).
Ruptura del tejido social
El modelo esta fijado sobre una base de focalización
de subsidios para incorporar sectores pobres de la po-
blación al aseguramiento, y ha generado disputas entre
sectores sociales por el acceso a estos subsidios llevando a
rupturas dentro de las comunidades e incluso al interior
de organizaciones sociales, asunto que ha sido denun-
ciado por las propias organizaciones, especialmente del
campo y del sector indígena.
LOS AJUSTES DE TUERCA A LA POLÍTICA
PRIVATIZADORA DE SALUD
Durante estos años de implementación de la políti-
ca de estado en salud en Colombia a través de la puesta
en escena de la Ley 100 de 1993, los gobiernos de turno
han buscado profundizar el modelo privatizador, que
de entrada no lograron, dada la resistencia de sectores
progresistas en el país.
Como estrategias para avanzar en esta vía se han
utilizado principalmente tres herramientas. De un lado,
la orientación del Banco Mundial de impulsar la nueva
concepción de protección social derivada del deno-
minado manejo social del riesgo, que lleva a impulsar
programas de transferencias en efectivo condicionadas
 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
para los más pobres, junto con reformas estructurales
de los sistemas de salud hacia sistemas de aseguramien-
to individual con subsidio a la demanda para pobres.
Modelo acogido por Colombia y que viene impulsando
el país a través del programa de familias en acción y del
régimen subsidiado de salud.
De otro lado, la suscripción de un tratado de libre
comercio con Estados Unidos, que busca en el compo-
nente de salud profundizar la privatización del sector al
ahondar la concepción de la salud como bien privado
de consumo, ampliar el mercado de servicios de salud
a las multinacionales farmacéuticas, de aseguramiento
y de prestación de servicios tanto de atención, como de
educación en salud, alejando a la salud de su realización
como derecho humano y bien público. Este Tratado de
Libre Comercio (TLC) de ser firmado (afortunadamente
se detuvo su firma en el Congreso de Estados Unidos),
será sin lugar a duda un ajuste de tuerca en el proyecto
neoliberal de privatización de sectores como el de la
seguridad social y la salud (Torres, 2006C).
Por último, por las presiones políticas de diversos
sectores se impulso una reforma a la Ley 100 dada sus
limitaciones y efectos negativos, la cual quedo normada
en la Ley 1.122 de 2007, la cual mantuvo el modelo de
aseguramiento e intermediación, garantizando el juego de
los actores privados tanto en el componente de asegura-
miento como de prestación de servicios a la enfermedad,
sin resolver los problemas de fondo que derivan de una
política con este tipo de orientación (Torres, 2007).
CONCLUSIONES
La Ley 100 de 1993 instauró en Colombia un siste-
ma de aseguramiento individual en salud que modificó el
papel del Estado en la prestación de estos servicios dando
mayor participación al sector privado; imponiendo a los
217
ciudadanos demostrar capacidad de pago para acceder
al aseguramiento, definiendo un conjunto mínimo de
intervenciones en salud (POS), cambiando la concepción
de salud pública al restringirla al desarrollo de acciones de
bajo costo y alto impacto a partir de la lógica de factores de
altas externalidades y un cambio en los subsidios estatales
pasando de los de oferta a los de demanda, entregados
a través de una política de focalización que incorpora al
aseguramiento a sectores sociales marginales (Carmona;
Molina; Casallas, 2003).
La implementación de este modelo de salud de
corte neoliberal ha venido instalando un conjunto de
conceptos y procesos en el país en contra vía de la ga-
rantía del derecho a la salud, entre los que se destacan
(Hernández, 2003A; Carmona, 2006):
• se naturaliza que la salud es un bien privado de
consumo al satisfacer necesidades individuales por las
que se esta dispuesto a pagar;
• se separa la atención individual de la enfermedad
de la atención colectiva. Los campos de la salud pública y
la promoción de la salud son marginados y disminuidos
en su potencial transformador de la situación de salud. En
esta lógica de mercado promocionar y prevenir la salud
no es rentable, el negocio esta en la venta de servicios
individuales de atención a la enfermedad;
• se producen exclusiones e inequidades propias
del mercado: hay una salud para ricos (medicina priva-
da); una salud para sectores asalariados (aseguramiento)
y una salud para pobres (redes públicas de salud);
• se produce una serie de barreras administrativas,
económicas, geográficas y culturales para el acceso a los
servicios, como mecanismos de contención de costos
para el aumento de las utilidades del actor de mercado
más beneficiado: las aseguradoras (EPS) privadas;
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008
218 Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
• el modelo de salud es homogenizador, no re-
conoce las diferencias en términos de territorio, clase,
etnia, género, diversidad sexual;
• el modelo se entroncó perfectamente con la
nueva orientación de comienzo de milenio del Banco
Mundial denominada manejo social del riesgo, que
promueve el enfrentamiento y resolución de las diversas
contingencias sociales, sanitarias y económicas a que están
expuestas las personas desde el ámbito individual y fami-
liar, reforzando que la protección social es un asunto de
mercado donde el Estado es regulador de este y asignador
de subsidios.
Las orientaciones y resultados del modelo de salud
en Colombia que se han descrito, permiten decir que no
puede ubicarse como un modelo exitoso y con legitimidad
exportable y que más bien se ve la urgente necesidad de
establecer una política que coloque el bienestar y la pro-
moción de la salud en el centro y razón de ser del modelo
de salud, en una perspectiva universal y pública, y no
como un asunto subordinado a la lógica de los intereses
particulares del mercado, lo que debe permitir concretar
la realización del derecho a la salud y constituirse en un
componente de un modelo de protección social integral
que enfrente y supere el conjunto de inequidades sanita-
rias y sociales presentes en el país.
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Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008

220 AGRADECIMENTOS / ACKNOWLEDGEMENTS

A revista Saúde em Debate agradece a cooperação dos Consultores

ad hoc que colaboraram no processo editorial das revistas n.76/75/77
e n.78/79/80
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ANA MARIA COSTA MÁRCIA CAR
ANA MARIA MALIK MARIA HELENA MACHADO
ANDRÉA GUERRA MARIA HELENA MENDONÇA
ANNA CHIESA MARIA ISABEL BALTAR DA ROCHA
ÁQUILAS MENDES MARIA LUIZA HEILBORN
ASSIS MAFORT MARIA TERESA S. SOARES DE BRITO E ALVES
CÉLIA MARIA DE ALMEIDA MARIANA BARCINSKI
DULCE MARIA SENNA MARTA MARIA ALVES DA SILVA
ELIANE GONÇALVES MYRNA COELHO
EMIKO EGRY NINA ISABEL SOALHEIRO
ESTELA AQUINO PATRÍCIA DORNELLES
EVERARDO DUARTE NUNES RENATO VERAS
FÁTIMA CORRÊA OLIVIER ROBERTO PASSOS NOGUEIRA
FERNANDO FREITAS ROSANA ONOCKO CAMPOS
GREICE MENEZES SARAH ESCOREL
GUILHERME CASTELO BRANCO SILVIO YASUI
IANNI REGIA SCARCELLI SIMONE GONÇALVES
IZABEL PASSOS SIMONE MONTEIRO
JOSÉ AUGUSTO C.BARROS SONIA BARROS
JOSÉ JUSTO STERZA SONIA FLEURY
JOSÉ LUIS TELLES TERESA SEABRA
JUAN STUARDO ROCHA THOMAS JOSUÉ SILVA
JUAREZ PEREIRA FURTADO TÚLIO FRANCO
KAREN GIFFIN VICTOR VALLE
KATHIE NJAINE VOLNEI GARRAFA
LUCIA C. DOS SANTOS ROSA WALTER OLIVEIRA
LUCIENE KANTORSIKI WANDA ESPIRITO SANTO
LYGIA MARIA FRANÇA PEREIRA WILZA VILLELA

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 220, jan./dez. 2008

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associados em situação regular com a tesouraria do Cebes.
Aceita trabalhos inéditos sob forma de artigos originais,
resenhas de livros de interesse acadêmico, político e social e
depoimentos.
Os textos enviados para publicação são de total e exclu-
siva responsabilidade dos autores.
É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos
desde que identificada a fonte e a autoria.
A publicação dos trabalhos está condicionada a pareceres
do Conselho Editorial Ad-Hoc estabelecido para cada número
da revista. Eventuais sugestões de modificações da estrutura ou
de conteúdo, por parte da Editoria, serão previamente acordadas
com os autores. Não serão admitidos acréscimos ou modificações
depois que os trabalhos forem entregues para a composição.
MODALIDADES DE TEXTOS
ACEITOS PARA PUBLICAÇÃO
Artigos originais
1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados finais de
pesquisas científicas, com tamanho entre 10 e 15 laudas.
2. Ensaios: artigos com análise crítica sobre um tema
específico de relevante interesse para a conjuntura das políticas
de saúde no Brasil, com tamanho entre 10 e 15 laudas.
3. Revisão: artigos com revisão crítica da literatura sobre
um tema específico, com tamanho entre 10 e 15 laudas.
4. Relato de experiência: artigos com descrições de expe-
riências acadêmicas, assistenciais e de extensão, com tamanho
entre 10 e 15 laudas.
Resenhas
Serão aceitas resenhas de livros de interesse para a área de
políticas públicas de saúde, a critério do Conselho Editorial.
Os textos deverão apresentar uma noção do conteúdo da obra,
de seus pressupostos teóricos e do público a que se dirige em
duas ou três laudas.
Documentos e depoimentos
Serão aceitos trabalhos referentes a temas de interesse
histórico ou conjuntural, a critério do Conselho Editorial.
SEÇÕES DA PUBLICAÇÃO
A revista está estruturada com as seguintes seções:
Editorial
Apresentação
Artigos Temáticos
Artigos de Tema Livre
Artigos Internacionais
Resenhas
Depoimentos
Documentos
APRESENTAÇÃO DO TEXTO
Seqüência de apresentação do texto
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol
ou inglês.
Os textos em português e espanhol devem ter título
na língua original e em inglês. Os textos em inglês devem
ter título em inglês e português e o título, por sua vez, deve
expressar claramente o conteúdo do artigo.
A folha de apresentação deve trazer o nome completo
do(s) autor(es) e, no rodapé, as referências profissionais (con-
tendo filiação institucional e titulação) e o e-mail para contato.
Quando o artigo for resultado de pesquisa com financiamento,
citar a agência financiadora.
Apresentar resumo em português e inglês (abstract)
ou espanhol e inglês, no qual fique clara uma síntese dos
propósitos, métodos empregados e principais conclusões do
trabalho com o mínimo de três e máximo de cinco descrito-
res (keywords), não ultrapassando o total de 700 caracteres
(aproximadamente 120 palavras). Para os descritores, utilizar
os termos apresentados no vocabulário estruturado (DeCS),
disponíveis no endereço http://decs.bvs.br. Caso não sejam
encontrados descritores relacionados à temática do artigo, po-
derão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
 Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito:
a. as marcações de notas de rodapé no corpo do texto
deverão ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitária1
b. para as palavras ou trechos do texto destacados a critério
do autor, utilizar aspas simples. Ex.: ‘porta de entrada’.
c. quadros e gráficos deverão ser enviados em impressão de
alta qualidade, em preto-e-branco e/ou escala de cinza, em
folhas separadas do texto, numerados e intitulados correta-
mente, com indicações das unidades em que se expressam
os valores e fontes correspondentes. O número de quadros
e gráficos deverá ser, no máximo, de cinco por artigo.
d. os autores citados no corpo do texto deverão estar escritos
em caixa-baixa (só a primeira letra maiúscula), observando-
se a norma da ABNT NBR 10520:2001 (disponível em
bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000).
e. as referências bibliográficas deverão ser apresentadas,
no corpo do texto, entre parênteses com o nome do
autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando
de citação direta, da indicação da página. Ex.: (Miranda
Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).
As referências bibliográficas deverão ser apresentadas
no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR
6023:2000 (disponível em bibliotecas). Exemplos:
Carvalho, A.I. Conselhos de saúde, responsabilidade
pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do
Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Saúde e democracia: a luta
do Cebes. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.
Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participação popular
e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do
município de São Paulo. Saúde em Debate, Londrina (PR),
n. 38, p. 90-93, 1993.
Demo, P. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991.
Extensão do texto
O artigo deve ser digitado no programa Microsoft®
Word, ou compatível, em página padrão A4, com fonte
Times New Roman tamanho 12 e espaçamento entre linhas
de 1,5.
Declaração de autoria e de responsabilidade
Segundo o critério de autoria do International Commit-
tee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar
as seguintes condições: a) Contribuir substancialmente para
a concepção e planejamento, ou análise e interpretação dos
dados; b) Contribuir significativamente na elaboração do
rascunho ou revisão crítica do conteúdo; c) Participar da
aprovação da versão final do manuscrito. Para tal, é neces-
sário que se assine a seguinte Declaração de Autoria e de
Responsabilidade:
“Certifico que participei de forma suficiente na concep-
ção deste trabalho para tornar pública minha responsabilidade
pelo seu conteúdo. Certifico que o manuscrito representa
um trabalho original e que nem este manuscrito, nem outro
com conteúdo substancialmente semelhante de minha au-
toria foi publicado ou submetido a apreciação do Conselho
Editorial de outra revista, quer seja no formato impresso ou
no eletrônico.”
Conflitos de interesse
Os trabalhos encaminhados para publicação deverão
conter informação sobre a existência de algum tipo de con-
flito de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse
financeiros, por exemplo, não estão relacionados apenas ao
financiamento direto da pesquisa, mas também ao próprio
vínculo empregatício.
Ética em pesquisa
No caso de pesquisas iniciadas após janeiro de 1997
e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (pesquisa
que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de
forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele,
incluindo o manejo de informações ou materiais) deverá ser
encaminhado um documento de aprovação da pesquisa pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizada.
No caso de instituições que não disponham de um Comitê
de Ética em Pesquisa, deverá ser apresentada a aprovação pelo
CEP onde ela foi aprovada.
 Fluxo dos originais submetidos à publicação
Todo original recebido pela secretaria do Cebes é
encaminhado ao Conselho Editorial para avaliação da
pertinência temática e observação do cumprimento das
normas gerais de encaminhamento de originais. Uma vez
aceitos para apreciação, os originais são encaminhados a
dois membros do quadro de revisores (pareceristas) da
revista. Os pareceristas serão escolhidos de acordo com o
tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros
que não sejam do mesmo estado da federação que os auto-
res. Os conselheiros têm um prazo de 45 dias para emitir
o parecer. Ao final do prazo, caso o parecer não tenha sido
enviado, o consultor será procurado e a oportunidade de
encaminhamento a outro conselheiro será avaliada. O
formulário para o parecer está disponível para consulta no
site da revista na Internet. Os pareceres sempre apresenta-
rão uma das seguintes conclusões: aceito para publicação;
aceito para publicação (com sugestões não impeditivas);
reapresentar para nova avaliação após efetuadas as modi-
ficações sugeridas; recusado para publicação.
Caso haja divergência de pareceres, o artigo será encami-
nhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho
Editorial pode, a seu critério, emitir um terceiro parecer).
No caso de solicitação de alterações no artigo, poderão ser
encaminhados em até três meses.
Ao fim desse prazo, e não havendo qualquer manifesta-
ção dos autores, o artigo será considerado como retirado.
O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Científico
está disponível em: http://www.saudeemdebate.org.br
Envio do artigo
Os trabalhos para apreciação do Conselho Editorial
devem ser enviados através do site da revista: www.saudee-
mdebate.org.br.
Endereço para correspondência
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
CEP 21040-361 – Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ)
Tel.: (21) 3882-9140
Fax: (21) 2260-3782
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
 INSTRUCTION FOR AUTHORS - SAÚDE EM DEBATE
The magazine Saúde em Debate, created in 1976, is a
publication by Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes),
directed to Public Policies in the health field. Published every four
months, in April, August and December, it is distributed to all of
the associates in regular situation with Cebes’ treasurer’s office.
It receives unpublished works under the form of original
articles, book reviews of academic, political and social interest
and declarations.
The texts that are sent for publication are of total and
exclusive responsibility of the authors.
The total or partial reproduction of the articles is permit-
ted, as long as identified the source and authorship.
The publication of papers is conditioned to the opinions
of the Editorial Board Ad-Hoc established for each issue of the
magazine. Occasional suggestions of alterations in structure
or content, from the Board, will be previously resolved with
the authors. Additions or modifications will not be admitted
once the works have been delivered for composition.
MODALITIES OF TEXTS
ACCEPTED FOR PUBLICATION
Original articles
Research: articles that present final results of scientific
researches, between 10 and 15 sheets.
Assays: articles containing a critical analysis about a
specific subject of relevant interest for the health policies
conjuncture in Brazil, between 10 and 15 sheets.
Review: articles with a critical review of literature about
a specific subject, between 10 and 15 sheets.
Experience report: articles containing descriptions of
academic, attendance and extension experiences, between
10 and 15 sheets.
Reviews
Book reviews of interest for the health public policies
field will be accepted under the criteria of the Editorial Board.
The texts must present a notion about the content of the
paper, of its theoretical purposes and of the public to which
it is directed in two or three sheets.
Documents and declarations
Papers referring to themes of historical or conjectural
interest will be accepted under the criteria of the Editorial
Board.
SECTIONS OF THE PUBLICATION
The magazine is structured with the following sec-
tions:
Editorial
Presentation
Thematic articles
Free theme articles
International Articles
Reviews
Declarations
Documents
TEXT PRESENTATION
Sequence of text presentation
The articles may be written in Portuguese, Spanish or
English.
The texts in Portuguese and Spanish must contain the
title in the original language and in English. The texts in
English must contain the title in English and in Portuguese,
and it must express the content of the article clearly.
The presentation sheet must have the author’s full name
and, at the footnote, the professional references (containing
institutional affiliation and title) and e-mail for contact.
When the article is a result of financed research, cite the
financing agency.
Present the abstract in Portuguese and English, or Span-
ish and English, so that a summary of the purposes, methods
used and main conclusions of the paper is clear with the
minimum of three and maximum of five keywords, without
exceeding the total of 700 letters (approximately 120 words).
For the keywords, use the terms presented in the structured
vocabulary (DeCS), available on http://decs.bvs.br. In case the
keywords related to the theme of the article are not found, it
is possible to indicate terms or expressions commonly used.
After, the article itself is presented:
a. the footnote markings must be superscribed. Ex: Sani-
tary Reform1
b. for words or extracts of the text that stand out under the
author’s criteria, use simple quotation marks. Ex: ‘front
door’.
c. boards and graphs must be sent in high quality print-
ing, black and white and/or gray scale, in sheets that
are apart from the text, numbered and correctly en-
titled, containing indications of the units in which are
expressed the correspondent values and sources. The
number of boards and graphs must be, at most, five per
article.
d. the authors that are cited in the text must be written in
small letters (only the first one is capital), observing the
ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries).
Ex: According to Mario Testa (2000).
e. bibliographical references must be presented in the text,
in parenthesis, with the name of the author in capital
letters followed by the year and, in the case of a direct
quotation, the indication of the page. Ex: (Miranda
Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).
Bibliographical references must be presented at the end
of the article, observing the ABNT NBR 10520:2001 norm
(available in libraries).
Examples:
Carvalho, A.I. Conselhos de saúde, responsabilidade
pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do
Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Saúde e democracia: a luta
do Cebes. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.
Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participação popular
e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do
município de São Paulo. Saúde em Debate, Londrina (PR),
n. 38, p. 90-93, 1993.
Demo, P. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991.
Text extension
The article must be typed on Microsoft® Word software,
or compatible, in pattern page A4, font Times New Roman,
size 12 and 1,5 between lines.
Declaration of authorship and responsibility
According to the criteria of authorship of the Interna-
tional Committee of Medical Journal Editors, the authors
must contemplate the following conditions: a) to contrib-
ute substantially for the conception and planning, or data
analysis and interpretation; b) to contribute considerably for
the elaboration of the draft or critical review of the content;
c) to participate in the approval of the final version of the
manuscript. For that, it is necessary to sign the following
Declaration of Authorship and Responsibility:
“I certify that I have participated sufficiently for the
conception of this paper to make public my responsibility
for its content. I certify that the manuscript represents an
original paper and that not this manuscript nor any other
with a substantially similar content of my authorship has been
published or submitted to the analysis of an Editorial Board
from another magazine, printed or electronic”.
Conflicts of interest
The texts sent for publication must contain information
on the existence of any kind of conflict of interest among the
authors. The conflicts of financial interest, for instance, are
not only related to the direct financing of the research, but
also to the employment bond itself.
Ethics in research
For researches initiated after January 1997 that involve
human beings under the terms of the incise II, Resolution
196/96 of the Health Councils (research that individually
or collectively involves the human being, directly or indi-
rectly, in its totality or partially, including the management
of information or materials), a document of approval of the
research by the Committee of Ethics in Research from the
institution where it was developed must be sent. In the case
of institutions that do not have a Committee of Ethics in
Research, an approval by the Post Office Region where it has
been approved must be presented.
Flow of originals submitted to publication
Every original received by Cebes’ office is forwarded to the
Editorial Board for the evaluation of thematic pertinence and
the observation of the fulfillment of general rules for directing
originals. Once they have been accepted for analysis, the originals
are forwarded to two members of the reviewer’s board (report-
ers) of the magazine. The reporters will be chosen according
to the expertise and the theme of the article, giving priority to
counselors who are not from the same State of the federation
as the authors. The counselors have 45 days to emit the report.
On the deadline, if it has not been sent, the consultant will be
informed and the opportunity to forward it to another counselor
will be analyzed. The form for the report is available for consulta-
tion in the website of the magazine in the internet. The reports
will always present one of the following conclusions: accepted
for publication; accepted for publication (with non restraining
suggestions); present again for new evaluation after making the
suggested modifications; refused for publication.
In case there is a divergence in reports, the article will
be sent to a third counselor to decide (the Editorial Board is
allowed, under its criteria, to emit a third report). In the case
of alteration requirements in the article, they can be sent in
up to three months.
At the end of this deadline, and if there is no mani-
festation from the authors, the article will be considered as
cancelled.
The model of the report used by the Scientific Council
is available on http://www.saudeemdebate.org.br.
Sending the article
The work to be analyzed by the Editorial Board must be
sent by the magazine’s website: www.saudeemdebate.org.br.
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Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) Saúde em Debate REVISÃO DE TEXTO, PROOFREADING
CAPA, DIAGRAMAÇÃO E COVER, LAYOUT AND
EDITORAÇÃO ELETRÔNICA DESK TOP PUBLISHING
DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2006-2009) A revista Saúde em Debate é uma publicação quadrimestral
Zeppelini Editorial Zeppelini Editorial
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009) editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Diretoria Executiva
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EDITOR CIENTÍFICO / CIENTIFIC EDITOR IMPRESSÃO E ACABAMENTO PRINT AND FINISH
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2O Vice-Presidente Ana Maria Costa (DF) Paulo Amarante (RJ) Corbã Editora Artes Gráficas Corbã Editora Artes Gráficas
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4O Vice-Presidente Mario Scheffer (SP) TIRAGEM NUMBER OF COPIES
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2O Suplente Lenaura Lobato (RJ) CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL
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Diretor Ad-hoc Nelson Rodrigues dos Santos (SP) Gastão Wagner Campos (SP)
Diretor Ad-hoc Rodrigo Oliveira (RJ) Ligia Giovanella (RJ) Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro This publication was printed in Rio de Janeiro on november,
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Francisco Campos (MG) Cover in premium card 250 gr
Capa em papel cartão supremo 250 gr
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José da Rocha Carvalheiro (RJ) Emerson Merhy (SP)
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Sonia Ferraz (DF) José Carlos Braga (SP)
Maura Pacheco (RJ)
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Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciên-
Antonio Ivo de Carvalho (RJ) cias da Saúde (LILACS)
Roberto Medronho (RJ)
Os artigos sobre História da Saúde estão indexados
José Francisco da Silva (MG) pela Base HISA – Base Bibliográfica em História da
Luiz Galvão (WDC) Saúde Pública na América Latina e Caribe
André Médici (DF)
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– São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2008.

v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104
Apoio
A Revista Saúde em Debate é
1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES
associada à Associação Brasileira
de Editores Científicos CDD 362.1
Saúde em Debate v.32 n.78/79/80 jan./dez. 2008 Cebes
ISSN 0103-1104