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I.
Informacin General
Lugar de nacimiento:_____________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________
Ocupacion:______________________________________________________________________
Religin: _______________________________________________________________________
Nombre del Padre: _______________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________________
Nombre del Esposo (a): __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________________
Vivienda
Propiedad
Rentada
Compartida
1. Casa
2. Departamento
1. Urbana
3. Terreno
2. Suburbana
4. Con la Familia
3.Rural
5. _____________
Relacin Actual :
1. Unin Libre. 2. Civil. 3. Religioso. 4. Religioso y Civil. 5. Separados. 6. Divorciados
7. Padre Soltero. 8. Madre Soltera. 9. Viudo. 10. Noviazgo. 11. Sin relacin actual.
III.
Estudios:
Estudia Actualmente:
Si ____
Completa
No ____
Incompleta
Preprimaria
Primaria
Nivel Bsico
Diversificado
Universitarios
Post- Grado
Doctorado
Otros Estudios:_____________________________________________________________________________
Si ______
No ______
Por que?__________________________________________________________________________________
IV.
Motivo de Consulta:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
V.
Historia Familiar
Si
No
Madre
Padre
Su Padre
Edad que tenia cada uno de los padres cuando el paciente naci:
Madre
Padre
Si
No
Divorcio:
Conoce las causas:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Si
No
Nombre
Si
No
Sexo
Edad
Escolaridad
Ocupacin
Estado Civil
Depresin
Drogadiccin
Infidelidad
Abandono
Suicidio
Alcoholismo
Epilepsia
VI.
Familia Actual:
Si (
No (
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Si (
No (
Si (
No (
Cuantos? __________________________________________
Nombre
Edad
Escolaridad
Ocupacin
1.
2.
3.
4.
5.
Si (
No (
VII.
Familiograma Trigeneracional:
VIII.
2. Accidentes
_______
3. Muerte
_______
4. Separacin
_______
5. Divorcio
_______
7. Perdida de empleo
_______
8. Enfermedades
9. Prob. Econmicos
_______
10. Asalto
_______
11. Secuestro
_______
12. Crcel
_______
_______
1. Vocacionales:
Logros acadmicos: ________________________________________________________________________
Fracasos acadmicos: _______________________________________________________________________
Causas: ___________________________________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: ___________________________________________________________________
Actitudes hacia compaeros: ________________________________________________________________
Intereses especiales en algn rea: ____________________________________________________________
Habilidades que haya desarrollado o que pudiera desarrollar: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ____________________________________________________________
Tipo de trabajo: ____________________________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ______________________________________________________________________
Trabaja actualmente:
Si (
No (
Empresa: _________________________________________________________________________________
Direccin: ________________________________________________________________________________
Tipo de trabajo que desempea: _____________________________________________________________
Duracin en el trabajo: _____________________________________________________________________
Otros trabajos: ____________________________________________________________________________
Tipo de trabajo que desempea: _____________________________________________________________
Duracin en el otro trabajo: _________________________________________________________________
Puestos alcanzados: ________________________________________________________________________
Habilidades especiales: _____________________________________________________________________
Actitud hacia patrones o Jefes: _______________________________________________________________
Actitud hacia subalternos: ___________________________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _________________________________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _________________________________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as):
Si (
No (
Si (
No (
Si (
No (
Extrovertido
Si (
No (
Si (
No (
) Cules? ________________________
__________________________________________________________________________________________
Ha ocupado puestos de dirigentes
Si (
No (
) Cules? ________________________
__________________________________________________________________________________________
Le agradan las fiestas
Si (
No (
Si (
No (
4. Familiares
Como es su relacin con su padre? ___________________________________________________________
Como es su relacin con su madre? ___________________________________________________________
Como es su relacin con su esposa? __________________________________________________________
Si (
No (
Si (
No (
Incomprensin familiar
Conflictos
Sobreproteccin
Abandono
Aislamiento
Conducta Impulsiva
Berrinches
5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menstrual: ___________________________________________________________________
Actitud: __________________________________________________________________________________
Como adquiri informacin sexual:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
La informacin fue anterior o posterior:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relacin sexual: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Recuerda la experiencia: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Sexualidad actual:
Satisfactoria
Si (
No (
Insatisfactoria
Si (
No (
Masturbacin
Si (
No (
Impotencia
Infidelidad
Celo pas
Abortos
Causas: ______________________________________________
X.
Tratamientos Previos:
XI.
Historia de Enfermedades:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tiene Enfermedades crnicas:
Si
No
Cuales: ___________________________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas:
Si
No
Si
No
Farmacodependencia:
Si
No
Examen Mental:
1. Sensopercepcin:
Distractibilidad
Confusin
Hiperalerta
Anestesia
Anosmia
Ilusiones
Alucinaciones
Despersonalizacin
2. Intelecto:
Capacidad Intelectual
Capacidad de Calculo
Conocimientos Generales
Capacidad de concentracin
3. Pensamiento:
Preocupaciones
Obsesiones
Ideas recurrentes
Ideacin suicida
Ideas Fijas
Delirios
Pensamiento abstracto
Abundancia de ideas
Escasez de ideas
Fuga de ideas
Pensamiento lento
Habla incoherente
Neologismo
Evasin
Pensamiento rpido
Ensalada de palabras
Perseverancia
Vaguedad
Condensacin
Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. Afecto
Depresin
Desesperacin
Irritacin
Ansiedad
Euforia
Enojo
Atemorizado
Culpable
Vaco
Auto-devaluatorio
Afecto plano
Afecto superficial
Afecto deprimido
Afecto amplio
Afecto adecuado
Afecto inadecuado
Desconfianza
Miedo
Pnico
Preocupacin
Gestos
Manierismos
Estereotipias
Ecolalia
Tartamudeo
Rigidez
Postura Tensa
Postura relajada
Caminar torpe
Caminar gil
Convulsiones
Actitud cooperadora
Actitud atenta
Actitud defensiva
Actitud hostil
Actitud evasiva
Actitud bromista
Impulsividad
Actitud seductora
Destructividad
Inquietud
Lugar
Persona
Comentarios pertinentes: ___________________________________________________________________
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7. Memoria:
Alteracin de memoria remota
8. Control de impulsos:
Control de la agresin
Control de la sexualidad
9. Juicio
Juicio social
Juicio de prueba
10. Insight
Negacin de la enfermedad
XIII.
a). Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasa, sueos, autocontrol, aceptacin
pasiva, sobrealimentacin, humor, tristeza, etc.________________________________________________
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b). Movilizacin y tipo de defensas: __________________________________________________________
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XIV.
Clave Psicodinmica:
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__________________________________________________________________________________________
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XV.
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XVI.
Objetivos Teraputicos:
Corto Plazo:
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Mediano Plazo:
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Largo Plazo:
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XVII Abordaje Teraputico (Tipo de Psicoterapia)
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