TROMBOSIS La trombosis es una activacin inapropiada de los procesos hemostticos normales, como la formacin de un coagulo sanguneo (trombo) en la vasculatura

no lesionada o la oclusin trombtica de un vaso tras una lesin relativamente menor. Patogenia Tres influencias primarias predisponen a la formacin del trombo, la denominada Trada de Wirchow: 1) Lesin endotelial: Esta es la influencia dominante, por si misma puede producir trombosis. Es particularmente importante para la formacin del trombo que ocurre en el corazn o en la circulacin arterial (placas aterosclerticas, en lugares de lesin traumtica o vasculitis). Cualquier perturbacin en el equilibrio dinmico de los efectos pro y antitrombticos del endotelio puede influir en los eventos locales de formacin del coagulo. Causas de disfuncin endotelial: hipertensin, flujo turbulento sobre vlvulas fibrosas o endotoxinas bacterianas. Homocisteinuria, hipercolesterolemia, radiacin o productos absorbidos con el humo del tabaco pueden iniciar lesin endotelial. 2) alteraciones del flujo sanguneo local: Turbulencia: causa lesin y disfuncin endotelial, y forma contracorrientes y bolsas locales de estasis Estasis: factor principal en el desarrollo de los trombos venosos. La estasis y la turbulencia: - alteran el flujo laminar y acercan las plaquetas al contacto con el endotelio. - evitan la dilucin de los factores de coagulacn activados pro la sangre fresca circulante. - retrasa el aflujo de inhibidores de factores de coagulacin y permiten la formacin del trombo. - Favorecen la activacin celular endotelial, predisponiedo a la trombosis local, la adhesin leucocitaria y una variedad de otros efectos celulares endoteliales. 3) hipercoagulabilidad: Cualquier alteracin de las vas de la coagulacin que predispone a la trombosis. Causas de hipercuagulabilidad: Primarias (geneticas) - Mutacin en el gen del factor V (mutacion de Leiden): con esta el factor Va se hace resistente a la inhibicin por la protena C coagulacin incontrolada. - Mutacin en el gen de la protrombina: Niveles aumentados de protrombina - Mutacion en el gen del metiltetrahidrofolato reductasa: homocisteinemia trombosis aterial, venosa y aterosclerosis. - Deficiencia de protrombina III, proteina C y S Secundarias: - reposo en cama o inmovilizacin prolongados - Infarto de miocardio - Fibrilacin auricular - Dao tisular - Cncer - Valvulas cardacas protsicas - Coagulacin intravascular diseminada - Trombocitopenia inducida por heparina: Ocurre cuando la administracin de heparina no fraccionada induce la formacin de anticuerpos que se unen a los complejos moleculares de heparina y a la protena de membrana factor plaquetario 4. Este tbn puede unirse a complejos similars en la membrana

de plaquetas y clulas endoteliales activacin plaquetaria, lesion endotelial, estado protrombtico Sme. de anticuerpo antifosfolipido: Este sndrome se caracteriza por elevados ttulos de anticuerpos circulantes dirigidos contra los fosfolpidos aninicos (cardiolipina) o de forma mas precisa frente a eptopes de protenas plasmticas que quedan accesibles al unirse a estos fosfolpidos. In Vitro estos anticuerpos interfieren con el ensamblaje de los complejos fosfolipdicos y, por lo tanto, inhiben la coagulacin. In vivo, sin embargo, los anticuerpos inducen un estado de hipercoagulabilidad. Este sndrome puede ser primario, o secundario a enfermedades autoinmunitarias como el lupus. Los individuos con el sme. De anticuerpo antifosfolpido presentan una variedad extrema de manifestaciones clnicas; estas se caracterizan tipicamente, por trombos arteriales o venosos recurrentes, pero tambien incluyen abortos repetidos, verrugas valvulares cardacas o trombocitopenia.

Morfologa - Los trombos arteriales o cardacos comienzan habitualmente en un lugar de lesion endotelial (placa aterosclertica) o de turbulencia (bifurcacin de un vaso). Los trombos venosos ocurren en lugares de estasis. - Los trombos arteriales tienden a crecer en direccin retrgrada al punto de insercin, mientras que los trombos venosos se extienden en la direccin del flujo sanguneo. La cola que se propaga puede no estar bien adherida y, particularmente en las venas, est predispuesta a la fragmentacin, creando un embolo. - Cuando se forman en el corazn y en la Aorta, lo trombos pueden tener laminaciones aparentes macroscpicamente (y microscpicamente), denominadas lneas de Zahn, estas estn producidas por capas plidas alternantes de plaquetas mezcladas con algo de fibrina y placas ms oscuras que contienen mas hemates. Las lneas de Zahn implican trombosis en un sitio de flujo sanguneo. - Cuando los trombos arteriales surgen de las cmaras cardiacas o en la aorta abdominal habitualmente se adhieren a la pared de la estructura subyacente y se denominan trombos murales. La contraccin miocardica anormal conlleva a la formacin de trombos murales cardiacos, mientras que la placa aterosclertica ulcerada y la dilatacin aneurismtica son precursores de la formacin de trombos articos. - Los trombos arteriales son oclusivos, los sitios ms frecuentes son las arterias coronarias, cerebrales y femorales. - La trombosis venosa o flebotrombosis es casi invariablemente oclusiva; a menudo el trombo crea un molde a lo largo de la vena. Como estos trombos se forman en un ambiente relativamente esttico, tienden a contener ms eritrocitos y se conocen tambin como trombos rojos o de estasis. La flebotrombosis afecta ms frecuentemente a las venas de las extremidades inferiores. Los trombos rojos pueden confundirse con cogulos post mortem, a diferencia de estos los trombos venosos casi siempre tienen un punto de fijacin y, en el corte, muestran algunas bandas de fibrina de color gris plido. - Los trombos pueden formarse tambin sobre las vlvulas cardiacas. Evolucin del trombo Si el paciente sobrevive a los efectos inmediatos de la obstruccin vascular trombotica, los trombos sufren alguna combinacin de los siguientes 4 acontecimientos en las semanas siguientes: - Propagacin: El trombo puede acumular ms plaquetas y fibrina, conduciendo finalmente a la obstruccin del vaso

Embolizacion: El trombo puede desalojarse y viajar a otros lugares de la vasculatura. Disolucin: El trombo puede eliminarse por la actividad fibrinolitica. La activacin de las vas fibrinoliticas puede llevar a un acortamiento rpido e, incluso la lisis total de un trombo reciente. Con los trombos mas viejos, la polimerizacin extensa de la fibrina hace que el trombo sea sustancialmente mas resistente a la protelisis, y la lisis es ineficaz. Organizacin y re canalizacin: El trombo puede inducir inflamacin y fibrosis (organizacin) y puede, finalmente, recanalizarse; esto es, puede restablecerse el flujo vascular o puede incorporarse a la pared vascular engrosada. La organizacin es caracterstica de los trombos ms viejos. Hay crecimiento de clulas endoteliales, clulas musculares lisas, y fibroblastos dentro del trombo rico en fibrina. Con el tiempo se pueden formar canales vasculares que al anastomosarse restableciendo hasta cierto lmite la continuidad de la luz original Con el tiempo y con la contraccin de las clulas mesenquimales (particularmente en los trombos de menor tamao) el tejido conectivo puede quedar incorporado como una hinchazn subendotelial de la pared del vaso; finalmente puede quedar solamente una prominencia fibrosa que marca el lugar del trombo original. En ocasiones, en vez de organizarse, el centro del trombo sufre una digestin enzimtica como resultado de la liberacin de enzimas lisosomicas a partir de plaquetas y leucocitos atrapado. Esto es particularmente probable en los trombos grandes dentro de las dilataciones aneurismticas o de las cmaras cardiacas.

Coagulacin intravascular diseminada (CID) Aplicacin sbita o insidiosa de trombos de fibrina diseminados en la microcirculacion. Estos trombos se ven con facilidad microscpicamente y pueden causar insuficiencia circulatoria difusa, particularmente en el cerebro, pulmones, corazn y riones. Con el desarrollo de trombos multiples hay un consumo rpido de plaquetas y protenas de la coagulacin (de ah el sinnimo de coagulopatia de consumo); al mismo tiempo se activan los mecanismos fibrinoliticos y, como resultado, un trastorno trombotico inicial puede evolucionar a un trastorno de sangrado importante. Debe recalcarse que la CID no es una enfermedad primaria sino, mas bien, una complicacin potencial de cualquier situacin asociada con una activacin diseminada de la trombina como por ejemplo complicaciones obsttricas o neoplasias avanzadas.