Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Psicologa

Curso de postgrado: PSICOTERAPIA DE LAS PERTURBACIONES EMOCIONALES Y DE LA PERSONALIDAD: Un Modelo Unificado

Docente responsable: Dr. Fernndez Alvarez, Hctor

Resea sobre los Subtipos de Personalidad en pacientes con Trastorno de Pnico

Lic. Mariela V. Giles

Ao: 2011

Introduccin

Para comenzar, nos ocuparemos de la descripcin fenomenolgica del Trastorno de Angustia con y sin agorafobia (TA c/s Ag). La definicin de dicho trastorno segn el DSM-IV TR (American Psychiatric Association, 2000) implica la presencia de crisis de angustia -ataques de pnico- caracterizado por la aparicin sbita de sntomas de aprehensin, miedo o terror, con sensacin de muerte inminente, recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparicin de preocupacin persistente por la posibilidad de padecer nuevas crisis y por sus consecuencias o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con esas crisis. Los sntomas ms frecuentes de las crisis son la falta de aliento, palpitaciones, opresin o malestar torxico, sensacin de atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o a perder el control. El TA suele acompaarse de Agorafobia la cual consiste en la aparicin de ansiedad o comportamiento de evitacin en lugares o situaciones donde escapar podra resultar difcil (o embarazoso) o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezcan sntomas o una crisis de angustia.

Con respecto a la etiologa del TA, hay muchas explicaciones de su naturaleza, algunas son precedidas por teoras biolgicas, incluyendo factores familiares especficos (Fyer, Mannuzza, Chapman, Lipsitz, Martin & Klein, 1996) y un proceso biolgico nico (Kristal, Deutsch & Charney, 1996) y otras son precedidas por teoras psicolgicas, incluyendo cogniciones particulares (Clark, 1986; Clark, Salkovskis, st, Breitholtz, Keohler, Westling, et.al, 1997) y procesos cognitivos (Kamieniecki, Wade & Tsourtos, 1997; Maidenberg, Chen, Craske, Bohn & Bystritsky, 1996).

Segn datos epidemiolgicos del TA se ha observado que entre un 2 y 4 % de la poblacin experimenta al menos un episodio de pnico en su vida. Los resultados del National Comorbidity Survey (Eaton, Kessler, Wittchen & Magee, 1994, Kessler & Merikangas, 2004) describen una prevalencia del TA en un 1% en el ltimo mes y la mitad de los sujetos con sntomas de agorafobia. El doble de mujeres, comparado con los hombres presentan TA (Dick, Bland & Newman, 1994; Keyl & Eaton, 1990) y la edad de inicio, si bien varia considerablemente, lo ms tpico es que tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta dcada (APA, op.cit).

Con respecto a la comorbilidad del TA con otros sndromes clnicos, segn Wetzler & Sanderson (1995) este trastorno presenta comorbilidad con otros trastornos psiquitricos en por lo menos dos tercios de los individuos, en particular otro trastorno de ansiedad o depresin. Distintos estudios han estudiado la prevalencia de comorbilidad con la depresin siendo esta encontrada en aproximadamente un 50% de los pacientes con trastornos de ansiedad y en un 10% en relacin al TA (Fava, Rankin & Wright, 1999; Kessler, Mc Gonale, et. al.; 1994). En cuanto al abordaje teraputico, Rief, Trenkamp, Auer & Fichter (2000) afirman que los pacientes con pnico y depresin comrbidos presentaran peores resultados a largo plazo luego de haber sido tratados con terapia cognitivo-comportamental. Con respecto la relacin entre los trastornos de personalidad (TP) y el TA c/s Ag. diversos estudios se han ocupado de dicho asunto. Debemos primero decir que los TP segn la clasificacin del DSM-IV (APA, op.cit) se definen como ciertas pautas persistentes de experimentar y comportarse que no se corresponden con lo que sera de esperar en funcin del contexto sociocultural del individuo. Este patrn permanente se manifiesta como mnimo en dos de los diversos mbitos de la vida de un individuo (cognitivo, afectivo, funcionamiento interpersonal y control de los impulsos), se caracteriza por ser inflexible y generalizado, provoca malestar subjetivo o perturbacin en diversas reas de funcionamiento, es estable duradero y su aparicin se sita en el final de la adolescencia o inicio de la edad adulta. El estudio de los TP y los trastornos de ansiedad se ha considerado de vital importancia en la investigacin ya que dicha comorbilidad implicara un inicio ms temprano del trastorno de ansiedad, mayor severidad de los sntomas, mayor riesgo suicida, mayor aparicin de recadas, una tasa inferior de respuesta a los tratamientos farmacolgicos y un mayor compromiso de la calidad de vida (Reich & Vasile, 1993; Phillips, Shea, Warshaw, Dyck, Bruce & Keller, 2001). Las investigaciones que se han focalizado en analizar la relacin entre estos trastornos coinciden en que se presentan principalmente TP del Cluster C como el evitativo, el dependiente y el obsesivo, y en menor medida con los trastornos del grupo B. (Cascardo, 2002; Giles & Moure, 2004; Giles, Richards & Moure, 2004; Grant, et.al, 2005; Lijtin, 1995; Skodol, et.al, 1995). Los TP son comunes en sujetos con TA y se ha mostrado que afectan su presentacin y curso. La presencia de un trastorno del eje II conlleva una mayor severidad del TA, depresin, ms temprana edad de inicio, ms bajos niveles de funcionamiento y peores resultados de tratamiento (Goodwin, Brook & Cohen, 2005;

Iketani, et.al, 2004; Latas, Starcevic, Trajkovic & Bojojevic, 2000; Ozkan & Altindag, 2005; Tyer, Seivewright & Johnson, 2004; Venturello, Barzega, Maina & Bogetto, 2002). En su estudio, Seivewright, Tyrer, Ferguson, Murphy & Johnson (2000) encontraron que ms eventos de vida fueron asociados con el TP dependiente, reforzando la idea de que estos eventos son modulados por las caractersticas de personalidad y no pueden ser considerados como verdaderamente independientes. Del estudio de la comorbilidad entre los TP y la depresin en pacientes con TA, distintos autores (Dammen, Ekeberg, Arnesen & Friis, 2000; Iketani, et.al, 2002; Mennin & Heimberg, 2000; Saiz Ruiz, Montes & Ibez Cuadrado, 2001) coinciden que la presencia de esta comorbilidad afectara tanto la severidad como el pronstico del TA.

Los Subtipos de Personalidad en Pacientes con Trastorno de Pnico En estudios recientes y cada vez ms numerosos se est intentando demostrar cmo el trastorno de pnico no es un trastorno unidimensional (Cox, Swinson, Endler & Norton, 1994; Segu, Salvador, Garca, Canet & Ortiz, 1998) sino que existen unos subgrupos de sntomas con una identidad clnica propia y que tienen diferente pronstico y respuesta a tratamiento. Uno de los objetivos de estudio de este trastorno a fin de mejorar tanto el diagnostico como el tratamiento es la descripcin de subtipos clnicos. Existen estudios previos que hacen un intento de verificar subtipos mediante mtodos estadsticos como anlisis factoriales y relacionndolo con las distintas variables clnicas de los pacientes. Cassano y colaboradores (1989) encontraron que pacientes con TA con sintomatologa de despersonalizacin-desrealizacin tenan una edad de inicio ms temprana, ms conducta de evitacin y ms comorbilidad con ansiedad generalizada, cuadros depresivos y sintomatologa obsesiva. Miller, Brown, DiNardo & Barlow (1994) refieren que pacientes con desrealizacin tenan ms comorbilidad con cuadros depresivos, ms puntuaciones en ansiedad-rasgo y menor duracin del TA que pacientes sin sntomas de desrealizacin. Detallaremos a continuacin el estudio de los investigadores Powers y Westen (2009) que realizaron como parte de un estudio del Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU y se ocuparon de analizar la personalidad en pacientes con Trastorno de Pnico.

Los autores describen que las altas tasas de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y otros trastornos del eje I, especialmente trastornos del estado de nimo (y probablemente trastornos de personalidad tambin) refleja en parte un rasgo de personalidad compartido, afectividad negativa, el cual refiere a una tendencia general a experimentar estados emocionales negativos tales como ansiedad y depresin. El trastorno de pnico es altamente heterogneo y existen diferentes caminos etiolgicos para el trastorno, diferentes presentaciones clnicas y focalizara en un solo rasgo aislado. El propsito del estudio de Power y Westen (op. Cit) fue explorar en pacientes con trastorno de pnico la heterogeneidad con respecto a las caractersticas de personalidad y ver si se poda describir una relacin entre ambos ms significativa que la simple lista de porcentajes de comorbilidad, identificando distintivos tipos de personalidad comunes a diferentes tipos de pacientes con trastorno de pnico. En la investigacin se seleccion al azar psiclogos y psiquiatras y se les pidi que describieran un paciente adulto que estuvieran atendiendo o evaluando que tuviera patrones rgidos de pensamientos, sentimientos, motivacin o conducta, es decir, patrones de personalidad que causaran distrs o disfuncionalidad. Se enfatiz que los pacientes deban tener rasgos de personalidad problemticos pero que no tuvieran un diagnstico de trastorno de personalidad. Se utilizaron los datos referidos por 96 clnicos que describieron un paciente que reuna los criterios para Trastorno de pnico. Para evaluar la personalidad se utiliz el Shedler-Westen Assessment Procedure, Version II (SWAP-II) el cual posee doscientos tems sobre personalidad patolgica, muestra considerable evidencia de confiabilidad y validez y predice un rango de mediciones de funcionamiento adaptativo, psicopatologa general, variables etiolgicas y personalidad. Para identificar los posibles subtipos de personalidad se utiliz un anlisis de factor-Q, tcnica que a sido usada efectivamente en una amplia gama de investigaciones en personalidad normal y patolgica. Los resultados describen una muestra de 96 pacientes, 67% mujeres y 33% hombres, con un promedio de edad de 40.8 aos, blancos (81.3%) que fueron vistos principalmente en prctica privada (77.1%). Con respecto a la comorbilidad del eje I, la ms comn fue la depresin mayor (60.4%), el trastorno distmico (43.8%), trastorno de ansiedad generalizada (36.5%) y estrs post traumtico (35.4%). diferentes pronsticos o probabilidad de responder a tratamientos particulares que se opacara si slo se

El anlisis identific 4 subtipos que fueron etiquetados como: 1) Alto Funcionamiento: caracterizados ampliamente por una estructura de personalidad saludable, tendencia a mostrar caractersticas de personalidad y estilo interpersonal compartiendo muchas caractersticas con el estilo de personalidad tipo-A (ejemplo: tendencia a la competitividad, controlador, enojado y firme). 2) Desregulados Emocionalmente: demuestran caractersticas frecuentes de los trastornos lmite de personalidad, incluyendo una tendencia a una espiral de emociones fuera de control, incapacidad de calmarse a s mismos, as como tambin una tendencia a la impulsividad y el enojo. 3) Inhibido / Evitativo: subtipo caracterizado por sentimientos de inadecuacin, autocrtica, culpa y vergenza, un profundo sentido de malestar interno y ansiedad social correspondiente con evitacin. 4) Somatizador: pacientes que fueron caracterizados por obsesividad, ansiedad

crnica, hipocondra, sentimientos de impotencia y rigidez. En el anlisis de la relacin del eje I y el eje II, como predijeron los autores, el grupo desregulado emocionalmente tena las tasas ms altas de trastorno lmite de personalidad, trastorno de estrs post-traumtico y trastorno bipolar mientras que el grupo de alto funcionamiento tena menos patologa en trminos de depresin mayor, trastorno de estrs post-traumtico y trastornos de personalidad. Tambin el grupo de inhibicin / evitacin tena el promedio ms alto de personalidad evitativa. Al analizar el funcionamiento adaptativo y etiologa, como hipotetizaban los autores, el grupo de alto funcionamiento fue significativamente ms saludable en trminos de funcionamiento global y trabajo y demostr menores niveles de impedimento psiquitrico (intentos de suicidio y hospitalizaciones). Tambin, el grupo desregulado emocionalmente fue el ms impedido en trminos de funcionamiento global y trabajo y puntu significativamente ms alto en impedimento psiquitrico que los otros tres subtipos. Las predicciones sobre eficacia en psicoterapia fueron apoyadas. El grupo de alto funcionamiento tuvo la mejor respuesta a tratamiento mientras que el grupo desregulado

fue el de menor respuesta. Los otros dos grupos tuvieron respuestas similares a tratamiento. Power y Westen (op. Cit) reconocen que la limitacin de este estudio radica en que la informacin acerca de cada paciente se obtuvo de un solo informante, el clnico tratante, creando un posible sesgo, sin embargo el hecho de haber podido producir subtipos de trastorno de pnico para la muestra mitiga el sesgo. Conclusiones La importancia de la personalidad en el entendimiento de la heterogeneidad de los pacientes de pnico es una de las conclusiones ms relevantes sobre el tema. Las diferencias entre los subtipos predicen el funcionamiento adaptativo y la eficacia de la psicoterapia. Asumir la homogeneidad entre los pacientes con trastorno de pnico ya no es til. Las implicancias clnicas de la heterogeneidad incluyen tratamientos ms focalizados en la personalidad ya que entendiendo que la personalidad impacta en el trastorno de pnico los tratamientos tendrn mejores resultados si se focaliza en la personalidad y no slo en la sintomatologa clnica.

Bibliografa 1. American Psychiatric Association. (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) . Washington, DC: American Psychiatric Association. Cascardo, E (2002) Comorbilidad entre el TAG y Trastornos del Eje 2 (DSM), implicancias en el tratamiento Presentado en el 1er. Congreso Argentino Virtual de Psicofarmacologa. Cassano GB, Petracca A, Perugi G, Toni C, Tundo A, Roth M. (1989) Derealizatio n and panic attacks: A clinical evaluation on 150 patients with panic disorder/agoraphobia. Comprehensive Psychiatry; 30:5-12 Clark, DM (1986) A cognitive approach to panic. Behav Res Ther; 24:461-471. Clark, DM, Salkovskis, PM, Ost, LG, Breitholtz, E, Koehler, KA, Westling, BE, Jeavons, A & Gelder, M.J. (1997) Misinterpretation of body sensations in panic disorder. Consult Clin Psychol; 65(2):203-13. Cox BJ, Swinson RP, Endler NS, Norton GR. (1994) The symptom structure of panic attacks. Comprehensive Psychiatry; 35: 349-353. Dammen, T, Ekeberg, O, Arnesen, H & Friis, S (2000) Personality profiles in patients referred for chest pain. Investigation with emphasis on panic disorder patients.Psychosomatics;41(3):269-76. Dick, CL, Bland, RC & Newman, SC (1994) Epidemiology of psychiatric disorders in Edmonton. Panic Disorder. Ac Psych Scandinavica; 376 (Suppl): 45-53. Eaton, WW, Kessler, RC, Wittchen, HU, Magee, W. (1994) Panic and panic disorder in the United States. Am J of Psychiatry; 151: 413-420. Fava, M.; Rankin, M.A.; Wright, E. (1999) Anxiety Disorders in mayor depression. The American Psychiatric Association 152nd Annual Meeting, Washington, DC. Fyer, AJ, Mannuzza, S, Chapman, TF, Lipsitz, J, Martin, LY & Klein, DF (1996) Panic disorder and social phobia: effects of comorbidity an familial transmission. Anxiety; 2: 173-178. Giles, M. y Moure, J.C. (2004) Trastornos de Ansiedad, Personalidad y Depresin: Un Anlisis de Comorbilidad. Revista Anxia (10): 31-34. Giles, M.; Richards, M. M.; Moure, J.C. (2004) Trastornos de Ansiedad y Personalidad. Anlisis emprico de las diferencias con Poblacin General. Ponencia, III Congreso Atlntico de Psiquiatra, Mar del Plata, 2-4 de Diciembre. Goodwin, RD, Brook JS & Cohen P (2005) Panic attacks and the risk of personality disorder. Psychol Med; 35(2):227-35. Grant, B.F; Hasin, D.S.; Stinson, F.S.; Dawson, D.A.; Chou, S.P; Ruan, W.J.& Huang, B. (2005) Co-occurrence of 12-month mood and anxiety disorders and personality disorders in the US: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Journal of Psychiatric Research; 39(1) :1-9. Iketani T, Kiriike N, Stein MB, Nagao K, Minamikawa N, Shidao A, Fukuhara H. (2004) Patterns of axis II comorbidity in early-onset versus late-onset panic disorder in Japan. Compr Psychiatry; 45(2):114-20. Iketani T, Kiriike N, Stein MB, Nagao K, Nagata T, Minamikawa N, Shidao A & Fukuhara H. (2002) Personality disorder comorbidity in panic disorder patients with or without current major depression. Depress Anxiety; 15(4):176-82. Kamieniecki GW, Wade T, Tsourtos G. (1997) Interpretive bias for benign sensations in panic disorder with agoraphobia. J Anxiety Disord; 11(2):141-56. Kessler, R.C.; Mc Gonale, K.A, et.al. (1994) Lifetime and 12 months prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry, 51 :8-19. Kessler RC, Merikangas KR. (2004) The National Comorbidity Survey Replication (NCSR): background and aims. Int J Methods Psychiatr Res.;13:60-68. Keyl, PM & Eaton, W W (1990) Risk factors for the onset of panic and others panics attacks in a prospective, population-based study. Am J of Epidem. 131: 301-311. Kristal, JH, Deutsch, DN & Charney, DS (1996). The biological basis of panic disorder. J Clin Psychiatry; 57 (Suppl): 23-31. Latas, M, Starcevic V, Trajkovic G, Bogojevic G. Predictors of comorbid personality disorders in patients with panic disorder with agoraphobia. Compr Psychiatry; 41(1):28-34. Lijtin, G. (1995) Evaluacin psicolgica: predictores de la clnica, comorbilidad curso y pronstico de los trastornos de pnico. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, IV: 277-293.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

25. Maidenberg, E, Chen, E, Craske, M, Bohn, P & Bystritsky, AB (1996) Specificity of attentional bias in panic disorder and social phobia. J Anxiety Dis; 6: 529-541. 26. Mennin DS & Heimberg RG (2000) The impact of comorbid mood and personality disorders in the cognitive-behavioral treatment of panic disorder. Clin Psychol Rev; 20(3):339-57. 27. Miller PP, Brown TA, DiNardo PA, Barlow DH. (1994) The experimental induction of depersonalization and derealization in panic disorder and nonanxious subjects. Behav Res Ther; 32:511-519. 28. Ozkan M & Altindag A (2005) Comorbid personality disorders in subjects with panic disorder: do personality disorders increase clinical severity? Compr Psychiatry ; 46(1):20-6. 29. Phillips KA; Shea MT; Warshaw M; Dyck I; Bruce S; Keller M (2001) The relationship between comorbid personality disorders and treatment received in patients with anxiety disorders. Journal of Personality Disorders; 15(2) :157-67. 30. Powers, A.,Westen, D. (2009) Personality subtypes in patients with panic disorder. Comprehensive Psychiatry; 50 : 165-172. 31. Reich J. & Vasile, R.G. (1993) Effect of personality disorders on the treatment outcome of Axis I conditions: An update. J Nerv Ment Dis 181:475-484. 32. Rief W, Trenkamp S, Auer C & Fichter MM (2000) Cognitive behavior therapy in panic disorder and comorbid major depression. A naturalistic study. Psychother Psychosom; 69(2):70-8. 33. Saiz Ruiz, J.; Montes, J.M.; Ibez Cuadrado, A. (2001) Trastorno de angustia y comorbilidad. Anales de Psiquiatra: II Congreso Virtual de Psiquiatra, 17(5) : 240-241. 34. Segu J , Salvador L, Garca L, Canet J ,Ortiz M (1998) Subgrupos clnicos de trastorno por angustia: de la fenomenologa a la agrupacin diagnostica. Actas Luso-Espaolas de neurologa, psiquiatra y ciencias afines/ Sociedad Espaola de Neurologa y Psiquiatra ; 26, 2: 65-73 35. Seivewright N, Tyrer P, Ferguson B, Murphy S & Johnson T. (2000) Longitudinal study of the influence of life events and personality status on diagnostic change in three neurotic disorders. Depress Anxiety; 11(3):105-13. 36. Skodol, A.E., Oldham, J.M., Hyler, S.E., stein, D.J., Hollander, E., Gallaher, P.E. & Lopez, A.E. (1995) Patterns of anxiety and personality disorder comorbidity. Journal of Psychiatric Research, 29 (5) :361-74 37. Tyrer P, Seivewright H & Johnson, T (2004) The Nottingham Study of Neurotic Disorder: predictors of 12-year outcome of dysthymic, panic and generalized anxiety disorder. Psychol Med; 34(8):1385-94. 38. Venturello S, Barzega G, Maina G & Bogetto F (2002) Premorbid conditions and precipitating events in early-onset panic disorder. Compr Psychiatry; 43(1) p28-36. 39. Wetzler, S; Sanderson, W.C. (1995) Panic Disorder: Issues in comorbidity. En Asnis, G.M. y cols. Panic Dirsorder: Clinical, Psychological and Treatments Aspects . New York: John Wiley & Sons; 80-98.