APORTES DEL LABORATORIO DE MARCHA EN LA INDICACION Y CONTROL DEL USO DE ORTSIS EN PACIENTES PORTADORES DE PARLISIS CEREBRAL. Dra.

Mariana Haro Divin. Introduccin: Las rtesis son utilizadas en pacientes portadores de parlisis cerebral con tres grandes objetivos: 1) Prevenir deformidad. 2) Proteger. 3) Mejorar la funcin. Parte indispensable de la buena indicacin es controlar que la rtesis cumpla con l o los objetivos para los que fue indicada. Por otra parte no debe olvidarse que las rtesis deben ser usadas durante todo el tiempo que estas estn cumpliendo la funcin para la que fueron prescritas y debe tenerse adems en cuenta que las condiciones del paciente pueden variar en el tiempo y las necesidades ortsicas como parte integral del tratamiento tambin. Con el advenimiento del laboratorio de marcha han cobrado especial inters las rtesis indicadas para mejorar la funcin en la marcha y es as como el uso de rtesis largas que incluyen cadera y rodilla frecuentemente usadas en el pasado en pacientes ambulantes con parlisis cerebral han cado en desuso debido al conocimiento gradual de su efecto deletreo en el equilibrio, bloqueo de la flexin de rodilla en la fase de balanceo con alteracin secundaria del clearance del pie y aumento del gasto energtico. Estos efectos explican el frecuente rechazo de los pacientes a utilizar este tipo de rtesis. Las rtesis frecuentemente indicadas en los pacientes ambulantes con parlisis cerebral son las OTP (rtesis tobillo-pie) y rtesis del pie (insertos plantares, rtesis supramaleolares y plantillas). El laboratorio de marcha permite objetivar las alteraciones y comprobar los efectos de la rtesis indicada comparando los anlisis con y sin el uso de sta. Es as como se ha logrado documentar ampliamente el efecto de las rtesis en no solo mejorar el aspecto de la marcha, si no que adems en aumentar la velocidad y disminuir el costo energtico. Las rtesis constituyen as una parte integral en el manejo de los pacientes con Parlisis Cerebral no slo al corregir las deformidades dinmicas durante la marcha, sino que son indispensables para mantener el efecto de la ciruga e influir en los resultados a ms largo plazo. Muchos investigadores han hecho importantes esfuerzos para determinar qu tipo de rtesis es mejor para cada paciente y es posible encontrar numerosos estudios que comparan el efecto de distintos tipos de OTP en pacientes portadores de parlisis cerebral, apoyndose en el anlisis instrumentado de la marcha. Aportes del laboratorio de marcha: Los aportes del laboratorio de marcha en la indicacin y control del uso de rtesis son: A. Mejorar conocimientos en eleccin del tipo ortsico en pacientes ambulantes. B. Objetivar beneficios y desventajas de una determinada configuracin ortsica.. C. Controlar el aporte funcional en la marcha de pacientes sometidos a ciruga ortopdica. A: Eleccin del tipo ortsico. Mediante objetivacin de desbalances musculares presentes identificando as las alteraciones que es necesario corregir.

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B: Objetivar beneficios y desventajas de una rtesis. Anlisis de marcha comparativo entre condiciones descalzo y con rtesis, verificando si se obtienen los beneficios esperados. C: Comprobar aporte funcional en la marcha de pacientes operados. Anlisis comparativo entre condiciones preoperatorio y postoperatorio descalzo y con rtesis. Considerar las rtesis en pacientes operados como parte del manejo integral, influyendo en los resultados a largo plazo. En relacin a las OTP no siempre es fcil elegir cual es la mejor alternativa para un determinado paciente. La manera adecuada de hacerlo es tener claros los objetivos para los que ser indicada. Para definir estos objetivos claramente es necesario recordar los objetivos de la marcha normal: 1) 2) 3) 4) 5) Estabilidad en el apoyo. Fluidez en el balanceo. Pre- posicionamiento adecuado del pie para el contacto inicial. Largo del paso adecuado. Conservacin de energa.

Por ejemplo una rtesis puede mejorar la estabilidad en el apoyo, a travs de este mecanismo mejorar el equilibrio y permitir una marcha ms rpida con un menor gasto energtico o al corregir la flexin plantar anormal en el balanceo permitir una marcha ms fluida evitando al nio tropezarse y caer. En los puntos 1,2 y 3 cobra especial importancia la funcin que cumplen las rtesis en la correccin de las deformidades dinmicas. La presencia de deformidades estticas o fijas no slo impiden la adecuada funcin de las rtesis si no que adems las hacen poco tolerables. Esto es por ejemplo aplicable en la indicacin de las rtesis de reaccin al piso (GRAFO) que cumplen una importante funcin en la prevencin de la postura en crouch, sin embargo en un paciente con retracciones fijas no solo genera molestias por las sobrepresiones ejercidas sino que es imposible cumplir su funcin de redirigir el vector de fuerza de reaccin del piso por delante de la rodilla. De esto se desprende que un prerrequisito para la indicacin de las rtesis es la correccin de las deformidades fijas. Otro pre requisito importante para la indicacin y buena funcin de las rtesis es la correccin de las alteraciones torsionales (disfuncin de los brazos de palanca) que impiden a las articulaciones del miembro avanzar en conjunto a lo largo de la lnea de progresin. Aspectos medibles en el laboratorio de marcha: Kinemtica = Anlisis del movimiento sin preocuparse de las causas que lo producen. Kintica = Anlisis de momentos y potencias que determinan el movimiento. Electromiografa dinmica = Identificacin de los timings musculares durante la marcha. Medicin de gasto energtico = Consumo de oxigeno, costo de oxigeno. Este tipo de anlisis no es realizado actualmente en el laboratorio de marcha del IRI Santiago.

Mediciones funcionales: Son mediciones utilizando escalas de evaluacin validadas para medir funcionalidad y que si bien no son realizadas en el laboratorio de marcha directamente, son tiles para medir repercusin funcional de determinados tratamientos como son las rtesis por lo cual vale la pena mencionarlos. Algunas son:
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GMFM- Gross motor function measure. GMPM - Gross motor performance measure. PEDI - Pediatric evaluation of disability inventory.

INDICACIN DE RTESIS EN PACIENTES AMBULANTES CON PARLISIS CEREBRAL. Es importante considerar 4 aspectos principales: 1) 2) 3) 4) Recordar los objetivos de la marcha normal ya mencionados. Recordar la funcin del tobillo en la fase de apoyo de la marcha normal (rockers del tobillo). Definir objetivos de la indicacin ortsica (lo que se desea corregir). Considerar experiencia previa de investigadores en el rea.

ROCKERS DEL TOBILLO (Perry 1992)

El primer y segundo rocker son de desaceleracin y sus respectivos msculos actan excntricamente (contraccin con alargamiento). El tercer rocker es de aceleracin en donde actan los flexores plantares concntricamente (contraccin con acortamiento). Primer rocker: Se inicia con el contacto inicial y corresponde a la fase de respuesta a la carga en que el pie baja suavemente hasta apoyar en el piso gracias a la contraccin excntrica de frenado de los dorsiflexores de tobillo. Segundo rocker: Corresponde a la fase de apoyo medio en que la tibia se desplaza hacia delante en un movimiento de dorsiflexin controlada por la accin excntrica de frenado de los flexores plantares (en especial el sleo), sobre un pie plantgrado fijo sobre el piso.
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Tercer rocker: Se produce el despegue del taln gracias a la contraccin concntrica de los flexores plantares. Numerosos autores han estudiado el efecto de distintos tipos de rtesis tobillo pie en pacientes con parlisis cerebral mediante anlisis en laboratorio de marcha, intentando definir la configuracin ms adecuada en cada caso, tanto en pacientes dipljicos como hemipljicos.

PARMETROS TEMPOROESPACIALES

DIPLJICOS

EL USO DE OTP DETERMINA AUMENTO DEL LARGO DEL PASO Y DE ZANCADA CON DISMINUCIN SIMULTNEA DE LA CADENCIA Y MANTENCIN DE LA VELOCIDAD (Radka el al.1997, Buckon et al 2004). PARA OTROS, LOS EFECTOS SOBRE LA CADENCIA Y VELOCIDAD ES MENOS PREDECIBLE (Abel et al.1998, White et al. 2002). OTROS ESTUDIOS SUGIEREN QUE EL USO DE ZAPATOS DETERMINARA LA MEJORA DE LOS PARMETROS TEMPOROESPACIALES Y NO LAS RTESIS (Rethlefsen et al.1999, Smiley et al.2002). LA VELOCIDAD DE MARCHA ALCANZADA CON LAS OTP ARTICULADAS ERA FRANCAMENTE MENOR QUE EN COMPARACIN A LAS OTP SLIDA Y CON RESORTE POSTERIOR (Buckon et al. 2004).

HEMIPLJICOS
EL USO DE OTP MEJORA LOS PARMETROS TEMPOROESPACIALES Radka et al.1997, Brunner et al.1998) EFECTO MAS FAVORABLE EN CONFIGURACIONES ORTSICAS QUE PERMITEN UNA MAYOR MOVILIDAD DEL TOBILLO. EL USO DE OTP ARTICULADA Y CON RESORTE POSTERIOR LOGRABAN NORMALIZACIN DEL LARGO DEL PASO CON DISMINUCIN SIMULTNEA DE LA CADENCIA Y MANTENCIN DE LA VELOCIDAD POR DEBAJO DE LOS VALORES DE NIOS NORMALES (Bohannon 1989, Sharp and Brouwer 1997).

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KINEMATICA Y KINETICA

DIPLJICOS
TODAS LAS CONFIGURACIONES ORTSICAS PERMITEN UN ADECUADO CLEARANCE Y PREPOSICIONAMIENTO DEL PIE PARA EL CONTACTO INICIAL. DIFERENCIAS SE ENCONTRARAN EN LA FASE DE APOYO MEDIO (control del segundo rocker) CON EXCESIVA DORSIFLEXIN EN EL CASO DE LA OTP ARTICULADA (Ounpuu et al. 1991, Buckon et al. 2004). LAS OTP SLIDAS PERMITIRAN UN ADECUADO RANGO DE DORSIFLEXIN EN EL APOYO MEDIO (Radka et al. 1997, Abel et al. 1998, Rethlefsen et al. 1999), es decir no lograran una restriccin completa de la movilidad del tobillo como se pensara. TODAS LAS CONFIGURACIONES ORTSICAS RESTRINGEN EL TERCER ROCKER CON DISMINUCIN DE GENERACIN DE POTENCIA DE DESPEGUE (RESORTE POSTERIOR<ARTICULADA<SLIDA) Buckon et al. 2004. ESCASA REPERCUSIN A NIVEL DE CADERA Y PELVIS (Ounpuu et al. 1996, Radka et al.1997, Abel et al .1998, Retlefsen et al.1999, Crenshaw et al. 2000). En relacin a alteraciones primarias a este nivel, no las de tipo compensatorias. SIGNIFICATIVO AUMENTO DEL MOMENTO EXTENSOR A NIVEL DE LA RODILLA EN EL APOYO INICIAL CON EL USO DE OTP ARTICULADA REFLEJANDO UN AUMENTO EN LA DEMANDA SOBRE EL CUADRICEPS (Buckon et al. 2004).

A)

B)

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A) MARCHA NORMAL: representa la localizacin de la fuerza de reaccin al piso en relacin a las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera durante la fase de apoyo medio. Al inicio de esta fase la estabilidad de la rodilla es asegurada por la accin excntrica del sleo hasta que el vector de la fuerza de reaccin al piso pasa por delante de la rodilla permitiendo una estabilizacin pasiva. A su vez a nivel de la cadera la estabilidad inicial es proporcionada por la accin del glteo mayor, la cual cesa a medida que el individuo avanza y el vector se desplaza por detrs de la cadera permitiendo la estabilizacin pasiva articular. B) MARCHA EN CROUCH: Se aprecia la alteracin en la direccin del vector de reaccin al piso pasando por detrs de la rodilla debido a insuficiencia muscular con disrupcin de la dupla flexin plantar / extensin de rodilla favoreciendo la flexin. As es fcil comprender que si queremos controlar esta flexin de rodilla en relacin a un marcado avance tibial ser necesario utilizar una rtesis con un tobillo suficientemente resistente para contenerlo. La OTP articulada permite libre dorsiflexin del tobillo y limitacin de la flexin plantar en 0 grados. En un paciente con patrn en crouch como el representado en la figura, la OTP articulada le permitir libre desplazamiento en dorsiflexin con nula capacidad de controlar el avance tibial. El gastrocnemio por su parte est impedido de actuar a nivel del tobillo para asistir al sleo debido al tope a la flexin plantar, pero en su insercin proximal a nivel de la rodilla (msculo biarticular) s es capaz de actuar ejerciendo su accin como flexor a este nivel lo cual empeora aun ms la situacin, ya que favorece el aumento de la flexin de rodilla con retraccin progresiva a este nivel, acortamiento del gastrocnemio y sobre elongacin del sleo con mayor debilitamiento en el tiempo. Es por esto que las OTP articuladas no son una buena eleccin en los pacientes dipljicos y en estos casos siempre debiera optarse por una configuracin ms rgida.

HEMIPLEJIA ESPSTICA
TODAS LAS CONFIGURACIONES ORTSICAS MEJORAN EL CLEARANCE DEL PIE EN EL BALANCEO, PERMITEN ADECUADO POSICIONAMIENTO EN EL CONTACTO INICIAL Y MEJORAN LA ESTABILIDAD EN EL APOYO PERMITINDO UN PIE PLANTIGRADO. OTP SLIDA DETERIORA EL SEGUNDO ROCKER SIN RESTRICCIN COMPLETA DE LA DORSIFLEXIN EN EL APOYO MEDIO, RESORTE POSTERIOR RESTRINGE PARCIALMENTE Y NADA LA ARTICULADA. TODOS LAS CONFIGURACIONES RESTRINGEN LA GENERACIN DE POTENCIA PARA EL DESPEGUE DEL PIE, EN ESPECIAL LA SLIDA. EN PACIENTES CON TRICEPS SURAL INSUFICIENTE LA OTP ARTICULADA DETERMINABA AUMENTO DE LA DORSIFLEXIN DEL TOBILLO Y AUMENTO DE LA FLEXIN DE RODILLA.

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LA OTP ARTICULADA RESULTABA MS ADECUADA EN PACIENTES CON TENDENCIA AL RECURVATUM DE RODILLA EN EL APOYO. LA OTP CON RESORTE POSTERIOR RESULTABA MS ADECUADA PARA PACIENTES CON TENDENCIA A LA FLEXIN DE RODILLA EN EL APOYO. LA OTP SLIDA DETERMINABA HIPEREXTENSIN DE LA RODILLA EN ALGUNOS PACIENTES. (Buckon et al. 2004

ESTUDIOS PREVIOS DEMOSTRABAN QUE UNA RTESIS SLIDA CON TOBILLO EN DORSIFLEXIN O TACO BAJO ESTA CAMBIAN LA DIRECCIN DE LA FUERZA DE REACCIN DEL PISO DISMINUYNDO LA HIPEREXTENSINDE LA RODILLA.(Rosenthal et al.1975, Butler and Nene.1991).

GASTO ENERGTICO DIPLJICOS

TODAS LAS CONFIGURACIONES ORTSICAS EN DIPLJICOS DISMINUYEN EL GASTO ENERGTICO COMPARADO CON LA CONDICIN BASAL (marcha rpida y velocidad autoseleccionada). Buckon et al. 2004. LA DISMINUCIN DEL GASTO ENERGTICO NO SIEMPRE ES TAN SIGNIFICATIVA Y PUEDE ESTABLECERSE DE ACUERDO A ESTAS MEDICIONES QUE CONFIGURACIN ORTSICA ES MS ADECUADA PARA UN DETERMINADO PACIENTE. LA DISMINUCIN DEL GASTO ENERGTICO SE RELACIONARA CON DISMINUCIN DEL CONSUMO DE OXIGENO EN RELACIN A AUMENTO DEL LARGO DEL PASO Y DISMINUCIN DE LA CADENCIA. PACIENTES DIPLJICOS TIENEN UN GASTO ENERGTICO CASI 3 VECES MAYOR QUE LOS CONTROLES SANOS Y ESTE VA AUMENTANDO CON LA MADUREZ A LA INVERSA QUE ESTOS.

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HEMIPLEJIA ESPSTICA

EN PACIENTES HEMIPLJICOS EL USO DE RTESIS AUMENTA LA VELOCIDAD EN FORMA SIGNIFICATIVA SIN AUMENTO IMPORTANTE DEL CONSUMO DE OXIGENO, DISMINUYNDO EL COSTO ENERGTICO EN LA MARCHA AUTOSELECCIONADA Y RPIDA. (Buckon et al. 2004).

FUNCIONALIDAD

DIPLJICOS
EL USO DE RTESIS EN DIPLJICOS AL MEJORAR EL ALINEAMIENTO Y LA ESTABILIDAD PERMITE MEJOR ACTIVACIN DE LOS AJUSTES POSTURALES ANTICIPATORIOS Y MEJOR COORDINACIN Y DESTREZA EN EL USO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES. (Buckon et al. 2004). NO SE APRECIARON MEJORAS EN RELACIN AL PEDI (Buckon et al. 2004). MEJORARA LA FUNCIN MOTORA GRUESA EN PACIENTES DIPLJICOS, en la dimensin W/R/J DEL GMFM, PERO NO LA CALIDAD DEL MOVIMIENTO (Evans et al. 1994, Buckon et al. 2004). OTROS NO HAN ENCONTRADO MEJORIA EN GMFM NI GMPM.(Evanset al.1994, Hassani et al. 2002).

HEMIPLEJIA ESPSTICA
EN PACIENTES HEMIPLJICOS SE APRECIA MEJORA EN EL DESEMPEO DE LAS HABILIDADES MOTORAS PREVIAS, PERO NO SE ADQUIEREN HABILIDADES NUEVAS. LAS MEJORIAS SE OBSERVARON EN RELACIN A CONFIGURACIONES ORTSICAS QUE PERMITAN DORSIFLEXIN DEL TOBILLO. LOS PACIENTES ERAN CAPACES DE DESEMPEARSE MEJOR EN LA COMUNIDAD JUNTO A SUS PARES.

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CONCLUSIONES
NO EXISTEN RECETAS DE COCINA. LOS PACIENTES HEMIPLJICOS Y DIPLJICOS LEVES SIN TENDENCIA AL CROUCH SE BENEFICIARAN CON CONFIGURACIONES ORTSICAS QUE PERMITAN UNA MAYOR MOVILIDAD DEL TOBILLO. DIPLJICOS CON MAYOR COMPROMISO REQUIEREN RTESIS MS RGIDAS QUE CONTROLEN LA EXCESIVA DORSIFLEXIN DEL TOBILLO DURANTE EL APOYO MEDIO. LA OTP ARTICULADA NO SERA RECOMENDABLE EN DIPLJICOS POR SU TENDENCIA A FAVORECER EL CROUCH. EN LOS HEMIPLJICOS SERAN RECOMENDABLES LAS CONFIGURACIONES QUE PERMITEN MAYOR MOVILIDAD DEL TOBILLO (ARTICULADA, RESORTE POSTERIOR). LAS OTP SLIDAS SERAN TILES EN LOS PACENTES DIPLJICOS NO ASI EN LOS HEMIPLJICOS (tampoco esto es algo absoluto y en especial en periodos post operatorio podra ser recomendable el uso de este tipo de configuracin). ES POSIBLE GRADUAR LAS LNEAS DE CORTE EN LAS RTESIS SLIDA Y CON RESORTE POSTERIOR PARA DETERMINAR EL GRADO DE RESTRICCIN DE LA DORSIFLEXIN QUE SE REQUIERE. SEGN CADA CASO. EN LOS HEMIPLJICOS CON TENDENCIA AL RECURVATUM DE RODILLA SERA MS RECOMENDABLE LA OTP ARTICULADA O BIEN EL USO DE UN TACO BAJO LA RTESIS O MOLDEAR EL TOBILLO EN LEVE DORSIFLEXIN. LOS HEMIPLJICOS CON TENDENCIA A LA FLEXIN DE RODILLA EN EL APOYO, SE BENEFICIARAN MS CON UNA RTESIS CON RESORTE POSTERIOR. EL USO DE RTESIS AUMENTA DE MODO SIGNIFICATIVO EL LARGO DEL PASO EN PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL Y TIENE UN EFECTO MS VARIABLE EN RELACIN A LA CADENCIA Y VELOCIDAD. EL USO DE RTESIS DETERMINA MEJORA DE LA EFICIENCIA ENERGTICA DE LA MARCHA EN LA MAYORA DE LOS PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL. LA MEJORA EN LA ESTABILIDAD Y ALINEAMIENTO OTORGADO POR LAS RTESIS TENDRA REPERCUSIN EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS PACIENTES PORTADORES DE PARLISIS CEREBRAL.

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