MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU Catedra Pediatrie Florin Cenua, Adela

Stamati, Marcu Rudi, Petru Martalog

ALERGIILE ALIMENTARE LA COPIL profilaxie, diagnostic, tratament

Indicaii metodice pentru medici rezideni

Chiinu 2011

Indicaiile metodice au fost elaborate la catedra Pediatrie N1 FR i SC ef catedr Marcu Rudi, profesor universitar, d. t. med.

Autorii: Florin Cenua d. t. med., confereniar universitar Adela Stamati d. t. med., confereniar universitar Marcu Rudi d. t. med., profesor universitar Petru Martalog d. t. med., confereniar universitar

Indicaiile metodice sunt editate pentru medicii rezideni

Indicaiile metodice au fost discutate i aprobate la edina Consiliului Metodic Central al USMF N.Testemianu, procesul verbal N din Recenzeni: Susana it, d. t. med., confereniar universitar, Ana Guragata, d. t. med., confereniar universitar.

Istoric. Date generale. Diverse aspecte ale bolilor alergice, inclusiv reaciile anormale la alimente, au fost remarcate i menionate nc din antichitate. Hippocrate meniona faptul c anumite alimente, dei sntoase i hrnitoare pentru majoritatea oamenilor, pot provoca mbolnviri la un numr mic de persoane (ex. laptele poate produce vrsturi i urticarie). Filozoful i poetul roman Lucreius scrie n lucrarea sa Despre natura lucrurilor, c ceea ce este benefic pentru unii poate fi duntor pentru alii. Galen meniona reaciile anormale provocate de anumite plante, fr a ncerca ns s gseasc explicaia acestui fenomen. Problema sensibilizrii organismului la proteinele alimentare nu a intrat ns n preocuprile medicinii timp de secole. La nceputul sec. XX, Hamburger a constatat pericolul sensibilizrii la lapte de vaci, iar Finkelstein n a.1905 a publicat primul caz de sensibilizare la un copil i a descris posibilitatea morii subite n legtur cu folosirea laptelui de vaci. Termenul actual de alergie a fost ntrodus n medicin de pediatrul vienez Clemens von Pirquet n 1906, care a definit iniial alergia ca o stare de reactivitate modificat a orgnismului. Alergia alimentar (AA) este o problem important de sntate public care afecteaz att copiii, ct i adulii, prevalena AA fiind n cretere n toat lumea. Simptomele AA pot varia de la forme uoare pn la severe, inclusiv anafilaxie care pune n pericol viaa. n ciuda acestor riscuri, pn n prezent nu exist metode efective pentru prevenirea i tratamentul AA. Singura opiune pentru profilaxia i tratamentul AA este de a evita alergenii alimentari. Cei mai comuni alergeni alimentari sunt considerate oule, laptele, nucile, soia, grul, petele. La modul practic este complicat de a respecta aceste restricii n alimentarea cotidian a copilului. Epidemiologia i evoluia natural a alergiei alimentare. Bolile alergice au un impact medico-social important, afectnd n proporie mare copii, adolesceni i aduli tineri. Cu o prevalen de pn la 1/3 din populaie n rile dezvoltate, bolile alergice sunt printre cele mai frecvente boli cronice, justificnd calificativul de epidemie a sec.XX. Motivul principal al creterii prevalenei bolilor alergice rmne necunoscut. Factorii incriminai sunt cei legai de modul de via modern: creterea expunerii la acarieni, la blana animalelor domestice (cine, pisic), poluarea atmosferei, fumatul, reducerea duratei alimentaiei sugarului la sn i introducerea precoce a laptelui de vaci. Studiile epidemiologice comparative au demonstrat c, n mod paradoxal, populaia din rile socio-economice nefavorabile, cu o nutriie suboptimal, cu inciden mare de infecii i infestri, au o inciden mai mic de boli alergice comparativ cu populaia rilor dezvoltate. S-a dovedit corelarea cu mecanismele celulare ale acestei constatri: astfel, citokinele eliberate de limfocitele Th1 au valori crescute la persoanele cu infecii acute i frecvente, parazitoze, iar cele eliberate de limfocitele Th2 au valori crescute la populaia cu inciden mai mare de atopie. Oare alergia ar putea fi cauzat de bunstare? Incidena real a AA este dificil de stabilit din mai multe motive: lips de consens n materie de definiie, criterii de diagnostic, date epidemiologice, dependen de timp, zon geografic etc. Dei n realitate 1/3 din populaia general are o problem de AA, aceasta se documenteaz obiectiv doar n 1-2%. La modul practic un numr limitat de produse alimentare sunt catalogate drept antigene alimentare, care pot provoca reacii adverse IgE-mediate, dei au fost raportate peste 170 de produse cu proprieti similare de alergizare [2,11]. Un studiu recent estimeaz c AA afecteaz 5% din copii sub vrsta de 5 ani i 4% din adolesceni i aduli, precum c i prevalena AA este n cretere [6,7,17]. Un alt studiu arat c prevalena alergiei alimentare descrete cu vrsta: de la 8% la sugar, la 2-3% la copilul mare, la sub 1% la adult [24,29,31]. Lund n consideraie toate afeciunile manifestate de AA (dermatita atopic, refluxul gastroesofagian, colicile abdominale) prevalena se estimeaz la 20-30%. Prevalena AA n funcie de tipul de produs alimentar n mediu: la lapte 2,5%, la ou 1,6%, la peste 0,2% copii vs 0,5% aduli; la crustacee 0,5% copii vs 2,5% aduli; la arahide 0,6% din populaie, la nuci 0,5%, la gru i soia 0,4-1,1%. Alimentele sunt considerate o

ALERGIILE ALIMENTARE LA COPIL profilaxie, diagnostic, tratament

cauz major de reacii anafilactoide. Numai n SUA numrul anual al episoadelor anafilactice cauzate de reacii alergice la alimente este estimat la 30000, iar cel al deceselor la 100-200 [6,7,11,17]. AA i alte comorbiditi. Conform studiilor, copiii cu AA sunt de 2-4 ori mai susceptibili de a dezvolta alte maladii alergice, cum ar fi astmul bronic (de 4 ori), dermatita atopic (2,5 ori), alergoze respiratorii (3,5 ori), comparativ cu copii fr AA [6,17,31]. Hipersensibilitatea la anumite alimente, n special la lapte, ou, soia, gru dispare de obicei la vrsta de 4-5 ani, n timp ce alergia la pete, nuci i arahide, unele fructe persist toat viaa. Numeroase studii indic faptul c formarea toleranei la alimente este diferit n timp, cum urmeaz: copii cu alergie la ou l tolereaz ctre vrsta de 6 ani-26%,la 10 ani-53%, la 16 ani82%; copii cu alergie la lapte l tolereaz ctre vrsta de 4 ani-19%,la 8 ani-21%, la 16 ani79%; vrsta medie de soluionare a alergiei la gru a fost de 29% ctre 4 ani, 56% ctre 8 ani, 65% ctre 12 ani; vrsta medie de soluionare a alergiei la soia a fost de 25% ctre 4 ani, 45-53% ctre 6 ani, 69% ctre 10 ani. Majoritatea studiilor confirm ca marcheri serici n persistena AA sunt niveluri iniiale nalte de IgE, prezena unei alte boli alergice, i reaciile alergice la alt produs alimentar [6,7,11,17].

Factori de risc pentru dezvoltarea alergiilor alimentare.

Au fost incriminai o serie de factori ce contribuie la formarea AA. Astfel se disting factorii primari i secundari. Factori primari (ereditari): predispoziia genetic (istoricul familial de atopie) deficitul de IgA secretor permeabilitatea crescut a mucoasei intestinale, dezvoltare incomplet a barierei intestinale. Istoricul familial de atopie i prezena dermatitei atopice precoce sunt factori de risc predictibili a dezvoltrii sensibilizrii la alimente i a alergiei alimentare [6,7]. Factori secundari: nerespectarea regimului alimentar pe perioada sarcinii scderea frecvenei alimentaiei la sn, scurtarea perioadei alimentaiei exclusiv la sn; diversificarea precoce (sub 6 luni) i variat (ntroducerea mai multor alimente concomitent); apariia de noi antigene n alimentaie (fructe exotice, arahide, alune, colorani, aditivi etc.); modificri n alimentaia cotidian (produse genetic modificate, fast-food, grsimi n exces, micorarea cotei alimentelor cu proprieti antioxidante); utilizarea n exces, nejustificat, a medicamentelor (antibiotice, antacide, AINS); poluarea mediului; ipoteza clean child, hygiene theory (copil curat,ameliorarea igienei), cu scderea expunerii la antigene cu rol reglator pentru sistemul imun (bolile alergice sunt mai frecvente n trile dezvoltate, ca urmare a scderii expunerii la infecii n primele luni, dar i a scderii aportului de fibre n alimentaie); modificarea florei inestinale, care are un rol activ n inducerea toleranei alimentare bazat pe echilibrul sistemului Th1-Th2, prin schimbarea alimentaiei, infecii, antibiotice; schimbri n modul de via (urbanizarea, fumatul, stresul cronic, poluarea). Severitatea reaciilor alergice la produsele alimentare variaz n funcie de: cantitatea ingerat, modul de preparare (crude sau prelucrate), coingestia de alte alergene vrsta pacientului gradul de sensibilizare la momentul de ingestie rapiditatea de absorbie (aliment administrat pe stomacul gol, efortul, folosirea concomitent de alcool) prezena altor condiii comorbide (astm, dermatit atopic). Severitatea reacilor alergice la alimente este multifactorial i variabil. Manifestarea unei reacii nu poate fi prevzut cu exactitate nici n baza gradului de exprimare a reaciior precedente, nici prin nivelul seric de IgE, sau nivelul discului de edem dup testul de grataj.

Factorul identificat mpreun cu cele mai frecvente reacii severe este coexistena astmului [6,17]. Terminologia aferent bolilor alergice este foarte variat. Organizaia mondial de alergie (WAO - World Allergy Organization, 2004) recomand utilizarea unor noiuni generale adresat afeciunilor alergice. Alergia este o reacie de hipersensibilitate anormal, exagerat, excesiv a sistemului imunitar fa de antigene exogene, care sunt bine tolerate de subiecii normali. Alergia poate fi mediat prin anticorpi sau prin celule ale sistemului imun. Atopia este predispoziia genetic individual i/sau familial de sensibilizare cu sintetizare de anticorpi de tip IgE la alergene exogene, care sunt bine tolerate de subiecii normali. Hipersensibilitatea determin simptome sau semne obiective reproductibile, iniiate prin expunere la un stimul bine definit, care este tolerat de subiecii normali. Hipersensibilitate non-alergic este termenul preferat pentru descrierea hipersensibilitii, n care mecanismele imunologice nu pot fi dovedite. Alergenele sunt antigene ce produc reacii alergice. Majoritatea alergenelor sunt proteine, dar sunt alergene i glucidele pure, substanele chimice cu mas molecular mic (izocianai, anhidride sau formaldehida). Alergia alimentar este un complex de semne i simptome clinice, generate de un rspuns imun specific dup consumul repetat al unor anumite alimente la care persoana este sensibil [6,7,17,23]. Astfel AA sunt definite ca reacii adverse alimentare netoxice cu mecanism imunologic. Aliment este orice substan destinat consumului uman (produse alimentare prelucrate i/sau crude, buturi, aditivi alimentari, suplimente dietetice, gum de mestecat). Alergen alimentar este componentul specific al alimentului (protein natural sau hapten chimic) care este recunoscut alergen-specific de celulele imune. Contactul repetat alergen-celul imun duce la declanarea reaciilor imunologice cu apariia simptomelor caracteristice. Reacia alergic alimentar este repetitiv triggerul nu se modific i duce la acelai rspuns imun, poate varia doar intensitatea rspunsului. Unele persoane dezvolt numai o sensibilizare imunologic (evideniat prin prezena IgE specifice), fr a prezenta careva simptome clinice la expunerea la alergenul respectiv, care nu confirm AA. Forma de AA IgEmediat necesit prezena att a sensibilizrii ct i a declanrii simptomelor specifice n cazul expunerii la alergen. AA este o form de reacie advers la alimente. Reacia advers la alimente este reprezentat de orice rspuns clinic anormal cauzat de ingestia de alimente sau de aditivi alimentari. Reaciile adverse la alimente sunt cel mai bine clasificate n funcie de mecanismul implicat: astfel sunt reacii de hipersensibilitate care implic un mecanism imunologic (imun mediate) i reacii de intoleran alimentar (fr mecanism immunologic, non-imun-mediate) (fig.1). Alergiile alimentare (hipersensibilitatea alimentar) ntotdeauna sunt induse prin mecanisme imunologice de tipul interaciunii antigen-anticorp sau antigen-celul. Reaciile adverse alimentare fr mecanism imunologic pot fi de natur toxic sau netoxic. Reaciile toxice la alimente pot fi cauzate de toxine bacteriene, substane chimice toxice prezente n alimente, apar de obicei la toi indivizii expui cu condiia ca doza s fie suficient de mare. Reaciile adverse alimentare netoxice sunt reunite sub un termen general de intoleran alimentar, ce descrie un rspuns nonimunologic anormal la un aliment sau aditiv alimentar i care include raspunsurile: de idiosincrazie, enzimatice, farmacologice sau nedefinite. Intolerana alimentar nu implic niciodat mecanisme imune observabile sau msurabile. Simptomatologia include reacii gastrointestinale, cutanate i respiratorii, asemntoare cu cele din AA i de aceea este necesar diagnosticul diferenial ntre cele dou tipuri de afeciuni. Exemplul cel mai comun este intolerana la lactoz (zahrul din laptele de vaci), care apare la persoanele cu insuficien de enzima lactaz, necesar pentru a o digera. Acasta este o intoleran alimentar unde laptele este greu digerat - un lucru absolut diferit de alergia la laptele de vaci, unde reacia imun IgE mediat este esenial. ns de multe ori este foarte dificil de difereniat aceste dou entiti.

Terminologie. Definiii. Clasificare.

Figura 1. Clasificarea reaciilor adverse la alimente. Reaciile adverse la alimente

Imun mediate (alergia alimentar i boala celiac)

Non-imun mediate Intoleran alimentar primar

IgE mediate

Non-IgE mediate

Mixte IgE i Non IgE mediate

Celular mediate

Metabolice

Farmacologice

Toxice

Altele: Idiopatice Nediefinite

Mecanisme fiziopatologice.

Alergiile alimentare au caracter multifactorial. La baza AA stau mecanisme imunologice. Sunt descrise 4 tipuri de reacii de hipersensibilitate imunologic, n funcie de elementele sistemului imun implicate n producerea lor: Hipersensibilitate de tip I, imediat, tip anafilaxic (mediat prin anticorpi tip IgE, numii i reagine) Hipersensibilitate de tip II,tip citotoxic (mediat prin anticorpi de tip IgG sau IgM) Hipersensibilitate de tip III, mediat prin complexe imune antigen-anticorp de tip IgG sau IgM Hipersensibilitate de tip IV, ntrziat, mediat celular prin limfocitele T sensibilizate. Mecanismele imunologice din AA sunt n majoritatea mediate de anticorpi specifici de tip Ig E (tip I - hipersensibilitate imediat cu manifestri clinice n interval de minute-ore) sau mediate non-Ig E (tip III prin complexe imune sau tip IV prin mediere celular - ce determin un rspuns clinic ntrziat, la peste 2 ore de la expunere pn la 36-46 de ore). n cazul reaciilor mediate IgE se distinge o prim faz de sensibilizare, i o a doua faz efectorie. n faza de sensibilizare are loc expunera iniial la alergen, inducia sintezei de IgE alergen-specifice i fixarea lor pe membrana mastocitului i bazofilului. n a doua faz, cnd organismul este reexpus la alergen, are loc cuplarea alergenelor cu IgE specific fixat pe mastocit/bazofil cu eliberarea de mediatori ai inflamaiei din mastocitele sensibilizate (histamina, proteaze, chemochine, heparina). Efectele acestor mediatori asupra organelor-int: vasodilataie, creterea permeabilitii, contracia musculaturii netede, secreia de mucus i edemul, care, la rndul lor, sunt responsabili de semnele clinice. Deoarece mastocitele se gsesc practic n tot corpul uman, i manifestrile clinice pot avea caracter general. Totui pielea, intestinul i cile respiratorii sunt organele int n cadrul alergiei IgE mediate. Acest rspuns rapid poate fi urmat de aa-numita reacie alergic tardiv din cauza infiltrrii esuturilor cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile etc). Reaciile alergice non IgE-mediate, ntrziate, sunt la fel frecvente att la copii, ct i la aduli, i au de obicei o evoluie trenant-cronic. Cunoscute ca reacii alergice de tip III, au la baz sinteza de anticorpi IgG pentru un anumit alergen alimentar, care se leag direct cu acesta n snge, crend complexe imune circulante, cu activarea complementului i inflamaie. Acest proces necesit timp, simptomele apar pn la cteva zile de la consumul alergenului, pot implica aproape toate organele i esuturile. Exemple clasice de AA IgG-mediate sunt enterocolita alergic, celiachia, dermatita herpetiform. Prezentm unele diferene importante dintre AA mediate IgE i mediate IgG.

Alergie alimentar IgE mediat Alergie alimentar IgG mediat Este mai frecvent la copii dect la aduli Este frecvent i la copii i la aduli Este o alergie imediat, simptomele apar n Este o alergie ntrziat, simptomele apar dup interval de minute - 2 ore dup ingestie. cel puin 2ore, mai frecvent dup 24-48 ore dup ingestie (rar chiar i dup 3-7 zile). AA imediat implic de obicei 1-2 alimente AA ntrziat implic 3-10 alimente i mai din diet, mai fercvent alimente consumate multe, de obicei alimente consumate zilnic i relativ rar gastronomic preferate. Este de obicei succesiunea consumului unei Din cauza simptomelor ntrziate,diversitii cantiti mici de alergen, aparia imediat a alimentelor cauzale i apariiei tardive simptomelor.Renunarea la el duce la dispariia manifestrile sunt mai dificile de diagnosticat. lor, deaceea este de obicei diagnosticat. AA imediat afecteaz n principal pielea, cile AA ntrziate pot afecta orice esut, organ sau respiratorii, tractul intestinal. sistem al copilului. AA imediate pot fi diagnosticate printr-un test AA ntrziate necesit teste serologice mai simplu cutanat. complexe. Din punct de vedere fiziopatologic, elementul central al AA este sistemul imun al intestinului, care are rol n recunoaterea antigenelor alimentare i n dezvoltarea ulterioar a fenomenului de toleran oral. Sistemul imun al intestinului reprezint bariera permisibil dintre corp i exsterior. Mucoasa intestinal conine cele mai multe celule imune i produce mai muli anticorpi dect orice alt organ din corpul uman (MALT-esut limfoid asociat mucoasei, GALTesut limfoid intestinal, IgA locale, celule efectoare ca macrofagi i limfocite). Contactul antigenelor alimentare cu mucoasa este limitat de integritatea ei i procesele proteolitice din cursul digestiei enzimatice. Din totalul proteinelor ingerate doar un mic procent de circa 2% scap aciunii enzimelor proteolitice, restul fiind descompuse n aminoacizi sau oligopeptide neimunogene. Cantiti minime de proteine antigenice sunt totui absorbite. La persoanele fr susceptibilitate intervine fenomenul de toleran. La indivizi susceptibili intervine fenomenul de sensibilizare. Predispoziia la AA este de 30% n cazul unui istoric familial de alergie la unul dintre prini i pna la 70% n cazul ambilor parini alergici. Valoarea predictiv pentru sugar a anamnezei este ns limitat, manifestrile alergice neaprnd obligatoriu n perioada de sugar. Riscul crescut de alergie alimentar la sugar este ntreinut de imaturitatea funciei de barier a mucoasei intestinale, sistemelor imune (niveluri sczute de IgA n secreiile exocrine, imaturitatea funciei lizosomale a enterocitelor) i de cantitatea mare de proteine ingerate i absorbite la aceast vrst. La nou-nscui i sugari exista o dezvoltare incomplet a barierei intestinale ce permite absorbia de macromolecule antigenice intacte. Permeabilitatea gastrointestinal scade cu vrsta, odat cu maturarea intestinal, ce ar explica scderea incidenei AA la aduli. Bolile gastrointestinale (ce altereaz bariera enteral), parazitozele intestinale, malnutriia, prematuritatea, strile de imunodeficien pot fi asociate cu creterea permeabilitii gastrointestinale i cu riscul de dezvoltare a alergiilor alimentare. Alptarea la sn n primul an de via pare s joace un rol protector fa de bolile alergice, avnd probabil influen favorabil asupra structurii i funciilor imunologice ale barierei gastrointestinale. Astfel, AA va fi ntlnit mai frecvent la sugar i copilul mic, vrsta medie la debut fiind de 5 luni pentru lapte, 13 luni pentru fructe i de 6-7 luni pentru alte alimente. Anticiparea rspunsului alergic se poate realiza pe baza a 2 elemente: anamneza familial de alergie (cu valoare predictiv bun la copil, limitat ns pentru sugar) i concentraia de IgE n sngele ombilical (IgE materne nu trec bariera placentar, Ig E fetale fiind totdeauna de origine endogen, posibil prin sensibilizare in utero pe un teren atopic). Fiindc determinarea IgE n sangele ombilical nu se efectueaz de rutin, apariia primelor manifestri clinice practic va constitui primul semn de teren atopic la aceti copii.

Cile de ptrundere n organism a alergenilor. Calea digestiv. Absorbia alergenilor poate ncepe n cavitatea bucal. Majoritatea alergenilor se absorb nsa prin mucoasa intestinal. Pe calea respiratorie pot ptrunde alergenii alimentari volatili. Prin contactul tegumentelor cu alergenii n timpul manevrrii alimentelor (curare) pot aprea eczeme i urticarii. Calea injectabil poate fi n situaii foarte rare, exemplul l reprezint administrarea de vaccinuri cultivate pe embrion de gin. Alimente care pot cauza reactii alergice. La organismele sensibilizate alergiile alimentare sunt produse de antigene exogene numite alergene. n contextul conceptului de mar alergic alergenii alimentari sunt primii cu care copilul vine n contact i determin manifestri gastrointestinale. Majoritatea alergenelor alimentare sunt glicoproteine hidrosolubile cu greutate molecular ntre 10000 70000 daltoni. Teoretic orice aliment poate provoca reacii alergice. Practic ns peste 90% din reacii alergice asociate cu alimente sunt declanate de un numr redus de alergene alimentare. Principalele alimente, identificate ca cei mai frecveni alergeni alimentari la copil i la adult sunt urmtoarele [9]. Copil Adult 1. Lapte de vaci 1. Pete 2. Albuul de ou 2. Crustacee (crevete, rac, omar .a.) 3. Arahide 3. Arahide 4. Nuci i alune 4. Nuci i alune 5. Proteine de gru 5. Ou 6. Proteine de soia 6. Drojdiile, grul, soia 7. Pete 7. Laptele de vaci 8. Fructele exotice 8. Buturile alcoolice 9. Carne de gin 10. Unele legume oranj Laptele de vaci constituie cauza major a simptomelor gastrointestinale, cutanate i respiratorii la copii. Proteinele alergenice din lapte sunt termostabile, de aceea alergenicitatea se menine i dup fierbere. Principalele antigene ale laptelui de vaci sunt cazeina, -lactoglobulina, serumalbumina (nrudit cu lizocimul din albuul de ou, cu posibila reacie alergic ncruciat), alfa-lactoglobulina. Oul de gin. Alergenele majore sunt coninute n albu. Antigenul major poate fi ovomucoidul, ovoalbumina, lizocimul, care sunt termorezistente. Este posibil sensibilizarea ncruciat cu ou de la alte psri. ocul anafilactic poate fi declanat chiar i de urmele de ou pe tacmuri insuficient splate. Dei glbenuul este considerat a fi mai puin alergenic dect albuul, s-au pus n eviden IgE fa de proteinele glbenuului: lipovitelina, lipovitelenina, levitina si fosvitina. Reacii alergice pot fi provocate i prin utilizarea vaccinurilor antivirale cultivate pe embrion de gin. n mod excepional, carnea de gin provoac alergie la persoanele sensibilizate la ou. Petele conine alergene potente, putnd cauza n cteva minute de la ingestie urticarie, simptome gastrointestinale, anafilaxie. Diagnosticul este uor, toate cazurile fiind IgEmediate. Aproximativ 50% dintre bolnavi reacioneaz la toate speciile de peti. Crustaceele i molutele (rar folosite n buctria autohton) provoc reacii preponderent de tip urticarieangioedem i rar anafilactice. Reacia este IgE-mediat i diagnosticat uor. Carnea. Carnea de porc este cea mai alergizant: alergenii rezist la fierbere i prjire. Majoritatea manifestrilor sunt declanate de mezeluri i afumturi, reprezentnd pseudoalergii cauzate de histamina prezent aici n cantiti mari. Carnea de vit poate determina reacii alergice la persoane cu alergie la lapte (alergie la serumalbumina, care este prezent att n carnea, ct i n laptele de vac). Cerealele conin mai muli antigeni. Unele proteine din fina de gru pot fi reponsabile i de reacii alergice dominate de simptome gastrointestinale. Soia este tot mai frecvent utilizat n alimentaie. Reaciile alergice pot fi inclusiv anafilactice. Grul este cereala implicat cel mai des n alergiile europenilor i americanilor, orezul este principalul incriminat n alergiile alimentare la asiatici. n gru exista 40 de antigene diferite, cel mai frecvent implicate n reaciile alergice fiind albuminele i globulinele grului. n orez s-au identificat

dou alergene mai importante, ce aparin fraciunilor proteice, glutenina i globulina. Nucile, alunele sunt de asemenea alergene potente capabile s induc reacii anafilactice severe. Reacia este uor de recunoscut dup ingestia de alune prjite, dar diagnosticul uneori este dificil n cazul includerii alunelor n alte produse. Arahidele posed un potenial alergizant nalt, capabil s provoace ocul anafilactic. Denaturarea termic nu modific capacitatea de legare specific la IgE. Riscul alergiilor la arahide este nalt, deoarece ele se ntroduc n foarte multe alimente. Alergenii se gsesc i n untul de arahide. Fructele i legumele. Simptomele alergiei la fructe i legume proaspete se limiteaz la cavitatea bucal i faringian. Majoritatea acestor antigene sunt termolabile i i pierd activitatea prin congelare, conservare i gtit. Merele, piersicile sunt slab alergenice. Fragii sunt fructul cel mai des incriminat n dezvoltarea alergiilor la copii. Urticaria la fragi este frecvent n anamneza copiilor atopici, alergia dovedit nsa este rar. Manifestrile au la baz aproape ntotdeauna accidente de histaminoeliberare nespecific. Citricele ingerate pot provoca sau reactiva aftele bucale, trombopeniile imunologice la citrice sunt excepionale. Bananele proaspete (fraciunea alergic se distruge prin prelucrare termic) pot realiza alergie de tip imediat cu prezenta de IgE specifice antibanan. Ananasul, mai rar, determin manifestari alergice mediate imunologic sau prin descrcare de histamin. Ciocolata este controversat ca aciune alergogen. Consumat abuziv, este frecvent inculpat n provocarea sau ntreinerea urticariei i cefaleei vasomotorii. Este posibil datorit coninutului crescut de tiramin. Cafeaua intervine rar n producerea reactiilor alergice. Alergenul ar fi un compus proteic rezistent la prjire. Poate interveni i indirect, prin creterea permeabilitii intestinale pentru histamin. Se pare c antigenii din anumite alimente pot fi ndeprtai prin procesarea acestora. De exemplu, indivizii alergici la soia, arahide sau porumb pot tolera uleiurile din aceste plante. Unele persoane reacioneaz la pete, ns nu i la uleiul de pete. Altele reaconeaz la lapte, dar nu i la unt (grsimea ncetinete absorbia proteinelor). Oricum ele trebuie utilizate cu precauie, mai ales la cei cu antecedente de reacii anafilactice. Antigenii alimentari sunt stabili la variaiile de pH, la enzimele proteolitice, la modificrile de temperatur. Fierberea, conservarea prin refrigerare, pasteurizarea, sterilizarea la temperaturi ridicate, maturarea fructelor i legumelor nu diminu evident aciunea antigenic. ntre alimentele din aceeai familie biologic poate aprea fenomenul de reactivitate ncruciat. Tabel. Riscul apariiei alergiei ncruciate la consumarea diferitor produse alimentare cu potenial alergizant. Produsul alergen Produsele alimentare cu risc de apariie a Rata riscului alergiei ncruciate (minimal unul) n procente Legume (arahide) Alte legume (mazre, linte, fasole) 5% Nuci (nuca greceasc) Alte feluri de nuci (alune, funduc, arahide) 37 % Pete (somon) Alte feluri de pete (pete spad, cambala) 50 % Crustacee (crevete) Alte crustacee (crab, homar, langust) 75 % Cereale (gru) Alte feluri de cereale (orz, secar) 20 % Laptele de vaci Carne de vit 10 % Laptele de vaci Laptele de capr 92 % Laptele de vaci Laptele de iap 4% Polen (mesteacn) Fructe/legume (mere, piersici) 55 % Piersic Alte rozacee (mere, prune, ciree, viine, pere) 55 % Zmos Alte fructe (harbuz, banane, avocado) 92 % Latex (mnui, jucrii) Fructe (kiwi, banane, avocado) 35 % Fructe (kiwi, banane, Latex (mnui .a.) 11 % avocado) Reaciile pseudoalergice (falsele alergii alimentare-FAA). Spre deosebire de AA mediat imun prin IgE, eliberarea substanelor biologic active n FAA are loc fr participarea macanismelor imunologice, iar rezultatul final (manifestrile clinice) puin difer de reacia reaginic obinuit. Trei mecanisme principale sunt implicate n FAA.

I. Un consum excesiv de amine biogene: Histamina Tiramina Feniletilamina Histidina II. O alteraie funcionl a mucoasei digestive cu o hiperpermeabilitate intestinal. III. Un organism anormal fragil la eliberarea de histamin sau hiper-reactiv la histamin. FAA sunt frecvente. Unii autori consider c AA adevrate nu exist dect la 20% din copii cu o simptomatologie specific. n FAA eliberarea de substane biologic acive se produce n absena fazei imunologice, dar urmeaz fazele patochimice i patofiziologice ce i face ca manifestrile clinice s fie aceleai n AA i FAA. Acelai aliment (ex. petele) poate fi responsabil att de o alergie IgE-dependent, dar i de o FAA prin ncrcare cu histamin sau histamino-eliberare nespecific. Unele alimentele native conin substane biologic active. Spre exemplu, petele cu carne brun conine cantiti mari de histamin libera. Altele elibereaz histamina endogen prin mecanism non-imunologic, ca de exemplu cpunile, tomatele, portocalele. Astfel de amine vasoactive ca tiramina, feniletilamina, prezente n ciocolat, vinul rosu, brnzeturile fermentate, pot cauza urticarie i cefalee. Intensitatea i persistena manifestrilor clinice a FAA este meninut de disbiocenoza intestinal, n care creterea masei microflorei intestinale duce la decarboxilarea histidinei n histamin. Unele componente ale produselor alimentare, de exemplu fraciile glutenului, complexele protein-carbohidrate din formulele lactate, pot activa complementul cu eliberarea mediatorilor din mastocite, bazofile i apariia efectelor patofiziologice, similare reaciei alergice clasice. Alimente responsabile de falsa alergie alimentar. Consumul excesiv de amine biogene: brnzeturi fermentate, pete afumat i srat, legume (baclajane), banana, salam. Alimente histamino-eliberatoare: ovomucoidul din albuul de ou, cpunile, tomatele, ciocolata, ananas, petele i carnea de porc, cereale, alcool. Colorani alimentari. Substanele conservante alimentare: benzoatul de sodiu, nitriii i metabisulfiii Aromatizantele i relevante ale gustului: ex. glutamai.

Manifestari clinice n alergii alimentare i reacii pseudoalergice.

Semne clinice Mecanism Cantitatea de alergen Faza imunologic a reaciei alergice Perioada de sensibilizare Anamneza alergologic Testele cutanate Teste serologice Eozinofilie Imunograma Alergie alimentar Imun, IgE-mediat Minimal, uneori numai urme Prezent, prin formare de anticorpi IgE sau IgG De obicei prezent i frecvent demonstrat De obicei caracteristic Pozitive Pozitive Frecvent prezent Modificri tip IgE crescute, disfuncie T-celular Eliminarea alergenului, hiposensibilizare

Reacie pseudoalergic Non imun, prin histaminoeliberare De obicei mare Absent, nu se formeaz anticorpi, iniial se elibereaz histamina De obicei absent Negativ Negative Negative Nu este caracteristic Fr modificri caracteristice Eliminarea alimentelor histaminoeliberatoare, simptomatic

Tratament antialergic

Manifestarile clinice n alergiile alimentare.

Tabloul clinic este variabil n funcie de vrst i de mecanism, difer mult de la o persoan la alta, chiar pentru acelai tip de aliment. Simptomatologia clinic poate aprea imediat, n cteva minute pna la 2 ore de la ingestia antigenelor alimentare, sau mai tardiv la ore sau zile de la contactul cu alergenii. Interesarea organelor este divers, frecvena de afectare variaz dup organul interesat n urma contactului cu antigenul cauzal. Astfel, cele mai frecvente sunt manifestrile gastrointestinale (50-80%), urmate de manifestrile cutanate (20-40%), i din partea sistemului respirator (10-25%). O reacie imediat poate fi indus de o cantitate infim de aliment. Cu ct reacia apare mai precoce, cu att ea va fi mai sever. Reaciile locale sunt reprezentate de sindromul oral (prurit bucal) i cel digestiv (vrsturi, diaree). Reacia generalizat poate fi moderat, atunci cnd se manifest prin urticarie, edem Quincke, sau sever - prin oc anafilactic. Alergia indus de laptele de vaci va conduce n general la manifestri preponderent digestive (colici abdominale, diaree, constipaie, proctocolit, reflux gastroesofagian). Oule induc frecvent dermatita atopic, alergia la ou fiind predictiv pentru riscul de astm la vrsta mai mare. Arahidele i alunele, crustaceele i crevetele genereaz o sensibilitate ce dureaz cel mai frecvent toat viaa, cu manifestri anafilactice severe. Alergia la cereale (gru, orez) conduce la enteropatii cu diaree i scdere ponderal, dermatit atopic.

Clasificarea alergiilor alimentare la sugar i copil.

Tipul I, IgE mediate. Manifestrile apar n cteva minute pn la 2 ore. Forme. Cutanate: Urticarie / angioedem Dermatita atopic Respiratorii: Rinoconjunctivita alergic + Edem laringean Bronit alergic (wheezing) Astmul Gastrointestinale: Hipersensibilitate (anafilaxie) gastrointestinal imediat Sindromul de alergie oral (oral allergy syndrome) Colicile infantile (unele) Gastroenterita alergic cu eozinofile (unele forme) Sistemice: ocul anafilactic Anafilaxia indus de aliment + efort Moartea subit a sugarului Tipul III: Complexe Ag /Ac cu consum de complement. Manifestrile debuteaz la 8-12 ore . Sindrom de malabsorbie indus de alimente Hemosideroza pulmonar indus de alimente Hemoragie intestinal indus de proteinele laptelui de vaci Artrite Dermatita herpetiform Tipul IV: hipersensibilitatea mediat celular. Manifestrile debuteaz la 1-2 zile. Alergia la gluten (celiachia) + dermatita herpetiform Enterocolita la proteine alimentare (> 50% la proteinele din laptele de vaci, soia, albu de ou) Sindrom de malabsorbie indus de alimente Hemosideroza pulmonal indus de alimente Mecanisme neelucidate: Cefaleea migrenoas

Migren + Epilepsie

Simptomele alergiei alimentare. Organul implicat Pielea i mucoasele Ochi Tubul digestiv Manifestrile clinice Prurit, hiperemia feei, eritem, erupii urticariforme, erupie pruriginoas, eczem, urticaria acut, edem angioneurotic, erupii morbiliforme. Prurit ocular, eritem conjunctival, hiperlacrimaie, edem periorbital. Prurit oral, edem, congestie a mucoasei bucale, linguale, faringiene, stomatite, esofagite, gastrite, enterocolite, dureri abdominale, reflux, crampe, grea, vrsturi, meteorism, diaree acut i cronic, constipaie, malabsorbie, hemoragie digestiv ocult. La copii poate fi afectat dezvoltarea somatic datorit malabsorbiei. Uneori afectarea intestinal mbrac aspectul enteropatiei cu pierdere de proteine. Strnut, rinoree, prurit, tuse, wheezing, dispnee, rinite, crize astmatice, edem lingual i laringian, voce rguit, tiraj, compresiune toracic. Sindromul Heiner. Cefalee, ameeli, somnolen, oboseal, apatie, migren, epilepsie Tahicardie-semn precoce. Bradicardie n anafilaxie. Vertijuri, sincope, lipotimii. Hipotensiune, disritmii, stop cardiac-semne ntrziate. Tumefacie articular, sindrom algic, artrite, proteinurie, contracii uterine. A fost descris la copii. Acetia prezint stri alternative de tensiune cu oboseal excesiv, dureri abdominale, dureri musculare, congestie nazal, eczeme, crize asmatice. Relaia cu anumite alimente este susinuta pe baza ameliorrii nete a simptomatologiei prin excluderea acestora din diet. Se ntlnete frecvent la ingestia de ciocolat, ou, lapte de vaci, fin de gru, fin de porumb.

Aparatul respirator Sistemul nervos Sistemul cardiovascular Manifestri din partea altor organe (rinichi, articulaii, .a.) Sindromul tensiuneoboseal.

Anafilaxia (reacii anafilactice sistemice), inclusiv decesul, poate s apar dup ingestia de alimente. Anafilaxia este o reacie de hipersensibilitate imediat, acut, cu potenial fatal mediat de IgE. Timpul mediu pentru apariia colapsului este 30 min dup ingestia alimentului. La unii pacieni poate aprea o reacie ntrziat (reacie bifazic), simptomele apar la 4-8 ore dup evenimentul iniial! Simptomele observate ntr-o reacie anafilactic la alimente pot implica pielea, tractul gastrointestinal, tractul respirator, sistemul cardiovascular. Simptomele frecvente sunt prurita orofaringean, eritemul generalizat, urticaria, angioedemul (edem laringian), stridorul, disfonia, tusea, dispneea, wheezingul, greaa, vrsturile, diareea, tahicardia, cefaleea, convulsiile. Decesul rezult din edem laringean sever, bronhospasm ireversibil, hipotensiune arterial refractar, oc hipovolemic, insuficien corticosuprarenal sau din combinaia acestora. Arahidele, nucile, petele, alte produse de mare sunt cele mai frecvent implicate n reacii anafilactice induse de alimente, dei reacii anafilactice au fost raportate i pentru lapte, ou, soia, fructe i legume. Factori de risc pentru reacii anafilactice induse de alimente includ: prezena de astm, mai ales ru controlat, episoade anterioare de anafilaxie, doza mare de antigen, eec de a recunoate simptomele precoce de anafilaxie i o ntrziere sau lips de utilizare imediat de adrenalin pentru tratamentul reaciei alergice. ocul anafilactic apare dup administrarea repetat a alergenului alimentar, dar poate s se dezvolte i la primul contact cu el n rezultatul sensibilizrii intrauterine, sensibilizrii prin laptele matern sau la administrarea anterioar a vreunui alergen cu proprieti antigenice similare. Adolescenii i adulii tinerii prezint un grup

de risc deosebit pentru reacii fatale anafilactice n alergii alimentare. Rar anafilaxia apare cnd ingestia alergenului respectiv este urmat de un efort intens, de obicei n decurs de 2 ore, mecanismul nu este bine cunoscut (6,12,19,30). Manifestrile cutanate Acestea sunt unele dintre cele mai comune reacii alergice la alimente. Simptomele variaz i includ forme IgE-mediate (urticaria acut, edem angioneurotic, nroirea feei, prurit); forme mediate celular (dermatita de contact, dermatita herpetiform); forme mixte ca dermatita atopic. Alergia alimentar este rareori cauza urticariei/angioedemului cronic. n primii 3 ani de via varianta clinic tipic a AA este forma exudativ a dermatitei atopice (eczema infantil). Primele simptome (gneis, intertrigo, crusta lactic, piele uscat) de obicei se manifest din primele luni de via. Pe msura creterii expunerii la alergeni alimentari se extinde aria afeciunii i apar elemente tegumentare noi. Dup vrsta de 3 luni simptomele ncep s progreseze insidios i la un interval scurt de timp se formeaz eczema zemuind, seboreic sau plachetar. La vrsta de 1 2 ani procesul poate s se stabilizeze cu transformarea ulterioar n neurodermit (o form evolutiv mai avansat a dermatitei atopice). Exist i o teorie a marului atopic care se refer la istoricul natural al bolilor atopice i care include lanul: eczema - alergia alimentar - rinita alergic - astmul (6,17,23,). Urticaria acut este o manifestare comun a AA IgE-mediate, dei AA nu este i cea mai frecvent cauz de urticarie acut. Se dezvolt rapid dup ingerarea alimentelor cauzale. Angioedemul frecvent apare n combinaie cu urticaria i, n cazul AA este IgE mediat. Ambele leziuni sunt consecina creterii permeabilitii vasculare, la nivelul venulelor postcapilare n urticarie i profunde n angioedem. La fel se constat edem al dermului i infiltrare cu limfocite, eozinofile, neutrofile. Eritemul este urmare a vasodilataiei. Urticaria i angioedemul pot s apar oriunde pe corp. Leziunile cu o durat sub 6 sptmni sunt considerate acute, episoadele cu durata peste 6 sptmni sunt definite drept cronice. Urticaria poate fi localizat, diseminat sau confluent. Erupiile sunt de regul papule eritematoase, rar pustule, care pot fi tranzitorii, multiple, migratoare, pruriginoase, fr o distribuie sistematizat; rotunde sau neregulate, variind n mrime de la civa milimetri la civa centimetri, localizate n dermul superficial. Se accentueaz prin grataj, papulele au centrul palid, sunt nconjurate de un halou eriematos, la presiune eritemul plete, dispar fr sechele. Urticaria de contact apare n cteva minute la pacientul atopic dup contactul cu alergenul (ex. arahide). Angioedemul poate fi localizat sau difuz. Angioedemul apare sub form de tumefieri necomprimabile, asimetrice, nepruriginoase, bine delimitate, care implic tumefierea esuturilor subcutanate (faa, limba, mini, fese, organele genitale), organele intraabdominale, cile respiratorii superioare (edemul laringian care este o urgen major). Este sesizat mai mult ca fiind dureros sau ca arsur. Angioedemul este localizat n dermul profund i mucoase, se resoarbe mai lent. Dermatita atopic (DA) este determinat de o interaciune complex ntre dereglarea barierei cutanate i aciunea factorilor de mediu (substane iritante, microbi, alergeni etc.). Unele mutaii ale proteinei filagrina din componena barierei cutanate pot spori riscul de sensibilizare alergic transcutanat i dezvoltarea alergiei alimentare la subiecii cu DA. Cu toate acestea, rolul alergiei alimentare n patogeneza i severitatea DA rmne controversat. La unii pacieni sensibilizai, n special la sugari i copiii mici, alergenii alimentari pot induce urticarie, iritaie local i erupii eczematoase, manifestri ce pot agrava DA. Studiile arat c doar 35-40% de pacieni cu DA au alergii alimentare IgE-mediate[6,17]. Eliminarea alergenului alimentar specific conduce la reducerea sau dispariia simptomelor clinice i invers, reintroducerea alimentelor exacerbeaz DA. Evitarea anumitor alimente (ex. lapte, ou, alune) poate ntrzia apariia semnelor de DA. Dermatita alergic de contact este o form de eczem eritematoas, cauzat de reaciile alergice mediate celular la haptenele chimice (aditivi alimentari) sau naturale (mango) din componena alimentelor. Sensibilizarea necesit ore-cteva zile. Manifestrile clinice sunt

reprezentate de eritem, papule, vezicule i edem, prurit intens. Condiia cronic este caracterizat de eczeme care dureaz mult: lichenificare, decojire, fisuri, schimbarea de pigment. Urticaria de contact poate fi att imunologic (reacie IgE-mediat la proteine) sau non-IgEmediat (cauzat de eliberarea direct de histamin). Dermatita herpetiforma. Este o form rar de hipersensibilitate mediat celular i legat de boala celiac. Se manifest clinic prin erupie cutanat cronic (vezicule) cu o distribuie simetric i intens pruriginoase. Eliminarea glutenului din diet duce la dispariia simptomelor cutanate.

Manifestrile gastrointestinale n alergia alimentar.

n contextul alergiei alimentare, intestinul joac un rol cheie. Intestinul este, pe de o parte, organul int principal n alergia alimentar, iar pe de alt parte, este locul de eliberare al antigenelor ctre alte organe. Tubul digestiv rspunde la boal cu un numr redus de semne i simptome, aa ca: durere, grea, vrsturi, diaree, la care se adaug semne de malabsorbie i de hipoproteinemie (edeme, tulburri de cretere). n faa acestei simptomatologii reduse, medicul va face un diagnostic diferenial, lund n discuie astfel de boli ca: boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroas), boli maligne, boli metabolice, ct i reaciile adverse la alimente. Sunt numeroase componente alimentare care declaneaz aceste simptome ca: toxine bacteriene (toxiinfeciile alimentare), grsimile la bolnavii cu tulburri n digestia lipidelor (boli biliare), lactoza la cei cu deficit de lactaz, ageni farmacologici (cofeina). Pe lng acestea, manifestrile pot s apar n cadrul alergiei alimentare gastrointestinale atribuit unui rspuns advers la proteinele alimentare i care explic numeroase tulburri gastrointestinale la copil. Acestea se individualizeaz ca diverse entiti clinice: hipersensibilitatea gastrointestinal imediat, sindromul de alergie oral, esofagita, gastrita i gastroenterocolita eozinofilic, enterocolita la proteinele alimentare, proctita i enteropatia la proteinele alimentare, boala celiac. Boli mediate IgE cu debut acut. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat Este definit ca o reacie gastrointestinal mediat de IgE care nsoete adesea manifestrile alergice ale altor organe int ca pielea, plmnul i care are o varietate de simptome. Simptomele sunt acute, se dezvolt n minute pn la 1-2 ore de la consumul alergenului alimentar responsabil i includ: greuri, vrsturi, dureri abdominale i colici. Diareea poate s apar la 2-6 ore dup simptomele iniiale. La sugarul mic, vrstura imediat poate s nu fie un semn important, unii vars intermitent i au retard n cretere. La copiii cu dermatit atopic i alergie alimentar, ingestia repetat a alergenului alimentar induce o desensibilizare parial a mastocitelor gastrointestinale tradus prin reacii subclinice. Aceti copii au anorexie, deficit ponderal i dureri abdominale intermitente. Aceste tulburri sunt mediate prin anticorpi Ig E pentru proteine alimentare. Reaciile gastrointestinale mediate Ig E pot surveni fr alte simptome sistemice, dar frecvent sunt asociate cu reacii n alte organe. Alimentele incriminate pot fi: lapte, ou, alune, soia, gru i produse marine. Similar altor tulburri alergice Ig E dependente, alergia la lapte, ou, gru i soia n general se vindec, pe cnd alergia la alune, nuci i alimente marine cel mai probabil va persist ape parcursul anilor sau a vieii. Sindromul de alergie oral (Pollen-Food Syndrome). Sindromul de alergie oral este o form de alergie localizat (se consider a fi o urticarie de contact) mediat Ig E i afecteaz peste 40% dintre adulii cu alergie la polen, n special la mesteacn, ambrozie, pelin negru (reactivitate ncruciat polen-alergeni alimentari). Simptomele au debut rapid i inclcud prurit oral cu eritem i senzaie de arsur, uneori angioedem al buzelor, limbii, palatului, orofaringelui dup ingestia unor vegetale i fructe proaspete; ocazional, senzaie de prurit n ureche i/sau senzaie de constricie n faringe. Simptomele sunt de scurt durat, se rezolv rapid i nu implic alte organe. Este necesar o sensibilizare iniial pe cale respiratorie la polen care conine proteine omologe cu acelea coninute n special n fructe i vegetale; indivizii interesai au obinuit istoric de rinit alergic sezonier. Pacienii alergici la ambrozie au sindrom de alergie acut dup contactul cu castravei proaspei, pepene rou, banan. Bolnavii alergici la mesteacn pot avea simptome dup ingestia de roii crude, morcov, elin, mr, alune i kiwi. Reactivitatea ncruciat se datoreaz

omologiei ntre variate proteine implicate n patogenie. Proteinele sunt labile, iar fructele i vegetalele coapte n general nu induc simptome; de asemenea, reaciile sistemice nu apar datorit faptului c proteinele sunt uor digerate. Totui aproximativ 9% dintre indivizi au simptome n afara cavitii bucale i 1-2% au reacii sezoniere. Testele de alergie cutanat care folosesc extracte proaspete ale alimentelor implicate sunt pozitive. Alergia la proteinele laptelui de vaci este o hipersensibilitate de tip imuno-alergic la proteinele laptelui de vac cu manifestri digestive, cutanate, respiratorii, care dispar la sistarea laptelui de vac din alimentaie. Este considerat cea mai frecvent manifestare a AA la copil mic. Manifestrile clinice. Debutul este n primele 6 luni de via, cu vrste limitate ntre prima zi de via i dup 12 luni. Semne de apel, de alarm: apariia tulburrilor digestive cu caracter postprandial la sugarul mic dup ntroducerea laptelui de vac, rar peste 1-2 luni; apariia semnelor clinice n deplin stare de sntate; constatarea unei componente anafilactoide (paloare, tahicardie); reapariia diareei la reluarea alimentaiei cu lapte de vac. Formele acute apar imediat dup alimentaie. Clinic evoluie tip gastroenterit. Diareea apare n 90-100% cazuri, este precedat de colici abdominale, caracter postprandial. Scaunele pot fi apoase, lichide, numeroase, explozive, meteorism i deshidratare. Vrsturile sunt prezente la circa 70-80% cazuri, pot fi unice sau repetate, frecvent preced diareea i corelarea lor cu ingestia laptelui de vac este uor de stabilit. De obicei vrstura se asociaz cu un scaun lichid omis n get, paloare care dispar la cteva ore i reapar la urmtoarea alimentaie. Forma de tip anafilactic. Apare dup un biberon cu lapte de vac, adesea parial refuzat, brusc cu papoare, 1-2 vrsturi repetate, cianoza periferic, tahicardie, hipotonie, tulburri de contiin pn la oc, laringospasm. Forma acut hemoragic - form rar cu vrsturi cu striuri de snge pn la hematemeza veritabil, scaune sanguinolente, anemie. Forme cronice. Au debut insidios, dup ntroducerea n alimentaie a laptelui de vac. Semnul clinic este diareea cronic, stabilirea sindromului de malabsorbie cu steatoree i creatoree, malnutriie. Periodic crize de deshidratare. La examenul clinic abdomen metiorizat, mare n contrast cu extremitile subiri (ca n celiachie). Caracteristic anorexie, dureri abdominale, diaree rebel grav, extravazri de snge i plasm (snge ocult n fecale), uneori puroi. Forma cu tablou clinic de enteropatie exudativ. Apare n evoliia cronic. Caracreristic diaree rebel, extravazare de snge i plasm n scaune, hipoproteinemie, eozinofilie, edeme, ascit. Manifestri extradigestive n APLV: Frecvent sunt asociate manifestrilor digestive, rar sinestttor. Fenomene de oc anafilactic: paloare, confuzie, hipotonie, cianoz periferic, oc. Fenomene respiratorii: rinita alergic, bronita obstructiv, wheezing, infiltrate pulmonare, otit. Fenomenele cutanate: edem al feei pn la edem Quinche, prurit, dermatit, exem. Gastroenteropatia eozinofilic include esofagita eozinofilic alergic, gastrita eozinofilic alergic, gastroenterocolita eozinofilic alergic. Este un grup heterogen de gastroenteropatii eozinofilice alergice alimentare, au ca factor comun inflamaia eozinofilic a intestinului, mecanismul fiziopatologic este mixt mediat Ig E/non Ig E (mediat celular). Nomenclatura folosit pentru a descrie aceste entiti este corelat cu localizarea eozinofiliei; simptomatologia este n funcie de profunzimea i severitatea inflamaiei eozinofilice. Infiltratul eozinofilic poate interesa stratul mucos, muscular i/sau seroasa stomacului sau intestinului subire, iar semnele clinice se coreleaz cu extinderea infiltratului eozinofilic n peretele intestinal. Implicarea intestinului subire poate determina enteropatia exsudativ; implicarea tunicii seroase poate induce ascita eozinofilic. Diagnosticul presupune confirmarea eozinofiliei prin biopsie intestinal i eliminarea altor cauze de eozinofilie aa ca: infestrile cu helmini, boli inflamatorii intestinale i vasculite. Pot fi afectate toate grupele de vrst. Eozinofilia periferic este prezent la aproximativ 50% dintre bolnavi.

Esofagita alergic eozinofilic. Esofagita eozinofilic alergic este cel mai frecvent tip de gastroenteropatie eozinofilic, dificil de diagnosticat i tratat. Mecanismul fiziopatologic este mixt mediat Ig E i non Ig E (mediat celular). Este frecvent ncepnd de vrsta de sugar pn la vrsta de adolescent, implic o esofagit cronic cu sau fr reflux. Aceast tulburare este greu de diagnosticat deoarece simptomele se suprapun peste cele ale refluxului gastroesofagian (RGE). Bolnavii cu esofagit eozinofilic alergic au ca semn dominant disfagia n 85% dintre cazuri, urmat de vrsturi intermitente, refuzul alimentelor, durere abdominal, iritabilitate, tulburri de somn, rspuns insuficient la terapia convenional a refluxului. La sugarul mic simptomele sunt similare din pilorospasm (legtura direct ntre vom i alimentaie, efectul pozitiv la terapia cu antispastice). Ig E seric total este normal sau uor crescut, iar eozinofilia periferic este rar. Biopsia esofagian relev infiltraie a mucoasei i submucoasei cu eozinofile, alungirea papilelor i hiperplazia zonei bazale. Alimentele incriminate mai frecvent sunt laptele, soia, alunele i grul. Nu s-au gsit corelaii dintre alimentul cauzal i testele cutanate pozitive. Colicile abdominale. Sunt o manifestare frecvent a AA la copii de orice vrst, mai frecvent la sugari. Durerea are aspect de colici dischinetice, este de scurt durat i se localizeaz n regiunea ombilical. Sunt dovezi c n cazul colicilor infantile, acestea ar fi asociate cu alergia la laptele de vac. Sugarii cu alergie la laptele de vac au o rat ridicat, de 44%, a colicilor, iar alimentaia acestora cu formule hipoalergenice este mai eficace pentru colici dect antiacidele sau laptele delactozat. Pentru substituie sunt formule pe baz de hidrolizat ntruct sunt date puin convingtoare privitor la folosirea formulelor pe baz de soia sau formule delactozate. Se sugereaz excluderea laptelui de vac din dieta mamei n timpul perioadei de alptare. Apariia durerilor epigastrice deseori este condiionat de starea hipoacid, care se dezvolt sub aciunea histaminei eliberate. Gastrita acut alergic este frecvent de la vrsta de sugar la adolescen, se manifest preponderent prin dereglrile funciilor motorice. La contactul alergenului alimentar cu mucoasa gastric se dezvolt reacia alergic local. Eliberarea substanelor biologic active cauzeaz edemul i hiperemia mucoasei, uneori apariia elementelor papuloase similare urticriei. Crete secreia gastric, peristaltismul gastric, apar unde antiperistaltice. La cteva minute dup ngerarea hranei apare greaa, salivaia abundent, dureri epigastrale. Criza este urmat de dereglri vegetative paliditate, transpiraie rece, slbiciune, tahicardie, vertij. Urmeaz apoi voma abundent, care de regul aduce uurare. Indiferent de severitatea simptomelor precedente, starea normal se restabilete peste cteva ore. n perioada de remisie modificri patologice fizicale, radiologice sau gastroscopice nu se observ. La copil mic sindromul dolor este slab exprimat sau lipsete. n acest caz crizele se manifest prin grea i vrsturi postprandiale recidivante, care apar dup consumul alimentului cauzal. La consumarea permanent a alergenului alimentar este posibil dezvoltarea vomei ciclice, care apare instantaneu pe fondalul strii satisfctoare a copilului i a temperaturii normale. Criza poate dura cteva ore sau zile i dispare instantaneu. Gastrita eozinofilic alergic. Aceasta are urmtoarele simptome: grea i vrsturi postprandiale, dureri abdominale, saietate precoce, anorexie, hematemez, falimentul creterii, obstrucie n evacuarea gastric (rar stenoz piloric), reflux gastroesofagian, rezisten la blocante H2 i rspuns la eliminarea proteinelor din diet. Peste 50% dintre aceti bolnavi au elemente de atopie, Ig E seric crescut i eozinofilie periferic. Proteinele implicate sunt: lapte de vaci, ou, pete, soia, adesea un singur antigen; specificitatea testelor cutanate este sub 50%. Biopsia gastric relev infiltrare eozinofilic a mucoasei i submucoasei gastrice, n special n antrul gastric. Tratamentul este similar cu cel pentru esofagita eozinofilic: eliminarea proteinei n cauz, rspuns bun la formule lactate pe baz de proteine hidrolizate, n special la copiii sub doi ani, rspuns bun la formulele pe baz de aminoacizi, rspuns bun la doze mici de glucocorticoizi, adesea de lung durat. Gastroenterocolita eozinofilic alergic. Gastroenterocolita eozinofilic alergic survine la orice vrst cu urmtoarele manifestri: dureri abdominale, saietate precoce, anorexie,

falimentul creterii, obstrucia evacurii gastrice, diaree, sngerare gastric sau colonic, enteropatie cu pierderi de proteine. Pierderea n greutate i falimentul creterii sunt trsturile principale. Peste 70% dintre bolnavi sunt atopici, cu Ig E crescut i prezen de Ig E specific diferitelor alimente, peste 50% dintre cazuri au eozinofilie periferic. Bolnavii au hipogamaglobulinemie, edeme generalizate secundare hipoalbuminemiei din enteropatia exsudativ sever, deseori n prezena unor simptome minime gastrointestinal aa ca vrsturi i diaree. Biopsia esofagian, antral i duodenal arat infiltraie eozinofilic marcat a mucoasei i a submucoasei. Biopsia colonului relev eozinofilie i abcese criptice. Tratament: aproximativ 50% dintre bolnavi rspund la dieta de eliminare a alergenului, dar dispariia simptomelor apare la 4-8 sptmni de la eliminarea alergenului alimentar responsabil. Rspunsul este bun la formulele cu proteine hidrolizate la bolnavii sub vrsta de doi ani, ca i la diet elemental cu formule pe baz de aminoacizi la copil mare. Manifestrile gastrointestinale mediate celular (non-IgE) Enterocolita la proteinele alimentare. Este o tulburare cu o frecven mai mare la sugar i copil mic. Se folosete termenul de enterocolit deoarece sunt implicate att intestinul subire ct i colonul. Vrsta de debut este nou-nscut - un an de via. Proteinele implicate: proteina laptelui de vaci - cea mai frecvent cauz, aproximativ 50% dintre bolnavi au alergie la proteinele din soia; excepional, sunt implicate proteinele care au trecut n laptele matern. Sunt implicate i alte alimente inclusiv orez, ovz i alte cereale, pete (3,60,46-Moraru, 13,15 USA). La aduli se descrie un sindrom similar cu grea sever, crampe abdominale, vrsturi incoercibile provocate de molute (crab, crevete, homar). Sugarii, dup ingestia cronic sau intermitent a proteinei cauzale, pot prezenta vrsturi repetate, diaree cu deshidratare, letargie, acidoz i methemoglobinemie. Vrsturile apar dup 1-3 ore de la alimentaie, iar diareea dup 5-8 ore. Expunerea repetat poate provoca diaree sanguinolent, anemie, distensie abdominal i retard statural. Hipotensiunea survine la aproximativ 15% dintre cazuri dup ingestia de alergen. Scaunele conin frecvent snge ocult, neutrofile i eozinofile. Diagnosticul se stabilete obinuit fr biopsie. La bolnavii simptomatici biopsia colonului relev abcesul criptelor i infiltrat inflamator difuz, cu predominarea plasmocitelor. Biopsia jejunal relev viloziti aplatizate, edem, inflamaie acut a mucoasei cu creterea numrului de limfocite, eozinofile i mastocite; numr crescut de plasmocite care conin Ig M i Ig A (6,17,24). Confirmarea alergiei presupune: excluderea altor cauze; ameliorare la eliminarea din diet a proteinei cauzale; test de ncrcare oral pozitiv cu apariia vrsturilor i diareei; prezena n scaun de snge, eozinofile i leucocite, dovada inflamaiei gastrointestinal peste 4-6 ore de la consum, leucocitoz periferic peste 3500 celule/mm3. Semnele clinice dispar dup dieta de excludere, reintroducerea proteinei cauzale duce la debutul ntrziat (aproximativ 2 ore) a simptomelor dramatice, metod folosit pentru confirmarea diagnosticului prin testul alimentar de ncrcare oral. Mecanismul imunopatogenic al acestui sindrom este non Ig E, mediat celular i implic rspunsul limfocitelor T specifice la lapte, cu eliberare de TNF care poate fi responsabil de diaree i hipotensiune. Tratamentul se face cu formule hipoalergenice (hidrolizat de cazein), eficiente n 80% dintre cazuri, iar simptomele dispar n trei-zece zile. Peste 20% dintre cazuri necesit formule pe baz de aminoacizi sau terapie intravenoas temporar. Evoluia natural presupune dispariia alergiei la vrsta de doitrei ani; dar la unii se poate menine hipersensibilitatea i n decurs la toat copilria. n general, pe fondal de tratament, 50% dintre cazuri se vindec la 18 luni, iar 90% dintre cazuri se vindec la 36 de luni. La cei cu alergie la soia boala este mai persistent. La aceti copii se recomand introducerea tardiv a altor alergeni alimentari, n special cereale. Tratamentul reaciilor acute aprute la reexpunere la alergeni const n reechilibrarea hidroelectrolitic i administrarea de glucocorticoizi. Testul de ncrcare este cu risc crescut, acesta din urm se poate asocia cu hipotensiune i/sau oc. ntruct vindecarea trebuie probat prin testul de ncrcare oral care poate induce reacii severe, evaluarea trebuie fcut cu grij, doar n condiii de spital, cu acces la administrarea intravenoas a medicamentelor.

Enteropatia la proteinele alimentare. Boala apare frecvent n primele luni de via. Tabloul clinic include diaree rebel, vrsturi n aproximativ dou treimi din cazuri, malabsorbie i retard statural, distensie abdominal i saietate precoce. Rar pot fi edeme, anemie. Ig E seric este normal, eozinofilia periferic este absent, nu sunt semne de atopie. Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de enteropatie: infecioas, metabolic, limfangiectazia, boala celiac. Boala este cauzat de un rspuns imun, cel mai frecvent la laptele de vac, dar poate fi asociat cu sensibilitatea la soia, cereale graminee, ou, alimente marine, pui la copilul mai mare. Biopsia relev la nivelul intestinului subire leziuni vilozitare variabile (atrofie vilozitar parcelar) cu creterea lungimii criptelor, limfocite intraepiteliale i eozinofile. Mecanismul este imun, mediat celular, este implicat rspunsul limfocitelor T. Aceast enteropatie se deosebete de boala celiac ntruct se vindec n general n 1-2 ani i nu are tendin la malignitate n evoluia ulterioar. Diagnosticul se stabilete n baza aspectului examenului endoscopic i bioptic, eliminarea alergenului i proba de ncrcare. Tratamentul const n eliminarea strict a alergenului alimentar responsabil, care duce la dispariia simptomelor n 3 pn la 21 de zile. Proba de ncrcare i eventual, o alt biopsie, se poate face la 1 pn la 2 ani, existnd un risc sczut de apariie a simptomelor acute severe la muli bolnavi hipersensibilitatea dispare la 2-3 ani. Enteropatia la proteinele alimentare poate persista n perioada copilriei. Proctita/proctocolita indus de proteinele alimentare. Boala survine n primele luni de via cu scaun cu striuri de snge i mucus la un copil aparent sntos. Sngerarea este minim, nu duce de obicei la anemie i nu este asociat cu vrsturi sau cretere slab. Rar se pot constata hipoalbuminemia i eozinofilia periferic medie. Proteinele laptelui de vaci i, mai rar, proteinele din soia, sunt triggerii obinuii. Peste 60% dintre cazuri apar la sugarii alimentai la sn ca rezultat al proteinelor ingerate de mam i excretate prin laptele matern, iar n rest, la copii alimentai cu formule de lapte sau pe baz de soia. Tulburarea poate s apar i la sugarii alimentai cu hidrolizate de cazein, care vor necesita formule pe baz de aminoacizi pentru rezolvarea simptomelor. Leziunile apar n colonul distal, iar endoscopia relev aspect de colit focal pn la colit difuz, cu eroziuni lineare i edem al mucoasei. Examenul microscopic relev colit eozinofilic, rar hiperplazia nodular limfoid. Mecanismul acestor tulburri este mediat non IgE. Diagnosticul diferenial se face cu infeciile digestive, fisurile anale. Tratamentul const n eliminarea din diet a proteinei cauzale. Pentru sugarii alimentai la sn este necesar restricia ingestiei materne de lapte de vaci i, mai rar, pentru alte alimente ca soia, ou. n caz de eec al restriciilor dietetice materne se va ncerca o formul hipoalergenic (hidrolizat de cazein). La copiii alimentai cu lapte de vaci sau soia, acestea se vor nlocui cu formule hidrolizate care vor duce la ncetarea sngerrii, iar n caz de eec, cnd sngerarea continu, se vor folosi formule pe baz de aminoacizi pentru dispariia simptomelor. Eliminarea alergenului alimentar responsabil, obinuit, duce la dispariia sngerrilor evidente n 72 de ore, dispariia complet a sngerrilor oculte-n cteva sptmni. La testul de ncrcare simptomele apar n 6 pn la 72 de ore. Istoria natural arat c boala se vindec la vrsta de 1-2 ani, iar proteina n cauz poate fi introdus treptat n diet, cu supravegherea hemoragiilor n scaun. Manifestri respiratorii n AA. Manifestrile respiratorii acute din AA sunt IgE-mediate, apar mai frecvent n timpul reaciilor alergice sistemice, fiind un indicator al severitii. AA este o cauz puin frecvent de simptome respiratorii izolate, inclusiv de rinit i astm. Manifestrile respiratorii superioare (rinita alergic) includ congestie nazal, strnut, prurit nazal, rinoree, edem laringian, tuse, bronhospasm i apar concomitent cu semnele cutanate, gastrointestinale. Sinusitele alergice clinic se caracterizeaz prin eliminri abundente de mucus transparent i edem pronunat al mucoasei nazale, care capt o culoare cianotic, mai ales n prile anterioare i posterioare ale hoanelor nazale. Rinitele i sinusitele alergice n primul an de via cel mai frecvent sunt condiionate de laptele de vaci i sucurile de legume. La copiii mai mari factorul cauzal sunt produsele cerealiere. Rolul AA n patogeneza astmului este controversat. Se estimeaz c doar circa 5-10% dintre pacienii cu astm au simptome induse de alergeni alimentari (6,17). Se va

suspecta o relaie ntre AA i astm atunci cnd crizele sunt cu declanare diurn i postprandial, asociate cu alte simptome cum ar fi rinite ritmate de mese, furnicturi velo-palatine, aftoz bucal. Respiraie uiertoare (wheezing) ca singura manifestare a reaciei alergice alimentare este rar. Sindromul Heiner este o afeciune rar a sugarilor i copiilor mici. Este cauzat iniial de ingestia laptelui, caracterizat prin episoade recurente de pneumonie asociate cu infiltrate pulmonare, pierderi de snge gastrointestinale, falimentul creterii, anemie cu deficit de fier. n cazuri severe sngerarea alveolar duce la hemosideroza pulmonar. Mecanismul imunologic considerat este non-IgE-mediat. n unele cazuri se constat eozinofilia periferic, prezena depozitelor de imunoglobuline i fracia C3 a complimentului n bioptatele pulmonare. Eliminarea laptelui din diet duce la ameliorerea marcat a simptomelor i resorbia infiltratelor pulmonare n cteva sptmni. Imunopatogeneza acestei patologii nu este clarificat, dar pare s fie condiionat de o combinaie reaciilor celulare i imunocomplexe, ce cauzeaz vasculita alveolar. Otita medie seroas recidivant poate fi o manifestare a AA, n particular la laptele de vaci. Reaciile alergice provoac edemul i nchiderea trompei Eustache, care dreneaz urechea medie. La eliminarea alimentelor alergice trompa se deschde i dreneaz, iar infecia i/sau surplusul de lichid dispar. Simptomele otitei seroase sunt: disconfort al urechii (pocnituri, presiune n ureche, durere n ureche, tulburri de auz), modificri de comportament (somn dificil, irascibilitate). Nu sunt caracteristice febr, durerea violent/persistent, eliminri purulente din ureche. Disfuncia neurovegetativ. Dereglrile neurovegetative sunt strns legate de AA. n debutul maladiei ele se ntlnesc aproximativ la 40% de bolnavi i se includ n complexul reaciilor sistemice. Cu vrsta dereglrile neurovegetative se dezvolt la un numr mai mare de copii. La muli pacieni crizele neurovegetative devin cu vrsta independente de AA. De obicei crizele neurovegetative se manifest prin cefalee, somnolen, apatie, ameeli, pierderi de contiin sau colaps la efort fizic, instabilitate termic, transpiraii paradoxale, meteodependen . a. Diagnosticul pozitiv presupune: 1. Diagnostic clinic 2. Diagnostic de laborator Diagnosticul clinic. Diagnosticul de hipersensibilitate alimentar este unul de excludere. In primul rand trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale, vrsturi, diaree, urticarie etc. Probleme dificile ridic diferenierea de reacii adverse alimentare non-alergice: deficit de enzime,efecte farmacologice, reacii toxice induse de alimente, reacii psihosomatice la alimente. Anamneza reprezint un prim pas n diagnosticul AA. La evaluarea pacienilor cu AA o anamnez medical detaliat este important pentru a identifica simptomele asociate cu alergia alimentar i focusarea testelor diagnostice ulterioare. 1. Relaia temporal ntre apariia simptomelor caracteristice i alimentul cauzal. 2. Excluderea cauzelor anatomice, metabolice, infecioase i inflamatorii. 3. Lista alimentelor suspectate, cantitatea de aliment care declaneaz reacia. 4. Intervalul de timp de la ingestia alimentelor la apariia simptomelor. 5. Descrierea simptomelor clinice, severitatea i durata lor 6. Boal atopic asociat (dermatit atopic, astm). 7. Eec al rspunsului la terapia convenional pentru cauze anatomice, funcionale, metabolice sau infecioase. 8. Ameliorarea simptomelor dup eliminarea din diet a proteinelor alimentare cauzale. 9. Rspuns clinic la tratamentul inflamaiei alergice (corticosteroizi). 10.Lipsa altei explicaii pentru reacia clinic alergic-like. Prezentarea acestor criterii ia n considerare varietatea manifestrilor clinice ale tulburrilor alergice alimentare i uneori suprapunerea cu tulburrile non-alergice alimentare.

Diagnosticul pozitiv al alergiei alimentare la copil.

Examenul fizic obiectiv poate fi normal sau poate evidenia semne ale afeciunii atopice exprimate la nivel cutanat, digestiv, respirator. Simptomatologia poate interesa mai multe organe, se modific cu vrsta, este mai sever la adolescent dect la copilul mic.

Teste alergologice.

Testele alergologice au ca scop depistarea alergenului implicat n declanarea unei reacii alergice. Se folosesc n mod uzual urmtoarele tipuri de teste: cutanate, serologice i hematologice, teste de provocare (3,6,10,17,22). Teste cutanate. Recomandri. Sunt rapide, uor de realizat i necostisitoare. Principiul testelor cutanate: reproducerea la scar redus a reaciei alergice imediate prin expunere intenionat a pacientului la o cantitate mic da alergen, este metod indirect de detectare a IgE specifice. Reaciile la alergenii alimentari se compar cu un martor negativ (soluia de diluie) i un martor pozitiv (histamina). Se citesc la 15-20 min. Intensitatea reaciei cutanate se gradeaz prin evaluarea diametrelor papulei i a eritemului pe o scal de 1+ la 4+ sau msurarea n milimetri a diametrului. O papul cu 3 mm mai mare dect controlul negativ indic un test pozitiv. Evaluarea rezultatelor impune cunoaterea detaliat a istoricului bolii. Un rezultat pozitiv demonsrteaz doar prezena anticorpilor specfici IgE, dar nu permite afirmaia cert c persoana n cauz are o boal alergic. Predictibilitatea pozitiv este 50-75%, ce limiteaz interpretarea clinic a rezultatelor pozitive. Un test cutanat negativ ns are o valoare predictiv sigur de 95%, excluznd practic alergia alimentar IgE-mediat. Din cauza posibilelor reacii sistemice, la momentul testrii copilul trebue s fie absolut sntos, disponibilitatea medicului i a echpamentului de urgen este obligatorie. Testele se aplic doar pe piele norml. nainte de testare antihistaminicele trebuie anulate cu un interval de cel puin 2 zile pentru majoritatea (pentru terfenadin, clorpromazin cu minimum 5 zile; ketotifenul cu 4 sptmni; astemizolul cu 6 sptmni). Sunt disponibile trei tipuri de teste cutanate. Metoda percutan (skin prick test-SPT): se aplic pe piele picturi de soluie diluat de alergen prin care se neap (scarific) pielea, pentru a permite ptrunderea soluiei n piele. Efectuat corect procedura este nedureroas i nu produce sngerare. Numrul i tipul alergenelor depind de particularitile cazului. SPT are avantajl corelaiei bune cu simptomele (raport specificitate/sensibilitate), delimitarea mai uoar a testelor pozitive de cele negative. ntr-o edin se pot aplica un umr mare de teste alese cu competen, extractele sunt stabile. Testul este pozitiv pentru alergenul respectiv dac apare o induraie (umfltur) sau nroire pruriginoas a pielii la locul de contact. Metoda intracutan. Se efectueaz numai n cazurile cu SPT negativ sau la limit. Se injecteaz strict intradermic o cantitate mic de soluie diluat de alergen i se urmrete dac apare sau nu o reacie inflamatorie local, similar cu cea descris la testul prick. Este un test mai sensibil dect testul prick, dar cu un procent mai mare de reacii fals pozitive (specificitate mic). Prea multe teste intracutate simultane (peste 10) pot induce reacii sistemice. Practic nu se mai efectueaz cu alergene alimentare (preferat pentru testarea alergiei la penicilin, venin). Testul epicutan (patch test) exploreaz hipersensibilitatea ntrziat. Se aplic pe piele un plasture pe care s-a plasat o doz mic de extract de alergen i se menine pe piele timp de 2472 de ore, se citete dup 20 minute de la ndeprtarea peticului adeziv urmrind apariia reaciei cutanate locale (eritem, papule). Sensibilitatea metodei este de 61%, iar specificitatea de 81%. Avantajele testelor cutanate: uor de realizat, nu necesit utilaj complicat, cost redus, rezultat imediat, sensibilitate mare, au i valoare educativ. Dezavantajele testelor cutanate: sunt totui teste invazive, risc de a declana oc anafilactic i deces, sunt influenate de administrarea anumitor medicamente, prezena unor afeciuni dermatologice preexistente (eczeme, urticarie etc.). Evideniaz doar reaciile de tip imediat IgE. Testele serologice. Titrarea n snge a anticorpilor IgE specifice la alimente prin metode de laborator in vitro. Exist metoda RAST (radioallergosorbent test-radioimunoabsorbie), metoda ELISA (Enzime LinkedImmuno-SorbentAssay-imunoabsorbia enzimelor linkate). Un test

serologic se consider pozitiv dac titrul (concentraia) IgE pentru un tip specific de alergen este de peste 4 ori mai mare fa de valorile normale. Concentraia de IgE alimentare specifice nu coreleaz cu severitatea reaciei alergice. De reinut c negativitatea Ig E specifice nu elimin o alergie alimentar. IgE specifice exist n serul indivizilor alergici, dar i la aproximativ 15% dintre persoanele asimptomatice (9). Tehnica ELISA este mai superioar, este folosit pentru testarea i IgE, i IgG. Determinarea IgE serice specifice este considerat o alternativ la testele cutanate atunci cnd, din diferite motive, acestea nu pot fi efectuate; raiunile sunt de ordin tiinific sau practic i privesc sensibilitatea i specificitatea diagnostic. Avantajele testelor serologice: posibilitatea testrii mai multor mostre ntr-o singur determinare; pot fi utilizate la pacienii cu dermatite atopice, cu boli tegumentare severe sau la pacienii cu istoric de reacii anafilactice (la care testele cutanate pot fi periculoase); se pot efectua i n perioadele de boal; utilizarea antihistaminicelor nu interfer cu rezultatele RAST; scderea titrului de IgE dup un tratament de desensibilizare demonstreaz eficiena tratamentului. Printre dezavantajele testelor serologice se numar faptul c necesit laboratoare specializate, dotate cu aparataj performant i sub un eficient control de calitate, costuri mari. Testele serologice determin prezena anticorpilor IgE circulani serici i se vor negativa rapid, testele cutanate determin IgE specifice fixai pe mastocite i rmn pozitive timp ndelungat. Valorile normale ale IgE serice totale au limite largi, determinarea de rutin a lor nu este recomandat din cauza lipsei de specificitate (20-30% dintre indivizii atopici au valori normale ale IgE serice totale, iar valori crescute se nregistreaz i n multe afeciuni nonalergice) i a costului mare (13). Valoarea IgE n sngele cordonului ombilical a fost propus ca test screening de identificare a nou-nscuilor cu risc atopic, dar nu s-a dovedit un indicator predictiv util pentru instituirea msurilor de prevenie primar (13). Numrul de eozinofile sanguine poate fi crescut n AA, dar nu confirm diagnosticul. De asemenea, valorile normale nu exclud diagnosticul de AA. Gradul eozinofiliei depinde de organul afectat. Cu ct organul este mai voluminos (piele, plmn), cu att mai multe eozinofile vor fi atrase n circulaie din mduva osoas. Jurnalul alimentar. nregistrarea concomitent timp de 2 sptmni a orarului simptomelor cu cel al alimentelor ingerate poate fi relevant n special n cazurile n care manifestrile sunt intermitente. Este un efort ieftin, furnizeaz informaii obiective, are i rol educativ pentru pacient. n jurnal se trec alimentele i buturile ingerate, ora la care au fost consumate, cantitatea ingerat, modul de preparare la fiecare utilizare, precum i simptomele aprute, timpul relativ de la ingestie, momentul debutului, severitatea manifestrii, medicaia luat. Dieta de eliminare. Este utilizat n scop diagnostic i curativ, mai ales la persoane cu simptome permanente. Recomandarea unei diete de eliminare are la baz suspiciunea clinic, rezultatul testelor cutanate i prezena IgE specific. Aceasta const n excluderea complet a alimentelor suspectate a fi implicate n declanarea AA pentru 2 sptmni (timp suficient pentru ca simptomele s dispar). Dac dup dou sptmni nu se constat o ameliorare a simptomelor se recurge la diete hipoalergenice mai stricte. Dieta de eliminare are avantajul ca este simplu de efectuat, necostisitoare i pot evalua multiple alimente. Dietele de eliminare trebuie personalizate. Se ncepe cu excluderea iniial a alimentelor cu potenial alergizant cunoscut (oua, lapte, gru) (tab.1). Deoarece pacienii cu alergii alimentare sunt n general polisensibilizai, uneori sunt necesare diete de eliminare mai stricte (tab.2). Dac pacientul continu s prezinte simptome se poate trece la o diet elementar, cea mai sever form a dietei de eliminare. O dificultate a acestui tip de diet: este greu de acceptat de pacieni (prini) i crete riscul de malnutriie, de aceea va fi prescris numai cazurilor cu alegii severe, la cei cu manifestari clinice acute i greu de tolerat. Dac simptomatologia persist chiar n cazul n care pacientul respect aceste diete severe trebuie cutate alte cauze de alergie. n cazul n care nu exist nici o suspiciune, se va recomanda un regim care s conin alimente cu o probabilitate mic de a induce reacii alergice (tabel 1). Dup dispariia simptomelor alimentele sunt rentroduse treptat unul cte unul (de obicei la 6 zile) pentru a determina care din ele este responsabil de apariia simptomelor. Este necesar a se astepta cteva zile dupa fiecare aliment introdus datorit posibilitii ca reacia

alergic s fie prin mecanism imun ntrziat. Dac simptomatologia se amelioreaz sau dispare prin dieta de eliminare este indicat efectuarea testului de provocare dublu orb placebo controlat pentru confirmare. Tabel 1. Regim restrictiv n AA uoare. Alimente permise Alimente interzise carne de pui, miel, curcan, vit, slnin, unc ceai salat verde, sfecl, panac, elin, morcov, sparanghel cafea cartofi, cipsuri, orez, tapioca, linte, fasole, soia, lapte din cola soia; caise, ananas, ciree, prune, prune uscate; buturile dulci orice margarin ce nu conine extrase din lapte, ulei de gum de mestecat masline, oet; sare, zahr (din trestie de zahar sau sfecl), orice alimente care nu apar pe lista sirop de arar, extrase din vanilie, ap, sifon alimentelor permise Dupa Kleinman R.E. - Pediatric Nutrition Handbook, 2004 Tabel 2. Un regim restrictiv n AA severe. Alimente interzise Ceai, cafea, cola buturile dulci gum de mestecat orice alimente care nu apar pe lista alimentelor permise

Alimente permise carne de miel orez, cereale din orez salata verde, anghinare, sfecl, panac, elin, pastrnac ananas, pere; orice margarin ce nu conine extrase din lapte, ulei de masline, otet, sare, zahr (din trestie de zahr sau sfecl) ap, sifon Dup Kleinman R.E. - Pediatric Nutrition Handbook, 2004

Testele de provocare. Certific rolul alergogen sau pseudoalergogen al diverselor alimente. Se fac dup dispariia simptomelor (dup dieta de eliminare). Alimentele sunt rentroduse unul cte unul, sub supraveghere medical, i se urmarete reapariia simptomelor de alergie. Se ncepe cu o doz de 1/10 din cantitatea de aliment suspectat. Cantitatea de aliment se crete gradual pna la apariia simptomelor. Cantitatea tolerat la care nu au aprut simptomele poate fi recomandat a se consuma de ctre pacient acas. Teste de provocare alimentar deschis open, cu informarea pacientului despre alimentul testat este indicat mai ales copiilor, la care efectul sugestiei este minim i manifestrile clinice sunt obiective. Rezultatele testelor sunt considerate pozitive dac tabloul clinic reproduce ntocmai simptomele descrise de pacient. Un rezultat negativ face provocarea dublu orb s nu mai fie necesar, dup cum un test dublu orb negativ trebuie ntotdeauna urmat de un test deschis (10). Valoarea predictiv negativ a probei deschise este asemntoare cu a testului dublu orb, dar pentru predicia pozitiv este necesar verificarea prin teste dublu orb. Testul de provocare dublu orb placebo controlat (DBPCFC). Este considerat standardul de aur n diagnosticarea AA. Pacientul trebuie s fie asimptomatic n urma dietei de eliminare. Fiecare test trebuie sa fie personalizat. Dozele de aliment sau placebo sunt prezentate n numar egal de o a treia persoan, nici pacientul i nici medicul necunoscnd coninutul produselor administrate. Administrarea se face randomizat. Medicaia antialergic (antihistaminice, glucocorticoizi) trebuie ntrerupt cu o sptmn anterior testrii. Testarea se face numai n clinic, sub strict supraveghere i cu trusa de urgen la ndemn. Nu se testeaz mai mult de un aliment n 24 de ore sau n cazul reaciilor tardive, n 7 zile. Testele de provocare orb pot fi efectuate concomitent cu testarea imunologic. Alimentul testat se ncorporeaz n diet sau se administreaz sub form deshidratat (sub form de capsule). Se are mare grij ca produsul testat s nu modifice culoarea, gustul sau mirosul mncrii [5,10,16]. Alimentele lichide i semilichide de obicei sunt prelucrate prin uscare i ngheare spre a se obine o pulbere. La sugari i copiii de pn la 6 ani, alimentul suspect va fi amestecat cu alte alimente, la copiii de peste 6

ani se poate administra n capsule. Doza iniial este o doz minim, incapabil s provoace simptome. Cantitatea de aliment oferit este dublat la fiecare administrare pn la 810 g substan uscat sau 60100 g aliment proaspt. Una pn la trei probe placebo trebuie plasate randomizat n timpul testului. Ultima prezentare este un test de provocare open a alimentului suspectat. n acest caz pot aprea simptome care nu au aprut n timpul testului orb. Ocazional, simptomele pot aprea n cursul testului deschis dac cantitatea oferit depete pragul indicat de istoricul bolnavului. n acest caz este necesar un nou test de provocare la care se vor utiliza cantiti mai mari de aliment dect cele administrate la primul test. Manifestrile clinice sugestive pentru AA IgE-mediat apar n primele 4 ore. Simptomele cu debut la peste 4 ore de la provocare sugereaz un mecanism nonIgE mediat, de aceea pacientul trebuie monitorizat o perioad mai lung de timp. Dac pacientul prezint n antecedente reacii anafilactice severe testele de provocare se vor efectua numai dup evidene clare c persoana nu mai este reactiv la alergen i testele cutanate sunt negative. Studiile de testare dublu-orb au demonstrat c aimentele care cauzeaz 90% din reacii sunt de fapr cteva: lapte, ou, nuci, soia, gru, pete i crustacee. Biopsiile digestive. Biopsiile jejunale se practic n AA cu simptome predominant digestive: pot demonstra atrofie vilozitar de grade diferite, o accentuare a mitozelor la nivelul criptelor i o infiltraie limfocitar T n lamina proprie i la nivelul epiteliului, reversibile sub diet de eliminare. Biopsiile gastrice: pot confirma diagnosticul gastritei cu eozinofile. Rectosigmoidoscopia: efectuat n faa semnelor clinice evocatoare n mai mult de 80% din cazuri arat semne histologice moderate de inflamaie i n 7% din cazuri o prindere colic sever superpozabil recto-colitei hemoragice. Diagnosticul de laborator . Pentru reacii imediate, Ig E-mediate sunt utile: skin prick test; RAST; jurnalul alimentar, dieta de eliminare, testul de ncrcare oral alimentar. Pentru reacii mediate celular non IgE: testul ELISA; diete de eliminare; prob de ncrcare oral la alimentele selectate; endoscopie digestiv, biopsii. Pentru alergia alimentar gastrointestinal sunt necesare o serie de teste suplimentare: Endoscopie digestiv; Teste pentru absorbie; Analiza scaunului (pH scaun, snge, leucocite, eozinofile); pH-metrie esofagian; medicaie antireflux; dieta de excludere; test de ncrcare oral alimentar; Biopsie intestinal. Ca concluzie, diagnosticul AA mediate IgE ntmpin nc numeroase dificulti. Anamneza completat de examenul fizic i testele obiective ncearc s stabilesc n principal trei aspecte fundamentale: este sau nu pacientul atopic este alergia responsabil de simptomele clinice ale pacientului care sunt alergenii relevani din punct de vedere clinic. n prezena manifestrilor clinice sugestive, anamneza i dieta de eliminare sunt elemente puternice n favoarea diagnosticului, la ndemna oricrui practician. Testele cutanate alergologice obiectiveaz sensibilizarea alergic, dar valoarea predictiv negativ este sczut la vrsta de sugar. Determinarea IgE serice specifice furnizeaz rezultate superpozabile peste cele ale testelor cutanate, fiind preferate n anumite situaii i pot elimina necesitatea provocrii orale. Testul de provocare oral este singurul capabil de departajarea ntre o simpl sensibilizare alimentar i adevrata alergie alimentar, dar implic timp i costuri ridicate, precum i personal specializat, fiind inaccesibil practicii curente. Rezultatele fiecrui test trebuie s se coreleze cu

simptomele i semnele obiective provocate de un antigen specific pentru a avea vreun sens. Nici un test nu poate nlocui judecata clinic a medicului. Diagnostic diferenial. n AA diagnosticul diferenial trebuie realizat cu: ulcer peptic, deficite enzimatice, sindroame de malabsorbie (fibroz cistic, celiachia), infecii cronice, infestaii parazitare, dermatite, eczeme.

Tratamentul alergiilor alimentare la copil.

Tratament dietetic. Odat stabilit diagnosticul de AA, singurul tratament eficient dovedit al AA este eliminarea strict a alergenului alimentar incriminat din diet. Evitarea expunerii la alergen previne interaciunea alergen-anticorp, eliberarea mediatorilor i citokinelor, i astfel boala nu se manifest. Tratamentul farmacologic i imuonoterapia nu se pot substiti msurilor de control al expunerii la alergene. Pacienii i familia trebuie s neleag c msurile de evitare a alergenului sunt indispensabile pentru succesul tratamentului. Instituirea unei diete de excludere la un copil n plin cretere este dificil, necesit cooperarea dintre familie i medic, o urmrire strict pe termen lung. Educaia pacientului, respectiv a prinilor, reprezint o component esenial a managementului copilului cu AA, alturi de msurile de prevenire, tratamentul manifestrilor acute. Regimul alimentar trebuie: s corespund gustului copilului; s evite alergenele ascunse; s respecte echilibrul nutriional. Att tolerana, ct i eficiena regimului se vor verifica dup cteva sptmni de diet. Educaia pacientului. O diet de eliminare bine echilibrat poate duce la dispariia simptomelor de AA i a evita deficienele nutriionale. Educaia pacientului i a familiei cum s citeasc corect etichetele produselor alimentare pentru a identifica prezena alergenului alimentar. Atenie la surse ascunse de alergeni alimentari. n majoritatea rilor este obligatoriu ca pe etichete s fie nscris prezena alergenilor majori (ou, lapte, soia, alune etc.). Dac alergicul nu este sigur c poate exclude prezena alergenului dintr-un produs, este de dorit s renune la consumul acestuia. Pacienii trebuie avertizai c i n cantiti foarte mici un alergen alimentar poate declana reacia anafilactic. Atenie la riscul potenial de expunee la alergeni alimentari pe alte ci dect ingestie, cum ar fi contactul cu pielea, prin inhalare de fragmente alergizante dispersate in abur (ex. prjire pete, fierbere lapte). Atenie la riscul potenial de prezen alergeni alimentari n medicamente i produse cosmetice. Evitarea situaiilor cu risc crescut (ex. bufete, restaurant, picnicuri etc.), cnd ingerarea accidental de alergeni alimentari este aproape inevitabil. Atenie la alergenii alimentari cu potenial de sensibilizare ncruciat: o Ou i carne de pui (<5%) o Lapte de vaci i de carne de vit (10%) o Lapte de vaci i lapte de capr (> 90%) o Pete (> 50%) o Arahide i leguminoase conexe (<10%) o Soia i leguminoase conexe (<5%) o Gru i alte cereale (25%) o Fructe nucifere i alte fructe cu coaj lemnoas (> 50%) Aceste elemente trebuie anticipate i evitate. O problem pentru persoanele alergice o pun reglementrile n vigoare privind etichetarea alimentelor. Reglementrile europene cer etichetarea obligatorie, indiferent de proporie, a alergenelor notorii, potenial cauzatoare de reacii severe, frecvente i dovedite: cereale ce conin gluten, crustacee, ou, pete, arahide, soia, lapte (i lactoza), nuci, susan, sulfii n concentraii de peste 10 mg/ kg. Anumite produse i ingrediente sunt totui exceptate. Astfel, productorii nu sunt obligai s precizeze uleiurile i grsimile vegetale utilizate (uleiul de arahide, de exemplu).

Principii de baz a dietei n alergiile alimentare. Aa cum am amintit, singurul tratament demonstrat al AA const n ndepartarea din diet a alimentelor ce declaneaza reacia alergic. Exista cateva aspecte care trebuie reinute (2,15,14). Diete unice, universale pentru copii cu AA nu exist. Orice diet se va axa pe datele anamnezei, testelor cutanate, testelor de eliminare. Stricteea regimului se evalueaz n raport cu severitatea simptomelor. Dieta de eliminare, din care s fie absent alergenul, dar care s satisfac necesitile nutriionale ale individului, poate duce la rezolvarea simptomelor, evitnd deficienele nutriionale. Trebuie eliminate doar alimentele fa de care procedura de diagnostic a confirmat prezena reaciilor de hipersensibilitate. Se vor evita alimentele i medicamentele care cresc histaminogeneza, se vor corecta disfuncionalitile legate de tubul digestiv sau leziunile enterale provocate de alte cauze, ce pot favoriza absorbia unor antigene alimentare insuficient degradate. Nu se vor prescrie regimuri foarte severe pe perioade ndelungate. Se vor utiliza substitutive cel puin pentru unele alimente indispensabile. Se va ine cont de influena reaciilor pseudoalergice asupra persistenei AA: excluderea produselor bogate n histamin (boboasele, varza murat, ciocolata, nucile, spanacul, cacavalurile fermentate) i a histaminoeliberatorilor naturali (cpunele, zmeura, ou, pete, citruii). Reacii nedorite pot aprea la consumul buturilor gazate, produselor ngheate (influena pH sczut i a temperaturii joase). Dieta copilului cu AA trebuie s acopere necesitile lui fiziologice. Produsele permise n dietele hipoalergice i cu un nivel maximal de proteine/aminoacizi sunt carnea, orezul, boboasele. Componenta lipidic va consta din rata nalt a grsimilor vegetale i a trigliceridelor cu lan mediu, innd cont de efectul trofic al acizilor grai nesaturai, ameliorarea capacitii de asimilare. La componenta glucidic se vor reduce glucidele uor asimilabile ca lactoza, saharoza, hrana poate fi ndulcit cu aspartam. Excluderea complet a zahrului nu este raional din cauza pericolului scderii valorii energetice a hrnii. Necesitatea n reducerea srii (pn la 35 g/zi) i a lichidelor (cu 1015% din volumul zilnic) apare n cadrul reaciilor alergice cu un component exudativ exprimat. inerea n ap a crupelor i legumelor: pentru nlturarea pesticidelor crupele se in n ap 1012 ore; pentru nlturarea parial a amidonului i nitrailor din cartofii curai se in n ap rece 12-14 ore; legumele pregtite pentru fierbere, se in prealabil n ap rece 1-2 ore; carnea se pune n ap rece i se fierbe 30 minute, apoi bulionul se vars, iar carnea se pune repetat n ap rece i se fierbe pn la pregtire complet. Durata dietei de eliminare este diferit dup caz, vrst, severitatea manifestrilor, importana produsului eliminat i n mediu dureaz de la 3-6 luni pn la toat viaa. Ameliorarea n AA IgE mediat apare n decurs de 3-4 zile, n AA tip ntrziat n 1-2 sptmni. Particularitile dietoterapiei la copii sugari cu AA. Alimentaia natural este de preferin. Dac copilul face alergie la alimentaie natural ne se recomand sistarea laptelui matern. Proteinele laptelui matern nu sunt alergene pentru copil. Trebuie de exlus alergenul din alimentaia mamei. Alimentaia natural este necesar de meninut cel puin pn la 6 luni. Pn la vrsta de 12 luni se va exclude laptele de vaci, oul, nucile i petele. Complementul va fi inclus dup vrsta de 6 luni. De preferin iniial pireul din legume: cartofi inui n ap, varz, bostnel, ulterior morcov, bostan .a. n lipsa alergiei. Crupele se vor ntrodule la interval de 1 lun-orez, hrica, ovs. Dup 7 luni se va ntroduce carne iepure, curcan, cal. n caz de sensibilizare slab la laptele de vac se pot ncerca formule acidolactice n jumtate de volum. Produse hipoalergice recomandate pentru copii cu AA Produse alimentare permise Formule lactate acidulate (fermentate), unt Brnzeturi nesrate, necondimentate Crupe: orez, hric, ovs, meiul Legume: cartofi, varz, bostnel, morcov Produse alimentare nerecomandate Lapte integru da vac i alte specii, lapte acru Brnzeturi dulci pentru copii Crupe de gri, porumb, cereale Legume: bostan, svecl, tomate, vinete,

(fiert), castravei Fructe: mere, pere, prune proaspete i uscate, ciree albe; la copil mare viine, banane, coacz, kivi, Uleiuri vegetale nerafinate presate la rece. Copil mare: semine de in, dovleac, ulei din semine de in, pete oceanic somon, macrou, hering (surse de grsimi Omega-3) Pne alb, pne cu tre, pesmei, covrigei simpli; copil mare-coptur de cas pe drojdie fr ou cu mere, prune uscate Carne: doar fiart bine n 2 ape de curcan, iepure, vit; individual glbenu fiert

mazre, fasole, ridiche, mrar, ptrunjel, salat Fructe: eczotice, cpuune, zmeur, persic, abricos, zmos, ananas, mango, citrusuri. Sucuri conservate, compoturi Pete alb, rou, icre pete, oet, mutar, maionez, usturoi Ciocolata, cacao, cafea, bomboane, torte, ngheat, aluat dulce Carne gin, viel, ra, gsc, subproducte, bulion, nuci, halva, ciupercci, miere, cvas

Dieta n alergia la proteinele din laptele de vaci. Incidena alergiei la proteinele din laptele de vaci este ntre 22,9- 24% la copiii atopici, de circa zece ori mai mare ca n populaia general. Tratamentul este nlocuirea laptelui de vaci i a formulelor bazate pe acesta cu formule ce conin hidrolizate de proteine (1,14,22,28). Cu toate acestea, n 1-2% dintre cazuri va exista o alergie i la aceste hidrolizate proteice. La aceti copii se vor prescrie formule elementale pe baz de acizi aminai (Vivonex, Neocate). Aceste produse pun totui probleme de gust care oblig uneori utilizarea unei nutriii enterale pe sond gastric; probleme legate de osmolaritatea prea ridicat care poate duce la o diaree osmotic i costul mare. Nu se recomand folosirea laptelui altor specii, nici laptele din soia (copiii alergici la proteinele din laptele de vaci sunt frecvent alergici i la proteinele din soia). Hidrolizatele de proteine difer prin sursa de proteine (cazeina, proteine ale lactoserului, proteine din soia) i prin gradul de hidroliz la care compuii proteici sunt supui (peptide mari n formulele HA propriu-zise, peptide mici n formulele semielementale, aminoacizi n formulele elementale) (tabel) (1,2,14) Tabel. Caracteristica formuleor pe baz de proteine hidrolizate. Hidrolizate Formule comerciale Caracteristici generale ale hidrolizei NAN HA, Humana Denumite i amestecuri hipoalergeniceHidrolizate pariale ale HA, Milumec HA, HA, conin lactoz i sunt totui potenial proteinelor din lastoser Novalac HA, Enfamil contaminate cu proteina laptelui Nutramigen, Conine peptide mici, cu GM <1200 Formula extensiv Pregestimil, ("semielemental"). Conin 60% hidrolizate de Alimentum, Galliagene aminoacizi liberi i 40% peptide mici cazein Progress ("semielementale - elementale) Hidrolizate de proteine din Alfare, Gallieva, Formule semielementale (Alftark: lactoser Peptijunior, Alftark hidroliz cu 2 enzime+3 ultrafiltrri) Mixtura de aminoacizi eseniali i non-eseniali Neocate (SHS), Vivonex, Pregonem Formul complet elemental, pe baz de acizi aminai liberi

Eliminarea complet din diet a proteinelor laptelui de vaci este deseori dificil de realizat. Se cunosc cazuri de reacii anafilactice aproape fatale la adolesceni declanate de consumul de lapte ascuns n prjituri sau cereale. Lactoza industrial, uneori chiar i cea farmaceutic, poate fi contaminat cu cazein i proteine ale lactoserului. Proteinele laptelui de vaci pot fi de asemenea prezente n compoziia cremelor i a medicamentelor. Cazeina mai poate fi tlnit sub forma de cazeinat de sodiu sau de calciu n anumite produse (hot-dog de exemplu). Regimul fr proteine din laptele de vaci se recomand de regul pn dup vrsta de 1 an. Se consider c este necesar o perioad de 12-18 luni de la diagnosticul alergiei la proteinele din laptele de vaci

pentru a se obine vindecarea pe cale natural. Rentroducerea se face sub supraveghere medical, doar la copil cu stare general i nutriional bun. Se folosete cel mai des rentroducerea rapid-progresiv pe parcursul a 24-72 de ore (tabel). Eecul la aceast tentativ va determina repetarea procedurii la intervale de 6 luni, pn la succesul rentroducerii. O alt metod de rentroducere este tehnica desensibilizrii orale. Laptele se administreaz n spital sub forma de picturi, crescandu-se doza zilnic pentru a se ajunge la apte mililitri n ziua a 4-a. Dozele ulterioare se pot administra la domiciliu. Alergia la proteinele laptelui de vaci se vindec n 80-90% dintre cazuri, majoritatea copiilor tolernd laptele de vaci ctre vrsta de 3 ani. Tabel. Rentroducerea laptelui de vaci. Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3 Ziua Dimineaa 1 ml 10 ml 100 ml 3 ml 30 ml 150 ml Prnz 5 ml 50 ml Seara

Tabel. Tehnica desensibilizrii orale la rentroducerea laptelui de vaci. Ziua Cantitatea de lapte Ziua 1 1 pictur 2 picturi 4 picturi Ziua 2 8 picturi 16 picturi 32 picturi Ziua 3 64 picturi 128 picturi Ziua 4 7 ml. Se poate la domiciliu Se crete cantitatea cu 1ml pe zi, timp de 15 zile Regim liber ulterior Dieta in alergia la proteinele din laptele de capr sau oaie. Alergia la laptele de capr sau oaie, n absena alergiei la laptele de vaci, este frecvent. Alergenele din laptele de capr i oaie sunt foarte puternice, cantiti mici putnd declana o reacie important. Brnzeturile ce conin lapte de capr sau oaie (Feta, Roquefort etc.) pot fi identificate uor dup etichet. Cu toate acestea, brnza din lapte de vaci poate fi contaminat prin folosirea la preparare de cuve ce au coninut lapte de oaie sau capr. Se recomand ca persoanele alergice s nu consume niciodat brnza n afara domiciliului. Numeroase preparate alimentare pot ascunde cantiti neetichetate de lapte de capr sau oaie. Se vor evita: pizza (brnza de capr se folosete pentru potenarea gustului); ravioli; ingheate (pot contine lapte contaminat); brnza topit; unele produse de mezelrie (pot conine lapte, brnz). Dieta n alergia la arahide. Alergia la arahide se asociaz n 50% cazuri cu alergia la: alune, nuci, migdale, fistic, nuci braziliene, etc. Uleiul de arahide conine alergenii arahidelor n cantiti mult mai mici, deaceia se consider c uleiul de arahide nu poate induce reacii alergice importante, fiind responsabil cel mult de persistena eczemei atopice. Uleiul de arahide poate fi regsit pe etichet sub denumirile de grsimi vegetale, produi proteici vegetali sau uleiuri vegetale. Arahidele pot fi prezente n numeroase produse alimentare industriale: cereale, prjituri, pine, ngheat, lactate, mezeluri. Atenie: anumite sucuri de fructe pot conine uleiuri vegetale! Gradul de severitate a alergiei la arahide va dicta ct de restrictiv va trebui s fie regimul, existnd o mare variabilitate individual. Muli pacieni vor putea tolera produse avnd pe eticheta inscripia pot conine urme de.... Recomandarile generale sunt: s nu se consume produse alimentare considerate sigure, dar care ar fi putut fi prjite n acelai ulei cu alte produse ce conin arahide (uleiul reine prin prjire alergenii proteici din arahide); s evite ampoanele i preparatele farmaceutice ce conin ulei de migdale;

 s evite contactul cu mncare pentru pete, psri, care pot conine arahide; s evite amestecurile de fructe uscate neprecizate, ciocolatele (uleiuri vegetale,

urme de arahide datorit instalaiilor comune de procesare); s evite consumul n fast-food, restaurante cu specific chinezesc. Dieta n alergia la ou. n cazul alergiei la ou se impune eliminarea din diet a tuturor produselor a cror etichet menioneaz unul din urmtorii compui: ou, albu de ou, glbenus de ou, proteine din ou, proteine animale, ovalbumina, ovotransferina, lizozim (E1105), lecitina (E322), lecitina fr precizare (ultimele trei fiind relative). Toi aceti derivai din ou pot fi mascai n numeroase produse alimentare: unele lactate (creme, brnzeturi), carne preparat pan, produse de patiserie, maioneze, sosuri pentru salate. Dieta n alergia la soia. Dieta presupune excluderea proteinelor din soia, uleiului i a lecitinelor din soia. Soia se regsete n alimentaie sub forma de lpturi pe baz de soia, tofu, ulei de soia, grunte de soia, fina de soia, proteine vegetale i lecitine fr alt precizare. n restaurante, tip fast-food, fina de soia ntr n compoziia pinilor speciale, iar uleiul de soia n compoziia sosurilor. Dieta in alergia la aditivi alimentari. n sens larg prin aditiv alimentar se nelege orice substan adugat alimentelor. Sistemul european de eviden i descriere a aditivilor alimentari: colorani E 100-200; conservani E200300; antioxidani, acidifiani i substane de tampon E 300-400; ageni de ngroare, stabilizatori E 400-470; emulsificatori E 470-500; poteniatori de gust E600-700; ndulcitori artificiali E 950970. Prevalena reaciilor adverse la aditivi alimentari este estimat a fi ntre 0,02 si 1,5%, fiind intalnite mai frecvent la copiii cu teren atopic. Aditivii sunt responsabili mai frecvent de reacii de intoleran alimentar, dar unii aditivi pot genera i o reacie alergic dac se comport ca haptene (sulfii, glutamai, colorant rosu E124). Excluderea unui aditiv alimentar dup stabilirea diagnosticului (prin anamnez, teste cutanate i test de provocare) este dificil. Se va avea mare grij s se consulte i etichetele produselor farmaceutice, acestea coninnd deseori aditivi alimentari. Enumerm cateva principii de diet privind cei mai importani aditivi implicai n reaciile alergice. Pentru colorani: persoanele alergice va trebui s evite alimentele etichetate cu E cuprins ntre 100 i 181. In special E124 (colorant rosu, numit Acid Red 18) este implicat n alergii alimentare IgE-mediate. Sulfiii sunt conservani cu efect antioxidant etichetai de la E220 la E228, folosii pentru conservarea aspectului fructelor i legumelor, la conservarea vinurilor i produselor congelate. Principalele alimente ce conin sulfii: produse lactate ce conin stafide, fructe confiate, carne (carnea pentru hamburgeri poate conine produse vegetale), produse de pescrie (crustacee proaspete, congelate, conserve, pete uscat), pine i cereale (pot conine oleaginoase, fructe uscate), legume (deshidratate, congelate, conservate n oet), fructe (uscate, la conserve, n special oleaginoase), deserturi (gemuri, jeleuri de fructe, prune confiate), buturi (bere, vin, ampanie, suc de struguri, mere, grapefruit, ananas, lamaie), oet, mutar. Sulfiii sunt prezeni i n o serie de medicamente, dar n cantiti foarte mici. Legislaia european ncadreaz sulfiii n aditivi permii condiionat. Glutamaii (E620-E625) sunt potenatori de gust, pot induce alergii mediate Ig E, dar i reacii de intoleran alimentar. Sunt de evitat sosurile, bulionul, alimentele sub form de pulberi, buctria vietnamez, chinez. Glutamatii sunt prezeni n stare natural n: ciuperci, roii, porumb, pete, parmezan, carne de pui, vit. Cea mai sigur cale de a evita simptomele alergice induse de aditivi alimentari este de a evita alimentele i medicamentele care le conin. Pacienii trebuie s cunoasc denumirea i codul aditivilor care le provoac alergie i s verifice lista de ingridiente de pe eticheta produselor. Dieta prin rotaie. Este recomandat n AA IgG cu declanare ntrziat. Cnd pacientul este alergic la mai multe alimente, acestea trebuie eliminate din diet, iar celelalte alimente vor fi mncate la intervale de 45 sau mai multe zile, numit dieta rotatorie. Prin expunerea redus, la 45 sau mai multe zile, la alimente, se pastreaz tolerana la acestea. Severitatea dietelor de rotaie este n funcie de gravitatea alergiei. Fiecare individ si poate roti alimentele n cicluri mai lungi sau mai scurte n

funcie de tolerana individual, dar rotaia ideal nu va fi mai mic de 4 zile. n ziua de rotaie pacienii pot mnca un aliment de mai multe ori, dar nu n cantiti foarte mari. Este important s se asigure un regim echilibrat n principii nutritive i s se caute noi alimente ce pot fi ntroduse n diet. Unele principii generale ale dietei prin rotaie. Dieta prin rotaie mpiedic dezvoltarea alergiilor i a dependenei, determin o diet simpl, neprocesat i fr aditivi. Rotaia ncurajeaz o diet mai echilibrat, diversificat i consumul substanelor nutritive necesare. Rotaia faciliteaz digestia, mbuntete absorbia, contribuie la ntrirea i vindecarea sistemului dgestiv, amelioreaz diareea i constipaia. Important: consumai ct mai multe alimente simple i proaspete; consumai alimente organice, mai ales crude i cu coaj ca merele, perele, morcovul, broccoli, salat verde, prune; consumai uleiuri nerafinate presate la rece (bine de nsline, semine de in); consumai zilnic ap suficient. Pentru planificarea unei diete prin rotaie se face o list cu alimentele la care nu este alergie. Apoi se va planifica meniul pentru cel puin 4 zile, n care nu trebuie s se repete un aliment timp de 4-5 zile. n dieta de rotaie alimentele vor fi alternate i n funcie de apartenena lor la anumite familii biologice (posibilitatea existenei unui alergen comun). Alimentele dintr-o familie biologic se vor ingera n aceeai zi a ciclului de rotaie. Pentru variaia dietei se pot roti alimentele n cicluri de lungimi diferite. De exemplu, se pot roti cerealele, uleiurile i ndulcitorii n cicluri de 4 zile, carnea i alte proteine alimentare n cicluri mai lungi, ceea ce va crete tolerana pentru acestea. Dup cteva luni de diet se poate tenta rentroducerea treptat a alimentelor alergogene n diet, n cantiti mici i strict prin rotaie. Unele pot fi ingerate la 4 zile far probleme, altele necesit cicluri mai lungi de rotaie. Uneori, cnd se impune eliminarea mai multor alimente din diet, este necesar administrarea de suplimente de vitamine i minerale [28].

Tratamentul antihistaminic.

Histamina este o bioamin larg rspndit, fiind mediatorul primordial al inflamaiei alergice. Aciunea histaminei se face prin intermediul receptorilor histaminici. Receptorii H1 localizai periferic i n SNC. Prin aciunea la nivelul receptorilor H1, histamina induce pruritul, strnutul, dilatarea i creterea permeabilitii capilare, contracia musculaturii netede, producia de prostoglandine. Receptorii H2 sunt localizai n mucoasa gastric, creier, musculatura vascular neted. Efectele principale sunt creterea secreiei gastrice, creterea permeabilitii vasculare, creterea secreiei de mucus n sistemul respirator, relaxarea musculaturii bronice. Clasificarea preparatelor antihistaminice: generaia I care blocheaz receptorii H1 centrali i periferici (mai numite i sedative); generaia II blocheaz doar receptorii H1 periferici (nesedaive) (anexa). Antihistaminicele blocheaz receptorii H1, astfel inhib efectele histaminei asupra organelorint. Din gen.I mai frecfent indicate sunt fenistil, fencarol, clemastin, suprastin n cure scurte de 7-10 zile. Efecte adverse ale antihistaminicelor generaia I: somnolen, sedare, insomnie, euforie, cefalee, uscciunea gurii, anxietate, midriaz. Antihistaminicele generaia II sunt lipsite de aceste efecte adverse, n schimb posed i efect antialergic/antiinflamator (efect asupra eliberrii de medatori), reduc pruritul i reacia local, pot fi administrare n 1-2 prize i de durat lung. Mai frecvent indicate sunt cetirizina, loratadina, desloratadina. De aceia alegerea unui antihistaminic trebuie s ia n consideraie numrul doze/zi, forma de livrare, efectele adverse, profilul de siguran. n tratamentul anafilaxiei medicaia de prima linie este adrenalina, antihistaminicele sistemice trebuie asociate n toate cazurile, histamina fiind un mediator important n anafilaxie. n AA asociate cu tulburri dischinetice gastro-duodenale se pot utiliza antihistaminice gen.I (peritol) care au i efecte anticolinergice (antispastic, antisecretor) (21,22,25,26). Inhibitori ai degranulrii mastocitului. Aceste preparate mai sunt numite i remedii membranostabilizatoare. Se pot administra ca terapie profilactic, sunt utile i n asociere cu corticoterapia. Cromoglicatului disodic (Nalcrom) este utilizat n alergiile digestive, pentru uz oral sub form de capsule de 100 mg pudr de cromoglicat de sodiu. Cromoglicatul de sodiu diminuiaz permeabilitatea mucoasei la macro-molecule, stabilizeaz membrana mastocitelor din mucoasa intestinal cu care acestea vin n contact, este eficace n manifestrile reaginice ale alergiei la proteinele laptelui de vac, utilizat n caz de eec la restricia alimentar singur.

Ketotifenul (zaditenul) este un medicament att antihistaminic H1, ct i antidegranulant mastocitar, este eficient n urticarie, dermatit atopic, falsa alergie alimentar izolat sau asociat unei alergii adevrate. Aciunea sa este complementar cromoglicatului de sodiu, iar ambele medicamente se scriu asociat n special n polisensibilizri. Glucocorticosteroizii sistemici se indic n cure de scurt durat, n staionar, n situaiile: urticarie difuz, angioedem crize de ru astmatic anafilaxie comorbiditi severe (alergie alimentar+astm) Mai frecvent folosite sunt prednisolon 1-2mg/kg, dexametazona 0.15-0.30mg/kg, hidrocortison 4-6mg/kg/zi (8). Tratamentul anafilaxiei. Epinefrina este medicamentul de elecie n tratamentul anafilaxiei. Epinefrina trebuie, in principiu, administrat la orice pacient cu istoric de reacie alergic sever de ndat ce se observ ingestia alergenului sau ce apar primele simptome. Ideal este s nu se atepte apariia simptomelor. Epinefrina crete rezistena vascular sistemic, presiunea diastolic, produce bronhodilataie, crete activitatea cardiac inotropic i cronotropic, reduce urtricaria, edemul laringian, alte manifestri sistemice de anafilaxie, iar efectele sunt spectaculoase i imediate. Terapia suplimentar n timpul unei reacii alergice sistemice include antihistaminice (clorfeniramina). Dei corticosteroizii sunt frecvent administrai n anafilaxie, ei nu modific simptomele precoce, dar pot reduce simptomele tardive (8,12,18,27). Dozele de adrenalinei pentru administrare intramuscular la copil. Soluie 1:1000 adrenalin. Copil >12 ani: 500 mcg (0,5 ml), aceeai doz ca pentru adult; > 6 12 ani: 300 mcg (0,3 ml); > 6 luni 6 ani: 150 mcg (0,15 ml); < 6 luni: 150 mcg (0,15 ml). Doza i/m de Adrenalin se repet n lipsa ameliorrii strii pacientului la intervale de 5 minute, n funcie de rspunsul pacientului (FCC, FR, TA). Adrenalin intravenos. Soluie 1:10000 (1 ml de Adrenalin diluat cu 9 ml de Clorur de sodium 0,9%), soluia final 100 mcg/1ml. Se administreaz intravenos ncet 1mcg/Kg, n cteva minute, doza se repet n funcie de rspuns. Doza unic de Adrenalin pe cale i/v nu trebuie s depeasc 50 mcg. Autoinjectoarele de Adrenalin (numite EpiPen) cu doze de 0,15 mg (conine Adrenalin 150 mcg) pentru copii i 0,3 mg (conine Adrenalin 300 mcg) pentru aduli (19,27). Medicamente cu aciune simptomatic i adjuvant. Sunt vizate urmtoarele grupuri de medicamente: 1 . Corectoare ale tulburrilor secretorii sau de motilitate digestiv. 2. Antiseptice intestinale, uneori antimicotice, antiparazitare. 3. Protectoare ale mucoasei digestive. 4. Factori care corecteaz permeabilitatea intestinal.

Profilaxia alergiilor alimentare.

Tratamentul preventiv se adreseaz copiilor din prini cu teren atopic. Predispoziia genetic pentru atopie nu poate fi modificat. Strategiile de profilaxie sunt direcionate pe trei niveluri. Profilaxia primar. Identificarea sugarilor cu risc de AA. Copiii cu ambii prini atopici simptomatici au un risc de 50-80% de apariie a alergiei pn la adolescen, dac numai un printe este atopic riscul scade la 25%. Chiar dac prinii nu prezint alergie, riscul de apariie a alergiei la copii este circa 10-15% i este statistic important! De aici msurile severe de prevenire primar sunt recomandate doar n familiile cu prini atopici. n timpul sarcinii, regimurile de excludere la mam nu scad riscul de boli alergice la sugar (cu o singur excepie: excluderea alunelor). Beneficiile alptrii n prevenirea alergiei au fost demonstrate deplin, alimentaia la sn ntrziind apariia i severitatea dermatitei atopice. S-au obinut unele rezultate pozitive prin combinarea urmtoarelor (doar pentru sugarii cu risc crescut de alergie alimentar):

 dieta n timpul sarcinii cu excluderea nucilor sau alunelor (la nevoie i laptele de vac, ou); alimentaie exclusiv la sn n primele 6 luni de via; alternativ-folosirea unei formule

hipoalergenice, formule cu hidrolizat de proteine, formule de lapte suplimentate cu probiotice i prebiotice (la nevoie); ntroducerea alimentelor solide dup vrsta de 6 luni; ntrzierea ntroducerii: - laptelui de vac dup 1 an; - oule dup 2 ani; - nucile/alunele, petele dup 3-6 ani. Administrarea probioticelor n timpul sarcinii i n primele luni de via ar avea rol n reglarea imuno-fiziologic a intestinului, favorizeaz producia de anticorpi, crescnd efectul de barier al mucoasei tractului gastro-intestinal fa de antigene. Nu toate probioticele au acest efect, sunt necesare studii noi referitoare la efectul acestora, momentul ideal de instituire a acestei forme de prevenie, doza adecvat. Mecanismul presupus - rolul benefic al bacteriilor intestinale n inducerea toleranei imune. n caz de antecedente de alergie alimentar cunoscute n familie, regimul va fi adaptat terenului genetic familial. De exemplu, n caz de antecedente familiale de alergie la ou la primul copil, pe parcursul sarcinii i al alptrii va fi propus un regim fr ou, ntroducerea acestuia n alimentaie fiind amanat dup vrsta de 2 ani. Profilaxia secundar. Reducerea (excluderea) alergenelor din alimentaie, din mediul copilului, reducerea polurii, excluderea complet a fumului de igar. Antihistaminice de durat. Imunoterapia cu vaccinuri alergenice. Profilaxia teriar. Cursuri de autoinstruire. Suport psihologic. Majoritatea experilor nu recomand careva restricii eseniale n alimentaia femeii n timpul sarcinii sau lactaiei cu sperana de a preveni AA la copil. Alimentarea nou-nscutului cu amestecuri pe baz de soia nu previne AA. n plus, amnarea ntroducerii alimentelor solide dup vrsta de 6 luni, inclusiv a celor cu potenial alergenic, nu previne AA. Ca exemplu: n Israel, de la o vrst farged, copii sunt alimentai cu o gustare numit Bamba, care conine arahide. Este interesant faptul c n Israel prevalena alergiei la arahide este mic. Este oare Bamba cauza? Pe de alt parte, alte dovezi uluitoare vorbesc n favoarea faptului c introducerea anumitor alimente poate contribui la dezvoltarea AA. n ciuda numeroaselor studii prospective, nu exist nc un consens n ceea ce privete msurile preventive n AA. Anexa 1 Denumirea Dimetinden (Fenistil) Quifenadin (Fencarol) Clemastin (Tavegil) Cloropiramin (Suprastin) Ciproheptadin (Peritol) Medicamente antihistaminice generaia I (antihistaminicele sedative, sistemice) Modul de prezentare Dozele recomandate Picturi 1 ml (20 de picturi) 1 mg 10 ml Comprimate 0,01g, 0,025g; pulbere 0,01g Comprimate 0,001 g; fiole 2,0 ml (1 mg/ml) Comprimate 0,025 g; fiole 2%, cte 1,0-2,0 ml Comprimate 0,004 g; sirop 0,4 mg/ml (2 mg/5 ml) 100 ml Copii 1-12luni 3 10 picturi; 1-3 ani 10-15 picturi; peste 3 ani 15-20 picturi Copii 1-3 ani 0,005 g; 3-7 ani 0,01g; 7-12 ani 0,01-0,015g, peste 12 ani 0,025g Copii 1-6 ani 0,25 mg; 6-12 ani 0,5 mg; peste 12 ani 0,001g Copii sub 1 an 0,002 0,005 g; 1- 6 ani 0,005 0,015 g; 6-12 ani 0,015 0,025 g. Intramuscular cte 0,5 1,0 mg/kg greutate. Copii 6 luni- 2 ani 0,4 mg/kg; 2-6 ani 6 mg/zi; 6-14 ani 12 mg/zi

Nr de prize 3 prize 2-3 2 2-3 3

Medicamente antihistaminice generaia II (antihistaminicele nonsedative,nonsistemice) Loratadin Comprimate 10 mg; Copii 2-12 ani, cu greutatea (Claritin, Erolin, suspensie buvabil 5 corporal sub 30 kg 5 mg/zi; peste Flonidan, Lomilan) mg/5ml 120 ml 30 kg 10 mg. Cetirizin Picturi 1 ml (20 pic.) Copii 6-12 luni 5 pic. (2,5mg) o (Cetirizin SL, 10 mg 10 ml; dat; 1-2 ani 5 pic. de 2 ori; 2- 6 Letizen, Parlazin, comprimate 10 mg ani cte 5 picturi de 2 ori sau 10 Zyrtec, Aleron) picturi o dat; peste 6 ani 20 picturi sau 1 comprimat o dat Desloratadin (Aerius, Loratec) Sirop 0,5 mg/ml, 100 ml; Comprimate 5 mg. Copii 6-12 luni 2 ml (1 mg); 1- 6 ani 2,5 ml (1,25mg); 6-12 ani 5 ml (2,5mg); peste 12 ani 10 ml sau 1 comprimat (5 mg/zi) Copii 2-6 ani 5 picturi de 2 ori; peste 6 ani 1 comprimat sau 20 de picturi o dat/zi Copii 6-12 ani 30 mg de 2 ori/zi; peste 12 ani 120 mg sau 180 mg o dat/zi Copii 6-12 ani 5 mg/zi, 2-6 ani 2 mg/10kg mas, peste 12 ani 10 mg/zi Copii 2-5 ani 2,5 mg/zi; 6-12 ani 5 mg/zi; Aduli 10-20 mg/zi Copii pn 6 luni 0,05mg/kg; 6luni-3 ani 0,5 mg de 2 ori/zi; Peste 3 ani 1mg 2 ori/zi; Aduli 1-2mg de 2 ori/zi Copii 2-14 ani 1caps. 3-4 ori/zi >14 ani -2 caps. 3x/zi Sau (20 mg/kg)

1 1-2 prize, cu lichid sufucient, picturile se izolv n ap. 1 priz Indiferent de almentaie, cu lichide sufucient 1-2 prize Pe stomac gol sau n timpul mesei 1-2 prize 1 priz pe stomac gol 1 priz indiferent de almentaie 2 prize, n timpul alimentaiei

Levocetirizin (Xyzal)

Picturi 1 ml (20 picturi) 5 mg 20 ml Comprimate 5 mg Comprimate 30 mg, 60 mg, 120 mg, 180 mg. Sirop 6 mg/ml

Fexofenadin (Telfast, fexadin) Astemizole (Hismanal) Ebastina (Evastin, Aleva, Kestine) Ketotifen (zaditen)

Sirop Comprimate 10 mg. Sirop 1 mg/5ml, 100 ml. Comprimate 1 mg Capsule 100 mg

Cromoglicatului disodic (Nalcrom)

Bibliografie. 1. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000 Aug;106(2 Pt 1):346-9. 2. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatric nutrition handbook. 5th ed. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2004. 3. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Mar;100(3Suppl. 3):S1-148. 4. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, Knulst AC, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods-position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59(7):690-7. 5. Bock SA, Sampson HA, Atkins FM, Zeiger RS, Lehrer S, Sachs M, et al. Double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC) as an office procedure: a manual. J Allergy Clin Immunol 1988 Dec;82(6):986-97. 6. Boyce Joshua A., Amal Assaad, A. Wesley Burks, et al.Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126 (6):S1-S58. 7. Branum AM, Lukacs SL. Food allergy among children in the United States. Pediatrics 2009 Dec;124(6):1549-55. 8. Choo KJL, Simons FER, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2010;65:1205-11. 9. Dolen WK. IgE antibody in the serum -detection and diagnostic signifi cance. Allergy 2003; 58: 717 - 723 10. James T Allergy testing. American Family Physician 2002; 66 (4):621- 624 11. Jones SM. The spectrum of allergic reactions to foods. In: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, editors. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. 4th ed Malden (MA): Wiley-Blackwell.; 2008. p. 101-9. 12. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy. AaI; American College of Allergy, AaI; Joint Council of Allergy, AaI. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523. 13. Hamilton RG, Adkinson NF Clinical laboratory assessment of IgE-dependent hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2): S687-S701 14. Hays T, Wood RA. A systematic review of the role of hydrolyzed infant formulas in allergy prevention. Arch Pediatr Adolesc Med 2005 Sep;159(9):810-6. 15. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999 Jul;81(1):80-4. 16. Huijbers G., et al., Masking foods for food chalenge. Practical aspects of masking foods for a double blind, placebo controlled food chalange, J. Am Diet. Assoc., 94, 645, 1994. 17. Laura A. Stokowski, RN, MS. Food Allergy: The Definitive Guide to Clinical Practice. Posted: 12/17/2010. Available at: http://medscape.com/viewarticle/734431 18. Liberman DB, Teach SJ. Management of anaphylaxis in children. Pediatr Emerg Care 2008 Dec;24(12):861-6. 19. Lieberman P, Decker W, Camargo CA Jr, OConnor R, Oppenheimer J, Simons FE. SAFE: a multidisciplinary approach to anaphylaxis education in the emergency department. Ann Allergy Asthma Immunol 2007 Jun;98(6):519-23.

20. Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. 4th ed. Walden (MA): Wiley-Blackwell; 2008. 21. Runge JW, Martinez JC, Caravati EM, Williamson SG, Hartsell SC. Histamine antagonists in the treatment of acute allergic reactions. Ann Emerg Med 1992 Mar;21(3):237-42. 22. Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999 Jun;103(6):981-9. 23. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004 May;113(5, 6):805-19. 24. Sicherer SH, Sampson HA. 9. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2 suppl):S470-S475. 25. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med 2004 Nov 18;351 (21):2203-17. 26. Sheikh A, ten Broek VM, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007 Aug;62(8):830-7. 27. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2009 Feb;64(2):204-12. 28. Tiainen J. et al., Diet and nutritional status in children with cows milk allergy, Euro. Clin. Nutr., 49, 605, 1995. 29. Venter C, Pereira B, Voigt K, Grundy J, Clayton CB, Higgins B, et al. Prevalence and cumulative incidence of food hypersensitivity in the first 3 years of life. Allergy 2008 Mar; 63(3):354-9. 30. Wang J, Sampson HA. Food anaphylaxis. Clin Exp Allergy 2007 May;37(5):651-60. 31. Woods RK, Thien F, Raven J, Walters EH, Abramson M. Prevalence of food allergies in young adults and their relationship to asthma, nasal allergies, and eczema. Ann Allergy Asthma Immunol 2002 Feb;88(2):183-9.