8.

Sesin Ordinaria del Comit Nacional por la Calidad en Salud

Mxico, D.F. 22 de marzo de 2012

AGENDA Dimensiones Objetivo

Antecedentes
Desarrollo Evolucin Resultados

DIMENSIONES

C A L I D A D

EFICACIA EFICIENCIA SEGURIDAD

CERTIFICACIN OTROS

VENCER II OTROS

ACEPTABILIDAD/ATENCI N CENTRADA EN EL PACIENTE EQUIDAD ACCESIBILIDAD TICA

OBJETIVO
Principales objetivos de los Sistemas de Registro Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y eventos adversos Contribuir a la mejora de la seguridad del paciente Aprender de las experiencias Promover buenas prcticas
Annimo, confidencial, voluntario y no punitivo

Antecedentes en el IMSS
En 2006 2009 se desarroll el Sistema de Vigilancia de Eventos CEntinela y Riesgos, conocido con acrnimo VENCER

Se realizaba reporte de eventos centinela, con anlisis causal e pero no realizaba un plan de accin para evitar su recurrencia Se instrument la supervisin delegacional y central y la realizacin del anlisis causal Se conform una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional

Antecedentes en el IMSS
FORMATO VENCER 1. Versin Hoja de clculo de reporte manual que contaba con 4 pginas para la captura de los eventos centinela y las definiciones no eran claras

DESARROLLO
Formato VENCER II
A partir de 2010 se adopta el formato de una hoja con datos esenciales para reporte de eventos centinela, adversos y cuasifallas Formato ms amigable con el usuario Permite su llenado por todo tipo de personal Se incorpora la informacin a la plataforma electrnica
7

SISTEMA VENCER II MECANISMO DE REGISTRO

RETROALIMENTACIN
Personal de Salud Registro de Eventos centinela Eventos adversos Cuasifallas

JDC Jefa de piso Concentrado de la informacin del Departamento Clnico o servicio

Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente CICASEP

Jefa de Enfermeras (II Nivel) Jefe de Divisin de Calidad (III Nivel) Captura informacin en el Sistema

Anlisis de causa raz Acciones de mejora y recomendaciones Resguardo de la informacin Informe anual

VENCER II 1.1
febrero 2012

REDISEO DE HERRAMIENTA
Para facilitar el proceso de captura electrnica y mejorar la conformacin de una base de datos slida de los eventos, se ha rediseado una herramienta con las siguientes caractersticas: Alinea los conceptos de evento centinela, evento adverso y cuasifalla con el CSG Rapidez y agilidad de captura, evita problemas con la red institucional Mejora el almacenamiento de la informacin capturada.
11

REDISEO DE HERRAMIENTA Separacin de reportes por nivel de atencin

- Hospitales de segundo nivel - UMAE

Separacin de reportes por tipo de evento

- Eventos centinela - Eventos Adversos - Cuasifallas

Un evento por formulario

12

Identificacin de eventos por color del formulario

Evento centinela Evento adverso Cuasifalla

13

REPORTE VENCER II
AGOSTO DICIEMBRE 2011

14

TOTAL DE EVENTOS POR TIPO AGOSTO- DICIEMBRE 2011

1200

998
1000

941 836

833
800

600

482

400

Centinela Adverso Cuasifalla

101 21 7 138 25
OCTUBRE NOVIEMBRE

200

58
0 AGOSTO

80
27
SEPTIEMBRE

17

DICIEMBRE

15

EVENTOS POR ORIGEN 2. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011

300 284

Medicamentos
250 238 214

Proc. Quirrgicos Anestesia/sedacin Hemoderivados Proc. Invasivos lceras por presin

210

200

200

150 130 122 100 101 85 83 79 64 50

154 136 135 135 127 139

Cadas
Retraso en el Tx. Otro
104

71

74

36 22 19 15
0 2 Agosto

38

26
13 9 Septiembre 12 12 11 Octubre

28 18 5 Noviembre

45 34 16 9

16
Diciembre

EVENTOS POR ORIGEN 3er. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011

60

52
50

44

Medicamentos
40

Proc. Quirrgicos
35 36

Anestesia/sedacin

33
30

30

31

Hemoderivados
Proc. Invasivos lceras por presin Cadas Retraso en el Tx.

27
23 21 19 17 14 12
10

24

20

18

Otro
12 9 7 3 1 0
Noviembre

10 9 7 6 4 1 0
Agosto

10

9 6 5 4 3 0
Octubre

4 3 2
Septiembre

4 3 2 0
Diciembre

17

EVENTOS POR TIPO DE PERSONAL INVOLUCRADO 2. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011

500

450

438
400

409 371

350

334
300

288
250

Personal Mdico Personal de Enfermera

235

200

209
172

Personal Becario
207

Otro tipo de personal

150

151 124 129 109 77 118

100

50

41 13
Agosto Septiembre

40 19
Octubre Noviembre

30
Diciembre

18

EVENTOS POR TIPO DE PERSONAL INVOLUCRADO 3er. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011

100

90

86
80

77
70

68

60

57
50

Personal Mdico
Personal de Enfermera Personal Becario
38

40

42 34

Otro tipo de personal

30

28 25 23 18 10 12 3
Diciembre

20

20

17
10

10 5

0
Agosto Septiembre

2
Octubre

1
Noviembre

19

EVENTOS POR PROCESOS INFECCIOSOS 2o. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011

250

200

193

150

146

En sitio quirrgico
122

136
111

Por sonda vesical En vas respirtatorias

107

112
100 71

111

103

Lneas vasculares Otro

61
50

61 51 69 47 39 35

56 41 42

53

53

16
21
0 Agosto

29

20
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

REPORTE VENCER II
febrero marzo 2012

VENCER II
Total de eventos reportados en el mes de febrero 2012
1200 1000

986

1,198
registros

800

600

400

200

165 47

0 Febrero

Eventos centinela

Eventos adversos

Cuasifallas

Total de egresos de 2 y 3 nivel 166,

Fuente: DATAMART FEBRERO 2012

562

Los eventos reportados corresponden al 0.72 de los egresos

VENCER II
Total de eventos reportados en el mes de marzo 2012
2500

2040
2000

2,642
registros

1500

1000

523
500

79
0

Eventos Centinela

Eventos Adversos

Cuasifallas Los eventos reportados corresponden al 1.38 de los egresos

Total de egresos de 2 y 3 nivel 152,

Fuente: DATAMART MARZO 2012

728

Pirmide de Heinrich 1
Eventos Centinela

30
Eventos Adversos

Cuasifallas

300

PENTAGONO DEL IMSS (comportamiento del reporte de eventos adversos)

79

???

2040

2,370

523

23,700

EL REPORTE ES UN MEDIO NO UN FIN

RIESGO

DAO

REPORTE

INDICADORES PROCESO ESTRUCTURA

LO DIFCIL YA EST HECHO,

LO IMPOSIBLE, LO ESTAMOS HACIENDO