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Avaliao do paciente com dor crnica

Dra Marta Imamura, Dra Prola Grimberg Plapler, Dra Helena Hideko Seguti Kaziyama, Prof Dr Marcelo Riberto

Desde 2003, a Comisso Conjunta de Acreditao das Organizaes de Cuidados de Sade reconhece a dor como o quinto sinal vital,

juntamente com a temperatura, a respirao, o pulso e a presso arterial (Leo et al., 2003). A Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel que est associada ou descrita em termos de leses teciduais (Merskey,

Bogbuk, 1994). Tanto a experincia sensorial como a emocional so desagradveis e representam a imagem simblica de uma leso tecidual que deve ser reparada. Quando a dor aguda, desempenha papel biolgico

importante, como sinal de alerta para a defesa do indivduo, determinando respostas motoras que previnem a piora da leso ou favorecem a sua cura, como, por exemplo, a proteo de um membro machucado. H uma correlao direta entre o estmulo nociceptivo e a intensidade da queixa dolorosa, ou seja, quando removida a causa da leso, ocorre a reduo do sintoma. J a dor crnica definida como a que persiste alm do perodo habitual de resoluo da leso. Em virtude da prolongada durao, geramente incapacitante e pode gerar sofrimento acentuado. Pode estar relacionada a mudanas neurofisiolgicas do processamento do estmulo doloroso, a erros de diagnstico e a alguns comportamentos relacionados dor. Na dor crnica no h, necessariamente, proporcionalidade direta entre o estmulo

nociceptivo que causou a leso e a intensidade da manifestao dolorosa. Nesta condio, o sistema nervoso perifrico e o central encontram-se em hiperatividade. Desde modo, alm do estmulo doloroso nociceptivo, h na dor crnica os aspectos do sofrimento e do comportamento doloroso, que se acentuam frente a problemas de relacionamento, emocionais ou sociais.

A determinao do tipo de dor muito importante, pois as estratgias teraputicas da dor aguda e da dor causada pelo cncer, por exemplo, so bastante diferentes da dor crnica originada por doenas benignas. Devemos determinar, portanto, se a dor aguda ou crnica, e quando crnica, se resultado de uma leso orgnica (por exemplo, cncer) ou por uma alterao funcional (por exemplo, dor musculoesqueltica). Existem quatro mecanismos fisiopatolgicos distintos para a dor crnica, independente dos fatores etiolgicos: Dor pelo aumento da nocicepo: traumatismos, infeco,

necrose, infeco, tumores Dor por reduo da ao do sistema supressor da dor:

qualquer leso na via aferente sensitiva dolorosa, desde o nociceptor at o crtex somato-sensitivo: amputaes, leso no nervo perifrico pelo traumatismo, leso na medula espinal, acidente vascular no tlamo Os dois mecanismos prvios ao mesmo tempo Nenhum dos dois mecanismos prvios: dor psicognica

So exemplos de condies clnicas que podem evoluir com dor crnica do tipo neuroptico (dor iniciada ou causada por leso primria ou disfuno do sistema nervoso): amputados, doentes com seqela de acidente

vascular enceflico (AVE), leso medular, leso nervosa perifrica. Doentes com hansenase podem ser tomados como exemplo. Eles podem apresentar hipoestesia (diminuio da sensibilidade aos estmulos especficos) ou anestesia (ausncia de todos os tipos de sensibilidade) e podem ter dor neuroptica crnica incapacitante. As principais caractersticas da dor neuroptica so o tipo de dor em queimor, choque, latejamento ou paroxismos de dor, que ocorrem em locais com alteraes da sensibilidade. As mais comuns so a alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos que em princpio no deveriam ger-la.), a hiperalgesia (sensibilidade exagerada dor) e a hiperpatia (percepo exagerada a estmulos, especialmente os repetidos, que so sentidos como dolorosos ou desagradveis).

Na dor crnica incapacitante, a avaliao mdica deve incluir o exame fsico geral e os exames dos aparelhos neurolgico e musculoesqueltico. Inclui ainda os resultados laboratoriais, radiogrficos e os funcionais. A avaliao psicolgica dos doentes permite a deteco da depresso, da ansiedade e da hipocondrase. Essas tarefas so realizadas mais facilmente dentro de um programa multidisciplinar / interdisciplinar* de dor,

particularmente para aqueles pacientes que j recorreram a todos os recursos de atendimento de sade.
* Multidisciplinaridade: a multidisciplinaridade na medicina ocorre com a formao de equipes variadas para o tratamento do paciente. comum, inclusive, a insero de profissionais que no sejam mdicos, como nutricionistas, fisioterapeutas, psiclogos e fonoaudilogos. O trabalho em equipes multiprofissionais mais freqente no tratamento de doenas metablicas, como obesidade e diabetes, osteomusculares e imunolgicas, hipertenso arterial, cardiopatias em geral, cncer e disfagias. No entanto, ela deve ser considerada em qualquer tipo de doena. O procedimento interdisciplinar reflete uma preocupao maior com a sade integral do indivduo e resulta num tratamento mais eficaz. Por mais que um especialista entenda de outras reas, ele nunca ser eficiente em todas elas. Com o trabalho em equipe, cada um fica responsvel por uma parte do tratamento. Os cuidados com o paciente so mais intensivos e, conseqentemente, os resultados so mais rpidos. Em alguns casos, a legislao mdica exige, inclusive, a atuao multiprofissional, como ocorre na nutrio enteral e parenteral. Uma boa metfora seria a salada como multidisciplinaridade, em que todos participam para formar o todo, mas ocorre menos interao. A interdisciplinaridade seria um ensopado onde ocorre muita interao, influenciando as aes individuais em direo ao objetivo comum. Esta uma caracterstica muito marcante da especialidade Medicina Fsica e Reabllitao

A avaliao inicial em pacientes com dor crnica portanto complexa e deve incluir a quantificao da magnitude e da natureza da dor, repercusses presentes e pregressas e os resultados das suas implicaes. S assim podemos efetivamente tratar cada paciente de forma individualizada, valorizando todos os aspectos que o levaram a esta situao. A anamnese deve relacionar:

- os aspectos cronolgicos da dor (instalao e desenvolvimento) - o estado atual e pregresso da condio dolorosa - a intensidade - a natureza - a localizao - o ritmo - a periodicidade - as caractersticas sensitivas da dor ou sensaes associadas - os fatores predisponentes - os fatores desencadeantes de melhora e de piora - se existe correlao com fatores meteorolgicos - se existe correlao ciclos menstruais - se existe correlao com atividades fsicas - se existe correlao com o repouso e com os aspectos psicossociais. Os dados coletados que vo sugerir se a dor predominantemente orgnica ou funcional, nociceptiva ou por deaferentao.

Reabilitao na dor crnica

O reconhecimento do tipo fisiopatolgico da dor fundamental para a adequada reabilitao do doente, j que o tratamento da dor

totalmente diferente em cada situao. O tratamento ideal sempre a remoo do fator causal. Entretanto, nos casos de dor crnica, muitas vezes, isto no possvel. Os objetivos da equipe interprofissional que atende os doentes com dor crnica so: - O controle dos sintomas - a modificao do valor simblico da dor - a normalizao ou restaurao dos componentes fsicos, psquicos e sociais dos doentes - a maximizao dos potenciais remanescentes - a preveno da deteriorao das condies fsicas e psquicas - o desenvolvimento da autoconfiana - o encorajamento para a execuo das atividades

- a eliminao do medo de que novas leses possam se instalar - a correo dos desajustamentos familiares, sociais e profissionais que contribuem para o sofrimento e incapacidade - o uso criterioso de medicamentos - a independncia dos doentes quanto ao sistema de sade

A medicina fsica faz uso de procedimentos que modificam a biologia dos tecidos por mecanismos diretos ou reflexos, aceleram ou facilitam a administrao de frmacos por via parenteral, auxiliam a normalizar as funes, a perceber detalhes do esquema corporal e seu

funcionamento, ou a adaptar o indivduo com incapacidades s novas realidades, ou a resgatar habilidades ou a possibilitar reintegrao

profissional e social dos doentes. As intervenes fisitricas contribuem tambm para a restaurao e a melhora do desempenho funcional das estruturas comprometidas. Possibilitam a profilaxia das complicaes

relacionadas ao aparelho locomotor, tegumentar e visceral. A reabilitao visa a melhora da qualidade de vida, da readaptao e a reabilitao social e profissional e no apenas o alvio da dor. O enfoque interdisciplinar fundamental para promover a reintegrao

social dos doentes com dor crnica.

Referncias bibliogrficas:
Leo RJ, Pristach CA , Streltzer J. Incorporating pain management training into the psychiatry residency curriculum. Acad Psychiatry 2003,27(1):1-11. Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of Chronic Pain.

International Association for the Study of Pain (IASP). Seattle : IASP press, 1994. Teixiera MJ - Dor crnica. In: Nitrini R (ed), Condutas em Neurologia 1989-1990. So Paulo, Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 1989, pp.143-148. Woolf CJ, Salter MW. Neural plasticity: increasing the gain in pain.

Science 2000;288(5472):1765-9. Woolf CJ. Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism Specific Pharmacologic Management. Ann Intern Med 2004;140: 441-51.

Questes Dor crnica Incapacitante Nome: 1) Assinale a alternativa correta com relao dor aguda e crnica: a. Dor aguda crise de artrite de um paciente com artrite reumatide. b. Dor crnica epicondilite lateral instalada aps uma partida de tnis c. A dor aguda causada por fratura de estresse do 5 metatarso s causa sofrimento e no tem funo de proteo d. As pessoas com sintomas mais intensos de dor no joelho associados a osteoartrose tm alteraes anatmicas mais graves e. Na dor aguda o sintoma persiste aps a cura da leso tecidual.

2) Um rapaz de 24 anos, canhoto, frentista, sofreu fratura do mero esquerdo aps uma queda ao andar de skate. Ele tambm teve leso do nervo radial, caracterizada por insuficincia dos msculos extensores do punho e dedos (mo cada). A fratura foi estabilizada por osteossntese, mas desde ento o paciente evoluiu com dor no territrio do nervo radial, em queimor, formigamento e choques, associada dormncia e frio: a. O exame fsico que revela dificuldade na extenso de punho e dedos, reduo da sensibilidade ao toque leve ou estmulo doloroso com agulha no territrio o nervo radial, e resposta exagerada ao estmulo ttil e doloroso repetido sugere componente de dor neuroptica b. As articulaes e msculos do membro superior nem precisam ser examinados, pois a dor neuroptica c. Dor se tratar de um caso de fratura, este caso no evoluir como dor crnica. d. O tratamento sintomtico da dor deve restringir-se apenas ao tratamento da fratura do umero. e. No h necessidade da avaliao interdisciplinar neste caso.

3. Uma senhora de 72 anos de idade, dextra tem histria de fratura do rdio direito, traumtica h 3 meses. Retirou o gesso aps consolidao da fratura e foi encaminhada para a fisioterapia. Apesar do tratamento da fratura, a dor persiste limitando a movimentao do punho e dos dedos da mo direita. A dor de forte intensidade, espontnea e piora ao toque local. Tem edema, sudorese e alterao na colorao da mo. A dor em queimor, latejamento, ou peso e paroxismos de choque, constante e de forte intensidade que a impede de dormir. Antecedente pessoal tem diabete insulina dependente ,

hipotireoidismo. Faz acompanhamento mdico e est sob controle. Queixa-se tambm de formigamento e diminuio da sensibilidade tctil e dolorosa na ponta dos trs primeiros dedos das mos e piora noite. a. A dor da paciente da seqela de fratura do punho. b. A dor em queimor, formigamento, aumento da sensibilidade tctil e dolorosa nos trs dedos da mo bilateral e acompanhada de amiotrofia dos msculos regio tenar da mo. uma dor crnica neuroptica. c. O edema, sudorese e alteraes na colorao na mo e no punho indicam acometimento vascular do punho. d. A limitao nos movimentos de flexo e extenso do punho e dos dedos da mo direita no vai interferir nas atividades de vida diria. e. A dor psicognica j que a fratura est consolidada e tende a melhorar espontaneamente

4. Na leso da medula espinal, a dor predominantemente do tipo: a. Desaferentao b. Psicognica c. Visceral d. Muscular e. Mista

5. Faa a correlao mais adequada a. Dor crnica epicondilite lateral instalada aps uma partida de tnis b. A dor aguda causada por fratura de estresse do 5 metatarso s causa sofrimento e no tem funo de proteo c. As pessoas com sintomas mais intensos de dor no joelho associados a osteoartrose tm alteraes anatmicas mais graves d. Na dor aguda o sintoma persiste aps a cura da leso tecidual. e. nenhuma das anteriores

6. Assinale a alternativa correta: A dor do tipo neuroptica pode estar presente nos casos de: a. Acidente vascular cerebral b. Diabetes mellitus c. Hansenase d. Amputados e. Todas as anteriores