Tiempo de verano

Mordeduras y picaduras
J.L. Gmez Encinas y A. Curieses Asensio
Servicio de Urgencias 061. IMsalud. Madrid. Espaa.

ada vez es mayor el nmero de aventureros, montaeros, turistas y deportistas que acuden a la naturaleza buscando contacto con el medio a travs de paisajes caprichosos y rincones de singular belleza donde poder sentir todos los atractivos para el ocio, y la prctica de deportes de montaa y aventura. No slo el terreno y la flora tienen su riesgo, y no siempre bien ponderado, sino que tambin la fauna puede ser tan bella como salvaje y peligrosa1. La especie humana es altamente susceptible a la accin de ciertos venenos de origen animal, sufriendo desde la antigedad enfermedades, en ocasiones mortales, por las mordeduras y picaduras de animales. La mayora de los ciudadanos temen los peligros que implican determinados insectos, arcnidos, o animales como serpientes o incluso tiburones. Sin embargo, las estadsticas2 indican claramente que las mordeduras por mamferos son las ms frecuentes. Es nuestro objetivo desarrollar de forma esquemtica los efectos de las mordeduras y picaduras ms frecuentes en nuestro medio y qu medidas debe adoptar el profesional sanitario ante ellas.

Mordeduras
Aunque las actividades de ocio al aire libre y los viajes de aventura nos pueden poner en el riesgo de sufrir un accidente por mordedura de animales descontrolados o salvajes, lo cierto es que casi el 90% de estos accidentes ocurren en el medio domstico urbano y rural, siendo las mordeduras de perros, gatos y las de humanos las ms frecuentes3. A pesar de ello, la mayora carecen de gravedad (80%), aunque hasta un 10% han llegado a requerir sutura y seguimiento, estando por debajo del 1% los casos que han necesitado hospitalizacin o han tenido resultado de muerte.

Mordeduras de perro
La encantadora de serpientes, de Henri Rousseau.

Aunque las actividades de ocio al aire libre y los viajes de aventura nos pueden poner en el riesgo de sufrir un accidente por mordedura de animales descontrolados o salvajes, lo cierto es que casi el 90% de estos accidentes ocurren en el medio domstico urbano y rural, siendo las mordeduras de perros, gatos y las de humanos las ms frecuentes

Son las ms frecuentes de todas las mordeduras animales. La mayora son de perros con dueo, aunque en zonas tropicales son de perros salvajes las ms frecuentes. Para todas, la localizacin ms habitual es la cabeza y el cuello en el caso de nios, y en las extremidades superiores en los adultos2. A pesar de ello, las vctimas son fundamentalmente nios y adolescentes. En los ltimos aos se ha producido un incremento en la incidencia de mordeduras fatales, con una mortalidad comunicada del 6,7/100 millones de habitantes, debido seguramente al hecho de la presencia en casa, unas veces por seguridad y otras por moda, de razas de perro de gran tamao, agresividad y una tremenda fuerza de prensin mandibular, siendo el pit bull la raza responsable de la mayora de las muertes3.

Mordeduras de gato
Como decamos con los perros, los gatos que muerden suelen ser propios o conocidos; sin embargo, son los adultos las vctimas ms habituales, con 400.000 casos/ao4. Producen heridas punzantes (dientes finos) con gran capacidad de penetracin, lo que determina una mayor incidencia de infecciones profundas. Se localizan sobre todo en los brazos, antebrazos y manos.
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Publicado en JANO 31 Enero-6 Febrero 2003. VOL. LXIV N. 1.461 54

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Mordeduras humanas
No existen datos exactos sobre su incidencia, ya que muchas no son comunicadas. Aproximadamente 1/600 consultas en urgencias peditricas son por mordeduras. Son ms frecuentes en verano, debido seguramente al hecho de que la piel en esta poca se encuentra menos protegida por la ropa4. En general suelen darse ms en ambientes infantiles durante juegos y peleas, siendo heridas superficiales o abrasiones. Sin embargo, en adultos tienen ms relacin con agresiones. La localizacin es bastante uniforme, afectando sobre todo a las extremidades superiores (tercer y cuarto dedos), seguido de la regin cervicofacial. Una caracterstica de estas lesiones es la inoculacin en la mordedura de una cantidad de bacterias aerobias y anaerobias presentes por un lado en la saliva del mordedor, y por otro en la piel de la vctima. Se estima que la saliva humana contiene del orden de 108 bacterias/ml, con ms de 42 especies descritas3, lo que motivar un nmero frecuente de infecciones de tipo celulitis, linfangitis o abscesos, sobre todo en adultos, donde las heridas son ms profundas. Tratamiento general de las mordeduras Las consultas por mordedura tienen dos picos horarios, esto es, los que consultan en las primeras 8 horas y que suelen ser heridas ms graves y acuden preocupados por la rabia o tienen dudas

sobre el ttanos, o bien los que consultan pasadas las 12 horas y que son heridas con signos clnicos de infeccin3,4. Las medidas a tomar, adems de un interrogatorio dirigido, seran: Limpieza a presin de la herida con grandes cantidades de suero fisiolgico para reducir el inculo bacteriano sin lesionar los tejidos. Si hay tejidos desvitalizados, desbridarlos sobre todo en heridas profundas. Heridas de menos de 12 horas de evolucin en la cara o la cabeza, o en zonas de bajo riesgo, en principio se pueden suturar. Las heridas de alto riesgo se pueden suturar a las 72 horas del tratamiento inicial. Y, por ltimo, las punzantes profundas, las clnicamente infectadas, las mordeduras de la mano y las examinadas a las 24 horas de producirse la lesin deben cerrarse por segunda intencin. Valorar el estado de inmunizacin del enfermo para valorar la necesidad de administrar una vacuna o gammaglobulina antitet-nica. Cuando existe riesgo de rabia, la rpida y exhaustiva irrigacin local con jabn y povidona yodada reduce su aparicin hasta en un 90% de los casos6. La antibioterapia oral tipo amoxicilina-cido clavulnico, y la eritromicina o clindamicina si se trata de alrgicos, se puede emplear de forma emprica ante signos de infeccin, reservando la va intravenosa para complicaciones graves o inmunodepresin.

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Picaduras
Constituyen un grupo frecuente de intoxicaciones que en ocasiones revisten gravedad y, excepcionalmente, llegan a ser mortales en nuestro medio5. Por razones de brevedad y espacio obviaremos la clasificacin taxonmica de las especies implicadas, nombrando a ttulo popular las ms frecuentes en Espaa5-7 a continuacin:

Insectos
Avispas, abejorros, mosquitos y tbanos: no pierden el aguijn durante la picadura, pudiendo picar varias veces Abejas: pierden el aguijn, muriendo tras la picadura (slo la hembra) Hormiga roja: pulverizan a travs del ano cido frmico muy irritante Clnica: ppula dolorosa por veneno inoculado. En casos de hipersensibilidad pueden aparecer extensos edemas Complicaciones: en picaduras orofarngeas puede haber obstruccin de la va area por edema. En picaduras mltiples sintomatologa sistmica con reaccin txica o bien reaccin anafilctica tipo I en casos de hipersensibilidad, llegando a shock anafilctico Tratamiento: lavado de piel, extraccin del aguijn, calor local (toxina termolbil) y despus fro local, locin de amoniaco, corticoides tpicos, antihistamnicos y analgsicos orales. En casos graves de hipersensibilidad procurar soporte vital con mantenimiento de la va area y sostn hemodinmico. Adrenalina subcutnea. Corticoides sistmicos Prevencin: uso de repelentes y evitar perfumes y ropas de color en zonas de riesgo. Inmunoterapia en casos de hipersensibilidad Otros insectos Chinche: provisto de trompa puntiaguda que atraviesa la piel humana. Vive en grietas de muebles y en ropa de cama. Pican de noche. Inoculan saliva en ppulas urticariantes Pulga: insecto chupador. Viven en el husped o cerca de l. Producen picaduras agrupadas por un mismo insecto. Son muy pruriginosa y aaden lesiones por rascado Oruga o procesionaria: lesiones por contacto o penetracin en la piel de sus pelos venenosos. Produce ppulas muy pruriginosas. Para retirar los pelos de la piel, utilizar una tira de esparadrapo Escolopendra o ciempis: se hallan debajo de las piedras y en zonas de humedad. Lesiones puntiformes muy dolorosas, con prurito y edema, con linfangitis y adenopatas Tratamiento: segn las medidas generales expuestas para insectos
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Arcnidos
Viuda negra: en zonas rurales de la cuenca mediterrnea. Segrega toxinaneurotxica Araa marrn o de los rincones: fundamentalmente domstica. En Espaa es poco txica y su veneno es proteoltico Tarntula: en el litoral mediterrneo. Picadura muy dolorosa Escorpin amarillo o alacrn: veneno localizado en una vescula de su extremo caudal. Segrega una neurotoxina con gran reaccin local Garrapata: parsito de animales, de donde llega al hombre. Posee dos uas y una trompa que le permite succionar la sangre del husped y que mantiene fresca gracias a una sustancia anticoagulante de su saliva. Produce una ppula pruriginosa que bien desaparece o se convierte en 48 h en una placa necrtica tpica. Hay que matarla antes de extirparla, si no sus piezas mandibulares se rompen quedando en el interior Clnica: en general, aunque la intensidad vara segn la especie, aparecen dos puntos de inoculacin separados no ms de 6 cm. Se forman placas urticariantes con halo eritematoso que pueden acabar como puntos neurticos en la zona de inoculacin. Sntomas locales de dolor urente, sudacin y agitacin en los casos ms graves. En nuestro medio no hay repercusin general Tratamiento: lavado y desinfeccin de la zona y curas peridicas, fro local, analgsicos, corticoides y antihistamnicos sistmicos

Serpientes
Vboras: (Latasti, spid y Berus o comn) Causan manifestaciones locales y generales intensas por inoculacin de 3 a 20 mg de un veneno mezcla de enzimas y polipptidos no enzimticos responsables de los efectos sistmicos y hematolgicos Culebras: (bastarda o de Montpellier y la de Cogulla). Fundamentalmente causan excoriaciones cutneas con raras manifestaciones cutneas Clnica: clsicamente se distinguen varios grados de envenenamiento: 1. Dolor y edema leve tras 4 h de la picadura 2. Dolor, inflamacin y edema local. Necrosis hemorrgica en el punto de inoculacin y adenitis regional. Observacin durante 24 h 3. Intenso edema de la extremidad con equimosis y vesculas hemorrgicas Hipertensin y fasciculaciones 4. Las lesiones afectan a toda la extremidad, hay CID y shock Tratamiento: no incisin de la herida y succin, ya que aade sobreinfeccin; aplicar fro local y reposo y elevacin de la extremidad; tornique que impida el retorno venoso y linftico; ansiolticos, analgsicos, antihistamnicos y corticoides tpicos para casos leves; en casos graves, va venosa y soporte circulatorio; antiveneno antes de las 4 h. Se realiza primero una prueba subcutnea de 0,25 ml y, si no hay reaccin, el resto de la ampolla en 500 ml de suero fisiolgico i.v. en 4 h; recomendable antibiticos para gramnegativos y profilaxis antitetnica

Animales marinos
Anmonas y medusas: poseen filamentos o flagelos capaces de inocular el txico por contacto, produciendo maculoppulas eritematosas con sensacin quemante Tratamiento: lavado con agua de mar; retirar con cuidado los filamentos con una pinza o alcohol; compresas de vinagre o bicarbonato; corticoides tpicos y antihistamnicos orales Erizos de mar, pez araa y cabracho: su aparato venenoso est asociado a una espina o grupo de ellas, de localizacin dorsal o ventral, conectadas a una glndula con el txico. Producen lesiones fundamentalmente en el pie y su mecanismo de accin es doble, mecnico por la puncin y qumico por el txico. Dolor intenso que puede durar hasta 2 das. Edema de toda la extremidad con adenopatas Tratamiento: lavado con agua fra o salada para eliminar las espinas; extraer con pinzas los restos de aguijn. Analgsicos potentes incluso infiltraciones con anestsicos locales Morenas, congrios y pintarrojas: producen lesiones mecnicas por su aparato bucal con grandes desgarros y hemorragias debido a los movimientos compulsivos de su cabeza al morder. Su saliva es txica Tratamiento: irrigacin de la herida con agua oxigenada al 3% y limpieza quirrgica; analgsicos y anestsicos locales; recomendable antibioterapia y revisin antitetnica
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Bibliografa
1. Gmez Encinas JL. Mordeduras y picaduras. No Limits World 1998;9:82-3. 2. Solsona-Narbon B. Epidemiologa, clnica y tratamiento de las picaduras y mordeduras en nuestro medio. Rev Toxicol 1990;7:187-205. 3. Garca D. Actuacin en las heridas por mordedura. Medicina Integral 1996;27:81-5. 4. Santos FJ. Mordeduras y picaduras. En: Garca Monc JC, editor. Manual del mdico de guardia. 3.a ed. Madrid: Daz de Santos, 1993; p. 720-8. 5. Corachan M, et al. Envenenamientos e intoxicaciones por animales, plantas e insectos. Salud y Viajes 1993;155-65. 6. Dueas A, Martn Escudero JC. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, 1999; p. 129-30, 139-40, 170-1 y 365-7. 7. Milochau P, Guillet G. Piqires et morsures danimaux marins. Rev Praticien 1994;8:30-4. 57

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