CASO 5: INTERVENCIN LOGOPDICA PARA EL DESARROLLO DE LA COMUNICACIN POR PARLISIS CEREBRAL 5.5.1.

Descripcin del alumno David es un alumno con parlisis cerebral espstica de seis aos de edad, escolarizado en un centro preferente de integracin de alumnos con este trastorno. Usa silla de ruedas. Habla, aunque no se le entiende lo que dice. Su manipulacin se considera aceptable. 5.5.2. Exploracin Para identificar las necesidades educativas de David se hizo una evaluacin psicopedaggica, con el fin de ajustar al mximo el proceso de enseanza- aprendizaje a las caractersticas de ste. En esta evaluacin se recogi informacin tanto del alumno (de su desarrollo general, de sus niveles de competencia curricular y de su estilo de aprendizaje), como de su contexto tanto familiar, social y escolar. Desarrollo General: Desarrollo biolgico Nace tras un embarazo normal, pero se producen problemas durante el parto, teniendo que recurrir al uso de frceps, provocando un craneal que deriva en Parlisis cerebral. traumatismo

Segn datos aportados por diferentes especialistas, su visin y su audicin son compatibles con la normalidad. Desarrollo cognitivo Tras la aplicacin de diferentes test de inteligencia, David presenta un buen nivel cognitivo. Entre los diferentes test utilizados destacamos la Escala de Salud Mental de Columbia. Desarrollo social y afectivo Tras la observacin directa y la entrevista con la familia, se detecta que David, debido a su dficit motor y a su dificultad de expresin, es un nio muy dependiente, estableciendo fuertes lazos de apego con la familia, falta de autonoma e, incluso, en actividades de la vida diaria que podra realizar por si solo. Desarrollo de la comunicacin, el lenguaje y el habla. En primer lugar, comentar ese concepto de habla pero no se le entiende. Es lo mismo habla que lenguaje? Evidentemente no es lo mismo. El lenguaje es un sistema de signos arbitrario y compartido por un grupo, cuyo objetivo es comunicar, siendo capaz de manipular la

realidad

en

ausencia

de

la

misma.

Sus

componentes

son:

fontica/fonologa, morfosintaxis, semntica y pragmtica. El habla es la expresin audible del lenguaje, por lo tanto David presenta un problema de articulacin llamado anartria y que est provocado por la lesin cerebral que afecta al sistema nervioso central y como consecuencia a la ejecucin de los movimientos necesarios para articular. Como consecuencia se han valorado los siguientes aspectos: Mmica facial: La familia nos informa que, desde su nacimiento, su mmica facial es inexpresiva, lenta, con gestos bruscos, asimtricos y fijaciones faciales. Tono muscular y actividad postural que dificulta la emisin vocal: Presenta patrones reflejos en todo el cuerpo en lugar de movimientos diferenciados, estos movimientos aparecen cuando intenta hablar. Le resulta imposible hacer movimientos diferenciados de sistema fonoarticulatorio y, por ello, reacciona con movimientos controlados o bloques de todo el cuerpo o parte de l, que dificultan la voz y la articulacin. Emisin de voz: Se caracteriza por bloqueos a causa de espasmos, debilidad o incoordinacin de los rganos de la respiracin y la voz, acompaados de alteraciones en el tono muscular. Fluencia del lenguaje y la prosodia: Presenta un lenguaje fragmentado, pausa no adecuada, alteraciones en la entonacin, meloda, ritmo...a causa de una respiracin insuficiente y mal controlada. Espasmos del diafragma, incoordinacin de movimientos...que provoca la falta de una respiracin profunda, inspiracin por la boca, soplo incontrolado, intento de fonacin con inspiracin, bloqueo de la musculatura respiratoria. Hipernasalidad constante a causa de insuficiente control del velo del paladar. Alteracin de los reflejos orales (succin, deglucin, mordida, nausea, puntos cardinales): Pueden no aparecer o inhibirse hasta edades avanzadas o no presentarse. Por lo tanto, lo hemos evaluado y vamos a controlar su evolucin por su estrecha relacin con la articulacin. Presenta los siguientes aspectos alterados: Usa chupete para dormir y toma algunos lquidos con bibern (por lo que ha desarrollado la succin). Su patrn postural durante la alimentacin se caracteriza por actos reflejos y movimientos mas controlados. Dificultad en la

coordinacin masticacin, deglucin y respiracin. Deglucin con la boca abierta. No realiza fuerza suficiente para masticar alimentos slidos. Frecuentemente derrama la comida de la boca por falta de oclusin, dificultades de coordinacin con la deglucin (babeo). Alteraciones en la articulacin por dificultades en los movimientos de maxilar, lengua y labios: Realiza movimientos mal graduados, sin coordinacin y no voluntarios, lo que le provoca alteraciones articulatorias. Para determinarlas exactamente recurrimos a una prueba estandarizada, por su edad le aplicamos el PLON (Prueba del Lenguaje Oral de Navarra de Aguinara, de 4 a 6 aos), abarca la comprensin y la expresin, donde todos los componentes del lenguaje aparecen agrupados en forma, contenido y uso. Se detectaron los siguientes errores articulatorio: Fonemas posteriores /k/, /g/, anteriores y punta de la lengua /s/, /l/, orbiculares de los labios /o/, /u/, cierre de los labios /p/, /b/ y en los que interviene el velo del paladar /j/. Nivel de competencia curricular Intenta seguir las competencias curriculares propuestas para su edad, aunque con algunas dificultades debidas a su dficit motor y a sus alteraciones en el habla y la comunicacin Estilo de aprendizaje David est muy motivado por aprender. Los refuerzos positivos y las alabanzas ante una tarea bien hecha le proporcionan una gran satisfaccin. Se siente atrado por el ms mnimo ruido, le gustan los puzzles, jugar en la colchoneta y los dibujos de la televisin. Contexto Contexto familiar. Cuenta con una familia muy involucrada en el proceso de su enseanza-aprendizaje. Es el pequeo de tres hermanos lo que provoca gran sobreproteccin, que llega a coartar sus iniciativas. Sus hermanos le proporcionan un ambiente rico en estmulos, factor que favorece su desarrollo. Contexto social. Acude desde los dos aos a la asociacin de nios con dficit motrico, donde recibe apoyo logopdico, fisioteraputico, psicomotricidad y otro tipo de actividades. Desde el centro se mantiene una buena relacin con esta asociacin, estableciendo coordinacin en

las actividades programadas, con el fin de que los resultados sean ms satisfactorios. Contexto escolar. Estamos en un centro preferente de integracin de alumnos con dficit motor, por lo que cuenta con todos los recursos materiales y personales para llevar a cabo una atencin ajustada a sus necesidades. Cuenta con un proyecto de centro donde se atiende a la diversidad Una vez realizada la evaluacin, todos los datos son recogidos en su informe psicopedaggico, documento sntesis que supone el punto de partida para la toma de decisiones relativas a la respuesta educativa ms adecuada a sus necesidades educativas especiales. 5.5.3. Proceso de toma de decisiones Tras una reunin a la que asistimos todos los profesionales implicados en su proceso de enseanza-aprendizaje, se decide que en principio no se le va ha realizar una Adaptacin Curricular Significativa Individualizada, ya que puede seguir los objetivos, contenidos y criterios de evaluacin propuestos en el currculum que le corresponde para su edad. No obstante, va a necesitar una Adaptacin de Acceso al Currculum, que conlleva la provisin de recursos materiales y personales, espaciales y de la comunicacin, a travs de los cuales se facilita el acceso al currculum. Adaptacin en los elementos materiales y espaciales Para empezar, hay que eliminar las barreras mentales, ya que aun hay personas que piensan que un paraltico cerebral no comprende, no habla y es deficiente mental. Todo esto se convierte en el mayor obstculo para la integracin del nio. Al ser un centro preferente de integracin de alumnos con dficit motor, cuenta con adaptaciones como: rampas, barandas, pasamanos en pasillos, puertas anchas, plataformas para acceder a plantas altas, transporte adaptado... Su aula est perfectamente dispuesta para garantizar su movilidad con la silla de ruedas. Usa una mesa con escotadura, tablero elevable y altura regulable. De momento se sienta en su silla de ruedas, pero vamos a intentar que use una silla lo ms normalizada posible, teniendo

en cuenta su dficit. La ms adecuada sera una silla con reposacabezas, correas, respaldo y altura regulable, acompaado de reposapis. Se usan los siguientes objetos para la manipulacin de objetos: adaptador de lpices, planchas de goma para que se deslice el papel, imanes en los puzzles, pizarras magnticas, asas para sujetar objetos... Adaptaciones en los elementos personales Nuestro alumno requiere la atencin de diferentes especialistas, como: tutor/a, maestro/a de audicin y lenguaje, educador/a, Equipo de Orientacin Educativa (EOE) y todo el personal implicado en el proceso de enseanza-aprendizaje del nio. El Equipo de Educacin Educativa, siguiendo el modelo publicado en la orden del 19 de septiembre de 2002, propone la modalidad de escolarizacin B: aula ordinaria con apoyos en periodos variables Adaptaciones en los elementos de acceso a la comunicacin. Se propone el uso de un sistema de comunicacin aumentativo. 5.5.4. Determinacin de las necesidades educativas especiales Ms que etiquetar o poner nombre al dficit de David, nos interesa conocer cules son sus necesidades educativas especiales con el fin de poder ofrecer una respuesta educativa lo ms ajustada posible a esas necesidades.

Necesidades de tipo sensorial: Necesidad de estimular sus rganos sensitivos para que no se atrofien. Necesidad de estimular lo msculos del cuello para facilitar

movimientos que afectan a la visin y la audicin.

Necesidad de tipo perceptivo:

o o o o o

Percepcin de la realidad. Relaciones espaciales. Orientacin espacial. Necesidades de tipo intelectual: El uso del sistema de comunicacin y las ayudas tcnicas garantizan un adecuado desarrollo cognitivo. Cambio de actitud de las personas que interactan con el nio. Actuacin conjunta familia-profesorado.

o o

Necesidades de tipo social y emocional: Necesidad de un nivel adecuado de interaccin social.

Necesidad de potenciar un auto concepto positivo Necesidad de experimentar sensaciones de xito

5.5.5. Programa de intervencin logopdica Teniendo en cuenta que no presenta dficits asociados, que su comprensin est normalizada, nos propusimos como objetivos prioritarios mejorar la articulacin, la introduccin de ayudas tcnicas y la introduccin de un sistema aumentativo de comunicacin Mejorar la articulacin. Para alcanzar este objetivo hemos trabajado en los siguientes campos: alimentacin, zona oral, facilitacin postural, fonacin y voz, articulacin, prosodia, motivacin y asesoramiento familiar. Tratamiento de la alimentacin. Nos planteamos como objetivos el desarrollo de las praxias de la zona oral y favorecer la autonoma personal. Para ello, hay que considerar los siguientes puntos generales: control de la zona oral, progresin de los alimentos, trabajo de masticacin y deglucin, preparacin de la zona oral antes de las comidas, dinmica de la alimentacin (velocidad, tipo de comidas...). Tratamiento de la zona oral. Para facilitar y desarrollar lo movimientos implicados en la articulacin se realizaron las siguientes tcnicas. Facilitacin propioceptiva y neuromuscular: estimulacin y manipulacin acompaada de ejercicios o movimientos de labios, lengua, mandbulas y mejillas. Tcnica para inhibir el reflejo de nusea: reducir la sensibilidad con el depresor en el centro de la lengua. Evitar la comida apelmazada y muy caliente. Tcnica para inhibir la profusin lingual: beber de una botella con el cuello pequeo. Ejercer presin debajo de la boca con el dedo ndice. No deben de quedar restos de comida en los labios. Figura 5.5.5.a. Patrn visual de los movimientos de la boca.

Para el aprendizaje del sistema de comunicacin Bliss, a nivel informtico, se crearon pantallas y plafones por medio del programa Boardmaker. De

igual forma, algunas de dichas imgenes se imprimieron para poder ser utilizadas en fichas de colorear, escribir y en lectura con fines manipulativos. En un ltimo momento, desde el mes de mayo, tras las jornadas del Ceapat, conocimos un excelente recurso, se trata de un transcriptor de Bliss, con lo que el aprendizaje lecto-escritor y de sistema de comunicacin aumentativa se ha visto ms afianzado, se trata del programa Escribir con Smbolos 2000, con el que sin duda creemos que durante el presente curso escolar, los progresos de David, se vern ms desarrollados. Figura 5.5.5.b. Pantalla del Programa Escribir con Smbolos 2000.

Fonacin y voz. Realizar diferentes ejercicios de voz, prosodia y direccin en diferentes posiciones: estirado, sentado, de pie. Emisin vocal sostenida, cambiar las vocales. Ha favorecido el uso de refuerzo visual con dibujos o carreteras que suben y bajan, intermitentes, se han utilizado algunos programas informticos como: El Speech Viewer III, se trabaj el contraste entre dos fonemas, en aquellos casos en los que se evidenciaba una sustitucin fonemtica y el ataque vocal, pues se le indicaba a David que pronunciara el modelo auditivo que se le ofreca. Para afianzar la lectura labial, hicimos uso del Di, pero pronto nos dimos cuenta que se quedaba pequeo, por lo que buscamos solucin con el Pequeabecedario, con alguna de las palabras que estbamos trabajando y que venan contempladas en el propio software. Se hizo una seleccin de las mismas y se plasmaron en una hoja de registro. Para las praxias, realizamos unas cuantas fotos con posiciones tipo y praxias linguales y labiales. Despus confeccionamos una presentacin multimedia, a travs de un programa de presentacin de pantallas con dichas fotos, indicndole al nio que las imitase. Para el tema de la escritura y la lectura, nos ayudamos del programa Teclado Virtual de M. Argez, difundido gratuitamente por la Junta.

Para el aprendizaje del Bliss nos servimos del Boardmaker con el fin de crear paneles de comunicacin y del Escribir con Smbolos 2000, para hacer uso del mismo bajo entorno de Word. Articulacin. Praxias. Aumentar el tiempo de articulacin. Exagerar los movimientos articulatorios. Entrenamiento fontico. Prosodia. Ejercicio de emisin vocal acompaados de visualizacin gestual o grfica: Mtodo verbotonal de Guberina y el Mtodo Bon Depart. Asesoramiento a la familia. A travs de reuniones peridicas se le ofrece a la familia toda la informacin para que continen el tratamiento en casa, incluso se les hizo partcipes de sesiones de logopedia con su hijo. A este objetivo le veremos los resultados a muy largo plazo, no podemos esperar a que lo alcance, por lo tanto nos planteamos favorecer su expresin por otros medios. Introduccin de Ayudas Tcnicas. Este objetivo nos ha resultado ms fcil de lo que parece, ya que David manipula. Esta manipulacin no es suficiente para escribir con un lpiz, pero si hacerlo con ayuda. Es capaz de sealar con la mano, aunque con algunas imprecisiones. Se utilizan adaptadores para el lpiz, pero sus trazos resultaban incontrolados. Dio muy buen resultado el uso del ordenador con el programa residente Teclado Virtual, al que adems se tuvo que acoplar una carcasa en el teclado para pulsar las teclas adecuadamente. Adems se le acoplo un sintetizador de voz: ya puede hablar!. Introduccin de un sistema de comunicacin. Para declinarnos por un sistema u otro, estudiamos las caractersticas de David, del propio sistema y de su contexto. Llegamos a la conclusin que el ms adecuado era el SPC, pero ste pronto se le qued pequeo y recurrimos al Bliss. Se introdujo por medio de un tablero de comunicacin, donde David realizaba sealizaciones directas. Para alcanzar los objetivos propuestos nos basamos en una metodologa donde se parte del nivel del alumno para que ste vaya construyendo poco a poco sus aprendizajes. En base a su evolucin iremos aumentando el nivel de complejidad. Las actividades se regirn por los siguientes principios psicopedaggicos: partir del nivel del alumno, aprendizaje significativo, aprender a aprender, contextualizacin y globalizacin. Todo esto acompaado de una serie de estrategias metodolgicas: ofrecerle el tiempo necesario para realizar sus

actividades, facilitarle el

escucharle acceso a

atentamente las

en

sus

intentos

comunicativos, sus

actividades,

reforzar

positivamente

aprendizajes, formularle profundas que sea capaz de responder, sobre todo si est delante de sus compaeros. La temporalizacin del programa de intervencin propuesto se hace durante el primer ciclo de Educacin Primaria. En caso de no poder abordarlo entero se podr alargar hasta el segundo ciclo. 5.5.6. Ejemplo de una sesin de trabajo con David Objetivo: Control de la mandbula para facilitar la masticacin. Actividades. Masajear la zona oral: nos situamos detrs del nio y con la mano izquierda coger la cara del nio, de manera que su barbilla quede entre el dedo ndice y corazn. Con la mano derecha le acercamos la cuchara. Realmente el movimiento de su mandbula lo provocamos nosotros, ayudndole a abrir y a cerrar la boca y a masticar. Esta tcnica se traslada a su familia para que la hagan en casa. Imitacin de posturas y praxias labiales y linguales, desarrolladas con el un programa de presentacin de pantallas con las fotos realizadas. Temporalizacin: Una sesin diaria de treinta minutos diaria durante una semana.