1.2.

FICHA DE INSCRIPCION (Formato de Formulario Electronico)

ANEXO 1.- FICHA DE INSCRIPCION. Formato formulario electrnico. A ser llenada por el Docente en la UGEL/DRE.
Sr(a) Usuario, indique la UGEL o DRE dnde llena la Ficha de inscripcin:

DRE DE ANCASH
Indique Ud el nmero secuencial de Docente que se inscribe:

999999-

Nro.FICHA DE REGISTRO:
DATOS GENERALES DEL DOCENTE:

999999-000000
EDUCACION INTERCULTURAL BILINGE

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Cdigo modular del Docente:

Nombres: N de DNI:

Fecha de nacimiento: Edad:

Sexo: Estado civil:

Tiene estudios EIB? Trabaja el Programa EIB?

DATOS DE UBICACION Y CONTACTO:

Area de Residencia Nombre de va/Descripcin de la Ubicacin de Residencia(Solo Rural) Referencia: Correo Electrnico: NRO. INT. PISO MZA. LOTE

Tipo de va KM. Telfono 1: Telfono 2/Fax: Celular:

GRABAR

Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

LENGUA O LENGUAS DEL DOCENTE:

1. Cul es su lengua materna?

2. Cul es su segunda lengua?

4. Cul es la lengua materna de la mayora de sus estudiantes? <Seleccione>

3. Se encuentra laborando en el 2012?

(En caso respondi "S ", vaya a pregunta 4 y 5)

5. Cul es el nivel de dominio que Usted tiene en la lengua de la mayora de sus estudiantes? Habla Lee Escribe
N

Declaracin de Veracidad de Datos Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripcin, corresponden a la verdad; los mismos que podrn ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institucin. (Ver Video tutorial de cmo diligenciar ste formulario).

http://www.digeibir.gob.pe

Proceso: Identificacion de Docentes EIB. Instrumento: FICHA INSCRIP Formato: Formulario Electr. Responsable: Docente Lugar: DRE-UGEL

De la encuesta Nmero UGEL / DRE Nro.Ficha de registro

Generales del docente A. Paterno A. Materno Nombres F. Nacimiento

1 UGEL 01 SAN JUAN 150102-000001 DE MIRAFLORESJHBLJK 1 UGEL 01 SAN JUAN 150102-000001 DE MIRAFLORESJHBLJK

JHBJKH JHBJKH

HBJLK HBJLK

29567 29567

Sexo

DNI

Edad

E. Civil

Cdigo Modular

Estudios EIB

Mujer Mujer

12345678 12345678

31 Separado (a) 31 Separado (a)

1234567890 1234567890

S S

Ubicacin y contacto del docente Trabaja EIB Area de Residencia Tipo va Nombre va Nmero Interior Piso Manzana Lote

S S

Rural Rural

1) Avenida 1) Avenida

FG FG

Km.

Referencia

Departamento

Provincia

Distrito

ANCASH ANCASH

ASUNCION ASUNCION

ACOCHACA ACOCHACA

Lengua o lenguas del docente Centro Poblado Telfono Telefax Celular Correo Electrnico Lengua materna

ARABELA ARABELA

Lengua o lenguas del docente Segunda lengua Laborando Lengua estudiantes Habla Lee Escribe

ASHNINKA ASHNINKA

S S

ASHNINKA ASHNINKA

1 Basico 1 Basico

1 Basico 1 Basico

2 Intermedio 2 Intermedio

Fecha de Registro

Hora de Registro

28/11/2012 28/11/2012

5:34:59 PM 5:35:19 PM