Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Carrera de Psicologa Curso: Clnica II Lic.

Carlos Rafael Yllescas Mijangos DUELO El duelo es l sentimiento caracterstico que surge por la muerte de un ser querido. Afliccin es el estado de haber sido privado de un ser querido por la muerte e implica un estado de tristeza que en cierto modo alivia el duelo. Caractersticas Clnicas y Diagnstico El duelo se observa con mayor frecuencia en las consultas que en las urgencias y puede estar presente en los pacientes, o en sus familiares o amigos. Por lo general, el duelo es un proceso normal y transitorio que puede manejarse con medidas de apoyo y sentido comn. El curso del mismo depende de la preparacin dc la persona para la prdida, de lo inesperado de la misma y de su significacin para el paciente. El psiclogo ha de buscar signos de complicaciones como depresin mayor, psicosis, agitacin, ideas de suicidio, abuso de alcohol y drogas. Las alucinaciones visuales o los sueos que sugieren seas al paciente para que se rena con el difunto son particularmente ominosos. Aunque los sntomas del duelo y la depresin se solapan, se considera que los primeros son adecuados a las circunstancias. Los deprimidos tienen sntomas inapropiados, como un empeoramiento funcional prolongado, preocupaciones mrbidas--con sentimientos de indignidad y retardo psicomotor (cuadro 1). Aunque el duelo se suele describir tras la muerte de un ser querido, otras prdidas importantes -divorcio, la muerte de un animal de compaa, la prdida de un trabajo o de una parte del cuerpo as como del status social- pueden precipitarlo tambin. La presentacin clnica del duelo vara segn la cultura. El psiclogo ha de determinar lo que es apropiado a la cultura del enfermo, en cada caso. Cuadro 1. Duelo versus depresin
DUELO 1. Identificacin normal con el fallecido. Pequea ambivalencia hacia el fallecido. 2. Llanto, prdida de peso, disminucin de la libido, retraimiento, insomnio, irritabilidad, disminucin de la atencin-concentracin. 3. Raro que haya ideas de suicidio. 4. Los autoreproches se refieren a la forma en como se trat al difunto. 5. No hay sentimientos globales de indignidad. 6. Suscita empata y simpata. 7. Con el tiempo. los sntomas desaparecen, pasajero; suele resolverse a los 6 meses. 8. Vulnerable a enfermedad fsica 9. Responde a la tranquilizacin y los contactos sociales. DEPRESIN. 1. Hiperidentificacin anormal con el fallecido. Gran ambivalencia e ira inconsciente hacia el fallecido. 2. Similar al duelo. 3. Ideas de suicidio con frecuencia. 4. Autorreproches globales. 5. La persona cree que es mala o indigna. 6. Suele despertar sentimientos de fastidio o irritacin. 7. Los sntomas no mejoran y pueden empeorar; pueden permanecer aos despus. 8. Vulnerable a enfermedad fsica 9. No responde a la tranquilizacin, rechaza los contactos sociales

10. No le ayudan los antidepresivos

10. Si le ayudan los antidepresivos

Los sntomas del duelo normal son: nimo triste, insomnio, ansiedad, anorexia, prdida de inters, sentimientos de culpa por lo que se podra haber hecho para prevenir la prdida (culpa del superviviente), sueos con el difunto, disminucin de la atencin concentracin, centrarse en los objetos o actividades que recuerdan al difunto (objetos de ligazn), sensaciones de que el fallecido est an presente (fenmenos de identificacin) tales como or la voz del difunto, disnea, dificultad para hablar y otros sntomas somticos. Los estados psicolgicos encontrados en personas en duelo son: shock, negacin, anhelo y bsqueda del fallecido, depresin y reorganizacin. Los sntomas activos suelen durar de tres a seis meses, seguidos de varios meses en los que se restaura la conducta y el funcionamiento normales. Los estados del duelo se recogen en el cuadro 2. Orientacin Psicoteraputica y para la Entrevista Aunque es una reaccin normal, no debera escatimarse esfuerzo en ayudar a los pacientes en duelo. Los psiclogos pueden asistir a las personas durante el doloroso proceso. El tratamiento de una reaccin de duelo puede evitar su desarrollo hacia una depresin mayor. Hay que estimular a los pacientes para que expresen sus sentimientos sobre el fallecido y revisen su relacin con l, describiendo sus aspectos positivos y negativos. Muchos pacientes estn furiosos con el desaparecido por morir, y han de ser estimulados para que expresen su ira, aunque se sientan culpables por ello.

Asegurar a las personas que los sntomas son normales y pasajeros, y que no estn enfermos psiquitricamente hablando. Pero es necesario evitar las explicaciones simplistas que supriman las capacidades del paciente para expresar sus sentimientos, como: "Es el destino." Algunas personas con un duelo no resuelto presentan quejas somticas repetidas y han de ser animados a que hablen de sus prdidas. Proporcionar un lugar silencioso a los que pasan por este trance puede ayudarles a expresarse con libertad.
Evaluacin y Manejo 1. Los objetivos del tratamiento son facilitar un proceso de duelo normal, as como identificar y tratar los sntomas patolgicos. 2. Determinar los detalles de la prdida. Cmo era la importancia de la relacin'? Cun repentina o imprevista fue la prdida? Cul es la significacin de la prdida para el paciente? Se siente el paciente responsable de haber causado la muerte? 3. Tiene el enfermo antecedentes personales de depresin mayor? Si es as, el riesgo de depresin como complicacin del duelo es elevado. Cmo se adapt el paciente a sus prdidas en el pasado? 4. Valorar: sntomas psicticos, agitacin, aumento de la actividad, abuso de alcohol y drogas e ideas autolticas. Investigar: depresin severa, insomnio, alteraciones del apetito y sntomas somticos. Ha realizado el paciente algn acto destructivo o ha mostrado perturbaciones del juicio? Presenta los mismos sntomas que el fallecido? La presencia de tales sntomas indica un duelo complicado o no resuelto que requiere intervencin apropiada. 5. No descuidar a los pacientes que no expresan una pena significativa en el contexto de una prdida mayor. Esos enfermos pueden tener un gran riesgo de complicaciones o de duelo no resuelto. Los pacientes pueden estar en shock o reunir caractersticas personales o culturales que limiten la expresin emocional. Estimular y explorar por qu les resulta difcil hacerlo. Pueden ocurrir, de una forma caracterstica, reacciones diferidas de duelo en el aniversario de la muerte.

6. Aconsejar a los enfermos que pasen el tiempo con sus familiares y amigos; eso les ayudar a llenar el vaco dejado vacante por el desaparecido. Volver al trabajo o al escuela tambin puede ser til para la autoestima del paciente. La terapia de grupo y las asociaciones de autoayuda son asimismo beneficiosas en el proceso del duelo. Proporcinese a los pacientes tareas estructuradas y sencillas, tales como indicarles que se levanten antes del medioda, que escriban los sentimientos cada da durante un perodo de tiempo dado y organicen las obligaciones cotidianas y el tiempo libre. 7. Las reacciones de duelo complicadas requieren intervenciones especficas. Los pacientes gravemente deprimidos o con ideas de suicidio pueden necesitar hospitalizacin. Estos pacientes pueden acudir a consulta con quejas depresivas o somticas mientras niegan la importancia de las prdidas. Un duelo no resuelto suele ser el resultado de conflictos familiares, sentimientos ambivalentes hacia el difunto o prdidas traumticas. La presencia de psicosis, agitacin grave o abuso de alcohol y drogas requiere una intervencin apropiada. Es conveniente permitir a los pacientes ver al muerto para despedirse de l. Farmacoterapia La mayora de las personas en duelo no deberan ser medicadas, ya que pueden sentir que los frmacos interfieren en el propio proceso del duelo. La ansiedad y el insomnio pueden tratarse con benzodiacepinas; por ejemplo, estazolam o loracepn (Orfidal), ambos dados en dosis de 0,5-l mg VO. cada cuatro horas si es necesario, o fluracepn (Dormodor) o temacepn (Dasun), ambos administrados en dosis de 15-30 mg V.O. al irse a la cama. Los deprimidos mayores pueden necesitar antidepresivos. No se requieren antipsicticos a no ser que el paciente sufra un trastorno psictico subyacente o que la reaccin de duelo se complique con una depresin psictica. Referencias cruzadas: Ira, reaccin de aniversario, depresin, supervivientes de catstrofes, suicidio. Cuadro No. 2: Estadios de duelo John Bowlby: Estadio: Estadio: Cm Parkes:

1 Aturdimiento o protesta. Caracterizado

por: sufrimiento, miedo e ira. El shock puede durar momentos, das, semanas o meses. Anhelo y bsqueda de la figura perdida. El mundo parece vaco y sin sentido pero la autoestima permanece intacta. Caracterizado por la preocupacin por la persona perdida, inquietud fsica, llanto e ira. Puede durar meses o incluso aos. Desorganizacin y desesperacin. Inquietud y carencia de objetivos. Aumento de la preocupacin somtica, retraimiento, introversin e irritabilidad. Reviviscencia del pasado. Reorganizacin. Con establecimiento de nuevos patrones, objetivos y metas, el duelo retrocede y es reemplazado por recuerdos placenteros. Sucede una saludable identificacin con el difunto.

3 4

Alarma. Un estado de estrs caracterizado por cambios fisiolgicos, ej: aumento de la tensin arterial y pulso; similar al primer estadio de Bowlby. Aturdimiento. La persona aparece afectada superficialmente por la prdida, pero se est protegiendo a s misma de un sufrimiento agudo. Languidez (bsqueda). La persona busca o recuerda al fallecido. Similar al segundo estadio de Bowlby. Depresin. La persona siente desesperanzada ante el futuro, no puede seguir viviendo y se refugia en la familia y los amigos. Recuperacin y reorganizacin. La persona se da cuenta de que su vida proseguir con nuevas y diferentes metas.