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MATRIMONIOS NO CONSUMADOS: UNA ENTIDAD CLINICA ESPECIAL Y DIFERENTE Dr. Len Roberto Gindin, Diana Resnicoff RESUMEN INTRODUCCIN: Traemos nuestra experiencia en el tratamiento de los matrimonios no consumados. Postulamos que esta es una entidad clnica aparte y que debe diferenciarse de las causas individuales reconocidas como vaginismo, fobias sexuales o disfunciones sexuales masculinas (eyaculacin ultra precoz o disfuncin erectiva). Ellas pueden coexistir con la posibilidad de coito penetrativo. Cuando no se puede consumar la solucin del problema involucra obligatoriamente a ambos miembros de la pareja. METODOS: Entre los aos 1990 y 1999 se trataron 199 parejas de matrimonios no consumados (M.N.C.), en el Centro de Educacin, Terapia e Investigacin en Sexualidad (CETIS) de la ciudad de Buenos Aires. Los autores proponen que el M.N.C. se considere una nueva entidad clnica distinta de las disfunciones sexuales tradicionales. El 64% de los casos fueron causados por trastornos de la mujer, el 16 % por desarreglos del varn, y el 20 % por dificultades sumadas de ambos mie mbros de la pareja. Los sndromes ms frecuentes fueron el vaginismo y la dispareunia en la mujer, y la fobia y la dificultad erctil en el varn. Los autores describen los resultados de una nueva forma de abordaje de esta problemtica basada en una sesin de tratamie nto intensiva y prolongada de una jornada entera de duracin. Uno de nuestros hallazgos se refiere a la inclusin en el tratamiento de una frmula de compromiso intensivo del equipo tratante y los consultantes de manera de lograr acciones efectivas. Se refieren a compromiso de participacin, equipo siempre presente en las consultas y obligacin de pago slo en caso de xito teraputico. El equipo est formado por un mdico sexlogo como coordinador del equipo, una psicloga -sexloga, una gineclogasexloga y un urlogo-sexlogo. El nuevo mtodo incluye educacin sexual, terapia sexual con uso en la sesin de tcnicas bioenergticas y psicocorporales, desensibilizacin vaginal con dilatadores mecnicos, drogas con efecto antifbico (IRS) y eventualmente inyecciones intracavernosas con frmacos erectognicos o sildenafil. RESULTADOS: Los resultados son exitosos, (97 % de buenos resultados con consumacin del coito con seguimiento a largo plazo, indepe ndientemente del origen del cuadro clnico. Las ventajas de este enfoque multidisciplinario son la brevedad y la ausencia de deserciones cuando se comparan con las terapias sexuales tradicionales. CONCLUSIONES: El M.N.C. es una entidad clnica diferente, que debe diferenciarse para su correcto tratamiento de la etiologa del caso. (vaginismo, fobias, impotencia, etc.). Postulamos que la imposibilidad de concretar la penetracin vaginal durante largos perodos genera un nuevo problema que abarca a la pareja en su totalidad y que no puede ser abordado desde una perspectiva individual o con las tcnicas habituales de psicoterapia de pareja. Se necesita una terapia activa, por parte del mdico tratante en un equipo multidisciplinario que haga un abordaje muy rpido del problema

INTRODUCCION Traemos nuestra experiencia de casi 200 casos, en el tratamiento de los matrimonios no consumados (M.N.C.) exponiendo una nueva forma de abordaje de los mismos integral e interdisciplinaria 1 En esta poca la libertad sexual ha dado pasos gigantescos: la castidad matrimonial se observa con sospecha, como si sealase una anomala oculta ms que una opcin voluntaria. Puede resultar extrao que muchos matrimonios se celebren pero no sean consumados. El fenmeno, sin embargo, es menos raro de lo que se cree. La expresin "matrimonio no consumado" o "matrimonio blanco" proviene de la literatura jurdica y religiosa (como una causa de disolucin del vnculo marital para los catlicos). El concepto privilegia el objetivo copulativo-procreador y se aplicaba con connotaciones descalificatorias del desempeo sexual de la pareja.

El equipo estuvo integrado por los autores y en distintas pocas por los Dres. Patricia Granja, Laura Pietrasanta, Mara Estela Martnez, Horacio Lazzarini, Rubn Cosentino, Diego Creimerman y las Licenciadas Isabel Boschi, Alcira Camillucci, Nora Cavagna, Ana Mara Cirio, Diana Kornhauser, Viviana Tobi. Tambin participaron colegas alumnos de CETIS

El problema bsico de los M.N.C. es que, no slo bloquean la sexualidad de la pareja, sino tambin el acceso, la maternidad y la paternidad. PROPUESTA POSTULAMOS QUE CUANDO LA DISFUNCIN SEXUAL IMPIDE QUE SE CONSUME EL MATRIMONIO CON COITO PENETRATIVO. DEBE SER CONSIDERADA COMO UNA ENTIDAD CLNICA APARTE. DEBE DIFERENCIARSE DE LAS CAUSAS INDIVIDUALES RECONOCIDAS: VAGINISMO, DISPAREUNIA, FOBIAS SEXUALES O DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS (EYACULACIN ULTRA PRECOZ O DISFUNCIN ERCTIL). ABARCA EL CONCEPTO DE PAREJA CON PROBLEMAS Y NO DE UN MIEMBRO DE UNA PAREJA QUE TIENE PROBLEMAS

Las diversas etiologas individuales que se dan en los M.N.C. coexisten con la posibilidad de coito penetrativo. Cuando no se puede conseguir la penetracin, cualquiera sea la causa, el abordaje y la solucin del problema involucran obligatoriamente a la pareja y no pueden ser tratados individualmente. Es casi imposible resolver este tema desde un enfoque individual, pues la problemtica abarca a ambos miembros de la unidad pareja, siempre. Pensamos que el M.N.C. debera ser considerado como una nueva entidad clnica, y distinguirse de las tradicionales disfunciones sexuales individuales. No se trata de un vaginismo al que se le suma una disfuncin erectiva reactiva, sino que consiste en un vnculo disfuncional donde cada uno de los miembros de la pareja trae una historia individual de miedo a la intimidad, y una erotofobia compartida que justifican el sntoma. La desinformacin sexual, las situaciones traumticas infantiles, las fallas en la constitucin de la organizacin genital y la inmadurez de la pareja se suman para crear un vnculo con ele mentos de masoquismo y sabotaje mutuo del erotismo. Willy Passini dice "La clasificacin tradicional que divida los matrimonios no consumados en dos categoras -los de origen masculino y los de origen femenino- est superada, porque en las tres cuartas partes de los casos el elemento primordial para el diagnstico y la terapia reside en la dinmica de la pareja". DEFINICIN Y CLASIFICACIN El M.N.C. se define como el trastorno que presenta una pareja que, pese a intentar la realizacin del coito de manera regular (por lo menos una vez a la semana), no pudo lograr nunca la penetracin intravaginal, luego de un lapso que nosotros hemos fijado arbitrariamente en cuatro meses, luego del primer intento.(8) De acuerdo a nuestra concepcin los M.N.C. se clasifican en: de origen orgnico, por enfermedades o anomalas anatmicas, y por ansiedad sexual de causa psicosocial, pero siempre abarcando a la pareja consultante. Son muy poco frecuentes las consultas de este tema de personas sin pareja. Otros autores, incluyendo el DSM IV los clasifican por su etiologa individual: causa femenina (vaginismo, dispareunia, fobias), o causa masculina (disfuncin erctil, fobias eyaculacin ultraprecoz) INCIDENCIA: En la literatura mdica no se encuentran datos de la frecuencia del matrimonio no consumado (M.N.C.) en la poblacin general. La falta de informacin se debe a que este sndrome no se reconoce en las clasificaci ones de enfermedades, y porque las parejas lo ocultan con vergenza a la familia y los mdicos, o el desarreglo se presenta bajo las denominaciones de deseo hipoactivo, fobias, vaginismo, disfuncin erctil primitiva, eyaculacin ultrarrpida, asexualidad del adulto o esterilidad. Es difcil establecer la frecuencia de los matrimonios no consumados, debido a que la no consumacin puede tener duraciones muy variables y a que son muchas las parejas que no acuden a la consulta. Kinsey, en una estadstica realizada sobre un nmero muy grande de casos, seala que alrededor del 2 % de las parejas en edad de copulacin no consuman el acto sexual. Y si se aplica este porcentaje a la cantidad de matrimonios celebrados por ao en Argentina (180.000) segn el informe del Instituto de Estadsticas y Censos se descubre que los casamientos en blanco llegan a varios millares. Es cierto que algunos se divorcian y, teniendo en cuenta la situacin, obtienen incluso la anulacin del matrimonio por la Iglesia Catlica. Lo observado por nosotros es que la mayora de las parejas que viven en esta situacin siguen juntas, compartiendo un secreto del que se creen los nicos depositarios. Otra cifra, confirmada en Estados Unidos, indica que por lo menos el 5 % de los casos de esterilidad se deben en realidad a la no consumacin (Stallworthy, Sturgis Malleson).

En 1989, Bachm an y colaboradores estudiaron 887 pacientes ginecolgicas y encontraron vaginismo en el 6% de los casos. En 1991, Gindin y Granja estimaron que los M.N.C. representaban el 3% de los 6.000 pacientes estudiados por sntomas sexuales en el Centro de Educacin, Terapia e Investigacin de la Sexualidad (CETIS) de Buenos Aires. En una nueva actualizacin desde 1990 al 2000, sobre 11.000 casos donde tenemos registro de consultas sexolg icas efectuadas en nuestro Centro, el 1% al 2% de las consultas se refieren a casos de Matrimonios no consumados. ASPECTOS PSICOLOGICOS El vaginismo y las fobias a la penetracin en la mujer y la impotencia masculina y las fobias de varones constituyen la base de la mayor parte de los M.N.C... En estudios de personalidad se ha relatado que las mujeres con vaginismo tuvieron madres autoritarias que les impusieron que el sexo era pecaminoso y no se poda hablar de ese tema. Son, en general, jvenes y bonitas. Quisieran tener relaciones sexuales, pero viven la penetracin como una violencia. Son como animalitos asustados. Se sientan en el consultorio con las piernas cruzadas, con la cartera en las faldas para protegerse y dicen estar convencidas de tener una malform acin. Comentan adems otras fobias asociadas al vaginismo: el miedo a la oscuridad, el miedo de estar solas, de nadar. Las pacientes con fobias sexuales (erotofobia) exhiben escasa curiosidad sexual, piensan que su vagina es pequea y vulnerable e imaginan que la penetracin resultar daina e hiriente. Asocian el sexo con el sufrimiento y la muerte. Silverstein relata que las mujeres con vaginismo tuvieron padres abusadores, dominantes, violentos, pero tambin seductores que las obligaban a ser "buenas nias" y evitar las expresiones de agresividad. En la adultez estas mujeres mostraban la tendencia a escoger partenaires con sus mismas caractersticas de gentileza, pasividad y ausencia de agresin. En la mujer, junto con las fobias sexuales (negativa absoluta a enfrentar el acto sexual), lo ms comn es encontrar el vaginismo y/o la dispareunia. La dispareunia (coito doloroso), puede ser superficial o profunda. Cuando es de origen psquico, suele suceder que sea expresin de una marcada hostili dad de la mujer respecto del hombre y de la sexualidad. Se trata de mujeres obsesivas. Esto las diferencia por completo de los casos de vaginismo, en que las personalidades tienden a ser de tipo histrico fbico; en ellas, la libido est intacta, pero un reflejo de miedo impide la realizacin del acto sexual. En el vaginismo hay una contraccin refleja involuntaria del msculo elevador del ano -constrictor de la vaginafrente a cualquier intento de penetracin, que hace imposible las relaciones sexuales. Casi siempre hay conservacin de libido. Desde el punto de vista clnico, vaginismo y dispareunia a menudo se superponen, En el vaginismo los intentos de penetracin, por las contracciones musculares, producen dolor, y la dispareunia de sencadena mecanismos de contraccin muscular como reflejo de defensa. La fantasa subyacente fundamental es de tipo agresivo-sdico. Friedman en el libro Virgin Wives, describi tres tipos de mujeres: 1) La bella durmiente del bosque: mujer infantil que sigue viviendo con su marido una relacin fraterna. Son parejas dependientes de los padres y, a menudo, eternos estudiantes. Estos casos son los ms frecuentes. 2) Brunilda: la relacin sexual se vive como una bat alla entre sexos, con la angustia de que la feminidad sea un ndice de debilidad y de pasividad. 3) La abeja reina: estas mujeres quieren que el hombre les d un hijo, pero rechazan la sexualidad. El acto sexual es sucio, humillante, no es ms que una penosa necesidad para quedar embarazada. Nadine Grafeille, describe las personalidades de los maridos de las mujeres con vaginismo como sexualmente inhibidos (impotentes o eyaculadores precoces), con intenso horror a la castracin, homosexualidad latente, y una moral de tipo masoquista como consecue ncia de una crianza represiva y de rasgos de carcter de tipo obsesivo. Otros los describen como monogmicos, fieles y protectores, que representaran el rol de madre frente a sus esposas. En los varones se descubren impotencias y falta de deseo, en casos en los que el matrimonio se celebr por razones sociales y con un propsito exclusivamente reproductor. Se ve en casos de homosexualidad egodistnica. Estas impotencias tienen un pronstico muy grave. Otras manifestaciones menos frecuentes son formas de eyaculacin ultraprecoz, que suelen ir acompaadas de una ereccin insuficiente. En los casos de fobias sexuales masculinas, la ereccin y el deseo estn disociados. Estos maridos, a menudo ansiosos y tmidos, se sienten atemorizados por la penetracin (fantasa de vagina dentada). Tambin se ha sealado esta patologa en casos de varones homosexuales, que intentando luchar contra su orientacin se casan. Coincidimos con la mayora de los autores consultados que este padecimiento es el secreto mejor guardado de la pareja. No le es confiado a nadie, ni siquiera a familiares cercano s, mdicos o psicoterape utas, hasta bastante tiempo despus de padecer el M.N.C. ASPECTOS ORGANICOS

Son muy pocas las referencias de causas orgnicas de M.N.C. referidas en la bibliografa especfica. Algunos autores afirman que las afecciones orgnicas (himen rgido, fusin de labios vaginales, atresia de rganos sexuales, etc.) se dan en menos del 10 % de los casos. Creemos que estos casos se resuelven ginecolgicamente pues los pacientes reciben el diagnstico de nias, cuando son bien examinadas por el pediatra. Nosotros no los hemos visto, pero hemos constatado casos de himenectomas y corte de msculos vaginales fracasados, previos a nue stro tratamiento. En cuanto a los casos de dificultades sexuales masculinas de tipo orgnico, slo tenemos referencia (Dr. Lazzarini) de un caso de pene corvo congnito, que impeda la penetracin. TRATAMIENTOS Hilda Abraham elabor, en 1956, una psicoterapia breve para los casos de vaginismo, pero sin asociar a l tcnica local alguna. En Londres, el doctor B alint desarroll una tcnica mixta de relajacin local y de comprensin psicolgica de la mujer. El M.N.C. de causas psicognicas se ha atendido con educacin sexual; psicoterapia analtica, en la cual se tratan las dependencias parentales patolgicas; hipnoanlisis, con evocacin de traumas sexuales de origen remoto; psicoterapia de la pareja con abordaje sistmico, psicodrama; tcnicas bioenergticas y psicocorporales con movimientos, ejercicios, y masajes; procedimientos cognitivos para cambiar la perce pcin del erotismo y resolver la incompetencia, la dependencia y la fusin de la pareja; la sugestin y la hipnosis con relajacin y fantasas desensibilizadoras; programas conductistas de Masters y Johnson con desensibilizacin sistemtica; ejercicios de Kegel que pueden controlarse con biofeedback por electromiografa; dilatadores vaginales ideados por Shaw; drogas con efecto antifbico por va oral, y frmacos con accin erectognica por la va intracavern osa o sildenafil por va oral. Masters & Johnson, Helen Kaplan y Herbert Lo Piccolo desarrollaron metodologas de abordaje basadas en dese nsibilizacin sistemtica, uso de bujas dilatadoras vaginales que nosotros las usamos como desensibilizadores (los llamamos tutores) y psicoterapia sexual con xitos variados (en muchos casos superiores al 90%), a lo largo de 3 o ms meses de tratamiento. Sin embargo ninguno de los autores consultados refiere ndices de desercin para contratar el tratamiento o una vez iniciado este. NUESTRA METODOLOGA a) HASTA 1994 En CETIS, de Buenos Aires, utilizamos hasta 1994 el abordaje clsico derivado de las tcnicas de Masters y Johnson y Helen Kaplan para el vaginismo que diagnosticbamos en casi todos los casos de M.N.C. Tcnicas de desensibilizacin progresiva a lo largo de 15 a 20 sesi ones sin trabajar especficamente el vnculo de pareja. No pudimos reproducir los altos ndices de xito teraputico referidos por los autores que empleaban esta metodologa. Las deserciones se producan al co ntratar en tratamiento o en su desarrollo. En los casos que completaban el tratamiento podamos hablar de alta efectividad de este mtodo. b) DESDE 1994 A partir de algunos casos de pacientes que llegaban de lugares lejanos tuvimos que replantearnos nuestra metodologa de abordaje en tiempos prolongados y a sugerencia del sexlogo venezolano Fernando Bianco cambiamos nuestro abordaje por uno mucho ms intensivo, que lo adoptamos para el tratamiento del M.N.C. cuando los pacientes tenan premura por solucionar el sntoma, cuando provenan del interior o del exterior del pas, o en ocasin de fracasar con las tcnicas tradicionales. Posteriormente, los resultados exitosos nos hicieron considerarlo como el tratamiento de primera eleccin para todos los casos que consultaron. El procedimiento est basado en una sola sesin y se indica en casos de M.N.C. psicognico y en parejas bien avenidas que se aman. Se contraindica en caso de trastornos sexuales orgnicos, en psicosis, cuando hay desinters en la curacin, o cuando algn miembro de la pareja tiene un vnculo muy importante con un tercero. Con este recurso hemos evitado el desarrollo de las deserciones que hacen fracasar las terapias que abarcan muchas sesiones. METODOLOGA DE PROGRAMA INTENSIVO 1) EQUIPO 1) Sexlogo experto en este tipo de entrenamientos 2) Ginecloga - sexloga 3) Urlogo - sexlogo

4) Psicloga especialista en tcnicas de relajacin

El grupo teraputico estuvo dirigido por un mdico sexlogo, que asumi el rol de jefe del equipo, realiz las entrevistas diagnsticas, coordin el trabajo de los especialistas, realiz psicoterapia, prescribi las drogas antifbicas, y, en ocasiones, los frmacos por va intracavernosa. Tambin particip una psicloga-sexloga que introdujo intervenciones psicoteraputicas empleando tcnicas de relajacin psicocorporales y bioenergticas. Contamos con una ginecloga -sexloga que realizaba el estudio de los genitales femeninos para descartar organicidad, examen con espejo, indicaba los procedimientos anticonceptivos, enseaba los ejercicios de Kegel, y ayudaba a insertar los desensibilizadores (tutores) en la vagina. Finalmente un urlogo-sexlogo intervena para descartar organicidad en la problemtica sexual del varn, y en casos especiales inyectaba drogas erectognicas por la va intracavernosa. A) Pasos previos 1) Entrevista inicial con sexlogo para diagnstico con ambos miembros de la pareja. 2) Entrevista psicolgica individual con cada uno de los participa ntes con el sexlogo, para evaluar historia sexual individual, mitos y creencias con respecto al coito especialmente aspectos sdico-agresivos. Indicacin de medicacin (IRS) 3) Entrevista con la ginecloga (debe ser mujer) de la paciente portadora del sntoma (evala fobia sexual o vaginismo). Enseanza de manejo de msculos pubococcgeos. Indicacin de ant iconcepcin oral 4) Entrevista con el urlogo para confirmar o descartar organicidad y proveer eventual tratamiento (DVA o sildenafil). Si es necesario se efecta T.P.N. 5) Contratar tratamiento bajo las siguientes condiciones a) Compromiso de los pacientes de cumplir las indicaciones de trabajo domiciliario en cuanto a desensibilizacin sistemtica, trabajo con tutores. Medicacin antifbica durante los quince o veinte das previos al ensayo teraputico con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin serotoninrgica (IRSS): fluoxetina 20 mg diarios, y/o ansiolticos: alplazolam en dosis crecientes hasta 3 mg diarios. prohibicin de intentos de coito durante el desarrollo del programa b) Compromiso de pago c) Compromiso de devolu cin del dinero si a la finalizacin no se logra una serie de coitos con penetracin. d) No nos comprometemos a intentar lograr goce coital Son de contraindicacin absoluta para este modelo: Psicosis en alguno de los miembros de la pareja, Existencia de terceros involucrados afectivamente y actualmente con uno de los miembros de la pareja Graves discordias maritales B) Pasos intermedios (Dos a tres semanas previas a la sesin especial a) Entrevistas (2 a 3) con la ginecloga y trabajadora corporal, para controlar avance en desensibilizacin y ensear tcnicas de relajacin y ejercicios de Kegel (contraccin y relajacin de los msculos pub ococcgeos) y/o entrevistas (2) con el ur logo para evaluar posible buena respuesta erectiva y eventual prueba de drogas vasoactivas. b) Entrevistas (2 a 3) de la pareja con el sexlogo para alentar sesin especial y fijar las condiciones de la misma. Control de la medicacin c) Una vez focalizada la atencin en el aspecto relacional, hay que sostener psicolgicamente a los cny uges no disfuncionales, calmar su ansiedad, y considerarlos como aliados para salir con xito. d) Contacto telefnico diario de los pacientes con el equipo. e) Entrevista previa final con todo el equipo para conocimiento y coordinacin final f) Pago previo de honorarios, antes de la sesin especial, con el objeto de garantizar la concurrencia y el tiempo del equipo necesario para la sesin del da acordado. C) Sesin especial a) Duracin 8 o ms horas b) Participacin de todo el equipo c) Con los pacientes: i) Tiempo de trabajo (warming) con la pareja para "preparar el clima"

ii) iii) iv)

Avance en tcnicas de relajacin y biofeedback Trabajo de desensibilizacin con tutores primero con la ginecloga y la paciente, luego en presencia de la pareja. Instrucciones por separado para facilitar la penetracin

DESARROLLO DE LA SESIN ESPECIAL Comienza con una entrevista, en profundidad, a ambos miembros de la pareja revisando las situaciones y actitudes pasadas en los ltimos quince o veinte das. Se hablaba tambin de las expectativas generadas por esta sesin. Proyeccin de un video donde se visualiza lo que va a pasar ms tarde. Cuando la mujer era la portadora del sntoma trabajaba con el terapeuta sexual aprendiendo a relajar sus msculos pubococcgeos y perineales. En presencia del terapeuta, haca ejercicios de abrir y cerrar las piernas, de relajacin corporal, de tensin y distensin corporal -algunos hipnticamente inducidos- durante algo ms de una hora y media. Tambin realiza ejercicios de Kegel hasta el agotamiento muscular. Se observa cmo la paciente reduce sus tensiones musculares y miedos. Esto es evidente en los ejercicios por el grado de apertura de las piernas y la distensin corporal. Luego, con la ginecloga, hace prcticas de colocar tutores juntas y sola y luego en presencia del marido. Cuando el varn era el portador del sntoma la metodologa era similar, pero se pona ms nf asis en el trabajo sobre sus miedos y ansiedades, y se daban indicaciones precisas a la pareja sobre las tcnicas de estimulacin para que el varn alcanzara la ereccin. En muchos casos recurrimos al uso de drogas vasoactivas o sildenafil tanto para solucionar un problema disfuncional como para re-asegurar la ereccin DESARROLLO DE LA EXPERIENCIA COITAL Finalmente, la pareja es invitada a ir a un lugar especial o a su casa para intentar tener una relacin sexual completa. Por respeto a la tica profesional, el acto se consuma lejos de la mirada de los terapeutas. Se dan una serie de recomendaciones: a) Una hora de juegos sexuales que in cluyen bao conjunto y masajes asexuado. b) Se sugiere lubricacin adicional de genitales. c) La paciente debe mostrar cmo resulta capaz de introducirse tutores en la vagina para reasegurar sus logros. c) El marido repite la maniobra de introduccin de tutores (introduce el aspecto relacional del intercambio sexual, sin que tenga lugar la relacin sexual propiamente dicha) d) Se aconseja la penetracin con la mujer arriba para reducir la angustia y crear una sensacin de control de la situacin por parte de ella. Se aconseja a la mujer que se ponga a horcajadas sobre el hombre, y se le muestra, con ayuda de dibujos y de fotogra fas, la tcnica sexual para adoptar esta posicin e) De esta mane ra, la mujer con vaginismo o fobias y que presenta la fantasa angustiante de una penetracin sdica y dolor osa, puede en realidad controlar la situacin. Ser ella la que introducir el pene de su marido, pudiendo detenerse si le hace dao. f) Se anticipa la posibilidad del fracaso, y se les instruye que la experiencia puede ser repetida el primero o el segundo da para mejorar el desempeo. El equipo completo espera en la Institucin la finalizacin de la experiencia para comentar los resultados. Si no se pudo concretar la penetracin y el tiempo daba y no haba habido eyaculacin, se vuelve a trabajar con los tutores y se repite el intento o se deja para das po steriores. Originalidad del mtodo La originalidad de nuestra terapia se base en las caractersticas activas del equipo, que permanentemente alienta y reasegura el xito a obtener finalmente, confa plenamente en los resultados, tanto que no cobra si no se logra el objetivo planificado. Caractersticas del equipo tratante El hecho que sea un trabajo en equipo de hombres y mujeres, mdicos y psiclogos, confiere seguridad y confiabilidad a los pacientes.

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Para que este modelo de tratamiento psicoteraputico y tcnico, tenga el mximo de eficacia, es nece sario que el equipo mdico este compenetrado de las posibilidades de xito para adaptar su intervenciones a las necesidades de los pacientes. Debe conocer sus posibles reacciones y actitudes frente a este tema de fuerte tonalidad em ocional Ser beneficioso que el mdico tome conciencia que su deseo de curar, debe estar despojado del miedo a sus tendencias voyeurs, cuando se ve llevado a ocuparse de la vida ntima de la pareja. Si est convencido de que su intervencin tendr un valor teraputico, entonces estar en las mejores condiciones para tratar el vaginismo y los matrimonios no consumados. RESULTADOS En CETIS, entre los aos 1990 a 2000, el equipo de los autores estudi y trataron a 199 parejas con M.N.C. De las 199 parejas: 64 (32%) fueron tratadas con la terapia sexual clsica, y 135 (68%) se atendieron con la nueva metodologa de sesiones intensivas y prolongadas. pecial: A continuacin se exponen slo los datos de las 135 parejas tratadas con el mtodo intensivo que incluye sesin es-

Antes de la consulta estas parejas realizaban juegos erticos sin penetracin. Sobre 135 mujeres registradas se observ que 104 casos (77%) experimentaban orgasmos, y 31 de ellas (23%) eran anorgsmicas. En las 104 mujeres orgsm icas el modo de alcanzar el clmax se clasific como se describe mas abajo ORGASMO FEMENINO PREVIO AL TRATAMIENTO Si No 104 31 77% 23%

MODALIDAD DE ORGASMO FEMENINO SOBRE 104 CASOS Slo por estimulacin propia Slo por estimulacin manual del compaero Slo por estimulacin oral Slo por frotacin del pene Varias formas 8 25 10 12 49 8% 24 % 10 % 12 % 47 %

Los consultantes procedan de nuestro pas, en su gran mayora de nuestra zona de influencia. Es ms frecuente la concurrencia de pacientes por este motivo cuando sale en la prensa alguna publ icacin sobre este tema LUGAR DE PROCEDENCIA Capital Federal y alrededores 96 71 % Interior del pas 36 27 % Exterior del pas 3 2% Solo el 10% de los consultantes eran parejas no convivientes (novios). Hubo dos casos de parejas con hijos concebidos por coitos "Inter-fmora" que, hasta nuestro tratamiento no haban tenido coito con penetracin. En esta categora habra que agregar un caso que se haba practicado un aborto bajo anestesia ESTADO CIVIL Parejas legalmente casadas sin hijos 78 58 % Parejas legalmente casadas con hijos 2 1% Parejas de convivencia 40 30% Novios 14 10% Sin pareja estable 1 1% Es interesante sealar que la mayora de las parejas consultantes ya pasaban los 30 aos y tenan varios aos de noviazgo o matrimonio como se describe en los cuadros siguientes PROMEDIO DE EDAD DE LA PAREJA CONSULTANTE 20 a 30 aos 53 39 %

31 a 40 aos Mas de 41 aos

75 7

56 % 5%

El cuadro siguiente nos muestra el tiempo que las parejas tardaron en solicitar la asistencia profesional para resolver su imposibilidad para el coito. Si aceptamos que nuestra definicin de cuatro meses para resolver el M.N.C. es vlida, se hace evidente que la solicitud para recibir tratamiento resulta generalmente tarda, y sospechamos que algunos no lo hacen nunca. El 50% consultan entre el primero y segundo ao del trastorno, y un 20% entre los siete y los quince aos de la imposibilidad para el coito. La tardanza en iniciar el tratamiento confirma la erotofobia mutua, la complicidad con el sntoma y el bloqueo para la bsqueda de ayuda, propia de este tipo de vinculacin disfuncional. Las causas ms comunes que llevaban a consultar fueron las amenazas de disol ucin del vnculo y el deseo de tener un hijo. TIEMPO DE INTENTAR LA CPULA, ANTES DE LA CONSULTA (INCLUYE N OVIAZGO) 5 a 11 meses 1 a 3 aos 4 a 6 aos 7 a 10 aos 11 a 15 aos Ms de 15 aos 21 44 41 17 9 3 16 % 33 % 30 % 13 % 7% 2%

Por qu estas parejas permanecieron juntas durante tanto tiempo sin sexo? Estas parejas haban alcanzado una profunda intimidad afectiva en la complementariedad de sus necesidades, intereses y gustos. El se creto que las una, ocultado a menudo incluso a los amigos nti mos y a la familia, haba contribuido a consolidar las uniones. Con frecuencia se trata de personas que actan en profesiones afines. (La mayora de las mujeres consultantes trabajaba como maestras jardineras) El inters profesional comn fortalece una relacin fraternal, capaz de sustituir de manera satisfactoria la clsica relacin entre hombre y mujer. En muy pocos casos, la sexualidad est totalmente ausente. Lo mas frecuente es que tienen una vida sexual muy rica no penetrativa. La mayora son orgsmicas por caricias y sexo oral. Evitan en absoluto las relaciones completas pene -vagina. En el cuadro siguiente se describen las causas del M.N.C. segn el gnero sexual. La mayora de los casos (64 %) correspondieron a disfunciones femeninas, un 16% a desarreglos del varn, y un 20% a inhibiciones compartidas por ambos miembros de la pareja. La literatura refiere que las parejas toleran ms fcilmente la imposibilidad coital de la mujer que la del varn, el cual generalmente entra en crisis y arrastra a su partenaire a la desesperacin. Quisiramos sealar aqu tambin el desconocimiento de mdicos y psiclogos de esta situacin, lo que en su "furor curandis" lleva a casos de iatrogenia como observamos en una paciente con una fobia a la penetracin, en que el gineclogo tratante indic y efectu un corte de los msculos perivaginales con sutura inversa, y no logr con ello resolver el problema, dejando una vagina amplia y sin buena posibilidad de respuesta muscular y recordamos que en varios casos la solucin propuesta era una himenectoma!! ETIOLOGA DOMINANTE Origen masculino Origen femenino Combinados ambos 22 86 27 16 % 64 % 20%

En el cuadro siguie nte se muestra que el vaginismo y la dispareunia representan las tres cuartas partes de las causas femeninas de M.N.C. El 18% de los desarreglos de la mujer se diagnosticaron como fobias al coito y deseo sexual inhibido. Finalmente, el 8% de los casos se clasificaron como una combinacin de las entidades anteriores. CAUSAS FEMENINAS DEL M.N.C. TRATADAS CON SESIN PROLONGADA Vaginismo y dispareunia 63 Fobias sexuales y deseo sexual inhibido 16 Desarreglos mixtos 7 73 % 19 % 8%

En el Cuadro siguie nte se exponen las causas del M.N.C. atribuidos a disfunciones sexuales del varn. En orden de frecuencia se observan las fobias sexuales, la disfuncin erectiva, la eyaculacin ultraprecoz (eyaculatio ante portas) y los desarreglos mixtos cuyo denominador comn resulta la ansiedad sexual.

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CAUSAS MASCULINAS DEL M.N.C. TRATADAS CON SESIN PROLONGADA Fobia sexual Disfuncin erectiva Eyaculacin ultraprecoz Otras orgnicas (parafimosis, pene corvo) Causas mixtas 8 7 2 2 3 36 % 32 % 9% 9% 14 %

Es de sealar que en 27 casos no pudimos atribuir la causal de la no consumacin a uno slo de los cnyuges. Las agrupamos de la siguiente manera CAUSAS DEL M.N.C. ATRIBUIBLES A AMBOS TRATADAS CON SESIN PROLONGADA Fobia femenina + disfuncin erect iva Vaginismo + fobia sexual masculina Homosexualidad masculina + vaginismo 11 15 1 41 % 56 % 4%

RESULTADOS DEL NUEVO MODELO TERAPUTICO CON SESION ESPECIAL En el Cuadro se muestran los resultados teraputicos con el mtodo de muchas sesiones. La proporcin de xitos teraputicos result insuficiente, comparado con los excelentes resultados obtenidos con el mtodo de la sesin intensiva RESULTADOS DE CASOS DE M.N.C. TRATADOS EN MUCHAS SESIONES (MS DE 10) Abandono al comienzo 12 19 % Abandono durante el tratamiento 15 23 % xitos teraputicos 37 58 % Comenzaron el tratamiento (total) 64 Los fracasos de esta tcnica nos alentaron en la bsqueda de nuevos procedimientos para resolver el sntoma. En el Cuadro 12 se hace evidente la superioridad de la nueva tcnica que alcanza un 97% de resultados exitosos. En cuanto a los fracasos fueron por vaginismos al pene irreductibles (3 casos) y un caso en que se present un ataque de pnico durante el intento de penetracin PAREJAS CON M.N.C. TRATADAS CON SESIN PROLONGADA Logro del coito con penetracin No logro del coito con penetracin (fracaso teraputico) Abandono durante el tratamiento Total 131 3 1 135 97 % 2% 1% 100

La mayora de los coitos exitosos ocurrieron en los intentos del primer da, pero un 14% de los casos resolvieron el sntoma el segundo da y tiempo posterior. Estos resultados demue stran el xito rpido del mtodo intensivo y un nmero no despreciable de curaciones luego del segundo da del inicio de la sesin pr olongada. MOMENTO DE OBTENCIN DE RESULTADOS EXITOSOS SOBRE 131 C ASOS Antes de la sesin especial Primer da, primer intento Primer da, segundo intento Primer da, en el hogar luego de sesin especial Das posteriores Segundo da, primer intento Luego de segundo da Total 2 92 20 4 6 5 2 131 2% 70 % 15 % 3% 5% 4% 2% 100

En seguimientos a largo plazo (85 parejas) se pudo e s- tablecer que el 92% se mantenan unidas, haban reducido su erotofobia y eran capaces de copular de modo regular; 21 parejas tuvieron hijos; y slo el 8% se separaron con ndices de divorcialidad inferiores o iguales a los de la poblacin general (Cuadro 14). Para ciertas personalidades neurticas, la significacin psicolgica del vaginismo ha sido desplazada, y algunas pacientes presentaron fobia al parto u otra fobia. Tambin llam la atencin los dos casos que " se curaron" solos antes de la sesin especial. Probablemente aqu tuvo xito la tcnica del desafo planteada. En un caso la pareja lleg triunfal y dijo que me haba equivocado, que ella no haba tenido miedo y que haba conseguido la consumacin de su matrimonio! (En realidad, haba realizado la consumacin para demostrarme que era ms fuerte que nos otros.) SEGUIMIENTO DE LAS PAREJAS QUE CONSUMARON (SE PUDO CONOCER EN 85 CASOS SOBRE 135) Continan con buena sexualidad Parejas que tuvieron hijos Separacin de la pareja 52 21 7 61 % 31 % 8%

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Con el objeto de reducir la ansiedad fbica y los temores se prescribieron psicofrmacos a slo un miembro de la pareja en el 71% de los casos y a ambos en el 16%. No aceptaron, no estaba indicada o no la tomaron el 13% de los casos. MEDICACIN PSICOFARMACOLOGICA INDICADA (135 CASOS) Slo a uno Ambos miembros de la pareja No medicacin o no aceptaron Se describen los tipos de medicaciones empleadas TIPO DE MEDICACIN PSICOFARMACOLOGICA (138 CASOS) Fluoxetina Alprazolam Sertralina Rivotril Paroxetina IRS + alprazolam 85 8 12 2 6 25 62 % 8% 12 % 1% 4% 18 % 96 21 18 71 % 16 % 13 %

En 16 casos se registraron efectos inesperados que consistieron en: once varones con aneyaculacin y eyaculacin retardada, dos casos de dispareunia e irritacin por el tutor vaginal y una menstruacin inesperada en el momento de iniciar la sesin especial que oblig a su postergacin. Todos estos problemas se resolvieron adecuadamente en pocas semanas sin intervenciones teraputicas especi ales. PROBLEMAS REGISTRADOS EN EL TRATAMIENTO (16 casos) Aneyaculacin y eyaculacin retardada Dispareunia e irrita cin vulvar por tutor Menstruacin inesperada CONCLUSIONES El M.N.C. es una entidad clnica diferente, que debe diferenciarse para su correcto tratamiento de la etiologa individual del caso. (vaginismo, fobias, impotencia, etc.). La causa de los M.N.C. del tipo psicognico resulta la ansiedad sexual que se expresa como fobias al coito, vaginismo, dispareunia, disfuncin erctil y eyaculacin ultraprecoz que abarcan necesariamente a ambos miembros de la pareja y debe tratarse y resolverse con ambos miembros de la pareja prese ntes. En nuestra serie predominaron las causas femeninas de M.N.C. y la entidad ms frecuente fue el vaginismo y la dispareunia. Postulamos que la imposibilidad de concretar la penetracin vaginal durante largos per odos genera un nuevo problema que 11 2 3 8% 1% 2%

abarca a la pareja en su totalidad y que no puede ser habituales de psicoterapia de pareja.

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abordado desde una perspectiva individual o con las tcnicas

Postulamos un nuevo modelo de terapia activa, por parte del mdico tratante en un equipo multidisciplinario que haga un abordaje muy rpido del problema y este capacitado para enfocar todos sus aspectos, tanto mdicos, psicolgicos y de interrelacin. El nuevo mtodo de sesin intensiva y prolongada resulta ms exitoso y da lugar a menos deserciones que los pr ogramas de terapia sexual clsicos.

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