Revista chilena de nutricin

versin On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.29 n.2 Santiago ago. 2002

doi: 10.4067/S0717-75182002000200002
Rev Chil Nutr Vol. 29, N2, Agosto2002

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES EATING DISORDERS OF SCHOOL CHILDREN AND ADOLESCENTS
Vernica Marn B.
Unidad de Nutricin Clnica. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile.

ABSTRACT Prevalence of eating disorders such as anorexia and bulimia nervosa are increasing in western industrialized countries. A significant proportion are found in women belonging to middle or high socioeconomic level, beginning at mean age between 13 and 20 years. Since this disease jeopardizes fundamental aspects of psychological development typical of this age as social self-esteem, autonomy and abilities, in addition to the potentially serious consequences to the physical health of the adolescent, it can be deduced the importance of the appropriate knowledge and handling of these pathologies. In this review, epidemiological and clinical aspects, are discussed. Key Words: Eating disorders, children and adolescents.
Este trabajo fue recibido el 15 de Julio de 2002 y aceptado para ser publicado el 5 de Agosto de 2002.

INTRODUCCION Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en pases occidentales industrializados en los ltimos decenios (0.5 a 1%), producindose la gran mayora de ellos en mujeres de nivel socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de inicio en el 85% de los casos, entre 13 y 20 aos (1,2). En Chile no disponemos de informacin sobre la prevalencia de estos trastornos. La Dra. Behar (3) public los resultados de un estudio en el que se aplic el Test de Actitudes Alimentarias y de Trastornos Alimentarios, los que evalan el riesgo de evolucionar hacia algn trastorno de la conducta alimentaria, encontrando en escolares de III y IV Medio de la V regin del pas que el riesgo era de un 18%, en universitarias era 15% y en adolescentes con sobrepeso era del 41%. No se ha publicado un

seguimiento de estos grupos, lo que permitira evaluar la capacidad de predecir TCA en estas jvenes. Alrededor del 95% de los sujetos con trastornos TCA son adolescentes de sexo femenino y adultas jvenes, por lo que es evidente la influencia del gnero femenino en su gnesis, pero no as en su etiopatogenia lo que es ms compleja (4,5). Varios autores han sugerido que la orientacin del rol de gnero y particularmente la socializacin vinculada a la identidad genrica femenina, coloca a las mujeres en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, principalmente durante el perodo de adolescencia y adultez temprana. A la edad escolar aparece la preocupacin por la imagen corporal, la que se asocia con popularidad, inteligencia y xito y se rechaza la gordura. Esta situacin se observa con mayor frecuencia en las mujeres, las que centran su ideal en un cuerpo delgado, en la prevalente focalizacin en la apariencia externa y la trascendencia de esta figura en el xito social (6), tendencia que se acenta durante la adolescencia. Por otro lado, los hombres tambin muestran aversin por el sobrepeso, pero con menos preocupacin por engordar y no expresan tanta insatisfaccin con algunas partes de su cuerpo como lo hacen las mujeres. Tomando en cuenta que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales del desarrollo psquico a estas edades, como la autoestima, la autonoma y las habilidades sociales, adems de las consecuencias potencialmente graves que produce en la salud fsica del adolescente, se puede deducir la importancia que tiene el apropiado conocimiento y manejo de estas patologas. En un intento por delimitar mejor las distintas entidades nosolgicas y unificar los criterios diagnsticos, se han usado distintos manuales de diagnstico. Uno de ellos es la clasificacin DSM-IV (7), que define las siguientes patologas: anorexia nervosa, bulimia nervosa, desorden alimentario no especificado de otra manera (ED-NOS) y desorden de ingesta excesiva (BED) Existen otros manuales que clasifican y definen a los trastornos de la conducta alimentaria, como el DSM-PC (8), el que considera los siguientes trastornos: Dieta/imagen corporal, atracones/conductas de eliminacin y variaciones-problemas EPIDEMIOLOGIA Se estima que la incidencia de la anorexia nervosa ha aumentado en los ltimos decenios, en especial en los pases occidentales industrializados. Tambin se ha comprobado que es mayor en el nivel socioeconmico medio y alto. Un 85% de los pacientes desarrollan la anorexia entre los 13 y los 20 aos de edad. La epidemiologa de la bulimia es ms compleja, en parte porque su delimitacin como entidad nosolgica es ms reciente, por lo que los estudios de prevalencia difieren por usar distintos criterios diagnsticos y tambin porque muchos casos pueden mantenerse ocultos, al no haber compromiso del peso corporal. Su edad de inicio es generalmente ms tarda, siendo ms frecuente en los ltimos cursos del colegio y primeros de

la universidad (18 aos). Variantes leves en adolescentes (variantes y problemas del DSM-PC) ocurren en un 5 a 10% adicional (9). ETIOLOGIA La etiologa de estos trastornos es compleja y no est totalmente resuelta. Existira una combinacin de factores tales como los biolgicos (genticos y neuroqumicos); psicolgicos (perfeccionismo, expectativas personales altas, tendencia a complacer las necesidades de los dems y baja autoestima); familiares (padres sobreprotectores, ambiciosos, preocupados por el xito, rgidos y evitadores de conflictos); como sociales (sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con estmulos de ingesta de alimentos de alta densidad energtica). En las pacientes bulmicas las familias son ms conflictivas, presentando sentimientos negativos e inestables. El modelo propuesto con mayor frecuencia seala que existiran factores predisponentes individuales: psicolgicos, fsicos y socioculturales, que cuando estn presentes obligan al equipo de salud a estar muy atentos para prevenir un TCA; ms aun si a los anteriores se suman factores precipitantes, que determinan que la paciente inicie una dieta sin estar con sobrepeso u obesidad, y procesos perpetuantes, que hacen que mientras ms se demore en iniciar el tratamiento ms costar revertirlos (10), (tabla 1). TABLA 1 FACTORES PREDISPONENTES

Ser mujer, especialmente en pases industrializados.

Tener historia familiar de trastornos alimentarios. Herencia Ser perfeccionista y complaciente con los dems. Tener dificultad para comunicar las emociones negativas. Tener dificultad para resolver conflictos. Tener baja autoestima. Tener padres sobreprotectores. Experiencias de vida adversas (abuso sexual). Presin del medio sobre la mujer (ideal de figura corporal). Desbalance en los neurotransmisores (serotonina). Dieta (factor predictor ms importante, asociado a presiones individuales, interpersonales y socioculturales). FACTORES PRECIPITANTES

Dieta: precursor necesario, pero no suficiente para explicar la precipitacin.

Dinmica familiar y comentarios negativos de la familia y los amigos acerca de la apariencia, peso o figura y/o eventos negativos como prdida afectiva, fracaso acadmico o conflicto familiar. Dificultad con las tareas del desarrollo en la transicin a la adultez.

Abuso sexual.
FACTORES PERPETUANTES

 Procesos biolgicos relacionados con la desnutricin y la realimentacin (cambios en tasas metablicas, funcin gastrointestinal, sistema endocrino, entre otros).
Procesos psicolgicos. SNTOMAS Y SIGNOS (A) ANOREXIA NERVOSA (AN) Los sntomas de la anorexia se pueden manifestar desde los 10 a los 30 aos, pero la mayor incidencia se produce entre los 12 y 18 aos. El comienzo generalmente pasa desapercibido para la familia. A veces la decisin de bajar de peso va precedida por un evento precipitante, que no siempre es reconocido por la paciente o su familia. Pronto las conductas tendientes a disminuir la ingesta se organizan (ritual). No comen con la familia, esconden alimentos, sistematizan lo que est permitido y prohibido comer, y a veces se asocia al uso de algunos medicamentos, a la induccin de vmitos y de ejercicio intenso. Cuando los padres se percatan de la importante baja de peso, empiezan a estar pendientes de lo que come y generalmente se producen discusiones episdicas. Paralelamente aparecen anormalidades conductuales como hiperactividad, cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio. Desde el punto de vista fsico se produce amenorrea que en general ocurre cuando hay una prdida de peso significativa, la que en un 15% aparece inicialmente en relacin a una restriccin alimentaria muy severa. La constipacin es frecuente; si la prdida de peso es importante aparecen otros signos como extremidades fras, piel seca, prdida de pelo, lanugo, letargia y anorexia. Adems aparece dificultad en la concentracin, dificultad para tomar decisiones, irritabilidad, depresin y obsesividad por la comida. Cuando la prdida de peso es mayor del 25% del peso ideal, puede aparecer hipotermia, acrocianosis, bradicardia, hipotensin, ortostatismo, prdida de masa muscular, hipoglicemia y leucopenia (1,9,11). CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS 307.1 ANOREXIA NERVOSA (DSM-IV) Aparece una negacin a mantener un peso corporal mayor que el mnimo normal (<85%) para la edad y la talla o un IMC menor de 17,5 kg/m2 en adolescentes mayores; un miedo intenso a subir de peso o ponerse gorda, aunque est presente en ese momento con un bajo peso corporal ; alteracin en la percepcin del peso y de su figura y en las mujeres post menrquicas ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos. En la anorexia nervosa el fenmeno central es el intenso miedo a engordar y la distorsin de la imagen corporal. Los mtodos usados para bajar de peso son la dieta, el ejercicio (75%), y los vmitos inducidos (20%). Existen 2 subtipos de AN: La restrictiva y la purgativa, los cuales tienen diferencias en sus manifestaciones clnicas, epidemiolgicas, psicopatolgicas, neurobiolgicas e incluso en las caractersticas de la

familia. El subtipo restrictivo es ms obsesivo y socialmente ms aislado. El purgativo tienen mayor peso premrbido, una historia familiar de obesidad y mayores niveles de impulsividad. Las relaciones entre la anorexia y la bulimia son complejas. Ambos cuadros comparten la preocupacin por el peso, la imagen corporal y el deseo de controlar el impulso de comer. De las pacientes con anorexia un 40-50% pasan por la fase bulmica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe establecerse con enfermedades somticas que producen prdida de peso entre ellas las gastrointestinales, las endocrinas y neurolgicas y con otros trastornos mentales que presentan trastornos de la conducta alimentaria como es la depresin. (B) BULIMIA NERVOSA La caracterstica central de la bulimia nerviosa es la alternancia de perodos de restricciones alimentaria con perodos de ingestin voraz ("atracones"), seguidos de vmitos autoinducidos y uso de laxantes y/o diurticos. En muchos casos el cuadro se inicia a partir de una dieta para adelgazar y luego se instalan los sntomas descritos. Tpicamente los atracones se realizan en forma oculta, con gran vergenza en caso de ser descubiertos. Tragan la comida sin saborearla. El atracn finaliza debido al malestar fsico que produce o por factores externos. Al igual que en las anorxicas, siempre est presente el temor a engordar y la preocupacin por la imagen corporal, lo que le produce gran ansiedad. Los mtodos de eliminacin de lo ingerido son los vmitos autoinducidos (>85%), el uso de laxantes (<15%), de diurticos (muy raro); el ejercicio (60%); y el ayuno (30%). Generalmente consultan cuando llevan meses o aos con este problema. Al examen fsico generalmente se encuentran eutrficas o con sobrepeso, con variaciones de peso agudas y frecuentes. Puede encontrarse crecimiento de glndulas salivales, el signo de Russel (erosiones y callosidades en las manos) y erosin del esmalte dentario por los vmitos. Los sntomas psquicos ms frecuentes en la bulimia corresponden a la depresin. 307.51 BULIMIA NERVIOSA (DSM-IV) Ingesta en un discreto perodo de tiempo (menor a 2 horas) de una cantidad de comida que es definitivamente mayor de la que la mayora de las personas podra comer en un perodo similar de tiempo y bajo circunstancias similares; sensacin de falta de control durante los episodios (sensacin de no poder parar de comer o de controlar lo mucho que est comiendo);

 conductas compensatorias inapropiadas recurrentes, como son los vmitos autoinducidos; el uso de laxantes, de diurticos, enemas u otros medicamentos; de ayuno; de ejercicios excesivos. Deben presentar un promedio de episodios de al menos 2 por semana durante 3 meses. 307.50 DESORDEN ALIMENTARIO NO ESPECIFICADO DE OTRA MANERA (DSM-IV) Desordenes alimentarios que no encuentran el criterio de algn desorden especfico. Ejemplos de este problema incluyen para las mujeres, que todos los criterios de AN se encuentren, excepto que presente menstruaciones regulares; mujeres con todos los criterios para BN presentes, excepto que la ingesta excesiva y los mecanismos compensatorios inapropiados ocurren menos de 2 veces a la semana o con una duracin menor a 3 meses; otras conductas como escupir y masticar repetidamente grandes cantidades de comida, sin tragar. DESORDEN DE INGESTA EXCESIVA. CRITERIOS DE INVESTIGACION PROPUESTOS DSM-IV Episodios recurrentes de ingesta excesiva; auto ingesta de grandes cantidades de comida en corto tiempo y por falta de control sobre la ingesta durante el episodio. Al menos debe presentar 3 de los siguientes hallazgos asociados: (1) comer ms rpido de lo normal; (2) comer hasta sentirse disconfortablemente saciado; (3) ingesta de grandes cantidades sin hambre; (4) comer slo por vergenza (5) disgusto, depresin o culpa por los patrones alimentarios. Debe presentar una frecuencia de al menos 2 veces a la semana, por lo menos por 6 meses. PREVENCION Existe una pregunta importante de responder: Se puede hacer algo para cambiar la presin sociocultural del ideal de imagen corporal de la mujer? Las terapeutas feministas intentan demostrar que los desrdenes alimentarios son una consecuencia inevitable de una sociedad que devala la experiencia y los valores de la mujer, objetivando su cuerpo y desacreditando amplias reas de logros femeninos pasados y presentes. Beren y Chrisler (12), proponen que el tratamiento ms apropiado para la anorexia nerviosa y la bulimia, debera incluir una terapia feminista, que realce las influencias socioculturales que plasman los trastornos del hbito del comer y que reconozca la trascendencia de la autoestima, el autocontrol y la fortaleza de estas pacientes. Las mujeres deben aprender a apreciar su cuerpo y sentirse cmoda con el, visualizarlo como fuente de placer en vez de objetos de sufrimiento y afliccin y que el hecho de ser delgadas no significa que obtendr de inmediato una mayor autoconfianza, mas belleza o ser sexualmente mas atractiva (13).

Como medida preventiva para el preadolescente y adolescente se debera estimular el uso ms selectivo de los medios de comunicacin social, los que colocan su atencin en la figura corporal, favoreciendo la distorsin de la imagen corporal. Se recomienda a los profesionales ayudar a las jvenes adolescentes a resistir la presin social para conformar los estndares no realistas de la apariencia y proveer guas sobre nutricin, ideales corporales reales y logro de autoestima, autoeficacia, relaciones interpersonales y capacidad de funcionamiento en las dificultades cotidianas. El manejo teraputico debera ser concebido como un proceso integral, que involucre simultneamente la mente, el soma y el espritu, para favorecer de esta manera las relaciones saludables de las mujeres con su corporalidad y la alimentacin. De esta manera, la profilaxis de los trastornos alimentarios no consiste simplemente en la rehabilitacin individual, sino en el cambio de las condiciones sociales que subyacen en su etiologa. Programas de prevencin para disminuir el uso de dietas inadecuadas y mejorar la autoestima e imagen corporal, han dado resultados contradictorios e incluso contraproducentes, el principal problema es que son investigaciones que no han tenido un grupo control (14,15). MANEJO De acuerdo con la diversidad en los modelos causales, existen diferentes enfoques teraputicos. Hay consenso en la necesidad que estos pacientes sean abordados por un equipo multidisciplinario en el que debe estar presente un mdico, una nutricionista, un psiquiatra y un psiclogo. Es primordial establecer una relacin de confianza con la paciente, mostrarle comprensin, pero no permitir ser manipulado. Se debe negociar un plan o programa que ayude al paciente a mantener su salud lo que incluye nutricin, psicoterapia individual y/o familiar y generalmente psicofrmacos. Las adolescentes necesitan un compromiso cercano de sus padres. Los objetivos iniciales del manejo teraputico de la anorexia son parar la baja de peso y para posteriormente lograr un aumento de peso. En la bulimia es mantener un peso saludable para la talla, mediado por alimentacin adecuada y una disminucin de la frecuencia de vmitos. ESTRATEGIAS DE MANEJO El patrn de comidas es altamente estructurado con 4 comidas y 1-3 colaciones al da. En las pacientes con AN, y de acuerdo a la gravedad y al grado de cooperacin, la alimentacin ser por va oral; en caso de no haber cooperacin puede ser a travs de sonda nasogstrica (SNG). Hay que limitar los alimentos dietticos y enfocar una alimentacin saludable. Debe efectuarse un control de peso por mdico o nutricionista. Registrar la ingesta de alimentos y nmero de vmitos. Limitar actividad fsica. Con respecto a los medicamentos: en general, se pueden usar los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina. Es importante establecer una relacin de confianza con el paciente. Respecto a la pregunta de cundo hospitalizar, constituye una decisin que debe ser considerada cuidadosamente ya que implica interrumpir su vida

familiar y escolar, adems del elevado costo econmico que implica. Se consideran indicaciones de hospitalizacin el hecho que los (9,11,16,17) signos vitales estn inestables, con ortostatismo; bradicardia severa (frecuencia cardiaca menor de 45 latidos por minuto); hipotermia severa; hipotensin severa; o arritmia cardaca. La presencia de una desnutricin severa, con prdida de ms del 25% del peso ideal; o un peso menor al 75% del peso ideal; con detencin del crecimiento y desarrollo. Deshidratacin alteraciones electrolticas. riesgo de presentar sndrome de realimentacin. Rechazo agudo a alimentarse y emergencias psiquitricas. Manejo intrahospitalario del paciente con AN La hospitalizacin no siempre es percibida como algo negativo por la paciente y/o su familia, pero debe tenerse en mente y advertirles que generalmente son hospitalizaciones prolongadas de 4 a 12 semanas. Las metas son estabilizar la frecuencia cardiaca, la presin arterial, los electrolitos plasmticos y la temperatura, iniciar la realimentacin y mejorar el estado nutricional. Se debe monitorizar los signos vitales cada 4 horas, con monitoreo cardaco, si es baja durante la noche, vigilar al paciente las 24 horas del da. Evaluacin de ingesta diaria. Tomar el peso cada maana despus de orinar. Medir la densidad urinaria en la maana. Al ingreso y segn el riesgo de presentar un sndrome de realimentacin efectuar un ECG, ELP y perfil bioqumico. Terapia nutricional: En el paciente con control ambulatorio se puede comenzar con 1500 caloras en mujeres y 1750 en hombres, pero en pacientes muy comprometidos se debe iniciar slo con un 20% ms de las caloras que ingera, previo al ingreso con la finalidad de disminuir el riesgo del sndrome de realimentacin. Luego se puede aumentar 250 caloras por da, hasta alcanzar la meta calrica. En general se respetan las comidas de los vegetarianos y no se permiten productos dietticos. Con respecto a los suplementos: si la comida no la ha terminado en 30 minutos, se ofrece un equivalente suplementario, que iguale el contenido calrico de la comida. Si no es capaz de tomarse el suplemento dentro de 10 minutos, se podra instalar una sonda nasogstrica. Expectativas de aumento de peso: Se debe considerar como peso base el de la maana siguiente al ingreso, despus de haber conseguido una adecuada hidratacin. Hay que pesar cada maana al paciente sin ropa y despus de orinar. Se espera con estas medidas se detenga la baja de peso y que una vez alcanzada una determinada cantidad de caloras (mayor que las requeridas para mantencin), inicie el aumento de peso. El ejercicio no est permitido. PRONOSTICO La AN tiene un buen pronstico en 71-86% de los casos, pero los estudios de seguimiento muestran que dos tercios de los casos persisten con alguna

restriccin alimentaria y un tercio mantiene el bajo peso. En un 50% permanece el temor a engordar. La bulimia tiene un buen pronstico en 60% de los casos y regular en un 30% adicional. El mal pronstico en la BN se asocia a la presencia de una depresin significativa, drogadiccin, a un desorden de la personalidad coexistente o al antecedente de abuso sexual. La mortalidad de esta enfermedad con un tratamiento adecuado es menor del 5%. RESUMEN Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han aumentado en los ltimos decenios en pases occidentales industrializados, producindose la gran mayora de las veces en mujeres, de nivel socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de inicio entre los 13 y 20 aos. Dado que esta enfermedad compromete aspectos fundamentales del desarrollo psquico propio de esta edad, como son la autoestima, la autonoma y las habilidades sociales, adems de las consecuencias potencialmente graves pero la salud fsica del adolescente, se deduce la importancia que tiene un apropiado conocimiento y manejo de estas patologas. Este artculo revisa la epidemiologa, el cuadro clnico y el manejo, de las patologas sealadas en la clasificacin diagnstica del DSM-IV, que es la que habitualmente se usa en la clnica. Palabras claves: Anorexia, bulimia, conducta alimentaria, escolares, adolescentes. BIBLIOGRAFIA 1 Robb A. Eating disorders in children. Diagnosis and age-specific treatment. Psych Clin North America 2001; 24(2) [ Links ] 2 Powers P and Santana C. Eating disorders. A guide for the primary care physician. Primary Care; Clin Office Practice 2002; 29(1) [ Links ] 3 Behar A R. Trastornos del hbito de comer en adolescentes: aspectos clnicos y epidemiolgicos. Rev Md Chile 1998; 126:1085-1092 [ Links ] 4 Behar A R, De la Barrera CM, Michelotti CJ. Identidad de gnero y trastornos de la conducta alimentaria. Rev Md Chile 2000; 129(9): 100311 [ Links ] 5 Cantrell PJ, Ellis JB. Gender role and risk patterns for eating disorders in men and women. J Clin Psychol 1991; 47 (1): 53-57 [ Links ] 6 Stice E. Review of the evidence for a sociocultural model of bulimia nervosa and an exploration of the mechanisms of action. Clin Psychol Rev 1994; 14 (7): 633-61 [ Links ]

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