Anestsicos Locales Los anestsicos locales se usan para bloquear la percepcin de dolor desde regiones especficas del cuerpo,

o los impulsos simpticos vasoconstrictores hacia ellos Constan de un grupo lipofilico conectado a una cadena intermedia a travs de una unin ester o amida a un grupo ionizablc. En el cuerpo se encuentran como bases sin carga o cationes. La forma catinica es la ms activa en el sitio de los receptores porque no puede salir con facilidad de conductos cerrados, la forma sin carga es importante para la penetracin rpida de membranas biolgicas y la produccin de un efecto clnico, Farmacocintica Absorcin La aplicacin de un anestsico local a una zona muy vascularizada produce una absorcin ms rpida Las sustancias vasoconstrictoras como la adrenalina disminuyen la absorcin sistmica y aumentan la captacin neuronal de los anestsicos locales La adrenalina acta directamente sobre adrenorreceptores a, que inhiben la liberacin de sustancia P (neurocinina-l) y aminoran la descarga de neuronas sensoriales en la medula espinal para prolongar la anestesia raqudea inducida por el anestsico local.

Distribucin Puede ocurrir secuestro en sitios de almacenamiento lipofilicos (p. ej., grasa). Despus de una fase inicial rpida de distribucin, que consta de la captacin hacia rganos muy perfundidos, se presenta una fase de distribucin ms lenta, con captacin a tejidos con buena irrigacin Metabolismo y Excrecin Se producen metabolitos ms hidrosolubles en el hgado (los de tipo amida) o en el plasma (los de tipo ster), que se excretan en la orina. Los anestsicos locales de tipo ster se hidrolizan con gran rapidez en la sangre por accin de la colinesterasa de butilo circulante (Seudocolinesterasa) con la formacin de metabolitos inactivos (Vida media plasmtica corta) Procaina y Cloroprocaina < 1 min Los anestsicos locales de tipo amida son hidrolizados en el hgado por el citocromo P450 Prilocaina> Lidocaina> Mepivacaina > Ropivacaina = Bupicaina y Levobupivacaina Toxicidad ms probable en pacientes con enfermedades hepticas o con decremento del riego sanguneo heptico Farmacodinamia Mecanismo de accin: Bloqueo de los conductos de sodio controlador por voltaje Bloqueo de la conduccin sin cambio del potencial de reposo Al aplicar concentraciones crecientes a una fibra nerviosa, el umbral de excitacin aumenta, la conduccin de impulsos disminuye, la amplitud del potencial de accin decrece y suprime por completo la capacidad de generar un potencial de accin aumentando la unin del anestsico a mas conductos de sodio. Bloqueo dependiente de voltaje y tiempo: Afinidad mucho mayor por los conductos activados (Abiertos) e inactivados que predominan en los potenciales de membrana ms positivos, menor en los conductos en reposo Calcio extracelular elevado antagoniza parcialmente la accin de los anestesicos por aumento en el potencial de superficie inducido por el calcio en la membrana (Estado de reposo de baja afinidad) Potasio extracelular despolariza el potencial de membrana (Estado de inactividad) Los anestsicos locales pueden inhibir la transmisin a travs de la sustancia P (neurocinina-1) y los receptores NMDA y AMPA en las neuronas aferentes secundarias, efectos que contribuyen a la analgesia por administracin subaracnoidea. Bloqueo de los conductos ionicos nicotnicos de acetilcolina en la medula espinal Caractersticas de estructura-actividad de los anestsicos locales La liposolubilidad permite una tasa ms rpida de interaccin con el receptor del conducto de sodio, potencia del frmaco, duracin de accin ms prolongada con mayor unin a protenas plasmticas

Acciones en otros nervios Parlisis motora: Alteracin de la actividad respiratoria Bloqueo residual de nervios autonmicos: Hipotensin Susceptibilidad al bloqueo depende del tamao de la fibra y el grado de mielinizacion Las fibras ms pequeas B y C se bloquean primero seguidas por mas axones sensoriales y la funcin motora de ultimo Efecto de dimetro de la fibra Fibras de dimetro pequeo son las primeras en bloquearse, los nervios mielinizados tienden a bloquarse antes que los no mielinizados del mismo dimetro Efecto de la frecuencia de descarga El bloqueo es ms notorio con frecuencias ms altas de despolarizacin Fibras del tipo A delta y C son las fibras de dimetro ms pequeo que participan en la transmisin del dolor de alta frecuencia, se bloquean antes y con menos anestesia que las fibras A alfa grandes Efecto de la posicin de la fibra en el haz nervioso En los troncos nerviosos grandes las fibras nerviosas localizadas de manera circunferencial son las primeras que se exponen al anestsico local, durante su infiltracin aparece primero analgesia sensorial proximal y despus se dispersa en de manera distal En las extremidades las fibras sensoriales proximales se localizan en la porcin externa del tronco nervioso y la inervacin sensorial distal se localiza al centro Efectos sobre otras membranas excitables Bloqueo neuromuscular directo dbil, poca relevancia clnica Membranas de clulas cardiacas: Antiarritmicos, la alta concentracin de anestsicos del tipo amida puede causar arritmias letales Farmacologa Clnica Vas de Administracin: Topica: Mucosa nasal, bordes de heridas, inyeccin en la vecindad de terminaciones nerviosas perifricas y troncos nerviosos principales (Bloqueos) Inyeccion en los espacios epidurales o subaracnoideos que rodean a la medula espinal Anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier): Procedimientos quirrgicos menores a 60 minutos Clasificacion segn duracin de la accin Breve: Procaina y Cloroprocaina Intermedia: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina y Articaina (Odontologico) Prolongada: Tetracaina, Bupivacaina, Levobupivacaina y Ropivacaina El efecto anestsico de los frmacos puede prolongarse de dos maneras 1: Aumento de la dosis 2: Adicin de un agente vasoconstrictor Se puede acelerar el inicio de la anestesia local por la adicin de bicarbonato de sodio a la solucin anestsica, esto incrementa la cantidad del frmaco en la forma mas liposoluble (no ionizada) Las inyecciones repetidas pueden causar perdida de eficacia (Taquifilaxia) por acidosis extracelular, sobre todo en regiones donde existe una limitada capacidad de amortiguacin (Liquido Cefalorraquideo) El embarazo aumenta la susceptibilidad a la toxicidad a los anestsicos locales Tienen efectos de estabilizacin de membranas por lo que se han generado formulas orales y parenterales Toxicidad 1) 2) Efectos sistmicos despus de su absorcin desde el sitio de administracin Neurotoxicidad directa por los efectos localesal administrarse en alta concentracin en proximidad con la medula espinal y otros troncos nerviosos importantes

Sistema Nervioso Central 1) Toxicidad del SNC: Somnolencia, mareo, trastornos visuales y auditivos e inquietud en altas concentraciones, nistagmo, contracciones espasmdicas musculares seguidas por convulsiones tonicoclonicas. Depresin de vas inhibitorias corticales: permiten la actividad sin oposicin de las vas neuronales excitadoras Depresin generalizada del SNC Sntoma temprano de toxicidad: Entumecimiento peribucal y de la lengua, sabor metlico Cocana: Toxicidad similar a otros anestsicos locales Toxicidad Cardiovascular: Hipertensin, Arritmias e Infarto miocrdico agudo

2)

Neurotoxicidad Toxicidad neural directa Los ms neurotxicos: Cloroprocaina y Lidocaina Relacionada con la interferencia con el transporte axnico y la perdida de la homeostasia del calcio No ocurre neurotoxicidad raqudea por bloqueo excesivo de los conductos del sodio Aparato Cardiovascular Efecto directo sobre las membranas de musculo liso y cardiaco Efecto indirecto sobre el sistema nervioso autnomo Bloqueo de los canales de sodio y calcio Hipotensin Sistmica: Depresin de la contractilidad miocrdica y efecto de Dilatacin arteriolar directa Colapso Cardiovascular Cocana: Bloqueo de la receptacin de la noradrenalina: Vasoconstriccin, Hipertensin y Arritmias. Vasoconstriccin: Isquemia local, ulceracin de la membrana mucosa y dao en el tabique nasal Bupivacaina (La mas cardiotoxica): Ritmo idioventricular lento, complejos QRS anchos y disociacin electromecnica. Efectos Hematologicos Grandes dosis de Prilocaina producen aumento de la acumulacin del metabolito o-Toluidina, agente oxidante que convierte la hemoglobina en metahemoglobina Signos Clnicos de la Metahemoglobina alta (3-5mg /100ml): Cianosis y sangre color Chocolate Descompensacion en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar previa Reacciones Alrgicas Los anestsicos de tipo ster son degradados por derivados del cido paraaminobenzoico, sus metabolitos causan reacciones alrgicas en un pequeo porcentaje de pacientes. Las amidas no se degradan hacia cido paraaminobenzoico por lo que es raro que produzcan reacciones alrgicas