PSICOSIS INFANTILES La psicosis ha evolucionado en su semiologa y ha cambiado su marco terico a lo largo del tiempo.

Actualmente se distingue entre ciertas formas clnicas (prepsicosis y parapsicosis). La historia recin de las psicosis infantiles est sealada por la introduccin, en 1943, del autismo de Kanner. I. Estudio clnico de las psicosis infantiles A. ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS 1. Aislamiento-Autismo: incapacidad del nio para establecer un adecuado sistema de comunicacin con su entorno. Caracterstico del autismo, puede darse desde muy temprana edad. En el curso del primer ao: los nios autistas son tranquilos, no solicitan nada a nadie, son indiferentes ante la presencia de un adulto. Hay ausencia de actitudes anticipatorias (por ej.: no vuelven la cabeza hacia la madre cuando sta entra en el cuarto). Se notan alteracin a nivel psicomotor: ausencia de sonrisa (3er mes) y ausencia de reaccin de angustia ante el extrao (8 mes). Segundo y tercer ao: el autismo es evidente. No hay contacto con el entorno, ni con la madre siquiera. Mirada vaca, ausente, aunque a veces se nota una vigilancia extrema (observar al adulto de reojo). Rehsa el contacto fsico y parece no reaccionar cuando los padres se marchan (no llora) ni ante la presencia de extraos. Utiliza los objetos de forma extraa, mediante manipulaciones repetitivas y estereotipias. Se interesa por objetos duros, sonoros, trozos de objetos. No se presenta el vnculo normal hacia un objeto en particular. Las muecas y los figurines humanos pueden desencadenar su agresividad (les arranca la cabeza, etc.). Las relaciones con otros nios son nulas, en algunos casos cualquier tentativa de contacto humano despierta crisis de clera violentas, hetero o autoagresivas. 2. Conductas motoras: Anomala Tnica: hipotona generalizada, la catatonia es rara, pero puede presentarse en las psicosis de la segunda infancia. Gestualidad inhabitual: por ejemplo, el juego de las manos ante los ojos puede persistir durante mucho tiempo. La marcha se adquiere dentro de los cnones normales. Comportamientos motores especficos, las estereotipias motrices: son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos de las manos, la cara, en la marcha y la cabeza. Deambulacin, balanceo, olfateo, etc. Inestabilidad: nios es constante estado de agitacin. Los golpes, las cadas, no desencadenan ni llanto ni defensa. En otros casos se puede observar una inhibicin motriz masiva y torpeza gestual. 3. Trastornos del lenguaje: Puede darse ausencia total del lenguaje (autismo). Son nios silenciosos que no emiten mas que ruidos extraos y estereotipados. Otras veces la aparicin del lenguaje tarda mucho (4-5 aos). El canturreo es frecuente, puede retener las frases de una cancin sin otro tipo de lenguaje. Se da acompaado de ecolalias, a veces.

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En algunos casos, cuando el lenguaje existe, se perciben anomalas en cuanto a la utilizacin de los pronombres (el yo es sustituido por tu o por el). Se dan tambin estereotipias verbales, neologismos extraos y verbalismo solitario. el lenguaje no tiene una funcin comunicativa y es habitual la indiferencia frente al lenguaje del otro. El nio no responde a su nombre y no se perturba frente a los ruidos. Es necesario descartar el diagnstico de sordera. Trastornos de las funciones intelectuales: es comn el dficit intelectual, y su evolucin es variable. Diversas funciones especficas (organizacin temporo-espacial, rtmica, etc.) pueden estar perturbadas. Hay que sealar tambin la dificultad en la integracin del esquema corporal, verificada con los dibujos del mueco. Trastornos afectivos: adems del autismo son frecuentes los trastornos afectivos. Oscilaciones rpidas del humor: sin razn alternan fases de tristeza o llanto con inhibicin motriz, con fases de risas y agitacin motora. Crisis de angustia aguda: pueden ser espontaneas o despus de frustraciones mnimas, o tras un cambio imprevisto del entorno. La angustia es masiva y representa una ruptura en la continuidad psquica del nio, quien experimenta una vivencia de estallido o aniquilacin. A veces van acompaadas de crisis de agitacin o colricas. Crisis de risa: parecida a la risa discordante del adulto, gritos o quejas brutales sin vinculacin aparente con el ambiente. Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones: son frecuentes. Trastornos de las conductas mentalizadas: Las fobias son frecuentes en las psicosis de la segunda infancia. Los rituales son a veces mltiples: al acostarse, de verificacin, de contacto, de ordenamiento, de limpieza, etc. El delirio es raro en el nio, excepcional antes de los 10 aos. La presencia del delirio muestra profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del mundo real y del imaginario. La temtica delirante se centra en el cuerpo, o retoma temas evocados en el ambiente. Puede haber delirio de persecucin de la misma forma que en el adulto. Las alucinaciones son difciles de constatar. Diferenciar la alucinacin de una actitud soadora autstica no es fcil en el nio pequeo. Trastornos psicosomticos y antecedentes somticos: Trastornos del sueo: son muy frecuentes. Hay dos tipos (aparecen en el primer semestre y pueden durar aos): el insomnio tranquilo del bebe: mantiene los ojos abiertos en la oscuridad sin reclamar la presencia materna. El insomnio agitado: el nio grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas, todas las noches Trastornos alimenticios precoces: succin deficiente, anorexia, rechazo del bibern o del seno, vmitos repetidos, etc. Aparecen en el 1er semestre. Trastornos esfinterianos: enuresis, encopresis, pueden ser primarios o secundarios, permanentes o intermitentes.

Antecedentes somticos: la existencia de antecedentes patolgicos es superior a la observada en una poblacin normal. Factores de vulnerabilidad: embarazo difcil, prematuridad, patologa neonatal, etc. Epilepsia: asociado frecuentemente con las psicosis infantiles.

B. AGRUPACION DE LAS CONDUCTAS El segundo plano de estudio de las psicosis es el sindromico, es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en conjuntos ms o menos estables y coherentes. La dificultad del estudio sindromico de las psicosis infantiles proviene de su gran diversidad y de la ambigedad del repertorio nosogrfico de cada autor. La agrupacin aqu propuesta implica cierta arbitrariedad que se expresa en la clnica mediante la mutliplicidad de las formas limtrofes: parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. La mayora de los autores (franceses) estn de acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infancia (6-12 aos), llamadas tambin psicosis de la fase de latencia o de la edad escolar. 1. Psicosis precoces: a. Autismo precoz de Kanner b. Otras psicosis precoces. 2. Psicosis de la segunda infancia. 1. Psicosis precoces Autismo precoz de Kanner: el inicio es precoz, el sndrome puede ser observado en el transcurso del 2 o del 3er semestre y es evidente durante el 2 ao. Se asocia a: aislamiento o soledad, inmutabilidad, ausencia de lenguaje. La inmutabilidad indica la necesidad ansiosa del nio autista de mantener su entorno idntico, objetos y muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y un mismo orden. Estos nios gozan de una buena salud fsica, raramente estn enfermos y tienen un satisfactorio desarrollo motor. Tienen un elevado umbral frente a estmulos dolorosos, tambin al fro y al calor. Presentan una incapacidad de reconocimiento y de discriminacin de las diversas emociones mmicas faciales. Evolucin: dos factores tienen valor predictivo: la existencia de un cociente intelectual superior a 50 y la ausencia de lenguaje transcurridos ya los 5 aos, lo que aumenta el riesgo de que el nio siga en su aislamiento autista. Alrededor de la mitad de estos nios no evolucionan, el autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y el funcionamiento cognitivo es pobre. Con la edad el cuadro evoluciona hacia un retraso grave. Los nios que llegan a adquirir un lenguaje y un mnimo de funcionamiento cognitivo no evolucionan a un dficit mas grave. Pero son raros los nios que llegan a acceder a un nivel de autonoma que permita la insercin escolar y profesional Otras psicosis precoces: se distinguen del autismo porque aparecen despus de un periodo de desarrollo normal en apariencia (inicio: entre 2-3 aos y 5-6 aos). Son mas frecuentes que el autismo de Kanner. Sntomas: crisis de angustia, perturbaciones motrices, rituales defensivos, trastornos del lenguaje y de la voz, trastornos psicosomticos, frecuente labilidad afectiva, existencia de una catexis deficitiaria de las funciones cognitivas. Cada autor propone una agrupacin de estos sntomas en distintas patologas. Por ejemplo:

M. Malher: psicosis simbitica, que comienza durante el 3 er o 4 ao de vida. Se puede observar irregularidad en el crecimiento y vulnerabilidad del Yo ante la ms mnima frustracin. En la evolucin de las psicosis simbitica se dan una sucesin de manifestaciones afectivas ambivalentes: tanto bsqueda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rpidamente toma un cariz de fusin como reaccion de angustia y de huida ante la amenaza representada por la absorcin. El nio puede morder y calmarse al mismo tiempo, acariciar y pellizcar, etc. F. Tustin describe tres tipos de autismo: 1. Autismo primario normal: es la prolongacin del autismo primario normal, se da principalmente en los casos de carencia afectiva grave. 2. Autismo secundario de caparazn (ASC): el nio parece construirse un caparazn alrededor de su Yo. La huida de todo contacto es extrema. Se asemeja al autismo infantil de Kanner. 3. Autismo secundario regresivo (ASR): caracterizado por la regresin protectora, frente al terror experimentado ante el no-Yo y lo desconocido. La fragmentacin, la dispersin y la escisin son los mecanismos prevalentes.

Las formas limtrofes: son patologas intermedias entre las organizaciones neurticas y las psicticas. El contacto con la realidad esta parcialmente preservado, pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos defensivos y la vivencia fantasmtica aproximan estas formas a las observadas en las psicosis infantiles. Pertenecen a este campo: 1. Disarmonas evolutivas de cariz psictico 2. Distimias Graves 3. Prepsicosis 4. Parapsicosis 5. Organizaciones caracteriales graves. 2. Psicosis de la segunda infancia Los signos manifiestos aparecen entre los 5-6 aos y los 12-13 aos. Son ms raras que las psicosis precoces, algunas son la prolongacin de una forma precoz. En algunas formas las conductas psicticas aparecen despus de una infancia aparentemente normal, aunque esta normalidad hay que tomarla con reservas. La historia clnica de estos nios muestra en muchos casos signos de una distorsin precoz en alguna de las lneas madurativas: anorexia precoz y rebelde, trastornos graves del sueo, docilidad y sumisin excesivas, rituales obsesivos, etc. Estos signos no fueron valorados por la familia ni por los mdicos en su debido momento. Las psicosis de la segunda infancia se dan en personalidades mucho mas estructuradas, con un grado de maduracin superior que en las precoces. El lenguaje se halla elaborado, lo real es percibido como tal etc. Las manifestaciones psicticas aparecen como conductas regresivas o desestructuradas en relacin con las actitudes anteriores del nio. a) Reaccin al retraimiento: se asemeja al autismo secundario. El nio poco a poco pierde el inters, rompe las relaciones con sus amigos, se asla cada vez mas en sus habitaciones, rehsa salir y cesa en sus actividades deportivas o culturales. Este aislamiento puede llegar a ser extremo. En algunos casos el nio conserva una aparente adaptacin social con algunos

trastornos del comportamiento: rechazo escolar, fugas, crisis de clera y agresividad, etc. b) Conductas motrices: se organizan segn dos polos: Inhibicin y retraimiento: aspecto estupuroso, mmica pobre, actitudes catatnicas transitorias que sealan fases de agravacin. Inestabilidad y agitacin psicomotriz: a veces se trata de una antigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el nio y que se presenta con crisis de agitacin aguda o crisis de clera con hetero o autoagresin, fugas incesantes, etc. Se acompaan de trastornos del sueo, rechazo alimenticio y trastornos esfinterianos. En ocasiones aparecen conductas muy impulsivas: violencias verbales, agresiones violentas a un tercero, piromana, conducta delictiva, etc. Normalmente reacciona antes esas conductas con indiferencia. c) Trastornos del lenguaje: Posibilidad de un mutismo secundario: lentamente el nio deja de hablar, en principio con el crculo externo a la familia, despus puede llegar a ser total. A veces se mantiene la comunicacin mediante la escritura o el dibujo. La regresin formal del lenguaje: desestructuracin de la organizacin lingstica con anomalas similares a las encontradas en las psicosis precoces, que puede llegar a la completa desorganizacin (retorno al lenguaje autoerotico, etc.). Pueden aparecer neologismos y manierismo verbal. Hipercatexis del lenguaje: bsqueda de un lenguaje adulto-morfo. El nio puede aprender las definiciones del diccionario o de una lengua nueva. Aparece como un obstculo a la comunicacin y al intercambio afectivo. d) Fallos en la catexis cognitiva: fallos bruscos en la capacidad intelectual. Este empobrecimiento intelectual suele aparecer como una defensa contra la vivencia psictica de mutilacin o desrealizacin. e) Trastornos de cariz neurtico: Fobias: pueden ser extensivas y cambiantes o muy fijadas, racionalizadas por el nio y su familia. Obsesiones: son muy frecuentes. Los rituales poder ser antiguos (al acostarse) pero enriquecidos con nuevas manifestaciones (rituales de ordenamiento, de limpieza, de lavado, de verificacin, etc.) a) Manifestaciones de ruptura con la realidad: a partir de los 6 aos la invasin del pensamiento por manifestaciones delirantes o sensorializadas, pero son muy raras. En el curso de episodios agudos se puede observar: Bouffes de angustia hipocondraca o cinestsica: dolores de cabeza, de abdomen, de espalda, etc. Las angustias hipocondriacas expresan la fragilidad de la imagen corporal, la amenaza de mutilacin, etc. Ideas delirantes polimorfas: ideas difusas, poco elaboradas. Predominan las ideas de tinte persecutorio. Alucinaciones: es discutible ya que la frontera con la ensoacin imaginativa o la fantasa no siempre es fcil de determinar. Las ms frecuentes son las visuales y cinestsicas, son poco elaboradas.

C. EVOLUCION DE LAS PSICOSIS INFANTILES Se observan globalmente las siguientes evoluciones: Evolucin hacia la debilidad profunda o severa: agravacin de la no catexis cognitiva inicial. Evolucionan a cuadros de encefalopatas infantiles. Evolucin centrada en el autismo: el lenguaje puede haber sido adquirido pero es extrao, asintctico. La intensidad del autismo hace imposible la escolarizacin, a pesar de un rendimiento cognitivo conservado. En los dos casos anteriores, en la edad adulta el cuadro clnico ser el de una psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrnica con predominio de sintomatologa autstica. Se produce una absoluta dependencia institucional. Mejora parcial con evolucin de la sintomatologa: o Hacia conductas de tipo fbico u obsesivas que constituyen la expresin de las tentativas de control interno por parte del sujeto. o O hacia la aparicin de trastornos mayores del comportamiento, de tipo caracterial grave o psictico. Expresan la tentativa de proyectar al exterior las pulsiones destructoras. En estas ultimas formas, la crisis de la adolescencia si bien resulta difcil, constituye una posibilidad de cambio. Si bien aparece la violencia y agresividad, conductas sexuales desbocadas, en algunos casos, esta evolucin temporalmente catica permite la reelaboracin de la organizacin fantasiosa y cierta liberacin en relacin al proceso psictico. En la edad adulta, estos paciente pueden entrar en el cuadro de trastornos de la personalidad con un dficit cognitivo mas o menos importante. Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regresin del autismo, adquisicin del lenguaje, y un grado suficiente de adaptacin social para permitir la escolarizacin y la actividad profesional. Exceptuando el autismo de Kanner, se ha comprobado buenas evoluciones en el conjunto de las psicosis infantiles. Estos en la edad adulta se pueden incluir dentro del cuadro de trastornos de la personalidad, pero sin dficit intelectual. Factores de pronstico desfavorable: o Existencia de factores orgnicos asociados a la psicosis infantil: afectacin neurolgica, prematuridad, parto difcil, etc. o Ausencia de lenguaje ms all de los 5 aos o aparicin muy retrasada. o Profundidad de retraso intelectual. o Precocidad en la aparicin de los trastornos: cuantos antes aparezca la psicosis, mayor es la posibilidad de que evolucione a un cuadro de autismo grave o tenga una evolucin profundamente deficitaria. o Calidad de la familia: la existencia de patologa psiquitrica paterna, padres separados o ausentes y la carencia de sostn maternal son factores de mal pronstico. Factores de pronstico favorable: o Aparicin tarda de la psicosis. o La existencia de fobias u obsesiones que impidan la evolucin deficitaria. o El tipo de tratamiento, mantener al nio en el ambiente familiar, siempre que este sea bueno.

D. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sindrome de Rett: encefalopata evolutiva no congnita, de etiologa desconocida, que solo afecta al sexo femenino. Los criterios diagnsticos son: Desarrollo neurolgico y mental normal durante los primeras 7-18 meses. Detencin del desarrollo a partir de esa edad, seguido de deteccin mental y conductual rpido, que conduce a un estado de demencia en menos de 18 meses. Perdida de manipulacin voluntaria remplazada por estereotipias de las manos. Ataxia del tronco y de la marcha. Periodo prolongado de estabilizacin aparente con aparicin de anomalas neurolgicas. No se han observado algunas conductas frecuentes en el autismo infantil: juegos estereotipados, rechazo del contacto corporal, hiperactividad motora, y apego excesivo a determinados objetos. II. ENFOQUE GENETICO E HIPTESIS DE PREDOMINIO ORGNICO Enfoque gentico: las investigaciones realizadas en este campo sealan que: El anlisis gentico muestra que el autismo infantil es una entidad nosogrfica diferente de las otras psicosis del nio. Las psicosis tardas son probablemente de etiologa heterognea. Hiptesis de contenido orgnico: los resultados de diversas investigaciones parecen demostrar la existencia de una anomala neurolgica, cuya localizacin, naturaleza y papel no estn determinados con exactitud. a) Estudios cromosmicos: presencia de X frgil en autistas. b) Estudios antomicos: existencia de una atrofia especfica de los lbulos VI y VII del cerebelo especficas del autismo precoz. Puede estar relacionada con la hiptesis de un defecto cognitivo. c) Estudios electroencefalogrficos: existencia de anomalas inespecficas y no localizadas. d) Estudios bioqumicos: aumento de los valores plasmticos de serotonina en pacientes autistas. e) Hiptesis bioqumica: elevada frecuencia de abortos espontneos en las madres de nios autistas que hace pensar en una anomala relacionada con una enzima fetal. III. ENFOQUE PSICOPATOLGICO E HIPTESIS DE PREDOMINANCIA PSICOGENTICA Enfoque psicopatolgico: si bien existen grandes variantes semiolgicas entre uno y otro psictico, no se puede negar una cierta similitud psicopatolgica en algunos detalles. Este conjunto de rasgos podra constituir lo que algunos autores llaman el ncleo psictico. Este se refiere a: Existencia de una angustia primaria de aniquilacin, mutilacin o absorcin, que implica la disolucin del individuo. No distincin entre el Yo y el no-Yo, el no reconocimiento de sus lmites y el de los otros. Ausencia de sonrisa ante el rostro humano, no aparicin de ansiedad ante el extrao, la no percepcin de los lmites corporales, etc. Ruptura con la realidad como consecuencia de la no delimitacin precisa del contorno de si mismo. La realidad externa se incluye en si, y amenaza su existencia. Mnimos cambios externos pueden provocar la aparicin de reacciones catastrficas. Prevalencia de los procesos primarios sobre los secundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, mantiene al nio psictico en el mbito de los

procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instantneamente evacuado. Si no es as, corre el riesgo de aniquilar al sujeto o de aniquilarse a si mismo. La ausencia de nexo entre las pulsiones libidinales y las pulsiones agresivas, donde se da una predominancia de las pulsiones agresivas o de muerte. Utilizacin de mecanismos de defensa arcaicos: o La identificacin proyectiva: consecuencia de la no distincin entre Yo/no-Yo (mantiene al nio en un universo catico). o La escisin: la vida afectiva, intelectual y el entorno son objeto de una fragmentacin que dificulta adquirir una experiencia vivida en su continuidad. o La introyeccin, la negacin, la idealizacin y la omnipotencia. Estas defensas representan lo que M. Klein ha llamado la posicin esquizoparanoide en el nio.

Hiptesis psicogentica fundamentada en el ambiente: papel de los padres El entorno tiene un importante papel en la aparicin y posterior mantenimiento de la psicosis infantil. Estas hiptesis etiolgicas pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios, adquiridos, psicogenticos u orgnicos. Algunas de las caractersticas del entorno que pueden propiciar la aparicin de la psicosis en los nios son: Un origen y nivel sociocultural variable. Gran cantidad de situaciones difciles (divorcio, familias incompletas, etc.) Atmosfera y organizacin familiar confusas: papeles paternos poco diferenciados o cambiantes, separacin entre generaciones imprecisa e incierta, etc. Son habituales las situaciones dramticas, el desconcierto paterno, la mistificacin. Ciertos modelos especficos de comunicacin intrafamiliar: doble vinculo (doble mensaje, contradictorio en su contenido), descalificaciones, paradoja, etc. Hiptesis psicogenticas fundamentadas en el nio o en interaccin padres-hijo M. Klein: el desarrollo del nio normal pasa por fases arcaicas y las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psictica. Las defensas organizadas contra dichas angustias caracterizan la posicin esquizoparanoide propia de los primeros meses de vida. La psicosis infantil, no sera otra cosa que la persistencia de esta fase ms all del desarrollo normal. La intensidad de las pulsiones agresivas no han permitido el desarrollo de las pulsiones libidinales. F. Tustin: habla de la depresin psictica, y la define como un sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un agujero negro. El nio lucha contra el mediante unos mecanismos arcaicos o un repliegue autista, o mediante la identificacin proyectiva o maniaca. Margaret Malher: estudia la evolucin de la relacin madre-hijo bajo el ngulo de la autonoma progresiva de este ltimo. Distingue varias fases en este proceso: o Fase autista inicial: el beb no es consciente de su individualidad ni la de su madre. La satisfaccin de sus necesidades depende de su omnipotencia autista.

Fase simbitica: el nio es capaz de atender y anticipar confiadamente la satisfaccin, gracias a las huellas mnmicas que el placer de la gratificacin ha dejado. en este estadio el mximo peligro consiste en la perdida del objeto simbitico, lo que equivale a la perdida de una parte de si mismo. o Fase de separacin-individuacin (6 a 30 meses): el nio esta muy cerca de su funcionamiento autnomo y disfruta de ello. La explosin motriz del nio le permite alejarse de la madre. Lentamente, la interiorizacin de los objetos y la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto le dan la seguridad necesaria para la autonoma. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fracasos en el proceso de individuacin, cuyo origen se halla tanto en el nio como en la madre. En el desarrollo del nio hay algunas fases que no pueden ser superadas dada la angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente. Para defenderse de ello, el nio utiliza mecanismos de sostn que se oponen a la progresin del Yo. Winnicott: el origen de la psicosis infantil debe buscarse entre los avatares de la relacin de adaptacin reciproca madre-hijo. Especialmente en el tiempo en que el nio experimenta desilusin frente a ella. Si la madre falla, el beb puede experimentar angustias impensables o agonas primitivas tales como el retorno a un estadio de no integracin, a la perdida del sentido de la realidad. El nio se defiende contra la ansiedad mediante diferentes mecanismos: desintegracin, despersonalizacin, estado autista, exacerbacin del narcisismo primario, etc.

IV. TRATAMIENTO El enfoque teraputico depende de los modelos tericos del clnico. La mayor parte de los clnicos coinciden en la necesidad de un enfoque multifocal que excluya pautas rgidas y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evoluciones observadas en el curso del crecimiento. Las intervenciones teraputicas son numerosas y variadas. Psicoterapias: es un enfoque bsico de las psicosis precoces pero no siempre es posible llevarla a cabo. Tratamientos educativos y reeducativos: es determinante la relacin establecida entre el nio psictico y el cuidador o maestro, ya que el nio progresa a partir de esta relacin. Soporte pedaggico: es conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el nio obtenga beneficios de esto. Terapias conductuales: su objetivo es reforzar los comportamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos. Tratamientos farmacolgicos Acciones teraputicas dirigidas a los padres: orientacin parental, apoyo psicolgico, terapia familiar, participacin en un grupo de padres, psicoterapia individual, etc. Tratamientos institucionales: en muchos casos, el mantenimiento del nio en si medio habitual, especialmente el escolar, llega a hacerse imposible y las distintas intervenciones teraputicas citadas no pueden llevarse a cabo de forma ambulatoria. Por eso el hospital de da constituye la indicacin de terapia institucional muy utilizada.