1.

IDENTIFICAO DO RESPONSVEL PELO EMPREENDIMENTO:

NOME: Doc. Identidade: End.: Bairro: Telefone p/ Contato: ( )

rgo Expedidor: CEP: Fax: ( )

UF: CPF: o N: Municpio: E-mail:

UF:

2. IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO:

NOME / RAZO SOCIAL: Endereo: Bairro: CEP: CNPJ no: Endereo p/correspondncia: Bairro: CEP: Contato Nome: Telefone p/ Contato: Fax: ( ) ( ) o Registro na ANP N : Coordenada Geogrfica (Lat/Long)

NOME FANTASIA: Municpio: Inscrio Estadual: Inscrio Municipal: No: Municpio: Cargo: E-mail: Registro Anterior na ANP: UF:

UF:

3. DADOS DA DISTRIBUIDORA(S)/FORNECEDORA(S)

Razo Social: End. p / correspondncia: Bairro: CEP:

Nome p/ contato: no: Telefone: ( Municpio: ) E-mail: UF:

4. PROPRIETRIO DOS EQUIPAMENTOS E SISTEMAS:

Razo Social: End. p / correspondncia: Bairro:

Nome p/ contato: no Telefone: ( ) e-mail:

CEP: CNPJ ou CPF: Obs. Importante

Municpio:

UF:

5. RELAO/SITUAO DOS TANQUES

Volume do Tipo de Ano de Teste de Tanque Combustvel Tanque Tanque instalao estanqueidade no (7) (em (8) do tanque (9) litros) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Em operao Foi verificado vazamento no tanque? (10) S

(7) Tipo de Combustvel: um cdigo, ver tabela anexa. Caso o tanque tenha trs compartimentos, adapte a simbologia, por exemplo: gasolina, lcool e gasolina use o smbolo GAG (8) Tipo de Tanque: um cdigo, ver tabela anexa.(pgina 14.) (9) e (10) Caso tenha sido realizada teste de estanqueidade ou se houve vazamento informar a poca no formato "ms/ano", por exemplo: 08/97.

6. RELAO/SITUAO DAS LINHAS/BOMBAS

7. VOLUME DE COMBUSTVEL MOVIMENTADO/MS: (fazer mdia dos ltimos seis meses)

Tipo de combustvel Gasolina lcool Diesel Querosene

8. QUESTIONAMENTOS:

Volume movimentado/ms (em litros)

(Sempre que necessrio preencha em folha anexa no esquecendo de assina-la ao final) a) J foram substitudos tanques? Se a resposta for sim, informar: motivo quantidade e data: b) Existem poos de monitoramento das guas subterrneas? Se positivo, informar data da ltima coleta, resultado da anlise: c) Existe dispositivo de recuperao dos gases do(s) tanque(s)? Se afirmativo, descrever qual: d) Quais os mtodos de deteco de vazamentos em tanques adotados pelo posto? e) Existe proteo catdica para o sistema de armazenamento de combustvel? f) Caso exista proteo catdica, qual a freqncia e ultima data de manuteno do sistema anti-corroso?

9. REA DO EMPREENDIMENTO :

rea total do terreno:

m2

rea construda:

m2

Observao: incluir todas as reas de administrao e servios vinculados ao proprietrio ou locador do empreendimento, comrcio varejista de combustveis 10. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS (assinale todas que forem responsabilidade do proprietrio ou locador do comrcio varejista de combustveis): 10.1. LAVAGEM DE VECULOS ( ) SIM ( ) NO Caso Afirmativo informar mdia de lavagem veculos/dia ________________ 10.2. TROCA DE LEO ( ) SIM ( ) NO Caso Afirmativo informar: a) possui caixa separadora gua/leo ( ) SIM ( ) NO b) destino final do leo coletado ____________________________________ 10.3. BORRACHARIA ( ) SIM ( ) NO 10.4. Existem instalaes para o abastecimento de gs natural veicular ( ) SIM ( ) NO *Caso afirmativo descrever os equipamentos/sistemas em folha anexa. 10.5 H venda ou estoque de botijes de gs liquefeito de petrleo (GLP) ( ) SIM ( ) NO 10.6 OUTROS (lanchonete, loja de convenincia, restaurante,bar, etc.) ( ) SIM ( ) NO Especificar ____________________________________________________

11. LOCALIZAO DA ATIVIDADE CONFORME A LEGISLAO MUNICIPAL 11.1 ZONA URBANA: ( ) SIM ( ) NO Caso afirmativo Residencial ( ) Comercial ( ) 11.2 ZONA RURAL: ( ) SIM ( ) NO 11.3 ZONA FLUVIAL/LACUSTRE: ( ) SIM ( ) NO 11.4 ZONA MARTIMA: ( ) SIM ( ) NO 11.5.OUTRA: ( ) SIM ( ) NO Caso afirmativo no item 11.5 citar qual.

12. ASSINALE CONFORME O AMBIENTE EM TORNO DO EMPREENDIMENTO NUM RAIO DE 100m

- Rua com galeria de drenagem de guas - Rua com galeria de esgotos ou de servios - Esgotamento Sanitrio em fossas em reas urbanas

S ( ) ( ) ( )

N ( ) ( ) ( )

- Edifcio multifamiliar sem garagem subterrnea at quatro andares - Edifcio multifamiliar com garagem subterrnea com mais de quatro andares - favela em cota igual ou inferior - edifcios de escritrios comerciais com mais de quatro andares - garagem ou tnel construdos no subsolo - poo de gua artesiano ou no, para consumo domstico - casa de espetculos ou templos religiosos - hospital

( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) )

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ()

- metr - transporte ferrovirio de superfcie - atividades industriais de risco conforme NB-16 - gua do subsolo utilizada para consumo pblico da cidade - corpos naturais superficiais de gua destinados: a) abastecimento domstico b) proteo das comunidades aquticas c) recreao de contato primrio d) irrigao e) criao natural e/ou intensiva de espcies destinadas alimentao humana f) drenagem
13. FONTES DE GUA UTILIZADAS PARA ABASTECIMENTO

( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) )

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

Rede pblica: Poo Tubular: Nascente(s): Lago/lagoa(s): Arroio(s): Rio(s):

Informar se possvel a profundidade Nome(s): Nome(s): Nome(s):

14. LANAMENTO DE EFLUENTES DOMSTICOS / SANITRIOS (assinale)

14.1 - Sistema de Tratamento: 14.2 - Corpo Receptor (local de lanamento)

15. RESDUOS SLIDOS Indicar o destino dos seguintes resduos slidos (no deixe campo em branco, informe "atividade inexistente" quando for o caso)

Tipo de resduo Embalagens de leo lubrificante Filtros de leo Outras embalagens (xampu, removedores, etc.)

Destino Final (agente/local)

limpa-vidros,

Resduos de borracharia Areia e lodo do fundo do(s) separador(es), gua/leo e caixas de areia Outros resduos (administrao, restaurante, etc.)

16. EQUIPAMENTOS E SISTEMAS DE CONTROLE:

- Controle de Estoques - Monitoramento Intersetorial automtico - Poos de Monitoramento de guas subterrneas - Poos de Monitoramento de vapor - Vlvula de reteno junto a Bombas - Proteo contra derramamento Cmara de acesso a boca de visita do tanque Conteno de vazamento sob a unidade abastecedora Canaleta de conteno da cobertura Caixa separadora de gua e leo - Proteo contra transbordamento Descarga selada Cmara de conteno de descarga Vlvula de proteo contra transbordamento Vlvula de reteno de esfera flutuante Alarme de transbordamento - Outros (descrever)
17. PISOS

( ) manual Sim ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) automtico No ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Pisos rea de abastecimento rea de troca de leo rea de descarga rea de lavagem

Tipos de Piso

Outros
18. LOCAL, DATA, NOME, CARGO E ASSINATURA

Razo Social: End. p / correspondncia: Bairro: CEP:

n Telefone: ( Municpio: ) e-mail: UF:

Assinatura (Rubricar cada folha)