Conceptos winnicottianos aplicados en la clnica de la psicosis Jorge Luis Colombo RESUMEN: Ante los interrogantes que se hacen presentes

frente al desafo de la clnica de la psicosis, Winnicott ofrece una cantidad de conceptos que no se agotan en su valor terico sino que brindan, en su articulacin con la prctica clnica, una cantidad de herramientas y posibilidades estratgicas valiosas y eficaces para nuestro propsito teraputico con este tipo de pacientes. Esto es lo que se intenta reflejar en este escrito, los conceptos winnicottianos articulados en la cotidianeidad de intentar intervenir teraputicamente en una de las patologas ms difciles de abordar. 1 - Eje terico Si bien en este escrito se articulan una gran cantidad de los conceptos propuestos por Winnicott, a saber: sostn, derrumbe, juego de garabatos, espacio transicional, realidad externa compartida por todos, frustracin, madre suficientemente buena, devocin, creatividad, juego, objeto transicional, zona intermedia, integracin, desintegracin, no integracin, continuidad en el ser, self; centrar la atencin en desarrollar los conceptos de Psicosis, Angustia inconcebible y Desintegracin. Veamos que nos dice Winnicott: En "Deformacin del ego en trminos de un ser verdadero y falso" cap. 4, 2 parte de Clnica Psicoanaltica infantil: "...La madre suficientemente buena es aquella que responde a la omnipotencia del nio y en cierto modo le da sentido, es all donde el ser verdadero, self, empieza a cobrar vida, a travs de la fuerza que la madre, al cumplir las expresiones de omnipotencia infantil, da al dbil ego del nio. Pero, qu ocurre con una madre insuficiente?, sta es incapaz de cumplir la omnipotencia del pequeo, es decir es incapaz de interpretar sus necesidades por lo que repetidamente deja de responder al gesto del mismo... ...El ser verdadero no adquiere una realidad viviente a no ser como resultado del xito repetido de la madre en su respuesta al gesto espontneo o alucinacin sensorial del pequeo y por consiguiente ste empieza a creer en la realidad externa que se manifiesta y comporta como por arte de magia y que acta de una forma que no choca con la omnipotencia del nio, as es como el nio ir subrogando esa omnipotencia... ...El ser verdadero esta dotado de espontaneidad y as puede empezar a gozar de la ilusin de creacin y control omnipotentes para reconocer mas tarde y gradualmente el elemento ilusorio, el hecho de jugar e imaginar. Se encuentra all la base del smbolo que al principio consistir tanto en la espontaneidad o alucinacin del nio como en el objeto externo creado y finalmente catectado... ...En el caso de una adaptacin materna deficiente el proceso que culmina en la capacidad para el empleo de smbolos y relacin con la realidad externa se interrumpe, o en el peor de los casos no llega a empezar, y provoca el replegamiento del nio respecto del mundo externo y la imposibilidad de integracin en la continuidad del ser." En "La integracin del ego en el desarrollo del nio" cap. 4, 1 parte de Clnica Psicoanaltica infantil: "...El beb es un ser inmaduro que en todo momento se halla al borde de una angustia inconcebible, la cual es mantenida a raya por la funcin fundamental que desempea la madre en esa fase... ...La angustia inconcebible presenta unas cuantas variantes: deshacerse, caer para siempre, no tener relacin alguna con el cuerpo, carecer de orientacin; esta es la materia prima para las angustias psicticas." Aqu se hace presente el concepto de desintegracin, "...como una compleja defensa, defensa que es una produccin activa de caos contra la no integracin en ausencia del sostn por parte de la madre, es decir contra la angustia inconcebible o arcaica resultante de la falta de sostenimiento durante la fase de dependencia absoluta. El caos de la desintegracin puede resultar tan malo como la inestabilidad del medio ambiente, pero presenta la ventaja de ser producido por el beb y, por consiguiente, de no ser ambiental, se encuentra dentro del campo de la omnipotencia del mismo... ...La integracin se halla estrechamente ligada con la funcin ambiental de sostenimiento "madre suficientemente buena", el logro de la integracin es la unidad del ser. En primer lugar viene "yo", incluyndose en ello "todo lo dems no soy yo"; luego viene "yo soy, yo existo, yo hago, adquiero experiencias y me enriquezco y poseo una interaccin introyectiva y proyectiva con el no yo, el mundo real de la realidad compartida"; a esto se le

suma "el hecho de que yo existo es visto o comprendido por alguien"; y por ltimo "me es devuelta la imagen de un rostro reflejado en el espejo que es la evidencia necesaria para saber que he sido reconocido como ser"... ...En esas circunstancias favorables la piel se convierte en la frontera entre el yo y el no yo, es decir, la psique ha entrado a vivir dentro del soma, dando inicio a una vida psicosomtica individual." El factor tiempo tambin es vital en el marco de la continuidad del sostn; en "La ubicacin de la experiencia cultural" cap. 7 de Realidad y Juego: "...El sentimiento de existencia de la madre dura x minutos, si la misma se aleja durante ms de esos x minutos, la imago se disipa y junto con ella cesa la capacidad del beb para usar el smbolo de la unin, se muestra angustiado, pero la angustia es corregida pronto porque la madre regresa al cabo de x + y minutos, en x + y el beb no ha tenido tiempo de alterarse, pero en x + y + z queda traumatizado y ya el regreso de la madre no corrige su estado de alteracin, el trauma implica que ha experimentado una ruptura en la continuidad de la vida, de modo que las defensas primitivas se organizan para defenderlo contra la repeticin de una ansiedad impensable o contra el retorno de un estado de confusin aguda que pertenece a la desintegracin de la naciente estructura del yo... ...El nio privado es inquieto e incapaz de jugar y posee una capacidad empobrecida para la experiencia en el terreno cultural y falta o es mas o menos incierto el uso creador de los objetos... ...En casos de fracaso prematuro en lo que respecta a la confiabilidad ambiental existe otro peligro, que ese espacio potencial sea colmado por lo que inyecta en l alguien que no es el beb, todo lo que en ese espacio proviene de algn otro es material persecutorio y el beb no cuenta con medios para rechazarlo." Hasta aqu la palabra de Winnicott, veamos tambin que nos propone Freud en "Mas all del principio del placer" pto. 4: "...hemos puntualizado que la vescula viva esta dotada de una proteccin antiestmulo frente al mundo exterior. Ahora bien, ese estrato cortical sensitivo, recibe tambin excitaciones desde adentro. La posicin del sistema entre el exterior y el interior, as como la diversidad de las condiciones bajo las cuales puede ser influido desde un lado y desde el otro se vuelven decisivas para su operacin y la del aparato anmico como un todo. Hacia afuera hay una proteccin antiestmulo y las magnitudes de excitacin accionarn solo en escala reducida, hacia adentro aquella es imposible y las excitaciones de los estratos ms profundos se propagan hasta el sistema de manera directa y no reducida... (creo que esto que dice Freud respecto de los estmulos internos, en el beb vale tambin para los estmulos externos, ya que ste aun es incapaz de diferenciar su procedencia)... se tender a tratarlas como si no obrasen desde adentro, sino desde afuera, a fin de poder aplicarles el medio defensivo de la proteccin antiestmulo. Este es el origen de la proyeccin a la que le esta reservado un papel tan importante en la causacin de procesos patolgicos... (ansiedades persecutorias) ...Llamemos traumticas a las excitaciones externas que poseen fuerza suficiente para perforar la proteccin antiestmulo... ...un suceso como el trauma externo provocar sin ninguna duda, una perturbacin enorme en la economa energtica del organismo y pondr en accin todos los mecanismos de defensa... ...ya no podr impedirse que el aparato anmico resulte anegado por grandes volmenes de estmulo..." . En "La prdida de realidad en la neurosis y la psicosis" Freud sostiene en relacin a la alucinacin que: "...en la psicosis se perfilarn dos pasos, el primero arrancar al yo de la realidad, a expensas del ello... ...el segundo paso quiere tambin compensar la prdida de realidad... ...por creacin de una realidad nueva, que ya no ofrece el mismo motivo de escndalo que la abandonada... ...as expresa la rebelin del ello contra el mundo exterior, ... ...o si se quiere su incapacidad para adaptarse al apremio de la realidad... ...en la psicosis a la huida inicial sigue una fase activa de reconstruccin, desmiente la realidad y procura sustituirla... ...lo que se logra de la manera mas radical por la va de la alucinacin... ...la tarea que debe acometerse en el segundo paso fracasa parcialmente..." . En "Neurosis y psicosis" nos aclara la etiologa de la psicosis: "...el delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en el vnculo del yo con el mundo exterior... ...la etiologa sigue siendo la frustracin, el no cumplimiento de uno de aquellos deseos de la infancia... ...esta frustracin siempre es, en su ltimo fundamento, una frustracin externa..." .

Vemos as como para Freud tambin es decisivo el factor ambiental por la incapacidad del incipiente aparato psquico para sostenerse por s mismo y tramitar las excitaciones. En el pequeo no existe proteccin antiestmulo ni hacia fuera, ni hacia adentro por lo que slo la existencia de un ambiente facilitador que le ofrezca un medio de baja exigencia, es decir, que acte como esa barrera antiestmulos que el nio aun no posee, lo proteja, y luego si todo va bien podr fundarse una propia, "el yo". 2 - Articulacin con la clnica Frente al desafo de coordinar un grupo teraputico de pacientes psicticos, senta que tena mas interrogantes que respuestas: cmo ingresar a ese mundo que pareca inexpugnable?, cmo soportar las demandas masivas?, qu tipo de encuadre instaurar?, cmo hacer frente a una descompensacin con delirios o alucinaciones?. Estos pacientes venan de estar muy desorganizados, algunos presentando delirios y alucinaciones, otros crisis de agresin violenta para s y hacia terceros, otros con fuerte aislamiento, otros demandando masivamente. Pero voy a centrarme solo en uno de los casos que reuna todos los fenmenos que he mencionado, se trata de una paciente, C. de 19 aos, con diagnstico de Psicosis Desintegrativa, manifestando los primeros rasgos atpicos a los dos aos aproximadamente. Actualmente y desde el ltimo ao presenta una exacerbacin de alucinaciones visuales, auditivas y cenestsicas y de ideas persecutorias centradas en figuras del espectculo, cantantes, mujeres y especialmente hombres, Ricky Martin, Luis Miguel, etc. C. refiere que Luis Miguel le habla, la toca, la quiere lastimar y arrancar la piel; presa del terror llora desconsoladamente durante horas y a veces es ella misma quien se desprende pellejo de la yema de sus dedos. En otros momentos permanece aislada y no quiere establecer contacto con nada ni nadie, o bien aparece una demanda masiva, infinita, urgente, centrada en la oralidad, quiere que le den pan, comida y especialmente tomar mate, si esto no se cumple aparecen el delirio, las alucinaciones y conductas hiperagresivas dirigidas preferentemente a los vidrios de las ventanas o espejos, estallndolos. En primer lugar era fundamental crear un espacio que los alojara, es decir que los contuviera, sostuviera, en el que se sintieran a salvo y del cual pudieran apropiarse, dentro de sus posibilidades de apropiarse de algo. Esto en relacin al espacio, con la dimensin temporal deb montar una distribucin muy estructurada, con actividades programadas para tal da y tal hora, de manera que los momentos fueran previsibles y no representaran un motivo ms de persecucin e inestabilidad, slo garantizando ese tipo de espacio estable y montono sera luego posible introducir algo del orden de lo novedoso o creativo. Este marco contenedor es lo que Winnicott propone como sostn en el tiempo y en el espacio y que si no existe da lugar a un sentimiento de cada o derrumbe en el que hace su aparicin la alucinacin y en este caso tambin el delirio; vase la figura 8 que corresponde a un varn de 19 aos, durante un juego de garabatos le hice un ngulo con el vrtice hacia arriba y l despleg este dibujo que dice ser un helado que se est derramando, este paciente se hallaba muy angustiado porque sus padres haca varias semanas que no venan a verlo. Otra de las pacientes era muy literal en este concepto, ya que cuando no contaba con aquello que la sostena (en este caso un peine), gritaba dando alaridos y caa al piso quedando de costado y clamando desde all, en otras oportunidades cuando unos de sus pares la agreda arrojaba el peine muy lejos y se arrojaba al piso gritando, slo se calmaba ayudndola a levantarse y ofrecindole nuevamente el peine. A partir de este sostn de tiempo y espacio todos los pacientes pudieron ir estabilizndose en cuanto que ya no eran tan frecuentes las crisis de excitacin psicomotriz. Asimismo iban poniendo a prueba ese sostn y a m como garante del mismo, en un principio no poda fallar, es decir que el sostn fallara era inadmisible, era muy difcil decirles NO a algo, especialmente a todo lo ligado a la oralidad (mate, ms comida, etc.) y cuando no se poda cumplir con alguna de las actividades previstas o faltaba algn profesional inmediatamente aparecan conductas de excitacin psicomotriz, con auto y heteroagresin, y hasta alucinaciones que negaban la falla en la realidad externa. Pero a medida que el espacio transicional que les ofertaba les fue siendo ms confiable comenz a haber mayor tolerancia a la frustracin y a la espera. De alguna manera el proceso que describe Winnicott era ineludible, en un primer momento deb responder activamente a las necesidades urgentes y masivas de los pacientes y siempre que haba una falla de ese medio externo era vivido como persecutorio dando lugar a ataques agresivos reactivos a esa frustracin. Sola ocurrir que

de alguna manera yo poda darme cuenta de cual era el momento en el que no poda negarme a dar lo que se me peda y cual era el momento en que poda decir que no; Winnicott refiere que la madre suficientemente buena adquiere su capacidad de adaptarse activamente a las necesidades del pequeo a partir de la identificacin posibilitada por su narcisismo, su imaginacin y sus recuerdos dando lugar a una funcin especial que podemos llamar devocin. Sin embargo C. no manifestaba ninguna mejora en su cuadro y demandaba cada vez ms, en forma masiva, compulsiva, interminable; por ejemplo peda tomar mate y tomaba hasta cuatro pavas seguidas y consuma hasta medio kilo de azcar y cuando finalmente no quedaba ms que privarla pues ya era riesgoso para su salud, aparecan los cuadros de excitacin psicomotriz con auto y heteroagresin, en estos casos a veces solo poda calmarse tomndola por detrs como un chaleco de fuerza humano o aislndola en donde no pudiera lastimase, pero sin dejarla sola, si bien yo me ubicaba fuera del cuarto, en ambos casos acompaaba la contencin fsica con contencin verbal y le deca que la soltara o abrira la puerta cuando ella me asegurara que estaba calmada ya que no permitira que se lastimara o lastimara a otros; brindando as otra forma de sostn en cuanto le ofreca cuidarla, preservarla y dejarla cuando ella me lo pidiera, es decir contenerla en su derrumbe y garantizarle que estara all en todo momento. Es importante describir aqu como es la excitacin psicomotriz de un psictico. Resulta verdaderamente asombroso el despliegue o, como llamarlo, el estallido que se produce en ese cuerpo y por consiguiente en su correlato psquico. El cuerpo se torna incontrolable, movindose violentamente en forma indiscriminada, con movimientos asimtricos, casi convulsivos, que no se dirigen a nada especfico sino a estrellarse contra todo, semejan la imagen de una marioneta que se sacude con todos sus hilos enredados, todo con gritos y alaridos desgarradores, hasta que finalmente cae al piso, a veces lastimado. Antes de llegar a semejante manifestacin es que se hace necesario el sostn por medio del dispositivo teraputico, cuando no por el cuerpo del terapeuta e incluso del chaleco de fuerza. Debo decir que me parece ms eficaz el recurso del chaleco de fuerza que el de la medicacin o chaleco qumico (me refiero a aquel que duerme al paciente), ya que ste ltimo lo arroja una disociacin mayor con el cuerpo y con el mundo externo. El chaleco convencional sostiene al paciente hasta que en algn momento se cansa y se calma, pero generalmente resulta ineficaz porque se deja al paciente enchalecado solo, cuando en realidad no debe dejarse jams de seguir conteniendo verbalmente. Curiosamente en mi ausencia, durante los fines de semana C. Comenz a pedir que la dejaran estar en la sala en la que trabajamos en la semana y all permaneca casi todo el da, tranquila, tomando mate, lo que era un alivio para el personal de enfermera que no saba que hacer con ella durante los fines de semana; incluso se sumaron otros pacientes del grupo y all permanecan, se haba constitudo un verdadero espacio transicional?. Cabe aclarar que esa sala estaba repleta de cosas que ellos haban construido, murales, plantas que ellos mismos plantaron y cuidan, y dems objetos que hacan de se un espacio propio, conocido y seguro. No me refiero solo al espacio fsico como espacio transicional sino que all ellos realizaban todas las actividades de la semana en las cuales se haba fundado otra posibilidad de relacionarse e interactuar con las cosas y con los dems. Algunos de estos pacientes que presentaban fobia al contacto o bien parecan carecer de toda espontaneidad actuando con perseveracin y en forma de autmatas, ahora se haban abierto a nuevos posicionamientos frente a los objetos y a los otros, y la espontaneidad y la creatividad, aunque en forma mnima, hacan su aparicin. Vuelvo a sealar que slo a medida que el mundo externo pudo ser vivido como menos peligroso pudieron aparecer estos avances. Los medios utilizados para este trabajo teraputico eran de los ms diversos pero el que tuvo mas xito fue un taller de cocina donde se conjugaban la oralidad, la masividad, la fobia al contacto, el pegoteo, la agresin, la creatividad, el juego, el placer. Volviendo a C., llevaba siempre consigo una bolsita con un cuaderno y pinturitas que le traa la madre en sus visitas, bolsita intocable, que no se poda romper, ni se poda jugar con ella, estaba siempre all como una parte ms de C. y a veces se converta en objeto persecutorio; de ninguna manera me pareca que se trataba de un objeto transicional, sin embargo un da espontneamente C. me introdujo en esta relacin particular con su bolsita, dijo que esta bolsita era Luis Miguel y me pidi que lo saludara, as comenzamos a jugar "a que" "como si" ese fuera Luis Miguel y se trataba de juego ya que C. rea con la complicidad de quien sabe que se trata de un "como si", a veces la

voz de Luis Miguel la haca ella, otras yo, e incluamos tteres con otros personajes y as C. poda hablar de lo que le pasaba, entre otras cosas que ya es una mujer y siente cosas por los varones lindos como Luis Miguel, e incluso pudo hacer referencia a un chico del grupo. As paulatinamente esa bolsita fue adquiriendo otro estatuto, tal vez el de objeto transicional. Espontneamente C. dijo un da que a Luis Miguel (la bolsita) lo quiere porque es su amigo, la cuida y la acompaa para no sentirse sola. Cabe aclarar que algunas veces ante una gran frustracin regresaba la versin de Luis Miguel persecutorio, por ejemplo una vez que su madre no vino a visitarla el da preestablecido, apareci el temor a que Luis Miguel le arrancara la piel, manifestando simultneamente conductas autolesivas como arrancarse pellejo de los dedos. En esos casos ella le hablaba a la bolsa y sta le hablaba pero no en un "como si" sino alucinando que l estaba realmente all, sin existir la menor posibilidad de mediar entre ella y ese objeto y por supuesto menos an, jugar. A partir de esta nueva posibilidad la estabilizacin de C. ha sido progresiva ya que ahora Luis Miguel es un objeto mediatizador en cuanto que ahora lo reconocera como fuera de ella, un soporte externo y es el medio de expresin de su mundo interno; como seala Winnicott hay un soporte material, hay una iniciacin de un tipo afectuoso de relacin objetal, es una posesin, da lugar al jugar, imaginar, inventar, originar, producir, crear; es instintivamente amado y odiado y debe sobrevivir; le parece que tiene vitalidad propia; no se trata de una alucinacin sino de una de las primeras formas de simbolismo. Tengamos en cuenta que la aceptacin de la realidad externa jams es completada y que el alivio de esa tensin se da en la zona intermedia del arte, la religin, el juego; slo la constitucin de este espacio dio alivio a las ansiedades persecutorias de C. Lo que afirma Winnicott acerca de la representacin que tienen del cuerpo los nios pequeos no se contradice con lo que se observa en los dibujos de los psicticos, postula que los primeros se describen a s mismos como crculos o esferas, incluso en un nio bien integrado de tres aos, en uno de sus primeros dibujos de figura humana (dibujo 9) se puede apreciar esta forma de representar los cuerpos, un gran redondel con un cuerpo an precario pero completo e integrado. En todos los dibujos de los pacientes aparece esta figura simple redondeada, ovalada y en algunos casos cuadrada careciente de extremidades, incluso de tronco, a veces con extremidades pero sin tronco, stas salen de la cabeza (dibujos 6 y 7); un reservorio precario que los contiene. Obsrvese en el dibujo 5 realizado por C., all hace a Luis Miguel con un cuerpo completo y a s misma como una cabeza y un tronco sin extremidades, este cuerpo representado como no completo habla sin dudas de una no integracin primaria, es decir de una falta de sostn primario que juntara todos los pedazos de su existencia, Winnicott seala que los constantes fracasos maternos en cuanto a preservar al nio producen ya no frustracin sino amenaza de aniquilamiento la cual implica un sentimiento de angustia primitiva muy real y anterior a lo que se pueda describir como muerte y no produce otra cosa que la aniquilacin del self del nio; aparecen aqu las defensas esquizoides generalmente de persecucin como reaccin a la no integracin y a la confusin; tambin es interesante el hecho de que generalmente las autoagresiones se dan en las extremidades (dedos y brazos) como si stas no formaran parte del propio cuerpo. Tambin es comn que algunos psicticos hablen de s en tercera persona o se hablen a s mismos como si les estuviera hablando otro, esto tambin da cuenta de que no se sienten "uno" "yo", sino que por el contrario, aquello que envuelve a un sujeto, esa membrana, el yo, que Freud llama barrera antiestmulos, en ellos estara desintegrada, como una membrana agujereada y permeable tal como la grafca Winnicott en la figura de un estado esquizoide (figura 18 en "Las psicosis y el cuidado de nios"). He podido observar tambin el proceso que se pone de manifiesto cuando deben aceptar algn cambio en el mundo externo, primero preguntan acerca de la novedad infinidad de veces (si tal cosa no va a ser mas as, como va a ser?). Luego de repetirlo hasta el cansancio un da repet en eco la misma pregunta que se me haca insistentemente y slo cuando escucharon la respuesta de sus propios labios dejaron de preguntar, creo que puede decirse que fue en ese momento, el de escucharse a s mismo, que se internaliz la novedad acerca del mundo externo. Esta intervencin implic apartarme del lugar del poseedor del saber apelando a su saber y en ese punto fue que el medio externo pudo ser apoderado. Puede inferirse a partir de la favorable evolucin de C. que la funcin del objeto transicional es la de constituir tanto el no yo, la realidad externa compartida por todos, como el yo, como instancia mediadora entre ella y esa realidad externa que siempre amenaza con avasallarla.

Bibliografa Winnicott, D. : ______ "Escritos de pediatra y Psicoanlisis". Ed. Laia - Barcelona ______ "Exploraciones psicoanalticas". Ed. Paids Argentina ______ "Realidad y Juego". Ed. Gedisa Barcelona ______ "Clnica psicoanaltica infantil". Ed. Paids - Argentina Freud, S. : "Ms all del principio del placer", "Neurosis y Psicosis" y "La prdida de realidad en la neurosis y en la psicosis" en "Obras Completas" . Ed. Amorrortu Argentina