Participación Social en Salud

Manual de Participacin en Salud
Reflexiones y herramientas para la accin social en Chile
ndice
Prlogo: Dr. lvaro Erazo Latorre, Ministro de Salud Presentacin: Dr. Julio Montt Vidal, Subsecretario de Redes Asistenciales Introduccin Participacin y cohesin social como ejes de la reforma y del modelo de atencin en salud (Nora Donoso) Elementos y distinciones de las metodologas participativas (Pedro Martin, Loli Hernndez, Toms R. Villasante y Alicia Tenze) Los procesos participativos en la gestin de la salud desde los Servicios de Salud de Chile: algunos retos al cabo de las experiencias (Humberto Abarca)
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Parte I: Enfoques
Mirada y postura profesional de la participacin en salud (Sandra Lira) Los estilos profesionales y el buen trato (Leyla Astorga) Una aproximacin a la mirada de Redes Sociales y Salud: desde la teora compartida a compartir experiencias (Rodrigo Placencia y Pedro Martn) Diagnstico participativo en salud (Jos Luis Figueredo) Los Presupuestos Participativos en Salud (Nora Donoso) Experiencia de Presupuestos Participativos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente (Danilo Ros e Ilse Wolf) Presupuestos participativos: De menos a ms (Raquel Olmos)
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Parte II: Territorios

Consejos de desarrollo, de participacin social o consejos consultivos en salud (Martha Valdenegro) Consejos de participacin social (Rafael Miquel y Myrna Palma) La comunidad y los centros comunitarios de salud familiar (CECOSF) (Rodrigo Valencia, Andrea Carvajal y Ximena Lorca) Hospital amigo: Plan de apertura de los establecimientos de salud a la familia y a la comunidad (Marcela Mejas) Defensor del usuario del sistema pblico de salud de las comunas rurales del servicio de salud de Concepcin (Gonzalo Plaza)
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Parte III: Temticas

Sostenibilidad y salud en el territorio (Sandra Jordn) Interculturalidad Hernndez) y educacincomunicacin en salud (Ricardo
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Participar en Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria, en 10 pasos: Organizacin participativa de una red de servicios de salud mental y psiquiatra en la micro-rea Cachapoal de la regin del libertador Bernardo OHiggins (Fernando Troncoso) Una experiencia participativa para y con jvenes: diagnstico integral participativo acerca de la visin de los y las jvenes respecto a la salud y la participacin (Wladimir Hermosilla y Jorge Ramos) La interdisciplinariedad y la participacin social a partir de una experiencia universitaria sobre salud comunitaria y desarrollo local en la regin de la Araucania: El desafo de la Formacin de profesionales de la Salud, desde el territorio, comprometidos con la realidad social y cultura local, regional y nacional. (Jaime Serra y Marcelo Carrasco) Salud, gnero y participacin (Natacha Muoz) Propuesta de evaluacin participativa del sistema de salud (Rosa Leal y Alberto Bilbao) Sistematizacin de experiencias (Paola Utz) Bibliografa 310
Reflexiones sobre participacin social en Salud
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Participacin y cohesin social como ejes de la reforma y del modelo de atencin en salud
Nora Donoso Valenzuela
El contexto de las reformas de salud

Hay coincidencia internacional en que vivimos un perodo de transicin histrica, de carcter global y multidimensional, estrechamente vinculado a la revolucin de las tecnologas de informacin y comunicaciones, hacia una nueva forma de sociedad donde la generacin, el procesamiento y la transmisin de la informacin, el conocimiento, se convierten en las fuentes fundamentales de la productividad, el bienestar y el poder1. En lo econmico, se evidencian importantes transformaciones en la estructura y organizacin de la produccin y del comercio, as como en la divisin internacional del trabajo. La aparicin de un mercado global favorecido por la desregulacin y liberalizacin de los flujos comerciales y financieros ha otorgado gran protagonismo a las grandes empresas transnacionales, que operan en redes y funcionan como sistemas de produccin integrados, segmentando la produccin en distintas etapas y separando geogrficamente sus fases en distintos lugares. En lo poltico, puede observarse una creciente interdependencia y vulnerabilidad de los pases, aumentando por lo tanto, su incapacidad para controlar o manejar los efectos de los cambios a nivel global de los mercados. El desdibujamiento de las fronteras, aumenta el riesgo de desgobernabilidad. El impacto de las crisis financieras mundiales, la destruccin del medio ambiente a nivel global, muestra las debilidades de los Estados nacionales con marcos institucionales incapaces de hacer frente a las influencias de procesos sociales, econmicos y polticos de carcter internacional. Al decir de Touraine; ante el vaco poltico y social, se generan procesos de desmodernizacin con tendencia a la bsqueda de expresiones comunitaristas, pero con consecuencias de fragmentacin social, atomizacin, con elites modernas articuladas al intercambio mundial y grandes contingentes excluidos que muestran nuevas manifestaciones de retribalizacin2.
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Castells, Manuel. La era de la informacin: Economa, Sociedad y Cultura, Madrid, Alianza Editorial. 1998 Villasante, Toms R. Sujetos en movimiento; redes y procesos creativos en la complejidad social. Edit. Norman Comunidad, CIMAS, Ecoteca 28. Montevideo, 2002.
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Lo anterior se traducira en una prdida de la cohesin social, ineficacia de las formas tradicionales de integracin social, prevalencia de la desigualdad e inequidad social. Las condiciones laborales generan un acondicionamiento contrario a la solidaridad entre los trabajadores, las polticas habitacionales desestimulan la solidaridad barrial y el debilitamiento de las instituciones polticas, no contribuye a generar proyectos colectivos capaces de generar solidaridad ideolgica. Las condiciones descritas, sumadas al debilitamiento del sentido de pertenencia, percepcin de injusticia social, percepcin de bajo cumplimiento de normas, prdida de vnculos y baja densidad del entramado social, prdida de confianza en las instituciones polticas, bajas tasas de participacin social, baja valoracin de la democracia, genera vulnerabilidad frente a las crisis econmicas, sociales y polticas globales. Lo anterior, ha estimulado un proceso de revisin de las polticas pblicas con el fin de apoyar la construccin de sociedades ms democrticas, solidarias, justas e inclusivas. El concepto de cohesin social se instala como medio y fin de las polticas econmicas y sociales. En particular en salud, se recurre a nuevos marcos referenciales que recogen este concepto como factor determinante que es necesario controlar para lograr mejores indicadores de salud y disminuir las brechas de equidad. Se requiere contar con una ciudadana activa capaz de expresar demandas al Estado y de incorporarse en forma efectiva a la esfera pblica. Sin embargo, las condiciones de exclusin y fragmentacin social asociadas a las condiciones polticas y econmicas y a los sistemas de relaciones sociales definidas en un marco de neoliberalizacin y globalizacin, hacen dificultoso el camino a esta real participacin. En este contexto, el discurso estatal de los pases latinoamericanos ha ido incorporando paulatinamente definiciones de cohesin social ms integrales, y su consideracin como un medio y fin de las polticas sociales en la bsqueda de una superacin de la disociacin entre crecimiento y equidad3. Segn Biehl4 recogiendo la aproximacin europea al concepto, para que los pases en desarrollo puedan avanzar en la construccin de cohesin social, es necesario que se generen las condiciones estructurales ideales de consenso, respeto a un Estado de derecho estable y consolidado, conocimiento ciudadano de derechos y deberes, responsabilidad compartida entre diversos actores, inters colectivo en mejorar las condiciones de vida de la sociedad y por ende, la situacin y acceso a la salud. Supone elaborar los conceptos de participacin y cohesin social a partir de una cultura de derechos y una interpretacin poltica de la cohesin social fundada en la garanta estatal de diversos derechos civiles, polticos, sociales, culturales y econmicos de manera de fortalecer como lo hace de manera
3 CEPAL, Agencia Espaola de Cooperacin Internacional, Secretara General Iberoamericana. Cohesin Social. Inclusin y Sentido de Pertenencia en Amrica Latina y el Caribe. Enero de 2007 4 Biehl, Andrs. Aproximacin Europea al concepto de Cohesin Social . Documento preparado para el seminario Cohesin Social en Amrica Latina, CIEPLAN, 25 de Agosto de 2006.
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incipiente an el Sistema de Proteccin de Social en Chile bajo el Gobierno de Michelle Bachellet. Ante la necesidad de responder a nuevas demandas sociales, contencin de costos, descentralizacin en la toma de decisiones, fortalecimiento del rol regulador y normativo del Estado, Chile ha iniciado procesos de modernizacin de la gestin pblica a los cuales tambin se ha allegado la cooperacin internacional. En estos procesos estn en juego ideas de privatizacin, publicitacin y tercerizacin junto con diferentes criterios para definir o delimitar el tamao del Estado; el menor o mayor grado de intervencin en el funcionamiento del mercado; las estrategias de intervencin en el plan econmico-social; la desburocratizacin de los procesos vinculados a la gestin pblica y, la adecuacin de las instituciones polticas para la intermediacin de intereses. Se parte de una premisa bsica: el Estado democrtico es fundamental en el desarrollo econmico y social y parece ser una idea de consenso tanto para los ms estatistas como para los ms neoliberales. El Estado del Siglo XX, ya sea, por el desequilibrio entre las demandas sociales y su capacidad para atenderlas; problemas de eficiencia en su gestin, o bien, por haber sido capturado por intereses particulares, cae en crisis de gobernanza. Por otro lado, la progresiva internacionalizacin de los mercados trasciende los Estados nacionales y, opone a estos, nuevas presiones para su transformacin con el fin de proteger a sus ciudadanos, hacerse ms eficiente y, disminuir los costos de las empresas nacionales que concurren en el mercado internacional. As, la Reforma del Estado se convirti en el lema de los aos noventa sustituyendo al del ajuste estructural de los aos ochenta. Chile lo explicita a travs de la Agenda de Modernizacin del Estado que incorpora Programas de Mejoramiento de la Gestin asociados a incentivos a los funcionarios pblicos. En salud, se prioriza la capacitacin del recurso humano, la transparencia en la gestin, la orientacin de las instituciones hacia la mejora de la calidad de los servicios y atencin de la poblacin usuaria, la tecnologizacin e informatizacin de la gestin; la integracin territorial de las polticas pblicas. Surge la idea del Estado del Siglo XXI, que de algn modo hace converger ideas sociales y liberales. Por una parte, preocupado de la proteccin de los derechos sociales y de la promocin del desarrollo y por otra parte, usando ms controles de mercado y menos controles administrativos; implementando servicios sociales a travs de organizaciones pblicas no estatales; haciendo ms flexibles los mercados del trabajo; promoviendo la capacitacin de los recursos humanos y, apoyando la innovacin. Podra decirse que el Estado se reforma para aumentar la capacidad de gobernanza y gobernabilidad. Para ello promueve la diferenciacin de
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las funciones de formulacin de polticas, de regulacin y de ejecucin de polticas. Lo nuevo de este proceso de reforma del Estado, es el reconocimiento del espacio pblico como un espacio que trasciende lo estatal. El espacio pblico no estatal puede tener un papel de intermediacin o puede facilitar la aparicin de formas de control social directo y de asociacin, que abren nuevas perspectivas para la democracia5. La introduccin de lo pblico como una tercera dimensin contribuira a superar la visin dicotmica entre lo pblico y lo privado y plantea la necesidad de redefinir las relaciones entre Estado y Sociedad Civil. Surgen nuevas formas de incidencia en las decisiones estatales, y, la aparicin de nuevas formas de organizacin de carcter pblico no estatal. Estas tendran origen en iniciativas ciudadanas y en el proceso de publicitacin de servicios sociales y cientficos tradicionalmente propios del campo del Estado. El Estado mantendra las funciones de legislar, juzgar, vigilar, fiscalizar, definir polticas, mientras otras pueden ser privatizadas o tercerizadas. Esta nueva delimitacin de lo pblico y lo privado, requiere nuevos mecanismos de control social. En este contexto, se abren nuevas oportunidades de participacin ciudadana (en el mbito pblico) y exige mayor transparencia en la gestin. Bresser Pereira6 plantea que habra mecanismos de control, adems del jurdico, que pueden ser ms o menos democrticos. Estos seran el mercado; la democracia directa (control social); control democrtico representativo; control jerrquico gerencial; control jerrquico burocrtico y control jerrquico tradicional. Desde el punto de vista de la ciudadana, la democracia directa sera el mecanismo ms democrtico y la posibilitara, a travs de organizaciones formales e informales, para ejercer el control no slo de los comportamientos individuales sino tambin, sobre las organizaciones pblicas. Los principios que sustentan el ejercicio del control y orientan la Reforma del Estado, son la democracia, mayor difusin del poder (menor concentracin), la eficiencia, mayor automaticidad de los controles, aumento del espacio pblico no estatal. Estas reformas se fundan en la evidencia de la inviabilidad del Estado mnimo y de las reformas econmicas orientadas al mercado de los aos ochenta, que se traducen en disminucin de las tasas de crecimiento econmico; aumento del desempleo; procesos inflacionarios. El mismo autor, identifica al menos cuatro problemas a enfrentar en los procesos de reforma del Estado: delimitacin del tamao del Estado; redefinicin del papel regulador; recuperacin de su capacidad de
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Cunill Grau, Nuria (1995) Bresser Pereira, op.cit
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gobernanza; el aumento de la gobernabilidad o capacidad poltica de gobierno para intermediar intereses, garantizar la legitimidad y gobernar. Los mismos fundamentos subyacen a las reformas a la salud. La necesidad de atender demandas crecientes y el aumento de los costos por un lado, y, las tendencias demogrficas junto con el aumento progresivo de las tasas de desempleo, ejercen presin en los gastos en bienestar En salud, la tendencia ha sido instalar mejores sistemas regulatorios en el Estado para cautelar el acceso, oportunidad y calidad de la atencin con proteccin financiera7. Este avance, reposiciona el rol del Estado y se orienta a un nuevo contrato social que devuelve la condicin de ciudadanos y ciudadanas a todas las personas como sujetos de derechos sociales y no solamente civiles, expresados en el acto de votar. Esto se expresa en la focalizacin de los recursos en grupos sociales ms necesitados mediante una canasta bsica de servicios; fortalecimiento de niveles infranacionales con mayores o menores grados de autonoma tanto en lo financiero como en lo poltico-administrativo. A su vez, en el apoyo a acciones de promocin y regulacin del sector privado a travs de la expansin de los seguros de salud, y, la introduccin de mecanismos de mercado en el mbito del sector pblico (en competencia con el sector privado). En Chile, como en otros pases de Amrica Latina, el cambio de direccin poltica operado en los 90, con el inicio de los procesos de reconstruccin democrtica y de mayor estabilizacin poltica, estimul una segunda generacin de reformas destinadas a superar la pobreza, detener el desmantelamiento de los servicios pblicos generado por las reformas de la dcada de los aos 80 y hacer ms equitativos los beneficios del crecimiento. Para ello se elev el gasto social, se estimul el crecimiento econmico y el empleo mediante subsidios y programas de calificacin laboral, se increment la infraestructura social y se busc recuperar el nivel de inversin pblica en educacin y salud. Desde el paradigma del Estado subsidiario se innov en programas flexibles, focalizados y en complementariedad con otros actores destinados a superar pobreza. A la par, durante la dcada se dispuso de diversos instrumentos orientados a mejorar la eficiencia en la gestin y el desarrollo de la capacidad gerencial del sector pblico8. La administracin delegada a los niveles infranacionales, ya se trate de gobiernos locales o de redes de hospitales, es otra caracterstica de los procesos de reforma de la salud. Esto ha generado la conformacin de instancias preocupadas de la interrelacin e integracin interniveles. As, en pases como Colombia, se han conformado los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud; y, en Brasil, en una frmula de descentralizacin tutelada las Comisiones Intergestoras bipartitas y tripartitas y los Consejos de Salud a nivel nacional, regional y local.
En Chile, en particular, pas considerado modelo en la instalacin de los procesos de reforma sectorial, se ha avanzado en la instalacin de un sistema de garantas, que otorga titularidad de derechos. 8 Fernndez, Margarita Identificacin y anlisis de experiencias de participacin ciudadana en Chile: Contribuciones a la Reforma de Salud, MINSAL/OPS, MERCOSUR, 2006
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En Chile, se ha institucionalizado a travs de la Ley de Autoridad Sanitaria, los Consejos de Integracin de la Red Asistencial, los Consejos Asesores de las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud; los Consejos Asesores de los Hospitales Autogestionados, mecanismos de integracin y articulacin de la red asistencial como de incidencia en la toma de decisiones en materias de salud pblica y provisin de servicios. La forma como se han ido estructurando los procesos de reforma sanitaria, incide en las prcticas (o praxis) participativas en salud. Un sector que hace uso intensivo de mano de obra, en el cual, el grueso de los gastos corresponde a salarios, el efecto de los procesos de reforma recae principalmente en los funcionarios y funcionarias. Como el proceso de atencin o de prestaciones de salud, incluye una interaccin permanente con usuarios y usuarias, tambin repercute sobre la calidad del servicio proporcionado por los trabajadores de salud que laboran en determinadas condiciones de trabajo, niveles de ingreso, calificacin y satisfaccin laboral. A su vez, el sector salud, integrante del Estado, incorpora los valores polticos de cada sociedad. El nfasis de la accin poltica desde el Estado Central, en el marco de las reformas de la salud ha estado puesto en la eficiencia y el gerenciamiento, que incide en la naturaleza y los contenidos en la relacin entre ciudadana y Estado y de los roles preponderantes de cada uno. La contencin de costos ha orientado la tercerizacin de algunas acciones; privatizacin a travs de ampliacin de la modalidad de libre eleccin y compra de servicios a entidades privadas, y, a la generacin de sistemas de garantas y de proteccin social de carcter universal en relacin a determinados problemas de salud. Algunos pases muestran tendencias ms privatizadoras, mientras otros enfatizan el rol garante del Estado. Podra decirse que se ha producido un desplazamiento desde la lgica de las coberturas universales de un Estado bienestar a un Estado gerencial, preocupado por la calidad de los servicios. Los ciudadanos se relacionan con los servicios de salud en tanto usuarios o clientes. El desarrollo de sistemas de libre eleccin, resita a ciudadanos y ciudadanas en condicin de consumidores. En esta calidad, la participacin ciudadana se expresar en el ejercicio del rol fiscalizador, de garante de la calidad de los servicios, del acceso y oportunidad de la atencin y del aseguramiento y proteccin financiera. Otro elemento nuevo, es la aparicin de gerentes de hospitales quienes tienen la responsabilidad del fortalecimiento de la autogestin y acreditacin de los establecimientos como proveedores competentes y competitivos. La autogestin de los establecimientos hospitalarios requiere de una contralora social, dando la oportunidad de fortalecer la funcin fiscalizadora de la ciudadana, dependiendo esta, de la orientacin y voluntad poltica de autoridades y de la experiencia desarrollada por la propia ciudadana en temas de transparencia y control social.
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La administracin delegada, ha generado, por su parte, que un gran contingente de trabajadores de salud, realice sus funciones fuera de los hospitales, esto especialmente vinculado al fortalecimiento de la atencin primaria. Esta delegacin es responsable de la creacin de instancias de coordinacin interniveles, la que, ms all de los cambios de nfasis en la instalacin de las reformas sanitarias, abre nuevas posibilidades de participacin ciudadana en un contexto de multiactora social, poltica y tcnica. En este contexto, juegan un rol importante los gremios de trabajadores, sindicatos, los propios gobiernos locales, ONGs que abogan por acceso a beneficios sociales o polticas orientadas a la proteccin social y medio ambiente, grupos de auto ayuda, grupos corporativos del sector privado, grupos de presin, medios de comunicacin, entre otros. Esto tiene especial importancia en la definicin de metas sanitarias y polticas locales de salud. Los procesos de reforma han contribuido a generar nuevos entramados en las redes de salud, difuminando los lmites entre Estado y Sociedad Civil. La relacin ciudadana y gobierno central, se traslada a los niveles descentralizados, diversificndose las formas de participacin, pero dificultndose la incidencia en la definicin de polticas nacionales. Los procesos de reforma de salud evidencian las tensiones y oportunidades para la participacin en medio de concepciones y prcticas divergentes entre democracia representativa y directa, ciudadana activa y pasiva, inducida o autnoma del Estado. Lo anterior, asociado al tipo de reforma sanitaria emprendida; con visos ms privatizadores o con mayor nfasis en la mantencin del rol del Estado como ente regulador y de proteccin social. La forma cmo se gestione el proceso de reforma, los cambios introducidos en los modelos de atencin, podrn constituirse en una oportunidad o bien en nuevos obstaculizadores de la participacin y cohesin social en salud. La introduccin de la nocin de derecho en las polticas de salud (Ley Auge), el enfoque integral en la atencin de salud (Modelo de Atencin Integral con enfoque familiar y comunitario), el anlisis de los factores sociales determinantes de la salud; contribuyen junto con la agenda pro participacin instalada por los dos ltimos gobiernos de la Concertacin de Partidos por la Democracia, a la consideracin de nuevas formas de integracin de la participacin y el concepto de cohesin social en salud.
El nuevo modelo de atencin

Las ideas modernizadoras en la gestin de la salud pblica se han traducido en innovaciones tecnolgicas, incorporacin de sistemas de registros adecuados a la toma de decisiones de carcter socio sanitario, consideracin de enfoques estratgicos en la planificacin sanitaria, en el uso de instrumentos que permitan controlar la gestin y en la aplicacin de modelos de atencin centrados en las necesidades y expectativas de la poblacin.
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As, los Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010, se centran en mantener los logros sanitarios alcanzados producto de las mejores condiciones de vida de la poblacin en general y el xito de la intervencin a a travs de polticas de salud de carcter universal, como tambin, se centran, en los problemas propios del envejecimiento de la poblacin, la reduccin de brechas de equidad y en otorgar pertinencia a las polticas de salud en relacin a expectativas y necesidades de la poblacin. Los principios de equidad, como tambin criterios de eficiencia y efectividad han sustentado el cambio del modelo de gestin y de atencin en salud. En relacin a la gestin, se ha avanzado en un proceso de descentralizacin en la definicin de estrategias de intervencin como en una mayor autonoma de las regiones para decidir sobre la inversin en salud. La evaluacin por resultados hay puesto nfasis en el cambio del perfil de los gestores de red y autoridades sanitarias que introducen en la conduccin y liderazgo en salud, elementos propios de la gerencia social y visin estratgica. En relacin al modelo de atencin, ya sea, por contencin de costos; por una mejor utilizacin de la red asistencial situando su entrada en la atencin primaria; o, ante la necesidad de captura y retencin de profesionales a travs de la especializacin en la salud familiar y comunitaria, o por otorgar una visin ms holstica e integral al anlisis de los problemas de salud como de sus soluciones, ha ido adoptando este enfoque como una forma de abordar de manera ms adecuada los problemas de salud de las comunidades locales. Las caractersticas esenciales del modelo es su orientacin hacia las necesidades de los usuarios y usuarias, la continuidad de la atencin a lo largo del ciclo vital de las personas y de las familias; la integracin y articulacin de la red para un acceso oportuno y aumento de la resolutividad del sistema; un enfoque anticipatorio al dao y nfasis en la promocin de la salud en un marco de respeto por la diversidad cultural. En este contexto es que surgen iniciativas como el Programa de Salud y Pueblos Indgenas, el Plan Nacional de Promocin de la Salud; el Plan de Salud Familiar, Plan Nacional de Salud Mental; Programa de Salud Rural; Programa Salud con la Gente, Planes Regionales de Equidad y Gnero, Programa de Adolescentes; entre otras iniciativas que buscan focalizar acciones ya sea en grupos de mayor vulnerabilidad social; temas emergentes o bien, facilitar el cambio de enfoque del modelo de atencin de salud como a la instalacin y desarrollo de un modelo de gestin participativa. El Modelo de Atencin centrado en las necesidades y expectativas de usuarios y usuarias, requiere contar con informacin y conocimiento sobre el perfil de demanda de la poblacin, del comportamiento de los factores sociales determinantes de los problemas de salud a nivel de los territorios, un conocimiento de los recursos locales disponibles, reconocimiento de las potencialidades de las comunidades locales para abordar en forma eficaz los problemas y necesidades de salud.
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En este sentido, la satisfaccin de la poblacin usuaria con la provisin de servicios y la atencin, se transforma en un objetivo de la red asistencial como tambin en un criterio de evaluacin de la calidad de la atencin y de la gestin de los servicios de salud. Importante es entonces, la incorporacin de la ciudadana y de las comunidades locales en forma activa, en la definicin del contenido de las acciones de salud, de las prioridades en la asignacin presupuestaria y de la inversin, como tambin en el reconocimiento, anlisis y seleccin de las mejores estrategias de solucin para los viejos y nuevos problemas de salud. Estrategias como la sectorizacin, que permite dividir el territorio de manera de lograr mayor proximidad con las comunidades locales, su perfil demogrfico y epidemiolgico, debiera ser una oportunidad para integrar la visin de la poblacin tanto en la definicin de los lmites territoriales como el anlisis de la situacin de salud, considerando las caractersticas culturales, historia, sentido de pertenencia e identidad comunitaria. As tambin, la incorporacin de los equipos de cabecera como interlocutores vlidos y legitimados por las comunidades locales para establecer puentes de dilogo permanente y generacin de propuestas conjuntas para la solucin de los problemas de salud. Desde hace ms de una dcada se han introducido cambios en la forma de gestionar recursos en el sector, teniendo como base las metas sanitarias, como tambin, los diagnsticos participativos, procesos de planificacin local participativa, definicin de canastas bsicas de prestaciones en conjunto con las comunidades locales. Si bien es posible encontrar experiencias ciertamente innovativas y de mayor consistencia con los principios del modelo, estas an no confluyen en un proceso de carcter ms global, siendo muchas de ellas de carcter aislado, y en algunos casos, de carcter coyuntural o espordico. Es importante para el desarrollo del modelo, realizar seguimiento de estas experiencias, transferencia de conocimientos y metodologas; formacin del recurso humano en gestin participativa; fortalecimiento de los instrumentos de control de gestin y negociacin local disponibles y sustentados por marcos jurdico normativos capaces de institucionalizar la participacin ciudadana en salud. Experiencias como la instalacin de los Centros Comunitarios de Salud Familiar con alta participacin de la comunidad barrial, la transformacin de los Centros de Salud en Centros de Salud Familiar y Comunitarios; la transformacin de los hospitales de menor complejidad en Hospitales Comunitarios con fuerte identidad local, son oportunidades para la incorporacin de la comunidad en la puesta en marcha y desarrollo del modelo de atencin. El desafo es generar mecanismos e instancias de carcter participativo e inclusivo para el intercambio de informacin, reflexin y anlisis de la situacin de salud local, generacin conjunta de soluciones, conformacin y fortalecimiento de redes y alianzas estratgicas con distintos actores del espacio local, integracin de la mirada sectorial y territorial de los problemas
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de salud; definicin de problemas y prioridades en salud, canastas de prestaciones de acuerdo a perfil de la demanda; mejora continua de la calidad de los servicios. Lo anterior requiere, sin embargo, que el conjunto de iniciativas y estrategias actualmente en desarrollo como, los Consejos Consultivos de Usuarios; el ejercicio de rendicin de cuentas, los presupuestos participativos; la construccin de Cartas de Derechos en forma participativa, el fortalecimiento e institucionalizacin de los mecanismos de ejercicio de derechos en salud, formen parte de un todo articulado y continuo bajo marcos conceptuales y referentes comunes que den cuenta de la real operacionalizacin del enfoque de derechos y la incorporacin de criterios de igualdad, equidad y solidaridad en las acciones de salud.
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Elementos y distinciones de las metodologas participativas

Dolores Hernndez Pedro Martn Toms R. Villasante Alicia Tenze
Los mtodos en las ciencias estn siempre en debate entre quienes los estamos aplicando, tanto en las ciencias naturales como en las sociales. Las metodologas participativas intentan construir verdades ms complejas y profundas contando con la colaboracin de quienes se implican en ellas. No nos bastan las descripciones o las interpretaciones al uso centradas en dilemas (sean de los cientficos o de la gente). Nos interesa partir de la vida cotidiana de la gente, de sus apreciaciones, porque son sntomas imprescindibles para establecer colaboraciones futuras. Al principio de un proceso nadie tiene la razn absoluta, todo son sntomas, hiptesis, propuestas, que a lo largo del proceso habr que ir reconstruyendo, segn vamos verificando su validez. Le damos otro tipo de usos a los mtodos tradicionales del conocimiento para construir verdades tiles para los sectores necesitados, para que ellos mismos comprueben que son beneficiosas determinadas prcticas, con su propia experiencia. Ms all de las metodologas descriptivas de las ciencias sociales, de tipo cuantitativo y cualitativo, se justifican en este caso las metodologas participativas. Tanto para la formacin por la accin, como por los beneficios saludables que se pueden hacer llegar directamente a las comunidades objeto de este planteamiento. Los diagnsticos de tipo numrico con datos demogrficos o epidemiolgicos son una buena base de referencia, y tambin aquellos diagnsticos basados en entrevistas abiertas, la observacin participante, o grupos de discusin, pero no siempre se articulan para pasar a ser elementos operativos de la planificacin y la accin participativa. En este caso nos proponemos que los diagnsticos sean ya en si participativos y que se articulen en el mismo proceso con la accin saludable que se espera construir colectivamente. De todas formas hay muchas variaciones entre unas metodologas participativas y otras, y aqu brevemente queremos aclarar por cual de ellas nos inclinamos. No basta la buena voluntad de querer hacer participadamente con la comunidad los programas, pues hay que saber hacerlo conociendo las contradicciones de las que partimos. La gente no quiere participar porque simplemente se la invite a ello. Adems hay muchas solicitudes a participar en los aspectos mas variados de la vida social, y pocos son los que consiguen que la gente del comn le preste atencin. Por otro lado la participacin social no es solo que acuda mucha gente a un acto por algn motivo especial, sino que se trata de un proceso que requiere tiempo para conectar con las necesidades locales. Se detiene en deliberaciones y
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tomas de decisin colectivas, y no simplemente en aplaudir a unas u otras opciones que se le presentan. Adems hay una serie de consideraciones metodolgicas que distinguen la manera de intervenir en los procesos sociales de las personas que formamos el Observatorio Internacional de Ciudadana y Medio Ambiente Sostenible (CIMAS), donde la formacin est vinculada necesariamente a la prctica y viceversa, lo cual ha sido clave no solo para el logro de los objetivos de esta experiencia, sino para garantizar la continuidad del proceso formativo y la sostenibilidad y sustentabilidad de los procesos impulsados en las diferentes zonas chilenas en el rea de la salud. Este manual y la red de profesionales que conforman en Chile son muestras de ir ms all de un diagnstico o de un simple curso acadmico. Vamos a presentar algunas distinciones que pretendemos resolver con nuestra metodologa, y que la hacen diferente de otras habituales en los programas de cooperacin social, de apoyo a comunidades, de salud comunitaria, etc. Metodologas como la planificacin estratgica, el marco lgico, etc., que se toman como referencia en varios de estos programas, en muchas ocasiones se quedan un poco en lo superficial, por no responder a las preguntas mas de fondo que la experiencia nos ha venido mostrando que deben hacerse: Cmo combatir determinados prejuicios que los investigadores y planificadores tenemos antes de iniciar un proceso? Cmo ir ms all de las redes de asociaciones e instituciones formales, para llegar a sectores importantes de la poblacin no organizada? Cmo devolver los pasos diagnsticos para que no se queden en intercambio de informacin, y pasen a ser elementos de creatividad social, y de nuevas lneas superadoras? Cmo organizarse en redes participativas? Cmo seguir los desbordes e imprevistos, conjugando indicadores y monitoreo?
Autocrticas y transducciones
Antes de involucrarnos en los procesos en s, abiertos a las comunidades con que se vaya a trabajar, es posible hacer un trabajo inicial de negociacin y aclaracin de los objetivos ms explcitos y de las formas de superacin de los prejuicios que nos van a marcar todo el proceso. Los condicionantes iniciales de cualquier proceso no estn tan solo en las evidencias de tipo geogrfico, histrico, demogrfico, econmico, etc. Estn en los actores que van a protagonizar las preguntas, los sntomas a qu responder, los objetivos, los planes de trabajo y los medios disponibles. Las frases genricas con que se suelen describir los problemas y los objetivos suelen encubrir una serie de conflictos no explcitos, que pueden ir minando el proceso si no se saben cuidar y tratar. No es que haya que hacer terapias en profundidad antes de empezar un proceso participativo, pero tampoco ser ingenuos pensando que todos los participes quieren lo mismo por haber escrito un documento inicial en comn. En las metodologas participativas proponemos un primer paso metodolgico sobre la autocrtica de lo que venimos haciendo, desde los distintos intereses en juego. El hacernos conscientes (aunque siempre esto es relativo y con distintos grados de profundidad) de los puntos de partida de cada
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participante, creemos que es una buena forma de rebajar los idealismos y ajustarnos lo mximo posible a las realidades con las que hemos de trabajar. Diversas tcnicas grupales debern acompaarnos para dejar lo ms claro posible la delimitacin de los problemas, las preguntas iniciales, los objetivos generales, el plan de trabajo. Tanto desde el punto de vista del encargo y la institucin que lo hace, como desde los tcnicos implicados, como de los potenciales beneficiarios del programa. Por nuestra parte aportamos lo que llamamos estilos transductivos o de creatividad social, es decir, dispositivos que permitan moverse en situaciones de cierta indeterminacin, construyendo colectivamente. Por ejemplo a partir de algn suceso importante local con capacidad para un debate sobre como es interpretado por las distintas partes y de elegir algn camino colectivo y creativo viable, que permita actuar conjuntamente. Tcnicas como las derivas, transectos, lneas del tiempo, juegos de rol, socio-dramas, etc. pueden ser usadas para intentar construir las autocrticas que sean superadoras, mezclar leguajes populares y tcnicos, acordar puntos comunes de arranque, sntomas que nos llevan a problemticas, dar con unos objetivos consensuados, un plan de accin ilusionante en cuanto que ha sido participativo y es creble. Estilo trasductivo vendra a ser un enfoque profesional y/o implicativo que trata de crear situaciones de creatividad social. Que no se reduce a deducir o a inducir desde las razones o los datos, sino que trata de construir colectivamente con los propios sujetos implicados, nuevas posiciones emergentes y superadoras. Parte de la reflexin auto-crtica de varias de las partes involucradas, empezado por la de quin lo propone, pero abriendo espacios y tiempos para el avance colectivo. En algunos de los primeros captulos de este libro se hace referencia a este estilo y su aplicacin en los procesos de salud de Chile, por lo que se podr comprobar mejor cules son sus caractersticas aplicadas.
Redes y Conjuntos de Accin

Otra distincin que proponemos, con respecto a las formas habituales de la llamada participacin ciudadana, es no quedarnos en el llamamiento a las asociaciones o entidades que pudieran estar o sentirse afectadas por el tema de los objetivos. En nuestras sociedades la parte organizada de la poblacin es una minora significativa, pero no deja de ser una minora. Y el grado de representatividad no es fcil de determinar, e incluso no nos parece interesante entrar en esos debates de legitimidad de unos contra otros, pues al final solo acaban por salir an ms divisiones dentro de la comunidad considerada. Nos parece muy importante abrirnos en nuestras metodologas tambin a la gente no organizada en sus diversos sectores y redes de convivencia cotidiana, para poder llegar al grueso de la poblacin. Por tanto no hacer llamamientos a participar en nuestros locales o propsitos, sino ms bien acercarnos a preguntar directamente a la gente donde est, en sus lugares de relacin y convivencia. Para ello ser preciso hacer unos mapas de relaciones o de redes sociales, del tipo de socio-gramas, etc. para saber cmo se mueve la gente en su vida
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cotidiana, y en qu y quines tienen confianzas. Nos interesan sus hbitos y motivaciones en salud, las estrategias de cada red, y cmo unas influyen en otras, es decir, lo que nos facilite saber de los conjuntos de accin que estn presentes en cada situacin concreta. En los socio-gramas se pueden ver, al igual que en las radiografas, las relaciones ms en claro o ms en sombra de los distintos sectores de una comunidad, quienes estn cerca de nuestros proyectos, quienes se muestran indiferentes e incluso quienes son los que se oponen. Podemos saber tambin su poder y su organizacin, a partir de los informantes clave, y del grupo motor con el que elaboramos este mapa de confianzas y desconfianzas. Sobre todo se puede ver a dnde no llegamos y qu puentes debemos recorrer o tender en cada situacin concreta. Esto no slo nos permitir un primer acercamiento a cada caso, sino tambin servir para detallar una muestra relacional de las posiciones discursivas que interesan para un trabajo de escucha sistemtico. Es decir, que podamos recorrer, hasta saturar la muestra, los diferentes sectores sociales y saber cules son sus posiciones y estrategias vitales de cara a la problemtica de salud sealada. No esperar a que vengan a nosotros, sino ir a conocer las contradicciones en que viven y se muestran los intereses en juego, tanto los afines como los opuestos, tanto los diferentes como los indiferentes. Talleres, grupos de discusin, entrevistas, reuniones formales e informales, conversaciones y documentacin de todo lo que interesa al proyecto. Los Conjuntos de Accin son agrupaciones de varias redes, grupos y sectores que se dan en la vida cotidiana o que se construyen con la buena sintona de un proceso, normalmente en torno a una accin conjunta. Es posible que cada red tenga en la vida cotidiana diferencias o desconfianzas con las otras redes, pero si se considera un tema concreto que hace emerger un inters comn, el mapa de las relaciones puede ser muy distinto. Por ejemplo, depende de para qu campaa de salud se movilizarn unas u otras redes de una comunidad, en funcin de lo que hagan otras, y en funcin de cmo se presente la campaa, o si la han construido desde la base algunas de estas redes. Estas formas de actuar de las redes tambin nos pueden mostrar cmo funcionan las relaciones de poder, si entendemos que ste no es slo el ejercicio de dominacin que se proyecta desde las cumbres de las instituciones y los centros de control, sino como relaciones que tambin se transmiten entre el resto de los miembros de las redes. Si slo concebimos el poder como una fuerza residente en algunos centros de dominacin no hay ms posibilidades de cambio que las acciones de fuerza desde otros centros de dominacin, de grandes organizaciones o en momentos de ruptura revolucionaria. Pero si contemplamos las relaciones de poder presentes en las actividades ms comunes y cotidianas de la vida (entre profesionales sanitarios y personas atendidas, entre los productores de alimentos y los consumidores, entre educadores y educandos o entre los miembros de las familias), la transformacin de algunas condiciones de salud est ms al alcance de cualquiera, est en los contenidos y en las formas de las relaciones que mantiene con otras personas y otros grupos; no es slo el poder dominacin, sino tambin el poder como potencia para construir colectivamente, organizadamente. Esto ha de tenerse en cuanta en los
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procesos de participacin, en los que se producen redistribuciones de poderes, pudiendo servirnos de los mapeos de las redes para contemplar cmo se van produciendo o cmo sera necesario que se produjeran para el mejor vivir de la comunidad.
Devoluciones y creatividad social

En otras formas participativas se suelen hacer devoluciones a la poblacin de la informacin recogida, de los diagnsticos por ejemplo, por razones de tica y de difusin de los mismos. Adems la gente en estas sesiones puede validar o mejorar las interpretaciones que se van estableciendo contribuyendo as a un verdadero auto-diagnstico de la situacin. Esto es positivo sobre todo para que no se queden los trabajos en el conocimiento slo de unas pocas personas, como a menudo suele suceder. Pero no nos parece suficiente, y pensamos que se puede ofrecer unas formas de devolucin que son ms interesantes, y por eso les llamamos creativas. Que la gente pueda sentir que est contribuyendo al diagnstico y a las lneas de superacin. No se le puede devolver a la gente toda la informacin como un documento pesado y difcil de entender para una mayora, y tampoco nos parece conveniente hacer una reduccin con una interpretacin simplificada solo por nuestra parte. Proponemos que se puedan devolver colectivamente algunas frases sustanciales, despus de un trabajo de interpretacin tcnica, pero que no reduzcan el espectro de interpretaciones sino que lo amplen, que permitan un nuevo debate entre la poblacin sobre porqu dijimos lo que dijimos? Y as poder ver lo qu hay de ms profundo y tambin de emergente, ms all de las frases tpicas y los dilemas dominantes. Lo que pretendemos es presentar un anlisis abierto, en juegos de frases con posiciones contrarias y contradictorias, del tipo de los tetralemas, para que los grupos y colectivos puedan reconstruir los diagnsticos por si mismos. De forma que se pueda profundizar en cada sub-tema generado, y ser creativos socialmente, no quedando en los dilemas habituales (muchas veces cerrados y maniqueos). Lo que priorizamos es el debate de ideas, y por eso planteamos las posiciones como annimas, para que no haya debate sobre quin lo ha dicho. En los debates habituales se discute y se polemiza ms por quin ha dicho esto o lo otro, y esto dificulta los acuerdos, porque se presuponen dobles intenciones. Se trata de hacer unos auto-diagnsticos donde podamos acordar qu parece lo ms lgico para poder empezar. Para esto se trata de establecer relaciones causales entre las posiciones prioritarias, como influyen unas en las otras, y quienes pueden resolver cada uno de los nudos crticos que se van estableciendo. En los flujo-gramas se pueden entrecruzar las lgicas recursivas de causas y efectos, de tal manera que podamos priorizar colectivamente cuales son los aspectos sustanciales que deben ser atendidos por su efecto multiplicador. Actuaremos sobre los nudos crticos detectados para poder desbloquear los procesos y generar las confianzas pertinentes. De esta manera esperamos que los auto-diagnsticos sean ms participativos y realistas, pero tambin que al tiempo se est construyendo un sujeto colectivo ms all de las diferencias iniciales de los actores de cualquier proceso social. Participar en estos procesos durante meses va generando
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confianzas no solo en el grupo motor y las entidades representativas, en la medida en que se escucha a la gente y se hacen las cosas con transparencia, sin que otros sectores que no haban sido tenidos en cuenta ahora pueden ejercer su protagonismo tambin. Donde haba desconfianzas entre unas redes y otras, ahora ven que pueden sintonizar para un tema que interesa a la colectividad. As se van acercando los conjuntos de accin y potenciando lo que puede llegar a ser campaas conjuntas por algn inters consensuado.
Idea-fuerza integradora
La planificacin de procesos participativos nos lleva de un diagnstico inicial a la redaccin de un Plan que ha de ser operativo. Cuando se trata de un Plan Estratgico se suelen constituir a estos efectos mesas temticas, en las que se van construyendo propuestas para cada uno de los sub-temas que el diagnstico haya detectado. Esto parece necesario para poder profundizar en las complejidades de cada asunto, donde los aspectos tcnicos se suelen complicar en cuestiones jurdicas, presupuestarias, etc. pero el peligro de este modo de proceder es tecnocratizar todo el proceso. Es decir, que a esas mesas, dado su carcter de especializacin acudan prioritariamente expertos, y el lenguaje y contenido no sea apropiado para la participacin de sectores populares. Por eso, an manteniendo su necesidad, ser bueno dotarse de metodologas para continuar, y an intensificar, la participacin de las bases sociales. Otro problema que se suele dar es la sectorializacin y no coordinacin entre unos programas y otros, compitiendo incluso, ms que llegar a una integracin en un proceso realmente unitario. Los temas de salud estn ntimamente ligados con los de la educacin, pues son los hbitos de la poblacin muchas veces los causantes de las patologas ms habituales. Los temas econmicos y de trabajo siempre aparecen por detrs de toda la organizacin social y sus necesidades, tanto en salud como en los dems aspectos de las necesidades sociales. La organizacin social y poltica tambin se suele interferir en los temas de salud, por lo que no se pueden hacer planes que solo atiendan a un sector como si fuera independiente de los otros. Cada departamento no debera seguir ignorando lo que pasa en los otros sectores. Nuestra propuesta es construir participadamente una Idea-Fuerza con sectores amplios de la poblacin en cada caso, de tal forma que podamos superar tanto aspectos sectoriales como tecnocrticos. Es decir, una idea capaz de movilizar emotivamente en pro de algn objetivo central del proceso, capaz de aglutinar a sectores significativos de los mapas de relaciones, de los diferentes Conjuntos de Accin. La gente, aunque se ha acostumbrado a ello, no entiende esas separaciones en departamentos que no se comunican unos con otros, porque su salud y su vida es un proyecto que relaciona de forma natural todos esos aspectos, de forma integral. Pero esto no encaja en los esquemas organizativos en que se estructuran las administraciones. Los tipos de propuestas que la gente formula son de tres tipos: a) las urgentes, las que se pueden hacer en plazos muy cortos pues se sabe que son posibles y dan confianza en el proceso. b) Aquellas en profundidad, que deben estudiarse bien a partir de los nudos crticos, y que pueden ir a la raz de los problemas.
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c) La Idea-fuerza que da unidad a las anteriores, y adems motiva a un espectro ms amplio de la poblacin. Se pueden plantear medidas de urgencia, medidas en profundidad, y la ideafuerza en un Plan de Accin Integral y Sustentable (PAIS) que resuma las aspiraciones de todo lo que se viene trabajando. Construir as participadamente estos objetivos y las medidas concretas que les deben acompaar, presupuestos, responsabilidades, etc. y unos cronogramas de actuacin conjunta. De esta forma se coordinan los distintos aspectos sectoriales que se estn trabajando en las mesas especializadas. La coordinacin, por lo mismo, no sera tanto una reunin de representantes de los distintos sectores, sino movilizarse en cada aspecto especfico junto con las actividades unitarias de la idea-fuerza aglutinadora. Es la idea y la tarea quien coordina ms que las reuniones, que en todo caso se renen para acoplar cada trabajo especial a la marcha general integradora. Un elemento que no se ha de perder de vista es que ninguna planificacin se lleva a cabo de manera completa, tal como se ha pensado y desarrollado en los documentos tcnicos. Ningn plan ha de olvidarse de que la vida (sobre todo la vida social) se desarrolla en un entorno de incertidumbre, donde actan numerosas fuerzas y poderes, donde cada actor puede decidir actuar y cambiar la situacin desde la que se haba planificado; incluso hay actores o procesos con los que no se haba contado y que producen profundas modificaciones que no estaban previstas ni siquiera imaginadas. Estos cambios no pueden hacer que todo lo planificado pierda validez de un instante al siguiente. Para afrontar la incertidumbre se ha de dotar al plan de un carcter estratgico, abierto, modificable, pero con acciones concretas, controlables y evaluables. Este control y monitorizacin de la planificacin ha de llevarse a cabo por una estructura organizativa que sea transparente y democrtica en la toma de decisiones, con el propsito de no burocratizar el proceso y responder de manera consecuente el espritu participativo democrtico.
Redes democrtico- participativas

Para estas tareas hace falta una organizacin operativa y democrtica que sea capaz de responder localmente y en todo el pas a los retos planteados. No es frecuente que exista este tipo de organizacin participativa, si no ms bien algunos rganos del poder local o sectorial de tipo consultivo y generalmente un poco atrofiados en su funcionamiento. La cuestin no es cambiar un organigrama por otro, en debates internos en las administraciones, sino que debemos tomar previamente nota del socio-grama que haya salido del auto-diagnstico y actualizarlo, para ver como se pueden organizar ad hoc los conjuntos de accin en mesas de trabajo, reuniones de taller o de centro o de barrio, asambleas, etc. Es una tarea de auto-organizacin, entre lo ya existente y los nuevos grupos de forma que las redes de iniciativas puedan articularse entre si operativamente. Nadie sobra, salvo quienes se planteen como antagnicos con el proceso y se auto-excluyan. La metodologa apunta a una construccin democrtico-participativa de abajo a arriba, tanto en los aspectos internos del propio proceso, como en las relaciones de tipo externo hacia las administraciones, las empresas y los
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medios de comunicacin social. A veces se plantean metodologas participativas pero se dejan las estructuras de toma de decisiones tal como venan siendo, jerarquizadas, y en ese sentido nosotros planteamos que debe haber una adecuacin mejor entre democracia representativa y la democracia participativa. Se trata de avanzar en esquemas y prcticas de cogestin, en las que los polticos tienen su papel de representantes de lo pblico estatal, las redes de iniciativas su papel de promotoras de ideas y programas, y los tcnicos su papel de ajustadores de la viabilidad y operatividad de estas iniciativas. O sea, articular estrategias convergentes que permitan la integralidad de los procesos. Los Presupuestos Participativos, por ejemplo, son una forma en la que los usuarios y la comunidad pueden participar en la cogestin de algunos recursos concretos, sin que se vea alterada la autoridad de los cargos electos o la capacidad profesional de los responsables de salud. De forma que todos se puedan ir acostumbrando a asumir unas responsabilidades, y no solo a protestar o a exigir a los poderes pblicos cuando estos no son capaces de atender sus demandas. En el libro se vern algunos ejemplos en los qu se puede advertir que solo es un camino que acaba de empezar, pero que tiene un buen y largo futuro para mejorar la gestin pblica. Las democracias participativas no son un invento llovido del cielo sino unas prcticas que se van construyendo en todos los pases de acuerdo con las necesidades que se van presentando. Tambin el respeto y la integracin en los temas de salud de las culturas indgenas es por ejemplo una forma de avanzar en no imponer a otras culturas las formas occidentales de jerarquas, sino de compartirlas. La interculturalidad, y no solo con las poblaciones originarias, es uno de los grandes desafos de nuestro tiempo, es decir, el que nos vayamos acostumbrados a convivir y aprender de otras minoras que tambin pueden ensearnos sus valores. La bio-diversidad de la naturaleza se ha de completar con la interculturalidad de las aportaciones de todos los pueblos y estilos de salud. El dilogo de saberes es la parte fundamental de la democracia deliberativa, pues antes de la toma de decisiones se ha de tener en cuenta todas las iniciativas que puedan surgir de la sociedad civil. La democracia no puede reducirse a votar a unos representantes y que estos nombren a unos tcnicos a sus ordenes, pues hay unas redes en construccin de iniciativas que deben ser tenidas en cuenta.
Desbordes y Reversividad
Por ltimo en las metodologas puede haber un sistema de seguimiento con unos indicadores de evaluacin del proceso, para ver como se va ejecutando cada una de las partes propuestas, y para prever como se puede mejorar ante cada imprevisto. En no pocos casos los indicadores tratan de comprobar el grado de ejecucin de lo previsto, y no tanto las justificaciones de las rectificaciones necesarias. Es una concepcin del Plan muy rgida que no tiene previsto que en todo plan siempre hay muchas anomalas que son propias del contexto, y que el plan no ha podido contemplar. Para hacer un buen Plan nos parece que lo mejor es partir de la concepcin de que siempre va a tener que ser rectificado, que es ms un eje de referencia, para ver cuanto nos
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desviamos y porqu, que una gua que debe seguirse al pie de la letra. Lo que el Plan tiene que tener previsto es el mecanismo de retroalimentacin y los principios que deben orientar los cambios que se hagan necesarios. Los desbordes ocurren siempre aunque uno no quiera, por eso es interesante tener previsto contar con ellos. Pueden ser desbordes de acontecimientos imprevistos pero tambin pueden ser postulados que se plantean a propsito como ndice de madurez de la poblacin. La gente en la medida en que se cree la participacin y la quiere hacer efectiva hace un seguimiento de sus propuestas y exige que se cumplan. Esto es un signo de madurez y de responsabilidad colectiva. Si en vez de integrarse al sistema que se le ofrece de tipo tecnocrtico, o de subvertir con protestas y sin propuestas, lo que hace es exigir ms coherencia al sistema, y demuestra con sus propuestas que las cosas pueden funcionar mejor, esto es lo reversivo. En la reversividad se muestra una mayor coherencia y eficiencia en la participacin popular que en la administracin de tipo burocrtico o tecnocrtico. La idea de ser desbordados reversivamente nos parece muy positiva, pues es un ndice de que la poblacin y sus iniciativas quieren ir ms lejos que lo que habamos planteado. Es un elemento de aprendizaje para los propios promotores, y esto es una de las mejores seales de que el Plan va por buen camino (si no aprendemos nada nuevo con la ejecucin seguramente es que algo esta fallando, pues la realidad siempre es ms compleja que lo planeado). El desborde reversivo de la poblacin significa que estn adoptando un papel protagonista, y no slo seguidista, pues toman iniciativas propias, en el sentido de querer ser ms consecuentes an. Saber estar a la altura de cada proceso es un arte, sobre todo cuando no repite lo previsto, y por eso un buen indicador es que en los mapas de relaciones se vayan aglutinando algunos conjuntos de accin afines y diferentes, y que los nudos crticos sean cada vez ms profundos, ms estructurales, ms transformadores. Hasta aqu hemos destacado seis pasos metodolgicos participativos, destacando ms los aspectos problemticos que los convencionales. Esto es para no dar idea de que en el punto de partida de un proceso participativo lo que se va a realizar est todo calculado con precisin y no se va a alterar, sino por todo lo contrario. Es decir, que de acuerdo con las circunstancias que se vayan presentando y de acuerdo con los principios enunciados, se va a poder discutir y justificar con las contrapartes del proceso cada cambio que se haga necesario. La cogestin del proceso debe incluir desde un primer momento a las administraciones que lo encargan, a los equipos tcnicos que lo realizan y a la poblacin afectada de alguna manera. Para que se pueda decir que sea un proceso participativo desde el primer momento1. Pero no podemos pasar de largo sin explicar, aunque sea brevemente, cmo ha sido el proceso que ha dado vida a esta publicacin. Este manual es fruto
1 Para ampliar y documentar mejor estos aspectos se puede consultar la pgina www.redcimas.org en ella aparecen un Manual de Metodologas Participativas explicando algunas de los dispositivos y tcnicas que aqu se proponen, una coleccin de DVDs para que tambin se puedan conocer audio-visualmente, una coleccin de 11 libros con aportaciones de metodologas y experiencias concretas, y una biblioteca de artculos para consultar cada uno de los aspectos y pasos metodolgicos sealados.
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del trabajo colectivo, el resultado prctico y en proceso de construccin del curso de Magster de la Universidad Complutense en Gestin Participativa y Comunidades Saludables, ciclo 2009-2010, para los Servicios de Salud de Chile. Al llamarlo manual parece que cierra los contenidos en s mismos y los considera como definitivos, pero la intencin es ms bien otra: que se vayan proponiendo otros productos colectivos, a construir desde la prctica, ya que lo que ha hecho posible esta publicacin va ms all de todo requisito formal de un curso acadmico. Se ha producido en el camino y para seguir abriendo caminos. Nuestros caminos convergieron hace 2 aos (en noviembre de 2007), con un Diplomado que nos propuso la Unidad de Participacin Social y Comunitaria de la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de Chile. Este curso surga desde un proceso de reforma de la gestin de la salud y estrategias de participacin social, que buscaba fortalecer acuerdos de trabajo conjunto entre equipos de salud y organizaciones comunitarias para recuperar la autonoma de estas organizaciones y fortalecer sus competencias y potencialidades en la prevencin, recuperacin, rehabilitacin y promocin de la salud (MINSAL, 2007). En el Observatorio Internacional de Ciudadana y Medio Ambiente Sostenible (CIMAS), venamos trabajando en la ltima dcada con distintos proyectos y en diferentes lugares de Latinoamrica en lo que llamamos Escuelas de Ciudadana Solidaria, escuelas de liderazgos participativos, de ciudadana, de movimientos comunitarios, etc. Nuestros trabajos estn muy vinculados a la pedagoga popular y a movimientos sociales concretos, poniendo en marcha programaciones integrales con la utilizacin de metodologas participativas en contextos locales, y a fin de garantizar la viabilidad y sustentabilidad de los procesos impulsados. Para llevar a cabo la propuesta del MINSAL era imprescindible desarrollar acciones tendientes a que los equipos de salud asumieran la responsabilidad de actualizar sus conocimientos, identificando no solo sus propias competencias y saberes sino tambin los de los dems actores sociales y reconocindolos como vlidos e igualmente importantes, para poder desarrollar una gestin participativa de la salud. De esta manera se trabaja por una gestin de la salud basada en la construccin colectiva, que mejora las condiciones de existencia de los habitantes en las diferentes zonas del pas. Desde luego, este esfuerzo sugera poner en marcha un proceso participativo de perfeccionamiento y capacitacin que proporcionara a los equipos de salud orientacin terico-metodolgica en sta rea y favoreciera la generacin de espacios de intercambio y retroalimentacin desde las distintas redes sociales y comunitarias. La propuesta de CIMAS contempl el diseo de un proyecto que articulara la formacin en metodologas participativas aplicada a la Gestin en Salud con el asesoramiento y respaldo a los procesos que desde los servicios de salud se venan realizando. As, se dise la formacin en metodologas participativas en un plazo de dos aos: Un primer ao de Diplomado para 135 directivos de los 29 Servicios de Salud que conforman la Red de Salud Pblica de Chile (directores y subdirectores de Servicios de Salud, directores y subdirectores de
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establecimientos de la Red de Salud y directores del Departamento de Salud Municipal); y un segundo ao con aquellas personas del Diplomado que decidieron realizar el Magster de la Universidad Complutense, para continuar con las planificaciones participativas a lo largo de 2009. Las 25 personas que siguieron el Magster han venido trabajando en casi todas las regiones de Chile, en procesos participativos de diversa ndole (Presupuestos Participativos, Consejos Consultivos de Salud, Planes de Gestin Sanitaria, Evaluacin de la participacin en salud, etc.) Este trabajo recoge sus experiencias hasta la fecha y nos da un marco para la reflexin, que cierra y abre al mismo tiempo un nuevo punto de partida para nuevos retos de participacin y transformacin en la gestin de la salud. El camino no se agota. Se abren otros caminos que estn por caminar
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Los procesos participativos en la gestin de la salud desde los Servicios de Salud de Chile: algunos retos al cabo de las experiencias
Humberto Abarca
La experiencia del Master en Gestin Participativa y Salud Comunitaria nos deja un conjunto de exploraciones y aprendizajes realizados en distintos mbitos: escuelas de dirigentes, servicios de juventud, fortalecimiento de instancias de participacin comunitaria en salud, paradigmas en materia de salud mental, sistematizacin de procesos de presupuesto participativo, intervenciones en barrios vulnerables, entre otros. Los equipos han intercambiado experiencias y al cabo de las reflexiones pueden visibilizarse distintos aprendizajes e intuiciones polticas y metodolgicas que tienen el valor de ser productos colectivos surgidos del proceso de operacionalizacin de estrategias participativas para la gestin de salud en Chile. Es importante tener en cuenta el contexto de estos emergentes, toda vez que Chile a diferencia de otros pases de Amrica Latina- no cuenta con una ley de participacin y por lo mismo, resulta fundamental el esfuerzo de los ministerios sectoriales por abrir cauces de participacin. Con todo, este empeo simultneamente muestra sus lmites cuando se realiza desde el espacio sectorial, en ausencia de estrategias de transversalizacin, sobre todo en un pas que intenta avanzar hacia un sistema de proteccin social con perspectiva de derechos. De all, el rol que juegan las polticas pblicas es clave, toda vez que en ausencia de un marco legal que oriente los sentidos y recursos en torno a las cuestiones de participacin stas actan delineando el horizonte de lo posible en materia de ciudadana y lo hacen por accin y por omisin. Por ejemplo, operan por accin cuando se convoca a la formacin de consejos de participacin ciudadana en salud; en contrapartida, operan por omisin cuando se propone una normativa de seguridad ciudadana que regula las posibilidades de expresin pblica del descontento social a travs de las manifestaciones pblicas. En ambos casos, lo que ocurra con las polticas pblicas termina conformando la calidad de la cultura poltica. Dicho esto, resaltamos los siguientes comentarios: 1. Apropiacin de metodologas: en los ejercicios de socio-grama realizados con las comunidades, ha emergido el valor poltico-estratgico derivado del uso de la tcnica. As, emerge una lgica de alianzas que no se agota en el juego de suma cero que se asocia al poder fetichizado y su ilusin de
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que el poder se posee (donde lo que uno gana necesariamente otro lo pierde) sino a concepciones de alianza que subrayan relaciones amplias y flexibles o dbiles, de acuerdo al lenguaje de redes sociales-; una lgica de asociaciones que se fundan en la capacidad de los conjuntos de accin que reconocen sus intereses y cuentan con planificaciones que emergen de ejercicios participativos que les sirven de carta de navegacin, en un juego simultneo de reconocimiento de los intereses de los otros actores que, de conjunto, dan origen a un escenario de alianza ganar-ganar, donde el poder se administra fluye- creativamente abriendo nuevas posibilidades que fortalecen las capacidades de entendimiento y accin conjunta. No todos/as al mismo tiempo, pero cuantos/as ms puedan mejor. 2. Por otro lado, al igual que el uso de metodologas cualitativas no es sinnimo de que hable y mande la gente, el uso del lenguaje de las ciencias sociales y de las tcnicas participativas no garantiza por s mismo el rumbo democrtico de un proceso se puede pasar de la innovacin ciudadana a la tecnocracia en la fase siguiente-; luego, lo participativo no se agota en el uso de las metodologas en ciertas fases de la intervencin social ni tampoco basta con sostener la alianza entre ciencias mdicas y ciencias sociales para sostener que estamos operando en un ambiente de interdisciplina. Desde ambos lados hay ejemplos de sobra en trminos de usos y manipulaciones del saber. Slo cuando la prctica nos permite apreciar la aplicabilidad y la funcin sinrgica de la participacin en las distintas fases de un proceso logramos la comprensin polticometodolgica que da sentido al uso y configuracin de las tcnicas y la organizacin de las distintas fases del proceso. La mayor parte de las veces, los problemas vienen cuando se ha aplicado slo algunas tcnicas o cuando agotamos nuestra voluntad y/o energa participativa al cabo de las primeras fases del proceso. Apostar a la participacin implica ir al fondo de los procesos. 3. Ello tambin tiene que ver con una falacia de la participacin en Chile. Los anlisis cuantitativos muestran como se va reduciendo a travs de estos aos de democracia el nmero de personas que participa en las votaciones. En un contexto como el chileno, donde al cabo de 20 aos de existencia del rgimen binominal la calidad y la diversidad de la democracia se reducen a una sucesin de apellidos repetidos y el poder desarrolla estrategias de autoreproduccin, a nivel de la participacin ciudadana en polticas pblicas en particular en salud- se expresa la falacia del cliente frecuente, esto es, aquella pseudoparticipacin que se conforma con la inclusin de los grupos de tercera edad y las juntas de vecinos, que suelen ser los grupos ms vinculados a los espacios formales de participacin. El modelo dice: yo hago como que ests participando y t como que participas. No hay grandes crticas y los mismos dirigentes se reencuentran en distintos espacios de participacin capturada o cautiva. De fondo, es la incapacidad del sistema para ir ms all de las personas que tiene al frente, para adecuarse a los espacios y horarios donde los otros, los excluidos los jvenes, los clubes deportivos, las asociaciones ambientalistas, entre otros- dan vida a otras formas de participacin. La
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participacin en salud enfrenta el desafo de ir ms all del cliente frecuente 4. Del mismo modo, la participacin en salud no escapa a otra de las fracturas ciudadanas existentes en nuestro pas: por estar ntimamente asociada al devenir de las polticas pblicas, termina sometida a los ritmos de programacin estatal en trminos de definicin de programas y asignacin de recursos financieros. De esta forma, se asignan recursos a iniciativas de mejora social definidas por los tcnicos y las comunidades quedan condenadas a tomar lo que se les ofrece y reincidir una y otra vez en la enfermedad de la proyectitis, esto es, un modo de construir poltica pblica donde se prioriza el micro proyecto como mecanismo de inversin social. De este modo, la poltica social pasa a constituir una seguidilla de pequeos episodios desvinculados entre s y que no responden a demandas prioritarias o bien perfiladas. Bajo este rgimen, las personas terminan vendiendo la maquinaria que recibieron para sus microemprendimientos y la superacin de los problemas se transforma en un eterno comienzo. La recuperacin de una visin o sueo de desarrollo pasa por ampliar el alcance de la mirada, dejar de pensar en hitos y pensar en procesos con fases o ciclos: preparacin, siembra, cuidado, cosecha, preparacin 5. Por otra parte, la instalacin de una poltica de participacin tambin tiene consecuencias institucionales desde el punto de vista del rol de las unidades encargadas de promover la participacin ciudadana en salud. En primer lugar, las experiencias nos muestran la necesidad del paso desde el rol de encargado al de asesor de procesos de distintas unidades. Caso contrario, no es ms que neosectorialismo, otra tendencia recurrente del Estado chileno: resolver la necesidad de participacin con una nueva unidad de participacin, en desmedro de apostar por una poltica que sin perjuicio de la existencia de unidades ponga el acento en la transversalizacin del enfoque en todos los espacios institucionales. En segundo lugar, el nuevo enfoque presiona por el paso desde la ejecucin a la rectora, esto es, desde el activismo hacia la asesora estratgica en el diseo de actividades. Con martillo y roca se pueden hacer adoquines o catedrales, es cuestin de mirada. 6. Si realmente existe una voluntad poltica en curso por transformar las formas de resolver los problemas de salud que se expresa a distintos niveles, un aporte decisivo en esta direccin reside en la crtica del modelo consultivo de la participacin, hecho a la medida del cliente frecuente y predominante en todos los campos de poltica pblica. Desde esta ptica, lo que marca la diferencia ser siempre si un proceso implica participacin en la toma de decisiones, as como la creacin de nuevas formas de co-gestin del poder. De conjunto, estas experiencias marcan la necesidad del trnsito hacia un enfoque deliberante para entender las relaciones Estado sociedad civil. Un enfoque que vaya ms all del amable paternalismo que observamos en la actualidad. Que mande la gente produce mejor salud.
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7. Las cuestiones planteadas en los espacios de intercambio entre profesionales de la salud y comunidades demuestran que hay una reflexin compartida sobre los sentidos de la participacin: en primer lugar, ello se expresa en el paso de sucedneo a lo sustantivo, esto es, la voluntad de hacer de superar la concepcin cosmtica de la participacin (acento en los efectos de corto plazo) y avanzar hacia una lgica profunda o sustantiva de mediano y largo plazo; en segundo lugar, se manifiesta como una crtica de la nocin de representacin (como delegacin de responsabilidad) y su reemplazo por una accin deliberante, de concepcin y ejercicio del poder como un mandato parcial delegativo (mandar obedeciendo). A nivel de sntoma, esta demanda se presenta como malestar y urgencia de ampliar las bases de la convocatoria en los espacios de participacin. El desafo es transitar desde una lgica representacional a una accin deliberativa, donde la participacin deja de ser valorada desde su dimensin instrumental para ser un fin en s mismo en trminos de mejorar la calidad de la democracia y la vida en comn. 8. En una sociedad y un sistema de salud como el chileno, el lenguaje y las lgicas del mercado terminan por imbricarse en el campo de las polticas sociales. En este caso, los recursos y el poder de convocatoria est del lado del sistema de salud, que tiende a asumir a las organizaciones de sociedad civil como contraparte, en el peor de los casos desde la lgica del subcontrato participacin en la ejecucin de actividades que el personal de salud no puede resolver por s mismo-. Escapar a la dinmica del subcontrato implica concebir la salud como un espacio de co-gestin, esto es, como un campo donde existen roles y actores diversos que comparten propsito comunes en un ambiente que puede oscilar entre la cooperacin y el conflicto. En las experiencias, este rasgo se manifest como necesidad de mantener la lgica de co-gestin que abre el grupo motor hacia el encuentro entre diversos, donde el eje de gravedad pasa a ser ocupado por una interfaz nueva que emerge del acuerdo entre personal de salud y organizaciones comunitarias. Conversando se entiende la gente. 9. Donde sea que las comunidades tuvieron la oportunidad de conversar de verdad (dilogo, deliberacin creativa, discernimiento) pudo observarse el trnsito desde una mirada que pona el acento en lo sintomtico (calidad de la atencin, buen trato) a otra que enfatizaba lo sustantivo (participacin y co-gestin como paradigma de gestin en salud); asimismo, desde un enfoque con eje en lo asistencial a lo promocionalpreventivo. Producir salud en el exterior de los recintos de salud ms que curar enfermedad en su interior. 10. Un reto emergente de este nuevo paradigma se relaciona con la necesidad de establecer un modelo de gestin que integre la complejidad de las relaciones entre los actores del sistema, esto es, que se abra a la alternancia conflictocooperacin que existe en todo espacio indeterminado de relacin entre actores. Negociacin, estrategia, reconocimiento de intereses forman parte de esta mirada que deja atrs la divisin del mundo entre aliados y contrincantes y reconoce que existen
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facilitadores y obstaculizadores desde ambos lados de la relacin (Estado y sociedad civil). A realidad compleja, gestin compleja. 11. En un pas que est en plena transicin demogrfica, donde el padrn electoral est envejecido y los jvenes estn excluidos de la mayor parte de los espacios de decisin, emerge la importancia de incorporarlos a las instancias de participacin en salud y en general, de trabajar desde un enfoque intergeneracional, con todas sus implicancias y complejidades en trminos de su reconocimiento como actores vlidos y protagnicos en los intercambios. El trabajo intergeneracional requiere espacios de empoderamiento por separado e instancias de intercambio comn. 12. A propsito del enfoque de gnero. Las diferencias en la esperanza de vida entre varones y mujeres ponen al tapete un dicho popular: los varones nunca crecen ms all de los ocho aos, esto es, pasan de los cuidados de una mujer (madre) a los de otra (pareja). As, en la salud y los afectos. Por concepto de su identidad de gnero (no demostrar o reconocer debilidad), los varones tienden a llegar a los centros asistenciales slo cuando las crisis de salud se manifiestan en toda su gravedad. De all, el enfoque de gnero y en particular un trabajo sobre las implicancias de las masculinidades en materia de determinantes de la salud debe formar parte de un enfoque en materia del cuidado en las familias y las comunidades, y la conexin con la atencin en salud. Al mismo tiempo, aqu emerge una cuestin problemtica: de modo creciente, las polticas pblicas y los programas emergentes como el Sistema Chile solidarioestn adoptando enfoques de gnero que ms que prcticas orientadas a promover la equidad y la inclusin social de varones y mujeres, tienden a focalizarse en la mujer como sujeto destinatario directo o indirecto en los enfoques familsticos-. De fondo, se trata de llevar a las polticas sociales el rol de embriague que la mujer asume en el plano del consumo vnculo o puente entre los sistemas comunitarios, familiares y las diversas entidades que ofertan productos-. As, al igual que en sus primeras etapas (el 1920 en Chile), cuando promueve su rol como cuidadora o gerente de la salud familiar, el Estado refuerza su rol de constructor de relaciones de gnero bajo un modelo patriarcal. Desde una perspectiva de equidad, este rasgo debe ser problematizado en todos los planos de la poltica pblica. 13. Sin perjuicio de relevar la calidad en los procesos de participacin, la legitimacin poltico-tcnica del enfoque en los espacios de decisin tendr que ver con su orientacin a resultados y a la reflexin de impactos. Esto, porque la mayor parte de los procesos de participacin tienden a ser valorados en funcin de su aporte a dimensiones subjetivas incremento de autoestima, motivacin por implicarse- que estn ms en la dimensin de productos (ejemplo: nmero de dirigentes capacitados, nmero de personas que participan de las actividades de promocin) que en la de resultados o impactos: se fortalecieron las capacidades de las comunidades y personas para hacerse cargo de sus decisiones en salud? Qu rol juega la participacin en este proceso de transformacin? Caso contrario, la participacin puede seguir siendo un plus que puede desaparecer cada vez que el sistema enfrente una crisis (como ocurri con la Gripe H1N1 en Chile). Es un tiempo de inventiva, en el sentido de
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producir metodologas que permitan poner en reflexin el impacto de los programas que implican la consecucin de cambios culturales a nivel de las personas y comunidades, esto es, cambios en los estilos de vida. 14. Todo lo expresado redefine el eje de la poltica pblica desde los diseadores (tecnocracia, definicin desde el gabinete) hacia los participantes (co-gestin, pertinencia cultural). Con ello, cambia el significado de la efectividad de las intervenciones. Aqu nos referimos al trnsito desde polticas sociales clsicas a polticas sociales integrales o reflexivas1. El significado de lo efectivo en materia social est cambiando. En las polticas sociales clsicas, para cada problema exista una causa y una solucin: si haba dficit de casas, se construan casas, si faltaban puentes, se construan puentes; si haban enfermedades infecciosas, se aplicaban vacunas; para cada efecto exista una nica causa y los impactos observados en un programa social se consideraban una genuina consecuencia de la aplicacin del mismo. Eran los tiempos de la tranquila planificacin del estado sectorial, donde las soluciones tomaban la forma de subsidios. 15. En contrapartida, las polticas sociales integrales, vinculadas a nociones como las de capital social y reflexividad, son nuevos modos de poltica social: no son sectoriales; no hablan de una fraccin de la sociedad sino de un conjunto de sujetos: el nio, el adulto, la mujer o el adulto mayor son realidades integrales; las polticas articulan lo que el Estado no haba visto sino como fragmentos. Ellas se preocupan de temas emergentes (violencia, VIH/SIDA, trastornos alimenticios, prevencin de riesgos, embarazos no deseados, tabaquismo y/o adicciones) y de sujetos integrales (jvenes, mujeres, pueblos originarios, niez), para los que no bastan los subsidios -para estos problemas, no existe oferta en el mercado ni es un problema econmico: slo lo resuelve el destinatario-: nadie puede prevenir o actuar por el otro. As, la tarea de las polticas pblicas que trabajan con estos temas es trabajar con la cultura, con la vida de las personas: el orden de lo subjetivo.2 16. De esta forma, la importancia de la participacin social no radica slo en el hecho de su contribucin a la construccin de una comunidad sociopoltica. Tambin fortalece la capacidad de las personas y las comunidades para hacerse cargo y/o protagonizar la solucin de sus asuntos. Asumimos que la mayor parte de los problemas de salud estn asociados a determinantes sociales. Dentro de estos, la propia naturaleza de ciertos temas asociados a inequidades y fenmenos problemticos como los descritos temas que podemos llamar emergentes- est
1 Esta aproximacin a las polticas sociales se encuentra desarrollada en Canales, Manuel; Polticas socioculturales; Mimeo, 2005. 2 En este punto, el argumento guarda distancia respecto del planteamiento liberal, que releva la responsabilidad individual para renunciar a todo tipo de intervencin pblica. A todas luces, la retrica de la responsabilidad individual suena hueco cuando se plantea en abstracto, esto es, alejado de las condiciones reales de existencia de los sujetos del discernimiento, esto es, de su acceso a servicios de calidad, a informacin oportuna y veraz, a ,redes sociales de apoyo, entre otros factores que inciden en la decisin. Nuestro planteamiento en favor de la responsabilidad personal es el siguiente: si a nivel general podemos hablar de la poltica pblica como la capacidad de la sociedad para actuar sobre s misma (Salvat, 2007.), a nivel de las personas, grupos y comunidades podemos hablar de la capacidad de asumir sus propios dilemas, esto es, ser sujeto de su destino.
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vinculada a la nocin de crisis de entendimiento: entendimiento de la relacin del sujeto consigo mismo, con los otros y con las entidades mayores (comunidad, sociedad). 17. Se trata de mundos de vida donde la relacin de las personas con una cierta parte de su vivencia est bloqueada3 . En ese sentido, la violencia ser un modo de sortear la cuestin del poder en las relaciones de gnero, el consumo abusivo de sustancias ser otro modo de sortear una fractura en el proyecto biogrfico, el no uso de condn ser un modo de salvar una relacin bloqueada con la propia vivencia sexual y as sucesivamente. Desde este punto de vista, la nocin de participacin est relacionada con el componente implicativo o reflexivo de las polticas pblicas, esto es, su capacidad para interpelar a las personas y comunidades para asumir o protagonizar la resolucin de sus propios dilemas existenciales4. Bajo esta ptica, una estrategia de trabajo asociada a la participacin en salud debe asumir el carcter reflexivo en el diseo de sus lneas de intervencin. 18. De acuerdo a lo expuesto, los ejes relevados de la sociopraxis se manifiestan del siguiente modo: a. Co gestin: los procesos han de transitar desde escenarios de participacin consultiva a la gestin compartida de los procesos de salud y alivio de la enfermedad; b. Paso del organigrama al movimiento vivo: esto es, desde roles y jerarquas predefinidas (separacin sujetos-objetos o lo que es igual, personal de salud-comunidad) hacia un verdadero encuentro de saberes; de la administracin de certezas a la gestin de incertidumbres; c. Poltica de ampliacin de alianzas: promover asociaciones flexibles, ms all del cliente frecuente negociacin y reconocimiento de intereses, integracin de los excluidos; d. Reflexin de la prctica: incorporar espacios de anlisis del quehacer de personas y organizaciones, no slo desde el punto de vista de la transparencia y el control ciudadano, sino de producir aprendizajes significativos en torno a los desafos de la participacin; e. Descentralizacin: incrementar la desconcentracin de funciones y poder de decisin desde los niveles centrales hasta el espacio intermedio y local, avanzar desde la representacin designada a la eleccin democrtica de las autoridades en las instancias de participacin; f. Potenciamiento de actores: apoyar a los que existen, renunciar al protagonismo en funcin de abrir espacios de formacin en la prctica y renovacin de los liderazgos;
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Por ejemplo, en el caso la sexualidad o del predominio de un discurso sexista. Es precisamente, el corazn de la estrategia del Programa Puente.
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g. Voluntad de incidir y reconocer potencialidades: abandono de una lgica administrativa de los procesos sociales, reconocimiento de la actora y autonoma de las organizaciones comunitarias; h. Implicacin (del lmite a la asuncin): cambiar las lgicas de trabajo centradas en los ritmos burocrticos del sistema de salud hacia un reconocimiento de los espacios y las formas pertinentes de acople con la comunidad.
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PARTE I: ENFQUES
PARTE I: ENFOQUES
Miradas y estilos profesionales para la participacin en salud

Sandra Lira Sez
Introduccin
En el mbito de la salud, hoy en Chile se promueve desde la institucionalidad, es decir desde el Ministerio de Salud, la incorporacin de los diversos actores sociales en la gestin de la Salud pblica, a travs de diversas instancias y estrategias propuestas para la participacin de la comunidad en la prestacin de los servicios en los establecimientos de salud. Esta tarea es llevada a cabo por los tcnicos de salud y la comunidad organizada, con las herramientas que poseen y que se han ido desarrollando en estos ltimos 20 aos, ya sea por iniciativa y voluntad local o con el apoyo de la institucionalidad central. Reconociendo la importancia que reviste el desarrollo de procesos participativos en la gestin de la salud, este articulo muestra, desde la mirada de las metodologas participativas, los diversos pasos que deben realizarse para desarrollar un trabajo participativo en el mbito de la salud comunitaria, o en el mbito social en general, haciendo hincapi en la importancia que representa para un proceso de este tipo, la forma como este se lleva a cabo, cmo se facilita y cmo se acompaa su desarrollo, desde quienes asumen la responsabilidad de iniciarlo. Teniendo presente que un proceso participativo debe contribuir realmente, a la transformacin de la realidad y al desarrollo de la comunidad involucrada, esta forma o metodologa, implica no solo una serie de pasos o etapas necesarias de desarrollar, sino tambin, la revisin de la postura o mirada con que los tcnicos nos enfrentamos al trabajo con la comunidad, cmo somos capaces de flexibilizar, ir mas all de los paradigmas tradicionales, practicar la transduccin1 y abrirnos a los desbordes reversivos que el trabajo colectivo pueda generar, y de esta forma, poder reconocer y diferenciar, si estamos ante un proceso de verdad participativo.
La autorreflexin constante
Cuando el profesional o tcnico de la salud se adentra en la aventura del trabajo participativo, puede hacerlo desde diversas miradas o posturas, las que marcaran su estilo o forma de llevar o facilitar el proceso y por ende, podrn marcar tambin sus resultados. Es necesario entonces, realizar una primera tarea reflexiva que permita al tcnico, reconocer desde donde enfrenta el trabajo.
Villasante, T.; Lo comunitario y sus Saltos creativos: transduccin: no es ni deduccin ni induccin, significa transformarse, dando saltos de un tipo de energa a otra. Implica en lo social, dar la oportunidad de que se generen las condiciones para transformaciones desde lo colectivo.
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Lo primero entonces es preguntarse Quin soy? Desde donde me paro para este trabajo? Cules son las mochilas ideolgicas que traigo conmigo, cuales son mis visiones del trabajo mismo, de sus actores y de mi participacin en el proceso? Se hace necesario realizar una autorreflexin respecto a aquello que se es y se trae al iniciar procesos sociales y comunitarios que implican desplegar las visiones y formas de hacer las cosas. Esto porque el tcnico, es inevitablemente parte de los procesos, est absolutamente involucrado, se ve afectado por lo ocurrido y afecta tambin al proceso; no es posible separar o despojarse de lo que se es, inevitablemente la concepcin que se tenga de la salud, de la participacin y de la comunidad, lleva a enfocar el trabajo de tal o cual manera. Pero entonces, sea cual fuere la postura y concepcin que el tcnico posea, lo importante es ser conciente de ello, reconocerla, para desde all enfrentar abiertamente el trabajo y ser consecuente con la visin participativa. Esta auto reflexin inicial individual, puede resultar ms enriquecedora si se realiza en el equipo de trabajo, ya que aclarando los para qu y pre juicios personales, es posible que en el transcurso del proceso, el resto del equipo pueda mostrarle a quien corresponda, las posibles incoherencias manifestadas y trabajar sobre ellas. Esta representa una de las ventajas del trabajo en equipo. Es necesario aclarar que la auto reflexin individual o colectiva, no es algo que se realiza slo al iniciar el trabajo, sino que debe incorporarse como parte del proceso, para revisar constantemente los estilos y la forma como se va llevando el proceso, en la medida que los equipos o el tcnico lo considere necesario. En trminos concretos, por ejemplo, en el actual trabajo que se desarrolla en Chile, tanto en el rea de la salud como en otras reas publicas, la forma de enfrentar el trabajo participativo y comunitario tiene como fundamento un enfoque de derechos, que significa una mirada distinta del servicio publico y de los usuarios, significa reconocer en ellos un sujeto de derechos, que puede y debe hacer uso de ellos. Mucho ms que un cliente a quien se debe satisfacer, un sujeto que como tal es parte del proceso de la salud y a quien el Estado est asegurando el ejercicio de un derecho por el solo hecho de ser persona. Pero esta mirada o postura frente al usuario/a de la salud, no es algo que podamos encontrar de forma generalizada entre los tcnicos de nuestro sistema, entonces, si bien lo ideal sera que esta mirada fuese parte de quienes trabajan en procesos participativos, lo fundamental ac es la revisin y reconocimiento de cual es realmente la postura personal frente al usuario, es visto como un beneficiario?, como un paciente? o como un ciudadano sujeto de derechos y a quien se le presta un servicio? As entonces, la postura profesional frente a la complejidad de los procesos sociales, debe comprender una disposicin a la autocrtica y autorreflexin sobre las motivaciones y creencias personales acerca del trabajo, previas a la intervencin (no tenerle miedo al concepto, pues inevitablemente, hacemos intervencin) pero adems, debe tener en cuenta que no es posible conocer y manejar completamente la realidad, reconocer cierta modestia del conocimiento2 e ir revisando en cada momento del
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Villasante, T. Los seis caminos que practicamos en la complejidad social
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proceso lo que es posible resolver; no necesitamos saber tericamente todo, sino tener las claridades mnimas y estar abiertos a lo que la practica nos va mostrando. Es decir una postura reflexiva operativa, que incorpora el conocimiento y reconocimiento de la complejidad social y sus procesos pero no para una claridad terica, sino para, desde all ir a la transformacin de sta, construyendo colectivamente un conocimiento y una prctica para el abordaje de las situaciones que efectivamente representan el dolor de las comunidades en las que trabajamos. Dentro de las claridades con las que debemos partir, est tambin la motivacin del equipo y fundamentalmente las de la institucin. La reflexin en la praxis involucra no solo revisar el cmo y el por qu, sino adems, revisar el para qu y el para quienes; son preguntas fundamentales, pues para facilitar procesos participativos debemos conocer no solo cmo enfrentamos el trabajo y por qu nos interesa la participacin, sino que adems, reconocer el sentido (para qu) de iniciar el proceso, y fundamentalmente preguntarnos para quien es necesario este proceso, para la autoridad de turno? para la institucin? es una preocupacin para los involucrados? o desde los equipos tcnicos llegamos ya con una idea preconcebida acerca de que el problema de esa comunidad es lo que sealamos los tcnicos y llegamos solo a trabajar con ellos, las formas de abordarlo? y ser un problema para ellos eso que nosotros creemos un problema? Por ello un primer paso es revisar con la comunidad implicada las preguntas bsicas sobre cuales son los problemas o motivaciones primarias. Por ultimo, la auto reflexin debe involucrar adems, una revisin sobre lo que el equipo tcnico involucrado y principalmente lo que en la institucin se entiende por participacin e identificar cual es la voluntad respecto al nivel de participacin al que les interesa llegar, aclarando las motivaciones y los para qu de la institucin, de la autoridad de turno y de los tcnicos involucrados.
La modestia ante la complejidad social

Partiendo de la base que un proceso participativo siempre pretende la transformacin de cierta realidad que no es favorable para quienes la viven, a la hora de facilitar estos procesos, es necesario tener presente tambin, que siempre se est ante una realidad que es compleja, una realidad cuyo dinamismo habitualmente hace sentir que no es posible manejarla y se hace aun ms compleja, pues el tcnico se encuentra tambin inserto en este dinamismo. Frente a la compleja realidad social, el tcnico debe aprender a moverse en la incertidumbre, intentando desprenderse de los esquemas preconcebidos de cmo deben ser las cosas, estando atento a los imprevistos que cambiaran lo establecido y por sobre todo, estar dispuesto a aprender de ello, facilitando la creatividad del colectivo para recrear otras formas de enfrentar la realidad. Debe aceptar que no hay receta y que debe aprender a moverse en la complejidad de los procesos sociales, asumiendo en cada momento lo dinmico de la realidad concreta y sus contradicciones. La postura entonces es asumir que desde la reflexin se debe pasar a la praxis, es
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decir aplicamos la razn, pero unida a la accin, no tanto como un proceso lineal en que primero reviso lo que la razn me seala y luego acto sobre la realidad, sino ir ms all de la teora y la pura prctica3, significa ms bien que en la prctica, en el hacer, vamos realizando la reflexin de lo que hacemos y de cmo lo hacemos. Frente a la complejidad social no podemos paralizarnos y pensar que por esta complejidad nada es posible hacer, tampoco podemos asumir que dada tal complejidad, no podemos encontrar respuestas de cmo llevar los procesos que sean ms o menos aplicables o generalizables, porque cada caso es tan particular; debemos asumir, que a pesar de la complejidad y teniendo claro que el conocimiento terico no basta, siempre es posible ir un poco ms all y colectivamente con los implicados en el proceso, ir encontrando elementos propios de la complejidad dada, situaciones que muestren alternativas que permitan dinamizar y avanzar. Ante la complejidad y dinamismo de la realidad relacional, el tcnico debe estar atento a las diversas visiones presentes entre los actores, y actuar como un facilitador, intentando conseguir acuerdos que vayan ms all de una simple sntesis de todas las ideas, sino ms bien, que representen la construccin colectiva y creativa de una posible alternativa. Para un trabajo participativo en salud, ante la complejidad social no debe olvidarse la importancia de respetar la realidad concreta y reconocer el papel que cumple el contexto en que se dan los procesos; la salud est determinada por el contexto en el que se desarrolla una comunidad o un sujeto individual, por lo tanto este contexto debe ser reconocido y desde este reconocimiento trabajar la transformacin de las condiciones propias o que influyen en l. Por otro lado, en el escenario actual de la salud, con la visin de sta como un concepto integral y complejo y ante el sentido que a la participacin puede drsele, es necesario reconocer tambin, la importancia y el liderazgo de los tcnicos del sector, ampliando su mbito de intervencin hacia lo social y territorial como hacia lo intersectorial4, es decir, se hace cada vez ms necesario que el tcnico, maneje elementos y herramientas propias del trabajo social y comunitario, que le permitan la facilitacin de procesos colectivos que tiendan a la transformacin de la realidad. Tambin es necesario manejar las expectativas del colectivo y las propias del tcnico, en cuanto a lo que es posible conseguir y lo que se aspira que ocurra, pues siempre estar la constante tensin ente lo deseable y lo posible, no debemos olvidar que no depende slo de quienes estn activamente llevando el proceso, sino mas bien de una serie de variables involucradas. En el mbito de la salud, se ha reconocido que existe una serie de determinantes sociales de la salud de las personas y las comunidades, y que muchas veces son mas bien condicionantes de la salud, por ejemplo, cuando se trabaja en estilos de vida saludables promoviendo la actividad fsica, no se puede olvidar que no basta con poner a disposicin de las personas, clases de actividad fsica gratuitas y realizar educaciones o talleres acerca de la importancia y beneficio de la actividad fsica para la salud de una poblacin, pues las personas tienen vlidamente otras prioridades, las que
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Villasante, T.;Los seis caminos que practicamos en la complejidad social Donoso, N.(2009) Reforma de salud oportunidad u obstculo para la gestin participativa?
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probablemente le impedirn dedicar el tiempo necesario a estas actividades o porque, en su escala de necesidades prioritarias no est la realizacin de actividad fsica.
Como empezar un proceso participativo en salud

Desde la perspectiva de las metodologas participativas y la sociopraxis, se proponen una serie de saltos o etapas posibles de llevar a cabo y que permiten ir abordando los procesos comunitarios en el marco de la complejidad social. Partir como ya sealamos de la autorreflexin, donde el equipo o grupo de tcnicos se somete a la crtica para reconocer lo que trae de preconcebido en las preguntas que est planteando a la comunidad. Practicar las transducciones, yendo mas all de lo que se trae y reconociendo tambin las posturas existentes en la comunidad implicada y sus sectarismos para, desde all, ir saltando a construcciones conjuntas y colectivas que representan ms que la suma de las posturas, pues no necesariamente todo vale, sino ir encontrando una nueva postura construida colectivamente. Para que se pueda dar una transduccin, es necesario otorgar ms importancia al cmo se hacen los procesos, a los estilos y metodologas que se apliquen, mas que a los fines mismos perseguidos. Es en los estilos donde se debe centrar la revisin tica de los equipos tcnicos. La transduccin implica plantear situaciones provocadoras, o preguntas que permitan ir sacando las reales visiones de cada cual, y que generen una profundizacin y mayor reflexin de los procesos, para luego dejar que libremente surjan las formas de continuar el proceso. Las relaciones de las redes (conjuntos de accin)
En los procesos sociales nunca se parte de cero, siempre se lleva algo del camino recorrido, es necesario reconocer lo que hasta el momento se ha realizado y cual ha sido el estilo y forma de trabajo previo. Pero por sobre todo, se debe reconocer cuales son las redes existentes en el escenario en que se desarrolla el proceso. Esto no significa slo conocer cuales son los actores o las organizaciones con las que existe o no vnculos, sino la identificacin de cmo se ubican y cuales son las relaciones que se establecen entre ellas y todos los actores presentes, incluidos los institucionales, pues la complejidad social y los problemas no son tanto de las personas en s, sino de las redes que las habitan5. Por ello, si queremos transformar el proceso, debemos abocarnos a reconocer, analizar y cambiar las situaciones relacionales establecidas, de acuerdo a lo definido por el colectivo que lleva el proceso, donde los tcnicos son solo un integrante mas. En el anlisis de estas relaciones, el poder, ocupa un lugar importante como categora relacional a ser analizada. Al poder, mas que intentar localizarlo en una persona, institucin o en un espacio determinado, debemos visualizarlo distribuido y en juego en las relaciones o vnculos que se establecen entre los implicados en el proceso. Ante esto no podemos dejar de ver que tambin como tcnicos poseemos un poder que debemos manejar, no
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Martin, Pedro y Villasante, Tomas; Redes y conjuntos de Accin.
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podemos partir pensando que no tenemos poder, pues sera poco honesto, sino ms bien, reconociendo que somos sujetos de poder ante el desarrollo de procesos sociales y comunitarios, usarlo con la tica que nos corresponde como profesionales, desde una mirada de facilitadores de procesos y no como dueos de stos. El poder presente en los diferentes actores de un proceso, sean individuos, instituciones u organizaciones, dir relacin no slo con la posicin que cada uno de estos ocupe en el escenario social, sino, de cmo se establecen estos vnculos entre ellos, y de como el poder transita de un sujeto a otro sujeto. Es lo que Tomas Villasante llama en su texto Lo comunitario y sus saltos creativos como Conjuntos de accin es decir, cmo en la realidad concreta, las relaciones estn condicionadas por las confianzas o temores de los actores, por la clase o posicin social de estos y por la posicin ideolgica de cada uno de ellos frente a la temtica o problema en cuestin, todo ello en un contexto especfico y situacin concreta. Hacer un mapeo de los actores presentes en una temtica determinada y las relaciones establecidas entre diversas y pequeas redes, nos permitir reconocer y entender las estrategias usadas para satisfacer los intereses de cada uno de ellas. El anlisis de las relaciones y vnculos establecidas entre los diversos implicados, incluidos la institucin y los tcnicos, debe ser realizado por el grupo que conduce el proceso, el cual debe ser heterogneo, incorporando a tcnicos y actores comunitarios, pero fundamentalmente debe ser contextualizado en la temtica especifica que se est abordando, pues las relaciones pueden ser diferentes dependiendo del momento y del tema en juego. Establecer el mapeo de actores y sus relaciones en un primer momento del proceso, nos permite tener una fotografa de lo actual y posteriormente una vez avanzado el proceso y el plan de accin, podemos volver a realizar el mapeo y analizar colectivamente como ha variado esta primera fotografa. Interpretaciones colectivas (tetrapraxis)
En un proceso participativo vamos a ir a conocer los diversos discursos y posturas de los actores del territorio, ante la temtica en cuestin. Pero luego, que hacemos con esa informacin? La propuesta es superar la simple escucha y posterior interpretacin de lo dicho, pues como tcnicos, por una tica profesional no slo debemos devolver la informacin a sus dueos, es decir a quienes nos la dieron, sino que adems, no podemos as sin ms, atribuirnos la misin de intrpretes y jueces de las opiniones recogidas. Entonces, qu hacer con la informacin recogida? En primer lugar, devolverla al colectivo implicado, con el objeto de que sea ste quien vaya generando en torno a ella, nuevas ideas y aportes. Es el colectivo quien escucha y revisa lo dicho por ellos mismos y va incorporando nuevas interpretaciones y nuevas ideas. Pero, lo ms importante es la devolucin creativa de la informacin, es decir, ir ms all de los discursos tradicionales que hoy se mantienen en el anlisis de las problemticas sociales y que se reducen a las dos posturas clsicas, la institucional y la que se le opone. Se trata de ir ms all de los dilemas, abriendo el debate a otras posturas posibles, no solo el si o el no, sino
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tambin el si pero no y el ni si ni no. Es decir, no se trata de resumir las diversas posturas y mostrar aquellas que ms se repiten sino, devolver frases aparecidas en la recogida de informacin, que muestren todas las posibles posturas, incluso las minoritarias. Una tcnica posible de usar para esta devolucin es el tetralema6 que consiste en buscar en los discursos algunas frases que representen las diversas posiciones, no slo las extremas y las intermedias, sino buscar y estar atento a frases que muestren una cuarta posicin, y devolverlas en forma clara, en el mismo lenguaje usado por quienes las sealaron, sin mencionar quienes las dijeron. Con ello, proponer al colectivo que interprete el por qu se ha dicho lo que ah est. Este ejercicio permite profundizar la reflexin en torno a lo sealado e ir encontrando nuevos discursos y nuevos planteamientos. Lo que esto genera es la retroalimentacin del proceso y permite aflorar la creatividad del colectivo que construye as, nuevas explicaciones y propuestas, mucho ms acotadas que las primeras respuestas. Las devoluciones creativas de la informacin, nos permiten hacer ms protagonistas de sus discursos y de su realidad, a los propios sujetos implicados, quienes se hacen cargo de lo dicho en los primeros discursos; por lo mismo, nos recuerdan que como tcnicos, no somos los responsables de hacer interpretaciones de la informacin recogida y luego hacer las propuestas para enfrentar las problemticas, sino que, slo debemos tener el propsito de ordenar metodolgicamente el proceso, conociendo y proponiendo las tcnicas adecuadas y estando abiertos a adaptarlas a las situaciones concretas en donde se desarrolle la reflexin accin del colectivo implicado.
Reconocimiento a los valores colectivos
En un proceso participativo, en el anlisis de los problemas y sus causas, no debemos partir desde ideas y valores universales preconcebidos, que son generalmente aceptados por todos, pero que a la hora de la prctica, cada cual los entiende como quiere o le resulte ms cmodo; se trata de partir y dar prioridad al anlisis concreto, participativo e integral que el colectivo realiza de sus problemticas. Se plantea necesario un anlisis de las causas y los efectos, pero no en forma lineal, sino ms bien, ir descubriendo aquellos puntos crticos o situaciones que bloquean los procesos, es decir, un anlisis mas complejo de las formas como se relacionan las causas y los efectos y los grupos implicados. De esta forma, lo que se pretende es que aquello que se defina como prioridad sea un acuerdo colectivo en torno a lo que para ellos y en esa circunstancia concreta, es valorado y adems, que las temticas definidas estn al alcance de ser abordadas por ellos. Esto permite incluso, que la propia comunidad vaya valorando sus avances, si efectivamente responden a temas sentidos por ella y estn dentro de su posible influencia. En el trabajo comunitario en salud, es posible ejemplificar este proceso, ya que habitualmente no lo hacemos; por ejemplo, partimos desde una definicin de salud o de vida saludable, dada por la institucionalidad, ya sea
6 CIMAS, Observatorio Internacional de Ciudadana y Medio Ambiente Sostenible, Manual metodologas participativas
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por el Ministerio de Salud o incluso por organismos internacionales, definicin que la mayora de las veces resulta, ms bien lejana a la comunidad; lo que debera ocurrir en un proceso participativo es que sea la propia comunidad la que parta definiendo lo que ella valora como salud, qu es lo que significa estar saludable para ella, en la vida concreta y cotidiana de ese territorio, y desde all, analizar los elementos que actan como bloqueos para la generacin de situaciones de mayor salud y definiendo aquellos elementos en los que tiene poder de intervenir, as es como se siente parte y valora los avances logrados. Finalmente, reconociendo las temticas concretas sentidas por la comunidad, esta puede priorizar colectivamente, mas all de las propuestas particulares que siempre tienen los diversos grupos, construyendo acuerdos para enfrentar las acciones posibles de llevar a cabo y que permitan avanzar sobre la base de lo que para ellos tiene un real significado. De la representacin a la participacin
En los procesos participativos es preciso intentar ir ms all de la representacin, y hablamos de intentar pues, no resulta un proceso fcil, sino ms bien un largo proceso en el cual se avanza y se retrocede constantemente. Se trata de generar la valoracin e integracin de la mayor parte de las iniciativas, generadas en la base social, que stas sean valoradas porque representan lo que para las comunidades resulta importante. La idea es organizarse de forma de poder recoger las aportaciones de quienes estn en la realidad concreta y que el colectivo construya propuestas integrales y sinrgicas que puedan incidir en las agendas de quienes gobiernan las democracias. Se trata ms bien, no de estar en constante defensa frente al poder que gobierna, sino de influir con propuestas creativas y generadas colectivamente en la base social. Esta lucha por una democracia de iniciativas donde puede haber protagonismo de cualquier grupo o de varios a la vez, que han de coordinar sus esfuerzos7 se realiza para superar las problemticas sociales pero tambin para sentir que somos parte de los procesos, para sentirnos co-constructores de nuestra propia realidad. Lo anterior implica mucho ms que la coordinacin de fuerzas y recursos para hacer mas sostenible los procesos, no es slo generar instancias participativas como un complemento del sistema democrtico representativo, que lo que permite en muchos casos es aplacar ciertas manifestaciones por ms participacin e incidencia en los temas prioritarios; se trata ms bien, de ir mas all, no esperar que quienes tienen el mayor poder, sean quienes organicen la vida de las comunidades, sino que desde la base, mostrar las temticas ms sentidas por el colectivo, que fueron construidas all, y que no representan el sentir de algn actor en particular, y por ello, deben ser las que marquen el quehacer de quienes gobiernan.
Villasante, T. Los seis caminos que practicamos en la complejidad social
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Las reversiones
En un proceso participativo hemos de construir un plan de accin colectivo, sobre la base de lo que resulta prioritario para la comunidad y a travs de las estrategias de accin definidas por ella. La planificacin es imprescindible pero se debe estar conciente, que esta es slo un buen referente para la accin, pues no debemos olvidar que la realidad siempre nos desborda, lo planeado est hecho mas bien para saber por donde debemos modificarlo, porque siempre lo que ocurre es mas complejo y dinmico de lo que podamos planear8. En los procesos comunitarios, la propuesta es alejarse de los dilemas, partir de la realidad operativa y de los problemas concretos, no adoptando una posicin intermedia frente a las posiciones extremas, sino que desde las mismas contradicciones que se manifiestan, buscar creativamente iniciativas que transformen y desborden el proceso. Se trata entonces de buscar la forma como los grupos que llevan el proceso, generan estrategias con los diversos actores que han sido reconocidos en este, como se van abordando las relaciones entre los diversos conjuntos de accin, dependiendo de la posicin que ocupen y de cmo se vinculen entre s. Se trata de salir de la rigidez de la dicotoma de las posiciones opuestas y entender que en lo cotidiano, las posturas de mezclan y se flexibilizan, por lo tanto se debe buscar aquellas estrategias que conduzcan a la transformacin, aunque en principio parezcan muy atrevidas o locas, porque son estas las que precisamente, desbloquean el desarrollo del proceso.9 En el espacio cotidiano de las relaciones de los diversos conjuntos de accin identificados frente a una temtica, se propone no caer en el enfrentamiento con los que adoptan una postura opuesta frente a los objetivos planteados, pues esto slo paraliza o bloquea el desarrollo del proceso, sino mas bien, prestar atencin a los otros actores: aliarse con los afines; negociar y consensuar en cosas concretas con aquellos cercanos pero que aparecen con una postura mas bien distinta (diferentes); con aquellos actores o redes mas lejanas o menos afines, la estrategia propuesta es la seduccin, con planteamientos creativos y originales y por ltimo, frente a quienes aparecen como contrarios u opuestos, la estrategia es aislarlos o revertir su posicin mostrando las propias contradicciones e incoherencias de su postura. Es necesario tener presente que el desafo de avanzar no est en la declaracin de los acuerdos, sino ms bien, en el momento de ponerlos en practica, ac es donde aparecen las diferencias y antagonismos; en este momento es cuando se deben poner en prctica las estrategias mencionadas y mantener aquella idea fuerza que ana y moviliza en lo concreto, las voluntades de los diversos actores. Como tcnicos y frente al desafi de facilitar procesos participativos para la transformacin de una realidad concreta, y siendo parte de este proceso desde la institucionalidad, podemos adoptar posturas dicotmicas: podemos tomar la postura conservadora y adaptarnos y seguir el sistema, o podemos por el contrario, salirnos del sistema, enfrentarlo y poner nuestras
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idem Martn, P. y Villasante, T. (2006) Redes y conjuntos de accin
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propias normas (revolucin, subversin), o podemos, negociar alguna posibilidad, pero siempre dentro del sistema (reforma). Pero tambin podemos ser reversivos, no irnos al choque o enfrentamiento, sino aprovechar las propias contradicciones del sistema, evidenciarlas, analizarlas y buscar, creativa y participativamente, estrategias ms a largo plazo, sin olvidar que el objetivo final es, la transformacin social desde la praxis, desde los propios actores que se implican en el proceso y lo hacen suyo logrando as, a su ritmo, salir de la rigidez y desbordar la realidad.
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Estilos profesionales en salud

Leyla Astorga Crdenas
La construccin de la accin social

En poca de la colonia, la salud en Amrica Latina estaba constituida por unos cuantos hospitales administrados por mdicos sacerdotes. El enfoque era correccionista en su sentido moral ligando el proceso de sanacin a la fe y a las culpas. Los Hospitales deban reflejar los ideales de San Pablo de amor al prjimo y ver la figura de Cristo en los pobres. La beneficencia marca esta etapa de la salud en nuestro pas. Aqu las desigualdades alcanzan niveles que le hacen comparable al esclavismo, incluso tal vez peor en tanto que ste demandaba obligacin de cuidados a los esclavos. La filantropa va construyendo un sujeto social que es susceptible de ser ayudado dadas sus condiciones de hambre, enfermedad u otro. Esta disposicin y el conjunto de prcticas asociadas a la filantropa cooperan con el surgimiento de otro en estado de necesidad, estableciendo diferencias entre stos y aquellos. Surgen las categoras de aquello que se aleja de este nuevo orden: locura, criminalidad, lo ilcito, lo desviado, lo irregular. Surge un nuevo orden social cuyo lema es el gobierno de la razn; es el siglo de las luces que se define a s mismo como el que ha logrado supremaca sobre la insensatez medieval, la barbarie y el atraso. Pero esta nueva sociedad va dejando tras de s a personas y grupos que no logran entrar a la civilizacin. Son sujetos en situacin de riesgo, vulnerabilidad y precariedad y que ponen en riesgo el contrato social de la modernidad, la que amenaza con desarticular esta nueva sociedad iluminada por la razn. La razn prctica va definiendo un cierto sentido en que las cosas debieran ser, diseando al mismo tiempo en lo cotidiano propsitos; esto puede explicar el origen pedaggico de las intervenciones sociales. Este, en ese contexto, (el desadaptado) ser visualizado como alguien que padece debido a que no comprende los beneficios de una vida metdica, pero fundamentalmente por ser moralmente dbil. Se advierte un ideal de trabajador que tiene pocos hijos y una mujer hacendosa, que controla sus impulsos, etctera, y todo este discurso se fundamenta en la medicina la cual se introduce en lo cotidiano medicalizando la vida de diferentes sectores sociales (CARBALLEDA, Alfredo; La intervencin en lo social: los orgenes y su sentido Paidos, 2005). Distintas disciplinas de ayuda como la medicina, la psiquiatra y el trabajo social, entre otros; van alineando histricamente a este sujeto a travs de la orientacin, la ayuda y la asistencia con la vieja consigna de trasformar la realidad. Ms tarde se dudar de este fin en tanto su funcionalidad como intervencin, la que otorgaba estabilidad al orden social.
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Las escuelas vienen a ser la contraparte diseada por la razn prctica para proveer de personas educadas que sirvan a la construccin de esta nueva sociedad y a su desarrollo. Es un nuevo dispositivo que guarda semejanza con el convento pero que, a diferencia de ste, busca empaparse de las ideas de la modernidad. Ms adelante habr una escisin entre la educacin religiosa y la laica. La entrevista vendr a sustituir a la confesin como herramienta para aproximarse a este otro desvalido. Si en la edad media la idea de salvacin divina y la esperanza de la resurreccin en el paraso prometido fue el eje ordenador de las conductas y las aspiraciones humanas, en la modernidad se desarrolla una exacerbada confianza en el futuro que llegara inevitablemente a travs del progreso indefinido, la razn prctica y una naciente conciencia moral. Es esta propia conciencia moral la que define lo normativo y lo anormal la que dar lugar a las figuras institucionales que son creadas para estos grupos que se alejan de lo deseable: los manicomios (psiquitricos), los hospitales, los orfanatos, asilos, sanatorios, crceles, etc. El examen es el reflejo de la bsqueda de una verdad; a travs de la cual queda asentada una relacin jerrquica entre el profesional de ayuda y la persona doliente; y como contratuerca una sancin normalizadora. Las Ciencias Sociales provistas de un contundente conocimiento emprico buscan aplicar estos nuevos enfoques. Se visten de blanco y con exquisita asepsia se hacen a la tarea de estudiar los fenmenos sociales como hechos predecibles. El uso de la estadstica y las metodologas cuantitativas gobernaban el pensamiento ilustrado. El siglo XIX era el tiempo de las leyes cientficas (Newton en fsica), el industrialismo que se instala rpidamente en occidente trae consigo el afianzamiento del capitalismo como nueva forma de organizacin de los bienes de produccin y del empleo, el contrato y el salario. La libertad tambin es conquista econmica y ello no tardar en mostrar las grandes desigualdades que ir dejando a su paso, surgen las villas miserias a las afueras de las ciudades. Esta es la poca de la concentracin del poder, los efectos de la industrializacin y de los fenmenos migratorios provocan fracturas importantes en la organizacin social, en las redes de la sociedad civil. El trabajo asalariado desbarata el poder de las comunidades y lo transforma en relaciones individuales. La filantropa da paso al surgimiento de la previsin social en la medida que del avance de la industrializacin y la gran masa laboral comienza a adquirir formas propias de organizacin como los gremios y los sindicatos. A partir de la modernidad, la secularizacin de la vida cotidiana hace que los hombres sean los responsables no slo de lo que ocurre en el contexto en el que viven sino fundamentalmente de unir, amalgamar, soldar aquello que antes integraba la religin y la tradicin. De esta forma surge otro sentido para la intervencin en lo social, tal vez el fundacional y ms importante: la resolucin de la problemtica de la integracin (CARBALLEDA, Alfredo; La intervencin en lo social: los orgenes y su sentido. Piados, 2005).
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El siglo XX es poca de grandes convulsiones que empaan el anhelo de felicidad y bienestar para todos que se haban forjado con la ilustracin. Las crisis econmicas, los dos bloques polticos, y el temor por el inminente desenlace final de la raza humana en una guerra nuclear terminan por desencantar definitivamente a los seguidores del progreso. En Amrica Latina se viven situaciones de grandes desigualdades por la acumulacin del poder tecnolgico, poltico y econmico. La accin social o la intervencin en lo social ha sido el resultado de un trasvasije de momentos que guarda en sus entraas los vestigios del pasado. Aqu la construccin de un otro social asimilado al miserable, al que est en una condicin penosa configura una realidad y un lugar en la sociedad que incluso tendr que ver con su hbitat y las formas que adopta este habitar. La pedagoga y la educacin sirven de medio al objeto de trasformar esta realidad hacia algo que se ha ido instalando con el devenir del tiempo. Ese lugar a ser alcanzado ser iluminado por una verdad tcnica, un juicio experto. La accin social y las profesiones de ayuda buscarn integrar a quienes han quedado aislados de los beneficios de esta sociedad, a modo de reestablecer las identidades perdidas. En este escenario este sujeto a intervenir est desposedo de la capacidad de determinar por s mismo aquello que es lo mejor para l. Slo est en condiciones de ser educado y de ser asistido. Con el advenimiento de lo que algunos han denominado Post-Modernidad se acrecienta la percepcin de ruptura de la estabilidad, la desconfianza de la razn como aquella escuela que ser infalible y capaz de dar respuesta a toda la miseria humana; el futuro ahora es visto como incertidumbre. La globalizacin, la concentracin del poder econmico, la emergencia de trasnacionales, lo vertiginoso de los cambios, las subidas y las cadas econmicas, los empleos, etc. provoca una fuerte disgregacin. Las personas ya no se sienten seguras, ni en sus trabajo ni en su barrio, surgen las crceles y alarmas; seguros de vida, contra robo, contra incendio, etc. Cuadro resumen de ideas centrales en la construccin de la accin social
PERIODO ReliginTradicin. Pensamiento ilustrado Modernidad DISPOSICIN Caridad INSTITUCIONALIDAD Convento EXPLORACION EN LA INTERVENCION Confesin VISION Salvacin divina Confianza en el futuro Progreso indefinido. Libertad. EPISTEMOLOGIA CENTRAL La resurreccin y el paraso prometido Exaltacin de la razn Praxis, Razn y Moral. ADMINISTRACION POLITICA Iglesia-Estado
Filantropa
Escuela
Entrevista
El Estado-Nacin
Previsin Social
Crcel, el manicomio.
Examen
Afirmacin del Capitalismo (Libertad econmica). Desarrollo tecnolgico Reduccin del EstadoPredominio del mercado. Globalizacin.
Postmodernidad
Seguros personales
Auto encarcelamiento, defensa contra los peligros externos e internos.
Bsqueda de la integracin. Anlisis de discurso.
Disposicin al cambio.
Razn prctica: busca el dominio de la naturaleza pero termina dominando al hombre.
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Salud y participacin
En Amrica Latina alrededor del 1910 se jugaba el enfoque de la salud pblica que, segn la historiadora Elizabeth Fee, fue fuertemente influida por Norte Amrica; sta tuvo que enfrentar tres opciones: La que pona el acento en la Ingeniera sanitaria (Harvard y MIT); la que haca nfasis en las ciencias sociales (Columbia) y la de John Hopkins que finalmente predomina gracias al apoyo de la fundacin Rockefeller a la cual se le asigna un enfoque biologista y medicalizado. Algunos autores sealan que la teora del germen habra incidida en el establecimiento de la visin unicausal y reduccionista; como as mismo su correspondencia con los intereses imperialistas europeos que hicieron surgir una nueva especialidad mdica: La medicina tropical. Saludhaestablecidounaestructurainstitucionalpoderosaconunafuerteimprontatcnicay cientfica que pone en el centro del quehacer la experticia del mdico. Esto se traduce en una institucionalidad cuyo eje fue la visin mdica Hospitalaria. Esta poca se encuentra muy lejos de la miradahacia loscolectivoscomopromotoresyautodeterminadoresdesusalud.Laparticipacinde laspersonasestabalimitadaalaccesodeprestacionesdesaludcuandoyasehabaperdidolasalud. Durante el Siglo XIX y principio del XX, acrecentados por los fenmenos migratorios las pestes y la miseria provocan una fuerte presin sobre el sistema de salud. El Estado responder dando su apoyo a la emergente capa media de intelligensia mdica desde donde se promueve una reforma social desde lo fisiolgico y salvar mediante la ciencia y la tcnica el cuerpo moribundo y enfermo del pueblo para reestablecer el orden social, la repblica y la riqueza nacional (DONOSO, Nora. MINSAL 2009). El siglo XXI es el siglo de la informacin, de las comunicaciones, de las redes. As mismo es la poca de la economa global, del mercado internacional y de las transnacionales. Los Estados clientes y los excluidos del desarrollo. La ruptura de las ideologas, la conciencia prctica. Las redes virtuales y al mismo tiempo la segregacin de las redes comunitarias que va destruyendo los sentidos identitarios de todos quienes no caben en esta lgica de lo inmediato, lo transitorio y lo global. Se produce una profundizacin de la acumulacin del poder econmico. Esto llevar a la agudizacin de diversas problemticas relacionadas con la desigualdad y la pobreza que es la resultante natural para los grupos o pases que no alcanzan a entrar en estas redes econmicas. Emerge la desconfianza en la salud centrada en los mdicos y especialistas y abre la oportunidad hacia nuevos enfoques. Las reformas europeas del siglo XIX comienzan a referirse a los determinantes sociales de la salud. En los aos 60 se comienza a cuestionar la legitimidad del lenguaje como un medio para la comunicacin, ahora se le entiende como productor de significados y constructor de realidades. Estas nuevas ideas van a impactar en la accin social re-posicionando a los actores desde nuevos enfoques interpretativos, los profesionales van a mirar a las personas en sus entornos particulares y los significados cotidianos que de stos nacen. En la dcada de los 60 y 70 surgen los programas de salud comunitaria y se desarrolla la medicina social. En Amrica latina la educacin popular adopta metodologas con un alto compromiso por promover la reflexin colectiva en torno
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a las condiciones sociales y su vinculacin a lo sanitario. Surge el movimiento de Salud para Todos (SPT) derivado de la Asamblea Mundial de la Salud realizada en Alma-Ata en 1978. Las ciencias se replantean los antiguos paradigmas gracias a los hallazgos que marcan una manera ms flexible de entender las leyes cientficas, la teora de la relatividad de Einstein es su mxima exponente. Las ciencias sociales se ven renovadas con estas ideas y se cuestiona la realidad como un en s, aparece la fenomenologa; lo cualitativo como una nueva dimensin que se antepone a los modelos clsicos de la ciencia natural y a la bsqueda de leyes inmutables en las ciencias sociales. La teora cuntica, la teora del caos, la teora de redes vuelve a dar un giro a la comprensin de los fenmenos fsicos y sociales. Se avanza desde las relaciones sujeto a sujeto hacia las estrategias implicativas. En Chile se produce la reforma del 80, Municipalizacin de la salud en el mbito de la atencin primaria. Reforma sectorial que provoca grandes transformaciones a causa de una evaluacin altamente deficitaria tanto en los mbitos de satisfaccin del personal, problemas de acceso a poblacin ms vulnerables, etc. La IAP es promovida por las ONG en el trabajo de redes, de educacin popular, en la evaluacin de las polticas sociales, etc; se persigue la modificacin de factores estructurales procurando que los sujetos adquieren mayor control sobre su ambiente, actu como propulsora del rediseo de hbitos Se incorporan algunas iniciativas de participacin por ejemplo a travs de los huertos familiares, economa domstica. Esto se da en forma paralela a la institucionalidad, en poca de represin poltica, por lo cual los mbitos de actuacin fueron limitados. Desde el sector pblico y particularmente a partir de polticas de salud se promueve el fortalecimiento de la corresponsabilidad, asignando un rol de apropiacin y compromiso con la salud as como control social respecto a las polticas pblicas. En 1993 los consultorios que haban sido concebidos desde el rol curativo y el enfoque biomdico se plantean una trasformacin explcita hacia el enfoque biopsico-social y la inclusin de elementos promocionales de la salud. Todo ello se traduce en una redefinicin de la relacin entre equipos tcnicos y equipo de salud. Desde fines de los 80, los 90 y particularmente en stos ltimos aos con los Gobiernos del ex Presidente Lagos y actualmente la Presidenta M. Bachelett se ha buscado profundizar y promover la fuerza de la sociedad civil y el rol de control social de las comunidades tanto a travs de la garanta de sus derechos en salud como el fortalecimiento de dispositivos que catalicen la participacin ciudadana y la modulacin en lo local de las polticas pblicas. En el 2000 y hacia delante se promueve el Sistema de proteccin Integral a la Infancia con un enfoque sistmico desde el aparato pblico y su red de servicios. Sin embargo aun se mantiene un modelo bastante lineal y vertical y que depende en gran medida de que el Gobierno central sea capaz de transmitir esta misma voluntad con cierta eficiencia y eficacia de modo que logre llegar hacia las comunidades y se traduzca en herramientas que recojan la fuerza social de las
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bases. Esto supone que ciertas estructuras ms globales operen de modo tal que los debates ciudadanos sean informados, inexistencia de temor ante lo institucional y las represalias de los equipos de salud, capacidad de interlocucin, apertura de la gestin hacia los colectivos, etc.
Los estilos profesionales en salud

Para adentrarnos en este tema comenzaremos por hacer referencia a las denominadas ticas ejemplares que aparecen en el texto de HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.: Estilos y coherencias en las metodologas creativas. Adaptativo conservador Es la intervencin en lo social que se corresponde con el modelo cuyo paradigma se cimenta con el modernismo. El profesional posee un conocimiento acabado de un rea o disciplina y busca a travs del diagnstico y el examen establecer los problemas que va a intervenir para modificar ciertas condiciones de conducta, hbitos, re-establecer la salud, etc. A travs de la educacin se busca que las personas entiendan y asimilen los aprendizajes que les llevarn a solucionar sus problemas (drogas, VIF, abandono, negligencia, etc.) y a gozar de los beneficios y recursos que se encuentran disponibles para ello. Las personas se encuentran en estado de necesidad y se aplican los dispositivos que ayudan a aliviar estos estados pero finalmente lo que se espera es que se produzca una adaptacin a estas condiciones. Existe una naturalizacin de las situaciones de vida con lo cual implcitamente se est colaborando a que stas se mantengan. Se trabaja en la lnea adaptativa - conservadora cuando se intenta adaptar a las personas al medio que las rodea, sin hacer ningn tipo de reflexin crtica ni luchar contra el medio hostil. Es trabajar por una mejora de las relaciones existentes entre las personas que tienen problemas sociales y la sociedad en general y con su medio ms prximo en particular. Es una postura conformista, sostenedora de las relaciones de poder (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.: Estilos y coherencias en las metodologas creativas). Este estilo predomina en Chile desde los inicios de la salud y se prolonga hasta las reformas sanitarias en la dcada de los 60 decreciendo en forma paulatina. El enfoque medicalizado pona el acento en la experticia profesional y se esperaba que los pacientes asuman ntegramente las indicaciones sin cuestionamientos confiando plenamente en los juicios profesionales. Actualmente quedan resabios de esta perspectiva, principalmente en la cultura organizacional de los sistemas de salud. Con la conceptualizacin de la perspectiva de derechos y los cuestionamientos en relacin al cambio de paradigma de sujeto-objeto en la intervencin a la de sujeto-sujeto, se promueve el respeto, la horizontalidad y la participacin. Este tipo de tica es Adaptativa y su metodologa conservadora.
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Educativa reformadora Esta lnea es desarrollada por los profesionales que buscan producir cambios pero manteniendo la estructura bsica. Se promueve la educacin para que las personas conozcan sus derechos y los ejerzan. Acude a programas de evaluaciones y diagnstico para enunciar y demostrar la magnitud de los problemas y las injusticias sociales. Las soluciones vienen en forma de recursos econmicos acompaados de algn compromiso de las personas que los reciben, programas educativos familiares, programas preventivos en barrios conflictivos, campaas informativas, etc. (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.: Estilos y coherencias en las metodologas creativas). Los problemas ticos estn basados fundamentalmente en el manejo de los datos, en el secreto profesional, en la falta de intimidad de los despachos desde donde se trabaja, en informar correctamente a los clientes para que puedan decidir en la eleccin de recursos, en la decisin de intervenir en una situacin de riesgo, en qu cosas hay que reformar y en qu valores y habilidades hay que educar y ayudar (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.: Estilos y coherencias en las metodologas creativas). Se desarrolla en el pas en la dcada de los 80. Es la accin centrada en el fortalecimiento de la atencin primaria, la educacin en salud, los huertos familiares, la economa casera. Estuvo ligada a la accin de los organismos internacionales (ONGs) en tiempo de dictadura militar. Busca producir cambios pero no cambia la estructura. Es eminente educativa y se propone la reforma. Semilla reversiva Las reversiones son actuaciones que buscan provocar cambios importantes; est dentro de las ticas que buscan la trasformacin de las estructuras. Su mtodo es la reversin en tanto se sumerge en las propias fracturas y contradicciones que poseen los sistemas para obligarlos a moverse hiriendo los soportes ms sustantivos de stos. Las reversiones se plantean desbordar los debates endogmicos de muchos grupos, tanto de los acadmicos, como activistas, como basistas, etc. No es un planteamiento acadmico en la medida en que es necesaria una cierta densidad prctica con los movimientos para poder vivir y experimentar lo que est pasando, no es un concepto que se pueda captar solo en teora. No es una posicin activista en la medida en que necesita escuchar mucho el ritmo de la gente y de los movimientos, y aportar metodologas cuando van cuajando los conjuntos de accin. No es basista en la medida en que no se le da la razn a todo lo que hacen los sectores (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.: Estilos y coherencias en las metodologas creativas).
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Se trabaja utilizando tcnicas participativas e implicativas, contemplando la integralidad y globalidad, e intentando que todos seamos capaces de asumir cotas de poder sobre nuestras vidas. No hay un ellos y un nosotros. No se puede trabajar desde un despacho. Se trabaja ms con la idea de solidaridad, con el compromiso que eso conlleva, que con la idea de ayuda. No se puede trabajar con una solidaridad artificiosa, ni con el concepto de amistad. Cuando hablamos de que no exista un ellos y un nosotros, nos referimos a que realmente no nos importa que nos confundan desde el exterior (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.: Estilos y coherencias en las metodologas creativas). En Chile se han planteado algunos enfoques, a veces influidos por ideologas que van planteando cambios radicales pero que parten de cuestionamientos bsicos que parecen establecidos. Un ejemplo sera: La medicina no se pregunta si la vida es digna de ser vivida ni cundo. La ciencia natural responde al problema de lo que debemos hacer para dominar tcnicamente la vida, pero deja de lado o da por supuesto, para sus fines si debemos o deseamos dominar tcnicamente la vida, y si en ltima instancia ello tiene sentido. (Weber, 1985). Los movimientos de medicina alternativa ponen en tela de juicio algunas de estos principios guas en cuanto a la concepcin ontolgica de la salud. Si bien existe una amplia variedad de medicinas alternativas, por ejemplo las medicinas nativas de los pueblos originarios poseen explicaciones que a primera vista parecen anti-cientficas; sin embargo, responden a unas lgicas tan diferentes que no pueden ser comprendidas con el modelo clsico de la salud. No cabe por ejemplo la unin con alma vegetal y un alma animal; o con la influencia de los espritus y los antepasados en los estados de salud o de enfermedad y en los procedimientos para re-establecer la salud. Huracn subversiva Es aquella tica que mueve a provocar cambios estructurales radicales. Todas las revoluciones caben en esta categora. Como se encuentra en esta condicin suele estar fuera de lo institucional. Sus mtodos son extremos y pretende remover desde las estructuras bsicas.
La participacin social: un puente entre las comunidades y la identidad extraviada

Frente al individualismo a que indudablemente ha llegado la sociedad de nuestra poca en la que el temor y la autodefensa es un mecanismo de supervivencia y la competitividad un medio de encontrar camino; surge la necesidad de unir lo que ha sido roto. La cohesin social ms all de ser una bsqueda poltica es el entroncamiento hacia con contencin del grupo, de la aldea, de la comunidad. La prdida del sentido de historicidad va daando la pertenencia grupal y con ella la identidad. El sentido errneo de la solidaridad en los equipos de salud encubre ciertos ripios que cooperan con las estructuras rgidas de poder de los agentes sanitarios y sus pacientes dejndoles a estos ltimos en una posicin de impotencia y dependencia; en palabras de Elena de la Aldea: El hroe (el agente de salud) est
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avalado por los valores ms elevados, porque trabaja por "el Bien... de la comunidad", porque viene a salvar lo que es bueno, y eso le da una autoridad moral indiscutible. El hroe es solidario, "da todo"; su entrega, su espritu de sacrificio, su compromiso con los valores lo sitan en un lugar de "plena verdad", y por lo tanto no se lo puede criticar: es indudablemente bueno y susceptible de ofenderse ante la menor sospecha de impureza. La reciprocidad es una condicin segn la cual los equipos de salud deben carecer de conocimieto para construir con otros; supone por tanto el reconocimiento de un saber que esta presente en las personas y los colectivos, sean stos concientes o no de ellos y el descubrir y operar estos recursos y conocimientos de los colectivos es una tarea que se da en la medida del establecimientos de una relacin de intercambio. Lo contrario de esto sera como lo refiere Elena de la Aldea: Los dems son objetivizados como vctimas, quedan descalificados porque no sienten, no piensan ni actan como l. El hroe se sita como el "salvador" que llega desde afuera, y sin pensar con los otros. En la prctica crea desacuerdos y malestar porque enfrenta, sabotea o no reconoce la subjetividad del otro. Hace algo por la comunidad pero no con la comunidad. No forma parte de ella en ese momento: la rescata desde fuera. La reconstruccin del tejido social debe dirigirse a restituir la solidaridad de las comunidades, ms all de su concepcin ligada a prestar ayuda a la bsqueda de la reciprocidad y cooperacin social en la vida cotidiana. Se propone que un puente tendido entre la experiencia de la fragmentacin y el aislamiento es la participacin como eje desde el cual se busca reconsiderar los caminos comunes por los que transitamos solos. Ante la sociedad de la fragmentacin se nos presenta la imagen de la inclusin a travs del territorio, del espacio fsico y del hbitat en el que se desenvuelven las personas. Es aqu donde se encuentran y viven. Pero este territorio, este espacio est estrechamente ligado a los espacios mayores, a la regin, al pas y a lo que ocurra en el resto del mundo. Y en este espacio las personas desarrollan su vida laboral, educan a sus hijos, van de compras, se renen con los vecinos, en fin. Junto a lo integral surge lo intersectorial. El enfoque de los determinantes de la salud es un modo de explicarnos el hbitat y el territorio. Por su parte la descentralizacin y la participacin social se encuentra entroncada con los principios de inclusin social desde una perspectiva promotora la cual nos remite a propiciar en las personas y las comunidades el desarrollo del mximo potencial y las oportunidades; mirando a la justicia social y al respeto ontolgico del otro como un legtimo otro. Aqu el liderazgo que recae sobre el sector pblico, particularmente en salud; es evidente en cuanto a abrir espacios de participacin efectivos a travs de la innovacin, la creatividad y el desarrollo social. Por su parte se requiere cautelar la inclusin de todos, y de todas las opiniones (redes y actores: polticos, tcnicos y bases sociales), no para hacer votaciones ni sacar puntajes sino para generar procesos reflexivos que decanten en acuerdos integrales e inclusivos. Nos estamos refiriendo a las transducciones. En el caso de salud la existencia de distintos dispositivos para la participacin son una oportunidad que debe ser gestionada con los otros y no solo para los otros. Los consejos de desarrollo, las cuentas pblicas, etc. A travs de la participacin de los colectivos se est reposicionando la dignidad de las personas, y no por buena voluntad de quienes se encuentran trabajando en lo pblico, sino como resultante del reconocimiento de la injusticia
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social y de nuestra posicin que puede cooperar con el mantenimiento de estas inequidades. Es preciso saber reconocer nuestro lugar y cmo estamos observando nuestra realidad para distinguir cules son nuestras propias intenciones en ella, bien podemos estar del lado de sostener los sistemas (conservador, reformador) o podemos buscar modificarlos (subversivo, reversivo) pero tenemos que saber dnde nos ubicamos. Es preciso promover la reflexin a travs de la participacin y vernos a nosotros mismos no solo como analizadores sino como analizados. Saber escuchar demanda no tener todo claro, estar dispuesto a ser tocado y a elaborar con otros, no queremos reforzar ciegamente lo que dice la mayora, ni tampoco buscamos imprimir nuestros juicios de cmo deben defenderse las personas y luchar por sus derechos. Creemos que debemos avanzar ms en la direccin que nos indica Maturana cuando nos dice: los sistemas no se pueden cambiar, slo se pueden alterar; y bien; qu es lo que queremos cambiar y porqu, son preguntas que debemos hacernos constantemente y a los grupos con quienes trabajamos. Con quines trabajamos? Tambin es una pregunta pertinente en cuanto podemos estar avanzando slo con algunos con quienes sabemos que lograremos nuestros objetivos institucionales pero bien puede ser porque creen obtener alguna ganancia con ello (clientelismo), o porque no cuestionarn nuestros propsitos (hacemos como que les respetamos y ellos hacen como que participan.) Estamos trabajando con representantes? y qu tan representantes son stos, efectivamente de sus bases?, las bases que les eligen son participativas?, se implican en las decisiones?, se comprometen o esperan tan solo acceder a algn beneficio, eventualmente?. La creatividad est estrechamente ligada a la flexibilidad, la capacidad de responder a la incertidumbre, lo que no significa ir al azar sin propsito y sin brjula; es estar permanentemente situndose en un proceso reflexivo y dinmico que va al ritmo de los contextos y se hace cargo de las complejidades y contradicciones visibilizndolas y analizndolas participativamente. El concepto de creatividad social tiene que ver con reconocer una cierta sintona en la actuaciones sociales que buscan la implicacin, se basan en el respeto y pueden re-construirse continuamente. No basta tener un dispositivo rgido de herramientas, es configurar espacios de desarrollo colectivo a travs de los cuales los participantes van urdiendo conjuntamente estrategias innovadoras. Pueden ser los dibujos infantiles, puede ser el psicodrama, pueden ser los dilogos comunitarios, puede ser la utilizacin de las artes, etc. a condicin de que a travs de ellas se alcancen los objetivos de desarrollo, de implicacin y de inclusin (tetralemas).
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Una aproximacin a la mirada de Redes Sociales y Salud: desde la teora compartida a compartir experiencias.
Rodrigo Placencia Silva
El ambiente social ha sido reconocido como un complejo sistema estructural, cultural, interpersonal y psicolgico con propiedades adaptativas y de ajuste frente a determinadas situaciones relacionadas con los procesos de saludenfermedad y tambin como un sistema contenedor de elementos estresantes y/o amortiguadores del mismo. Ello justifica un creciente inters hacia los recursos derivados de los vnculos sociales de los individuos as como la relacin existente entre las relaciones interpersonales y la salud de las personas. De este modo, conceptos como redes sociales,, sistemas de apoyo comunitarios, apoyo social, o recursos del entorno, han sido conceptos claves para el desarrollo de las lneas tericas que han guiado las investigaciones que relacionan las redes sociales y la salud. Lo anterior es sumado a la consideracin de la dimensin social de la salud definida por la OMS: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no consiste solamente en la ausencia de enfermedades. La posesin del mejor estado de salud que se es capaz de conseguir constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, cualquiera que sea su raza, religin, ideologa poltica y condicin econmico-social (Carta Fundacional de la OMS, 1948). Es as como aspectos relativos al grado de integracin o aislamiento en relacin al medio social que rodea al individuo, ha motivado el desarrollo de posiciones, teoras e investigaciones, asocindolos a determinados problemas de salud. Al mirar un poco la historia en el marco de las relaciones sociales y que ha sido motivo de controversia a la luz de investigaciones de diferentes autores, ha sido el desempeo o no de mltiples roles sociales. As, algunos socilogos sugieren que la participacin en mltiples dominios sociales son perjudiciales para el bienestar psicolgico al contemplar el medio ambiente social de las personas como juegos de relaciones de rol interrelacionadas en los que el desempeo de cada uno de los roles estara inevitablemente asociado a un conjunto diferente de obligaciones conflictivas con la consecuente experiencia negativa de estrs. As, el trmino role strain, fue acuado por Goode (1960) para describir la complicada dificultad para llevar a cabo de manera adecuada el desempeo de mltiples roles simultneamente.
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Aos ms tarde y con un limitado soporte desde el punto de vista emprico, las ideas de Goode fueron sustituidas por Sieber (1974) quien sustenta la idea que la posesin de mltiples roles es beneficiosa para el bienestar psicolgico. Su argumento apunta ms bien a que la recompensa que reporta el hecho de tener mltiples roles, excede los inconvenientes asociados al role strain. Adems, incide en la necesidad de prestar atencin a aquellos mecanismos que favoreceran la acumulacin de roles considerndola como psicolgicamente deseable y socialmente normales. Siguiendo la misma lnea, Marks (1977) elabora la role accumulation theory, haciendo hincapi en que la acumulacin de rol es mas gratificante que estresante al equipararla con una potencial fuente de salud, prestigio y autoimagen favorable. Thoits (1983), elabora la identity accumulation hipothesis argumentando que las identidades de las personas estn relacionadas con los roles que desempean en la sociedad. Sugiere que las identidades de rol proporcionan a las personas informacin acerca de lo que ellos son en su existencia. Los roles sociales, en algn sentido, proporcionan un motivo para vivir. if one knows who one is (in a social sense), then one knows how to behave (Thoits, 1983:175). As, a medida que las personas acumulan identidades de rol, poseen un sentido significativo de sus vidas. Ello implica que el sentido y significado que uno tiene de la vida es un componente integral para el bienestar psicolgico y que una falta de sentido de la propia existencia a menudo conduce a conductas inapropiadas y a un comportamiento autodestructivo. Un salto desde el discurso a la prctica resulta a mi parecer cuando desde la sociometra se intenta cuantificar las implicancias de las redes sociales en las personas o grupos de actores, y por otra parte se avanza en observar no slo desde las redes formales o institucionalizadas, sino que complementar la exploracin a las redes desde aquellos vnculos informales que se establecen desde la confianza y cotidianeidad de las relaciones, apareciendo el (ARS) Anlisis de Redes Sociales y cuya difusin ya es ampliamente conocida y difundida a nivel mundial, pero que no por eso menos importante sealar. El anlisis de redes sociales cuenta con varias aristas principales, los actores, las relaciones que existen entre ellos en cierto contexto social y las agrupaciones coherentes de actores interrelacionados. Estos enfoques ayudan a comprender la influencia de la posicin en que un actor se encuentre dentro la red para tener acceso a los recursos como bienes, capitales e informacin. Asimismo surgiere que la actividad econmica esta relacionada con las estructuras sociales, idea que ha creado, entre otros, el concepto de capital social. Uno de los recursos que fluye por la red es la informacin, y el ARS ha sido aplicado para identificar los flujos de informacin as como los cuellos de botella. En teora la identificacin de los flujos y cuellos de botella debe llevar a mejores estrategias para compartir informacin entre diferentes actores, basado en las estructuras existentes, buscando de esta manera incentivarlos y no remplazarlos.
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Para acceder a recursos los actores forman vnculos con otros actores, formando clusters en los cuales las personas que estn mejor posicionadas estarn mejor informadas. Los actores con variedad de fuentes de informacin normalmente pertenecen a varios clusters, lo que les da cierto poder al tener un rol de intermediacin hacia las personas que no tienen tantos contactos y por lo tanto acceso a informacin. Cabe recalcar que los flujos no son necesariamente equitativos, lo que crea jerarquas basadas en las posiciones que los actores tienen dentro de la red. Las redes no solamente proveen acceso a recursos sino, que a otros actores que pueden ayudar a dar valor a esos recursos. Se sugiere que algunos actores estructuren sus redes sociales para obtener un mximo provecho, aproximndose cada vez mas a los recursos y oportunidades existentes. La inversin en las relaciones sociales para acceder o movilizar recursos con la intencin de generar ingreso econmico se llama construccin de capital social. Se habla mucho de este concepto, en ocasiones de forma muy abstracta, pero tambin en ocasiones se acta hacindolo operativo, de manera muy concreta, como cuando se trata de encontrar un empleo mediante el manejo de las redes de relaciones de las que el sujeto hacer parte o la articulacin social de una comunidad a travs del fomento del asociacionismo. Pero el llamar capital a estas formaciones de vnculos, que se sustentan sobre confianzas, reciprocidades o intercambios de informacin, no est exento de una determinada toma de posicin en cuanto a qu supone el manejo de estos vnculos, cmo se hace operativo, hacia qu tipos de logros se orienta, a qu o a quines beneficia, etc. No cabe duda de que el sentido comn y la experiencia nos dicen que la confianza entre distintas personas o entre grupos sociales es un buen medio para crear y potenciar proyectos y lograr el bien comn. Sin embargo no siempre se produce esto de una manera generalizada, dado que capital social no es sinnimo de confianza entre todos y en todas las ocasiones. Sabemos tambin por experiencia que el capital econmico, financiero, crea estructuras que benefician a unos pocos y suelen perjudicar a una gran mayora de la sociedad, y esto se debe a que la confianza, la reciprocidad y los criterios con los que se manejan stos valores estn al servicio de la obtencin de lucro para aquellos grupos que manejan el poder y tienden a concentrarlo en pocos actores de esas redes. En resumen, podramos decir que el capital social puede ser un concepto que se emplee de manera que los beneficios potencien a la comunidad en su conjunto o que se emplee para el beneficio de quienes saben manejar los hilos de las redes. Pensemos y actuemos pues desde el concepto de las redes en vez desde el de los capitales. Y para todo ello puede servir el conocimiento y manejo de los sistemas de relaciones en las redes; el ARS es una herramienta de apoyo para entender mejor cmo las relaciones sociales pueden influir en el desarrollo de personas y/o grupos. A propsito de estos criterios, bien diferenciados uno de otro, para el actuar en las redes, viene a colacin la frase de un biofsico, Heinz von Foerster, que deca acta siempre de modo que se incremente el nmero de elecciones; lo que equivale a decir: que nuestra forma de actuar posibilite y potencie las actuaciones de otros actores.
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Falta todava mucho trabajo para encontrar ms mecanismos que permitan utilizar el ARS como un primer paso, al menos, para visibilizar las relaciones que existen entre los diferentes actores que interactan en cualquier contexto. Desde esta perspectiva an existe un largo camino para fortalecer las relaciones sociales y as crear condiciones ms equitativas para los sectores rurales, por ejemplo, que no estn bien conectados a las redes donde fluyen los recursos y se toman las decisiones. Sin embargo, se espera que permita a la gente entender cmo funcionan estas estructuras, as como su posicin relativa en el marco de la red, lo cual se puede sealar en ciertos espacios tericos como sociogramas o mapeos de actores. Estos mapas o sociogramas los hemos empleado al comienzo de nuestros trabajos para poder levantar una informacin bsica y visualmente apropiable por las gentes, con las que hemos trabajado en estos procesos de coconstruccin de conocimientos y alternativas a los problemas, en cuya solucin las personas afectadas se comprometen. Estos mapas sociales se han manifestado como tecnologa apropiada, entre otros, en los procesos de toma de protagonismo de las personas en la gestin de la salud. Para ponerlos en prctica se hace preciso fijar un problema sobre el cual se va a mapear y a continuacin definir dos ejes: uno el de aquellos actores que, por rango de importancia, estn en un nivel ms o menos elevado para poder influir sobre dicho problema (vale decir de clase social) y el otro eje el de la proximidad o lejana de implicacin en el proceso que se va organizando (vale tambin decir que es el de las diferentes ideologas). En el espacio delimitado por estos ejes se tratar de ubicar los dos tipos de informacin que tambin conoce la gente: 1) los nodos que representan a las personas o instituciones y 2) los vnculos, o sea las distintas relaciones entre los actores o nodos. Una de las virtudes en cualquier contexto social es que los actores no son homogneos y es importante distinguir entre distintos grupos de actores. El ARS da la posibilidad de definir entre los grupos diferentes, los cuales tienen atributos que representan sus distintas caractersticas. Estos atributos pueden referirse al estrato social (ricos, pobres), nivel de educacin, actividad econmica, sexo, etc. Y en el grfico se pueden representar por distintos colores o formas (espacios de poder). Con respecto a los vnculos, stos se refieren a diferentes tipos de relaciones que quieran medirse y que adems como nos podemos imaginar son variables en el tiempo, pero que como instrumento se trasforma en una herramienta potente de visibilizacin colectiva y movilizacin social por consiguiente. La vista de los sociogramas no hace que comprendamos directamente sus cualidades, sino que es precisa una aproximacin algo detallada, un cierto anlisis de sus caractersticas. Para comenzar este anlisis de las redes hay que distinguir entre un enfoque de las relaciones y la estructura que van formando y otro sobre las diferentes posiciones de los actores. Al observar las relaciones, lo primero que puede saltar a la vista es que hay espacios con una alta densidad de relaciones y espacios sin apenas relaciones, adems de los fuertes conflictos que rompen la estructura de algunos espacios.
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Los espacios con relaciones densas nos dan cuenta de una gran actividad, en la que pueden dominar las relaciones ms intensas o las ms dbiles, o ambas a partes iguales. El caso es que se van delimitando unas siluetas que nos permiten describir una determinada forma de actuar. Es lo que se suele llamar conjuntos de accin y que son agrupaciones de actores con propsitos comunes, que mantienen un mnimo acuerdo para sus actuaciones. Sin embargo, a poco que se observe, se pueden distinguir diferencias entre las estructuras de unos y otros conjuntos de accin, porque no acta de la misma manera un grupo con un lder en una posicin central que otro grupo en el que haya varios pontos centrales o un tercero en el que apenas haya diferencias sustanciales entre unas posiciones y otras. Conocida es la estructura de una red clientelar (muy jerarquizadas y con un punto de articulacin entre el poder institucional y las gentes de la comunidad) o la de una movilizacin popular (donde hay una estructura que cambia de un momento a otro y no hay un liderazgo nico en la toma de decisiones). Este tipo de estructuras se han de poner de manifiesto cuando se analizan los mapas de relaciones, porque es lo que puede permitir pensar estratgicamente a los participantes a la hora de organizarse con otros, en funcin de su afinidad, o a la hora de contemplar cmo actan aquellos que se oponen a sus proyectos. Tambin es muy importante el poder tener herramientas de pensamiento estratgico (como estos sociogramas) para poder analizar cmo han sido los comportamientos que se han adoptado en momentos clave de la vida de la comunidad, cuando se han producido situaciones crticas y convulsas o momentos propicios para romper con las injusticias que hacan sufrir a las gentes. Es lo que se suele conocer como analizadores y que encajan con estas situaciones que hemos descrito. Sin embargo tambin podemos pensar en cmo desencadenar situaciones en las que, como en alguno de estos analizadores, se han impulsado soluciones a los problemas acuciantes para la comunidad. Cabe preguntarse cmo se puede organizar la comunidad para provocar estas situaciones? No entendamos esto slo como momentos aislados, sino sobre todo como procesos en el tiempo. En todo esto que vengo exponiendo acerca del Anlisis de Redes hay una dimensin que apenas se pone de manifiesto, como el poder. Hay autores, como Michel Foucault, que nos proponen tomar el poder en su sentido relacional, como juegos de relaciones. Sin embargo no es el poder como un elemento que reside en lo ms alto de las instituciones al que se refiere el autor, sino el que se ejerce entre dos actores (vale decir personas, grupos, conjuntos ms o menos organizados, etc.) y que funciona en cadena, como una transmisin por las redes. El poder se ejerce, no es esttico, y en la medida en que se ejerce se pone en circulacin de un punto a otro y este segundo opone resistencia. Por lo tanto podemos pensar el poder en sus dimensiones ms prximas: de dnde viene, cmo funciona, quin y cmo lo ejerce, cmo resistir o potenciarlo, cmo organizarse para resistirlo o potenciarlo, etc. En este sentido se pueden desplegar estrategias de poder y de resistencia al poder, sin que se considere que cuando no se est en las cspides poderosas slo hay posibilidad de ejercer la resistencia. Las gentes pueden ejercer el poder,
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porque si se plantea desde esta ptica el poder est distribuido y se articula en una especie de campos de fuerzas, como lo define Foucault. Para este cometido o con esta pretensin se puede utilizar tambin el Anlisis de Redes y su pensamiento estratgico, rompiendo de paso con el techo de cristal de la participacin de las personas y las comunidades, que puede hacer creer que, en el mejor de los casos, slo se puede llegar a opinar y hacer propuestas, pero que las decisiones y las acciones son cosa de otros, ya sean tcnicos, polticos, profesionales o cualquiera que tenga poder para decidir y actuar. Frente al poder como ejercicio de la soberana se propone el poder como potencia organizada para actuar y transformar, desde distintos puntos de las redes. La salud, entendida desde estos postulados, no se tiene que dejar (delegar) forzosamente por la poblacin, ni se tiene que imponer (expropiar) por los tcnicos y profesionales, siendo posible la toma de decisiones compartida y sin necesidad del constante juego de fuerzas, del ejercer resistir, a que tan acostumbrados estamos, entre tcnicos y personas atendidas. El concepto de ciudadana plena, activa, consciente y responsable, se puede construir tambin en el campo de fuerzas en torno a la salud. Finalmente me cabe sealar que este apartado, elaborado a partir del trabajo colectivo de un curso en el marco de los estudios de Magster, pretende ser una aproximacin al desarrollo conceptual y emprico existente en Chile tanto desde el punto de vista antropolgico como sanitario, he intentando ser una invitacin a profundizar en la praxis presentada a continuacin. En estos ejemplos se muestra, de manera aplicada, algunos de los aspectos ms relevantes de lo que hemos venido sealando desde un punto de vista ms terico. Se muestra el cambio en los estilos profesionales, de los empleados pblicos en salud, a partir del cambio de mirada y la reflexin, de las relaciones en el campo de la salud comunitaria. Relaciones y contenidos de dichas relaciones, postulados ideolgicos que subyacen en los estilos profesionales que comnmente solemos aplicar en nuestras profesiones, en el da a da; el mismo proceso de trabajo es un proceso ms o menos saludable y ms o menos patolgico, es un constante descubrir al otro como sujeto portador de derechos, parte de una comunidad, y no slo como persona asistida o como paciente enfermo. Los presupuestos participativos son tambin un ejemplo de cmo, aunque en unas cantidades todava exiguas, la toma de decisiones acerca de la distribucin de la plata deja de ser un espacio vedado a la mirada y la propuesta de la comunidad; es un ejercicio de responsabilidad compartida y de transparencia en la gestin de lo pblico. La presencia de las personas como ciudadanos dotados de derechos, con potencialidad para decidir y actuar sobre su propia existencia y la de su comunidad hace que el cambio de relaciones llegue hasta la elaboracin comunitaria de diagnsticos, donde las patologas adquieren una dimensin
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diferente de la que se desprende de una prctica individualizada y exclusivamente medicalizada. Estos y otros trabajos responden al proceso reflexivo en el que, como ya he mencionado, nos hemos involucrado personal y colectivamente.
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Diagnstico participativo en salud

Jos Luis Figueredo Almarza
Introduccin
En torno a los temas que convoca este captulo, resulta significativa la aproximacin de David Tejada, a propsito de los 25 aos de Alma Ata En el mundo globalizado de hoy, unipolar y con la amenaza de una prdida creciente de las soberanas nacionales, una de las pocas medidas que existen para tener el control sobre el destino, es la construccin de democracias autnticas, descentralizadas y participativas. Hoy es imprescindible transferir o mejor dicho devolver el poder poltico para tomar las decisiones que afectan a las sociedades a su punto de origen que es la ciudadana (Articulo Alma-Ata 25 aos despus, David A. Tejada de Rivero, Revista Perspectivas de Salud, La revista de la Organizacin Panamericana de la Salud Volumen 8, Nmero 2, 2003). La atencin primaria exige y fomenta en grado mximo la auto responsabilidad, la participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, organizacin, funcionamiento y el control de este primer nivel de atencin de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales, nacionales y otros. Este fin se puede alcanzar mediante una educacin apropiada, que permite desarrollar la capacidad de las comunidades para participar. Por lo tanto, es importante en todo diagnostico de salud no perder el sentido y tener presente, que la participacin de la comunidad en salud, debe contemplar un activo desarrollo de la investigacin accin, graficando y aportando en cada una de las etapas de los procesos participativos, coordinando a todos los actores de la comunidad, trabajando conjuntamente en el diseo y rediseo de las diferentes etapas. El grado de participacin que puede ser mnima, media y mxima, debe estar desarrollada de acuerdo a los objetivos planteados, para as, ser evaluado mayoritariamente como un proceso constructivo por los participantes. Para que la participacin comunitaria sea efectiva, debe caracterizarse como:1 Sostenida: Comunidad participando permanentemente. Consciente: la comunidad sabe por qu debe participar. Organizada: la comunidad ana esfuerzos y utiliza racionalmente los recursos.
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Tesis de Trabajo Social De la Universidad de los Lagos, denominada Los Consejos de Desarrollo de Salud Como Instancias de Construccin de Ciudadana: Los Casos del Centro de Salud Pampa Alegre y Cesfam Los Carreras de la Ciudad de Osorno. Mauricio Ferrada Brquez; Alejandra Lemunao Arcos; Teresita Cancino Moraga.
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Deliberante: la comunidad expresa su voluntad sin coacciones. Responsable: la comunidad se compromete en el logro de los objetivos. Activa: la comunidad participa activamente en todo el proceso. Participacin social: se refiere a los procesos sociales a travs de los cuales los grupos, organizaciones, instituciones y todos los sectores sociales en sus distintos niveles dentro de una zona geogrfica determinada intervienen en la identificacin de los temas de salud u otros problemas relacionados con el fin de disear, probar y poner en prctica, alternativas de solucin. El objetivo de la participacin social apunta a lograr formas para relacionarse socialmente, basada en la necesidad de incluir a todos los actores sociales vinculados en espacios de convergencia habilitados para procesos que conduzcan al desarrollo y resolucin de conflictos. Formas de participacin social en la Salud Colaboracin: La participacin entendida como colaboracin de los usuarios con los programas institucionales suele ser patrocinada o tutelada, y comnmente no se preocupa por fortalecer la posicin de la poblacin frente a los servicios para desarrollar capacidades crticas, autodeterminacin y crear conciencia sobre los derechos de las personas como sujeto de accin para resolver sus problemas. Cogestin: Este tipo de participacin avanza hacia la participacin autnoma. La cogestin interviene en las decisiones, suponen una descentralizacin, una democracia del poder y de los mecanismos para acceder a l. La cogestin implica la capacidad de interlocucin, negociacin y concertacin de todos los actores sociales para el desarrollo de la salud. Autogestin: Constituye una forma ms independiente de participacin y puede surgir a travs de procesos inicialmente acompaados o asesorados y derivar en un proceso ms autnomo, ya sea porque la institucin a cargo lo promueve, o porque la organizacin asesorada comienza a necesitar en algn momento de una mayor autonoma. La Autogestin puede nacer desde la base social a travs del principio de autodeterminacin. Negociacin: Este tipo de participacin se mueve dentro de una lgica diferente, donde el Estado y sus instituciones asumen la responsabilidad del desarrollo social, al estimar que es obligacin de ste, prestar servicios a toda la poblacin con eficiencia y calidad. En el caso de la salud, el autocuidado y los hbitos saludables podran estar a cargo de la poblacin, comprometiendo al Estado a ofrecer una atencin de calidad a todos los ciudadanos. Atencin Primaria De Salud (APS): Es el proceso participativo, descentralizado e intersectorial, para mejorar integralmente la calidad de vida de todos los
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habitantes, otorgndole la prioridad a los pobres y sectores postergados. En la APS se sustentan los conceptos de desarrollo social, gestin participativa, manutencin de la salud, prevencin y control de riesgo, autocuidado e integracin de los tres niveles del sistema de salud.
Marco Conceptual
En Chile y en el Documento del Ministerio de Salud sobre: Las Orientaciones Programticas en Red 2007 del MINSAL Atencin Primaria seala en uno de sus prrafos. Una mirada en la calidad de las respuestas, nos interpela a poner al usuario y su familia en el centro de nuestro accionar, y nos obliga a integrar en un todo coherente, los distintos programas, metas, garantas, compromisos, etc., bajo el alero de un modelo que enfatiza no slo la perspectiva biolgica de los problemas, sino tambin, la psicolgica, socio ambiental y espiritual. Es en este aspecto donde el concepto de red adquiere su especial relevancia, al destacar la necesidad de una complementariedad entre los distintos componentes de la misma, lase conocimientos ,habilidades y destrezas de los equipos de cuidados primarios y especializados, as como acceso, complejidad tecnolgica cobertura, etc., de los distintos espacios que tomen contacto los usuarios. La reforma, por otra parte, pone a la A.P.S. como eje coordinador y base de los cuidados continuos, pero tambin como una estrategia de desarrollo que contribuye a elevar el nivel de salud y calidad de vida de las personas. Una red de salud conectada, es aquella que utiliza de manera sistemtica y coherente la informacin necesaria y disponible sobre personas y familias, comprendiendo que ello otorga una mas alta probabilidad de respuestas integrales, independiente del lugar de la red donde esta respuesta se esta dando. La A.P.S., viene desde hace algunos aos recogiendo gran cantidad de informacin relevante de las familias y sus redes de apoyo, informacin que no ha trascendido a los otros puntos de la red. Avanzar en conectividad real es entregar informacin para ayudar a la toma de decisiones, pero tambin implica que quienes la reciben comprenden su utilidad y la aprovechan en mejorar la calidad de sus respuestas.2 Dos de los grandes Objetivos Sanitarios son: - DISMINUIR LAS DESIGUALDADES EN SALUD. - PROVEER DE SERVICIOS ACORDES A LAS EXPECTATIVAS DE LA POBLACIN.3 En el mismo espacio de desarrollo de estos objetivos, esta la satisfaccin usuaria ,como parte del desarrollo y mejoramiento de la calidad, donde se hace necesario tomar como referente a quien mas a trabajado en calidad en Salud,
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Orientaciones Programticas en Red 2007, MINSAL Orientaciones Programticas en Red 2007, MINSAL
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Donabedian, desde ya define 3 niveles concntricos en que la calidad puede ser medida: 1. Comunidad. 2. Cuidado implementado por sus pacientes y cuidadores. 3. Trabajadores de la Salud. En el desarrollo del sistema de Salud en Chile existe una larga trayectoria de acciones de los equipos locales de salud con la comunidad, como una de las expresiones de la participacin social. La gestin local de la Promocin de Salud rescata esta tradicin de salud pblica y de trabajo comunitario desarrollado por los equipos de Atencin Primaria de Salud. Este quehacer en la participacin ha respondido a los contextos sociales y polticos, segn las demandas de la poblacin y de las capacidades de los equipos. Lo que es real es que equipos interdisciplinarios de la red asistencial han dado cabida permanente, mediante diferentes formas, a la voz de la poblacin que atienden. La participacin de la comunidad es relevante, si queremos desarrollar un enfoque de determinantes sociales y de mejoramiento de equidad. La incorporacin de diagnsticos participativos que recogen la opinin y priorizacin de salud desde la perspectiva de la comunidad, contribuye al desarrollo de este enfoque y a avanzar en la pertinencia de las acciones de salud. La experiencia seala que para obtener mejora en las condiciones de salud de la poblacin es necesario sumar al diagnstico tcnico, el diagnstico desarrollado por la comunidad. Los procesos de planificacin participativa, tienen la garanta de integrar las necesidades sentidas y/o reales de la poblacin y generar un proceso de construccin conjunta de soluciones con mayor sostenibilidad a las intervenciones diseadas. El Diagnstico Participativo abre esta puerta y posibilita a los equipos locales de salud el desarrollo de estrategias pertinentes. El diagnstico participativo, permite llegar a las causas de las causas de las condiciones de salud de la poblacin, por lo tanto adems de ser una metodologa, es un instrumento poltico que permite que la poblacin asuma concientemente sus problemas, se empodere para enfrentar su realidad, en su relacin con el Estado y para el desarrollo de un trabajo comunitario en su territorio o localidad. De esta forma un ejercicio participativo en las etapa de planificacin del Plan Comunal de Salud permitir integrar y consolidar la mirada epidemiolgica social y la mirada de los pobladores que colectivamente reconocen en su realidad los efectos en su salud y la forma de abordarlos, generando un proceso sinrgico de soluciones. Con el objeto de cumplir con el Plan Estratgico del Servicio de Salud Metropolitano Central, que establece en uno de sus programas direccionales, Apoyo al desarrollo de la ciudadana en salud en la red SSMC, se tom la decisin de instalar la metodologa participativa en nuestro Servicio. Cuatro
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Directivos representante de cuatro comunas diferentes de nuestra RED, iniciamos procesos participativos en los respectivos Centros de Salud: Centro de Salud N 1, en la Comuna de Santiago Centro de Salud Sofa Pincheira, en la Comuna de Cerrillos Centro de Salud Ahues, en la Comuna de Maip Centro de Salud San Jos de Chuchunco, en Estacin Central Estos Centros formaron Grupos Motores liderados por los profesionales capacitados previamente, los tiempos de construccin de estos grupos fueron distintos, pero todos con la riqueza particular de la nueva relacin entre la Comunidad y el grupo de Salud. El CES Sofa Pincheira, desarroll el proceso completo, dadas las caractersticas particulares de la Comuna de Cerrillos, manifestada por un trabajo comunitario, previamente instalada con dirigentes motivados. Cabe sealar que el Grupo Motor del Servicio, acompa en todo momento, al igual que el tutor al Grupo Motor de Cerrillos. En este proceso, evidenciamos que las etapas se superponen pasan y vuelven a pasar, as descubrimos un sin fin de aprendizajes explicitados en el informe final y otro referidos en este manual. a) Qu es el Diagnstico Participativo? El diagnstico participativo en salud, es el proceso que permite identificar y explicar los problemas que afectan a la poblacin de una realidad social, sea esta un territorio o localidad acotada, dentro de la jurisdiccin del establecimiento de salud. Es un proceso conjunto entre la comunidad con los equipos de salud.4 b) Objetivos: Para qu, cundo y con quines? El diagnstico participativo tiene como objetivo obtener informacin acerca de los problemas, necesidades, recursos y oportunidades de desarrollo en las comunidades. Objetivos especficos: Recoger, organizar y analizar la informacin que existe a nivel local acerca de la situacin de salud de la poblacin, as como la descripcin y anlisis de los actores sociales y sus redes. Conocer la situacin de las prcticas familiares y comunitarias a nivel local. Analizar los problemas de salud detectados, en conjunto con la poblacin y los actores sociales. Revisar sus causas y consecuencias. Proponer acciones para hacer frente a los mismos. c) Para qu sirve hacer un Diagnstico Participativo?
Orientaciones programticas Minsal 2009
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Conocer mejor el lugar donde vivimos y a nuestros vecinos. Identificar y conocer una realidad particular. Priorizar los problemas con un criterio consensuado por la comunidad y el equipo de salud. Concientizar a la comunidad de los problemas de salud que los aqueja. Dimensionar los problemas y las causas que los provocan. Crear espacios para la organizacin y la participacin de toda la comunidad. Identificar las fortalezas y oportunidades de la comunidad. Edificar una base slida sobre la cual elaborar un plan de trabajo dirigido a la solucin de los problemas comunitarios. Definir un punto de partida, disear un plan y hacer un seguimiento. Recolectar datos que permitan hacerle seguimiento, control y evaluacin.
d) Cundo realizar un Diagnstico Participativo? Puede realizarse en cualquier momento del ao. Es el inicio de un proceso o accin para intervenir una determinada realidad social, es decir: un barrio, un sector de un barrio, el rea de un establecimiento o un municipio. Es el punto de partida para la elaboracin de los proyectos que necesita una comunidad. La informacin que se obtiene de un diagnstico participativo permite priorizar y articular los recursos disponibles en torno a la superacin de los problemas priorizados.
e) Quin realiza el Diagnstico Participativo? El diagnstico participativo puede ser realizado por el equipo local de salud y la comunidad interesada en intervenir una determinada realidad social con el fin de lograr cambios con el compromiso de los participantes. f) Qu Diagnosticar? El diagnstico participativo es fundamental para lograr la participacin informada, consciente, voluntaria y organizada de la comunidad, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles.5 El diagnstico participativo es una herramienta que permite conocer a lo largo de un proceso corto, sistemtico y profundo la situacin de enfermedad y salud de una determinada comunidad. Esta debe realizarse peridicamente, de modo de actualizar los avances, ver las dificultades y retrocesos de la situacin de enfermedad y salud de la comunidad.
Articulo Alma-Ata 25 aos despus, David A. Tejada de Rivero Revista Perspectivas de Salud,La revista de la Organizacin Panamericana de la Salud Volumen 8, Nmero 2, 2003
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g) Qu aspectos debe considerar un diagnstico de situacin de salud en general? Un diagnstico de situacin de salud general es una descripcin detallada de los problemas de salud de una regin o comuna en un momento dado, considerando sus determinantes, con el fin de establecer prioridades y disear estrategias de control. Sirve para: Contextualizar el diagnstico participativo Cuantificar la magnitud de los problemas. Valorar la importancia de los factores determinantes. Analizar las condiciones de salud de una comunidad y los factores causales. Contribuir a determinar prioridades y diseo de estrategias para el control. Definir posibilidades de solucin.
h) Qu indicadores o dimensiones se integran en un diagnstico de salud? 1. Situacin de salud: indicadores bsicos: natalidad, mortalidad general, mortalidad infantil, mortalidad materna, mortalidad por grupos de causas, expectativa de vida, ndice de swaroop, AVISA, AVPP, tasas de consultas, egresos hospitalarios, ENO, accidentes y enfermedades profesionales, antecedentes de morbilidad (incidencias y prevalencias). 2. Factores determinantes: Factores sociodemogrficos y geogrficos (poblacin, tamao y estructura, poblacin urbano-rural, etc.). Factores socioculturales: escolaridad, analfabetismo, trabajo, recreacin, previsin, etc. Factores econmicos: actividad econmica, etc. Transporte, servicios, ambiente fsico (saneamiento, contaminantes ambientales, etc.), organizacin de la atencin de salud, organizaciones sociales, etc. En zonas de mayor concentracin indgena los diagnsticos deben considerar la cultura del pueblo originario segn corresponda y la realizacin de estudios epidemiolgicos con enfoque sociocultural donde se reconozcan los factores de riesgo y factores protectores que emane de la cultura. Elementos para un diagnstico epidemiolgico con enfoque intercultural. Gua Bsica para Equipos de Salud. Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud, Chile, 2006 Estos son los elementos citados en un diagnostico ,sin embargo lo que uno visualiza en distintos diagnsticos revisados, en planes de salud comunal y la realidad, es que estn priorizados los temas epidemiolgicos e indicadores de salud y productivos ,dejando de lado, lo ms importante, que es el sentir de la comunidad a la que se les presta servicios, recogiendo muchas veces informacin de actores sociales repetidos y ya casi mimetizados en una relacin clientelar con las autoridades de los mismos Centros de Salud. Por lo tanto nuestra mirada a
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partir de la experiencia es dar ms nfasis al desarrollo del punto menos tratado en los diagnsticos caractersticos de los centros de salud.
El cambio de modelo
Actualmente, no solo se habla de la transformacin a un modelo de salud familiar sino de un modelo de salud integral con enfoque familiar y comunitario, parecen solo un cambio de palabras pero en lo real cobra un gran sentido, pues la transformacin de Consultorio a CESFAM, es un proceso de cambio de modelo que lleva de manera explcita la transformacin de los consultorios tradicionales en Centros de Salud con nfasis en la promocin y prevencin de los problemas de salud de la comunidad a cargo y no solo en los procesos curativos. En este proceso de desarrollo gradual, se han identificado cuatro etapas hasta alcanzar la fase ms avanzada o de consolidacin que corresponde al Centro de Salud Familiar (CESFAM), en la cual, se pueden observar todas, o casi todas, las caractersticas del enfoque de salud integral familiar y comunitario. Toda esta transformacin tiene sentido y utilidad si lo trabajamos firmemente y con sentido futurista, pues no bastan los auto diagnsticos ,que entregan informacin para un hecho puntual como es la planificacin ,pues lo fundamental es el logro de un desarrollo que empodere a todos los actores en el proceso de construccin de una salud local participativa. Particularmente en esta experiencia y proceso de diagnostico participativo, se produjo la negociacin de los miembro del equipo Central (SSMC)y Director de este establecimiento con su equipo tcnico , en el contexto de la acreditacin como Centro de Salud Familiar (CESFAM), a lo cual se agregan en forma posterior la necesidad de realizar el Plan Comunal de Salud y el desarrollo de la Programacin, todo lo cual, dio sentido al equipo, ya que es una tarea a desarrollar en lo cotidiano del hacer del CES, pero que tambin se vincula con el desarrollo futuro de la mejor forma de mejorar la salud de la poblacin. Todos apuntando a un mismo camino, entonces el desafo en este escenario para realmente mejorar nuestra salud , es concretar estas miradas primero en cada grupo y luego en el conglomerado, dndole sentido a todos en nuestro desafi final, toda la salud posible coconstruida, por todos en esta gran familia y comunidad.
La mirada territorial
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Un diagnstico, sin acotar las realidades entregadas por los lmites territoriales, es como un gran sistema sin identidad cultural, social, epidemiolgica y ecolgica con mltiples factores y amplias variables difciles de abordar, tanto en el desarrollo como en el avance en los procesos de transferencia a los propios territorios de la responsabilidad de su situacin de enfermedad y salud, evidenciadas en su bienestar y calidad de vida. Clave resulto en este ejercicio, el realizar un diseo desde lo ms macro a lo ms especifico territorial. Servicio de Salud Central: Comunas a cargo: Maip Cerrillos - Estacin Central - Santiago - Pedro Aguirre Cerda. Centros de Salud elegidos de 4 comunas: CES Sofa Pincheira (Cerrillos) ,CESFAM Ahues (Maip), CES N 1(Santiago), CES Chuchunco(Estacin Central). La organizacin territorial y/o funcional: Cada Centros trabajo con equipos territoriales que corresponden a los equipos de cabecera de cada sector del Centro y su comunidad a cargo. Ejemplo: Ces Pincheira; Sector Blanco, Amarillo, Verde
Herramientas Metodolgicas
Cmo se realiza? Existen diversas metodologas para la elaboracin de un Diagnstico Participativo en salud, todo depende del contexto y de las personas o instituciones que lo realicen y el o los objetivos que se estimen alcanzar. Se sugiere considerar las siguientes etapas:
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1 Conformacin del grupo motor central, local y territorial. El Grupo de Investigacin Accin Participativa (GIAP) es un grupo mixto formado por el equipo investigador y vecinos de la comunidad que tiene por objetivo participar de forma activa en el da a da del proceso. Funciones Realizar el seguimiento cotidiano y discusin crtica del proceso investigador. Proporcionar conocimientos contextuales sobre el territorio e informaciones bsicas de la comunidad. Mapear la situacin. Proporcionar y realizar contactos con la base social de la comunidad. Realizar la contextualizacin y lectura crtica de los discursos. Preparar las devoluciones creativas u otras retroalimentaciones con la comunidad. Generar procesos de autoformacin. Discutir y elaborar propuestas. Transformarse en "grupo operativo al servicio de la salud de la comunitaria. 2Reunin Planificacin conformado Accin Reflexin de equipo motor previamente
El cual deber: Planificar las actividades. Convocar a las actividades programadas. Organizar el debate. Sistematizar la informacin. Pueden formar parte de este equipo personas externas a la comunidad como facilitadores del proceso. Realizar seguimiento al Plan de accin. 3 Reunin Terreno Equipos Motores Ces: Sociogramas Recopilacin de antecedentes. Para realizar la convocatoria es conveniente apoyarse en los lderes naturales de la comunidad Convocar por ejemplo: A los encargados comunales de promocin y los distintos organismos y organizaciones comunitarias que lo conforman. A organizaciones sociales, territoriales y funcionales como juntas de vecinos, organizaciones ambientales, artstico-culturales, deportivas, indgenas, religiosas, de trabajadores, centros de padres, centros de alumnos, consejos escolares, centros de madres, de adulto mayores. Clubes deportivos y de jvenes. Organismos de la sociedad civil vinculados con el rea salud como los clubes de autoayuda, agrupaciones de enfermos crnicos, grupos de
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voluntariados, consejos locales de salud y consejos de desarrollo, centros culturales y centros comunitarios, ONGs que trabajen en el territorio y redes comunales. Dpto. Salud, Dpto. Educacin, Oficina del deporte, Oficina de la mujer, adulto mayor, infancia y juventud. DIDECO, SERPLAC, y representantes de instituciones que trabajan en el territorio como PREVIENE, JUNJI, INTEGRA, Carabineros, Bomberos, entre otros. La convocatoria y coordinacin con actores debe ser abierta y atractiva a todos los habitantes de la localidad sin distingo alguno.
LA TCNICA DEL SOCIO-GRAMA TIPO DE ANALISIS PLANTEADO EN ESTA ETAPA CON SOCIOGRAMA
DESDE UNA SOLA MIRADA: a partir del conocimiento limitado del equipo investigador CUANTITATIVO: por el nmero de actores CUALITATIVO: las cualidades de los actores presentes POSICIONAL (topolgico): por el lugar relativo que ocupan los actores en el espacio NO RELACIONAL: sin representar las relaciones no conocemos sus vnculos PERO S REFLEXIVO: qu hemos representado?, qu NO hemos representado? por qu representamos esto? DINAMICO: Aunque inicialmente un sociograma no este completo, se puede ir completando y re-hacindolo con nuevas informaciones. Por ejemplo desde varias miradas, contemplando las relaciones entre los actores, etc. a lo largo del proceso QU PODEMOS DECIR? NOS HAREMOS PREGUNTAS Y LANZAREMOS HIPTESIS sobre la dinmica de los Conjuntos de accin 6
Articulo revista hispana para el anlisis de redes sociales Vol. 11 N 2,Dic.2006,Tomas R. Villasante U. Complutense de Madrid; Pedro Martn Gutirrez U. de Valencia
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Nos aparecen dos conjuntos de actores diferenciados: Cmo lo interpretamos?: fractura o confrontacin? Qu caracterstica comparten entre s los del mismo conjunto? Qu les diferencia? Cul es su posicin respecto del diagnostico participativo en salud? Incluso hay una agrupacin de actores muy prximos: esto representa algo? qu tipo de actores son Hay actores con posiciones distintas, (Alcalde, Concejales, Empresarios, DIDECO, Junta de Vecinos Oscar Brandez): por qu?, qu dicen ellos al respecto?; puede que haya conflicto entre ellos
4 Reuniones Terreno Grupos Motores Locales de los CES para Devolucin creativa de Socio-grama y Recopilacin de informacin.
El Grupo Motor del CES con los Jefes de Sector ms los representantes del Consejo de Desarrollo Local de Salud son convocados para la devolucin del primer sociograma que abarca las relaciones del CES y su territorio de desarrollo. En esta devolucin se explicita aquello que llama la atencin de los participantes, como por ejemplo la baja vinculacin de muchas Juntas de Vecinos, la participacin de otras pocas y la influencia de algunas personas en forma individual sobre el devenir de la comunidad y sus relaciones. En esta etapa es importante destacar que el desarrollo de la preparacin de los aspectos formales (convocatoria, presentaciones), como informales (produccin de la reunin, aspectos logsticos, etc), el personal de salud se incorpora de manera activa y aprende a superar los miedos expresados, donde adems cede espacio para que la comunidad se integre en calidad de protagonista a las iniciativas y no slo como pblico. El enfoque territorial logra adems relevar el rol de las jefaturas y equipos intermedios que son donde finalmente pasan las cosas, por lo tanto la estrategia de descentralizacin, da espacio a los lderes naturales de los sectores para empoderarse al igual que la comunidad en este proceso.
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5 Diseo de Estrategias para trabajar con el Grupo Motor Sector (territorial) para recopilacin de antecedentes. Se realiza la constitucin de grupos motores territoriales por sector y se pone en prctica lo aprendido para trabajar en conjunto con la comunidad. Esto se refleja en los debates posteriores en la etapa de grupo de discusin, en la incorporacin y aprendizaje de herramientas para abordar el trabajo, dando pie en un segundo momento a la auto convocatoria y apropiamiento del proceso, reflejado en el paso de una actitud pasiva a una actitud activa en todas las acciones Ejemplo; el que trae el caf, el que escribe, el que organiza la jornada ,el que lleva la logstica etc. Mayores Adultos Jvenes Entrevista 1 Grupo Discusin 3 Grupo Natural.1 Bajos ingresos Grupo Triang. 2 Entrevista 3 Paseando la calle medios Entrevista 2 taller Grupo Triang.1 Altos
6 Reuniones Terreno Grupos Motores para grupo discusin y entrevistas con grupos no organizados (Nios, Jvenes) Recopilacin de antecedentes. Aqu se produce un encuentro prctico entre los actores territoriales donde se produce una conversacin entre el equipo de salud de cada territorio y la comunidad de ese territorio. Se centra en la preguntas referidas a la situacin actual percibida y a los desafos, trabajan en primera instancia en cada grupo por sector, por caractersticas, comunida ,territorio ,equipo de salud en total 6 grupos acompaados por el facilitador y el observador ,posteriormente a la tarea de exponer en un plenario se juntan comunidad y equipo de salud del mismo territorio ,trabajando en las conclusiones de cada territorio.
TECNICA DE GRUPO DISCUSION
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Una forma de realizar la herramienta GRUPO DE DISCUSIN es la diseada por MANUEL MONTAES de textos de (www.redcimas.org/biblioteca.html). El Grupo de discusin es un dispositivo de investigacin cuya finalidad es la de obtener mediante un nmero reducido de reuniones grupales, textos con los que elaborar un discurso, en el que se expongan los procesos que se han seguido en las elaboracin de las representaciones colectivas, as como las estructuras grupales que se articulan en torno a una determinada problemtica social.Con el nombre de grupo de discusin se designa tanto al conjunto de la tcnica de investigacin como a los grupos que artificialmente han sido constituidos para que produzcan textos. EL DISEO DEL GRUPO DE DISCUSIN El diseo de una investigacin mediante la tcnica del grupo de discusin requiere la realizacin de cuatro operaciones: Confeccionar la muestra, constituir los grupos, realizar las discusiones grupales; e interpretar los discursos. 7 Anlisis, Elaboracin y presentacin de Diagnsticos a partir de Recopilacin de antecedentes del diagnstico epidemiolgico e indicadores caractersticos de salud.
El sentirse participando, tomado decisiones, explicitando, poniendo de manifiesto la realidad de las formas de relacin entre las personas, las organizaciones y las instituciones en los territorios, provoca la validacin de las devoluciones que se hacen con lo recogido en los socio-gramas, as tambin, se transforman estos momentos en fuente del diagnstico, las que se suman a las reflexiones de entrevistas grupales, talleres, grupos de discusin, transformando las matrices con las propuestas iniciales. Esto se conjuga con la puesta en sintona de los temas tcnicos sanitarios de salud, que por primera vez se comparten con la comunidad: indicadores ministeriales que evalan la gestin de los centros, temas de calidad y satisfaccin usuaria referidos a la atencin.
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8 Devoluciones Creativas Territoriales.
Los datos recogidos, son validados por los participantes que reconocen en ellos la visin de realidad que han construido, se sienten participes y desde ah se realiza un nuevo paso, definir esos datos como causa - efecto o necesidades presentes en su comunidad y su posterior priorizacin para incluirlos en los planes comunales, programaciones, definiendo los actores que realizaran las tareas, as tambin, a los que realizaran el control social, monitoreo o seguimiento. 9 Planificacin segn foco de inters. Anlisis de la informacin e identificacin de los problemas y potencialidades.
Flujogramas y priorizaciones: las comunidades y los funcionarios, se ponen de acuerdo agrupando las necesidades y las causas de los problemas diagnosticados, los priorizan y definen los temas principales. En esta etapa, el conjunto de acciones para llegar a la solucin de los temas priorizados an no se desarrollan en su totalidad, si se vislumbran algunos caminos a explorar, pero si se definen quienes deben liderar el conjunto de soluciones y quienes velaran por el cumplimiento de los acuerdos (Manual CIMAS; (www.redcimas.org/biblioteca.html).
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10 Seguimiento, Actualizacin, evaluacin.
Elementos y aprendizajes a tomar en cuenta derivados de la experiencia realizada

Investigacin accin-aprender haciendo La nica forma de aprender es en la prctica: para andar en bicicleta, es arriba de la bicicleta, por ms que uno explique como se hace en teora, solo se aprende hacindolo arriba de una bicicleta y practicando mucho, no hay otra. Lo mismo ocurre con la Participacin. Por mucha teora que haya al respecto, esta se aprende haciendo participacin efectiva con los equipos de salud y la comunidad. La teora orienta, entrega herramientas, sin embargo, estas deben adaptarse dependiendo de la individualidad de los actores participantes. Esto es un gran desafo, hay que enfrentar los miedos para salir. Lo que nos sucedi en esta experiencia de trabajo, fue un cambio radical, en que se modifica la primera opcin del tema a investigar el desarrollo de la participacin social en el territorio de la red del SSMC, apostando por el desarrollo de la transversalizacin de la metodologa que se estaba incorporando, con la proyeccin de dejar instalados procesos de gestin participativa y modos de hacer probados, desarrollados, reflexionados por equipos motores instalados en los diferentes niveles de salud. Se propuso incorporar a los procesos cotidianos: diagnsticos participativos, acreditacin CESFAM y el fortalecimiento de la gestin de los centros a travs de la incorporacin de las metodologas propuestas en el diplomado de Participacin social. Desde el dolor personal al dolor del grupo (inicio) El desarrollo tambin es personal, lo que nos pasa, lo que nos mueve y que es capaz de mover a los dems, esto no est en los decretos y acciones por cumplir, va mas all, es sentirlo, creerlo y luchar contra las propias certezas, lo cual es complejo, creo que es lo mas difcil. Yo Director de un Consultorio quera hacer la participacin gigantesca del Servicio de Salud Central y estaba convencido, a pesar que mi equipo motor central ,integrado por el encargado y otros 3 Directores no lo estaba y aqu se produce el gran cambio, me sum a lo que reflexionamos. Otro episodio, fue el esquema metodolgico que se tenia que aplicar de las metodologas Cimas, exista una discusin compartida con el tutor en que se insista en hacer el proceso completo con todas las tcnicas y con demasiados eventos, ah se mezclaban los miedos de no manejar las metodologas, pues al ser un profesional del rea cientfica, no estaba con esa seguridad con la que nos movemos en los temas que nos son afn, finalmente con la ayuda del tutor y el
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equipo motor central zanjamos el tema, donde adems los integrantes del equipo mas el tutor se ofrecieron a acompaarnos lo que resulto excelente, adems, se vencieron los miedos de todos los integrantes en la medida que uno avanzaba los otros se sentan mas seguros en realizar los eventos y finalmente fue solidario y maravilloso el estar acompaado cada cual cuando lo lograba se senta muy bien y eso se trasmita a los equipos. El mapa imaginario el mapa mental El desarrollo de diferentes socio-gramas fue plantearse cosas desconocidas y novedosas, conocimos lo que creamos conocer y reconocimos lo que no conocamos. Fueron adems transferencias tcnicas sencillas y especficas trasmitidas hacia los territorios, equipos de los sectores y las comunidades, se avanzo en la accin de descentralizacin, cada equipo motor tomo decisiones respecto de sus territorios, sectores de los Centros de Salud, a partir de los sociogramas. Cuando se plantea como partir un proceso de participacin, lo primero que se me viene a la mente es Las maravillas del socio-grama, esto es muchas veces las certezas que necesitamos los concretos de las ciencias de la salud para empezar, por que es visual, es un mapa que nos da seguridad nos abre la mente, es novedoso, es cientfico, es aun no sindolo, la introduccin a la participacin, de hecho, fue lo que nos ayudo a decidir y ha cambiar el trabajo inicial a lo que finalmente concretamos. Es por lo tanto una herramienta de planificacin estratgica que como toda planificacin, hay que irla actualizando, cada vez que surja algn evento nuevo que haga cambiar las cosas. El Socio-grama es una herramienta para discutir sobre los que estn puestos o no con la participacin , sencillo debate para conversar y partir por el proceso que adems ,de manera ldica sin mayor tecnologa que unos tringulos, unos cuadrados puestos en este grafico hace salir lo que denominamos el dolor del punto de partida, sin desmerecer y tambin tener presente las tcnicas de visualizacin (Diagnstico Rural/Rpido Participativo) que en cualquier momento del proceso son muy tiles sobre todo para comunicar, provocar y motivar a la gente. El saber que se comparte y acompaa en reflexin Lo dialgico de la construccin. Proceso de aprendizaje basada en la reflexinaccin-reflexin-accin que pasa a ser una parte permanente del proceso y desarrollo del equipo motor central y que poco a poco se transfiere a los equipos motores de los otros niveles. Intento de responder a qu nos est sucediendo?, Cmo es el proceso que estamos viviendo?, cmo impacta todo esto en la salud de las personas? , cmo impacta en el desarrollo de los equipos? aumenta su carga de trabajo o facilita los procesos? O ms concretos an la tcnica fue bien aplicada?, los actores invitados eran los que se deban invitar para abrir ms los procesos?, la hora de la reunin fue la ms adecuada?, etc.
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Por otra parte tambin nos serva para ir haciendo los ajustes necesarios de plazos, metas, mandatos, procesos institucionales, para as entroncarlos con los procesos desarrollados en la investigacin, acercando el proceso acadmico a los procesos de cada establecimiento en los territorios de las comunas involucradas. En este salto se confirmo la intencin primaria de este grupo de investigadores que era: no hacer dobles esfuerzos y que lo aprendido sirviera, cada reflexin sobre la accin desarrollada nos trajo nuevos conocimientos, que adems fueron fciles de aplicar dado la cercana de la fuente de las mismas, es decir la propia experiencia. Con este aprendizaje se postula a que los procesos puedan desarrollarse en la naturalidad de los tiempos de sus comunidades, aproximadamente 8 meses. Lo mas importante de mencionar es que lo hicimos en conjunto, comunidad equipo de salud, qu no se concibe diferente pues esto tiene un gran valor agregado de pensar el futuro juntos y no como opuestos que esta siempre presente en la realidad, pero esta reflexin no seria nada, sin la expansin de esto en lo motivante y empoderador que resulta la devolucin creativa, donde se construye el colectivo de este trabajo en conjunto con la comunidad, con todos los implicados. Ir aprendiendo juntos que el que las cosas vayan bien o mejor, es responsabilidad de todos. Se va construyendo el colectivo a la vez que se va construyendo el proceso. Flexibilidad e innovacin metodolgica El desafo de la innovacin permanente, fue uno de los salto conceptuales que encontramos como grupo motor central ,en unin con los otros grupos motores de los distintos niveles de la Red, nos constituimos en equipos tcnicos que desarrollaron la gestin de sus establecimientos o ms bien la gestin de salud en los territorios asignados construyendo comunidades de aprendizaje permanentes, pues al mirar los distintos aportes metodolgicos fue como una coconstruccin, pero lo mas novedoso es que eso se hizo en el acto mismo de los procesos, es decir nuevamente la reflexin pero con aplicacin prctica y rpida, es decir en medio del proceso, conversamos los puntos en relacin al segundo de ocurrencia y lo resolvimos llegando a un termino asertivo . Evaluacin monitoreo y acompaamiento Importante es el monitoreo de cada etapa y entregar el tiempo con la flexibilidad del equipo central para los tiempos de los equipos locales, sus realidades y desarrollos propios. La belleza y el sentido Sptimo lo que nos enseo Dolores Hernndez lo que hagamos debe tener 3 requisitos Ser estetetico bien hecho ,tico que no transgreda principios ticos y practicos, lo esttico, tico, prctico, es importante conjugar estos tres elementos pues permiten la apropiacin del equipo y de todas las participantes
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en las etapas y disfrutar el hacer (pasarlo bien) en el desarrollo, conjugando la tica de las personas y la no utilizacin de ellas para fines particulares, sin la adecuada informacin y veracidad de los fines. La experiencia No perder de vista el diseo y el acompaamiento de quienes han experimentado otros procesos, que ayudan y aportan desde el saber haciendo. Y la formacin misma del grupo, como los aportes de externos con experiencia. Desarrollo y meta en el contexto No perder de vista hasta donde queremos llegar, l sueo se construye de a poco pero sin tranzar en el camino, s descansa para luego dar ms pasos , los tiempos y descansos son imprescindibles, pero debe acotarse a las realidades propias de cada proceso. Registros visuales e histricos Y por ultimo lo mas importante y que se olvida, la memoria de registrar todo , con imgenes y videos si es posible para graficar los momentos ,ya que una imagen muchas veces vale mas que mil palabras.
RESUMEN DE ETAPAS, ELEMENTOS ACONSIDERAR ETAPAS Conformacin del grupo motor Reunin Planificacin Accin Reflexin Reunin Terreno Equipo Motor Ces: Socio-gramas Recopilacin de antecedentes Motores Locales para Devolucin Creativa de Sociograma y Recopilacin de informacin. Diseo con Equipo(territorial) para recopilacin de antecedentes G. Discusin y Entrevistas con grupos no organizados (Nios, Jvenes) Anlisis, Elaboracin de Diagnstico Epidemiolgico e indicadores de salud. Devoluciones Creativas Territoriales Planificacin foco de inters. Anlisis problemas y potencialidades. Seguimiento, Actualizacin, evaluacin ELEMENTOS A CONSIDERAR
INVESTIGACION ACCION-APRENDER HACIENDO DESDE EL DOLOR PERSONAL AL DOLOR DEL EQUIPO EL MAPA IMAGINARIO EL MAPA MENTAL
EL SABER QUE SE COMPARTE Y ACOMPAA EN REFLEXION FLEXIBILIDAD E INNOVACION METODOLOGICA EVALUACION MONITOREO Y ACOMPAAMIENTO LA BELLEZA Y SENTIDO
LA EXPERIENCIA
DESARROLLO Y META EN EL CONTEXTO
REGISTROS VISUALES E HISTORICOS
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Presupuestos participativos en salud

Nora Donoso Valenzuela1
Introduccin
La gestin participativa y la innovacin en gestin y ciudadana constituyen un desafo en la implementacin y avance del proceso de reforma de la salud. En coherencia con lo anterior, la experiencia desarrollada en esta rea en la ltima dcada, muestra seales que explicitan, la prioridad que se le ha otorgado en el sector a la participacin social. La creacin de instancias formales de participacin ciudadana; apoyo al ejercicio de derechos ciudadanos; rendicin de cuentas; formalizacin de compromisos de trabajo en conjunto con las organizaciones comunitarias vinculadas al tema; son algunas de las lneas desarrolladas que permiten identificar avances y desafos para la incorporacin de la gestin participativa en salud y la satisfaccin de las expectativas de la poblacin, uno de los objetivos sanitarios para la dcada. Los avances mencionados, as como las dificultades encontradas, se vinculan con la existencia y desarrollo de liderazgos democrticos, fortalecimiento de espacios de participacin para los trabajadores y usuarios, instalacin de sistemas asociados a incentivos a la mejora de la calidad de la atencin y trato al usuario, adecuacin de la oferta y la inversin en salud a los requerimientos y expectativas de la poblacin, entre otros. La instalacin de lneas estratgicas ms recientes como los Presupuestos Participativos constituye un salto cualitativo importante en la incorporacin de la ciudadana en procesos de toma de decisin en salud especialmente en aquellos temas que le afectan. Muestra un esfuerzo por parte de directivos y funcionarios por avanzar hacia una redefinicin de la relacin entre el estado y la ciudadana con vistas a mejorar el acceso a la salud y a una oferta de servicios de calidad. Junto a otras experiencias innovadoras, los presupuestos participativos contribuyen, adems, a otorgar legitimidad social al proceso de Reforma a la Salud y estimulan la participacin de distintos actores entre ellos los usuarios y usuarias, prestadores, acadmicos, especialistas, organizaciones de trabajadores en la construccin de las polticas de salud.
Trabajadora Social, Magster en Ciencias Sociales mencin Desarrollo Regional y Local (UAHC- Chile), Master en Investigacin Participativa para el Desarrollo Local (U. Complutense Madrid), Jefa de la Unidad de Participacin Social de la Subsecretara de Redes Asistenciales entre los aos 2006 y 2008, actualmente a cargo de lnea estratgica de Presupuestos Participativos en Salud.
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El presente artculo da cuenta de la experiencia reciente de instalacin de Presupuestos Participativos en Salud, las dificultades y desafos. Entrega una sntesis de las metodologas y etapas comprometidas en el proceso y reflexiones que pueden contribuir al desarrollo de una gestin pblica de salud ms participativa y a un estilo ms democrtico de pensar y hacer en salud.
Antecedentes
La iniciativa de Presupuestos Participativos en Salud, no slo recoge la experiencia desarrollada por el sector, sino que acoge la convocatoria de la Agenda Pro Participacin Ciudadana -que garantiza e institucionaliza la participacin de los ciudadanos en la agenda pblica a travs de la incidencia en las polticas pblicas. Esta mayor incidencia en las decisiones est a la base del fortalecimiento del Sistema de Proteccin Social, en el cual se inscribe el sector y, de la poltica de gobierno ciudadano que se encuentra impulsando esta administracin. Si bien, la experiencia de Presupuestos Participativos est ms bien vinculada a la gestin participativa de gobiernos locales, particularmente en Brasil desde donde surgen2, el sector salud en Chile, ha desarrollado procesos de carcter sectorial que adquieren connotaciones diversas a lo largo del pas, siendo liderados por los servicios de salud, en alianza con otros actores locales y del propio sector. El inicio de estas iniciativas puede situarse en el ao 2005 en territorios adscritos al Servicio de Salud Talcahuano a travs de su red asistencial, luego de recoger las experiencias presentadas en un Seminario Taller Internacional3 realizado en el mes de Junio de 2004 en la ciudad de Concepcin, Regin del Bo Bo. La direccin del Servicio de Salud, a cargo del Dr. Jorge Ramos, decide convocar al Primer Presupuesto Participativo en Salud el cual es seguido por las autoridades del sector desde su culminacin en el ao 20064. Sus resultados y potencialidad inciden en que la entonces Ministra de Salud, Dra. M. Soledad Barra, incorpore
El Presupuesto Participativo tiene su origen en la ciudad de Porto Alegre, impulsado por el Partido de los Trabajadores (PT) alcanzando gran connotacin por haber contribuido a desarrollar una sociedad civil activa, porque involucra a un nmero creciente de ciudadanos y porque contribuye a un mejor y adecuado uso de los recursos pblicos, otorgando pertinencia a las polticas pblicas. La socializacin de estas experiencias ha permitido difundir este ejercicio de definicin participativa de los recursos pblicos en otros 150 municipios de Brasil, y en otros pases como Argentina, Uruguay, Per, Ecuador, Mxico, Francia, Espaa e Italia. El Foro Chileno de Presupuestos Participativos, desde el ao 2003, ha sido de gran aporte para el desarrollo de experiencias en comunas como Cerro Navia, Buin, San Joaqun, La Pintana de la Regin Metropolitana. En la Regin del Bo Bo se destacan las experiencias de las Comunas de Negrete y Trehuaco y, finalmente, la comuna de Illapel, de la Regin de Coquimbo, es reconocida como una experiencia de gestin innovativa por el Concurso de Innovacin de 2004. La experiencia del Servicio de Salud Talcahuano recibe un reconocimiento de la Secretara Ejecutiva de la Agenda de Probidad y Transparencia en el ao 2007. El mismo reconocimiento es recibido por el Servicio de Salud uble en el perodo 2008.
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esta modalidad de trabajo en participacin ciudadana como meta ministerial y compromiso sectorial con la Agenda Pro Participacin Ciudadana. Lo anterior, gener un efecto de demostracin especialmente en el resto de los servicios de salud de la Regin del Bo Bo. Se plantea la posibilidad de realizar un lanzamiento oficial de los Presupuestos Participativos en aquellos territorios que presentaban mejores condiciones ya sea por la voluntad poltica de sus directivos y equipos tcnicos o por capacidades en la propia ciudadana. La existencia de plataformas de participacin ms consolidadas en los establecimientos de la red asistencial; alianzas estratgicas con otros actores del espacio local y del propio sector; capacidades instaladas en los equipos tcnicos; capacidad de la ciudadana para responder en forma autnoma a la convocatoria desde salud; experiencias de trabajo comunitario y de participacin ciudadana que otorguen credibilidad y confianza a esta invitacin a participar de una manera diferente a la tradicional,5 fueron los criterios para seleccionar su localizacin. Desde el ao 2006 en adelante, se inicia un proceso de negociacin con los Servicios de Salud para la instalacin de esta modalidad de definicin presupuestaria, en forma progresiva en el sector. La necesidad de cambios organizacionales y culturales, como tambin, de contar con habilidades especficas para liderar procesos de carcter cualitativamente ms participativos y de ejercicio directo de la ciudadana, genera desafos importantes para los directivos y funcionarios del nivel de asesora de los Servicios de Salud, que ven en la apertura institucional, una amenaza de sobredemanda para el sistema. Se requiere desplegar esfuerzos para la formacin de equipos directivos y perfeccionamiento de los profesionales encargados de la temtica, en temas asociados a la Modernizacin del Estado y gestin participativa. Durante los dos ltimos aos, con aportes de la Unin Europea, se han ejecutado programas de formacin a directivos de la totalidad de los Servicios de Salud en gestin pblica participativa, a encargados de participacin social de las redes asistenciales en metodologas participativas para la gestin en salud. A su vez, un nmero importante de funcionarios ha participado en programas de pasantas nacionales para el intercambio de experiencias y buenas prcticas en gestin participativa y fomento de la ciudadana activa.
El 31 de Julio de 2006 se realiza una reunin con un grupo de directivos seleccionados con el fin de socializar la experiencia de Presupuesto Participativo del SS Talcahuano; comprometer acuerdo de directores de Servicios de Salud con la expansin de la experiencia en VIII Regin y dos Servicios de Salud de la Regin Metropolitana y V Regin respectivamente. Se acuerda Iniciar el proceso de instalacin en los Servicios de Salud convocados en el marco de la asignacin presupuestaria 2007.
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Producto de lo anterior, se han ido generado condiciones para el desarrollo de iniciativas de carcter ms inclusivo como Cuentas Pblicas Participativas en los Servicios de Salud y hospitales del pas; construccin en forma participativa de Cartas de Derechos y Deberes en Salud en los establecimientos de la red pblica de salud, y, los Presupuestos Participativos en un nmero cercano al 80% de los Servicios de Salud.
Qu es el Presupuesto Participativo en Salud?

El Presupuesto Participativo en Salud (PPS), es un proceso deliberativo en el que la ciudadana decide sobre el uso de los recursos pblicos en Salud, y desarrolla un control y seguimiento de la ejecucin presupuestaria, sustentado en la transparencia de la gestin pblica y en el ejercicio democrtico. Forma parte de un continuo entre el balance de gestin y rendicin de cuentas, la generacin de propuestas para la mejora de la situacin de salud y calidad de los servicios y, la toma de decisiones sobre la inversin en salud. A travs de este ejercicio, se pone a disposicin un marco presupuestario en base al cual la ciudadana (comunidad usuaria) prioriza, formula propuestas y decide de manera informada, el destino de estos recursos. Se diferencia de un fondo de proyectos concursables porque la comunidad no postula en calidad de ejecutora al financiamiento de un proyecto sino que lo hace aportando con su opinin y voto al uso de los recursos presupuestarios del Servicio de Salud.
Cules son las potencialidades del Presupuesto Participativo en Salud?

La experiencia desarrollada por los servicios de salud que iniciaron la puesta en marcha del proceso, permite identificar potencialidades que han dado un nuevo impulso al desarrollo de la participacin en salud. Podra sealarse que los PPS : Amplan, canalizan y otorgan un rol protagnico a la participacin ciudadana en la elaboracin de propuestas y la definicin de prioridades para el uso de los recursos pblicos de salud. Contribuyen a integrar la visin sectorial y territorial en la priorizacin de necesidades y elaboracin de propuestas Fortalecen el trabajo en red en la medida que las propuestas benefician y movilizan recursos de toda la red asistencial de los territorios donde se localizan Integran el proceso de participacin a nivel local en la gestin de salud con la definicin participativa de la inversin de los Servicios de Salud y la reorientacin de recursos hacia necesidades sentidas de la poblacin, otorgando mayor pertinencia a las acciones de salud. Facilitan la coherencia en la definicin de estrategias de desarrollo local y regional con fines de mejorar la calidad de vida y la situacin de salud. Contribuyen a superar la sobre institucionalizacin de los procesos de participacin ciudadana a travs de una convocatoria amplia y diversa,
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complementando la participacin a travs de representantes con la participacin directa. Proporcionan una oportunidad para la convergencia entre las visiones, voluntades, compromisos de los gestores de red, alcaldes, dirigencia social, sector acadmico, sector pblico en general, fortaleciendo alianzas estratgicas. Proporcionan aprendizajes y habilitacin social de todos los actores involucrados. Favorecen la construccin de una cultura democrtica
Quines participan en el Presupuesto Participativo en Salud?

Las caractersticas propias de este proceso, requieren de una mirada integradora y articuladora de distintos mbitos del quehacer en salud y el compromiso de quienes asumen responsabilidades concretas y participan en la puesta en marcha e implementacin de cada fase de los presupuestos participativos. Participan, por una parte, el Servicio de Salud a travs de un Comit Tcnico Poltico liderado por el Director (a) y conformado por representantes de los Departamentos o Unidades de Finanzas, Comunicaciones, Capacitacin, Area Tcnico Programtica, Gestin de Redes Asistenciales y Participacin Social. Por otra parte, la comunidad a travs de los Consejos de Desarrollo, Consejos Consultivos u otras instancias formales; organizaciones sociales, agrupaciones de usuarios y ciudadanos en general, motivados por ser parte del proceso de toma de decisiones en la inversin pblica en salud.
Cules son las condiciones necesarias para desarrollar un proceso de Presupuesto Participativo?
A la luz de la experiencia, se identifican algunas condiciones previas para el desarrollo de este proceso. Algunas de ellas son consideradas centrales para asegurar su conduccin y desarrollo. Liderazgo Democrtico: La instalacin de los presupuestos participativos implica una redistribucin del poder en la toma de decisiones en torno a la utilizacin de los recursos pblicos. Por lo tanto, requiere de una frrea voluntad poltico institucional de la Direccin del Servicio de Salud y gestores de red para ejercer un liderazgo democrtico que conduzca este proceso, convocando a los diversos actores tanto del Servicio de Salud, red asistencial como de la ciudadana. Es importante recoger y validar la diversidad de opiniones generando los espacios necesarios de interlocucin horizontal.
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Equipo Interdisciplinario: La implementacin de este proceso requiere el que confluyan distintas destrezas, habilidades, conocimientos y voluntades expresadas en la conformacin de un equipo capaz de potenciar el desarrollo exitoso del proceso de Presupuesto Participativo. Se trata de asegurar el aporte de las reas financiera, tcnico programtica, de gestin, de comunicaciones y participacin para asegurar el apoyo al desarrollo del proceso de presupuestos participativos. Plataforma de Participacin: La red de salud cuenta con una plataforma formal de participacin conformada por Consejos Asesores / Consultivos / Consejos de Participacin de los Servicios de Salud, Comits Locales y otras instancias de participacin de usuarios y comunidad en general. Esta plataforma es uno de los canales esenciales a travs del cual, es posible realizar la convocatoria al conjunto de actores sociales, polticos, tcnicos para que a travs de un trabajo conjunto con los equipos de Salud y la Direccin de los establecimientos, se construyan propuestas tendientes a mejorar la situacin de salud y la calidad de la atencin, fortaleciendo con esto la gestin participativa en los Servicios de Salud. Vnculos con la Ciudadana: Una condicin necesaria para otorgar credibilidad y legitimidad al proceso de presupuestos participativos es la existencia de vnculos permanentes con la ciudadana desarrollados a travs de diversas experiencias de trabajo colaborativo entre equipos de salud y comunidad local. La convocatoria a la comunidad se sustenta en lazos de confianza construidos previamente y la respuesta a esta convocatoria estar determinada por las experiencias previas de participacin. La accin protagnica de la comunidad en el proceso, influyendo en la toma decisiones, es una condicin relevante para la implementacin del Presupuesto Participativo.
Cules son las etapas del Presupuesto Participativo?

El anlisis y sistematizacin de las distintas experiencias ha permitido identificar diferentes fases, cada una con objetivos y acciones especficas a desarrollar. A modo de sntesis, pueden sealarse las siguientes: Fortalecimiento de las condiciones internas del Servicio de Salud Durante esta fase se desarrollan acciones fundamentalmente orientadas a socializar la decisin de la autoridad del Servicio de Salud de instalar el PPS y de lograr el compromiso de otros directivos de la red y equipos tcnicos del nivel de asesora. Implica utilizar estrategias de negociacin inicial, identificar los obstculos y resistencias, utilizar los argumentos necesarios para trabajar las objeciones. El compromiso del nivel directivo expresado en la disposicin de recursos tanto humanos, materiales, como financieros, es el punto de partida en la instalacin
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de los PPS. Podran identificarse durante esta etapa, algunas actividades crticas que permiten el avance hacia otras fases del proceso: Socializacin a los equipos y funcionarios del Servicio de Salud, tanto en aspectos conceptuales y metodolgicos como de las proyecciones de los Presupuestos Participativos. Durante esta primera etapa es necesaria la participacin de los integrantes del nivel de asesora de los Servicios de Salud, Consejo de Integracin de la Red Asistencial, Consejos Tcnicos u otras instancias tcnicas con el fin de entregar informacin acerca del proceso. Adems, negociar expectativas, aclarar dudas, compartir informacin sobre los verdaderos alcances de este ejercicio de participacin. Constitucin Comit Tcnico Poltico liderado por el Director (a) del Servicio de Salud que cuenta con la participacin de al menos representantes de departamentos y unidades como Finanzas, Comunicaciones, Capacitacin, Area Tcnico Programtica, Gestin de Redes Asistenciales y Participacin Social. La asesora metodolgica puede ser asumida por el o la encargada de participacin social. En este Comit tambin es importante incorporar a representantes de los Consejos de Participacin de los Servicios de Salud y de la red asistencial. Este Comit analiza y toma decisiones en los siguientes mbitos: 9 Definicin de Marco Presupuestario disponible para un ejercicio de priorizacin en forma participativa. 9 Definicin de Ejes o reas temticas, en relacin a las cuales se elaborarn en forma participativa las propuestas que se financiarn con el presupuesto regular del Servicio de Salud. Estas reas temticas estn asociadas a distintos mbitos de la salud como la satisfaccin usuaria y calidad de los servicios, prevencin de enfermedades, promocin de la salud, salud ambiental, salud mental, entre otros. 9 Definicin de criterios de localizacin de la experiencia de presupuestos participativos. Cada Servicio de Salud puede decidir de acuerdo a criterios si el presupuesto participativo se realizar en todo el territorio del Servicio de Salud o en parte de ste. A su vez, el territorio puede ser dividido o estructurado segn la divisin administrativa (comunas, provincias, polos de desarrollo definidos); de acuerdo a las micro redes de salud u otra modalidad. Estos criterios pueden ser diversos, pudiendo considerarse como marco de referencia, los determinantes de la salud, condiciones de iniquidad, la vulnerabilidad social, el perfil epidemiolgico y demogrfico, existencia de alianzas estratgicas con otros actores del territorio, existencia de redes de participacin, entre otros. 9 Definicin de Territorios donde se localizar el ejercicio de presupuestos participativos aplicando los criterios definidos previamente. 9 Diseo de una estrategia de capacitacin tanto al interior del Servicio de Salud como de la comunidad, que considere tanto aspectos
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vinculados con ejes temticos definidos como con aspectos metodolgicos de los PPS y otros temas definidos en forma conjunta. 9 Diseo de un Plan Comunicacional para apoyar todo el proceso de ejecucin del Presupuesto Participativo, que permita ampliar la convocatoria, los niveles de informacin, que asegure la transparencia y que contribuya a motivar a un nmero significativo de personas y miembros de la comunidad local, que facilite la identificacin y pertinencia cultural de la iniciativa. 9 Diseo del Plan de ejecucin del Presupuesto Participativo considerando plazos, costos, responsables, principales actividades para lograr los objetivos. Implementacin de Capacitacin Interna. La capacitacin interna puede incluir aspectos vinculados con la estructura presupuestaria, ejecucin del gasto, criterios al para evaluar factibilidad de propuestas, plan de comunicaciones, objetivos sanitarios, perfil epidemiolgico, enfoque de determinantes sociales, participacin social, presupuestos participativos, entre otros, considerando las necesidades y requerimientos de los diferentes actores involucrados.
Tambin, constituye un espacio para poner en comn los objetivos, proyecciones, negociacin de expectativas y, definicin de criterios para la implementacin de presupuestos participativos, como tambin, una oportunidad para reflexionar y compartir conceptualizaciones sobre participacin social, modelos de gestin participativa, fortalecimiento del trabajo en equipo y enfoque de red. Esta capacitacin interna, puede incorporarse a los planes de capacitacin de los Servicios de Salud y, movilizar recursos tcnicos del sector y del mbito acadmico, entre otros. Tambin, puede incluir la socializacin e intercambio de experiencias ya evaluadas que entreguen insumos para la discusin sobre el tema. En este sentido, es importante conocer la experiencia realizada por otros Servicios de Salud o instituciones similares para una mayor comprensin de esta metodologa. Ejecucin de los Presupuestos Participativos Superada la primera fase, es posible iniciar la ejecucin de los PPS, realizando actividades entre las cuales pueden destacarse: Convocatoria a la comunidad: Es importante la realizacin de una convocatoria amplia a organizaciones sociales, representantes de Consejos de Usuarios, Consejo Consultivos, Consejos de Desarrollo de Hospitales, agrupaciones de usuarios y ciudadanos en general. Para ello pueden utilizarse diversos medios locales disponibles y de acuerdo a las condiciones y culturas locales. Es importante reflexionar sobre el tipo de convocatoria, las expectativas sobre la calidad del proceso y los posibles resultados.
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Asambleas territoriales: Se desarrollan asambleas territoriales para dar a conocer a la comunidad el marco presupuestario, los ejes temticos, mejorar el plan de ejecucin del Presupuesto Participativo, definir criterios de priorizacin de propuestas y elegir a los delegados para la seleccin de dichas propuestas. Capacitacin a los Delegados: Se desarrolla una capacitacin a la comunidad que contempla aspectos vinculados con el marco conceptual y operacional del Presupuesto Participativo, metodologa para la elaboracin de propuestas, criterios tcnicos para el anlisis de factibilidad de las propuestas, entre otros. Elaboracin de Propuestas: Los delegados capacitados participan en la asamblea territorial correspondiente para orientar la elaboracin participativa de las propuestas. Anlisis de factibilidad: Las propuestas presentadas son analizadas tcnicamente por profesionales del Servicio de Salud en conjunto con los Delegados para identificar la factibilidad de su implementacin y sustentabilidad. Votacin en asamblea de delegados y priorizacin: Se desarrolla una asamblea de delegados en la que se presentan las propuestas y se priorizan de acuerdo a criterios previamente definidos. Ejecucin de Proyectos: El Servicio de Salud ejecuta los proyectos seleccionados por la asamblea de delegados. Conformacin de equipos para el seguimiento de proyectos: En asamblea de Delegados se definen los mecanismos para el seguimiento conjunto de la ejecucin de los proyectos.
Evaluacin y Sistematizacin Evaluacin participativa del proceso: A travs de metodologa participativa se desarrolla la evaluacin del proceso en la que participa el Comit Tcnico Poltico y los delegados de los diferentes territorios. Esta evaluacin puede recoger evaluaciones locales o intermedias de manera de tener una visin amplia y comprehensiva del proceso. Sistematizacin de la experiencia: El equipo tcnico poltico en conjunto con la comunidad desarrolla un proceso de sistematizacin de la experiencia, recogiendo nuevos aprendizajes que permiten redisear o preparar la siguiente fase de presupuestos participativos.
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Lecciones y desafos
La observacin de estas experiencias da cuenta que los PPS requieren de una planificacin de mediano alcance. La preparacin de condiciones o acondicionamiento de la institucionalidad para abrir espacios a la participacin directa de la ciudadana, en muchos casos, es una tarea compleja. La resistencia habitual a que aquellos temas del mbito tcnico, sean analizados por la poblacin, supone un esfuerzo de negociacin en torno a la instalacin de este mecanismo de decisin. Por otro lado, el desconocimiento, escasa formacin, o bien, el disenso en relacin a los ejes centrales del proceso de modernizacin de la gestin pblica, orienta los esfuerzos de directivos y tcnicos ms bien a la obtencin de resultados que a la mejora de los procesos y, a la eficiencia en el uso de los recursos que, a la pertinencia de las acciones o a la incorporacin de la dimensin social en la evaluacin de la calidad de los servicios. En este sentido, el proceso de reforma, si bien se inscribe en la modernizacin de la gestin pblica, y se sustenta6 en dar respuesta a necesidades y expectativas de la poblacin, requiere de nuevos marcos epistemolgicos y concepciones acerca de la relacin entre el estado y la ciudadana. Estos cambios, an no se evidencian en el conjunto de directivos y funcionarios, debiendo generarse espacios de discusin y acuerdo sobre los objetivos de la reforma y la necesaria redefinicin de la relacin entre el sector y la ciudadana. La visin hospitalocntrica y biologicista de los procesos de salud y enfermedad, localiza en los tcnicos, especialmente clnicos, el poder de decisin en salud. En segundo lugar, en quienes definen la estructura presupuestaria y la orientacin del gasto e inversin. El que la ciudadana decida acerca del uso de los recursos pblicos de salud, significa una reorientacin de los servicios hacia expectativas y necesidades formuladas por los usuarios y usuarias ejerciendo el derecho ciudadano de participar informadamente en las decisiones que les afectan.7 Lo anterior, hace indispensable el uso de metodologas y tecnologas sociales y el seguimiento permanente del proceso. Esto, con fines, no slo de recoger los principales aprendizajes que posibiliten los ajustes necesarios, sino tambin, como una forma de cautelar el cumplimiento de los compromisos adquiridos tanto por los directivos y funcionarios del sector como de la propia ciudadana.
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En este contexto, la Reforma de la Salud en Chile, se sustenta, al igual que en otros pases de la Regin, en la necesidad de dar satisfaccin a nuevos y ms complejos requerimientos en salud, nuevos perfiles de demanda de la poblacin, superacin de las brechas de equidad en el acceso oportuno a una atencin de salud, mejora de la calidad de los servicios, y por otro lado, en la necesidad de aportar al mejoramiento integral de la calidad de vida de la poblacin. Cabe mencionar que uno de los objetivos sanitarios para la dcada es justamente la satisfaccin de necesidades y expectativas de la poblacin. Esto supone recoger a travs de distintos mecanismos y estrategias, la visin de la poblacin acerca de su situacin de salud y calidad de vida.
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La evaluacin permanente y la reflexin accin, as como la sistematizacin, permite reconstruir el proceso mejorando las capacidades locales y otorgndole sostenibilidad. Adicionalmente, es necesaria antes de iniciar la instalacin del PPS, la consideracin de los escenarios y condiciones locales que pueden facilitar u obstaculizar el proceso; experiencias previas de participacin y posibles alianzas estratgicas. El cmo convocar, a quines convocar y, los objetivos que se busca lograr, parecen ser factores constituyentes del proceso y pueden determinar el alcance de sus resultados. Si se convoca en forma masiva o se convoca a representantes, o bien, se combinan ambas modalidades, puede hablar de lo deliberativo o no del ejercicio; de la amplitud y extensin del proceso; de la calidad de la participacin de la ciudadana. En la totalidad de las experiencias, se han identificado nuevos liderazgos tanto en el sector como en la ciudadana, lo que ha contribuido a fortalecer los cambios organizacionales en los servicios como las capacidades de interlocucin y de ejercicio de ciudadana activa en las comunidades locales. Es importante enfatizar tambin, que la legitimidad del proceso depende, en gran parte, de la inclusin permanente de todos los actores involucrados. Un papel importante han jugado las estrategias de comunicacin social que han otorgado mayor capacidad de convocatoria, de difusin masiva y, han contribuido a la construccin de una imagen corporativa de los PPS, especialmente cuando estas estrategias han sido diseadas en conjunto con las comunidades locales. A pesar de los esfuerzos y legitimidad de los procesos, aquellos aspectos constitutivos de los PPS, pueden ser a la vez el origen de tensiones. El desafo para el conjunto de actores involucrados, es convertir estas tensiones en oportunidades o potencialidades. Los nuevos modelos de atencin y de gestin en salud, requieren de un trabajo en red. Los PPS han estimulado cambios en este sentido, en la medida que tanto la seleccin de los territorios donde se localiza la experiencia como, el contenido de las propuestas ciudadanas, alude a la necesidad de articular las acciones una vez definidas mediante votacin y a su integracin en la red de salud local. Sin embargo, lo anterior deja en evidencia las falencias y dificultades para integrar y articular acciones producto de una gestin tipo estanco que es necesario modificar. Por otro lado, supone la identificacin y movilizacin de recursos disponibles en la red de salud, tanto dependiente de los servicios de salud como la atencin primaria municipal, para ejecutar las propuestas priorizadas. Un elemento clave en la sostenibilidad de los PPS, es el establecimiento de alianzas estratgicas. La integracin de la visin territorial y sectorial de salud es
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una necesidad para mejorar la eficiencia en el uso de los recursos, como la pertinencia de las acciones. Sin embargo, la presencia de liderazgos locales con tradicin de carcter tutelar o clientelar, o la contraposicin de las visiones sectoriales y territoriales, inciden negativamente en la instalacin de los PPS como en el logro de los objetivos propuestos. Tanto las dificultades de integracin y articulacin de las acciones como de movilizacin de recursos para su desarrollo y sostenibilidad, se asocian con los relativos avances de los procesos de descentralizacin poltico administrativa, y con los propios procesos de modernizacin del estado en sus niveles descentralizados. Lo anterior, tambin favorece o dificulta la coherencia de los PPS, con estrategias de desarrollo local y regional. As tambin, la competencia entre las visiones tcnicas y polticas que otorgan mayor o menor peso a los plazos de ejecucin, contenidos de las propuestas y ampliacin de los espacios de participacin. La deliberacin y ejercicio ciudadano, a travs de la votacin directa o por representacin puede tener un costo de oportunidad para los lderes polticos. Para el sector salud, la instalacin de los PPS se ha considerado como un proceso de mediano alcance de manera de asegurar su sostenibilidad. Esta contradiccin, tambin se expresa entre las visiones de los tcnicos y de la comunidad local. Una oportunidad tambin, para integrar los PPS en el modelo de gestin de salud, resolviendo, las contradicciones entre las visiones de los diferentes actores locales involucrados en el proceso. Durante el desarrollo de los PPS, es importante el reconocimiento y respeto de las dinmicas propias de cada entidad, organizacin o institucin participante. Como conclusin, podra decirse que los PPS abren una oportunidad para la generacin de cambios sustantivos en la relacin entre la ciudadana y el sector. Tienen la potencialidad de otorgar mayor efectividad de las acciones en la medida en que considera los objetivos, expectativas y necesidades de la poblacin. Sitan el inters por lo pblico ms all de lo estatal. Genera cambios en la organizacin interna de los servicios de salud, integrando las visiones clnico-asistenciales y financieras. Moviliza recursos sectoriales orientando las acciones para disminuir brechas de equidad. Pone a prueba la institucionalidad pblica y la voluntad poltica de directivos de salud, alcaldes, y otros actores locales para actuar en forma mancomunada en torno a la mejora de la situacin de salud y calidad de los servicios. En la medida que se cautele el proceso; la informacin y transparencia; la masividad y amplitud de la convocatoria; el apoyo a la deliberacin, priorizacin y votacin; el respeto a la autonoma y a la decisin de las comunidades locales, el impacto ser mayor y se asegurar su sostenibilidad e integracin como una prctica permanente y progresiva en el modelo de gestin de salud.
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Experiencia de Presupuestos Participativos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente

Danilo Ros Ilse Wolff
Presupuestos Participativos (PP), Porqu en Salud?

Un necesario anlisis autocrtico en salud debiera reconocer la insuficiente participacin social en el diseo e implementacin de polticas pblicas en el sector, una limitada incidencia de los Consejos Consultivos de Usuarios, de los dirigentes sociales y menos an de las comunidades en las decisiones que les afectan en lo referente a la salud de las comunidades. Existe adems una dificultad de los administradores, tcnicos y especialistas para entregar poder a la comunidad, ya sea por voluntad o por desconocimiento de mecanismos participativos de calidad que lo permitan. La participacin es, muchas veces entendida slo como entrega de informacin y de escucha, no se ha generado suficiente evidencia de su eficacia e impacto en salud y por consiguiente no se destina suficientes recursos a la participacin social, ni se considera relevante como estrategia de gestin. Desde el Sector Salud, la participacin debe considerarse como un medio para el desarrollo de las personas como sujetos comprometidos, coresponsables con el cuidado de su salud y con el fortalecimiento de los servicios. La participacin, promueve la creacin de comunidades con capacidad de interlocucin que acten solidariamente y ejerzan un control social sobre los determinantes de salud, estilos de vida y sobre la calidad y pertinencia de los servicios y prestaciones de salud, pero tambin sobre los prestadores y administradores de salud. El MINSAL ha planteado el modelo de atencin integral de salud con enfoque familiar y comunitario que est orientado a proporcionar a los individuos, familia y comunidad, condiciones para el mantenimiento y el cuidado de la salud. La instalacin de este modelo requerir necesariamente de la participacin social para su construccin y esto implica la generacin de espacios para la cogestin en la bsqueda de soluciones integrales a los problemas ambientales y de salud de las comunidades.
Las caractersticas de un Presupuesto Participativo

En un PP la comunidad participa de una manera directa en la elaboracin de un presupuesto y tambin en su control y fiscalizacin. La discusin y deliberacin por parte de la poblacin acerca de las prioridades de inversin
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pblica genera transparencia administrativa, mejora la relacin entre la poblacin y el poder pblico. Configura un modelo de co-gobierno, es decir un modelo de distribucin del poder por medio de una red de instituciones democrticas orientadas a la obtencin de decisiones por deliberacin, por consenso y por compromiso. Hace ms eficientes y equitativas las prioridades de inversin en salud, permite transparencia y negociacin del presupuesto pblico. Brinda la oportunidad de que sectores de la comunidad, tradicionalmente excluidos de la discusin y deliberacin sobre la inversin, pasen a ejercer su derecho a participar y decidir. Permite la inclusin social y la construccin de sujetos de derecho. Es en s, un proceso educativo que proporciona aprendizajes tanto para los actores de la sociedad civil, como para los equipos y directivos de salud. Es una escuela de ciudadana. El carcter efectivamente deliberativo, permite la participacin, el protagonismo y la apropiacin del proceso por los actores involucrados, en tal contexto ocurre el proceso educativo como una pedagoga de la deliberacin y del bien comn. Proporciona aprendizajes para el ejercicio de una ciudadana activa, en que las personas dejan de ser objeto de la poltica para transformarse en actores en la definicin y la gestin de las polticas pblicas. El ejercicio de la corresponsabilidad ampla la visin sobre problemas comunes, crea una esfera transparente y democrtica en que se prioriza la inversin de los recursos pblicos. El desarrollo de las capacidades de argumentacin, negociacin, priorizacin, la ampliacin de conocimientos en el campo de la poltica, la administracin pblica y de las finanzas, el reconocimiento de los diferentes roles, el aprendizaje de la colaboracin, la cogestin y el consenso, legitiman las decisiones sobre la inversin del presupuesto. Se desarrolla un aprendizaje de actitudes democrticas en el proceso de toma de decisiones, se fortalecen actitudes de solidaridad entre grupos sociales distintos, se desarrolla la capacidad de escucha y dilogo con la poblacin. Se incrementa la exigencia de acountability (rendicin de cuentas del Estado) y a la consolidacin de una gobernabilidad democrtica. Democratiza la gestin pblica, mejora su eficiencia y eficacia y contribuye a la reforma del estado en el espacio local.
Los PP como estrategias de participacin social

Son procesos deliberativos en el que la ciudadana tiene la posibilidad de formular propuestas, priorizar y decidir sobre el uso de los recursos pblicos para la inversin en salud. Se sustentan en la transparencia de la gestin pblica y en el ejercicio democrtico. Son un espacio de cogestin, donde la
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comunidad y el sistema de salud, deciden juntos una parte de las inversiones. Mejora la eficacia y legitima la poltica pblica. Se diferencia de un fondo concursable, porque la comunidad no postula en calidad de ejecutora sino que lo hace aportando con su opinin y voto al uso de los recursos presupuestarios del sector Salud. Los PP son tambin un instrumento de planificacin, que permite procesar y priorizar las demandas ciudadanas y de problemas en salud, promoviendo la participacin comunitaria en la toma de decisiones, es un espacio de cogestin en que la comunidad y el sector salud deciden en conjunto una parte del presupuesto de salud. El proceso de presupuestos participativos es una estrategia para la participacin social y el empoderamiento de las comunidades, pues existe un rol protagnico de la participacin ciudadana, permite la descentralizacin, integrando las visiones sectoriales y territoriales, fortaleciendo el trabajo en red. Integra el proceso de participacin a nivel local en la gestin de salud, promueve el aprendizaje y la habilitacin social de los actores involucrados, potencia la construccin de una cultura democrtica.
Los PP como empoderamiento y democratizacin de pblicas.
las polticas
El ejercicio de los derechos tiene que ver con el desarrollo de las relaciones del Estado con la Sociedad, el cmo la sociedad es capaz de encausar sus necesidades a travs de una forma participativa que de legitimidad al proceso. El concepto de derecho releva la importancia del ejercicio de stos para una sana convivencia y el desarrollo armnico del colectivo, vinculado al nivel de desarrollo socioeconmico de los grupos. Aquellas sociedades que ejercen de manera activa sus derechos poseen mayor conciencia de sus problemas y necesidades, obtienen mayores beneficios y se sienten parte integral de los colectivos y propenden a una mejor gestin de la poltica pblica. La ventaja de la promocin de la participacin en salud es el ejercicio de derechos para obtener una distribucin ms democrtica de los recursos y el protagonismo de los actores en la solucin de sus problemas y necesidades. La modernizacin de la gestin pblica requiere que la participacin sea concebida como una estrategia bsica para la consolidacin del sistema democrtico, el logro del bienestar y la inclusin e integracin social de las comunidades. Junto con la descentralizacin, equidad y satisfaccin de los usuarios, deben constituirse en principios orientadores y estratgicos del proceso de modernizacin del sector pblico. La participacin democrtica supone, por una parte, que el sector pblico tenga la apertura, genere la informacin y establezca espacios y mecanismos que acojan las preocupaciones, necesidades y propuestas provenientes de la ciudadana, pero que adems posibilite la participacin en la toma de decisiones de los problemas que les afectan. Por otra parte, la participacin necesita de una ciudadana que se involucre en las cuestiones pblicas, con organizaciones fuertes que representen toda su diversidad.
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Quienes participan de un Presupuesto Participativo?

En este proceso esperamos que la comunidad de un territorio seleccionado, por criterios de vulnerabilidad, de equidad, de ruralidad, con particulares problemas de acceso o por otras causas que se acuerde, desarrolle habilidades que le permitan priorizar problemas, formular propuestas y decidir de manera informada, el destino de los recursos que se pondrn a su disposicin, en el marco de un proceso deliberativo en conjunto con los equipos de salud. Es necesario que el proceso permita la ms amplia participacin de la comunidad, desde la no organizada, jvenes, mujeres, pasando las organizaciones comunitarias y diversos tipos de liderazgos locales, hasta dirigentes polticos, autoridades locales del intersector y particularmente equipos y autoridades del sector salud. A nivel local se debe conformar un Comit Tcnico Territorial o grupos motores con integrantes de la comunidad (en mayor proporcin) y profesionales o tcnicos de salud. Estos son los encargados de dinamizar el proceso de identificacin de necesidades y problemas, y de generar propuestas de solucin colectivas a los problemas priorizados en relacin con el presupuesto disponible. A nivel de la mayor jerarqua del sector salud (o del sector que asigna los recursos) se conforma un Comit Tcnico Poltico, de preferencia tambin integrado por representantes comunitarios, que recogiendo las propuestas de proyectos de solucin evale la factibilidad tcnica y financiera de los mismos y posibilite su financiamiento y ejecucin.
Cundo decidir una estrategia de PP y Por qu? Condiciones para su implementacin.

La experiencia reciente nos ensea que existen varias condiciones que favorecen el desarrollo exitoso de un proceso de PP. En primer lugar debe existir una voluntad poltica y tcnica de abordar una iniciativa de este tipo en virtud de una perspectivas estratgica, es decir, no basta con la aceptacin de un desafo organizacional slo por la novedad o imposicin directiva, debe existir el convencimiento de que se persigue un objetivo ulterior que es el de propiciar la participacin social y comunitaria y la gestin participativa. Debe haber disposicin a compartir el poder a implicarse en el proceso. Un proceso de PP requiere del conocimiento y manejo de tecnologas, metodologas y herramientas de trabajo comunitario y por eso es necesario una capacitacin en el manejo de estas por los equipos de salud y comunidad, dado que permiten la implicacin de los participantes una relacin horizontal y el aprendizaje mutuo entre tcnicos y comunidad. Para la instalacin de este modelo, toda la red de establecimientos de salud involucrados, sea ste de atencin primaria u hospitalaria, deben desarrollar instancias de participacin que permitan recoger la opinin de los usuarios y comunidad sobre el funcionamiento de los establecimientos de la red, acoger
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sugerencias y propuestas para la mejora de la situacin de salud de la poblacin, gestin de la oferta y la demanda y conocer la percepcin de los usuarios y comunidad sobre la calidad de los servicios, a travs de las Oficinas de informacin reclamos y sugerencias, OIRS, Consejos de Desarrollo, Comits Locales de Salud o Consejos Consultivos, Cuentas Pblicas. Adems, debe potenciar vnculos colaborativos con la comunidad con pertinencia cultural y enfoque de gnero, pero fundamentalmente debe construir espacios de deliberacin y participacin en la toma de decisiones en salud. Consejos prcticos para iniciar un Presupuesto participativo: Cuando se tenga la voluntad poltica de introducir cambios en el modelo de gestin de la poltica de salud. Cuando se tenga la conviccin de que la poltica pblica se ejecuta mejor con participacin social. Cuando se hayan adquirido algunas herramientas para el trabajo comunitario participativo. Cuando se haya capacitado a un equipo bsico del territorio destinado a introducir la estrategia. Cuando se ha decidido que una parte del presupuesto regular se asignar para ser gestionado de esta manera. Cuando se pretende avanzar hacia la construccin de un Plan de Accin Integral, PAI.
Experiencias de Presupuestos Participativos en Salud en Chile

El Estado Chileno ha iniciado desde la dcada del 90 un proceso de modernizacin sobre la base de la necesidad de transferir responsabilidades a los gobiernos locales, transformar los estilos de organizacin y gerencia, posibilitar una gestin eficiente y eficaz centrada en el conocimiento, la informacin y la tecnologizacin de los procesos. En este contexto, la Reforma de Salud en Chile, se sustenta en la necesidad de dar satisfaccin a nuevos y ms complejos requerimientos en salud, nuevos perfiles de demanda de la poblacin, superacin de las brechas de equidad en el acceso oportuno a una atencin de salud, mejora de la calidad de los servicios, y por otro lado, en la necesidad de aportar al mejoramiento integral de la calidad de vida de la poblacin. La participacin ciudadana es aquella que genera intervencin individual o colectiva en algn nivel de lo pblico, gestin de gobierno, interlocucin con el aparato pblico. Supone el establecimiento de relaciones de personas, grupos e instituciones del Estado. La participacin debe entenderse como una relacin vinculante entre ciudadanos y autoridades, lo que permite avanzar a una mayor ampliacin y consolidacin de la democracia. Se trata, entonces, de abrir espacios de participacin que van desde la generacin de leyes con iniciativa ciudadana, pasando por la formulacin de planes, definicin de presupuestos, cuentas pblicas y otros mecanismos de control social.
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En esta relacin virtuosa entre ciudadana y gobierno, la ciudadana reclama el derecho a ser informada, a ser consultada y a tomar parte en el diseo e implementacin de polticas. El gobierno por su parte consigue incorporar el enorme capital social de las organizaciones de la sociedad civil al desarrollo de sus polticas, logrando una mayor legitimidad e impacto de sus resultados. La calidad de la democracia depende, en gran medida, de la relacin comunicante entre ciudadanos e instituciones pblicas. Una verdadera sociedad democrtica es aquella en que todos y cada uno de sus ciudadanos poseen voz y capacidad de influir en los procesos de toma de decisiones. Implica, por una parte, contar con una sociedad civil capaz de canalizar adecuadamente las inquietudes y necesidades ciudadanas, y por otra, promover un tipo de estado democrtico que acoja adecuada y eficientemente esas necesidades en el diseo de sus polticas pblicas. Ese es el desafo que tenemos por delante. Una sociedad civil vibrante, participante y empoderada, que interacta con un Estado acogedor y receptivo a las ideas emanadas de la sociedad (Dra. Michelle Bachelet Jeria; Presidenta de la Repblica, Chile). La participacin ciudadana, como ingrediente fundamental de una gestin pblica democrtica, aparece en Chile a comienzos de los aos noventa como componente esencial de la descentralizacin y la modernizacin del Estado para alcanzar dos objetivos fundamentales: hacer ms eficientes los servicios pblicos y fortalecer la democracia por medio de una gestin pblica participativa (Patricio Aylwin; 1990-1996) Fue incorporada como tema en la agenda de gobierno fortaleciendo aquellas iniciativas innovadoras lideradas mayoritariamente por ONG y destinando algunos fondos regionales para realizar proyectos (FOSIS) donde se demostrara que haba algn tipo de participacin ciudadana. As fue como en algunas comunas de Chile se incorpora este trabajo como una forma de fortalecer y/o hacer explicita la democracia recin ganada. Esta participacin ciudadana que se inicia con gran fuerza, se pierde durante los aos siguientes por no tener un apoyo verdadero desde el nivel central dependiendo solo de las personas que creen y de las comunidades que han visto sus proyectos hechos realidad. La participacin de la ciudadana, en este periodo, solo se representa en los diagnsticos participativos, solo como un dato que se incorpora en los planes comunales anuales de los municipios y de salud, ya que quienes formulaban, desarrollaban y evaluaban estos, eran los niveles tcnicos de los municipios o de salud y a veces incluso no consideraban el diagnostico como una herramienta para mejorar la satisfaccin de los ciudadanos (Descentralizacin y democracia en Chile; Egon Montecinos). Desde el 2000 en adelante se incorpora el concepto de presupuestos participativos a nivel de los municipios, se desarrollan diferentes experiencias a lo largo de Chile con buenos y malos resultados. Dentro de las experiencias ms innovadoras y con mayor xito durante este perodo se encuentran Cerro Navia, Illapel, Negrete y Buin, las cuatro han sido premiadas o destacadas con algn estimulo por lo exitoso de sus procesos, las caractersticas del por qu de su xito reside en alcaldes comprometidos con la idea, funcionarios
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municipales, comunidad organizada y no organizada, todos participando con conocimiento del proceso. Como consecuencia, en los presupuestos participativos la participacin ciudadana se instal en el diagnstico, Priorizacin, definicin de proyectos y, bajo distintas modalidades e intensidades, en la fiscalizacin de los proyectos locales. No obstante, tambin se puede apreciar que la fiscalizacin ciudadana tuvo distintas intensidades entre los municipios que implementaron presupuesto participativo. En Illapel es el nico caso donde la iniciativa parte desde las uniones vecinales como una peticin al municipio posterior a una intervencin de una ONG que les present la experiencia de Brasil (Porto Alegre en 1988). En los otros casos fueron liderados por los alcaldes. En los presupuestos participativos la funcin del municipio fue de articulador de ciudadanos con actores polticos, sociales y burocrticos; esta articulacin se reflej en los acuerdos y las reglas del juego que rigen la participacin de los actores en el proceso. Por ejemplo, para la elaboracin de la ordenanza municipal de participacin ciudadana en Illapel y para la elaboracin del reglamento del presupuesto participativo en Negrete participaron dirigentes sociales, polticos y funcionarios municipales (Vidaurre, 2005; Daz, Claudia, 2005). En salud, las primeras experiencias exitosas se presentan en la octava regin, especficamente en el Servicio de Salud Talcahuano (SST), donde el ao 2005 llaman a participar a la ciudadana, a los Comits Locales del Vida Chile y a los establecimientos de Salud a iniciar el proceso de PP, logrando desarrollar diferentes proyectos en la red liderados por los consejos locales de salud y los funcionarios de los establecimientos, aunque fueron proyectos orientados a satisfacer o cubrir las necesidades de las diferentes comunidades en los establecimientos de Salud, fue un primer paso a un concepto diferente de decidir, participar, priorizar, desarrollar y evaluar una accin en salud donde participan los tcnicos y la comunidad. Al concluir esta iniciativa en el SST, surgen algunas ideas que no requirieron financiamiento, pero que al incorporarlas en la gestin mejoraran la calidad del trabajo de la institucin. Se generaron alianzas para trabajar con otros Servicios Pblicos y organizaciones no gubernamentales, enriqueciendo la mirada de cmo hacer mejor las cosas, tanto en la planificacin como en la ejecucin. Se estimula la generacin de liderazgos emergentes, lo que se traduce en ciudadanos ms protagonistas, capaces de darse cuenta de sus problemas y aportar a las soluciones de su territorio. En sntesis, podemos sealar que el desarrollo de esta experiencia contribuye de manera eficaz a generar una conduccin de servicio pblico que incrementa la libertad de las personas, la participacin ciudadana y que profundiza mbitos democrticos en la toma de decisiones. (PP en salud Talcahuano, sistematizacin/pag. Web SS Talcahuano)
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Experiencia del PP en el SS Metropolitano Occidente. El contexto: Desde los aos 90 existe un trabajo de participacin en el Servicio Occidente con un equipo multidisciplinario. El equipo constituido como el Departamento de Participacin del Servicio, cumple un rol ms bien de orientador, supervisor, referente tcnico y de carcter formal sin implicarse en los procesos de participacin. Un salto paradigmtico, reversivo se inicia proponiendo un cambio radical a lo que habitualmente se vena haciendo en participacin. A fines del ao 2007 la direccin del Servicio Occidente junto al Departamento de Participacin toma la decisin de desarrollar un proceso de PP en el SSMOCC. Como una estrategia para profundizar la participacin social e implementar nuevas metodologas de participacin entre los equipos y comunidad, como proyecto piloto en un territorio del SS. El mbito territorial: Caractersticas socio demogrficas de la provincia de Melipilla. La provincia de Melipilla forma parte del territorio geogrfico dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, cuya poblacin se divide en urbana y rural. La provincia de Melipilla est compuesta por cinco comunas: Alhu, San Pedro, Mara Pinto, Curacav y Melipilla. Tiene una poblacin de 153.024 habitantes, de los cules, 78.344 son hombres y 74.680 son mujeres, los beneficiarios del sistema de salud pblica son 119.889 y la poblacin total inscrita es de 127.697 personas. La distribucin de la poblacin es del 40% en territorio urbano y 60% en territorio rural. Esto la determina como una provincia de carcter rural, al poniente de la regin metropolitana, situndose la comuna ms cercana a 60 km. de Santiago y la ms lejana a 170 km. Estas diferencias se manifiestan en caractersticas de acceso y oportunidad muy dismiles. En la Provincia de Melipilla, el nivel de pobreza no indigente bordea el 8,2% y los indigentes representan un porcentaje del 2%. Las actividades predominantes son la silvo -agropecuaria por temporadas. Temporero/as en recoleccin de frutas de exportacin y minera de oro en Alhu. La red de salud de la provincia la conforman el Hospital de Melipilla (tipo 2 en complejidad), el Hospital de Curacav (tipo 4 en complejidad) .. A fines del ao 2007, el Departamento de Participacin elabor un plan de accin, que fue sancionado y autorizado por el director del servicio de salud y Comit Tcnico Poltico (CTP), conformado por el director del SS, la subdirectora mdica, la subdirectora administrativa, el jefe del departamento de participacin, la jefa del departamento de Atencin Primaria (APS), la jefe de Relaciones Pblicas (RRPP) y el equipo del Departamento de Participacin, en conjunto con quienes se defini el territorio para la instalacin del proceso de presupuestos participativos del Servicio.
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Para su eleccin los criterios fueron: equidad, acceso a servicios de salud y ruralidad. Se seleccion la provincia de Melipilla en atencin a su carcter eminentemente rural y de lejana con los servicios secundarios y de especialidad, de mayor complejidad del Servicio de Salud, en particular las comunas de Alhu, San Pedro y Mara Pinto. Se consider adems, el nivel de desarrollo observado de las instancias de participacin comunitaria en la provincia de Melipilla, evaluada positivamente a travs del cumplimiento de los compromisos de gestin en participacin social. El mbito temtico: Los usuarios y comunidad declaran, en asambleas ampliadas, fundamentalmente, problemas de aislamiento geogrfico, de mala red vial, de escaso transporte pblico hacia algunos sectores y localidades, de falta de establecimientos asistenciales de salud, de alta complejidad en la provincia, de baja oferta de cobertura para derivaciones a los hospitales ms complejos y de agravamiento de las condiciones de aislamiento en invierno. Los colectivos participantes: Existen diversas y numerosas organizaciones sociales, y un escaso porcentaje de ellas abocadas a los temas de salud. Las organizaciones que trabajan en salud, histricamente tienen una concepcin asistencial de un trabajo orientado fundamentalmente a ayudar en las tareas y funciones de los establecimientos, y de voluntariado al interior de ellos, ms que de trabajo comunitario. Muchas de ellas declaran existencia formal (incluso con personalidad jurdica), pero el nmero en funcionamiento resulta ser mucho menor. Los actores involucrados en el proceso de PP Melipilla: Comunidad de la provincia de Melipilla, convocados en ampliados. Dirigentes de las distintas instancias de Participacin de la provincia de Melipilla Directivos del Servicio de Salud. Comit Tcnico Poltico SSMOC Directores Hospitales (Hospital de Melipilla; Hospital de Curacav) Directores Salud Municipal Directores Establecimientos de Salud de la Red Encargados locales de Participacin Social de la Red Depto. Participacin SSMOCC
Los objetivos: OBJETIVO GENERAL Realizar una experiencia piloto, de carcter formativo y operativo, orientado a profundizar el protagonismo de la comunidad en la deliberacin acerca de la asignacin de recursos de Salud, de manera participativa involucrando a los distintos actores y promoviendo capacidades emergentes de valores democrticos.
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OBJETIVOS ESPECFICOS Implementar un mecanismo participativo, innovador de toma de decisiones presupuestarias. Capacitar a los actores involucrados (comunidad, dirigentes sociales, equipos de salud, tcnicos y profesionales), para iniciar un proceso de Presupuesto Participativo. Identificar problemas de salud, estableciendo prioridades y propuestas de solucin. Mejorar la satisfaccin usuaria.
Descripcin del proceso de presupuestos participativos en la provincia de Melipilla. El proceso comienza con la decisin de conformar y constituir el Comit Tcnico Poltico (CTP) en octubre de 2007. La primera decisin de este CTP es desarrollar un ejercicio de presupuesto participativo en un territorio acotado a partir criterios de eleccin basados en principios de equidad, acceso, nivel de pobreza y ruralidad o aislamiento geogrfico. El resultado de este anlisis y las caractersticas de modelo piloto de las nuevas estrategias, permitieron que el proceso se llevara a cabo en la provincia de Melipilla. En total cinco comunas bajo el mbito de influencia del SSMOC y con una ruralidad cercana al 60%. La difusin del proceso emergente se hace en una reunin de presentacin, en el SSMOC, a dirigentes de Consejos Consultivos de Usuarios (CCU) y directivos de salud de la provincia. Se conforma un Comit Tcnico Territorial, cuya primera misin es organizar un encuentro provincial, abierto a todas las organizaciones de la provincia en noviembre del 2007. El evento organizado por el Comit Territorial convoc a ms de 200 personas entre dirigentes y directivos de salud, el producto de este hito llamado Culiprn fue la identificacin de tres reas o categoras de inters y la identificacin de al menos 46 problemas de salud. El ordenamiento y sistematizacin de los problemas identificados, se devuelve ms tarde a los dirigentes en los meses de abril y marzo del ao 2008, y se inicia el plan de difusin masiva con la edicin del diario TODOS JUNTOS, a finales de abril del mismo ao. Las actividades realizadas dieron como resultado la definicin del Grupo de Investigacin Accin Participativa, GIAP que integr, naturalmente, a los alumnos del diplomado de Gestin Participativa, del CIMAS y el equipo de participacin del Servicio de Salud. En mayo del 2008, una de las primeras tareas de reflexin con la comunidad fue priorizar desde los 46 temas etiquetados como problemas a slo 26, agrupados siempre en las tres categoras originales: Satisfaccin Usuaria, Participacin Social y Promocin y Prevencin de la Salud. En el anlisis posterior de esta asamblea el Grupo de Investigacin Accin Participativa (GIAP) diagnostica atisbos de conflicto de inters, en la comuna de Melipilla, entre la atencin primaria (APS) y el nivel hospitalario.
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En junio, en una reunin ampliada del GIAP con los Encargados locales de participacin se evala los avances del proceso y se constata las crecientes divergencias entre las cinco comunas. Por una parte, Curacav representa intereses notoriamente diferentes a las dems comunas, dado que por una condicin geogrfica, es la nica comuna de la provincia que no deriva directamente al hospital provincial, sino ms bien ocupa la red secundaria de Santiago. Por otra parte, entre las comunas que derivan al Hospital provincial, se manifiestan divergencias entre los intereses de la comuna de Melipilla, en que se encuentra el hospital provincial y las dems comunas, de mayor ruralidad, ms pequeas, a la vez que ms alejadas del hospital de referencia y de Santiago. Estos elementos, sumados una cultura de competitividad por los recursos financieros, desencadenan una crisis que concluye con la automarginacin de los dirigentes de los establecimientos municipales de la comuna de Melipilla del proceso. En una carta firmada por los dirigentes comunales, expresan diferencias, con el sistema de asignacin de recursos, (plantean que la distribucin de los fondos debe hacerse en relacin a la poblacin comunal, lo que los favorece, en virtud a su magnitud) y conflictos por la hegemona, liderazgo y proporcionalidad de la representacin en el proceso, en contraposicin a la dirigencia que representa al hospital provincial. En julio, el GIAP, confecciona el primer socio-grama provincial y desarrolla un rbol de problemas. Aqu, como una alternativa de superacin del conflicto surge la propuesta de disear, realizar y sistematizar entrevistas a figuras claves, entre ellas los ms emblemticos representantes de los opositores a las estrategias usadas para el ejercicio del PP. En septiembre se realizan las entrevistas de campo lo que permite al GIAP un mejor diagnstico de las posiciones de los actores en el conflicto, identificando que este radica fundamentalmente en las conflictividades institucionales ms que en el nimo de los actores comunitarios. Esto nos permite redactar una carta respuesta, directa a los dirigentes sociales de Melipilla, aclarando las dudas, incertidumbre y proponiendo superar el conflicto con una reestructuracin de la representacin. Este hito marca el punto de partida de su reincorporacin al proceso, hecho que es reafirmado por el acercamiento que genera un acuerdo, para aunar voluntades entre los equipos y dirigentes del hospital provincial y la atencin primaria. Se acepta la negociacin, y en octubre del 2008, claramente el proceso se transforma en un dilema, en palabras simples, seguir o no seguir adelante con PP. Se prepara una devolucin del proceso por medio de una lnea del tiempo que, hacia el final, propone transformar el dilema en un tetralema y se abren completamente las posibilidades a la continuidad del proceso con nuevos tiempos, fases y alternativas. Ya no es slo el continuar (si) o no (no), sino que aparecen dos nuevas alternativas: una, terminar aceleradamente con las etapas restantes dentro de
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los dos meses finales del ao 2008; esto es, en dos meses terminar la priorizacin y eleccin de proyectos, de solucin, realizar consulta a la comunidad y ejecutar los recursos financieros. O dos, ejecutar en lo que resta de ese ao un taller en metodologas participativas para dirigentes y equipos, para en el primer semestre del 2009 concluir las restantes etapas del proceso. A fines de octubre se hace la devolucin a los dirigentes y directivos en una asamblea ampliada y se acepta continuar en 2 etapas. 1 Etapa: Capacitacin al grupo de dirigentes y encargados de participacin local del Comit Tcnico Territorial, en las nuevas metodologas participativas durante noviembre 2008, y 2 Etapa: desarrollar las etapas pendientes del proceso y ejecutarlas durante el primer semestre del 2009. La crisis, que puso en duda la continuidad del proceso, fue superada a fines de 2008 con la tcnica del tetralema. Al final de ese ao, se realizo un taller en metodologas participativas con el pleno del grupo motor conformado por los dirigentes de todos los consejos consultivos de usuarios de todos los establecimientos de salud de las cinco comunas que conforman la provincia de Melipilla, adems de los encargados/as de participacin de los establecimientos de la red (profesionales de salud municipal)y el equipo en pleno del departamento de participacin del Servicio de Salud Occidente; aproximadamente 35 personas. El taller permiti revisar la historia de la participacin en la provincia mediante la tcnica de lnea del tiempo; el estilo de liderazgo, redefinir y priorizar los problemas enunciados por la comunidad en un flujo-grama que clarific causas y efectos y defini una metodologa para la elaboracin de proyectos de solucin. Adems se realizaron socio-gramas que permitieron identificar los grupos de accin y las relaciones de poder, a nivel territorial, que importan al proceso. Durante el 2009, se retoma los acuerdos establecidos en este taller que fundamentalmente era aplicar la metodologa de elaboracin de proyectos de solucin en cada comuna con el compromiso de que cada una de ellas propusiera al menos un proyecto de intervencin de alcance provincial y otros con objetivos locales. Este proceso se realiza descentralizadamente, en cada comuna, por los consejos consultivos de usuarios, en asambleas locales territoriales abiertas, apoyados tcnicamente por sus encargados de participacin comunal y con la participacin, en calidad de observadores, de profesionales del departamento de participacin del SS. Este proceso concluye con la formulacin y presentacin de proyectos ante el Comit Tcnico Territorial (CTT) ampliado, quin encarga al equipo de participacin para presentarlos al anlisis de factibilidad tcnica y financiera por el Comit Tcnico Poltico (CTP), del Servicio de Salud. Este se rene a evaluar cada uno de los proyectos, luego de lo cual emite indicaciones sobre la factibilidad financiera y tcnica de cada uno de ellos. El resultado fue que de que de 10 proyectos presentados slo uno se consider no viable porque exceda al monto global del presupuesto y adems,
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refirindose a mejoramiento de infraestructura, tena otras fuentes de financiamiento, posibles, para su solucin. El Grupo de Investigacin Accin Participativa (GIAP), junto al equipo de participacin, prepara devolucin al Comit Tcnico Territorial (CTT) del anlisis de factibilidad de los proyectos realizado por el Comit Tcnico Poltico, en el marco de un taller de anlisis. En el taller de devolucin, se realiza anlisis y sistematizacin de los proyectos desde sus objetivos y se llega a la conclusin de que todos ellos pueden ser agrupados en tres grandes reas problemticas priorizadas: Acceso a atencin de especialidad del nivel secundario, capacitacin simultnea a dirigentes comunitarios y equipos de salud, en metodologas participativas y proyectos de promocin en salud mental. El CTT, decide reorganizarse con el fin de definir con mayor precisin las propuestas de de solucin e iniciar gestiones para su implementacin. Se conforma, de esta manera, dos grupos: uno se orienta a la propuesta de mejorar el acceso a atencin de Especialidad, para los habitantes de las zonas rurales de la Provincia, mientras que otro grupo se rene a formular la propuesta de capacitacin provincial, que toma un perfil de escuela de ciudadana y salud, itinerante. Dado que los proyectos de promocin en salud mental son de alcance comunal, quedan a cargo de grupos gestores (motores) locales. Cada uno de los grupos se rene autnomamente, en varias oportunidades y el da 09 de julio se vuelve a reunir el CTT en pleno y se comparten y comunican los productos alcanzados. El grupo motor de Escuelas de gestin participativa en Salud presenta un proyecto cuyo objetivo principal es: Promover y mejorar la calidad de la participacin comunitaria en salud, en la provincia de Melipilla. El proyecto considera varias premisas: a) Dirigida a: Agentes comunitarios, Equipos de salud local, y profesionales, referentes tcnicos, de manera simultnea; b) Conocer tcnicas de trabajo comunitario participativo; c) Incorporar conocimientos en promocin de salud; d) capacitacin en liderazgo; e) Escuela de carcter itinerante por cada una de las comunas. El grupo motor para Mejorar el Acceso a Atencin de Especialidad desarrolla una propuesta que considera solicitar al hospital provincial (HSJM) y a los hospitales de derivacin (en Santiago), que: a) nombren un encargado de salud rural; b) reestructuren el Consejos Integrador de Red Asistencial (CIRA), incorporando formalmente a representantes elegidos democrticamente por la comunidad; c) se reestructure el Consejo de Desarrollo Local, incorporando un representante de la comunidad por cada consejo local de salud, de cada establecimiento, es decir transformarlo en Provincial; d) se reestructure el Consejo Consultivo de Usuarios, del hospital, democratizando la eleccin de los representantes en dicho consejo; e) que exista una Agenda rural diferida; f) crear y gestionar un sistema de traslado de pacientes. Todo esto con el objetivo de mejorar la gestin de horas, reducir las listas de espera, solucionar los problemas de transporte y locomocin (acceso) y evitar la prdida de horas de especialidad.
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Este grupo de trabajo solicita y gestiona una reunin con la direccin del Hospital Provincial HSJM, Hospital San Jos de Melipilla y el departamento de participacin que adems incorpora a encargados de gestin de listas de espera del Servicio de Salud y encargado de referencia y contrarreferencia de la red asistencial, ambos provenientes de la Subdireccin Mdica del SS. Y ante ellos y en presencia del Director del Hospital presentan su anlisis de los problemas de acceso a horas de especialidad en el Hospital y sus propuestas de solucin. Estas propuestas son escuchadas por el Director del Hospital y los equipos tcnicos, y luego de un debate son acogidas, de manera que la direccin del hospital se compromete a responderlas formalmente luego de una semana. El 14 de Agosto, la encargada de participacin de HSJM, comunica la respuesta de la direccin del Hospital a la las propuestas de la comunidad, siendo la mayor parte de ellas favorable, requiriendo an su precisin, formalizacin e implementacin operativa. GIAP: Grupo de Investigacin Accin Participativa: El GIAP, ha desarrollando devoluciones creativas y desarrollando un proceso de Sistematizacin- evaluacin de la experiencia. Para la recoleccin de informacin se utiliz metodologas cualitativas-participativas. En primer lugar se desarroll dos grupos de discusin a usuarios directos de la red de salud de Melipilla, con el fin de conocer sus percepciones, opiniones y evaluacin del funcionamiento de esta red y de la satisfaccin de los usuarios con la atencin recibida, as como de los problemas detectados en la misma. Por otra parte, se dise una encuesta basada en la metodologa del El cambio ms significativo, que consiste en preguntar a los actores participantes en el proceso, precisamente, cul es el cambio ms significativo que han experimentado durante el desarrollo de este presupuesto participativo (PP), de manera de poder determinar que opinan los participantes sobre el proceso, pero fundamentalmente, analizar cules son los parmetros o indicadores que ellos consideran para su evaluacin. Saltos reversivos durante el proceso: Del dilema al tetralema Uno de los primeros saltos paradigmticos que experimentamos fue el que sucede durante el segundo semestre del ao 2008 en que luego de varias reuniones con el Comit Tcnico Territorial CTT), se desencadena una disputa por la representatividad de los miembros de este Consejo entre representantes de los consejos de usuarios del hospital y los provenientes de los establecimientos dependientes del municipio, en Atencin Primaria. El dilema de abortar el proceso de PP o de continuar se resuelve haciendo una devolucin al CTT, en que se propone transformar el dilema en un tetralema. Como resultado se obtiene el acuerdo de continuar el proceso, pero de otra manera. Se adelanta una capacitacin para tcnicos y agentes comunitarios
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en que por medio de talleres y tcnicas participativas, aprendidas en el Master se reformula el proceso. Las tcnicas permiten develar numerosos aspectos desconocidos para los profesionales del SS., pero tambin sorprenden a los profesionales locales. As, la lnea del tiempo, nos muestra una provincia con reas frreamente ancladas en una cultura patronal, sino clientelar en dnde se recuerda con afecto estructuras orgnicas que datan de un pasado dictatorial. En otros mbitos se aprecia una estructura jerarquizada de participacin subordinada a las necesidades del equipo de salud ms que a las de la comunidad. Un autoanlisis del liderazgo nos evidencia una cultura autoritaria y de jefes territoriales asociados con agentes particulares de los estamentos del estado y una incapacidad de los dirigentes para abordar nuevos actores comunitarios. Esta constatacin mejora nuestro diagnstico, pero mejor an permite un cuestionamiento colectivo de esas prcticas y propuestas para superarlas. El flujograma nos permiti centrar las necesidades y problemas de fondo no discriminadas, en primer trmino, por la lluvia de ideas o las primeras sistematizaciones y priorizaciones. El flujograma nos ordena causas y consecuencias y nos permite redefinir y focalizar el proceso en funcin de las primeras. As, con los problemas principales focalizados concluimos el ao 2008 y comenzamos el 2009 con un CTT reformulado, reorganizado, incrementado, con nuevos y integrantes y con un cambio sustantivo en el estado de nimo y en la actitud renovada y proactiva de los participantes. De lo asistencial a lo promocional El flujograma, al promover el anlisis de las causas de los problemas de salud permite centrar la mirada en evitar que estos se produzcan y es as que al volver a sistematizar y priorizar los problemas en los ampliados locales, se produce un vuelco en la focalizacin que inicialmente se centraba en lo asistencial, concluyendo con el desarrollo de proyectos de solucin en el mbito promocional, a nivel local. De la comuna a la provincia Aunque se mantiene el inters en desarrollar proyectos locales- comunales, el enfoque promocional permite a la comunidad ver los problemas comunes y la necesariedad de levantar propuestas de alcance provincial, tanto por tener relacin con el funcionamiento interno de las redes locales de salud, as como, por las limitaciones de la red provincial y la necesidad de establecer coordinaciones eficientes con las redes de salud, de nivel secundario, fuera de la provincia. De los tcnicos a la comunidad Durante 2008, persiste un contexto de conflicto poltico, institucional y tambin personal, entre las autoridades del hospital y las autoridades municipales. En los
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primeros meses del 2009 se realizan elecciones de alcaldes y el municipio vuelve a manos de un representante de la concertacin gobernante. Este hecho explica en gran parte un cambio en las relaciones municipio (administrador de la atencin primaria) y el hospital provincial (nivel secundario). As se resuelve el primer nudo de conflictos que se haca extensivo a los profesionales de uno y otro lado contaminando el proceso de PP. El otro mbito de conflictos, es una suerte de competencias por poder y liderazgo territorial y el control de los dirigentes locales; as se manifiesta una cierta aprehensin con la llegada de los profesionales del Servicio de Salud, pero tambin con la defensa de una cultura, o forma de hacer las cosas que calificamos de clientelar, en el sentido de que la principal forma de practicar la participacin comunitaria es solo la consulta, para que luego los tcnicos asuman la gestin de las soluciones a los problemas. Esto se observa en el anlisis del comportamiento de los grupos de accin, realizado a travs del sociograma, en diferentes momentos del proceso, as como al analizar, por separado, las respuestas de tcnicos y agentes comunitarios, respecto del cambio ms significativo. De los dirigentes a la comunidad Una cultura local de relacin, no suficientemente democrtica ni participativa, entre los dirigentes tradicionales y los integrantes de sus organizaciones de base que se manifieste en prcticas como, la toma de decisiones inconsulta, la no participacin de las bases en los acuerdos adquiridos por sus dirigentes, la no comunicacin o devolucin oportuna de la informacin y en general el mal uso de la representatividad, promueve una relacin privilegiada con los agentes de salud, que debe ser superada. En este caso se logra revertir en el momento en que los temas priorizados provincialmente con el CTT, se someten a discusin en asambleas locales comunales y se transforman en proyectos de solucin a presentar para la evaluacin de factibilidad. Si bien es cierto, esto no garantiza un cambio definitivo en las conductas de los lderes locales, permiti mostrar a la comunidad y a otros lderes emergentes, una nueva forma de hacer las cosas y ampli el mbito de la participacin y deliberacin sobre las propuestas de solucin y los proyectos a otras organizaciones y agentes comunitarios. De los dirigentes tradicionales a la refundacin de las instancias de participacin en la provincia de Melipilla. Un cambio sustantivo a nivel del modelo de participaci0n imperante en la provincia, lo constituyen los nuevos acuerdos adoptados por el Comit Tcnico territorial (CTT), en los que se decide refundar todas las instancias de participacin comunitaria, con el objetivo de ampliar la base social de participacin en la provincia, incorporando a nuevos actores a la vez que democratizando las instancias existentes. Esto implica que: los cinco delegados al Consejo Consultivo de usuarios del hospital, debern ser elegidos democrticamente por los consejos locales de
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todos los establecimientos de la provincia; que los dos delegados al Consejo de Integracin de Red Asistencial, debern ser elegidos de igual manera. Finalmente, que se mantendr un Consejo de Desarrollo Provincial, constituido por representantes democrticamente elegidos de todos los consejos locales de cada establecimiento de la red, incorporando a otros agentes de la comunidad no organizada, en particular los jvenes, y que tendrn como una de sus tareas esenciales, la sistematizacin, el monitoreo y supervisin de todos los acuerdos de este proceso de presupuesto participativo, es decir la continuidad en la gestin participada del acceso a la atencin de salud y la mantencin en el tiempo de las Escuelas de gestin participativa para dirigentes y funcionarios. De los proyectos a la cogestin Luego de que se procesaran las propuestas de Acceso a Atencin de Especialidad, el CTT solicit una reunin con el equipo directivo del HSJM. Al revisar las propuestas se comprueba que el mayor inters de los dirigentes de las organizaciones comunitarias es que: nombre un encargado de salud rural del Hospital, con el fin de focalizar en las particularidades del mundo rural y se produzca una refundacin y democratizacin de todas las instancias de participacin de la provincia, se gestione una Agenda rural diferida y se disee y gestione un sistema de traslado de pacientes. Esto evidencia claramente, una demanda por la inclusin de los representantes democrticamente elegidos por la comunidad, en la gestin de las propuestas de solucin a los problemas de acceso en salud, indica ms que una voluntad de colaboracin, una necesidad de influir en las decisiones que los afectan y por sobretodo una capacidad de participar en la gestin de las soluciones a los problemas de salud. Significa empoderamiento de las comunidades a travs de compartir la gestin con los equipos de salud. El proyecto de Escuelas de Gestin Participativa en Salud, en que se insiste, que debe realizarse en conjunto con los equipos tcnicos, es un complemento lgico a la necesidad de capacitacin permanente en Salud, a la formacin de liderazgos democrticos, a la generacin de confianzas y colaboracin mutua y a la adquisicin de competencias, tcnicas y de metodologas para la gestin participativa en Salud. Reflexiones sobre la adecuacin de las tareas al trabajo colectivo y al proceso. Durante el proceso hemos comprobado que un factor crtico para el xito de la implementacin de un PP, es haber realizado previamente una capacitacin- reflexin con tcnicas implicativas, tanto a un grupo motor, a los equipos profesionales como a agentes clave de la comunidad. Esto porque los PP implican un cambio paradigmtico respecto de las formas en que se ha venido haciendo participacin en salud, es necesario vencer la inercia de la relacin clientelar con la comunidad, es necesario cuestionar los mecanismos, las instancias y el sentido de la participacin en salud. Ms all de la voluntad poltica existe una cultura que impregna la relacin entre los equipos profesionales y la comunidad, que reproduce formas de liderazgo autoritario y una dirigencia que se subordina a las estrategias asistencialistas.
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Esta relacin impide el acercamiento a otros sectores de la comunidad, restringe el acercamiento a los no organizados, a los jvenes y al nacimiento de otras organizaciones. Es ms, en nuestra experiencia, promueve el boicot a los intentos por democratizar las relaciones y la integracin o inclusin de nuevos actores. La capacitacin previa (en nuestro caso, en medio del proceso) posibilita la formacin de una masa crtica necesaria, dispuesta a sumir los cambios y centrada en modificar el modelo de participacin, como objetivo fundamental al interior del proceso de PP. Otros factores externos al proceso son las propias contingencias de salud: la pandemia fue un factor que generalizadamente alter las prioridades en salud y conmin a todos los equipos disponibles a asumir tareas asistenciales en el marco de un imperativo de tipo campaa sanitaria. Por otra parte una crisis en un centro hospitalario, ajeno al proceso, se transforma en el cuestionamiento del director del Servicio de Salud y concluye con la renuncia del mismo, Director que ha sido el directivo que respalda nuestro trabajo y el proceso de PP. Todas estas contingencias no consiguen paralizar del todo nuestro proceso, pero siembran incertidumbre en los equipos y en nosotros mismos. Sin embargo, el proceso contina recomponiendo confianzas y basados en un compromiso institucional, confirmamos, con los nuevos directivos, el respaldo al PP de la provincia de Melipilla. El trabajo en las redes sociales: Considerando que este ha sido un proceso de alcance Provincial, la complejidad de las redes de relaciones sociales, es una de sus caractersticas fundamentales, ms an para nosotros que actuamos y somos reconocidos como agentes institucionales del Estado, en particular del MINSAL. Esto condiciona en gran medida nuestra capacidad de interlocucin con los actores que nos ven como autoridad de la institucin Salud. El socio-grama es el principal instrumento que hemos utilizado para identificar las redes sociales y los grupos de accin intervinientes. No obstante que este representa un momento particular de la historia de la provincia, debemos considerar que los grupos de accin y las alianzas y relaciones son dinmicos y han ido variando a medida que ocurre el proceso, pero adems en la medida que este avanza, tambin aumenta nuestro conocimiento sobre las mismas. La mayor dificultad ha sido poder reconocer estas redes a nivel de los territorios o localidades ms acotadas, como las comunas. Esto debido a que nuestra presencia en ellas es ocasional y la tarea del PP no es nuestra nica responsabilidad. Por tanto, nuestro contacto con la vida cotidiana de la comunidad es restringida, sin embargo ha sido posible percibirla a travs de los agentes comunitarios que participan en el GIAP, del reporte de los participantes en el CTT y fundamentalmente a travs de la participacin en las asambleas territoriales locales y de los grupos de discusin.
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Adems, ha sido de gran importancia reconocer las redes tejidas a travs de los diferentes niveles del poder formal provincial, entre los cuerpos tcnicos y la base social. Esto nos ha permitido reflexionar sobre los cambios en las relaciones y en los conjuntos de accin, sobre los avances del grupo motor, pero tambin de sus conflictos y contradicciones, hemos observado las diferentes instancias de participacin, como las mesas territoriales-sectoriales, las asambleas ciudadanas, etc. Durante el proceso hemos logrado distinguir los agentes, los grupos de accin, sus intereses y la capacidad que tienen para influir en la toma de decisiones, en particular, respecto del presupuesto participativo, esto nos ha permitido elaborar estrategias de negociacin con los diferentes, de seduccin, con los ajenos y eventualmente de aislamiento de quienes se oponan a este proceso. Sin embargo, lo ms importante ha sido ir construyendo alianzas con quienes estn convencidos y dispuestos a cambiar y democratizar, las formas de participacin en la provincia. Tambin en el servicio de salud hemos desarrollado nuevas redes de relaciones entre tcnicos y profesionales de distintas reas, los que nos han acompaado en el diagnstico tcnico y en la bsqueda de soluciones integradoras, adems este trabajo nos ha permitido dar a conocer, legitimar y validar el proceso a nivel tcnico, constituyndose en una herramienta estratgica para promover sinergia y dotar de mayor integralidad a nuestra intervencin. En el proceso, hemos conseguido detectar que los problemas de acceso de la poblacin por sus particular situacin geogrfica, socioeconmica, de transporte y de red vial, tienen su contraparte en la mayor o menor eficacia de los mecanismos de referencia y contrarreferencia, en los procesos de citacin y dacin de horas, en el manejo de las listas de espera, en la oferta real de horas de especialidad para cada comuna y en las complejas relaciones entre el nivel primario y secundario de atencin. Con este nuevo diagnstico, se ha hecho un imperativo la mantencin de una red provincial de lderes, agentes comunitarios, tcnicos y comunidad que continen trabajando con la red de salud para seguir el proceso de ejecucin de los Proyectos del PP y resolver otros problemas emergentes en la provincia. Esto se ver materializado, dado que en el Proyecto de Acceso a Atencin de Especialidad, consiste fundamentalmente en un proyecto de cogestin en que se demanda por la eleccin democrtica de los representantes de la comunidad en todas las instancias de participacin en salud. Debates que se abren con el proceso. El principal debate que se abre, es la incoherencia que se observa entre los discurso pro- participacin del MINSAL y la real calidad o eficacia de las instancias de participacin creadas. Por ejemplo, los Consejos Consultivos de usuarios creados por la Ley de la Reforma de Salud, estn desde ya definidos como meramente consultivos, no deliberativos y en la medida en que no se reglamenta la eleccin democrtica de los miembros de la comunidad, estos suelen ser designados por los propios directivos, poniendo en riesgo la autonoma de los lderes comunitarios y facilitando prcticas clientelares.
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Adems, dado que en Chile no ha sido aprobada una Ley de Participacin de las organizaciones sociales, ni la Ley de deberes y derechos de los usuarios, en el parlamento, no es posible, salvo subterfugios, gestionar dineros del estado con agentes comunitarios. Es ms, no se puede destinar dineros de salud para financiar una capacitacin a la comunidad, dado que solo se puede justificar la capacitacin de funcionarios, por tanto, para realizar estas actividades debemos usar subterfugios. Otro problema histrico, es que los tiempos de los funcionarios no coinciden con los tiempos de la comunidad y se dificulta la participacin ms amplia, porque nuestros horarios son rgidos y no siempre se acepta la compensacin de horas. En sntesis la organizacin de salud no est dispuesta para el trabajo en la comunidad y con la comunidad, sino en nuestros establecimientos y en nuestros horarios. Otro aspecto, es que an no existe pleno convencimiento de que estas estrategias y acciones sean procesos que producen mejores resultados de salud en las comunidades, por tanto suelen no ser prioridad en la gestin de los servicios y establecimientos. En nuestro caso, luego de que nuestro director asumiera el compromiso ha sido muy difcil implicar a otros directivos en el proceso, aunque si hemos tenido mayor xito con incorporar a otros equipos tcnicos. Esto nos obliga a sistematizar, evaluar y comunicar estas experiencias. Del mismo modo, no existen indicadores apropiados para el trabajo comunitario, de manera que muchas veces, nuestro trabajo no es valorado ni validado suficientemente y por tanto no es priorizado por los estamentos directivos. Adems, no siempre se considera necesario que los funcionarios estn capacitados en metodologas participativas para el trabajo comunitario, privilegiando en su formacin, el reforzamiento del enfoque biomdico asistencial. Por tanto, es imperativo entregar a los funcionarios y equipos, herramientas, tcnicas y metodologas para potenciar la gestin participativa en salud, e incluso antes, debe estar incluido en la enseanza de pregrado de los profesionales de la salud. Adems debemos conseguir incorporar dentro de las metas o compromisos de gestin temas de participacin y elaborar indicadores cualitativos, dndole valor al trabajo en terreno y con las comunidades. Es un hecho que los equipos de salud no estamos preparados para el trabajo participativo, y que se requiere de un cambio paradigmtico que nos permita superar el mero enfoque biomdico, incorporando fuertemente el modelo biosicosocial - integral que se debiera estar implementando en salud, pero sobre todo en la atencin primaria (APS). Respecto de la gestin financiera, al no existir especficamente glosas definidos desde MINSAL, para los presupuestos participativos, la gestin de los fondos es de gran complejidad y muchas veces restringe las opciones de solucin que propone la comunidad. Por ejemplo, los fondos no pueden ser transferidos a la atencin primaria, por tanto deben ejecutarse desde el Servicio de Salud o
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desde los establecimientos dependientes. Esto limita las opciones de inversin y demanda complejas negociaciones con los estamentos administrativos y financieros de los Servicios de Salud. Continuidad del proceso. Hemos hecho la devolucin del estudio de viabilidad realizado por el Comit Tcnico Poltico, al Comit Tcnico territorial. Los nuevos grupos motores, luego de consultar en ampliados locales, han hecho sus propuestas de solucin, estas propuestas estn siendo gestionadas frente a los referentes institucionales correspondientes, el Hospital de Melipilla, el hospital base en Santiago y el Servicio de Salud. A corto plazo: Se gestiona la compra de los servicios de resolucin de especialidad y de traslado de pacientes desde las distintas comunas hacia el hospital provincial y hacia los hospitales de Santiago. A corto plazo: Se elabora el programa de capacitacin y los trminos de referencia de la licitacin correspondiente, para que en noviembre se realicen las escuelas de gestin participativa en salud, en cada una de las comunas. A mediano plazo: Se preparan los mecanismos para producir la eleccin democrtica de nuevos representantes en las instancias de participacin definidas: Consejo Consultivo de Usuarios del Hospital, Consejo de Integracin de Red Asistencial Provincial y Consejo de Desarrollo Provincial. En el mbito del GIAP, se realizar una devolucin de la sistematizacin de las encuestas de el cambio ms significativo, dado que el monitoreo, seguimiento y sistematizacin de la experiencia se continuar realizando, por el nuevo Consejo de Desarrollo Provincial, que estar constituido por el actual Comit Tcnico territorial, mas los nuevos integrantes que provengan de todos los consejos locales an sin representacin. Se ha resuelto adems, que este nuevo Consejo de desarrollo Provincial, concluya la sistematizacin- evaluacin del proceso y publique sus resultados. A largo plazo: Consideramos que las escuelas de gestin participativa en salud, son la estrategia que le permitir a la comunidad empoderarse, dar continuidad y profundizacin a los cambios y ampliar la base social de participacin. Por otra parte la democratizacin de las instancias de participacin y la consolidacin de un Consejo de Desarrollo Provincial potenciar la instalacin de un verdadero modelo de gestin participativa en salud.
Presupuestos Participativos, hacia una democracia deliberativa.

El PP, y su desarrollo hacen posible una nueva forma de democracia, una democracia deliberativa, que implica un avance en las relaciones de poder
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entre gobernantes y gobernados. El PP es un proceso de participacin comunitaria basado en tres grandes principios: Inclusin deliberativa: Todos los ciudadanos tienen derecho a participar sin importar su insercin social, cultural, econmica ni sus convicciones ideolgicas ni sus tendencias polticas, Principio de la participacin: La participacin est dirigida por una combinacin de reglas de democracia directa y de democracia representativa y se realiza a travs de instituciones de funcionamiento regular cuyo estatuto interno est determinado por los participantes. Esto es, garantizar igualdad de derechos a votar, de asociacin de expresin poltica y de ser electo en un puesto poltico. Principio del bien comn: Orienta la discusin hacia un acuerdo pblico respecto de prioridades sociales, teniendo en vista la promocin de una mayor justicia social. Los recursos de inversin se distribuyen de acuerdo a criterio generales establecidos por los participantes, criterios tcnicos definidos por los equipos de salud y el marco legal presupuestario institucional.
El PP promueve la democratizacin de la relacin Estado- Sociedad, el fortalecimiento de las organizaciones y la creacin de nuevos liderazgos y los recursos son invertidos de acuerdo a las necesidades detectadas y priorizadas por la poblacin. Etapas de los Presupuestos Participativos Gestores de salud empoderados Fase de diseo o formulacin. Capacitacin Difusin Instalacin Fase de ejecucin o implementacin. Fase de control y evaluacin. Sistematizacin
Consideraciones prcticas: Qu cosas no debemos dejar de hacer en un PP Capacitar a un equipo bsico de implementacin del territorio. Conocer el territorio Conocer la comunidad Desplegar socio-gramas de los actores involucrados en diferentes momentos del proceso Identificar actores claves Dejar capacidades instaladas para el mejoramiento de las estrategias de participacin y la instalacin de la gestin participativa en salud. Ser flexibles
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Hacer devoluciones creativas durante el proceso Que se produzcan reflexiones y reversiones Propiciar los saltos creativos Aceptar y aprender de los desbordes Aprender de la experiencia, evaluar y sistematizar (IAP: Investigacin accin participativa).
Qu cosas No hacer en un PP Desconocer el poder de los agentes locales No enfrentar los conflictos. Manipular las decisiones colectivas No estar preparados para los cambios Liderar el proceso por tcnicos externos al territorio No capacitar a los actores antes de empezar Ser inflexible Tener un plazo definido para la ejecucin de los PP Acelerar los tiempos propios de la comunidad No entregar resultados parciales del proceso. No hacer devoluciones de los diferentes momentos.
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Presupuestos Participativos en el Servicio de Salud Coquimbo: de menos a ms

Raquel Olmos Gutirrez
Fundamentacin
El Presupuesto Participativo es un instrumento de poltica y a la vez de gestin, a travs del cual las autoridades regionales y locales, as como las organizaciones de la poblacin debidamente representadas, definen en conjunto, cmo y a qu se van a orientar los recursos, teniendo en cuenta los Objetivos del Plan de Desarrollo Estratgico o Institucional, segn corresponda, los cules estn directamente vinculados a la visin y objetivos del Plan de Desarrollo Concertado. Segn de Souza, en el caso del Presupuesto Participativo debemos registrar su importancia como una experiencia revolucionaria de planificacin democrtica, que se contrapone a la visin tecno-burocrtica de planificacin central. La elaboracin del presupuesto pblico y del plano de inversiones no es hecha por el gobierno y sus tcnicos aislados en sus gabinetes, sino a partir de la discusin y del diagnstico tcnico/poltico elaborado por tres vertientes fundamentales: la poblacin en la base geogrfica de la ciudad, la poblacin en las cinco plenarias temticas y el gobierno.
Presupuestos Participativos en Salud

Son una instancia de decisin ciudadana que le permite a la poblacin conocer, discutir y decidir sobre una parte de los recursos financieros que se asignan para beneficio de su propia salud. Se trata de que las personas comprendan por un lado, cmo funciona el presupuesto de salud y por otro, que logren tomar acuerdos con otros actores sociales sobre la manera de asignar los recursos. En la experiencia del Servicio de Salud Talcahuano se han puesto de acuerdo sus autoridades junto a lderes sociales de la salud para llevar a cabo un ejercicio que permita aprender a desarrollar este mtodo de trabajo y mejorar la oferta de salud de la jurisdiccin del Servicio a partir de las iniciativas recogidas desde la comunidad. Se busca, entonces, impulsar y desarrollar un modelo de salud centrado en las potencialidades de las personas aportando al desarrollo territorial a partir de la implementacin de iniciativas locales de la comunidad.
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Es decir, potenciar a un ciudadano con mayor aceptacin hacia lo cvico, ms comprometido con lo pblico y que crea ms en la organizacin social para generar procesos de cambio. Los vnculos que se proponen son de confianza, cercana y horizontalidad entre la Ciudadana y el Estado. La apuesta de la experiencia es que estos ciudadanos puedan incorporar capacidades y de replicar en las diversas reas o con los diversos actores institucionales. En el Servicio de Salud Coquimbo se inici el proceso de eleccin de la comuna piloto en el segundo ltimo trimestre del ao 2008, y la implementacin de la estrategia se ha llevado a efecto en la comuna de Ro Hurtado, en el transcurso del ao 2009. Este proceso se extender a un mayor nmero de comunas a partir del ao 2010. Los objetivos planteados, en esta Regin son los siguientes: Objetivo general: Reforzar la relacin entre el sector salud y la sociedad civil, en el marco de un ejercicio de la ciudadana que utilice los mecanismos de democracia directa y democracia representativa generando compromisos y responsabilidades compartidas. Objetivos especficos: Propender a que la comunidad conozca, discuta y decida sobre una parte de los recursos financieros que se asignan del Servicio de Salud Coquimbo, para beneficio de su propia salud Fomentar la asociatividad a travs de organizaciones sociales, organismos pblicos y privados, para potenciar el desarrollo comunitario. Que los dirigentes sociales y ciudadana no organizada, se reconozcan como actores relevantes en la gestin del sector salud. Promover el fortalecimiento de los liderazgos existentes y potenciar el surgimiento de nuevos dirigentes. Fortalecer la ciudadana democrtica a travs de la implementacin de nuevos programas y tecnologas de la informacin. Generar un espacio de participacin para los jvenes, a travs del ejercicio ciudadano que asegure el recambio dirigencial.
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Etapas de implementacin de los Presupuestos Participativos

1. Preparacin e instalacin Para la puesta en marcha de los Presupuestos Participativos fue elemental definir el monto de los fondos que fueron destinados a la inversin en los Proyectos presentados por la Comunidad. En paralelo a la determinacin de los fondos, los que fueron $8.400.000.-, para las iniciativas de proyectos $2.000.000 para comunicaciones, se debieron definir los Ejes Temticos que establecieron el marco que la comunidad podr presentar sus iniciativas, estos fueron: participacin, satisfaccin usuaria, promocin y prevencin de la salud, Para esta etapa se establecieron las siguientes reas de Trabajo: Acuerdos Institucionales: Concretar convenios de cooperacin con distintas entidades del quehacer pblico, que aporten en el mbito tcnico a la puesta en marcha y ejecucin de los presupuestos participativos, con la finalidad de conformar un Comit Tcnico Poltico. Formacin de Comit Operativo: Equipo de trabajo conformado por representantes de los subdepartamentos de; Gestin y Redes Asistenciales, Recursos Financieros, Recursos Fsicos, Relaciones Pblica y comunicaciones, cuya funcin es planificar, coordinar y ejecutar en la comuna y/o comunas actividades relativas al proceso de los Presupuestos Participativos. Formacin de Comit Tcnico Poltico: es una instancia orgnica que acta en la definicin y toma de acuerdos sobre la mejor forma de llevar a cabo la experiencia, estar integrado por representantes del Intersector, Universidades, comunidad y del Servicio de Salud Coquimbo , cumplir el rol de dirigir, asesorar y apoyar el proceso de desarrollo de los ejes temticos, de resguardo de los compromisos adquiridos en relacin a las demandas de la comunidad y de adoptar medidas para asegurar su cumplimiento, en el marco de las polticas sanitarias vigentes, establecindose como propsito fundamental el de colaborar en la ejecucin y evaluacin del proceso de asignacin presupuestaria del Servicio de Salud Coquimbo, asegurando este mecanismo abierto a la participacin de la comunidad. Este Comit a la fecha an tiene pendiente su formacin.
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Plan de Comunicaciones: En primera instancia se elabor una propuesta diseada desde la Direccin Regional de Salud, sin embargo, en la segunda reunin con la comunidad, estos llevaban sus propias propuestas de diseos que los identificaban plenamente con su mundo rural y economa de subsistencia, fue as como el relacionador pblico de la Direccin Regional recogi todas las propuestas e hizo un diseo, l que fue presentado y aceptado por toda la asamblea Informar al Consejo Integrador de la Red Asistencial (CIRA) Y Consejo Tcnico de Salud Intercomunal (COTESAIN): La estrategia fue difundida en el Consejo Tcnico de Salud Intercomunal, tambin se pidi que un representante de la comunidad de Ro Hurtado presentara en el CIRA con el objetivo de exponer Programa y Desarrollo de Presupuestos Participativos, como tambin recoger observaciones respecto del Proceso, sin embargo, esta ltima propuesta no fue acogida. Capacitacin a Encargados de Participacin de la Red Asistencial: Se realiz una Jornada de Capacitacin en la temtica de Presupuestos Participativos, a todos los encargados de participacin de los establecimientos de la red asistencial, fin de entregar las herramientas tcnicas necesarias para capacitar a la comunidad en el desarrollo del proceso de eleccin de la comuna piloto.
2. Proceso de eleccin de la comuna La eleccin de la comuna piloto en la cual se realiz la implementacin de la estrategia, fue en base a los siguientes indicadores (Anexo N1): Ruralidad ndice de Pobreza ndice de Desarrollo Humano N de Consejos Consultivos activos Votacin de los representantes de los Consejos Consultivos Proceso de votacin: Se hicieron tres jornadas de votacin por provincia, Elqui, Limar y Choapa, cada provincia tiene una cantidad de comunas, en la Regin de Coquimbo hay 15 comunas. En dichas jornadas participaron representantes de los Consejos Consultivos de los distintos establecimientos de salud que funcionan en las comunas correspondientes a la provincia respectiva. En dicha oportunidad se les volvi a explicar la estrategia de Presupuestos Participativos, tambin se les dio a conocer el proceso de votacin, especificando que podan votar por tres comunas del total de 15.
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En la tabla presentada en el anexo N 1 se puede apreciar el ranking de las votaciones, es importante destacar que al considerar la sumatoria de todos los puntajes, no necesariamente la comuna ms votada lider el ranking, a pesar de que este proceso de ejercicio democrtico fue al que se le adjudic mayor puntaje. Finalmente, hubo un empate entre las comunas de Canela, correspondiente a la provincia de Choapa y la comuna de Ro Hurtado de la Provincia de Limar, el desempate lo decidi del Director Regional de Salud, considerando el aporte que cada uno de lo municipios empatados entregaba a la gestin de Salud, en ese contexto la comuna seleccionada fue Ro Hurtado. Esta ltima definicin, habra sido ms consecuente con la participacin ciudadana, si el desempate tambin se hubiese realizado a travs de un proceso de votacin entre los representantes comunitarios que integran los Consejos Consultivos de Salud, sin embargo, esta inconsecuencia es justificada a la justificamos por la falta de tiempo y de recursos financieros. 3. Caractersticas de la comuna de Ro Hurtado La comuna de Ro Hurtado se encuentra en la Regin de Coquimbo, esta regin es la zona sur de lo que se denomina el norte chico de Chile. El origen de su nombre se asocia a la palabra quechua Coquimpu, que significa lugar de aguas tranquilas. En esta regin se encuentran excelentes playas, junto a cielos despejados casi todo el ao que permiten la observacin del universo, adems se encuentran los valles transversales permiten el trabajo de viedos y frutales que destacan por su calidad a nivel mundial Lmites regionales: Ubicada entre los paralelos 2902' y 3216' latitud Sur, la Regin de Coquimbo limita al Norte con la Regin de Atacama, al sur con la Regin de Valparaso, al Este con Argentina y al Oeste con el Ocano Pacfico. La Cuarta Regin de nuestro se subdivide en tres provincias y quince comunas: La Provincia de Elqui, tiene como capital a la ciudad de Coquimbo y se distribuye en las comunas de La Higuiera, Andacollo, Paiguano, Vicua, Coquimbo y La Serena. Adems, en esta provincia se encuentra la capital regional: La Serena. La Provincia de Limar, cuya capital es Ovalle se subdivide en cinco comunas: Ro Hurtado, Monte Patria, Combarbal, Punitaqui y Ovalle. Al igual que en la Provincia del Elqui, la poblacin est conformada principalmente por mujeres dedicadas a actividades primarias como la agricultura y la minera. Finalmente, la Provincia de Choapa, con capital en Illapel, se compone de las comunas de Canela Baja, Salamanca, Illapel y Los Vilos. Esta provincia presenta una tendencia poblacional distinta a las dos provincias anteriores, pues la mayor parte la componen hombres con un 50,9% del total de la poblacin regional.
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Ro Hurtado se ubica en el sector norte de la Provincia del Limar, en la zona precordillerana del valle de Hurtado, a unos 400 kilmetros al norte de Santiago de Chile. Alcanza una superficie de 2.180,9 km2 y se extiende se extiende unos 160 kilmetros a lo largo de un verde valle bordeado de altas cumbres, al sur del Desierto de Atacama, el ms rido del mundo. En la comuna reside una poblacin de 4.771 habitantes. El territorio de la comuna se encuentra inserto en un clima semirido, con algunas caractersticas especiales derivadas de la situacin de Interland, alejada de la influencia del mar. El valle es atravesado por el ro Hurtado, con un recorrido de 113 Km., el que riega 2.664 has. y alimenta al Embalse Recoleta. Las caractersticas socioeconmicas del territorio la sealan como espacio netamente rural, con actividad econmica agrcola basada en la explotacin de pequeos huertos familiares y la crianza del ganado caprino. Sus concentraciones poblacionales son Sern, Hurtado, Pichasca y Samo Alto. Ro Hurtado pertenece al Distrito Electoral N 8 y a la 4 Circunscripcin Senatorial, Coquimbo. Tiene una poblacin de 4.754 habitantes. (Datos Censales 2002 proyectados al 2006). El porcentaje de poblacin considerada como pobre segn datos de la CASEN 2006 es un 18.05% del total de la poblacin, este porcentaje est sobre la media nacional. 4. Desarrollo de la estrategia presupuestos participativos en la comuna de Ro Hurtado Durante el ao 2005 en la comuna de Ro Hurtado comenz a desarrollar instancias que promueven la participacin ciudadana. Realizando a la fecha una serie de actividades de carcter local e intersectorial que apuntan a este objetivo. En las distintas actividades realizadas en esta comuna hasta la fecha, tales como; Consejos Consultivos en el 100% de las postas, implementacin de la estrategia de Presupuestos Participativos, ha quedado en evidencia la capacidad de los lderes sociales para plantear sus demandas, lo que no slo esta circunscrito al mbito de salud. Siendo necesario destacar la capacidad de estos lderes para diagnosticar sus necesidades y claridad para esbozar posibles soluciones. A modo de ejemplo y para evidenciar lo expuesto se seala como problemas identificados por esta comunidad: 1. Deficiente coordinacin entre departamento de salud y comunidad a la hora de la realizacin de rondas mdicas. 2. No aviso oportuno de citacin para la atencin de especialistas en hospitales de complejidad de la regin. 3. Trato deshumanizado por parte de profesionales y no profesionales de salud al pblico. 4. Inexistencia de mecanismos de reclamos en postas rurales.
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5. Falta de compromiso de autoridades a las organizaciones sociales de salud. 6. Desinformacin de programas de salud y AUGE. En este escenario se constituye un desafo potenciar el protagonismo de los lderes sociales de esta comuna, apoyando la creacin de mecanismos de articulacin social y validacin de la comunidad ante autoridades locales y de salud para que la toma de decisiones en salud sea un proceso compartido. La participacin que se da actualmente en el sector salud no es un fin destinado a fortalecer la capacidad de desarrollo y autonoma local, es un medio para la obtencin de metas de diferente ndole, generalmente trazada por los profesionales de la salud y que estn distantes de fortalecer los procesos de construccin de protagonismo efectivo y propio de las organizaciones sociales. En general la participacin desplegada no surge de un concepto de derechos ciudadanos sino es ms bien obedece a un modelo instrumental de atencin en salud. Esta situacin queda en evidencia con lo sealado por un adulto mayor de la localidad de Samo Alto, quien sealeste ao la comunidad no tuvo ninguna intervencin en los planes comunales de promocin, por lo que ya no interesa seguir participando. Por otra parte es inters de la Direccin Regional de Salud Coquimbo es reforzar la formacin de capital humano a travs de la participacin ciudadana, es decir, potenciar recursos activos y capacidades con que cuentan las personas, las familias y las organizaciones sociales para salir adelante con su propio esfuerzo. El fortalecimiento de redes sociales y de capacidad de interaccin con el Estado y los programas pblicos permite acumulacin y fortalecimiento del capital humano por medio de procesos de empoderamiento de la ciudadana. Es as que surgen las siguientes interrogantes : cules son esos mecanismos de articulacin social? cmo evaluaremos el hecho de que estos mecanismos efectivamente han propiciado la participacin ciudadana, integrando las demandas ciudadanas a la gestin pblica? a la ciudadana le interesa ser parte de la gestin del sector salud? cmo se evidencia? En este contexto la implementacin y consolidacin de la Estrategia de Presupuesto Participativo de un consejo Consultivo en la comuna de Ro Hurtado ha constituido una oportunidad, para iniciar una forma de trabajo distinta a la ya establecida en la regin1, ya que la ciudadana est participando en un proceso de de toma de decisiones sobre asuntos de inters pblico, como lo es el presupuesto de salud, adems de hacer control sobre su propio proceso.
El instructivo actual de funcionamiento de los Consejos Consultivos no fomenta el trabajo en red, impulsa el desarrollo de determinadas acciones las que muchas veces no reflejan el inters de las bases, sino el apoyo a iniciativas de salud.
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Es as, como la comunidad ha adquirido destrezas y capacidades, han fortalecido sus propios espacios y las organizaciones actan con un sentido de identidad y comunidad propio. Por otra parte, supone que existe liderazgo social e informacin para actuar como interlocutor vlido ante las autoridades, el capital humano desarrollado le permitir proponer temas al estado, influir directamente en la toma de decisiones e incrementar su capacidad de negociacin con el sector pblico. De qu forma hemos llegado a estas conclusiones cuando la implementacin de la estrategia de presupuestos participativos no obedeci a un diagnstico participativo, sino que se debe a una poltica del MINSAL?, el proceso ha sido participativo e inclusivo, esto se puede resumir en lo siguiente: Un aspecto importante del proceso de eleccin de la comuna Piloto como lo es Ro Hurtado fue por eleccin popular ya que los representantes de todos los Consejos Consultivos de los Centros de Salud y Hospitales de la regin participaron en un proceso de votacin para seleccionar a la comuna, estos resultados se promediaron con otros indicadores tales como; pobreza, ruralidad, organizaciones comunitarias. Se incluy en el proceso de implementacin de la estrategia a todos los tcnicos paramdicos de las 6 postas de la comuna, al representante del Alcalde, Jefe de departamento de Salud, encargada de participacin en salud de la comuna, directora del Centro de Salud, las directivas de cada Consejo Consultivo y a los tcnicos de la Direccin Regional. Las primeras reuniones fueron informativas y se realizaron en las dependencias de la Municipalidad, posteriormente el equipo motor o gestor que est formado por las personas sealadas en el prrafo anterior , solicit que se capacitara a los delegados territoriales en sus propios territorios, 7 territorios (6 postas y 1 Centro de Salud), esto ha significado recorrer la comuna de punta a punta llegando a la cordillera, por caminos sin pavimentar, cuestas, en general en muy mal estado. Las siguientes reuniones referidas a la coordinacin, informacin del estado de avance del proceso, tambin se solicit que se hiciera por territorio. Por su parte el Alcalde ha dispuesto del traslado de todo el grupo motor a cada territorio. A solicitud de los delegados territoriales tambin se ha ido a reforzar los das sbado incluso con la participacin directa del Alcalde. La Ceremonia de de Lanzamiento de los Presupuestos Participativos que se realiz un par de meses despus de iniciado el proceso, fue organizada por los representantes de todos los territorios y ellos en conjunto con el Municipio y la Direccin de Salud pusieron los insumos, incluso determinaron quienes deban dirigir algunas palabras. El diseo de la campaa comunicacional fue elaborado participativamente, al inicio se llev una propuesta confeccionada desde la Direccin Regional, sin embargo, la comunidad en una reunin
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ampliada, llev sus propias propuestas, las que tenan que ver con la realidad rural de esa comuna. Cmo podemos determinar que todas estas acciones han contribuido a fomentar, articular y desarrollar capital humano en la Comuna de Ro Hurtado? Anlisis del discurso del dirigente que represent a la comunidad en la ceremonia de inauguracin de la propuesta, lo que se resume en este prrafo. Es sumamente gratificante para quien habla como Presidente del Consejo Consultivo de Salud de Hurtado, el poder asistir a una ceremonia como sta, donde se comienza a concretar las sentidas aspiraciones, en lo que ha salud respecta, de los pobladores de este valle. Por primera vez la voz de los usuarios del sistema ser transformada en una prestacin real Comentarios realizados por los tcnicos paramdico quienes al principio fueron muy crticos y partieron con un sentimiento de desesperanza aprendida, ahora opinan lo siguiente: ustedes se han mantenido en todo el proceso, no nos vinieron a dar rdenes, juntos hemos sido participe de todo este proceso, nosotros siempre mirbamos a quienes trabajaban en la Direccin de Salud como fiscalizadores que slo nos llamaban la atencin, pero ahora nuestra percepcin ha cambiado totalmente, son como nosotros. Las asambleas territoriales fueron creciendo en nmero de participantes. En las reuniones que se realizan en cada localidad, participan activamente personas organizadas y no organizadas. En cada reunin hay un gran despliegue de recursos para recibir al grupo motor, almuerzos caseros, pan amasado, mote con huesillo, en general comida tpica de la Zona, todo esto con los propios recursos de la comunidad. El protagonismo de las reuniones ya no lo tienen los tcnicos de la Direccin de Salud, lo tiene el grupo motor. Al inicio del proceso lo ms importante era saber el monto de dinero involucrado en el proceso, cuyo monto es de $8.400.000 para toda la comuna, un presupuesto bastante bajo ya que cada territorio deber presentar propuestas que no superen los $1.200.000, actualmente el recurso financiero no es el tema fundamental. Han hecho control sobre la gestin, especialmente porque la Direccin Regional se demor en aprobar los recursos financieros para la propuesta comunicacional, a pesar del compromiso pblico del Director Regional de Salud, le pidieron cuenta directamente a l. Los lderes comunitarios estn planteando organizarse y hacer otras actividades diferentes a los presupuestos participativos, referidas a la recreacin. El alcalde se ha sumado a todo el proceso, sin embargo, su compromiso se medir en la continuidad que le d al proceso. El grupo motor integrado principalmente por representantes de la comunidad, adems de tcnicos, profesionales de salud y representante
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del alcalde, han asumido el protagonismo de este proceso, nosotros los precursores, hemos pasado a ser observadores, aunque la comunidad nos considera como parte de ellos, pero nuestros aportes son mnimos el proceso tom vida propia. 5. Capacitacin para el levantamiento de propuestas Es necesario resaltar que exista mucha desconfianza en los tcnicos y equipo profesional en las capacidades de la comunidad para plantear adecuadamente sus propuestas. Previo al levantamiento de las stas se realiz una jornada de formacin a los delegados de cada territorio, en la que se entregaron las herramientas tcnicas necesarias para recoger las ideas de propuestas que emanaron de la comunidad, de este modo los delegados se constituyeron en animadores, motivadores y lderes del proceso. Por otra parte, el formato para elaborar las propuestas era fcil de comprender, adems contaron con la asesora tcnica y metodolgica de los profesionales. En cada territorio hay diez delegados encargados de la estrategia, por lo tanto, se hicieron asambleas ampliadas cada posta y Centro de Salud, ests tuvieron una convocatoria promedio de cuarenta personas cada una, un buen nmero si consideramos la gran dispersin geogrfica y la falta de transporte, debiendo movilizarse a pie, caminando varios kilmetros para llegar a esta instancia de participacin. Las propuestas fueron las siguientes: Exmenes de prevencin del cncer de mams para la poblacin que por la edad no alcanza a ser beneficiaria de los programas de prevencin del Ministerio de Salud. Exmenes de prevencin del cncer a la prstata, estos no se encuentran en los programas del Ministerio. Prevencin de la radiacin solar a los nios y jvenes. Educacin y capacitacin en reciclaje Mejoramiento de las salas de espera de las postas, incorporando juegos infantiles, aire acondicionado, televisor, equipo de msica, mejorando las sillas, hervidor, etc. Mudadores en todas las postas y Centro de Salud Actividades de participacin y recreacin destinadas a los jvenes Cuidado de pies de los Adultos Mayores 6. Ordenamiento e implementacin de las propuestas Los Delegados fueron convocados junto a los Encargados de Participacin y los miembros del Comit Tcnico de la Municipalidad de Ro Hurtado para agrupar las iniciativas y transformarlas en Proyectos validados y concretos factibles tcnica y financieramente, posteriormente pasaron a la Comisin tcnica de la Direccin Regional de Salud, integrada por jefa de Recursos Fsicos, representante del jefe de Finanzas, encargada de Salud Rural, jefa del Subdepartamento de Gestin y Redes Asistenciales, equipo profesional de la
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Unidad de Participacin, quienes hicieron las siguientes sugerencias a las propuestas: Determinar la poblacin objetivo a considerar en los exmenes preventivos de cncer de mamas y prstata. Conocer la lista de espera existente para la especialidad de urologa, esto considerando la posibilidad de derivar a los pacientes que una vez aplicados los exmenes preventivos, se encuentre alguna sospecha de cncer. En el caso de contratar podlogo, se sugiere que se proponga una capacitacin a los tcnicos paramdicos para que estos puedan derivar en forma pertinente a los pacientes que requieran el servicio de podologa. Este recurso humano debe estar contratado por el programa cardiovascular, financiado por el MINSAL. En cuanto a la mejora de las salas de esperas, tuvieron varias sugerencias, entre las cuales descartaron el sistema de eliminacin de grmenes, l cual no est probado, por otra parte la instalacin de un sistema de aire acondicionado, se requiere que las ventanas y puertas se mantengan cerradas, y selladas.
7. Proceso de votacin de las propuestas: En el mes de Septiembre se llev a efecto la votacin de las propuestas, con 10 representantes de cada uno de los 7 establecimientos de Salud de la Comuna de Ro Hurtado, siendo un total de 70 delegados, quienes recibieron la informacin de los 9 proyectos presentados por la comunidad. Los representantes corresponden a las siguientes localidades: Las Breas Hurtado Sern El Chaar Pichasca Samo Alto Tabaqueros Cabe sealar que el proyecto ms votado por los representantes se implementar en los siete establecimientos de Salud de dicha Comuna. Del 100% de los delegados por territorio vot el 98,60%. PROYECTOS Antgeno Prosttico Mamografas Reciclaje Hagamos del Sol Nuestro Amigo Podlogo para Adultos Mayores Mejoramiento de la Sala de Espera Mudadores % DE VOTOS 14,43 15,92 11,44 16,42 14,43 10,95 8,46
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Ambientes Educativos y Entretenidos Integrando a los Jvenes
3,48 4,47
Primer Lugar: Hagamos del Sol Nuestro Amigo Segundo Lugar: Mamografas Tercer Lugar: Podlogo para Adultos Mayores y Antgeno Prosttico 8. Aspectos a destacar: Aspectos positivos desde el equipo tcnico Destinacin de recursos del Servicio de Salud Coquimbo para la implementacin de los PPS. Entera disposicin del Municipio de Ro Hurtado, partiendo por el Alcalde, Concejales y Dpto. de Salud, en el desarrollo del proceso. Como comuna se han involucrado en un proceso con metodologa y trabajo sistemtico. En comn acuerdo, como ciudadanos, pueden destinar y controlar parte de los recursos que entrega el Servicio de Salud Coquimbo. El proceso en s mismo, ha ayudado a promover la participacin de los integrantes de toda la comuna. Ha permitido tener una visin ms clara de las necesidades de salud de la comuna. Reconocimiento a la capacidad que tiene la poblacin para reconocer sus necesidades y del aporte metodolgico del equipo tcnico como contribucin para canalizar y apoyar estos procesos. Al trabajar en conjunto tcnicos y comunidad las responsabilidades adquiridas son compartidas.
Aspectos positivos aportados por representantes de la comunidad de Ro Hurtado Nos ha ayudado a mirarnos y plantear que situacin o problema podemos dar solucin o mejorar, dentro de nuestra Red Local (Postas CES). Se han podido manifestar ideas para trabajar con la comunidad en general. La participacin se ha ampliado a nuestros vecinos. Hemos aprendido ms sobre el funcionamiento del sector salud. Es muy interesante saber que podemos lograr muchas cosas de salud y no slo eso. Ha sido interesante saber que toda la comuna se interes en estos proyectos. Felicitaciones a todos quienes hicieron realidad este sueo. Hemos podido decir nuestros problemas, la situacin de vida y lo que queremos para nuestra comunidad. Oportunidad de influir directamente y por primera vez en una poltica de salud local.
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A veces uno se transforma en la voz y participacin de quienes por distintas razones no se animan a expresarse y a participar. Este proceso de aprendizaje nos ha llevado a conocer la manera de intervenir con eficacia en futuros procesos de presupuestos participativos que tendrn una mayor profundidad o especializacin. A mis sesenta aos jams haba participado en algo de salud, menos en un presupuesto participativo. Constante acompaamiento del Equipo Tcnico del SSC, su capacidad profesional y empata para involucrarse de lleno en todo el proceso. Organizacin de la ceremonia de lanzamiento en comn acuerdo del Municipio y los Consejos Consultivos de Salud. Intervencin de representante de los Consejos Consultivos en la ceremonia de lanzamiento.
Factores negativos desde la comunidad de Ro Hurtado Dispersin geogrfica de la comuna. Difcil acceso a los diversos asentamientos poblacionales : etapa de pavimentacin; caminos de tierra. Mayoritariamente quienes se involucran en estos procesos, tienen otras actividades dentro de sus quehaceres diarios. Desconocimiento, en un principio, de que son los Presupuestos Participativos en Salud. Demora en la instalacin de la imagen corporativa de los Presupuestos Participativos por la burocracia propia del sistema. Disminucin del presupuesto destinado a la estrategia comunicacional Al principio se pens que era una estrategia poltica para aprovecharse de la poblacin.
9. Compromiso de las jefaturas de los principales niveles de jerarqua de la direccin regional La Unidad de Participacin y Satisfaccin Usuaria de la Direccin Regional de Salud, hizo una propuesta financiera para dar continuidad a la estrategia de Presupuestos Participativos durante el ao 2010, por este motivo los altos directivos del sector salud citaron a la encargada de sta a presentar el desarrollo de esta estrategia en la comuna de Ro Hurtado. Las primeras preguntas estuvieron referidas a la capacidad de la comunidad de hacer propuestas en el mbito de la salud, a lo que se respondi que ms adelante de la presentacin se dara cuenta de ello. Otras preguntas estuvieron relacionadas con el presupuesto que se estaba invirtiendo en comunicacin, ya que era considerado demasiado, este era aproximadamente del 20% del presupuesto total. La presentacin consider todas las etapas de este trabajo, dando cuenta de cmo la ciudadana se fue empoderando hacindose co gestora del proceso a tal nivel que ya lo estn liderando, al conocer las propuestas presentadas por la
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comunidad de Ro Hurtado qued muy claro la pertinencia de stas y la capacidad de estos para identificar y evidenciar su necesidades para una mejor atencin en salud y para promover estilos de vida saludables. Se gener un antes y un despus de la presentacin en todos los asistentes, quienes vieron como oportunidad que el control social de la ciudadana les pudiese aportar para lograr determinados objetivos, como son los proyectos de infraestructura e implementacin, consideraron que este nuevo rol que est asumiendo la comunidad, les permitir disminuir recursos y tiempo en supervisiones en terreno, ya que muchas de estas actividades podrn ser traspasadas a los Consejos Consultivos de Salud. Tambin comprendieron que la propuesta comunicacional tiene que ver con hacer ms inclusivo y participativo el proceso, considerando adems que es una estrategia que permite llegar a los distintos sectores de la poblacin rural. 10. El desarrollo de la estrategia de presupuestos participativos ha constituido un contrato de ciudadana? Un Nuevo Contrato de Ciudadana, supone el cambio de un paradigma de un modelo basado en el usuario beneficiario- cliente a un modelo de ciudadanoaccionista que puede aportar constructivamente para hacer que el sistema de salud sea ms eficaz en su programas y eficiente en la utilizacin de sus recursos, convirtindose en protagonista de este proceso de cambio. Esta estrategia ha fortalecido a la sociedad civil de Ro Hurtado, puesto que a travs de la creacin e implementacin conjunta de este nuevo mecanismo de participacin que integr las demandas ciudadanas a la gestin pblica y oper como incentivo a una gestin eficiente del organismo administrador de salud en esta comuna, se potenciaron mecanismos de articulacin social en todas las localidades rurales, a travs de sus organizaciones sociales y de stas con las autoridades locales, contribuyendo la formacin de capital social de estos sectores, es decir se potenciaron recursos activos y capacidades con que cuentan las personas, las familias y las organizaciones sociales para salir adelante con su propio esfuerzo. La articulacin y el fortalecimiento de estas redes sociales y su capacidad de interaccin con el Estado y los programas pblicos ha permitido la acumulacin y fortalecimiento del capital humano a travs de un proceso de empoderamiento de la ciudadana. En este contexto la consolidacin de la estrategia de Presupuestos Participativos en la comuna de Ro Hurtado constituye una oportunidad para iniciar una forma de trabajo distinta a la ya establecida en la regin2, sta es, articular a las organizaciones para que trabajen, desarrollen aportes y demandas como red comunitaria de salud,
El instructivo actual de funcionamiento de los Consejos Consultivos no fomenta el trabajo en red, impulsa el desarrollo de determinadas acciones las que muchas veces no reflejan el inters de las bases, sino el apoyo a iniciativas de salud.
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pasando de esta forma de una participacin instrumental y/o consultiva a una participacin en la toma de decisiones y control pblico: Referida a la injerencia de las personas, grupos y comunidades en los procesos de toma de decisiones sobre asuntos de inters pblico. Participacin en instancias de toma de decisiones en la formulacin de poltica social, en los diseos de polticas y programas y en la fiscalizacin o control de los programas por parte de la comunidad. La participacin desplegada producto de la implementacin de la estrategia de Presupuestos Participativos en la comuna de Ro Hurtado efectivamente surge de un concepto de derechos ciudadanos y est muy lejos de obedecer a un modelo instrumental de atencin en salud, como se plante en el diagnstico realizado el ao 2005, segn lo sealado anteriormente, en dicha oportunidad, un adulto mayor de la localidad de Samo Alto, sealeste ao la comunidad no tuvo ninguna intervencin en los planes comunales de promocin, por lo que ya no nos interesa seguir participando, ahora estamos lejos de este tipo de participacin, los dirigentes y no dirigentes han sealado que por primera vez han podido influir directamente en una poltica de salud local, por su parte los tcnicos han reconocido la capacidad de la comunidad para dar cuenta de sus propias necesidades y de la importancia del trabajo conjunto. Finalmente se puede sealar que la ciudadana organizada y no organizada de la comuna de Ro Hurtado ha participando activamente de los procesos del sector salud, permitiendo a las autoridades establecer espacios y mecanismos para acoger las preocupaciones, necesidades y propuestas, provenientes de la poblacin, y con ello optimizar continuamente la gestin de los establecimientos de salud en el mejoramiento de las condiciones de vida en su comunidad. Dichas organizaciones son expresin de organizacin y de participacin comunitaria, lo que contribuye a enriquecer aun ms la gestin participativa de Salud en la poblacin, esto es lo que se puede llamar como desarrollo de capital humano, en todos los territorios de esta comuna.
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PARTE II: TERRITORIOS
PARTE II: TERRITORIOS
Consejos de Participacin en la gestin de hospitales de alta complejidad del Servicio de Salud Metropolitano Oriente: un tiempo de reflexin con tiempo para la accin
Martha Valdenegro DAlencon
Presentacin
El presente trabajo quiere ser un espacio de encuentro con quienes se interesen por compartir aprendizajes y reflexiones en una experiencia de participacin social en salud. Se intentar ilustrar cmo a partir del desafo de la aplicacin de un modelo metodolgico, parte del proceso de formacin de Diplomado-Master, es posible realizar una revisin crtica sobre la instalacin y funcionamiento de los Consejos de Desarrollo y/ o de Participacin en hospitales de la red de salud metropolitano oriente, por lo que tambin se espera aportar a la comprensin del proceso haciendo visible realidades diferenciadas especialmente en cuanto al nivel de complejidad de los establecimientos y caractersticas de lo comunitario en esta realidad asistencial . Antecedentes En el marco de la participacin social en salud, dcada de los aos 90, los Consejos de Desarrollo/ Consultivos y o de Participacin se constituyen como una de las primeras instancias por las cuales se canaliza un modelo de participacin social que impulsa el Ministerio de Salud. As y a partir del 1995 ste desarrolla orientaciones metodolgicas para la constitucin de estos Consejos a nivel de los establecimientos. Esta es la temtica que se aborda y an cuando como poltica de salud convoca a todos los Servicios, su implementacin da cuenta del contexto en la que se desarrolla y esta vez se trata del Servicio de Salud Metropolitano Oriente. El Servicio de Salud Metropolitano Oriente cuenta con una poblacin asignada de 1.180.232 personas lo que representa el 7,2% del pas. En este total, Isla de Pascua representa el 0,38% con sus 4.537 habitantes. El 20% son nios, el 69 % adultos y el 11% adultos mayores (sobre ndices pas).El territorio a nivel de la regin metropolitana abarca una superficie de 1277,6 km2 y comprende las comunas de Vitacura, Las Condes, Barnechea, Providencia, uoa, Macul, Pealolen y La Reina. En un ranking de ndice de desarrollo humano por comunas, stas se encuentran en posiciones privilegiadas. Adems, aunque con niveles heterogneos entre ellas el ingreso autnomo casi duplica el de la regin metropolitana y es 2,5 veces mayor que el promedio pas.
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El Servicio coordina una de las redes sanitarias ms completas del sistema pblico del pas. Lo hace va 27 establecimientos; 18 Centros de Salud en el nivel primario con modelo de salud familiar, 8 Hospitales que incluyen 4 Institutos de carcter nacional y un Centro de Referencia de Atencin Secundaria. Esto le permite adems atender integralmente todo el ciclo vital de su poblacin beneficiaria (41%) e inscrita (531.505). En su organizacin se anexan otros dispositivos de soporte asistencial en el rea de salud mental y urgencia principalmente. Para efectos de este trabajo la atencin se centr en 7 de los 8 establecimientos hospitalarios; Hospital del Salvador, Instituto Nacional de Neurociruga, Instituto Nacional de Geriatra, Hospital Luis Calvo Mackenna (*autogestionado), Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda, Hospital del Trax(* autogestionado) Hospital Lus Tizn(autogestionado*) y el CRS Cordillera( Centro de Referencia Secundaria* autogestionado). Slo se eximi al Hospital Hanga Roa de Isla de Pascua con un Consejo recientemente constituido. An as, se anticipa como necesaria, la invitacin a integrarse al proceso. Marco terico Los Consejos de Participacin, de Desarrollo, Comits de Usuarios y /o Comits de Salud son espacios de participacin social en salud. En el marco de la Agenda Pro-Participacin Ciudadana 2006-2010 responden a la lgica de los Consejos de la sociedad civil que buscan institucionalizar la participacin ciudadana en la gestin pblica, en el acompaamiento de los procesos de toma de decisiones y seguimiento de las polticas pblicas impulsadas por los rganos de la administracin del Estado. El proceso que implica su constitucin y funcionamiento en los establecimientos de salud amerita una permanente referencia conceptual. Salud-Participacin: Desde lo ms general, qu entendemos por Salud y por Participacin y cuan compartidas son estas definiciones por quienes estn llamados a hacerse parte de este proceso. Para empezar decir que Salud es un concepto en desarrollo, dinmico y cambiante producto de complejas interacciones entre procesos biolgicos, culturales y econmico sociales(1). En cuanto a Salud/ Enfermedad se presenta como una construccin social que en forma colectiva, busca articular visiones individuales, familiares y sociales. La Organizacin Mundial para la Salud hoy define la Salud como un estado de completo bienestar fsico, mental, social y espiritual.Esta 4 dimensin incorporada ltimamente. Salud es ms que ausencia de enfermedad y al relacionarlo ms con bienestar humano el concepto se abre a la identificacin de responsabilidades en salud. Es aqu donde se requiere que junto a la sociedad toda, las personas individualmente u organizadas asuman una postura frente al tema. En este marco surgen los enfoques para dar respuesta desde la institucin reconociendo la necesidad de hacerlo en forma multidisciplinaria, intersectorial y participativamente. Cada uno de ellos en una lgica de gestin pblica que declara necesitar un cambio hacia una gestin ms eficiente y eficaz, donde los resultados se centren en las personas va la
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satisfaccin usuaria an cuando ello no dependa slo del sector salud, como es lo que nos compete. Participacin y sus dimensiones en Salud: con una complementacin y agregacin de definiciones reconocemos mayor pertinencia en: Participacin Social en Salud, proceso social que involucra a varios actores para trabajar de manera colaborativa en pos de un mismo fin, supone acceso colectivo a la toma de decisiones(2) una estrategia bsica para la consolidacin del sistema democrtico, el logro del bienestar y la inclusin e integracin social.(4) la participacin requiere, por una parte, que el sector pblico tenga la apertura, genere la informacin y establezca espacios y mecanismos que acojan las preocupaciones, necesidades y propuestas provenientes de la ciudadana. Por otra parte, la participacin necesita de una ciudadana que se involucre en las cuestiones pblicas, con organizaciones fuertes que representen toda su diversidad (4) Al hablar de participacin ciudadana se trata de aquella que genera intervencin individual o colectiva en algn nivel de lo pblico, gestin de gobierno, interlocucin con el aparato pblico (1) En cuanto a la tambin variadas dimensiones de la participacin en salud y valorando una historia de experiencias de trabajo con la comunidad, decir que en la dcada de los 90, la estrategia de atencin primaria prioriz la incorporacin de la comunidad organizada en lneas de accin en el rea de promocin, prevencin, apoyo al tratamiento y recuperacin de la salud. En 1995, va orientaciones tcnico polticas del Ministerio de Salud, se plantean estrategias de participacin social que facilitan el involucramiento de los usuarios en las decisiones que los afectan directamente y que fomentan la corresponsabilidad en materias de salud(1) Es en esta dimensin de la participacin donde se basa principalmente el desarrollo conceptual de estas instancias llamadas Consejos y que cuentan con una amplia gama de definiciones. Todo en un macro escenario- pas que conoce de un instructivo presidencial de Participacin ciudadana con una tipologa que ubica las estrategias y programas participativos en cuatro ejes 1-las consultivas, que establecen una relacin con los ciudadanos para fines de consulta 2- aquellas que facilitan el acceso de los ciudadanos a la oferta pblica 3- las gestionarias, programas que apoyan la gestin de las organizaciones de la sociedad civil, llamada tambin co-gestin y 4- las que favorecen la habilitacin social y el empoderamiento. y un proyecto de reforma y modernizacin del estado que respecto de Participacin Ciudadana clasifica los tipos de participacin ciudadana en la gestin pblica en: decisoriaconsultiva-ejecutora e instrumenta. As tambin responde al para qu de la participacin bsicamente con dos respuestas para expresar y hacer valer sus derechos y demandas y para satisfacer necesidades bsicas. Todo esto se ir constituyendo la base terica del proceso. Qu son los Consejos de Desarrollo en los hospitales? son instancias de participacin asesoras de la direccin de los establecimientos en aspectos vinculados con la gestin y que desarrollan funciones de tipo informativo, propositivo, promotor, consultivo, evaluativo y decisorio. Tambin han tenido
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otras denominaciones como Consejos de Participacin, Consejos de Salud y Comits de Usuarios. Todos se caracterizan por estar integrados por representantes de la comunidad organizada, grupos de voluntariado, agrupaciones de usuarios y representantes de los funcionarios de salud (gremios y estamentos). La representacin de la comunidad con base territorial en los Consejos de nivel hospitalario convoca principalmente a representantes de los Consejos de participacin del nivel local, es decir de las comunas va establecimientos de Atencin Primaria de la red del Servicio. A nivel de la red pblica de salud en un 75% de sus establecimientos se encuentran funcionando y en el SSMO en un 100% con diferentes niveles de desarrollo. Consejos en Hospitales Autogestionados, bajo la denominacin Consejo Consultivo de los usuarios, su definicin supera una orientacin normativa , se encuentra en una ley que acredita a hospitales con esta calidad de autogestionados y como parte de los requisitos est la existencia y funcionamiento de esta a instancia: ART.30. El Consejo Consultivo de Usuarios estar compuesto por cinco representantes de la comunidad vecinal, que no podrn ser parte del establecimiento, y dos representantes de los trabajadores del Establecimiento. Se entender por comunidad vecinal todas aquellas personas u organizaciones de carcter territorial o funcional con asentamiento en el territorio del rea de competencia del establecimiento. Los representantes de la comunidad vecinal podrn ser escogidos entre los representantes de organizaciones territoriales o funcionales de la comunidad usuaria del Establecimiento o de los establecimientos que forman parte de la red asistencial, tales como uniones Comunales de Juntas de vecinos, Consejos de Desarrollo de los Consultorios, u otra instancia de participacin de usuarios, Comits de Promocin de la Salud, Organizaciones de Salud Comunales, entre otros. En el caso especfico de los Establecimientos de la Red Asistencial de Alta Especialidad, los representantes de la comunidad vecinal podrn ser integrantes de los consejos consultivos de los Establecimientos de la Red de referencia habitual, preferentemente aquellos con asentamiento en la regin o regiones ms cercanas al Establecimiento, o bien, integrantes de organizaciones de usuarios, grupos de autoayuda, entre otros. La eleccin de los representantes de usuarios deber ser realizada en base a propuestas provenientes de los propios usuarios, los que sern convocados por la Direccin del Establecimiento para dicho fin mediante un sistema comunicado en forma previa y pblica a la comunidad del establecimiento. Los representantes de los trabajadores del Establecimiento debern ser escogidos en base a propuestas de los propios funcionarios mediante un sistema comunicado en forma previa y pblica o votacin universal. Art. 31- El Consejo Consultivo tendr la funcin de asesorar al Director del Establecimientos Autogestionado en la fijacin de las polticas de ste y en la definicin y evaluacin de los planes institucionales, calidad de la atencin y otras materias de inters para los usuarios, para lo cual deber definir un plan de trabajo, cronograma de actividades y una frecuencia de reuniones de acuerdo a necesidades locales. (3)Siguiente, todo un desarrollo de aspectos formales.
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Fundamentacin En este Servicio de Salud, la implementacin de las diferentes estrategias de participacin social se ha ido asumiendo lo ms disciplinadamente posible, principalmente como parte de las orientaciones programticas y compromisos de gestin. Todo en coherencia con los nfasis de las polticas de salud y cambios de modelo, siendo el desarrollo de la Promocin de la Salud la que destaca por la apertura a una nueva conceptualizacin, nuevos espacios y estilos de trabajo con la comunidad e intersector. Lo anterior igualmente parte del continuo de diversas agendas y prioridades programticas, del sello de gestin de sus directivos, cambios de estructuras internas y todo aquello que da origen a la cultura organizacional propia. Por qu dedicar una experiencia de aplicacin metodolgica como la de Investigacin-Accin Participativa en ste mbito? Porque en este Servicio, se ha reconocido en los Consejos el principal soporte organizacional para la participacin ciudadana en salud y respecto de stos, en algunos hospitales habra trabajo pendiente en cuanto hacerse cargo de algunas debilidades que no han sido superadas en el proceso desarrollado hasta la fecha y que se reflejan en su funcionamiento. En la reflexin inicial los profesionales participantes de la experiencia hacen ms de un anlisis respecto de la cercana terica, prctica y vivencial en torno a la participacin social. As se genera una mirada crtica del proceso en el SSMO, vivido por algunos y algo conocido por otros. Se reconoce por ejemplo que en los ltimos 13-14 aos y en el marco de las polticas de salud que promueven la participacin social, una de las lneas de accin ms permanentes ha sido avanzar con la constitucin y mantencin de instancias asesoras de los establecimientos de salud integrando comunidad usuaria con comunidad funcionaria. An as, se han constituido, se ha cumplido, pero no siempre se habran generado todos los espacios de reflexin necesarios para evaluar por ejemplo, la existencia de condiciones locales, disposicin y aperturas a la participacin, en qu niveles, con quines, los qu, los para qu y los diferentes cmo segn sea el nivel del establecimiento. As tambin en donde los ha habido se valida la revisin de las condiciones actuales. Para la constitucin se ha tenido como gua las orientaciones tcnicas metodolgicas que no siempre daban respuesta plena a los requerimientos de realidad del tipo de establecimiento, de los institutos de carcter nacional u hospitales de alta complejidad en un contexto de regin metropolitana, caractersticas de cultura organizacional ( clnicoasistencial) y del perfil de la poblacin de este Servicio de Salud, incluido el perfil de participacin ciudadana. Nuevos escenarios con requerimientos de una mayor implicacin y participacin ms sustantiva. Por ejemplo en torno a la instalacin de los Presupuestos Participativos.
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Proceso de aplicacin metodolgica

Investigacin Accin Participativa (IAP) y los Consejos de participacin en hospitales del SSMO, un trabajo de abril 2008 a Agosto 2009 con compromiso de continuidad.
ESQUEMA Investigacin accin, proceso y producto: aplicado al tema Consejos de Participacin en Hospitales
Preocupaciones/ Intereses (Etapa)
Auto-diagnstico (Etapa)
Devolucin del Conocimiento(Etapa)
Activar el Plan (Etapa)
Tareas -
Tareas -
Tareas -
Tareas -
Proyecto
Informe abierto del
Plan de accin y evaluacin (Producto)
diagnstico
En una primera y sencilla aproximacin al modelo de investigacin accin participativa con la que se desarroll esta experiencia; dos conceptos claves a nivel de procesos y que se suman al de etapas en lo ms tradicional: Aperturas y Cierres. Superando la visin lineal y secuencial. Lo que a continuacin se comparte es una sntesis que integra los aprendizajes que permitieron reconocer con ms claridad los pasos metodolgicos propuestos como gua del proceso y aplicados a la experiencia de Consejos de Desarrollo y/o de Participacin en el SSMO.
ETAPA 1
Una primera oportunidad de abrirnos; la reflexin como equipo respecto de experiencias en participacin social nos dio la oportunidad de compartir y poner en comn, posiciones, emociones y dolores ( lo que nos inquieta, incomoda, preocupa) frente al tema. As tambin incorporar la prctica de escuchar-escuchar y escuchar, bases que nos acompaaron durante toda la experiencia prctica. As se avanz en la identificacin del tema, objetivos y precisiones necesarias. Fortalecer y optimizar el aporte de de los Consejos Consultivos/ de Desarrollo y/o de Participacin Social, como instancias asesoras y de apoyo a la gestin de Hospitales y CRS en el SSMO pas a ser una respuesta anticipada a lo que esperbamos lograr va esta metodologa, que invita a la construccin colectiva en todos y cada uno de los momentos.
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Esta etapa marca un cierre cumpliendo tareas de una primera definicin de cmo avanzaramos hacia el autodiagnstico, quines y con quines lo que da cuenta de la constitucin del grupo motor y comisin de seguimiento. La vista de 2 panoramas grficos va lneas de tiempo, elaboradas por el equipo IAP se constituy en un buen aporte no slo como lnea base compartida sino como fundamento del tema priorizado. En sntesis: Tenemos el tema, uno de los principales mecanismos de Participacin Social instalado en los establecimientos hospitalarios. Tenemos el qu y el para qu. Como pendiente; la constitucin del grupo motor y la comisin de seguimiento. Pero con un primer intento que igual permiti dar a conocer esta propuesta de trabajo a diferentes actores del mbito funcionario, usuarios y directivos. Inicialmente se convoc en torno a un tema ms general La Participacin Social en el SSMO Un montn de dudas y muchas ganas. Un grupo de profesionales que se va constituyendo como equipo IAP y que aparece bien dispuesto al desafo.
ETAPA 2
La siguiente etapa y todas, contaron con su objetivo, sin embargo como ocurre en la realidad, se entremezclan con los sucesos propios del quehacer institucional y la vida del equipo IAP. Tenemos cambios en sus integrantes por opciones y variables externas. Finalmente somos 6 : Directora CRS cordillera( mdico), jefe Depto de Capacitacin SSMO (educadora para la salud), Jefe Depto de Desarrollo Organizacional SSMO (administrador de recursos humanos), Encargada de Participacin CRS Cordillera (asistente social), Encargada de Participacin Social Hospital del Torax (Enfermera) y Jefe Depto Atencin al Usuario y Participacin Social SSMO (asistente social). El proceso contina con la permanente revisin, cuestionamiento y reflexin de los pasos y contenidos. Esta vez para Abrirnos a nuevos aportes al conocimiento del funcionamiento de los Consejos y al anlisis de contexto de esa realidad en cada hospital y con diferentes voces (actores). Estamos recolectando informacin y como se sabe, los reportes se entremezclan con sugerencias o ideas para la accin. De todo se dej registro, tal y como se lograba hacer, es decir en borradores, papelgrafos, apuntes, notas, fotos de trabajo en pizarra, grabaciones etc. Este momento se reconoce como de largo aliento porque se trabaja para elaborar el PAIS: Plan de Accin Integral Sostenible(Sustentable). Para el cierre ya contbamos con importante y abundante informacin va la aplicacin de diferentes tcnicas: 3 sociogramas, un anlisis DAFO (debilidades amenazas-fortalezas y oportunidades) trabajado con las y los encargados de participacin social de establecimientos comprometidos en esta experiencia, un flujograma incompleto ( no se alcanz a terminar durante la reunin de trabajo), reuniones con grupos focales (funcionarios y
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representantes de la comunidad), talleres, entrevistas a directivos( grabadas), conversaciones informales, reuniones de pequeo grupo. Para asegurarnos de haber llegado a todos los actores implicados y/o representantes de ellos y de diferentes posiciones (afines-opuestos- diferentes-ajenos), se hicieron revisiones y ordenamientos va cuadros sntesis. Esto permiti reorientar el trabajo de campo. En este cierre ya se constitua un nuevo grupo motor an cuando no totalmente cerrado. Luego entendimos que al contrario de las comisiones ste puede ser abierto y flexible en un porcentaje de integrantes que entran y salen. El ejercicio de anlisis de discursos fue toda una gran tarea, no slo por la novedad sino por su ardua realizacin (trascripcin de entrevistas, anotacin de observaciones y sntesis de recoleccin de antecedentes). Su valor va ms all del aporte especfico sino se constituye en una nueva oportunidad de discusin, anlisis y reflexin conjunta para el equipo IAP, lo que genera nuevas miradas y aperturas para entender las situaciones y procesos en cada hospital. Al tratarse de una aplicacin metodolgica guiada, me refiero a la condicin de alumnos de un Diplomado y luego Master, que va dando insumos progresivos y con requerimientos acadmicos, se fueron elaborando los informes y dando cuenta de avances en el logro de objetivos de cada etapa. Esto fue una prctica de sistematizacin importante, se entiende ordenamiento, esquemas, relato y rescate de aprendizajes. La metodologa destaca el momento de devoluciones creativas de contenido y con la importancia que tiene nos encuentra muy a fin de ao y la respectiva cuota de cansancio del equipo y de todos, con una fecha de cronograma accidentada por huelga sectorial. En este contexto igual se realiza una Jornada Taller (preparada con el grupo motor)que convoca a representantes del grupo motor, representantes de la comunidad usuaria que fueron parte del proceso de recoleccin de informacin, de autoridades implicadas, de funcionarios que participan de los Consejos, de representantes gremiales ,el director del Servicio, en resumen una alta convocatoria. El resultado cuantitativamente pobre en asistencia pero cualitativamente bueno al momento de aportes en contenido y logro de objetivos. Se comparte el resultado de la investigacin-accin a la fecha y se genera; va tcnicas como imaginera/ visin de futuro, pequeo grupo/ devolucin de discursos (matriz de temas y murales en la sala);un taller que integra una puesta en comn del marco conceptual bsico respecto de los Consejos de Desarrollo que inclua lnea de tiempo con principales hitos institucionales respecto de su constitucin y nfasis programticos( compromisos de gestin). Se destaca la positiva reaccin de los asistentes cuando reconocen frases textuales que fueron parte de sus aportes durante la recoleccin de informacin y que para efectos de la devolucin se presentan integradas en la presentacin central (Power Point) as como expuestas en recuadros instalados en las paredes de la sala. Se complementa con antecedentes
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obtenidos va fuentes secundarias como revisin de documentos, actas de constitucin de los Consejos, reglamentos, orientaciones tcnicas, monitoreos y evaluaciones, entre otras. Se establecen prioridades va un sistema de votacin creativa (con 5 stickers como puntos). Se cuenta entonces con una propuesta bsica de temas y algunas acciones para contribuir al fortalecimiento de los Consejos. La actividad es evaluada y se acuerda que este reporte constituir un primer insumo para la elaboracin del PAIS (Plan de Accin Integral Sustentable) y que se retomar el 2009.
ETAPA 3
Nuevamente en una etapa de cierre y apertura, esta vez cambiando de ao calendario, porque la observacin es que los procesos no se detienen; aunque no pase nada (desde nuestra perspectiva de accin), ese no pasa nada se hace tambin expresin del mismo. Hecho esta declaracin desde la prctica, ya estamos en Marzo, segn nosotros retomando el proceso y con algunos recordatorios de los representantes de la comunidad, tenemos algo pendiente, ...parece que quedamos en algo en encuentro por otros temas (Acto Cuenta Pblica). Se organiza entones retomar vnculos con el grupo motor, realizar un 2 taller de devolucin creativa( ampliando y resguardando mejor respuesta a convocatoria), revisar prioridades para el Plan (PAIS) generando nuevos espacios de anlisis, reflexin y definiciones conjuntas. El resultado, sintona de prioridades para trabajar aportando al fortalecimiento de los Consejos, un esquema bsico de plan. Luego en una prximo encuentro el grupo motor analiza formato del PAIS, se comprometen responsables por temas y se organiza una estructura de funcionamiento simple va mesas temticas. Cabe sealar que se avanza an cuando la asistencia no es del 100% de los representantes implicados en el grupo motor. Las mesas de trabajo funcionando: Comunicaciones, aborda inicialmente difusin de la existencia de los Consejos, sus funciones y actividades. 2Desarrollo Organizacional ; proyecto de un encuentro interconsejos para intercambio de prcticas, intereses y desafos. Revisin, actualizacin y reflexin en torno a las orientaciones tcnico-metodolgicas Minsal .Traspaso de herramientas y metodologa IAP con Encargadas de Participacin y propuestas con grupo motor. 3- Capacitacin; considera la realizacin de una 2 Escuela Taller de dirigentes, esta vez definida con mayor participacin de dirigentes de los Consejos, donde se espera abrir espacio a nuevos actores junto con fortalecer competencias ciudadanas de quienes lideran actualmente. El contenido y modalidad en definicin conjunta y en sintona con propuesta similar a la existente a nivel del Consejo de Participacin de la Direccin del Servicio. Con avances en obtencin de recursos y apoyo para su concrecin este 2009. (* Este ao el proceso prctico fue conducido por 2 alumnas del Diplomado que continuaron el Master)
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Aciertos y Desaciertos
ACIERTOS Sello: Mirada Retrospectiva 1- Haber iniciado el proceso, con una reconstruccin de la historia de la Participacin Social en el SSMO. Esto a travs de una Lnea de tiempo lo que nos permiti: el equipo IAP compartiera el conocimiento, experiencia y sentir en torno al tema. Identificar los nfasis institucionales en el tiempo y especialmente los periodos en que se concentra la constitucin de los Consejos de Participacin. Precisar el tema de esta IAP implicando el cambio desde Participacin en el SSMO por Consejos de Participacin en los hospitales SSMO. 2- Haber acertado en la necesidad de focalizar la revisin y reflexin en torno al proceso de constitucin y funcionamiento de los Consejos, para sentar en ello las bases de su fortalecimiento.(PAIS) 3- Que la metodologa IAP en s, se integra como parte del soporte metodolgico para las Encargadas de Participacin social, referentes tcnicos del proceso de continuidad con los Consejos de Participacin. DESACIERTOS Sello: Comisin de seguimiento 1- La constitucin de la comisin de seguimiento inicial no se reformula a tiempo de acuerdo al cambio de tema. 2No haber desarrollado estrategias para lograr mayor involucramiento institucional en cada uno de los establecimientos hospitalarios, respecto del proceso y su aporte a la gestin. Esto habra contribuido entre otros a cautelar los tiempos del recurso humano profesional para participar en la experiencia. 3La socializacin de la experiencia a nivel de la comunidad funcionaria en cuanto a su implicancia en los consejos fue insuficiente y parcial.
Que
Resultados/ Aprendizajes y Reflexiones

Al respecto es necesario precisar que tanto resultados como aprendizajes dan cuenta de una experiencia en proceso. Por otra parte que en el cumplimiento de la actual funcin de jefatura del Dpto. de Atencin a las Personas y Participacin social y antes como Encargada de Promocin de la Salud he estado doblemente implicada, lo que se hace especialmente relevante al momento del anlisis crtico. As, se reconoce que en general se ha avanzado significativamente en la instalacin de la experiencia de constitucin y funcionamiento de los Consejos de participacin en los hospitales del Servicio, sin embargo esto se expresara mayormente en aspectos cuantitativos y formales que en un desarrollo cualitativo. Por tanto coexisten temas pendientes para avanzar en el aporte sustantivo que se espera de los Consejos de Participacin en la gestin de salud, con toda la flexibilidad del modelo que amerite el nivel de complejidad hospitalaria. Los resultados ms especficos se podran entender como una vuelta atrs, por cuanto son parte de las orientaciones metodolgicas que el MINSAL entreg inicialmente. Sin embargo la revisin de la historia, circunstancias y realidades lo valora, sin autocomplacencia, como el vlido darse cuenta distinto y ahora. Por tanto esta vez la lectura de ellas integra la experiencia ya instalada, las reflexiones que aport este proceso, el reconociendo de los diferentes niveles de desarrollo de cada Consejo y el que se han precisado colectivamente (comunidad usuaria - comunidad funcionaria y tcnicos).
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Los aspectos a revisar y/o reformular son: Representacin de los integrantes. Desde la comunidad no ms invitados sino elegidos. Desde los equipos tcnicos Cmo identificar la representacin de la comunidad usuaria cuando se es Instituto de alta especialidad y de carcter nacional. Es muy diferente integrar la participacin en hospitales de alta complejidad que en Centros de Salud de Atencin primaria. Cmo se ha realizado la convocatoria a participar en esta instancia tanto usuarios como funcionarios? Constitucin de los Consejos: Mayor Claridad respecto del origen, marco general de su quehacer y del real sentido de su participacin. Sus funciones, reconocimiento institucional y comunitario. Funcionamiento: objetivos, denominacin Consultivo, de desarrollo,? , reglamento de funcionamiento. Quin dirige, cmo se organizan internamente Slo asesores o ejecutores de acciones?. As tambin respecto de los propios encargados de participacin; tiempo destinado a la funcin, motivacin, competencias, rol. Legitimacin de estos Consejos: desde ser conocidos en la red SSMO, contar con algunos recursos y la inquietud por ventajas de obtener personalidad jurdica. Generar espacios de intercambio y posibilidad de definir mbitos de trabajo conjunto. Por qu no todos participan en la elaboracin de la Cuenta Pblica ? y diferentes niveles de conocimiento de aspectos relevantes de la gestin hospitalaria. Los tngase presente: En coherencia a lo expuesto anteriormente y a partir de reconocer diferentes grados de aplicacin ( forma-fondo) en el proceso de apertura a los Consejos de hospitales, otro aprendizaje se resume como es tiempo de dedicarnos a las 5 dobles R: R-1/Reconstruir y reflexionar. La historia del Consejo, por ejemplo va la construccin colectiva de la lnea del tiempo adems de identificar los hechos ms significativos, cundo y con quienes, favorece un encuentro con el sentir frente a cada hito vivido segn los diferentes actores implicados (con directivos). Si se presentan temores o dudas, trabajar con ellas permitir generar nuevas respuestas, seguros y confianzas. Todo podr incluirse, de ser necesario en la definicin de un modelo acorde al establecimiento. R-2/Revisar y reflexionar que esa historia puede ser parte de la autoevaluacin, no slo de lo realizado en cuanto funciones y quehacer, sino una muy buena y necesaria invitacin a compartir desde una mirada crtica el cmo se origin el Consejo, cmo se constituy, cmo se fue organizando etc etc. Si ello se hace por ejemplo, va un anlisis DAFO ( Debilidades-FortalezasAmenazas y Oportunidades) se generar un insumo importante para su desarrollo.
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R-3/Recuperar y reflexionar de ese ejercicio todo aprendizaje que de sentido al quehacer del Consejo, confrontndolo con la definicin terica y as se identificarn las reas que requieren de una adecuacin a la realidad especfica y nica del establecimiento hospitalario. R-4/Reformular y Reflexionar pues ya se cuenta con una masa crtica de base para promover cambios va propuestas de reorientacin del quehacer, reestructuracin, reorganizacin entre otros aspectos. Como en torno a: reglamento de funcionamiento, funciones especficas, integrantes etc. R-5/Reconocimiento y reflexin, condicin importante para avanzar an cuando se identifiquen reas deficitarias y condiciones insuficientes. Partir de lo positivo y de los avances porque del aprendizaje se concluye que fue mejor iniciar el proceso, que los escenarios, ni los actores no siempre son los ideales sino que son los que son y que lo importante es este darse cuenta y atreverse a una evaluacin participativa que genere cambios, ya sea potenciando las fortalezas o superando las debilidades. Reconocer que frente al desborde, las mismas orientaciones MINSAL contienen los elementos de base para propuestas de mayor flexibilidad y adecuacin a la realidad local. Reconocer que existen experiencias de participacin y de Consejos que han avanzado con mayores seguros y por tanto son potenciales aliados en la continuidad de esta iniciativa, especficamente me refiero al hospital Luis Calvo Mackenna. Un desafo estara en identificar aquellos factores claves que lo han hecho posible. Mayor sensibilidad social por ser hospital peditrico? Existe una mayor identidad en cuanto hospital como comunidad hospitalaria? La participacin de los usuarios es reflejo de una prioridad explcita e implcita en su gestin?. Interesante su historia y caractersticas de los liderazgos. De lo que parece obvio: Que justamente pareciera innecesario considerar algunos aspectos respecto del trabajo con los Consejos asumir como obvio lo que parece obvio. Esto se refiere a cmo se avanz en un trabajo con todos los Consejos por igual, asumiendo por ejemplo: Que como para su constitucin y funcionamiento se entregaron como gua las mismas orientaciones tcnicas metodolgicas, stas fueron abordadas con la misma rigurosidad metodolgica y reflexiva en la instalacin del proceso y constitucin de los respectivos Consejos de cada hospital. Que como mayoritariamente los encargados de participacin social son profesionales asistentes sociales, todos/as tienen la misma motivacin, asignacin de tiempo y competencias profesionales para asesorar a sus directores y /o conducir un proceso con alcances metodolgicos de participacin social. Que los usuarios que participan en los Consejos como representantes de la comunidad, la representan. Que por tratarse de una estrategia de la poltica de salud y de una condicin legal (autogestionados) todos los directivos tienen una posicin afn e igualitaria y por tanto no sera necesaria una puesta en comn de conceptos, un mapa de posiciones ni mayor profundizacin del sentido de este espacio asesor,y de los requerimientos para su funcionamiento y sustentabilidad.
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Un Consejo de Participacin de un hospital Amigo: Entre aprendizaje y reflexin: Un Consejo de Participacin, de Desarrollo y/ o Consultivo es ms all de un dispositivo de participacin ciudadana, ms all de una estrategia para avanzar en la gestin participativa de salud y en la calidad de la democracia, ms all de un ente consultivo-asesor donde pueden participar directamente los ciudadanos, se constituyen primero en un grupo de personas independiente del tiempo y perodo en que les corresponda relacionarse. Por ello se estima pertinente considerar acciones especficas para favorecer un ambiente y estilo de trabajo grato, donde se promuevan la confianza, el respeto, la identidad entre otros valores que contribuyen tambin a la sostenibilidad de Consejo y calidad de sus aportes. Considerar por ejemplo las tareas de las diferentes etapas del ciclo de vida grupal con un soporte metodolgico. La experiencia con los representantes de usuarios implicados en los diferentes Consejos permiti hacer ms palpable el concepto de capital social y como se generan a partir de espacios como los que abre esta experiencia en salud. Existe un valioso potencial en la comunidad usuaria con capacidades y deseos de aportar tanto al mejoramiento del sistema de salud como en sus prcticas cotidianas. El paradigma de la complejidad (5) ha sido parte de esta investigacinaccin participativa mostrndonos la importancia del uso esclarecedor de conceptos, de bases tericas explcitas al momento de emprender un proceso hacia el fortalecimiento de los Consejos de participacin en hospitales . A partir de ahora, el desafo de la continuidad de esta IAP que se ha hecho parte de una planificacin anual institucional, la del Depto de Atencin al Usuario y Participacin Social del SSMO. Testimonio:
Haber participado en este grupo motor, nos permiti como dirigentes sociales de salud, realizar un diagnstico de necesidades, inquietudes y expectativas respecto de nuestras organizaciones. Nos llev a interactuar con otros dirigentes de la zona oriente, conociendo realidades y situaciones, mediante reuniones, entrevistas, trabajos de grupo, planes de accin, cuyo objetivo final es el de fortalecer las organizaciones que representamos. Pudimos conocer otras realidades, necesidades y requerimientos, estos son distintos en los hospitales, que en los institutos de salud de carcter nacional. Hemos tenido una tribuna valida para exponer nuestros puntos de vista, que nos permitirn mejorar cada da la organizacin de usuarios de salud. Un dirigente con conocimientos, emptico y espritu de solidaridad engrandece la comunidad donde participa Carlos Zamora lvarez. Presidente Consejo de Usuarios Hospital de Trax. (Instituto Nacional-Autogestionado(*).
Citas. (1) Nora Donoso. Reforma de Salud oportunidad u Obstculo para la gestin Participativa? Chile, 2006. (2) Doc. Plan Unidad de Participacin Social .Ministerio de Salud. Chile 2007 (3) Reglamemento Orgnico de los establecimientos de salud de menor complejidad y de los establecimientos de autogestin en red. DTO N38. Chile 2005. (4) - Doc. Orientaciones Metodolgicas para la constitucin de Consejos de Desarrollo y otras instancias de Participacin Social en la red pblica de Salud. Ministerio de Salud.. actualizacin 2007) (5) Miguel Martnez Lpez. Complejidad y Participacin: la senda de la invencin estratgica (*)Hospital Autogestionado es un modelo de gestin hospitalaria que tiene como marco normativo la Ley de Autoridad Sanitaria y debe cumplir con una serie de requisitos establecidos por ley. Quienes postulan deben tener mayor complejidad tcnica, mayor desarrollo de especialidades, mayor organizacin administrativa y mayor nmero de prestaciones.
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Instalacin de los Consejos de Participacin Social en Salud a nivel de las Direcciones de los Servicios de Salud de Chile.
Rafael Miquel Olmeo1. Myrna Palma Becerra2
Introduccin
Durante los ao 2008 - 2009, se desarrolla en Chile, un Proyecto enmarcado en el contexto de la Modernizacin del Estado Chileno, que surge como una iniciativa de la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud, especficamente de la Unidad de Participacin Social, el desarrollar una iniciativa dirigida a directivos y encargados de participacin social de todos los Servicios de Salud del pas. Es en este contexto que se comienza a desplegar en diversos lugares del territorio chileno, la difusin, acercamiento e implementacin de metodologas participativas. Bsicamente, el presente escrito, intenta dar cuenta, desde una mirada de procesos de instalacin de los consejos de participacin en salud, de los aciertos y desaciertos, como as mismo, desde los aprendizajes adquiridos y la importancia de las reflexiones como un proceso transformador que se ha situado en nuestros Servicios de Salud del norte Chileno.
Marco terico
En el marco de la globalizacin mundial, el pas vive un proceso de transformacin o modernizacin del estado, con nfasis en programas de proteccin social (basada en los derechos y garantas de los ciudadanos), el fortalecimiento de la participacin de la sociedad civil como una forma de profundizar la democracia y promover la gobernanza. Esto por cuanto los avances en salud no han logrado superar las inequidades en salud, la evolucin de los perfiles demogrficos y epidemiolgicos que presentan nuevos desafos, la percepcin de insatisfaccin de los usuarios pese al incremento de la inversin, y las necesidades de modernizacin del sector .
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Encargado de Participacin Social. Servicio de Salud Iquique. Encargada de Participacin Social. Servicio de Salud Antofagasta.
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En medio de la tensin entre un modelo neoliberal que pugna por traspasar los servicios y los recursos pblicos a la gestin privada como otra fuente de acumulacin de riquezas y una gestin gubernamental que ejerce el control de los recursos del Estado con nfasis en la proteccin social de los sectores mas vulnerables y la reduccin de las inequidades del sistema. Para el Ministerio de Salud la participacin en salud es un proceso social que involucra a varios actores para trabajar de manera colaborativa en pos de un mismo fin, supone acceso colectivo a la toma de decisiones. En salud esta reforma se basa en una concepcin de la salud como predictiva, protectora y participativa, as la participacin instalada desde el Estado como una forma de contrarrestar el poder de los grandes grupos econmicos y preservar el rol del estado como garante de las oportunidades equitativas para todos, se abre como una herramienta para alcanzar avances en una sociedad que da oportunidades para todos. Esta propuesta de transformacin en salud que incorpora como eje la participacin supone la existencia de grupos organizados que asumen responsabilidades y definen estrategias para alcanzar metas comunes relacionadas con salud.
Desarrollo de la experiencia de implementacin de Consejos de participacin a nivel de las Direcciones de Servicio de Salud de Chile
Desde hace ms de una dcada, el MINSAL comenz a desarrollar estrategias de accin en busca del fortalecimiento y desburocratizacin de instancias de participacin como los Consejos de Desarrollo, Consejos Consultivos u otros, que fueron creados con el objeto de facilitar el control social de la gestin pblica, contribuyendo al buen funcionamiento de los establecimientos de salud y a dar respuestas adecuadas a las demandas de los usuarios. En el marco de la modernizacin de la gestin pblica, la participacin es concebida como una estrategia bsica para la consolidacin del sistema democrtico, el logro del bienestar y la inclusin e integracin social y que Junto con la Descentralizacin, Equidad y Satisfaccin Usuaria, son principios orientadores y estratgicos del proceso de modernizacin del sector pblico. Es en este contexto, que la Subsecretara de Redes Asistenciales de Ministerio de Salud de Chile, durante el ao 2008 plantea como uno de sus objetivos a nivel de los 29 los Servicios de Salud del pas, instalar los Consejos de Participacin de Usuarios a nivel de las Direcciones de Servicios. La participacin requiere, por una parte, que el sector pblico tenga la apertura, genere la informacin y establezca espacios y mecanismos que acojan las preocupaciones, necesidades y propuestas provenientes de la ciudadana. Por otra parte, la participacin necesita de una ciudadana que se involucre en las cuestiones pblicas, con organizaciones fuertes que representen toda su diversidad...tiene la virtud de contribuir a generar una relacin de colaboracin y respeto mutuo entre el
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estado y la ciudadana. Asimismo, favorece el fortalecimiento de la sociedad civil y permite una mayor legitimidad de las polticas pblicas.3 Favorecer la Gestin Participativa a travs de la incorporacin de representantes de usuarios y usuarias en instancias de Participacin Social a nivel de las Direcciones de Servicios de Salud, se convirti en uno de los objetivos trascendentales para seguir avanzado en la instalacin de mecanismos que contribuyan a generar participacin efectiva y la autodeterminacin de las organizaciones y de las personas que forman parte de las agrupaciones territoriales, funcionales, formales e informales de nuestro territorio. Este compromiso dice relacin con la Ley de Participacin Ciudadana, actualmente en proceso de aprobacin y promulgacin. Tiene coherencia con la Agenda Pro Participacin Ciudadana que define como una de sus metas, la conformacin de instancias de participacin en Ministerios y Servicios Pblicos. Se trata de facilitar la incorporacin de la opinin de usuarios y usuarias a travs de sus representantes, en instancias de diseo y evaluacin de polticas pblicas. Recoge, adems, la experiencia ya realizada por algunos Servicios de Salud que han incorporado a usuarios y usuarias en instancias de participacin a nivel de las direcciones respectivas, experiencia que ha resultado positiva para la adecuacin de las polticas sectoriales locales a las expectativas y demandas de la poblacin. Se consider como incorporacin de representantes de usuarios y usuarias en instancias de participacin a nivel de direcciones de los servicios de salud, a: la creacin de instancias formales de funcionamiento permanente como Consejos de Participacin Social, Consultivos, Comits de Apoyo a la Gestin u otra denominacin o bien, incorporacin de representantes de usuarios y usuarias a los CIRA (Consejo Integrador de la Red Asistencial) de los Servicios de Salud.4 En cualquiera de estas modalidades, se espera que la opinin de los usuarios y usuarias sea considerada para la toma de decisiones en salud o especficamente en aquellas materias vinculadas con la gestin de la red. Inicio de la experiencia Durante el primer trimestre del 2008, se comenz a trabajar con diferentes estrategias para lograr convocatoria de los dirigentes a nivel de estos consejos. Sin embargo, all surgi la primera inquietud, frente a la pregunta Quines?, son realmente los dirigentes actuales de los Consejos de Desarrollo de los establecimientos
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Instructivo Presidencial sobre Participacin Ciudadana, diciembre 2000. Minsal Chile. Orientaciones Tcnicas 2008
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de salud representativos? Entonces, el primer desafo que debimos enfrentar se centr en el hecho de determinar si queramos trabajar con una democracia representativa o una democracia participativa. Paralelamente, varios directivos y encargados de participacin social, comenzbamos a realizar un Diplomado de Metodologas Participativas impartido por un consorcio MINSAL CIMAS - UNION EUROPEA. Indudablemente, para quienes participamos de esta iniciativa, no pudimos hacer abstraccin respecto del proceso que comenzaramos a emprender en cada uno de nuestros servicios. La incorporacin de herramientas simples, pero con un real aporte a la generacin de estrategias nos permitieron comenzar con una mirada distinta, mucho ms crtica y con responsabilidad de devolver en cada uno de los saltos logrados. Eso sin dudas contribuy a generar espacios reflexivos, de discusin y que los procesos emprendidos tuviesen un sello distinto, el compromiso, reciprocidad y sobre todo el desafo y convencimiento que esta orientacin realmente contribuira a acentuar nuestra democracia a nivel local y de nuestro pas. Al trabajar con reuniones de personas pasan cosas parecidas. Cuando realizamos reuniones con grupos ms o menos amplios, hay veces que nos olvidamos de que las herramientas (a las que solemos llamar tcnicas grupales) no son lo fundamental, sino que han de ser los instrumentos que nos permitan, a las personas participantes, llegar a conseguir nuestros propsitos; lo central del trabajo en grupo no es el asombro que provoca el uso de esta o la otra tcnica, sino lograr los propsitos por los que se convoc a la gente a acudir al encuentro. Sin embargo hay ocasiones en las que, a la salida de las reuniones y encuentros participativos no nos hemos enterado de por qu nos han reunido. Otras veces salimos deslumbrados por la de cosas que hemos hecho, lo bien que lo hemos pasado o los aparatos que se han empleado, pero sin saber para qu. En otros momentos lo que no nos queda claro es a quin le sirve el trabajo que se ha llevado a cabo, si es para una empresa que hace una campaa de venta de productos, a unos tcnicos o estudiantes que investigan la vida de la gente, a una institucin que quiere saber cmo va a resultar un plan que va a implantar o a cualquier otra gente para sus propsitos. Como ya nos ha pasado esto algunas veces, e incluso hemos sido nosotros mismos los que hemos procedido as, vamos a ir viendo pasito a pasito qu cosas hay que tener en cuenta para preparar estos encuentros y cmo emplear algunas tcnicas grupales.5 Desarrollo de la experiencia La instalacin de estas instancias es un proceso que continuamos trabajando, podemos decir que este proceso no ha estado ausente de debilidades y fortalezas. Como lo mencionbamos en el prrafo anterior, la accin de convocar no ha sido fcil, por varias debilidades que afectan a nuestros Consejos de Desarrollo de la red y
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Pedro Martn Gutierrez .La mano y la herramienta.
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en general a varias organizaciones de nuestro pas, las cuales hemos debido enfrentar y que detallamos algunas a continuacin: Dirigentes desgastados por multirepresentatividad (una misma persona representa a varias organizaciones simultneamente). Jvenes no se interesan por participar Mayor nmero de adultos mayores Poca representatividad Mecanismos de renovacin de dirigentes poco activos Permanencias en cargos directivos por muchos periodos Participacin motivada por inters personal. Que gano yo o mis cercanos? Poco sentido de la solidaridad No prima el inters comn por sobre el personal. Ausencia de corresponsabilidad Visin asistencialista prevalece. Por otra parte, desde la respectiva de las fortalezas, creemos es justo indicar, que nos encontramos con los siguientes aspectos: Personas con capacidad de abrirse a una nueva visin Resiliencia Cooperacin Disposicin a aprender Capacidad de replantearse nuevas maneras de contribuir Apertura al dilogo Apertura a la construccin de una nueva mirada Con algunos de estos elementos combinados, comenzamos a generar un proceso de aprendizajes recprocos que, entendemos, no est cruzado por la obtencin de un resultado determinado o predictivos, por el contrario, hemos ido descubriendo nuevos caminos en conjunto, que muchas veces escapaban de las hiptesis o prejuicios iniciales. Un proceso de desarrollo comunitario que tenga vocacin de implicar a los actores en un trabajo conjunto, y de aplicar lo que estos actores son capaces de disear y construir conjuntamente, precisa de una estrategia comunicativa, precisamente para implicar y aplicar de forma recurrente y permanente. Es decir, para transmitir lo que se hace y lo que se quiere hacer e incorporar a los ciudadanos activamente en esos haberes. No es, por tanto, una estrategia de marketing que intenta transmitir lo que se dice que se hace, a travs de una marca, pero que muchas veces no se hace. Esta estrategia bastante generalizada en la difusin de las polticas pblicas es absolutamente contraproducente en un proceso con vocacin de transversalidad y que necesita generar confianza e identidad en torno a s. La comunicacin como fin en si mismo, como marca, como venta de una estructura a travs de una imagen
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deslumbrante y no de un proceso de cambio terminar frustrando las expectativas que el mismo ha creado.6 Instalacin del Consejo Los consejos parten conformados por entidades que son las organizaciones presentes en los territorios de cada establecimiento de salud, en algunos casos lo conforman ciudadanos que representan a los usuarios. Eligen una directiva conformada por 5 integrantes de las organizaciones presentes en este territorio y son elegidos por votacin junto a dos representantes de los trabajadores de salud del establecimiento. El consejo de participacin en salud, lo conforman los presidentes de los consejos consultivos o desarrollo de los establecimientos de la red publica de salud, circunscrito a un territorio determinado que corresponde al servicio de salud como gestor de esta red asistencial local. Otro de los aspectos que nos ha tocado vivenciar en relacin a los participantes de nuestros consejos, dice relacin con ciertas actitudes comunes en los integrantes de nuestros consejos, que tiene que ver ms bien con aspectos conductuales del hacer, existiendo muchas veces niveles de desvinculacin con las bases y desde ellos mismos, con desconocimiento de aspectos informativos relevantes relacionados con conocimiento de derechos y de ciudadana. Es decir, cada vez existe menos ese ciudadano perfecto, que est informado y que acta en todos los terrenos y que cuenta con un universo cognitivo perfectamente estructurado en el que todos los temas enlazan de forma coherente. Asimismo... tambin es ms minoritario el ciudadano absolutamente desinformado, para el que la poltica es un universo absolutamente extrao e incomprensible. Por el contrario, ante mayor informacin y capacidad de procesarla por un lado y una poltica ms amplia y compleja por el otro, crece lo que se han llamado "pblicos temticos", o sea personas que actan como el perfecto ciudadano (informado y activo) en algunos temas o mbitos polticos, a la vez que se comportan como espectadores apticos en muchas otras reas. Su informacin, su actividad asociativa e incluso su comportamiento electoral se estructuran alrededor de su rea de inters, considerando slo de forma secundaria los otros temas. Estos pblicos temticos suponen otra nueva oportunidad para llevar la poltica mucho ms all de tcnicos y polticos, en tanto que contamos con un considerable ncleo de ciudadanos que pueden rivalizar con ellos en informacin y competencia en su mbito de inters Es en ese contexto descrito, que comenzamos a trabajar en un mandato ministerial que deca: Objetivo especfico N 2: Favorecer la Gestin Participativa a
. Equipo tcnico Asesor Universidad Carlos III .Madrid. Marco para la elaboracin de un plan comunicacional.
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travs de la incorporacin de representantes de usuarios y usuarias en instancias de Participacin Social a nivel de las Direcciones de Servicios de Salud."7 Estbamos frente a una posibilidad, que de algn modo, se convertira en la primera vez, que en forma colectiva, -al menos los que optamos por elegir esta experiencia de instalacin de los consejos de usuarios a nivel de la direccin de servicio de nuestra regin- Por primera vez, o al menos as lo percibimos, exista una posibilidad de construir un proceso incorporando metodologas que nos pudiesen ayudar en las diferentes etapas de la construccin conjunta. Todo acercamiento a cualquier realidad tiene unos intereses implcitos y otros explcitos, que muchas veces no coinciden, tambin tiene un momento histrico, situacional y temporal, se le dedican unos recursos, lo hacen unas personas determinadas, unos profesionales u otros y, evidentemente, se hace de una forma u otra. De qu depende todo esto? Quin lo decide? Qu nos impulsa a hacerlo y a hacerlo de una determinada manera? Quin y cmo determina lo que es normal hacer? Quin define lo que es un problema? Quin decide sobre el cmo y sobre quin puede resolverlo?8 Para nosotros fue de suma importancia comprender el modelo de Investigacin Accin Participativa y las etapas que la constituyen, como bien lo expresa Toms Villasante: Avanzaremos adems mejor si los otros grupos que participan estn en una predisposicin tambin poco dogmtica desde un principio. Para que estos estilos transductivos sean cooperativos debemos someter las preguntas iniciales a un filtro participativo y plural, por ejemplo con aquellas personas que acudan a las primeras convocatorias. No es una cuestin slo del principio de un proceso, sino una cuestin permanente, y no slo del propio proceso sino de toda la vida. No es fcil que la gente est acostumbrada a vivir y moverse creativamente, ms bien es lo contrario lo que solemos encontrarnos. Por eso aportar desde el principio este posicionamiento nos parece sustancial para empezar con buen pi.9 Desde esa mirada una las primeras acciones emprendidas se focalizaron en dos aspectos: a) Entrevistas preliminares b) Convocatoria Inicio del Trabajo de campo: La primera fase del trabajo de campo consiste en la realizacin de entrevistas semiestructuradas a representantes polticos, personal tcnico y representantes asociativos.10.
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MInsal Chile .Orientaciones tcnica compromiso de gestin 2008. Loly Hernandez. Julio 2005.Todava sin ttulo. Toms R. Villasante .Lo comunitario y sus saltos creativos. Joel Mart . La investigacin Accin Participativa . Estructura y Fases
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Realizadas las entrevistas preliminares, comenzamos a realizar la convocatoria, logrando que asistieran la gran mayora de los convocados. A continuacin para situarnos en nuestra realidad, y comenzar a hablar el mismo lenguaje. Lo primero a considerar es la existencia de dobles lenguajes, en todas las personas y grupos, que vamos a participar en un proceso. Es decir, siempre hay una forma de hablar explicita en las reuniones pblicas, pero tambin hay unas formas de comunicarse de trastienda, o sea ocultas a los espacios pblicos y que sin embargo influyen decisivamente en los procesos. Lo primero es no ser ingenuos y no mitificar los procesos participativos. Queremos lo participativo porque enriquece la complejidad, pero no en base a engaarnos con lo primero que diga cualquiera. Incluso con muy buenas intenciones no se suele decir toda la verdad en los primeros encuentros y reuniones11 Una de las herramientas aplicadas, la constituy el sociograma, tcnica que nos ayud a la elaboracin de una macro y micro mirada, es un mtodo que nos ayud a centrar la realidad de social y a visualizar los diferentes actores presentes para la construccin de nuestra nueva realidad a construir. Bsicamente, esta tuvo que ver con determinar el entorno, nuestros cercanos, nuestros ajenos, nuestros diferentes y nuestros opuestos, la relacin existente entre cada unos de ellos, y discutir sobre razones de la actual situacin de participacin en los consejos. Plan de trabajo del Consejo Para la construccin de un plan de trabajo, uno de los pasos que debimos dar para avanzar en este nivel fue la tcnica que nos dio mejor resultado: el flujograma, el cual nos permiti avanzar en la construccin de lo que en el futuro sera nuestro PAI. En el caso de los consejos de usuarios de las direcciones de servicio, se dio la condicin en que los integrantes, pudieron elaborar una mirada ms integral, pudiendo as centrar la idea fuerza que marcara la elaboracin de un plan de trabajo.
Sustentabilidad
En este nivel del proceso, reflexionamos respecto qu, cmo , con quien deberamos realizar acciones tendientes principalmente a que se generen, hechos, valores y apreciaciones que logren quedar instaladas y provoquen en cada uno de los participantes compromiso y una mirada que vaya en pos de favorecer los principales pilares; ecolgico econmico y social . De qu hablan los movimientos sociales crticos cuando hablan de sustentabilidad o sostenibilidad? En esencia el contenido de esta nocin es el siguiente: los sistemas econmico-sociales han de ser reproducibles ms all del corto plazo-- sin deterioro de los ecosistemas sobre los que se apoyan.12
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Toms R. Vllasante .Por donde empezar? Jorge Riechmann Biommesis el camino hacia la sustentabilidad
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Para nosotros, como encargados de participacin social, la sustentabilidad se torna en un eje fundamental para poder continuar avanzando el proceso. el concepto se sustenibilidad no es aplicable exclusivamente a los factores naturales, al media ambiente fsico, sino que incluye tambin integracin social Ac retomamos la idea de gobernanza, pues se trata de que este proceso participativo, contribuya a empoderar a la ciudadana en la gestin en salud, con el propsito de incorporar a la comunidad en las tareas necesarias para lograr los mejores resultados en salud, propendiendo a los cambios necesarios en hbitos de vida, como as tambin en contribuir a disminuir las inequidades. La participacin es vista tambin como fuente de conflictos o de inoperancia, sin embargo, los consejos son una alternativa, que implica lograr desarrollar una iniciativa comunitaria en pos de un propsito compartido, frente a una realidad que precisa ser cambiada, lograrlo o avanzar en las tareas que permitan influir en ello, es fundamental, para darle la sustentabilidad que el proceso participativo requiere. Sin embargo, en nuestra realidad, tanto la decisin poltica del nivel central, como el Ministerio de Salud en este caso, como la de la autoridad poltica comunal o del servicio de salud correspondiente, son vitales, para que en conjunto con la comunidad puedan implementarse el proceso participativo, con un sentido de sustentabilidad. El problema de fijar objetivos En la practica los consejos no han sido eficientes en la fijacin de sus objetivos, por cuanto quienes lo componen, ya sean representantes de los consejos de los establecimientos de la red asistencial local, o representantes de entidades transversales (unin comunal de adultos mayores, o federacin de estudiantes por ejemplo), se les hace muy difcil el poder construir desde una mirada de red sus objetivos. Existe la tendencia a particularizar los propsitos y objetivos, desde su propia experiencia referida a lo que ocurre en su establecimiento, limitando su mirada a lo colectivo. Tambin, otro aspecto que entraba su tarea de fijar objetivos es la incorporacin en el debate, de un marco de desarrollo regional, que permita hacer coherente o buscar la complementacin con propuestas de otros sectores locales, a fin de hacer efectiva polticas que viabilicen su puesta en marcha y no se entraben en disputas o competencias que poco aportan. Un tercer aspecto a considerar en cuanto a fijar sus objetivos, se refiere al marco normativo en el cual han funcionado, que si bien seala lineamientos sobre los cuales trabajar, no se refleja el consejo como un proceso en si mismo, fijando objetivos que potencien, abran o amplen su proceso participativo.
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Las competencias y recursos de funcionamientos del consejo Legitimidad del Consejo dentro de la estructura de salud, si bien es cierto de manera formal los Consejos estn instalados en la red publica de salud, no es menos cierto que su actuacin ha sido usualmente bajo la tutela de la direccin del establecimiento, pues su relacin no ha sido equitativa, en algunas experiencias este consejo tiene una participacin regular en el Consejo Integrado de la Red Asistencial (CIRA), instancia deliberativa y decidora a nivel local, pero en otras instancias como por ejemplo: en decisiones polticas esta excluida su participacin. Cumpliendo el Consejo una labor de asistencia o coayuda a la Direccin del Servicio en el logro de mejoramientos necesarios para la atencin en salud, logrando as una legitimidad en su accionar, sin embargo la participacin es algo muy distinto a lo descrito en el prrafo anterior, participacin es la colaboracin a una determinada iniciativa pblica como apoyo de la ciudadana. La participacin tiene que ver con el proceso de incidir en las decisiones referidas a la salud, y en esto ha sido de un avance muy lento. Algunos de los consejos, mediante el uso de redes sociales de manera informal, se han ganado espacios de actuacin, pues aprovechando los vnculos sociales existentes con otros dirigentes , o su actuacin conjunta en otros planos del quehacer local, permiten desde ah construir, legitimar o impulsar las acciones de su proceso de participacin en salud, es decir, analticamente podemos observar un proceso de participacin que transcurre por los canales oficiales abiertos desde la institucionalidad local al consejo con muchas restricciones u oposiciones a cumplir este rol participativo, pero tambin podemos observar una practica de redes sociales que desde lo informal acta para su gestin ganando espacios y logrando eficacia. El marco legal de la participacin que garantiza la legislacin y la reglamentacin permite a las autoridades locales hacer uso de amplios mecanismos de participacin, es mas, muchos de ellos como los presupuestos participativos, la poltica de trato, las OIRS, etc., han sido puestos como compromisos de gestin, exigidos en su instalacin por el Ministerio. Otra cosa es que estos mecanismos puedan adems desarrollarse y servir de impulso a la participacin, con una perspectiva transformadora, que se vea reflejada en las decisiones tomadas referentes al cumplimiento de los planes de salud.
Aprendizajes
Conceptualizacin de la participacin Participar, es vivido en esta experiencia de los consejos como hacerse parte, estar incluido en el quehacer en salud, pero en algunos casos como una colaboracin, sin embargo, este rol un tanto secundario de apoyo a las decisiones de otros, es lo que se busca modificar.
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Participar es hacerse corresponsables de lo que en salud ocurre, es decir, en la implementacin de las polticas de salud local, el consejo es parte de las decisiones, tanto de los aciertos como de los errores, sin embargo, el responsable poltico frente a la ciudadana es el Director del Servicio de Salud. Los Consejos aun no son percibidos por la comunidad, como un componente mas de la estructura de salud, en la cual la ciudadana esta presente activamente. Participacin como un proceso con el cual se quiere influir, crear o modificar situaciones y/o tomar decisiones en el entorno del individuo o colectivo en el espacio pblico y poltico. Participacin es entonces un trmino del mundo poltico. Quiere decir que los individuos o colectivos que participan y actan en los procesos del espacio pblico, tienen un papel poltico. Los/las participantes actan como miembros de la sociedad, como sujetos en el espacio pblico o expresado de manera directa: como ciudadanos. Porque la participacin en salud?, porque despus de la dictadura de una democracia protegida, hemos transitado hacia una democracia representativa , que sin duda permiti avances, pero hoy es cuestionada, en cuanto a su exclusin, pues no representa a toda la diversidad del pas y por ende no recoge todas las posturas, experiencia e intereses de un variado numero de actores sociales, Por otra parte, la democracia representativa como esta estructurada no logra canalizar formas de intervencin ciudadana, como lo fue el movimiento estudiantil ( movimiento de los pinginos) o el conflicto de pueblos originarios. Todos ellos asuntos pblicos. La participacin ciudadana en salud, por un lado un desafo en si mismo, en cultura de salud medicalizada. Pero por otro lado la participacin como un medio para enfrentar los desafos actuales, en este sentido el modelo de determinantes sociales en salud, que el ministerio incorpora, permite sustentar la participacin ciudadana, en cuanto ejercer el derecho de modificar aquellas condiciones que terminan afectando gravemente su salud, como por ejemplo las alteraciones del medio ambiente producto de practicas productivas contaminantes, negocios de residuos txicos ( Ejemplo lo ocurrido en la ciudad de Arica con la contaminacin de plomo), el aumento del parque automotriz y formas de vida no saludables. El rol del consejo en materia de salud Entre la nada y el ser. Los consejos de participacin en salud desde el aparato central del estado, se instalan como un rgano de discusin y anlisis de las polticas publicas de salud. Sin embargo, la salud en nuestra cultura nacional, sigue siendo responsabilidad del Estado y los encargados de llevarla a cabo son los funcionarios de salud, en donde el poder medico es visto como central. Sistema que tiene una forma de funcionamiento muy jerarquizada, en donde la comunidad (sinnima de usuarios) tiene una funcin pasiva. De que manera se incluye la comunidad a travs del consejo en esta estructura?, como un complemento para llegar a la comunidad, resulta que la labor de salud ha estado consignada al intramuro en la atencin terciaria y secundaria, no ocurre lo mismo con la atencin primaria, ms aun con el modelo de salud familiar comunitaria.
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Desde esa perspectiva, lograr que la gestin del consejo sea considerada relevante en la aportacin de elementos que permitan la toma de decisiones, para hacer mas efectiva la labor y el cumplimiento de polticas sanitarias, es una tarea a realizar por los propios consejos, esto es, acercar la visin, su saber, las estructuras comunitarias, a este proceso, de implicarse y legitimarse frente a este otro poder. El proceso de participacin ciudadana desde el Servicio de Salud, ve en los Consejos de Salud, la participacin de ciudadanos informados en esta temtica, para que tengan un rol en la puesta en marcha de polticas, planes y estrategias de salud, que conlleve al mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin y de los establecimientos de la red publica de salud, para lo cual, se requiere un cambio epistemolgico de considerar el saber en salud, como una construccin social, en donde el aporte de la comunidad tambin tiene un valor reconocido. Para ello resulta un imprescindible el cambio cultural en el personal de salud y una modificacin de la concepcin piramidal del sistema, impactada en el quehacer del modelo de salud comunitaria familiar, bajo una concepcin que busca dar cuenta de los problemas complejos que hoy enfrenta la humanidad en cuanto a salud. La participacin de la comunidad, con los trabajadores de la salud, en conjunto con los vecinos y directivos de la salud, requerir no solo de espacios o mecanismos, sino de una prctica y un quehacer que permita un acercamiento, en el cual cada uno conservar su rol, Un cambio que permita una nueva forma de interactuar a la comunidad con los rganos del estado, desarrollando capacidades desde la ciudadana para intervenir en la definicin de los planes de salud, como tambin en el control social de la implementacin de estos, que significa acompaar, involucrarse en la solucin y no en la denuncia de la problemtica como lo ha sido hasta ahora.
La evaluacin del proceso

Entendiendo la evaluacin, no como un juicio con culpables y condenas (que slo son tiles en casos extremos), sino como una actividad continua que va aconsejando mejoras y saltos en los aspectos que no estn funcionando, o en los aspectos nuevos e imprevistos que sin duda aparecern13 La evaluacin del proceso participativo, requiere dar cuenta de la efectividad del proceso participativo desarrollado a fin de alcanzar mayores espacios de participacin para aquellos actores sociales que no participaban directamente del proceso de salud. Dar cuenta de cmo ha contribuido a fortalecer la ciudadana, aumentar la confianza en el poder pblico, lograr mayor eficacia de la gestin publica.
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Toms Rodrguez Villasante.P.A.I.S.: Los procesos de accin son integrales y sinrgicos
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Se debe desarrollar un sistema de fiscalizacin de las acciones implementadas y los efectos de estas en relacin a los objetivos del proceso, de manera de poder modificar, corregir o innovar respuestas atingentes a las circunstancias que se van dando en el proceso. Sin embargo evaluar este proceso no es nada sencillo, debemos considerar, el contexto nacional en que se da este proceso, Por ejemplo, en Chile el pacto social es distinto al desarrollado en Espaa, El territorio nacional manifiesta caractersticas diversas, las propias organizaciones civiles tienen evoluciones diversas, por lo que realizar la evaluacin es una enorme tarea que debe enfrentar variados problemas no resueltos. Es fundamental definir qu tipo de participacin estamos desarrollando, pues la complejidad y la diversidad de experiencias hacen que no sea posible un modelo nico de evaluacin, no todos los consejos siguen un mismo curso de accin, pues los contextos donde estos se desarrollan varan. La instalacin del consejo de participacin en salud entendido como un proceso dinmico impulsado desde el Estado, requiere considerar la escala y el contexto en que se da esta evaluacin, caractersticas del proceso y medios con los que se dispone para realizar la evaluacin. Es necesario considerar aspectos socioeconmicos y otros del contexto tales como la calidad de la institucin, la fortaleza del tejido social, cultura o valores predominantes, estilo de gobierno pues influye en las herramientas y estrategias de evaluacin. Definir el objeto de la evaluacin en el caso de nuestra experiencia es respecto de un mecanismo de participacin, sin embargo, ah no esta todo resuelto, pues debemos precisar si queremos conocer la efectividad de estos mecanismos o reconocer si las formas de participacin desde cada red de participacin. Lo que nos puede interesar de quienes son los actores y sus formas de participacin, su representatividad, su calidad o diversidad, su capacidad de incidir en los temas de salud. La evaluacin es un tema abordar, por cuanto nos obliga a pensar en la dificultad de dar cuenta de este proceso, como tambin saber si las metodologas que conocemos para evaluar, son capaces de dar cuenta de esta realidad, o habr que adecuar o repensar los aportes metodolgicos en esta temtica. A esto debemos sumarle el desafo de realizar una evaluacin participativa, si queremos ser coherentes con nuestra propuesta.
Desafos de la implementacin y la relacin con su labor

Uno de los principales desafos que debemos abordar, en relacin a las diversas tcnicas empleadas en la implementacin del proceso, pueden ser re-utilizadas o mejor dicho recicladas, como una manera de entender que la dinmica de entrada y
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salida es una accin osmtica permanente. Sean stas, las tcnicas de baja implicacin como por ejemplo: encuestas, entrevistas que sostuvimos principalmente al inicio, como as mismo en las tcnicas denominadas por T. Rodrguez V., sistemas expertos, entre las que se consignan: Talleres de devolucin o alianzas entre los conjuntos de accin. Y en acciones superiores que involucran acciones integradas, transformadoras, en las que la participacin se materializa en movilizaciones y actividades con diversos niveles de organizacin. Y lo que constituir realmente el desafo de fondo la instalacin de consejos que se lleguen a conformar en sistemas autoorganizado y responsable. El lograr que la sustentabilidad de los consejos de participacin vayan de la mano con la poltica de estado. Para poder incidir en la toma de decisiones macrosociales, y poder ser agentes de cambio en el sector salud. Como indica T. Rodrguez V., El grado de sustentabilidad de cada proyecto lo podemos ir siguiendo por las fases en las que suele pasar y que hay que perseguir para que no se quede pegado en algn trmite burocrtico. Los P.A.I.S. no se construyen para quedar en un papelgrafo doblado arriba de un estante, no debemos olvidar las preguntas iniciales, nuestra(s) idea(s) fuerza(s), conjuntos de acciones, nuestro cronograma de proyecto y de actividades y finalmente el monitoreo y evaluacin que le dan en conjunto sustentabilidad a nuestro proyecto transformador. Enfrentar la posibilidad del cambio de gobierno, estamos ad-portas de una eleccin presidencial que eventualmente podra ser ganada por el opositor al los gobiernos de la Concertacin que han regido el destino del pas los ltimos 20 aos Chile. Limitaciones del consejo en su labor Considerar que los tiempos de los actores del proceso de participacin responden a requerimientos distintos, y por tanto, en esta experiencia el tiempo que dispona el tcnico para llevar a cabo el proceso era ms rpido que los de la ciudadana en su labor. El riesgo era forzar el proceso lo cual dejaba de ser participativo y volvamos a concentrar el poder y conduccin en lo tcnico. Por otra parte, para el Ministerio,( el nivel poltico) la instalacin de los consejos de participacin social en salud, tenia un tiempo determinado el periodo del ao 2008, el cul era indicado como un compromiso de gestin de ese ao. La activacin y configuracin de Red de actores que inciden en mayor o menor medida en los procesos de elaboracin de las polticas publicas, es un hecho que se puede dar mediante prcticas formales de participacin o sin ellas.
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En nuestro caso los consejos constituyen canales formales de participacin, por lo tanto el desafo es por una lado mantener abiertos y permeables estos canales formales de participacin desde la institucionalidad a fin de propiciar su actuacin y por otra parte, que los propios ciudadanos se apropien de estos canales de participacin, para desde all hacer sentir su voz, manifestando sus posturas, necesidades y expectativas, en cuanto a la gestin de la poltica publica en salud. Sin embargo, el lograr tener una mirada en red, trabajar como red es realmente un propsito difcil de cumplir, por cuanto la experiencia de los consejeros ha sido trabajar para su propio consejo, sin una mirada ms integral.
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La Comunidad y los Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF)

Ximena Lorca Lorca, Magallanes. Andrea Carvajal Arenas, Magallanes. Rodrigo Valencia Severino, Arica.
Introduccin
Los Centros Comunitarios de salud Familiar (CECOSF), surgen en julio del ao 2006 durante el Gobierno de la Presidenta Dra. Michelle Bachelet, quien en su Plan para los primeros 100 das, plante el compromiso de poner en funcionamiento 60 Centros Comunitarios de Salud Familiar que, progresivamente se han incrementado. Representan un desafo muy importante para el sector pblico de salud, pues incorpora una mirada diferente al origen y gestin de los Centros de Salud. En donde los Centros Comunitarios de Salud Familiar, corresponden a una innovacin organizacional y de desarrollo del Modelo de Atencin Integral con enfoque Familiar y Comunitario, cuyo propsito es contribuir a mantener sana la poblacin a cargo, incrementando la capacidad de respuesta oportuna de la Atencin Primaria anticipndose al dao, desde una perspectiva de red ms cercana a la gente, y favoreciendo la participacin social. Son una estrategia que permite a los equipos de salud en un trabajo conjunto con la comunidad y en complementariedad con la red asistencial, desarrollar innovaciones en la practica de salud orientadas a la mantencin de la salud de la poblacin, desarrollando principalmente acciones preventivas, promocinales, anticipatorias al dao, que promueve el autocuidado en las personas, las familias y comunidades, contribuyendo en el cambio de conducta hacia estilos de vida mas saludables que se traduzcan en poblaciones mas sanas y con mejores niveles de compensacin ante enfermedades crnicas. Por lo tanto, son considerados una modalidad permanente de acercar la salud a la gente, conservando una relacin de complementariedad con el centro de salud base (CES).
Marco Terico CECOSF

Definicin CECOSF Son Centros, insertos en la red asistencial que dependen de un Centro de Salud de atencin primaria de mayor resolutividad, con poblacin a cargo entre 3.500 y 5.000 personas inscritas, y cuyo propsito es la mantencin de la salud de la poblacin, desarrollando principalmente acciones preventivas, promocinales con enfoque familiar y comunitario, en coordinacin con la red asistencial y en complementariedad con el centro de salud base, mejorando el acceso, oportunidad y la resolucin de los problemas de salud de su comunidad.
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Objetivos Contribuir a mantener sana su poblacin a cargo ejerciendo el rol de copartcipe, con la comunidad, en el cuidado de la salud de sus familias, principalmente a travs de la promocin, prevencin y fortalecimiento del auto cuidado. Mejorar la accesibilidad a la red pblica de salud, en el nivel primario de atencin, Fortalecer el modelo de atencin de salud integral con enfoque familiar y comunitario. Fortalecer la participacin comunitaria y el trabajo conjunto con los equipos de salud de forma horizontal. Mejorar la salud de las familias a cargo a travs de la promocin, prevencin y fortalecimiento del auto cuidado
Estructura organizacional La estructura organizacional de la red asistencial de atencin primaria sita a los CECOSF como centros dependientes de un CES base urbana, que puede ser un Centro General Urbanos (CGU) o Centro de Salud Familiar (CESFAM). Por lo tanto, se estructuran como extensin de un CES base y no como un establecimiento independiente. Poblacin a cargo El modelo integral con enfoque familiar y comunitario esta basado en el trabajo con poblacin a cargo manteniendo un contacto cercano y permanente con su equipo de cabecera, en todo el ciclo vital, en el proceso salud-enfermedad y en todos los niveles de intervencin en la red articulada de servicios. La poblacin a cargo del CECOSF es un subconjunto de la poblacin inscrita por el CES base, se recomienda entre 3.500 y 5.000 personas, residentes de un mismo territorio, preservando de esta manera el enfoque de salud familiar y comunitario. Cartera de Servicios La atencin de salud brindada a las personas del CECOSF, ser complementaria con la del CES base, por lo tanto la poblacin adscrita al CECOSF, recibir en el CES base todas aquellas prestaciones del Plan de salud familiar que no son entregadas por el CECOSF. Las acciones del CECOSF debern priorizar los componentes promocinales y preventivos y todas aquellas que contribuyan a mejorar la calidad de vida, sin perjuicio de ello, se efectuarn acciones concordadas entre la comunidad y el centro, si stas cuentan con los recursos adecuados para realizarse y dan cuenta del propsito de los CECOSF de mantener sana a la poblacin. Al respecto es necesario reiterar que las acciones promocinales y preventivas son el eje central del CECOSF. Se recomienda que las horas medicas destinadas a atencin de morbilidad no superen el 40% del total de horas de la agenda programada para el CECOSF, esto permitir relevar y priorizar el abordaje promocional-preventivo con actividades que tiendan al autocuidado de la salud en la comunidad en las familias y en cada persona.
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Financiamiento La va de financiamiento per cpita en el CES base se mantiene sin variacin; El centro de salud base gestiona la base de datos de inscritos incorporando los usuarios del o los CECOSF. Los CES base que tengan uno o ms CECOSF validados por la autoridad central recibirn un aporte financiero va convenio o per cpita diferenciado, que reconoce el mayor gasto derivado de la mantencin de la infraestructura y equipamiento, de la disponibilidad de recurso humano y del incremento en el uso de activos y pasivos de insumos, frmacos y materiales de escritorio.
Transicin del modelo biomdico al modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario.
En el marco de la implementacin de la Reforma de Salud, se visualiza el cambio en el modelo de atencin, de un Modelo Biomdico a un Modelo de Salud Familiar. Entre las justificaciones para esta reforma estaban el objetivo del Gobierno de terminar con las desigualdades sociales y el cambio del panorama epidemiolgico chileno: Ejes de la reforma Garantas Explicitas Separacin de funciones (Autoridad Sanitaria y Gestor de Redes) Modelo de Atencin
El modelo institucional actual ha alcanzado un lmite en su capacidad de enfrentar las necesidades sanitarias de la poblacin, lo que se expresa en: insatisfaccin de los usuarios con el sistema de salud del pas, insuficiencias en coberturas, trato inadecuado, fallas en la oportunidad de la atencin, demanda por mayor respeto a sus derechos. El nuevo perfil epidemiolgico exige transformaciones y adaptaciones al actual modelo de atencin, cuyo diseo fue concebido para una poca con otras necesidades. Una expresin concreta de la limitada capacidad del sector pblico para atender a las nuevas demandas la representan las llamadas Listas de Espera. El Modelo vigente es bsicamente curativo y centrado en el hospital como la gran instancia de resolucin de los problemas de salud. Hoy en da este sistema se hace insuficiente para enfrentar los nuevos desafos encaminados a mejorar la salud de la poblacin adulta y de tercera edad. El Modelo de Atencin de Salud, en el pasado fue precisamente la fijacin de los objetivos claros, medibles y practicables, lo que permiti los grandes avances en la salud de la poblacin. Son el referente principal para establecer prioridades, definir estrategias y planificar las actividades mas adecuadas para la poblacin. El Modelo e Atencin durante la dcada que finaliza el 2010, se debe orientar, hacia el logro de los objetivos nacionales de salud que son: Disminuir las desigualdades en salud
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Enfrentar los desafos del envejecimiento de la poblacin y de los cambios de la sociedad. Proveer servicios acordes con las expectativas de la poblacin Mejorar los logros sanitarios alcanzados
Por otra parte la transformacin del actual modelo de atencin se orienta hacia la obtencin del mximo impacto sanitario de sus acciones. Esto involucra: nfasis en la promocin y prevencin de la salud. Prevencin de enfermedades mediante pesquisa oportuna de factores de riesgo. Resolucin integral de los problemas de salud, en red Resolucin ambulatoria de la mayor parte de los problemas de salud. Modelo Biomdico v/s Modelo Biopsicosocial
MODELO BIOMDICO Se basa en una concepcin patologista: es la enfermedad la que suele estar en el centro de la escena y es la razn del encuentro entre profesional y paciente MODELO BIOPSICOSOCIAL La salud y la enfermedad son un continuo: las barreras entre salud y enfermedad no son tan claras, la salud es un proceso multidimensional en el cual permanentemente interactan sistemas biolgico, psicolgicos, sociales, culturales familiares y ambientales. Es una atencin mdica basada en el paciente. El diagnostico debe ser contextualizado tomando en cuenta la familia, la red social, la relacin profesional paciente o la relacin con el sistema de salud. Incluye tanto aspectos biolgicos como emocionales, culturales y ms ampliamente Psico-sociales.
Es curativo: se define en funcin de curar enfermedades y salvar vidas. Es objetivo: esto supone que el profesional deja por fuera de la interaccin con los pacientes su propia subjetividad y el bagaje cultural y social Mente / cuerpo: existe la idea de la divisin mente/ cuerpo, esto determina que la tarea curativa se divida, los mdicos se ocupan del cuerpo, de lo somtico y los psiquiatras o psiclogos se ocupan de lo psiclogo. Diagnostico Biolgico: el diagnostico de hace sobre la base de procedimiento de tipo biolgico. Si se descarta la presencia de una patologa orgnica, generalmente se piensa que el paciente se encuentra sano. Existen especialidades, por lo que el paciente queda destrozado en partes, de acuerdo a sus patologas.
Se reconocen varias opciones, como tener una enfermedad y no sentirse enfermo, tener una enfermedad y no ser reconocido como enfermo, sentirse enfermo y no tener una enfermedad demostrable. El medico participa junto con el paciente en la definicin del problema; tiene en cuenta a la familia y piensa la relacin en trminos triangulares, es decir, profesional paciente - Familia.
La transicin de un modelo biomdico a uno bio-psico-social es un proceso gradual de cambio a una manera diferente de pensar, contextual, no lineal, recursiva, que sistemticamente incluya al observador y lo que es observado.
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Qu competencias requieren tener los funcionarios que laboran en un CECOSF?

En la practica, bsicamente se requiere contar con competencias para el trabajo con familias y aquellas necesarias para realizar el trabajo comunitario desde el ngulo de concebir la participacin como un valor social que involucre compartir el poder, desarrollar la solidaridad y el respeto por lo humano. Esta tarea no es fcil ya que involucra para todos nosotros producir un cambio interior que implique el reconocimiento del otro como un ser vlido e igualitario y digno de ser respetado. Reestablecer la relacin sujeto-sujeto. Los mbitos de capacitacin prioritarios para el equipo son, entre otros: Habilidades para el trabajo con familias, comprensin de las teoras que sustentan el trabajo con familias y uso de los instrumentos que lo facilitan. Habilidades comunicacionales y de relaciones interpersonales (empata, escucha activa). Habilidades para el trabajo en equipo. Habilidades comunicacionales bsicas, trabajo en equipo, trato al usuario, entrevista individual y familiar en salud, consejera en salud. Metodologas de educacin de adultos, que permiten al equipo de salud empoderar al usuario, su familia y comunidad en el autocuidado de su salud. Habilidades para el trabajo con la comunidad y sus lderes. Determinantes Sociales de la salud. Participacin Social. Autocuidado del equipo de salud, manejo de stress y desarrollo personal. tica en la atencin de salud. Competencias clnicas, en temas definidos por los equipos de cabecera, equipos transversales y servicios de apoyo, segn las necesidades sentidas localmente. Administracin y uso eficiente de recursos Elaboracin de proyectos
Por otro lado, entre las capacidades para el trabajo comunitario se pueden mencionar las siguientes: Capacidad para identificar, conocer y acoger las necesidades, intereses y expectativas de los usuarios-ciudadanos y trabajadores. Capacidad para construir sobre las ideas de todos y crear una cultura de colaboracin. Capacidad para compartir conocimientos y crear espacios para especulaciones, deliberacin y formulacin de propuestas / proyectos, Capacidad para articular intereses diversos, tanto individuales, colectivos u organizacionales, Capacidad para analizar, generar y mantener vnculos y redes asociativas inclusivas y alianzas estratgicas para la resolucin de los problemas y necesidades de los usuarios-ciudadanos. Capacidad para identificar las fortalezas y debilidades de la organizacin a la que pertenecen en cuanto a la promocin de una gestin participativa. Capacidad para intervenir en la organizacin y liderar y/o contribuir al proceso de despliegue de una gestin participativa en ella.
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El desarrollo de estos aspectos nos permitir contar con equipos de salud capaces de lograr acuerdos de trabajo conjunto con las organizaciones comunitarias para permitir la autonoma de estas organizaciones y as favorecer la sustentabilidad de los procesos evitando el asistencialismo o clientelismo favoreciendo el trabajo colaborativo y horizontal en aquellos temas que la propia comunidad define como prioritarios.
Experiencias de aprendizaje IAP en los extremos del pas.

Particularidades del caso Magallanes La poblacin seleccionada para este trabajo corresponde a los habitantes de Ro Seco, Pampa Alegre, Barranco Amarillo y alrededores, sector rural ubicad al norte de la ciudad de Punta Arenas, Comuna de Punta Arenas, en la Regin de Magallanes y la Antrtica Chilena. La asistencia en salud de esta poblacin depende actualmente del CECOSF de Ro Seco, recientemente inaugurado, que depende administrativamente del CES Dr. Thomas Fenton, uno de los 5 Centros de Salud de Atencin Primaria de la Comuna de Punta Arenas. Previamente la poblacin era atendida en la Posta Rural de Ro Seco, que contaba como personal permanente con un tcnico paramdico jornada completa y auxiliar media jornada. La atencin profesional se organizaba en un sistema de rondas semanales efectuadas por mdico, enfermera, matrona, nutricionista y asistente social, funcionarios del CES Dr. Thomas Fenton. El 22 de mayo de 2008 se aprueba la solicitud de transformar la Posta en CECOSF y dada la urgencia de las necesidades de salud de la poblacin se incorpora al equipo existente, un mdico permanente con media jornada asistencial. Esto coincidi con la inauguracin de las obras de normalizacin de la Posta, que finalizaron en Abril del presente ao. Sin embargo, dado que el financiamiento ser otorgado a partir del ao 2009, en ese momento se contar con la totalidad del recurso humano establecido para el CECOSF. Un aspecto interesante de esta poblacin se relaciona con la activa participacin de sus miembros en la junta de vecinos, a travs de la cual han trabajado activamente con las autoridades comunales y regionales, consiguiendo importantes logros que se han materializado en el ltimo ao. Es importante destacar como una fortaleza, tanto la capacidad tcnica como la disposicin al trabajo en equipo de los funcionarios que se desempean en el CECOSF. Este trabajo reviste una especial importancia, ya que abordar una poblacin con una deuda histrica en salud y representa una oportunidad para comenzar el funcionamiento del CECOSF con un diagnstico especfico para esta comunidad, contando con antecedentes adecuados para la implementacin del modelo de atencin de salud con enfoque familiar y comunitario. Siendo una de sus principales
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motivaciones, para as poder trabajar con y para el establecimiento a travs de proyectos entre otros. A pesar de existir numerosas organizaciones sociales en el sector, son pocas personas las que se involucran y participan activamente en ellas. Esta situacin ha constituido una dificultad para formar la directiva de un Consejo de Desarrollo que trabaje en conjunto con el CECOSF. Particularidades del caso CECOSF de Arica Durante el ao 2006, en la Comuna de Arica se logr postular, durante los primeros 100 das del gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet, a la construccin de 3 CECOSF de los cuales solo se aprobaron 2, cuyos nombres fueron encargados al Presidente del Comit de tica del Hospital Regional quedando sus nombres de la siguiente manera: CECOSF Dr. Miguel Massa Sassi y CECOSF Dr. Ren Garca Valenzuela, ambos establecimientos entraron en funcionamiento en el mes de agosto del ao 2006. Por su parte el CECOSF Cerro La Cruz, en torno al cual se desarrolla la experiencia denominada CECOSF Cerro La Cruz, un espacio de participacin, empoderamiento y fortalecimiento del control social para la gnesis de comunidades saludables, tiene su origen en el incansable trabajo de un grupo de pobladores del sector Cerro la Cruz que organizados en la Agrupacin Cerro la Cruz que convoca a las 5 Juntas Vecinales existentes en el territorio, quienes consiguen que las autoridades de salud de turno de esa poca, se comprometan por escrito con la construccin de un Consultorio en el sector Cerro La Cruz, promesa que con el paso del tiempo y el cambio de autoridades finalmente no se concret. Por lo anterior los vecinos organizados solicitaron la construccin de 2 CECOSF en el rea territorial del Cerro La Cruz, autorizndose solo uno que entr en funciones en el mes de Febrero de 2008 bajo la administracin del Servicio de Salud Arica por intermedio del Consultorio Base Dr. Remigio Sapunar Marn. Fueron los propios vecinos quienes bautizaron el establecimiento con el nombre de CECOSF Cerro La Cruz. Dos meses despus el Consultorio Dr. Remigio Sapunar Marn pas a administracin Municipal por lo que tambin lo hace el CECOSF Cerro la Cruz con los correspondientes cambios de personal que conlleva esta nueva administracin. En la actualidad se proyecta el diseo y construccin de un CESFAM para 20.000 personas en el sector Cerro la Cruz para fines del ao 2010. En la experiencia de Arica se trabaj la idea especfica de recoger los dolores de la comunidad del Cerro La Cruz en torno a la falta de un establecimiento de salud primaria que satisficiera las demandas de salud de esa comunidad. Y en relacin a la futura construccin del CESFAM, interesaba saber cmo visualizaban su propia integracin al funcionamiento del establecimiento, qu expectativas y demandas planteara la comunidad a las autoridades de salud en torno a la canasta de prestaciones, la resolutividad del centro y la participacin de la comunidad en este nuevo establecimiento. Otros temas a tratar seran diagnstico sobre problemas de salud especficos y la satisfaccin usuaria de la poblacin beneficiaria.
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Se trabaj en lograr un acercamiento y desarrollar vnculos de confianza con los dirigentes de las cinco juntas de vecinos del Cerro la Cruz, debido principalmente, a que en el pasado otras autoridades haban comprometido la construccin de un Consultorio en esa zona siendo luego desplazada su construccin hacia la zona norte de la ciudad, generando descontento y desconfianza de la comunidad. La comunidad tenia acuado el termino Ver para creer en base a sus experiencias de incumplimiento de acuerdos por parte de las autoridades pasadas.
Resultados, aprendizajes y proyecciones de ambas experiencias.

Qu hicimos bien y qu no tan bien, el caso Arica Se constituy un grupo motor para el desarrollo de las metodologas entregadas en la formacin del Diplomado 2008. Este grupo motor qued constituido por Dirigentes vecinales de las juntas de vecinos, ms otros vecinos invitados al proceso de las 5 poblaciones del sector Cerro la Cruz, en el proceso se sumaron alumnas de tercer ao de la carrera de enfermera de la Universidad Santo Toms y desde el inicio el equipo investigador. Es as como se aplicaron distintas tcnicas tales como trabajo grupal, Matriz DAFO, Socio-grama, Encuestas, Entrevistas en profundidad, se confeccion Flujo-grama, se realizaron reuniones bisemanales con la comunidad con la finalidad de levantar informacin para el diagnstico participativo. Tambin se realiz una reunin de devolucin y otras actividades anexas que resultaron del proceso. Qu hicimos bien y qu no tan bien, el caso Magallanes Trabajar la construccin del socio-grama inicialmente con toda la convocatoria, y posteriormente con el grupo motor un segundo socio-grama. Esto permite establecer diferencias en los discursos o expresiones no manifiesta en una primera instancia de la poblacin, cuando se trata de una convocatoria abierta, con un nmero importante de usuarios, no fue el caso, ya que lo manifestado por los asistentes en ambas convocatorias fueron coincidente entre el uno y el otro. Constitucin del Grupo Motor, permite para el grupo investigador ser como un termmetro, un censor de cmo va encaminado el proceso con la comunidad, el sentir y pensar de la comunidad del territorio en estudio. Ud no lo haga, experiencia de Arica A continuacin se detalla un listado de malas prcticas en torno a la implementacin de Procesos de Gestin Participativa en el CECOSF: No creer en la participacin social como una fuente concreta de ceder poder y perder para ganar. Pensar que para trabajar con procesos de Gestin Participativas uno no debe prepararse tericamente sino ms bien dejarse guiar por la intuicin y los aos de experiencia de trabajar en el sector salud. Decir que entiende al usuario de los establecimientos pblicos de salud si usted tiene un seguro de salud privado o utiliza los contactos de conocidos cada vez que requiere atencin en un consultorio u hospital pblico. No escuchar los dolores de la gente.
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Ser inflexible en su programacin original rindiendo culto a la carta gantt por sobre los intereses de las personas y los tiempos que demandan los procesos de construccin social. Intolerar a los que piensan distinto a usted. Pensar que es dueo/a de la razn absoluta. No escuchar con el 100% de atencin lo que el otro dice. No considerar al otro como un sujeto valido en todas sus expresiones aunque estas sean distintas o contrarias a las suyas.
Ud no lo haga, experiencia de Magallanes Es importancia considerar los siguientes aspectos: Considerar en todo momento la expectativa de la poblacin en temas sensible como es salud cuando se trabaja con la comunidad. Profundizar o indagar en porqu dijo lo que dijo, se obtiene ms informacin de lo esperado. Al construir un establecimiento de salud de cualquier categora con objetivos, tareas, actividades otros, establecidos del nivel central en un determinado territorio de la comunidad, es importante trabajar de un principio en conjunto con la poblacin la informacin que puede ser un factor crtico, potencial predictor del nivel de satisfaccin, y evitar expectativas que no van hacer cumplidas en su totalidad y provoque frustracin, desencanto con la participacin, reste credibilidad a salud.
Avances concretos en Arica A travs del camino recorrido en Arica se logr formar alianzas, vnculos, asociatividad, redes, enlaces entre la comunidad del Cerro la Cruz y las Instituciones del sector salud. Se logr identificar a nuevos actores inicialmente no presentes e integrarlos al trabajo. Se logr co-construir puentes donde se haban cortado. Se logr clarificar, por parte de la comunidad, cules eran los tpicos que representaban necesidades insatisfechas en torno a la atencin de salud que reciben en el mbito primario, delimitar algunas brechas de la atencin en salud y reconocer las potencialidades comunitarias para enfrentarlas. Asimismo, abrir nuevos puntos de encuentro entre el equipo de salud que labora en el Centro comunitario de salud familiar (CECOSF) existente en el sector y la participacin de la comunidad, a travs de la inquietud patente de formar un comit de apoyo a la gestin en el actual CECOSF Cerro La Cruz enfocado en hacer gestin participativa territorial. A nivel Institucional se lograron los siguientes avances: Reforzamiento de la lnea de trabajo de Gestin Participativa en la red del Servicio de Salud Arica. Mayor cercana e involucramiento de autoridades de Salud Municipal en los problemas y necesidades de salud de la Comunidad del Cerro la Cruz. Apertura del equipo de salud del CECOSF Cerro la Cruz para iniciar un trabajo conjunto con la comunidad, mediante la constitucin de un Comit de Apoyo a la Gestin del CECOSF.
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Apertura del equipo de salud del CECOSF Cerro la Cruz para trabajar en la formacin de un Comit de anlisis conjunto de reclamos.
Avances concretos en Magallanes Ha sido bastante gratificante el trabajo con la comunidad por los pequeos avances y resultados que se observan tales como: Lograr que la poblacin se haya organizado en un tema de salud como es el CECOSF. Constitucin del Consejo de Desarrollo Participacin en el diagnstico de salud de su territorio, con el equipo de salud Incorporacin al trabajo con el establecimiento de personas (2) que no haban tenido participacin. Lograr disminuir el temor por parte del equipo de salud de trabajar con la comunidad, de hacerlos participe en sus quehaceres. Desafos futuros en Arica Es importante dar continuidad y sostenibilidad distintas razones: en el tiempo a lo realizado por
En primer lugar y conforme a la Poltica de Participacin en salud emanada desde el nivel central, la Participacin Ciudadana fortalece una relacin horizontal entre ciudadana y equipos de salud mejorando la gestin pblica a partir de las capacidades que la propia ciudadana posee y puede llegar a poseer. El promover el ejercicio de la ciudadana activa en la proteccin de sus derechos en salud, en el control social sobre la gestin pblica, en el debate de la cartera de servicios, mecanismos de control de la calidad de las prestaciones etc, contribuye a la equidad en salud, eleva la calidad de vida de la poblacin en la unidad territorial donde se implementan y fortalecen estos procesos. La continuidad del trabajo se proyecta hacia una dinmica de desarrollo auto sustentable en el tiempo, mediante la conformacin de un trabajo conjunto de Tcnicos-Comunidad de Usuarios-Autoridades. Producto del trabajo realizado se gener la necesidad de constituir un Comit de Apoyo a la Gestin propio del Cerro la Cruz, que tendr directa vinculacin con la Gestin de Salud de esa comunidad, bajo un enfoque de Gestin Participativa Territorial. Este comit materializ su constitucin durante el primer trimestre del ao 2009. Este comit tiene representacin en el grupo motor 2009. Existe un grupo de personas que viven en el territorio del Cerro la Cruz con alta motivacin a desarrollar sus capacidades, adquirir herramientas que le permitan un ejercicio diferente de sus derechos en salud, con base al acceso y calidad de la informacin que manejan, facilitando la expresin de mecanismos de control social y toma de decisiones respecto del cuidado de su salud, la de su grupo familiar y de la comunidad donde esta inserta.
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Los nuevos nfasis estn dados en la difusin del Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario impulsado por el Ministerio de Salud como la estrategia que permite superar las inequidades en salud y mejorar la calidad de las prestaciones desarrollando vnculos diferentes entre usuario y prestador al establecido en el obsoleto modelo biomdico, favoreciendo de esta forma la satisfaccin de necesidades y expectativas de la poblacin en salud. Ciertamente el mayor desafo descansa en el extender la gota de aceite generada en el Cerro La Cruz hacia los otros 2 CECOSF existentes en la ciudad de Arica con la finalidad de transversalizar el quehacer de la Gestin Participativa a toda la red de CECOSF como una forma de llegar a implementar estas metodologas en los Consultorios Bases de los cuales dependen los 3 CECOSF. Desafos futuros en Magallanes Fomentar un proceso organizado con la suficiente antelacin y apoyo que permita un desarrollo precoz del equipo del CECOSF. Implementar estrategia de difusin planificada sobre esta poltica pblica. De esta forma permitir que la comunidad tenga mayor claridad respecto a lo que se espera de esta medida Potenciar an ms lo relacionado a la participacin comunitaria en la prctica. Ello implica fortalecer los espacios de participacin y asegurar un vnculo activo entre la comunidad y el CECOSF, donde las decisiones incluyan la perspectiva comunitaria adecuadamente. Re-evaluar la canasta de servicios/prestaciones, tanto en cuanto a los servicios propiamente tales como en cuanto a su cobertura, en relacin a las necesidades de la poblacin y al Modelo Integral de Salud con Enfoque Familiar. Por ejemplo, definir si es posible y conveniente contar con horas de kinesilogo, psiclogo segn realidad local etc.
Sustentabilidad y proyecciones del trabajo comunitario en los CECOSF de ambas experiencias.

Sustentabilidad y proyecciones del caso Arica Dar continuidad al trabajo realizado durante el ao 2008 que estuvo basado en el reconocimiento del valor del otro y en su legitimidad para decidir sobre su salud, as como de su conocimiento para superar el enfoque asistencialista, clientelar e instrumental que durante aos ha caracterizado la forma de relacin entre los equipos de salud y la poblacin. Favorecer espacios inclusivos de participacin comunitaria en torno al funcionamiento del actual CECOSF Cerro La Cruz y la prxima construccin y puesta en marcha del CESFAM en el sector a fines del ao 2010. Elevar los conocimientos que la poblacin posee respecto del Nuevo Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario que le permita un mejor ejercicio de sus derechos en salud respecto del tipo, cantidad y calidad de prestaciones curativas, preventivas y promocionales que recibe en su establecimiento de salud local.
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Fortalecer y apoyar un trabajo participativo de la comunidad que sea sustentable en el tiempo. Promover un cambio de relacin horizontal entre la Institucionalidad y las organizaciones comunitarias de la unidad territorial, favoreciendo una apertura efectiva de participacin social en los temas de salud.
Sustentabilidad y proyecciones del caso Magallanes Implementar una estrategia de capacitacin y desarrollo de competencias en los principales actores que permiten el desarrollo de los CECOSF: Equipos/dirigentes/autoridades/lderes comunitarios. Se necesita contar con informacin, conocimientos, actitudes y habilidades pertinentes para lograr la mejor sinergia entre los actores y dar un salto cualitativo en la implementacin de esta poltica pblica, de acuerdo a sus principios de origen. Lograr motivar a los usuarios internos en el trabajo de participar con la comunidad de los CECOSF u en otros mbitos Acompaamiento constante a los equipos de salud y a la comunidad Reforzar metodologa con planificacin a corto plazo y viables para el logro de resultados y con ello evitar desencanto en los equipos y comunidad Aplicar igual metodologa, mejorada con la implementacin de otros CECOSF en la regin. Facilitar los espacios de participacin social Este es quizs ambicioso y a largo plazo, desarrollar investigacin en el rea comunitaria y de toma de decisiones. Se visualiza un espacio importante para investigar respecto a los elementos comunitarios en Salud. La investigacin a nivel de los CECOSF puede ser crtica para descubrir ideas efectivas que permitan fortalecer la salud de la poblacin.
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Hospital amigo: Plan de apertura de los establecimientos de salud a la familia y a la comunidad

Marcela Mejas Saravia
Introduccin
En un Modelo Bio-psico-social, los Hospitales han debido efectuar grandes cambios en la cultura organizacional con el propsito de lograr una relacin entre los equipos clnicos, el voluntariado y los familiares de las personas hospitalizadas. Es as, como el Hospital Amigo, nace como estrategia de apertura de los Establecimientos Hospitalarios a las familias y a la comunidad. En su primera etapa, por la necesidad de lograr que los pacientes nios, tuvieran la oportunidad de recuperarse rpidamente con la intervencin y presencia de sus madres en el lugar donde se encontraban hospitalizados, se permiti entonces, que las madres acompaaran a sus hijos hasta sus total recuperacin, luego se extendi hacia los adultos mayores y finalmente a toda la poblacin hospitalizada, por lo que, esta estrategia se ha transformado en un elemento fundamental en los lineamientos estratgicos del sector salud. Su implementacin, sin embargo, no ha estado exenta de numerosas dificultades, ya que ha involucrado una cambio cultural en las estructuras de nuestras Instituciones, por lo que, los hospitales se han incorporado en forma muy variada al desarrollo de la aplicacin de esta estrategia. Cuando comenz la implementacin del Hospital Amigo, la Ministra Mara Soledad Barra en una declaracin pblica, manifest lo siguiente: No ms pitutos para entrar a ver a nuestros seres queridos que estn en un Hospital, esto aseguraba que la visita de los familiares o amigos de los pacientes hospitalizados, sera de seis horas al da, todo el ao, ya sea en forma consecutiva o por tramos horarios. Adems, se deban priorizar las visitas de pacientes infantiles y adultos mayores por requerir una mayor atencin personalizada. El gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet al impulsar este desafo, de abrir los Hospitales a la comunidad, da un paso histrico a la participacin ciudadana en la red de salud. Con ello son mltiples los beneficios en pro de una atencin digna a la poblacin, mejorando con ello la infraestructura, destinada a adaptar las condiciones de los establecimientos para recibir a las visitas de los pacientes, en un horario extendido y entregando una atencin humanizada a los ms desposedos del pas.
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Elementos bsicos para implementar el Plan de apertura

En primer lugar, deber contar con condiciones de infraestructura, administrativas y de relacin, as como variables de calidad, tales como, acceso, disposicin, dedicacin, respeto y comunicacin entre otras, poniendo nfasis al trabajo en equipo de los tcnicos del sector, acorde con la Reforma de Salud y el nuevo Modelo de atencin, todo ello para generar entre los actores, un reconocimiento del rol que cumplen en la recuperacin de los enfermos. Dentro de los equipos de salud, idealmente, deber existir una persona coordinando a los equipos de salud que se harn cargo de este tema, con exclusividad, por la alta demanda que genera y por la importancia de educar a la comunidad en los temas atingentes al cuidado de los pacientes, espacios e infecciones intrahospitalarias. Deber existir un equipo multidisciplinario que se haga cargo de la capacitacin de los usuarios al momento del ingreso, ste equipo deber estar compuesto por Mdico, Asistentes Sociales, Enfermera, Matrona, psicloga, secretaria, kinesiloga, los cuales debern realizar las capacitaciones y orientaciones en general a los visitantes del paciente Hospitalizado, segn la necesidad. Para todo ello, debern existir protocolos de atencin y de acogida o vinculacin a los usuarios. Sern elementos bsicos para instalar la estrategia del Hospital Amigo en los establecimientos de salud abiertos a la familia y a la comunidad, los siguientes: a. Establecer un Comisin para el Programa Hospital Amigo, bajo resolucin, conformado por un equipo multidisciplinario, que formule estrategias, supervise y oriente el cumplimiento e indicaciones de este compromiso gubernamental. b. Extensin del Horario de visita. c. El Consejo de Desarrollo del Hospital (CDH) representar las necesidades y requerimientos comunitarios respecto a la estrategia y ser interlocutor ante la comunidad para orientar a las organizaciones respecto a las bondades y recomendaciones para utilizar adecuadamente este nuevo espacio. d. El Consentimiento Informado (CI), es otro elemento para que la familia y el paciente en primer lugar, sean informados acerca de las intervenciones, procedimientos y cuidados que el equipo de salud les recomienda. e. En relacin a la capacitacin de los recursos humanos, se deber generar un lineamiento que le de nfasis a todo lo relacionado con la humanizacin de la atencin, el trato al usuario, la calidad de la atencin y a generar espacios de convivencia armoniosos para que los conflictos que se generen puedan ser superados a la brevedad.
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f.
Por otro lado, es importante, tener elementos que generen apoyo para enfrentar los procesos de duelo y ayuda espiritual y psicolgica.
Condiciones de ingreso al Hospital

En relacin a este punto, el Hospital deber adecuar las dependencias y sus recursos humanos a las necesidades que requiere la estrategia, debiendo tener las siguientes consideraciones: Un solo acceso: deber existir preferentemente un solo acceso al sector de hospitalizados, ya que al existir 2 o ms accesos, la experiencia nos muestra que se genera un descontrol de las visitas, ingresando ms personas de las que deberan por paciente y colapsando algunas salas de hospitalizacin. Guardia de seguridad o portero: deber existir un guardia o portero (auxiliar) a cargo de la entrada en los sectores de hospitalizados que tendr la instruccin necesaria y pertinente para realizar una adecuada atencin a los visitantes, poniendo especial nfasis en acoger clidamente a las personas. Deber contar con un libro de registro (nombre y estimacin del perodo de la visita) y contar con identificaciones o piochas para los visitantes Visita sector Pediatra, Visita sector Medicina, u otro Servicio. Recibimiento de la familia e induccin: el equipo tcnico de salud a cargo del Hospital Amigo, con su coordinador, debern tener un protocolo de recibimiento e induccin de las familias, para otorgarle toda la informacin necesaria y responder a sus inquietudes, todo ello con el objeto de que todas las personas que ingresen sean informadas y reciban las recomendaciones acerca de las precauciones generales que se deben tomar al ingresar a un recinto hospitalario, adems de, entregar informacin ms acabada acerca de la enfermedad del paciente y sus cuidados. Sealtica: Deber existir claridad en el uso de los letreros que el hospital dispone, donde se especifique claramente los lugares donde se podrn realizar las visitas, en los horarios acordados y afiches que divulguen las recomendaciones que deben tener las visitas en el hospital. Distintivos e identificaciones del equipo multidisciplinario: El personal a cargo de la coordinacin del Hospital Amigo y su equipo multidisciplinario, deber contar con un logo de identificacin adems de llevar en sus vestimenta de trabajo una identificacin con el Programa, lo que le dar un mayor empoderamiento de su funcin. Salas de espera y de capacitacin acogedoras: se requiere un espacio fsico adecuado que permita realizar la induccin a las visitas sin interrupciones de ningn tipo. Para ello deber ser implementada con sillas, baos, mesas, hervidores de agua, hornos de micro-ondas y sistemas de video (educativo, informativo y recreativo). El equipo multidisciplinario deber estar muy preparado
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para realizar las presentaciones iniciales y responder las inquietudes de la comunidad. Protocolos de atencin (ingreso y egreso de pacientes ambulatorios): esto incluye informacin bsica y especfica del paciente al momento del ingreso, orientacin y firma de consentimiento informado, familiares del paciente capacitados para atenderlo en su domicilio, entrega de instrucciones escritas, comunicacin telefnica despus del alta desde el establecimiento para conocer la evolucin del paciente.
Acompaamiento del Paciente Hospitalizado.

El equipo multidisciplinario deber jugar un rol muy activo para entregar instrucciones a los familiares o acompaantes del paciente hospitalizado, respecto a las precauciones que deber tener una vez que ingrese a ver al paciente, ya sea en temas como el de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Amigo (objetivos), y de acuerdo al sector de hospitalizacin, al tipo de pacientes y su patologa. Los familiares y/o acompaantes del paciente cuando lo requieran, debern recibir la siguiente informacin: a) Lugar y hora de la capacitacin que se les otorgar, acerca de los cuidados que debern tener con el paciente y el manejo posterior al alta, todo ello, adems, por escrito. b) Deber recibir informacin acerca del estado del paciente y su pronstico. Esto para tranquilidad de la familia y del propio paciente. c) Encuestas de satisfaccin usuaria. Es necesario realizar estas evaluaciones para poder desarrollar un proceso de mejoramiento continuo y conocer los avances del proceso, preferentemente se debera recibir la opinin del paciente durante su estada y a su retiro del Hospital, as como la de sus familiares o amigos. d) Acerca del acompaamiento espiritual, esto con el fin de que las personas reciban el consuelo necesario para poder sobreponerse al dolor de sus enfermedades o prdidas. e) Comunidad voluntaria. Es muy importante que el paciente y sus familiares reciban la informacin acerca de donde pueden ubicar a los grupos de voluntarios, para conocer las ligas o asociaciones sin fines de lucro que acogen a los enfermos de determinadas patologas, con el fin de prestarles alguna colaboracin en caso de que el paciente lo necesite.
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Estrategias a utilizar para su implementacin sin errores.

En primer lugar, para que esta estrategia sea implementada sin errores, debe haber participacin de la comunidad en su implementacin, lo que implica reunirse con el Consejo Consultivo o de Desarrollo e informarlo de los objetivos que se persiguen y generar planes en conjunto para informar a la poblacin, por otro lado, se deberan planificar adems, una serie de actividades que nos permitan recoger la opinin de ellos al respecto, para obtener as, el apoyo necesario, incluyendo el de las personas no organizadas. Ahora, la comunicacin y el cercano trabajo que se deber realizar con los Consejos de Desarrollo, ser tanto de la atencin primaria, como del Hospital y Servicio de Salud, sin dejar de lado los numerosos dilogos participativos que realizan otras instituciones, tales como, el FONASA (Fondo Nacional de Salud). En relacin a lo anterior, considero que por no haber existido participacin en su implementacin, ha resultado ms dbil esta estrategia que otras en muchos Hospitales, no han participado los Consejos Consultivos, los grupos organizados, el voluntariado, las juntas de vecinos y los medios de comunicacin en las regiones principalmente, como se ha hecho con otras estrategias de igual importancia. La comunidad hospitalaria en s, los propios funcionarios, los gremios del sector, los auxiliares, los porteros, los guardias, las empresas que venden servicios a nuestros hospitales, no han sido informadas debidamente de esto y ha comenzado a gestarse sin la implementacin necesaria, ni la sensibilizacin de los Directivos de las Instituciones que deben ejercerla. Realizar las preguntas a todos los sectores es una tarea que no se puede dejar atrs, realizar entrevistas, encuestas y todo lo que nos lleve a tener una mayor claridad de lo que quiere la comunidad y a su vez entregarles a ellos toda la informacin de los beneficios del Hospital Amigo.
Experiencias en otros establecimientos

Hay diversos Establecimientos que han aprovechado la estrategia del Hospital Amigo para realizar prcticas exitosas, a continuacin se describen algunas de ellas: a) Para comenzar, es necesario hacer lo que hizo el Hospital Dr. Stero del Ro, que cre una resolucin exenta, que estableci una Comisin para este Programa, integrado por: 1. 2. 3. 4. Director Complejo asistencial Jefa de Dpto. de RRHH. Jefa Unidad de Unidad de Gestin del Cuidado de enfermera. Jefa Oficina de Informaciones Reclamos y Sugerencia y coordinadora Servicio Social
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5. Enfermera Coordinadora, Block Adultos. 6. Enfermera Coordinadora Block Infantil. 7. Matrona Jefa Maternidad 8. Asistente Social Adulto Hospitalizado 9. Abstente Social Personal 10. Jefa de Capacitacin 11. Jefa de comunicaciones y RRPP. b) En segundo lugar, se debe tener muy claro la forma en que las personas se identificarn como visitas dentro del Establecimiento, es as como, el Hospital Andrs Salce Subiabre de Puerto Montt, para el ingreso de familiares entregan ticket adhesivos (con cdigo de barra) que identifican a las visitas asistenciales, paciente y Servicio al que se dirige. La idea es que exista una visita por paciente que se pueda desbloquear al salir del servicio, para permitir la entrada de otro familiar. c) Como experiencia exitosa, el Servicio de Salud Metropolitano Sur, gener un documento para orientar a las familias que deseaban ingresar a ver a sus familiares hospitalizados, a continuacin las recomendaciones: Recomendaciones para Visitas Bienvenidos y bienvenidas a nuestro hospital: Colabore con el personal, respetando las indicaciones del equipo de salud. Esto ayudar a una rpida recuperacin de su familiar o amigo y a un adecuado trabajo de nuestros funcionarios. Durante la visita, recuerde que hay otras personas que desean estar en un ambiente tranquilo. En la sala de hospitalizacin, siga las instrucciones que le dar el equipo de salud para realizar procedimientos a pacientes. La alimentacin de las personas hospitalizadas est definida por indicacin mdica, para asegurar la pronta mejora. No lleve otras comidas sin conversar con el equipo de salud. El Hospital tambin es suyo, aydenos a cuidarlo. Necesitamos contar con espacios limpios y ordenados. Use los baos pblicos habilitados para las visitas. Para proteger la salud de su familiar, no use los baos de las personas hospitalizadas. No lleve animales al hospital ni ingrese con flores a las salas de hospitalizacin. Respete las normas del establecimiento y al personal que cuida de su familiar. Ante dudas o problemas consulte al equipo de salud y tambin en la OIRS: Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias. Recuerde que en este mismo lugar se reciben las felicitaciones al equipo de salud.
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d) A continuacin se presenta una matriz de grado de desarrollo de la Estrategia Hospital Amigo, del Servicio de Salud Coquimbo, elaborada por el equipo asesor de los 9 Hospitales de la Regin. Matriz de grado de desarrollo de la estrategia hospital amigo regin de Coquimbo SERVICIO DE SALUD: COQUIMBO ESTABLECIMIENTO: XX
Se anota 1 punto por cada variable. Los puntajes son acumulados por grado. Ejemplo: si un establecimiento tiene todos los puntos del grado 1(11) y algunos del grado 2 y 3, llegando a 33 puntos, el hospital Amigo se encuentra en grado 2
GRADO 1 Funcionamiento mnimo de 6 horas en todos los servicios clnicos
PTJE
GRADO 2 Seal tica interna, que incluye uno de los siguientes componentes: letreros, mapa orientador o cintas de colores en el piso para guiar a los usuarios al interior del establecimiento, u otro 100% de las camas con sillas de descanso para visitas
PTJE
GRADO 3 Sealtica interna que incluye ms de uno de los siguientes elementos: letreros, mapa orientador y/o cinta de colores en el piso para guiarlos al interior del establecimiento. Protocolo de sistema de acogida (educacin al paciente y familia al momento del ingreso) Protocolo de egreso (informacin mdica al acompaante, elaboracin de plan de egreso consensuado con familia y servicio social) El hospital dispone de al menos una sala de estar, con los siguientes elementos: sillas, baos, mesas, hervidores de agua, hornos microondas, tv, sillones, cama, lockers) Oferta de acompaamiento peditrico de 24 horas
PTJE
Resolucin vigente horarios de visita
Resolucin vigente equipo encargado de la estrategia
Equipamiento de proteccin de la privacidad de los pacientes en el 100% de los servicios clnicos (cortinas, biombos, etc.) Equipamiento que permita el resguardo de pertenencias personales de familiares en acompaamiento (lockers, casilleros, estantes, etc.)
Publicacin en lugar visible de horarios de visita (a la entrada del establecimiento y en cada servicio clnico)
El hospital dispone de informacin escrita del sistema de visita y funcionamiento de la OIRS (trptico, dptico, cartillas, volantes, etc.) Identificacin de la totalidad del personal del establecimiento con nombre y unidad (piocha, bordado en el delantal, etc.) Identificacin del paciente (letrero u otro con nombre del paciente en la respectiva cama) Sistema de gestin del flujo de visitas
El hospital dispone de al menos una sala de estar, con los siguientes elementos: sillas y mesas
Oferta de acompaamiento peditrico diurno (12 horas)
Existencia de protocolo de acompaamiento peditrico
Oferta de acompaamiento adultos mayores diurno (12 horas) Oferta de acompaamiento en el proceso del pre-parto
Oferta de acompaamiento adultos mayores de 24 horas
Existencia de protocolo de acompaamiento adultos mayores de 24 horas
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GRADO 1 Sistema de registro de visitas y acompaantes (que de cuenta a REM 21) Espacio de difusin al personal de la estrategia Hospital Amigo (reuniones, dptico, paneles, entrega de material informativo Estrategia de difusin a la comunidad del funcionamiento del Hospital Amigo (Consejo Consultivo, Cotesain, Prensa) TOTAL= 11pts
PTJE
GRADO 2 Implementacin de sistema de alimentacin asistida segn dependencia de los pacientes (REM 21) Horario y lugar establecido para entrega de informacin clinica por el mdico a los familiares. Programa de capacitacin institucional incluye tema relacionado con: trato al pblico y manejo de conflictos Aplicar encuesta satisfaccin usuaria 2009 (MINSAL) Elaboracin, publicacin y difusin de carta de deberes y derechos de los pacientes (elaborada por usuarios , gremios y autoridades del establecimiento) TOTAL= 13 PTOS
PTJE
GRADO 3 Oferta de acompaamiento del pre-parto y parto
PTJE
Existencia protocolo de acompaamiento del preparto y parto
El hospital amigo se encuentra en el grado 1 cuando el puntaje esta en el rango de 13 a 17 puntos
Existencia protocolo de coordinacin con APS para regreso del paciente al hogar (casos que lo ameriten) Consentimiento informado (registro de autorizacin de visita, atencin por alumnos) Unidades de acompaamiento espiritual conformada por resolucin y funcionando sistemticamente Comit de satisfaccin usuaria o de gestin de solicitudes ciudadanas con resolucin y funcionando regularmente Equipo profesional capacitado para apoyar a familiares en el enfrentamiento y superacin del duelo Egreso hospitalario al alta, antes de las 12 del da Utiliza resultado de encuesta de satisfaccin usuaria para la mejora de la calidad de la atencin al usuario Evaluacin peridica, participativa y socializada al personal ,encabezada por los directivos del establecimientos (acta) TOTAL=18 PTOS El hospital amigo se encuentra en grado 3 cuando el puntaje esta en el rango de 34 a 42 puntos
El hospital amigo se encuentra en grado 2 cuando el puntaje esta en el rango de 18 a 33 puntos
Respecto a esta Matriz, es necesario observar que posee variables de participacin en el grado 2 Y 3, que se refieren a temas como ENCUESTA DE SATISFACCIN USUARIA (GRADO 2), UTILIZACIN DE LA ENCUESTA USUARIA PARA REALIZAR LAS MEJORAS (GRADO 3) Y EVALUACIN PERIDICA PARTICIPATIVA Y SOCIALIZADA AL PERSONAL (GRADO 3), sin embargo el grado 1 no posee ningn elemento de participacin que es nuestro eje central en toda estrategia que a la comunidad afecte y beneficie, ya que sabemos que sin la participacin de ellos, la comunidad, nuestro proyecto podra estar en riesgo de transformarse en uno de tantos fracasos. Esta matriz podra comenzar perfectamente con la consulta participativa a los Consejos Consultivos o de Desarrollo, a los funcionarios, a los gremios del sector y al voluntariado entre otros.
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Opiniones de las personas beneficiadas

Aunque en general las personas se han manifestado conformes con la estrategia, no la reconocen como tal, Hospital Amigo, solo plantean que el Hospital dej de ser una crcel y se puede mantener un mejor contacto con sus familiares hospitalizados. Producto de la pandemia del ao 2009, la estrategia fue suspendida en algunos hospitales por el riesgo de contagiar a los enfermos desde afuera, y en algunos caso no se ha restitudo la medida, por lo que en algunos lugares las vistas tienen un grado de restriccin no normado. De los Hospitales del Norte que tuve la oportunidad de visitar, el Hospital de Ovalle fue el que reflej con mayor exactitud los objetivos de la estrategia, cumpliendo varios de sus preceptos que en su conjunto logran el efecto deseado, la pronta recuperacin de los enfermos.
Relacin entre Hospital Amigo y Humanizacin de la Atencin

La estrategia Hospital Amigo es una gran oportunidad, para humanizar la atencin al paciente, ya que, al ser implementado un sistema de acogida y orientacin a los usuarios, permite que los equipos tcnicos tengan un encuentro desde lo humano con los familiares o amigos del enfermo, y se genere un acercamiento con un equipo tratante conocido e identificado para esa labor en la comunidad. La extensin horaria por otro lado, permite que las personas puedan estar cerca de sus familias por un mayor tiempo, logrando la recuperacin de ellos ms rpidamente, debido al vnculo que existe entre los seres queridos. De acuerdo a una de las caractersticas para su implementacin, se deber contar con salas de espera acogedoras que permitan la tranquilidad y seguridad de las familias. En aquellas salas, es donde pueden obtener del equipo tratante, la informacin directa del estado de sus familiares y su pronstico, adems se podr realizar en ella, la capacitacin pertinente, de acuerdo a la situacin clnica de los pacientes y los cuidados que debern tener una vez terminada su hospitalizacin. No debe quedar sin analizar y llevar a cabo, en el programa anual de capacitacin de los recintos hospitalarios, la capacitacin en temas tales como: Atencin Hospitalaria con Participacin Ciudadana, Ayuda Espiritual y diversos Coaching referentes a los temas de Trabajo en Equipo y Humanizacin en la atencin y en el trato a los pacientes, consolidando a los equipos de atencin clnica y social, destinados a esta labor.
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Conclusiones
La Reforma de la Salud en Chile, busca que las personas ejerzan su derecho a la salud, cambia el Modelo de Atencin, fortalece la Salud Pblica y la Atencin Primaria, corrige los problemas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera, genera una serie de polticas pblicas centradas en el usuario, pero por sobre todas las cosas, abre los espacios a la participacin ciudadana, donde el paciente, como a cualquier otro ser humano, se le considera su opinin y se le entregan los espacios para hacerlo. La relacin y vinculacin entre el equipo tratante, la familia y el paciente hospitalizado debe ser cada da mas cercana, donde los establecimientos educan, acompaan, dan seguridad, incorporan y responden a la comunidad, stos, incorporan en su modelo de gestin, mecanismos que favorecen el vnculo y la relacin de las personas con sus seres queridos y facilitan la adaptacin a su condicin de salud, adems de, orientar al usuario en trmites y procedimientos. Contar con un facilitador para discapacitados, analfabetos y lenguas originarias es algo de nuestro nuevo cambio cultural que no discrimina. Habilitar salas de espera, baos y disponer de espacios para reuniones de culto interreligioso hablan de una sociedad de cambios. Finalmente, una atencin con mayor participacin, contempla los elementos de la humanizacin tan necesarios en un mundo convulsionado como el actual. La participacin, sera entonces, el primer paso para alcanzar el xito y la calidad asistencial en los Servicios de Salud y en todas las instancias donde se atienda a los ms desposedos.
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Defensor del Usuario del Sistema Pblico de Salud de las comunas rurales del Servicio de Salud Concepcin
Gonzalo Plaza Rozas
Introduccin
El Defensor del Usuario es una iniciativa pionera y original al interior del sistema pblico de salud chileno. Pese a que el Ministerio de Salud hace una dcada comenz a incorporar la participacin ciudadana en su gestin, la iniciativa que aqu se muestra constituye un estadio superior de participacin social en salud, ya que incorpora a los propios actores sociales en la gestin de la Red Asistencial, lo que hasta ahora estaba reservado para los funcionarios y tcnicos sanitarios. El proceso de gestacin y desarrollo de esta iniciativa, adems de sus primeros resultados, ser descrito detalladamente en el presente artculo. Sin embargo, es menester mencionar que este nuevo rol (como ha sido definido por la institucin pblico gestora, el Servicio Salud Concepcin) no es imaginable sin un contexto propicio. Este contexto est dado en dos planos distintos pero complementarios : la poltica gubernamental de participacin ciudadana y la reforma del la salud pblica. La poltica del gobierno se expresa en dos instrumentos fundamentales, el Instructivo Presidencial de Participacin Ciudadana del Presidente Lagos del ao 2000 y la Agenda Pro Participacin Ciudadana de la Presidenta Bachelet 2006 2010. Ambos instrumentos consagran principios como Buen Trato y Orientacin al Ciudadano, Transparencia de la Gestin Pblica, Derecho Ciudadano a la Informacin Pblica y No Discriminacin y Respeto a la Diversidad, entre otros. Este marco de la accin gubernamental permiti al Servicio Salud Concepcin (SSC) emprender esta iniciativa. El otro elemento de contexto es el proceso de Reforma de la Salud impulsado por el Presidente Lagos y la entonces Ministra de Salud Michelle Bachelet, cuyos objetivos bsicos fueron: Mejorar el acceso a la salud de los grupos ms desfavorecidos de la poblacin, abordando las brechas de atencin Aumentar la seguridad y confianza de las personas con el sistema de salud pblico Adecuar el modelo de atencin y los servicios de salud ofrecidos Modernizar la organizacin y gestin del sector pblico de salud
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Estos objetivos se expresaron en diversos cuerpos legales que le fueron dando forma al proceso de Reforma: Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestin, 2004 Ley 19.966 de Rgimen General de Garantas en Salud, 2004 (que consagr el Plan AUGE y el modelo GES) Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud (an en trmite legislativo)
Desarrollo de la iniciativa
Origen Esta iniciativa nace en el marco del Programa de Formacin de Equipos Directivos de la Red Asistencial (FEDRA), ejecutado por el Ministerio de Salud en el ao 2006. En el curso realizado en la Universidad de Concepcin para directivos de la Red Asistencial del Servicio Salud Concepcin, se constituyeron varios grupos de trabajo que identificaron nudos crticos en la gestin de la Red y formularon propuestas de resolucin de stos. Uno de los grupos de trabajo abord la problemtica de la excesiva demora en la entrega de horas de interconsultas de especialidad mdica para pacientes de los territorios rurales de la jurisdiccin del SSC, lo que genera una Lista de Espera que no es gestionada en tiempos razonables y que provoca efectos negativos en estos usuarios del sistema pblico de salud, por ello este grupo de trabajo se denomin Usuario Reclamante. Esta problemtica se describe en el siguiente diagrama:
GESTION DE HORAS EN LA RED ASISTENCIAL PARA EL MUNDO RURAL Excesiva demora en la gestin de interconsultas
EFECTOS
Usuario inquisitivo
CAUSAS
Apata frente al equipo de salud
Lentitud en el sistema
Liderazgo negativo del funcionario
Frustracin por la no atencin
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La respuesta elaborada por el grupo de trabajo, y validada tcnicamente durante la ejecucin del Diplomado FEDRA el ao 2006, fue el diseo del proyecto Defensor del Usuario del Sistema Pblico de Salud de las comunas rurales del Servicio de salud Concepcin, ideado como un nuevo rol que mejorara la atencin de los usuarios del mundo rural y aumentara sus grados de confianza y seguridad en el sistema. Como se ha sealado, el curso FEDRA estuvo dirigido a directivos superiores de la Red Asistencial, esto es director y subdirectores del SSC, directores de hospitales, directores de salud municipal y directores de establecimientos de atencin primaria de salud (APS). El grupo de trabajo Usuario Reclamante estuvo integrado, entre otros, por el entonces director del SSC, lo que signific que el proyecto Defensor del Usuario no se quedara en el papel, sino que fuera implementado a partir de Junio de 2006 en las comunas rurales de Florida y Santa Juana. La jurisdiccin del SSC abarca ocho comunas de la provincia de Concepcin, siendo tres de ellas rurales (Florida, Santa Juana y Hualqui). Estas comunas poseen los territorios ms extensos y una baja poblacin disgregada en los sectores rurales, lo que dificulta enormemente el acceso de los usuarios al sistema de salud. La poblacin de Santa Juana y Florida es baja pero dispersa y es atendida en una red asistencial constituida por los siguientes establecimientos : Florida: Hospital de Baja Complejidad San Agustn Postas Rurales Copiulemu, Granerillos, Cancha Montero, Manco y Roa Santa Juana: Hospital de Baja Complejidad Clorinda Avello Postas Rurales Chacay, Colico Alto Sur, La Generala, Torre Dorada, Purgatorio y Tanahuilln. Cabe mencionar que ambos hospitales estn en proceso de conversin desde Hospitales de Baja Complejidad a Hospitales Comunitarios, para lo cual se encuentran siguiendo una pauta de acreditacin en el modelo de atencin familiar y comunitario que es supervisada por la Direccin del SSC. El siguiente mapa, con nmero de habitantes por comuna, muestra la relacin entre dimensin territorial y poblacin:
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Concepcin : Chiguayante : San Pedro : Coronel : Lota : Florida : Hualqui : Santa Juana :
227.777 115.353 94.814 107.499 48.039 9.864 21.932 13.328
El Defensor del Usuario comenz a operar en la Red del SSC en Junio de 2006 en las comunas de Florida y Santa Juana, no pudiendo implementarse en la comuna de Hualqui como fue la intencin primera del Director del Servicio. La razn fue el bajo involucramiento del Alcalde de Hualqui con esta iniciativa, a diferencia de sus pares de las otras comunas. En efecto, el curso FEDRA invit a participar como alumnos a los Alcaldes de las comunas de la jurisdiccin del SSC, en el entendido de que se trata de los mximos directivos de la salud debido a la dependencia municipal de los establecimientos de atencin primaria, pero solo obtuvo respuesta positiva de los Alcaldes de las comunas rurales. No obstante, con el desarrollo del curso solo mantuvieron la continuidad los Alcaldes de Florida y Santa Juana, lo que les convirti en protagonistas del curso y, en particular, del proyecto Defensor del Usuario. Este nuevo rol tuvo una primera evaluacin de resultados en Enero de 2007 y ha mantenido continuidad hasta ahora, operando fluidamente en Florida y Santa Juana.
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Definiciones
El Objetivo Estratgico del Defensor del Usuario del Servicio de Salud Concepcin (SSC) es el siguiente: Contribuir a mejorar la atencin de los usuarios de las comunas rurales pertenecientes a la jurisdiccin del SSC, aumentando con ello la confianza y seguridad en el sistema pblico de salud. Los Objetivos Especficos son: Velar por la defensa y promocin de los derechos e intereses de los usuarios ante actos u omisiones del sistema pblico de salud de las comunas rurales del SSC Supervigilar las actuaciones del sistema pblico de salud de las comunas rurales del SSC en lo relativo a la observancia de los derechos de las personas.
Se definieron condiciones necesarias para el correcto desempeo del nuevo rol : Debe ser polticamente independiente: No recibe instrucciones de la autoridad y acta con autonoma Debe rendir cuenta peridica de su labor: Entrega informes ante el Concejo Municipal y la comunidad Debe contar con facilidades para desarrollar su labor: El Servicio salud Concepcin y el Municipio respectivo aportan infraestructura y financiamiento Debe formular advertencias: El Defensor del Usuario hace recomendaciones, sugerencias o recordatorios a la administracin de salud para que se corrijan las anomalas
Adems, el Defensor del Usuario debe actuar con sometimiento a los siguientes principios: Confidencialidad de la identidad y los restantes datos del usuario, salvo cuando la naturaleza del trmite no lo permita Respeto a la autonoma profesional de los equipos locales de salud Adecuacin y adaptacin de la comunicacin con el usuario, de tal manera que la informacin y el asesoramiento a los usuarios se transmita de forma accesible, comprensible y suficiente, con especial atencin hacia aquellas personas que por su nivel cultural, edad o discapacidad fsica tengan mayores problemas de orientacin o desenvolvimiento. Transparencia en todas sus actuaciones y en la entrega de informacin al usuario.
Se determinaron las funciones del Defensor del Usuario:
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Atender y tramitar reclamos y sugerencias presentadas por los usuarios, en base a la Carta de Derechos y Deberes del Usuario elaborada por cada establecimiento Instar el eficaz cumplimiento del deber de informacin y asesoramiento de los usuarios del sistema pblico de salud, de sus derechos y deberes en salud, de los servicios y prestaciones a las cuales pueden acceder, as como de los requisitos necesarios para su ejercicio. Gestionar y custodiar un registro de reclamos y sugerencias, en coordinacin con los registros de las OIRS Elaborar un informe mensual, cuantitativo y cualitativo, para ser presentado al Concejo Municipal y a los establecimientos de salud de la comuna Formular sugerencias de mejora del funcionamiento de los servicios de atencin al usuario, segn lo observado Velar por el desarrollo efectivo de los mecanismos previstos de participacin ciudadana en la mejora de la atencin ciudadana Cumplir la funcin de mediador entre los usuarios y la direccin de los establecimientos cuando fuere necesario Informar a los usuarios sobre la cartera de servicios, procedimientos administrativos, GES y otras materias, de las cuales deber tener pleno conocimiento a travs de actividades permanentes de capacitacin
Proceso de eleccin
Sistema de eleccin Las juntas de vecinos de la comuna proponen nombres para ejercer la funcin de Defensor del usuario en una asamblea citada especialmente para ese nico fin por la Unin Comunal de Juntas de Vecinos. En dicha asamblea se elige una terna de nombres de dirigentes sociales para desempear el rol. Posteriormente, la Unin Comunal propone al Concejo Municipal la terna, y ste elige al Defensor del Usuario Titular y su reemplazante. Una vez elegido, el Defensor del Usuario se instala en las dependencias habilitadas por el municipio respectivo junto con su Secretaria. Tanto en Florida como en Santa Juana estas dependencias pertenecen a la direccin comunal de salud. El equipamiento y los insumos requeridos son adquiridos con el financiamiento aportado por el SSC, como se explica ms adelante. Las personas elegidas para desempear el rol de Defensor del Usuario duran un ao en el cargo, al cabo del cual debe realizarse un nuevo proceso de eleccin por parte de las instancias sociales (Unin Comunal de Juntas de Vecinos) y polticas (Concejo Municipal). Los Defensores en ejercicio pueden ser elegidos por un nuevo periodo. De hecho, desde su inicio las personas elegidas han sido las mismas : Adriana Pino Maureira en Santa Juana y Paul Durn Mellado en Florida.
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Este proceso de eleccin se describe en detalle en el siguiente diagrama:
DEFENSOR DEL USUARIO DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD
OBJETIVOS : Promover y defender los derechos de los usuarios. Supervigilar las actuaciones del sistema pblico de salud
FUNCIONES : Atender y tramitar los reclamos y sugerencias presentadas por los usuarios, en el marco de la Carta de Derechos y Deberes
COBERTURA : Comunas rurales de la jurisdiccin del Servicio de Salud Concepcin : Santa Juana y Florida
La Unin Comunal de JJ.VV elige una terna de dirigentes sociales para ocupar el cargo de Defensor del usuario en la comuna y la propone al Concejo Municipal.
El Concejo Municipal, en sesin ordinaria, elige al Defensor del Usuario Titular y a un reemplazante. El municipio proporciona infraestructura y apoyo
administrativo.
El Servicio de Salud Concepcin traspasa recursos va convenio APS (Subttulo 24) para que los municipios contraten al Defensor del Usuario.
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Deteccin de problemas que provocan insatisfaccin usuaria
DEFENSOR DEL USUARIO
Mediacin entre funcionarios y pacientes de los establecimientos de salud
Difusin de Derechos y Deberes de los Usuarios del Sistema Pblico de Salud
Los Defensores del Usuario de Santa Juana, Adriana Pino Maureira y de Florida, Paul Durn Mellado:
La forma de financiamiento se describe en la presente lmina:
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Financiamiento
Traspaso de recursos va convenio de APS (subttulo 24) a municipios para que contraten al Defensor del Usuario electo(a) Se habilitar una oficina y de ser factible una secretaria tiempo parcial, financiada por municipio directamente o en convenio con Servicio de Salud Monto a traspasar equivale al ltimo grado de la categora E del Estatuto de Atencin Primaria, correspondiente a la comuna La habilitacin ser financiada, si es necesario, por el Servicio de Salud Concepcin por transferencias APS
Conclusiones
Resultados La prctica del Defensor del Usuario del Sistema Pblico de Salud en las comunas de Santa Juana y Florida presenta varios resultados positivos : El primero de ellos es la deteccin de los aspectos donde los usuarios muestran las mayores insatisfacciones con la atencin recibida en los establecimientos de salud pblica ( postas rurales y hospitales de baja complejidad) El segundo es la recomendacin de soluciones a los problemas que originan las insatisfacciones de los usuarios, colaborando as con la eliminacin de cuellos de botella que impiden una buena atencin a las personas que acuden a los establecimientos de salud pblica El tercero es la intermediacin que hace el Defensor entre los pacientes-usuarios y los funcionarios-prestadores del sistema de salud pblica. En la prctica el Defensor hace de puente entre las personas que demandan una atencin sanitaria y los funcionarios del establecimiento que entregan un servicio profesional, fortaleciendo el dilogo y la confianza entre las partes, contribuyendo as a mejorar la gestin del sistema.
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El resultado positivo para el Servicio Salud Concepcin ha sido gestar y ejecutar un proyecto piloto que en trminos generales se revela exitoso y, por lo tanto, se hace factible de replicar como buena prctica dentro del sistema pblico de salud chileno. El Defensor del Usuario mejora notablemente el acceso a la informacin de parte de la poblacin que se atiende en los establecimientos pblicos de salud y hace ms transparente la gestin global de la red asistencial. Si los usuarios estn ms y mejor informados y cuentan con el apoyo de una oficina que resguarda sus derechos, pueden ejercer el control social del sistema, y este control social es un buen estmulo para la mantencin de la probidad como norma de conducta en el servicio pblico. Este ltimo punto fue reconocido por la Agenda de Probidad y Transparencia, instancia creada por la Presidenta Michelle Bachelet para ejecutar el Instructivo Presidencial del mismo nombre en 2006, al premiar la iniciativa Defensor del Usuario del Sistema Pblico de Salud como una de las 10 Buenas Prcticas en Probidad, Transparencia y Acceso a la Informacin en la Administracin del Estado, en un concurso nacional para identificar las mejores prcticas de este tipo realizado el ao 2007. En la ocasin, recibieron el premio el Director del SSC, los Alcaldes de Santa Juana y Florida y los propios Defensores del Usuario, en un acto realizado en el Palacio de La Moneda, de manos del Ministro Secretario General de la Presidencia, el da 20 de Julio de 2007. Este reconocimiento nacional (la mayora de las prcticas premiadas correspondan a servicios pblicos centralizados con sede en Santiago) llev a que la iniciativa fuera incluida en el programa acadmico del Diplomado en Alta Gerencia Pblica de FLACSO, versin 2007 2008 (ver fotografa).
Implementacin
Defensor del Usuario Iniciativa Premiada 2007
Presentada en la Flacso 2007- 2008
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Problemas y desafos No obstante la evaluacin positiva de la experiencia del Defensor del Usuario que hacen la mayora de los actores involucrados en su gestacin y desarrollo, hay algunos aspectos problemticos que se deben destacar. El primero es la desconfianza mostrada por los equipos de salud locales hacia este nuevo rol. Tanto profesionales como funcionarios administrativos y auxiliares de servicio (que cumplen funciones de atencin sanitaria) reaccionaron con hostilidad para con un personaje que no estaba dentro de sus compaeros de trabajo e interlocutores habituales. El tiempo transcurrido (tres aos) y el apoyo de la mayora de los directivos de los establecimientos han ido menguando este sentimiento de desconfianza, aunque sigue estando presente. El segundo aspecto es la confusin del rol del Defensor del usuario que se da en el ejercicio cotidiano de sus funciones, invadiendo a veces el rol que es propio de los funcionarios del sistema y ejecutando acciones que escapan a sus atribuciones, generando con ello la molestia y, no pocas veces, la oposicin de parte de algunos directivos y/o funcionarios de los establecimientos de salud. El mejor ejemplo de esto es la gestin que hacen los Defensores (una de las ms recurrentes) para agilizar las horas de interconsulta desde el hospital de baja complejidad hacia el hospital base de la regin (el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepcin). En estricto rigor no corresponde que ninguna persona que no sean los funcionarios del sistema pblico de salud acreditados para ello, manejen en algn grado las interconsultas, las que en su materialidad constituyen incluso un instrumento legal. Por ltimo, constituye un aspecto deficitario la ausencia de un instrumento y/o modelo de evaluacin del Defensor del Usuario del SSC. Despus de tres aos de funcionamiento, ni el Servicio Salud Concepcin ni los municipios de Florida y Santa Juana han realizado una evaluacin seria y objetiva de este nuevo rol, existiendo una apreciacin superficial y subjetiva de sus bondades y desaciertos de parte de los actores ms cercanos su quehacer. En el Convenio suscrito entre el SSC y los Municipios el ao 2009 se incluyo una evaluacin conjunta, lo que hasta la fecha no se ha concretado. La superacin de estas deficiencias constituye uno de los dos grandes desafos que se le presentan al Defensor del Usuario en el prximo periodo, el otro es instalar este rol en comunas urbanas de gran densidad poblacional y con multiplicidad de conflictos al interior del sector salud (polticos, gremiales, tnicos) y en hospitales de alta complejidad con una gigantesca demanda de atencin. Soar con un Defensor del Usuario para el Complejo Hospitalario Lota Coronel, que aborde la insatisfaccin de los usuarios de la zona del carbn con toda su carga histrica de pobreza y lucha social; o un Defensor del Usuario en el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepcin, atendiendo a los usuarios insatisfechos del servicio de urgencia o con las listas de espera de consultas de especialidad o intervenciones quirrgicas que se alargan por aos, parece un desafo mayor. Pero al terminar este artculo podemos decir que la experiencia es buena porque el Defensor del Usuario es participacin social en salud y lo nico que nos queda es dar otro paso adelante.
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PARTE III: TEMTICAS
PARTE III: TEMTICAS
Sostenibilidad y salud en el territorio

Sandra Jordn Daz
La vida del rbol invadi mi vida comenc a sentirme rbol y entend su tristeza. Empec a llorar por mis hojas, mis races, mientras un ave se dorma en mis ramas esperando que el viento dispersara sus alas. Yo me senta rbol porque el rbol era mi vida. (Lienlaf 1989: 99)
En qu estamos hoy
Qu entendemos por salud? El concepto de salud, en el artculo de Edith Prez, Estar sano en un mundo enfermo, seala la necesidad de preguntarnos por lo que estamos entendiendo por salud, que sin duda, dependiendo de innumerables factores ser diferente segn quin se hace la pregunta. Por un lado, la OMS, ha definido la salud como el completo bienestar fsico, psicolgico y social . A esta definicin podemos agregarle los componentes culturales, ecolgicos y espirituales, que interaccionan entre s, influyndose y afectndose permanentemente. Por otro lado la salud es un asunto social, econmico y poltico y, encima de todo, es un derecho humano fundamental. La desigualdad, la pobreza, la explotacin, la violencia y la injusticia se consideran las races de la mala salud y de las muertes de los pobres y los marginados1. Se puede decir que en nuestra salud influye un complejo entramado de factores, no siempre fcilmente delimitables entre s: algunos individuales, como la carga gentica, la propia constitucin, etc.; otros tienen que ver con nuestro estilo y condiciones de vida, as como con el entorno natural, cultural y social en que nos desarrollamos. En definitiva, formamos parte de un sistema ms amplio del que no podemos ser ajenos/as2. Sin ms, histricamente la salud de las personas ha estado asociada a los cambios en las condiciones medioambientales y a las interacciones de las personas con sus ecosistemas. Es conocida mundialmente la situacin de la baja de mortalidad por tuberculosis en Inglaterra, donde antes de la aparicin de la vacuna, que sin duda trajo muchos beneficios, ya se haba producido una gran reduccin de casos por medio de la mejora en la nutricin y del desarrollo de mejores condiciones de higiene a travs de la disminucin del hacinamiento.
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Declaracin de la Salud de los Pueblos. Prez, Edith, Estar sano en un mundo enfermo.
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Por tanto, se hace relevante actuar sobre el medio ambiente natural y social, incidiendo en afrontar las desigualdades (aquellas diferencias que se nos presentan como innecesarias y evitables), tendr un impacto sobre la salud humana de gran magnitud. Por ende, realizar intervenciones poblacionales, tendientes a generar condiciones ms equitativas en la situacin de vida de personas y comunidades (econmicas, educacionales, de atencin primaria, de alimentacin, entre otros), tendr mayor impacto en la situacin de salud de las personas que aquellas intervenciones por grupos de riesgo tan en boga en los ltimos aos3. Pero esto sera perfecto si nuestro entorno estuviera en adecuadas condiciones, si se mantuviera en su situacin natural, pero como ha sido intervenido y modificado profundamente nos encontramos con mayores dificultades, con ecosistemas locales sin regulacin propia, con la consiguiente vulneracin y desaparicin de una serie de especies de flora y fauna. En qu situacin se encuentra nuestro ecosistema?: Si consideramos que el entorno, el ecosistema del que somos parte, influye directamente sobre las personas ayudando a mantener o mejorar su salud, podemos preguntarnos si los seres humanos hemos cuidado de nuestro hogar, si hemos sido capaces de mantenerlo para traspasarlo a las futuras generaciones?. Parece que no. Haciendo una revisin de la situacin actual se puede decir que se ha traspasado los lmites de la regulacin natural de la exosfera, generando una serie de anomalas de las que nos urge hacernos cargo. Algunas de ellas son: Reduccin de la biodiversidad, a travs de la contaminacin de las aguas de la intervencin directa en los habitat de animales y plantas se ha producido la desaparicin de varias especies y el riesgo de desaparicin de miles ms. El cambio climtico aumentar las consecuencias nocivas sobre las poblaciones humanas, especialmente sobre aquellas ms desfavorecidas socialmente. Aumentarn las subidas del nivel de las aguas y por fenmenos climticos extremos como sequas, ciclones, tormentas tropicales e inundaciones. Aumento de la temperatura general del planeta afectando directamente a las personas, a los animales y tambin la capacidad de produccin de alimentos, con la consiguiente hambruna en diversos sectores. Tambin, la contaminacin atmosfrica, con las consecuencias nocivas en la salud como aumento de enfermedades respiratorias y cncer especialmente. Disminucin considerable e incluso agotamiento de los recursos energticos no renovables, con el problema de generacin de energa la produccin en general y para el consumo personal; pero por sobre todo guerra de recursos energticos entre potencias econmicas y de estas con los pases ms pobres.
Prez, Edith, Estar sano en un mundo enfermo.
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La destruccin de la capa de ozono est aumentando el nivel de radiaciones ultravioletas, generando grandes daos en la salud de las personas como cnceres en la piel, enfermedades oftalmolgicas y alteraciones en el sistema inmunolgico. El uso extendido de productos qumicos, algunos con efectos nocivos conocidos sobre la salud y otros muchos de los que se desconoce an el riesgo que entraan, puede acarrear nuevas enfermedades. El cada vez ms complejo y menos natural procesamiento de los alimentos producir, sin duda, nuevos cambios en los patrones de salud-enfermedad. La influencia del paisaje en la salud humana.
Desde esta perspectiva, los problemas ambientales son, en realidad, socio-ecolgicos: la sociedad no conseguir solucionar grandes cuestiones como el cambio climtico, la prdida de biodiversidad, o la contaminacin qumica limitndose a buscar soluciones que mejoren el entorno, sino que slo podr hacerlo a travs de polticas que tengan en cuenta a la vez las implicaciones sociales, econmicas y ecolgicas de nuestros actos4. Sostenibilidad y desarrollo sostenible Por tanto, cuando pensamos en hacer algo para detener este gran deterioro del ecosistema y tratar de revertir en alguna medida el dao hecho, es necesario pensar en estrategias que sean sustentables, es decir, estrategias que favorezcan que los sistemas econmico-sociales sean reproducibles ms all del corto plazo-- sin deterioro de los ecosistemas sobre los que se apoyan. Es decir, sustentabilidad es viabilidad ecolgica: los sistemas socioeconmicos que funcionan destruyendo su base biofsica son insostenibles5. Esto significa que las actividades humanas no deben sobrecargar las funciones ambientales, ni deteriorar la calidad ambiental de nuestro mundo, y tendrn en consideracin 2 requisitos fundamentales: el respetar los lmites de funcionamiento de la naturaleza y pensar en el maana, en el futuro que entregaremos a las prximas generaciones. La sostenibilidad muestra principalmente el respeto por las otras personas y las generaciones humanas futuras, pero no incorpora necesariamente la proteccin y defensa de la naturaleza y la fauna, ni aborda aspectos tan necesarios de este macro-desequilibrio mundial como son la pobreza, las grandes diferencias entre gneros y la bsqueda de justicia social. Entonces, considerando la sustentabilidad como viabilidad ecolgica que puede luego especificarse en diferentes modelos econmicos y rdenes sociales, uno de estos modelos socioeconmicos ms concretos sera el Desarrollo Sostenible. El desarrollo sostenible trata de combinar un modelo deseable de sociedad valores ecolgicos (sustentabilidad, preservacin del mundo natural por s mismo...), econmicos (eficiencia, satisfaccin de las necesidades y aspiraciones humanas...) y sociales (justicia distributiva, eliminacin del
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Gonzles Reyes, Luis, Decrecimiento en la vida cotidiana. Riechmann, Jorge,Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad.
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sexismo...). Esta combinacin es contingente, no necesaria. Importa no llevarnos a engao sobre este punto, y ser conscientes de que la relacin entre estos distintos objetivos (justicia social, sustentabilidad ecolgica, proteccin del mundo natural, etc.) puede ser conflictiva6. La Biommesis como camino hacia el desarrollo sostenible La Biommesis nos plantea la necesidad de comprender los principios de funcionamiento de la vida en sus diferentes niveles (y en particular en el nivel ecosistmico) con el objetivo de reconstruir los sistemas humanos de manera que encajen armoniosamente en los sistemas naturales. El metabolismo urbano, industrial, agrario, debe parecerse cada vez ms al funcionamiento de los ecosistemas naturales7. La biommesis plantea la necesidad y posibilidad que los sistemas humanos que hemos desarrollado como forma de vivir y convivir imiten a los sistemas naturales. Volver a mirar y comprender cmo funciona la naturaleza con el objetivo de imitarla, as como lo realizaban las distintas culturas antes de los procesos de industrializacin. La biommesis plantea la reinsercin de la sociosfera y la tecnosfera dentro de la biosfera. Entonces, como los sistemas humanos vuelven a convivir armnicamente con los sistemas naturales. Frente a la gravedad de la situacin ecolgica actual parece un excelente punto de partida considerando los millones de aos que la naturaleza le lleva adelantados a las ciencias y tecnologas modernas, como lo plantea el bilogo Frederic Vester, la naturaleza es la nica empresa que nunca ha quebrado en unos 4.000 millones de aos, sirvindonos de ejemplo para el desarrollo de un modelo que nos sea sostenible en el tiempo. Cuando se analiza el por qu es tan importante imitar a la naturaleza es necesario dejar claro que pueden haber por lo menos 2 posiciones, por un lado la postura funcional que lo promueve por el simple hecho que la naturaleza funciona bien, porque ha desarrollado un modelo de funcionamiento perfecto y durable por miles de aos, y por otro lado encontramos la postura ms tica o moral que la promueve porque es lo correcto o adecuado. Independiente si se est a favor o en contra moralmente, la capacidad de funcionamiento de la naturaleza en s es un argumento potente para apoyar el desarrollo de procesos de imitacin de la naturaleza. Cuando pensamos en la reconstruccin de la economa, en el desarrollo de una nueva economa, pero desde una perspectiva ecolgica, y vinculada a la idea de Biommesis, Jorge Riechmann nos propone realizarla apoyndose en 5 principios bsicos, como son: 1. Vivir del sol, como fuente energtica Es necesario desarrollar sistemas energticos basados en el sol como fuente energtica (que incluye el sol, viento, minihidrulica). La idea es lograr obtener energa de fuentes renovables, es decir, de aquellas fuentes que al ser
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Riechmann, Jorge, Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad. Riechmann, Jorge,Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad.
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explotadas igual alcanzan a regenerarse, por supuesto que a un ritmo que lo permita. Aqu es importante hacer la distincin del modelo de produccin que se propone. Actualmente la generacin de energa est en manos de grandes empresas, en su mayora multinacionales, que producen grandes volmenes de energa que es vendido a los distintos consumidores en el mundo. El modelo del futuro no deberan ser los grandes parques solares y elicos controlados por multinacionales (aunque ahora puedan resultar necesarios como elementos de transicin en un escenario de cambio climtico acuciante)8. La alternativa que se propone es la produccin energtica a micro escala o escala local, donde una comunidad o pueblo o ciudad disea su modelo de produccin energtica y genera auto-abastecimiento, con un modelo autogestionado. 2. Cerrar los ciclos de materiales En la naturaleza todo lo que se produce se utiliza para distintas funciones, no existe la basura, los ciclos de produccin son cerrados, comienzan en un lugar y terminan utilizndose en otro. Esto es un aspecto fundamental a aprender de la naturaleza. 3. No transportar demasiado lejos los materiales El transporte horizontal a larga distancia es necesario minimizarlo al mximo, por los costos y contaminacin que en su desarrollo produce. Es necesario que los sistemas humanos se recentren en su territorio9, buscando que sean autosustentables. 4. Evitar los xenobiticos como COP (contaminantes orgnicos persistentes), OMG (organismos transgnicos) Evitar aquellos productos qumicos u organismos producidos artificialmente y que resultan extraos para los sistemas naturales. Por ejemplo, la multiplicidad de qumicos que se usan para la produccin alimentaria tanto en la crianza de animales como en los cultivos de alimentos. Es necesario volver a una produccin ms limpia que proteja a las personas, animales y tambin nuestro entorno natural. 5. Respetar la diversidad La vida en nuestro planeta se caracteriza por una infinita diversidad que est profundamente amenazada por la vida humana actual. La remirada de la economa a travs de la biommesis implica que la economa humana ha de construirse respetando las singularidades regionales, culturales, materiales y ecolgicas de los lugares. Por tanto respetar la diversidad significa por un lado la capacidad de mantener la diversidad biolgica de la tierra, pero tambin desarrollar la capacidad de respetar la diversidad de las personas y comunidades que la habitan. Adems se plantean 2 principios ms que complementan los anteriores como son:
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Gonzlez Reyes, Jorge, Decrecimiento en la vida cotidiana. Riechmann, Jorge, Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad.
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No llenarlo todo, dejando suficiente espacio ambiental para los dems. Aumentar sistemticamente la eco-eficiencia, obteniendo mayor bienestar humano con menores insumos de energa y materiales.
Ciclos de materiales cerrados, sin contaminacin y sin toxicidad, movidos por energa solar, adaptados a la diversidad local: sta es la esencia de una economa sustentable. Cuando se trata de produccin industrial, suele hablarse en este contexto de produccin limpia10.
Qu podemos hacer?
Enfoques Lo primero es el cambio en la forma de mirar la salud y nuestra relacin con el medio en el que vivimos. Esto pasa por aprender nuevos enfoques y formas de analizar la realidad. En este trabajo se proponen el enfoque de Ecosalud y el de los Determinantes sociales de la salud, por su mirada integral y por ser de ms fcil comprensin en la cultura de la salud. Enfoque Ecosistmico en salud humana( Ecosalud) El enfoque de Ecosalud basa su trabajo de investigacin y accin en la participacin de la comunidad, considerando a las personas actores fundamentales de su propio desarrollo y de su localidad, otorgando en sus intervenciones, igual valor a la sabidura de la comunidad como al conocimiento cientfico. Incorpora a la comunidad desde la definicin del problema o dolores, considerando sus inquietudes, necesidades e intereses en el diagnstico, definen colectivamente las reas o temticas a abordar, y luego ejecutan y evalan conjuntamente, por tanto al igual que la Investigacin-Accin Participativa en salud (IAPs), las personas pasan de objetos a sujetos activos de la investigacin-accin. Las personas participan del proceso de generacin de conocimientos y bsqueda de las soluciones pertinentes a la realidad y cultura local, convirtindose en protagonistas y agentes de cambio. Es un enfoque que permite el conocimiento y valoracin entre las distintas visiones y posturas de los grupos, facilitando el aprendizaje del dilogo y las negociaciones como forma de solucin. Ha sido llevado a la prctica a travs del Programa sobre Enfoques Ecosistmicos en Salud Humana (Ecosalud), desarrollado desde hace unos aos por el Centro Internacional de Investigacin para el Desarrollo (IDRC), haciendo nfasis en que la salud y el bienestar humanos estn ntimamente vinculados a la salud de los ecosistemas que sustentan la vida, pero el potencial de la mejora de la salud mediante una gestin ms adecuada del medio ambiente local es un camino raramente explorado por la corriente principal de los programas de salud11. Por esto propicia que desde las organizaciones no gubernamentales, instituciones y organizaciones de la
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Riechmann Jorge, Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad. Lebel Jean, Salud , un enfoque ecosistmico,IDRC, 2005.
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sociedad civil, se haga nfasis en la identificacin de factores econmicos, sociales y ambientales que influyen en la salud humana, con la idea que las comunidades utilicen este conocimiento para mejorar su propio manejo de los ecosistemas y la salud. Enfoque Determinantes Sociales de la Salud Concebido como un enfoque de carcter integral para el desarrollo de intervenciones en salud a nivel individual y poblacional, que analiza las condiciones estructurales del contexto social, poltico, econmico, cultural y pretende intervenirlas para producir mejoras en la calidad de vida de las personas y comunidades. Los determinantes sociales concebidos como caractersticas especficas y vas por las cuales las condiciones societales influyen en la salud12, son fundamentales a la hora de conocer la situacin de salud de un territorio o pas y un gran poyo para definir las estrategias de intervencin en dicho lugares. El enfoque de determinantes sociales ha sido el principal soporte conceptual de la promocin de la salud a nivel mundial. Con la 1 Conferencia de Promocin de la Salud, se toman acuerdos que son formalizados a travs de la Carta de Ottawa. En ella se define a la promocin de la salud como proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Define como prerequisitos la paz, la salud, la educacin, el ingreso, el trabajo, la vivienda, el ecosistema estable, la justicia social y la equidad, por tanto el nfasis est en la incorporacin de los factores polticos, econmicos, sociales, culturales y ecolgicos que determinan la salud de las personas y sus comunidades. Estos prerrequisitos se transforman en condiciones necesarias para un desarrollo sustentable de las sociedades. Si bien surge con gran potencia, logrando su mayor desarrollo y apoyo de los gobiernos a nivel mundial en la dcada de los noventa, sus postulados an se mantienen tan vigentes como hace 20 aos. Su gran potencia es el carcter poltico de sus estrategias que contradictoriamente le signific la bajada en la prioridad en muchos pases y tambin en muchas comunas de Chile. A pesar de esto, es una estrategia con mucho potencial y aporte en el trabajo a nivel local. A nivel Individual familiar y comunitario Decrecimiento Me parece que en el desarrollo de cualquier iniciativa tanto en los niveles individual como comunitario el punto de partida tiene que ver con el desarrollo de la conciencia de decrecer. Despus que ya analizamos mltiples factores que inciden en el diagnstico de situacin de urgencia que vivimos en nuestro planeta, parece fundamental comenzar reflexionando
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Krieger N., Glosario de epidemiologa social. Bol Epidemiol, 2002.
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desde este concepto. Decrecer implica un camino largo, un proceso de aprender a vivir de nuevo, aprender a vivir con menos, de salir de la lgica imperante del consumo como objetivo y sentido de vida, y buscar que nuestro consumo de energa y materia sea a un ritmo que se acople con los ciclos naturales13, y cmo logramos un estado de bienestar sin destruccin medioambiental y sin explotar al mximo los recursos naturales . Menos para vivir mejor, me parece una propuesta razonable y viable desde lo que podemos hacer las personas y comunidades como por ejemplo: revisar y modificar nuestro consumo energtico domiciliario, optimizar el uso del transporte, compartiendo nuestro vehculo, utilizando el transporte pblico, utilizando la bicicleta o simplemente caminar o comprar slo los alimentos que vamos a consumir. Estas son decisiones que s podemos tomar, y generar conciencia a otros desde los diversos espacios de los que somos parte. Decrecer implica tomar conciencia y decisiones sobre nuestro nivel de consumo y produccin en relacin con un nivel de calidad de vida ms austero. Si bien comparto que son los pases de mayor nivel de desarrollo econmico quienes deben comenzar por decrecer su nivel de consumo y generacin de basura, para generar un mayor equilibrio con aquellos pases de escaso nivel de consumo (una relacin ms equitativa), tambin creo que en Chile, cabe cuestionarse cul es el concepto de calidad de vida que perseguimos. En general, los pases como Chile, en vas de desarrollo como nos denominan, han estado mirando hacia el norte, y hoy en el contexto general, cabe preguntarnos si nuestra imagen objetivo seguirn siendo los pases que mayormente han colapsado la ecosfera. A nivel macro en Chile se podra pensar en limitar el parque automotriz en la ciudad de Santiago, favoreciendo de verdad el uso del sistema de movilizacin pblica, no a travs de paliativos como hasta ahora; reforestar aquellos lugares debastados (se bot un rbol, entonces plantamos 2) en vez de seguir apoyando, desde el Estado, con tanta insistencia el desarrollo de la construccin como una forma de generar empleo y as aumentar el consumo, apoyar con el mismo nfasis el desarrollo de la produccin de alimentos orgnicos o agro-ecolgicos; buscar nuevas formas de generacin de energas y combustibles, a travs de la revisin de la matriz energtica, de la inversin en desarrollo tecnolgico sustentable, de la incorporacin de energas como la solar y elica, entre otros. Me parece relevante centrar la reflexin en que el decrecimiento no implica que todo el mundo decrezca ni que decrezcamos en cualquier cosa, sino que el decrecimiento busca la equidad en la austeridad. Es comprender que vivir mejor es vivir con menos. El decrecimiento no es un objetivo, es un medio hasta alcanzar parmetros de sostenibilidad14. Las 3 R del futuro En el mundo hace muchos aos que se viene implementando la estrategia de las 3 R, reducir, reciclar y reutilizar. El reducir es abordado a
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Gonzlez Reyes, Luis; Decrecimiento en la vida cotidiana Gonzlez Reyes, Luis ;Decrecimiento: Menos para vivir mejor.
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travs del decrecimiento, pero el reciclaje y reutilizacin merecen otro espacio. Segn un estudio realizado en Chile, en la Regin Metropolitana, que abarca a la mitad de la poblacin del pas, de la totalidad de la basura que generamos el 50% corresponde a materias orgnicas, y del 50% restante se puede reciclar hasta un 80% aproximadamente. Dentro de estos estn principalmente el reciclaje de papeles (blancos y color), cartones, envases plsticos de diferentes tipos, latas de aluminio, gneros, cajas de tetrapack, envases de vidrios, entre otros. Si bien, el reciclaje de estos materiales se puede realizar en los hogares de cada uno y en los lugares de trabajo, no basta con reciclar si no se cuenta con personas o empresas que realicen el retiro, acopio y posterior tratamiento para reciclar el material. La realidad en Chile nos muestra que existe an poco informacin, educacin y decisin para reciclar, pero lo que ms falla es la capacidad de retiro y tratamiento del material. Por lo que podemos inferir, que hablando de procesos productivos que protejan el medioambiente, aqu tenemos la posibilidad de desarrollar un mbito de actividad, que favorezca el desarrollo sostenible, genere empleo y disminuya la acumulacin de basuras. Como una estrategia macro, se puede pensar en una reconversin productiva, incentivando la generacin de empresas y puestos de trabajo en el mbito, que permitan generar cierres de ciclos de materias con residuos cero. El sistema de salud La relacin de las personas con su medioambiente, de las condiciones en las que se desarrolla la vida de las personas de un determinado territorio, del nivel de educacin formal y no formal, de la alimentacin, de la seguridad social, son aspectos que fueron muy considerados en los albores de la Salud Pblica Chilena. Sin embargo, este Sistema en los ltimos 35 aos, se ha sustentado en el paradigma biomdico y antropocntrico, centrndose en la enfermedad y su curacin, en el uso de alta tecnologa como medio de diagnstico y de recuperacin de las personas, en una visin verticalista de la relacin entre usuarios (pacientes) y profesionales de la salud, especialmente de la figura de los mdicos. Desde mediados de los aos `90, se han desarrollado una serie de iniciativas tendientes al cambio de paradigma, y pasar del paradigma de la enfermedad al de la salud, que considera la salud como un continuo donde la enfermedad no es ms que episodios de desequilibrio y la curacin es la recuperacin del equilibrio. Esta mirada ms amplia ha atravesado a distintas temticas y mbitos y ha permitido que temas como la salud intercultural y la salud familiar sean incorporados paso a paso. Por otro lado desde el 2005, se comienza a implementar la Reforma de Salud, donde su principal cambio ha sido la introduccin del Sistema de Garantas Exigibles (AUGE), que incorpora el concepto de derechos en salud, entregando seguridad y exigibilidad de atencin a la poblacin. Este es un cambio muy importante en cuanto a la proteccin de las personas y el aseguramiento de su atencin. Se podra decir que es un avance hacia el desarrollo sostenible, ya que el AUGE es un ejemplo concreto de preocupacin por la equidad y la justicia social. Pero la gran deuda de la
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Reforma de Salud es la incorporacin real de las personas usuarias o consultantes al sistema, ya que por un lado, todava se sigue discutiendo en el parlamento la Ley de Derechos y Deberes de los usuarios de la salud (desde el ao 2004) y por otro, la participacin de los usuarios y funcionarios en aspectos relevantes del sistema es muy escasa. Adems, se observa cmo en el desarrollo del proceso de reforma en salud se ha asumido el discurso de la calidad por sobre la equidad, poniendo nfasis en la gestin y trasladando enfoques de la realidad empresarial a los establecimientos de salud. Por tanto, la apertura de los espacios de participacin y la construccin del discurso que los sostiene est atravesada por la lgica empresarial, resultando como espacios ms asociados a un ejercicio de derechos y control de calidad de los servicios que a posibilidades reales de participacin en la toma de decisiones en salud15. En la realidad que se encuentra el sistema existen mltiples alternativas de desarrollar un trabajo ms integral y aportar al desarrollo ms sustentable, como: Modelo de Atencin Integral de Salud Es otro pendiente de la implementacin de la Reforma de la Salud, definido como : El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna que se dirige, ms que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas, consideradas en su integralidad fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia y comunidad, que estn en un permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural16. Dentro de sus caractersticas estn: Centrado en el usuario Con nfasis en aspectos promocionales y preventivos Enfoque de salud familiar Con mirada Integral y de ciclo vital Centrado en la atencin abierta Participacin Inter.-sectorialidad Calidad Uso de tecnologa apropiada Gestin de trabajadores(as) de la salud Debido al nfasis en la gestin de puesta en marcha del AUGE, sustentado en la mirada biomdica de la salud ha sido muy difcil el paso o trnsito hacia esta nueva mirada del modelo. Si bien el AUGE contiene la nocin de derechos en salud, no se ha trabajado el cambio de mirada con el recurso humano encargado de llevarlo a la prctica, sino ms bien, se implementa con el mismo enfoque biomdico de siempre. Si bien el Modelo de Atencin Integral de la salud concibe a los usuarios como agentes de cambio de su propia situacin de salud, no es posible
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Nora Donoso, Reforma de Salud, Oportunidad u obstculo, 2006. Documento Modelo de Atencin Integral de Salud, Ministerio de Salud, Chile, 2005.
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llevarlo a la prctica si no se generan cambios en las personas que lo deben implementar. La sustentabilidad de este modelo radica por un lado en la visin y voluntad poltica de las autoridades y directivos, pero tambin est ntimamente ligada a la posibilidad de generar en los equipos cambio en la mirada de la salud para lograr un cambio en el hacer la salud. Implica revisar las postura profesionales, las concepciones de los usuarios, los prejuicios y juicios de valor establecidos culturalmente, los miedos y limitaciones profesionales y aprender de la transdisciplinariedad. Adems, se requiere reforzar el trabajo en desarrollo de habilidades y competencias en trabajo en equipo, liderazgo democrtico, capacidad de negociacin y gestin participativa. Comunicacin social y educacin Desarrollo de estrategias de comunicacin social que permitan democratizar la informacin disponible, el intercambio de conocimientos, reflexiones y experiencias en temas de sustentabilidad y desarrollo sostenible, situacin actual del ecosistema, iniciativas individuales y comunitarias para la proteccin del medio ambiente, a travs de programas de radios comunitarias, elaboracin de materiales educativos diferenciados por grupos etarios, desarrollo de talleres informativos y de anlisis colectivo, asambleas informativas, entre otros. Tambin es necesario coordinarse con el sector educacin para favorecer el desarrollo de estas iniciativas en las comunidades educativas, donde no slo se trabaje con nias, nios y jvenes, y los profesores(as), sino tambin con las familias de estos. Los nios(as) y jvenes en general suelen ser los ms abiertos y comprometidos con estos temas debido al menor grado de estructuracin social que an tienen y que mantienen mayormente su capacidad de asombro y deseo de cambiar aquellos aspectos sociales que no estn marchando bien. Aunque son muy buenos aliados, es necesario tener cuidado de no sobreresponsabilizarlos de la situacin actual, donde los adultos son mayormente responsables. Incorporacin de medicinas complementarias o alternativas (Sintergtica, Medicina Antroposfica, Reiki, Yoga, Biomagnetismo) Como se ha dicho con anterioridad este punto requiere una actitud de apertura del sistema y sus profesionales. Requiere la incorporacin de personas capacitadas o funcionarios de salud interesados en formarse en estas nuevas miradas y nuevas formas de hacer salud. Se ha estado haciendo en algunos centros de salud u Hospitales y es un gran desafo incorporar los conocimientos y prcticas de medicinas o formas de hacer salud, complementarias al sistema alpata. Por ejemplo, se puede usar: Biomagnetismo para complementar tratamiento de enfermedades. diagnsticos como para
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Sintergtica se emplea como tratamiento complementario en algunos Hospitales de la Regin Metropolitana, para aportar a una recuperacin ms rpida de las personas. Reiki se puede usar tanto en diagnstico como en tratamiento complementario de problemas de salud fsica , en problemas de la salud mental, especialmente en personas en caminos de desarrollo ms espiritual; en Hospitales Pblicos y Clnicas privadas de Santiago se usa como complemento en terapias de cncer, obteniendo excelentes resultados en la reaccin a la quimioterapia. Yoga puede ser usado tanto con el personal de salud como una forma de autocuidado como con usuarios que atraviesan problemas de salud mental; Medicina antroposfica, concibe al ser humano como un todo, en sus aspectos fsico, emocional, espiritual, social y su relacin con el medio, centrando su accionar en la restauracin del equilibrio, utiliza medicamentos elaborados con elementos de los vegetales, minerales y animales, desde hace aos se utiliza en Chile en el sistema privado de salud, con muy buenos resultados, pero an no se logra su incorporacin en el Sistema Pblico de salud.
Incorporacin de medicinas tradicionales (Mapuche, Aymara, China) Reconocimiento de la cosmovisin de los pueblos originarios de distintos territorios de nuestro pas y otros lugares, y de su aporte al cuidado de nuestra salud y recuperacin de la enfermedad. Incorporar personas de las tnias correspondientes a los equipos de salud de los establecimientos, esto ya se realiza en algunos lugares, en las Regiones 9 y la Metropolitana, donde facilitadoras(es) culturales realizan hacen el vnculo entre la persona consultante y el equipo tradicional de salud. En Iquique, se ha incorporado el parto Aymara, como una alternativa para las mujeres de esa etnia al momento de parir. La Participacin Social En el camino hacia el desarrollo sostenible la participacin social ofrece una gran oportunidad, de desarrollar las iniciativas en conjunto con otros, dndole la fuerza que slo el actuar desde lo colectivo puede tener. La participacin es claramente una herramienta potentsima; los problemas ambientales que ocurren afectan a todas las personas, pero por desconocimiento o inercia aprendida no nos sentimos capaces de hacer algo con ello. Los procesos de participacin son un camino porque generan empoderamiento de diferentes actores, de los dirigentes sociales hasta los tcnicos o autoridades, tiene un efecto multiplicador, de regeneracin de redes, de reconstruccin de lazos de confianza; como en la naturaleza regenera y ello emula la regeneracin de todo tejido, cmo clulas que se agrupan para dar vida y restituir el orden17. En la salud, el empoderamiento es necesario que se produzca tanto a nivel individual como colectivo, y en la interseccin entre estos mbitos debe existir un reconocimiento del sentido de
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Astorga Leyla, participacin en el Foro Habitar Sostenibilidad Saludable (01 de junio 2009).
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comunidad, de la importancia de avanzar colectivamente18. Antes ya lo defini Freire como 'concientizacin', como el proceso de conciencia crtica de la realidad y de compromiso activo de las personas para transformarla, desde una perspectiva social. Estos conceptos son fundamentales a la hora de impulsar procesos participativos, que conlleven a la movilizacin social y den soporte a la democratizacin de la sociedad. En los procesos participativos se tiene mucho que aprender de la naturaleza, quien para su desarrollo y preservacin utiliza ms la cooperacin entre seres vivos que la competencia, quedando ejemplificado, como lo plantea Luis Gonzlez Reyes, en la simbiosis bsica en el desarrollo de ecosistemas y seres vivos. Como lo seala este autor, si esta relacin se traspone en la vida social, podemos obtener una forma de relacin o gestin democrtica de las comunidades, donde las personas y grupos sociales acten colaborativa y responsablemente en su cuidado y desarrollo, generando naturalmente procesos de participacin social. Esta forma de actuar desde lo colectivo permitira que surjan una serie de emergencias desde el sistema complejo que permitan encarar las problemticas con las que las sociedades humanas nos tenemos que enfrentar19. En la prctica, como lo muestra el quehacer cotidiano la verdad es que casi todo se puede hacer participadamente, depende del inters por incorporar a otros, de nuestra capacidad de convencimiento de las autoridades, de los contextos histricos y polticos, de la informacin que se democratiza y tambin de la madurez de los grupos u organizaciones. En trminos personales depende de la mirada epistemolgica, de nuestro punto de partida, de cunto nos atrevamos a cambiar, de cunto nos atrevamos a arriesgar, los cambios ms significativos en la vida, siempre llevan aparejados beneficios y costos personales. Requiere conocer de dnde partimos y cmo nos posicionamos, para estar concientes de nuestra no neutralidad y tenerla en cuenta en los procesos participativos20. En resumen, se requiere un atreverse a navegar, al ritmo de cada uno, con los miedos y atrevimientos, pero finalmente navegar. Cuando se habla de desarrollo sostenible esto no abarca slo al sector salud, y por tanto no slo a las prestaciones que se entregan y las acciones preventivas o de promocin de la salud que se llevan a cabo, sino que requiere un abordaje ms integral y pensar cmo la participacin se transforma en un eje articulador en distintas temticas. Por tanto, el tema no es cmo las personas o comunidades participan en salud, sino cmo las personas y comunidades desarrollan una forma de relacin ms participativa, ms incluyente que les permite incidir en diversos mbitos, que son fundamentales a la hora de trabajar en un modelo de desarrollo sostenible. Pensar en el desarrollo sostenible, implica tambin remirar el concepto de bienestar social y redefinirlo participadamente. En este punto es donde la incidencia de la ciudadana se transforma en un concepto crucial, incidencia ligada a procesos de cambio y no slo al
Sapag, Jaime, Capital Social y Promocin de la Salud en Amrica Latina, Revista Sade Pblica, Sao Paulo.2007 19 Gonzlez Reyes, Luis, Decrecimiento en la vida cotidiana. 20 Prez, Edith, participacin en Foro Habitar- Sostenibilidad Saludable(20 mayo 2009).
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cabildeo(donde ms bien se da slo opinin). La posibilidad de incidencia es compleja, generalmente depende de una multiplicidad de factores que no estn en nuestras manos. Se relaciona con las coyunturas, con el contexto y el mundo poltico, con los movimientos sociales que se estn desarrollando en un determinado momento histrico. Y en los procesos de participacin se hace necesario saber aprovechar positivamente estas coyunturas como los tiempos de crisis sociales, polticas y econmicas, y tambin las emergencias y la aparicin de nuevos actores. Desde el desarrollo sustentable, cuando hablamos de procesos de participacin social que generen incidencia de la poblacin en las decisiones tambin es necesario desarrollar estrategias reflexin y definicin colectiva de derechos y deberes sociales hacia la construccin de responsabilidades sociales y la generacin de una ciudadana activa. En el caso especfico de salud, se cuenta con una Ley que se est discutiendo en el parlamento desde al ao 2004, y an no ha sido aprobada, pero por otro lado existe el espacio de las Cartas de Derechos y Deberes en Salud de cada establecimiento, instancia donde la ciudadana s puede incidir en la definicin de estos derechos, y por tanto responsabilidades tanto para los usuarios como funcionarios del sistema. La participacin social como eje articulador y motor de un modelo de desarrollo sostenible debe tender no slo a generar capacidad y prctica deliberativa y decisoria, sino tambin tiene indiscutiblemente que apoyar el fortalecimiento de la democracia, facilitando el aprendizaje y difcil trnsito desde una democracia representativa a una democracia ms participativa, que fortalezca los valores bsicos de la cooperacin, la horizontalidad, el compartir el poder, la justicia social, la equidad y la libertad.
Cmo se puede aportar desde la participacin hacia el desarrollo sostenible?

Algunos mbitos concretos a trabajar son: Aprovechar las mltiples alternativas de formacin y capacitacin de dirigentes, profesionales y tcnicos de la salud y usuarios (sean formales e informales), tanto en temas y tcnicas de fortalecimiento de participacin de la ciudadana como en informacin y contenidos sobre el desarrollo sostenible. Es una oportunidad de crear conciencia sobre las dificultades y de incorporar a la ciudadana al debate y bsqueda de soluciones. Construir espacios de debate permanente entre la poblacin y las instituciones como una forma de compartir informacin, deliberacin y toma colectiva de decisiones, donde las personas puedan ir descubriendo la importancia de opinar, de construir ideas y propuestas con otros. Histricamente, hay escasa experiencia en estas prcticas por lo que se requiere un tiempo de aprendizaje individual y colectivo para superar las limitaciones y miedos impregnados socialmente.
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Potenciar movimientos ciudadanos en favor de propuestas que incorporen objetivos de justicia social, de equidad, de gnero, donde a travs del debate y la accin colectiva se traduzcan en iniciativas de desarrollo sostenible. Incorporar estos objetivos permite dar un salto principalmente en abordar las inequidades que genera el actual modelo con los grupos de personas ms desprotegidos como son las mujeres e indgenas de todo el mundo. Fortalecimiento de la capacidad de accin de organizaciones sociales y vecinales para incidir en distintos niveles del mundo poltico, presionando por cambios en normativas o acuerdos que por accin u omisin perjudican o daan el bien comn. Desde la participacin social en salud propiciar la reconstruccin de espacios de interaccin ciudadana que afiancen la identidad local y ayuden a sostener el tejido social, conservando los espacios de encuentro en los barrios y favoreciendo las relaciones cara a cara. Como sociedad civil primero revisar la legislacin que ha resultado exitosa en la proteccin del medio ambiente y el patrimonio ecolgico y exigir el cumplimiento de aquella normativa en el caso de estudios o conflictos de intereses donde se ponga en juego la salud y el bienestar de las personas y el entorno. Adems apoyar y promover proyectos tendientes a modificar la legislacin permisiva al respecto A nivel de organizacin comunitaria se puede promover la organizacin de comits de vigilancia ecolgica; de campaas vecinales para erradicar basurales en lugares baldos y casas abandonadas; organizarse para impedir la instalacin de redes de alta tensin cerca de nuestros hogares y colegios; la manutencin colectiva de reas verdes y el cuidado de las especies que las habitan; el despeje y limpieza de canales de regado u otros y de las riberas de los ros: el cuidado y tenencia responsable de los animales domsticos y evitar su abandono.
Incorporar experiencias de sostenibilidad y participacin social en Chile

Comunidades de Natri y Chonchi (Chilo) Como una forma de recuperar y dar sostenibilidad al conocimiento ancestral de la salud tradicional indgena de Chilo, se desarrolla un Modelo de Salud Socio Cultural en Salud, el Kme Mugen Rp (un camino hacia el equilibrio), sustentado en la experiencia en salud del pueblo Williche de Chilo desde su organizacin tradicional, KonsejatChafn Williche Chilwe (Consejo General de Caciques Williche de Chilo). Este programa surge a partir de aos de conversaciones entre los representantes del pueblo Williche y el Servicio de Salud del Reloncav (actual Servicio de Salud Chilo), con el objetivo de
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generar una nueva forma de hacer salud con enfoque intercultural que de respuesta a las necesidades de las personas de las comunidades indgenas de Natri, Chonchi, Quelln y otras localidades, generndose instancias de coordinacin interinstitucional, y de intercambio de concepciones y recursos medicinales para fomentar el autocuidado en salud. En 2006, recibieron del Arzobispado de Ancud la casa Mapu uke, que convirtieron en centro teraputico y en el que se han establecido hasta hoy. Como en otras experiencias de participacin social el dilogo y la generacin de confianzas fueron elementos centrales del proceso de construccin colectiva, pasando del ejercicio tcnico de intercambio de carpetas al ejercicio interdisciplinario donde las relaciones entre las comunidades y autoridades institucionales sean relaciones interculturales, en tanto es una puerta abierta para conocerse. En palabras del equipo de salud el dilogo horizontal es compartir en igualdad de condiciones y el dilogo intercultural es compartir nuestras visiones de la vida21. Este Modelo de Salud Intercultural, desarrolla un concepto de diagnstico interdisciplinario donde la persona consultante es atendida por diversos especialistas de salud complementaria y tradicional, que entregan sus diagnsticos a la lawenche.., quin finalmente define el tratamiento a seguir y las hierbas a utilizar. La estructura de la atencin esta basada en la cosmovisin circular Williche, donde las personas y la naturaleza estn interconectados, dando origen a una estructura de atencin tambin circular, con boxes comunicados entre s con puertas, donde los consultantes deben atravesar todas las puertas y en cada espacio los espera un terapeuta distinto. La idea es que la atencin los aborde integralmente y salgan recuperados en sus mltiples dimensiones . Actualmente, al Centro Mapu uke, concurren personas de todas las organizaciones indgenas de las comunas de Chonchi, Queiln, Quelln y de otras comunas de Chilo, as como personas no indgenas de sectores rurales y urbanos de la Provincia. Adems, el equipo de salud ha compartido su experiencia, capacitado al personal y acompaado el proceso de incorporacin de este Modelo en los Centros de Salud, y CECOFS del Sistema Pblico. Comunidades de Rpkura y Makewe A mediados de los aos 90 se realiz un proyecto desde el Centro de Estudios Socioculturales de la Universidad de Temuco, financiado por el Centro Internacional de Investigacin para el Desarrollo (IDRC), en las comunidades mapuches de Makewe y Rpkura, que se encontraban con altos niveles de contaminacin de las aguas. Una organizacin local de Makewe rpidamente pide apoyo tcnico al IDRC para la entrega de un paquete de tecnologas sanitarias y de aguas limpias, en cambio para la comunidad de Rpkura fue ms difcil lograr algn acuerdo. Al analizar la situacin los investigadores se dieron cuenta que por problemas de liderazgo, se haba dividido a la comunidad por temas generacionales y religiosas. Para abordar este
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Consejo General de Caciques Williche, pgina Web www.salud.williche.org
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problema se crea una forma de direccin del proyecto con una estructura cooperativa, crendose un equipo de investigacin intercultural e interdisciplinario con la participacin de la Asociacin Indgena de Rpkura y en conjunto, disearon un proyecto para enfrentar los problemas de abastecimiento de agua, salud comunitaria, seguridad alimentaria, fertilidad de los suelos y tcnicas de agricultura sustentable22. Luego, el equipo de investigadores ayud a los lderes mapuches, los longkos, a obtener la personalidad jurdica de la Asociacin Indgena de Rpkura, para favorecerla como receptora de donaciones, junto con la universidad. De esta forma se le otorga mayor responsabilidad e injerencia a la organizacin en la gestin del proyecto, "la entrega de fondos directamente a la asociacin dio a las comunidades un lugar en la mesa desde el cual podan negociar, en igualdad de condiciones, con la Universidad de Temuco y otras instituciones, sobre qu se hara, cundo y por quin. Les dio mayor control en la determinacin de lo que se hara en materia de investigacin y acciones concretas"23, y los prepar para negociar y comunicarse con las instituciones pblicas como la Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena (CONADI) y el Instituto de Desarrollo Agropecuario (INDAP). Se realiz un estudio de lnea de base que abarc 4 reas: salud, medio ambiente, sistemas econmicos y productivos y organizacin social, y de acuerdo a los resultados obtenidos define participativamente el equipo de investigacin las lneas del Plan de Accin Local. Desde la ptica del desarrollo sostenible se obtienen resultados concretos: una mejora en la escasez de agua y erosin del suelo mediante la introduccin de tcnicas de conservacin del agua y el suelo que permiti proveer a los hogares de agua limpia y, al mismo tiempo, respetar la tradicin mapuche de dejar las fuentes de agua en su estado natural. En agricultura se aplicaron tcnicas que protegen el medio ambiente como el mtodo natural de control de pestes, diversidad de cultivos y reciclaje de materia orgnica para produccin de abono. Algo muy interesante es la reintroduccin de semillas de habas y de la produccin de quinoa24. Sin duda un elemento primordial de este proyecto es la participacin social como una estrategia central en la gestin del proyecto de investigacin, que permite enfrentar los conflictos de liderazgo al reconocer a la organizacin mapuche como un interlocutor vlido, entregndole un espacio y una responsabilidad al igual que a las instituciones, y a travs de las relaciones de confianza e igualdad genera condiciones para construir colectivamente. Tambin es muy relevante la pertinencia cultural en la decisin del uso de tecnologas y mtodos de intervencin que permiten implementar acciones en pro de mejorar la calidad de vida sin olvidarse del cuidado del medio ambiente.
Lebel Jean, Salud , un enfoque ecosistmico,IDRC, 2005. Lebel Jean, Salud , un enfoque ecosistmico,IDRC, 2005. 24 Lebel Jean, Salud , un enfoque ecosistmico,IDRC, 2005
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La Salud Intercultural en el Sistema de Salud Chileno: Una mirada desde lo Local1

Ricardo Hernndez Fonfav
Introduccin: Una mirada histrica a los procesos de salud enfocados hacia los pueblos indgenas.
Con el proceso de apertura democrtica, luego del perodo post dictadura, y especialmente a partir del Acuerdo de Nueva Imperial, se formaliza sobre la democracia de los consensos la idea de resolver un conjunto de reivindicaciones polticas que reclamaban los pueblos indgenas al Estado Chileno. Se institucionalizan como mecanismos primarios la visibilizacin de la cuestin indgena como una medida gubernamental bsica que establecera el conjunto de demandas que seran abordadas mediante la creacin de la Comisin Especial de Pueblos Indgenas (CEPI), organismo que sentara las bases de la actual Corporacin de Desarrollo Indgena (CONADI) Este acontecimiento marcara las bases con las cuales los actores polticos y sociales del pas definiran los ajustes democrticos institucionales necesarios de realizar para resolver la denominada deuda histrica. Este proceso de apertura poltico institucional entre los pueblos indgenas y el Estado Chileno2, como se reflejara aos ms tarde excluira las demandas bsicas de reconocimiento y autonoma territorial, para asentar un modelo de gestin de demandas indgenas basadas en la asimilacin cultural y o simplemente la integracin sociocultural. Esto significa asumir primariamente la tesis que los mecanismos de dialogo, siempre han sido regulados desde lo pblico, por lo que cualquier aireacin que se pueda hacer del rol del movimiento indgena pasan por las oportunidades que se han abierto a partir del espacio democrtico. Una primera reflexin. La idea de movimiento, tal como lo plantea Salvador Mart Puig3, habla por si mismo de las coyunturas que posibilitan la aparicin de movimiento, reforzando la idea de la estructura de oportunidades polticas (EOP) presente en la sociedad. Desde esa visin, la Poltica de Salud y Pueblos
1 Reflexin desarrollada en el contexto de experiencia del Servicio de Salud Bo Bo (en fase de elaboracin) Ricardo Hernndez Fonfav. 2 Esta apertura tambin se pudo observar en otros pases Latinoamericanos, de hecho la Organizacin Panamericana de la Salud, (OPS) en el ao 1996 firm un acuerdo en el parlamento Indgena de las Amricas en donde se estipulaba la preparacin de una agenda legislativa para las polticas de salud y la produccin de leyes que protegieran a las tradiciones indgenas, (Alarcn, A.M. et. Al., 2004) Poltica de salud intercultural, perspectiva de usuarios mapuche y equipos de Salud en la IX regin en Rev. Med. sep. 2004, vol.132, no.9, p.1109-1114. ISSN 0034-9887. 3 Marti Puig Salvador (2004) Sobre la emergencia y los impactos de los movimientos indgenas en las arenas polticas de Amrica Latina. Algunas claves interpretativas desde lo local y lo global Papel del Centro de relaciones internacionales y cooperacin internacional, CIDOB; Barcelona, Espaa.
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Indgenas se inspira en la idea de facilitar una mejor adaptabilidad de la oferta programtica del sector salud con los pueblos originarios, siendo una respuesta natural a los problemas de acceso, resolutividad, calidad de atencin, entre otros, de los cuales son objeto las comunidades indgenas como resultante de la marginalidad y exclusin social. Podra de esa forma., afirmarse que la construccin de una poltica de salud intercultural, con financiamiento regular, es el primer impacto positivo que ha logrado el movimiento indgena en la estructura de la administracin pblica. Resulta evidente entonces, que los procesos de trabajo entre representantes indgenas permitieron a los servicios de salud del pas, replantearse en tema de la pertinencia cultural de la atencin en salud hacia los pueblos indgenas, incorporando ajustes al sistema como lo son los facilitadores interculturales, entre otros. Una segunda reflexin. A partir del esfuerzo por incidir en la calidad de la atencin que se brinda a los pueblos indgenas, las organizaciones lograron asentar una discusin sobre las estrategias con las cuales se podra ir legitimando su sistema mdico ancestral. Esto signific la instalacin de un largo periodo de consulta ciudadana a los pueblos indgenas del pas que permiti durante el ao 2006 la creacin de la Poltica de Salud y Pueblos Indgenas en el Ministerio de Salud Chileno. A partir de esa accin, se reforzara la idea de avanzar en el cumplimiento de los logros sanitarios del sistema de salud chileno, pero paralelamente, se estableceran las condiciones con las cuales se buscara una mejor pertinencia cultural del sistema de salud occidental. Reaparece con fuerza la idea de construir modelos de salud intercultural para las poblaciones indgenas del pas, que dependiendo de la realidad territorial que haya, han permitido (previo consenso con las organizaciones) promover la complementariedad entre sistema mdicos (Hospital Makehue, Parto Aymar, Nueva Imperial, Alto Bo Bo, etc) o simplemente mejorar los sistemas de adaptacin programtica de las acciones de salud a la realidad sociocultural indgena (Programas Transversales, Desarrollo Psicomotor, etc). Una tercera reflexin. Como resultado adicional a ese logro, se podra mencionar la co-gestin (en algunos casos) de ofertas pblicas que han permitido abordar aspectos fundamentales de los sistemas de salud indgenas, como lo son el desarrollo, recuperacin y fortalecimiento de su sistema mdico a travs del Programa Orgenes (CONADI-BID) que ha puesto sus estrategias de trabajo en los territorios indgenas en trminos de reforzar experiencias de salud intercultural que permitan en un largo plazo la construccin de modelos de salud intercultural en la redes asistencial. Con lo planteado, se podra afirmar que la construccin de un proceso de salud intercultural, principal desafo de la institucionalidad pblica, vendra siendo una respuesta a los movimientos indgenas que a partir de la postmodernidad, han buscado nuevas formas de vinculacin con el Estado. A partir del anlisis realizado, podemos concluir preliminarmente que la poltica de salud intercultural, desde una ptica capaz de recoger las diferenciacin de las aspiraciones ciudadanas, como lo destacan los tericos comunitarios Charles Taylor4 y Walter Kymlicka5, debieran basarse en el reconocimiento
Taylor Charles (2006) Imaginarios sociales modernos, Barcelona, editorial Paidos.
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como la clave para la formacin de la identidad, contraponindose a la poltica universalista en la cual la dignidad de los ciudadanos se resuelve en una poltica de igualacin de derechos ciudadanos. Pero Podra haber un impacto mayor en el sistema de salud desde el Movimiento Indgena? Como lo afirmamos, las reglas de la ajustabilidad al sistema democrtico han sido promovidas por el Estado Chileno sobre la base de un proyecto poltico social que niega por definicin la probabilidad de mayores niveles de autonoma de los pueblos indgenas. Esta situacin, que atenta sobre un principio bsico para la conformacin de democracias culturales, ha llevado a una atomizacin de los pueblos indgenas, promoviendo agendas alternativas, fuertemente localistas en algunos casos, que han omitido la idea de un proyecto pas desde la propia conformacin del mundo indgena. Por otro lado, la valoracin de la incidencia de los pueblos indgenas a la poltica de salud intercultural, debiera abrir debates sobre el modelo de desarrollo que hemos pactado como sociedad chilena. El llamado Desarrollo con Identidad debiera abrir pasos para que los pueblos indgenas establezcan como condiciones bsicas para la construccin de modelos de salud intercultural el reconocimiento de sus sistemas de salud ancestrales como un sistema alternativo y compensatorio al reconocimiento constitucional. Desde all, podra ser factible seguir avanzando en propuestas que permitan la legitimidad no solo social de los sistemas de salud sino tambin la legitimidad jurdica. Para el logro de aquella aspiracin, evidentemente se requiere de la articulacin del movimiento en torno a un proyecto poltico que busque permear las bases de la institucionalidad vigente, especialmente las del sistema sanitario chileno. En esa tarea, a juicio personal, parece que se han diluido fuerzas con negociaciones locales que no hacen otra cosa que reforzar la idea de fragmentacin y promocin de identidades individuales por sobre las identidades colectivas. Por lo mismo, la cuestin indgena, sigue siendo un tema de estado e indgenas y no de Estado, Indgenas y Sociedad Civil.
El Desafo de Hacer Salud Intercultural desde la Institucionalidad Pblica: La Experiencia del Servicio de Salud Bo Bo
La salud intercultural, comprendida como la capacidad y oportunidad de la complementariedad entre sistema de salud para un mejor nivel de vida de la poblacin, constituye una construccin social que por definicin tiene su origen en el reconocimiento de que no existe ningn sistema mdico que por si solo pueda contribuir a asegurar en un ciento por ciento el bienestar de la poblacin6. Desde esa perspectiva, se puede sealar que la salud intercultural requiere para su ejercicio del reconocimiento implcito de otro, esto significa, que la salud intercultural intrnsecamente conlleva significaciones de
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Kymlicka Walter (1996) El retorno del ciudadano una produccin reciente en teora de la ciudadana, en Cuadernos del CLAEH, N 75, Montevideo. Vase Poltica de Salud y Pueblos Indgenas. Ministerio de Salud . Chile.
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aceptacin, de valorizacin y de legitimidad social en el contexto que se quiera desarrollar. En la experiencia de la gestin de salud intercultural en la sociedad chilena resulta posible distinguir tres enfoques con los cuales los servicios de salud han intentado dar respuesta a los fenmenos de complementariedad con el sistema de salud indgena. La composicin estructural de los elementos que caracterizan los procesos de complementariedad entre el sistema de salud indgena y no indgena variarn dependiendo de la realidad de cada Servicio de Salud y de manera especial, de la capacidad para construir acuerdos de trabajo con las comunidades indgenas. Sin embargo, en la actualidad, resulta factible distinguir a los menos 3 formas articulacin entre agentes de medicina indgena y profesionales de los equipos de salud. Enfoque complementario institucional basado en cartera de servicios para pacientes indgenas y no indgenas que recurren a los centros de salud para ser atendidos por diversos especialista indgenas. En esta forma de articulacin se validan mecanismos de compensacin econmica por el servicio mdico prestado. Enfoque complementario territorial basado en el ejercicio de la medicina indgena en el mismo territorio. En esta forma de atencin los sistemas de compensacin son de resorte local, exceptuando apoyos en movilizacin para acceder con ms facilidad a los centros de atencin de medicina indgena gestionados por diferentes especialistas indgenas. Enfoque complementario basado en la salud colectiva, es decir, en un concepto de salud, enfermedad y atencin que visualiza no solo en la medicina indgena sino en otras expresiones de sanacin, estrategias para acceder al bienestar de personas y grupos. A partir de esa apreciacin, es posible afirmar que el ejercicio de la salud intercultural se emplaza fuera del espacio gubernamental o pblico, que recoge su legitimidad de la valorizacin social que hacen las personas de su uso y de las posibilidades que se tiene de acceder a sus atributos. Por lo mismo, la salud intercultural se ubica dentro de las cuestiones sociales que permiten hablar de procesos sociales ms que de procesos polticos. A pesar de la necesidad de provocar cambios estructurales en la sociedad que busquen su igualacin en estatus jurdico frente al sistema de salud occidental. Sobre esa base, podemos sealar que resulta posible realizar procesos de salud intercultural en la sociedad siendo requisito esencial para el cumplimiento de ese propsito, la bsqueda permanente de comunicacin y consenso entre la sociedad civil y el mundo indgena. De esa forma, podra avanzarse en la construccin de un paradigma multicultural que posibilite la realizacin de experiencias de complementariedad en el mismo sistema de salud mediante la creacin de espacios de trabajo colaborativo entre agentes de sistemas mdicos. Solo se esa forma, se puede recoger la demanda de reconocimiento y aceptacin que plantean las sociedades multiculturales como la chilena.
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Sin embargo, la ofensiva social (y poltica desde otro frente), nos debiera permitir resolver primariamente las siguientes situaciones; condiciones bsicas para hablar de salud intercultural; nos referimos a problemas de reconocimiento de derechos ciudadanos, es decir, considerando la salud como un derecho universal consagrado en la constitucin; mejorar la equidad, vinculada a sistemas de proteccin social capaces de asegurar la accesibilidad a la salud de los pueblos indgenas; construccin de solidaridades respecto a asegurar la proteccin en salud mediante un financiamiento de un sistema solidario; la calidad, relacionada con garantizar la efectividad sanitaria y la eficiencia en la gestin para responder a los derechos de salud y la participacin comprendida como la corresponsabilidad social que surge del trabajo colectivo y coherente de toda la sociedad en el procesote salud enfermedad. Por lo tanto, a pesar de que es posible la realizacin de la salud intercultural sin apoyo gubernamental, se requiere de cambios significativos en sus estructuras para dar un giro entre la cultura sanitaria a una cultura socio-cultural-sanitaria. A partir de los cambios que puedan darse desde lo pblico, se pueden visualizar enormes oportunidades para el fortalecimiento de los sistemas mdicos bajo el precepto de la valorizacin de conocimiento a partir de los propios imaginarios colectivos visibles en la sociedad. Esto no otra cosa que el acto de no negacin de los saberes visibles en el otro y en los otros. La experiencia del Servicio de Salud intenta caminar por la va de la legitimidad social y por la va de la legitimidad jurdica. Sin embargo, sera pretencioso e impensable creer que la prctica de la salud intercultural requiere de dependencias de lo gubernamental. Sera muy parecido a pensar que los sistemas de salud indgena requieren de apoyos pblicos para su subsistencia. Por sobre todo, los requisitos para su prctica pasan por el campo de la comunicacin intercultural, por hacer de la salud intercultural un eje de una poltica de nuevo trato. Desde lo pblico, en el caso de la experiencia del Bo Bo, hacemos salud intercultural reconociendo un norte consensuado con las comunidades en nuestras acciones. Decimos y pensamos, que conforme existan los sistemas culturales habr mayores y mejores oportunidades para una mejor salud de las personas y comunidades. Esto significa, comprender la cosmovisin indgena como un elemento de connotacin vital para la vida de las personas y comunidades en sus respectivos territorios. No significa otra cosa, que buscar la instauracin de un paradigma multicultural cuya principal expresin sea la valorizacin de la diversidad y reconocimiento de los pueblos indgenas en tiempos de modernidad.
La Irrupcin de un Modelo de Salud Intercultural en Bo Bo

En el rea de intervencin denominada Modelo de Atencin de Salud Intercultural , el Servicio de Salud Bo Bo desarrolla un conjunto de iniciativas en la red asistencial sobre la base de consensos construidos con las comunidades indgenas del Alto Bo Bo. Destacan dentro de esa lnea la puesta en marcha
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de tres experiencias pilotos en salud intercultural en los territorios indgenas de Cauicu y Callaqui asumiendo como ejes de intervencin los Centros de Atencin de Medicina Pehuenche implementados y el Centro de Salud Familiar (CESFAM) de Ralco, comuna de Alto Bo Bo. Se trata de espacios orientados a facilitar el acceso a la medicina indgena cuando sus usuarios provienen de otras comunidades indgenas. Sin embargo, su importancia mayor radica en el factor de visibilizacin de la medicina indgena en el territorio y por ende, su sentido de vinculacin con los equipos de salud de la Red Asistencial. Constituyen el espacio matricial que permite la generacin de mecanismos de referencia y contrareferencia para la prctica de la salud intercultural segn se visualiza en la siguiente infografa. Por cierto, se trata de un enfoque de complementariedad que favorece el desarrollo, recuperacin y fortalecimiento de la medicina indgena pehuenche desde el mismo territorio, con mecanismos de relacin con el sistema de salud no indgena coordinados desde las mismas comunidades indgenas por agentes de medicina o simplemente, por los facilitadotes interculturales que hacen las veces de mediadores interculturales con los pacientes indgenas. De esa forma, se articulan socialmente actores y medios para facilitar la complementariedad entre los sistemas mdicos permitiendo a los usuarios de las comunidades acceder oportunamente a los servicios de salud dependiendo del diagnstico sociocultural que se haga de su enfermedad. Por tanto, los sistemas de referencia que se han convenido colocan al usuario en el centro de la relacin teraputica que marcar el camino para obtener sanacin a su enfermedad. Esquema Experiencia de Salud Intercultural desde el Enfoque de Complementariedad entre Sistemas de Salud.
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Elementos Bsicos de un Sistema de Gestin Participativo Intercultural
en Salud
La complementariedad en la experiencia, no solo habla de las formas y vnculos que se han construido entre el sistema de salud indgena y no indgena, habla tambin de la necesidad de articulacin efectiva en la red asistencial de un modelo de salud intercultural para la comunas que concentran poblacin indgena. Esto significa, que no puede visualizarse la experiencia del CESFAM de Ralco como una accin aislada, aunque sea en el contexto local. Los caminos de la complementariedad, como los de mayor pertinencia cultural en las actividades de salud, son el resultado de acciones previas desarrolladas en cada uno de los componentes de los sistemas que entran a interactuar. Con todo lo anterior, afirmamos que la complementariedad es solo un eje del transitar hacia la construccin de un modelo de salud intercultural, comprendido como el puente intermedio en el itinerario teraputico que pretende rescatar lo mejor de cada sistema por parte de los propios usuarios(as). Para comprender aquellas relaciones, nos aventuramos en grafica la ubicacin de la experiencia de complementariedad que analizamos en el contexto de un desafo mayor que se busca como equipos de salud en el territorio del Alto Bo Bo. La composicin estructural de los elementos que describimos, se realiza sin renunciar al quehacer de los equipos de salud en pos del cumplimiento de los objetivos sanitarios y menos, en los esfuerzos de construir un modelo de atencin con enfoque familiar y comunitarios, sino ms bien se realiza con la conviccin de que un modelo de salud intercultural podra ser la respuesta ms efectiva a la epidemiologa local de las comunidades pehuenches. Sin embargo, a pesar de que los procesos de salud intercultural gozan de cierta autonoma en sus diseos e implementacin, resulta posible efectuar ciertas distinciones que abran permitido la puesta en marcha de trabajo colaborativo entre los establecimientos de salud y los agentes de medicina indgena. As, el modelo lgico de co-construccin de experiencias de salud intercultural habra sido el resultado de: Fortalecimiento de la organizacin como soporte de gestin para el desarrollo de acciones de salud intercultural por parte de los equipos de salud, siendo relevante destacar los procesos de sensibilizacin y formacin instalados en los Planes Anuales de Capacitacin desarrollados para los equipos de salud de los establecimientos que atienden poblacin indgena. Constitucin de equipos interdisciplinarios con participacin de representantes indgenas articulando estrategias de trabajo en espacios de participacin deliberantes, como por ejemplo, mesas territoriales, mesas comunales de salud, entre otros. Estas instancias de participacin, establecidas por territorio indgena, constituyen el espacio deliberativo que permite la planificacin y evaluacin de las acciones ao a ao, con capacidad de incidencia financiera en el desarrollo de las planificaciones locales.
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Elaboracin de agendas locales de trabajo con los agentes de medicina indgena, autoridades tradicionales y lideres polticos para la visibilizacin de las prcticas teraputicas en el territorio y el establecimiento de acciones especficas para el desarrollo, recuperacin y fortalecimiento de la medicina indgena en el territorio. Desde los planos de trabajo local, las agendas han favorecido el desarrollo de iniciativas vinculadas a problemas locales que, junto con favorecer la legitimidad de los actores dirigenciales, han permitido enfrentar algunas brechas del sistema sanitario occidental. El diseo participativo de tecnologas sociales para la implementacin de acciones de complementariedad entre el sistema de salud indgena y no indgena, denominados sistemas de referencia, sistemas de derivacin, etc., Estos cuatro elementos reflexivos constituyen la base con la cual fue posible articular participativamente la experiencia de trabajo que se comenta. Junto con eso, es posible a partir de la realidad expuesta concluir que la complementariedad sera el resultado directo del reconocimiento que se hace del capital teraputico en las comunidades indgenas que, basado en una cosmovisin, permite a sus habitantes acceder a acciones de sanacin en su propio hbitat materializado en la existencia de un concepto de salud enfermedad y prctica de curacin socialmente aceptada y una red de agentes de medicina indgena dispuestos a abrir comunicacin intercultural con la medicina occidental. La interculturalidad en salud, especialmente para el Servicio de Salud Bo Bo, constituye un mecanismo social, derivado de consensos sociales con las comunidades indgenas que desde la participacin ciudadana busca consensuar las mejores formulas para trabajar colaborativamente con las organizaciones indgenas. El ejercicio de la medicina indgena, como capital endgeno del territorio proporciona sentido y coherencia a la construccin de pertinencia y complementariedad con la biomedicina. Por lo mismo, constituye un esfuerzo organizado por dar respuesta no solo a los requerimientos desde el Minsal, sino que intenta impregnar con su propio sello el hacer de los equipos locales de salud mediante un Programa de Salud Intercultural. Con la implementacin de la experiencia de Modelo de Salud Intercultural se espera establecer las condiciones tcnicas que permitan de la consolidacin de un Nuevo Modelo de Atencin en Salud para poblacin indgena que contribuya a consolidar procesos de complementariedad entre el sistema biomdico y el sistema mdico indgena presente en el territorio. Para el cumplimiento de ese objetivo el Servicio de Salud a desarrollado un conjunto de actividades que buscan potenciar los procesos de salud intercultural en la comuna de Alto Bo Bio, siendo posible mencionar algunas estrategias, como por ejemplo, Constitucin de la Mesa Provincial de Salud Intercultural, organizacin de Seminarios y Congresos para el reconocimiento de los sistemas mdicos indgenas y constitucin de Comisin Consultiva de Polticas de Salud y Pueblos Indgenas en Alto Bo Bo, implementacin de Programa de Formacin y Capacitacin Continua de Salud con Enfoque
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Intercultural para funcionarios de los establecimientos de la red y gestin de proyectos locales para el fortalecimiento de la medicina indgena pehuenche. El conjunto de estrategias mencionadas, cuya principal expresin la constituye el diseo de un modelo de salud intercultural que permita consolidar un nuevo sistema de atencin para las comunidades pehuenches, pretende establecer las condiciones operativas y tcnicas que permitan a los profesionales y tcnicos de los establecimientos de salud de la comuna, como a la propia red asistencial de Bo Bo, uniformar criterios y prcticas de trabajo que permitan la complementariedad con los agentes de medicina indgena de la comuna de Alto Bo Bo. Por otro lado, con la implantacin de un modelo de salud intercultural, se reorientan las estrategias de trabajo que han caracterizado el proceso de salud intercultural en alto Bo Bo, para dar paso de una experiencia piloto a la definitiva implantacin de un Modelo de Salud Intercultural. Para este efecto, comprenderemos un Modelo de Salud Intercultural como la articulacin equilibrada de elementos sociosanitarios de diferentes sistemas de salud que cohabitan en un territorio y que, en su conjunto, permiten la complementaria de sus agentes de salud para asegurar un estado de bienestar adecuado mediante la prestacin de servicios teraputicos a su habitantes. Esto presupone indudablemente la aceptacin de un paradigma pluricultural y especialmente, del reconocimiento de las costumbres y tradiciones que dan vida al imaginario social de los sujetos que all interactan. Desde una perspectiva de materializacin de experiencias que, concatenadas producen la construccin de un modelo de salud intercultural, la construccin de indicadores constituye una alternativa para el monitoreo progresivo de los avances en la red asistencial. Las bases de un paradigma unicultural (biomdico por esencia) a un paradigma pluricultural (biopsicosocial) en salud intercultural aspira a la complementariedad y trabajo cooperativo entre diferentes sistemas mdicos en la red asistencial de salud, especialmente en la micro red que atiende poblacin indgena provenientes de la comuna de Alto Bo Bo. La experiencia de promocin de enfoques interculturales en la red asistencial Bo Bo se concentra en el Modelo de Atencin y en el cumplimiento de los objetivos sanitarios, siendo la complementariedad junto con la pertinencia cultural, los caminos de comprensin para determinar si un centro de salud acta coherentemente con las polticas pblicas de salud. En resumen, cuando hacemos referencia a los esfuerzos que deberan realizar los centros de salud para promover la salud intercultural, debemos necesariamente establecer una tica de los mnimos para establecer el estado de avance que demuestra la institucionalidad en salud frente al desarrollo particular de cada experiencia. Esto significa una tratativa por permear los diseos organizacionales y por ende, las propias organizaciones para establecer un sistema de gestin en salud intercultural, que permita en un corto plazo la implementacin de un conjunto de estrategias que pueden entregar la connotacin de establecimiento de salud con enfoque intercultural.
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Los elementos mnimos que contiene el esfuerzo institucional por el desafo descrito pueden observase en el siguiente cuadro:
CONCEPTO CENTRAL DIMENSIONES Recurso Humano Pertinente AVANCES Y RESULTADOS Programas de Formacin y Capacitacin Continua de Cultura y Cosmovisin Indgena. Red de Facilitadores Interculturales en la Red. Elaboracin de Protocolos de Atencin entre Especialistas y Agentes de Medicina Indgena. Transversalizacin de Enfoque de Salud Intercultural en Programas Troncales de Salud. Institucionalizacin de los Centros de Atencin de Medicina Indgena en la Red Asistencial. Diseos arquitectnicos pertinentes de establecimientos a la realidad sociocultural indgena. Sistema de atencin que asegure el acceso y permanencia de los pacientes de las comunidades. Habilitacin de Oficina para Facilitador Intercultural Pehuenche. Presupuesto diferenciado en establecimientos para el trabajo con poblacin indgena, especialmente para actividades con agentes de medicina indgena. de Redes Participacin de equipos de salud en actividades culturales sagradas de las comunidades (Wetripantu, Nguillatn, Palin,etc). Participacin en Mesa Provincial de Salud Intercultural. Planes de Intervencin en Comits de Gestin de Reclamos.
Complementariedad con Sistemas de Salud Indgena
Trabajo Complementario entre Sistemas Mdicos
Infraestructura Sanitaria establecimientos
en
Recursos Financieros
Fortalecimiento integracin Sociales
de
Sistemas Usuarios
de
Gestin
de
El proceso de apertura a la salud intercultural en los establecimientos de la red asistencial constituye una tarea que debe observarse desde diferentes dimensiones, siendo indispensable la valorizacin de la naturaleza sociocultural de los territorios, especialmente la dimensin humana de sus habitantes. Las tareas de adaptabilidad de la cartera de servicios a la cultura mapuche pehuenche se debe complementar con trabajo directo entre los profesionales de la salud con los(as) agentes de medicina indgena. Los programas de salud sern ms oportunos y por ende, ms efectivos en los resultados sanitarios en la medida que efecten distinciones epistemolgicas entre los modelos y sistemas de salud, lo indgena y lo no indgena, constituyen cosmovisiones diferenciadas de percibir los conceptos de salud y enfermedad. Una medicina ms social constituye un desafo de la red asistencial en Bo Bo.
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Participar en Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria, en 10 pasos: Planificacin Estratgica Participativa de una Red de Servicios de Salud Mental y Psiquiatra en la micro-rea Cachapoal de la Regin del Libertador Bernardo OHiggins
Fernando Troncoso Reinbach
El presente trabajo describe en 10 pasos, una propuesta metodolgica que permite elaborar un plan estratgico situacional en el rea de la salud mental y psiquiatra, de acuerdo a los planteamientos de gestin comunitaria y gestin participativa en el contexto de la reforma de salud. Cada uno de ellos es descrito de acuerdo al modo en que ocurri o est por ocurrir en un sistema abierto a varias posibilidades. Se inicia con la negociacin inicial, pasando por la composicin de los diferentes grupos, los mapas y las muestras de organizaciones a travs de las cuales se pretende conocer las visiones existentes en el territorio respecto al tema; sigue con el levantamiento del territorio, el anlisis de la informacin y su priorizacin, que permite definir ideas-fuerza, de las que se desprendan acciones especficas y procesos incrementales y participativos de gestin en salud mental y psiquiatra.
Paso 1: Planteamiento de la investigacin y demanda inicial

Los principios de transparencia de la gestin pblica y el pleno ejercicio democrtico motivan la promocin de la participacin en el mbito de la salud pblica. Se busca de esta manera responder a las necesidades reales de la ciudadana y por ende, aproximar la toma de decisiones respecto de las reas o los modos de implementar la salud, de acuerdo a las realidades y experiencias de cada sector o regin (Ministerio de Salud, 2005). La participacin sectorial en la regin del Libertador, es un proceso continuo expresado, en el nivel local, en diversos mecanismos que pretenden abarcar la diversidad cultural y dar cuenta de la dispersin geogrfica. Dentro de los lineamientos de promocin de la participacin sectorial, es un inters particular de este Servicio de salud, de su director y equipo directivo, la plena
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implementacin de ellas y la incorporacin progresiva de todas las comunas de la regin en estas definiciones y prcticas. La salud comunitaria, y consecuentemente, la Psiquiatra Comunitaria, aparecen como un captulo, a veces incorporando la medicina y psiquiatra social, otras como un rea de capacitacin y de especializacin. Se generaliza por los aos 60 del novecientos acentuando la planificacin, la epidemiologa, la integracin de los niveles de atencin (de la prevencin a la rehabilitacin), reivindicando una medicina social, el enfoque de poblaciones en riesgo (discriminacin positiva) y el fin de una asistencia reparadora, hospitalocentrista y clientelista. La Salud Mental y la Psiquiatra Comunitaria, producto de este movimiento y de la reforma psiquitrica, que significan un cambio conceptual y organizativo en la atencin a los problemas de la salud mental, la desinstitucionalizacin a partir de los aos sesenta, se extiende por todo el mundo para designar un modelo de atencin caracterizado por varios desplazamientos, a saber: del sujeto enfermo a la colectividad; del espacio hospitalario (sobre todo el manicomial) a la comunidad; del psiquiatra al equipo de salud mental. En su quehacer incorpora nociones de salud pblica adems del trabajo clnico tradicional. Establece acciones para la poblacin general y grupos de riesgo: la territorializacin, la universalidad y la integracin de los recursos de cada rea de salud son requisitos indispensables, as como el trabajo con otras instancias comunitarias. Significa tambin un modelo de organizacin de servicios y un modelo de atencin clnico asistencial. Un modelo que la reforma sanitaria espaola ensaya en el rea de salud y que se concreta en la reforma de la atencin primaria de salud. "Esta orientacin representa", escriba en 1982 (Desviat, 1982) "algo ms que una contextualizacin vinculada al tema-territorio. La ciudadana, bsicamente organizada, encuentra canales de expresin a travs del desarrollo de procesos en base al diagnstico participativo con la comunidad, que da origen a los Planes de Salud Comunal. Existen en toda la red los Consejos de Desarrollo Local, aunque en diferentes niveles de desarrollo y Consejos Consultivos de Usuarios en todos los hospitales. En cada uno de los Consultorios y CESFAM de la regin funcionan Consejos locales de Salud. A nivel de cada establecimiento de salud e independiente de su nivel de atencin, existe una oficina de informacin, reclamos y sugerencias (OIRS) que canaliza las consultas ciudadanas, con procesos protocolizados.
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Adems en el Proceso de planificacin estratgica del Servicio de Salud, se incorporan representantes de usuarios y/o sus familiares por primera vez el ao 2008. Finalmente se promueve la celebracin de Dilogos ciudadanos para temas especficos como Garantas explcitas en Salud, Reforma sanitaria, presupuestos participativos, entre otros, aunque todava mayormente definidos de acuerdo a la lectura de los tcnicos del sector o los intereses sectoriales. (Ohiggins, 2009) Existen importantes inversiones en el rea de la salud mental nacional y se requiere mejorar cobertura y calidad de las acciones, adems de adecuarse a las demandas de la salud moderna en trminos tecnolgicos y de manejo de la informacin. La distribucin de los recursos no sigue siempre criterios de proporcionalidad y relevancia en la salud pblica. A lo largo de la extensa relacin teraputica y laboral entre los usuarios, familiares y trabajadores de la salud mental, se percibe la necesidad de que los servicios prestados a los usuarios y sus cuidadores o familiares, se otorguen en ciertas condiciones mnimas de acceso, cobertura y calidad de manera tal que se entiendan y organicen de acuerdo a las necesidades de los que usan los servicios de salud y no al revs. La posibilidad de supervisar y fiscalizar las prcticas de salud mental en relacin a su distribucin, presupuesto y orientacin estratgica (todos mbitos fundamentales en la gestin de cualquier organizacin) por parte de los usuarios y familiares es un desafo pendiente. La necesidad de la permanente organizacin y funcionamiento de una red de servicios de salud mental y psiquiatra, es una responsabilidad del Servicio de Salud OHiggins en su rol de gestor de la red asistencial pblica y encargado de la implementacin de las polticas pblicas del sector. Entre ellas se encuentra el rea de la salud mental y psiquiatra, la cual tiene soporte organizacional en la Unidad de Salud Mental de la Subsecretaria de Redes Asistenciales del Minsal y en los departamentos del Modelo de Atencin a travs de Unidades en los niveles regionales, adems de los numerosos agentes de salud mental de las corporaciones de salud y los respectivos departamentos a nivel de la atencin primaria. En la regin se cuenta con 15 hospitales, ms de 60 consultorios y casi un centenar de postas rurales. (Ohiggins, 2009) Existe, por otra parte, una necesidad desde el Servicio de Salud en relacin a la definicin de un modelo de atencin en el rea de la salud mental y la psiquiatra de la regin, que no existe an. Desde ah se decide la implementacin de una IAP en esa rea, que adems responde a un dolor y una necesidad sentida por las personas que son beneficiadas por las actividades desarrolladas e implementadas por la institucionalidad. La conjuncin de estas necesidades, sumadas, han llevado a definir, con pleno conocimiento y apoyo de los directivos del Servicio de Salud OHiggins esta
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temtica de investigacin-accin-participativa, la organizacin participativa de un modelo y red de servicios de salud mental y psiquiatra para la microrea Cachapoal. Dentro del contexto de la modernizacin de la gestin pblica, la autogestin de los hospitales pblicos y de la necesidad de optimizar los recursos fiscales en la provisin de los respectivos servicios sanitarios de la especialidad y pensando en el mejoramiento continuo de las practicas sanitarias en beneficio de la poblacin nacional y regional, se hace necesaria la incorporacin de herramientas de gestin de las instituciones de salud que incluye elementos de diversas disciplinas y las involucra en el alcance de sus objetivos. Por su naturaleza e importancia en las programaciones del estado, los procesos de planificacin estratgica son espacios privilegiados y reales que permiten ampliar espacios participativos a la comunidad en su conjunto en el mbito de la salud, fundamentalmente debido a que el proceso de salud enfermedad es un proceso biolgico, socialmente condicionado, que posee los rasgos exteriores de proceso biolgico y un profundo contenido social. (OShanahan Juan, 2008) De ah derivan las posibilidades de hacer PES dentro del paradigma de la incertidumbre. El alcance que sta tenga al interior de cada servicio o institucin, tiene que ver tanto con la voluntad de los trabajadores de la salud y sus encargados, como con la plasticidad de los procesos administrativos internos que faciliten y no impidan, la insercin de los ciudadanos en la salud pblica de la microrea Cachapoal. Se trata justamente de aprovechar las oportunidades de gestin participativa en los procesos de diseo e implementacin local de las polticas del Servicio, especialmente cuando se trata de procesos sociales ya en desarrollo. El rea de influencia del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra que incluye un conjunto de 10 comunas y una poblacin cercana al medio milln de habitantes, cuenta ya en la actualidad con la respuesta institucional en salud mental y psiquiatra de especialidad ms compleja, completa e importante de toda la regin. Dentro de los procesos internos normales del proceso de autogestin hospitalaria, se trabaja en torno a los servicios y unidades como centros de costos y se espera (aunque no se dice explcitamente) que sean capaces de proveer sus necesidades en relacin al autofinanciamiento y el control de costos. En la etapa de diseo se considera que la Planificacin Estratgica debe contemplar la misin y visin de futuro del establecimiento y la forma cmo alcanzar este futuro deseado, lo que se traducir, a lo menos, en el modelo de produccin del establecimiento que determinar su organizacin por Centros de Responsabilidad. (Salud, 2006) Por lo anterior, se tiene la necesidad inmediata de revisar el plan estratgico 2007-2008, as como de planificar el periodo previo a su traslado al Nuevo Hospital Regional, proyectado para fines del ao 2013. Estas condiciones ofrecen un escenario de privilegio para disear y desarrollar una investigacin-accin que permita
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reorganizar participativamente la red de servicios de salud mental y psiquiatra del Hospital Rancagua, en todos sus niveles de complejidad; de modo que d cuenta de las reales necesidades de la poblacin del territorio. sta permitir disear e Implementar el Plan Estratgico y el presupuesto participativo resultante y servir de insumo insustituible para sistematizar una metodologa que contribuya a que la comunidad usuaria (interna y externa), de manera informada, libre y participativa, influya las orientaciones estratgicas del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra del Hospital Regional Rancagua y formule propuestas, priorice y codecida la forma de organizacin de la red de servicios del rea. En ms de una dcada, hemos sostenido reuniones permanentes con los representantes de las organizaciones de usuarios y sus familiares, hemos aplicado encuestas de opinin y desarrollado planificacin conjunta de experiencias de trabajo, tratamientos e intervenciones, proyectos, licitaciones y gestin de recursos tcnicos y humanos. Nos hemos sentado a escuchar a miles de personas de todas las edades y condiciones, atentamente por muchas, muchsimas horas. El proceso de incorporacin y participacin de lo comunidad de usuarios y familiares, se ha iniciado hace varios aos, al menos desde el 1995 a la fecha de modo asistemtico y no concertado. Ha acompaado la implementacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del Ministerio de Salud en la regin del Libertador Bernardo OHiggins, el que junto con desarrollar una serie de dispositivos de tratamiento en la microrea, ha convocado en distintos momentos y niveles la participacin de mltiples actores relevantes en la forma de reuniones territoriales por microrea, consejos, asambleas, mesas de trabajo, organizaciones formales al interior de los diferentes dispositivos, etc. A pesar de estos enormes esfuerzos, la ciudadana no logra integrarse del todo al proceso de intervencin en salud mental y psiquiatra. No existe un plan coherente de accin que integre a los diferentes actores y considere sus aportes especficos, que recoja los aportes y les d rigurosidad metodolgica y validacin social y colectiva. A nivel del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra, desde el ao 1985 a la fecha se ha transitado desde un modelo eminentemente clnico a uno que busca la incorporacin de las fuerzas vivas de la comunidad en la restauracin de la salud mental perdida o al menos en el alcance de los mayores niveles de calidad de vida posibles en el contexto de cuadros de mayor gravedad y compromiso biopsicosocial. En los ltimos veinticuatro aos se ha logrado ampliar la base social del Servicio convocando, tambin asistemticamente, a las personas y organizaciones del rea a participar de la planificacin estratgica, en la definicin de metas y en el desarrollo de planes de accin conjuntos, tendientes a resolver necesidades puntuales y largamente anheladas, como la hospitalizacin
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psiquitrica en la regin, el traspaso en la gestin de hogares protegidos a los mismas organizaciones, la democratizacin del servicio (en proceso an) que considera ampliar el poder de decisin desde la Jefatura del Servicio al Consejo Tcnico de Salud Mental y Psiquiatra con carcter resolutivo, esta misma planificacin participada, entre otras. (Psiquiatra, 2006) En la actualidad la participacin social en psiquiatra se ha jibarizado, esto es, se limita a la participacin de los encargados de equipo, y los representantes de los organizaciones, no de los integrantes de las mismas, tampoco involucra activamente al personal tcnico y administrativo del servicio, es un efecto de representatividad. Esto se ha producido por una complejizacin de la administracin en vista del gran desarrollo y expansin de personal y experiencias de trabajo. En los ltimos aos pasamos de una planta de recursos humanos que contena 40 personas a una de poco ms de 100; pasamos de cuatro dispositivos a ocho e incorporamos, por primera vez en nuestra historia, prestaciones de salud de nivel terciario (hospitalizacin y terapia electroconvulsiva), de manera que nos vali constituir y pasar a ser el actual Servicio de Salud Mental y Psiquiatra, el que asume al interior del Centro de Responsabilidad de Especialidades Mdicas y Psiquitricas. En el mbito metodolgico y aprovechando la experiencia que se tiene en procesos de diagnstico participativo comunitario, se crey conveniente, como mnimo el desarrollo de una investigacin-accin-participativa de carcter ampliamente resolutivo, de alto impacto social e institucional. Por fases, el planteamiento tecnolgico preliminar, incluy lo siguiente:
N 1 FASES Composicin grupo motor y Comisin de seguimiento Muestra Recogida de informacin HERRAMIENTAS Asamblea Foda Sociograma Definicin muestra estructural Observacin Entrevistas (en ambiente) Grupos de discusin Encuestas y cuestionarios Registro audiovisual Audicin y visionado Transcripcin literal Volcado verbatim fichas temticas Anlisis de contenido Tetralema Sociograma Foda Flujograma Video Informe Presentacin diaporama Dpticos Asambleas y encuentros Reuniones de trabajo Plan estratgico (situacional) Presupuesto participativo en salud mental Cronograma
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Tratamiento de la informacin
Anlisis y Diagnstico
Presentacin de resultados
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Devolucin y Negociacin Planificacin
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N 9 Gestin FASES HERRAMIENTAS Agenda Trabajo en redes de equipos Calendario de encuentros Cuadro criterios e indicadores Protocolo Monitoreo Auditora externa
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Evaluacin y seguimiento
Paso 2: Composicin del Grupo de Investigacin Accin Participativa GIAP y de la Comisin de seguimiento
Con fecha en los primeros siete das del mes de abril, en dependencias del Policlnico de Adultos del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra del Hospital de Rancagua se conforma el grupo motor, convocado de acuerdo a las posibilidades y los diversos grados de incorporacin de agentes claves del territorio y donde se considera a representantes de organizaciones y personas naturales significativas del propio Servicio de SM y Psiquiatra, considerando al menos a Representante de la AFADIPS, (Agrupacin de Familiares y amigos de discapacitados psquicos), AFAPS (Agrupacin de familiares de pacientes psiquitricos), psiclogo Comunidad Teraputica Adolescentes La Ventana, trabajador social Comunidad Teraputica Adolescentes Ubuntu, enfermera supervisora, antroplogo Comunidad Teraputica Adultos Elella, terapeuta Ocupacional Centro Diurno Rehabilitacin, terapeuta Ocupacional Hospital Diurno, enfermera Policlnico Adultos, terapeuta Ocupacional Unidad de Corta Estada, tcnico en Rehabilitacin Comunidad Teraputica La Ventana y una alumna en prctica de la carrera de antropologa de la Universidad Catlica de Temuco. El GIAP estuvo dedicado a la confeccin de los instrumentos de entrevista y encuesta y la definicin de las formas de organizacin para el alcance de los objetivos propuestos. Con el fin de realizar las acciones de supervisin y seguimiento de la investigacin, adems de contribuir en el debate y la negociacin de las respectivas propuestas en la red general, as como ser un espacio que sirva para plantear, debatir los puntos de vista de los representantes institucionales y asociativos, se constituye la comisin de seguimiento conformada por el Director Servicio de Salud OHiggins, la Subdirectora Mdica, el Subdirector Recursos Fsicos, Director Hospital Regional Rancagua, Subdirector Mdico, Subdirector Administrativo, Jefe Servicio de orientacin mdico estadstico SOME, Subdirectora de Enfermera , Jefe Administracin y Logstica , Jefe Servicios generales y el Jefe de estadstica del Hospital Regional Rancagua. Se rene con una frecuencia bimensual u otra que defina. En la primera de ellas se presenta el cuerpo de la investigacin y se discute el proyecto de investigacin a travs del dilogo social, la delimitacin del rea de intervencin y el compromiso del registro y la difusin del proceso de Investigacin Accin Participativa.
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Paso 3: Confeccin de mapa social y seleccin de la muestra

Para conocer lo que el conjunto de los actores de la comunidad general y de salud mental, piensan respecto del modo de organizacin y funcionamiento de las redes de salud mental, se establece un Sociograma y a partir de l se extrae una muestra estructural, basados en los ejes de 1) grado de influencia en la problemtica y 2) proximidad discursiva respecto al planteamiento del modelo de intervencin actual del servicio. Lo observado se expresa en la lmina siguiente. Marcada con una carita, la muestra estructural. Se incluyen en diferentes colores los conjuntos de accin formados por las organizaciones del sector salud a nivel institucional local y regional por un lado, el intersector conformado por Sename, Conace, Injuv, Chiledeportes, Sernam, Educacin, Carabineros, Bomberos, Vivienda, Intendencia, entre otros, y por el otro, las personas que enferman y buscan recuperar la salud perdida y la esfera de lo poltico institucional, sobre todo el estado en su organizacin.
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Paso 4: Trabajo de campo para la recogida de informacin

Previo al trabajo de campo y con el fin de determinar la o las tcnicas ms apropiadas se sigue el siguiente procedimiento. Se describe, con apoyo bibliogrfico y audiovisual, al grupo motor cada una de las principales tcnicas descritas en los documentos del curso presencial previo y luego se discute, de acuerdo a lo que sabemos acerca de cada grupo u organizacin, respecto a cul de las diferentes tcnicas o una combinacin de ellas, sean las ms adecuada para conocer la realidad de cada uno. Para el levantamiento de informacin en el territorio, se considera el desarrollo de entrevistas individuales, grupales, grupos de discusin y encuestas de opinin, adems de estrategias de observacin, y el registro audiovisual por cmara de video y audio, con miras a la edicin de un video del proceso, como medio de difusin. Tcnicas, Tabla de Grupo y su referente operativo para la muestra
GRUPO U ORGANIZACIN Director Servicio de Salud AFAPS REFERENTE OPERATIVO Dr. Marcelo Yvenes Asamblea de la organizacin Presidenta o directorio AFADIPS Directora Salud Corporacin Rancagua Diputados Asamblea de la organizacin Dra. Marcela Grellet TCNICA Entrevista individual Grupo focal Entrevista individual Grupo focal Entrevista individual
Alejandro Garca Huidobro Juan Masferrer
Entrevista individual Entrevista individual Grupo focal Grupo de discusin
Asamblea de Rehabilitacin Centros de formacin de profesionales de salud mental
Grupo regular Universidad de Aconcagua
AIEP: Tens U. Santo Toms: Trabajador social INACAP: Tens, Trabajador social Encargado de capacidades del Municipio (rgua.) Encargado Cormun Sename Arturo Jara
Entrevista individual Entrevista individual Entrevista individual Entrevista individual
Directora Educacin Cormun Encargado UPRODE Bernarda Bolbarn Grupo focal
Usuarios No organizados Familiares no Organizados
5 personas por dispositivo (n=40) 5 personas por dispositivo (n=40)
Encuesta Encuesta
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GRUPO U ORGANIZACIN Personas de la calle REFERENTE OPERATIVO Ricardo Ulloa Jos Pisani Servicio de Urgencia Jefe Servicio de Urgencia Enfermera Urgencia Jefe Samu Jefa de Urgencia peditrica Encuesta Encuesta Entrevista individual Entrevista individual Entrevista individual Entrevista individual TCNICA
Con la finalidad de cubrir la muestra determinada, se procedi a establecer 3 grupos de trabajo que haran posible un acercamiento sistemtico. Cada grupo integra diversos miembros del grupo motor convocado. La conformacin sigui criterios de afinidad y de no repetir organizaciones. Se design a un encargado operativo de cada grupo para centralizar las tareas de organizacin.
Paso 5: Tratamiento de la informacin

Para su procesamiento y posterior anlisis por el GIAP y con el fin de sacar el mximo provecho a lo recopilado se realiz la audicin y visionado del registro de video, la transcripcin literal del contenido, el Volcado verbatim en fichas temticas. Se confeccionan 2 tetralemas en relacin a los ejes temticos definidos por la investigacin previa, uno referido a la calidad de atencin como evaluacin del desempeo y otro sobre el modo de organizacin de una red de servicios, que efectivamente se encuentra respondiendo a las necesidades de la poblacin. Junto a ello se elabora un FODA en base a lo registrado en la etapa de levantamiento de informacin. Finalmente se produce su organizacin en mbitos temticos emergentes del propio discurso de las personas y organizaciones. As, se observan las reas de Calidad de atencin, Infraestructura y Recursos humanos, los mbitos de la informacin y la esfera de las actitudes de discriminacin, adems de las propuestas y visiones sobre sistema y formas de organizacin, que se traduce en aportes e ideas respecto de iniciativas que apuntan en la direccin correcta. Tomando como base la informacin anterior recopilada y basados en estas cuas y tras la discusin previa, el GIAP se dedica a la tarea de priorizar las ideas fuerzas y los nudos crticos, para lo cual desarrolla un Flujograma, en donde considera ideas extradas del trabajo de campo organizado en tablas. El conjunto total de ideas fue ordenado en un flujograma, terminando en lo siguiente:
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Paso 6: Anlisis y diagnstico

En esta etapa de la IAP, el grupo de investigacin accin participativa basada en el uso de un conjunto de tcnicas como el FODA, flujograma, tetralema y el anlisis de contenido, se dedica a identificar ideas fuerza y sistematizar el cmulo de informacin obtenida. En la actualidad y considerando que resta desarrollar un proceso inclusivo de priorizacin, mezclando las devoluciones creativas con jornadas de priorizacin en base a flujograma; se tienen dos ideas principales o mbitos de accin. En primer
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lugar surge lo relacionado con los recursos y sus consecuencias en la red. Se destacan la percepcin de resultados con pocos recursos y un gran tema con la distribucin inequitativa de ellos en el rea de la salud y especficamente en salud mental y psiquiatra, se estima ampliamente que la salud mental recibe un presupuesto no equivalente a su importancia sanitaria y poblacional. Se la percibe en relacin directa con la calidad de atencin, la disposicin del personal, los espacios reducidos y con mucho encierro, la escasez de profesionales especialistas (especialmente, pero no slo, mdicos). En segundo lugar aparece el mbito del trabajo en equipo y articulacin de la red, a nivel interno (del propio servicio), dentro del hospital y en conjunto con la atencin primaria. Se observa un escaso trabajo en equipo, elevados niveles de desinformacin, mnima interaccin prctica en intervenciones, ninguna accin de prevencin y menos an promocin. Se le relaciona con la calidad de la atencin debido a los tiempos de espera, la excesiva tramitacin para recibir atencin de especialidad, la escasa contrareferencia lograda a la APS, las acciones de seguimiento clnico de largo plazo, al desconocimiento de la red y en general las largas esperas por casi cualquier cosa que se hace en la red. En el ltimo encuentro donde se convoc a los monitores, secretarias, tcnicos paramdicos y de rehabilitacin a un encuentro de priorizacin y negociacin de propuestas, se destaca en este mbito la casi total exclusin de este grupo en la toma de decisiones de todo tipo y su sensacin compartida de no lograr un involucramiento en la gestin de sus lugares de trabajo, as mismo declaran que esta sera la primera vez que se les pregunta respecto de temas tan relevantes y esperan no sea el ltimo.
Paso 7: Validacin del Diagnstico y Negociacin de Propuestas

Con el propsito de visualizar claramente la situacin investigada se produce la presentacin de resultados, que en este caso asume la forma de un informe escrito de lo sistematizado que contiene tablas, los respectivos tetralemas y el conjunto de flujogramas desarrollado por el GIAP y los otros referentes citados. Para reforzar el impacto de los participantes y difundir los resultados se considera la realizacin de una presentacin diaporama y un Video de edicin domstica con lo hecho hasta el momento. (Servicio de Salud Mental y Psiquiatra, 2009). La totalidad de la muestra seleccionada, y otros nuevos actores definidos a partir de de los conjuntos de accin distinguidos en el sociograma inicial, pero que no fueron incorporados en la muestra y de acuerdo a lo encontrado, en trminos de la escasa relacin con otros sectores, as como las dificultades de integracin de las propias redes sanitarias e intersectoriales; se consider relevante convocar una serie de no menos de 6 encuentros de devolucin y negociacin de propuestas de accin, ello radicado en los integrantes de la muestra agrupados por afinidad funcional
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percibida y algunos no considerados previamente, esencialmente en lo referente a la necesidad de convocar y sumar actores y acciones en pos del desarrollo de un modelo de redes o forma de organizacin que efectivamente visualice y priorice el mbito de la salud mental y psiquiatra dentro del territorio. A este conjunto de personas y organizaciones, se les entregar, a travs de una presentacin multimedia el conjunto de lo diagnosticado, para su conocimiento y priorizacin a travs de la misma metodologa definida para el GIAP, esto es, devolucin y desarrollo de un flujograma, ltima etapa en la que se puede agregar informacin antes de la redaccin final del plan estratgico y su consecuente presupuesto, en la forma de nuevas ideas y aportaciones , as como de relaciones causa y efecto, entre otras. Esto servir simultneamente como proceso de devolucin de informacin, y de validacin (legitimacin) de la informacin obtenida, misma que se ver enriquecida y complementada con los aportes obtenidos en los encuentros.
Paso 8: Planificacin
En el caso particular de este estudio-accin-participativo, posterior a la realizacin de los 6 flujogramas y de acuerdo a la dispersin de informacin esperable, el mismo Servicio de Salud Mental y Psiquiatra, desarrollar un proceso final de procesamiento y anlisis de la informacin recopilada y proceder a la decisin final de las reas prioritarias e ideas fuerza necesarias para construir el respectivo plan, para el periodo 2010-2012. Se encargar de la redaccin final del plan tomando en cuenta el plan estratgico del periodo anterior 2007-2008, las visiones e iniciativas propuestas por los actores durante el desarrollo de la investigacin y siempre pensando en el bien superior de los usuarios directos e indirectos de los servicios de salud mental y psiquiatra. El desarrollo del plan estratgico tendr el carcter de situacional de acuerdo a los pasos metodolgicos de Carlos Matus, tal como fue expresado en el escrito: Documentos conceptuales, Planificacin Estratgica Situacional (Matus, 1997). Tras esta discusin y definicin programtica se espera el desarrollo de un documento denominado Plan de Salud Mental y Psiquiatra en la microrea Cachapoal, coherente con esa definicin y que se exprese a travs de un cronograma y un documento de Planificacin Estratgica en forma escrita y objetivamente evaluable (cualitativa y cuantitativamente), adems del consecuente Presupuesto Participativo en salud mental, esto es la financiacin de este plan de acuerdo a los instrumentos administrativos y financieros vigentes y el desarrollo de procesos de planificacin administrativa y clnica de acuerdo al respectivo centro de Responsabilidad de Especialidades Mdicas y Psiquitricas y en apego a las programaciones logradas de este modo, incluyendo las que se desprenden del GES y el sistema SIGGES de gestin de garantas explcitas en salud, as como de la gestin de otros financiamientos en las redes nacionales e internacionales.
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Paso 9: Gestin de lo planificado

En la plena implementacin de lo programado es en donde alcanza su verdadera expresin la IAP. En este caso en particular se pretende la sancin por parte de las autoridades del establecimiento, y del Servicio de Salud del actual plan estratgico, as como la gestin de los aspectos que involucran a otros niveles dentro del ministerio y la institucionalidad regional. En el mbito interno el plan ser formalizado a travs de su envo al respectivo Centro de Responsabilidad en calidad de Plan trienal del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra, y la respectiva resolucin aprobndolo. La gestin del plan significa la creacin de un sistema de lata responsabilidad, donde, entre otras cosas, las personas asumen, frente a un superior jerrquico o frente a un colectivo, compromisos de accin, dentro de un determinado tiempo, tareas bien especificas (Juan, 2008). La inclusin del GIAP, los diversos conjuntos de accin y la comisin de seguimiento, ayudar a la implementacin del plan en la forma y condiciones que ste mismo referente defina. Asimismo, se promocionar el documento del proceso de planificacin a travs de video promocional y la difusin de ste por la va del correo institucional a la red interna e intersectorial.
Paso 10: Evaluacin y seguimiento

Finalmente, intentando adecuar los cuadros de indicadores y desarrollando protocolos de accin en el rea de la reorganizacin participativa de los servicios de salud mental y psiquiatra del mbito de la salud pblica regional, se pretende reorientar otros procesos de IAP en ste mismo servicio y por extensin a otros territorios, por ejemplo en las divisiones territoriales internas del cono sur, centro y norte de la microrea. Se evaluacin y seguimiento se har por parte del Giap y la comisin de seguimiento, en parte en base a la informacin clnica, tcnica, financiera y territorial entregada por el establecimiento y el desarrollo de encuentros regulares con los autores del plan, as como otros referentes tcnicos y humanos convocados a su revisin y adecuacin a la realidad local y temporal. Mnimamente se considera la revisin de los diversos indicadores planteados en la misma planificacin, y los aportes de los involucrados. Se usar informacin aportada por otros centros de responsabilidad del establecimiento, la informacin proveniente de encuestas y encuentros de seguimiento conjunto. Se considera el desarrollo de un planteamiento grfico de la divisin del tiempo segn meses y semanas respecto a las diferentes tareas segn fases desde el principio al fin del trabajo, a travs de un cronograma o carta Gantt. El proceso de gestin participativa de la red de servicios de Salud Mental y Psiquiatra, se proyect en su ejecucin para un periodo no superior a 6 meses,
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de Abril a Septiembre del presente ao; sin embargo por su naturaleza, la implementacin obedece a ciclos anuales, los que coinciden con los procesos de programacin presupuestaria y distribucin de servicios a nivel regional por parte del gestor de la red asistencial. La implementacin de centros de responsabilidad, tambin requiere de los mismos procesos de planificacin y administracin, con nfasis en la participacin social. En este caso en particular el proceso de gestin e implementacin se estima de una duracin de aproximadamente 2 a 3 aos hasta el escenario del nuevo Hospital proyectado para fines del ao 2013. En sntesis significa que el nuevo ciclo planificador debiera dar comienzo a inicios de ese mismo ao 2013. Se espera que ese nuevo plan, sea desarrollado con una metodologa similar o superior en trminos de niveles de participacin y adecuacin situacional. Ojal que sumando los 10 pasos de cada uno, recorramos Chile juntos
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Una experiencia participativa para y con jvenes:diagnstico integral acerca de la visin de las y los jvenes respecto a la salud, Servicio de Salud Talcahuano, regin del Bo Bo
Wladimir Hermosilla Rubio Jorge Ramos Vargas
Presentacin
Instalar en el debate pblico la temtica de juventud, en el entendido que es la inversin en capital humano juvenil la que puede asegurar o por lo menos contribuir decisivamente, en el mediano y largo plazo, en el salto al desarrollo que esperan nuestras sociedades no ha sido un proceso expedito, claro ni fluido. El desarrollo de los y las adolescentes y jvenes es un factor decisivo para el crecimiento y desarrollo de los pases, pues ocurre en una etapa particularmente crucial del ciclo vital. Este reconocimiento involucra un cambio significativo en el mbito de las polticas pblicas y genera una obligacin para el estado chileno, en orden a cautelar la existencia de polticas especialmente formuladas, que garanticen el acceso y provisin de servicios, con enfoque de derechos y respeto a la diversidad y pertinencia cultural. La adolescencia es entendida como la etapa de la vida en que se producen los procesos de maduracin biolgica, psquica y social de un individuo, que culmina con su plena incorporacin a la sociedad. Los y las adolescentes y jvenes de este nuevo siglo enfrentan nuevos y diversos desafos, generados por los cambios en la esperanza de vida y los requerimientos cada vez mayores del mundo laboral, lo que impone largos perodos de preparacin educacional y prolonga el perodo de dependencia de la familia de origen. El reencuentro de Chile con la democracia y la insercin del pas en el mundo globalizado se ha visto acompaado de nuevos problemas: el desempleo estructural, que en el caso de la poblacin juvenil triplica al del resto de la poblacin nacional, la evidencia de las brechas educacionales existentes en el pas dependiendo del tipo de educacin recibida, las inequidades sociales y las diferencias socioeconmicas, por citar algunos. Es en este marco de coyunturas en que los ltimos gobiernos de la concertacin y el estado, en su conjunto, han priorizado a otros sectores sociales y otros grupos etreos como objeto de intervenciones en polticas pblicas sistemticas y
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continuas , destinando para ello los recursos fiscales adicionales, pudiendo cada uno de nosotros (as) compartir o no sta prioridad. Las polticas hacia los jvenes han sido acompaantes en las intervenciones de los distintos ministerios en estos ltimos aos; sin embargo durante el actual gobierno se vislumbran importantes y esperanzadores avances, tal es as que el MINSAL, durante el primer semestre del ao 2009, public La Poltica de Salud y Jvenes, con proyeccin al ao 2015 y, adems, durante ste semestre ser enviado al congreso una iniciativa gubernamental que crea un Ministerio de la Juventud y el Deporte. Estos desafos dan cuenta de los grandes problemas a resolver en el mediano y corto plazo, no solamente a nivel de la sociedad en general, sino de este gran porcentaje de chilenas y chilenos. La principal motivacin para abordar el tema de Jvenes, Salud y Participacin se debe a que es precisamente en la etapa de la juventud, en la que debiera producirse la mayor acumulacin de capital humano a travs de la participacin de los sujetos en el sistema social. Contribuir desde salud a generar este cambio de paradigma apoyado en la metodologa participativa, es para nosotros un gran estmulo como herramienta, que desde lo local se puedan provocar los movimientos necesarios para generar polticas pblicas ms integrales y pertinentes, lo que debera generar las confianzas y compromisos que determinan de manera transversal las condiciones en las que se desarrollan los proyectos de vida de las personas.
Contextualizacin
Para efectos de establecer polticas e intervenciones directas, la adolescencia y juventud deben ser enfocadas desde el paradigma de personas en formacin, lo que les determina un presente en pleno desarrollo, en el cual la velocidad con que ocurren los cambios biolgicos, psicolgicos y sociales es tal, que deben ser enfrentadas desde la perspectiva del cambio generacional y el fortalecimiento de capacidades. En el ao 2007 la poblacin chilena es de 16.603.827 personas, de las cuales 4.090.425 son jvenes de 15 a 29 aos de edad, quienes representan el 24,6% del total. En la poblacin joven hay ms hombres que mujeres, contrariamente a lo que ocurre en la poblacin total. La gran mayora reside en los sectores urbanos. Las y los jvenes chilenos poseen un nivel educativo correspondiente a la educacin secundaria o bien se encuentra cursando algn grado de dicho nivel educacional (65,2%). Un porcentaje bastante menor (22,1%) est estudiando o complet la educacin superior y un grupo an ms reducido (11,9%) finaliz o se encuentra cursando la educacin tcnica superior. La distribucin de la poblacin joven segn Nivel Socioeconmico (NSE) muestra que ms de la mitad de las y los jvenes pertenece a los niveles socioeconmicos medios casi el 40% pertenece a los segmentos socioeconmicos bajos; en tanto
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menos de la dcima parte de las y los jvenes se ubica en el segmento socioeconmico alto. Respecto de su previsin de salud, el 61,9% tiene Seguro Pblico, el 17,1% Seguro Privado y el 14,2% no tiene previsin alguna. Desde la Institucionalidad Sanitaria del pas, la temtica juvenil en salud ha sido abordada por el ministerio de salud de manera muy tibia, desde mediados de los noventa, a travs del Programa Nacional de Adolescentes y Jvenes. Con un encargado por cada Servicio de Salud y un referente en cada Secretaria Regional Ministerial de Salud (SEREMI). Sin embargo esta condicin no se expresa a nivel nacional. Las principales reas desarrolladas en estos aos son la Salud Mental, Violencia y consumo de sustancias, la Salud Sexual y Reproductiva y ltimamente los Problemas Nutricionales, los cuales se implementan a travs de actividades de promocin (en la SEREMI) y la entrega de prestaciones asistenciales en todos los establecimientos de salud pblica. Las principales causas de muerte en Chile estn asociadas a los traumatismos (29,6%), las enfermedades tumorales (11,7%) y las enfermedades transmisibles (5,3%). La mortalidad por suicidio, entre 1983 y 2003, ha aumentado de 1,8 a 6.9% en el grupo de 10 a 14 aos y de 7.7% a 16.6% en el de 15 a 19 aos. En relacin a los estilos de Vida: un 34% de la poblacin es fumadora. Un 11% es bebedor problema. Slo un 33% realiza actividad fsica regular. Un 12% consume marihuana, 4.7% tranquilizantes y 3.2% drogas inhalantes. Malnutricin por exceso: 26% sobrepeso, 8% obesidad. Los jvenes tienen el primer y segundo lugar en consumo de bebidas gaseosas y frituras respectivamente, y el ltimo lugar en consumo de frutas y pescados. Respecto a la temtica de Salud Mental: el 22.6% presenta sntomas de stress, el 34% de las mujeres con sntomas depresivos y 27% con ideacin suicida; entre los hombres el 23% con sntomas depresivos y el 13% con ideacin suicida las y los jvenes declaran una mayor prevalencia de la violencia psicolgica al interior de la pareja: un 13,4% seala que ha existido violencia psicolgica en su relacin de pareja actual y un 7,6% reporta violencia fsica. En lo atingente a la Experiencia Sexual Juvenil: 9,6% corresponden no iniciados, pero con experiencias precoitales. 71,8% Iniciados coitalmente, 18,6% no ha tenido ninguna experiencia. El promedio de edad de inicio de las relaciones sexuales penetrativas es de 17 aos para ambos sexos. Respecto a la participacin juvenil, las agrupaciones que concentran el mayor nivel de participacin efectiva de las y los jvenes son los clubes deportivos (17,7%), las comunidades virtuales o de hobbies (13,7%) y las iglesias (12,1%). En un nivel intermedio de participacin efectiva (entre 4% y 9%) se encuentran las barras de ftbol, agrupaciones de voluntariado, grupos de estilo, grupos de
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hobbies o juego, los movimientos que defienden una causa o ideal, los centros de alumnos y los grupos coyunturales. Cerca de un tercio de las y los jvenes de Chile estiman que entre los principales problemas que afecta a la juventud se encuentra la falta de oportunidades para acceder a trabajos (34,2%), o el excesivo consumo de alcohol y drogas (44,5%). Todos esos problemas se incrementan en los sectores socioeconmicos bajos y pobres. Las coberturas de atencin en ste grupo etreo durante el 2007 del total de atenciones mdicas de urgencia, atencin primaria y especialidades correspondieron al 13% de los jvenes entre 10-19 aos. Situacin ms o menos similar en todos los Servicios de Salud del Pas. En el Servicio de Salud Talcahuano (SST) desde hace aproximadamente tres aos, motivados por abordar ms integralmente la atencin a los jvenes, se impulsan diversas iniciativas tendientes a mejorar el acceso y acercar la oferta sanitaria a ellos y ellas. Una de stas son los Centros Amigables de Jvenes. Actualmente existen dos en la comuna de Talcahuano, instancia de alianza intersectorial en que participan la Municipalidad, la Fundacin APROFA y el SST, lo que ha permitido desarrollar actividades en sexualidad responsable y salud mental con profesionales del rea y que funcionan en los locales en donde se renen naturalmente los jvenes, tanto organizados como los que no lo estn. De este modo la oferta sanitaria es una ms dentro del resto de los programas juveniles desarrollados en estos centros. Esta iniciativa se inici con mucho entusiasmo, pero con el tiempo se ha debilitado, principalmente, porque los cambios de autoridades municipales no han mantenido el necesario apoyo poltico. Otras prcticas destacables en el SST que se pueden mencionar son: la orientacin desde el SST para que los jvenes reciban atencin en cualquier centro de salud de la comuna independiente del establecimiento en donde estn inscritos. La comuna de Tom destina jornadas exclusivas de atencin a jvenes por las tardes dos veces a la semana y la comuna de Hualpn ha implementado un tarjetero mvil, permitiendo de esta forma la atencin en cualquier dependencia del establecimiento directamente, facilitando el acceso a las prestaciones. Y a partir de ste ao como iniciativa piloto, en un intento desde el Ministerio de Salud por desplegar polticas sanitarias, ms cercanas a este sector, se estn instalando los Espacios Amigables de Jvenes, que se desarrolla en un Centro de Salud Familiar (CESFAM) de la comuna de Talcahuano. Es necesario que las polticas pblicas hacia los jvenes deban reconocer la complejidad de las demandas juveniles respecto a la sociedad chilena y generar mecanismos de intervencin en funcin de tales iniciativas, las cuales se encuentran adems, presentes en la propia caracterizacin de la diversidad juvenil. El estado debe brindar una oferta de gran variedad para mejorar las oportunidades de desarrollo, acceso y proteccin a la totalidad de las situaciones que existen en la juventud contempornea en nuestro pas.
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Marco Terico
Creemos que las metodologas participativas nos permiten llevar adelante de un mejor modo, algunos de los desafos y tareas que nos est colocando el proceso de reforma del sector en nuestra realidad como SST. Especialmente, cuando se tiene como funcin el desarrollar una red asistencial que permita dar respuesta a las distintas expectativas y necesidades de la poblacin del servicio. En el caso de los jvenes, tal cual como ha sido sealado en el captulo anterior, existe una red que no los acoge, no los atrae y ni le es interesante para ellos y ellas. Al ser una metodologa que se realiza en la accin de una prctica concreta, sta es muy funcional al quehacer de un Servicio de Salud, que como institucin pblica est en una permanente praxis y contacto con las personas. Por otro lado, su adaptabilidad a las distintas realidades locales y la posibilidad de ser aplicada a distintas problemticas, en este caso jvenes y salud, la hace una metodologa muy amigable para ser desarrollada en una realidad como la nuestra. El pensar en poder modificar e implementar nuevas formas de relacin de los y las jvenes con salud, implica, de una forma u otra, tener la capacidad de transformar la realidad. La investigacin participativa se caracteriza por ser un proceso que lleva en si el agregar experiencias y saberes de los actores involucrados, que permite la bsqueda de los caminos de transformacin y cambio real. Pero quizs, lo principal y para nosotros lo ms relevante de esta metodologa, est en su capacidad de generar un trabajo con los actores y de ste surgen los procesos creativos colectivos, que hacen posibles los cambios de las realidades de las y los involucrados. Es un proceso profundo y serio de accin-reflexinaccin constante, con devoluciones ticas y sistemticas, donde la gente se transforma en seres activos y protagonistas del proceso y cambio. Jos Cifuentes Romero describe este proceso como un encuentro del sujeto humano vivencial, el humano social, y estos dos ltimos con el experto de las ciencias sociales. Es un encuentro donde los principales protagonistas son las personas comunes y corrientes, sus organizaciones y las relaciones entre ambos. En el Manual de Metodologas Participativas del CIMAS se describen de una manera muy ntida seis criterios comunes que se observan en estos procesos participativos: 1. Nadie posee la verdad, sta hay que construirla conjuntamente. 2. Hay que estar abierto a todos los puntos de vista; a partir de la escucha de todas las posiciones, se construye de manera colectiva. 3. Se recogen las ideas y contradicciones de las distintas posiciones, y se devuelven a las personas para el anlisis de sus puntos clave y caminos a seguir.
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4. En reuniones se construyen colectivamente las lneas que motivan para actuar conjuntamente desde la base social. 5. La gente que participa debe ser protagonista, para marcar las lneas de accin. Se debe contar con una red organizativa con democracia participativa. 6. Siempre debe existir un proceso de evaluacin y monitoreo y siempre se acaba por desbordar lo planificado, comenzando de nuevo el descubrimiento de otras problemticas.
Etapas del desarrollo de un proceso participativo

Bsicamente se describen seis etapas: 1. Punto de partida a. qu dolor? a quin le duele? b. para quin? para qu? c. auto-reflexin y auto-crtico 2. Diseo participativo a. Acercamiento al problema y al a los actores b. Generacin de confianzas c. Etapa de negociacin d. Sociograma e. Surge grupo motor y comisin de seguimiento 3. Trabajo de campo y de escucha Etapa de apertura a todas las perspectivas existentes utilizando para ello tcnicas de escucha participativas, por ejemplo: a. Entrevistas individuales y/o grupales b. Entrevistas triangulares c. Grupo nominal 4. Anlisis y devoluciones creativas a. Talleres de devolucin de la informacin a la gente b. Debate de ideas dominantes y emergentes c. Surge el auto-diagnstico 5. Programacin de Actividades Integrales Sustentables (PAIS) a. Talleres creativos con agentes sociales e institucionales para obtener recursos necesarios b. Ideas para lograr la motivacin de la gente c. Facilitacin de esquemas de democracia participativa adecuadas a los colectivos participantes 6. Cronograma, ejecucin y evaluacin del PAIS a. Puesta en marcha del PAIS b. Implementar estrategias para revertir a los opuestos del proceso c. Pueden surgir nuevos dolores, que genera un nuevo plan de trabajo
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Descripcin del proceso

1. Propsito Al inicio del proceso el equipo investigador, con la experiencia acumulada a lo largo del Diplomado de Metodologas Participativas de CIMAS, decide en un proceso de evaluacin de lo vivido, auto-crtico y auto-reflexivo, continuar con la lnea temtica de Jvenes y Salud. No obstante, en este proceso de investigacin se concuerda realizar algo ms acotado y concreto: un Diagnstico integral participativo acerca de la visin de los y las jvenes en salud y participacin. Esta experiencia se circunscribi en la comuna de Talcahuano, que es la que cuenta con la mayor historia de experiencias participativas en la jurisdiccin del SST y en la cual existen dispositivos y experiencias concretas de espacios diferenciados para la atencin de salud de adolescentes. La idea del grupo era, adems, poder concretar un proceso participativo de caractersticas distintas a lo previamente realizado en los Servicios de Salud del pas y que pudiese servir como experiencia a replicar, ya que hasta la fecha las estrategias ministeriales al respecto han sido, en general, poco participativas. 2. Etapas del Proceso 2.1 Diseo participativo En esta etapa se lleva a cabo el mapeo inicial y el primer acercamiento a los distintos actores que habitualmente se relacionan con los jvenes en salud, como son profesionales de los centros y espacios amigables, encargadas del programa de salud del adolescente de los centros de salud municipales y direccin de servicio de salud Talcahuano. Se consigue, de esta manera, un mapeo inicial, con el propsito de planear los siguientes encuentros de la negociacin. Para la reunin de negociacin se convocan diversos actores: jvenes no organizados y jvenes organizados de la comuna de Talcahuano, profesionales de centros y espacias amigables de salud de adolescentes de Talcahuano, encargadas de programa de salud de adolescentes de los centros de salud familiar de Talcahuano. Los objetivos de esa reunin fueron: a) lo concluido en el proceso de investigacin del Metodologas Participativas CIMAS y b) definicin del tema a trabajar de la investigacin. Diplomado de
Se decide trabajar con una pregunta orientadora, diferenciada para jvenes y adultos, para generar opinin y discusin: Qu esperas de las atenciones en salud? Qu creen ustedes que esperan los jvenes de las atenciones en salud?
Mediante la tcnica de grupos nominales se obtienen las siguientes ideas:

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Que sea afectuosa, emptica - Sean empticos y amigables Tiempo necesario de atencin Brindar acogida y generar confianza Acompaamiento y seguimiento Que tenga privacidad Un espacio ms privado Respeto Atencin exclusiva para jvenes, como tales Horarios acordes a sus estudios. Por favor!!! Comprensin Simplificacin de los trmites y menos papeleo
A continuacin del proceso de discusin se decide la priorizacin de una de estas ideas, logrndose as definir el tema Brindar acogida y generar confianza como idea principal a trabajar. Sobre este punto se abre el debate, buscando que aspecto es abordable operacionalizar en la investigacin y que efectivamente est al alcance de poder ser concretado en la comuna de Talcahuano. Es as que se define la necesidad de adecuar y mejorar los espacios que hay para la atencin a jvenes y, obviamente, generar otros en lugares donde no estn. Logrado lo anterior, en un posterior encuentro se construye el socio-grama con la pregunta sobre qu actores podran contribuir a mejorar y adecuar los espacios de atencin a jvenes?, participando jvenes organizados y no organizados y profesionales de los centros amigables de jvenes de la comuna. Socio-grama: (ver anexos N 1 y 2)
Socio-grama
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En el socio-grama se expresa una relacin conflictiva entre el equipo del Centro Amigable, la Oficina Comunal de Jvenes y la Encargada del Programa del Adolescente del Servicio de Salud de Talcahuano, estando todos en la columna de los afines, y, adems, una dbil vinculacin entre el Centro Amigable y la Direccin del SST y de ste con las redes infanto-juveniles de la comuna. Con el propsito de poder validar y revisar el socio-grama construido, identificar a nuevos actores no plasmados en el socio-grama, establecer algunas relaciones iniciales y definir a quines, qu, cmo y con quines se llevaran adelante el trabajo de campo, se convoc a una segunda reunin con una convocatoria ms amplia a la anterior. Sin embargo, este objetivo no s logr, al llegar slo una joven y cinco profesionales. Considerando lo encontrado hasta ese momento y el recurso tiempo, el equipo investigador decidi abocarse de lleno al trabajo de campo y no esperar un tercer encuentro de mayor representatividad. Fue as que se posterg el anlisis de relaciones y de los conjuntos de accin del socio-grama y, finalmente, se concluy en ir a los liceos, participar en la mesa comunal de jvenes (instancia que rene a los dirigentes de los centros de alumnos y profesores asesores), con el fin de generar contactos concretos para el trabajo de campo. 2.2. Trabajo de Campo Preguntas para el trabajo de campo:
Para entrevistar a los jvenes
1. Qu es salud para ustedes? 2. Qu conocen de lo que hay en salud para ustedes? 3. Creen ustedes que es importante y necesario que los jvenes se involucren o participen en lo que se hace en salud? 4. Qu haran?, Qu les gustara hacer?, Qu proponen?
Para entrevistar a instituciones, autoridades
1. Por qu se hace necesario relacionar jvenes y salud? 2. Qu cree usted que le interesan a los jvenes en salud? 3. Cules cree usted que son las expectativas de los jvenes respecto la atencin en salud? 4. Qu prcticas o propuestas contribuiran a mejorar el trabajo de sistema de salud hacia los jvenes?
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Desde un punto de vista tcnico se realizaron entrevistas grupales e individuales. Las grupales fueron al equipo profesional del Centro de Salud de Atencin Primaria donde funciona la estrategia de Espacio Amigable para jvenes, a jvenes que participan en una organizacin al alero de la Iglesia catlica de un sector popular de la comuna, estudiantes secundarios de liceos y profesores asesores de Centros de Alumnos de liceos de Talcahuano. Las entrevistas individuales se hicieron al encargado de CONACE de la comuna de Talcahuano, a la encargada de la Oficina de Jvenes de la municipalidad de Talcahuano, al jefe de Salud Municipal de Talcahuano y a cinco jvenes no organizados. 2.3. Devolucin En taller de devolucin creativa se logr compartir los resultados encontrados en la etapa anterior. Se gener retroalimentacin por parte de los participantes, aportando nuevas ideas en torno a las propuestas que no estaban mencionadas en los discursos, reconociendo s que la informacin recogida se asemeja a la realidad percibida por ellos.
Jvenes en Taller de devolucin
Aprendizajes y conclusiones de esta experiencia

Aprendizajes El hecho de haberse acercado a los a los equipos profesionales, grupos de jvenes y otros actores vinculados a la temtica de jvenes y salud, nos ha permitido tener una visin ms amplia a la temtica juvenil, que permite trabajar el programa de salud del y las adolescentes de una perspectiva distinta y ms cercana. En la interaccin efectuada entre los tcnicos de la red y al revisar con ellos las formas de cmo se ha abordado el trabajo comunitario con y hacia jvenes desde salud, destaca como el principal aprendizaje que la visin de los equipos de salud y de los tcnicos de la red municipal reconocen la necesidad de
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trabajar desde y con los jvenes. No obstante lo anterior, las instancias para ello no han sido generadas o si lo surgieron, no han tenido continuidad en el tiempo. Se han realizado diagnsticos participativos con jvenes para conocer las reas que les interesaba abordar, y de all se planificaron, desde la institucin, las acciones. Por otro lado, desde la poltica pblica de salud no se ha generado el espacio para la construccin conjunta de un trabajo en salud entre jvenes y tcnicos. Como otro aprendizaje se identifica al compartir los resultados con los jvenes, los mismos que participaron en la fase del trabajo de campo aportando insumos e informacin, posteriormente en la devolucin creativa se genera retroalimentacin que se traduce en nuevas ideas en torno a las propuestas que no estaban mencionadas en los discursos. Los jvenes son capaces de aportar al diagnstico, pero tambin a la transformacin de esa realidad, ideas como programas de comunicacin virtual (chateo) en los liceos por un profesional de salud o la creacin de comunidades virtuales de salud, son ejemplo de este aprendizaje. Dificultades y errores Una de las dificultades del proceso fue que no se pudo constituir la comisin de seguimiento, la que quedo incorporada como parte de las proyecciones del proyecto. La necesidad de ir adecuando y flexibilizar esta metodologa a las condiciones y realidad del Servicio de Salud, especialmente en relacin a condiciones laborales de carga asistencial, prioridades institucionales y oportunidades, en particular con la presencia de la pandemia de la influenza A N1H1, que afect transversalmente al sector. Otra dificultad es que no pudimos cumplir con uno de los objetivos trazados, en el sentido de incorporar a jvenes en la realizacin de las entrevistas del trabajo de campo y por razones de tiempo fue el equipo investigador quien realiz esta tarea. Tampoco fue posible, desde un comienzo, conformar el grupo motor, no obstante existe un grupo compuesto por tcnicos y jvenes organizados y no organizados que han contribuido con ideas y han participado en la mayora de las reuniones y que se constituirn en el grupo motor del proceso. Retos Uno de los principales retos en el desarrollo de ste proceso es el reposicionar la temtica de jvenes y salud en el quehacer del SST, desde una metodologa participativa, que integre las miradas de los diversos actores y especialmente a los jvenes. En ste mismo sentido constituye tambin un reto el poder conciliar el tema juvenil con el modelo de salud familiar, ya que ste en la prctica privilegia las acciones orientadas a los nios y adultos mayores por sobre los jvenes y las
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asistenciales por sobre las promocionales y preventivas. Las acciones de salud hacia los jvenes se restringen al consumo de alcohol, drogas y embarazo. Otro reto derivado del proceso de devolucin creativa es continuar con esta dinmica en los centros de alumnos de liceos municipalizados de la comuna, en la mesa comunal de trabajo con jvenes estudiantes, a jvenes no organizados, a encargadas del Programa Adolescente de la comuna de Talcahuano y a encargados del programa de toda la red SST. Tambin queda pendiente lograr consolidar el grupo motor, como tambin constituir la comisin de seguimiento a nivel del Servicio de Salud que permita cumplir con la dinamizacin y reflexin que requiere el proceso. Finalmente, se vislumbra como algo necesario e importante, poder realizar transferencia metodolgica a los equipos del Programa Adolescente de la red del SST. Conclusiones Con lo realizado hasta la fecha, podemos concluir que a los jvenes s les interesa el tema de la salud y tienen propuestas concretas. Destaca que el tema en salud priorizado esta relacionado con lo relacional, vale decir, la acogida y la confianza, y no orientado a necesariamente a las prestaciones de tipo asistencial. Otra conclusin relevante, desde la mirada institucional, fue que se logr trabajar la temtica de salud y jvenes ms all del mbito de quienes trabajan en salud, logrando convocar a otros actores que se desempean en los sectores de educacin y del rea socio-comunitaria del municipio. Y en el mbito juvenil, se logr adherencia de jvenes que no pertenecen a organizaciones sociales o por lo menos no a aquellas involucradas a salud. En sta diversidad se concuerda en que los jvenes esperan una atencin mas cercana, sin discriminacin, estigmatizacin y que responda a sus reales necesidades. Se demuestra que es una condicin fundamental para el xito de polticas pblicas que stas se efecten de manera integrada y participativa. Este tipo de trabajo, permite a los jvenes conocer una metodologa sencilla que les facilita abordar sus propias problemticas, tomar clara conciencia de ellas, les sirve para desarrollar su capacidad de transformacin con creatividad, potencindolos como agentes protagnicos de su realidad, contribuyendo con esta metodologa a una pedagoga de civilidad e insercin social. En el plano de la praxis, el llevar a cabo este tipo de metodologas, es necesario considerar, que el manejo de los tiempos es un factor clave. Esto por el nmero y gran diversidad de los actores involucrados en las distintas fases del proceso. Este proceso est en pleno desarrollo, aun quedan pendientes muchas otras conclusiones, pero en especial, nos queda muchsimo que aprender con y de los jvenes.
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ANEXO N 1:
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ANEXO N 2
SIMBOLOGIA SOCIOGRAMA
Mircoles 17 de Junio de 2009 Lugar: Centro Amigable de Jvenes Los Cerros, Talcahuano Participantes: jvenes (3), profesionales equipo programa adolescente (San Vicente 1, Los Cerros 1) y coordinadora Centro Amigable (1)
Instituciones influyentes 1. CESFAM Los Cerros 2. Encargada Programa Adolescente SST 3. Equipo Centro Amigable 4. Mahuida 5. CONACE Talcahuano 6. Liceos 7. Servicio de Salud Talcahuano 8. Ministerio de Salud 9. Municipio 10. Director Salud Municipal 11. SEREMI Salud 12. MOP 13. Concejales 14. Diputados de la zona 15. Laboratorio Chile 16. Ministerio de Hacienda 38. OMJ Grupos organizados 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Vida Chile Presupuestos Participativos OPD Plan Comunal Equipos que trabajan con jvenes San Vicente JJ.VV. N 49 Los Cerros Equipos que trabajan con jvenes Los Cerros Equipos que trabajan con jvenes Paulina Avendao Equipos que trabajan con jvenes Leocn Portus JJ.VV. La Gloria JJ.VV. Lobos Viejos Alumnos Liceo Grupo Cultural Villa Badarn Club Deportivo Pedro Nieto, San Vicente Encargadas Programas CESFAM (4) Grupo folclrico Fernando Daza San Vicente
31. Directoras CESFAM (4) 32. Trabajadores de la salud 33. Iglesia Evanglica 34. Directora CESFAM Leocn Portus 39. Redes infanto juveniles) No organizados 35. Usuarios jvenes de centros de salud (4) 36. Jvenes de Talcahuano 37. Comunidad
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La interdisciplinariedad y la participacin social a partir de una experiencia universitaria sobre salud comunitaria y desarrollo local en la regin de la Araucania: el desafo de la formacin de profesionales de la salud, desde el territorio, comprometidos con la realidad social y cultura local, regional y nacional.
Jaime Serra Canales Marcelo Carrasco Henrquez
Las presentes reflexiones, recorren una historia que representa a los sueos de quienes han apostado por formar desde la universidad a mujeres y hombres integrales y no slo buenos tcnicos, cuyos conocimientos se expresen equilibradamente junto a valores que les dispongan al servicio de la especie humana. En este artculo esperamos contarles, en forma sinttica, una parte central de estos sueos. Se trata de una experiencia concreta, la del Programa Internado Rural Interdisciplinario, PIRI, que ayudar ms fielmente abordar el desafo del tema, dimensionando conceptos, recuperando procesos, estrategias y metodologas. Adems, valorando aciertos, convicciones, contradicciones, cuellos de botella. Lo importante del Programa de Internado Rural es que es un salto del discurso al compromiso, del querer ser al ser, que permite precisar el modelo de salud comunitaria al que se aspira, y el papel de la universidad para formar los recursos humanos adecuados a ese modelo; tambin la forma de hacer universidad que implica nuevas modalidades de formacin para el presente y futuro cercano.
Antecedentes
Chile, a principios de la dcada del noventa vena saliendo de un ciclo de 17 aos bajo un gobierno militar, que limit la participacin comunitaria y da profundamente el tejido social. Adems, se haba instalado el modelo poltico y econmico que ms tarde se impone a nivel internacional, en el cual el Mercado
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se constituye en el eje de la asignacin y distribucin de los recursos en la sociedad, y que sumado a aquello reproduce una democracia limitada, el comportamiento individualista y la competencia en los distintos mbitos de la vida. Por su parte, la regin de la Araucana, comparativamente con las otras regiones de Chile es la de ms alta ruralidad en el pas, con 30% de poblacin originaria mapuche, con los ms bajos ndices regionales y locales de desarrollo y los ms altos en pobreza; se ve fuertemente determinada por los cambios polticos, econmicos y sociales que se desarrollan en el pas, los que a su vez se encuentran influenciados por procesos globales de carcter poltico multilateral, econmico, financiero y comercial. El modelo social y econmico chileno ha impuesto un Rol subsidiario al Estado, que se manifiesta en el caso de las universidades, en la poltica de autosustentabilidad financiera, en que la educacin superior del total de sus gastos slo recibe un 16% por parte del Estado, mientras el 84% restante lo asumen las familias de los y las estudiantes (OCDE: 2009). En este contexto se ubica la Universidad de La Frontera, institucin estatal y pblica, de carcter regional (para la Araucana), de ocho mil estudiantes, pertenecientes a cuatro facultades1, entre las cuales se encuentra la de Medicina, que incluye un amplio espectro de carreras de la salud. Esta Facultad se estructura en nueve Departamentos, entre los cuales se cuenta el Departamento de Salud Pblica al que le corresponde la entrega de docencia, desarrollo de investigacin y extensin, coordinando distintas reas del conocimiento, disciplinas y carreras para el cumplimiento de sus funciones. La visin y sello propio de este Departamento est dado por el enfoque biopsicosocial, lo colectivo comunitario, la promocin fomento y prevencin de salud, la calidad de vida, enfoque integral y el componente valrico (el por qu y el para qu). El Departamento de Salud Pblica, histricamente ha estado a cargo de las prcticas profesionales rurales, o Internados, de la totalidad de las carreras de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera, las que tienen como objetivo acercar a los estudiantes a la realidad sanitaria de ambientes rurales. Hasta principios de los noventa, las prcticas de Internado Rural2, experiencia supervisada y destinada a la aplicacin de conocimientos y perfeccionar
La Universidad de la Frontera cuenta con cuatro Facultades, de Ciencias Agropecuarias y Forestales, Educacin y Humanidades, Ingeniera y Administracin y Medicina; adems los Institutos de Agroindustria, Desarrollo Local y regional, Estudios Indgenas, Informatica Educativa y del Medio Ambiente. 2 El Internado Rural corresponde a la asignatura de Prctica profesional del Pre grado, inmediatamente previa al egreso, para las distintas carreras de las ciencias de la salud, en el mbito de la salud Pblica en sectores de alta ruralidad.
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habilidades adquiridas durante los aos del pre grado, se realizaban y siguen realizndose en la mayora de carreras, facultades y universidades del resto del pas- separadamente por cada carrera. La Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera, desplegaba estas prcticas en distintos escenarios clnicos a lo largo de todo Chile. Esta dispersin implicaba una atomizacin de los escasos recursos disponibles, que condicionaba a la ausencia de supervisin, y lo que era an ms negativo, a un trabajo aislado, fraccionado, sin continuidad y centrado fundamentalmente en un Hospital perifrico desconectado de su comunidad. As se replicaba, en el mbito rural, la visin fragmentada que el estudiante reciba en sus anteriores aos de formacin. En tales condiciones las posibilidades de una pedagoga distinta, que entregara una visin global y humanista se hacan casi nulas, ms bien favoreca la parcelacin y la compartimentacin de los saberes (Morin: 2001), bloqueando la posibilidad de aprender del conjunto tejido en la colectividad. La desintegracin formativa de los recursos en la universidad explica que los egresados como profesionales al incorporarse a las instituciones entreguen servicios parciales desintegrados, lo que contrasta con las necesidades humanas y sus satisafactores, los que no estn compartimentalizadas (Salud, educacin, vivienda, trabajo, alimentacin, recreacin). De una problemtica local a la salud integral: Caso de Hepatitis Viral en Cunco
Corre el ao 1991 cuando se desata una epidemia de Hepatitis viral en la zona cordillerana de la regin de La Araucana, ms especficamente en la comuna de Cunco ubicada a 60 kilmetros de la capital regional Temuco, la que rpidamente se propag a las comunas vecinas. Con motivo del enfrentamiento a la epidemia, la universidad se implica en la problemtica, a travs del Departamento de Salud pblica, enviando internos para que estudien y generen estrategias de enfrentamiento a la epidemia. A partir de esto se desarroll una rica experiencia comunitaria que se expres en el compromiso solidario de la Universidad, el Municipio local, el magisterio de la comunidad, organizaciones sociales del territorio y el Servicio de salud regional. Se despleg una exitosa lucha que dej en evidencia la conveniencia de reunir bajo un mismo espacio social, fsico y territorial, a estudiantes del ltimo ao de carreras como Medicina, Enfermera, Obstetricia, Nutricin y Kinesiologa. A poco andar se sumaron docentes y alumnado de la Facultad de educacin y humanidades, con las carreras de Psicologa y posteriormente Trabajo Social. As toma cuerpo el propsito comn que gua esta apuesta integral desde la universidad, Crear un modelo docente asistencial en atencin primaria en Salud, que sirva como territorio comunitario de prcticas de Internado Interdisciplinario,
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y que tomando como eje articulador al subsistema salud, genere Desarrollo Local. En el enunciado de este gran propsito, se incluye un fundamento central cul es construir un aprendizaje cercano a los hechos sociales, basndose en el trabajo en un territorio comunitario, que se asienta en un sector (salud), pero que se auto impone desde el inicio la articulacin con otros sectores en la perspectiva del bienestar de la comunidad (generar desarrollo local). Ciertamente, era y es un desafo pedaggico y metodolgico de gran magnitud, que requiere decodificar previamente, o durante el proceso de su construccin, los conceptos de interdisciplinariedad y Desarrollo local. La Intirdesciplinariedad ser entendida, no como una yuxtaposicin de carreras sino, como la integracin de saberes, metodologas, formas de anlisis y abordaje. Por otra parte el Desarrollo Local se entender desde el Programa como el proceso basado en la expresin de las potencialidades del territorio, entendido no slo como espacio fsico geogrfico, sino como escenario social, cultural, econmico y ecolgico, con identidades e historias comunes y fraternidades compartidas. El logro de la Interdisciplinariedad y el desarrollo local exige el despliegue de un proceso que integre a las diferentes facultades, carreras y sus respectivas disciplinas de acuerdo a las grandes reas biolgicas, sociales y productivas. Se definieron tres eventuales etapas de incorporacin al proyecto (ver Cuadro). Etapas e insercin de reas: CARRERAS
AREA BIOLOGICA
AREA SOCIALYDELA CONDUCTA
AREA ECONOMICO PRODUCTIVA
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Primeros Pasos, Primeras Apuestas

Las estrategias para la creacin de un escenario distinto para la prctica pedaggica y social, que incluye la articulacin intersectorial, la participacin comunitaria, la construccin de visin integral, la interdisciplinariedad y la perspectiva de desarrollo local, requiere explorar distintas alternativas que de manera anticipada permitan predecir el xito del proyecto colectivo a construir. Las estrategias que en aquel entonces ao 1990- se plantearon para la construccin del escenario pedaggico-social deseado -y que siguen siendo vlidas y vigentes- fueron las siguientes: Insercin sin grandes cambios iniciales; respetando culturas locales. Descentralizacin progresiva de actividades (del hospital a la comunidad, de lo urbano a lo rural). Formacin de equipos interdisciplinarios, que incluyan: Internos/as, docentes universitarios, profesionales locales y otros agentes de salud. Articulacin con Municipalidad (Convenios Universidad, Municipalidad y Servicio de Salud). Convenios con organismos pblicos regionales para la construccin de interinstitucionalidad. Sectorizacin del territorio; planificacin territorial. mbito geogrfico de trabajo: la totalidad de la comuna Registro de expectativas y necesidades de la comunidad Promocin de la participacin comunitaria Formacin de Monitores de salud (escolares y otros) e integracin en organizaciones de la comunidad. Unidad bsica de trabajo: La Familia Metodologas en base a anlisis y solucin conjunta de problemas (situaciones reales), seguimiento prospectivo de casos (Riesgo biopsicososial). Apertura a integracin de especialistas del nivel terciario regional al proyecto en el nivel local. Articulacin de todos los actores de los sistemas locales de salud (Salud Municipal, servicio de salud, agentes tradicionales). Bsqueda de un equilibrio de lo asistencial y lo preventivo. Relacin operativa con proyectos sinrgicos. Privilegiar alianza salud y educacin. Utilizacin de medios de comunicacin masiva (radio local, prensa, Internet) Preocupacin por las condiciones de vida de los y las estudiantes de la universidad, en los territorios de trabajo. Recuperar el Saber popular.
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Conocer y valorar la vida cotidiana de las comunidades de insercin. Las distintas expresiones del Arte como medio de comunicacin y aprendizaje. Identificacin de reas desde las cules se puede construir transversalidades (Lneas Articuladoras Interdisciplinarias). Validacin del Proyecto dentro de propia institucin universitaria.
Limitantes iniciales: la cultura del amurallamiento y la fragmentacin, viejos y nuevos paradigmas Innovar en la formacin de los futuros y futuras profesionales para la salud pblica con visin integral requiere superar una serie de limitantes presentes en las instituciones, tanto en sus aspectos normativos como de culturas organizacionales. La Universidad, en general, est estructurada y organizada en base a disciplinas, no en base a problemas complejos que evidencian la necesidad de integracin de diferentes mbitos y/o dimensiones de la vida humana. Producto de esto se encuentran grandes dificultades para articular departamentos con carreras, con facultades y entre s. Predomina la cultura disciplinaria, de escuela, que representa la autosuficiencia del oficio, que no requiere establecer puentes y espacios comunes para el estudio, la comprensin y enfrentamiento de la realidad social. Por otro lado, en el sector salud, el Hospital regional, definido como de alta complejidad, es el lugar donde se entrega hegemnicamente la formacin profesional, est desconectado de la comunidad, trabaja en base a demandas, no a necesidades sociales. Es el lugar donde acuden los pacientes en su etapa avanzada de enfermedad, al haber fracasado las medidas de menor costo y de ms alta efectividad, como la promocin, fomento y prevencin, o la accin en etapas iniciales del proceso de salud-enfermedad. La dinmica del centro de alta complejidad est decontextualizda de la vida real, y fragmentada en su quehacer, no permitiendo que se forme en los futuros profesionales la conciencia del peso de las variables sociales que surgen de las condiciones concretas de existencia. Antes de la presencia del Programa Internado Rural Interdisciplinario, los egresados/as no estaban motivados/as ni preparados/as de acuerdo a la realidad cultural, social y econmica de la regin de la Araucana, para responder a las necesidades colectivas en salud, especialmente aquellas que se originan en el mbito rural, espacio geogrfico y humano donde se concentran los mayores problemas y desigualdades de esta regin, la ms pobre del pas. Ni tampoco, para laborar en contextos institucionales del sistema de salud, como la posta rural, que es la primera y ms perifrica trinchera de trabajo, la ms cercana a los hechos sociales: la familia y la pequea comunidad.
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Lo anterior explicaba la escasa motivacin y relativo compromiso de los profesionales de la salud por ir a ejercer aunque sea por un corto perodo de su vida laboral- a localidades distantes y apartadas (geogrfica y socialmente), donde junto con otros profesionales de la salud puedan en equipo interdisciplinario, desplegar un trabajo con enfoque ms global y perspectiva de desarrollo local. Al contrario se aspiraba a ser un especialista de xito de reas rentables en el mercado, en ciudades grandes, fundamentalmente en la regin metropolitana. Esto explica la importante cantidad de comunas o localidades rurales sin Mdico, Enfermera, Dentista u otros profesionales del equipo de salud. El caso de los estudiantes de Medicina es muy ejemplificador. Aquellos que no logran hacer de inmediato una beca de especializacin, y se ven obligados a optar a un cargo en una comuna rural, cambian a menudo de lugar, atrados no por un compromiso con un proyecto local, sino por todo aquello que le permita llegar lo ms pronto a la capital de la regin o del pas. En contraste con esta tendencia de formacin, centrada en la alta complejidad y en ser especialista, el Programa Internado Rural Interdisciplinario despliega, desde 1991, el proceso de construccin de un nuevo paradigma educativo y formativo, por tener la conciencia que es en el mundo rural donde existen las mayores potencialidades de accin y transformacin. Se deba responder a la pregunta En qu escenarios aprenderemos de la mujer y del hombre sanos, y de los contextos sociales y culturales de una comunidad? Dnde conoceremos, respetaremos y eventualmente integraremos las otras medicinas, para tener el derecho de hablar de salud intercultural? Dnde y cmo ganaremos sensibilidades, valores y afectos que permitan visualizar desigualdades y nos decidan ha enfrentarles? Dnde articularemos salud, educacin y produccin, como partes imprescindibles del desarrollo humano? Programa Internado Rural Interdisciplinario PIRI: Estrategia y Metodologa Tras diecinueve aos de historia, hoy el Programa significa un modelo de universidad comprometida con la sociedad de la cual forma parte, con sus problemas, desafos y potencialidades, y con un rol asumido como promotora del compromiso social de las y los futuros profesionales. En la actualidad, el programa se estructura a partir de la articulacin de las asignaturas de prctica profesional de Salud Pblica y afines de las diferentes carreras de la Facultad de Medicina y de la Facultad de Educacin y humanidades, con algunas colaboraciones con la Facultad de Ciencias Agropecuarias y Forestales. Se despliega en la Macro Regin Sur de Chile, en tres regiones vecinas, y en diez escenarios territoriales, ocho comunas de la regin de la Araucana, una de la regin de los Lagos y una de la regin de Aysn. Esta insercin, que abarca un espacio geogrfico que se extiende por ms de 1500 kilmetros de norte a sur, significa tener diez
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observatorios pedaggicos que representan diferentes contextos sociales, tnicos, culturales, ambientales y econmicos. En la actualidad existen diez lugares de trabajo, en las tres regiones sealadas: Lonquimay, Curacautn, Collipulli, Lautaro, Melipeuco, Pucn, Gorbea, Carahue, Quemchi y Puerto Cisnes. A partir del ao 2008 se incorpora un nuevo lugar, ubicado en la provincia de Neuqun, Argentina, se trata de la localidad de Alumin. Este poblado forma parte del escenario que configura el corredor humano3 de integracin Chileno Argentina, correspondiente con el territorio ancestral del Pueblo Mapuche, como pueblo biocenico. Cada lugar de funcionamiento del Programa, cuenta con hogares para los y las estudiantes, habilitados para su residencia y manutencin. Disponen de los equipos y materiales para el desarrollo de sus labores acadmicas y profesionales, as como de medios tcnicos para las comunicaciones y logstica. Esta Casa, ms que un espacio fsico es el lugar de encuentro, en donde se comparte la cotidianeidad, se gestan y desarrollan reflexiones, se despliega la creatividad, se generan confianzas y compromisos, donde en definitiva se construye la base para la interdisciplinariedad y el proyecto colectivo.. La sustentabilidad econmica del Programa no proviene de fondos directos de la Universidad, sino de recursos aportados en base a una poltica de trueques con los municipios locales, explicitada en Convenios interinstitucionales. A esto se aaden aportes en recursos financieros y materiales de otras instituciones pblicas, acordados en torno al abordaje de objetivos comunes. Se debe desatacar que ningn costo de operacin del programa se obtiene derivado de aporte de los y las estudiantes. Esto representa un principio y una poltica que se ha defendido durante todos los aos de vida del Programa, en tanto hace concreto el rol del estado como responsable de la educacin pblica gratuita y de calidad. El propsito del programa, explicitado desde sus inicios y vigente en la actualidad, es la creacin de un modelo docente asistencial en atencin primaria en salud, que sirva como territorio comunitario para prcticas de internado rural interdisciplinario y que, tomando como eje el subsistema de salud, genere desarrollo local. Para el logro de este propsito, existen objetivos compartidos por todas las carreras y objetivos particulares de cada una de ellas.
La regin de La Araucana y la Provincia de Neuqun, forman parte de corredor biocenico ms austral entre Chile y Argentina.
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Objetivos del PIRI:
Propsito
Creacindeunmodelodocenteasistencialenatencinprimaria enSalud,quesirvieracomoterritoriocomunitariodeprcticas deInterdisciplinario,yquetomandocomoejearticuladoral subsistemasalud,generaraDesarrolloLocal
ObjetivosGenerales
Implementarlneas articuladoras interdisciplinarias paradocenciaen atencinprimaria (preypostgrado) Apoyarsistema localdesalud (SILOS)Hospital, Consultorio,Postas, EMR,Grupos Comunitarios
Integracinsinrgica derecursossegn necesidadessociales (Municipio,Ufro, serviciospblicos, Salud,ONG
Planificaciny administracin intersectorialen atencinprimaria ensalud
Crearunsistemade vigilancia epidemiolgicasobre losprincipales problemasdesaludy enfermedad
Promociny Educacin participativaque promuevaestilosde vidasaludables
Recuperacine integracindela medicina tradicional mapuche
Capacitara profesionales, tcnicosy comunidaden temticasdesalud ydesarrollolocal
Promoverproteccin medioambientaly aplicacinde tecnologas apropiadas (especialmente agrcolas)
CrearunCentrode Documentaciny bancodedatos sobreatencin primariay desarrollolocal
Creacinde ambientes saludables:Jardines infantiles,escuelas ycomunas saludables
Generar capacidadesde gestinen proyectosde desarrollolocal
Los ejes operativos de convergencia que permiten el cumplimiento de los objetivos especficos de cada disciplina, los objetivos generales y el gran propsito del programa Internado Rural Interdisciplinario, son las lneas articuladoras interdisciplinarias, que constituyen actividades transversales para el conjunto de los internos e internas, desplegadas en idnticos escenarios institucionales y comunitarios.
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Lneas Articuladoras Interdisciplinarias:
PROPOSITO
ObjetivosGeneralesyObjetivosporCarrera
LneasArticuladorasInterdisciplinarias
Salud Integral del Escolar SaludyMedioambiente SaludIntegraldelPre Escolar EmergenciasyDesastes SaluddelaMujer EducacinyPromocin enSalud SaluddelAdultoMayor Salud,Deportes,Culturay Recreacin
SaludIntercultural Desarrollo Sustentable Participacincomunitaria ensalud
SaludMental
En los distintos escenarios de trabajo existe una casa del Internado, en la cual viven en promedio de diez a doce personas, desde donde se desplazan a los diversos lugares de cada comuna, llegando a vivir entre 250 a 300 durante el ao. El accionar del PIRI se materializa en un plan de trabajo construido participativamente en cada territorio por el equipo de profesionales y tcnicos, equipo docente central de la universidad, internos y representantes de instituciones y de la comunidad local, dando origen a las lneas articuladoras, que histricamente han sido: Promocin y Educacin en salud, Atencin clnica descentralizada, Salud Integral del Preescolar y del Escolar, Salud de la Mujer, Salud Mental, Salud del Adulto Mayor, Salud Mental, Salud ocupacional, Salud y Medio Ambiente, Desastres y emergencias, Salud Intercultural, Salud-CulturaDeportes y Recreacin, entre otras. Estas reas de trabajo permiten la visin longitudinal de la vida humana (desde el nacimiento hasta la muerte) y la relacin del ser humano con el medio ambiente, incorporando las variables culturales y sociales.
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Lo relevante de las lneas articuladoras interdisciplinarias es descubrir aquellas que responden a necesidades locales y que incluyan lo tcnico y lo valrico con visiones de globalidad. En la actualidad, el PIRI cuenta con la participacin de diez carreras de las ciencias de la salud y ciencias sociales: Medicina, Odontologa, Enfermera, Obstetricia y Puericultura, Nutricin y Diettica, Kinesiologa, Tecnologa Mdica, Trabajo Social, Psicologa y Educacin Fsica. El tiempo de permanencia es distinto de acuerdo a cada carrera y su malla curricular, oscila entre cuatro meses y un mes, pero la rotacin de estudiantes internos/as permite la continuidad del trabajo. Esta tarea representa un importante esfuerzo de coordinacin para permitir la continuidad, construyendo puentes y vasos comunicantes entre los que parten y los que integran. Ya son ms de tres mil los profesionales de la Universidad de La Frontera y ms de noventa de universidades extranjeras, que han culminado su formacin habiendo pasado por el programa, llegando incluso a replicar en otros lugares del pas esta experiencia de visin territorial, interdisciplinaria, interinstitucional, intersectorial y de redes participativas.
El proceso de construccin de la Teora a la prctica

Uno de lo desafos centrales asumidos para la formacin de profesionales con opcin por la prctica interdisciplinaria y participativa, ser mejor enfrentado en tanto el centro universitario es capaz de insertarse en el espacio local como un actor ms y desde territorios reales producir teora y prctica sobre desarrollo local, articulando disciplinas, instituciones y sectores, y simultneamente responder como Universidad Interactiva y participativa a la formulacin e implementacin de propuestas que resuelvan problemas concretos de comunidades locales generando impactos positivos y sustentables en el tiempo. El esfuerzo en la construccin de esta prctica pedaggica ha supuesto el trnsito por una serie de fases sucesivamente complejas, cada una con un desafo asociado a un momento particular del proceso. Desde la emergencia de la idea, las primeras acciones para la coordinacin, la gestacin de planes de trabajo, todo lo que fue determinando un estilo de trabajo que desde una perspectiva construccionista, promovi la generacin de escenarios de aprendizaje en espacios sociales e institucionales concretos. El supuesto orientador estableca que el horizonte al que deseaba arribar, se alcanzara por etapas, con saltos progresivos y acumulativos en el tiempo.
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Las Etapas vivenciadas y sus diferentes hitos se describen en el siguiente cuadro:
I Despegue Sueos, esperanzas primeros pasos 1991
II Consolidacin Lucha contra los vientos. Cultura de la sobrevivencia 1994
III Crecimiento Ampliando horizontes. Acumulando Fuerzas 1997
IV Avances Relevantes Saltos cualitativos Proyeccin nacional, Internacionalizaci n 2002-2008
V Nuevos Horizontes Institucionalizaci n, Nuevas Redes, Nuevas estrategias y alianzas
2009
Convenio con Alianzas estratgicas redes institucionales Participacin en Planes de Desarrollo y comunal Investigaciones operativas Lneas articuladoras interdisciplinari as Actividades Culturales Capacitacin a profesionales, tcnicos y equipos locales Reconocimient o institucional Ufro Primeros cambios culturalesvalricos estudiantes en y Deshospitalizacin y ruralizacin Escenarios estratgicos: escuelas saludables (apadrinadas) Capacitacin comunidad escolar (nios/as monitores/as, docentes y apoderados/as) Actividades intersectoriales Salud Ambiental Salud y recreacin Predominio actividades de de Ampliacin a Institucionalizaci n Alianzas con municipalidades Insercin Inicial y diagnstico comunal Formacin equipo central y local Predominio actividades Hospitalarias, curativas urbanas Incipientes actividades interdisciplinarias Escasa Infraestructura Resistencia a los cambios otras regiones del pas (Macro regin Chile) sur de
Universidades pblicas y unidades relacionadas con la Salud pblica del resto del pas. Creacin del
Nuevas carreras y facultades Cambios mallas curriculares (sincronismo) Prctica profesional del en
Instituto Interdisciplinario de Pblica Salud
conjunto de la universidad Pre y post grado en los territorios (salud y desarrollo local) Internacionaliza cin movilidad acadmica estudiantil) y
Comunitaria y Desarrollo Local Propuesta Ctedra de
promocin en salud (comunas y ambientes saludables)
transdisciplinaria y transuniversitaria sobre Salud Comunitaria Validacin modelo desarrollo (saludeducacin produccin) Alianzas operativas con organizacin estudiantil de local
Proyecto transuniversitario
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Impactos a Nivel Local, Nacional e Internacional

En el transcurso de sus diecienueve aos de funcionamiento el PIRI ha logrado establecerse como una iniciativa reconocida en el mbito universitario y de las instituciones responsables de las polticas de salud y desarrollo. A travs de su despliegue ha logrado instalar un estilo de gestin docente-asistencial para la formacin de profesionales universitarios, desencadenando una serie de resultados de orden pedaggico, valrico y social, que a su vez han permitido consolidar en impactos el quehacer en los distintos temas abordados en los diferentes escenarios institucionales y territoriales de trabajo: Creacin de diez escenarios comunitarios y territoriales de enseanza aprendizaje de Salud Pblica Integral. Comunas de Lonquimay, Curacautn, Collipulli, Lautaro, Melipeuco, Pucn, Gorbea, Carahue, Quemchi y Puerto Cisnes. En los cuales han pasado ms de tres mil actuales profesionales en el transcurso de diecinueve aos, 1991 a la fecha. Articulacin de once carreras de la Universidad de La Frontera, de la Facultad de Medicina y de la Facultad de Educacin y Humanidades, en torno a un proyecto docente-asistencial en Salud Pblica: Medicina, Odontologa, Enfermera, Obstetricia y Puericultura, Nutricin y Diettica, Kinesiologa, Tecnologa Mdica, Periodismo, Trabajo Social, Pedagoga en Educacin Fsica y Psicologa. En actividades especficas tambin se han integrado carreras de las ciencias agropecuarias y forestales (Ingeniera de Ejecucin Agrcola, Agronoma e Ingeniera Forestal)). Celebracin de treinta y cinco convenios y/o acuerdos de colaboracin interinstitucional e intersectorial con Municipalidades de la regin y organismos pblicos del sector salud, educacin y medio ambiente. Contribucin al fortalecimiento de las relacin de cooperacin internacional entre universidades, a travs de la acogida a estudiantes extranjeros en los territorios del programa Internado Rural Interdisciplinario. Perodo 1991-2009: noventa estudiantes. Contribucin al reconocimiento de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera como Centro colaborador para la educacin y prctica mdica: Organizacin Mundial de la Salud.
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Anticipacin a la validacin de modelos de salud y desarrollo local en espacios territoriales rurales: Escuelas Saludables. Cambios curriculares en las diversas carreras de la Facultad de Medicina. Prctica interdisciplinaria obligada en la totalidad de las carreras. Planes curriculares innovados con mdulos integrados para el conjunto de las carreras. Propuesta de creacin Asignatura de Internado urbano interdisciplinario. Aumento de los tiempos dedicados a las prcticas rurales. Apoyo al desarrollo e institucionalizacin de proyectos innovativos en formacin de tcnicos y profesionales en salud rural e intercultural: Tcnico Mapuche en salud Rural; Diplomado en Salud Intercultural. Apoyo a la creacin de Institutos de la Universidad de La Frontera: Instituto de Informtica Educativa; Instituto del medio Ambiente; e Instituto de Desarrollo Local y Regional. Proyecto Enlace que da en la Universidad de La Frontera como instancia responsable por la existencia del Programa de Internado Rural Interdisciplinario. Por iniciativa del PIRI se produce el Software Junamigos que es usado en ms de 2000 escuelas de Chile conectados a la red enlace. Produccin de Investigaciones en diversos mbitos de la Salud Pblica con enfoque epidemiolgico sociocultural: Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Crnicas, Salud Sexual y Reproductiva, Salud Mental, Accidentes y Violencia, Salud ocupacional, Salud Ambiental, Nutricin y Alimentacin. Referente para la obtencin de proyectos sinrgicos: UNI Kellog, Mc Master, en la Facultad de Medicina (UFRO). Creacin de un Modelo de coordinacin y articulacin de recursos e intereses intersectoriales, instrumentalizado, a travs de convenios. Apoyo a la descentralizacin de la gestin universitaria, a travs de la colaboracin para la creacin de sedes de la Universidad de La Frontera en la Araucana: Angol y Pucn. Financiamiento de prcticas profesionales en comunidad, con trabajo en equipo interdisciplinario, sin costo para estudiantes universitarios de la regin ms pobre del pas. Aportes gratuitos a los estudiantes: Casa habitacin, alimentacin, movilizacin, material de oficina, material didctico, insumos.
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Cambios valricos en estudiantes de las diferentes carreras de la Facultad de Medicina, hacia la creacin de un mayor sentido de responsabilidad social. Relaciones transversales e igualitarias y de mayor respeto entre las carreras. Colaboracin en la redaccin de la Misin de la Facultad de Medicina, cuyos contenidos reflejan la filosofa del Programa de Internado Rural Interdisciplinario. Validacin de escenarios de aprendizaje en salud fuera de los centros asistenciales de alta complejidad: Escuelas urbanas y rurales, jardines infantiles, sedes comunitarias, espacios pblicos. Post Grado, creacin de Magster de Salud Pblica Comunitaria y Desarrollo Local, primera versin ao 2009. Colaboracin en la acreditacin de la Universidad de la Frontera en el rea de Vinculacin con el Medio. Insercin de Estudiantes y acadmicos de Pedagoga en Educacin Fsica en escenarios Interinstitucionales de Salud Pblica. Colaboracin para la acreditacin de carreras de las ciencias de la salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera.
Los Aprendizajes de un proceso de construccin

La vida de un Programa y su permanencia en el tiempo depende de un conjunto de variables, asociadas a la validez de su propsito principal, como de las estrategias y metodologas que se idearn y aplicarn para el logro de sus finalidades. Ciertamente, lo anterior est ligado al equipo humano que gener la idea fuerza y que se comprometi con su gestacin y desarrollo. Este factor humano nunca estar ajeno a los contextos institucionales y del entorno social y poltico. Las dimensiones del programa PIRI, por tratarse de una iniciativa educativa y a la vez social, asociado a ello se debe contemplar que los cambios y adecuaciones necesarias demandan tiempo, el que permita las comprensiones, aceptaciones y transformaciones a favor del proyecto colectivo.
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En el transcurso de este proceso Qu hemos aprendido? Que se requiere capacidad de adaptacin frente a un contexto cambiante y no siempre predecible. Resulta fundamental partir de un diagnstico inicial, que se haga permanente en el tiempo, asumiendo el dinamismo social, epidemiolgico, y sus correspondientes manifestaciones en las polticas sociales y culturas locales. Visualizar un horizonte hacia donde avanzar y un imaginario que materializar, pero cuya concrecin requerir el cumplir etapas, que a su vez cumplidas permitirn avances sucesivos. Conviccin y perseverancia en el tiempo. Se trata de valores que deben ser parte del discurso y aplicados para soportar los altos y bajos de todo proceso de transformacin social. Permeabilidad y apertura en torno a las redes inmediatas e indirectas. Mantener la perspectiva de construir las alianzas necesarias para la consolidacin del proceso, sumando voluntades, recursos y sinergismos.
En torno a los aciertos observados durante los diecinueve aos transcurridos, se pueden destacar los que surgen como de mayor relevancia: Enfoque territorial. Si bien en el PIRI la unidad bsica de trabajo es la familia, la unidad macro de accin es la comuna. En donde el municipio representa la instancia de convergencia del estado y la sociedad civil, y que permite implementar el trabajo intersectorial. El enfoque pedaggico social desplegado en el territorio local (Comuna) se robustece y hace ms complejo, en tanto este enfoque se amplia a una diversidad mayor de escenarios comunales, en una regin geogrfica mayor: Macro regin Sur de Chile. Lograr la deshospitalizacin del trabajo en salud. La cultura hospitaria reproduce el sistema piramidal con subordinacin de roles, mientras el escenario comunitario, en el microespacio de la comunidad escolar, las relaciones se hacen horizontales, abriendo oportunidades a la construccin participativa, colectiva e interdisciplinaria. Construccin de transversalidades, lo que se expresa en las reas de trabajo (Lneas Articuladoras Interdisciplinarias), como en el propio Hacer interdisciplinario. Apostar por los grupos de mayor riesgo o vulnerabilidad, apuntando directamente a la disminucin de las inequidades en la sociedad regional y nacional. En el caso del PIRI han sido las comunidades escolares rurales, adultos mayores y jvenes marginados, barrios empobrecidos y en conflicto. Abordar la multiplicidad de problemticas sociales y sanitarias en el territorio, propio de la diversidad sociocultural, econmica y ambiental con la que debe lidiar un equipo de salud. Asumir la multiculturalidad como un espacio de construccin social y trabajo en salud y desarrollo, en particular con poblacin originaria
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mapuche. Promoviendo las complementariedades y prcticas interculturales, que otorguen reconocimiento y respeto entre sistemas culturales. La visin de colectivos humanos como parte del medio ambiente. Salud ambiental y desastres y emergencias, han sido espacios desde los cules se ha hecho posible desplegar teora y prctica para el aprendizaje y la accin en el territorio. La visin longitudinal de la vida, manifiesta en la preocupacin por atender a los colectivos sociales en las distintas etapas de sus vidas, desde que se nace hasta que se muere. El PIRI Incluye entre sus Lneas de trabajo, la salud integral del preescolar, del escolar, hasta la salud del Adulto Mayor. Aplicar una perspectiva de equidad de gnero, reconociendo y recogiendo las diversidades presentes en la sociedad, apuntando al tratamiento igualitario para hombres y mujeres. Construir desde y con la Red. Para materializar la visin integral se hace necesaria una matriz de trabajo interinstitucional e intersectorial, la que permite la ejecucin de acciones y el monitoreo de la integralidad, incluyendo las dimensiones social, educativa y productiva. Esta construccin se expresa en convenios y pactos interinstitucionales fundamentalmente con organismos pblicos. Abordar la salud humana, esencialmente desde el paradigma de la mujer y el hombre sanos. La promocin y fomento de la salud ocupa el lugar preponderante en la dinmica del PIRI para establecer conductas y estilos de vida saludables. Sin debilitar la opcin por la promocin de la salud, se requiere resolver los problemas agudos y crnicos de enfermedad que afectan a individuos y colectivos humanos. Producir conocimiento con orientacin transformadora de la realidad. El PIRI ha promovido la ejecucin de la investigacin accin o aplicada en distintos espacios y momentos. La epidemiologa, especialmente sociocultural, ha sido la herramienta para conocer el proceso de salud enfermedad en los territorios del PIRI. Trabajar con la red local, con protagonismo de los actores que vivencian los fenmenos sociales que afectan la salud y enfermedad. El PIRI ha dinamizado escenarios comunitarios, un ejemplo es la comunidad escolar, en donde padres, madres, estudiantes, profesorado, entre otros han sido sujeto de proyectos de salud y desarrollo local. Lograr alcance Internacional, que favorezca la integracin de Amrica Latina, con movilidad estudiantil y docente entre diversos pases. Para el ao 2009, el PIRI ha establecido acuerdos con las universidades del Comahue (Argentina) y de Antioquia (Colombia), los que permiten el intercambio acadmico, cultural, de estrategias de aprendizaje formacin aplicada a las realidades sociales.
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Valorar la importancia de que las tres funciones bsicas de a universidad (Docencia, Investigacin y Extensin) se realicen y converjan en espacios locales, como verdaderos laboratorios sociales. Aplicar el arte y la cultura como vehculo de comunicacin humana, como herramienta pedaggica para transmitir mensajes valricos de solidaridad, reciprocidad y bienestar integral. Actuar desde la tica del uso social del conocimiento, no de la apropiacin sino de la devolucin y socializacin con quienes viven los fenmenos de estudio e intervencin y por tanto son los principales actores en su reflexin y transformacin, incluyndose tanto la comunidad de base como los entes decisores. Aprender a Construir con lo que se tiene, y no con lo que no se tiene. Las fuentes de financiamiento deben provenir, bsicamente, de recursos propios y locales, ms que de fondos internacionales, que si bien pueden dar ms velocidad a los procesos, pro su temporalidad crean dependencia y fugaces compromisos.
Los Factores Limitantes sociales e institucionales y del entorno poltico y social Los factores crticos que se han enfrentado en los aos de vida del PIRI se asocian a a los contextos socio institucionales y polticos del pas, los que a su vez influyen en las conductas de equipos e individuos frente a los cambios en las prcticas educativas y de salud. Una forma de visualizar los elementos limitantes, es hacerlo observando desagregadamente aspectos de entorno y conductas vinculadas a los distintos sujetos o actores que co existen en una experiencia docente asistencial.
FACTORESLIMITANTES
ESTUDIANTES
Duracindistintade prcticas Heterogeneidadenla motivacin Currculum inadecuados(sin contenidosCs. Sociales,desarrollo,) Tecnocratismo (expect.Especialidad)
DOCENTES
Diferentespticasy metodologasde trabajo Ausenciade experiencias interdisciplinarias previas Tendenciaalanlisis desdefueradela realidad
EQUIPOSLOCALES
Trabajoenbasea demandas,noa necesidades Escasocontactoconla comunidad Fragmentacindel sistemadesalud: MunicipioyMinisterio ModeloMedicalizado
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Otra dimensin es la de orden institucional, que corresponde la estructura y organizacin de la Universidad (de La Frontera), que determina un funcionamiento que restringe las posibilidades de creatividad, orientada a la formacin integral y adecuada a las necesidades sociales del pas. La poltica de autosustentabilidad de las universidades pblicas chilenas, aplica el principio de privilegiar a proyectos que traen recursos econmicos, que son capaces de mantenerse sin fondos del presupuesto institucional. Se prioriza la investigacin publicable al ms alto nivel, tambin por que est asociada a la obtencin de recursos econmicos. Esta poltica no reconoce en su real medida a los esfuerzos que no se asienten en los anteriores principios, otorga un menor reconocimiento a los que lo hacen a favor de una pedagoga y una investigacin aplicada y ms pertinente con el entorno social ms necesitado. En el caso del PIRI se lo exhibe como fortaleza de la Universidad y de la Facultad de Medicina, lo que permite acreditaciones muy valoradas en el actual sistema de educacin superior, pero a pesar de esto no se le entrega ningn financiamiento y ms bien se le emplea como fenmeno vitrina. La estructura organizativa de una Universidad, rgidamente ordenada por disciplinas, no favorece la generacin de vasos comunicantes entre carreras, facultades e institutos. Predomina la cultura del amurallamiento, con escasas iniciativas transuniversitarias y transdisciplinarias. La divisin del sistema de salud entre un servicio municipal y uno ministerial, diseccionan la integralidad con que deben ser visualizados y articulados los distintos niveles de atencin en salud. Esta imposicin estructural instala una conciencia de sistema fragmentado, que incide en el pensamiento y actuacin de los equipos de salud, bloqueando las posibilidades trabajo complementario entre niveles, de acuerdo a complejidades sociales y tecnolgicas. An predomina, no obstante el discurso de la Reforma de Salud sobre la transicin hacia un modelo horizontal de atencin en red, un sistema de salud de carcter piramidal en que al nivel terciario se le otorga el mayor peso para la toma de decisiones, mientras el nivel primario se localiza en la base de la pirmide. Este sistema se caracteriza por ser jerrquico, vertical, cerrado y sin participacin comunitaria, elitista, curativo y restrictivo. La crisis del modelo biomdico tecnolgico se manifiesta por un aumento de gastos en salud, con creciente insatisfaccin de las y los usuarios, lo que representa una contradiccin entre los avances cientficos tcnicos y el estado de bienestar integral en salud al que se aspira. Se produce una brecha entre el nivel de conocimientos disponibles en ciencias de la salud y el que tiene la poblacin, con acentuada mercantilizacin de la atencin. Falta un
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enfoque integral: bio, psico y sociocultural, con armona entre las actividades de promocin y las de curacin, en contrario prevalece un modelo inadecuado para responder al proceso de salud enfermedad dependiente de conductas, estilos de vida, cambios demogrficos y sistema econmico.
Sntesis Final: La Propuesta Pedaggica de la Formacin Profesionales de la Salud con compromiso y visin integral
de
La gran interrogante que a atravesado los casi veinte aos de historia se sintetiza en Un proyecto como el PIRI es capaz de sobrevivir y proyectarse en condiciones de un contexto con las limitantes como las que han sido expuestas en este artculo? . Ciertamente, detrs del Programa PIRI, que antes se haca fragmentadamente, hay un modelo de universidad interactiva, participativa, al servicio de la comunidad y vinculada al desarrollo regional. Subsiste, es s, la duda de si este estilo y tipo de proyectos, durarn en el tiempo y no sern contrarestados por la fuerza del entorno, socioeconmico, cultural, hoy lamentablemente competitivo e individualista. No podemos negar al fin de cuentas- que el Programa Internado Rural Interdisciplinario es un Antimodelo frente al modelo actual predominante.
UFRO
ESTUDIANTESPIRI
Profesionalescomprometidos conlarealidadsocial
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Como un indicador sntesis la sola sobrevivencia de las dos dcadas transcurridas, podra hacer pensar que hay significativos avances en el camino que se quiere recorrer. Especialmente, la gran leccin aprendida es que a pesar de las limitantes sealadas, es posible construir desde la marginalidad una prctica en contra de los vientos, por lo que el llamado es a no enterrar las esperanzas que alimentan las nociones de necesidad de cambio. La idea fuerza que explica esta postura, que explora y acta en nuevas prcticas pedaggicas en escenarios comunitarios de aprendizaje, es no haber hecho nunca excluyente lo especfico con lo global. Entender la prctica profesional como un punto de partida hacia una intervencin profesional compleja e integradora.
DESAFIOS NO EXCLUYENTES
LOCURATIVO
LOPREVENTIVO
LODISCIPLINARIO
LOINTERDISCIPLINARIO
LOINSTITUCIONAL
LOINTERINSTITUCIONAL
LOSECTORIAL
LOINTERSECTORIAL
LOINDIVIDUAL
LOCOLECTIVO
Todas estas dimensiones se han asumido en el territorio, como lugar de enseanza y aprendizaje, con un modelo en que la docencia, tanto de pre-grado como de post grado, la extensin y la investigacin se dan simultneamente en los espacios locales. La especificidad absoluta abstrae, lo inserta en un campo aislado que rechaza los lazos y las intercomunicaciones con su medio (Morin: 2001). Como reflexin final, las partes siempre sern integrantes de un todo, que deben hacer compatible lo individual con lo social y colectivo, y con las necesidades de la especie humana y su entorno natural, que forma parte de una infinita globalidad mayor que es el universo.
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Gnero y participacin en el contexto de la globalizacin y las polticas gubernamentales para la salud.

Natacha Muoz Rubilar
La salud es un Derecho y una cuestin sociopoltica, la participacin es una herramienta de desarrollo, y el trabajar en Salud con enfoque de gnero es usar un par de lentes que nos permite comprender como las construcciones socio culturales sobre las diferencias sexuales pueden determinar la salud de mujeres y hombres. (Natacha Muoz Rubilar )1
Introduccin
La Globalizacin evidencia la inequitativa distribucin de los recursos, las desigualdades existentes sobre el acceso, oportunidad y la calidad de las atenciones en salud, en los sectores socialmente ms vulnerables. Abordar seriamente las inequidades en salud requiere considerar que hombres y mujeres tienen necesidades especificas de atenciones en Salud determinadas biolgicamente por su condicin sexual de nacimiento as como tambin por las construcciones culturales de gnero que determinan la prevalencia de ciertas enfermedades. La mirada a la realidad social con un enfoque de gnero permite delimitar con mayor precisin cmo la diferencias biolgicas entre hombres y mujeres se convierte en desigualdades econmica, social, poltica y por ende tambin de salud y en el contexto simblico y cultural son parte de las determinantes de la desigualdad. En este sentido, la aceptacin del gnero como categora de anlisis social y antropolgico ha significado en primer lugar que las ciencias sociales expliquen situaciones de desigualdades entre los hombres y las mujeres, para
AGRADECIMIENTOS: El conocimiento no se construye de manera individual, sino colectivamente y sta sistematizacin no es una excepcin Mis sinceros agradecimientos a Vernica Mndez y Rosa Gato y las mujeres y hombres que son protagonistas de reconstruccin narrativa.
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luego permearse a otras disciplinas, una de ellas la Sanitaria, que reconoce que las determinantes sociales son factores detonadores de la diada saludenfermedad que afecta de manera diferente segn el sexo. La participacin en Salud es una herramienta metodolgica y a su vez es una estrategia, conformndose en un elemento tico para el verdadero ejercicio de la democracia ciudadana, donde las personas dejan de ser objetos de intervencin y pasan a ser sujetos de accin. Para Soledad Larran Heiremans, psicloga y consultora de UNICEF la participacin en salud es representada socialmente como la posibilidad de emitir opinin o ser escuchado por parte de las instituciones, desde la calidad de actor individual o de comunidad organizada, en el planteamiento de las demandas al sistema; la posibilidad de entregar informacin al sistema; la posibilidad de ejecutar acciones (proyectos), estableciendo un nexo entre institucin y comunidad, y, por ltimo, la posibilidad de ejercer control sobre el desempeo del sistema2
Salud, gnero y participacin en qu estamos?

Segn la definicin de la OMS, el gnero es una Construccin cultural que asigna, en las esferas pblicas y privadas, formas de comportamiento y de roles a las mujeres y a los hombres sobre la base de su diferenciacin sexual 3. En el ao 2001, en el contexto implementar la Reforma de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) en conjunto con el Programa Mujer, Salud y Desarrollo4 , en cooperacin con el Ministerio de Salud, el Servicio Nacional de la Mujer5 , acadmicas(os), ONGs6 y organizaciones sociales llevaron a cabo Jornadas Participativas Equidad, Gnero y Reforma de la Salud; los temas abordados fueron: Indicadores Sociales, Demogrficos y del Sistema de Salud Salud de las Mujeres Trabajadoras Salud Mental Violencia de Gnero Salud Sexual y Reproductiva Participacin Ciudadana en Salud Dentro de los principales encuentran: desafos que se desprendieron de este trabajo se
Cmo ampliar las instancias de participacin a nuevos sectores y grupos de inters.
Participacin ciudadana y salud Fuente: OMS 4 patrocinado por las Fundaciones Ford y Rockefeller 5 SERNAM 6 Organizaciones no Gubernamentales
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Y cmo asegurar el empoderamiento de la ciudadana, y vencer las reticencias del sistema a un poder ms compartido, con el propsito de incorporarla y legitimarla en la poltica de salud. Al introducir el concepto Equidad de Gnero en Salud, corresponde tener en consideracin a la hora de planificar, ejecutar y evaluar las acciones sanitarias y presupuestarias dirigidas tanto para funcionarios(as) y usuarios(as) que deben construirse segn las necesidades particulares o especificas (salud mental, salud bucal, patologas crnicas; enfermedades cardiovasculares, accidentes, etc..) de hombres y mujeres. Sobre la situacin particular de salud de los chilenos y chilenas en el acceso y calidad de los servicios, posiciones de poder institucional y comunitario en el sector, se pueden considerar dos sistemas de cuidado de la salud: la produccin institucional (prestaciones sanitarias) y los de produccin domstica (cuidado domiciliario). El sistema de cuidado de la salud en nuestra sociedad chilena acta de manera continua en dos mbitos: el sistema institucional y el sistema domstico. El sistema domstico de cuidado de la salud opera puertas adentro de los hogares y se relaciona recprocamente con el entorno comunitario. El sistema institucional, en cambio, opera puertas afuera y est constituido por dos subsistemas el pblico7 y el privado8. En ambos sistemas existen un factor comn, la gran participacin de las mujeres como cuidadoras de la salud. Nuestra cultura asigna la responsabilidad del cuidado de los(as) otros(as) a las mujeres situacin que queda ampliamente reflejada en la relacin de los grupos ocupacionales, los datos oficiales revelan una fuerte concentracin de las mujeres en trabajos relacionados con servicios personales, ya que un 68.9% de la fuerza total de trabajo relacionado con servicios se compone de mujeres. Otro ejemplo lo vemos en el plano informal, donde el apoyo en las tareas en los hogares y la comunidad las desarrollan mayoritariamente las mujeres. Se debe tener en consideracin que en la construccin cultural colectiva basada en la mirada patriarcal sealan a las mujeres como: sensibles, frgiles, emotivas y por tanto, les est permitido tener pena. Un dato dur de sta construccin cultural es que el 85% de un total de personas con diagnstico de depresin y en tratamiento en el sistema pblico de salud corresponde a mujeres y el 15% restante a hombres. En la otra vereda, los hombres son vistos culturalmente como fuertes y seguros de si mismos, capaces de correr riesgos, y ellos llevan dentro de sus logros que la 7 causa de mortalidad en los hombres es por accidentes de trnsito. En nuestro pas los datos relacionados con diferencias de gnero en base a las oportunidades de acceso a la salud nos sealan que las mujeres afiliadas en alguna Institucin de Salud Privada (Isapres) pagan 3 veces ms por el valor de un plan de salud que los hombres; a su vez las mujeres de condicin
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Servicio Nacional de Salud ISAPRES
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socioeconmica menos acomodada, tienen menor capacidad de pago que los hombres, ya que realizan actividades de trabajo no remunerado vinculado al cuidado de los otros sean estos, familiares o no. Cuando una mujer ingresa al mercado laboral, an persisten las desigualdades salariales y las condiciones de contratacin ms precaria terminando con un mayor desempleo. En cuanto a la participacin, la labor del cuidado de otros que desarrollan las mujeres es directamente relacional con el xito de programas y acciones de salud estatal por ejemplo : el programa de cuidado a postrados, no seria tan exitosos sin la participacin de las mujeres.
Experiencias de gnero y participacin interna del Servicio de Salud Talcahuano

Ya se mencion en el capitulo anterior que en el sector pblico de Salud son las mujeres las que protagonizan en forma predominante la/s labor/es asistenciales, y el Servicio de Salud Talcahuano no es una excepcin, es as como de un total de 1.933 personas que trabajan en l, 1.340 son mujeres y 593 son hombres, cumplindose el patrn nacional, por lo tanto la mayor fuerza laboral la conforman las mujeres con el 69% del total. Desde la perspectiva de gnero los mayores problemas a resolver se refieren a la invisibilidad del sistema domstico de cuidado de la salud, y las interferencias que genera sobre el trabajo remunerado, y a la participacin de las mujeres en las decisiones del sistema institucional de salud. Cuando las mujeres trabajan remuneradamente fuera del hogar, el trabajo de cuidado de la salud en el espacio domstico forma parte de su segunda jornada y, frecuentemente, interfiere, dificulta el desempeo de sus labores pudiendo concluir en algunas ocasiones con la interrupcin laboral. El Servicio de Salud Talcahuano en el ao 2004, inicia sus primeros acercamientos a la incorporacin de la lnea de Gnero. Lnea que surge como expresin de las polticas organizacionales locales que buscan mejorar la calidad de vida de las trabajadoras y trabajadores para que ambos puedan desarrollarse en igualdad de derechos, condiciones y oportunidades. El conjunto de actividades conllevadas produjo aprendizajes y desaprendizajes, en sta temtica. La historia de ste proceso, se inicia a travs de actividades exploratorias, que luego se transforman y materializan en un Programa Organizacional que se mantiene hasta la fecha. El hito con el cual se inicia el trabajo fue la conformacin del Comit de Salud y Gnero. Conformacin Comit de Salud y Gnero En agosto del 2004, con el objetivo de organizar un equipo de trabajo participativo e intersectorial que desarrollara iniciativas destinadas a lograr una mayor equidad de gnero dentro de la Organizacin, la Direccin del Servicio
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de Salud Talcahuano, convoca conformar y participar del Comit de Salud y Gnero a representantes gremiales de FENATS9 y APRUSS10 de cada uno de los establecimientos dependientes del SST11 para desarrollar un trabajo en conjunto con el Director del Servicio, Subdirectora de las Personas y funcionarios(as) de Recursos Humanos. Las primeras intervenciones del comit fueron de carcter exploratorio, desarrollndose actividades de discusin y reflexin sobre las necesidades existentes y las posibles intervenciones a realizar en la organizacin. Si bien a las Organizaciones Gremiales, el tema les pareca interesante, no estuvo exento de choques con los estereotipos de la cultura patriarcal, el cual fue siendo derribado de manera paulatina. En este contexto, se acuerda realizar un diagnstico de condiciones de gnero, el que orienta el accionar del Comit, desarrollando posteriormente jornadas de difusin de sus resultados. Diagnstico de Condiciones de Salud y Gnero En el mes de diciembre del 2004, se desarrolla el diagnstico de condiciones de salud y gnero para funcionarios y funcionarias dependientes del SST12, el que tiene por objetivo describir el nivel y estado de las condiciones de gnero de las funcionarias y funcionarios, respecto a sus relaciones de trabajo, las condiciones laborales, liderazgo y la participacin social. Para realizar la evaluacin diagnstica, el comit trabaja en la creacin de un instrumento cuantitativo que contempla las siguientes dimensiones y reas: 1. Condiciones de trabajo: Factores que permiten o dificultan trabajar en igualdad de oportunidades. Entre stas se encuentran a) Instancias para el cuidado de los hijos/as, b) Discriminacin en el acceso y oportunidades laborales y c) Reconocimiento y Responsabilidad. 2. Liderazgo y participacin Social: Actitud y participacin real en actividades de integracin en la comunidad y/o en el trabajo. 3. Relaciones Laborales: Calidad y grado de estereotipizacin de gnero en las relaciones con los compaeros/as de trabajo. La encuesta fue aplicada a una muestra estratificada de funcionarios y funcionarias, representativa del 10% de la poblacin objetivo, encuestndose a un total de 144 trabajadoras y trabajadores.
Federacin Nacional de Trabajadores de la Salud. Asociacin de Profesionales Universitarios de la Salud 11 Direccin, Hospital Higueras, Hospital Tom y Hospital Lirqun), 12 Servicio de Salud Talcahuano.
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En este estudio se encontr que: Existe una alta percepcin de desigualdad laboral entre mujeres y hombres, en desmedro de la mujer trabajadora.
El hombre llega a la casa y dice ho que estoy cansado y se pone a ver tele, y una que tambin viene cansada no tiene opcin tiene que sigue trabajando
Las mayores deficiencias en el logro de la equidad de gnero, se centran en el desarrollo de condiciones de trabajo necesarias para trabajar en igualdad de derechos y oportunidades, especialmente, las que se refieren a condiciones para el cuidado de los hijos e hijas. Cerca del 35% de los hijos e hijas de funcionarios/as quedan solos en casa o al cuidado de un familiar menor de 18 aos, mientras su madre o padre y madre trabajan.
No tengo red de apoyo para cuidar a mi hija de 6 aos, se queda con su hermano que tiene 15 aos
La mayora de las mujeres encuestadas consideran que discriminacin y estereotipizacin en las relaciones laborales.
En mi trabajo tratan mejor a los hombres que a las mujeres
existe
La mayora de las mujeres no lidera ni participa en instancias sociales o laborales, percibiendo que no goza de las condiciones necesarias para hacerlo
Las mujeres para participar en actividades fuera de la casa deben contar con una pareja que tenga conciencia que la crianza de los hijos y las hijas es de a dos
Mujeres y hombres perciben discriminacin, sin embargo son las mujeres quienes la experimentan en mayor grado.
Estos resultados al desagregarse por sexo nos indican:

reas Condiciones de Trabajo Mujeres Como mujeres, tienen doble labor, ya que una vez que llegan del trabajo a su hogar, es la principal responsable del resto de las actividades de la casa (comida, aseo, crianza). Mientras trabajan fuera de casa, deben pagarle a un tercero para que cuide a sus hijos/as menores Hombres Sienten que los trabajadores hombres, que son o van a ser padres, son discriminados al momento de pedir permiso para controles de salud del nio (a) o de la madre Para cuidar a sus hijos mientras trabajan fuera de casa, deben pagar a un tercero.
Liderazgo y Participacin Social
No participan en la comunidad, desarrollando roles como juntas de vecinos, grupos de iglesias, club deportivos, etc. An cuando tuvieran la oportunidad de ejercer un cargo de dirigenta o lder , no dispondran de las condiciones necesarias para realizarlo.
Sienten que si una mujer ocupa un cargo directivo, los funcionarios/as confiaran y respetaran sus polticas y decisiones
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Relaciones Laborales
Las mujeres en el trabajo son objetos de mayores rumores que los hombres Consideran que en el trabajo se presiona mayormente a las mujeres que a los hombres.
Sienten que las mujeres en el trabajo son objetos de mayores rumores que los hombres Sienten que las relaciones dentro del trabajo, son cordiales y respetuosas, sin experimentar que se les discrimine por gnero
La interpretacin de los datos nos indican que hombres y mujeres, sienten algn tipo de discriminacin, pero son las mujeres las que la sienten en mayor cantidad y para profundizar las reas en que stas perciben mayor desigualdad se realiz la aplicacin de un segundo estudio, el cual buscaba explorar sobre el nivel y estado de las condiciones de gnero de funcionarias y funcionarios, respecto a las relaciones de trabajo, las condiciones laborales, el liderazgo y su participacin social.
Para este segundo estudio se construyo dimensiones:
un Instrumento que abordaba 3
1. Condiciones de trabajo: Condiciones que permiten o dificultan trabajar en igualdad de oportunidades. Entre las condiciones consideradas de mayor preocupacin se encuentran: 1. El cuidado de los hijos 2. La discriminacin acceso y oportunidades laborales 3. El reconocimiento y responsabilidad 2. Liderazgo y participacin Social: Actitud y participacin real en actividades de integracin en la comunidad y/o en el trabajo. 3. Relaciones Laborales: Calidad y grado de estereotipizacin de gnero en las relaciones con los compaeros/as de trabajo.
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La Poblacin objeto de estudio fueron Todas las (os) trabajadores con/sin hijos(as), La muestra se realiz por Estratificacin segn establecimiento, sexo y estamento. El Tamao Muestral se conformo por un N=185, donde en el Hospital Higueras se aplicaron: 125 encuestas, en el Hospital de Tom de un total inicial de encuestas aplicar igual a 60, se aplicaron 27; en Lirqun de 40 se aplicaron18; y en la Direccin del Servicio de Salud Talcahuano de 18 se encuest a 9 personas. Los resultados y conclusiones sobre el estudio de las Condiciones Cuidado de los Hijos e hijas, seal que existe una alta disposicin e inters por integrar a los(as) hijos(as) de funcionarias/os a un centro de cuidados (alrededor del 70%), siempre que ste se constituya descentralizadamente, Alrededor del 50% de las encuestadas cuida a los hijos menores de 12 aos pagndole a un/a tercero/a. Los hombres encuestados, manifiestan un elevado inters por participar en actividades culturalmente atribuidas a las madres. Sin embargo, no sealan preferencias sobre la construccin del centro de cuidado, hipotetizndose que las decisiones dentro de ste mbito, son tomadas por las madres de los hijos/as. Proyecto Equidad de Gnero Apoyo al Cuidado de Hijos/as de Funcionarios/as en Edad Pre-escolar Desde el ao 2006, como parte de una Poltica Institucional para mejorar y generar condiciones de igualdad entre trabajadores y trabajadoras, nace el proyecto de equidad de gnero Apoyo al Cuidado de Hijos/as de Funcionarios/as en Edad Pre-escolar. Este proyecto consiste en otorgar cobertura de mensualidad y matrcula en los jardines infantiles licitados por el SST dentro de las intercomunas de Concepcin, Chiguayante, Talcahuano, Tom y Penco, subvencin que vara entre un 100%, 80% y 40% de la cobertura de la mensualidad y matricula, de acuerdo a la situacin socioeconmica y vulnerabilidad del o la trabajadora respecto a las instancias de cuidado. En total el ao 2006 se beneficiaron 43 funcionarias y 5 funcionarios, con un costo asociado de alrededor de 21 millones de pesos. El ao escolar 2007 se beneficio a un total de 47 nios/as, entregndole becas del 100, 80 y 50 por ciento, con una inversin de 22.300.000 El ao escolar 2008 se beneficio a un total de 48 nios/as con una inversin total de 34.066.320. Cdigo de Buenas Prcticas Laborales Desde la propuesta del Cdigo en el ao 2006, el Servicio de Salud Talcahuano se ha comprometido en el logro de todas las directrices que este contempla, elaborando un Plan trienal de mejoras, especialmente referidas al acceso equitativo a la capacitacin, la transparencia en los proceso de seleccin, prevencin y sancin del maltrato, acoso sexual y laboral, junto a la conciliacin de los roles familiares y laborales.
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Entre los principales logros alcanzados se encuentran: La formacin de un comit de acceso equitativo a la capacitacin que busca seleccionar a las personas que postulen a capacitaciones, as como tambin de resguardar la oportunidad y equivalencia en el acceso a stas. La definicin de OIRS funcionarias que buscan la prevencin y/o la sancin del acoso sexual, acoso laboral y orientacin en situaciones de maltrato laboral. Implementacin de instrumentos que velan por la no discriminacin: implementacin de currculum ciego, disposicin en la red del SST13 de formatos de descripcin de cargos. Incorporacin en un 30% del total de capacitaciones anuales de mdulos de gnero y no discriminacin. Manutencin por tres aos consecutivos de iniciativas que permiten conciliar la vida familiar y laboral (convenios jardines infantiles y actualmente guardera en el Hospital Las Higueras) Diseo y desarrollo de la formacin en Fortalecimiento de liderazgo femenino, el que busca promover la iniciativa de las mujeres para postular a cargos directivos. Dentro de los aprendizajes institucionales de las experiencias desarrolladas que ms se valoran se encuentra el hecho que hombres y mujeres coinciden en que buscan igualdad de condiciones en sus lugares de trabajo, asi como tambin que cuando los hijos e hijas estn seguros al cuidado de un adulto o una adulta responsable se trabaja mejor14
Gnero y participacin comunitaria

La Fundacin PRODEMU15 se encuentra ejecutando el Programa Emprendiendo un Proyecto de Vida iniciativa de carcter nacional que debe desarrollarse a nivel local. Su objetivo es fortalecer competencias necesarias que permitan a las mujeres desenvolverse con efectividad en diversos mbitos, tales como: personal, social, comunitaria, cultural, productivo, etc. Esto, con el propsito de asumir activamente la conduccin y el protagonismo en sus proyectos de vida16 En el caso particular que se narra, corresponde a la experiencia del trabajo en Red de los dispositivos sanitarios y otros organismos. Especficamente de la Fundacin PRODEMU de la Provincia de Bio Bio y el Centro Comunitario de Salud Mental17 del Servicio de Salud Bio Bio. El grupo objetivo son mujeres derivadas de salud metal del COSAM Antumapu y mujeres que concurren a las dependencias de la Fundacin de manera espontnea motivadas en mejorar su autoestima, compartir y participar con otras mujeres, y contactarse con los recursos locales, muchos de los cuales son desconocidos por ellas.
Pagina Web sstalcahuano.cl Rosa Gayo, Encargada Programa Salud y Genero, Servicio de Salud Talcahuano. 15 Fundacin para la promocin y desarrollo de la Mujer 16 Definicin PRODEMU 17 COSAM
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El perfil de las participantes mujeres que tienen entre 18 y 65 aos, en situacin de pobreza, motivadas por redescubrir sus competencias o capacidades para desenvolverse con efectividad en diversos mbitos, familiar, laboral o insercin social. Las tcnicas de acompaamiento son definidas dentro de la oferta programtica de la Unidad de Planificacin de la Fundacin aterrizadas de manera participativa por la Gestoras18 y las mujeres convocadas a participar de los talleres y actividades siempre en las lneas o temticas de auto estima, participacin, empoderamiento y vinculacin con redes. En el caso puntual de PRODEMU Bo Bo, las tcnicas a utilizar elegidas fueron Dime como te llamas y te dir...,Diosas del Olimpo, Al que le quede el zapato que se lo ponga, De la Idea a la accin, Juguemos en el bosque, Se cita a reunin de apoderados, Al pan pan, Haba una vez, No hay peor sorda que la que no quiera or, Yo acepto, Agradezco tu opinin, Con la mira en el norte, Vamos tejiendo una red, Una cadena es ms fuerte como su eslabn ms dbil, Una mano lava a la otra, Una cadena es ms fuerte como su eslabn ms dbil, Una mano lava a la otra, Do you speak English. Si bien la participacin inicial es por demanda espontnea o dirigida por la agrupacin de salud mental, para luego ser parte de un trabajo sistematizado y dirigido por una Organizacin Gubernamental que trabaja para empoderar a las mujeres que cuenta con una parrilla programtica de acciones y actividades que deben ejecutarse en un tiempo determinada, con la aplicacin de metodologas predefinidas, tambin existen iniciativas de trabajo que surgen de las participantes las que van de alguna manera moldeado en el plano local la forma de realizar los talleres con su propio sello. Las o lo profesionales y tcnicas(os) que se articulan en acciones sociales con enfoque de gnero en actividades y talleres con la participacin de las mujeres no se debe olvidar que lo trascendente es el viaje interno que hacen las participantes en sus propias experiencias y anhelos pendientes relacionados con sus proyectos de vida, personales, familiares y comunitarios19. Cronolgicamente las acciones socioeducativas se desarrollaron as: El 23 de Abril, se realiza en coordinacin con el COSAM antumap la reunin informativa del Programa, a esta reunin asistieron 8 mujeres pertenecientes al COSAM mas 12 mujeres cuya inscripcin fue por demanda espontnea, muchas de ellas llegaron por la curiosidad, por indicacin de su terapeuta, por invitacin de alguna amiga o vecina. El 29 de Abril, se trabaja el concepto de Autoconocimiento a travs de la actividad "Dime como te llamas y te dir..." identificando fortalezas y debilidades en la bsqueda del autoconocimiento. El 13 de mayo se realiza la segunda sesin, llamada "Diosas del Olimpo", el objetivo desarrollar la competencia de Autoconocimiento El 20 de mayo, se realiza la actividad, "construyendo mi pirmide" simbolismo para trabajar sus propios proyectos personales. El 27 de mayo, "se cita a reunin de apoderadas", las participantes trabajaron en grupos para la planificacin de una meta colectiva.
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Nombre que da la institucin ejecutora a sus profesionales Vernica Mndez Vidal, Gestora de Formacin y Capacitacin, Fundacin PRODEMU BIO BIO.
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El 12 de mayo se realiza una jornada intercomunal donde las participantes de diferentes comunas se conocieran y compartieran sus experiencias. El 03 de junio, se trabaja enfoque de gnero, con material audiovisual de caricaturas "el sueo imposible", que mostr las brechas entre hombres y mujeres para motivar la discusin sobre la igualdad. El 24 de junio aprender a aprender e iniciativa y creatividad, en este encuentro las participantes desarrollaron competencias de asertividad. El 01 de julio se trabaj la actividad "cambia todo cambia" aptitudes para adaptarse a situaciones nuevas y como enfrentarlos por su salud mental y fsica. El 15 de julio, Construccin de un mensaje verbal adecuado segn el contexto y la ocasin donde se quiere ser escuchada. El 29 de julio, el tema negociacin personal y comunitaria sentarse a conversar para alcanzar un acuerdo.
No se puede desconocer que la participacin institucionalizada no es ciento por ciento pura y natural, ya que de alguna manera sta condicionada por la institucin que la dirige, encarna los valores de ella. En los aspectos ms cualitativos para las que participan o participaron se encuentra la valoracin por el autodescubrimiento de sus potencialidades. Los aprendizajes o saltos de las participantes20 siguiente:
mbitos Personal Genero Al principio, el da en que nos juntamos y comenz la ronda de presentacin, me pregunte qu estoy haciendo aqu?...pero luego pens, estoy aqu para crecer como mujer y me quede. Y no me arrepiento Soledad, Evaluacin final Quiero ver a las mujeres autoridades y dirigentes cambiando el mundo Ivette, El sueo Imposible Ya tenemos un acuerdo con las vecinas, vamos a ir al municipio a hablar para que nos vayan a arreglar el tema de las luminarias Cecilia, Negociacin Personal y Comunitaria Si mi esposo, no quiere mala suerte, ya decid que saldr a buscar trabajo, eso s se lo dir con calma y con buenas palabras, como dicen mis compaeras .. Maria, Negociacin Personal y Comunitaria como todas
se expresa en el cuadro
Salud Para cuidar a mi familia, tengo que primero quererme y cuidarme yo Andrea, Diosas del Olimpo.
Comunitario
A la poblacin donde vivo le falta ms verde, ms flores, ms nios y nias jugando en la plaza, le falta que yo trabaje con mis vecinas en hacerlo una realidad. Isabel, Cambia todo cambia.
Laboral
Yo trabajo algunos das como asesora del hogar, y me di cuenta que no todo en la vida es trabajar y cuidar a mis hijos, tambin tengo que hacer cosas que sean importantes para m, sino una se deprime Julia, Aprender ha aprender
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Los nombres de las participantes han sido cambiados para resguardar su privacidad.
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Anlisis y Conclusiones
La participacin con perspectiva de gnero permite reconocer la legitimidad y experiencia de una amplia gama de organizaciones de mujeres que han estado ligadas a salud sea como usuarias o trabajadoras, el desafo es ampliar las instancias de participacin a nuevos sectores y grupos de inters. Las experiencias narradas no han estado exentas de dificultades como por ejemplo vencer las reticencias para asegurar el empoderamiento de la ciudadana. La perspectiva de gnero no se garantiza por el slo hecho que las mujeres sean las que participen, pero en algo ya se avanza. Cuando las usuarias y usuarios; funcionarios y funcionarias y autoridades participan en la planificacin y seguimiento de las polticas de salud sean a nivel micro o macro son ms exitosas, ya que podremos decir entonces que la participacin si es un medio natural para poner en la misma sintona a un pas largo y angosto para construir un Estado del que todos y todas somos parte y que debe estar al servicio de todos/as, sin discriminaciones
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Evaluacin participativa de un sistema local de salud desde las redes asistenciales a las redes sociales para evaluar en salud
Rosa Leal Alberto Bilbao Marcelo Carrasco
La aparicin de conceptos como el de democracia Participativa, que intenta integrar a la ciudadana en las decisiones respecto de aquellas cuestiones que lo afectan en su vida cotidiana, ha llevado a la bsqueda de cambios polticos y sociales. Tal es el caso de de la delegacin de funciones de las instituciones estatales, especialmente en su entorno inmediato, desde el supuesto que las instituciones locales ofrecen ms oportunidades de participacin a individuos y grupos, que las que stos mismos tendran en otros mbitos institucionales, con base en la garanta de que sern consultados y escuchados. Este artculo tiene como base un proceso que apunt a la construccin de una propuesta de Evaluacin Participativa de un sistema local de salud, que incluyese los indicadores y metodologa para su aplicacin en contextos descentralizados. Se propuso elaborar una propuesta de evaluacin participativa que permitiese integrar a los actores que coexisten en un proceso en que se mueven intereses mutuos, as como conocer la percepcin de la comunidad usuaria respecto de las prestaciones de salud en los distintos niveles de atencin pblica en la comuna de Lago Ranco, comprometiendo la construccin de un sistema de indicadores y prcticas para conocer el resultado de la observacin/medicin. A partir de esta premisa, lograra identificar los recursos propios de la comunidad, valorndolos e integrndolos como aporte a la gestin en salud para sostener una gestin sanitaria participativa y transversal. Pero tambin se propuso conocer la opinin de la comunidad usuaria sobre el quehacer de salud y la pertinencia de sus prestaciones de salud en la comuna de Ranco, pensando que una vez elaborada la propuesta de evaluacin, se buscase probar su implementacin. Al llegar a esta etapa, toda la investigacin accin realizada permitira adecuar la cartera de prestaciones de salud en la comuna, como producto de una evaluacin que recoja las demandas y/o requerimientos que los usuarios hacen del sistema pblico de salud en la regin. A largo plazo se pretende que esta propuesta de evaluacin participativa en un sistema local de salud en la Regin de Los Ros, Chile, se constituya en una referencia de gestin sanitaria participativa; dado lo esencial que representa, utilizar la informacin recogida con la comunidad usuaria, sistematizada, analizada y comprendida en planes de mejora de corto, mediano y largo plazo,
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transformando el sistema pblico de salud en un sector efectivamente participativo en la prctica y no slo en lo terico. Las evaluaciones en el sector salud, hasta hoy, son slo cuantitativas, son una medicin de la produccin, principalmente a las atenciones otorgadas, no se interesa ni detiene en conocer si las acciones han tenido el impacto que se esperaba desde la perspectiva de la satisfaccin usuaria de quienes reciben las prestaciones de salud. Los objetivos que guiaron el proceso de construccin de la propuesta de evaluacin participativa estuvieron vinculados a reconocer Insumos de considerable aporte para la co-construccin de planes de intervencin pertinente y coherente al contexto sociocultural que permitan mejorar la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema pblico de salud; buscar la construccin de indicadores y metodologas para evaluar; es decir, los criterios/indicadores/hechos que permitiran determinar en alguna medida el ejercicio de la intersectorialidad en un escenario de sistema local de Salud; e identificar brechas en la relacin intersectorial del sistema en su bsqueda de potenciar el mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad usuaria. Esta iniciativa se respalda en el actual escenario del sector salud, el cual demanda imperiosamente una reforma no slo de sus objetos sanitarios que se ha logrado con la actual- sino una reforma cualitativa que destaque la opinin ciudadana efectiva, que considere al usuario como eje central de su quehacer y le d sentido social a las polticas sanitarias, hoy ms centradas en las metas cuantitativas, que en la opinin popular comunitaria. En este contexto, es necesario conocer las opiniones y percepciones desde la subjetividad de la comunidad y, adems, conocer las necesidades que plantea y no slo lo que la administracin tcnica considera que necesitan, desde una posicin hegemnica. Pasar a considerar a los usuarios como entes opinantes y crticos, es decir, considerarlos como ciudadanos en derecho. sta es una propuesta de evaluacin participativa que, en definitiva, representa la materia prima que creemos elemental para cualquier trabajo o intervencin en gestin participativa en la realidad local de la Regin de Los Ros. Las entrevistas con dirigentes sociales, con usuarias y usuarios, con adultos mayores y con jvenes enriquecieron las nociones iniciales desde los contenidos y sentidos de sus discursos: escasez de ciertas prestaciones; calidad del trato funcionario en niveles secundarios y terciarios. Por lo tanto, buscamos disear participativamente una propuesta de evaluacin que implique mtodos, procedimientos, tcnicas, responsabilidades, etc. La investigacin apunt a superar la prctica de la participacin utilitaria centrada unilateralmente en la informacin para avanzar hacia una participacin en que la comunidad adquiera la capacidad de tomar decisiones respecto de los asuntos que los afectan de manera directa e indirecta, positiva o negativamente.
EL RECORRIDO: desde la red, entrevistas y devoluciones a una propuesta

En una etapa preliminar iniciamos los contactos tanto con el equipo de salud local de Lago Ranco y con dirigentes comunitarios que tienen relacin con el sector
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salud. En estos encuentros se convers sobre la salud de la comunidad, los servicios sanitarios y cmo participaba la comunidad en ello. A partir de este intercambio se determin abordar la creacin y/o elaboracin de una propuesta de evaluacin participativa del funcionamiento de un sistema de salud local en la Regin de Los Ros. La discusin permiti establecer que antes de acordar una forma de evaluar participativamente, era preciso conversar sobre lo que representa la red de servicios de salud para la comunidad, en este caso de parte de los grupos organizados y su opinin sobre el quehacer en salud. La metodologa utilizada es ms bien simple y muy tradicional: reunirse cada vez que se puede para analizar, debatir y consensuar cara a cara, y luego, presentar a quienes por motivos laborales no ha podido participar, los avances (pocos hasta ahora, pero avances al fin y al cabo) para su opinin. Una vez elaborado, se present el plan de trabajo con distintos sectores de la comunidad usuaria del CES de Lago Ranco. Junto a dirigentes sociales, que tienen trabajo con el sector salud, se contextualiz la propuesta de investigacin y se elabor un primer sociograma colectivo, del cual emergi un primer muestreo en base al cual se program las primeras entrevistas. Las reuniones siguientes fueron organizadas por el grupo motor que encabeza el responsable de planificacin del CES Lago Ranco, Fred Guarda: Comit de Salud Pehun, Agrupacin de Mujeres: entrevistas en profundidad con matriz de evaluacin. Agrupacin de Adultos Mayores (3 grupos representados: 12 personas) Trabajo con Matriz de Evaluacin. 2 Talleres con funcionarios para analizar por un lado los Paradigmas del Sector Salud Comunal y en el segundo, los Componentes para la Calidad de Atencin. De stos surgieron productos como un sociograma y conclusiones de cmo los funcionarios evalan el sistema.
A pesar de considerar que an es poco que lo avanzado en el proceso, se logra observar que el trabajo grupal ha permitido el conocimiento interpersonal entre funcionarios profesionales, no profesionales e investigadores externos, estableciendo confianzas y abriendo espacios de enriquecimiento terico, metodolgico y vivencial. A partir de aquello se logr precisar el problema a desarrollar para evaluar: lo que hoy ofrece la red de servicio de salud. Las entrevistas con dirigentes sociales, con usuarias y usuarios, con adultos mayores y con jvenes han otorgado un insumo muy enriquecedor, donde se repite el mismo discurso: escasez de ciertas prestaciones; calidad del trato funcionario en niveles secundarios y terciarios.
La devolucin
El trabajo de devolucin inicialmente fue pensado para que participaran en nmero importante los actores que estuvieron presentes en las fases iniciales del proceso. En primer lugar se hizo una presentacin general del proceso, buscando un lenguaje coloquial y cercano, que pudiera ser entendido por todos, pero que no transmitiera una idea simplista del proceso. Se les mostr las enunciaciones que
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ellos mismos haban hecho en las etapas iniciales, y varios de ellos reconocieron sus propias afirmaciones. El taller de devolucin creativa estuvo centrado en tres grandes preguntas que se fueron respondiendo con la informacin recolectada durante la primera gran etapa de la investigacin:Podemos evaluar la salud en forma participativa? Y si podemos evaluar la salud qu evaluaramos?; Si sabemos qu evaluar cmo lo haramos? En esta jornada se hizo uso de metodologas ms innovadoras y participativas, como el Sociodrama, el que habitualmente es empleado para develar desde que emociones y prejuicios se inicia el proceso, pero que esta oportunidad se aplic buscando devolver lo dicho y lo que acompaa simblicamente a esos discursos (actitudes, relaciones). Fueron dos representaciones: una mostrando cmo perciben la realidad actual respecto de la atencin presentando las dificultades que encuentran en el acceso al sistema de salud; las manifestaciones de mal trato que captan de los funcionarios y la insatisfaccin por la calidad de las atenciones recibidas. El segundo represent un cambio radical en el modelo de atencin, que incluy infraestructura moderna y acogedora; un tiempo de espera ameno y ms breve que el real, en el cual los funcionarios mostraron especial inters en hacer agradable la espera en la atencin; una entrega de informacin pertinente y respetuosa hacia los usuarios; y finalmente, un trato mucho ms cordial, amigable, y con un lenguaje ms claro y coloquial, que propicia el entablar una conversacin ms en confianza entre el funcionario y el usuario. Se ha empezado a visualizar en la prctica que los actores comunitarios coexisten en un proceso en que se mueven intereses mutuos. Se evidencian dificultades en la construccin de estructuras participativas, como los problemas que derivan del lenguaje, tiempo y espacio en su relacin con los funcionarios de salud, que obstaculiza conocer la opinin de la comunidad usuaria sobre el quehacer de salud y la pertinencia de sus prestaciones de salud en la comuna de Ranco. Se han descubierto los criterios que para la comunidad usuaria es importante en la relacin con el sistema de salud, y por ende, dignos de ser considerados en una evaluacin participativa: acceso, trato, calidad en la atencin y en la resolutividad, gestin administrativa, tiempo de espera e infraestructura.
CONSTRUYENDO SALUD CIUDADANA
TIEMPO
ESPACIO LENGUAJE
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An resta para dar el salto a la prctica evaluativo participada, resta creara adecuaciones a los tiempos culturales de la comunidad, tiempos que difieren del que disponen funcionarios de un sistema pblico. Adems, desde el punto de vista metodolgico, se ha logrado aprehender y aplicar diversas herramientas metodolgicas, que han servido para un antes y despus en la recoleccin de informacin y en la forma de relacionarnos con la comunidad. Con el taller de devolucin se dio inicio al desarrollo del PAIS, lo que nos lleva a planificar las acciones integrales sostenibles. En el taller de devolucin creativa se esboz que una tcnica de evaluacin participativa til es la observacin participante, pues permite evaluar desde las categoras de anlisis de la comunidad en estudio. En el segundo taller comunitario se relev la priorizacin con miras al PAIS en contraste con el anterior donde realizamos la devolucin creativa. En este taller de priorizacin todas las expectativas fueron desbordadas, tanto por el nmero de asistentes como por el inters demostrado en participar activamente en la gestin del sistema pblico de salud local, recogiendo miradas del cmo hacer salud en forma participativa y ciudadana. De la Tetrapraxis a los emergentes de valor (de la devolucin a la programacin creativa), camino a propuestas re-organizadoras de la red inicial en favor de una prctica participativa comunitaria e institucional. Luego en el taller de priorizacin se valor haber superado el nivel ms bsico de la participacin ciudadana, que es el derecho a la informacin, llegando a posicionarse los actores comunitarios en un nivel consultivo, pero con dificultades para alcanzar la fase de la gestin participativa como una instancia de toma de decisiones. En el taller de priorizacin se llev a cabo un trabajo grupal como espacio de discusin y consenso acotado; luego se desarroll la tcnica de la lluvia de ideas. A partir de la informacin producida se organiz un Taller con trabajo grupal utilizando una matriz de priorizacin, que permiti visualizar las formas de evaluacin son consideradas como participativas, integrales y sustentables por la comunidad usuaria. Ah las principales ideas aportadas por la comunidad fueron: rendicin de cuentas como espacio de intercambio de informacin; asambleas tripartitas; encuesta elaborada por los mltiples actores identificados en el sociograma inicial; y consulta ciudadana. Las tcnicas implementadas en este taller fueron tiles con algn grado de limitaciones. Entre sus ventajas, todos los asistentes opinaron abiertamente; uso ptimo del tiempo de la jornada (dentro de la misma jornada se pudo materializar la participacin abierta) Sin embargo, ninguna de stas por s sola puede dar cuenta de las necesidades de evaluacin participativa porque cada una es til slo en mbitos limitados, lo que nos lleva a concluir que la evaluacin participativa va por etapas y cada una de stas utiliza tcnicas distintas. En los talleres comunitarios siguientes el trabajo se concentr en la elaboracin de matrices de priorizacin de tcnicas participativas para la evaluacin, surgiendo como propuestas: la Observacin Incgnita, Pauta de Calificacin 1 a 7, Entrevista
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semiestructurada por agente comunitario, y la informacin recogida en las OIRS (Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias). Al igual que los anteriores talleres, nuevamente las expectativas fueron desbordadas, tanto por el nmero de asistentes como por el inters demostrado en participar activamente en la gestin del sistema pblico de salud local, recogiendo miradas del cmo hacer salud en forma participativa y ciudadana.
Algunas conclusiones en proceso

Se logra visualizar en la prctica, que los actores comunitarios coexisten en un proceso en que se mueven intereses mutuos. Se evidencian dificultades en la construccin de estructuras participativas, como los problemas que derivan del lenguaje, tiempo y espacio en su relacin con los funcionarios de salud, que obstaculiza conocer la opinin de la comunidad usuaria sobre el quehacer de la institucin y la pertinencia de sus prestaciones en la comuna de Ranco. Pero es posible con metodologas adecuadas lograr la participacin activa de la comunidad en aquellos asuntos que les afectan directamente. Los criterios que para la comunidad usuaria son importantes en relacin con el sistema de salud, y por ende, dignos de ser considerados en una evaluacin participativa: acceso, trato, calidad en la atencin, gestin administrativa, tiempo de espera e infraestructura. El trabajo con la comunidad y que ha surgido de ella misma, expresa un sistema permanentemente abierto, que se construye y reproduce sobre la base de la participacin de la poblacin usuaria. La comunidad se implica en el proceso de valoracin del funcionamiento del sistema pblico, acercndose a conocer su funcionamiento, abriendo espacios como los talleres de devolucin creativa y de priorizaciones para expresar sus opiniones, apostando a compartir la responsabilidad de observar en conjunto el cmo se comporta y desenvuelve el sistema para luego, como producto permanente, construir nuevas prcticas o un cdigo de buenas prcticas. De estos talleres emergi la conclusin que la evaluacin participativa es una buena prctica, algo no visualizado hasta ahora.
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MATRIZ DE PRIORIZACIONES BASADA EN LLUVIA DE IDEAS SOBRE TECNICAS EVALUATIVAS
SUSTENTABLE
PARTICIPATIVA
IMPLEMENTABLE
INTEGRAL
EJECUTABLE
ACTORES
MOMENTOS
TECNICA
E L A B P R O P E V A L U A C I O N
TOTAL
D I S E O
A N A L I S I S
M O N I T O R E O
ENCUESTA
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NOTA 1 7
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RADIO OBSERVADOR INCG. RENDICION CUENTAS
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19
ASAMBLEAS
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La Matriz de priorizaciones fue construida colectivamente a partir de una lluvia de ideas, que incluy las tcnicas mencionadas en el cuadro anterior, y de acuerdo a los siguientes requisitos: Sustentable: que la tcnica fue implementable en espacio y tiempo; e integral, que abarque todos los mbitos de evaluacin; que sea ejecutable econmica y tcnicamente. Participativa: es decir, que la tcnica priorizada sea representativa para usuarios, funcionarios y directivos de salud, en cinco grandes momentos definidos como Diseo, Anlisis, Elaboracin de Propuestas, Ejecucin de Soluciones, Monitoreo y Evaluacin. Como se puede apreciar en el cuadro, las tcnicas ms votadas fueron la del Observador Incgnito, la Rendicin de Cuentas (reuniones en las cuales participen los actores involucrados en el proceso para intercambiar informacin y utilizarla para planes de mejora), y la Nota 1 a 7 (calificacin de la atencin recibida valorada de 1 a 7, donde 7 es el ptimo y 1 es lo ms malo); y las asambleas, como tcnica de devolucin permanente con la comunidad usuaria. A partir de esta matriz de priorizacin, se construy participativamente el Plan de Accin Integral Sustentable (PAIS), del que a continuacin se presenta una sntesis:
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Sntesis plan de accin integral sustentable para una propuesta de evaluacin participativa
MOMENTOS ACCIONES A DESARROLLAR Observacin incgnita Capacitacin En el instrumento RECURSOS NECESARIOS Humanos 7 Econmicos: traslado. ADMINISTRATIV OS PAUTA RESPONSABLE (s) DEL PROCESO PARTICIPANTES TEMPORALIZACION
Recoleccin de informacin
CODELO + directivos.
COMUNITARIOS (Contrato servicios) Diciembre 2009.
Entrevista semi estructurada
Humanos 7
CODELO
Comunitarios
Diciembre 2009.
Ordenar la informacin evaluacin
1 reunin de vaciado.
HumanosTcnicos financieros
Directivos.
CODELO
Abril 2010.
Asamblea Devolucin y programaci n
1 reunin
Humanos para organizar convocatoria.
Mesa tripartita (CODELO, directivos salud, funcionarios)
Abril 2010.
Evaluacin del proceso del PAI
1 reunin
Mayo 2010.
NOTA: CODELO- Consejo Desarrollo Local de Salud, formado por comunidad, funcionarios y directivos de salud.
En cada una de las fases de esta investigacin accin, se emplearon tcnicas como socio-gramas, socio-dramas, lluvia de ideas, matrices de priorizacin, flujograma situacional, asambleas tripartitas; entrevistas semi-estructuradas formales e informales, anlisis de discurso, sistematizacin de informacin, talleres. El proceso arroj impactos inmediatos, reordenando el mapa social existente. El equipo de salud local incorporar mejoras en la gestin de salud, tales como refuerzo de rondas mdicas, refuerzo de Tcnicos Paramdicos en las 7 Postas de Salud Rural, mejor la frecuencia de las visitas del equipo a las postas de salud rural, y en las estaciones mdico-rurales. Todo esto originado por la amplia participacin de representantes comunitarios en talleres en las distintas fases de la investigacin accin, lo que permiti a los directivos locales conocer de primera fuente las necesidades de salud de la poblacin. Otro aporte de la experiencia fue motivar a la nueva jefa del DESAM de Lago Ranco a conocer su red comunal de salud. Ella asisti como oyente al taller de devolucin creativa y al sentirse amenazada y atemorizada por la opinin ciudadana sobre los servicios que presta su consultorio, organiz un recorrido por todas las localidades que tienen postas de salud rural. En cada una de stas sostuvo reuniones con los dirigentes comunitarios a los cuales les consult sobre cmo ven la salud comunal. Sistematiz esa informacin y busc soluciones concretas a las necesidades que visualiz a partir del anlisis de discurso que hizo.
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En el taller de priorizacin hizo su propia devolucin, pero observamos que las medidas resolutivas que adopt fueron inconsultas y decididas unilateralmente y slo presentadas ante los asistentes del taller de priorizacin. Comprobamos ah, entonces, que la participacin en ese momento lleg slo al nivel consultivo.
Los elementos bsicos de la Evaluacin Participativa

Corresponde ahora la etapa de poner a prueba nuestra propuesta de modelo de evaluacin participativa, para luego evaluar su comportamiento y reflexionar sobre adaptaciones que sean pertinentes para la implementacin final de esta metodologa. Los siguientes son los indicadores para la propuesta de evaluacin participativa: mbito de Evaluacin: TRATO: Nmero de felicitaciones por buen trato al usuario/Nmero de reclamos por trato. Suponemos que los usuarios realizarn felicitaciones por escrito con la misma facilidad que presentan reclamos por escrito a travs de las Oficinas OIRS. mbito de Evaluacin: TIEMPO DE ESPERA: Tiempo de espera entre la hora de citacin y la hora de atencin del usuario. Rangos entre: a) De 0 a 15 minutos (Buena); b) De 16 minutos a 1 hora (Regular); c) Ms de 1 hora (malo). mbito de Evaluacin: INFRAESTRUCTURA: este indicador queda pendiente ante la construccin del nuevo centro de salud familiar de Lago Ranco. Hoy, el actual edificio que lo cobija no se puede mejorar y eso influye en la percepcin de la gente. mbito de Evaluacin: GESTION ADMINISTRATIVA: este indicador evaluar lo que al interior de la institucin de salud se conoce como sistema de referencia y contrarreferencia: a) Nmero de solicitudes de interconsulta (SIC) con hora asignada con asistencia real del paciente / N total de solicitudes de interconsulta con hora asignada. b) Nmero de SIC otorgadas / N SIC solicitadas. La diferencia entre ambos indicadores radica en que el primero mide el comportamiento del usuario frente a su necesidad de salud; es decir, su grado de co-responsabilidad en el cuidado de su salud. mbito de Evaluacin: COBERTURA-ACCESO: Buscamos evaluar las dificultades que pone el sistema de salud para acceder a la atencin. a) Nmero de rondas efectivamente realizadas a postas rurales / Nmero de rondas de salud programadas a postas rurales. b) Conformidad v/s disconformidad con la frecuencia de las rondas de salud a postas rurales: Nmero de usuarios conformes v/s Nmero de usuarios disconformes.
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mbito de Evaluacin: CALIDAD DE LA ATENCIN: la informacin que servir de insumo para este indicador ser la obtenida de las Oficinas OIRS (Informaciones, Reclamos y Sugerencias) instaladas en los establecimientos de salud y con un procedimiento de gestin establecido por normativa vigente. Nmero de reclamos totales / Total de atenciones realizadas Nmero de felicitaciones / Nmero total de reclamos y/o sugerencias recibidos.
Modelo de Evaluacin Participativa de Salud Lago Ranco.
M o m e n t o s
Comunidad y Sistema Actores
Comentarios sobre vivencias y aprendizajes

La dramatizacin como creatividad social Cada contacto a nivel individual o colectivo durante el proceso represent una experiencia de descubrimiento, de acercamiento a la comprensin de percepciones de usuarios y usuarias, as como de importancia de las relaciones en la dinmica que representa la organizacin y operacin del servicio de salud a nivel local. Cuando asum el rol de usuaria, me empoder tanto que incluso la reaccin de la persona que protagoniz el rol de funcionaria la encontr violenta, brusca; de verdad es que me asust, porque as no es como me gusta que me atiendan; en serio que as perciben el funcionamiento de nuestro sistema de salud. En el prrafo anterior se aprecia que ante la afirmacin sobre la calidad del trato surge la pregunta de una integrante del Equipo investigador, Directora del
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Consultorio Externo de Valdivia, en medio de una conversacin comunitaria con dirigentes sociales de la comuna, cuando el grupo motor e investigador realiz un taller de devolucin creativa, utilizando el socio-drama como tcnica participativa para acercarnos hacia los esbozos de indicadores que permitan encontrar un bosquejo de evaluacin participativa. En la misma ocasin otra dirigenta coment que algo similar haba experimentado, pero en sentido opuesto, cuando protagoniz el rol de funcionaria amable, diligente y acogedora me encant el juego, as como yo atend a mi usuari, es como yo quiero que funcione mi sistema de salud, porque al fin y al cabo todos somos personas y como personas tenemos que respetarnos, escucharnos y humanizarnos.no cree Ud.? Las dos caras de una misma moneda. Una dramatizacin que permiti vivir en carne propia cmo se siente el o la usuaria que accede a atencin de salud ya sea en el nivel primario, secundario o terciario del sistema pblico. Al comenzar a sistematizar las percepciones, sensaciones y opiniones recogidas de este ejercicio participativo en el taller de devolucin creativa, los vecinos explicaron con un lenguaje sencillo, cercano, cotidiano- lo que ven cada da cuando acceden a la atencin, por un lado; y por el otro, escuchar a los funcionarios que tras vivir esta experiencia reconocan que no podan concebir que diramos esa imagen, tan brusca y poco amigable, si en salud estamos buscando cubrir una necesidad de amparo, de seguridad, de compaa cuando acuden a nosotros para mejorar su estado de salud o calidad de vida. En este simple ejercicio se vivenci la evaluacin fiscalizadora externa y la interna, que menciona Loli Hernndez. Ambas se expresaron de manera tal que la fiscalizacin social que tanto asusta a los funcionarios, dio pie a que ese grupo de trabajadores de salud acordara reunirse para evaluarse internamente porque era imperioso encontrar medidas que propendieran a mejorar la calidad del trato, la calidad de la relacin con su comunidad usuaria, corrigiendo actitudes, cambiando estrategias, buscando avanzar hacia un peldao superior que les permita entablar una relacin de sujeto a sujeto y no de funcionario con poder dado por el delantal blanco sobre un ciudadano sumiso que acata sin poder refrendar lo ordenado. El evaluar como convivir En este simple ejercicio se vio, vivi y razon, que efectivamente la participacin como proceso de intervencin social que permite a los individuos reconocerse como actores sujetos de derecho en la definicin de metas de accin de una colectividad y de los medios para alcanzarlas (Gonzales, R. Esperanza y Duque, P. Fernando: 1990), es saludable porque re-construye confianzas, entabla redes sociales, realza realidades distintas y busca consensos. Porque al sistematizar nuestras constantes y cotidianas experiencias evaluadoras como personas en diario convivir, estamos efectivamente evaluando de manera permanente y continua. En este contexto, hace sentido lo que dice Humberto Maturana respecto de que cada vez que creamos un espacio de convivencia y reflexionamos en l, puede surgir algo nuevo, puesto que todo conocimiento es un modo de vivir, y por lo
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tanto, es multidimensional y su multidimensionalidad debe adquirirse en el vivir, reconocindonos como seres sociales. De la misma forma, una de las dimensiones de existencia de los seres humanos es su relacin con los otros, con un modo particular de ser en un dominio relacional en el conversar, en su coordinacin con el hacer y el emocionar, que lo lleva a construir realidades. El mundo que cada uno vive siempre se configura con otros, a travs de relaciones interpersonales, y surge en la dinmica de nuestro operar. Siempre se es generador del mundo que se vive, y si reconocemos que los dems no son seres estticos, no se estabiliza la relacin que se configura con esos otros, permitiendo mundos ms fluidos de lo que parecen. Al darse un entorno de responsabilidad tica, desde la reflexin y el respeto por el individuo, se crean espacios donde se hacen cosas cuyo resultado no depende de la obediencia, ni de la rigidez de su realizacin, sino de la co-inspiracin participativa en un proyecto comn [Maturana, 1996]. Y para que ello pueda ocurrir se debe disponer cosa de actitudes- a vencer el miedo a ser evaluados por otros, vencer el miedo a que otros sepan ms que los quesomos tcnicos; dejarse desbordar, que es lo que sucedi en el sociodrama que relatamos al inicio de este artculo, pues as y slo ah se puede aprehender a subir un peldao hacia la verdadera participacin ciudadana o de la salud ciudadana donde el sujeto participa activamente del cuidado de su salud y de su entorno social y habitar- , transformando esta relacin funcionario-usuario en una relacin sujeto-sujeto. En la devolucin creativa, se concluy adems en una trada que los propios ciudadanos consensuaron: lenguaje, tiempo y espacio. Como dira Maturana en su Biologa del Ser, al explicar la abstraccin del vivir: el conversar implica los haceres; el lenguaje implica los haceres, el lenguaje ocurre como un fluir de coordinaciones de haceres. No es una cosa abstracta. De manera que si yo cambio mis conversaciones, cambio mis haceres y si yo cambio mis conversaciones, cambio mi participacin, cambio mi sentido de responsabilidad, cambia mi actitud, cambia mi calidad de ciudadano saludable. As se lograr hacer salud ciudadana, subiendo a los ciudadanos en la gestin de la salud, entendindola y abordndola no slo como ausencia de enfermedad, sino como un estado de vida, desde ah entonces, se podr afirmar que la participacin como actitud, como comportamiento, como proceso del conocimiento humano, es realmente saludable y necesaria, adems de permanente y transversal. La participacin se expresa en empoderamiento ciudadano cuando se ha convenido y consensuado, cuando se negocia constantemente con la comunidad desde la triple militancia funcionarios, usuarios del sistema y ciudadanos- en procesos vivos y participativos con criterios e indicadores cualitativos que implican aspectos cuantitativos. No son excluyentes; por el contrario, son complementarios. El cmo.an cuesta visualizarlo, pero todo parece indicar que va por el lado de entender que la participacin es esencialmente cualitativa y subjetiva, que incluye lo cuantitativo, pero cuya cepa madre es sistematizar en forma sostenida y permanente lo que vemos, pensamos, analizamos, comparamos, sentimos, subjetivamos, vivimos. Pero al evaluar participativamente estamos buscando
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reflexionar sobre acciones realizadas, si son coherentes o no, midiendo en un proceso de accin-reflexin-accin: cmo convocar, para qu convocar, quin convoca, cmo elegir a los convocados, porqu convocar, qu buscamos al convocar, etc., etc. La comunidad usuaria ve un sistema que la mayora de las veces le mal trata. Y qu es eso? Es una imagen, y como tal, la imagen puede verse como una actitud. Dicha actitud es la suma equilibrada de ideas sobre el objeto de la imagen. Las actitudes sirven para explicar y predecir el comportamiento (Fishbein y Ajzen, 1975). Cuando una actitud o una imagen es positiva, la probabilidad de un comportamiento positivo hacia la imagen es mayor. Una actitud se puede medir por mtodos explcitos. El investigador pide a los encuestados que emitan una valoracin global sobre la imagen objeto. Generalmente se muestra a los encuestados varias afirmaciones sobre la imagen objeto. Luego, deben indicar hasta qu punto estn de acuerdo con cada afirmacin. La actitud deriva del peso y suma de las afirmaciones. El peso puede estimarse de varias formas. Y entonces, se podra pensar que si se sabe qu evaluar, la imagen del sistema pblico de salud por parte de los usuarios debera medirse con evaluadores significativos: observador participante, el observador ciudadano, el usuario incgnito. Tambin se puede evaluar el impacto que tiene la atencin de salud en nuestra calidad de vida o el impacto que tiene el usuario en la subsistencia del sistema pblico de salud. La riqueza de todo proceso de participacin, especialmente en el mbito de la salud, est dada por el nfasis del trabajo comunitario que est en el proceso, ms que en la obtencin de un producto. En esta permanente relacin lenguaje, espacio y tiempo entre sujeto-sujeto: El lenguaje (lenguajear, segn Maturana) slo se desarrolla en el acto de la conversacin, permitiendo procesos de anlisis, sntesis, comprensin y organizacin de la informacin, base de toda relacin de confianza. En sntesis, evaluar participativamente para aprender a ser mejores, para mejorar la capacidad de relacionarse del sistema y de reflexionar sobre s mismso; y el cmo evaluar estar dado por la relacin construida con la comunidad usuaria. Como dice Maturana, depender del cristal con que se mire; y se podra agregar depender del lenguaje que se utilice y de nuestras actitudes para relacionarnos a travs del lenguaje con nuestro otro sujeto. Finalmente, toda evaluacin participativa involucra obviamente una actitud y un comportamiento que genera empata que se resume en esta frase popular: si yo estuviera en los zapatos del otro. Se debe aprender a mantener una actitud de asombro y sorpresa permanente, para que las conversaciones produzcan mecanismos hacia la descripcin de la situacin de forma que sugiera movimientos hacia nuevos espacios de aprendizaje, diferentes perspectivas o conceptos ms amplios y un mirar hacia adelante, evitando las actitudes de ya lo s o eso slo se hace as.
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Participacin Algunas claves para sistematizar experiencias participativas1

Paola Utz
Introduccin
La sistematizacin de experiencias nace arraigada en un contexto en que los movimientos sociales latinoamericanos eran protagonistas de la escena social, poltica y cultural a principios de los aos ochenta, dcada convulsionada y profundamente daada por los sistemas de gobierno autoritarios y por la crisis socioeconmica que provocaron exclusin y violencia hacia grupos sociales en toda la regin. Paralelamente a ello surge la educacin popular como un nuevo paradigma de la educacin del desarrollo que promueve y defiende procesos pedaggicos y de concientizacin, de liberacin y respuesta autnoma de los grupos sociales oprimidos, generando una plataforma reivindicativa de los derechos humanos y de las desiguales relaciones de poder. Desde la accin, los educadores populares enfatizaron su preocupacin en la reconstruccin de las experiencias de intervencin trabajadas, en compartir aquellas lecciones y aprendizajes que permitieran un intercambio con otros colectivos y que permitiera enriquecer la prctica desde la teora generada por la propia experiencia, vale decir, de aquel conocimiento que se rescata desde la propia experiencia. Es as que se instalan dos formas de sistematizacin: aquellas que describan el proceso a partir de las intervenciones entre los profesionales de la accin y los pobladores. Y otra escuela que entendi la sistematizacin como aquel proceso de generacin de conocimientos a partir de la recuperacin de la experiencia vivida. Este artculo se adscribe ms bien a esta segunda corriente, puesto que desde el sector salud el componente de participacin comunitaria se ha mantenido vigente a lo largo de la historia en salud pblica, generando una serie de prcticas, acciones colectivas y saberes no del todo recopilados y con poca costumbre de ser analizados hacia mejoras a futuro. He ah el desafo que pretende instalar este artculo, en poder plantear en las instituciones, organizaciones, ciudadanos/as la consolidacin de la relacin sujetos sujetos a travs de un proceso de reflexin y accin en comn como los es la sistematizacin de aquellas experiencias que da a da se viven y de las cuales es posible aprender y re construir.
Artculo presentado para la finalizacin del Master en Gestin Participativa y Comunidades Saludables, CIMASMINSAL 2009.
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Una(s) propuesta(s) metodolgica2

Ya que se ha reconocido el aporte de la sistematizacin de experiencias, como la posibilidad de ordenar, re-conocer y aprender de ellas para futuras acciones que estn orientadas a la transformacin de las mismas, es necesario plantear algunas fases que componen este proceso de re-construccin pero que pueden cambiar de un escenario a otro dependiendo de cul es el eje de la sistematizacin, vale decir, aquel hilo conductor que atraviesa la experiencia. Previo a establecer estas fases, es preciso sealar que hay un grupo de personas que estn participando en esta tarea y la promueven. Es clave entender que se trata de un acto voluntario y que por lo tanto es movido por el inters y el nimo de los integrantes. Su principal responsabilidad es conducir el proceso y avalar que ste se realice de manera inclusiva, colectiva y participada. Sin duda las tcnicas participativas3 facilitarn las dinmicas grupales, favoreciendo las relaciones horizontales y evitando los protagonismos de algunos/as en el que todos/as puedan aportar al enriquecimiento de la prctica, por lo tanto aqu surge una clave, que puede transformarse en requisito: haber vivido la experiencia o estar envuelto en ella.
Fase 1: Diseo o planificacin del proyecto4

Luego de la conformacin del equipo coordinador del proceso, se da pie a la primera fase que contempla los siguientes objetivos: Dar a conocer a los integrantes de aquel colectivo o grupo qu es lo que se quiere hacer Provocar una apertura, convocar a participar otros actores (comunitarios, institucionales, etc.) que no estuvieron incluidos o no pudieron participar en el diseo inicial de aquella experiencia pero que si estn interesados en corregir, perfeccionar algunos de sus contenidos. Quienes estn a cargo de esta etapa son aquellos/as que estn ms comprometidos/as con el proyecto considerando la diversidad y pluralidad de los actores, esto es no contar siempre con los mismos, con los afines sino que la apertura permita integrar otras voces y opiniones que parecen ser distintos. Unido al objetivo de la convocatoria, se espera que se realice una accin auto reflexiva que permita una discusin en este grupo amplio al plantear algunas preguntas iniciales cuyas respuestas permitirn la redaccin del proyecto. stas son:
2 Sistematizacin de Experiencias en Amrica Latina: Una propuesta para el Anlisis y la Recreacin de la Accin Colectiva desde los Movimientos Sociales. [en lnea] http://www.alboan.org/archivos/353.pdf 3Manual de Metodologas Participativas. [en lnea] http://www.redcimas.org/archivos/libros/manual_revisado25junio09.pdf
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PREGUNTAS PARA DISEAR Y REDACTAR EL PROYECTO Permitir que la experiencia sea delimitada, evitar la dispersin. Se define el eje del proceso o hilo conductor, recoge el inters por explorar en la sistematizacin. Ejemplos de ejes: factores de xito y fracaso en un proceso participativo en salud, relaciones de cooperacin de las comunidades del sector X, relaciones de poder y de gnero presentes. La experiencia en su conjunto? Algunas etapas de ella? Algunas acciones? Una actividad durante un tiempo determinado? Es necesario debatir sobre los aspectos metodolgicos y operativos: definir responsables, tareas, plazos y con qu recursos se cuenta.
Para qu se quiere sistematizar la experiencia?
Qu se quiere sistematizar?
Cmo realizaremos la sistematizacin?
Para redactar el proyecto se sugiere trabajar de acuerdo a un esquema bastante comn y que considera los siguientes elementos que han sido abordados al dar respuesta a las preguntas planteadas anteriormente. stos son5: Fundamentacin: antecedentes y resumen de la experiencia, dnde y cundo se desarroll, quines participaron, qu objetivos se plantearon y que resultados se lograron. Es importante explicar el porqu es necesario sistematizar aquella experiencia y no otra. Objetivos de la sistematizacin: Qu se espera alcanzar con la sistematizacin?, productos, procesos, aprendizajes y saber a quines beneficiar. Metodologa: fundamentacin del mtodo elegido para la sistematizacin, descripcin sobre cules son las actividades que se implementarn y sobre que tcnicas se utilizarn. Recursos: valoracin de aquellos recursos fsicos, humanos y financieros imprescindibles para la implementacin y desarrollo del proyecto. Cronograma: distribucin en el tiempo de las actividades contempladas, considerar un plazo acorde para realizar el proyecto.
5 Sistematizacin de Experiencias en Amrica Latina: Una propuesta para el Anlisis y la Recreacin de la Accin Colectiva desde los Movimientos Sociales. [en lnea] http://www.alboan.org/archivos/353.pdf 5Manual de Metodologas Participativas. [en lnea] http://www.redcimas.org/archivos/libros/manual_revisado25junio09.pdf
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Fase 2: Recuperacin, anlisis e interpretacin de la experiencia

Posterior al diseo del proyecto, se plantea una segunda fase cuyos objetivos son: Reconstruir aquella experiencia a sistematizar Poder mirar la prctica de manera ordenada y no perdiendo de vista el contexto en que sta se desenvuelve. El grupo que inicialmente se form sumar a otros participantes que estn interesados integrando as un grupo sistematizador. Hay que considerar que mientras ms personas integren el proceso puede encarecer los costos pero tambin se torna en una oportunidad al contar con una amplia representatividad. Para reconstruir la prctica es necesario contemplar los siguientes pasos6: Paso 1 Recopilacin de la informacin: Implica recurrir a distintas de fuentes de informacin, ya sean aquellas orales o escritas, que permitan dar cuenta de lo sucedido durante y en el contexto que se ha desarrollado la experiencia. stas se comparten en el grupo, con el fin de que todos manejen los mismos antecedentes. Como requisito las fuentes deben tener relacin con el eje o hilo conductor de la sistematizacin, as existe una relacin entre lo general y especfico, la(s) realidad(es) y aquella prctica en particular. En funcin del eje hay que plantear las siguientes interrogantes: Qu informacin secundaria est disponible?, Qu informacin primaria se necesita?, Qu tcnicas permiten obtener informacin primaria?7 Paso 2 Ordenamiento de la informacin: La informacin obtenida permite trabajar hacia una introduccin descriptiva del proceso hasta abordar una recuperacin ntegra de la prctica, incluso hasta expresarla en fases, cronolgicas o no. Se recomienda contar con medios o soportes grficos que permitan visualizar aquellas fases. Para mayor orientacin se debe dar respuesta a estas preguntas claves: Cmo se organiza la informacin de manera clara y precisa?, En base a qu criterios? Cules son aquellos puntos de encuentro y distancia en cada una de los temas explorados?
Gua Metodolgica de Sistematizacin, Programa Especial para la Seguridad Alimentaria PESA en Centroamrica. [en lnea]. http://www.pesacentroamerica.org/biblioteca/guia-met.pdf 7 Entre ellas: entrevista en profundidad, entrevistas grupales, talleres con grupos focales entre otras.
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Paso 3 Anlisis e interpretacin crtica de la experiencia Una vez ordenada la informacin, sta debe ser verificada y complementada. Para ello se plantea un taller de devolucin a quienes han estado involucrados en la experiencia que permita compartir y discutir los resultados trabajados hasta esta fase y aportar otros elementos que no han sido identificados anteriormente. As tambin este momento debe vivirse al interior del grupo a cargo del proceso, ya sea en un taller de interpretacin o debate reflexivo. Se proponen las siguientes preguntas generadoras: Qu etapas y cambios han surgido en la experiencia? Qu elementos facilitaron o debilitaron la prctica? Qu elementos se identifican que hayan influido en los distintos niveles de la experiencia? Qu lecciones aprendidas se rescatan? Las respuestas de estos planteamientos contribuyen a la construccin de una reflexin desde una mirada crtica y profunda de la experiencia. Paso 4 Sntesis de los aprendizajes El anlisis y reflexin crtica permite obtener las conclusiones y de acuerdo al mtodo de la sistematizacin, se sugiere sean expresadas en trminos de aprendizajes, entendiendo que son ms que aquellos resultados de una prctica sino que son producto de la reflexin generada anteriormente. Preguntas propuestas a este paso: Qu sugerencias pueden realizarse en torno al enfoque, mtodo, estrategias, resultados y manejo de aquellos recursos relacionados a la experiencia? Qu se debiera realizar de manera diferente?, Qu debiera mantenerse? Qu componentes nuevos pueden integrarse en las prximas intervenciones? Qu propuestas hay respecto a la sostenibilidad de la prctica? Qu interrogantes o preocupaciones quedan sin respuesta? Al finalizar la fase de recuperacin de la experiencia, los insumos y hallazgos descubiertos deben quedar plasmados en un informe tcnico. Para la elaboracin de este documento se sugiere el siguiente modelo8: 1. Elementos preliminares, tales como: La presentacin del proyecto, instituciones u organizaciones a cargo, auspiciadores y/o patrocinadores.
MARTINEZ M., 2000. El Informe Tcnico. En: Gua Metodolgica de Sistematizacin, Programa Especial para la Seguridad Alimentaria PESA en Centroamrica. [en lnea].
8
306

Tambin un prlogo que permita plasmar el valor de la experiencia y describirla brevemente. ndice general de los contenidos y de aquellos cuadros, grficos, ilustraciones que estn en el desarrollo del informe. 2. Cuerpo central del informe, su fin es dar a entender la experiencia desde: El problema: revela la descripcin de aquel problema, que por su impacto, result necesario de abordar a travs de la experiencia sistematizada. Da cuenta de la situacin inicial de la prctica. El contexto: en qu contexto se desarroll el proyecto?, es necesario entregar elementos para comprender aquello exterior al proyecto y aquello que estaba bajo la influencia de la experiencia. Se incorpora un resumen del marco institucional en que la prctica se inserta. Planteamiento terico-metodolgico: diseo del proyecto, sustentos tericos en que se bas la experiencia y cul fue la metodologa elegida para transformar el problema en solucin. Anlisis del desarrollo de la experiencia: qu actividades se llevaron a cabo en el marco del proceso por parte grupo responsable, aquellas que se realizaron en conjunto con otros actores, anlisis sobre la adecuacin o no de los supuestos tericos o metodolgicos, reformulaciones y desbordes entre la prctica y la teora. Los resultados: qu resultados se lograron, esperados, inesperados, no logrados. Qu factores favorecieron u obstaculizaron su desarrollo?, pertinencia de la metodologa: permiti realizar modificaciones?, cules? (en el proceso, en el equipo, con los actores, en las soluciones). Qu necesidades surgen?, qu condiciones se vislumbran para la sostenibilidad de la experiencia? Factores influyentes: identificar aquellos que posibilitaron o no, o impactaron positiva o negativamente a la experiencia, ya sea desde lo institucional, entorno y contexto. Conclusiones y recomendaciones: qu aprendizajes se rescatan desde la teora, estrategia, metodologa, grupos y redes, apoyos, elementos influyentes y qu posibilidades de proyeccin tiene en otros contextos. Elementos auxiliares se incluyen: Anexos: informacin adicional que no es necesario incorporar en la parte central del documento. Glosario: de aquellos trminos desconocidos para distintos tipos de pblicos a los cuales el documento puede llegar. Bibliografa: registro de aquellas fuentes de informacin consultadas.
3.
Fase 3: Comunicacin de los Aprendizajes

El objetivo planteado para esta fase es: Comunicar lo aprendido a quienes han estado involucrados y a actores que no han estado directamente relacionados con la experiencia.
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Para alcanzar dicho objetivo, se proponen los siguientes pasos: Paso 1 Disear una estrategia de comunicacin Es necesario dar a conocer los resultados y las lecciones aprendidas a quienes estn interesados en ella como a aquellas personas que no conocan previamente el proyecto. Adems del informe escrito se pueden utilizar otros canales como: cmic, teatro, video, paneles ilustrativos, recopilacin de imgenes entre otros. Para ello considerar: Qu tipo de audiencia o pblico dirigirse? Qu tipo de canales emplear, pertinencia? Paso 2 Editar publicaciones y materiales Prever el tipo de publicacin de acuerdo a la audiencia. La edicin de un documento tcnico no puede ser la misma que aquella que se presente y socialice a nivel comunitario. Paso 3 Planificar y realizar eventos de socializacin Adems de los materiales escritos, se sugiere realizar actividades mas bien masivas o de encuentro entre diversos actores en las que sea posible divulgar los resultados y conclusiones finales de la sistematizacin. Ejemplos: talleres de socializacin, charlas, foros, entre otros. Oscar Jara9, referente indiscutido de la sistematizacin en Latinoamrica, propone una sntesis de aquellas etapas contempladas en la sistematizacin y propone algunas claves a seguir. stas son: 1. El punto de partida Vivir la experiencia, Haber participado de la experiencia. Se recomienda tener un registro de lo que ha sucedido durante la prctica. 2. Las preguntas iniciales Responder a Para qu queremos sistematizar?, Qu experiencia(s) queremos sistematizar?, Qu aspectos centrales de esa experiencia nos interesa sistematizar? Definir el objetivo de la sistematizacin Para qu queremos hacer esta sistematizacin? Tener clara la utilidad da esta sistematizacin Se recomienda tomar en cuenta la misin y la estrategia institucional. Tomar en cuenta los intereses y las posibilidades personales.
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Cmo sistematizar? (una propuesta en cinco tiempos). [en lnea]. http://www.alboan.org/archivos/CAnexo3.pdf
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3. Recuperacin del proceso vivido: Reconstruye de forma ordenada lo que sucedi, tal como sucedi. Clasifica la informacin disponible. Identifica las etapas del proceso 4. Reflexin de fondo: Por qu sucedi lo que sucedi? Es el momento ms importante: porque se da pie a la interpretacin crtica - Anlisis - Sntesis - Ver las relaciones, tensiones y contradicciones 5. Puntos de llegada: Se formulan conclusiones. Se comunican los aprendizajes
Principales conclusiones
La propuesta presentada en este artculo no es ms que una gua de orientacin para desarrollar proyectos destinados a la sistematizacin de experiencias. Las oportunidades que ofrece ste mtodo de sistematizacin tienen relacin con otorgar protagonismo a quienes viven las experiencias, ya sean desde el mbito tcnico o comunitario, sino que est volcado a reconocer aquellos conocimientos y saberes generados en la prctica que no han sido reconocidos como una va de comprensin y transformacin de la(s) realidad(es). La experiencia adquiere sentido y significado cuando genera nuevos conocimientos, ya que stos no eran los mismos al momento de iniciar la sistematizacin, los protagonistas adquieren nuevas experiencias que nutren y aportan a mejorar lo existente. Pero para ello es necesario que se inspire y desarrolle el proceso de manera participativa, los actores vivenciales son quienes reconstruyen, basada en relaciones horizontales donde no existe supremaca de algunos dominios tcnicos, puesto que aqu todo saber originado de la prctica genera conocimiento. Las prcticas inciden en las realidades cotidianas. Realidades que se tejen gracias a las relaciones sociales entre los sujetos y que la sistematizacin pretende recuperar en cada una de aquellas experiencias, valorizando el conocimiento prctico que es necesario explicitarlo, darlo a conocer evitando que se transforma en una rutina o inercia de la accin sin sentido. Dimensionar el subjetivo y enriquecedor de este tipo de conocimientos, puesto que se exploran sensaciones, pareceres, opiniones y por sobre todo visiones de construccin y transformacin de aquello que se quiere aprender para mejorar.
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