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NORMAS ASSISTENCIAIS

NORMAS PARA O DIAGNSTICO E A CLASSIFICAO DOS DISTURBIOS DO CRESCIMENTO E DA NUTRIO - LTIMA VERSO

EDUARDO MARCONDES 1 RESUMO


Descrevem-se normas para diagnstico e classificao dos distrbios do crescimento e da nutrio, com base nos estudos de Santo Andr, classe scio econmica IV, considerada sadia, So apresentados grficos e tabelas para altura e peso, de 3 a 239 meses de idade, para ambos os sexos. Os critrios so baseados nos percentis para altura e para peso e incluem o diagnstico do tipo morfolgico, dos distrbios do crescimento e da nutrio, com nfase na desnutrio: essa classificada segundo a localizao percentual do peso, em substituio ao antigo critrio de Gmez. Os critrios apresentados foram aprovados pelo Conselho Diretor do Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Como referido em publicao anterior 4 , o diagnstico global bsico em Pediatria est baseado com trs aspectos fundamentais: diagnstico do estado nutricional, diagnstico do crescimento e diagnstico do desenvolvimento. Para que tais diagnsticos possam ser feitos corretamente, indispensvel a existncia de critrios para a caracterizao dos estados normais e deteco de seus principais distrbios. Esta publicao diz respeito, mais uma vez, ao diagnstico do crescimento e do estado nutricional. O referencial para a construo de tabelas e curvas continuam sendo os estudos de Santo Andr, agora de zero a dezenove anos e onze meses de idade. De fato, a j conhecida casustica de zero a doze anos, constituda por 9.258 crianas 2, acrescentou-se um segundo estudo de dez a dezenove anos e onze meses de idade que inclui

Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 1 Professor Titular de Pediatria. Presidente do Conselho Diretor, Aceito para publicao em 1. de junho de 1982.

6.764 indivduos entre crianas e adolescentes. A metodologia do segundo estudo realizado em Santo Andr, bem como, os fundamentos peditricos e estatsticos, que aconselharam e permitiram a construo de tabelas e curvas de 3 a 239 meses de idade cronolgica j foram publicados 668 . As publicaes anteriores sobre o a s s u n t o 3 ' 4 ' 7 6 9 diziam respeito apenas a crianas de zero a doze anos de idade: a presente publicao a primeira que oferece normas para o diagnstico e classificao dos distrbios do crescimento e da nutrio para todo o perodo do crescimento, do nascimento a vinte anos de idade. Entre outros aspectos de interesse, h trs especialmente importantes. O primeiro diz respeito substituio dos desvios-padres pelos percentis. importante lembrar que na avaliao de certas variveis em Medicina indispensvel o conhecimento do parmetro de tendncia central, bem como, o parmetro de disperso. O parmetro de tendncia central mais utilizado a mdia aritmtica. Quanto ao parmetro de disperso, o desvio padro (ou desvio standard), tem sido adotado com muita freqncia e foi utilizado nas publicaes anteriores, j referidas. De fato, as tabelas apresentam para as variveis peso e estatura os seguintes valores: mdia aritmtica, mdia aritmtica 1,00 vez o desvio padro e mdia aritmtica 1,96 vez o desvio padro. O percentil (ou centil) outro modo de expressar o parmetro de disperso, cada vez mais preferido pelos pesquisadores e da o interesse em sua aceitao 5 . Para compreender o seu significado, imaginemos uma populao de indivduos de cinco anos de idade, todos de p, ordenados em fila, de acordo com a ordem crescente de suas alturas. Caminhando ao longo dessa fila, chegamos a um ponto entre duas crianas o qual divide a populao em duas metades, uma para trs e outra para a frente do observador: a estatura correspondente a esse ponto o percentil 50. Se continuamos a caminhar ao longo da referida fila, chegamos a outro ponto em relao ao qual 75% das crianas esto para trs e 25% para a frente: esse ponto corresponde ao percentil 75. Os percentis so, pois, pontos estimativos de uma distribuio de freqncia que determinam uma dada porcentagem de indivduos que se localizam abaixo ou acima deles. de aceitao universal numerar os percentis de acordo com a porcentagem de indivduos existentes abaixo dos mesmos e no acima: assim, o valor que divide uma populao em 90% abaixo e 10% acima o percentil 90. Cumpre assinalar que as variaes de percentis em torno do percentil 50 tm significado clnico muito menor do que as variaes observadas em torno dos percentis externos, por exemplo, 10 e 90, Os percentis so unidades desiguais de medio e por isso no podem ser tratadas aritmticamente (ao contrrio dos desvios-padres): no correto obter mdias aritmticas entre percentis ou realizar com eles operaes matemticas. Porm, so fceis de compreender, informam sobre a posio de um indivduo em relao populao pertencente e sobre a probabilidade de pertencer a um universo normal ou patolgico. Face s consideraes acima, pareceu do maior interesse adotar no critrio ora apresentado o percentil como parmetro

de disperso. Por ser o percentil muito menos conhecido do que o desvio-padro, os usurios das novas tabelas e curvas devero se adaptar a essa nova linguagem, seguramente de maior rendimento clnico. Claro est que, em valores numricos absolutos, os limites entre o normal e o anormal no so os mesmos conforme o critrio adotado, Assim, por exemplo, uma criana considerada normal quando classificada pelos desvios-padres, pode ser reclassificada como de baixa estatura quando se utiliza os percentis. Mas isso est implcito em qualquer mudana de referencial 5 , O segundo aspecto importante se refere presena de critrios para reconhecimento de tipos morfolgicos, com base na relao entre os percentis da altura e do peso. Tais relaes podem ser harmnicas ou desarmonices, oferecendo vrias alternativas biotipolgicas, de importncia clnica, e que podem ser erroneamente confundidas com estados carenciais, sobretudo se o percentil do peso baixo, Normossomia a situao mdia, em que peso e altura condicionam uma compleio considerada harmnica do corpo. Na hipossomia, peso e altura esto abaixo do normal, contudo ainda harmnicos; so crianas normais, porm "edies em miniatura" do normossmico, Hipersomia a condio na qual h desenvolvimento excessivo de peso e altura, harmnicos, Longilneo o tipo constitucional com desarmonia entre peso e altura: h reduo dos dimetros tranversos, estrutura ssea grcil, corao em gota, pulso filiforme, vagotonia, ptoses viscerais, hipotonia muscular e temperamento esquizoide. Inversamente, no tipo brevilneo, a criana tem estatura mdia ou inferior e aumento dos dimetros tranversos, apresentando distonias neurovegetativas, com tendncia bradicardia, asma, dermografismo, elicas, secrees abundantes e temperamento cicloide. O terceiro aspecto muito importante, diz respeito ao critrio para classificar as crianas portadoravs de desnutrio primria (distrofia por ingesto deficiente de protenas e calorias), A classificao de Gomez 1 tern sido utilizada internacionalmente h 35 anos e, segundo a mesma, a desnutrio classificada em graus l, II e III conforme o dficit de peso em relao ao peso normal esperado para a idade da criana, respectivamente acima de 10%, acima de 25% e acima de 40%, Nas normas ora apresentadas sugere-se que a desnutrio seja diagnosticada em funo dos dados clnicos (com especial nfase na anamnese alimentar e no exame fsico geral), independente do peso atual: este, em funo de seu percentil, servir para a classificao do paciente, em 2 graus de severidade de acordo com o seguinte critrio: a) sero desnutridas leves as crianas que, apresentando sinais clnicos de desnutrio, tenham seu peso entre os percentis 25,0 e 2,5; sero desnutridas graves, as que, apresentando sinais clnicos de desnutrio, tenham seu peso abaixo do percentil 2,5. Verifica-se, assim, que o peso deficiente por si s jamais ser utilizado como critrio diagnstico da desnutrio (equvoco muito freqente), pois, nos diferentes graus, devero estar sempre presentes os sinais clnicos da desnutrio. Evita-se, assim, que crianas hipossmicas ou microssmicas (tipos morfolgicos), sejam confundidas com crianas desnutridas. Por outro lado, em relao aos

desnutridos graves, persiste o Interesse em classific-los clinicamente em portadores de marasmo, Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmtico. Contudo, a adoo de percentis do peso para classificar a desnutrio no afasta o principal inconveniente da classificao de Gomez, ou seja, a no valorizao da altura da criana. Por isso, tanto o critrio de Gomez (deficit de peso em relao ao normal esperado para a idade), como o ora proposto (percentil de peso em relao idade), s tm plena validade se a criana tiver a altura normal para a idade: se a criana apresentar estatura entre os percentis 10,0 e 2,5, o percentil do peso pode no ser indicador seguro do grau de deficincia nutricional e se a criana for portadora de baixa estatura, o critrio em questo no se aplica. As tabelas 1, 2, 3 e 4 dizem respeito aos percentis 2,5, 5,0; 10,0; 15,0; 20,0; 25,0; 35,0; 50,0; 65,0; 75,0; 80,0; 85,0; 90,0; 95,0 e 97,5 respectivamente para altura/sexo masculino, altura/sexo feminino, peso/sexo masculino, peso/sexo feminino, de 3 a 239 meses de idade cronolgica, classe scio-econmica IV da casustica dos programas de Santo Andr, casustica essa aceita como sadia. Os valores correspondentes ao nascimento so apresentados na tabela 5. O fato de no existirem valores para os meses dois e trs deve-se a dificuldades matemticas intransponveis para o estabelecimento de uma nica curva de crescimento do nascimento a 20 anos de idade, tendo em vista certamente as caractersticas do fenmeno biolgico do crescimento. Da, o ajuste manual para o perodo O a 3 meses nos grficos. As figuras 1, 2, 3 e 4 referem-se aos grficos de crescimento, tendo sido utilizados os percentis 2,5; 10,0; 25,0; 50,0; 75,0; 90,0 e 97,5. NORMAS PARA A CARACTERIZAO DO CRESCIMENTO FSICO E PARA O DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS DO CRESCIMENTO E DO ESTADO NUTRICIONAL * (Aprovada pelo Conselho Diretor do Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" em 26 de maio de 1982) 1. Estatura Estatura normal estatura localizada entre os percentis 2,5 e 97,5 Estatura anormal por deficincia (BAIXA ESTATURA) = estatura inferior ao ^percentil 2,5 por excesso (ALTA ESTATURA) estatura superior ao percentil 97,5 Situaes de vigilncia para baixa estatura = estatura localizada entre os percentis 2,5 e 10 para alta estatura = estatura localizada entre os percentis 90 e 97,5
* No se aplicam, nos trs primeiros meses de vida, a crianas com peso de nascimento inferior a 2.500g.

2. Peso vs. Estatura (caracterizao do bitipo) (pP = percentil do peso e pE = percentil da estatura) Relao harmnica NORMOSSOMIA = pP e pE entre os percentis 2,5 e 97,5 (diferena at 30 percentis) HIPOSSOMIA = pP e pE inferiores ao percentil 2,5 HIPERSOMIA = pP e pE superiores ao percentil 97,5 Relao desarmnica pP e pE com diferena superior a 30 percentis TENDNCIA LONGILNEA = pP inferior a pE com diferena at 60 percentis (criana espigada) TENDNCIA BREVILNEA = pP superior a pE com diferena at 60 percentis (criana atarracada) MAGREZA pP inferior a pE com diferena superior a 60 percentis OBESIDADE = pP superior a pE com diferena superior a 60 percentis 3. Eutrofia = estado nutricional normal anamnese alimentar dados antropomtricos peso, estatura e relao peso/estatura dados clnicos tecido celular subcutneo (quantidade, distribuio, presena de edema) mucosas (colorao) pele (textura, temperatura, elasticidade, leses) cabelos (quantidade, distribuio, colorao, desprendimento) musculatura (fora muscular) esqueleto (sinais de raquitismo) 4. Distrbios do crescimento fsico com deficincia a) Diagnstico BAIXA ESTATURA = estatura inferior ao percentil 2,5 SITUAO DE VIGILNCIA = estatura localizada entre os percentis 2,5 e 10 b) Classificao segundo relao peso/estatura * (IE = idade estatura e IP = idade peso) BAIXA ESTATURA PROPORCIONADA = IE e IP prximas BAIXA ESTATURA DESPROPORCIONADA IE superior a IP IE inferior a IP
* O baixo percentil da estatura obrigatoriamente presente (pois conceituai para a condio em questo), dificulta o confronto com o percentil do peso

BAIXA ESTATURA DISTORCIDA = inadequacidade de considerar a relao estatura/peso em virtude da presena de graves deformidades. c) Classificao segundo propores corpreas segmentares (SS = segmento superior e Sl.= segmento inferior) RELAO SS/SI NORMAL (patologia do esqueleto possivelmente ausente) RELAO SS/SI ANORMAL (patologia do esqueleto possivelmente presente): relao SS/SI diminuda = encurtamento da coluna relao SS/SI aumentada = encurtamento dos membros inferiores (micromelia): micromelia rizomlica micromelia mesomlica micromelia acromlica d) Classificao segundo a(s) causai s) etiolgica(s) presentis) 01 de causa familiar 02 doenas genticas (gnicas ou cromossmicas) 03 doenas neurendcrinas 04 doenas do esqueleto 05 doenas da nutrio 06 doenas sistmicas 07 baixa estatura ao nascer (tambm referido como baixo peso ao nascer) 08 carncia psicossocial 09 outras causas 10 a esclarecer 00 no esclarecido 5 . Distrbios do estado nutricional a) Conceito DISTROFIA = somatria das doenas crnicas que envolvem um ou mais nutrientes (exclui-se gua, eletrlitos, glicose e outros)

por deficincia:
DESNUTRIO ANEMIA RAQUITISMO ESCORBUTO OUTRAS = = = = calorias e protenas ferro vitamina D vitamina C

por excesso;
OBESIDADE = caloras OUTRAS
visto no se dispor de valores inferiores ao percentil 2,5: assim, em termos de percentil, poderia ser difcil caracterizar a condio de magreza em crianas de baixa estatura. Optou-se, ento, pelo estudo das relaes entre dade-estatura e idade-peso, pois esta pode ser at negativa (peso atual inferior ao de nascimento). Acresce que uma das etapas obrigatrias do estudo de crianas com baixa estatura a anlise do auxograma que justamente utiliza dade-estatura e idade-peso. De qualquer modo, baixa estatura proporcionada pode ser sinnimo de hipossomia em muitas situaes,

b) Classificao segundo etiologa (anamnese alimentar) primria = deficincia ou excesso de ingesto do nutriente secundria = ingesto adequada porm incorporao pelo organismo inadequada mista = primria + secundria 6. Desnutrio primria (Distrofia por deficiente ingesto 'de calorias e protenas) a) Diagnstico anamnese alimentar dados clnicos de exame-fsico (vide antes) b) Classificao segundo a gravidade peso localizado entre os percentis 25 e 2,5 = DESNUTRIO LEVE peso localizado abaixo do percentil 2,5 = DESNUTRIO GRAVE (se a estatura for inferior ao percentil 2,5, essa classificao no se aplica: a gravidade ser avaliada somente por dados clnicos. Sero classificados como desnutrio grave todos os casos que apresentarem edema de causa nutricional) c) Subclassificao somente para Desnutrio grave dados clnicos

d) Referncia eventual presena de deficincia estatural como efeito tardio de desnutrio pregressa

SUMMARY Harms for diagnosing and classifying growth and nutritional disturbances Last report Norms for diagnosing and classifying growth and nutritional disturbances are presenfedt:fa terms of the Santo Andre study with the healthy 0o%lo~economfcal class IV, Diagrams ami tables considering hgtgjhitand weight of 3 to 239 month*otdchildren longing ^fy^h sexes are presented. The criteria are based in the pefcentilesfor height and weight and include the diagnoste, front the morphological point of view, of the growth ami nutritional disturbances, emphasizing undernourishment, which Is classified according to the percentual site of weight, substituting Qomez's former crlterlum. The criteria wM^^erm ^emn^ were approved by the ttmd &ou&cU of the "Professor Pedro de Alcantara" C/i/W /i/ff^ of So Paulo Medical School,

ESTUDO ANTROPOMTRICO (Tabelas 1 a 5)


SAO PAULO, SET/81

REFERNCIAS
1. GOMEZ, F. Desnutricin. Bol. Med. Hosp. Inf. (Mex.) 3: 543, 1946. 2. MARCONDES, E. et al. Estudo Antropomtrico de Crianas Brasileiras de Zero a Doze Anos de Idade. Anais Nestle, n. 84, 1971. 3. MARCONDES, E. Conceito e classificao dos distrbios do crescimento. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 30: 490, 1975. 4. MARCONDES, E. Critrios para o diagnstico e classificao dos distrbios da nutrio e do crescimento em uso no Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da F . M . U . S . P . Pediat. (S. Paulo) 1: 360, 1979. 5. MARCONDES, E. Desvio-padro vs. percentil. Pediat. (S. Paulo) 1: 148, 1979. 6. MARCONDES, E.; BERQU, E.; HEGG, R.; COLLI, A. S. & ZACCHI, M. A. S. Crescimento e Desenvolvimento Pubertrio em Crianas e Adolescentes Brasileiros, l Metodologia. So Paulo, Edit. Bras. Cincias, 1982. 7. MARQUES, R. M.; BERQU, E.; YUNES, J. & MARCONDES, E. Crecimiento de nios brasileos: peso y altura en relacin con la edad y el sexo y la influencia de factores socioeconmicos. Publicacin Cientfica n. 309. Washington, OPAS/OMS, 1975.
Endereo para correspondncia: Instituto da Criana Hospital das Clnicas Av. Dr. Enias de Carvalho Aguiar, 647 So Paulo - SP CEP: 05403 Brasil

8. MARQUES, R. M.; MARCONDES, E.; BERQU, E.; PRANDI, R. & YUNES, J. Crescimento e Desenvolvimento Pubertrio em Crianas e Adolescentes Brasileiros. II Altura e Peso. So Paulo, Edit. Bras. Cincias, 1982. 9. YUNES, J. & MARCONDES, E. Classificao da desnutrio. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo. 30: 484, 1975.