1 Nez-Duarte, K. Enuresis y Encopresis.

Trastornos de la Eliminacin en la infancia Enuresis y Encopresis

Karen Nez Duarte
Psicoterapia II: Infanto-Juvenil Escuela de Psicologa Universidad Santo Toms

I. INTRODUCCIN Alcanzar el control de los esfinteres anal y vesical se consideran hitos en el proceso madurativo infantil (Reyes y Mercedes, s.f.). II. DEFINICIN Y CRITERIOS Los Trastornos de la emilinacin Enuresis y Encopresis, consisten en una incapacidad para controlar de forma voluntaria la emisin de orina o de heces, en el tiempo en que se considera normal. En la mayora de los casos no se encontrara una causa (Reyez y Mercedes, s.f.). Es importante distinguir entre; enuresis e incontinencia urinaria, mientras que la enuresis se debera a causas funcionales de naturaleza diversa y ocurrencia nocturna, la incontinencia urinaria se debera a problemas de tipo orgnico (Gonzlez, 2009). La enuresis, como una disfuncin de las vas urinarias inferiores, vejiga y uretra; sera la emisin involuntaria de orina, no debido a una anormalidad de tipo orgnico y que contina despus de la edad en que se tendra que haber adquirido el control. Esta se podra presentar como: a) enuresis nocturna; mixin involuntaria durante el sueo, despes de la edad considerada normal para el control de esfnteres y b) enuresis diurna; prdida involuntaria de orina mientras se est despierto y, sera ms probable que se encuentre algn problema anatmico o biolgico de fondo (Coll, s.f.; Gonzlez, 2009; Reyes y Mercedes, s.f.).

Adems se diferencia entre: a) enuresis primaria; cuando el nio o nia nunca ha alcanzado la continencia urinaria, no ha tenido control durante 12 meses seguidos despus de las edad de tres aos y b) enuresis secundaria; aqu los episodios de enuresis se producen luego de un periodo de al menos seis meses de control completo. La enuresis que aparece durante el sueo suele ser la primaria y se le denomina enuresis norturna monosintomtica (Coll, s.f.; Reyes y Mercedes, s.f.). El DSM-IV-TR (2002), considera los siguientres criterios para el diagnstico de Enuresis (P.138-139):
a) Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea involuntaria o intencionada). b) El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestdose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. c) La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o nivel de desarrollo equivalente). d) El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfica, trastorno convulsivo). Espicificar tipo:

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Slo nocturna Slo diurna Nocturna y diurna

Respecto a los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10, esta propone: Un umbral de frecuencia distinto: a) al menos dos veces al mes en nios de menos de 7 aos y b) al menos una vez al mes en edades iguales o superiores. Adems, la CIE-10 incluye un criterio de exclusin muy estricto, que descarta el diagnstico de enuresis si existe cualquier prueba de que hay otro trastorno mental. En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de Enuresis no Orgnica (DSM-IV-TR, 2002, P.138). Para abordar la encopresis sera conveniente distinguir entre estreimiento, ensuciarse y encopresis, entonces: qu entendemos por cada uno de estos conceptos? (Coll, s.f.): Estreimiento, estado en el cul existe una evacuacin regular incompleta del colon sigmoideo, donde los componentes de la defecacin tienden a ser infrecuentes y duros. Sin embargo, podran ser de textura normal y evacuados diariamente, pero si el colon sigmoideo no es vaciado, quedar distendido y todava hablariamos de estreimiento. Ensuciarse, describe la situacin donde pequeas cantidades de materia fecal se escapan, aparentemente sin ningn control. La textura podra ser lquida o slida, y suele ocurrir como rebosamiento de lquido del contenido colnico defecado con materia fecal dura acumulada en el recto. Encopresis, sera el paso de contenidos fecales en el monento y lugar inoportunos. La encopresis podra ser contnua desde el nacimiento, primaria o continua, o aparecer despus de un tiempo de continencia, secundaria o discontnua; en esta ltima aparecera cuando el nio tenga de 5 a 6 aos en adelante. Adems podra ir asociada a) estreimiento denominandola como Encopresis Retentiva, pudiendo ser de
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intensidad variable, intermitente y en algunos casos llegando a ser grave y, b) no se asocia a estreimiento, denominndola como Encopresis No Retentiva (Reyes y Mercedes, s.f.). El DSM-IV-TR (2002) considera los siguientes criterios para el diagnstico de Encopresis (P.136):
a.- Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada. b.- Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses. c.- La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente). d.- El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento. Se codifica: R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento [787.6] (tambin cdigo K59.0 Estreimiento en el Eje III) F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento [307.7].

Los criterios diagnsticos de la CIE-10, presentan diferencias con el DSM-IV, este ltimo considera el establecimiento de la duracin mnima de los sntomas de 3 meses, el CIE-10 exige una duracin mnima de 6 meses, adems de ser denominado como Encopresis no orgnica. III. COMPRENSIN La Enuresis y la Encopresis pueden darse de forma aislada o asociadas entre s o con otras enfermedades, pudiendo coexistir con diferentes enfermedades mdicas o psiquiatricas, a pesar que rara vez habra causas psicopatolgicas subyacentes, sin embargo, la incomprensin por parte de los padres hacia dicha problemtica o la existencia de otros factores de estrs familiar pueden contribuir al desarrollo de problemas conductuales y emocionales asociados (Reyes y Mercedes, s.f.)

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Los nios enureticos, siguen presentando un patrn de vejiga similar a la de los nios de 2 aos, con poca capacidad de almacenar orina, disminuidas hasta en un 50% del volumen normal y con contracciones de la vejiga frecuentes y no controladas (Gonzlez, 2009). En el caso de la enuresis nocturna monosintomtica, son variados los factores que se proponen (Gonzlez, 2009; Reyes y Mercedes, s.f.): Factores genticos: siendo la causa ms frecuente, es importante considerar si ambos padres tienen historia anterior de enuresis, uno de ellos o ninguno, con porcentajes de ocurrencia del 77%, 44% y 15% respectivamente. Factores vesicales: los nios con enuresis presentan una capacidad vesical funcional (volmen de orina a partir del cual comienzan las ganas de orinar) ms pequea. Una finalidad teraputica sera incrementar la capacidad funcional. Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una alteracin del sueo No REM no ha sido demostrada, podra haber emisin involuntaria de orina en todas las fases del sueo. Problemas del desarrollo: los nios con retrasos madurativos presentan enuresis con mayor frecuencia. Las convulsiones durante el sueo podran ir asociadas a enuresis nocturna. Factores psicolgicos: en algunos nios las enuresis diurna podra ser la manifestacin de rasgos de personalidad en desarrollo que no le permitiran tomarse el tiempo necesario para orinar durante las actividades cotidianas. Normalmente los nios con enuresis no tendran alteraciones emocionales subyacentes, sin embargo, el estrs podria exacerbar o contribuir a la enuresis y no sera un factor etiolgico primario. Enfermedades orgnicas: alteraciones estructurales del aparato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas y enfermedades que produzcan poliuria, podran manifestarse con una enuresis.

Situaciones estresantes: los estresores o situaciones estresantes experimentadas en la infancia pueden predisponer, precipitar y/o mantener diversas patologas, en el caso de la enuresis secundaria estos factores seran principalmente precipitantes de la recada enurtica, los factores que mayormente pareceran afectar a los nios son: a) desintegracin de la familia por fallecimiento, divorcio o separacin, b) separacin temporal de la madre, c) nacimiento de un hermano, d) cambio de casa, e) ingreso en un hospital, f) accidentes e g) intervenciones quirrjicas. En lo que respecta a la encopresis, su manifestacin clnica es variable, con frencuencia manchan varias veces al da, inclusive en las formas retentivas. En la mayora de los casos no sera un acto hostil hacia los padres ni el entorno, sino que es en casa donde el nio se sentira ms relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria que tiene para el control esfinteriano. Tambin podra rechazar sentarse en el inodoro y defecar de pie en el bao, sobre paales o escondido en cualquier otro lugar de la casa, dicho comportamiento se asocia a mtodos inapropiados por parte de los padres en el manejo del trastorno y/o adiestramiento del nio. Estos negaran lo evidente, diciendo que no ha manchano la ropa interior, la escondera, podra manchar zonas del bao o sus manos o quedarse con las heces en la ropa sin cambiarse (Reyes y Mercedes, s.f.). En la encopresis retentiva pueden influir varios factores; dentro de ellos constitucionales y hereditarios, psicolgicos, educacionales, dolor a la defecacin y factores dietticos. Las causas orgnicas de estreimiento incluiran transtornos neurolgicos, endocrinos y metablicos (Fuentes, Carricajo, Bustamante y Garca, 2009). Aproximadamente el 85% de los nios con encopresis tendran estreimiento funcional crnico, ste aparece frecuentemente posterior a un problema agudo que no ha sido adecuada y suficientemente tratado (Fuentes y cols, 2009):

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En los lactantes y preescolares, puede aparecer con un cambio en la dieta, cambio en sus rutinas diarias, deshidratacin, algn suceso estresante, experiencia aterradora, incidente que haya producido una defecacin dolorosa, entre otros. Algunos nios podran tener fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro, que les provoque retener las deposiciones. Se producira un crculo vicioso que se puede explicar de la siguiente manera: la expulsin de heces cuando hay estreimiento de vuelve dolorosa y el nio comenzara a retenerlas evitando as el dolor, la retencin se volvera cada vez mayor, el paso por el recto de las heces retenidas, secas, cada vez menos voluminosas y ms duras, provocara una defecacin muy dolorosa, la cual se acompaara de escenas dramticas, tales como: gritos, maniobras extraas para detener la progresin de la deposicin, realizar movimientos con el cuerpo y piernas para no eliminar las heces, rechazo a sentarse en el inodoro. Dentro de los factores emocionales, se pueden considerar: el modo de entrenamiento de la defecacin, la calidad de la relacin con los padres, actitudes excesivamente rgidas y punitivas son consideradas perjudiciales, por lo que, una mala relacin parentofilial puede provocar que se viva el estreimiento del control de esfnteres como coercitivo provocando en el nio una respuesta oposicionista que le hara retener las heces. La persistencia de la retencin, termina produciendo un alargamiento y dilatacin del intestino grueso que podra llegar a ser indistinguible, excepto a travs de una historia detallada, de un megacolon de causa orgnica (Fuentes y cols, 2009). Un nio muy ansioso o hiperactivo puede no encontrar momento para ir a defecar, provocndose una retencin de heces que ponga en marcha todo el trastorno (Fuentes y cols, 2009). La encopresis no retentiva, cursara sin estreimiento, con heces de consistencia normal, sobre las ropas hacen todo o parte de la deposicin, sta se podra desencadenar (Fuentes y cols, 2009):

a)

En nios con deficientes cuidados y atencin, que no han recibido una educacin adecuada en el control de esfnteres. En nios escolares pudiendose asociar a alteraciones en el aprendizaje. En nios con retraso mental moderado o grave, que pueden no alcanzar nunca el control de la defecacin.

b)

c)

Si el nio lleva un tiempo reducido controlando esfnteres, una situacin que le provoque alguna tensin emocional puede producir una falla en el control, algunos de los factores desencadenantes seran: separacin de los padres, cambio de escuela, nacimiento de un hermano, pudiendo ser el motivo de inicio de una encopresis. As tambin, episodios aislados de prdida del control de la defecacin podran referirse a una reaccin adaptativa a un estrs agudo (Fuentes y cols, 2009). Adems, es importante indagar si el nio est siendo objeto de abuso sexual o violencia por parte de sus pares. En general estaran presentes los siguientes factores (Reyes y Mercedes, s.f.): Factores parentales: la enseanza del control de esfinteres debe empezar cuando el nio ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, logrado la caminata y aceptado sentarse en un inodoro apropiado. Factores personales: un nio con retraso en la maduracin puede tambin tener un retraso en el aprendizaje de la defecacin. Factores familiares: podemos encontrar un ambiente tenso e incluso hostil, deficiente comunicacin entre los miembros. Con frecuencia el nio con encopresis es la oveja negra, el que estropea todo. En algunas familias podra haber entre sus miembros una lucha constante de poder, siendo ese el estilo de interaccin y el nio utilizara el propio control de la defecacin como un arma frente a los conflictos familiares.

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IV. EVALUACIN Y TRATAMIENTO Es importante una correcta anamnesis y hacer la distincin entre enuresis monosintomtica y enuresis diurna o secundaria. Para esto se considerar: el establecimiento del momento en que se inicia la enuresis, investigar sntomas relacionados con otras enfermedades mdicas y aspectos bsicos del desarrollo para valorar el retraso de ste. Identificar la edad en que los padres y hermanos del paciente lograron la continencia urinaria nocturna. As tambin, las posibles tensiones en el hogar y actitudes hacia el problema, tipo de tratamiento recibido previamente a la actual consulta (Reyes y Mercedes, s.f.). La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el pediatra, y los casos complicados con otra sintomatologa conductual o psiquiatrica, seran derivados al psiclogo infantil (Reyes y Mercedes, s.f.). Siendo imprescindible la consideracin tanto del nio como sus padres, el consejo del prefesional de la salud es esencial para reducir los sentimientos de culpa del nio y las tenciones en la familia (Reyes y Mercedes, s.f.). El nio enurtico nesita apoyo y comprensin, siendo esta la base del tratamiento, los padres deben ofrecer siempre motivacin y sobre todo cuando stos se alargan (Gonzlez, 2009). En la encopresis, su correcta evaluacin permitir diferencias los distintos tipos de encopresis, detectar circunstancias ambientales, emocionales y conductuales relevantes en cada caso (Reyes y Mercedes, s.f.). La anamnesis, hacer una buena recogida de datos, completa y dirigida a; los hbitos de alimentacin, caracterstica de las heces, maniobras para retener las heces, la edad de comienzo del estreimiento o encopresis, si existe dolor abdominal, cuales son los hbitos alimentarios. Si existen sntomas de vas urinarias y aspectos psicosociales. Adems realizar una exploracin completa dirigida a: exploracin abdominal, inspeccin anal, tacto rectal y exmen neurolgico
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con pruebas de sencibilidad perianal (Reyes y Mercedes, s.f.). En el tratamiento para la enuresis y encopresis, la Universitat Autnoma de Barcelona, seala: Tratamiento del rea cognitiva. Los objetivos son informar a los padres y al nio sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo. Se realiza psicoeducacin, considerando los mecanismos de aprendizaje, inadecuacin del castigo y tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinteriano y del aumento de la propia motivacin del nio para su resolucin. Tratamiento del rea afectiva. Se busca la resolucin de las ansiedadestemores parentales sobre la enuresis o las propias del nio respecto a ese problema. Para los padres podra estar indicada la terapia cognitiva conductual u otra psicoterapia. Para el nio podra estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores: terapias conductuales de desensibilizacin de miedos, terapia de juego para la expresin y manejo de conflictos. El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres tambin constituye un objetivo de sta rea. Tratamiento del rea conductual. Su objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. Los mtodos ms utilizados y eficaces son: a) el mtodo de expansin vesical, usa el reforzamiento positivo en intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas, b) la alarma urinaria, bsicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el nio comienza a orinarse, c) entrenamiento en cama seca. Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre s, el registro del nio, segn edad, de das secos y mojados y el uso de refuerzos.

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RECOMENDACIONES BIBLIOGRFICAS
En esta ocacin recomiendo:

Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis. Este texto aborda la enuresis y encopresis por separado y profundiza en ellas desde distintos roles, pediatra, psiclogo, entregando conocimientos valiosos que nos permiten la obtencin de un saber que no se lmita solo a nuestro campo. Es un texto de mediana complejidad en cuanto a terminologas y significados, pero que nos proporciona una amplia comprensin de ambos trastornos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Asociacin Estadounidense de Psiquiatra (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (4 ed., Texto rev.), trastornos la eliminacin. Washington, DC. Coll, C. (s.f.). Trastornos de la eliminacin o esfinterianos: encopresis y enuresis. Centro Londres 94. Recuperado de, http://www.centrelondres94.com/files/Trastornos_de_la_e liminacion_o_esfinterianos_encopresis_y_enuresis.pdf Fuentes, M. Carricajo, M. Bustamante, R. Y Garca, L. (2009). Actualizacin en encopresis. 10 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis. Recuperado de http://www.psiquiatria.com/articulos/trastornos_infantiles /39525/ Reyes y Mercedes (s.f.). Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis. Departamento de Pediatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Madrid. Recuperado de http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER _/Ps_inf_trastornos_eliminacion_enuresis_encopresis.pdf Universitat Autnoma de Barcelona. Tratamiento enuresis y encopresis. Paidopsiquiatra. Bieni 07-08. Recuperado de, http://www.paidopsiquiatria.cat/files/tratamiento_enuresis _y_encopresis.pdf

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