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METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DE GUAS

DE PRCTICA CLNICA EN TEMAS SELECTOS
DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Dr. Hctor A. Baptista Gonzlez
Especialista en Pediatra Mdica y Hematologa, certificado. Maestro en Investigacin Clnica. Doctor en Ciencias Qumico-
biolgicas. Coordinador de Hematologa Perinatal e Investigador titular del Instituto Nacional de Perinatologa. Director de
Medicina Transfusional y Banco de Sangre de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
Dra. Ma. Teresa Leis Mrquez
Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Medicina Materno Fetal, certificada por el Consejo Mexicano de Ginecologa y
Obstetricia. Titular del Cmite para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica del Colegio Mexicano de Especialistas en
Ginecologa y Obstetricia. Jefa de la Clnica de Medicina Materno Fetal del Hospital ngeles Lomas. Miembro de la Junta de
Gobierno y del Comit de Exmenes del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Vicepresidenta para Amrica del
Norte de la Sociedad Iberoamericana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal.
INTRODUCCIN
El elemento distintivo esencial en la definicin de una Gua de Prctica Clnica (GPC) alude al carcter
sistemtico que se relaciona en primer lugar, con las recomendaciones sustentadas en la mejor evi-
dencia disponible. Adems, esta evidencia es obtenida a travs de un mtodo exhaustivo y explcito
conocido como Revisin sistemtica de la literatura. Lo anterior lleva implcito adems, una calificacin
del nivel de evidencia que apoya cada recomendacin y la utilizacin de procedimientos de consenso
cuando la evidencia por s sola no es suficiente para establecer directamente qu hacer o cmo ha-
cerlo ante una situacin determinada.
Surge entonces el concepto de Gua de Prctica Clnica Basada en evidencias. Este es un sello dis-
tintivo de las GPC sobre otras formas tradicionales de elaborar una gua de atencin, en las cuales el
peso relativo de la opinin de los especialistas es mucho mayor y la discrecionalidad para seleccionar
la literatura cientfica es amplia, lo que favorece la introduccin de sesgos.
Llegado este punto, es importante recalcar que la formulacin de GPC tiene justificacin solo en la me-
dida que existan claros objetivos por los cuales realizarlas, y an ms, la firme decisin de promover su
aplicacin por parte de los usuarios para los que han sido pensadas. En ausencia de estas condicio-
nes, las GPC resultantes pasarn a engrosar la larga lista de GPC ya disponibles en la literatura, que
pocos conocen, y menos utilizan.
Colegio Mexicano
de Especialistas
en Ginecologa
y Obstetricia
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BSqUEDA DE LA EvIDENCIA CLNICA
En la bsqueda de la evidencia clnica, en su relacin con las tres etapas de la investigacin bsica,
clnica e integrativa, mientras que en la investigacin clnica, su materia central es el estudio de la eva-
luacin de las intervenciones de los seres humanos, en la investigacin integrativa el elemento central
lo constituye la informacin obtenida en la calidad y diseo metodolgico de los estudios evaluados
(Figura 1).
Figura 1. Pirmide de la evidencia clnica.
La informacin se obtiene de las fuentes primarias, secundarias y terciarias (Figura 2). Las fuentes
primarias presentan de primera intencin el estado de la investigacin cientfica y sus resultados. Las
fuentes de informacin secundaria describen los resultados generados en las fuentes primarias, y este
conocimiento requiere ser peridicamente organizado y evaluado por la comunidad clnica y cientfica
para otorgarle un sentido de estado de la ciencia. Las fuentes de informacin terciaria incluyen los
libros de texto como las fuentes habituales de informacin.
La revisin sistemtica y meta-anlisis, pertenecen a la informacin secundaria (Figura 2). En contra-
posicin a la revisin narrativa, la revisin sistemtica viene a dotar de un mayor rigor tanto al proceso
de seleccin de los trabajos como a la posterior integracin y anlisis de los resultados. La revisin sis-
temtica es la sntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante tcnicas que limitan los
sesgos y el error aleatorio. Estas tcnicas incluyen la bsqueda de todos los estudios potencialmente
relevantes y el uso de criterios explcitos y fiables en la seleccin de las investigaciones, la evaluacin
crtica, sintetizar la evidencia, evaluando el efecto individual de cada estudio con mtodos estadsticos
que den ms peso al clculo del efecto combinado de aquellos estudios con tamao muestral mayor,
y as obtener conclusiones sobre el efecto de una intervencin especfica (etiolgica, diagnstica, te-
raputica o pronstica).
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Figura 2. Niveles de la informacin.
En este documento se presenta la propuesta para el diseo y elaboracin de las GPC del Colegio
Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, tomando como base los elementos de tipo
metodolgico y prctico que constituyen estndares europeos y latinoamericanos recomendados por
grupos que cuentan con la experiencia de haber desarrollado GPC.
JUSTIFICACIN
Las GPC, sobre la base de sus objetivos y la promocin y nivel de cumplimiento entre sus usuarios (im-
pacto sobre el uso), debern proporcionar beneficios directos a los pacientes al optimizar los recursos
para su atencin, disminuir la variabilidad en las intervenciones etiolgicas, diagnsticas, teraputicas
o pronsticas (impacto sobre los resultados). Adicionalmente, debern constituirse como herramien-
tas del proceso de mejora de la gestin clnica y administracin de la salud.
OBJETIvOS GENERALES
Presentar de manera ordenada y documental el nivel de evidencia cientfica que soportan las reco-
mendaciones de la prctica clnica.
Orientar las conductas clnicas en la toma de decisiones para estudiar, tratar o intervenir de deter-
minada manera a las pacientes con problemas ginecolgicos u obsttricos.
Disminuir la variabilidad clnica mediante los cambios de prctica inducidos por las GPC en bene-
ficio de nuestros pacientes.
Actualizar en el conocimiento a quienes participan en el proceso de elaboracin de las GPC, pro-
porcionando la base cientfica de conocimientos altamente slida.
Documentar los acuerdos o consensos de los expertos que elaboran las GPC, en torno a las res-
puestas ante situaciones clnicas especficas cuya evidencia no es concluyente.
Disminuir la variabilidad de la atencin entre los profesionales de la salud del campo ginecolgico
u obsttrico.
Proporcionar elementos de juicio concretos para la evaluacin de la relacin costo-beneficio de las
diferentes intervenciones diagnsticas, pronsticas o teraputicas.
Sistematizar los procesos de mejora de calidad de la gestin clnica, medidos por el nivel de cum-
plimiento de las recomendaciones entre los profesionales del equipo de salud, y por los resultados
clnicos derivados de ello.
Hacer explcitos criterios de costo-efectividad para la seleccin de las tecnologas a aplicar, que
permitan fijar institucionalmente un nivel de atencin exigible dentro del marco financiero del hospital
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o servicio, con fundamentos primariamente tcnicos, centrados en la efectividad de las acciones,
y no en el simple racionamiento de recursos.
DISEO GENERAL DEL PROGRAMA
La metodologa y estrategia empleadas en la elaboracin de esta Gua de Prctica Clnica se orient
hacia los profesionales de la salud pertenecientes al Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecolo-
ga y Obstetricia (COMEGO), independientemente de su experiencia previa en la direccin o elabora-
cin de este tipo de documentos.
El desarrollo de este conjunto de GPC es un proceso complejo en el que confluyen mltiples elemen-
tos como la diversa experiencia del grupo participante en los mtodos de investigacin en salud, las
deficiencias en el anlisis crtico de los estudios clnicos, la correcta interpretacin de sus resultados,
la bsqueda de informacin en las bases de datos electrnicas, la aplicacin de los mtodos de con-
senso, entre otros. Se intent abordar la mayora de estos aspectos en sus elementos ms esenciales
y se aportaron algunas fuentes para que autores, y posteriormente los lectores, pudieran encontrar
mayor informacin al respecto.
La definicin de GPC da cabida a una gama amplia de documentos que pueden diferir considera-
blemente no solo en aspectos de formato, sino tambin en sus objetivos, los pacientes blanco a los
cuales van dirigidos o en el proceso de formulacin de las recomendaciones. En este captulo se des-
cribe la metodologa y la estrategia que sirvieron de base para el desarrollo de este conjunto de GPC,
aunque en la mayora de ellas no se cumplieran en su totalidad.
Se busc que las GPC incluyeran los elementos angulares:
Incluyente de diferentes sectores mdicos interesados.
Redactada en lenguaje sencillo y trminos precisos con secuencia lgica.
Reproducible, pues al registrar todos los pasos indicados en la bsqueda sistemtica de la litera-
tura, sta puede ser reproducible en cualquier contexto.
Flexible, al mostrar todas las alternativas razonables.
Aplicable, en relacin a que las recomendaciones puedan ser llevadas a la prctica en cualquier
circunstancia clnica, adaptndolas a sta.
Vlida, pues las recomendaciones propuestas son el fruto de una revisin bibliogrfica rigurosa.
Actualizada, pues aporta la informacin relevante ms reciente sobre el tema.
METODOLOGA
La metodologa de diseo y elaboracin de las GPC const de dos etapas complementarias. La pri-
mera correspondi a la planificacin del diseo, mientras que la segunda correspondi a la elabora-
cin de las GCP, la cual se estructur en diferentes fases para poner en prctica dicho diseo.
I. Planificacin del diseo
Existen descritos y aprobados a nivel internacional diversos programas de elaboracin de GPC, unos
de orientacin centralizada, otros que potencian la creatividad local, algunos que mantienen su ca-
rcter de recomendaciones, y otros con un espritu ms impositivo. No existen recetas nicas ni pro-
badamente mejores en esta materia. Cada contexto debe ser analizado cuidadosamente por quienes
toman a su cargo la iniciativa.
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Considerando los alcances de esta GPC reflejan el escenario donde tiene lugar este proceso, la es-
trategia empleada para el diseo, elaboracin, capacitacin, revisin y redaccin de la etapa docu-
mental, no se orient hacia un proceso centralizado. Esto es en el entendido de que la difusin de
los documentos se limitar al entorno urbano, debido a la participacin de autores que provienen de
diferentes instituciones. Tampoco los documentos estn orientados en esta etapa a servir de referente
limitado a hospitales y servicios clnicos, ya que la conformacin del grupo de trabajo rebasa el mbito
hospitalario. Esto es sin menoscabo de compartir las necesidades y problemas clnicos frecuentemen-
te comunes o similares en el consultorio o en el hospital.
Ante esta situacin, se encontr un ambiente favorable para su desarrollo bajo el modelo regional.
Es decir, nuestro entorno caracterizado por la centralizacin de los servicios de salud, en diferentes
regmenes de seguridad social o terceros pagadores, con mayor acceso a los recursos hospitalarios y
tecnolgicos. Los autores, provenientes de estas diferentes instituciones, tambin reflejan una enorme
variabilidad en la experiencia y conocimiento metodolgico en la elaboracin de las GPC. Sin em-
bargo, aprovechando las condiciones nicas para su desarrollo, la COMEGO favoreci este modelo
de enfoque regional que considera los diferentes niveles de atencin, bajo el desafo de convocar
equipos de trabajo en los que se conjuntan intereses propios, muchas veces contrapuestos, en torno
a objetivos comunes y problemas clnicos especficos que son importantes a nivel regional en esta
especialidad.
En la organizacin para la elaboracin de las GPC se consider el establecer los mandatos o reglas
del juego para cumplir el propio proceso, como sigue:
Temas a abordar
Participantes
Plazos de ejecucin
Criterios metodolgicos
El cronograma de actividades propuesto fue de 14 meses (Cuadro 1).
a) Conformacin de los grupos de trabajo
Se entiende que el grupo que elabor las GPC debiera tener representatividad. Sin embargo, en esta primera
etapa existi el sesgo natural de no incluir a todos los representantes de las diferentes especialidades inte-
resadas en el tema, pertenecientes a la COMEGO, y profesionales de la salud que laboran en los diferentes
niveles de atencin. Adems, se decidi no incluir la participacin de distintas especialidades no mdicas, la
industria farmacutica, ni las pacientes que padecen las enfermedades consideradas en las GPC.
Estas consideraciones y decisiones, concientemente tomadas, representan una limitante en la acep-
tacin de las GPC y la adherencia a sus recomendaciones.
Para obtener la credibilidad, los diferentes grupos de trabajo se integraron por profesionales con re-
conocimiento entre sus pares, considerados como lderes de opinin y al menos dos especialistas de
reconocida experiencia clnica sobre el tema de las GPC.
La base conceptual y la uniformidad en las capacidades metodolgicas al interior del grupo, constitu-
y el mayor reto para la elaboracin de estas guas. En relacin a este aspecto y para atender estas
diferencias, se elabor un manual propio (COMEGO, A.C., Guas de Prctica Clnica) con herramientas
de apoyo como un complemento a la capacitacin de los grupos de trabajo.
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Cuadro 1. Cronograma para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica.
Adicionalmente, se centraliz la asesora metodolgica bajo un solo mando, pero se cont con el con-
senso de los directores del proyecto y los editores de las GPC. Esto permiti capacitar a los grupos
de trabajo en la elaboracin de la pregunta clnica estructurada o del tema de inters, as como para
la bsqueda sistemtica de la informacin cientfica ms relevante en las bases de datos electrnicas.
Tambin se estableci una estrategia para el anlisis de la informacin secundaria y primaria, siguien-
do la pirmide del anlisis de la evidencia cientfica. Se asesor directamente a todos los grupos de
trabajo en la estrategia de bsqueda y anlisis de la informacin, con la revisin de los aspectos de
formato considerados en el programa.
Se incluyeron entre dos y tres miembros por gua a elaborar, con el objeto de distribuir el trabajo y
contar con la opcin de realizar bsquedas bibliogrficas independientes, para asegurar la reproducti-
vidad del proceso y como apoyo para el anlisis de la evidencia y la elaboracin de recomendaciones.
De esta manera, el grupo final qued integrado por un coordinador, diversos autores directos, reviso-
res internos y revisores externos.
La asesora metodolgica incluy al coordinador del grupo y a los autores directos. No se mantuvo
contacto con los revisores externos para evitar el sesgo de evaluacin.
b) Seleccin de los temas
Como primera etapa se consider necesario identificar en forma amplia, la gama de tpicos hacia las
cuales se enfocaron las GPC. Los criterios a utilizar dependieron de los objetivos y alcance del proceso
y fueron decididos por cada grupo de trabajo. La asesora metodolgica ayud a aclarar el proceso,
pero no se sugirieron los temas o preguntas clnicas. El coordinador de cada grupo de trabajo, junto
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con los autores, decidi libremente los temas, que si bien no fueron ponderados o seleccionados
mediante criterios especficos, se escogieron de acuerdo a la importancia epidemiolgica de la pato-
loga (carga de enfermedad): medidas de frecuencia (prevalencia, incidencia), demanda asistencial,
morbimortalidad asociada, medidas de calidad de vida y variabilidad en la prctica clnica. Se insisti
en que debido al nivel de experiencia del grupo elaborador de las GPC, los tpicos a seleccionar no
fueran aquellos donde existe profunda controversia o la evidencia disponible sea escasa o poco con-
cluyente.
II. Estrategia para la elaboracin de las GPC
a) Elaboracin de preguntas clnicas claves
Siguiendo la estructura recomendada de paciente/intervencin/comparacin/outcome (PICO) o resul-
tado. Aunque desde el inicio del proyecto, se propuso a todos los grupos la elaboracin de preguntas
clnicas estructuradas para ser respondidas, e incluso se capacit en esta modalidad, algunos no
tomaron esta opcin y desarrollaron las GPC bajo la modalidad de temas.
La seleccin de las preguntas clnicas fue similar al proceso de identificacin de los tpicos generales.
Se aplicaron los mismos criterios para escoger dentro de toda la gama de aspectos especficos de
la patologa (prevencin, diagnstico, pronstico y tratamiento), los cules eran los ms relevantes a
tratar, por decisin de cada grupo de trabajo.
En relacin al contenido de las preguntas, cada grupo estableci cules seran las preguntas espec-
ficas a responder en la GPC, la direccin de la bsqueda de informacin y el anlisis de la evidencia
obtenida.
b) Bsqueda sistemtica de la literatura
Despus de haber constituido cada grupo de trabajo, seleccionado los temas motivo de las guas y
formuladas las preguntas, se aplic un modelo de pasos sucesivos en la bsqueda de la evidencia,
estrategia que ha sido empleada por diferentes grupos redactores de GPC. Este modelo contempla
los siguientes pasos (Figura 3):
1. Identificacin de palabras clave.
2. Localizacin de las GPC existentes.
3. Evaluacin de la calidad y seleccin de las GPC.
4. Adaptacin de las GPC.
5. Bsqueda de fuentes de informacin secundaria.
6. Bsqueda electrnica de las fuentes de informacin primaria.
7. Evaluacin crtica de la calidad de las fuentes de informacin.
8. Sntesis de la evidencia.
9. Formulacin de las recomendaciones.
10. Desarrollo del formato de presentacin.
11. Evaluacin por revisores internos y externos.
Este abordaje constituye la mejor alternativa para abandonar las rutinas de bsquedas poco eficien-
tes. Sin metodologa se pierde tiempo y esfuerzo, y finalmente, en la mayora de las veces no se
recupera la informacin apropiada para contestar las preguntas que nos planteamos. Pero adems,
ya que las GPC establecen recomendaciones a partir de la literatura ms relevante sobre el tema, es
importante que su bsqueda siga una metodologa sistemtica que asegure la recuperacin de dichos
documentos.
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Figura 3. Estrategia en la bsqueda sistemtica de la literatura
Las estrategias de bsqueda electrnica para cada grupo de trabajo se presentan en el Anexo 2 de
cada una de las GPC publicadas.
Paso 1. Identificacin de palabras clave.
Se capacitaron a los coordinadores y autores involucrados en la elaboracin de las GPC en el acceso,
suscripcin y utilizacin en PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed) de las pa-
labras clave o MeSH (Medical Subject Headings) de la direccin electrnica de PubMed:
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez).
Se emple el lenguaje booleano por ser un medio literal para la transcripcin directa de funciones
lgicas que permite manejar datos.

Paso 2: Localizacin de las GPC existentes.
Para buscar la informacin con la cual contestar las preguntas de las GPC se opt por buscar en
fuentes de informacin secundaria que ofrecieran la informacin ya revisada, e incluso catalogada, de
acuerdo al nivel de evidencia.
ESTRATEGIA EN LA BSqUEDA SISTEMTICA DE LA LITERATURA
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Se emplearon las siguientes herramientas electrnicas:
Metabuscadores
Se capacit formalmente a los grupos de trabajo en la herramienta de bsqueda electrnica de infor-
macin, empleando los metabuscadores que adicionalmente presentan la caracterstica de valorar cr-
ticamente la calidad y evidencia encontrada. Estos metabuscadores, empleando el lenguaje booleano
y los MeSH, estratifican la evidencia en GPC, meta-anlisis y revisiones sistemticas como parte de la
informacin integrativa, as como los estudios clnicos controlados y otras fuentes de medicina basada
en la evidencia.
Con la meta de que la bsqueda electrnica fuera estandarizada, la capacitacin se centr en los
metabuscadores Clinical queries, TripDatabase y SUMSearch.
Adicionalmente, se efectuaron sesiones de prctica en la bsqueda de GPC en pginas electrnicas
dedicadas a tal efecto, cada grupo de estudio modific la lista original de acuerdo a sus intereses.
Paso 3. Evaluacin de la calidad y seleccin de las GPC.
Cuando se identificaron guas en la red (Figura 3), se procedi a la evaluacin de su calidad. Aunque
una GPC que se encuentre indexada garantiza que rene requisitos bsicos de calidad, no todas las
guas disponibles son vlidas para adaptarlas a nuestro medio y desarrollar una local.
Aunque las GPC utilizan revisiones sistemticas para respaldar sus recomendaciones, si stas no exis-
ten, sintetizan la mejor evidencia disponible en ese momento para apoyar una decisin clnica deter-
minada, especificando en este caso que el nivel de evidencia es menor. Por esta razn se identificaron
los criterios esenciales a tomar en cuenta para su validez, es decir, si sus afirmaciones eran fiables
y cientficamente fundamentadas. Los criterios para esta valoracin pueden variar, pero el nfasis es
puesto sobre todo en la metodologa con la que se desarroll la gua.
Se seleccion a una GPC como aquella que aport resultados vlidos con la respuesta afirmativa a las
siguientes preguntas: las recomendaciones son vlidas? cules son las recomendaciones? cul es
la aplicabilidad de las recomendaciones?
La vigencia de la GPC seleccionada fue valorada por cada grupo de trabajo, consultando la seccin
de material y mtodos o la fecha de las publicaciones incluidas.
En el plano operativo se capacit a los grupos para resumir las actividades de evaluacin de las GPC
identificadas, aplicando los siguientes criterios de tamiz:
Sntesis de la evidencia con bibliografa acotada.
Vigencia de la bibliografa incluida en el documento.
Sealar explcitamente los niveles de evidencia y grados de recomendacin.
Si la evaluacin de la GPC report resultados positivos, se aplic la estrategia descrita y se continu
con el paso 4. Si por el contrario, no existan GPC para contestar la pregunta clnica o el material dis-
ponible no reuna los requisitos de aceptacin, entonces se avanz al paso 5.
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Paso 4. Adaptacin de las GPC.
Una vez seleccionadas las GPC mediante el tamizaje, se procedi a obtener los documentos origi-
nales. Cada grupo de trabajo se organiz para su evaluacin y decidir si el perfil de la GPC pudiera
adaptarse a nuestro medio. Bajo los criterios basados en la experiencia del grupo, se decidi si las
recomendaciones obtenidas en las GPC pudieran aplicarse al contexto local. Esto se efectu valoran-
do si son comparables las poblaciones o pacientes considerados en la gua; si la prctica de los pro-
fesionales de la medicina es coincidente, y si la organizacin de los sistemas de salud es comparable
en estos trminos.
Se procedi a describir las GPC seleccionadas y se analiz su contenido que se compar con las
preguntas clave a responder. Al identificar la gua que responda a la pregunta clnica planteada se
presentaron diferentes escenarios en sus resultados:
a) Respondi claramente a las preguntas clnicas, se identific a ms de una donde las recomenda-
ciones fueron concordantes y aplicables a nuestro medio. Termin por ser aceptada.
b) No respondi a las preguntas. Es posible que las preguntas no se hayan contemplado en las GPC
disponibles. En este caso se necesita valorar el proceso de elaboracin de novo de las pregun-
tas.
c) Respondi en forma incompleta a la pregunta clnica. En este caso se obtuvo solamente la in-
formacin necesaria, realizando bsqueda bibliogrfica adicional, revisando la redaccin de las
recomendaciones.
Paso 5. Bsqueda de fuentes de informacin secundaria.
De acuerdo al diagrama de estrategia en la elaboracin de las GPC, se obtuvieron dos posibilidades:
No se encontraron GPC con el tema de inters.
Las GPC encontradas no estn vigentes o no son de la calidad ponderada.
Posteriormente, se procedi a la bsqueda de fuentes de informacin secundaria. Las revisiones sis-
temticas y meta-anlisis pertenecen a la informacin secundaria y son conceptos relativamente re-
cientes.
Cada grupo de trabajo defini las bases de datos electrnicas a consultar y fueron capacitados en las
siguientes herramientas.
En PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez), se identificaron las palabras clave o MeSH, tal
como se seal con anterioridad. Posteriormente, se emple la herramienta Clinical queries:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml) que contiene filtros metodolgicos pre-
establecidos. Se aplic la funcin de limits, para delimitar el periodo de bsqueda, gnero y edades
de la poblacin blanco. Luego de refinar y concluir la bsqueda se emple la funcin Details para pre-
sentar la estrategia completa de bsqueda, copiarla y presentarla en el Anexo 2, del documento final.
De igual manera se capacitaron los grupos de trabajo en las herramientas de TripDatabase y SUM-
Search. Se efectuaron prcticas con las siguientes bases de datos: Biblioteca de la Colaboracin
Cochrane Plus de acceso abierto en su versin en espaol, DARE, Health Technology Assessment
Database (HTA) como ejemplo en el manejo de este tipo de herramientas.
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Paso 6. Bsqueda electrnica de fuentes de informacin primaria.
Este es el paso obligado a seguir si no se identificaron fuentes de informacin secundarias que cum-
plieran con el requisito metodolgico, o bien, se llev a cabo cuando el grupo de trabajo consider
necesario completar la bsqueda para actualizar la informacin de estos documentos, partiendo de la
fecha de elaboracin de los mismos o de las referencias bibliogrficas incluidas.
En esta bsqueda se capacit al grupo en el empleo PubMed, aunque finalmente se emplearon otras
bases de datos (Ovid) elegidas de acuerdo a los criterios y experiencias de cada grupo de trabajo.
Paso 7. Evaluacin crtica de la calidad en las fuentes de informacin.
La evaluacin crtica se centr en identificar y evaluar la validez de los resultados de acuerdo al diseo
de investigacin, los resultados centrales del documento (mensaje) y finalmente, la validez externa de
los resultados obtenidos.
Se recomend utilizar como referencia los formatos o plantillas para lectura clnica especficos para
cada diseo, descritos por el programa de Habilidades de Lectura Crtica en Espaa (http://www.red-
caspe.org/homecasp.asp).
Paso 8. Sntesis de la evidencia.
La evidencia obtenida se organiz en tablas (de guas o de evidencias) para resumir los hallazgos ms
relevantes y su calidad de evidencia, a partir de estos datos se valor su aplicabilidad en el medio para
la formulacin de las recomendaciones.
Existen diferentes formatos, aunque todos muy parecidos para ponderar el nivel de evidencia y gra-
do de recomendacin de cada intervencin clnica. En estas GPC se emplearon diversos formatos
elegidos por cada grupo de trabajo, sin ponderar las ventajas o desventajas que cada sistema de
evaluacin presenta.
Los formatos empleados se muestran en los Cuadros 1 a 5.
Cuadro 1. Niveles de evidencia.
NIvEL TIPO DE ESTUDIO
I Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y con asignacin aleatoria,
bien diseado.
II-1 Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseados sin asignacin aleatoria.
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o de casos-controles bien diseados,
preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin.
II-3 Evidencia obtenida a partir de estudios comparativos de tiempo o lugar, con o sin
intervencin. Algunos estudios no controlados con resultados espectaculares.
III Estudios descriptivos (series de casos), opiniones basadas en experiencias clni-
cas, informes de comits de expertos.
(Adaptado de la United Status Preventive Task Force)
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Cuadro 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin.
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Cuadro 3. Preguntas sobre diagnstico.
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Cuadro 4. Preguntas sobre pronstico.
GRADO RECOMENDACIN
A Existe buena evidencia para apoyar la recomendacin
B Existe alguna evidencia para apoyar la recomendacin
C Existe escasa evidencia para apoyar la recomendacin
D No existe suficiente evidencia para apoyar la recomendacin
Cuadro 5. Interpretacin de los Grados de Recomendacin.
Paso 9. Formulacin de las recomendaciones.
Las recomendaciones se sustentaron en los estudios con la mejor calidad de evidencia. Cada una de
las recomendaciones se estratific en grados segn el nivel de evidencia en la que se basaron.
Se adaptaron o modificaron (proceso de adaptacin) las recomendaciones de las GPC seleccionadas
mediante el principio de consenso entre los autores directos. Cuando ocurri alguna discrepancia, se
recurri al anlisis de los datos originales para la toma de decisiones. En caso de no haber acuerdo,
se agreg el comentario de los revisores internos o externos.
La redaccin final de las recomendaciones se resolvi por consenso simple entre todos los integran-
tes, particularmente cuando hubo ausencia de evidencia o sta fue controvertida.
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Dos integrantes del grupo realizaron en forma independiente la bsqueda sistemtica de la literatura,
la interpretacin de la evidencia y la redaccin de las recomendaciones preliminares.
Paso 10. Desarrollo del formato de presentacin del documento preliminar.
En este paso se organiz la presentacin del documento que contiene el proceso sealado en los
pasos anteriores (Figura 4).
10. Desarrollo del
documento de presentacin
11. Evaluacin por
revisores internos y externos
Revisin del formato y
contenido metodolgico
Revisin por
autores
Documento
final
Figura 4. Diagrama del desarrollo del documento de presentacin
El documento present la siguiente secuencia:
a) Portada:
Ttulo
Fecha de bsqueda de la informacin
Fecha de elaboracin
Fecha de actualizacin
Institucin responsable
Coordinador responsable
Autores
Revisores internos
Revisores externos
Conflicto de intereses
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b) Tabla de contenido e ndice:

Resumen estructurado: introduccin, objetivo, material y mtodos, resultados, conclusiones.
Resumen de las recomendaciones.
Introduccin: conceptos bsicos del tema (definicin, epidemiologa, repercusin en la salud), las
reas que abarcar (diagnstico, tratamiento, pronstico, etc.).
Objetivos de la Gua.
Alcance de la Gua.
Material y mtodos: criterios de inclusin, criterios de exclusin, criterios de eliminacin, modalidad
de Interpretacin.
c) Resultados:
Preguntas estructuradas, sntesis de la evidencia y recomendaciones.
d) Anexos
Anexo 1. Glosario de definiciones operacionales.
Anexo 2. Estrategia de bsqueda.
Anexo 3. Cuadros, grficas, figuras.
e) Referencias bibliogrficas:
Las citas bibliogrficas se redactaron de acuerdo a las Normas de Vancouver:
(http://www.infodoctor.org/rafabravo/uniformcast.htm).
Paso 11. Evaluacin por revisores internos y externos.
Una vez concluido el documento preliminar se procedi a la evaluacin con los revisores internos y
externos.
El equipo elaborador de la GPC particip en la revisin interna de la primera versin y posteriormen-
te, un grupo de expertos en el tema, seleccionados por ellos mismos, realiz la revisin externa de
la segunda versin utilizando un formato diseado expresamente con este propsito (Cuadro 6). Las
sugerencias y propuestas de cambios que ellos enviaron fueron incorporadas en la versin final de
las GPC.
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Cuadro 6. Escala de evaluacin de la Gua de Prctica Clnica por revisores externos.
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Escala de puntuacin: Cada caracterstica es calificada mediante una escala de 4 puntos, que
deber ser anotada en cada casilla.
4 puntos: muy de acuerdo, 3 puntos: de acuerdo, 2 puntos: en desacuerdo, 1 punto: muy en desacuerdo.
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