MIOPATAS INFLAMATORIAS

JESS H. RODRGUEZ

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MIOPATIAS INFLAMATORIAS
JESS H. RODRGUEZ INTRODUCCI
N

as miopata inflamatoria es una constelacin de patologas con una incidencia de 1:100 000. Sus principales caractersticas son la debilidad muscular, un proceso histolgico inflamatorio, la elevacin de enzimas musculares como la creatin kinasa (CK), y la aldolasa. No siempre es posible confirmar el proceso inflamatorio por patologa, ni las enzimas musculares se elevan. La electromiografa cualitativa y cuantitativa respaldada por estudios como las neuroconducciones e incluso la electromiografa de fibra nica pueden ayudar con una mejor aproximacin diagnstica, a tomar la decisin de instaurar un adecuado tratamiento y establecer un pronstico. Los tipos ms frecuentes de miopatas inflamatorias son la polimiositis, dermatomiositis y miositis de cuerpos de inclusin, aunque existen varias otras.

debilidad muscular general o con escleroderma cuando el compromiso es del tercio inferior. Con la presencia de malignidad puede existir miopata inflamatoria. Coexiste hasta en un 50% con casos de enfermedad autoinmune como lupus, Sjgren o con sndrome antifosfolpido en un 5-8%. En la tirotoxicosis es rara la elevacin de la CK aun en un rango leve y hay una buena respuesta a la administracin de antitiroideos. La elevacin de las enzimas como la CK notoria entre 3-30 veces normal y la electromiografa (EMG) demuestra hiperexcitabilidad de la membrana (sarcolema) del msculo. Los anticuerpos relacionados con miopatas inflamatorias descritos en polimiositis se describen en las tablas 1 y 2. En la biopsia muscular se observa un patrn mioptico con variacin en el tamao de las fibras musculares, necrosis con fagocitosis y regeneracin de las fibras musculares e incremento moderado en parches del tejido conectivo endomisial. Hay inflamacin endomisial y perivascular de tipo mononuclear como macrfagos y linfocitos CD8 con invasin de fibras musculares no necrticas. Las siguientes etiologas resaltan las claves diagnsticas que permiten distinguir las polimiositis:
Idioptica. Se presenta con una debilidad ms proximal que distal, moderada en la cara, simtrica, con mialgias. En solo el 20% hay elevacin evidente de la CK. La EMG documenta un patrn mioptico con actividad espontnea con fibrilaciones y ondas agudas. La biopsia muscular presenta caractersticas inflamatorias. Enfermedad vascular del colgeno.

CLASIFICACI

Miopatas inmunes (polimiositis) Las caractersticas clnicas son un predominio de la debilidad de tipo proximal ms que distal, y en ocasiones con debilidad selectiva por regiones como disfagia, dolor en la nuca o en el cuadriceps. Se presenta en mayores de, 20 aos y progresa en meses. Cursa con dolor hasta en 30% de los casos y se relaciona mas con enfermedades del tejido conectivo. Se debe descartar la polimialgia por otras causas como la fascitis y la rabdomiolisis. Existen desrdenes asociados a la polimiositis que ocurren durante la evolucin de la enfermedad. Entre ellas las arritmias y la cardiomiopata inflamatoria, la debilidad de los msculos de la respiracin y la enfermedad pulmonar intersticial. La paresia, generalmente el tercio superior del esfago est relacionada con

Se presenta en pacientes jvenes con una edad promedio de 35 aos y una razn 9:1 de

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Tabla 1. Anticuerpos no especcos en polimiositis. Anticuerpo PM-Scl (IgG) Antgeno Exosoma: Complejo del procesamiento de RNA RNP Componente Asociacin clnica Polimiositis 8%-12% Scleroderma 25% Patrn a la IIF Nucleolo y ncleo Homogeneos

56 Kd

Polimiositis/dm 87% Enf colgeno otras 10% Alto en actividad de la Enfermedad Polimiositis/Dermatomiositis 5%-10% Sjgren 90% Polimiositis/Dermatomiositis 4%-17% LES &Sclerodermia 30% Enfermedad tejido conectivo Mixto 95% Polimiositis/Dermatomiositis 4%-17% LES & Esclerodermia 30% Polimiositis/Dermatomiositis raro

SSA/Ro

2 protenas & 4 RNAs

Nuclear Moteado no Ncleo Moteado

U1-nRNP

3 protenas

U2-nRNP

RNP Nuclear

Ncleo Moteado

FER. Factor de Translacin y elongacin eucaritico MAS

Factor de elongacin 1a

tRNA protena De unin

Polimiositis/Dermatomiositis rara HLA DRw53 Rhabdomiolisis mialgias

Citoplasmtico Difuso

mujeres a hombres. Frecuentemente cursa con artralgias, mialgias y anticuerpos de miositis de sobreposicin (overlap) que responden satisfactoriamente a dosis bajas de corticoides. Se asocia a esclerodema y enfermedad del tejido conectivo mixto.
Polimiositis por anticuerpos especficos. Anticuerpos Anti-T-ma sintetasa, Anti

Jo-1(Histidyl t-RNA sintetasa IgG). Es un cuadro clnico de frecuente presentacin en mujeres, caucsicos(20-30%) y poco comn en mestizos (5%). Inicia con debilidad de distribucin proximal, simtrica, de moderada a severa y con mialgias. Fenmeno de Raynaud en 60%, queratosis en las manos o en el borde de los dedos y lesiones vasculticas de tipo leucocitoclsticas. Una caracterstica del sndrome anti-JO-1 es la neumonitis intersticial

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Tabla 2. Anticuerpos especcos en polimiositis. Anticuerpo Jo-1 Antgeno Histidyl-tRNA Sintetasa Asociacin clnica PM 30%; DM13% Fibrosis pulmonar Especicidad > 95% HLA DRw52 PM/DM 3%-5% Fibrosis pulmonar PM/DM 3% Fibrosis pulmonar PM < 3% Anticuerpos +:DM 80% Fibrosis pulmonar PM/DM <3% Fibrosis pulmonar Enfermedad pulmonar Intersticial PM<1% Raynauds Fibrosis pulmonar PM 5%; especicidad del 93% Inicio agudo; severo HLA DRw52 DM 15%-35% PM 5%-9% HLA DRw53 Japoneses PM/Escleoderma 30% 99% especicidad Miopatia Inmune 7% DM/PM/Fasceitis Patrn a la IIF Citoplasma Moteado

PL-7 PL-12 EJ

Threonyl-tRNA Sintetasa Alanil-tRNA Sintetasa Glicil-tRNA Sintetasa

Citoplasma Moteado Citoplasma Moteado (denso) Citoplasma

OJ KS KJ

Isoleucil-tRNA Sintetasa Asparaginil-tRNA ? Factor de Translacin Partcula de reconocimiento de seal Prot. 54 kD RNA complejo Protena del complejo Nuclear Timo 2 protenas 60-70 & 80-86 kD

? ? Citoplasma Moteado (denso) Citoplasma Moteado Nucleolo

SRP

Mi-2

Plasma del ncleo Moteado no Uas Nucleolo & Nuclear Homogneo

Ku

PMS1 Ac Ca Colorrectal Hereditario

Enzima de reparacin DNA

PM: polimiositis DM: dermatomiositis

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con un patrn radiolgico linear predominante en las bases y adenopata hiliar asociado a un cuadro de disnea, tos, inflamacin, granulomas. Su respuesta a los corticoides es variable. Progresiva en 30% a artritis seronegativa no erosiva, con edema en las manos que afecta las pequeas articulaciones, osteopenia y fiebre. Existe moderada a severa elevacin de la CK (300-30000) anemia (24%) y calcinosis (24%). En la biopsia muscular se observa inflamacin con predominio de macrfagos en regiones perivasculares y endomesiales, atrofia perifascicular, degeneracin y regeneracin. Tiene una alta mortalidad. Otro sndrome es el de anticuerpos de partcula de reconocimiento de seal 54kD y 72kD. Comienza entre los 40-50 aos, ms frecuente en mujeres que en hombres. La debilidad es severa en algunos msculos proximales, simtrica con mayor compromiso de piernas y brazos, mialgias, palpitaciones, disnea, sin lesiones en piel pero con fenmeno de Raynaud en 30%. Su curso es severo o fulminante con una alta mortalidad y recurrencias frecuentes en los casos que sobreviven. Existe elevacin severa a muy severa de la CK. En la biopsia muscular se observa degeneracin y regeneracin con variedad en el tamao de la fibras musculares con incremento en el tejido conectivo endomesial an en el curso inicial de la enfermedad, las clulas inflamatorias son escasas o nulas. En su tratamiento se usan corticoides con resultado variable y mejora en la iniciacin de la enfermedad cuando la debilidad es moderada.
Sndrome de anticuerpos anti-MAS (Protena de unin al tRNA). Su inicio

Miositis inducida por drogas Con la d-penicilamina no existe una clara relacin con la dosis. Tiene una frecuencia del 1% asociada a artritis reumatoidea, en la que inicia durante cualquier etapa del tratamiento. La debilidad es proximal y se puede asociar a disfagia (40%), mialgias, prurito en algunos pacientes y bloqueo en la conduccin cardaca. Su tratamiento consiste en la suspensin de la medicacin, y corticoides con respuesta es variable aunque comnmente se logra la recuperacin. La elevacin srica de la CK es alta en el 75% o se mantiene en rangos normales. La d-penicilamina tambin puede inducir miastenia gravis, neuromiotonia y pnfigo. La procainamida puede producir neuropata asociada que inicia entre el primer ao de vida hasta los cuatro aos. Produce parestesias y debilidad proximal simtrica. Entre otras medicaciones que inducen miopata se incluyen: la zidovudina (AZT), la hidralazina, el interfern alfa (polineuropata axonal), y la fenitoina. Con sta ltima, la miopata inflamatoria cursa adems con fiebre, rash, linfadenopatia y eosinofilia. El sndrome del aceite toxico espaol se present por la ingesta de aceite adulterado en 1981 en Espaa. Produce mialgias, que comienzan tres a cuatro semanas despus de la exposicin, de expresin difusa y severa asociado a falla respiratoria, cefalea y alta mortalidad en especial mujeres. Produce discapacidad a largo plazo en el 1-2% y neuropata en el 10%. Las estatinas: (Lovastatina, Pravastatina, Simvastatina) comprometen el msculo con una frecuencia de 1-6/10000. Afecta con ms frecuencia en mujeres de edad mayor con enfermedad renal, heptica, diabetes, hipotiroidismo, estado de debilidad, ciruga, trauma o abuso de alcohol. Tambin con el uso concomitante de gemfibrozilo cuando usualmente en los 2-3 meses de iniciada de terapia se producen mialgias y elevacin de

es agudo a una edad promedio de 36 aos. Se presenta con rabdomiolisis ms frecuentemente en alcohlicos. Cursa con mialgias en 50% de los casos, palpitaciones y elevacin alta de la CK tiene buena respuesta a los esteroides.

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la CK. Cursa con calambres, incomodidad y dolor al reposo que se incrementa con el ejercicio. Aunque ocurre con CK normal, en el caso de mioglobinuria se recupera entre das a meses despus de la suspensin. Se presenta asociado a neuropata despus de largo uso entre 1-7 aos, generalmente ms frecuente en edades entre los 41-68 aos. La densidad de incidencia de asociacin de uso de estatina con polineuropata es de 1 en 2200 personas-ao. Se descubre debilidad y parestesias en el 20% de estos casos. Derivados del acido fibrico: (fibratos) clorfibrato, benzafibrato, ciprofibrato, clorfibrato y gemfibrozil afectan el msculo con una frecuencia de 1 por 10000 pacientes, con un riesgo 42 veces mayor de miopata en pacientes que usan fibratos versus los controles. As mismo aumenta el riesgo en falla renal, sndrome nefrtico tambin se asocia a drogas como probenecid, furosemida, despus de los 2-3 meses de estar en tratamiento. Otras drogas de precaucin: niacina, ciclosporina, azoles, diltiazem, eritromicina con las que se presenta elevacin alta de la CK, an asintomticas. Otras drogas posiblemente relacionadas son la penicilina, IPECA, emetina, sulfonamida, levodopa, cimetidina, leuprolide, propiltiouracil y carbimazole.
Familiar. Clnicamente similar a la miopata idioptica, algunas son: distrofia fascioescapulohumeral, miositis por cuerpos de inclusin familiar, miopata inflamatoria idioptica familiar, sndrome de Schmidt, sndrome de fiebre recurrente con miositis o fasceitis localizada (TRAPS). Miopata en enfermedad injerto vs. husped. Es una reaccin inmune mediada

de transplante de mdula sea se manifesta en piel con exantema maculopapular, necrolisis epidrmica, cambios hepticos similares a cirrosis biliar y microangiopata intestinal. Despus de 80 das en la fase crnica la expresin es variada con Liken plano en piel, esclerodermia-like, vitligo, lesiones en boca y esfago liquenoides, queratoconjuntivitis y bronquiolitis que progresa a falla respiratoria. Aunque se complica rara vez con mielitis o neuritis ptica. Tiene mayor riesgo de presentarse en mayores de 20 aos o cuando ha habido previamente rechazo (35%), cuando el donante es una mujer. Se maneja con ciclosporina, prednisona o azatioprina.
Miopatas por enfermedades granulomatosas. (Tabla 3) algunas caractersticas

clnicas son debilidad proximal que se puede asociar a disfagia, hipertrofia muscular ocasional con lenta progresin y dolor en la fase aguda, la CK puede estar alta o normal aunque la aldolasa se eleva ms frecuentemente que la CK. En la patologa los granulomas son no caseificantes con localizacin endomesial o perimesial. Generalmente, con el uso de esteroides se benefician entre el 40-80% de los casos.
Miopata en la sarcoidosis. Presenta la mayora de caractersticas de las miopatas por granulomatosis con una mayor presentacin en mujeres de mediana edad. La debilidad es simetrica y puede ocurrir debilidad selectiva con falla respiratoria en los msculos ventilatorios. La CK se eleva moderadamente con pocos cambios a la resonancia magntica muscular. La patologa demuestra signos miopticos con granulomas no caseificantes con clulas gigantes. La presentacin del cuadro clnico puede ser agudo con mialgias, con o sin debilidad proximal simtrica asociado a poliartritis, eritema nodoso con pocas o sin manifestaciones sistmicas. En la forma aguda la CK puede estar alta a medida que evoluciona la enfermedad, progresando de das hasta dos meses. Con tratamiento a base de corticoides, se pueden presentar ndulos en los msculos y crecimiento de la masa muscular con dolor que debe diferenciarse con una miositis nodular o artritis reumatoidea. La sarcoidosis muscular

por una disparidad en el complejo mayor de histocompatibilidad HLA donante-receptor ms frecuente en mujeres que se presenta con debilidad simtrica y mialgias en un 60%. La CK se eleva en el rango de 49-8400 Ul, la aldolasa alta en el 66% y en el rango de 5-88 UL y una elevacin en el 90% de enzimas hepticas en el rango moderado a alto. En la fase aguda en los primeros 100 das despus

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Tabla 3. Miopatas por enfermedades granulomatosas. Infecciosas: histoplasma, ccocidiodes, blastomices, Sporotrix, aspergillus, criptococcus, toxoplasma, lehismania, toxocara, schistosoma, Treponema pallidum, T pertunue, T carateum, M. tuberculosis, M lepra, M. Kansassi, M marinum, M avium-intracellulare, vacuna BCG, Brucilla, Yersinia, araazo de gato, linfogranuloma Neoplsicas: carcinoma, reticulosis, pinealoma, disgerminoma, seminoma, sarcoma de clulas reticulares, granuloma nasal linfoma Qumicas: aluminio, berilio, titanio, circonio, slice, almidn. Inmunolgicas sarcoidosis, miastenia gravis y timoma, enfermedad de Crohn, cirrosis 1ria biliar, granulomatosis de Wegener, arteritis de clulas gigantes, Churge Strauss, hipogammaglobulinemia, LES, granulomatisis linfoide, histiocitosis X, enfermedad granulomatosa heptica, enfermedades del complejo inmune, sndrome de Rosenthal-Melkersson, granulomatosis alrgica, enfermedad de Peyronie, Pneumonitis de hipersensibilidad Otras: Whipple, radioterapia, panniculitis, chalazionpirexia, quiste cebceo.

es asintomtica hasta en un 50-80% de los casos y con CK normal.

Miopatas asociados a neoplasias (Miopata Necrtica). Generalmente se

presenta en pacientes ancianos y mayores de 40 aos con debilidad proximal, simtrica de curso rpido que lleva a discapacidad severa en menos de dos a tres meses. La sobrevida esta relacionada con las posibilidades de respuesta al tratamiento de la neoplasia. Entre las neoplasias ms frecuentemente asociadas con miositis se incluyen: pulmonar, tracto gastrointestinal, estmago, colon (adenocarcinoma), prstata y mama. La CK generalmente se elevada de 8-100 veces el valor normal de referencia. La patologa demuestra fibras musculares necrticas e infiltracin del msculo por macrfagos y fagocitosis en el endomisio con depsitos de complemento. Su tratamiento incluye la administracin de corticoides.
Miosistis en enfermedades mitocondriales. Ocurre a edades entre los 43-73

rasgadas (ragged red fibers). En el 4%-27% de todas las fibras hay inflamacin endomisial, invasin focal o deleciones mtDNA. El manejo es con metrotexate 10mgrs/K/semana. En los pacientes que no presenten respuesta debe descartarse la posibilidad de miositis de cuerpos de inclusin o repetir la biopsia. Por lo general no hay respuesta al tratamiento con corticoides. Miosistis y otros desrdenes sistmicos
Miosistis asociada al SIDA. Se presenta tempranamente con polimiositis similar a la que ocurre en pacientes sin VIH. Mejora con corticoides y se ha establecido el beneficio del uso de pulsos cuando existen altos niveles de CK, necrosis de fibras musculares e infiltrado inflamatorio. Tambin se presenta tardiamente y relacionado con el uso de zidovudina. Es frecuente en el inicio de la infeccin por VIH y con dosis altas del medicamento la ocurrencia de debilidad proximal, mialgia y niveles elevados de CK. Los hallazgos electromiogrficos consisten en inestabilidad (hiperexcitabilidad) de membrana y actividad espontnea. Usualmente hay mejora a los 3-4 meses de haber descontinuado la medicacin. Miopatas asociadas a enfermedades linfoproliferativas y gammapatia monoclonal. El riesgo de transformacin a neoplasia

aos con debilidad severa y temprana del cuadrceps (90%) y distribucin proximal ms habitualmente que distal en el 30% de los casos. Compromete la cara en el 50% y en el 80% de las veces es simtrica, progresa lentamente. Los niveles sericos de CK son normales o levemente elevados en el rango de 54-1200 UL. La patologa muscular se encuentra en el citocromo oxidasa negativo, succinic dehidrogenasa positivo (SDH) o fibras rojas

es de 1% a un ao de seguimiento, 12% a los

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10 aos, 25% a los 20 aos 30% a 25 aos. Otros factores de riesgo son la concentracin inicial de IgM, y la ausencia de cadenas ligeras en la orina.
Fascitis. Generalmente afecta ms a cuadriceps. Aparece en sndromes especficos y entidades autoinmunes como eosinofiliamialgia, intoxicacin por aceite toxico espaol, eosinofilia-fasciitis, perimiositis..

enfermedad intersticial del pulmn, un riesgo alto de malignidad, fenmeno de Raynaud y enfermedades del colgeno (CREST, AR, Scleroderma). Es ms frecuente en mestizos aunque ocurre en caucsicos y el compromiso de piel es relativo en superficies expuestas a los rayos ultravioleta. El rash es caractersticamente unas en V con compromiso de las y crecimiento cuticular. La edad de inicio es desde los tres aos hasta el adulto. Los ANA son positivos en el 100%.
Dermatomiositis asociada a malignidad. La frecuencia de presentacin vara de

Dermatomiositis Se caracterizan por presentar concomitantemente alteraciones en la piel y miopata. La frecuencia es mayor en meso-Amrica y menor en el hemisferio norte. Representa mas del 90% de la miopatas inflamatorias en los nios. Las lesiones en piel se presentan con un rash heliotropo, edema de los parpados y cara, reas expuestas al sol y superficies extensoras de las articulaciones. La debilidad es proximal y con disfagia en algunos casos. Otras caracterstica son retinopata, queratoconjuntivitis, iritis, uvetis, enfermedad cardaca de pequeos vasos y angina de prinzmetal. La dermatomiositis juvenil se presenta con una incidencia del 0,14-0,5 por 100 000 con un predominio en mujeres a hombres de 1.7-5.1. En algunos hay prdromos de infeccin del tracto respiratorio superior. Otros se han asociado a vacunacin con HVB, suplencia con hormona del crecimiento, exposicin excesiva al sol, medicamentos como D penicilamina, infeccin viral por coxsakie B, parvovirus, echovirus y algunos subtipos de HLA. La debilidad muscular es de predominio proximal con dolor muscular, rash caracterstico que se puede exacerbar por la luz. La mortalidad es del 7% y es comn una recuperacin incompleta. Los niveles de CK pueden ser normales o altos en el momento de la presentacin. Se puede presentar asociacin con allotipos con cadena gamma de inmunoglobulina en nios mestizos.
Dermatomiositis del adulto anticuerpos Mi-2(ANA de patrn nuclear moteado) negativo. Se asocia a arritmia cardaca,

un grupo tnico a otro y aumenta despus de los 45 aos de edad. La distribucin es igual entre mujeres y hombres y se asocia ms frecuentemente con dermatomiositis que con polimiositis, en blancos del norte de Europa y australianos. Hasta el 58% desarrolla neoplasia despus del diagnstico de dermatomiositis, en especial con cncer de ovario (riesgo es 10,5 veces mayor), pulmn (5,9), pncreas (3,8), linfoma no Hodking (3,6), estmago (3,5) y colorectal (2,5).
Dermatomiositis con anticuerpos EJ. Se presenta tambin en polimisotis en 3% de los casos y es ms frecuente con dermatomiositis en la que el 80% se asocia con fibrosis pulmonar. Dermatomisitis con anticuerpos antipm-Scl (IgG). Anticuerpo contra exosoma

y complejo proteico nuclear. Es comn en polacos y no se ha escrito en japoneses. Se asocia en un 75%- 100% con el HLA-DR3. Con una presentacin de sobre posicin en un 24% con escleroderma. Cursa con debilidad proximal, lesiones en piel, manos de maquinistas (hiperqueratosis), fenmeno de Raynaud y telangiectasia. Presenta frecuentemente respuesta a corticoides y es de buen pronstico.
Dermatomiositis amioptica. Se presenta con una frecuencia del 8%-20% de las dermatomiositis en edad adulto media, aunque ocasionalmente es juvenil. Predomina en mujeres con excepcin de la China. La fuerza puede conservarse normal. Caractersticamente

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se observa el rash en heliotropo, artralgias, ndulos de Gottron, lesiones periungueales, ocasionalmente prurito, eritema violceo con mculas y ppulas. En la China se ha descrito asociacin con malignidad. Los niveles de CK pueden ser normales. El manejo es conservador con inmunosupresin con corticoterpia sistmica o tpica.
Dermatomiositis Mi-2 anticuerpo positivo. Es ms comn en mestizos (Mjico y

Guatemala), inicio desde los tres aos hasta en el adulto y cursa con rash en V caracterstico, crecimiento cuticular, rara vez asociado a enfermedades del tejido conectivo, con ANA positivos en el 100% y HLA caractersticos que varan segn grupo tnico. Miositis de cuerpos de inclusin Es preponderante en hombres, con el 60-80% de forma espordica. Aparece en mayores de 50 aos con debilidad en las piernas y que produce en 70% dificultad para levantarse de sillas o subir escaleras. El compromiso predomina en el msculo cuadriceps aunque ms distalmente en los brazos en un 15%. Una dificultad para la deglucin ocurre en el 10% de los casos. Frecuentemente se respetan deltoides, pectorales, interseos y msculos de la cara. La progresin es lenta en (5 a 20 aos). Sin embargo, su progresin es ms rpida cuando aparece en mayores de 60 aos. La atrofia muscular es proporcional a la perdida de fuerza. Los reflejos osteotendinosos se disminuyen conforme progresa la enfermedad especialmente al comprometer la rodilla. La disfagia es subclnica en el 30% de los casos y compromete ms en mujeres, el tercio superior del esfago. No existe asociacin con enfermedades sistmicas. La CK se eleva moderadamente de 2-5 veces los valores de referencia. En la biopsia del nervio sural se observa prdida de axones mielinizados. La electromiografa demuestran signos de hiperexcitabilidad de membrana y no se obtiene potencial sensorial en el nervio sural en mayores de 60 aos. En la biopsia muscular se observa inflamacin endomesial

con invasin focal de las fibras musculares, vacuolas redondeadas con material granular y filamentos. La inmunohistoquimica con tintura de rojo congo demuestra filamentos y muchas protenas beta amiloide. Existen desrdenes mitocondriales en el 50% de los pacientes con miositis de cuerpos de inclusin como delecion en el mDNA. Clnicamente se puede observar hipertrofia de fibras musculares incluso ms comnmente que en la polimiositis. La resonancia magntica del msculo, en especial el gastronemius, demuestra infiltracin grasa. No hay un tratamiento efectivo, excepto por los pocos reportes de mejora con inmunoglobulina IgG intravenosa. En su variante hereditaria autosmica dominante, las caractersticas clnicas son similares a la variante espordica y no existe un HLA asociado. Otras miopatas inflamatorias
Miopata asociada a la deficiencia de condroitin sulfato C en el msculo esqueltico. Es un desorden raro descrito en

pocos pacientes que, ocurre en adultos mayores de 42 aos, con debilidad difusa, simtrica proximal, falla respiratoria y compromiso en meses de pares craneales con oftalmoplejia y disfagia. Los niveles de CK y aldolasa se mantienen normales y se pueden presentar ANA elevados. La velocidad de neuroconduccion es normal y el EMG demuestra un patrn mioptico. En la biopsia muscular no hay cambios miopticos o existe atrofia de fibras musculares tipo II, con inflamacin perimesial y perivascular. La tincin con condroitin sulfato indica ausencia en el endomisio. El tratamiento con corticoides produce mejora en los meses siguiente de iniciados.
Miopata con anticuerpos anti-decorin (antgeno BJ). Inicio generalmente en la 7

dcada de la vida con debilidad proximal, simtrica, conservacin de reflejos osteotendinsos y curso lentamente progresivo hasta una moderada discapacidad. Los niveles de CK son generalmente altos alrededor de las 1000 UL. Se presenta en asociacin a macroglobulinemia de Waldenstrom con

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test positivo para el antgeno decorin, un proteoglicano localizado en la membrana basal. Hay actividad electromiogrfica espontnea y patrn mioptico. En la patologa, las fibras musculares son de tamao variable con fibrosis endomesial y depsitos de IgM.
Miositis aguda inflamatoria de la infancia. El 84% de los casos afecta nios. En

promedio se inicio a los 8 aos con rango de 3 - 13 aos, 1 a 4 das despus de un prdromos con fiebre (80%), tos (59%) y cefalea(37%) asociado a virus de influenza. Tiene relacin con las estaciones de verano e invierno. Existe dolor en msculos, especialmente en pantorrilla o generalizado. La fuerza es normal en la mayora. El curso de la enfermedad es generalmente durante una semana y existe recurrencia alrededor de un 8%. Los niveles de CK en la fase aguda son altos entre 250-14000 UL y despus de un mes de la recuperacin son normales. Se demuestran ttulos virales positivos hasta en un 42% en especial para influenza (21%). En la biopsia muscular la fibras musculares son necrticas con algunos infiltrados inflamatorios.
Enfermedad celaca. Es una reaccin alrgica al gluten en los cereales. Con una respuesta inmune mediada por clulas T con predisposicin gentica y como blanco antignico la transglutaminasa. Es ms frecuente en mujeres que en hombres y geogrficamente su distribucin es mayor en Europa del este y rara en africanos, caribeos o asiticos. Inicia en la niez y hasta en la 7a dcada. Se presenta con diarrea, anemia, hemorragia, flatulencia, dermatitis herpetiforme, osteopenia y nefropatia mesangial IgA. Los hallazgos neurolgicos son neuropata de tipo axonal de predominio sensitivo, dolorosa, distal, simtrica y de lenta progresin. Otra forma de presentarse es como una neuropata sensitivo motora o mononeuritis mltiple. La miopata es poco frecuente y afecta el 5% de los casos de carcter inflamatoria y con tetania e hipocalcemia.

Se presenta como una actividad de los macrfagos con hemofagocitosis generalizada de las plaquetas y precursores. Sus caractersticas clnicas son la fiebre persistente, pancitopenia, organomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia, crisis convulsivas, edema cerebral, rash, mialgias y niveles de enzimas hepticas elevadas, especialmente la LDH. Su tratamiento es generalmente la administracin de etoposido y prednisona o ciclofosfamida.
Miopata necrotizante con capilares en boquilla de pipa (pipesteam). Esta

Linfohistiocitosis hemofagoctica.

miopata aparece entre la 5a o 7ma edad con debilidad episdica subagudas. Despus del ejercicio se inducen mialgias con edema en las siguientes 12 a 48 horas. La debilidad es proximal y llega ser severa, en ocasiones relacionada a dermatomiositis y rash caracterstico. En el sistema nervioso central se presentan mltiples infartos con patrn de vasculitis. Se asocia a neoplasia de la vejiga. As mismo, miocarditis y enfermedades no diferenciadas del tejido conectivo. La CK se eleva a rangos altos de 15 a 50 veces el valor de referencia. En la biopsia hay necrosis y fibras en regeneracin. Los caractersticos capilares en boquilla de pipa se presentan por depsitos amorfos de material del complemento en complejos de ataque de la membrana con reduccin focal. Su tratamiento son los corticoides. Se define como uno o ms msculos extraoculares infiltrados con clulas inflamatorias de etiologa idioptica. Es mas frecuente en mujeres que en hombres con una razn de 2: 1. Inicia entre los 30-40 aos con rango desde los 3-84 aos. Su curso es agudo con recadas y cronicidad. Se presenta visin doble con agudeza visual normal, proptosis, edema periorbitario, inyeccin conjuntival, quemosis y dolor. Usualmente los mismos msculos extraoculares se comprometen bilateralmente. Los msculos ms comnmente involucrados
Miosistis idioptica orbitaria.

polimiositis).

Miositis focales y fasceitis. (Ver

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son el recto medio (43%), recto superior (19%) y recto lateral (17%). El diagnstico diferencial contempla el hipertiroidismo que no es dolorosa; las infecciones que con frecuencia reducen la agudeza visual y producen fiebre; la neoplasia orbitaria, fstula cartida-cavernosa y trombosis del seno cavernoso. En la resonancia magntica se observan msculos aumentados de tamao y tendones engrosados. En la patologa los msculos son edematosos con infiltrados inflamatorios y eosinofilia en algunos. Su tratamiento es con corticoides, inmunosupresores, manejo quirrgico o con toxina botulnica de la diplopa crnica.

proceder a la exploracin con aguja en aquellos msculos comprometidos. Es una buena prctica obviar la exploracin de msculos con compromiso avanzado, atrofia e infiltracin grasa o fibrosa. En el acto de insertar el electrodo el examinador experimentado aprecia la consistencia y resistencia del msculo al paso de la aguja. En el monitor y con el audio identifica y reconoce cualquier actividad espontnea que se genere con la insercin indicando la irritabilidad e hiperexcitabilidad de la membrana muscular del tipo descargas miotnicas repetitivas, ondas positivas, fibrilaciones o fasciculaciones (Figura 1).
Anlisis cualitativo y cuantitativo del potencial de unidad motora a la actividad voluntaria. Generalmente se le pide al paciente

LABORATORIOS
(Tabla 4).

BSICOS EN MIOPATAS

Hallazgos electrofisiolgicos Generalmente las miopatas no comprometen las neuroconducciones sin embargo existen alguna patologas especficas, decritas anteriormente, que pueden afectarlas. Es recomendable limitar el estudio de EMG a un hemicuerpo ya que este puede elevar la CK y afectar la interpretacin de la biopsia muscular. Otra recomendacin es realizar la electromiografa con aguja bipolar. Los parmetros de morfologa (fases) y duracin cuyos valores se han descrito en varias tablas disponibles y que se discriminan por edad y msculos se han obtenido utilizanbdo este tipo de electrodo. El electrodo de aguja debe tener un rea de anlisis de aproximadamente 0,07 mm2. El anlisis de los potenciales de unidad motora tambin se puede realizar con aguja monopolar, en cuyo caso los filtros deben modificarse. Al momento de decidir que msculos sern evaluados se deben tener en cuenta los msculos involucrados en la patologa que se sospecha. Dado que existen diferentes estados en la enfermedad, as mismo el compromiso de los msculos puede variar. La seleccin se debe basar en los hallazgos clnicos como dolor, atrofia, debilidad a fin de

que mantenga una contraccin muscular mnima generando descargas a una frecuencia baja. Esto facilita la observacin y determinacin de las caractersticas del potencial de unidad motora (MUP). En ella se cuantificar el nmero de fases, su duracin y amplitud. Los valores obtenidos se confrontan con los valores incluidas en las tablas mencionadas anteriormente (Tabla 5). Existen requisitos tcnicos tambin como que los filtros de alta frecuencia o high frequency filter (HFF) estn entre el rango estndar de de anlisis de 3,2 Hz y 32 Khz en el que se garantiza no se falsee los parmetros por un recorte (cutoff) impuesto por una mala seleccin del filtro. Este error puede hacer variar el valor de la duracin del MUP mostrndolo de corta duracin. Cuando se utilice aguja monopolar se recomienda situar los filtros entre 2Hz y 10 Khz. La ganancia o gain, generalmente se utiliza en 100v con una velocidad de 5 a 10 milisegundos/div. Al menos 20 potenciales de accin diferentes deben ser evaluados. Esta se logra con mnimos desplazamientos de la aguja en diferentes direcciones de la masa msculo, lo que permite explorar diferentes partes del msculo y por ende distintas unidades motoras (Figura 2).

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Tabla 4. Laboratorios bsicos en miopatas. Test Enzimas Musculares CPK, (isoenzima MM) SGOT, Aldolasa, LDH Perl reumatolgico ANA y Factor reumatoideo Ac Sjgren Ac Anti Jo Ac antinuclear VSG Perl Renal Inmunoglobulinas Electrolitos K Ca, fsforo Mg Na Pruebas endocrinas T3, T4, TSH Cortisol en plasma am, pm Paratohormona Mioglobinuria Posibilidades diagnosticas Ms especca para miopatas Menos especcas LES, AR. Enfermedad de Sjgren Polimiositis con enfermedad intersticial pulmonar Granulomatosis de wegener Enfermedad del colgeno, leucemia, linfoma, disproteinemia Miopata asociada a IRC Gamapatia monoclonal

Miopata hipokalemica, parlisis peridica, aldosteronismo. Miopata hipofosfatemica, miopata hiperparatiroidea, tetania Miastenia inducida por magnesio Miopata por corticoides

Miopata por hipo o hipertiroidismo Miopata por corticoides Miopata en hiperparatiroidismo Miopata metablica, miopata masiva con necrosis mioglobinuria paroxstica, Miopata alcohlica

Modicado Con autorizacin.. Basic laboratory test. Oh. Shin J. Principles of clinical Eletromyography case studies.

En algunos casos se debe remover la aguja e insertarla nuevamente en otro punto a poca distancia a fin de lograr otras MUP. En este punto se debe evaluar tambin que el MUP debe tener un rise time entre 0,2ms-0,5 ms. Este parmetro se mide en el registro como el tiempo desde el momento en que arranca la MUP hasta la mxima amplitud del primer pico (Figura 3). De esta manera se pueden utilizar los valores incluidos en tablas obtenidas en otras poblaciones. Se debe tener en cuenta tambin la posibilidad de existencia de potenciales satlites que se excluyen de la medicin de la duracin

(Figura 4). La medicin de la duracin del potencial de accin motora (MUP) comienza en la primera deflexin positiva y culmina en el punto en que se retorna a la lnea de base original (Figura 3). Una vez se ha establecido la duracin de los diferentes potenciales de unidad motora (mnimo 20) se realiza un promedio. Los equipos permiten calcular automticamente este promedio (Tabla 4). Para corregir por variabilidad a este resultado en la tabla se le debe restar un 20%. Si el resultado de la duracin del MUP es

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Figura 1. Actividad de insercin en reposo.

menor que el correspondiente valor de la tabla el MUP debe considerarse como mioptico. En el caso en que la enfermedad se torna crnica se puede dar la situacin en la que los MUP son prolongados y que coexistan con potenciales de accin motora cortos (SASD Short amplitud, Short duration). Este hallazgo en combinacin con MUPs de diferentes duraciones se ha relacionado con la miositis de cuerpos de inclusin. Con la presencia de este hallazago conviene siempre descartar esta patologa.

Otro sistema de anlisis cuantitativo del MUP es el IPA por Automated Interference Pattern o Willison analysis. En los casos de miopata la deteccin de la anormalidad mediante anlisis cuantitativo (QMUP) fue del 49%, y 74% con el IPA. Sin embargo la distincin entre patrones miopticos o neuropticos entre los dos fue respectivamente de 46% y 38% con QMUP y 75% 53% con IPA. Se infiere que al compararse con el QMUP, con IPA la sensibilidad es mayor en todos los casos sin

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Aguja

Plano de la piel

Msculo

Figura 2. Posicin de la aguja en la exploracin del msculo. Con autorizacin del Dr. Oh S. Principles of Clinical Electromyography cases studies Willians & Wilkins. Baltimore. 1998.

Figura 3. Anlisis del potencial de unidad motora (MUP).

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Tabla 5. Anlisis cuantitativo de los potenciales de unidad motora (QMUP).

Del Laboratorio de neurosiologa del Hospital de la University of Alabama At Birmingham. UAB. Con autorizacion del Dr. Shin J Oh S.

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Potencial Satlite

Figura 4. Potencial satlite. Potencial satlite en paciente con dermatomiositis.

cambios de la especificidad. En otros estudios se ha analizado la evaluacin por anlisis visual por expertos de MUP comparado con QMUP e IPA se han obtenido resultados similares. Nuestra recomendacin es la evaluacin cuantitativa mediante cualquier mtodo automatizado que permita ser editado por el operador.
Anlisis del esfuerzo mximo voluntario. En los pacientes con patologa

muscular es caracterstico que el reclutamiento durante un esfuerzo mximo voluntario est disminuido por una activacin y reclutamiento de menos unidades motoras. Lo anterior es debido a la lesin que involucra las fibras musculares limitando su contraccin (Figura 5).
Actividad muscular de reposo. Una

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Discreto.

Moderado

Normal

Figura 5. Reclutamiento al esfuerzo mximo.

vez se han efectuado anteriores pasos se debe proceder a examinar el msculo en reposo total como nica manera de determinar la existencia o no de actividad espontnea (Figura 1) como ondas positivas, fibrilacin, fasciculaciones y descargas repetitivas. Subjetivamente se puede catalogar de una a tres cruces. Esta ltima cuando son tan frecuentes que persisten por lo menos durante un minuto. Esta gradacin d una idea de lo activo de la enfermedad e identifica los msculos mas comprometidos. Existe discusin acerca de llamar sta actividad espontnea por desnervacin, ya que se registra tambin en la miopata en la que por definicin no hay compromiso del nervio perifrico. Por consiguiente, en estos casos se originan por la lesin primariamente muscular y ms especficamente por hiperexcitabilida o irritabilidad de la membrana muscular. Es importante el anlisis de los msculos paraespinales dorsales ya que el compromiso en la miopata generalizada aumenta la presencia de actividad espontnea en estos msculos poco usual por otras causas.

LECTURAS RECOMENDADAS
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